Conceptos básicos de Medicina Basada en la Evidencia

Dra. María Florencia Koch*

Resumen
La medicina Basada en la Evidencia se ha definido como “el uso conciente, explícito y prudente de la mejor evidencia médica actual, en la toma de decisiones acerca de la atención de pacientes individuales”. Plantea la identificación de los problemas de los pacientes en forma de preguntas estructuradas, que darán origen a la búsqueda sistemática de la bibliografía y la valoración de la calidad de los artículos encontrados. Finalmente, en el momento de la aplicabilidad, el juicio clínico se pone de manifiesto en su globalidad, enfrentando las evidencias con nuestra experiencia clínica y los valores y preferencias de nuestros pacientes. Palabras clave: Medicina Basada en la Evidencia. Historia. Conceptos básicos.

Introducción
En los últimos años, los médicos nos hemos encontrado frecuentemente con múltiples publicaciones, cursos, páginas web que tratan sobre la “Medicina Basada en la Evidencia”. De hecho, desde 1997 esta denominación figura como uno de los términos indexados en el PUBMED, el buscador médico electrónico más utilizado, como un término médico más. Hoy en día es innegable que la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha sabido ganarse un lugar en la medicina actual que nos obliga a comprender sus inicios, su filosofía y conceptos básicos.

Qué es la MBE?
La medicina Basada en la Evidencia (o Medicina basada en Pruebas para los autores hispanos), se ha definido como “el uso conciente, explícito y prudente de la mejor evidencia médica actual, en la toma de decisiones acerca de la atención de pacientes individuales”.(1, 2) También ha sido definida como la “integración de la mejor evidencia científica con los valores de los pacientes y las circunstancias clínicas en la toma de decisiones médicas”. (3) Este enfoque intenta acabar con la visión de la medicina basada únicamente en el razonamiento fisiopatológico o en la experiencia personal y plantea que la destreza del médico actual consiste en saber incorporar las mejores pruebas basadas en los estudios clínicos disponibles, al conocimiento y experiencia, sin perder nunca de vista las circunstancias que rodean al paciente y a sus preferencias personales. En otras palabras, la MBE afirma que el conocimiento fisiopatológico y la experiencia clínica no bastan para tomar las decisiones en salud. Se trata de integrar la experiencia clínica personal con las mejores pruebas externas obtenidas a través de una investigación sistemática. “La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de búsqueda y actualización permanente.” (4)

de generar una nueva sistemática tanto de aprendizaje de la medicina.David Sackett y colaboradores en la Canadian Medical Association Journal. ni más ni menos. cursos. Esta última tarea debía realizarse usando la mejor evidencia disponible. páginas web nos rodean diariamente enarbolando este nuevo paradigma. Podremos ver más adelante que. Así. Este enfoque que ha sido llamado “Medicina Basada en la Evidencia” se basa en principios delineados en el texto ´Epidemiología Clínica´. A partir de ese momento el crecimiento fue exponencial: publicaciones. la sabiduría de la evidencia.Los comienzos de la MBE El desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia fue el producto natural de los avances en la investigación clínica y epidemiológica de finales del siglo pasado. En este nuevo enfoque de enseñanza de la medicina se promulgaba la formulación de preguntas acerca de los problemas de los pacientes y la resolución de los mismos. Gordon Guyatt. La meta consiste en ser conciente de la evidencia en la que se basa la práctica de cada uno. como de manejo y resolución de los problemas de los pacientes. Ontario. terapéutica y pronóstico en el manejo diario de los pacientes. . de hecho. Es así que en el año 1990 el Dr. estos son los pasos básicos que plantea la MBE para su implementación. acuña por primera vez el término de Medicina Basada en la Evidencia en un documento informal que se presentaba a los postulantes a la residencia y que decía lo siguiente: “A los residentes se le enseña a desarrollar una actitud de ´escepticismo iluminado´ hacia la aplicación de técnicas de diagnóstico. publicado por el Dr. Ya hacia fines de la década del ´60 se había comenzado a desarrollar en McMaster un nuevo enfoque en la enseñanza médica. de la mano con el desarrollo de la informática hicieron que los médicos se vieran rodeados de un caudal inabarcable de información que necesitaba de una nueva forma de ser capitalizada para el beneficio de los pacientes. la fuerza de la inferencia que la evidencia permite. en el año 1991 aparece por primera vez en una publicación del ACP Journal Club acuñado el término de “Medicina Basada en la Evidencia”. director de la residencia de medicina interna en ese entonces. Canadá. libros. donde una avalancha nueva de información. una valoración crítica de la evidencia y su aplicación a la situación clínica y una equilibrada aplicación de las conclusiones al problema clínico”. El primer esbozo de lo que después cobraría el nombre de “Medicina Basada en la Evidencia” apareció por el año 1981 como artículos sobre cómo leer bibliografía médica. La cuna de este movimiento tuvo cede en la Universidad de McMaster en Hamilton. La estrategia empleada requiere una clara definición de la pregunta relevante. una búsqueda exhaustiva de la literatura relacionada a la pregunta. la enseñanza Basada en Problemas. Se trata entonces.

