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Avaliação Cognitivo-Comportamental Maria Cristina Canavarro Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação

Avaliação Cognitivo-Comportamental

Maria Cristina Canavarro

Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Universidade de Coimbra

Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II Aulas Práticas

Momentos do processo terapêutico
Momentos do processo terapêutico
Momentos do processo terapêutico
Características Gerais da Avaliação
Características Gerais
da
Avaliação
Características Gerais
Características Gerais

A avaliação é a base para a definição das estratégias de tratamento.

É um processo contínuo: a avaliação não termina com a implementação do tratamento.

não termina com a implementação do tratamento. A linha existente entre avaliação e intervenção é muito

A linha existente entre avaliação e intervenção é muito ténue: ao avaliar o terapeuta está também a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do doente à intervenção realizada.

A avaliação é um processo complexo, contínuo e recursivo, sendo um dos seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente.

Características Gerais (cont.)
Características Gerais (cont.)

Uma avaliação cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes parâmetros:

Avaliação multidimensional dos comportamentos, emoções e cognições;

Os comportamentos, emoções e cognições são uma amostra de um padrão comportamental mais vasto;

Estabelecimento de relações funcionais entre o meio, os comportamentos, as cognições e as emoções (análise funcional);

Estreita ligação entre a avaliação e o tratamento.

Objectivos da Avaliação
Objectivos da Avaliação
Objectivos
Objectivos

Identificar os comportamentos que integram um “problema” e as variáveis que integram o seu aparecimento;

Estabelecer os objectivos que se pretendem alcançar com a intervenção psicoterapêutica;

Obter informação relevante para a selecção das técnicas terapêuticas mais apropriadas para cada caso;

Avaliar, de forma precisa, os resultados da intervenção, tanto à medida que estes vão surgindo, como no final do processo terapêutico.

Objectivos - Kendall, 1981
Objectivos
- Kendall, 1981

Estudar a relação existente entre fenómenos cobertos (internos) e a sua relação com padrões de comportamento e diferentes formas de expressão de emoções;

Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de distintas psicopatologias e os padrões de comportamento associados ao coping;

Confirmar os efeitos dos tratamentos;

Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou implicados nos efeitos de manipulação.

O processo de Avaliação Clínica
O processo de
Avaliação Clínica
O Processo de Avaliação Clínica
O Processo de Avaliação Clínica

AvaliaAvaliaççãoão InicialInicial

O objectivo é obter informação específica acerca dos problemas do doente, do seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia para elaborar uma conceptualização inicial do caso e formular um plano prévio de tratamento.

É necessária a recolha de bastante informação num período limitado de tempo geralmente através de uma entrevista estruturada ou semi- estruturada, as quais podem ser complementadas com a utilização de outros procedimentos de aaliação.

O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturação na entrevista inicial. Contudo, não se deve prender demasiado a uma entrevista previamente estruturada, podendo parecer insensível e pouco empático.

estruturada, podendo parecer insensível e pouco empático. Deve existir um equilíbrio entre estruturação e

Deve existir um equilíbrio entre estruturação e flexibilidade!

O Processo de Avaliação Clínica
O Processo de Avaliação Clínica

AvaliaAvaliaççãoão InicialInicial

A postura do terapeuta é fundamental nesta fase de avaliação, já que dela pode depender o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada.

O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitação incondicional

deve evidenciar uma postura de aceitação incondicional Deve deixar claro que o seu papel não é

Deve deixar claro que o seu papel não é o de julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele colaborativamente, no sentido de encontrar soluções para os seus problemas.

A própria postura corporal, enquanto comunicação não verbal, deve mostrar que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente não deve adoptar nem uma postura demasiado “relaxada” (pode ser interpretada como sinal de desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rígida (poderá intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente).

O Processo de Avaliação Clínica
O Processo de Avaliação Clínica

AvaliaAvaliaççãoão durantedurante oo cursocurso dada terapiaterapia

O objectivo é avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais do doente nas situações problemáticas.

Mais do que avaliar cognições, emoções e comportamentos isoladamente, pretende-se obter uma compreensão da forma como estes vários aspectos se relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta.

