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CIENCIA

PRCTICA CONCEPTOS LA PRCTICA

LAS MALOCLUSIONES: FUNDAMENTALES PARA GENERAL

Introduccin El Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio1, defini las capacidades profesionales del Higienista Bucodental. El artculo 10.1 de dicho Real Decreto define al Higienista Bucodental como el titulado de formacin profesional de grado superior que tiene como atribuciones, en el campo de la promocin de la salud y la educacin sanitaria bucodental, la recogida de datos, la realizacin de exmenes de salud, el consejo de medidas higinicas y preventivas, individuales y colectivas, y la colaboracin en estudios epidemiolgicos. Estas funciones sern desarrolladas por los Higienistas que trabajen en Atencin Primaria de Salud en centros pblicos, formando parte de los Equipos Bsicos de Salud Bucodental2, en conexin directa con el odontlogo de atencin primaria y con el pediatra, as como por los que colaboren con los profesionales odontoestomatlogos en consultas dentales privadas, especialmente en el campo de la odontologa preventiva, la odontopediatra y la ortodoncia. Durante sus estudios, el Higienista aprende a explorar correctamente la cavidad oral y a recoger y registrar los datos significativos detectados durante la exploracin3. Asimismo, se instruye sobre las tcnicas preventivas aplicables en odontologa y sobre la metodologa relativa a la educacin sanitaria4. Entre los contenidos del mdulo Exploracin Bucodental, mdulo que conlleva la mayor carga docente en los estudios conducentes a la obtencin del ttulo de Tcnico Superior en Higiene Bucodental, destaca el bloque temtico OCLUSIN, PRTESIS DENTAL Y ORTODONCIA, que incluye

las

siguientes

unidades

didcticas:

1. Posiciones y movimientos bsicos mandibulares. Teoras oclusales. Oclusin mutuamente protegida. Oclusin balanceada bilateral. 2. Instrumentos relacionadores y registros. Articuladores semiajustables. Arcos faciales. 3. Fisiologa y fisiopatologa del paciente desdentado. 4. Prtesis: clasificacin e indicaciones. Patologa paraprotsica. 5. La higiene oral en el paciente portador de prtesis. 6. Parafunciones. El bruxismo. 7. Sndrome dolor-disfuncin de la ATM. 8. Maloclusiones. Clasificacin de Angle. 9. Hbito de succin del pulgar. Deglucin inmadura. Respiracin oral. Prevencin. 10. La higiene oral en el paciente ortodncico. As, el Higienista, ya sea titulado o habilitado, ha de ser capaz de desarrollar tareas exploratorias y preventivas no slo de la caries, la enfermedad periodontal y el cncer oral, sino tambin en materia de oclusin, por lo que debe conocer perfectamente la oclusin dentaria, los tipos de maloclusin y la nomenclatura utilizada para su registro, sus mecanismos etiopatognicos y las actuaciones encaminadas a su prevencin. Del mismo modo, el odontlogo generalista tiene la ocasin de examinar la boca de numerosos pacientes, incluidos muchos nios, y puede y debe detectar las maloclusiones que estos presenten, informndoles y educndoles sobre las medidas y tratamientos que pueden aplicarse para impedir la progresin de la maloclusin y/o para corregirla, tratando l mismo la maloclusin o refiriendo el paciente al ortodoncista si lo considera necesario. En este trabajo realizamos una revisin de la terminologa utilizada en la exploracin y en el registro de la oclusin normal y de las maloclusiones. Concepto de oclusin Cuando se considera la vinculacin entre la arcada inferior y la superior vistas como arcos antagonistas merced a la accin de la articulacin tmporomandibular, oclusin significa contacto dentario y anoclusin ausencia de contacto dentario. La relacin de antagonismo que se establece entre ambas arcadas dentarias puede ser de varios tipos. Cuando no hay contacto dentario, ni traslacin voluntaria de la mandbula, existiendo nicamente actividad tnica simple de la musculatura estomatogntica, hablamos de inoclusion fisiolgica esttica o posicin de reposo o de tono postural. En esta situacin el maxilar inferior, en razn de su peso, vence la resistencia de los msculos que tienden a elevarlo y cae. Hay contacto interlabial pero no hay contacto dentario, quedando un espacio libre entre los dientes de unos 2-3 mm. Si no hay contacto dentario ni traslacin mandibular voluntaria, pero hay actividad muscular involuntaria que mantiene la mandbula descendida pero inmvil (boca abierta embobado) hablamos de inoclusin esttica. Cuando no hay contacto dentario, pero si hay actividad muscular y traslacin mandibular voluntaria, por ejemplo, cuando se habla, existe inoclusin dinmica. Si existe contacto dentario y actividad muscular, pero no hay traslacin o

