1 de 68

Manual de Guias e Formulários
V e r s ã o 1 .1

Guias conforme padrão TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e Formulários - Unimed Juiz de Fora -

ANS 30688-6

Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

2 de 68

Sumário
Introdução ............................................................................................................................................. 3

GUIAS PADRÃO TISS
Guia de Consulta .................................................................................................................................. 4 Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia ................................................................ 7 Guia de Solicitação de Internação ...................................................................................................... 13 Guia de Honorário Individual ............................................................................................................... 18 Guia de Outras Despesas .................................................................................................................... 21 Guia de Resumo de Internação .......................................................................................................... 24 Demonstrativo de Pagamento ............................................................................................................ 30 Demonstrativo de Contas Médicas ..................................................................................................... 31 Tabelas de Domínio ANS ................................................................................................................... 32

ANEXOS – FORMULÁRIOS COMPLEMENTARES UNIMED JUIZ DE FORA
Formulário Complementar de Quimioterapia ...................................................................................... 41 Formulário Complementar de Endopróteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos .......................................................................................................... 45 Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Juiz de Fora ............................................ 48 Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Intercâmbio ............................................. 53 Justificativa de Segunda Consulta ...................................................................................................... 57 Formulário de Procedimentos Padronizados ...................................................................................... 60 Formulário de Procedimentos Padronizados em Obstetrícia ............................................................. . 63

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Instruções Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ............................................................... 67

Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

3 de 68

Introdução
Este manual é resultado do trabalho realizado durante o desenvolvimento do projeto de implantação do padrão TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar na Unimed Juiz de Fora, e tem como objetivo esclarecer as dúvidas de preenchimento das guias e formulários que serão adotados a partir de maio de 2007 por todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, conforme normas internas e estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para troca de dados entre esses agentes, visando estabelecer um padrão único de guias a nível nacional. A grande variedade de guias e formulários atualmente trocados entre operadoras e prestadores de serviço (hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios) e a diversidade de softwares de gestão e de produção em saúde suplementar que não são interoperáveis levaram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em parceria com todo o setor de saúde suplementar através do Comitê de Padronização de Informação em Saúde Suplementar (COPISS), a desenvolver o padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS). Definida pela Resolução Normativa nº 114, essa padronização promoverá melhorias no atendimento aos beneficiários de planos de saúde, devido à redução do número de erros e da maior agilidade nas transações entre operadoras e prestadores de serviços. Além disso, o padrão TISS alinha-se com a política de qualificação da saúde suplementar, tendo em vista que a padronização da informação é a base para o desenvolvimento da infra-estrutura 1 da tecnologia da informação em saúde. Este padrão é composto por guias, pela comunicação, pela padronização do vocabulário, do conteúdo e estrutura, da privacidade e do sigilo e segurança. São seis guias, dois demonstrativos e formulários complementares próprios: Guia de Consulta Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia de Solicitação de Internação Guia de Honorário Individual Guia de Outras Despesas Guia de Resumo de Internação Demonstrativos de Pagamento Demonstrativos de Análise de Conta Médica Anexos: São formulários complementares usados para controle interno da Unimed Juiz de Fora Formulário Complementar de Quimioterapia e Radioterapia Formulário Complementar de Endopróteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos Formulário de Procedimentos Padronizados Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Juiz de Fora Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Intercâmbio Justificativa de Segunda Consulta Formulário de Encaminhamento para Profissionais não médicos Resoluções e Instruções Normativas que estabeleceram o TISS: RN nº 114 de 26 de outubro de 2005, RN nº 127 de 12 de maio de 2006, IN nº 17 de 10 de novembro de 2005, IN nº 21 de 14 de agosto de 2006 e Anexos, IN nº 22 de 17 de novembro de 2006 e Anexos, RN nº 135 de 28 de setembro de 2006, RN nº 138 de 22 de novembro de 2006, IN nº 23 de 28 de dezembro de 2006 e Anexos,
1

Texto retirado do site da ANS: http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_24420.asp?secao=Home

Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

RN 153 de 29 de maio de 2007. IN 28 de 11 de janeiro de 2008 e Anexos. .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. IN 29 de 26 de fevereiro de 2008 e Anexos. Obs. IN 27 de 29 de outubro de 2007 e Anexos. IN 34 de 19 de fevereiro de 2009 e Anexos. IN 30 de 16 de setembro de de 2008 e Anexos. IN 31 de 26 de setembro de 2008 e Anexos.4 de 68 IN nº 26 de 11 de maio de 2007 e Anexos. RN nº 190 de 06 de maio de 2009.

5 de 68 Guia de Consulta Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .

que a Unimed Juiz de Fora utilizará para efetuar o pagamento aos cooperados. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. no horário comercial. . 1115 – 8º andar). Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora.br/.6 de 68 Guia de Consulta Objetivo Guia comprobatória de atendimento à consulta em consultório médico. Somente deverá ser usada na impossibilidade de acesso via Autorizador Eletrônico disponível na área restrita do prestador no site da Unimed Juiz de Fora http://www.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Obs.unimedjf. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. de acordo com normas internas e as estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde.com.

Data da realização da consulta médica. que serão divulgadas posteriormente). Unidade Federativa. preencher com o último dia do mês/mês/ano. conforme tabela vigente. Nome do cooperado. . preencher com 31/12/99. PRODUTO ou PROD. Na carteira poderá estar como: PLANO. os demais códigos são de clientes de Intercâmbio. no caso CRM. Código que consta na carteira do beneficiário. Data da validade da carteira. inicialmente. Tipo de Consulta: 1-Primeira: Quando for o primeiro atendimento do beneficiário 2-Seguimento: Quando for continuação de atendimento 3-Pré-Natal: Quando se tratar de consulta à gestante Tipo de Saída: 1-Retorno: Quando o beneficiário tiver que retornar ao consultório para controle (sem exame) 2-Retorno SADT: Quando beneficiário tiver que retornar ao consultório para mostrar resultado de exame 3-Referência: Quando o beneficiário for encaminhado a médico de outra especialidade 4-Internação: Quando o beneficiário for encaminhado para internação 5-Alta: Quando finalizar o tratamento médico. (Poderá sofrer alterações. Se a data de validade estiver indeterminada. CRM do cooperado. Número do CRM do cooperado. 00. Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Data da realização da consulta médica. Campo 7: Campo 9: Campo 10: Campo 21: Campo 22: Campo 23: Campo 32: Campo 33: Campo 34: Campo 35: Campo 36: Obs. Sigla do Conselho Profissional. Nome do Beneficiário conforme consta na carteira. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. Se a data da validade estiver Mês/Ano. no caso MG. Informar.7 de 68 Guia de Consulta Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Código da consulta médica.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.8 de 68 Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Obs. .

