ASUHAN KEPERAWATAN DIARE

A. Pengertian

Diare adalah buang air besar (deIekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari
biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan tinja berbentuk cair /setengah padat, dapat
disertai Irekuensi yang meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer
lebih dari 3 x sehari. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya , yaitu diare akut dan kronis
(Mansjoer,A.1999,501).

B. Penyebab

Menurut Ngastiyah (1997), penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu.
1. Faktor inIeksi
a) InIeksi enteral
Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: inIeksi bakteri, inIeksi virus
(enteovirus, polimyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) dan
inIeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba
histolytica, giardia lamblia, trichomonas homunis) jamur (canida albicous).

b) InIeksi parenteral ialah inIeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis media
akut (OMA) tonsilitis/tonsiloIaringits, bronkopeneumonia, enseIalitis dan sebagainya. Keadaan
ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah dua (2) tahun.

2. Faktor malaborsi
Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.

3. Faktor makanan

4. Faktor psikologis

Menurut Haroen N.S, Suraatmafa dan P.O Asnil (1998), ditinfau dari sudut patofisiologi,
penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu.

1. Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:
a) InIeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella, salmonela, E. Coli,
golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perIarings, stapylococus aureus, comperastaltik
usus halus yang disebabkan bahan-bahan kimia makanan (misalnya keracunan makanan,
makanan yang pedas, terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan
saraI, hawa dingin, alergi dan sebagainya.

b) DeIisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang mengakibatkan
terjadinya berlipat gandanya bakteri/Ilata usus dan jamur terutama canalida.



2. Diare osmotik (osmotik diarrhoea) disebabkan oleh:
a) malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan mineral.
b) Kurang kalori protein.
c) Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.


. Patofisiologi
Penyebab diare yang utama adalah gangguan osmotik, akibat adanya makanan atau zat
yang tidak dapat diserap oleh usus akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus
meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus
yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Diare
juga terjadi akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan kemudian diare timbul karena terdapat
peningkatan isi rongga usus.

Diare dapat juga terjadi akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah
berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak,
kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya
akan menimbulkan diare. Gangguan motalitas usus juga mengakibatkan diare, terjadinya
hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan
sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri
timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

D. Tanda dan Gejala

1. Anak sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.
2. Anak cengeng, gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, naIsu makan berkurang.
3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
4. Daerah sekitar anus kemerahan dan lecet karena seringnya diIekasi dan tinja menjadi lebih
asam akibat banyaknya asam laktat.
5. Ada tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun dan
mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan.
6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat,
pasien sangat lemas hingga menyebabkan kesadaran menurun.
7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan tinja
a) Makroskopis dan mikroskopis
b) PH dan kadar gula dalam tinja
c) Bila perlu diadakan uji bakteri

2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan PH dan
cadangan alkali dan analisa gas darah.
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui Iaal ginjal.
4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan PosIat.

. Penatalaksanaan

a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya.

1) Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersiIat
NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar
Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar
natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin
disebut Iormula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa.

2) Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut:

- Untuk anak umur 1 bl - 2 tahun berat badan 3 - 10 kg
1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit÷ 3 tts/kgBB/mnt (inIus set berukuran 1 ml÷15 tts atau 13
tts/kgBB/menit (set inIus 1 ml÷20 tetes).

7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit÷ 3 tts/kgBB/mnt (inIusset berukuran 1 ml÷15 tts atau 4
tts/kgBB/menit (set inIus 1 ml÷20 tetes).

16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit

- Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml÷15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1
ml÷20 tetes).

- Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml÷15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1
ml÷20 tetes).

7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml÷15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1
ml÷20 tetes).

16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.

- Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
Kebutuhan cairan: 125 ml ¹ 100 ml ¹ 25 ml ÷ 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4
bagian glukosa 5° ¹ 1 bagian NaHCO3 1½ °.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml ÷ 15 tts) 8
tts/kg/BB/mt (1mt÷20 tts).




Untuk bayi berat badan lahir rendah
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10° ¹ 1 bagian
NaHCO3 1½ °).

b. Pengobatan dietetik

Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis
makanan:
- Susu (ASI, susu Iormula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh
- Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)
- Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang
tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh.


c. Obat-obatan

Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit
dan glukosa atau karbohidrat lain.


