PENYAKIT MELENA

Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran Iaeses atau tinja yang
berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.
Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam
lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena
dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi
perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar
selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan
yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas
O elainan esoIagus: varise, esoIagitis, keganasan.
O elainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-
lain.
O Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
O Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
O Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan
lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas,
karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan
bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di
Indonesia adalah pecahnya varises esoIagus dengan rata-rata 45-50 ° seluruh perdarahan saluran
makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 °)

iagnosis
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun
maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis,
penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan
penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian
atas yang disebabkan pecahnya varises esoIagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau
pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil
anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara
yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.

Pemeriksaan Iisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan
adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala
hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau
kegagalan Iungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis,
seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites,
hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus,
golongan darah dan uji Iungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti
perkembangan penderita.

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esoIagogram untuk daerah esoIagus dan
diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. emeriksaan
tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esoIagus, kardia dan
Iundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan,
dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah
hematemesis berhenti.

Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe Iiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik
menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.
euntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan Ioto untuk
dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan
saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan
secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonograIi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik
seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.
Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat
dikota besar saja.

Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya
diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih
baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
4 Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan eIek sedatiI
morIin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
4 Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan
berhenti dapat diberikan makanan cair.
4 InIus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam Iisiologis selama
belum tersedia darah.
4 Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu
dipasang CVP monitor.
4 Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti
keadaan perdarahan.
4 %ransIusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 ° harga normal.
4 Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin , 4 x 10 mg/hari,
karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
4 Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika
yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. %indakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri
usus, dan ini dapat menimbulkan enseIalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik
%ujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage
(kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah
lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan
aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. umbah
lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai
cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam.
Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah
jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai eIek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per inIus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan
vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat
bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi
koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada
penderita penyakit jantung iskemik. arena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan
anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB %ube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya
varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan
kooperatiI, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat
tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada
waktu dan selama pemasangan.

5. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esoIagus.
omplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esoIagus,
obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

6. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 ° sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 ° sebanyak 3 ml
dengan bantuan Iiberendoskop yang Ileksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian
ditekan dengan balon SB tube. %indakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat
diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah
satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas
yang disebabkan pecahnya varises esoIagus.

7. %indakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . %indakan operasi
yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esoIagus, transeksi esoIagus, pintasan porto-
kaval.
Operasi eIektiI dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan Iungsi hari
membaik.

Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esoIagus mempunyai Iaal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap
perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak Iaktor
yang mempengaruhi prognosis penderita seperti Iaktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama
perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian
penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh Iaktor kadar Hb waktu
dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, enceIalopati dan
golongan menurut kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran
makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersiIat preventiI terutama untuk
mencegah terjadinya sirosis hati.



pengkajian Hematoemesis dan Melena

A. Riwayat Kesehatan
1. #iwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2. anker saluran pencernaan bagian atas
3. #iwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. #iwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. ebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan

. Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
2. Eliminasi :
4 BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,
jumlahnya)
4 BA :
warna gelap, konsistensi pekat
3. Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
4. #espirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
5. AktiIitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

. Pengkajian Fisik
1. esadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
ulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
#eIlek patela : menurun
5. Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, #BC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak,
albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, C% Scan.

. Pengkajian Khusus
Pengkajian ebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :
4 Jumlah serta warna darah hematemesis.
4 Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial
aspirasi.
4 Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan naIas,
mencegah renjatan.
4 %anda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah ~ 500 cc dan terjadi
secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,
pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernaIasan cepat,
nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis
pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan
urine berkurang.

2. Cairan
eadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan
dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan
menentukan cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan
serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna
darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang
terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri.
Jika Iase emergency sudah berlalu, pada Iase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
4 eseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis
melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esoIagus sebagai akibat dari
cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
4 Pemberian cairan inIus yang diberikan pada klien.
4 Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
4 %anda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah
urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami
gangguan Iungsi ginjal.
3. Nutrisi
Dikaji :
4 emampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya
makanan lunak.
4 Pola makan klien
4 BB sebelum terjadi perdarahan
4 ebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan dapat
menjadi sumber inIeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.
4. %emperatur
lien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur
sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin
sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber
inIeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu
pemberian inIus yang lama juga dapat menjadi sumber inIeksi yang menyebabkan suhu
tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang
perlu dikaji adalah :
4 Jumlah serta cara pengeluaran akibat Iungsi ginjal terganggu. Urine berkurang
dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
4 DeIikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

4 Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu
dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.