.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.9 de 68 Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Obs.

Somente deverá ser usada para cobrança na impossibilidade de acesso via Autorizador Eletrônico disponível na área restrita do cooperado e do prestador no site da Unimed Juiz de Fora http://www. Obs. tomografia. A Unimed Juiz de Fora utilizará para efetuar o pagamento aos cooperados e credenciados. Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora. na guia.10 de 68 Guia de Serviço / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) de Objetivo Guia comprobatória de atendimento aos serviços auxiliares de diagnóstico e terapia.br/. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. Inclusive exames realizados em pacientes internados. fisioterapia. de acordo com normas internas e as estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde. Quando a cobrança for realizada via Autorizador Eletrônico.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. dentre outros.com.unimedjf. . não será obrigatório o preenchimento manual da parte de cobrança. 1115 – 8º andar). Esta guia será usada para solicitação dos exames e para a cobrança. no horário comercial. como exames simples.

Nome do Beneficiário conforme consta na carteira. Sigla do Conselho Profissional. PRODUTO ou PROD. no caso MG. CRM do cooperado. . carimbar e assinar a guia. 6: SOLICITAÇÃO Campo 7: Campo 8: Data da realização da consulta médica.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.11 de 68 Guia de Serviço / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Sigla do Conselho Profissional. informar o número do CRM. Data da realização da consulta médica. Número do CRM do cooperado. Unidade Federativa. OBRIGATÓRIO QUANDO SE TRATAR de pequena cirurgia. Código que consta na carteira do beneficiário. terapias. Informar a data de atendimento. PREENCHER ESTE CAMPO COM O NOME DA PESSOA JURÍDICA. Quantidade de exame / procedimento solicitada. quando feita para Laboratório. preencher com 31/12/99. alto custo e consulta referência. 5 e Serão preenchidos quando a guia for emitida pela Unimed Juiz de Fora. Urgência ou Emergência). Campos 4. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. Se a data da validade estiver Mês/Ano. Data da validade da carteira. Informar o CID10 respeitando o disposto pela ANS e CFM. informar o número da guia de internação (GSI) autorizada pela Unimed Juiz de Fora. no caso CRM Número do CRM do cooperado Obs. Descrição do exame / procedimento solicitado. Quando se tratar de DIVISÃO DE HONORÁRIOS preencher os campos de 40a a 44: Campo 40a: Campo 41: Campo 42: Campo 43: PREENCHER ESTE CAMPO COM O CÓDIGO DA PESSOA JURÍDICA. Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Na carteira poderá estar como: PLANO. Nome do cooperado. Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 22: Campo 13: Campo 14: Campo 17: Campo 18: Campo 19: Campo 21: Campo 22: Campo 23: Campo 24: Campo 27: Campo 28: Campo 86: COBRANÇA Campo 30: Campo 31: Quando a cobrança for feita para cooperado. Número do CRM do cooperado. preencher com o último dia do mês/mês/ano. Informar o caráter do atendimento (Eletivo. no caso CRM. Se a data de validade estiver indeterminada. Informar o nome do cooperado ou do credenciado. Clínica ou Hospital. os demais códigos são de clientes de Intercâmbio. Campo 3: de Quando se tratar de atendimento a beneficiário internado. UM POR LINHA – APENAS CINCO EXAMES / PROCEDIMENTOS POR GUIA. informar o código de credenciamento na Unimed Juiz de Fora.

Endoscopia. Preencher com a descrição do procedimento realizado – UM POR LINHA. ECG. CINCO POR GUIA. TABELA 1) Tipo do Atendimento: 1-Remoção: Selecionar quando se tratar de remoção terrestre ou aérea 2-Pequena Cirurgia: Selecionar quando se tratar de uma pequena cirurgia 3-Terapia: Selecionar quando se tratar de uma terapia. como por exemplo. Campo 53: Campo 54: Campo 55: Campo 56: Campo 57: Campo 58: Preencher com a hora final da realização quando se tratar de consulta ambulatorial. que serão divulgadas posteriormente). Preencher com a quantidade de procedimento realizado. dentre outras. 7-SADT Internado: Selecionar quando se tratar de atendimento a beneficiário internado 8-Quimioterapia: Selecionar quando se tratar de sessões de quimioterapia 9-Radioterapia: Selecionar quando se tratar de sessões de radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva: Selecionar quando se tratar de tratamento renal. Campo 52: Preencher com a hora da realização.12 de 68 Guia de Serviço / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Campo 44: Campo 45a: Campo 46: Unidade Federativa. como sessões de psicoterapia. 6-Óbito: Quando o beneficiário vier a óbito durante o atendimento. laboratorial.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. assim deve-se informar o grau de participação do cooperado na equipe (v. Preenchimento obrigatório para pequenas cirurgias. 1-Retorno: Quando o beneficiário tiver que retornar ao consultório para controle (sem exame) 2-Retorno SADT: Quando beneficiário tiver que retornar ao consultório para mostrar o resultado do exame 3-Referência: Quando o beneficiário for encaminhado a médico de outra especialidade 4-Internação: Quando o beneficiário for encaminhado para internação 5-Alta: Quando finalizar o tratamento médico. inicialmente. preencher com o último dia da sessão). Informar. Obs. dentre outros 6-Atendimento Domiciliar: Selecionar quando se tratar de atendimento em domicílio. Campos 49 e Preenchimento obrigatório quando se tratar de a cirurgia. 4-Consulta: Selecionar quando se tratar de uma consulta médica em consultório (com guia de autorização) ou consulta ambulatorial 5-Exame: Selecionar quando se tratar de um exame. A cobrança deverá ser enviada ao NAS – Núcleo de Atenção a Saúde da Unimed Juiz de Fora (Rua Francisco Brandi. . Campo 51: Data da realização (Quando se tratar de atendimentos de sessão. 00 (Poderá sofrer alterações. acupuntura. fisioterapia. o preenchimento é obrigatório. CINCO POR GUIA. Preencher com o código do procedimento realizado – UM POR LINHA. 137 – São Mateus). terapias. Campo 48: Tipo de Saída: DEVE SER PREENCHIDO OBRIGATORIAMENTE. no caso MG de Quando o procedimento for realizado por equipe médica. alto custo e 50: consulta referência. infiltração.

