You are on page 1of 16

1

BAB I
PENDAHULUAN
Bayi prematur masih merupakan masalah yang penting dalam bidang perinatologi,
karena berkaitan dengan kejadian mortalitas dan morbiditas masa neonatus. Bayi prematur
adalah bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu. Berdasarkan kurva
pertumbuhan intrauterin dan Lubchenko, maka kebanyakan bayi prematur akan dilahirkan
dengan berat badan yang rendah (BBLR). BBLR dibedakan atas berat lahir sangat rendah
(BLSR), yaitu bila · 1500 gram, dan berat lahir amat sangat rendah (BLASR), yaitu bila · 1000
gram.
Dengan makin pesatnya perkembangan bidang perinatologi, makin banyak bayi kecil
yang terselamatkan. Di negara berkembang, angka kematian bayi BLSR sangat menurun hingga
mencapai 5°. Pemberian nutrisi pada bayi-bayi kecil tersebut merupakan suatu tantangan,
karena nutrisi yang sebelumnya didapat langsung dari plasenta kini harus diberikan peroral.
Perkembangan nutrisi setelah lahir sangat tergantung pada keadaan maturitas dan berat
badan lahir. Pada bayi prematur dengan berat badan lahir sangat rendah, pemberian nutrisi
parenteral harus diberikan sebelum pemberian makanan secara enteral dapat diberikan dengan
baik. Pemberian nutrisi parenteral baik secara total (NPT) ataupun parsial (NPP).
Sebagian besar BBLSR dilahirkan dengan usia kehamilan · 32 minggu. Mereka
mempunyai kebutuhan gizi yang khusus karena cepatnya laju pertumbuhan dan Iungsi yang
belum matang.
Memberikan nutrisi yang optimal pada bayi-bayi ini sangat penting dan
menentukan bagi keberhasilan tumbuh kembang selanjutnya. Bayi yang mendapat nutrisi tidak
adekuat akan mengalami penghentian pertumbuhan otak dan berisiko untuk kerusakan otak
permanen.
Proses pemberian makanan melalui mulut memerlukan pengisapan yang kuat,
kerjasama antara menelan dan penutupan epiglotis serta uvula dari laring maupun saluran
hidung, juga gerak esophagus yang normal.


Saluran cerna bayi baru lahir harus mampu untuk melaksanakan Iungsinya, antara lain
Iungsi digesti dan absorbsi nutrien, mempertahankan keseimbangan cairan, serta Iungsi proteksi
terhadap toksin dan alergen. Tergantung dari tingkat prematuritasnya, kemampuan ini terbatas.





















BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Definisi
Bayi dengan berat badan lahir danagt rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat badan
kurang dari 1500g dan kebanyakan adalah prematur.
1,2,3,4,5,6
Kebanyakan bayi dengan berat badan kurang dari 1.500 g memiliki usia gestasi kurang
dari 32 minggu.
2,3,6


2.2. Epidemiologi
Di Amerika Serikat pada tahun 1991 anggka BBLSR mendekati sekitar 1,2°: 2,6°
pada bayi kulit hitam dan 0.9° oada bayi kulit putih. Angka BBLSR merupakan peramal yang
tepat untuk memperkirakan angka moratalitas bayi . bayi BBLSR mencakup lebih dari 50°
kematian neonates dan 50° bayi yang cacat;ketahanan hidupnya terkait langsung dengan berat
badannnya, sektar 20° dari mereka yang bertahan hidup beratnya antara 500 san 600 g, dan 85-
90° dari mereka beratnya antara 1.250 dan 1.500. Angka BBLSR telah menurun ke arah
minimal pada bayi kulit putih, namun pada bayi kulit hitam, angkanya bertambah. Perawatan
perinatal telah memperbaiki angka ketahanan bayi BBLSR. Dibandingkan dengan bayi cukup
bulan, neonates BBLSR mempunyai insidens rawat inap di rumah sakit lebih tinggi selama satu
tahun pertama hidupnya, yang disebabkan sekuele premturitas, inIeksi, skuele neurologis, dan
gangguan psikoilogis.
1


2.3. Faktor Resiko
Sukar untuk memisahkan secara sempurna Iaktor-Iaktor yang terkati prematuritas dari
Iaktor Iaktor yang terkait dengan pertumbuhan janin terhambat. Ada korelasi yang positiI kuat
antara kelahiran permatur maupun pertumbuhan yang terhambat dengan status sosial
ekonominya rendah. Pada keluarga yang status ekonominya rendah, kasus-kasu kurang gizi,
anemia, dan penyakit pada ibu; komplikasi obstetrik; danriwayat ineIisiensi reproduktiI ibu


(inIertilitas relative, aborsi, lahir mati, bayi prematur, dan berat badan lahir rendah); insidensinya
relatiI tinggi.
1,2,3,6

Faktor-Iaktor yang terkait lainnya seperti keluarga dengan orang tua tunggal, kehamilan
pada umur belasan tahun, jarak waktu kehamilan yang dekat, dan ibu ibu yang sebelumnya telah
melahirkan lebih dair 4 anak juga sering sitemukan.
1

Perbedaan sistematik pada pertumbuhan janin juga dikaitkan dengan ukuran ibu, urutan
kelahiran, berat badan saudara kandung, kelas sosial, kebiasaan merokok ibu, dan Iaktor-Iaktor
lainnya.
1

Bayi lahir premature yang berat badan lahir rendah (BBLR) sesuai umur kehamilan
pretermnya, biasanya dihubungkan dengan keadaan medis dimana terdapat ketidak mampuan
uterus untuk mempertahankan janin, gangguan pada perjalanan kehamilan, pelepasan plasenta
peramtur, rangsangan tidak psati yang menimbulkan kontraksi eIektiI pada uterus sebelum
kehamilan mencapai cukup bulan.
1

Tabel 2.1. penyebabab Kelahiran Preterm
1

!anln

CawaL !anln

kehamllan MulLlpel

LrlLroblasLosls

Pldrops nonlmun
ÞlasenLa

ÞlasenLa prevla

Avruslo plasenLa
uLerus

uLerus blkornus

Servlks yang Lldak kompeLen (dllaLasl premaLur)
lbu


ÞreŴeklamsla

ÞenyaklL medls yang kronls (mlsalnyať penyaklL [anLung slanosls)

lnfeksl

Þenyalahgunaan obaL

Lalnnya

keLuban pecah premaLur

Þollhldroamnlon

laLrogenlk



nIeksi bakteri bergejala (streptokokus grup B, Listeria monocytogenees) atau tidak
bergejala (Ureaplasma urelyticum, mycoplasma hominis, Chlamydia, Garnerella vaginalis) pada
cairan amnion dapat memicu mulainya kelahiran preterm. Produk-produk bakteri dapat
merangsang produksi sitokinin local (interleukin-6, prostaglandin), yang dapat menimbulkan
kontrasi uterus premature, atau peradangan local dengan akibat ketuban pecah setempat. Terapi
antibiotic yang tepat menguragi resiko inIeksi pada janin dan dapat memperpanjang kehamilan.
Penggunaan antagonis reseptor b-simpatomimetik (ritodrin, terbutalin) tidak dapat mencegah
kehamilan premature, agen lainnya (indometasin) memiliki komplikasi neonatur bermakna
(entreokolitis nekrotikan), sedangkan antagonis oksitosin masih dalam stadium pengembangan
eksperimaental.
1

