BAB 10 ANESTESI LOKAL

Alisa C. Thorne
Grabb and Smith ‘s Plastic Surgery, fifth edition. edited by S. J. Aston, R. w. Beasley, and C. H. M. Thome Lippicott-Raven Publishers, Philadelphia 1997

Penggunaan anestesi lokal pada klinik meliputi golongan aminoamida dan amino ester. Penggunaannya bisa dengan topikal dan injeksi subkutan atau injeksi pada daerah tertentu atau saraf perifer besar.

MEKANISME KERJA
Anestesi lokal bekerja dengan membloke konduksi saraf. Obat anestesi akan berdifusi secara pasif melalui membran sel pada kondisi non ionik dan membloke kanal natrium dalam neuron. Dengan dihambatnya konduksi sodium, maka ambang batas potensial tidak tercapai dan potensial aksi tidak dihasilkan.

FARMAKOLOGI
Agen/obat anestesi lokal terdiri dari gugus aromatik dan gugus amin dan keduanya dipisahkan oleh rantai intermediate. Rantai intermedia bisa berisi gugus amid atau gugus ester sehingga memungkinkan obat anestesi bisa diklasifikasikan menjadi dua yaitu golongan aminoamid atau amino ester. Golongan amino ester yang sering digunakan adalah prokain, cloroprokain, tetracain dan cocain. Golongan amino amide yang sering digunakan adalah lidokain, mepivakain, prilokain, bupivacain dan etidokain. Perbedaan metabolisme dan dan kestabilanya dalam larutan dan perbedaan alergenitasnya berhubungan dengan adannya rantai ester atau

durasi/lama kerja dari obat anstesi lokal. Potensi dan toksisitasnya ditentukan oleh struktur aromatik dan amine. Reaksi alergi terhadap lidokain sangat jarang sekali. Pada percobaan invitro membuktikan adanya hubungan antar pKa dari obat anastesi dengan onset anastesinya. banyak faktor yag menentukan potensinya. Pada percobaan invitro. ikatanya dengan protein. . Kecepatan onset utamanya ditentukan oleh pKa. Pada praktek klinik. Potensi anastesinya ditentukan utamanya oleh derajat kelarutannya didalam lemak. Ester tidak stabil didalam larutan dan lebih sering menyebabkan reaksi alergi dibandingkan dengan amide yang stabil dalam larutan. hanya hidrophobisitaslah yang mementukan potensi anastesi dari obat anastesi. misalnya aktivitas vasodilatornya dan penyebarannya ke berbagai jaringan tubuh.amide tersebut. Molekul obat anastesi harus menembus membran sel saraf untuk bisa memberikan efek. Lidokain yang mempunyai pKa 7. tetapi dosis dan konsentrasi obat juga mempengaruhi. Kecepatan metabolisme agent anastesi lokal berhubungan dengan jumlah atom karbon tambahan pada sisi molekul aromatik atau amine.4 onsetnya lebih cepat dibandingkan tetracain yang mempunyai pKa 8. Pada praktek klinik. Keduali cocain. Semakin besar efek vasodilatasinya semakin banyak obat yang diserap oleh sistem sirkulasi sstemik sehingga hanya menyisakan sedikit obat yang bekerja dengan menembus dinding sel saraf. pKa. dan efek vasodilatasinya. semua agent anastesi lokal mempunyai efek vasodilatas dalam berbagai derajat. utamanya ditentukan oleh efek vasodilatasinya. sementara amide dimetabolisme didalam liver. Ester mengalam hirolisis didalam plasma oleh pseudocholinesterase.6. PROFIL ANASTESI Profil dari setiap obat anastesi lokal berhubungan dengan kelarutannya didalam lemak.