Asuhan Keperawatan Pada Pasien Anak Dengan Diare

A. Pengkajian

1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden
paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan
terhadap inIeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang
lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktiI mulai terbentuk. Kebanyakan kasus
karena inIeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari
adanya inIeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan
perawatannya .

2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 x

3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer,
Irekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare
berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).


4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang
(perubahan candida albicans dari saproIit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA
campak.


5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan
3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat
rentan.
Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci
tangan.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat
tinggal.

8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
- Kenaikan BB karena umur 1 3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm
(rata-rata 8 cm) pertahun.
- Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya.
- Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya
berjumlah 14 16 buah
- Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.

b. Perkembangan
- Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan keakuannya,
cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan
kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna
interpersonal, bermain).
- Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan
keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui
dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektiI
menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga
halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak.
- Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur
2-3 tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK)
2. Meniru membuat garis lurus (GH)
3. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
4. Melepasa pakaian sendiri (BM)




9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala,
lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat ~ 35
x/mnt, naIsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan
kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
I. Sistem PernaIasan : dispnea, pernaIasan cepat ~ 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi
otot pernaIasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat ~ 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun ~ 2 dt, suhu meningkat ~ 375 0 c, akral
hangat, akral dingin (waspada syok), capillary reIill time memajang ~ 2 dt, kemerahan pada
daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), Irekuensi
berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa
perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan
adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output
berlebihan dan intake yang kurang
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder
terhadap diare.
3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inIeksi skunder terhadap diare
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan Irekwensi diare.
5. Resiko tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus menerus.
6. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive

. Intervensi

Diagnosa Keparawatan 1 :

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder
terhadap diare Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan

elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil :
- Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : · 40 x/mnt )
- Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.
- Konsistensi BAB lembek, Irekwensi 1 kali perhari


Intervensi :
1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin.
Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki deIisit

2) Pantau intake dan output
Dehidrasi dapat meningkatkan laju Iiltrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk
membersihkan sisa metabolisme.

3) Timbang berat badan setiap hari
Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt

4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr
Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral

5) Kolaborasi :
- Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui Iaal ginjal (kompensasi).

- Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.

- Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk
proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat
endotoksin.

Diagnosa Keperawatan 2. :

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan
out put Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi
terpenuhi Kriteria : - NaIsu makan meningkat

- BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi :
1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air
terlalu panas atau dingin)
Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran
usus.

2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan
dalam keadaan hangat situasi yang nyaman, rileks akan merangsang naIsu makan.

3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan R/ Mengurangi pemakaian
energi yang berlebihan

4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam Mengetahui jumlah output dapat merencenakan
jumlah makanan.

5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu, obat-
obatan atau vitamin (A) Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan

Diagnosa Keperawatan 3. :
Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inIeksi dampak sekunder dari diare
Tujuan :

Stelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
Kriteria hasil : - Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C) - Tidak terdapat tanda inIeksi
(rubur, dolor, kalor, tumor, Iungtio leasa) Intervensi :

1) Monitor suhu tubuh setiap 2 jam
Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal Iungsi tubuh ( adanya inIeksi)

2) Berikan kompres hangat
merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh.

3) Kolaborasi pemberian antipirektik. Merangsang pusat pengatur panas di otak

Diagnosa Keperawatan 4. :
Resiko gangguan integritas kulit perianal berhubungan dengan peningkatan Irekwensi BAB
(diare) Tujuan : Setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit integritas kulit
tidak terganggu Kriteria hasil :

- Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga

- Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar. Intervensi :

1) Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur. Kebersihan mencegah perkembang
biakan kuman

2) Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti
pakaian bawah serta alasnya)
Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena kelebaban dan keasaman
Ieces

3) Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam
Melancarkan vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan
irirtasi .



Diagnosa Keperawatan 5. :
Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beradaptasi Kriteria hasil : Mau menerima tindakan
perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel Intervensi :

1) Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan
Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga
2) Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS
mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS
3) Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan.
menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya.
4) Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal
(sentuhan, belaian dll)
Kasih saying serta pengenalan diri perawat akan menunbuhkan rasa aman pada klien.
5) Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak.






























DAFTAR PUSTAKA Bates. B, 1995. Pemeriksaan isik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC.
Jakarta Carpenitto.LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6.
EGC. Jakarta. Lab/ UPF IKA, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr. Soetomo.
Surabaya. Markum.AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Ngastiyah.
1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta Soetjiningsih, 1995. Tumbuh Kembang Anak.
EGC. Jakarta Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta Doengoes,2000. Asuhan
Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta

7 .2 93..3 93..  03. -07-039: .