c. Paciente: anciano con status epiléptico Intervención/ exposición: lorazepam Comparación: fenitoína Desenlace: Cese de las convulsiones . propone los siguientes pasos: 1. o las consecuencias de la intervención. Conceptos básicos de MBE Como hemos visto hasta ahora. escribió en 1979 sobre su preocupación por la falta de revisiones que pudieran agrupar toda la magnánima proliferación de información que se publicaba y esto llevó posteriormente a la creación de una red de colaboración mundial para la creación de bases de datos de revisiones sistemáticas y estudios clínicos controlados. b.Desenlace: los resultados que queremos medir.Paciente/Población: cuál es el paciente o población sobre la que estamos actuando. b.Intervención/Exposición: en este caso varía de acuerdo al tipo de pregunta que nos cuestionamos (sobre un problema de tratamiento/ diagnóstico/ pronóstico/ daño).Comparación: para los estudios de terapéutica. por ejemplo. A través de esta red. Aclaremos esto con un ejemplo: Tenemos un paciente anciano con un status epiléptico y deseamos saber si es más efectivo tratarlo con lorazepam que con la clásica fenitoína. Nos preguntaremos: a. Para esto. pudiéndose acceder vía internet actualmente en varios idiomas. d. Este médico epidemiólogo.identificación del/ los problemas: esto se logra a través de la formulación de una “pregunta”. colaboradores de todo el mundo realizan y actualizan permanentemente revisiones sistemáticas sobre intervenciones en salud. en el caso de diagnóstico un nuevo test. donde lo compararemos con otra droga o placebo. d. la MBE apela a una sistemática en la resolución de problemas de los pacientes. c.Al repasar los inicios de la Medicina Basada en la Evidencia uno no puede dejar de nombrar a Archie Cochrane. estructurada de la siguiente manera: a. En el caso de una pregunta de tratamiento la intervención será una droga o régimen terapéutico.

Los alumnos respondieron favorablemente a las pruebas. de acuerdo a ésta. Estas pueden ser artículos originales. principalmente en lo que atañe a su aplicabilidad en la práctica clínica diaria. sino que busca enriquecerla y generalizarla. con el fin de identificar sesgos frecuentes en los trabajos de investigación clínica. directivas. pero solamente un 11% de ellos habían revisado correctamente al paciente y de esta forma ignoraban si verdaderamente la guía podía aplicarse a ese paciente individual. en la diferentes fuentes de información médica.8). 3. intentando de esta forma. . “Sólo se puede hacer MBE si se sabe medicina”. artículos de análisis críticos. incentivos) será una herramienta más para apoyar la tarea clínica de sustentar las decisiones basadas en las mejores pruebas. 4. libros basados en la evidencia.2. Para cada tipo de artículos (terapéutica. diagnóstico. Se prevee para los años por venir que el desarrollo de soportes electrónicos para la toma de decisiones (recordatorios electrónicos. revisiones sistemáticas.Búsqueda sistemática de la información. se realizó una evaluación de estudiantes de medicina que debía aplicar una guía de práctica clínica y.(7) Ahora ¿existen pruebas de que la MBE cambia la calidad de la atención? En los últimos años muchos investigadores han centrado su atención en evaluar a la MBE. riesgo o pronóstico). se desarrollaron una serie de “criterios” para la evaluación de los mismos.6) uno de los impedimentos mayores es que es una técnica que requiere de tecnología para su aplicación (computadora.(9) Esto nos demuestra que este enfoque no “descarta” a la medicina tradicional. pero pocos son los estudios que buscan aclarar si verdaderamente la aplicación de la misma cambia los desenlaces relevantes en salud. en los últimos años se han desarrollado numerosas publicaciones tanto en formato electrónico como libros basados en la evidencia donde se realiza el análisis crítico de artículos originales. se necesita tiempo para poder realizar las búsquedas y el análisis crítico de la información. Muchos son los desafíos que se presentan todavía en el desarrollo de esta nueva modalidad.Aplicabilidad: consiste en evaluar si las pruebas encontradas y validadas sobre el tema de interés. enfrentando las evidencias con nuestra experiencia clínica y los valores y preferencias de nuestros pacientes. Pese a que la experiencia de incorporar a la MBE en los grupos de trabajo médicos en general es una experiencia que se percibe como positiva (5. modificando su primera opinión. La mayoría de los estudios publicados se refieren a la “evaluación del aprendizaje” de las destrezas que propone la MBE (3. Es en este momento en que el juicio clínico final se pone de manifiesto en su globalidad. evitar tomar decisiones en salud basadas en estudios de baja calidad metodológica. por otro lado. son aplicables a nuestro paciente individual. En un trabajo publicado en el año 2003 en EEUU.Valoración de la información obtenida: uno de los grandes aportes de la MBE consiste en el desarrollo de técnicas de lectura crítica. red de acceso a internet). Con respecto a esto. modificar su práctica con respecto a las decisiones tomadas antes de evaluar las pruebas. daño. permitiendo esto la facilitación de la información al médico general.

