Case Report Session

RUPTUR KORNEA
Oleh :
Diah Rahmawati 05120088
Yudi Candra 069230056
Nurul Syafiqah 06120046
Pembimbing :
dr. M. Hidayat, Sp.M (K)
dr.Weni Helvinda, Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
RS Dr. M. D1AMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan, yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Case Report Sessionyang berjudul
Ruptur Kornea.Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti
kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Terima kasih penulis ucapkan kepada dr. M.Hidayat, Sp.M(K) dan dr. Weni Helvinda
Sp.M selaku preseptor dan semua pihak yang membantu dalam penulisan makalah ini. Penulis
menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu kritik dan
saran sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanIaat untuk kita
semua.


Padang, Februari 2011

Penulis






DAFTAR ISI
KATA
PENGHANTAR.............................................................................................................................i
DAFTAR
ISI.................................................................................................................................ii
DAFTAR
GAMBAR..................................iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang.........................................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi kornea..............................................................................................2
2.2Epidemiologi...............................................................................................................................4
2.3 Etiologi .................................................................................................................................
2.4 PatoIisiologi.................................................................................................................................
2.5ManiIestasi klinik.......................................................................................................................
2.6 Diagnosis.................................................................................................................................
2.7 Penatalaksanaan..................................................................................................................
2.8 Prognosis.................................................................................................................................
BAB III LAPORAN
KASUS............................
BAB IV
DISKUSI.................................

BAB V DAFTAR
PUSTAKA...........................


















BAB I

1.1Latar Belakang
3

Trauma mata terbagi secara garis besar kepada trauma .osed gobe (tertutup) dan trauma
open gobe (terbuka). Pada trauma tertutup, terdapat kecederaan intraokular tanpa luka
dinding, sedangkan pada trauma terbuka terdapat luka fu thi.ness atau luka ketebalan
lengkap pada kornea, sklera atau keduanya. Contoh termasuk ruptur dan laserasi dinding
mata.
Trauma tajam adalah luka tembus dideIinisikan sebagai satu luka tunggal ketebalan
lengkap (Iull thickness) pada dinding mata akibat objek yang tajam. Sedangkan luka
perIorasi merupakan luka yang mempunyai entry wound dan exit wound karena objek yang
tajam. Bahan-bahan seperti jarum, pisau, paku, anak panah dan lain-lain bisa menyebabkan
trauma tajam pada mata, termasuk pada kornea.












BAB II

TIN1AUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea
5
Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan
lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan.

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:
1. Lapisan epitel
O Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang
tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.
O Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi
lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat
dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan
macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang
merupakan barrier.
O Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi
gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

O Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman
O Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun
tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
O Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma
Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan
yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian periIer
serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama
yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang
merupakan Iibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk
bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement
O Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan
sel endotel dan merupakan membrane basalnya.
O BersiIat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.

5. Endotel
Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 mm.
Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.
4

Kornea dipersaraIi oleh banyak saraI sensorik terutama berasal dari saraI siliar
longus, saraI nasosiliar, saraI ke V, saraI siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke
dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya.
Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraI sesudah
dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Sumber nutrisi kornea adalah
pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata.

2.3 Etiologi
1

Ruptur kornea (luka terbuka atau open globe) diakibatkan oleh trauma yang bersiIat
tumpul. Luka terjadi akibat peningkatan tiba-tiba IOP melalui mekanisme inside-out (dalam ke
luar) sebagai mekanisme cedera.

Laserasi adalah luka Iull thickness pada dinding mata akibat objek yang tajam.
Mekanisme adalah outside in (luar ke dalam). Termasuk di bawah laserasi adalah luka perIorasi,
luka penetrasi, dan akibat benda asing (IOFB).