Somar todas as OPMEs autorizadas / utilizadas e preencher com o valor total da OPME. Obs. Preencher somente no dia da realização de cada sessão.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. conforme Tabela da Unimed Juiz de Fora. Preencher com o valor unitário da OPME. Em caso de pessoa jurídica. Sempre verificar este campo. Descrição da OPME. assinar e carimbar quando da realização do exame / procedimento. Preencher com a quantidade de OPME autorizadas / utilizadas pela Unimed Juiz de Fora. informar a data e carimbar. Preencher com o código do OPME. inicialmente. O cooperado deverá datar. pois pode contar informações importantes para o atendimento. conforme Tabela da Unimed Juiz de Fora. . de Preenchimento obrigatório para cobrança de acréscimo ou redução de percentuais sobre procedimentos. que serão divulgadas posteriormente). Implantes. Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos (antiga OPME) A cobrança de OPME deverá ser feita utilizando o verso da Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT). Preencher com o valor total da OPME. O beneficiário ou responsável deverá datar e assinar quando da realização do exame / procedimento. Campo 78: Campo 79: Campo 80: Campo 81: Campo 83: Campo 84: Campo 85: Campo 88: Campo 89: Informar. 00 (Poderá sofrer alterações.13 de 68 Guia de Serviço / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Campo 59: Campo 60: Campo 63: Campo 64: Preenchimento obrigatório para pequenas cirurgias. Preenchimento obrigatório quando se tratar de exames de sessão. Solicitação de OPME deverá ser feita utilizando o Formulário Complementar de Endopróteses.

14 de 68 Guia de Solicitação de Internação Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .

15 de 68 Guia de Solicitação de Internação Obs. .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora. quando da cobrança.16 de 68 Guia de Solicitação de Internação Objetivo Guia de solicitação de internação em hospital.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. no horário comercial. A Unimed Juiz de Fora utilizará para emitir a guia de autorização da internação. junto com a Guia de Resumo de Internação. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. Esta guia deverá ser enviada posteriormente. Obs. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. hospital-dia e domiciliar. . 1115 – 8º andar). de acordo com normas internas e as estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde.

. Campo 18: Unidade Federativa. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. Solicitação de OPME deverá ser feita utilizando o Formulário Complementar de Endopróteses. Campo 22: Informar o caráter do atendimento (Eletivo. Informar o código do procedimento a ser realizado (UM POR LINHA – CINCO POR GUIA). os demais códigos são de clientes de Intercâmbio. Quantidade de procedimento solicitada. Campo 16: Sigla do Conselho Profissional.. Quantidade de procedimento autorizada. Campo 6: Data em que o pedido da internação está sendo realizado. preencher com 31/12/99. Campo 21: Indique o nome do hospital onde pretende realizar a internação. Se a data da validade estiver Mês/Ano. 4 e Serão preenchidos quando a guia for emitida pela Unimed Juiz de Fora. Informar a descrição do procedimento a ser realizado (UM POR LINHA – CINCO POR GUIA). curetagem pós-aborto. Campos 3. no caso MG. PL. em hospital ou clínica 3-Domiciliar: Quando se tratar de internação em domicílio. Se a data de validade estiver indeterminada. Trata-se da 5: data de autorização. Urgência ou Emergência). Implantes. Campo 10: Nome do Beneficiário conforme consta na carteira. Campo 9: Data da validade da carteira. no caso CRM. em hospital 2-Hospital-dia: Quando se tratar de internação com até 12h. A cobrança de OPME deverá ser feita utilizando o verso da Guia de Resumo de Internação. . Na carteira poderá estar como: PLANO.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Obs. Campo 26: Campo 30: Campo 35: Campo 36: Campo 37: Campo 38: Informar a indicação clínica. senha de autorização e data de validade da senha. Campo 17: Número do CRM do cooperado.17 de 68 Guia de Solicitação de Internação Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Campo 8: Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Campo 25: Preencher com a quantidade de diárias solicitadas. Campo 23: Tipo de Internação: 1-Clínica: Internação para tratamento clínico 2-Cirúrgica: Internação para tratamento cirúrgico 3-Obstétrica: Internação para tratamento obstétrico (parto. preencher com o último dia do mês/mês/ano. Informar o CID principal da internação que está gerando a internação. Campo 7: Código que consta na carteira do beneficiário. Campo 13: Nome do cooperado. PRODUTO ou PROD. Campo 12: CRM do cooperado.) 4-Pediátrica: Internação para tratamento em crianças 5-Psiquiátrica: Internação para tratamento psiquiátrico e desintoxicação Campo 24: Regime de Internação: 1-Hospitalar: Quando se tratar de internação com mais de 13h. Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos (antiga OPME).

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. quando da internação. Campo 64: Informar a quantidade do procedimento. O beneficiário ou seu responsável legal deverá datar e assinar a guia. O colaborador da Unimed Juiz de Fora deverá datar e assinar a autorização. Cooperado deverá datar. Obs. Campo 65: Quantidade do procedimento autorizada. carimbar e assinar a solicitação da internação. pois pode contar informações importantes para o atendimento. Nome do hospital / clínica autorizado para internação. Código do hospital / clínica autorizado para internação. Campo 54: VERSO: PRORROGAÇÕES Campo 55: Data do pedido da prorrogação. Campo 60: Informar a quantidade de diária a ser prorrogada Campo 62: Informar o código do procedimento (para inclusão e/ou alteração). Campo 59: Informar a acomodação da diária a ser prorrogada. Sempre verificar este campo. . Campo 63: Informar a descrição do procedimento (para inclusão e/ou alteração).18 de 68 Guia de Solicitação de Internação Campo 47: Campo 48: Campo 49: Campo 51: Campo 52: Campo 53: Tipo de acomodação autorizada.