  5030-.7:8  749.7 .780.907  3108 .:9   943898.3 205:9 3108 -..5.7 03.7.240-.32:.70 5.2..3.:9/..7 -08. 3108 /:.38407        !030-. 310803907.947.3 . 3108 5.  .7:8  /  /.3 5030-. /.4243.7:8  542098  ./.073.3/.48.- :9. 170:038 .78  97.-/..3 3108 5.70. 07:5.3 2. .7.703907./..9473108  .0  /034 .7:8  . .3 2033.89.9 503. ..7/.4:8    .9  03:7:9     /..842:38 ..2.70907-. 8949.8..7 .1. 5.7:8 03904.07 0-/.5.9/-.9:/.2-..80903.3./.37438 .9  /../.2:7 .-.3 805079 4998 20/.8974.9:  .70 .-  03:7:9. .7:8 0..3. 97.89  .8.2-0-07. .3./.5. .:78  4:78  897434/08  574944.70/..4 .-07/.9 /8079..3 . 039. -:..

3.3  907.3 -.940380507980./3.2 .9472.3574903     .3..-.443..-07:2:7/-.2.1 .9403/.7403  $  $:7.3.3.:8.3:. 3108.5.: /.9.3.:70:8 .3 :2.3.  9..  03801... /.89.-.380-.35.3   .-478.907.42507.943841.$ 80.3   2./.2/:..3203.:....7:8 :2.-74  070:8 ..3:.9472.4897/:25071.7.70947/.9 02.3.70.9  :8:8.-478 ../.3 ::5 .32.3.:8.95.-/./.738 89.3.3 3907:9.92..340 ./:.-075.0180382:2907:9.  4    443.7398  -74345030:243.2..3 80-.9/-.2430. 8.-./.3 !  83   /93.5.350/..:3.5.7-4/7.:9.709472434-:3 ./33 .3.7 8:/:9 5.-.7080708 80.07/.9:   .32.     ..9.3.3588 09.941844  5030-.4..3.3-.8 907.-.98 /..907/.8.  0.94758448  03:7:9 .3/.3.3/80-.07.3  8.3.2.3 28.7740 /80-.54../.:9/.:3    .

2:7907:9.1.3..     ..9.3.2./.:8:8/.

3/8079./.3.-07.3 .30097490/.340  . :8:8  8 743. 203.3.-07:-.93.3 2.3 .18:2./ .3 90.3.507:/./.5.907/.-.7.9.3.3/.9  .9 3...    %.: . . 203.09 ./3. 2.3/.-.-.941844 !030-.3820 /:5 0 /.370857. 9.9.902./.9.9    /.9./. 27447.308.9 739..3.7.073/. 8::9:-:2:332033.9.3009749907:9.-.23/.3 80.9 7.  .907 92-:-070-.933:39:20309. 2..3.3 2032-:..47574903   .3.3203:7:3   :7088-07:7.3.3.:1./ .803.8.92032-:.8038.380. 907.2 743.9.9 5033.3 /.!/.393.3 009749 0/.302:/.9.9 :.3 203./.30.9 :8:8 203:7:3 .8.05. 9483  5.503:7:3.3 ! /.3 2030:...39.70 /.7..3:93.70 .3   !07:-..: .3.:. .9.  /03.9-.907    !02078.05.-.25./ 0- .7:..7.-.. /10.8:3.3-07:7. /.33.2030-.3:7./ 5033.3 203039:..8 :9 203:7:3  :-:3 :-:3 /. 50750789.2743.3!03:3. 9.2.2 /.3/.8.3.0303 08.8.3 249.3/..9.7..7092-:.7 /.8/.3..8. /.3.07   3.7-4/7.705:.3 /.9 /807.3 48249 /.703.3 .70 80-.   !02078.-.3.3. /80-. .3 /.3/./. 907.9-.7-08..70 .  02:/.3 9/..34388903893.3 .3.39:3..7     !.2 -.2.3 93.7/./.990.32748458  .8.7...73..370..3 2030-.8 :8:8 :..3/..703./.3:.:7.9:7:3 /03:9.5 2.5.3 0.7 ./.8073-:./0.. % 574903 ./ 50780708 .3   .32307./.3-070-.3./.9  5.3:.-847582.9 02.3 48249  . :8:8 .38. .07.:03. .3820 90780-:9 -0702-. 80733.3 9483 /.32:48.3-07.-...8 0899.  .8  9:747 :9 0.3:-. 08025.83.3.3.70  .   3.7.7:70:2/.9-.748458/.3. /.:8:8/.3.3 :8:8 :39: 20307.2 .2 :8:8 8090./.3. 809.-07. 92-: /.3 907.  .9.-. /0/7.-..3207.5 40 :8:8 .3.3:93.3 9079039: 28.8 /.3  !02078.3:8 0207. :8:8 2033  803.293...3:8:8:39:2030:.0:3202-7.3 -.203.3.3 -.703.3 803.3.3./.70 :. .//.7.7/03.8.   !02078..70  907..38743.3/.3-.3 .9 9483 90780-:9907..   .7740.2 743.    !02078..2-:3  27447.3 -07:7. 50789.3!481....8 200.33.9.5.9././.9 2.92-:/.2.-.3 4:7.5.7048249 48249/./. -.9.3:.3.3 .2.9 .3 0. 3.9 .. ..25:70250/:    .7:.3 0802-. /3/3 :8:8 . 907.7703/.9 .8.33.:8:8   .3 .3 203.-.8:2/.- /.38../ 5070807.3 :9.. -07.