Esta avaliação deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma conceptualização clara do problema e um planeamento estratégico das intervenções.

O Processo de Avaliação Clínica
O Processo de Avaliação Clínica

AvaliaAvaliaççãoão nono finalfinal dada terapiaterapia

Nesta fase o objectivo é avaliar até que ponto foram alcançados os objectivos estabelecidos no início do processo terapêutico, ou seja, os ganhos terapêuticos.

Para tal, contribuem:

Relatos subjectivos do doente Dados objectivos obtidos a partir dos questionários de auto-resposta no final da terapia e sua comparação com os resultados de momentos anteriores. Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia.

Métodos de Avaliação
Métodos de Avaliação
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

Entrevista com outros significativos

Entrevista com outros significativos Métodos Indirectos Entrevista CC Questionários e
Métodos Indirectos Entrevista CC Questionários e Escalas Métodos Métodos de de Avaliação Avaliação
Métodos Indirectos
Entrevista CC
Questionários e
Escalas
Métodos Métodos de de
Avaliação Avaliação
Cognitivo- Cognitivo-
Comportamental Comportamental
Observação
Directa
Métodos Directos
Auto-
Comportamental Comportamental Observação Directa Métodos Directos Auto- Monitorização Medidas Psicofisiológicas

Monitorização

Medidas Psicofisiológicas

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

1.1. EntrevistaEntrevista ClClíínicanica

A entrevista é uma parte integrante de toda a avaliação e processo terapêutico

integrante de toda a avaliação e processo terapêutico É nela que se estabelece a relação terapêutica,

É nela que se estabelece a relação terapêutica, se recolhe informação, se tomam decisões e estabelecem os objectivos terapêuticos e prioridades.

É um método privilegiado para a avaliação cognitivo-comportamental

O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e comportamentos que ocorrem na situação em que está a ser alvo de discussão, esperando que este lhe forneça informação rigorosa contudo, o doente nem sempre tem acesso às suas cognições, colocando em causa o rigor da informação.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

1.1. EntrevistaEntrevista ClClíínicanica (cont.)(cont.)

Um dos objectivos é estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar ou não psicopatologia.

Para alcançar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnóstico existentes. Exemplos:

ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988).

SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1997)

SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders – First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997).

Há uma estreita ligação entre os conteúdos pesquisados na entrevista e a informação necessária para a elaboração da história clínica a avaliação segue os parâmetros da história clínica.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

1. Entrevista Clínica (cont.)

Fases:

1) Avaliação Cognitivo-Comportamental (recolha de informação relativamente aos parâmetros da história clínica);

2) Elaboração de hipóteses funcionais (formulação);

3) Estabelecimento de prioridades e definição de objectivos;

4) Selecção de procedimentos terapêuticos;

5) Intervenção terapêutica;

6) Avaliação dos resultados da intervenção.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

2.2. Entrevista com outros significativos

Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar a recolher informação objectiva acerca dos problemas em questão.

Permite avaliar mais facilmente aspectos como:

Extensão dos problemas; Situações específicas que determinam a ocorrência dos problemas; Grau em que a família mais próxima está envolvida e é afectada.

É útil para averiguar o papel da família na manutenção dos problemas.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

3.3. RegistosRegistos dede autoauto--monitorizamonitorizaççãoão

É uma técnica de aplicação simples, que permite avaliar:

as cognições e os comportamentos relevantes, a sua frequência, a sua duração, emoções associadas, e os determinantes situacionais.

Este procedimento pode assumir várias formas:

Diário Gravações áudio Questionários estruturados Folhas de registo adaptadas ao caso

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

3.3 Registos de auto-monitorização (cont.)

Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorização dos pensamentos automáticos negativos e emoções que lhes possam estar associadas é muito utilizado. É também frequente a inclusão de uma coluna destinada à produção, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais funcionais e respectiva intensidade das emoções, depois destes serem elaborados.

Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informação relativamente a:

Situação estímulo Respostas emocionais Cognições Intensidade das emoções Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos automáticos

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

3.3 Registos de auto-monitorização (cont.)

• Identificação de pensamentos automáticos (“O que me está a passar pela cabeça neste momento?”)