4 ebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya inIeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan
lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan
pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara
persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
aji persiapan pemeriksaan endoscopy (inIormed concern).
Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.



iagnosa Keperawatan yang Muncul
1. DeIisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktiI)
2. Potensial gangguan perIusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
3. %idak eIektiInya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya pengembangan
diaIragma.
4. Potensial inIerksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.
5. Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa
lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.
6. urangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya inIormasi tentang penyakitnya.
7. ecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
8. #isiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.

5.79.3/.3/.3/.9.895.38748805.30/02.507/.38.4./.8908  05.9:3.2:39:/.9.7./ 90./.3/4:-0..07./.7...3/:4/03:2 02078.3.3.78 . 3042.3/03.3.. 9.9203:9 50702-..947:2805079. 0.-07.3502078.8../.2-:3/.35.:0.402. !02078./... .7.50790385479.4397./.3:2:2 08.3:1:38.0841.3 /907:8...-47.3./.3 3.7/03.302. 54.:.2539:/.3/.3#.38007.3502078.3/..5488907:9./44 !02078.:39:/.3/03./. 9.98007.948503420.5:920/:8..7.3/.9.  !02078.3-....30.3.89 07902.7.98  80507985/073..2.0.9.3/.2.3..:.70..37../..07.:.././.-07-../.907..3503/079.5:8  443.: 0.9 8.32./../09../.3./44/./.5.0./.7.   !02078.:8/.318503/079.9479 0:489 80/.30-807:8805079.:7.31:38. 9.30841...3.380.5.3507:/507.3 90780-:9/.70244-3 02..3 .0 .47.

/.2-:3:39:203.:8 .0841./89.3 1:3/:8.7../.7/.

3..3 /..3...3503.2-.02.3.8..3 80.7502078.7808 &39:203/.5030-.5.3 8. 4-.3/../8.3.8205:9   !03.380/.3502078. /7.9.8.3503../0/80-.-08.8.7.8 .5.9/..3905.-07-.9:39:203/.9/.35079443..5.3.:8:8.333.9.507/.32:3380-.8.3:97.38945.9.:7.:80/32:338090.3:7.507/.9..30- -.3../.:.9743 80507987488./.38.303/4845..380-.3903...950393:39:203039:./44380/32:33 /.7.303/4845 03.3/.3.8  !02078.9 4-.. 02..9../.:7.301080/...9.5 !034-.   %07...902088-07039   !02078.29501-0703/4845 2.-507/.1.3-.31494:39: /4:2039..25.3-.3503/079.9..9203/0908503.7.7:880/32:33/.9 /49.3507.7.3.507/.3.3.5...3503/079..9..8.32:9.9.38.3-458:39:502078.9.38.3.907/..38:2-07507/.7.3.78.3/..99025.1/.3-.9/.5.7.3-..8..:7.3.9.8007.3  /.9/..:8.3/.3/03...3320207:.35034-.32.944 !.3  .32.9.7.3:97.8.5...9.32.3  0:39:3.857./.91 24713 20507/3/.333.3:2:2 4 !03/079.:7.35.3909/.:.. !034-.303/4845/.7.32.7:7.3.8090.9/7:2.3.9.9.9..3.902088-07039   !02078.37.3/03..8.502078.7...380.3-07.9 !02078.80../.32032-:.38.5.3./3/.84347.38:3 502078.380-.84347.2./.38.9.7.7:8/897.9..03/4845 203.7.7.

/.7.302.23  2.32.:. -0:290780/..7.9/-07..70244-3/./5:.7..8./.3:39:203:9 0.8...3-. 3.3.381:8/.302489./ 08..9805079.  !03.7.7.7.3.3472.7.3.590.507/.2.7.9.9/.9 4-.70244-3  ./.380.8.2.3907.3.34-.3-../507:.7.3.3'!243947  !02078.3 4 4 4 4 4 4 -07039/./.9479507:/.507/.7.3.3 2025079.3/.21844880.4 !03/079.38:3/./.3/-07.3503/079..7.8-07.7  31:8..3  %7.9..5.3/.8./.3..7:9..3507/.3/.  !02-07.3:39:203.38:3/5.3.3.32.3.507: /5./.

:..3..3.5.385.84.857.703.502-07..98007.3.7-..:.3574/:8.3.7.2-:3 /03.3507/.32030-.3/.9 -.3..2  !02078.:.84 .203:7:3.39/3 -07:3.3.703.2-:33..907 :8:8 /.7.5479.5.8.3 .9/03.390.45.92032-:.3:.3.7808/.73.7  ..990780-:9907:9.93/.40-.84439784. .5.3443..780-.382.75.7.370805947.34-.9.7.5.202.303/4845/.3.3.0 :2-.25.34-..7.9907.39.844978 5.7. .2-:3 ...3:39:203.3..7/47.3././807.5....507:93/.3507/.:7.243. .2-:3 /03./.9..39..5.907.3-.7.355. 073     !02-07.3.389078.502-07.803.9.03../3.2.3 203.5..3809./..7 /.-...39:3802 .7-. /03./.0.38.3.3507/. 503/079./2:48.0203/03.8443978 474307 .:39:.502:33.3907.3.8.3./.7.39/.8.9 4-.503. .3.:2-.33/.3/02.3 !02-07./..33:8803.073/.349495448803.39-49.3.5 .3502..3502.:39:203.3 .857.503./.9..7..23088907.857.7:8-07.-..8.359708350731:8.33/..5.9.3/./. .8/.8:8:8 %3/.3.:.9.905.84742 /43.597083/.9-07039 !07:/3.9     !02.3/02.3597083 .2/..9:507:502078.3-07:.303801.897 %::.9/:.3502-07.3 .540:8:8 80-.9.8./.300974.3-07039 :2-./503:7:3../..2-:3.9 ..3.5./.:.8457083  !970832025:3.  28.3  .92037.8-07.897.33 /..39:3474307./8079.7.010..438 8209/3.3./.7.5033.3/.38090..9:.355.2-:38:/.343978502-::/./.

3808:/.7808 $0-.:.3.3-.502.3.503/079.8.950. .3502.3/.7.8.3$9:-0/..3.43$9:-0:39:503/079.:.3-..3.3..-.507/.8.3.903.3 .43$%:-0 .802     !02.

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

.3.3-.7.9 .38.3073424203:3:.32.02.9: /7.8050791.-08. 907.3507/.809./..3-.7:5743488503/079.9..3.80..:5:30.72.3.3202503.7-.3 .9.7.5 507/.947:2:7 .3:803./.. 507.203.3..2..3-07.9.9.:7.3 /.-..90./03.1.3-.9..7.3./.947..7.3/.850309.7:401.947 .3.9 907.8/503.30.3 503/079.3 .

0391907:9../  033.7.3./..3.0.3 0.9.7.507:/50792-.9/.3-0781./.9    .02.9 805079907:8 03.:39: 203.38:.2203.9933.907.3-.9..38..3:.3203:7:97907./3...9570.01.3 443.3..82.3.3 2..:7.45.507/.3.87488.9/.3.3507/.73.393/.3/.3:.2..

942...9203/.9:807403   0-.   #.9987438 ...9.9.905.:7. ::85059:2   .7.3.9080.   #.. 28.5 !03.9503.3.774.9503:3.3503.302.805.9402088/.3003..34-. 503.3.3-.9 4-.9/.8   #..98 05.8.073.3078..3   #..

3.8.3. 09.7.3 -3:3 ..9:7 70857. /85340 54.9 &8:850789.43:39./.308.9   0:74803847 ./.3   !03.8. .3943:84949   !03.8::3 ::3.8.3    23.9.8 4  43895.2003.8 42.2.3-07./.8   38508 .3-07.2-:3.8 02.9./.3&2:2   39.32.   919.:/.2 4388903850.9.3.:.70 ./.. .73.9-.9..3/.8 !.9. 503:7:3.38   08.3. 0.9  :2.7.7.9/..8 808..3.9 :9/33   :8:9.. 3. 897029.73.39:37.  4  .. 2:./.3470./.0.05.    #0857..503:7:3.7.75:./:5 44820 0-./ 902507. 2:39.25:7/.9203:7:3 .7.:83..3028  ::9.5 4388903850.3 90.0.2-.7: .7 503:7:3./.....

857./.3.9 # !749742-3 -73403 & 807:2 . 9. 8894  22 5073.9.05./.902088  4 .3489 !02078.8....3:73 .7./  5073.8:0.2:39.90.5.3 902507.-:23  !02078. .0.30845..3  4 %.8079..48./. #0105.5.3/.703.3.3-8.1.. 9.8  4 !4889/:703:39:203.32.34-807.9.89.907.:2.3/.8. 3.3907.7.3/.73.3/. 050..024/3../ 80.2-:302:33...3./.73.3/.4.45 &$ %$.9:7 .-.3503:3..02.3 !02078.9:90./.4393:  :2.90.3.0.3    !03.30-:9:. 549038.0..7./.890793. 4 :2.9.7.7.3/.73.  !07:8 -/4203907/03.7.9..7..45 03/48.7.9.:9/.8  203..2. .2434.33.2.3/.38448   803 .203:7:3   $9://.703.3./ .3/.9  3.7.  ..3:8:8 !03./.507/.1.3/.784347 02-:3.8.

39  .7./.3507:/.--7 ::3 ::30897029.3.:8 :9/335:..3./ :2.-.7.9::2.9.3488 5.5.7..8/.3.3 2030-..3907.3..3 /03.8 87:.7..2507/...90.7.507/.-07:7.302.7.3     .2..7./.39./.2039 8::.3 203039:.03.3503./..7.3 0.03/03...3..:.3-07:-:3.3 :730-07:7.9020882003.9. /07..3.30-:9:.

 /.7.80.3.:880-..8/.3.-07.339.3/-07../50.8.8908/.7.2  ..:7..0:.3 907.7 ..7.04:95:9 !03..35.03  4 :95:9:730/.5 4 0802-.34050..98.7907  .0302.7. !07/.7.7../80..: 5.73.3/80-..8507/.:39:203039:.502-::/.9:2.30/02.33/./..2-.038502-::/.3.7.1..:.7.774.3.3503./.3.5030:..3.3907.3.7.8:/.34.3907.9-.9..350..3.9.7.3.7 8079..3/.805.80..35.7../. 9-.207.331:8..38073203./5.7.1.3503.507.3-./.902088 2003.3507/.80020703.-..-./.73.3 8079.  4 !02-07..073.080841..2.7..4393:203.:.9/.7..80-07:93.3907. ..

3570703. 4 :2.90.3 .2-:3 ..073.3507.3907.25:.3: &730-07:7.020902088/.8.31:383.//33 80-.7.3308'.507: /.3907..203..3/.45 314720/.502../.5030.9020882003.8079./.32032-:.  4 !4.02..3-07:-:3.:.:2:23../.3:.3502-07.302.3-.0302.5.9.5.9.384840434203 .8.3/./.3.5078.-..3.9903:3 2025078.. ..9:7:9203.8/03.5030:./.3/03.5.03   4 0-:9:.507/.9:7 03/03./..3502078.803.3.8 !03:25:.5-.32003./.   4 !073/:3.7-0.3/..3902507.30209020882003.0.    :978 .3..3:93.9.3907.8 !.4 %.3/.425..7.303:39:-07.88050799:747:9.303 4 80-0:2907.9203. 4 02.380-.9./8:2-073108.9020882003.:./507/..2-.9020882003. 88./.7 /07.:  !073/:3.3 /.9 203.3/7 0-078.3.8 507:/./.3.073   !078.9    23. :73.0-078.3/..9:7 809.32::9.331:8. 9.303/48..9:2.3438890383.:.5.3 4 0-078.309/.5..8.320.3:3.2.93/.8  .3 3:3.3-0-07./.:8 !...380/9 &39:03/03.3.2 .5.3108 !07:/..9 $0.3!8448 !073/:3.3902507.2.38:2-07 31085.-.3/.9 .303 0-078.3023.8 .388./0/7.7.-.5.9.:7..5-.32030-.397.5.43./..2.3/9..5-...7..38/./.5.7..387:.907.:.-.8::9:-:03/..2-:3 .9./.. 2.3:..2.3203:7:3 2.91:383.3503.507/.8073203.3207:5.355.3 507:/.. 5078..3/..203./.92033.3507./.59.7.203.38:: 9:-:032033.39: 502-07.8.5.9..7.3.7.3.:2:23.780.9. 88.703.703.348.0:3 :2.3.3.73  4 01...73.3    %02507.3:.3 502-../8:2-073108.5.3.

.   .7.502078.3/.

.7.380.73.354.2.8.3.010913.3.7.35071:8.37.54.37..  .3    %/.3/03.80/.3/03.7.50302-.3.3/03.    !49038.0507.3.3 0.880:-:3.3/03.3-07:7.3203:7:33.:   0189.3 /..5.3107880:-:3.3507/..402..8.5:9    .380:-:3.3/03.348.3.33.330780:-:3.507/.5..17.703.3.3:.91    !49038.7.3:3.2..3.3:.8.9.7.8908/.380:-:3.4:20.

 .3/03.3:7.3/03.3:./.3   .3503..8.7.380:-:3.02..89039.380:-:3.:85.31472.    0.:.33.907-.2::9 .75.9.50309.3743./.93.2-:3/.    #8493907.8204949/3/3507:9    :7.93..2:48.308.3503./3.33.

Related Interests