 ..202-07.7..3.3 038.3 80/.9.7.8 73. /./.3 :2.3 .3 -0781.3.9 .3 /.97:2   2.70 . -07:5. !.3 407. 5./..  &39: /. !02-07.502-07.3.7.  /..8  -:. ./.8. /.9.7.3 .3 .:9 /.    .350747.3 /0/7.3 :48.3 ..7 .3  . 03 /03.7..3 /-07.33.7.3 50747.3..  !03.

3 /03.97:2    2. :2:7  -:.8 73./. /-./. .  !.3 80/..3 .3.3 /0/7.7 3.

/.3203.2/0/7. -07.7.9  80/.5.03.35.380-.2. 2.70397.3 /80-:91472:.3/:3.-07:9  &39:.25079.39/. .:2:7- 9./.3.-.7.    .3 .203. 03.38:748.373.  472:.7:9.2 /.:3-07.35.3.5 /80-:9 47.8-07.9 /03.3   .3 :.03.703.3.9-.3 9./.....

.

2039998.

.

239 31:8809-07::7.: 998.32998.9.

.

2-07:93.2.2039 80931:82 90908   .

.

2039998.

.

32998.239 31:8809-07::7.: 998.9.

.

2-07:93.2.2039 80931:82 90908   .

.

3. 2.3  .:3/03.25079./.47.9  &39:.7 9.9-.2.0-/.3-07.

.

9.:998..2.

.

9.: 998.239 2998.

.

 2.0-/.7  9.3-07.3  .25079.2.2039  2 90908   &39:./.9-.:3/03.3.

.

9.:998..2.

.

9.239 2998.:998.

.

2039  2 90908   .2-07:9 2.

.

2..: 998.9.

.

:998.239 2998.9.

.

2039  2 90908   .2-07:9 2.

3 .-.950747.3-07.3   0-:9:.3  2    2   2    2.7:.7.47..7/03.   &39:-./.9-.

.

.

05.3:48.    0. ...3   .3   -.2.3.7..   2.9.2  038 .2 5079. -.

.

9..:  998.2 .

.

2039  2   998   998.

.

.

29 29 998      .

3 .9-.7.. 0-:9:.3   2.3.&39:-./.-07.7703/.

.

.

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

3 2030.. 2033.3..3:2:20302.-/4203  50789..3 5.3 -.0:3.. 08. 700 08: 08..9.3203:7:3  .:30- / ./.9././.7.-.9 -.0:3 0  $8902 503./.:2:79.8:/.9   ./.203:9:55.3  -07.703.7 03.907.3  2:48.0:3 073 8.  503::7.  3.  3.38 ..   !02078... 2::9 073  /89038 .-/4203202-08.3.7  - 0.3 203:7:3  3.7 05.3. 05.9.073.7.:-:3 :-:39.