Pertumbuhan janin terhambat dihubungkan dengan keadaan medis yang mengganggu:
sirkulasi dan eIisiensi plasenta, perkembangan atau pertumbuhan janin, atau kesehatan umu dan
nutrisi ibu. Banyak Iaktor yang lazim, baik pada bayi yang dilahirkan secara prematur maupun
yang dialahirkan dengan berat badan lahir rendah dihubungkan dengan pertumbunan janin
terhambat.
1

Pertumbuhan janin terhambat merupakan respon janin normal terhadap kehilangan
nutrisi atau oksigen, karenanya, masalahnya bukan pada pertumbuhan yang terhambat, tetapi
pada malnutrisi atau pada hipoksia yang terus menerus serupa halnya dengan beberapa kelahiran
preterm yang menandakan perlunya persalinan awal karena lingkungan intrauterine berpotensi
merugikan. Pertumbuhan janin terhambat diklasiIikasikan sebagai pertumbuhan yang kurang,
namun simetris atau asimetris. Pertumbuhan terhambat yang simetris serign terjaid lebih awal
dan dihubungkan dengan pernyakit yangsecara serius mengenai jumlah sell janin, yaitu keadaan
yang etiologinya kromosom, genetic, malIormasi, teratogenik, atau hiperteni berat pada ibu,
pertumbuhan terhambat asimetreis sering terjadi secara lambar, diperlihatkan dengan
menetapnya kecepatan bentuk gelombang Doppler pada pembuluh darah karotis, dna
dihubungkan dengan nutrisi ibu yang jelek atau eksaserbasi penyakit vascular ibu (pre-eklamsia,
hipertensi kronik).
1





Tabel 2.2. Berbagai masalah bayi dengan pertumbuhan terhambat
1

Masalah ÞaLogenesls
kemaLlan [anln lnLrauLerln
hlpokslaţ asldoslsţ lnfekslţ anomall yang memaLlkan
Asflksla perlnaLal perfusl uLeroplasenLa selama persallnanţ hlpoksla asldosls [anln yang
kronlsŤ slndroma asplrasl mekonlum
Plpoglkemla slmpanan gllkogen [arlnganţ glukoneogeneslsţ hlperlnsullnlsmeţ
kebuhLuhan glukosa pada hlposlaţ hlponaLrmla
ÞollslLemlaŴhlpervlkoslLas
Plpoksla [anln dengan produksl erlLropolLln
konsumsl oksegen berkurang
/hlpoLermla
hlpokslaţ hlpogllkemlaţ pengaruh kelaparanţ slmpanan lemak
subkuLan berkurang
ulsmorfologl Slndrom anaomaladţ gangguan kromosonŴgeneLlkţ deformasl aklbaL
allgohldroamnlonţ lnfeksl 1C8CP

Tabel 2.3. Masalah-masalah yang terkait dengan bayi premature
1

Þernafasan

Slndrom kegawaLan pernafasan (penyaklL membran
hlalln)

ulsplasla bronkopulmonal

ÞneumoLhorak/ÞneumomedlasLlnum

Þneumonla kongenlLal

Plpoplasla Þaru

Þendarahan Þaru

Apnea
kardlovaskular

ÞaLen dukLus arLerlosus (ÞuA)

PlpoLensl

PlperLensl

8radlkarl

Malformasl kongenlLal
PemaLologl

Anemla

Plperblllrublnemla

Þendarahan subkuLan/organ

koagulopaLl lnLavascula Lersebar (ulC)

deflslensl vlLamln k
Saluran Þencernaan

lungsl saluran percernaan [elak

LnLerokollLls nekroLlkan

Anomall kongenlLal yang menghasllkan pollhldromanlon
MeLabollk Lndokrln

Plpokalsemla



Plogllkemla

Plpergllkemla

Asldosls meLabollk

PlpoLermla
SlsLem Saraf ÞusaL

Þendarahan lnLra venLrlkular

Leukomalasla ÞerlvenLrlkular

LnsefalopaLl Plpokslskƹlskemlk

ke[ang

8eLlnopaLl pada premaLurlLas

keLullan

PlpoLonla

Malformasl kongenlLal
Cln[al

PlponaLremla

PlpernaLremla

Plperkalemla

Asldosls Lubular gln[al

Sllkosurla gln[al
Lalnnya

lnfeksl

2.4. Penilaian Umur Saat lahir
Dibandingkan dengan berat yang sesusai, bayi dengan retardasi pertumbuhan
mempunyai berat lahir kurang dan agaknya memilki proposr kepala yang lebih besar, tidak
sebanding dengan ukuran tubuhnya. Bayi pada kedua kelompok tersebut tidak mempunyai lemak
subkutam. Pada umunya maturitas neurologis berkorelasi dengan umur kehamilan walaupun
berat badna janin kurang.
1

Tanda-tanda Iisik mungkin berguna dalam memperkirakan umur kehamilan pada saat
lahir. Sistem skoring Dubowits, sistem yang biasa digunakan, akurat sampai 2 minggu. Bayi
harus dianggap mempunyai resiko mortalitas dan morbiditas tinggi jika terdapat perbedaan
antara perkiraan umur kehamilan melalui pemeriksaan Iisik; tanggal persalinan yang ditentukan
dari tanggal mensturasi terkahir ibu; dan evaluasi ultrasonik janin.
1




2.5. Perawatan Bayi BBLSR
Pada saat lahir, cara yang diperlukan untuk membersihkan jalan naIas, memulia
pernaIasa, merawat tali pusat dan mata, dan memberikan vitamin K pada bayi imatur adalah
sama seperti bayi-bayi dengan berat badan dan maturitas yang normal. Perawatan khusus
diperlukan untuk mempertahanakan jalan naIas dan menghindari kemungkinan aspirasi isi
lambung. Pertimbangan tambahan adalah perlunya perawtan incubator, dan pemantauan
Irekuensi jantung dan pernaIasan, perlunya penambahan oksigen dan perlunya perhatian khusus
dalam memerinci peberian makanan
1,2,3

2.5.1. Perawatan nkubator
nkubator modern menghemat panas tubuh melalui penyediaan lingkungan atmosIer
yang hangat dan kondisi kelembaban yang baku. Apabila inkubator diberikan secara cermat, alat
ini juga dapat mengurangi kontaminasi atmosIer. Ketahanan hidup BBLSR dan bayi yang sakit
lebih besar jika mereka dirawat dalam ruang atau dekat dengan lingkungan panas netralnya.suhu
incubator yang optimal untuk kehilangan panas dan konsumsi oksigen yang minimal untuk bayi
yang tidak berpakaian adalah suhu incubator yang mempertahanakan suhu tubuh bayi pada 36,6-
37,0 C. hal ini tergantung pada besar dan maturitas bayi; semakin kecil dan semakin imatur
byiitu, semakin tinggi suhu lingkungan yang diperlukan. Pelindung panas plexiglass atau topi
kepala dan pakaian badan mungkin diperlukan bila perawatan incubator saja tidak cukup untuk
mempertahanakan bayi premature kecil tetap hangat, pemanas radian merupakan alternatiI untuk
inkubator, terutama pada neonatus yang sakitnya serius.
1,2,3