2.5 Patofisiologi
3

EIek mekanis pada kornea:
1.Luka pada konjunctiva
Sering dan berhubungan dengan hemorrhage subkonjunctiva. Luka lebih 3mm harus disutura.
2.luka pada kornea
a)tipe non komplikasi
Tidak berhubungan dengan prolaps konten intraokular, margin luka membengkak dan
menutup luka secara otomatis dan restorasi kamar anterior. Penatalaksanaan : tidak memerlukan
hecting, hanya cukup dengan kain kasa yang disemprot dengan atropin dan antibiotika. Luka
kornea yang luas ~ 2 mm haruslah disutura.
b) luka dengan komplikasi
berhubungan dengan prolaps iris, kadangkala badan lensa dan juga vitreous. Penatalaksanaan:
luka kornea dengan iris prolaps harus disutura dengan teliti setelah absisi iris. Iris yang prolaps
tadi tidak boleh di`reposited` karena bisa menimbulkan inIeksi. Apabila dihubungkan dengan

kecederaan lensa atau kehilangan badan vitreous, lensektomi atau vitrektomi anterior bisa
dilakukan bersamaan dengan sutura luka kornea.
3. Luka pada sklera
Berhubungan dengan luka kornea dan ditatalaksana seperti di atas. Pada robekan korneo-sklera,
sutura pertama harus pada bagian limbus.
4. Luka pada lensa
Rupturlensa ekstensiI dengan kehilangan vitreous harus ditatalaksana seperti diatas. Luka kecil
di kapsul anterior bisa menutup sendiri dan mengakibatkan katarak traumatik, bisa dalam bentuk
katarak stasioner lokal, katarak Rosette , atau katarak total.
5. Luka yang parah (severe)
Berhubungan dengan robekan korneoskleral ekstensiI yang berkaitan dengan prolaps jaringan
uveal, ruptur lensa, kehilangan vitreous, dan kecederaan pada retina dan khoroid.
Biasanya pada kasus ini mata dieksisi.

2.6 Diagnosis
8

-Daripada anamnesis, perlu ditanyakan bagaimana kecederaan pada mata terjadi, ketajaman
penglihatannya, dan mengetahui mekanisme bagaimana mata itu rusak secara spesiIik.
8

-Daripada Inspeksi, diperhatikan apakah adanya darah di belakang kornea (hiIema), ini
menunjukkan kecederaan yang signiIikan pada kornea. Seterusnya, perhatikan jika terdapat
laserasi pada kornea dan jika terdapat prolaps iris yang ditandai dengan pupil yang berbentuk
iregular.
8

-Selain itu pemeriksaan dengan sitamp menunjukkan kamera okuli anterior yang
dangkal,penumpukkan darah di segmen anterior atau posterior,lensa yang opak,dan prolaps

iris,dengan menggunakan teknik iluminasi retrograde dimana kornea diiluminasi dengan cahaya
yang dipantulkan dari iris melalui slitlamp yang diarahkan langsung ke dalam mata
7


2.7 Penatalaksanaan
Pada luka kornea disertai komplikasi, harus dilakukan hecting kornea. Penyembuhan luka kornea
adalah perlahan karena siIat kornea yang aselular, masa penyembuhan bisa berbulan-bulan. Oleh
itu, sutura tersebut tidak bisa dibuka secara prematur. Pada dewasa, sutura harus berada di
tempat sekurang-kurangnya 1 tahun. Pada anak-anak, penyembuhan luka kornea lebih cepat dan
pengangkatan sutura bisa dilakukan setelah graI korneal dalam beberapa bulan.
2.8 Komplikasi
1. Luka dehiscence
Komplikasi paling sering luka kornea adalah dehiscence, ini karena penyembuhan luka kornea
adalah perlahan karena sebab yang dijelaskan di atas.
1. Downgrowth epitelial
Epitelium bisa tumbuh melewati luka dan terus ke bagian belakang kornea. Lebih jarang
ditemukan sekarang karena adanya teknologi mikrosurgeri. Walaupun ditemukan,
pengobatan yang eIektiI adalah sukar. Downgrowth tersebut harus dieksisi dan kawasan
sekeliling downgrowth tersebut dikrioterapi.