desplazamiento mandibular, estando la mandbula esttica (boca cerrada), entonces decimos que existe oclusin. Segn Angle, oclusin es la relacin normal de los planos inclinados oclusales de los dientes cuando los maxilares estn cerrados. Existen dos formas bsicas de oclusin: la cntrica y la excntrica. La oclusin cntrica se caracteriza por presentar la mayor cantidad de puntos de contacto entre ambos arcos antagonistas (mxima intercuspidacin); la snfisis del maxilar inferior y del maxilar superior estn situadas en el plano sagital y los cndilos ocupan la posicin ms dorsal posible sin producir presiones en los tejidos retroarticulares. La oclusin excntrica se produce cuando los puntos de contacto disminuyen hasta reducirse incluso a uno, a la vez que la mandbula se desva o se lateraliza. Por ltimo, cuando hay contacto dentario, actividad muscular y desplazamiento mandibular, como ocurre durante la masticacin, decimos que existe articulamiento; esto es, una sucesin ininterrumpida de estados de oclusin. Es el tipo de oclusin que se da cuando se imprime a la mandbula una traslacin sin que se pierda el contacto dentario. La mandbula puede desplazarse hacia adelante en una trayectoria sagital (protrusin) o bien lateralizarse (laterotrusin). Los factores que determinan la oclusin son la correcta impactacin de los dientes inferiores con los superiores, la articulacin tmporomandibular, la implantacin de los dientes en el maxilar y en la mandbula, las relaciones interproximales dentarias (puntos de contacto), la longitud del arco (piezas apiadas, lateralizadas...) y la forma de las superficies oclusales. En la figura 1 se muestra una arcada superior considerada como ideal por su longitud, posiciones dentarias, forma de las superficies oclusales y puntos de contacto interdentarios.

Fig. 1 Arcada superior ideal La oclusin central ideal tendra 138 puntos de contacto entre los dientes antagonistas y slo se encuentra en un 5 por 100 de las personas. El papel de articular permite determinar con exactitud la existencia y localizacin de los puntos de contacto oclusal. Para que una oclusin sea aceptable basta con que cumpla su funcin fisiolgica, si adems es esttica, mejor. Esto es lo que se denomina eunasia o estado eunsico. La visin vestibular de la oclusin cntrica se caracteriza por la psalidoncia: el maxilar superior cabalga sobre el inferior tanto longitudinalmente como transversalmente (fig. 2).

Fig. 2. Oclusin ideal. Cada diente contacta con dos del arco contrario, con dos excepciones, el ICI que slo contacta con el ICS, y el tercer molar superior, que slo contacta con el tercer molar inferior. Cuando se observa la oclusin cntrica por proximal existe enarmosis; esto es, las verticales que pasan por los bordes cortantes de los dientes de cada arco se hallan separadas por 2-3 mm (overjet, resalte o desbordamiento horizontal) y las lneas horizontales que pasan por esos mismos bordes cortantes tambin se hayan separadas (overbite, entrecruzamiento vertical o sobremordida) (fig. 3). Fig. 3. Concepto de resalte (overjet) y sobremordida (overbite). Los dos desbordamientos forman un ngulo recto y un tringulo rectngulo cuyos catetos son la sobremordida y el resalte y su hipotenusa es la pendiente incisal o superficie activa del diente superior; esto es, la trayectoria incisiva cuya inclinacin est vinculada a la ATM, concretamente a la topografa de la cavidad glenoidea y de la vertiente posterior del cndilo del temporal. Si se incrementa el desbordamiento horizontal (resalte) aumenta la longitud de la hipotenusa y disminuye su inclinacin. Si se incrementa el desbordamiento vertical (sobremordida), aumenta la longitud de la hipotenusa y tambin su inclinacin. Todo lo dicho se aplica tanto a dientes con bordes incisales como a las cspides de las superficies oclusales. En los dientes superiores con cara oclusal se consideran los valores de las cspides vestibulares, cuyas hipotenusas alcanzan siempre menor inclinacin que las de los incisivos. Desde incisivos hacia molares aumenta el resalte y disminuye la sobremordida. Con fines ortodncicos, Angle clasific la oclusin central en tres clases, segn la relacin antagonista existente entre los primeros molares superior e inferior (fig. 4). Fig. segn Angle. 4. Clasificacin de la oclusin