Mempertahankan kelembaban relatiI sebesar 40-60° membantu menstabilkan suhu
tubuh dengan jalan mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan yang lebih rendah;
dengan mencegah pengeringan dan iritasi lapisan saluran pernaIasan, terutama selama pemberian
oksigen dan pasca atau selama intubasi endotrakeal atau nasotrakeal; dan dengan pengenceran
sekesi yang kental serta mengurangi kehilangan air yang insensible dari paru.
1

Jika incubator tidak tersedia, keadaan umum pengendalian suhu dan kelembaban yang
digambarkan di atas dapat dicapai dengan menggunakan pemanas radian yang canggih, selimut,
lampu pemanas, botol air panas, serta mengendalikan suhu dan kelembaban kamar. Keadaan in


mungkin diperlukan untuk memberikan oksigen sementara dengan penutup (maker) muka atau
melaui pipa intubasi.
1,3

2.5.2. Pemberian Oksigen
Pemberian oksigen untuk mengurangi resiko jejas hipoksia dan insuIisiensi sirkulasi
harus diseimbangkan terhadap resiko hiperoksia pada mata dan jejas oksigen pada paru. Bila
mungkin oksigen harus diberikan melalui kerudung kepala, alat penghasil tekanan jalan naIas
positiI yang terus menerus, atau pipa endotrakeal untuk mempertahanakan kadar oksigen
inspirasi yang stabil dan aman. Walaupun sianosis, takipnea, dan apnea merupakan indikais yang
pasti, yang pengobatannya harus hanya meliputi sejulah oksigen yang diperlukan untuk
melenyapkan tanda-tanda ini, namun kemungkinan adanya bahaya akibat hipoksia dan
hiperoksia tidak dapat diminimalkan tanpa memonitor tekanan oksigen (PO
2
) darah arteri,
disasarkan pada analisis laboratorium, dan secara terus menerus kadar oksigen yang diberikan
disesuaikan kembali. Perkembangan elektroda oksigen transkutan dan pulse oksimetri untuk
manajeman klinis rutin pada bayi telah memperbaiki eIektiIitas pemantauan oksigen secara
bermakna. Gas darah kapiler tidak cukup untuk memperkirakan kadar oksigen arteri.
1,2

2.5.3. Pemberian Makan
Cara pemberian makanan setiap bayi BBLSR harus secara sendiri-sendiri, adalah
penting untuk menghindari kelelahan dan sapirasi makanan karena regurgitasi atau kerana
pemberian makanan. Tidak ada metode pemberian makanan yang dapat menghindari masalah-
masalah ini kecuali bila orang yang memberi makanan bayi telah dilatih metode ini dengan baik.
Pemberian makanan oral tidak boleh dimulai atau harus dihentikan pada bayi dengan kegawatan
pernaIasan, hipoksia, insuIisiensi sirkulasi, sekresi yang berlebihan. Penyumbatan mulut, sepsis,
depresi sistem saraI pusat, imaturitas, atau tanda-tanda penyakit serius. Bayi-bayi ini akan
memerlukan permberian makanan secara parenteral atau melalui sonde untuk memasok kalori,
cairan dan elektrolit
1

Bayi prematur yang besar sering dapat diberi makanan malalui botol atau payudara,
karena upaya penghisapan merupakan Iaktor yang membatasaim menyusui mungkin tidak begitu
berhasil hingga mencapai usia matur. Pemberian susu botol atau asi yang diperas dapat menjadi
alternatiI sementra. Pada pemberian susu botol, upaya tersebut dapat dikurangi dengan
10

pengunaan outing khusus yang kecil, lunak, dan berlubang besar. Disamping pengisapan yang
kuat, proses pemberian makanan oral memerlukan koordinasi antara penelanan, penutupan laring
dan saluran hidung oleh epiglottis dan uvula, dan motilitas esophagus normal; suatu proses
sinkronisasi yang biasanya tidak ada sebelum kehamilan mencapai 34 minggu.
1

Bayi yang lebih kecil atau kurang kuat harus diberi makan melalui sonde, ujung-ujung
pipa sonde memiliki alat penghubung yang dihubungkan dengan ujugn tabung suntik yang pas,
dan jumalh makan yang terukur dapat mengalir pelan-pelan akibat gaya gravitasi.perubahan pada
susu botol atau AS dapat dilakukan sedikit demi sedikit segera setelah bayi memperlihatkan
kekuatan umum yang cukup untuk menerima makanan oral tanpa menimbulkan kelelahan.
1

Pemberian makanan melalui pipa nasogastric dan naso jejenum secara terus menerus
juga telah berhasil diterapkan pada bayi BBLSR yang tidak mampu menelan kalori yag cukup
melalui botol, atau sonde intermiten karena daya penghisapan jelek, peneleanan tidak
terkoordinasi, dan pengosongan lambung terlamabat.
1

Prinsip utama dalam pemberian makan bayi premature adalah memasukan secara hati-
hati dan sedikit demi sedikit. Pemberian makann glukosa atau Iormula awal dapat dilakukan
secara hati-hati cenderung mengurangi resiko hipoglikemia, dehidrasi, dan hiperbilirubinemia;
tanpa resiko tambahan aspirasi, asalkan adanya kegawat daruratan pernaIasan ataugangguna lain
tidak memunculkan indikasi untuk menghentikan makanan oral, dan melakukan pemberian
elektrolit, cairan dan kalori secara intravena.
1

Jika bayi sehat, timbul gerakan menghisap, dan tidak dalam keadaan distress, pemberian
makan oral dapat dilakukan, meskipun sebgaian besar bayi yang beratnya kurang dari 1,500g
memerlukan pemberian makanan dengan pipa karena tidak mampu mengkoordinasi pernaIasan,
pengisapan dan penelanan. Kesiapan saluran usus untuk menerima makanan dapat ditentukan
oleh bising ususyang aktiI, keluarnya meconium, tidak adanya kembung, dan tidak adanya tanda-
tanda peritonitis, dan tidak adanya aspirasi atau muntah empedu.
1

Untuk bayi yang beratnya kurang dari 1000g, pemberian makanan yang mula-mula
dapat diberikan adalam 1mL destrosa 5° atau 10kal/ons Iormula premature, jika hal ini berhasil,
makanan berikutnya diberikan setiap 2 jam, dan kekuatan Iormula ditambah dari 10 menjadi 15
sampai 20 kal.ons. sesudahnya penambahan volume susu 1mL sesudah 12 kali pemberian
11

makanan pada volume sebelumnya berhasil. Tambahan volume susu harian harus tidak melebihi
20 ml/kg/24jam. Bila volume 150ml/kg/24jam telah dicapai, kandungan kalori dapat ditambah
sampai 24 atau 27 kal/ons. Dengan densitas kalori yang tinggi, bayi mempunyai resiko untuk
mengalami dehidrasi, edema, intolerasi laktosa, diare, Ilatus, dan pengosongan lambung yang
terlambat.
1