2. Astigmatisme
Komplikasi yang sangat sering setelah luka kornea walau sekecil manapun luka tersebut.
Pertama, ini karena jaringan korneal lebih berkompresi daripada elastis. Karena siIat tidak
elastisnya, sutura yang diikat keras bisa mendistorsi bentuk kornea dan mengakibatkan
astigmatisme. Keduanya, Iibrosis pada penyembuhan luka adalah sangat bervariasi.
3. Komplikasi lain
Misalnya luka kornea bisa berakibat inIeksi, oedem berakibat neovaskularisasi kornea,
dan perdarahan bisa dikomplikasi dengn kehadiran Iibrosis pada kornea.








BAB III
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki :
Nama : SaIrizal
Umur : 28 Tahun
Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Pasir Bintungan,Pasaman Barat
Pekerjaan : Sopir Truk
telah dirawat di Bangsal Mata , Rumah Sakit Dr MD Jamil, Padang sejak 24 Febuari 2011
dengan
Keluhan utama:
-Mata kiri pasien terkena lentingan kaca sejak kira-kira 10 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang:
-Mata kiri pasien terkena lentingan kaca sejak kira-kira 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
-Awalnya pasien sedang mengemudi truk,tiba-tiba kaca didepan pecah akibat terkena batu dan
kacanya melenting masuk ke dalam mata kiri.
-Pasien mengeluhkan mata kirinya langsung kabur tetapi masih dapat lihat bayangan objek
disekitarnya.
-Nyeri(-),Silau (¹),Pendarahan sedikit ,tahi mata(-)
-Pasien langsung berobat ke Rumah Sakit Lampung dan dirawat inap selama 2 hari,diberikan 1
Jenis obat yang dimakan 3 kali sehari tetapi pasien tidak dapat mengingat merek dan warna obat

-Pasien dianjurkan untuk dioperasi tetapi pasien menolak,pasien kemudian berobat ke RSUD
Pasaman dan dari sana dirujuk ke RSUP Dr M DJamil,Padang
Riwayat Penyakit Dulu:
-Riwayat pemakaian kaca mata(-),Riwayat memeriksa kaca mata (-)
-Riwayat DM dan tekanan darah tinggi (-)
-Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)

Status Optalmikus
Status Ophtalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 5/7 1/300
Visus dengan koreksi S -1 -~ 5/5 Tidak dilakukan
ReIlek Iundus (¹) (-)
Silia / supersilia Skuama (-)
madarosis (-)
trikiasis (-)
Skuama (-)
madarosis (-)
trikiasis (-)
Palpebra superior Edema (-),
hiperemis (-)
Edema (-),
hiperemis (-)
Palpebra inIerior Edema (-)
hiperemis (-)
Edema(-)
Hiperemis (-)

Margo palpebra Hordeolum (-)
khalazion(-)
Obst.kel meibom (-)
Hordeolum (-)
khalazion(-)
Obst.kel meibom (-)


Aparat lakrimalis Normal Normal

Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-)
Iolikel (-)
papil (-)
Hiperemis (
¹
)
Iolikel (-)
papil (-)


Konjungtiva Iornics Hiperemis (-)
Iolikel (-)
papil (-)
Hiperemis (-)
Iolikel (-)
papil (-)
Konjungtiva bulbi Hiperemis (-) Injeksi konjungtiva (¹)
Injeksi silier (¹)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Tampak iris prolaps di jam 4,
membrane (¹)

Kamera okuli anterior Cukup dalam Flare ¹/-,dangkal dan jernih
Iris Coklat, rugae (¹) Prolap ke arah jam 4,ditutupi
membran
Pupil Bulat, reIleks (¹)
Diameter: 3mm
Lonjong ke arah jam 4
Lensa Bening Dispersi pigmen (¹)
Korpus vitreum jernih Keruh
Fundus : - Papil optikus Bulat, batas tegas, cup/disc
0,3 0,4
Sulit dinilai

Retina Perdarahan (-)
Eksudat (-)
Sulit dinilai
Makula ReIleks Iovea (¹) Sulit dinilai
Aa / vv retina 2/3 Sulit dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Tidak dilakukan
Posisi bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Iris prolap
Gambar Jam 4