La oclusin clase I de Angle es aquella en la que coinciden en el mismo plano vertical el vertice de la cspide mesiovestibular del primer molar superior y el surco mesial de la cara vestibular del primer molar inferior. Se da en un 692 por 100 de los casos (fig. 5). La oclusin clase II de Angle se caracteriza por la mesializacin del molar

superior; la cspide V-M del superior contacta ms hacia mesial del surco vestibular del inferior. Se da en el 266 por 100 de las personas. La oclusin clase III de Angle se caracteriza, por el contrario, por la distalizacin del molar superior; la cspide V-M del superior contacta ms hacia distal del surco vestibular del inferior. Se da en el 42 por 100 de los casos.

Fig. 5. Oclusin clase I de Angle. La del 6 superior ocluye con el surco mesial del 6 inferior.

cspide

mesiovestibular

La oclusin se va modificando en el adulto con el transcurso del tiempo debido a la atricin dentaria, consistente en el desgaste fisiolgico del esmalte por el roce contra el antagonista. Se produce a nivel de los bordes incisales y de las superficies oclusales y es compensado por la erupcin continua. El desgaste de las superficies proximales, en las que el inicial punto de contacto se transforma en una superficie de contacto, es compensado mediante mesializacin. Las prdidas dentarias se compensan tambin con mesializaciones (que pueden llegar a ocupar el espacio que ha quedado libre) y por erupcin (si se pierden las fuerzas verticales). Los dientes mesializados suelen inclinar su eje. Bases de la terminologa ortodncica Los trminos mediante los que se caracterizan las anomalas maloclusivas deben expresar el tipo de alteracin existente y dnde est localizada, definindola en los tres planos del espacio: vertical o frontal o coronal, anteroposterior o sagital y transversal u horizontal. Para denominar una determinada alteracin de la oclusin utilizamos, pues, dos elementos: un prefijo que indica el tipo de alteracin (tamao, nmero y/o desarrollo) o la direccin del espacio en las alteraciones de la posicin, y un radical que define la estructura anatmica afectada o el tipo de alteracin de la posicin. Los prefijos utilizados son los siguientes: A) 1. 2. 3. 4. Alteraciones de PRO/MESIO: RETRO/DISTO: LATERO: hacia un lado; dextro SUPRA/EXTRU: sobre la hacia hacia (derecha) o levo el plano posicin: adelante. atrs. (izquierda). oclusal.

5. INFRA/INTRU: bajo el plano 6. VESTBULO, LINGUO, MESIO, DISTO (en relacin con los dientes). B) Alteraciones 1. MACRO: 2. MICRO: disminuido. del

oclusal.

tamao: aumentado.

C) Alteraciones del nmero y/o 1. A/AN: ausencia 2. HIPO/OLIGO: 3. HIPER/POLI: aumento.

del

desarrollo: completa. disminucin.

Los radicales utilizados, extrados de la nomenclatura anatmica clsica, pueden ser muchos, tantos como estructuras anatmicas pueden estar afectadas: alveolia (alveolo; proceso alveolar); gonia (ngulo goniaco mandibular); condilismo (cndilo); oclusin; genie (mentn); odoncia (dientes); glosia (lengua); prosopa (cara); gnatia o gnatismo (maxilar/mandbula); queilia (labios). Aunque las anomalas del nmero (hiperodoncia, diente supernumerario, hipodoncia, oligodoncia, agenesia), del tamao (macrodoncia, microdoncia) y de la forma dentaria pueden causar diferentes grados de maloclusin, son las alteraciones de la posicin dentaria las que con mayor frecuencia estn implicadas en ella. En estos casos se utilizan una serie de radicales especficos. Si el diente est desplazado en bloque fuera de la arcada se utiliza el radical gresin, mientras que si ocupa su lugar en la arcada pero su eje longitudinal est inclinado, se utiliza el radical versin, si es el extremo coronal el que se ha salido de la arcada, y torsin, si el desplazado es el extremo apical. El trmino rotacin o giroversin se utiliza cuando el diente ha girado sobre su eje longitudinal, y habr que nombrar el movimiento indicando uno de los mrgenes del diente y el sentido de la rotacin, por ejemplo mesio-vestbulo-rotacin o disto-linguorotacin. Cuando el diente est en su posicin en la arcada, pero por debajo del plano de oclusin, se habla de intrusin, mientras que si est por encima del plano de oclusin hablamos de extrusin. El apiamiento se produce cuando hay discrepancia oseodentaria negativa y el espacio de la arcada es insuficiente para los dientes erupcionados (figs. 6 y 7). Por el contrario, cuando la discrepancia oseodentaria es positiva, como ocurre en los casos en que las dimensiones de la arcada son amplias o el tamao y/o nmero de los dientes menores al normal, aparecen espacios entre los dientes que se denominan diastemas (fig. 8).

