Problèmes

mictionnels:
Que faire en
cabinet? Alain B!TTON, Urologue FNH
Centre médical
des
Eaux·vives
21.11.2002
Sous I'égide de
Alain B!TTON, Urologue FNH
Embryologie
où vient la
prostate ?
La prostate
entoure la
partie initiale
de l'urètre,
envahissant le
mésenchyme
environnant
mbryologie
La prostate enveloppe totalement l'urètre et
est située sous la vessie
Le tissu prostatique est formé de deux composantes Le tissu prostatique est formé de deux composantes
épithéliale
(glandulaire)
épithéliale
(glandulaire)
stromale · le
mésenchyme,
un muscle lisse
stromale · le
mésenchyme,
un muscle lisse
omme et sa prostate. omme et sa prostate.
Les voies urinaires Les voies urinaires
La miction La miction
es voies génito·urinaires ont deux fonctions
élémentaires :
L'éjaculation L'éjaculation
Les voies urinaires Les voies urinaires
L'éjaculation L'éjaculation
magerie par résonance magnétique (%
;essie ;essie
plexus ;eineux plexus ;eineux
uretère uretère
;ésicules séminales ;ésicules séminales
prostate prostate
bourgeons
neuro;asculaires
bourgeons
neuro;asculaires
urètre urètre
natomie : urètre et sphincters
Deux sphincters prostatiques :
xterne - volontaire - sa contraction interrompt le débit urinaire
nterne - involontaire - sa contraction empêche l'éjaculation rétrograde
natomie : éjaculation normale
Les stimuli sympathiques déclenchent :
La contraction du
sphincter interne qui
permet d'empêcher le
reflux du sperme dans la
;essie
La contraction du
sphincter interne qui
permet d'empêcher le
reflux du sperme dans la
;essie
Les contractions de la
;ésicule séminale et des
canaux déférents
Les contractions de la
;ésicule séminale et des
canaux déférents
L'éjaculation L'éjaculation
natomie : stroma fibromusculaire
antérieur
- Contient une faible quantité de glandes
- Cénéralement constitué de fibres musculaires lisses
natomie : zone centrale
- 2Sº du volume glandulaire
- Fréquence de cancer moyenne : 20 º
natomie : zone périphérique
- 0º du volume glandulaire cez les jeunes
adultes
- ieu dorigine du cancer de la prostate (0º des
cas)
- Plus facilement palpable au toucer rectal
natomie : zone de transition
-º du volume glandulaire cez les jeunes
adultes
-ieu d origine de lHBP
-Faible incidence de cancer (2 º)
1. Cancer 1. Cancer
- - 200 000 nouveaux cas en Europe 200 000 nouveaux cas en Europe
- - 40 000 décès 40 000 décès
2. !nflammation 2. !nflammation
3. Hyperplasie prostatique 3. Hyperplasie prostatique
30º de la population masculine 30º de la population masculine
recercent un traitement recercent un traitement
a prostate et ses maladies: a prostate et ses maladies:
F l y a deux l y a deux
organes inutiles: la organes inutiles: la
prostate et la prostate et la
présidence de la présidence de la
%épublique F %épublique F
Ceorges CL!C
Prévalence dune HBP clinique Prévalence dune HBP clinique
S0 ans: 2 sur 10
30 ans : aucun symptöme
70 ans: 4 sur 10
80 ans: 6 sur 10
Espérance de vie cez les ommes en Suisse
202S: 82,3 ans 202S: 82,3 ans
2000: 73,6 ans 2000: 73,6 ans
#: étiologie
Deux éléments sont nécessaires au processus :
- a fonction testiculaire
- ge
#lusieurs théories impliquent :
La dihydrotestostérone
L'enzyme S alpha· réductase
Les interactions stromales·épithéliales
ne réduction de l'apoptose
Les cellules souches
PHYS!OPATHOOC!E
HBP: Pysiopatologie HBP: Pysiopatologie
$u'est $u'est··ce que l'# ? ce que l'# ?
ucune définition n'existe ;raiment,
mais les urologues la décri;ent
généralement comme :
une hyperplasie histologique
(biopsies, chirurgie) ou clinique
(hypertrophie de la prostate détectée
au toucher rectal ou par
échographie)
des symptômes ou "prostatisme¨
une obstruction au débit urinaire
57essu7e fIow studies)
yperplasie yperplasie Symptômes Symptômes
Obstruction Obstruction
"rigine des symptömes et complications ? "rigine des symptömes et complications ?
Obst7uction:
Womposante statique
Womposante dynamique
Obst7uction:
Womposante statique
Womposante dynamique
2 Ré5onse de Ia vessie
W ontractilité
W ontractilité
2 Ré5onse de Ia vessie
W ontractilité
W ontractilité
"bstruction: Composante statique "bstruction: Composante statique
;olume prostatique = résistance augmentée ;olume prostatique = résistance augmentée
"bstruction: Composante dynamique
Le muscle lisse de la prostate
est très fortement inner;é
Vessie : parasympathique
Prostate et col ;ésical :
sympathiques
Sphincter externe :
;olontaire
%éponse de la vessie a l'obstruction %éponse de la vessie a l'obstruction
Contractilité du détrusor altéré
Diminution de la pression et du débit
urinaire
Contractilité excessive du détrusor
!nstabilité vésicale ou contractions
involontaires du détrusor
- !ycturie
- #olakiurie
- iction impérieuse
- Besoin impérieux
- ltération des fonctions vésicales
Symptömes irritatifs (lors du remplissage Symptömes irritatifs (lors du remplissage
Symptömes obstructifs (lors de la vidange Symptömes obstructifs (lors de la vidange
- Difficultés a la miction
- %etard a la miction
- Faiblesse du jet urinaire
- iction prolongée
- %ésidu post·mictionnel
- Sensation de vidange
incomplète
- iction par regorgement
Ces symptömes peuvent entrainer de sérieuses
complications :
-!nfections urinaires récurrentes
-Formation de calculs
-Trabéculation vésicale et diverticules
-Hydronéprose
-Hémorragie
-Rétention urinaire aigüe
-Rétention urinaire cronique
-!nsuffisance rénale
Hydronéprose
Hydrouretère
!nsuffisance rénale
Formation de calculs Formation de calculs
i;erticule i;erticule
Bilan urologique Bilan urologique
namnèse et score #SS
xamen général S T%
Sédiment urinaire
Débitmétrie
esure du résidu postmictionnel
S abdominal: %eins, vessie, prostate
rée, créatinine
"ptionnel: cystoscopie,
bilan urodynamique
iagnostic:
Evaluation de lHBP Evaluation de lHBP
ultrason transrectal ultrason transrectal
Bilan urologique Bilan urologique
- #S total et #S libre
- #S complexé ?
- CT:
- #as de massage prostatique,
- S ou cystoscopie avant mesure
- #euvent augmenter le #S:
- #rostatite aigue ou chronique
- jaculation
- Compression chronique du périnée:
élo...
!e pas oublier que
l'# est très
souvent associée
a une prostatite
!e pas traiter l'une
sans l'autre !
iagnostic :
e PSA: marqueur idéal ? e PSA: marqueur idéal ?
4
ng/mL
100º sensibilité 100º spécificité
Cancer Cancer
Pas de cancer Pas de cancer
4 ng/mL
Pas de tumeur Pas de tumeur
Cancer de la prostate Cancer de la prostate
Nesure du PSA: la réalité. Nesure du PSA: la réalité.
Problème supplémentaire: HBP Problème supplémentaire: HBP
4 ng/mL
près sécrétion depuis la prostate dans la circulation,
la majorité du #S est liée irréversiblement a
l'alpha·1·antichymiotrypsine et a l'alpha·2·
macroglobuline
Formes circulantes du #S Formes circulantes du #S
PSA sérique PSA sérique
#S libre #S libre
S S ·· 40º 40º
PSA complexé PSA complexé
60 60 · · 3º 3º %
!$
!$
!$ Y
%
!SA Iib7e inactif) !SA Iib7e inactif)
Tumeu7 Tumeu7
Aktives !SA Aktives !SA
wi7d !SA wi7d !SA- -ACT) ACT)
SERUM SERUM
HB! HB!
Prostate Prostate

Plus de PS inactif
(PS libre)
Sérum
Plus de PS actif
(complexe PS%)
HB! HB!
Cance7 Cance7
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
élevé élevé
Clande Clande
normale normale
HB! HB! Cancer Cancer
!SA Iib7e !SA Iib7e

3 3
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
faible faible
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
élevé élevé
Taux Taux
PSA PSA- -ACT ACT
élevé élevé
ACT ACT
!SA !SA
ACT ACT
!SA !SA
ACT ACT
!SA !SA
ACT ACT
!SA !SA
TRA!TENENT (S): QUO! ET POUR QU! ? TRA!TENENT (S): QUO! ET POUR QU! ?
Arcitecte, ans, très pressé Arcitecte, ans, très pressé
- #S S.6 ng/ml lors d'un check·up de routine
- T%: petite prostate avec nodule ferme a D
- ilan sanguin et sédiment urinaire sp
- eut une F opération de la prostate au laser. »
But, octor, ! read it on te !nternet !
Objectif du traitement: amélioration des symptömes Objectif du traitement: amélioration des symptömes
sans risque pour le patient sans risque pour le patient
Nédicaments Nédicaments
- - Pytotérapie: patient peu gêné ou jeune, Pytotérapie: patient peu gêné ou jeune,
!PSS < !PSS <
- - Alpa Alpa· ·bloquants: si lobe médian bloquants: si lobe médian
ou symptömes modérés, < !PSS < 1 ou symptömes modérés, < !PSS < 1
- - Finastéride si saignements ou prostate > 40 cc Finastéride si saignements ou prostate > 40 cc
Toujours aborder le Toujours aborder le
problème en pensant problème en pensant
a la qualité de vie du a la qualité de vie du
patient ! patient !
Pytotérapie: métode douce. Pytotérapie: métode douce.
es produits. es produits.
- - Saw palmetto: petit palmier qui pousse Saw palmetto: petit palmier qui pousse
spontanément en Floride et au Texas spontanément en Floride et au Texas
- - Pygeum africanum: variété de prunier qui pousse Pygeum africanum: variété de prunier qui pousse
dans les montagnes dAfrique centrale dans les montagnes dAfrique centrale
- - Craines de courge: actifs grce aux pytostérols que Craines de courge: actifs grce aux pytostérols que
contient le pépin de courge contient le pépin de courge
- - Zinc en association: Protection de la prostate contre Zinc en association: Protection de la prostate contre
le vieillissement le vieillissement
- - Sélénium ? vitamine E ? Sélénium ? vitamine E ?
- - Anti Anti· ·inflammatoire: inibition de la production de inflammatoire: inibition de la production de
lipoxygénase et de lacide aracidonique lipoxygénase et de lacide aracidonique
- - Anti Anti· ·oedémateux oedémateux
- - Anti Anti· ·androgène: diminution de la concentration androgène: diminution de la concentration
plasmatique de la diydrotestostérone plasmatique de la diydrotestostérone
- - Réduction de la prolifération des cellules Réduction de la prolifération des cellules
prostatiques prostatiques
- - Augmentation de lélasticité de la vessie Augmentation de lélasticité de la vessie
Nécanismes daction Nécanismes daction
!ndications !ndications
Patients jeunes 3 Patients jeunes 3 --
ans, peu gênés ans, peu gênés
En association avec En association avec
quinolones pour quinolones pour
prostatite a tout ge prostatite a tout ge
es alpa es alpa· ·bloquants ou bloquants ou
comment remonter la pente. comment remonter la pente.
HBP occasionne une obstruction HBP occasionne une obstruction
par 2 mécanismes: par 2 mécanismes:
-- Compression mécanique: adénome Compression mécanique: adénome
-- Obstruction dynamique: musculature Obstruction dynamique: musculature
lisse prostatique lisse prostatique
ogique de lutilisation des alpa ogique de lutilisation des alpa· ·bloquants bloquants
!ysiopatologie
La stimulation autonome du récepteur alpha adrénergique
augmente le tonus de l'urètre prostatique
La stimulation autonome du récepteur alpha adrénergique
augmente le tonus de l'urètre prostatique
% %
Te7minaison ne7veuse sym5athique Te7minaison ne7veuse sym5athique
AI5ha - AI5ha -
MuscIes Iisses
57ostatiques
MuscIes Iisses
57ostatiques
Induction Induction de de Ia Ia
cont7action cont7action du du
muscIe muscIe Iisse Iisse
Induction Induction de de Ia Ia
cont7action cont7action du du
muscIe muscIe Iisse Iisse
Es5ace
syna5tique
Es5ace
syna5tique
Memb7ane Memb7ane
Ad7éne7gique Ad7éne7gique
Réce5teu7 Réce5teu7
Les récepteurs alpha et la vessie
a prostate exprime principalement a·1a (0 º)
e muscle de la vessie exprime a·1d > a·1a
lphabloquants : ode d'action. lphabloquants : ode d'action.
% %
Te7minaison ne7veuse sym5athique Te7minaison ne7veuse sym5athique
AI5ha AI5ha
MuscIes Iisses de
Ia 57ostate
MuscIes Iisses de
Ia 57ostate
ReIâchement du ReIâchement du
muscIe Iisse muscIe Iisse
ReIâchement du ReIâchement du
muscIe Iisse muscIe Iisse
Es5ace
syna5tique
Es5ace
syna5tique
Memb7ane Memb7ane
Ad7éne7gique Ad7éne7gique
Réce5teu7 Réce5teu7
S0 º de la pression urétrale est due
à un tonus musculaire a·1 adrénergique
es alpa es alpa· ·bloquants bloquants
diminuent ce tonus, diminuent ce tonus,
entra entraîînant ainsi une nant ainsi une
moindre r moindre ré ésistance au sistance au
flux urinaire flux urinaire
fficacité des alpha fficacité des alpha··bloquants: lfuzosine 10 mg bloquants: lfuzosine 10 mg
méliore de façon rapide et durable les troubles de la
miction
Diminue le risque de complications aigües et
d'hospitalisation
!e gêne pas la sexualité
prendre seulement une fois par jour
fficacité maintenue pendant 24 h
'e7tiges
Cé5haIées
Hy5otension o7thostatique / hy5otension
Synco5e
MaIaise
Effets secondaires des alpa Effets secondaires des alpa· ·bloquants bloquants Effets secondaires des alpa Effets secondaires des alpa· ·bloquants bloquants
a transformation. a transformation.
. est . est· ·elle possible ? elle possible ?
Finastéride Finastéride
Propécia. pour les ceveux Propécia. pour les ceveux
Proscar. pour la prostate Proscar. pour la prostate
Traitement ormonal: Traitement ormonal: Finastéride Finastéride
nhibiteur de la S alpha réductase : inhibition compétitive de la S alpha
réductase, (bloque la transformation de la testostérone en
dihidrotestostérone
%éduit la taille de la prostate de 30 º
augmente le débit urinaire et atténue les symptömes mais
nécessite 6 a 12 mois pour agir de façon optimale
diminue le #S (env. de S0 º
affecte les fonctions sexuelles : réduit la libido, réduit le
volume de l'éjaculat, impuissance réversible chez 3 a Sº
des patients.
Semble être plus efficace avec les prostates > 40 cm3
%éduit le nombre d'interventions chirurgicales de S0º en
cas de % et d'# s'il est pris régulièrement pendant plus
de deux ans.
e traitement et la prise en carge e traitement et la prise en carge
de lHBP est aussi un problème de de lHBP est aussi un problème de
couple: répercussions sur la sexualité, couple: répercussions sur la sexualité,
problèmes déjaculation, libido. problèmes déjaculation, libido.
Chirurgie Chirurgie
- - D'emblée si obstruction D'emblée si obstruction
ou rétention ou rétention
- - oyen ou long terme si oyen ou long terme si
inefficacité inefficacité
des autres traitements des autres traitements
- - T%# ou alternatives T%# ou alternatives
moins invasives a moins invasives a
discuter avec le patient discuter avec le patient
- - Toujours penser F Toujours penser F
qualité de vie qualité de vie » »
- - %épercussions %épercussions
fonctionnelles: fonctionnelles:
- - jaculation ? jaculation ?
- - ncontinence ? ncontinence ?
#adiographie sans contraste
Diagnostic ?
iIatation
vésicaIe
ch7onique
> 3 Iit7es
iIatation
vésicaIe
ch7onique
> 3 Iit7es
#adiographie sans contraste
Hey ! comon. its not
brain surgery
ncision transuréthrale de la prostate: ncision transuréthrale de la prostate:
résection du col vésical résection du col vésical
#lus simple a effectuer que la résection complète
Tout aussi efficace sur des prostates de petite taille
%ésection transuréthrale %ésection transuréthrale
oId standa7d
Plus agressi;e
Cirurgie ouverte ? Cirurgie ouverte ?
#rostatectomie rétropubienne ou transvésicale: #rostatectomie rétropubienne ou transvésicale:
illin ou Freyer illin ou Freyer
AbIation du tissu hyperplasique La capsule reste en place
Seulement pour les très grandes prostates 60 ÷ 00 g
Opération très efficace
Nouvelles tecnologies: Stent Nouvelles tecnologies: Stent
Nouvelles tecnologies Nouvelles tecnologies
Holmium aser Holmium aser
Nouvelles tecnologies: Holmium aser Nouvelles tecnologies: Holmium aser
!déal pour les petites prostates < 3 g !déal pour les petites prostates < 3 g
Peu ou pas de saignement Peu ou pas de saignement
Sondage 24 / cirurgie de jour Sondage 24 / cirurgie de jour
Patients anticoagulés ou sous aspirine Patients anticoagulés ou sous aspirine
Nouvelles tecnologies: termotérapie Nouvelles tecnologies: termotérapie
- - !déal pour les grosses prostates > 60 g !déal pour les grosses prostates > 60 g
- - Patients inopérables ou sous Patients inopérables ou sous
anticoagulants anticoagulants
- - Sédo Sédo· ·analgésie analgésie
- - Pas de cirurgie Pas de cirurgie
- - Effet a long terme: nécrose de Effet a long terme: nécrose de
coagulation coagulation
- - Efficacité comparable a la TURP Efficacité comparable a la TURP
Nais. laissez aussi
le patient poser ses
questions et suscitez
la discussion !
F Ok oc, !ll give up my PC ! »

: 
3.5''"! 9636  3.5''"! 9636 

$4:8 F/0/0   

6 5;3. 796:;.; 
.796:;.; 5;693. 7.9;5;.3 139 ;9  5.::.5;3 4 :504 59655.5; 

2-7440

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4/9636

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9: :6: 5.6.:6:95.

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9:   F.:6:95..:.943 .

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.065:.. 13..64:.964./38.5.9:3::: .9 .5. 1/9:4:03.5.5.51:   5 9.5./964:03.345. 99  65.

.9  9 85010.513.9.5.5094655 .3   16343.646505.

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9.903:5: ./35015010.65  16343.5.513.: 1 69513# ..509  .64651.13.5:.

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. 79 :15013. 796:.F 3... % 7/38F 69: ! .3:3.5:5.3.1 69.

05:47.5::9 .#9 .5::9 .5::9 .5:.35015#0358 . 4 .

5:  .50103:644:5&::  .5: .:7 9.

:.# .6:.650.9:.37.03. 965 54.5 0::.65.7960:::  .1196.:.9    #3:9:. .::65. 69:47385.636  3 45.

0. 9 10.9.3:..: :5.964.65::.

767. 7.6: :0333::60: . 3.3: 59 10.6513.

636 #&"#'"" ..##:67.

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825.0 880 /0 .F8. 825.15.90.90 09.48 0 2:8.90 089 97G8 147902039 3307.96:0 !7489.4.70 ."/:.7.F '08805. 57489.4439.96:08 $53..656476:.5.907090730 .

9:69 .90.0.3.3.  :0.3 6065.0.. 0::11 .9:11 ..9.65 65.9 .9.9. 1 1 /. 1 1 .9:69 5:.:: 36/:.0.9:69 65.% 765:13.65: 56365.3. 9 45. 95./3. 79::65 .65 1 3.

.9  #63.&47. 4:99..3: ..: 369:19473::.6547 9:  :6547 9  3.651:650. 9.  !0.29  0.65: :0.

40. 4:6/:./3:: 1 .1. 40. :  %.&47.91 3..65 3.65  .5  03.: 369:13. 95.9  0.65 796365   % :1 76:.90.

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1965 796: 

5::.509 5.3 

1969; 9

694.;6510.303:

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596368 5.6:067  /3.9  /.:069#&& .6553 &.65530:.95./1645.3%5: :: 796:.3.48 .59615.40..4 .9 :919 :176:.45 5 9.. 9  09 .55 "7.45 :.3 '% & 145..

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