Protokol pemberian amakan bayi prematur yang beratnya lebih dari 1500g dimuali
dengan menambah kadar susu, mulai dari 4ml untuk 3kali makan yang diberikan setiap 3 jam
sampai kadar telah bertambah dari 10 hingga 20 kal/ons. Selanjutnya, penambahan volume susu
Iormula harian tidak boleh melebih 20ml/kg/24 jam.
1

Bila digunakan pipa makanan, isi lambung harus diaspirasi sebelum setiap pemberian
makanan. Apabila hanya memperoleh udara atau mukus yang sedikit, makanan diberikan seperti
yang direncanakan. Jika aspirasi yang diperoleh lebih besar dari 10° pemberian makan
sebelumnya, diajnurkan untuk mengurangi jumlah makan dan selanjutnya meneruskan
pemabmbahan makanan secara lebih perlahan-lahan
1
Kebutuhan protein pada BBLSR yang lahir pada usia gestasi 26 hingga 30 minggu
(estimasi berat badan 800-1500g) memiliki kebutuhan protein 3,8g/kg hingga 4,2g/kg/hari
(3,3g/kkal) dan untuk bayi yang lahir antara 30 hingga 36 minggu (berat badan 1500-2700)
memiliki kebutuhan protein 3,4g/kg hingga 3,6g/kg/hari (2,8g/kkal). Tujuan dari pemberian
protein selain untuk menjadi sumber energi juga ditujukan untuk mengejar peningkatan berat
badan hingga mencapai 25g/hari.
7

2.5.4. Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan ini bervariasi menurut umur kehamila, keadaan lingkungan, dan
stasus penyakit. Dapat dianggap bahwa kehilangan air minimal dalam tinja pada bayi-bayi yang
tidak mendapat cairan oral, kebutuhan airnya sama dengan dengan kehilangan air yang tidak
terasa, ekresi zat terlarut ginjal, dan setiap kehilangan terus menerus yang tidak biasa.
Kehilangan ari tidak terlihat (insensible) secara tidak langsung terkait dengan umur kehamian,
bayi preterm yang amat imatur (·1.000g) mungkin memerlukan sebanyak 2-3mL/kg/jam,
sebagian karena kulitnya yang tipis, kurangnya jaringan subkutan, dan luasnya daerah
permukaan tubuh yang terpajan. Kehilangan cairan yang insensible bertmabah bila berada
1

dibawah pemanas radian, selama Ioto terapi, dan pada bayi yang demam. Kehilangan ini
berkurang bila bayi diberi pakaia, ditutup dengan penyekat panas plexyglass, bernaIas dalam
udara yang dilelmbabkan, atau mendekati usia cukup bulan. Bayi premature yag lebih besar
(2.000-2.500g) dan dirawat dalam incubator mengalami kehilangan ai insensible sekitar 0,6-
0,7ml/kg/jam.
1,3

Cairan juga diperlukan untuk memungkinkan ekskresi beban terlarut dalam urin,
misalnya urea,elektrolit, IosIat. Jumlahnya bervariasi menurut masukan diet dan status anabolik
dan katabolik nutrisi.
1

Masukan air pada bayi yang cukup bulan biasanya mulai dair 60-70ml/kg pada hari
pertama, dan dinaikan sampai 100-120ml.kg pada hari kedua dan ketiga. Bayi yang lebih
premature, dan lebih kecil, mungkin perlu dimulai dengan 70-100ml/kg oada hari pertama dan
dilanjutkan sampai 150ml/kg/24jam atau lebih pada hari ketiga dan keempat. Volume cairan
harus dititrasi secara individual, walaupun volume yang melebihi 150ml/kg/24jam adalah hal
yang tidak lazim.
1

2.5.5. Nutrisi Total Parenteral
Tujuan dari pemberian makanan parenteral adalah memasukan kalori nonprotein yang
cukup sehingga memungkinkan bayi menggunakan sebagian terbesar proteinnya untuk
pertumbuhan. nIus harus mengandung asam amino sintetis 2,5-3g/dL dan glukosa hipertonik
pada kisaran anatara 10-25g/dL sebagai tambahan disamping kuantitias elektrolit, mineral renik,
dna vitamin yang cukup, inIus awak harian harus memasukan 10-15g/kg/24 jam gluosa dan
menambah sedikit demi sedikit sampai 25-30 g/kg/24jam bila hanya glukosa saja yang
digunakan untuk memenuhi kebutuhan nonprotein 100-120 kkal/kg/24 jam. Jika yang digunakan
vena periIer, dianjurkan agar mempertahankan kadar glukosa di bawah 12,5 g/dL. Emulsi lemak
intravena seperti 20° intralipid (2,2kkal/ml) dapat digunakan untuk memberikan kalori tanpa
beban osmotic yang nyata, sehingga dapat mengurangi kebutuhan akan inIus, dengan kadar
glukosa yang lebih tinggi, melalui vena sentral atau periIer; dan biasanya mencegah
perkembangan deIisiensi lemak esensial. ntralipis dapat dimulai pada 0,5 g/kg/24jam dan
selanjtnya diberikan 3g/kg/24jam, jika kadar trigliserida tetap normal; dosis 0,5g/kg24jam adalah
1

cukup untuk mencegah deIisiensi asa lemak esensial. Elektrolit, mineral renik dan aditiI vitamin
dimasukan dalam jumlah yang mendekati kebutuhan rumatan intravena yang ditentukan.
1
Bayi prematur yang rentan terhadap penyakit paru akut, subakut dan kronik mempunyai
risiko terhadap penyakit paru yang disebut bronchopulmonary dysplasia (BPD). Diagnosis BPD
berdasarkan kebutuhan suplementasi oksigen, gejala-gejala respiratorik dan gambaran radiologik
abnormal paru yang khas yang menetap sampai setelah 28 hari sesudah lahir. Meskipun bentuk
deIisiensi yang sebenarnya tidak dikenal secara klinik, BBLSR dengan insuIisiensi pernapasan
berat dan atau BPD mempunyai konsentrasi retinol plasma yang sangat rendah.
8

Terdapat hubungan erat antara vitamin A dan bronchopulmonary dysplasia (BPD) pada
bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) - pemberian vitamin A pada BBLSR dapat menurunkan
insidens BPD.
8


2.6. Prognosis
Perawatan intensiI telah memperpanjang kehidupan sebenaranya, pada masa-masa
tersebut bayo BBLSR dapat meninggal akibat komplikasi penyakit perinatal, seperti dysplasia
bronkpulmonal, enterokolitis nekrotikan, atau inIeksi sekunder. Angka kematian bayi dianggao
disebabkan oleh inIeksi, maka menurut teorinya, sedikit-dikitnya, kematian ini dapat dicegah.
Ada juga kenaikan insidens kegagalan untuk tumbuh, sindrom kematian bayi mendadak,
penyiksaan anak, dan tidak adequatnya ikatan antara ibu-bayi prematur.
1

