STENOZA AORTICA

Stenoza aortica reprezinta obstructia fluxului sanguin prin valvele aortice. Atunci cand valvele aortice devin stenotice apare rezistenta la ejectia sistolica si se dezvolta un gradient de presiune sistolica intre ventriculul sting si aorta. Acest fapt conduce la incarcarea presionala a ventriculului sting care in timp determina cresterea grosimii peretelui ventricular (hipertrofia concentrica) . In acest stadiu camarele nu sunt dilatate iar functia ventriculara este pastrata, desi complianta diastolica poate fi afectata. In timp ventriculul sting se va dilata. Acest fenomen cuplat cu scaderea compliantei asociaza cresterea presiunii telediastolice ventriculare stingi care va creste si mai mult presiunea atriala sistolica si va conduce la decompensarea cardiaca. In final se va dezvolta insuficienta cardiaca congestiva. Stenoza aortica de obicei are o perioada asimptomatica de latenta de 10-20 de ani. Simptomele se dezvolta gradat. In final pacientii experimenteaza triada clasica de angina pectorala, insuficienta cardiaca si sincopa. Simptomele tipice includ palpitatiile, oboseala, tulburarile vizuale, scaderea gradata a activitatii fizice cu progresia fatigabilitatii si a dispneei la efort. Pacientul care se prezinta cu insuficienta cardiaca acuta necontrolata necesita tratament suportiv cu oxigen, monitorizare cardiaca si oximetrie, acces intravenos, diuretice de ansa, nitrati, morfina si daca este indicat terapie noninvaziva sau inaziva de suport ventilator. Pentru tratamentul de durata se opteaza pentru valvuloplastia aortica cu balon, chirurgia de inlocuire a valvelor aortice. Terapia medicala indicata pe perioade lungi este profilaxia endocarditei bacteriene. Diureticele pot determina decongestia pulmonara. Nitratii trebuie folositi cu atentie in angina pectorala. Prezenta sau absenta simptomelor clasice ale stenozei aortice, incluzind angina, sincopa si simptomele insuficientei cardiace sunt cheia pentru recunosterea istoricului natural al bolii. Inainte de aparitia simptomelor rata de supravietuire este similara cu populatia sanatoasa iar decesul subit este rar. Totusi dupa ce se dezvolta simptomele clasice rata de supravietuire declina rapid. Patogenie. Orificiul normal a valvelor aortice este de 3-4 cm2. Tulburarile hemodinamice apar cind orificiul este redus cu o treime din dimensiunile sale normale, cand se dezvolta un gradient presional sistolic intre ventriculul sting si aorta. Presiunile ventriculului sting si ale aortei normale sunt aproximativ egale in timpul sistolei. La

pacientii cu stenoza aortica presiunea intracavitara a ventriculului sting creste peste cea aortica pentru a produce impingerea singelui prin valvele aortice stenotice. Raspunsul compensator la presiunea ventriculara stinga crescuta este dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stingi. Hipertrofia ventriculara stinga. Desi hipertrofia ajuta la compensarea functiei ventriculare are si un rol patologic si este responsabila de simptomele clasice ale stenozei aortice. Aceasta creste presiunea intracavitara ventriculara stinga pentru a ajuta la umplerea ventriculara. Astfel functia diastolica ventriculara este anormala, cu presiuni de umplere ventriculara crescute care determina consecinte in circulatia pulmonara. Disfunctia diastolica este consecinta relaxarii inadecvate a ventriculului sting si a scaderii compliantei acestuia prin cresterea postsarcinii, hipertrofie si ischemia miocardica. Alte efecte asupra inimii. Stenoza aortica intensifica regurgitatia mitrala existenta prin cresterea gradientului presional ventricular responsabil de conducerea singelui din ventriculul sting in atriul sting. In plus regurgitatia mitrala functionala poate determina modificari hemodinamice asociate cu cele produse de stenoza aortica. Fluxul sanguin coronar in repaus este crescut. Totusi rezerva de singe miocardica este scazuta. Masa ventriculara stinga crescuta creste presiunea sistolica ventriculara stinga si prelungirea fractiei de ejectie prin necesitatea de oxigen miocardica. Perfuzia miocardica este de asemeni compromisa de declinul relativ in densitatea capilara miocardica si prin scaderea gradientului de persfuzie diastolic. De aceea miocardul si subendocardul sunt supuse ischemiei. Cauze si factori de risc Cauzele stenozei aortice pot fi congenitale sau cistigate si cuprind: -valvele aortice unicuspide, bicuspide, tricuspide sau cvadricuspide congenitale -boala cardiaca reumatica si calcificarea senila degenerativa -calcificarea coronariana arteriala coexistenta -vegetatiile obstructive, hipercolesterolemia - iradierea. Semne si simptome Stenoza aortica nu este de obicei detectata pana persoanele nu ating varsta scolara. In stenoza aortica la adulti exista o lunga perioada intre obstructia curgerii sangelui din ventriculul sting si supraincarcarea presionala in miocard care creste gradat in timp ce pacientul ramine asimptomatic. Triada simptomatica clasica a

