You are on page 1of 8

Acta Med Port 2011; 24: 285-292

SNDROME CARDIO-RENAL Os Desafios no Tratamento da Insuficincia Cardaca


Hlia MARTINS, Nelson PEDRO, Maria CASTELLANO, Pedro MONTEIRO, Jos Jlio MOURA, Lus A. PROVIDNCIA
RESUMO

A insuficincia cardaca uma patologia crnica e de evoluo progressiva que se estima que afecte aproximadamente 20 milhes de pessoas em todo o mundo, sendo um dos maiores problemas de sade pblica. A sua prevalncia est a atingir nveis epidmicos com cerca de 550.000 novos casos diagnosticados anualmente, devido, em parte, ao aumento da esperana mdia de vida nos pases desenvolvidos. E, como doena sistmica que , pode causar disfuno em vrios rgos, mas muito especialmente no rim. A insuficincia renal uma comorbilidade muito frequentemente associada com a insuficincia cardaca e, quando presentes concomitantemente, tornam o tratamento muito mais complexo e o prognstico mais reservado. Trata-se da sndrome cardio-renal. A definio de sndrome cardio-renal varia segundo os grupos de trabalho, no existindo uma que seja aceite consensualmente. A causa exacta de deteriorao da funo renal e o mecanismo subjacente a esta interaco so complexos, de natureza multifactorial e no totalmente conhecidos na actualidade. A teraputica disponvel continua a ser a utilizada para o tratamento da insuficincia cardaca. necessrio manter a normal funo de filtrao, secreo e reabsoro renal para que se verifique uma real melhoria da condio clnica do doente. Os doentes com maior risco de desenvolver nefropatia e aqueles que j tenham insuficincia renal diagnosticada devem ser alvo de teraputicas muito cuidadas. Mas, como em muitas outras situaes clnicas, no existem frmacos perfeitos e os disponveis para combater a sndrome cardio-renal podem trazer srios efeitos secundrios a mdio e longo prazo e provocar o agravamento da funo renal (aquela que se queria proteger) e o possvel aumento da mortalidade. O tratamento verdadeiramente desafiante em doentes com sobrecargas hdricas severas que se encontram refractrios aos diurticos. Este artigo pretende apresentar as definies existentes da sndrome cardio-renal, a sua epidemiologia, descrever os conhecimentos actuais acerca da fisiopatologia e a sua relao com as intervenes teraputicas e apresentar algumas estratgias actuais e tecnologias futuras na tentativa de preservao do rim, principalmente no decorrer da descompensao da insuficincia cardaca crnica.
S U M MARY

H.M., N.P., M.C., P.M., J.J.M., L.A.P.: Servios de Cardiologia e de Medicina Interna. Hospitais da Universidade de Coimbra. Coimbra 2011 CELOM

CARDIO-RENAL SYNDROME The Challenge in Heart Failure Treatment Heart failure is a chronic and progressive disease that is estimated to affect approximately 20 million people worldwide and is one of the major public health problems. Its prevalence is reaching epidemic levels with about 550,000 new cases diagnosed annually, partly due to increased life expectancy in developed countries. And as it is a systemic disease, it can cause dysfunction in various organs, but especially in the kidney. The renal failure is often associated with heart failure and, when present together, make the treatment more complex and the prognosis is worse. This is the cardio-renal syndrome.
Recebido em: 31 de Outubro de 2009 Aceite em: 6 de Janeiro de 2010

285

www.actamedicaportuguesa.com

ARTIGO DE REVISO

Hlia MARTINS et al, Sndrome cardio-renal os desafios no tratamento da insuficincia..., Acta Med Port. 2011; 24(2):285-292

The definition of cardio-renal syndrome varies according to the working groups, and there isnt a consensus. The exact cause of deterioration of renal function and the mechanism behind this interaction are complex, multifactorial in nature and not fully known at present. The treatment available is the one used for the treatment of heart failure. It is necessary to maintain the normal function of filtration, secretion and reabsorption in kidney to have a real improvement of the clinical condition of the patient. Patients with higher risk of developing nephropathy and those who have diagnosed renal failure should have prescribed drugs that are handled very carefully. But as in many other clinical situations, there arent perfect drugs available to treat cardio-renal syndrome and the existing ones may have serious side effects in medium/ long term causing the deterioration of renal function and possibly an increased mortality. The treatment is truly challenging in patients with severe fluid overload that is refractory to diuretics. This article aims to present the existing definitions of cardio-renal syndrome, its epidemiology, describe the current knowledge about the pathophysiology and its relationship to therapeutic interventions, some actual strategies and future technologies in an attempt to preserve the kidney, mainly during the decompensation of chronic heart failure.