• Compreensão da associação pensamentos

emoções e comportamentos

• Formas de gerar pensamentos alternativos

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

• Como construir pensamentos alternativos?

-

(Através da formulação de perguntas a si próprio… Beck, 1995):

- “Que provas tenho de que este pensamento é verdadeiro?”

- “Que provas é que me permitem dizer que é falso?”

- “Existe alguma explicação alternativa?”

- “Qual a pior oisa que me poderia acontecer?”

- “Será que eu era capaz de a ultrapassar?”

- “ O que é que de melhor poderia aontecer?”

- “Qual é a consequência mais realista?”

-“Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automático?”

- “Quais seriam as consequênias, se mudasse esta minha maneira de pensar?”

- “O que é que eu posso fazer para tal?”

-” Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o que é que eu lhe diria?”

- “Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?”

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

4. Questionários de Auto-Resposta

Instrumentos de fácil administração;

São cotados através de sistemas numéricos que permitem uma rápida interpretação das respostas;

A existência de dados normativos faculta a comparação dos resultados obtidos pelos diferentes sujeitos;

A possibilidade de aplicação antes e depois de efectuado o tratamento permite ao clínico avaliar a eficácia da intervenção;

Por apresentarem a vantagem da quantificação são muito utilizados na investigação;

Existem questionários de auto-resposta específicos para os principais quadros clínicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI);

São um complemento importante da entrevista.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

5.5. ObservaObservaççãoão DirectaDirecta ((InIn Vivo/RoleVivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais))

É um complemento na avaliação cognitivo-comportamental;

(A)(A) InIn VivoVivo

Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo só ocorre na presença de outros acontecimentos ou em locais que não podem ser recriados no gabinete;

Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamento- alvo e interacções comportamento-ambiente, no seu setting natural;

Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

5.5. ObservaObservaççãoão DirectaDirecta ((InIn Vivo/RoleVivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais))

(B)(B) RoleRole--PlayingPlaying

A observação directa pode ser feita no gabinete, através do recurso a role- playing;

Os role-play são utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente em situações de interacção social;

Técnica que envolve a criação de situações credíveis, nas quais o sujeito deve responder de acordo com a sua forma habitual;

Coloca em prática situações problemáticas ou desencadeadoras de ansiedade para o doente, e avalia as cognições presentes nessas situações. Permite compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus ciclos interpessoais disfuncionais.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

5.5. ObservaObservaççãoão DirectaDirecta ((InIn Vivo/RoleVivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais))

(C)(C) TestesTestes dede EvitamentoEvitamento ComportamentalComportamental

Vários testes de evitamento comportamental têm sido utilizados para avaliar o medo e o evitamento, sobretudo nos distúrbios mediados pela ansiedade;

Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única (Taylor, 1998): o terapeuta apresenta ao doente uma situação que encerra um estímulo temido para si. Posteriormente, é pedido ao doente que se aproxime o mais possível do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o valor sentido no momento da aproximação máxima. O comportamento de evitamento é avaliado, por exemplo, através da distância a que ficou do objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontação do mesmo.

Teste de Evitamento Comportamental de tarefas múltiplas (Rachman et al.): o doente tem que completar um número de diferentes tarefas relacionadas com o medo.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

5.5. ObservaObservaççãoão DirectaDirecta ((InIn Vivo/RoleVivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais))

(C)(C) TestesTestes dede EvitamentoEvitamento ComportamentalComportamental (cont.)(cont.)

Limitações:

Um dos problemas que poderá surgir com a sua utilização resulta do facto de o medo e o evitamento poderem ser específicos de determinadas situações;

Quando um teste é realizado no gabinete poderá falhar por não ser capaz de identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do sujeito.

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

6.6. MedidasMedidas PsicofisiolPsicofisiolóógicasgicas

Permitem uma avaliação mais precisa.

Confrontação do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que verdadeiramente é.

Exemplo: auto-monitorização da frequência cardíaca numa situação ansiógena.

Limitações:

Avaliação de uma situação emocional através de uma parcela Meios dispendiosos Exemplo: a frequência cardíaca é diferente da percepção da frequência cardíaca