Fig. 6. Apiamiento negativa. Visin vestibular.

dentario

por

discrepancia

seo-dentaria

Fig. 7. Apiamiento negativa. Visin oclusal.

dentario

por

discrepancia

seo-dentaria

Fig. 8. Discrepancia oseo-dentaria positivas. Diastema interincisivos. Clasificacin de las maloclusiones El trmino maloclusin debe aplicarse a aquellas situaciones que exigen intervencin

ortodncica ms que a cualquier desviacin de la oclusin ideal. Las anomalas dentarias enumeradas anteriormente pueden provocarla (maloclusiones dentarias), pero sern las anomalas del tamao de los maxilares (macrognatismo, micrognatismo), as como las anomalas de la posicin de los maxilares con respecto a la base craneal (prognatismo, retrognatismo, anterorrotacin mandibular y posterorrotacin mandibular) las que provocarn las maloclusiones ms graves (maloclusiones esquelticas). La calificacin de oclusin normal o anormal debe ser matizada individualmente en cada paciente, pues hay una amplia gama de posibilidades que estn dentro de lo normal sin corresponder exactamente con lo que se considera como oclusin ideal. Adems, no siempre lo ideal es lo bueno funcionalmente. Actualmente se considera que la mayora de las maloclusiones resultan de una de estas dos situaciones: A) Discrepancia seo-dentaria: discrepancia relativa entre el tamao de los dientes y el de las bases seas maxilares, y/o B) Discrepancia esqueltica: disarmona en el desarrollo de las bases seas maxilares. As, las alteraciones de la oclusin pueden producirse, bsicamente, por tres causas. Cuando la maloclusin se origina por una alteracin de la mandbula o del maxilar, ya sea por defectos en su crecimiento o en su posicin, tal maloclusin se califica como esqueltica (fig. 9). Sin embargo, cuando las bases seas mandibular y maxilar tienen un tamao y posicin normales y la maloclusin se produce por alteraciones de la erupcin, forma, nmero, tamao o posicin dentaria hablamos de maloclusin de origen dentario (fig. 10). Por ltimo, pueden producirse maloclusiones de origen funcional en pacientes que, an teniendo el maxilar y la mandbula bien desarrollados y posicionados y sus dientes correctamente situados, como consecuencia de hbitos orales anmalos (succin digital, respiracin oral, deglucin atpica) o por la presencia de contactos prematuros, generan estmulos neuromusculares que fuerzan posiciones mandibulares anormales. Este es el caso de los respiradores bucales, en los que la posicin lingual baja y la interposicin lingual interincisiva provoca un prognatismo mandibular funcional y mordida abierta anterior (figs. 11 y 12). Otro ejemplo de maloclusin de origen funcional es el que se produce cuando los caninos temporales inferiores no se abrasionan y aparece un contacto prematuro que origina una desviacin mandibular y una mordida cruzada funcional que se recuperar tras eliminar el contacto prematuro.

Fig. 9. Mordida cruzada anterior y posterior de origen esqueltico.

Fig. 10. Maloclusin clase II, divisin 2 de origen dentario.

Fig. 11. Hbito oral anmalo de interposicin lingual interincisiva.

Fig. 12. Mordida abierta anterior en el mismo caso de la 11. Clasificacin de las maloclusiones segn los planos del espacio En la actualidad se tiende a clasificar las maloclusiones segn el plano espacial al que

afecten preponderantemente: A) Maloclusiones del plano sagital o antero-posterior: Distoclusin: clase II de Angle, oclusin posnormal, posteroclusin. Mesioclusin: clase III de Angle, oclusin prenormal, anteroclusin. Resalte excesivo: overjet exagerado (fig 13). Oclusin borde-borde: sin acabalgamiento, no hay overjet ni overbite. Mordida cruzada anterior: inversin del overjet o resalte invertido (fig. 14).

Fig. 13. Overjet o resalte exagerado.

Fig. 14. Mordida cruzada anterior. B) Maloclusiones del plano transversal u horizontal: Mordida cruzada lateral: cuando las cspides vestibulares de premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores (mordida cruzada lateral completa) (fig. 15). Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las inferiores. La oclusin cspide a cspide se considera una mordida lateral incompleta. Puede ser bilateral, si afectan ambas hemiarcadas, unilateral, si afecta una hemiarcada; o aislada, cuando afecta a una sola pieza dentaria. Mordida en tijera: cuando las caras palatinas de molares y premolares superiores estn en contacto con las caras vestibulares de los correspondientes inferiores. Si es bilateral se

denomina sndrome de Brodie. Se produce por un defecto del desarrollo transversal de la mandbula. Desviaciones de la lnea media: no coinciden los frenillos superior e inferior en la lnea media interincisal.

Fig. 15. Maloclusin cruzada posterior.

clase

II,

divisin

2,

con

mordida

C) Maloclusiones del plano frontal o vertical: Sobremordida: overbite exagerado; mordida cerrada anterior (fig. 16). Mordida abierta: presencia de una apertura interdentaria en el momento del cierre oclusal (fig. 17). Puede afectar a los dientes anteriores y/o a los posteriores.

Fig. 16. Sobremordida (overbite exagerado).

Fig. 17. Mordida abierta anterior. Clasificacin de las maloclusiones segn Angle Aunque ya se ha hecho referencia anteriormente a los tipos de oclusin segn Angle, vamos a abordar ahora la clasificacin de las maloclusiones realizada por este mismo autor. La clasificacin de Angle, universalmente aceptada, ve la relacin oclusal en el plano sagital, considerando el 6 superior como punto fijo, sin tener en cuenta las relaciones transversales ni verticales con sus posibles alteraciones, y sin localizar las anomalas en el marco dentario, seo o neuromuscular. Edward H. Angle (1899), consider tres principios bsicos en su clasificacin de las maloclusiones: 1) El cuerpo mandibular y su arcada dental deben ocupar una posicin anteroposterior fija con respecto al crneo; 2) La arcada superior, al estar implantada en el maxilar superior, hueso fijado al crneo, puede ser una referencia vlida para ver la relacin mandbula-crneo y, concretamente, el primer molar superior permanente, al estar en una posicin estable en la arcada superior, puede tomarse como referencia que no cambia para ver la posicin de la mandbula en relacin con el crneo; 3) Existen suficientes signos para detectar cambios de posicin de los primeros molares. Maloclusin clase I de Angle En este caso la relacin de la mandbula con respecto al crneo es la correcta. Cuando las arcadas estn en mxima intercuspidacin, la relacin anteroposterior de los primeros molares permanentes es tal que el surco mesiovestibular del 6 inferior se encuentra en la misma lnea que la cspide mesiovestibular del 6 superior. Las maloclusiones que se dan en esta situacin son malposiciones individuales de dientes, anomalas en las relaciones verticales o transversales, problemas de apiamiento... (fig. 18). En este grupo se encuentran ms del 50 por 100 de las maloclusiones, y muchas de ellas no se tratan. Puede asociarse a cualquiera de las anomalas de la oclusin anteriormente mencionadas.

Fig. 18. Oclusin clase I con apiamiento dentario anterior. Maloclusin clase II de Angle La mandbula est en posicin distal respecto al conjunto mxilo-crneo-facial. El surco mesiovestibular del 6 inferior ocluye por distal (distoclusin) de la cspide mesiovestibular del 6 superior. Es completa si la cspide distovestibular del 6 superior ocluye con el surco mesiovestibular del 6 inferior (el desplazamiento es de una cspide completa). Es incompleta si el surco inferior no llega hasta esta cspide y queda un borde a borde entre la cspide central del 6 inferior y la distovestibular del 6 superior. Puede presentarse de forma bilateral o unilateral y se diferencian dos variedades: 1) Clase II divisin 1: Hay distoclusin molar pero, a la vez, los incisivos superiores estn protruidos en vestibuloversin, con resalte interincisivo aumentado (fig. 19). Aunque son dos veces menos frecuentes que las maloclusiones de clase I, constituyen ms de la mitad de los pacientes ortodncicos. Suelen darse en respiradores bucales con adenoides hipertrofiadas y en casos de interposicin labial tras los incisivos superiores. Las maloclusiones que pueden asociarse en el plano transversal son desviacin de la lnea media, mordida cruzada lateral, mordida en tijera y compresin de la arcada superior. En el plano vertical: mordida abierta o sobremordida. En el plano sagital: incisivos superiores vestibulizados, con diastemas, e inferiores lingualizados.