Bila tidak ada kelainan kongenital, jejas sistem saraI pusat dan BBLSR atau
pertumbuhan terhambat yang menocolok; pertumbuhan Iisik bayi cukup bulan; hal ini terjadi
lebih awal dari bayi prematur yang ukurannya lebih besar. Tetapi bayi-bayi BBLSR tidak dapat
mengejar pertumbuhan Iisiknya, terutama jika mereka mengalami sekuele kronis yang berat,
mendapatkan masukan nutrisi yang tidak mencukupi, atau lingkungan perawatan yang tidak
adequate. Pada umunya, semakin hebat tingkat preamturitasnya dan semakin rendahnya berat
badan lahir bayi, semakin besar pula kemungkinan timbulnya deIicit intelektual dan neurologis.
1

Secara tradisional, berat badan telah digunakan sebagai indikator yang kuat atas resiko
kematian neonates. Sebenarnya ketahanan hidup pada minggu ke-22 kehamilan mendekati 0°;
1

ketahanan hidup bertambah dengan semakin bertambahnya umur kehamilan sampai mendekati
15° pada minggu ke-23, 56° pada minggu ke-24, dan 79° pada minggu ke-25. Lagipula
penyakit spesiIik neonates yang berhubungan dengan berat badan, seperti pendarahan
intraventrikular derajat V, pneumonia berat dari streptokokus grup B, dan hiplasia paru, juga
turut menyebabkan hasil yang jelek.
1,2,3

2.7. Pemulangan Pasien
Sebelum pemulangan, bayi premature harus dapat minum smua nutrisi melalui puitng,
botol atau buah dada. Pertumbuhan harus terjadi dengan penambahan yang stabil 10-30 g/hari.
Suhu harus stabil dalam tempat tidur yang terbuka. Tidak terdapat apnea atau bradikarid dan
pemberian obat parenteral harus sudah dihentikan. Bayi premature dapat dipulangkan bila berat
badan mendekati 1.800-2.000 g. vaksinasi standart dengan dosis penuh harus dimulai sesudha
bayi dipulangkan atau jika di rumah sakit, dengan vaksin yang tidak mengandung virus hidup.
1











1

BAB III
PENUTUP

Bayi BBLSR dideIinisikan sebagai bayi dengan berat lahi · 1.500g. secara garis besar
BBLSR diakibatkan oleh prematuritas atau oleh akibat pertumbuhan janin intrauterine yang
terhambat.
Bayi BBLSR yang diakibatkan prematuritas membutuhkan dukungan nutrisi yang
khusus karena derajat imaturiasnya tinggi, laju pertumbuhan yang cepat, dan dapat timbul
komplikasi medik yang bermakna.
Bayi BBLSR akibat pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat memiliki masalah
pada malnutrisi atau pada hipoksia yang terus menerus, serupa halnya dengan beberapa kelahiran
preterm.
Masalah pada BBLSR meliputi gangguan pada masalah adaptasi dan sistem organ
meliputi sistem pernaIasan, kardiovaskular, hematologi, saluaran pencernaan, susunan saraI
pusat, metabolic endokrin, ginjal dan inIeksi.
Penatalaksanaan bayi BBLSR meliputi perawatan inkubator, pemberian oksigen,
pemberian makan, pemberian cairan, dan nutrisi parentral.
Bayi BBLSR dapat dipulangkan jika: . Pertumbuhan harus terjadi dengan penambahan
yang stabil 10-30 g/hari, suhu harus stabil dalam tempat tidur yang terbuka, tidak terdapat apnea
atau bradikarid dan pemberian obat parenteral harus sudah dihentikan. Bayi premature dapat
dipulangkan bila berat badan mendekati 1.800-2.000 g.




1

Daftar Pustaka
1. Nelson WE. Nelson lmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol.1. Jakarta: EGC; 2000.
2. Hull D, Johnston D. Dasar-Dasar Pediatrik Edisi 3. Jakarta:EGC; 2008.
3. SaiIuddin AB (Editor). Buku Acuan Nasional Pelayanan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006.
4. Zelkowitz P, Bardin C, Papageorgiu A. Predicting Developmental Outcomes in VLBW
nIant: The importanace oI The Father nIant Relationship. Departments oI Psychiatry
and Neonatology, Sir Mortimer B. Davis-Jewish General Hospital, Montreal, Quebec,
Canada; 2009.
5. Gupta RK. Care oI Low Birth Weight Neonates. JK Science Vol.10 No . 4, Oct-Des
2008.
6. USF Children`s Hospital. ntensive Care Nursery House StaII Manual: Very Low and
Extremely Low Birthweight nIants. CaliIornia: University oI CalliIornia; 2004.
7. Ziegler EE. Protein Requirements oI Very Low Birth Weight nIants. Journal oI Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 45:S170S174, 2007.
8. SuriI B. Vitamin A untuk Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR). Cermin Dunia
Kedokteran No. 134, 2002.

0703 %07.9.9:79..7:.073.59483/.3..39:3/.7:82.7.7. .3.31:383.8                       .-.30802-.3.33907-../.25::39:20.3.3.793.83.25:.95702.$.3 1:38/089/. 02.7.8.3.:7.3 8079.-.-847-83:9703 2025079.3.1:38574908 907..39.

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

 2..9:3.3/03..9:0.3 9/.::5-:. :907:8 80-0:2 0.2.½    f¾¾¾   ½¾°°¯°  9f¾ °f 9f¾ °f½ f  ¾½f¾ °f  D ¾ D ¾ °¾   ¾f°– f¯½  °% ff¾½ ¯f%     9 f¯¾f  9 °f¯ ¾f°–°¾%¯¾f°f ½ °f©f°°–¾f°¾¾%  °€ ¾  9 °ff–°ff° f   f°°f   f°½ nf½ ¯f  9 f¯°°  f– °     .3 .72.9 09/./. 20.95.9 .8050790:.9-.3907.3 20/8 /2.3.7.3 4397. 907/.-0. 38/0383.8.25:.3 57090723.5702.2.9 /..2.3::7.7.3 0.8.:2:7-0. 0.9-.3  5005.3 5./.29:7  7.5079:2-:.39:.0 .9193     .3 :907:8 :39: 2025079.9 -. 507.7.3/:3 0.5.3 /03.3.30-/.9.5./.3 5..90.7..9 -..8. .3 .3 1. 70. #  808:.3  %.9.380-0:23. 507. /:-:3.39.3 0.3.3 -07./.3:.3 20744-: /. :2:7 0.3.947 1.  -.3 5.33..33  .-478 .3.9.8.8 01091 5.-0  5030-.8848.870.80738902:. 58.3. 0-.310799./03.9:7 /.8039./.388902./.3 -07.:3 ..7703/.3.347.  .3 2032-:.7.:/.3!709072 f°° fff°°   f¯f°.-.:.3  !07-0/.33:.947 .9:70 .947 1.7./.38./.3.38.947.33./.3-:-:.3-: :7:9.2.7 5702.3 0.3/0..2.3-07.3203.3.7.7 703/.