19 de 68 Guia de Honorário Individual Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. hospitaldia e domiciliar. no horário comercial. 1115 – 8º andar). Uma guia por médico cooperado! Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo.20 de 68 Guia de Honorário Individual Objetivo Guia de cobrança de honorários médicos individuais. somente nas internações em hospital. A Unimed Juiz de Fora utilizará essa guia para análise das cobranças e para pagamento aos cooperados. junto com a Guia de Resumo de Internação. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. quando da cobrança. Esta guia deverá ser utilizada exclusivamente para cobrança de honorários médicos de cooperados e deverá ser enviada posteriormente. . Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora. Obs.

o preenchimento é obrigatório (v. PRODUTO ou PROD. Quando o procedimento for realizado por equipe médica. . conforme campo 47 da (GSI). O médico cooperado deve datar. Unidade Federativa. Nome do cooperado que prestou o serviço. Se a data de validade estiver indeterminada. preencher com o último dia do mês/mês/ano. Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. preencher com 31/12/99. Código do cooperado (Número do CRM) que prestou o serviço. o preenchimento é obrigatório (v. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. os demais códigos são de clientes de Intercâmbio. Na carteira poderá estar como: PLANO. Data da realização do procedimento. Campo 6: Campo 7: Campo 8: Campo 10: Campo 11: Campo 13: Campo 14: Campo 16: Campo 17: Campo 19: Campo 20: Campo 21: Campo 23: Campo 24: Campo 26: Campo 27: Campo 28: Campo 29: Campo 30: Campo 31: Campo 32: Campo 36: Campo 37: Campo 38: Obs. TABELA 1) Sigla do Conselho Profissional. Quando se tratar de cirurgia. Informar o tipo de acomodação autorizada. 00. Código do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado. Para observações que se fizerem necessárias. TABELA 2) Quando se tratar de cirurgia. Data da validade da carteira. Informar qual o percentual de acréscimo ou de redução para procedimentos que o possuem. Código que consta na carteira do beneficiário. TABELA 6). Número do CRM do cooperado . Hora da realização do procedimento. preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano. no caso MG. Informar. no caso CRM. Data da validade da carteira. inicialmente. conforme tabela de procedimentos. assim deve-se informar o grau de participação do cooperado na equipe (v. Informar a data de emissão da guia (o dia em que a guia está sendo gerada / preenchida). (Poderá sofrer alterações. Código do procedimento realizado. Se a data da validade estiver Mês/Ano.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Campo 3: Campo 4: Campo 5: Informar o número da guia de autorização da internação (GSI). Se a data de validade estiver indeterminada. carimbar e assinar a guia. Nome do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado. Descrição do procedimento realizado. preencher com o último dia do mês/mês/ano. que serão divulgadas posteriormente). Não será obrigatório o preenchimento deste campo. Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.21 de 68 Guia de Honorário Individual Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .22 de 68 Guia de Outras Despesas Obs.

quando da cobrança. . Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. taxas diversas. A Unimed Juiz de Fora utilizará essa guia para análise das cobranças e para pagamento aos credenciados (hospitais e clínicas) e aos cooperados (quando for o caso). Esta guia deverá ser enviada posteriormente. junto com a Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação.23 de 68 Guia de Outras Despesas Objetivo Guia de cobrança da utilização de materiais e medicamentos usuais. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. pacotes. Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora. gases medicinais e diárias. Obs. 1115 – 8º andar). no horário comercial.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

Campo 10: Informar. Código de Despesas Realizadas 1-Gases Medicinais: Todos os insumo do tipo de insumo 03 2-Medicamentos: Todos os insumo do tipo de insumo 10 3-Materiais: Todos os insumo do tipo de insumo 11 4-Taxas Diversas: Todos os insumo do tipo de insumo 02 e 06 5-Diárias: Todos os insumo do tipo de insumo 04 6-Aluguéis: Não temos aluguel de equipamento. Se a data de validade estiver indeterminada. Nome do prestador onde o serviço foi realizado. (Poderá sofrer alterações. Campo 16: Valor total do insumo (Campo 13 X Campo 15) Campos 17 a Totalização obrigatório para a última folha do movimento. Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 6: Informar o número da guia de autorização da internação (GSI). 00. preencher com o último dia do mês/mês/ano. Campo 12: Descrição do insumo realizado. . informar percentual de acréscimo ou deflator. Código do prestador onde o serviço foi realizado. Obs. Se a data da validade estiver Mês/Ano.24 de 68 Guia de Outras Despesas Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. conforme tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. que serão divulgadas posteriormente). Campo 13: Quantidade realizada do insumo. Campo 11: Código do insumo realizado. inicialmente. Campo 14: Para procedimentos que possuem. Campo 7: Data da validade da carteira. os campos 12 e 16 foram trocados. preencher com 31/12/99. Campo 8: Data da realização do procedimento. Campo 15: Valor unitário do insumo. conforme tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. 23: * Conforme IN 22.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

25 de 68 Guia de Resumo de Internação Obs. .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

.26 de 68 Guia de Resumo de Internação Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. de acordo com o utilizado. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. deverão emitir esta guia. no horário comercial. Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora. Guia de Outras Despesas. nas internações hospitalares e em hospital-dia. Guia de Honorário Individual. junto com toda a conta hospitalar que deverá conter as Guias de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT. Esta guia deverá ser enviada posteriormente.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. 1115 – 8º andar). quando da cobrança. exames e OPME. Obs.27 de 68 Guia de Resumo de Internação Objetivo Guia de cobrança das utilizações que serão pagas diretamente ao hospital ou clínicas. A Unimed Juiz de Fora utilizará essa guia para análise das cobranças e para pagamento aos credenciados (hospitais e clínicas). . como procedimentos. Os sistemas de gestão hospitalar.

Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. Código que consta na carteira do beneficiário. Informar o número do CNES . Urgência ou Emergência). Regime de Internação: 1-Hospitalar: Quando se tratar de internação com mais de 13h. Campos 3. em hospital 2-Hospital-dia: Quando se tratar de internação com até 12h. Se necessário. preencher com o último dia do mês/mês/ano. Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Tipo da Internação: 1-Clínica: Internação para tratamento clínico 2-Cirúrgica: Internação para tratamento cirúrgico 3-Obstétrica: Internação para tratamento obstétrico (parto. • Grávida • Ate 42 dias após término de gestação • De 43 dias a 12meses após término gestação Obrigatório quando se tratar de óbito em Neonatal. em hospital ou clínica 3-Domiciliar: Quando se tratar de internação em domicílio. Na carteira poderá estar como: PLANO. Se a data da validade estiver Mês/Ano.. Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.. Nome do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado. os demais códigos são de clientes de Intercâmbio.Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Data da validade da carteira. . data de autorização. Obrigatório quando se tratar de Internação Obstétrica. preencher com 31/12/99. Informar o caráter do atendimento (Eletivo. Informar a data e a hora da admissão da internação hospitalar Informar a data e a hora da alta da internação hospitalar. selecionar mais de um item: • Em gestação • Aborto • Transtorno materno relacionado à gravidez • Complicação Puerpério • Atendimento ao recém-nascido na sala de parto • Complicação Neonatal • Baixo Peso < 2. curetagem pós-aborto. Código do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado.) 4-Pediátrica: Internação para tratamento em crianças 5-Psiquiátrica: Internação para tratamento psiquiátrico e desintoxicação. Informar a data e a hora da admissão da internação hospitalar.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. senha e data de validade da senha da guia de autorização da internação (GSI).5kg • Parto Cesáreo • Parto Normal Obrigatório quando se tratar de óbito em Mulher. • Quantidade de óbito neonatal precoce • Quantidade de óbito neonatal tardio Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 13: Campo 14: Campo 15: Campo 24: Campo 25: Campo 26: Campo 27: Campo 28: Campo 29: Campo 30: Campo 31: Campo 32: Obs. Data da emissão do faturamento. Se a data de validade estiver indeterminada. 4.28 de 68 Guia de Resumo de Internação Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. 5 e 6: Campo 7: Campo 8: Informar o número. PRODUTO ou PROD.