DEFINIO E EPIDEMIOLOGIA Graas melhoria dos cuidados de sade, os doentes com patologia cardaca vivem cada vez mais tempo e com melhor qualidade de vida. No entanto, quanto mais longa for a sobrevida do doente insuficiente cardaco, maior ser a possibilidade de vir a desenvolver efeitos deletrios a mdio e longo prazo, nomeadamente a nvel renal. Actualmente, o termo sndrome cardio-renal utilizado para descrever uma extensa variedade de situaes clnicas que envolvem o agravamento concomitante da funo renal e cardaca. O National Heart, Lung and Blood Institute constituu um grupo de trabalho em Agosto de 2004 com a finalidade de estudar a interconectividade e a forma como se desenvolvia a espiral entre o sistema cardiovascular e o rim. Deste trabalho surgiu, ento, a presente definio de sndrome cardio-renal: estado no qual a teraputica utiliQuadro 1 Sndrome cardio-renal

zada para melhorar os sintomas da insuficincia cardaca congestiva est limitada por um agravamento da funo renal2. De uma forma mais abrangente foi descrito como uma disfuno renal moderada ou grave que se inicia ou agrava no doente com insuficincia cardaca descompensada durante o seu tratamento3. No entanto, na prtica, a sndrome cardio-renal continua sem uma definio consensualmente aceite e, uma vez que assim , vrios investigadores propuseram esquemas de classificao para orientar futuras investigaes (Quadro 1). A maioria dos estudos definem o agravamento da funo renal como um aumento na creatinina srica superior ou igual 0.3 mg/dL ( > 26.5 mol/L) durante a hospitalizao por insuficincia cardaca descompensada. No entanto, segundo o estudo ADHERE (The Acute Decompensated Heart Failure National Registry)4, qualquer aumento da creatinina srica pode ser significante (um aumento supe-

Tipo 1: Sndrome cardio- renal agudo Um agravamento sbito da funo cardaca d origem a leso renal aguda Tipo 2: Sndrome cardio- renal crnico Anomalias crnicas da funo cardaca contribuem para o desenvolvimento de doena renal crnica progressiva e potencialmente permanente Tipo 3: Sndrome reno- cardaco agudo Um agravamento sbito da funo renal d origem a leso cardaca aguda Tipo 4: Sndrome reno- cardaco crnico Anomalias crnicas da funo renal contribuem para diminuio da funo cardaca, hipertrofia cardaca e/ou aumento do risco de eventos cardiovasculares Tipo 5: Sndrome cardio- renal secundrio A existncia de uma doena sistmica (ex: diabetes mellitus, spsis) contribui simultaneamente para a disfuno cardaca e renal

Adaptado de RONCO C, HAAPIO M, HOUSE AA et al: Cardiorenal syndrome. Am J Cardiol, 2008; 52(19)

www.actamedicaportuguesa.com

286

Hlia MARTINS et al, Sndrome cardio-renal os desafios no tratamento da insuficincia..., Acta Med Port. 2011; 24(2):285-292

rior a 0.3mg/dL teve uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de 62% para hospitalizaes superiores a 10 dias e risco de morte)4. Existem estudos que consideraram a Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) como um preditor de mortalidade to poderoso como a fraco de ejeco5. Parece ser de grande utilidade o clculo da TFG dos nossos doentes, principalmente os mais idosos (diminuio da massa muscular), uma vez que um resultado de creatinina srica isolado pode subestimar o grau de disfuno renal5-6. Gary Francis em Acute decompensated heart failure: The cardiorenal syndrome7 defende que a medio isolada da creatinina pode, em cerca de 2/3 dos casos, registar falsos negativos, uma vez que nestes doentes apesar de valores de creatininemia relativamente normais pode existir uma insuficincia renal moderada (TFG < 60 mL/min/1.73 m2)7-8. Aproximadamente 1/3 a 50% dos doentes insuficientes cardacos iro desenvolver este grau de insuficincia renal. No entanto, nestes doentes, todo e qualquer agravamento da funo renal contribui para um aumento substancial dos dias de hospitalizao e mortalidade constituindo um factor preditor independente de mau prognstico5. A insuficincia renal est associada a mltiplas alteraes fisiopatolgicas vasculares que podero estar na origem da leso cardaca, nomeadamente as anomalias na cascata de coagulao e sistema fibrinoltico, calcificaes vasculares (devidas ao produto clcio-fsforo elevado), disfuno endotelial, hiperhomocisteinemia, resistncia insulina, nveis aumentados de Protena C Reactiva, alteraes do equilbrio endotelina/xido ntrico, distrbios hidro-electrolticos que predispem a arritmias e hiperactivao do sistema nervoso simptico e sistema reninaangiotensina (SRA).4 Da mesma forma, so vrias as potenciais causas de alterao da funo renal em doentes insuficientes cardacos: perfuso renal diminuda (por hipovolmia seja por dbito cardaco inadequado (p. ex: vasoconstrio excessiva) ou por hipotenso com normal dbito cardaco mas resistncias vasculares perifricas baixas); influncia de frmacos como os Anti-Inflamatrios No Esterides (AINE), ciclosporina, Inibidores da Enzima de Converso da Angiotensina (IECA), Antagonistas do Receptor da Angiotensina (ARA) . Para alm destas causas, existem ainda as doenas renais intrnsecas, como a doena vascular renal, a perda de nefrnios (diabetes, hipertenso,) e a resistncia aos diurticos, que aumentam a sensibilidade do rim a alteraes hemodinmicas (provocadas pela insuficincia cardaca).4 Originalmente a sndrome cardio-renal foi descrita em doentes com baixa fraco de ejeco. Actualmente sabese que ocorre to frequentemente nestes doentes como 287