2-.. .7.3  !03:3.8.3.909:-.9:70  .9:0.9:7 -072../:2 50302-.82.8..3.8209708 8073 907.3 /.548.2-.1472.3 3:978 -: . /:-:3.8./ 80.947...  2.3 907.7.3 /03.5.  5079038743       .3.3.9./ 0- .3.3 507:3.7  /507.9. 7424842  0309.34.3 20309.: 507903 -07.9  909. 907. /./.7. 1.5.3..9. 0.  2.:5079:2-:.3108 -.. /:-:3.3 /. &70.3:2:/.:5.92025075.: 9/.39.3 4397.4238 .3 45507 5.9  !079:2-:.3 0.3..3 3:978 .3 574/:8 89433 4.809025.33 3472.2 -.8 /.3 820978 8073 907..380.73070.3/03../.3/03.9.3/.33.8503.3 5702.7498  /3.807-. . 39070:3   57489.3 085072.:507..9403008  .5.2-.3 907.2.3  3.0.9.3 .9 207:5.3 20/8 ./.3.2-.2/.9:7 2. /.8/.5 0. 3:3..3 /03. -070.3 /03.8  907.3 ..9...438 70805947 - 825. -:.33 907.3 ./.2:3 820978 .380. 0.5.5 ..9..9 %07.. 50702-.28.438 489483 2.3 ..3 5709072 ..45.5 5..9.2-. 5079:2-:.3 .33 907.3  9/.3 .:080.53.9403  .3 80-.3907:820307:8807:5. 502-:: /.3.38.3  80/. .3 .350. 5078.7.9:70 ./03.:709.3/3  .703./.3.9 -.7.3 .807:820303./.3:978.3.33 .9 /:-:3.3/.3 -039: 042-.7 703/.3 .5.: 4803  ./.82.7.3 .0.-.9.3 907.9.039.05.././. 89705944:8 7:5   8907.: 2:.8039.3/:-:3.3 .3 708543 ..:2 2.5702. 0.30.2 89. -:  5079:2-:.3 :7.7.33 907.33 907.39.3 5709072  !74/: 574/: -..3.3 .83  202 425.2-.907 /.300.  !079:2-:.8:907:85702.7.7.820978  !079:2-:.3 /03.3 -07.: .907 -070.3: 87:.:2.9 202. . /03.33/.7-: 570 0.9.9 203.33 .9 .:5:3 .3.03 .703..81.2343 /.80. .9 /. 5079:2-:.2-.3  !079:2-:.3-0-07.:08..9 .9203:7.2. 3/4209.9 207.3 5079:2-:3.2.9 5.5.30180385.942209 794/73  907-:9.5.:./. 039704498 30749../.3 ..8 3043.9.3 5.:90730 -07549038 207:.35073.3.9./. .33:978-:. -.708431085.9.3 09443.3 203.3.3.39-49.3 203. 2434.3/.8 5.5.9 2032-:.3905.3.2-.3 397./.

.9 .-0  07-.f¾ff  ¯ff°©f°°°f ° ¾€¾f½ °ff 9f– ° ¾¾ ½¾f f¾ ¾¾ °€ ¾ f°¯ff°–¯ ¯ff° ½ €¾ ½f¾ °f¾ f¯f½ ¾f°f° ½¾ff¾ ¾¾©f°°f°– °¾ ¾° ¯ff¾½f¾¯ °¯ ½– ¯f ¾¯½f°f°–– °©f°–f° –° – ° ¾¾ ½ °¾°¾¯   f°–¾f½f f½¾f ½°f¯f 9¾ ¯f ½ ¾f¾ ½¾f©f°° °–f°½ ¾ ½° °¾¯¾¾ – ° f°– ½¾f ½– ¯f ½ °–f f½ff° ¾¯½f°f° ¯f $½ ¯f ¾ f° f°– ¾¯€– ° ¯f°f¯ff –f°––f°¯¾° – °   €¯f¾f f f– f¯°° °€ ¾@..%.-.2-.35079:2-:.2./03.8.3907.

8..9:70 9 °f€f¾f° ° ¯ –fff°½ °f€f¾f°%½ °f¯ ¯ f° f°%  ¾½f¾f °½¯°f  9° ¯f$9° ¯¯ f¾°¯  9° ¯°f°– °f  ½½f¾f9f  9 ° fff°9f  ½° f  f f¾f 9f ° ¾f ¾¾%9%  ½ °¾  ½  °¾  f f  .-0  ..3907.9/03.5702..8. 2.f€¯f¾°– °f   ¯f– ° ¯f  ½   ° ¯f  9 ° fff°¾ f°$–f°  f–½f°ff¾nf ¾ f%.3-.  %.

f ° ° ½f¾ ¯f    .%  €¾ °¾f¯°  ff°9 °n °ff° °–¾¾ff°½ n °ff°© f  ° ¾° f°  °¯f°– °ff°–¯ °–f¾f°½ ¯f°°  .

  23:  .8.3 0- -08.3189.2.33:7. /:3.3/.7  $8902 8473 :-498   88902 .f€¯f¾°– °f  °©f ½°f ¯f  ½ °f ¯f  ½ f ¯f  ¾ ¾¾ f–°©f  ¾f–°©f  f°°f °€ ¾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– ¯f  ½ – ¯f  ¾ ¾¾¯ f   ½ ¯f  ¾ ¯ff€9¾f 9 ° fff°°f °f   ¯ff¾f9  °f  °¾ €f½f½¾¾ ¾ ¯   ©f°–   °½f½f f½ ¯ff¾   f°  ½°f  .0/:.