Fig. 19. Maloclusin el enorme resalte existente.

clase

II,

divisin

1.

Puede

observarse

2) Clase II divisin 2: Hay distoclusin molar y, a la vez, los incisivos superiores estn en una de las siguientes posiciones: a) los 4 incisivos superiores estn palatinizados, b) los incisivos centrales estn palatinizados y los laterales vestibulizados (figs. 20 y 21), c) los 4 incisivos estn palatinizados y los caninos vestibulizados, y d) los incisivos estn rectos. Suele haber cara ancha (altura facial inferior disminuida), respiracin nasal, tonicidad muscular aumentada, labio superior corto e hipotnico, labio inferior hipertnico cubriendo 1/2 - 2/3 de los incisivos superiores y surco labiomentoniano acusado.

Fig. 20. Maloclusin clase II, divisin 2 . Visin vestibular anterior.

Fig. 21. Maloclusin caso de la figura 20.

clase

II,

divisin

2.

Vista

lateral

del

mismo

En la clase II es frecuente la sobremordida aumentada, pudiendo originar trauma oclusal, dao periodontal y patologa de la ATM (figs. 22 y 23). De hecho, la maloclusin clase II es la que ms se asocia a patologa de la ATM y en el 33 por 100 de los casos los cndilos estn forzados hacia distal por la gua incisal.

Fig. 22. Maloclusin clase ocasionado afectacin periodontal.

II,

divisin

2.

La

sobremordida

ha

Fig. 23. Maloclusin clase II, divisin 2, con gran sobremordida. Desde el punto de vista etiopatognico, si consideramos los dos huesos basales maxilares (maxilar superior y mandbula) y los dos procesos alveolares, podemos distinguir 7 tipos de clases II, 4 de origen esqueltico u seo y 3 de origen dentario o dentoalveolar: A) Clases II esquelticas: 1) Hiperplasia maxilar, 2) Prognacia maxilar, 3) Hipoplasia mandibular (la ms frecuente), y 4) Retrognacia mandibular. Pueden existir tambin distintas combinaciones entre estos tipos. B) Clases II dentarias o dentoalveolares: 1) Proalveolia superior, 2) Retroalveolia inferior, 3) Mixta: proalveolia superior y retroalveolia inferior. Maloclusin clase III de Angle En este caso la mandbula se sita mesialmente respecto al crneo. El surco mesiovestibular del 6 inferior est por mesial de la cspide mesiovestibular del 6 superior (mesioclusin) (fig. 24).

Fig. 24. Maloclusin clase III. Representa el 5 por 100 de las maloclusiones. La clase III verdadera es de origen esqueltico u seo y puede deberse a hipoplasia del maxilar (mxima frecuencia) o hiperplasia de la mandbula. A la clase III de origen dentario se la denomina tambin pseudoclase III, falsa clase III o pseudoprogenie, observndose una relacin molar normal (clase I de Angle) pero los incisivos inferiores estn por delante de los superiores (que estn lingualizados), existiendo mordida cruzada anterior. Referencias 1. Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla lo previsto en la Ley 10/1986, que regula la profesin de Odontlogo, Protsico e Higienista Dental. BOE de 8 de septiembre de 1994. 2. Segura JJ, Poyato M. El higienista dental: marco legal y perfil profesional. Revista Andaluza de Odontologa y Estomatologa 1997; 7:20-23. 3. Segura JJ, Poyato M. La exploracin bucodental en el currculum acadmico del higienista dental. Maxillaris 1999; 10:40-48. 4. Poyato M, Segura JJ. La prevencin bucodental en el curriculum acadmico del tcnico superior en higiene bucodental. Gaceta Dental 1998; 89:54-60.