naqueles com fraco de ejeco preservada, muitos dos quais com hipertenso e diabetes. Os doentes com probabilidade aumentada de agravamento da funo renal so idosos, diabticos, hipertensos mal controlados, doentes com histria de anemia, utilizadores de AINEs, diurticos, IECAs, ARAs e antagonistas da aldosterona, histria de insuficincia cardaca, antecedentes de enfarte agudo do miocrdio e disfuno renal de base8 (a insuficincia renal moderada ou severa de base comum em doentes que se apresentam com insuficincia cardaca descompensada). A verdadeira prevalncia da sndrome cardio-renal desconhecida uma vez que, tal como foi referido, no existe uma definio consensual entre os peritos. No entanto, admite-se que ocorra em cerca de 1/3 dos doentes admitidos com insuficincia cardaca crnica agudizada, sendo a frequncia maior (cerca de 40%) nos doentes com sobrecarga hdrica e baixo dbito cardaco. Diagnstico e Biomarcadores Como foi referido anteriormente, o gold standard para a medio da funo renal parece ser a determinao da TFG (seja por mtodos directos ou por estimativas baseadas em biomarcadores). No entanto, importante considerar que uma medio precisa da TFG do doente deve ser efectuada quando o doente se encontra numa situao clnica estvel e no quando h sobrecarga de volume. Frequentemente e, devido facilidade de acesso, determina-se a creatinina srica. Recorda-se que a relao entre a creatinina srica e a TFG exponencial, verificando-se um grande decrscimo na taxa de filtrao com apenas pequenas subidas de creatinina srica. Os componentes neurohumorais no so rotineiramente doseados nos doentes com insuficincia cardaca. No entanto, o aumento do azoto ureico parece poder servir como um ndice de activao neurohumoral para alm de qualquer valor de TFG. No estudo OPTIME-CHF9 verificou-se um aumento na presso venosa jugular medida que o valor de azoto ureico aumentou. O associado acrscimo de presso venosa renal ir aumentar a presso renal intersticial e activar o SRA. O aumento da mortalidade a 60 dias de acordo com os quartis de azoto ureico compatvel com esta interpretao. Dados recentes do ADHERE4 indicam que a hiperazotemia se correlaciona com um pior prognstico a curto e longo prazo. A hiponatremia, especialmente quando refractria ao tratamento diurtico, outro indicador da incapacidade renal de compensar a expanso de volume independentemente do dbito cardaco e pode ser um marcador da existncia de resistncia aos diurticos8.
www.actamedicaportuguesa.com

Hlia MARTINS et al, Sndrome cardio-renal os desafios no tratamento da insuficincia..., Acta Med Port. 2011; 24(2):285-292

Outras alteraes podem ser originadas pela presena de insuficincia cardaca e do respectivo tratamento com diurticos, das quais destacamos o hiperaldosteronismo secundrio, a deficincia de micronutrientes e os distrbios hidro-electrolticos que contribuem para a deteriorao clnica progressiva. Se a disfuno de um rgo pode levar a efeitos deletrios noutros, parece lgico unir esforos para tentar encontrar biomarcadores que permitam um diagnstico precoce e uma interveno teraputica atempada. A utilidade do Brain Natriuretic Peptide (BNP) como indicador de prognstico tem sido estudada em vrios ensaios clnicos e em muitos deles tem-se observado uma associao positiva entre nveis elevados de BNP e mortalidade (total e cardiovascular) e progresso da doena renal10. Relativamente a biomarcadores renais, tm sido estudadas molculas como a Kidney injury molecule 1 ou Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) e Cystatin C que se pensa poderem demonstrar uma boa correlao com o dano renal agudo. Patofisiologia O mecanismo subjacente sndrome cardio-renal ainda no conhecido na sua totalidade. A explicao clssica para o agravamento da funo renal na insuficincia cardaca est assente na hipoperfuso renal devida a baixo dbito cardaco ou hipotenso. A diminuio do dbito cardaco juntamente com a redistribuio sangunea principalmente para o crebro e corao agrava a perfuso renal e causa uma nefropatia vasomotora. Estas alteraes iro desenvolver respostas compensatrias sistmicas e intrarenais de forma a reter fluidos e restaurar o dbito cardaco. Entretanto, com a progresso da disfuno cardaca, estas respostas tornam-se deletrias, uma vez que no so suficientes para restaurar o dbito cardaco e acabam por condicionar disfuno renal. Na insuficincia cardaca terminal, a sndrome cardio-renal est associada com a diurese agressiva utilizada para tentar resolver a sintomatologia clnica. Esta teoria parece consistente, no entanto s explica alguns aspectos desta sndrome. Verifica-se, por exemplo, que em doentes assintomticos com disfuno cardaca esquerda a incapacidade de excretar lquidos precede qualquer alterao do dbito cardaco11. Na verdade, a proporo de doentes que se apresentam com insuficincia renal causada primariamente por hipoperfuso renal bastante baixa. Na maioria das situaes, a reduo da perfuso renal origina prontamente um aumento na fraco de filtrao, o que contribui, no s para preservar a TFG como compensa a reduo do dbito renal. Apenas na insuficincia cardaca sewww.actamedicaportuguesa.com

vera acompanhada de uma resistncia vascular renal marcadssima e diminudo dbito renal que a TFG diminui acentuadamente sem aumento compensatrio da fraco de filtrao8. No estudo ADHERE4 demonstrou-se que a incidncia de deteriorao da funo renal dos doentes com descompensao da insuficincia cardaca similar entre os doentes com funo cardaca preservada (impedncia ventricular aumentada) e funo normal. Verificouse, ainda, que grande parte destes doentes se apresentava com presso sistmica elevada. Todas estas observaes sugerem que a fisiopatologia da doena renal no contexto de falncia cardaca muito mais complexa que a simples diminuio no dbito cardaco. Segundo o modelo de Guyton12, o rim a pea central na regulao do volume extracelular atravs do SRA e suas extenses (aldosterona, endotelina, ) e antagonistas [BNP e xido Ntrico (NO)]. Contudo, no consegue explicar a progresso rpida da aterosclerose, remodelao e hipertrofia cardaca e ainda o agravamento da doena renal observadas na sndrome cardio-renal severa. Recentemente L. Bongartz et al propuseram uma extenso ao modelo de Guyton. Foi, ento, proposto que o SRA, a relao entre NO e Espcies Reactivas de Oxignio (ERO), a inflamao e o sistema nervoso simptico (SNS) seriam os principais responsveis pela interaco cardiorenal. Todo e qualquer distrbio num destes sistemas iria criar um ciclo vicioso e afectar todos os outros sinergicamente, resultando na disfuno e alterao estrutural renal13. A activao exagerada do SRA causa inapropriada regulao do volume extracelular e vasoconstrio alm de despoletar a formao de ERO atravs da NADPHoxidase o que, por sua vez, produz inflamao vascular atravs da via do factor Kappa-B nuclear (NF-kB induz a produo de molculas de adeso e quimiotxicas)14 e aumento da actividade simptica15. A inibio da enzima de converso da angiotensina tem demonstrado aumentar a biodisponibilidade do NO em doentes com doena arterial coronria, provavelmente devido reduo stress do oxidativo vascular e aumento da actividade da superxido dismutase extracelular.16 Por outro lado, o desequilbrio entre o NO e as ERO, devido ao aumento das ltimas provoca um estado de baixo poder antioxidativo. A diminuio da disponibilidade do NO pode aumentar a actividade simptica pr-ganglionar e estimular o SRA directamente atravs da leso dos tbulos e interstcio renal ou atravs da vasoconstrio aferente (devida inibio crnica da sntese de NO)17. O estado de inflamao crnica que se encontra presente na insuficincia cardaca e renal estimula a activao leucocitria de aumentando a libertao dos seus contedos oxidantes18. Finalmente, a actividade 288