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

9.3 02-.3 -08.5079/.  .3.9..9 /:7.:55.7 4803 . 202507-.3-.  !0702-.7.  !.3./ . 2:33 4803 .3 4803 !   /.-47...3/.3 9.3/.7907  /8.3 :39: 202-07.: -494 . /.-09: -07././.3.9  2. 4803 .3 /808:.9:79.8 80708.:5.7 8073 /.3 2.3.:. 503.203.1.3 4803 802039.7.7:8/039. :39: 2025079./.8.5.7:  .3. /.3 !03:2-.89  .47.: 07:/:3 05. 03/497. -.530.3 2.2.5.5.74803.2:33 /507:.3207:5.. .3 4803 80.3 3.3 /507:.3/507.3 8.  !02-07.3 2.3.3 7084 0..9 2033/.3 9. /03.3 5072-07.8 548./03.9073.3 5.3.-40/2:.3..530.3.3. -. 502-07.:8.3.2:3 02:33.3 /03./. -.32.7.3. .3 809.:. 2.3 80..32::9 80588  /05708 88902 8.7:8 /802-./.9.5.3 /.3 . 90780-:9 /.8./.3/..947:2  /....8/.3.3-070-.84 .3009749 .3.8.30.: 843/0 :39: 202.57.8 502.5.3 548.3 2.3-.9 /-07 2.3 4803 :39: 203:7.3 2. 9.3 5034-.47  . 5. /.3 /-07. 5702. 4803 97.3.1. 205:9 80:. $# .. .703.:.3/.3.7 4803 3857..3202-.8.2.8  .3 38 7:93 5.9..31.91 8020397.  .9.3. 502-07.30. 9/. 5.38:9./.5 -.3 .7..9.7.7:8 . 20243947 90.3 80.8.9..389.3 0.7907      !02-07. .3/.: 20.::5:39:2025077.: 55.7..3. /.7.2203:8:2:339/.3 907:8 20307:8  .947.7 2.3 00974/.8. 803/7 803/7  .3 ... 50393 :39: 2033/.35.3 50748..39:-.: 07.9:7 !02-07.1 5:8..7.9..3 /. 5.9203.3.92094/03/03..8.33.3 /../.3 8:8: -494  :5.-/.7 00./.-. 70:79.9 /232.703907.: 9. 010919.207:5.3 ..: 20.3 :39: 2003. 90. 2.3.3 .3 . -072.5038..7:8 /-07.07  2:..8 90.3...39.:.3202-072.7:8 80.7.5.3 5073.3.9:7 .9 503.9/.9 807:8  . 3  3. 3 .9.8 4803 5.-. 2094/0 502-07.38:8:-494.3   .8 .9.3.0. 907:8 20307:8 ./..8 ..5. ../.. .703./.8/.35..33/../.3488 9.3 803 !02-07. /..7.5.83. .3 20207:.8      !02-07.8.3.3 38:18038 87:.-.7.88 ..3 5.9..9.3 907.:/. 9./.:5:38.9 548.02.3 .8 54891 .3 503:9:5 2..3 5:80 482097 :39: 2.9.90.347.3 20.. 38:1803887:. .5 7084 50748.3  %/.8 2.7. 502-07.: 5.

750.03.703.:...3 -07:-.8.5702.85073.9/. 2..2..8.:.5.857. -.3 3./. :7.3 8.3-.3 20.9.: 843/0 39072903 .: $ /.3.3.3 8..3 -07.9.3 5030. 3.3..857...3 .9.3 20..8.0250/:  &39: -.5.2032-:...3  2085:3 80-.5.3203.::5:39:203072.35.3.3 507-7:-302.9503:-:3.3::39.. 907447/3.253 5038..  /0/7.3.3 2:. 202.1.3 2..9./.3.3 47.39/.32038.5.3:2.703.3.20.3 50.3...: 1472:.9.5.25:203447/3.23:  .3 :8:8 :39: 203072. 9.3/:-:3.7..: 55...397.8 :39: 203039.3 4:93 :8:8 .03/07:3 203:7./.3  08.1.9.8 507:-. 5038.3. .:.50794398 /.8  /.3 40-83:8:8.2.84 003:2 80. /..843/0202. /.3  5038.3 5. :7.7.: -494  .7.-:38:39.3 -08.5 /.9 /9039:.3 2.7.3502-07.2. -07. /.3/03.9 574808502-07.3.39.4780.3 00  50300. 90.3/.7..3/03..2.7:8/-072..  :3.30-0./.::7. .3.3 0:./.8..3 9/.5.9 .3 /:3 40 054998 /..3 -07.9 92-:07.3 0.:843/0 ::3 ::3 55.3 80/9 /02 80/9 8007.70849.9.: .:8 3472.3.. 9.  .3 80..9: 574808 837438.47 .80-0:20.9  !7385:9.5. .8  /.9:70.9 /.3.-.503:3.9.8. 202:3.:.3 009749 .::5 20..22/089748. $# . 8090./.9 .3.32.3 2499.9 . 2:.93.. .  /.3 .35. 8:8: -494 .9/-07.9.93.9 /.5..3 /.380.9203..7.7.3./.:.3:2:2.73 /.43:2 9/.3907::7/.5.3.3.3 503:9:5.-.9..3...35.3 :..3 2.9.8:..3 80/9 /02 80/9  !02-07.3/897088 502-07.33 :48.3 2.:7.3.39/.347./.80..7    20207:.8.9. ./.3.3 3/.9 /.20..35.8 /907./.5.02-:3 /.3.91 0:.3 /.3 .:7..:. -.3:3.2502-07./.. .897.3 2.. /.5030..20207:..347.39/.355.84. 2./.3 /.:..9/.3 2.3..9/. .35034843..2-:3907.7 -.5.8 0845..3 7084 5402. 907:8 20307:8 :.9.3 -08.3447/3.3  !02-07. 202507.300.3/.5.3 502-07.2. /.  /.3 9/.9 /..9.3 :.3/.8 /.7:7.3 9/.3 -.3:.2.  /.7    502-07.3 47.8 .320.25: 2030.9. 8:.3 /.3.0.-.73.2-.32.35073.8.3.:2:39.7  8.3.3.

4381472:.8  2.3. 502-07.30:.3-07:93.9.5702.2-.3-07./ 8./9.31472:.3.2-.  ./.7 203./-07. 503..25.5.3 . 438  808:/.9:70 ..2 /.   .3809.3   ..4:20 8:8: 2 808:/.

35.2.4:2080-0:23.3.2-.8 %.7:89/.-07.3.200-   2.3..../.7.4:208:8:.

.

 ..2  .4:20  2.

.

  .2-.5.:  .5..47 /... /.9.9 /9.25.3 .3/:3.  . 8.2 90.

47 .3 .3 5034843. .8 .. 7084 :39: 203.93.790..5  .2 /0/7.2-:3 .2.7 8:8:  2:.-079. 2025:3.3 93  -.2 8.. 5702.7 2 :39: .7   /2:. 2.9:7 .2-.  /./.438  03.9  !74944 502-07.3 . /. 0- /.70  1. .  39407.948.3 -..3 -07. /03.3 /0389.2-.2-.3 907.3 809.8 .3 .8  0/02././.3 /-07.9:8  /.25..3 203.7 3.

3.-40200- 2.2-.7.3:93.4:208:8: 1472:.. 503.438 $0..39/.

.

 089.3/-07.380.7./.3 .. .-.20250740:/./.3 0-:9:..9 -...9.3 80.3     202 0-:9:.0-507..8 80-0:2 809.   23: 0892.. 2.2-:3 .3:93.3 :2..3  .3 .3.3 :39: 203:7.3.3 2.32..3 /.  /...3  8 ../.2  . 20307:8.3 55.7 /.857.3:7..3 502.3 80-0:23.8 -07.8 .:2::8.7 5.3 574903  .3 /50740 0- -08.3..8  3. /:3.3 5.3 2..5 502-07.3 574903 5.380/9 2. 2.7..7   502-07.3805079 .3.857.3.-2-.7:8 /.. :8.3.3 /703. $# .

  . 3.

.

7  ..

3 574903  .7.3 ..3 :39: -.9 -.39.  23: -07.3    202 0-:9:.7 ./.  /. .   3.