M. Instruments for evaluating education in evidence based practice. Z. User´s guides to the Medical Literature. A. 2004 oct 30. a systematic review. BMJ. D. JAMA and Archives Journals. critical appraisal and evidence. Acad Med. et al. g. 326: 536-8. 329:1051.based medicin: a critical review of curricula. J. Does evidence based medicine do more good than harm?. J. La información médica y sus problemas. JAMA. Gordon Guyatt. Sin embargo.Lockwood.Como escribe la doctora Myriam Hunink: “¿realmente necesitamos evidencia de que la MBE funciona? Algunas personas dicen que la evidencia a favor de usar la MBE es la evidencia en sí misma. lo que la MBE enseña es un grupo de habilidades para mantenernos al día con la literatura—y está en cada uno de nosotros adaptar estas habilidades a nuestras necesidades personales”.Monteagudo Romero. et al.Guyatt. 2004. Cook. 296 (9): 1116-27 4.Hunink. Medical students´aplication of published evidence: randomized trial. KD. Randomized controlled trial of clinical decision support tools to improve learning of evidence based medicine in medical students.(10) “La Medicina Basada en la Evidencia está aquí para quedarse. 7. The second decade will be as exciting as the first. T. GM.Ortiz. 327: 1090 8.BMJ. et al. E. B. Trabajo presentado en Sesión Pública Ordinaria de la Academia Nacional de Medicina 2 de Nov 1998. M. 2002. Qué es y qué no es la Medicina Basada en Pruebas. 10. BMJ. Johnston. General practitioners´ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. Baum.. H.. Drummond . M. 2004. G. 1998. Smith. (11) 1. BMJ. El desafío es comprometer a todo el equipo de salud a aprender acerca de sus principios y hacerla parte de la práctica clínica diaria”. 9. Graduate medical education training in clinicalepidemiology. 2. London. Laffaire. 2006 sept 6.Shaneyfelt. BMJ. ML. *Dra María Florencia Koch Médica clínica del Hospital Alemán de Buenos Aires. ¿No es obvio que debemos estar bien informados antes de tomar una decisión médica? A veces me pregunto para qué necesitamos un movimiento nuevo para lograr esto. 3.Green.Schwartz A. 6.Mc Coll. Armstrong. BMJ. JM. Grant.Guyatt. García Dieguez. Medicina Basada en la Evidencia. et al. 329: 1020-23. R. Se ha convertido en una forma esencial de practicar y enseñar en el mundo incierto de la medicina.Leung. A. D. 74: 686. Haynes. 329: 990. Integrating evidence based medicine into routine clinical practice: seven years´experience at the Hospital of Tropical Diseases.. 2003. Hupert. 316-65. 2003 5. 11. 1999. . Evidence based medicine has come a long way.

Realizó una rotación en MBE con el Dr. .Medicina Basada en Pruebas del Hospital Alemán). Gordon Guyatt y está involucrada en la enseñanza de la MBE con el resto de sus colegas del Servicio de clínica (MEBEPHA.