BLOK SARAF PERIFER Ada 2 pembagian tipe blok saraf perifer.mepivakain. vasokonstriktor menyebebkan tingginya konsentrasi obat anastesi lokal untuk bisa bekerja pada sel saraf. dan etidokain. Penambahan epinefrin terbukti bisa memperpanjang durasi kerja dari semua obat anastesi lokal ketika digunakan secara infiltrasi atau blok. yang mempunyai potensi dan durasi sedang adalah lidokain. Injeksi sukutan memungkinkan onset yang cepat tetapi durasinya menjadi pendek. Juga disebutkan sebelumnya bahwa semakin besar dosis. Anatomi tempat injeksi juga mempunyai peran dalam menentukan aktivitas obat anastesi lokal. sementara injeksi blok pleksus brakhialis menunjukan durasi yang panjang tetapi onsetnya lambat.Sebagai kesimpulan obat yang mempunuai potensi rendah dan durasi yang pendek adalah prokain dan chloroprokain. semakin cepatnya onsetnya. Blok pada 1 saraf misalnya blok nervus radialis disebut sebagai blok saraf minor sedangkan blok pada 2 atau lebih saraf atau pleksus disebut sebagai blok saraf mayor. Durasi atau lama kerja dari blok saraf minor dapat diperpanjang dengan menambahkan epinefrin pada larutan obat anestesi lokal. Penambahan vasokonstriktor adalah faktor lain yang menetukan kemampuan obat anastesi. Epinefrin secara umum akan memperpanjang durasi pada blok pleksus Brachialis. Blok saraf mayor yang paling banyak dilakukan adalah blok saraf pada pleksus Brachialis atau blok axillaris. Berbagai jenis obat anestesi yang digunakan untuk blok minor akan memberikan onset yang cepat. Faktor lain juga menetukan aktivitas obat lokal anastesi. dan prilokain. Dengan mengurangi kecepatan absorbsi vaskuler. Obat anestesi yang long acting tidak memperlihatkan adanya perpanjangan dari durasinya ketika ditambah . sedangkan yang mempunyai potensi besar dan durasi panjang adalah tetracain. bupivakain. Pemilihan obat biasanya berdasarkan lama kerjanya atau durasi dari efek anestesi yang dibutuhkan. Perbedaan onset terjadi pada berbagai macam obat anestesi lokal yang digunakan untuk blok saraf mayor.yaitu mayor dan minor. Berbagai jenis obat anestesi dapat digunakan untuk blok saraf minor. Dosis total mungkin merupakan faktor tunggal yang menentukan kenyamanan penggunaan obat anastesi lokal.

ANASTESI TOPIKAL Beberapa tahun terakhir telah dikembangkan suatu formula topikal dari obat anestesi lokal yang digunakan untuk anestesi kulit. . onset dan durasi dari efek anestesi lokal yang sering digunakan untuk blok saraf mayor dan minor. EMLA harus dioleskan pada kulit dan ditutup dengan bandage ketat selama 45 sampai 60 menit sebelum tindakan dilakukan untuk memberikan efek anestesi yang kuat. Eutectic Mixture of Local Anastetics (EMLA) adalah kombinasi 25 mg lidokain dan 50 mg prilocain.dengan epinefrin sebagaimana yang terjadi pada obat anestesi yang short acting. Tabel 1 dan 2 memperlihatkan dosis maksimal. EMLA telah terbukti dapat mengurangi nyeri yang disebabkan oleh suntikan intravena dan memberikan efek analgetik yang kuat pada saat pengambilan kulit donor untuk STSG. Kombinasi ini tersedia dalam bentuk krim emulsi oil in water.

dan benzocaine. sedasi IV atau anastesi narkose. INFILTRASI PADA LOKAL ANASTESI Metode anastesi lokal pada klinik kecil paling sering digunakan adalah infiltrasi. Teknik ini juga menggunakan epinefrin dengan konsentrasi 1:1.000.Ada beberapa sediaan anastesi lokal yang dapat memberikan efek anastesi singkat jika digunakan pada mukosa atau pada kulit yang mengalami abrasi. dibucain. Infiltrasi dapat menyebabkan rasa nyeri dan parasaan terbakar. Penambahan sodium bikarbonat dapat mengurangi nyeri karena infiltrasi. Teknik tumescent akhir akhir ini telah diperkenalkan dan menutup kekhawatiran berkaitan dengan dosis maksimal yang digunakan. tetracain. Teknik ini dikatakan dapat memberikan efek anastesi yang komplet meskipun tanpa general anastesi. Teknik ini awalnya digunakan pada prosedur liposuction. Durasi dari setiap jenis obat berbeda-beda dan penambahan epinefrin akan memperlama efek anastesinya. Setiap obat akan memperlihatkan onset yang cepat jika diberikan dengan dosis maksimal. Suntikan intradermal memberikan rasa nyeri yang lebih tetapi onsetnya menjadi cepat.05%) dalam jumlah banyak kedalam jaringan subkutan. Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan lidokain yang diencerkan (0. Suntikan bisa intradermal atau subkutan atau keduanya. . Obat disuntikan pada daerah operasi tanpa melakukan blok pada saraf tertentu. Semua obat anastesi lokal dapat digunakan secara infiltrasi kecuali cocain.1% atau 0. Tabel 3 memperlihatkan dosis maksimal dan durasi dari obat lokal anastesi ketika digunakan secara infiltrasi.000. Preparat yang sering digunakan adalah lidokain. Pengenceran direkomendasikan pada pemakaian dengan area yang luas untuk menghindari efek toksik.