Se for mais de um bebê. Campo 49: Informar o código do procedimento. ou de mais de um neonatal. Número da declaração de nascidos vivos. informar o número da segunda declaração no campo Observação que consta no verso da guia. Campo 36: Obrigatório quando se tratar de parto. Campo 48: Informar. inicialmente. Informar o código do insumo. Campo 41: Obrigatório quando se tratar de acidente. na Unimed Juiz de Fora. conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Campo 45: Procedimentos e Exames realizados (Para mais de cinco procedimentos. (v. Campo 61: Informar o conselho profissional (Clínicas e Hospitais: CRM) Campo 62: Informar o número no conselho profissional. Informar o valor unitário do insumo. Campo 60: Informar o nome do prestador de serviço. . conforme tabela vigente. deverá datar e assinar. informar os demais no verso da guia): Informar a data de realização do procedimento. o preenchimento é obrigatório (v. COBRANÇA DE OPME Campo 65: Campo 66: Campo 67: Campo 68: Campo 70: Informar. de acordo com a seqüência do campo 45 (número da linha). Se óbito da parturiente e do neonatal. Campo 51: Informar a quantidade de procedimento realizada. Campo 73: Informar se o fechamento da conta é total ou parcial (alta administrativa). informar o segundo CID no campo Observação que consta no verso da guia. que serão divulgadas posteriormente). Campo 34: Obrigatório quando se tratar de parto. que serão divulgadas posteriormente). conforme TABELA 6. . TABELA 6) Campo 54: Para procedimentos que possuem. Se óbito da parturiente e do neonatal. Informar a descrição do insumo. Informar o número da declaração do óbito. Campo 82: Datar e carimbar Campo 83: Auditoria de enfermagem e médica da Unimed Juiz de Fora. Quantidade de nascidos vivos prematuros. (Poderá sofrer alterações. informar o número das outras declarações no campo Observação (no verso da guia). Campo 44: Obrigatório somente quando se tratar de óbito. Quantidade de nascidos mortos. TABELA 1) Campo 59: Informar o código do prestador de serviço. Obs. Campo 35: Obrigatório quando se tratar de parto. Trânsito ou Outros Campo 42: Motivo de Saída: Selecionar um motivo. conforme tabela vigente. Campo 57: Identificar a equipe. Campo 58: Informar o grau de participação na equipe médica. o preenchimento é obrigatório (v. (Poderá sofrer alterações. Campo 37: CID principal da internação. Campo 52: Quando se tratar de cirurgia.29 de 68 Guia de Resumo de Internação Campo 33: Obrigatório quando se tratar de parto. Informar o CID do óbito. Campo 50: Informar a descrição do procedimento. Acidente ou doença relacionada ao trabalho.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. informar percentual de acréscimo ou deflator. Quantidade de nascidos vivos a termo. Campo 43: Obrigatório somente quando se tratar de óbito. Informar a quantidade de insumo realizada. TABELA 2) Campo 53: Quando se tratar de cirurgia. inicialmente. Campo 46: Informar a hora de realização do procedimento. Campos 74 a Campo 80 tem preenchimento obrigatório ao final do faturamento da conta (última 80: folha). Campo 63: Informar a Unidade Federativa do conselho profissional. conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. 00. 00. ou de mais de um neonatal.

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Obs. Informar o valor total de insumo da conta. conforme descrito em alguns campos e que se fizerem necessárias. Campo para observações. .30 de 68 Guia de Resumo de Internação Campo 71: Campo 72: Campo 81: Informar o valor total do insumo (Campo 68 x Campo 70).

com as justificativas detalhadas de cada item em questão e seu pagamento ou não.br. Obs.31 de 68 Demonstrativo de Pagamento O Demonstrativo de Pagamento é o documento disponibilizado pela operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias.com. . Este demonstrativo estará disponível no site da Unimed Juiz de Fora link http://www.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. na Área Restrita do Prestador e Cooperado.unimedjf.

com. item a item.br. Este demonstrativo estará disponível no site da Unimed Juiz de Fora link http://www.32 de 68 Demonstrativos de Análise de Conta Médica É o documento disponibilizado pela operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. A partir deste demonstrativo. na Área Restrita do Prestador e Cooperado.unimedjf. é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Obs. .

.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. conforme padrão TISS e algumas regras de relacionamento da Unimed Juiz de Fora Obs.33 de 68 TABELAS DE DOMÍNIO Relação das tabelas de domínio.

34 de 68 Conselho Profissional Código CRAS COREN CRF CRFA CREFITO CRM CRV CRN CRO CRP OUT Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Outros Descrição Regional Federal Regional Regional Regional Regional Regional Regional Regional Regional Conselhos de de de de de de de de de de Assistência Social Enfermagem Farmácia Fonoaudiologia Fisioterapia e Terapia Medicina Medicina Veterinária Nutrição Odontologia Psicologia Grau de Participação Código 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Descrição Cirurgião Primeiro Auxiliar Segundo Auxiliar Terceiro Auxiliar Quarto Auxiliar Instrumentador Anestesista Auxiliar de Anestesista Consultor Perfusionista Pediatra na sala de parto Auxiliar SADT Clínico Intensivista Tipo de Consulta Código 1 2 3 Descrição Primeira Consulta Seguimento Pré-Natal Obs. .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

35 de 68 Tipo de saída na guia de consulta Código 1 2 3 4 5 Descrição Retorno Retorno SADT Referência Internação Alta Tipo de Doença Código 1 2 Descrição Aguda Crônica Unidade de tempo de doença referida pelo paciente Código A M D Descrição Anos Meses Dias Indicador de Acidente Código 0 1 2 Descrição Acidente ou doença relacionada a trabalho Acidente ou doença relacionada a trânsito Outros Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.36 de 68 Tipo de atendimento Código 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Descrição Remoção Pequena Cirurgia Terapias Consulta Exames Atendimento Domiciliar SADT Internado Quimioterapia Radioterapia Terapia Renal Substitutiva (TRS) Tipo de saída na Guia de SP/SADT Código 1 2 3 4 5 6 Retorno Retorno SADT Refência Internação Alta Óbito Descrição Tipo de Internação Código 1 2 3 4 5 Descrição Clínica Cirúrgica Obstétrica Pediátrica Psiquiátrica Regime de Internação Código 1 2 3 Descrição Hospitalar Hospital–dia Domiciliar Obs. .