 3.  .

.

.7  .

3 :39: 2030.33../ 8:2-07 0307 :.203.  %::.3 :39: 203.3 -07./..3 574903 80.3 /.7 502-07.9.5. /9::..7 5033.9 -.

/.3 80-.3.3.3 ..7.8..9 38038-0  80.  0.5. -.3 :2:7 0..3 3:3.7.3 0-:9:.3.  2.9 .  0-:9:. 8.  /.3 .3 ./.8:8503.-.7. -.9 .3.5.3 .3.8.3 0. 907.3 809..7     0-:9:.3.3. 9/.3 9/.  0.3  -.7.9 2..3 89. .  0708 . 5709072 . 907.3.3 907:8 20307:8 .. /03.9 907.9 /03./..8 203:7:9 :2:7 0.9:7    2:33 20207:.3 /03.3 47.5.3 9/. 203/.5-.7:9 3.2.2.0...3 .293.9/.7 9/.3  /.5 0.7.7232.7 .3 3 -07.3 9/.73.2.38:3 907.2.

.

703.83.3  /.3 9075.3 958  :7.. -07. /.3 38038-0 -0792.3 .. 5072:. .3  0..3 :.7. -./.3 8:-:9..3 9:-: .73.-.3 .3..07. . :93.2  80-.   .33.3 .

7.2 0.8 /. 502./-. 0- -08.9:70 .88  -073.3 5.2.8 50.3 /02-.3./.3 .3 /7./.5  /.3  . .3  ..3 -.3.7      /.:-.9.::5 -:. 1494 907.1. -. 38038-0 809.3 5030.7  2.2  0.  /9:9:5 /03. 5702. ..2 :/.3  80..3 /02. .947 203.-.2 3.9 5.3 3 -07:7. -.3...: 203/0. /-07 5...9 :8.8 7.9 /.3.

.

:70.8.-4 /./. 009749 1481.389.7 5.::5 -:.9:8.3 .3 907. /.3 -..-43:978  .3/09/.2   .3.2 :73  28.7.3 08708 -0-.8:.7.8203:7:92.9.9 :2.3.-07.3..7:9 /.7   2.3 :39: 202:33. -.3 .8:. .3.3.. /507:. 2:.3 :.

 /. 5. /03.7 5079.3 09./.   2  5.25./. .  2:33 507: /2:.  /. .7 0/:.3 0- 5702.3 8. .3 0- 0.  ..3 /3.3   2.2.9:70  /.

3 /.3 8. 4.3:9.25./. /. .7 5079.  2.2.

.

.:5:3 .7:8 /997. ../:./.9. /.3 200-  2.2 ..  .7.: 0- 5. 3/.7 09.3 0025.8 80.3 .7..4:20 .9  '4:20 .

.

703907.3 2.. %::.3 .3/:3 .2     :978%49. :39: 5079:2-:.703907. .3 80-./.3 907-08. 202.3  31:8 .3.8.3 -..!./..2 .7 5749033.3 .7 502-07. 203:3.. . .2 .3 5.8:.7:8 203. 202:33.::5 803.47 343574903 ...39/.234 839098   .3 /..

3 :48. 507943 5.3./ /. .9.8.3./.7.7.

703  /3.253:.7:8 202.../80-.::5  31:8 .3/8.3 .399.3  . .2-.23 . .7.9.9.3 ..8009749 2307.8:.

.

2 :48. 80/9 /02 80/9 8.2-.25.    .3 203. /. .

.

2 -.3. :48. ..3 /:3..3343574903  ... 8. .3:39:20203:0-:9:.

.

.3...507107 /..3:7.72025079...3 .3/:3./.7:48./-.3.2 . .3.03.

/ 2:802.. 397. 805079   397..5/  .03.

.3.3 .3 0-:9:. -0-. 203.58 /.  803.  .8.3 0- 93  20.3 .3 48249.9 203:7.9.3 /018038 02.3 . 5./. 80397.3.35.9 /:3.: .5.: 507107 /.9./.3 -.3 3.5.3 :39: 202-07.47 9. .9 /2:. /.2  /. 08038. 50702-.7 :48.0.3 31:8  /03.5..  397. . .03.

.

393..2 /./-07.3 80.3.

.

.909.2 .53472./../488 .797807/.

   ../..2.

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

-  . 23: 0    5. 5.3  5..3 -079.:5:93  -494.300       !02:..3!./.9 '  530:243.9  5.3 89.3 /03.803 $0-0:2502:.2-./.3503.2-.. :2:7 0.3 5.5.: -:..2-.-. !079:2-:.7:8907.3 -07. -07.3 8.9 85081 3043.3.7:  :.9 /.8. /03.908 .3 397.3 . 3:978 20.2.3 .3.8. 23: 0   .3 /:5 -079./.7.9.3  -. 9:7:92030-.5:.3 -07:-:3./.5702.3./ /03./.3. 203/0.7 /07.. 23: 0   /.3 802.09.9:70./.7:8/.9 23:282:.25.7 89705944:8 7:5   /.3  805079 503/.9 -.0397:. 503.3.

703907. 907/.5702.3 907-:..9 .3.7  $:: ... 808:/.95.530.9 9/:7 .9 /03..9.7:8/:5               .7:88:/.5.3 .3-. .: -7.:.203.9       .- /.8 89.3..83. -.39/.3/.34-.79 /03.3.5.3 /488 503: .3 502-07./5:.83.9 -.-07.3 203/0./.9/5:.7:8 89.2 9025.7:8 /2:./7:2.3.3/:3.8.9.9:70/./039.7/ /./.  %/.

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

7 8::. /039. .3203/0.7/ /./..-07.9.703907.9 5.3-.3.9:70 /.3  . .9-. 5702.: -7./.7:8 8:/.530.3 4-.3907-:.5.907/.-/.5.9 /5:. 9/.9.3 502-07..99/:7.29025.9           .7:889.

7!:89.9.79.843.97 .39 #0.!0.    : 438943 .944  $7 479207   .3.   0843 08432:080.078941.8.7!0/.94385  05. ./.907 31.34       . #  . 07..3/ 970204790931.  39038..3.8 08 0307.7434!7.9 #03/.9 08      &$ /703 8 4859.93 0.3. 4859.97/8 .     :59.33.23  :39: .9073. :9.41!0/.97.3:.3/ 043.047:   !70/.3/:97943$ $      $:71   '9.  43970.11 .0 '4   4    ..79.398 4:73./8'4  .3. .$.19.74.3.:. .!:89.  . 0/4907..0 41 %0 ..1473..3043.1://3 /947 ::.4208 3 ' 31.398 . $#  0723 :3. '07 4 .7/3   !.8.7 $.3.5.     007 !74903#06:702039841'074790931.7920398 41 !8..0 ./.0452039.7/4     049 !  .9.9 ..33.908   $.89740390744.7 .70 :7807 4:80 $9.79.39 %0 25479...8..     $.&3.03.70 41 4 79 09 043.  ":0-0.1473.