You are on page 1of 3

1) DANE dot. PODATNIKW : 1. NAZWISKO . 2. IMI PIERWSZE. NAZWISKO IMI PIERWSZE ..

Zacznik nr 1 do Uchway Rady Gminy Komnice Nr. 83/XI/2011 z dnia 17.11.2011r.

3. IMI DRUGIE IMI DRUGIE .... 4. IMI OJCA.. IMI OJCA... 5. PESEL .. PESEL ..

6. NIP* . NIP *.... 7. Nr REGON* . 8. ADRES: ..... Nr REGON* .................................................... ADRES: .

...- ... ..... ..-. ... 9. Tel. Tel.

I-NRL

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI, ROLNEGO, LENEGO


1. Rok

na

.....................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zmianami). Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz.969 ze zmianami). Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. z 2002 r. Nr 200, poz. 1682, ze zmianami). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Komnice waciwy na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI


2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Wjt Gminy Komnice ul. Straacka 20 42-270 Komnice B. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI
3. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1) informacja skadana po raz pierwszy 2) aktualizacja uprzednio zoonej informacji

C. DANE PODATNIKA C.1 DANE SKADAJCEGO INFORMACJ


4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1) waciciel 2) wspwaciciel 3) posiadacz samoistny 4) wspposiadacz samoistny 5) uytkownik wieczysty 6) wspuytkownik wieczysty 7) posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8) wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca)

5.Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali (Uwaga, wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sadu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga, wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci).

wypeniaj osoby fizyczne prowadzce dziaalno gospodarcz

I. PODATEK OD NIERUCHOMOCI
D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Grunty wykazujemy z dokadnoci do 1 m2)
1) zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw 2) pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 3) pozostae grunty - ogem - w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego ............................................................................................ m 2 ............................................................................................. ha

.m2 .................................................................................... m 2

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe. Powierzchni pomieszcze o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m zalicza si do powierzchni uytkowej budynku w 50 %, a mniejsz ni 1,40 m pomija si). 1) mieszkalnych - ogem w tym: - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m 2) zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ...............................................................................................m2 ............................................................................................... m 2 ............................................................................................... m2 .............................................................................................. m2

3) zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym 4) zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych, w rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze

............................................................................................... m 2

.............................................................................................. m2

5) pozostaych ogem (np. wolnostojce garae, budynki gospodarcze itp.) oraz zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego

............................................................................................ m2

D.3 BUDOWLE
1) budowle warto w z. (warto, o ktrej mowa w ustawie o podatkach i opatach lokalnych- art.4 ust.1 pkt. 3 i ust.3-7)

...............................................................................................z

E. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAANOCI GOSPODARCZEJ


1. Numer PKD wraz z opisem

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Z MOCY USTAWY LUB UCHWAY RADY GMINY


1. Budynki gospodarcze lub ich czci pooone na gruntach gospodarstw rolnych, suce wycznie dziaalnoci rolniczej ...................................................................................................... m 2 2. inne (poda rodzaj, powierzchni gruntw, budynkw, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z ktrego wynika zwolnienie) .

II. PODATEK ROLNY


Wyszczeglnienie
Powierzchnia gruntw sklasyfikowanych w ewidencji gruntw jako uytki rolne lub jako grunty zadrzewione i zakrzewione na uytkach rolnych z wyjtkiem gruntw zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej innej ni dziaalno rolnicza w tym: - uytki rolne klasy V, VI i VIz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na uytkach rolnych - rowy - nieuytki - grunty wpisane do rejestru zabytkw, pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania, zgodnie z przepisami o ochronie zabytkw G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

Powierzchnia w hektarach fizycznych

Jednoczenie owiadczam, e posiadam/ nie posiadam gruntw na terenie innej gminy o pow. .ha fizycznych; w tym . ha fiz. uytkw rolnych. III. PODATEK LENY
H. POWIERZCHNIA LASU W HEKTARACH
( z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku )

1)wynikajca z ewidencji gruntw i budynkw 2) zwolniona od podatku lenego w tym: a) lasy z drzewostanem do 40 lat b) inne (poda rodzaj, powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie 3) podlegajca opodatkowaniu W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych

I. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO


Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karno skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci , a podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. O wszelkich zmianach majcych wpyw na wysoko zobowizania, zawiadomi w cigu 14 dni od daty zaistnienia zmiany.
7. Imi 8. Nazwisko

9. Data wypenienia ( dzie miesic rok )

10. Podpis (piecz) oraz telefon skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


11. Uwagi organu podatkowego

12. Identyfikator przyjmujcego formularz

13. Data i podpis przyjmujcego formularz