Hlia MARTINS et al, Sndrome cardio-renal os desafios no tratamento da insuficincia..., Acta Med Port. 2011; 24(2):285-292

nervosa simptica exagerada pode induzir inflamao atravs da produo de citoquinas medidas pela noradrenalina e neuropeptdeo Y, este ltimo alterando, tambm, a funo imunitria celular15. A maioria dos doentes com descompensao da insuficincia cardaca crnica apresenta-se com congesto venosa central e perifrica, que tem sido considerada um fenmeno secundrio acumulao de volume a montante do corao, causada pelo baixo dbito cardaco. J em 1931 uma investigao experimental em animais liderada por Frank Watkins tinha demonstrado que a elevao temporria da presso venosa central (PVC) pode ser transmitida s veias renais com consequente e directa disfuno renal19. Em estudos mais contemporneos em doentes com hipertenso pulmonar, a elevao da PVC demonstra uma associao forte com a reduo da TFG assim como em doentes com outras doenas cardiovasculares, particularmente as que cursam com reduzido dbito renal20. No entanto, parece ser um fenmeno reversvel uma vez que diminuindo a presso venosa renal imediatamente se reconstitui a funo renal e a TFG19. Segundo Winton, isto acontece por o rim ser um rgo encapsulado e por isso de difcil distenso, levando a que a dilatao das vnulas junto poro terminal dos tbulos possa obliter-los at que a presso dentro destes exceda a presso venular19. Outros autores consideram que o aumento da presso venosa renal causa uma elevao da presso intersticial21 que poder levar a um estado de hipoxia do parnquima renal (mecanismo similar ao observado quando a congesto heptica provocada pela insuficincia cardaca provoca insuficincia heptica). Num estudo de Mullens, verificou-se que mesmo nos doentes com baixo dbito cardaco e presena de insuficincia renal de base, a congesto venosa (incluindo o valor entrada e a sua reduo durante o internamento) era o parmetro hemodinmico que mais correctamente predizia o desenvolvimento de leso renal20. Todavia, parece existir, ainda, uma relao directa entre a presso venosa renal e as concentraes renais e sistmicas de angiotensina II, contribuindo para impulsionar todo o ciclo vicioso j referido21. A medio da presso intra-abdominal (PIA) em doentes crticos tem suscitado muitas atenes uma vez que a elevao desta tem sido associada com disfuno de rgos intra-abdominais.22 Quando atingida uma sobrecarga de volume, a compliance dos vasos abdominais diminui abruptamente, resultando numa rpida elevao da PIA e resultante disfuno orgnica. Alm disso, a PIA pode relacionar-se directamente com o compromisso renal devido ao sndrome compartimental abdominal ou ou289

tras condies cirrgicas como a ascite ou edema visceral/ intersticial22. Relativamente a outras variveis, verificou-se no existir diferena estatisticamente significativa entre os doentes com agravamento da funo renal em relao aos doentes sem esse agravamento aps admisso por insuficincia cardaca crnica agudizada relativamente frequncia cardaca, presso arterial sistlica, presso sistlica da artria pulmonar, sdio srico, BNP srico, e dose de diurticos de ansa20. Implicaes na estratgia teraputica A medio do peso corporal provavelmente o parmetro mais importante no doente com sndrome cardiorenal e permite-nos ajustar o tratamento do doente muito antes que surjam os primeiros sintomas. A restrio hdrica, embora difcil, aconselhada aos doentes com hiponatremia. No entanto, em alguns casos, a expanso de volume necessria, especialmente se o doente tem baixas presses de enchimento e hipotenso. Em doentes em oligria e valores de creatinina srica crescentes importante solicitar a opinio de um nefrologista7. A teraputica mdica de um doente com insuficincia cardaca descompensada deve ser individualizada relativamente ao risco que cada doente representa para desenvolvimento de disfuno renal e cuidada para evitar o agravamento da condio clnica a curto prazo. Sempre que possvel deve optar-se por frmacos que ajudem a preservar a funo renal8. Os factores precipitantes da agudizao (ex: excessos alimentares, infeces, arritmias) devem ser identificados e tratados. Nos doentes com disfuno renal e sobrecarga extensa de volume que seja refractria aos diurticos o tratamento da sndrome cardio-renal constitui um desafio uma vez que faltam teraputicas inexoravelmente eficazes nestas circunstncias. Os diurticos de ansa so os frmacos de primeira linha no alvio sintomtico dos doentes com insuficincia cardaca congestiva descompensada, embora no tenha sido demonstrado o seu efeito na sobrevida. Inibem a reabsoro de sdio, cloro e potssio no ramo ascendente espesso da ansa de Henle. O seu local de aco principal a superfcie luminal das clulas epiteliais, pelo que tm de alcanar a urina para serem efectivos (na sua maioria atravs de secreo activa). Na insuficincia renal, a secreo de furosemido e outros diurticos de ansa est reduzida devido acumulao de anies orgnicos endgenos competindo com os diurticos pelos locais de ligao ao transportador de anies. Alm disso, embora a biowww.actamedicaportuguesa.com