stenozei aortice cuprinde angina pectirala, sincopa si insuficienta cardiaca care se manifesta cel mai adesea dupa decada a sasea de viata. La pacientii la care obstructia atrioventriculara ramine nedescoperita, debutul acestor simptome prezice un prognostic negativ. Intervalul de timp de la debutul simptomelor pina la deces este de 2 ani pentru insuficienta cardiaca, 3 ani pentru sincopa si 5 ani pentru angina. Dispneea de efort este cel mai intilnit simptom initial, chiar cind fractia de ejectie ventriculara stinga este normala, corelindu-se cu functia diastolica ventriculara stinga anormala. Angina pectorala apare la doua treimi dintre pacientii cu stenoza aortica severa, dintre care 50% au boala coronariana arteriala semnificativa. Deoarece angina este precipitata de efort si ameliorata de repaus, adesea simuleaza simptomele bolii coronariene. Angina rezulta prin cresterea concomitenta a cererii de oxigen prin miocardul hipertrofic si aportul diminuat de oxigen secundar compresiei excesive a vaselor coronariene si ischemia subendocardica relativa. Desigur angina poate rezulta prin coexistenta bolii arteriale coronariene. Sincopa are o etiologie multifactoriala. Apare adesea dupa efort fizic cind presiunea sistolica arteriala scade brusc prin vasodilatatia sistemica in prezenta uni volum bataie fix. Hipotensiunea de efort se poate manifesta ca sincope, vedere colorata in negru, cefalee usoara sau ameteli dupa efort. Mai poate fi determinata de tahiaritmiile ventriculare, frecvent cu simptome premonitorii. Sincopa in repaus poate fi determinata de tahicardia ventriculara tranzitorie ---dupa care pacientul se recupereaza spontan,.episoadele de fibrilatie atriala , bloc atrioventricular tranzitoriu. Dispneea paroxistica nocturna, ortopneea si edemul pulmonar sunt de obicei simptome tardive ale insuficientei cardiace. Hemoragiile gastrointestinale, idiopatice sau prin angiodisplazia intestinala sau alte malformatii vasculare este prezenta la o frecventa crescuta la pacientii cu stenoza aortica calcificata, se rezolva de obicei dupa interventia chirurgicala. Riscul de endocardita infectioasa este crescut la pacientii tineri cu deformare valvulara usoara fata de pacientii in virsta cu stenoza calcificata. Poate apare la orice virsta cu bacteriemie cistigata in spital cu Staphylococcus aureus., care determina reinlocuirea valvei. Stenoza calcificata poate determina emboli de calciu in diverse organe, incluzind inima, rinichii si creierul. Fatigabilitatea marcata, hipoperfuzia periferica si alte manifestari ale sunt prezente decit tirziu in evolutia bolii.

Fibrilatia atriala, hipertensiunea pulmonara si hipertensiunea venoasa sistemica sunt elemente preterminale. Decesul subit este rar si apare la pacientii simptomatici. Examenul fizic. In cazurile severe pulsul arterial carotidian este mic si creste lent, totusi la persoanele in virsta acest element poate sa nu fie prezent in ciuda stenozei severe prin aorta rigida si vasele carotide. Hipertensiunea sistolica poate coexista cu stenoza, dar o presiune sistolica peste 200 mm Hg este rara la pacientii cu stenoza critica. In boala avansata presiunea sistolica si presiunea pulsului sunt scazute.