Diagnosis kerja : Ruptur kornea OS dan Prolap Iris OS
Penatalaksanaan :Hecting Kornea dan Reposisi Iris






BAB IV
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki umur 28 tahun masuk ke bangsal mata RSUP
Dr. M Djamil padang pada tanggal 24 Februari 2011 dengan diagnosa ruptur kornea ¹ prolaps
iris ec trauma tajam.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan Iisik. Pada anamnesa
didapatkan keluhan utama mata kiri pasien terkena lentingan kaca sejak kira-kira 10 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pada riwayat penyakit sekarang, pasien mengeluhkan mata kirinya
langsung kabur tetapi masih dapat lihat bayangan objek disekitarnya,nyeri(-),silau (¹),
pendarahan sedikit ,tahi mata(-).
Dari pemeriksaan Iisik ditemukan pada OS:penurunan visus (1/300), konjunctiva tarsalis
hiperemis, injeksi silier dan konjunctiva (¹), kornea:iris prolaps jam 4, membran (¹), Ilare ¹/-,
dangkal dan jernih, reIleks pupil lonjong ke arah jam 4 dan dispersi pigmen (¹) pada lensa OS.
Pasien tidak mempunyai riwayat sakit gula, hipertensi atau sebarang penyakit lain sebelumnya.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah rencana dilakukan hecting luka kornea dan
reposisi iris.







Daftar Pustaka
1.Kurana AK, Comprehensive Opthalmology` New Age Publishers New Delhi, 2007.
2.Webb LA, Manual oI Eye Emergencies` Butterworth Heinnman, 2004.
3.Ilyas S. Ulkus kornea dalam Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI
2006.
4.Krieglstein GK, Weinreb RN Cornea And External Eye Diseases` Springer Berlin NY, 2006.
5.Crick RP, Khaw PT `A Textbook oI Clinical Opthalmology`3rd edition, World ScientiIic, 2003


.7.9 :39: 20203:  8..3 8::7 503:8 :.780503:3.8   %072.                                !.7     !03:8 . 2.:9.9: 8.. 803.9.3 :39: 9:79/. 3  !03:8 203..7.. .32:!03./...9.%!%#   !: /.33/.: 570805947 /.2 503:8.  8024.2 203:9 05.. 3 /-:.3 2. 2025.3 /7  03 0./.83/. . 8.3 05.9 :39: 9.5..3 0-7:./.. %:.3  7 .-.3-07:/: #:59:7 4730..3 8.3&3.3 90..9 503:8 .9203008.3 8.3 .7.3/.7:3. /7   /.9 /....503:8/. 3 2... 802:.9.5..3  .9  $5    /.39: /. $5  80. 2.3 05.9 /..3 202-.5..3.3 7. 5.9 -072.3 802:..708025:73. 3 /..5.2.8 503:8 :.32.0789. .3907. .5.8 ....31.80#05479$08843./.:/.80/4907..

942/.3.3   !743488  ! # $&$ ' $&$        .3488   !03.70..%#$ % !%#  %# $  %# # !&&  .9.   5/0244   944   !.38444730..941844   .3  %&!&$%  3.8..83   .9.31089.

'%# !&$%                         .

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

../ .3. 805443.%&!&$%  3. //05.9. 203.907/7/..33.3 :48. .3 9:25. 4:/03 .3 .3 200.5880-.3 07.58 80 8.3 2. 80 -./.3/: .3 2.30590  O %0-. 8073 907..3 .8.58 80 0590 9/.380.: /0824842 /..9:.7.3 80 -./05.58.9.5:9-0332. /.8.8.5 /.3074870:703      .3 802. .8.3902-:8.3.3/.3 207:5. -./.2533.7707  O $0 -. -07.3:.9 503.3.2   .3203.3 3 203. /8.9. 4730.2-.8  .:./ 80 0503  80 -.9..38444730.80. 20. 207:5.3 203.80-0. .9 29488 80  /. -079.9./. 3 907/4743 0/05.58.3203:9:5-4.3 8..9 /03././ .3 80 5443.   a2  907/7 .9 07.942/.30 -..3 93/8.3 202-7.8.58..5:92..8.3   4730..3 203.9 05.73.3-.3 80 2:/.2.7:.3800503  O !.70/.7.: 0/05.3.9.8. 907.8..7  009749 /.3..

