Historia clínica

Alumno: _______________________________________ Sala: ________ Cama: ______ Fecha:
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Antecedentes personales

Nombre: ___________________________________________________________________

Edad: ______ años

Sexo: ________________________

Nacionalidad: ________________________

• Estado civil: ________________________ hace cuanto ________ C/ pareja actual: _____

Ocupación: ________________________

Previsión: ________________________

Domicilio (comuna): ______________________________________________________________

Fecha de ingreso (hora):
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Motivo de consulta
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Anamnesis próxima
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dónde. dónde. Cor: ____ Otros:_____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _ • Antecedentes quirúrgicos (de qué. cuándo): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ • Hospitalizaciones previas (por qué.__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Anamnesis remota Antecedentes mórbidos: HTA: ____ DM2: ___ Tabaco: ____ Ca: ____ VIH: ____ Enf . cuándo): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ • Fármacos: (nombre / dosis / veces por día) _______________________________________________/_________________/__________________ ______________________________________________/_________________/___________________ _____________________________________________/_________________/____________________ ____________________________________________/_________________/_________________ • Alergia: (a que y desde cuando) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ .

• Inmunizaciones: • Antecedentes familiares: Padre Edad: __________ Enfermedades: ___________ Muerte: __________________________________ Madre Edad: __________ Enfermedades: ____________Muerte: __________________________________ Tíos Enfermedades: _____________________________________________________________________ Muerte: ___________________________________________________________________________ Hijos Edad: ________________ Enfermedad: _________________________________________________ Abuelos: Enfermedad: ____________________________ Muerte: ___________________________________ • Antecedentes sociales: o Vive con: Madre: ______ Padre: ______ Hermanos: _________________ Tíos: ___________ Abuelos: ______________________ Otros: ___________________________ o Sustento del Hogar: __________________________ o Características de la vivienda: Casa / Departamento / Bloque /Ladrillo / Adobe / Madera / Otro: _______________ o Educación: __________________________________________________________________ • Hábitos: o Alimentación Cuantas veces al día ___________________________________ Legumbres: ________ Leche: _______ Pan: ______Carnes: _______________________ Verduras: __________________________ Frutas: ____________________________ .

sexualmente activa): _________________________ o Fecha última mamografía ( > 40 años): _________________________ o Otra información (uso de anovulatorios y/o terapia de sustitución): .o Defecatorio Frecuencia: _____ x día / Consistencia: ________________________________ o Miccional Frecuencia: _____ x día / Cantidad: (cuanto de un vaso de 200 cc) ______ Color: ______ o Descansos Tiempo de ocio: _____________ En que: __________________ ________ horas diarias sueño/ Calidad: _____________ /Otro: ______________________ o Tabaquismo Inicio: ___________ / Cantidad: _______ / Termino: _____ / Paquete-año: _________ o Alcohol Frecuencia: _________ / Cantidad: _________ / Inicio: ____________ o Drogas _____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________ _____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________ _____________ /Frecuencia: ________ / Cantidad: _____________ o Ejercicio Frecuencia semanal: _____ / Intensidad: _____ • Antecedentes Gineco – Obstétricos (♀): o Menarquia: _________________________ o Menopausia: _________________________ o Embarazos: ______ Nacidos vivos: ______ Abortos: ______ o Fecha última menstruación: _________________________ o Ciclo: _________________________ o Fecha último Papanicolaou ( > 25 años.

Firme / Apoyada -Marcha: _____________________________________________________________ -Facies: ______________________________________________________________ -Constitución: Endomorfico / Mesomorfico / Ectomorfico -Estado nutritivo: IMC=______ Desnutrido(<18._____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Revisión segmentaría: • General: -Posición-Decúbito: ______________________________________________________ -Actitud: Activa / Pasiva .Estable / Inestable .5) / Sobrepeso(>25) / Obeso(>30) -Conciencia: Atento / Vigil / Orientado / Cooperador / Memoria _______________ Confuso / Letargo / Delirio / Estupor / Coma -Piel: Color: _______ / Elasticidad: _______ /Humedad: ________ / Tº: _____ -Pelo: Distribución __________ Cantidad _____________ Grosor ________________ -Uñas: Color ____________ Llenado capilar __________ Forma _______________ -Mucosas: Color _________ Humedad _____ -Pulso arterial: Fr: _____ / Ritmo: _______ /Amplitud: _______ / Forma: __________ -Presión arterial: _____/_____ -Pulso venoso: a > v / a < v / Relación con pulso carotideo a) ______ v) _______ -Respiración: Fr: _____ /Tipo: ________________________ / Ritmo: ____________ -Temperatura: Lugar: ________________ / ______ºC • Sistemas: -Sistema articular: _______________________________________________________ -Columna: Curvaturas: __________________ Movimiento: _____________________ -Sistema muscular: Tono: _________________ Simetría: _______________________ .

Fuerza: ______________________ Dolor __________________________ -Sistema nervioso: Reflejos: Maseterino: _______ Bicipital: _______ Tricipital:________ Patelar: _________ Aquiliano: __________ *Plantar: ________ Sensibilidad: __________________________________________________________ Mov. ______________ -Amígdalas: Tamaño ____________ Criptas _____________ Exudado ________ -Cuello: Movilidad: ___________________ Sensibilidad: ______________________ -Laringo-traqueal: en línea media/desplazada __________ desplazable /adherida sensible:_____________ móv. percusión. palpación. _________________ -Faringe: Color ____________ Humedad _____ Exudado ____ Mov. auscultación) -Cabeza: _______________________________Acne _____ Lesiones ________________ -Ojos: Esclera: ______ PIRRL / _____________________ Eno / Exoftalmo -Oídos: Simétricos / Lesiones ___________________ Obstrucción _____________ -Nariz: _________________ Tabique: ______________ Senos: _______________ -Boca: Color ______________ Humedad ______ Lesiones ___________________ Dentadura ______________ Encías _______________ Paladar ______________ -Lengua: Color ____________ Humedad _____ Papilas ____________ Lesiones _________________ Móv. Voluntarios: _____________________________________________________ -Sistema linfático: ________________________________________________________ -Sistema vascular periférico: ________________________________________________ • Segmentario: (inspección. al tragar: _________________ -Tórax: : Elástico / en tonel/ en quilla / de zapatero / otro: ________ .

Fremito _______ -Mamas: Simetría / Tamaño ________ Sensibilidad ______________ / Consistencia ___________ Secreción _____________ Dolor __________ -Pulmones/pleura: Sibilancias /roncus / crepitaciones / estridor / MP ( ) __________________________________________________________________ -Corazón: ___________________________________ Ritmicidad: _______________ Choque de la punta ____________ Soplo: __________________________ -Abdomen: DBI / ________________ -Hígado: Impalpable /Palpable a ________ falange(s) del reborde costal Dolor______________ Borde ________________ Superficie __________________ -Vesícula: Palpable ______ Tamaño ______ Dolor _______ Otro ________________ -Bazo: ________________ Palpable __________ Dolor ______________ -Riñones: Palpación ____________ Dolor ____________ Consistencia ____________ -Fosa renal: Libre / Ocupada __________ Dolor ________________ -Vejiga: Palpable _______________ ¿Matidez? __________ -Genitales externos: _________________________________________________________ -EESS y EEII: ________________________________________________________________ -Pares craneales: I (olfacción)____________________________________________ II (visión)______________________________________________ III (móv. Ocular)________________________________________ IV (móv. Ocular)_________________________________________ VII (móv. Cara)__________________________________________ . Ocular)________________________________________ V (sensibilidad cara)_____________________________________ V-motor (masticación) ___________________________________ VI (móv.

VII-sensible (2/3 ant lengua)______________________________ VIII (audición y equilibrio)________________________________ IX (Lengua sensorial y motor faringe)______________________ X (Lengua sensorial y motor faringe)_______________________ XI (motor de cuello)_____________________________________ XII (lengua motil)_______________________________________ .