70% 4 .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.25% 2 .PARA* 1 .50% 5 .35% 7 .100% 3 .TUSS Tabela Própria Procedimentos Tabela Própria Materiais Tabela Própria Medicamentos Tabela Própria de Taxas Hospitalares Tabela Própria de Pacotes Tabela Própria de Gases Medicinais Outras Tabelas Obs.37 de 68 Via de Acesso Código U M D Descrição Única Mesma via Diferentes vias DE . .49% * Para o Faturamento Eletrônico Tabelas Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 94 95 96 97 98 99 00 Descrição Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 Tabela Brasíndice Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos Tabela CIEFAS-93 Tabela CIEFAS-2000 Rol de Procedimentos ANS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS Tabela SIMPRO Tabela TUNEP Tabela VRPO Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto Terminologia Unificada da Saúde Suplementar .

ao final da internação Parcial .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .Alta Administrativa Obs.Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias Técnica Utilizada Código C V Descrição Convencional Videolaparoscopia Tipo de Faturamento Código T P Descrição Total .38 de 68 Tipo de Acomodação Código 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .

Por outros motivos 51 ENCERRAMENTO ADMINISTRATIVO Para consultar a Tabela de Domínio da ANS. tecidos e células .39 de 68 Motivo da Saída Hospitalar Em caso de alta 11 Alta Curado 12 Alta Melhorado 13 Alta da Puérpera e permanência do recém-nascido 14 Alta a pedido 15 Alta com previsão de retorno para acompanhamento do paciente 16 Alta por Evasão 17 Alta da Puérpera e recém-nascido 18 Alta por Outros motivos Em caso de permanência 21 Por características próprias da doença 22 Por Intercorrência 23 Por impossibilidade sócio-familiar 24 Por Processo de doação de órgãos.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/Tabelas%20de%20dominio%20TISS.doador morto 26 Por mudança de Procedimento 27 Por reoperação 28 Outros motivos Em caso de transferência 31 Transferido para outro estabelecimento Por óbito 41 Com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente 42 Com declaração de Óbito fornecida pelo Instituto Médico Legal .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.IML 43 Com declaração de Óbito fornecida pelo Serviço de Verificação de Óbito SVO.gov. tecidos e células . .pdf Obs.doador vivo 25 Por Processo de doação de órgãos.ans. visite o site: http://www.

. usados controle e para programas de promoção à saúde e prevenção de riscos e doenças da Unimed Juiz de Fora Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.40 de 68 ANEXOS: FORMULÁRIOS COMPLEMENTARES São formulários complementares às guias do padrão TISS.

.41 de 68 Formulário Complementar de Quimioterapia e Radioterapia Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

devidamente preenchido. deverá ser realizada na Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia e este formulário deverá vir anexado. ao setor de Liberação da Unimed Juiz de Fora que encaminhará à Auditoria Médica para análise e possível liberação.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. A cobrança do tratamento quimioterápico. . Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. Obs. Este formulário deverá ser apresentado juntamente com a Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia ou Guia de Solicitação de Internação. no horário comercial. 1115 – 8º andar).42 de 68 Formulário Complementar de Quimioterapia e Radioterapia Objetivo Formulário complementar de tratamento quimioterápico e radioterápico.

Campo 20: Campo 21: Campo 22: Campo 23: Campo 24: Campo 25: Campo 26: Campo 27: Campo 28: Informar o nome do protocolo. Informar o Grau Histopatológico. . Informar o estádio: T / N / M / Outro. Informar intervalo entre os ciclos. conforme consta na carteira.C. IDENTIFICAÇÃO PATOLÓGICA DO CASO Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Campo 13: Informar a localização do tumor. Informar KPS/ECOG Atual. Informar a via a ser utilizada. Código que consta na carteira do beneficiário. DADOS DE TRATAMENTOS ANTERIORES Campo 8: Informar se realizou cirurgia.43 de 68 Formulário Complementar de Quimioterapia e Radioterapia Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Informar números de ciclos.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Informar o(s) código(s) da tabela AMB DROGAS A UTILIZAR (QUIMIOTERÁPICOS / ADJUVANTES / ANTIEMÉTICOS). os demais códigos são de clientes de Intercâmbio. Informar o nome farmacológico da droga a ser utilizada. radioterapia ou outro. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO Campo 14: Campo 15: Campo 16: Campo 17: Campo 18: Campo 19: Informar se se trata de continuidade de tratamento. Informar o nome farmacológico da droga a ser utilizada. Informar S. Informar o número do laudo. 2 Informar a dose total por ciclo de acordo com a superfície corporal (mg/m ). Informar o intervalo a ser utilizado. Obs. Informar a data de nascimento do beneficiário. Informar o sexo do beneficiário. Informar o nome do serviço. Informar a data de início do tratamento atual. bem como a data de início do mesmo. quimioterapia. Informar a data da recidiva/progressão. DADOS DO BENEFICIÁRIO Campo 1: Campo 2: Nome do beneficiário. Campo 3: Campo 4: Campo 5: DADOS DO SERVIÇO Campo 6: Campo 7: Informar o código do serviço. Informar a finalidade do tratamento: Curativo / Controle / Prévia / Neoadjuvante / Adjuvante / Paliativa / Associação com Radioterapia / Exclusivo Informar o número de ciclos. Informar o CID 10.

Informar número de campos. Informar a data da solicitação. Informar aparelho. 2 TRATAMENTO RADIOTERÁPICO Campo 32: Campo 33: Campo 34: Campo 35: Campo 36: Campo 37: Campo 38: Campo 39: Campo 40: Informar o tipo do tratamento radioterápico: Externo / Intra-Cavitária / Intersticial / Outro. Informar a via a ser utilizada. / Pós-Qt / Exclusiva.44 de 68 Formulário Complementar de Quimioterapia e Radioterapia Campo 29: Campo 30: Campo 31: Informar a dose total por ciclo de acordo com a superfície corporal (mg/m ). Carimbar e Assinar a solicitação.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Informar a quantidade de dias a ser utilizado. Obs. Uso da Unimed: Informa se o laudo foi autorizado ou não. Informar o CRM do médico solicitante. . Informar o local irradiado. Informar o tipo de associação: Pré-Operatória / Pós-Operatória / Pré-Qt.