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a2     3/490 07.58 8.31-74-.3... %07/7 .9.39.7.3..98.9:7 80/.3207:5. /./.3 O %0709.3 202-7.7  8.9.7 8. .. 2-:8 907.3$9742.4:/03  4730.8-0.3-0702-.9:  -:..7 208490:2  -07.2.8.0389742.9 4.70.1 0 '  8.O 590-07. 474/  2.20 .../-..848.94.3 8.7.  O 0781..3 .30-.202-7.7/.700307. .8.9 .308..9:780507989742.3/.3 207:5.  !.1 8.9489202-039: -.9:  -039: 08.  O .389742.8: 0 /.3 4.9.3./ /.:02/4842/.72.8990709.898/.4730.7 43:8 -07.8.1 8.3 07.:808:/. 4730.7.05904730.07.

39-..807.. 944  #:59:74730./.9.20.:./.30885.-.0/07.8.83          !.9-03/.-.2 %072.807..7 80-.907./.503097.9.382038/0 4:9 /./..:20..9.:.:45034-0 /.39..507147.8  :.:2.9.95033.907-:.4:98/03 :.8:/-.-...2  0...3820./3/32.8. !20./.. :.3-0781.3820.3..20 :..34097.70/.941844      .   .1:9.8 /.-.9 9:25: :. 9-.94-0.

5878 ..   :.97453/.3425.9./..7:8/8:9:7.3708947.3.8. 950343425..3:.5.7 2.4730.39-49./03.4730./03.3 :.   1020.202-03.9.-8..4:.3/03.3.4942..-.3574.3:.3 0.3.::5/03.3.  ..58.43:3.73:.39/.385..80.3574. 4730.3574.8./.3/03.2032-:.-. :./:-:3.3.7:8.3/8025749/03.08:-43:3.7:8/8:9:7. $073/.93 .378574.39098090.3-07:-:3.703.5..2.3/03.-07:-:3..3/03.-40/ 7054890/ .5843903397.33108 5..7.8.3./8:9:7.9.58 9.3.0-22. :.3038../.9.822.3 203:9:5:.9704:8 !03.302477./.  :.-8878 78.:.7. .8 %/././.4730./9/.3     .98/.8.3./03..390747 !03.20207:.8 -07:-:3./..

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

7:8/088/.3/0.-.507../08.3/...4730./8079.-:./0.-8.9:.903442748:707 .7.80.:.:.9.78 /03.0 425. 50302-:.:5:3/902:..7:8/..25.38073:.8.9...8.3..703../.8:.4730.8 .-07-:.2-0-07.3 8003/4374990780-:9/74907.9./-:.:.9:7 !.3:.3./.9..80:.22.8.34730. 590:2-8.3/.3..3./.703.3-8.934730.30.38:30/.77820.. ./..03.8.9.3903:23.3./.8  :.3.7 2.507..3-0.8709747.3 :7./.3 503.8/03.5       .4730.94730.85./:23./. !0302-:.8    437490590.3..703.05. .3/.3.425.:3 !.3 -:.7 4374990780-:9..3. 8:9:7.3:.9:2-:200.33.7:8-07.-8./.9.3907:80-.9/.4730.3.90780-:99/.3.8.   !03.3  5034-.7./. ../.80-..3.38090.0-. ..980:7. 0-.3:.14730.0 3..3/5.7.7.50302-:.5702.3 !.4730.5..03.50302-:..:89.301091./0/2..3.703./08.3 /902:.38:9:7../ 9025.4730.380.39:.3.3   425./.7../.3  0 9: 8:9:7.81.3203:3.