Hlia MARTINS et al, Sndrome cardio-renal os desafios no tratamento da insuficincia..., Acta Med Port. 2011; 24(2):285-292

disponibilidade destes diurticos se mantenha, o pico de concentrao urinria est reduzido e ocorre mais tarde, resultando num efeito diurtico menos potente. Estes dois factores fazem com que sejam necessrias doses muito mais elevadas para manter uma diurese eficaz. H autores que defendem a perfuso contnua de furosemido em doentes refractrios a 250 mg de furosemido administrado por via oral ou endovenosa, uma vez que desta forma se evita a reteno de sal pos-diurtica, aumenta a excreo de urina e electrlitos e se obtm concentraes mximas sanguneas inferiores, reduzindo consequentemente os efeitos secundrios, como a ototoxicidade23. Os diurticos tiazdicos bloqueiam a reabsoro de aproximadamente 5-10% do sdio filtrado, enquanto que os diurticos de ansa podem bloquear cerca de 25%. Consequentemente, os diurticos tiazdicos (ex: metolazona) tm um efeito natriurtico fraco e no so to eficazes em monoterapia em doentes com insuficincia cardaca avanada. No entanto, provaram ser de grande utilidade na estimulao da diurese em doentes resistentes a altas doses de diurticos quando usados em combinao com diurticos de ansa. A falncia de resposta a estes diurticos constitui um factor de muito mau prognstico. Os diurticos proximais devero ser evitados devido ao risco de alcalose metablica. A utilizao de espironolactona foi investigada no estudo RALES tendo-se demonstrado um benefcio na sobrevida. No entanto, o autor do estudo aconselha o incio da sua administrao depois da resoluo da sobrecarga hdrica e no em situao de resistncia aos diurticos de ansa23,24. Sendo a espironolactona um diurtico poupador de potssio, o risco de hipercalimia no desprezvel e como habitualmente so prescritos em associao com IECAs ou ARAs, este risco torna-se ainda maior, levando necessidade de controlo frequente do ionograma srico. Entre as potenciais causas de resistncia aos diurticos encontram-se a absoro retardada (geralmente por edema e diminuio da perfuso intestinal), a secreo reduzida destes no lmen tubular, a reteno compensatria de sdio depois do perodo de eficcia do diurtico, a hipertrofia e hiperplasia das clulas epiteliais do tubo contornado distal (aumento da reabsoro de sdio neste segmento deslocando a curva dose-resposta para a direita) e administrao de AINEs (interferem com a produo de prostaglandinas antagonisando a resposta natriurtica)23. No entanto, a utilizao de diurticos tem demonstrado estar associada, a longo prazo, com a progresso da insuficincia cardaca e morte sbita15. H uma evidncia crescente de que os diurticos exacerbam a actividade neurohumoral, deterioram a funo ventricular esquerda,
www.actamedicaportuguesa.com

aumentam a resistncia vascular perifrica, a actividade da renina e aldosterona plasmticas e as concentraes plasmticas de neurohormonas tais como a norepinefrina e a vasopressina25. Todos estes factores ajudam na deteriorao da funo renal e cardaca, sendo necessrio um equilbrio delicado entre o volume intravascular removido pelos diurticos e a transio de volume do espao extravascular para os vasos a fim de manter uma correcta e eficaz perfuso e filtrao renal. Numa tentativa de estimular a diurese com preservao ou melhoria da funo renal podem ser usados os inotrpicos positivos (dopamina, dobutamina, inibidores da fosfodiesterase e levosimendan, ). No entanto, a sua utilizao permanece controversa uma vez que alguns estudos os associam a um maior risco de mortalidade e outros efeitos adversos cardacos quando comparados com placebo ou com vasodilatadores, tanto na insuficincia cardaca aguda como crnica26. Neste momento os inotrpicos esto reservados apenas para doentes com evidncia de baixo dbito cardaco. Os IECAs so frmacos que demonstraram o aumento da sobrevida dos doentes com insuficincia cardaca. Todavia, devem ser utilizados com precauo uma vez que podem aumentar a creatinina em cerca de 30% em doentes com estdios severos de insuficincia cardaca, embora raramente seja necessrio descontinuar o frmaco (CONSENSUS27). Para reduzir a incidncia de disfuno renal, o IECA deve ser iniciado quando o doente no estiver desidratado e em doses baixas evitando o uso concomitante de AINEs. Mesmo em doentes com insuficincia renal de base, desde que no contraindicado, os IECAs esto associados a benefcios a longo prazo e devero ser rotineiramente utilizados. Os vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprussido, ) so uma classe de frmacos que, embora no tenham sido especialmente desenvolvidos para o tratamento da insuficincia cardaca descompensada nem alvo de grandes estudos randomizados, utilizam-se frequentemente, com sucesso, em doentes no-hipotensos. O nesiritide, uma forma sinttica de BNP tem sido utilizado na insuficincia cardaca descompensada como uma forma de reduzir a pr e ps-carga, provocar a diurese e natriurese e para suprimir a actividade da norepinefrina, endotelina-1 e aldosterona28. Contudo, a clearance da creatinina no melhorou nestes doentes. Wang e colaboradores verificaram que o nesiritide no tinha efeito na TFG, no dbito renal, fluxo urinrio ou excreo de sdio29. Sero necessrios mais estudos para comprovar a utilidade das formas sintticas de BNP na insuficincia cardaca crnica descompensada. 290

Hlia MARTINS et al, Sndrome cardio-renal os desafios no tratamento da insuficincia..., Acta Med Port. 2011; 24(2):285-292

Os antagonistas dos receptores da vasopressina como o tolvaptan (recentemente aprovado pela Food and Drug Administration) permitem a excreo de fluidos (inibem a reabsoro de gua nos tbulos distais) sem provocar distrbios electrolticos. Em fase de investigao esto, ainda, os antagonistas dos receptores A1 da adenosina que permitem aumentar o dbito sanguneo ao crtex renal dando origem ao aumento da natriurese e diurese com efeitos mnimos na excreo de potssio ou filtrao glomerular28. Em doentes anmicos e com disfuno renal, a utilizao regular de eritropoietina melhora a performance cardaca e retarda a progresso da doena renal30. A ultrafiltrao (UF) intermitente com recurso a circulao extracorporal pode ser utilizada em doentes com insuficincia cardaca crnica descompensada refractria ao tratamento diurtico optimizado. A segurana, eficcia e melhoria clnica (embora modesta) na utilizao da UF nestes doentes foi demonstrada pelo estudo UNLOAD28. Recentemente, foram desenvolvidos sistemas que permitem a UF atravs de acessos venosos perifricos tendo que, apenas, se determinar o volume a ser removido, a velocidade de remoo e escolher a anticoagulao. Apesar dos avanos desta rea importante realar que permanecem muitas dvidas e estudos de maiores dimenses e durao sero necessrios para que a UF se torne uma rotina na prtica clnica. Por enquanto, continua a ser uma tcnica paliativa ou de ponte para a transplantao e no uma soluo a longo prazo. Existem diversas estratgias teraputicas em estudo com o objectivo de proteger o rim. A libertao de frmacos nas artrias renais guiada por cateter j no uma possibilidade remota. Daqui resulta a reduo da exposio sistmica do frmaco e, consequentemente, dos efeitos secundrios. Esto a desenvolver-se sistemas de assistncia ventricular de menor tamanho e maior aplicabilidade podendo, desta forma corrigir, a longo prazo, a disfuno cardiorenal nos doentes com baixo dbito cardaco. CONCLUSO A relao entre o corao e o rim , sem dvida, mais complexa que as suas funes de bomba e filtro, respectivamente. A interconectividade destes dois rgos tal que, afectando um de forma primria, se provoca inexoravelmente perturbao da funo do outro. Esto em estudo diversos biomarcadores tendo como objectivo a deteco precoce da sndrome cardio-renal e a interveno teraputica atempada, evitando o agravamento crnico da funo renal 291

ou da funo cardaca. data no existe um tratamento com efeito reconhecido no alvio da congesto, melhoria hemodinmica e com traduo na qualidade de vida e sobrevida mas sem efeitos secundrios graves a curto, mdio e/ou longo prazo. A sndrome cardio-renal reveste-se, assim, de enorme complexidade e necessrio tratar cada doente de acordo com a sua prpria histria mdica, o seu perfil de risco e as suas diversas comorbilidades. Existem novos frmacos em investigao assim como sistemas mecnicos que permitiro desenvolver novas estratgias no tratamento da espiral corao-rim.
Conflito de interesses: Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo. Fontes de financiamento: No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo.