.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Implantes. Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos Obs.45 de 68 Formulário Complementar de Endopróteses.

no horário comercial. 1115 – 8º andar). Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. A cobrança do tratamento quimioterápico. ao setor de Liberação da Unimed Juiz de Fora que irá encaminhar à Auditoria Médica para análise e possível liberação. Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos Objetivo Formulário complementar de solicitação de tratamento quimioterápico. deverá ser realizada na Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia ou Guia de Solicitação de Internação e este formulário deverá vir anexado. Implantes. devidamente preenchido. Este formulário deverá ser apresentado.46 de 68 Formulário Complementar de Endopróteses. .

conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Informar o tipo do insumo (O) Órtese. Campo 1: Campo 2: Campo 3: Nome do Beneficiário conforme consta na carteira. Valor do insumo solicitado. Assinatura e carimbo do médico solicitante. Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. (P) Prótese ou (ME) Medicamento. Campo indicativo da autorização (SIM) ou (NÃO) Informações adicionais ou justificativas. DADOS DO INSUMO Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Campo 13: Campo 14: Controle seqüencial do item (16 linhas) Quantidade solicitada do insumo. Implantes. Data da solicitação. Descrição do insumo. Obs. Parecer final. conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Código do insumo. Data do pedido do insumo. .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Nome do Hospital / Clínica que receberá o insumo.47 de 68 Formulário Complementar de Endopróteses.

48 de 68 Capa de Lote de Consulta e de Exame Beneficiários de Juiz de Fora Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .

obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. A capa de lote de consultas é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de consultas realizadas na quinzena / competência pelo cooperado. A capa de lote de exames é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de exames e procedimentos realizados na quinzena / competência pelo cooperado. . Estes formulários deverão ser apresentados. devidamente preenchidos. no horário comercial. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. à Unimed Juiz de Fora junto com as guias de consulta e de SP/SADT . Estes formulários deverão ser entregues na Unimed Juiz de Fora. Obs.49 de 68 Capa de Lote de Consulta e de Exame Beneficiários de Juiz de Fora Objetivo Para uso exclusivo dos atendimentos prestados aos beneficiários de Juiz de Fora. 1115 – 8º andar).

Informar o total de consultas realizadas na competência. Informar a competência. PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Informar colaborador que digitou os movimentos Informar à data que o colaborador digitou os movimentos Informar colaborador que analisou os movimentos. CAPA DE LOTE DE CONSULTA Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de consulta apresentadas à Unimed Juiz de Fora Informar o número da capa de lote.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.50 de 68 Capa de Lote de Consulta Beneficiários de Juiz de Fora Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Informar o total de CHs realizados na competência (Quantidade de CH da consulta x a Quantidade de consultas realizadas (campo 6)). . Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo). Informar à data que o colaborador analisou os movimentos Obs. Dados do procedimento: Código e Descrição.

Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo).51 de 68 Capa de Lote de Exame Beneficiários de Juiz de Fora Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. CAPA DE LOTE DE EXAME Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de exames apresentadas à Unimed Juiz de Fora Informar o número da capa de lote. Informar a competência. Informar à data que o colaborador analisou os movimentos Obs. PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Informar colaborador que digitou os movimentos Informar à data que o colaborador digitou os movimentos Informar colaborador que analisou os movimentos. Informar o total de CHs cada tipo de exames realizados na competência (Quantidade de CH do exame x a Quantidade de exames realizados (campo 6)). . Informar o total de cada tipo de exames realizados na competência.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Dados do procedimento (um por linha): Código e Descrição.

Estes formulários deverão ser apresentados. A capa de lote de consultas é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de consultas realizadas na quinzena / competência pelo cooperado. Obs. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. Essas capas de lote terão cor AMARELA para auxiliar na operacionalização do pagamento. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. A capa de lote de exames é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de exames e procedimentos realizados na quinzena / competência pelo cooperado.52 de 68 Capa de Lote de Consulta e de Exame Beneficiários de Intercâmbio Objetivo Para uso exclusivo dos atendimentos prestados aos beneficiários de Intercâmbio. 1115 – 8º andar).: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. à Unimed Juiz de Fora junto com as guias de consulta e de SP/SADT . devidamente preenchidos. . no horário comercial. Estes formulários deverão ser entregues na Unimed Juiz de Fora.

.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.53 de 68 Capa de Lote de Consulta e de Exame Beneficiários de Intercâmbio ANS 30688-6 ANS 30688-6 Obs.

54 de 68

Capa de Lote de Consulta
Beneficiários de Intercâmbio
Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. CAPA DE LOTE DE CONSULTA Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de consulta apresentadas à Unimed Juiz de Fora Informar o número da capa de lote. Informar a competência. Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo). Dados do procedimento: Código e Descrição. Informar o total de consultas realizadas na competência. Informar o total de CHs realizados na competência (Quantidade de CH da consulta x a Quantidade de consultas realizadas (campo 6)).

PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Informar colaborador que digitou os movimentos Informar à data que o colaborador digitou os movimentos Informar colaborador que analisou os movimentos. Informar à data que o colaborador analisou os movimentos

Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

55 de 68

Capa de Lote de Exame
Beneficiários de Intercâmbio
Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. CAPA DE LOTE DE EXAME Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de exames apresentadas à Unimed Juiz de Fora Informar o número da capa de lote. Informar a competência. Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo). Dados do procedimento (um por linha): Código e Descrição. Informar o total de cada tipo de exames realizados na competência. Informar o total de CHs cada tipo de exames realizados na competência (Quantidade de CH do exame x a Quantidade de exames realizados (campo 6)).

PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Informar colaborador que digitou os movimentos Informar à data que o colaborador digitou os movimentos Informar colaborador que analisou os movimentos. Informar à data que o colaborador analisou os movimentos

Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

56 de 68

Justificativa de Segunda Consulta

ANS 30688-6

Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.

Obs. à Unimed Juiz de Fora junto com a Guia de consulta ou Guia de SP/SADT. no horário comercial. devidamente preenchido. Este formulário deverá ser apresentado. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. Este formulário deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora.57 de 68 Justificativa de Segunda Consulta Objetivo A Justificativa de Segunda Consulta é um formulário utilizado para que o médico justifique a realização de segunda consulta realizada no intervalo menor que o determinado atualmente pela Unimed Juiz de Fora e Sistema Unimed.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. . se usada e a Capa de Lote de Consulta e nos casos de consulta efetivada via Autorizador Eletrônico. 1115 – 8º andar). deve enviar junto com a Capa de Lote identificando que se trata de efetivação via Autorizador Eletrônico. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa.