73.3.9820 0/:.31-74885..703.8.4730. 8:9:7..0--07425708/.203/89478-039:4730./.8    425.93108 40/02-07. 3.3./.5:3:.90780-:9  !079./.-.703..:.8.8-8.9820 425.:800.-. 0.               .38.  /..3.81.50302-:./..2.8983.0.3.8/0330.99/.-07.-.78.9-07.3203.892.-8..980738090.75.84730./7.3-8.3.34730.7.4730.898 .3 .8./.4730.907.:..7..3/.3507/.  892..3 8.3:.2.9304.8:.9. 1-74885./425.

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

9:8 59..8032034.9.. !.3/.   $9.3:7. #.9502.3.35.80302:/..3.  #.3-074-..9/.9!03.390.2.90#$& !../7::0#$&!7.78. 5..9.2:8 '8:89..2 !..2.55.9::  #..3 #..4708 '8:8/03.3/.8909..2:8 $9.803/.7.3:39:/4507.2.93  #.9202078.34708 #0101:3/:8 $.3./..9:8 59.9503.9805079380-0:23.3/..8.

8:5078.  .

 $  .

   $ .

/.2.3  $:.7488  97.50-7./.88  /02.  507028      .  507028   $:.:.  2.310747 /02.  %/.  507028  !./.7488  97.2.  507028  /02.  2.50-7.88  !.8:50747 /02.

-:- 507028  $07.72.2   202-7. 78 574. !:9 033 !:9 %.30      ..745.43  -89 020-42    5.1473..  43:39.58 / . 47/04:2  ..5     43:39.43  -89 020-42  47/04:2  .5  507028 140  5. 472.9.50-7.9.7. 308807   43:39.25.5  507028  140  5..78.5  30843:39.. 4730..8 472.8 507028  140  5..8 507028  140  5.

.4:.207.2 4.390747 78 ::5/.9 7:..70 .0  .

/.7.9  -. 475:8.5 0 .3 !:5 :.3073 !74.8  . .:5.2090722  43430.970:2 :3/:8 !.8 90..7.9.9 70108 .5459:8 033 073 850785203 07:  :. /.2  /9:9:5 202-7.2 038.3.

 $:9/3.3  8:/.9  .     $:9/3.7.  .  !07/./8. #093..:..

2.7093.3-:-:84:  #010814.  %0.3-:-:84: !488-4... 07.0.3. ..9.

.7.7.8  794 0-.. .  $:9/3./. $:9/3.:.3 794 0-. 78574. %/.2        .7.2-..8080.5 472. 5.8080.5..

9.348807.3#0548878            .3..578 $ !03.30.3!74.8./. $/.934730...#:59:74730.

3:9. 7. $503:7:3.9.3.5..9.-:7909.318 !.9..35.980.7.3/.  .3.30:.7 /03.:2.97.8/.9-./90.:32.9..3./.32.348.380/9 9.35.52..#$&! 7 .8:8 .3.2.3502078.73./.9.80.7.3. .9.2  .3 5.80390703..5.2308.803.547.35.3.8.: 503/.' $&$  %0.34-0/809.7:59:74730.2./.318/902:.8:7:2.7. ./.9././.0393..7 80-0:22./.2308.7.3.73.:2:79. //.348.9503.25.2.8.7502078..38:3. 307 8.38047.7..75.. 574.8032030:.3-07/.8:0-.2. ..0-7:.38.9 !.9.58 780.

78574.2 202-7.9.3 1.9.343:3..8 507028 308807/. 43:3.58..70 .9.78. 4730.

/.5.93:.9.3..30. 5079038.3. $  !./.380-0:23./.8.9:.   /.3 70548878              .4730.35.7..2025:3../..3073 701085:543430.7.9./.3503.98./.  !03..9.703.8039/.3/850785203 5.8033.7.038.3..:.:80-.2/.

244 00!:-807800     0--  .7!:89.8$ &:84730.244 7/0/943 47/$..3:..22:!03./.!% %09-44413.9. 59.3/9073.808 $57307073     7.!0307-9&     708903 0370-# 4730.9.08 :99074790332.79.  42570038.41020703.  :7.#! ..0 59. .0391./809. .          .19.080...3.3     ..