BIBLIOGRAFIA
1. TENDERA M: The epidemiology of heart failure. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2004;5(suppl 1):S2-S6 2. National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group: Cardiorenal connections in heart and cardiovascular disease. National Heart, Lung, and Blood Institute 2007 3. MAHAPATRA HS, LALMALSAWMA R, SINGH NP et al: Cardiorenal Syndrome. Iran J Kidney Dis 2009 3:61-70 4. HEYWOOD JT: The Cardiorenal Syndrome: Lessons from the ADHERE Database and Treatment Options. Heart Fail Rev 2004; 9:195-201 5. DAMMAN K, NAVIS G, VOORS AA et al: Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2007 13:599-608 6. HILLEGE HL, GIRBES ARJ, KAM PJ: Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000 102:203-210. 7. FRANCIS G: Acute decompensated heart failure: The cardiorenal syndrome. Clev Clin J Med 2006;73(Suppl 2):S8-13 8. TANG W, MULLENS W: Cardio-Renal Syndrome in Decompensated Heart Failure. Heart BMJ Published Online First: 27 April 2009. doi:10.1136/hrt.2009.166256 9. KLEIN L, MASSIE BM, LEIMBERGER JD et al: Admission or changes in renal function during hospitalization for worsening heart failure predict postdischarge survival: results from the Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF). Circ Heart Fail 2008;1:25-33 10. SPANAUS KS, KRONENBER F, RITZ E et al: Mild-to-Moderate Kidney Disease Study Group (2007) B-type natriuretic peptide concentrations predict the progression of nondiabetic chronic kidney disease: the Mild-to- Moderate Kidney Disease Study. Clin Chem 2007;53:1264-72 11. STEVENSON LW, TILLISH JH: Maintenance of cardiac output with normal filling pressures in patients with dilated heart failure. Circulation 1986;74:1303-8

www.actamedicaportuguesa.com

Hlia MARTINS et al, Sndrome cardio-renal os desafios no tratamento da insuficincia..., Acta Med Port. 2011; 24(2):285-292

12. GUYTON AC: The surprising kidney-fluid mechanism pressure control its infinitive gain! Hypertension 1990;16:725-730 13. BONGARTZ LG, CRAMER MJ, DOEVENDANS JA et al: The severe cardiorenal syndrome: Guyton revisited., Eur Heart J 2005;26:11-7 14. PUEYO ME, GONZALEZ W, NICOLETTI A et al: Angiotensin II stimulates endothelial vascular cell adhesion molecule1 via nuclear factor-kappaB activation induced by intracellular oxidative stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:645-651 15. CONVERSE RL, JACOBSEN TN, TOTO RD et al: Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327:1912-18 16. HORNIG B, LANDMESSER U, KOHLER C et al: Comparative effect of ace inhibition and angiotensin II type 1 receptor antagonism on bioavailability of nitric oxide in patients with coronary artery disease: role of superoxide dismutase. Circulation 2001;103:799-805 17. KATOH M, EGASHIRA K, USUI M et al: Cardiac angiotensin II receptors are upregulated by long-term inhibition of nitric oxide synthesis in rats. Circ Res 1998;83:743-751 18. FELKER GM, ADAMS KF, GATTIS AW et al: Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:959-966 19. WINTON FR: The influence of venous pressure on the isolated mammalian kidney. J Physiol 1931;72:49-61 20. MULLENS W, ABRAHAMS Z, FRANCIS GS et al: Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009; 53:589-596 21. FIKSEN-OLSEN MJ, STRICK DM, HAWLEY H et al: Renal effects of angiotensin II inhibition during increases in renal ve-

nous pressure. Hypertension 1992;19:II137-141 22. MALBRAIN ML, DEEREN D, DE POTTER TJ: Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005;11:156-171 23. BRUYNE LKM: Mechanisms and management of diuretic resistance in congestive heart failure, Post Grad Med 2003;79:268-271 24. PITT B, ZANNAD F, REMME WJ et al: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators [comment]. N Engl J Med 1999;341:709-717 25. BAYLISS J, NORELL M, CANEPA-ANSON R et al: Untreated heart failure: clinical and neuroendocrine effects of introducing diuretics. Br Heart J 1987;57:17-22 26. ELKAYAM U, TASISSA G, BINANAY C et al: Use and impact of inotropes and vasodilator therapy in hospitalized patients with severe heart failure. Am Heart J 2007;153:98-104 27. LJUNGMAN S, KJEKSHUS J, SWEDBERG K et al: Renal function in severe congestive heart failure during treatment with enalapril (the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study Trial). Am J Cardiol 1992;70:479-487 28. CONSTANZO MR, GUGLIN ME, SALTZBERG MT et al: Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:675-683 29. WANG DJ, DOWLING TC, MEADOWS D et al: Nesiritide does not improve renal function in patients with chronic heart failure and worsening serum creatinine. Circulation 2004;110:1620-5 30. KURIYAMA S, TOMONARI H, HASHIMOTO T et al: Reversal of anemia by erythropoietin therapy retards the progression of chronic renal failure, especially in nondiabetic patients. Nephron 1997;77:176-185

www.actamedicaportuguesa.com

292