Examinari pareaclinice 1. Radiografia toracica poate arata cardiomegalia. 2. Echocardiografia transtoracica bidimensionala poate confirma diagnosticul clinic al stenozei aortice si permite acumularea de date specifice despre functia ventriculara stinga. Poate arata structura si functia altor valve de asemeni. Elementele semnificative care ajuta la definirea severitatii bolii si descriu semnificatia hemodinamica cuprind: -valva aortica echodensa fara miscare a cuspelor este indicatorul stenozei aortice severe -scaderea in separarea maxima a cuspelor aortice este indicativa pentru stenoza severa -prezenta hipertrofiei ventriculare stingi inexplicabile implica stenoza aortica semnificativa. Stenoza aortica poate fi clasificata dupa dimensiunea orificiului aortic-normal este 3-4 cm2: -stenoza usoara, orificiu >1. 5 cm2 -stenoza moderata, orificiu 1-1. 5 cm2 -stenoza severa, orificiu <1 cm2. 3. Electrocardiografia arata hipertrofia ventriculara stinga, inversarea undei T si depresia segmentului ST.. 4. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica cardiaca pot cuantifica volumul de calcificare. 5. Testul la efort nu este de obicei necesar la pacientii cu stenoza svera. Poate precipita tahiaritmia ventriculara, incluzind fibrilatia ventriculara. Totusi poate fi de ajutor pentru a evalua toleranta la efort la pacientii asimptomatici. 6. Cateterizarea cardiaca si coronarografia permit masurarea mai atenta a stenozei aortice. Cateterizarea cardiaca si coronarografia se efectueaza mai ales la pacientii care vor fi supusi chirurgiei si sunt suspectati de boala coronariana arteriala sau au peste 40 de ani. Acesti pacienti au incidenta de 50% a bolilor coronariene.

Tratament Terapia primara pentru pacientii simptometici cu stenoza aortica valvulara este interventional. Terapia medicala este rezervata pentru pacientii care au complicatii cum este insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa sau aritmii. 1. Terapia medicala. Se pot folosi digitalicele ca agenti inotropici si pentru controlul frecventei ventriculare in caz de fibrilatie atriala . Diureticele pot fi utile in simptomele congestive pulmonare iar vasodilatatoarele pentru insuficienta cardiaca si hipertensiune. Ambele clase de agenti trebuie administrati cu atentie pentru a evita reducerea critica a presarcinii la un pacient cu stenoza aortica semnificativa si ventricul sting hipertrofic noncompliant. Profilaxia endocarditei este recomandata la toti pacientii fara a tine seama de etiologia stenozei sau de virsta pacientului. Riscul de abces al inelului valvular este mare la toate leziunile valvulare. 2. Terapia chirurgicala. Prima indicatie terapeutica a pacientilor cu stenoza aortica este cea chirurgicala. Momentul interventiei este dictat de severitatea stenozei, virsta pacientului si prezenta simptomelor. a. Valvuloplastia percutana cu balon. Este folosita ca metoda paliativa la pacientii care nu sunt candidati pentru chirurgie sau ca punte la bolnavii critici inainte de reinlocuirea valvei aortice. In cazurile de stenoza congenitala fara valve calcificate uni sau bicuspide la copii, adolescenti si adulti tineri valvuloplastia percutana cu balon este acceptata ca o alternativa la valvulotomia chirurgicala, cu risc de 1%. Rata de restenoza si absenta mortalitatii permite folosirea acesteia ca metoda definitiva in aceste cazuri. Valvuloplastia poate fi efectuata si la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva severa sau soc cardiogenic : -ca o interventie temporara pentru inlocuirea de valva - pentru pacientii a caror conditii comorbide determina o speranta de viata scurta -pentru cei care refuza interventia chirurgicala -pentru cei cu insuficienta cardiaca care au nevoie de o procedura noncardiaca chirurgicala majora -la femeile gravide cu stenoza critica. b. Inlocuirea valvei aortice. Operatia de succes determina ameliorare clinica si hemodinamica substantiala la pacientii cu stenoza aortica incluzind octogenarii. Riscul chirurgical de deces la pacientii cu functie sistolica ventriculara stinga normala si fara alte comorbiditati este sub 5%.

Factorii de risc pentru mortalitatea operatorie includ: -clasa NYHA severa-mortalitate de 30% la clasa IV -disfunctie sistolica ventriculara stinga -virsta-mortalitate de peste 30% la pacientii peste 80 de ani -prezenta de regurgitare aortica . c. Valvulotomia aortica chirurgicala. Este considerata a fi relativ sigura si eficienta desi a fost inlocuita in proportii mari de valvuloplastie.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful