1.

Identyfikator podatkowy 1)

2. Nr dokumentu

DR-1
3. Rok

Załącznik Nr 6 Do Uchwały Rady Gminy Goczałkowice-Zdrój Nr XIV/69/2011 z dnia 22 listopada 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Podstawa prawna: Składający:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.

Termin składania: Miejsce składania:

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Goczałkowice-Zdrój Ul. Szkolna 13 43-230 Goczałkowice-Zdrój

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.
5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. właściciel, użytkownik lub posiadacz

2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

10. Identyfikator REGON

11. Numer PESEL **

Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.
12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 13. Imię ojca 14. Imię matki

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat

18. Gmina

19. Ulica

20. Nr domu

21. Nr lokalu

22. Miejscowość

23. Kod pocztowy

24. Poczta

E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. GRUNTY ORNE
Klasa
25.

Powierzchnia w ha
a

Przelicznik
b

Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2)
c

26.

I
27.

,
28.

, ,
30.

II
29.

, ,
31. 32.

IIIa IIIb
33.

, ,
34.

, ,
35. 36.

IVa IVb

, ,

,

E.2. ŁĄKI I PASTWISKA
37. 38.

I
39.

,
40.

, ,
42.

II
41.

, ,
43. 44.

III IV

, ,

,

E.3. SADY
45. 46.

I
47.

,
48.

, ,
50.

II III IIIa IIIb IV IVa IVb
53. 49.

, ,
51. 52.

, ,
54.

, ,
55. 56.

, ,

,

E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne
57. 58.

I
59.

,
60.

, ,
62.

II
61.

, ,
63. 64.

IIIa IIIb
65.

, ,
66.

, ,
67. 68.

IVa IVb

, ,

,

E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - łąki i pastwiska
Klasa
69.

Powierzchnia w ha
,
71.

Przelicznik
70.

Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2)
,
72.

I II
73.

,
74.

, ,
76.

III
75.

, ,

IV

,

E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne
77. 78.

I
79.

,
80.

, ,
82.

II
81.

, ,
83. 84.

IIIa IIIb
85.

, ,
86.

, ,
87. 88.

IVa IVb

, ,

,

E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska
89. 90.

I
91.

,
92.

, ,
94.

II
93.

, ,
95. 96.

III IV

, ,

,

E.8. ROWY - grunty orne
97. 98.

I
99.

,
100.

, ,
102.

II
101.

, ,
103. 104.

IIIa IIIb
105.

, ,
106.

, ,
107. 108.

IVa IVb

, ,

,

E.9. ROWY - łąki i pastwiska
109. 110.

I
111.

,
112.

, ,
114.

II
113.

, ,
115. 116.

III IV

, ,

,

E.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ
117. Powierzchnia w ha

,

E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

Powierzchnia w ha 2)

Przelicznik

Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2)
118.

1,0

,

E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb
119.

,

0,20

120.

,

E.13. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE
121. Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12 kol.a)

,

122. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z części od E.1 do E.12 kol.c)

,

F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH
Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Należy wpisać powierzchnię z poz.122. Stawka podatku 123.

,
124.

zł,
Kwota podatku (w pełnych złotych) ***) 125.

gr zł

G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU
126. Powierzchnia w ha 127. Stawka podatku 128. Kwota podatku (w pełnych złotych*) ***)

,

zł,

gr

H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)
129. Liczba załączników ZR-1/A 130. Załącznik ZR-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
131. Imię 132. Nazwisko 134. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3)

133. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
135. Uwagi organu podatkowego

136. Data (dzień - miesiąc - rok)

137. Podpis przyjmującego formularz

***) Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).
*Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

1) Identyfikatorem podatkowym jest: • • numer PESEL – w przypadku podatników będącymi osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić.

Przewodniczący Rady Gminy Adam Maćkowski