akan menunda absorbsi obat. Lakukan aspirasi ulang setelah memasukan 2-3 ml obat. dan jepol karena bahaya terjadinya nekrosis iskemia. Toksisitas yang terjadi pada anastesi lokal sebagian besar disebabkan karena injeksi intravaskuler atau karena dosis yang berlebihan. pemberian bensodiazepim sebelum dilakukan tindakan berguna untuk mencegah efek toksik. seperti pada wajah.000). Toksisitas obat anastesi lokal dapat mempengaruhi sistem saraf pusat (CNS) dan sistem cardiovaskuler (CV). Jika akan menggunakan anatesi lokal dalam jumlah banyak. Lebih baik menghindari pemakaian pada daerah end arteri seperti pada jari. penis. Diazepam terbukti meningkatkan ambang kejang akibat lidokain sampai dua kali lipat. Harus selalu diusahakan untuk menghindari injeksi intravaskuler. obat anastesi lokal harus diberikan dalam rentang dosis aman dan disuntikan pada daerah anatomi yang benar. maka jarum harus direposisi. Selalu lakukan aspiasi setiap akan memasukkan obat dimanapun kita menyuntik. jiak terlihat darah pada spuit. . Epinefrin sangat bermanfaat jika anastesi lokal dilakukan pada daerah yang kaya vaskularisasi. Vasokonstriktor seperti epinefrin. jika ditambahkan dalam obat anstesi lokal dengan konsentrasi 5µg/l (1:200. Toksisitas pada CNS bisa terjadi pada pemberian dengan dosis yang kecil dibandingkan pada CV.TOKSISITAS LOKAL ANASTESI Untuk mencegah terjadinya efek toksik.

Jika aritmia mengakibatkan gangguan . fibrilasi ventrikel atau cardiac arrest. tinitus dan gangguan audiovisual lainnya. slurred speech. Agen initropik seperti dopamin mungkin juga dibutuhkan. restlessness. PENATALAKSANAAN TOKSISITAS ANASTESI LOKAL Pada pasien yang mengalami kejang karena efek toksis anastesi lokal. dan rasa baal pada bibir dan lidah. pemberian oksigen dengan ambu bag dan face mask mengunakan oksigen 100% sangat penting sebagai langkah awal. Pasien yang mengalami aritmia biasanya tidak respon baik terhadap terapi. tetapi efek ini jarang terjadi pada praktek klinik. Toksisitas pada CV akan menampakkan gejala nenurunnya tekanan darah dan meningkat atau menurunnya denyut jantung. vasokonstriktor perifer (phenilefrin) dan diposisikan tredelenburg. Hiperventilasi dengan O2 mungkin bisa menghentikan kejang. Hal ini terjadi karena stimulasi dari CNS. Cardiac stimulation lebih sering terjadi sebagai efek toksis obat anastesi lokal. Hal ini terjadi karena ikatan obat ini pada jaringannya sangat kuat. pengecapan rasa logam pada lidah.Obat lokal anastesi dengan mudah bisa menembus barier/ sawar otak. Pada pasien yang mengalami hipotensi sebagai akibat efek toksik dari obat anastesi lokal maka penangananya meliputi resusitasi cairan. Wanita hamil dikatakan lebih mudah mengalami toksisitas bupivacain dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.1 mg/kgBB atau thiopental 2mg/kgBB intravena biasanya efektif. tetapi jika tidak bisa maka pemberian diazepam 0. Jika lambung pasien penuh maka penggunaan endotrakeal tube sangat diperlukan untuk mencegah aspirasi. Toksisitas pada sistem kardivaskuler disebabkan karena efek depresi miokard. Kondisi hiperkarbi akan semakin memperburuk sistem saraf pusat. Efek awal adalah terjadinya depresi pada cortical inhibitor pathways. Gejala awal dari toksisitas pada CNS meliputi nyeri kepala. tremor. Kesalahan injeksi bupivacain atau etidocain diketahui akan memberikan efek toksis yang berat pada jantung yang seringkali sulit untuk ditangani dengan usaha resusitasi. Depresi terjadi pada sistem pembuluh darah otot polos dan pada sistem konduksi jantung. sehingga sistem eksitatory menjadi tanpa hambatan.