. Informar o motivo. DADOS DA SEGUNDA CONSULTA Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Data de realização da segunda consulta.58 de 68 Justificativa de Segunda Consulta Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Informar o motivo. JUSTIFICATIVA DE SEGUNDA CONSULTA – EM INTERVALO MENOR DO QUE 25 DIAS.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. DADOS DA PRIMEIRA CONSULTA Campo 3: Campo 4: Data de realização da primeira consulta. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. Código que consta na carteira do beneficiário. Médico deverá carimbar e assinar justificativa. Campo 1: Campo 2: Nome do Beneficiário conforme consta na carteira. Informar a data de fechamento da justificativa. Obs. os demais códigos são de clientes de Intercâmbio.

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .59 de 68 Formulário de Procedimentos Padronizados ANS 30688-6 Obs.

devidamente preenchido. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo. . conforme Tabela Específica de Procedimentos Padronizados determinados pela Unimed Juiz de Fora. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa.60 de 68 Formulário de Procedimentos Padronizados Objetivo O Formulário de Procedimentos Padronizados é utilizado para alguns casos de procedimentos em consultório médico por determinadas especialidades. à Unimed Juiz de Fora. Obs. 1115 – 8º andar). no horário comercial.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Este formulário deverá ser apresentado. Este formulário deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora.

Informar o código do procedimento padronizado. Informar a hora da realização do procedimento padronizado. Número do documento de identidade do beneficiário ou responsável. Informar a data da realização do procedimento padronizado. Médico solicitante / executante carimbar e assinar a guia. Obs. Código que consta na carteira do beneficiário. assinar e carimbar. Data de Nascimento do beneficiário. Informar o diagnóstico. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora.61 de 68 Formulário de Procedimentos Padronizados Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Informar a data e a hora da liberação da senha de autorização da Unimed Juiz de Fora. MOTIVOS DA GLOSA PARA USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MÉDICA DA UNIMED JUIZ DE FORA. Informar o número da senha de autorização da Unimed Juiz de Fora. Já impresso. Assinatura do beneficiário ou responsável. Assinatura do beneficiário ou responsável. . Informar a data da primeira consulta. Campo 18: Campo 19: Campo 20: Médico auditor da Unimed Juiz de Fora deverá datar.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. de acordo com o diagnóstico principal. DADOS DO BENEFICIÁRIO Campo 1: Campo 2: Campo 3: Nome do Beneficiário conforme consta na carteira. os demais códigos são de clientes de Intercâmbio. Informar as evoluções relativas ao procedimento padronizado em Consultório CONTROLE DAS EVOLUÇÕES RELATIVAS DO BENEFICIÁRIO Campo 14: Campo 15: Campo 16: Campo 17: Seqüência das Evoluções Realizadas. conforme tabela específica. Informar o sexo do beneficiário. Campo 4: DADOS DA CONSULTA Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Campo 13: Médico solicitante deverá informar o CID10.

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.62 de 68 Formulário de Procedimentos Padronizados de Obstétrica ANS 30688-6 Obs. .

Este formulário deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora. . junto com a Guia de Solicitação de Internação quando da realização de parto normal. Obs. 1115 – 8º andar). Este formulário deverá ser encaminhado. devidamente preenchido.63 de 68 Formulário de Procedimentos Padronizados de Obstetrícia Objetivo O Formulário de Procedimentos Padronizados de Obstetrícia é utilizado para procedimentos de obstetrícia em consultório médico. no horário comercial. obedecendo às datas e normas determinadas pela cooperativa. O prestador hospitalar encaminhará para a Unimed Juiz de Fora junto com a conta hospitalar.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. que visam o acompanhamento de pré-natal e a realização de parto normal. Operacionalização Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo.

assinar e carimbar.64 de 68 Formulário de Procedimentos Padronizados de Obstétrica Orientações de preenchimento As informações são obrigatórias para os campos na cor branca. Quando começar com 0049 significa que o beneficiário é da Unimed de Fora. Informar o código do procedimento padronizado. DADOS DO BENEFICIÁRIO Campo 1: Campo 2: Informar o nome do Beneficiário conforme consta na carteira. Informar a data da realização da consulta de pré-natal. Número do documento de identidade do beneficiário ou responsável. Informar a data e a hora da liberação da senha de autorização da Unimed Juiz de Fora. Informar a data de Nascimento do beneficiário. Médico auditor deverá informar a data.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. Já impresso. Médico solicitante / executante carimbar e assinar a guia. MOTIVOS DA GLOSA PARA USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MÉDICA DA UNIMED JUIZ DE FORA. Informar as evoluções relativas ao procedimento padronizado em Consultório CONTROLE DAS EVOLUÇÕES RELATIVAS DO BENEFICIÁRIO Campo 13: Campo 14: Campo 15: Campo 16: Seqüência das Evoluções Realizadas. os demais códigos são de clientes de Intercâmbio. . Campo 17: Campo 18: Campo 19: Campo 20: Médico auditor da Unimed Juiz de Fora deverá datar. conforme tabela específica. Informar o código que consta na carteira do beneficiário. Obs. Informar o número da senha de autorização da Unimed Juiz de Fora. Informar a data da última menstruação. Assinatura do beneficiário ou responsável. Assinatura do beneficiário ou responsável. Informar a hora da realização da consulta de pré-natal. Campo 3: DADOS DA CONSULTA Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Médico solicitante deverá informar o CID10. de acordo com o diagnóstico principal. Informar a data da primeira consulta.

PARA MELHOR COMPREENSÃO.65 de 68 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ESTE MANUAL FOI ELABORADO COM BASE NAS INSTRUÇÕES E RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS REFERENTE AO PADRÃO TISS. DEVE-SE OBRIGATORIAMENTE CONSULTAR PERIODICAMENTE O SITE DA ANS A FIM DE ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES DO REFERIDO PADRÃO. Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS. .

gov.ans.66 de 68 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Site: www. .: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.br Tela principal do site da ANS Clicar no link abaixo e abrirá uma tela com todas as informações do padrão TISS Obs.

: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.67 de 68 Obs. .

com.aspx Obs. .68 de 68 Avenida Barão do Rio Branco.com.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.unimedjf.540 – Centro Juiz de Fora – Minas Gerais Coordenadora TISS Lilian Lemos Suplente TISS Mariléia Queiroz Contato: tiss@unimedjf.br 32 3249-5551 Portal TISS: http://www. nº 2.br/portalans/portalans.