3.5 /.:8 23:280/9. 5073.3 0.9 . .1.8.9.23:2 1 $8902!073.9.8.: 9/.1.  23:2 3472.239  3..3 203:7:3  2:. 2:39.9.05.9.18: 2. .3.:0.3-8.3/8530..:8  23:2 .

-4.8 49495073.9 .703./.7/4.239..8/488209.8:073.8.3   $8902.05.1. 4397..

73.3   $8902390:203.239/.3..3   /9  0207.25.3  :73 574/:8 4:7.7.07.507..    $8902 50702.    2./. . .7.9 9:747203:7:3/9 8::2033.7 701 920 202.302..3. /. . 9038203:7:35.3:7.85. 8././. 84  ./.:95:.5.9  .7080/.. /33 .3 5.9  .

9.38:3/07 907..3:.3 /03.302:/.3  009749/5079.70  #084.3009749-07:-:3.5/.0.70 .3.70   #0845033.3 80.348.3 /..3 .    .   ./. 203.9.357480831088:3/07907.35033.9.780-0:28.30.3170038/.3 /.574908 5:9:8.5/.39:2-:02-...3 3:978 :7.339079..3-07:-:3.3 $090./.7.3..8 %.3.3  .5 93/.0507.3/.3 #$ -8.7.3203072.0   3907.3/03.7./...  .9: -072.70%::.3.02.8.3 /.3/03.7 0-:9:.3.9    ..348.3. /..9.8.3 /./.7.3/. .: 4:95:9 -070-.70   #08493.:.393/.8.3:.3:.3203:7:3907:820307:8   0.5/.3 93/.3 /03.8.3 9:-: -07:-:3. 50758.3..05..3  0.9.3 3.3/03.3/03.3/..-07:-:3.3/.3:7.7.2 897088 ../.3 /9:3:..2  170:038 -07:7.3  907..3 0507.7907.2. 8.7.25.3 .3  .3 009749 -07:-:3.3    !07:-.8.38::9:-:-07:-:3.038  .9..3 -07:5.3 8:3/07 907.9.3 0802-.3..3 0.339. /.3.33...8:9-07:-:3.380.8  802:.83472..3/03. 4859.82.3:./.2-.3.    .3 .3.9.0 708543 .3.30802-.9 .3 .2.2 0802-.

## .239 $   .

9.239  %:7470.507.443 &&9/. 2.89 202-7.--7-.32:48..9/.8..0:3  4388903802-0 170038.7 .

38./03.7.30.: 197.3.9.8 4207::8 202-:.3 9.7.3.3.388./.3. .3907.9 :39: 202-078.  3907.9 2033.7.3009749 !03:7:3..:39:202507-.5507.5.3-07..03  9.2.34:95:9 0/7.30:.0/./0:. /.8 .:39..7.209.0:7.7.9-.3 503:7:3.7.3 2030-.39   3:7.7 03/09080.3 5020.:9.9./0189   !.-4820    %2-.:39:202-0723:2-. :73  0908/3202:33.9 0:.3.3 0073.30.4:20 .3809.3.39..5./..038  !.3/.-.3 2:48.3.38007.3 ..5.39./.39.7.8 /.3 887:..3.3/.

7907.808:.05.947:2807:2009749 .3   !07:-.:5.993  02.9 4-. ..380.9 03/49483   .-847-8 3472.   4.3009749 &:39:20309.8 :39: 203.18:2.9.3..7.0/.3985.  .7.9/..3/.7 907...3.8..:/33  $07. '30 808:.. 425038.3$090.3 ..:5././.380..8 !02078.9  2033.:1.33:978:7.3/.39:-:-07:-:3..9    -.:3472.8249 .348..3/.3009749. .3.39807083 .993 -0702.703907.7.:2:73907.3 4:95:9%::.7.3980708:39:203:7:3..2.93.3/..39039.3.8   .038  8:8..907 -0785097:2 :.8.380708./0:.3 .39-49  .  .3.9.3.393/.3/03.39./0:.-47.:.3985.7 03.35.47.39.3:2:7 03.9.32033.2-.3-07807..39 -.300974980.3/.7.9.3009749./#$0-:9:.3.3.3/.39-49 80-../03. &  47080802-.9.3502-.33:978 907503:7907.8249:39: 574808 ..-47.8.3507.3.9..3/09 2.0507.39/.39. .8.7.70-:9:.9.7.782-.30./7:2.

25.3 /..:.2.32../.3 :8:8    59.5.38.3..3.18:2.3 708. 8.989:.8.9..9207.33:3.30.3-078 ./33/..3    07.7-.38.3#.:/...80/.3.8 .33.3.39.:8.20.2-:3/.3.3207.5.2897.3 20379.33.3 8:7.:7..9 9/:7 8079.3-070-.3.9.

.3 0307.3-070-.03:7.3502..3 .

3  #084 ./ 5033.3 8:: 9:-: 7907.3/03.3 .2. 907..3.3  %07.5   09 %%! 703/..3/.9:75.3:2.8. / 7:2.3 :39:5748085079:2-:.3    024397.9.2 0908/3907.3 4:9 5:9 /.9.47 9:247 1:3940.3.99/:7 0-078.09 0-078. 803.9.3 :2.8   $:: 9:-: /. /.3 40 .3:7907.8:078. -..9 39079.0507.88 :9 .9.89:-:    4.3./.395709 07.7 3907.8502-07..9.3.2.3 779.3 /03.25:203/024397.3 5033.5.8079.-..9.8.0 /..2 0.203.8.9.3...8  %/.3907.70 %::.38.8 :9 507.038   8:8.0507. .3.0.2 0309.5.80:3/07/.8  203:7.3 0.3 /.3.   43947 39.9.35748083108/.2 9/. -..2..7/.9503.9.70  %::.23  03.3 92 080..3.9. 907.9 4-.39 5.3507. /.348..2.348. 9..8 /03..9. 3108 7:-:7 /447 .2  .8 3472.:.9.3 0.   . 79.3  . 00-..: :2.3:.0. /.9.3/:3.9 20703.380.3. 907.9./79.3.3507.        %/.:/:/:/03.  .3 93/.703..3 203. -07:-:3.3 -.2 207.3 0:..3 .9: .35:8.907.3 507.3 ./3.3.3 80.9:75.9.8/49.  03...3  $90.3108    07.9025.-3472.:.38.3 5030.9 507./.3-03.3 80.38::9:-:-07:-:3. 807.9503.5.5.3574/:85.7..3./3.9 9..-47.8.9.3.3/.-47.3-. 4:95:9 /.3 9. 0507.8 :9 9/.7.907.507:-.3  $090. -..30.3     4.3 8079.3503933. 8.3  #0845033.7.7.35:8./03.9 207.038   439478::9:-:809.1:389:-: .3-.3203. /.8     .2.80207.3.03.3425708.08   9:754889/:7.8.3 93/.8. /.3 39079.3 170038  /.3 ./ 802 /.3/507:. 907/..3.  0:.:. 3907.25.83.3 10.50702-.9  8:8:  4-.8:39:203:7:3.2 -...2.

3/..3 93/.3 507..3 42:3.8.:9.8.30-07./.:/-07..3/.032.9.3.302.75078058.9.393/..903.....93/../.3203:3-:. -07:-:3./...2-.9.3  $090.9. 808073 2:33 /.9/..3.  3/./7.9..380-.:203072.9/.59.38.5.3  203.5507../.38.50303.3#$ 203:7.07-..35034-.3 3.:-:..38079.3507.9..37.:5:3 343 .8 -.:.:0:.393/.7.8.3803847. .                                .3.87907.5.0507.0 %::..907.33:3.02..3.380. /.3/.3 ..25.3.3 .3.30:.3 -0. 8039:.20.2.:.3 039..25:.7..8.07-.7003907.39/.3 439. 2.37./.3 /03.3 !03/0....9.038   -.3/  ..3.3507..9.8.3.35.220.25:-07.348.:.35:..3 93/.33./.03   07.7.507.507.2.9.:..88.3 507.9.3.3  0.    .2 032.32.8.3#$  07..9.3/7507.7.

9.9080.9. . 0507.8 !.38 #./.-.90 38  /     ..908   !02078. !7....3 5.348.3 /   .%#!&$%.79..79.7503994     .  .

.3...79.3 3.9.79.33.79.7:2   2:080.-. ...9    . /.3 3. .9. $:7..   0507.3 .    !07.89.3.    .3 0507..    . 403408   8:.9..79.3 %07.348.5  #$& 7  $409424  $:7.9.!0307-9& .3 3. 8. $409338    %:2-: 02-...9073. &!     !0/42. .

79..  .  ..

Related Interests