tetapi kombinasi ini masih belum dipercaya sepenuhnya keamananya. Sebagian kecil akan dimetabolisme didalam liver. Cocain adalah cristal yang larut dalam air (pKa 8.cardiak output atau jika cardiac arrest terjadi. Penambahan epinefrin akan meningkatkan efek vasokonstriksi dan hemostasisnya. Cocain adalah satu satunya obat anastesi lokal yang mempunyai efek simpatomimetik. Penambahan epinefri juga akan menghambat penyerapan dari cocain. Ketika dicampur dengan cocain dan dipakai secara topikal. mekanisme kerja cocain juga dengan cara menghambat konduksi saraf dengan memblokade kanal natrium. epinefrin dapat menyebabkan aritmia.6) sehingga dapat langsung terseram dalam membrane mukosa. Cocain akan membloke reuptake dari norephinefrin dan epinefrin pada sistem saraf pusat maupun sistemik. tetapi akan menurun seiring meningkatnya dosis sehingga kejang bisa terjadi. Efek adrenergik dari cocain berperan dalam meningkatnya denyut jantung. . dimana hal ini akan mengakibatkan potensial aksi gagal dihasilkan. Batas ambang kejang pada awalnya akan meningkat. menimbulkan efek pada tingkah laku seperti euforia. Cocain paling sering digunakan untuk anastesi topikal. Tidak jelas apakah penambahan epinefrin pada sediaan cocain topikal akan semakin meningkatkan efeknya. COCAINE Cocaine memiliki sifat khusus dibandingkan obat anastesi lokal lainnya karena dia selain memiliki efek anastesi juga memiliki efek vasokonstriksi. maka pasien biasanya memerlukan resusitasi yang lama sampai kadar obat dalam darah berkurang. Cocain mengakibatkan berbagai efek pada sistem saraf sentral. Penelitian tidak membuktikan adanya keuntungan yang konsisten pada penambahan epinefrin baik pada cocain 10% atau pada konsentrasi yang lebih rendah. Seperti obat anstesi lokal lainnya. tremor dan overhidrosis terutama jka terjadi overdosis. Dokter bedah plastik mengambil keuntungan dari pemakaian cocain karena efek hemostasisnya. midriasis. Cocain akan terhidrolisis didalam plasma oleh pseudocholinesterase. hipertensi.

Dosis maksimal yang masih aman dipakai untuk pemberian nasal dengan cocain 4% adalah 1. Efek cocain pada setiap orang ternyata juga berbeda beda. tidak ada pasien yang mengalami aritmia. Sebagai tambahan. sehingga penggunaan cocain topikal harus dihindari kecuali pasien sudah menghentikan menggunaan MAO inhibitor selama dua minggu sebelum operasi. Ada suatu kesepakatan bahwa.General anastesi dan cocain topikal biasanya digunakan secara bersamaan. Pada beberapa pasien fibrilasi ventrikel dan cardiac arrest sudah terjadi pada pemberian dosis kurang atau samadengan 0. Ketamin juga dipercaya meningkatkan efek aritmogenik dari cocain. pada penelitian didapatkan aritmia pada pasien yang mendapatkan cocain topikal dan anastesi general jika pasien gelisah atau tidak di premedikasi. Karena efek simpatomimetiknya. penggunaan cocain seharusnya dihindari pada pasien dengan hipertensi. banyak penelitian dan laporan kasus yang melaporkan rumitnya interaksi obat yang terjadi.5mg/kgBB. juga pada pemberian cocain sebelum induksi atau segera setelah induksi sebelum tercapai anastesi dalam. Setiap tetes cocain 4% kira kira berisi 3mg cocain. Pada pemberian cocain setelah induksi dan setelah tercapai anastesi dalam. .4 mg/kgBB. pada pasien yang mendapatkan monoamine oxidase (MAO) inhibitor juga memiliki potensi mengalami interaksi obat yang berbahaya jika mendapatkan cocain.

Karena letaknya pada sulkus ulnaris.arapmi. Nervus radialis terletak diantara muskulus brachialis dan brachioradialis. blok dapat dilakukan dengan menggunakan paresthesia. ulnaris. medianus) bisa diblok pada daerah sendi siku. Adanya gangguan koagulasi juga menyebabkan blok pada daerah proksimal menjadi mengkhawatirkan karena dekatnya struktur saraf dengan pembuluh darah besar.BLOK SARAF PADA TANGAN www. . ANATOMI Tiga saraf perifer pada ekstremitas atas (radialis. biceps. infraclavikula. Blok pada nervus ini akan menyebabkan anastesia pada permukaan anterolateral tangan. Terkadang juga diperlukan injeksi pada saraf tertentu pada bagian distal karena daerah proksimalnya tidak memungkinkan. Arteri brachialis adalah landmark untuk nervus medianus didaerah siku. Blok pada daerah ini akan memberi efek anastesi di daerah dorsolateral tangan (jempol. nervus ulnaris menjadi mudah untuk diidentifikasi. Nervus medianus terletak tepat di sisi medial dari arteri. Sulkus ulnaris teraba diantara epicondylus medial humerus dengan prosesus olekrani. Akan tetapi terkadang diperlukan anastesi tambahan pada saraf tertentu untuk meningkatkan efek anastesinya. biceps sebagai landmark. Dengan menggunakan tendo m. atau axillaris. jari tengah dan setengah lateral jari manis sampai distal interphalang joint). 1-2 cm lateral tendo m. Blok ulnaris didaerah ini akan memberikan efek anastesi pada tangan sisi medial yang meliputi jari kelima dan sisi medial jari ke empat. misalnya karena adanya infeksi atau luka. stimulator atau ultrasound-based techniques. jari telunjuk. Teknik blok pada saraf perifer juga berguna pada tindakan bedah minor seperti eksplorasi luka atau perbaikan laserasi kecil.org/maraa-book PENDAHULUAN Blok saraf pada ekstremitas superior dapat dilakukan dengan cara melakukan blok pada plexus brachialis (C5-T1) melalui blok supraclavikula. termasuk jempol sampai jari tengah.

radialis di daerah pergelangan sudah mengalami percabangan sehingga memerlukan field block pada daerah radier pergelangan. dan proc stiloideus ulna. PROSEDUR Landmark. flexor palmaris longus. Landmark pada daerah siku terdiri dari sulkus ulnaris. biceps. landmark terdiri atas tendo m. flexor carpi ulnaris dan tepat di medial arteri ulnaris. palmaris longus dan m. Nervus medianus terletak diantara tendo m. Nervus ulnaris terletak tepat di sisi lateral tendo m. condylus lateral dan medial humeri. flexor carpi ulnaris. flexor carpi ulnaris. pulsasi arteri brachialis dan tendo m. Perlu deketahui bahwa n.Blok pada ekstremitas atas yang lebih distal lagi bisa dilakukan di daerah pergelangan tangan. anatomic snuffbox. . Pada daerah pergelangan tangan.

.Pada daerah siku N. suntikan 5-7 ml obat anastesi lokal. biasanya sedalam 1-2 cm. Nervus terletak didalam sulkus diantara tendo dan m. biceps. brachialis. Medianus Tusuk jarum pada fossa antecubiti. suntikan 5-7 ml obat. ulnaris Dengan posisi fleksi pada sendi siku. N. N. tusukan jarum pada sisi lateral tendo dan diatas antecubital crease (garis yang memisahkan sisi medial dan lateral epocondylus). Identifikasi tendo m. Jaga jangan sampai terlalu banyak obat disuntikan atau menyuntik intra neural. Batas injeksi 4-5 ml. tepat di medial pulsasi a. brachioradialis. tusuk jarum pada sulkus ulnaris1-3 cm proximal epicondylus medial. radialis.

flexor palmaris longus dan flexor carpi radialis dengan memflexikan pergelangan. 2 cm proximal wrist flexor crease. Ulnaris banyak literatur mengatakan bahwa landmark n. ulnaris terkadamg sulit teridentifikasi pada banyak pasien. Masukan 3-5 ml sambil menarik spuit. N.Pada daerah pergelangan tangan N. ulnaris adalah pulsasi a. Suntikan diantara tendo. . ulnaris pada pergelangan. Medianus Identifikasi tendo m. akan tetapi pulsasi a. sampai posterior dari fasia profunda.

suntikan 3-5ml.Cara praktis adalah menyuntikan tepat proksimal dari prosesus stloideus ulna. ulnaris. . Aspirasi dahulu sebelum memasukan obat untuk memastikan tidak masuk a.

ulnaris terkadamg sulit teridentifikasi pada banyak pasien. N. Suntikan diantara tendo. akan tetapi pulsasi a. sampai posterior dari fasia profunda. Cara praktis adalah menyuntikan tepat proksimal dari prosesus stloideus ulna. . 2 cm proximal wrist flexor crease. Masukan 3-5 ml sambil menarik spuit. Ulnaris banyak literatur mengatakan bahwa landmark n. ulnaris adalah pulsasi a. suntikan 3-5ml. ulnaris pada pergelangan.Identifikasi tendo m. flexor palmaris longus dan flexor carpi radialis dengan memflexikan pergelangan. Aspirasi dahulu sebelum memasukan obat untuk memastikan tidak masuk a. ulnaris.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful