Załącznik nr 3 Do Uchwały Rady Miejskiej w Kruszwicy Nr XIII/131/2011 z dnia 24.11.2011 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

IR - 1

POŁOŻENIE GRUNTÓW: ………………………………………………………………………………..
Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania Art. 6a ust.11 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. Nr 136 z 2006r.poz.969 ze zm.), zwana dalej „ustawą” Formularz przeznaczony dla osób fizycznych Zgodnie z art.6a ust.5 ustawy – w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie obowiązku podatkowego w zakresie podatku rolnego lub o zaistnieniu zmian mających wpływ na wysokość zobowiązania Zgodne z art. 6a ust.6 - organ podatkowy (siedziba organu podatkowego – urzędu miasta / gminy) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): Złożenie informacji Korekta informacji

Stan obowiązywania na dzień ....................................... A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

BURMISTRZ KRUSZWICY
UL. NADGOPLAŃSKA 4 88-150 KRUSZWICA B. DANE PODATNIKA / PODATNIKÓW

B.I.1 DANE PERSONALNE
1.

Pierwsze imię Data urodzenia: Imię ojca

2.

Drugie imię
5. 7.

3.

Nazwisko

4. 6.

Identyfikator podatkowy (PESEL, NIP)* Imię matki
8.

Udział we własności

B.I. 2

ADRES ZAMIESZKANIA
9.

Kraj
13. 17.

10. Województwo

11. 14. 18.

Powiat
15.

12. Gmina 16.

Ulica Kod pocztowy

Nr domu Poczta

Nr lokalu

Miejscowość

19. Telefon

B.II. DANE PERSONALNE 1
20. Pierwsze imię 21. Drugie imię 22. Nazwisko

23. Data urodzenia 25. Imię ojca

24. Identyfikator podatkowy (PESEL, NIP)* 26. Imię matki 27. Udział we własności

ADRES ZAMIESZKANIA

(WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY ADRES JEST INNY NIŻ W PKT. B.I.2)

B.II. 2

28. Kraj 31. Gmina 35. 32. 36.

29. Województwo

30. 33. 37.

Powiat
34.

Ulica Kod pocztowy

Nr domu Poczta

Nr lokalu

Miejscowość

38. Telefon

C.

DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA 39. własność, współwłasność, wieczyste użytkowanie, posiadanie samoistne, posiadanie/współposiadanie gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub Forma władania gminy na podstawie zawartej umowy, posiadanie gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub gminy bez tytułu prawnego, dzierżawa w myśl przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników - właściwe podkreślić Nr księgi wieczystej lub zbioru /zbiorów dokumentów
Dane geodezyjne
41. Nr obrębu: 40. 42. Nr arkusza: 43. Nr działki / działek

Przedmiot opodatkowania

Klasa I II

Powierzchnia w hektarach fizycznych Nr działki
44. 48. 52. 56. 60. 64. 68. 72. 76. 80. 84. 88. 92. 96. 100. 104. 108. 112. 116. 120. 124. 128. 132. 136. 140. 144.

Nr działki
45. 49. 53. 57. 61. 65. 69. 73. 77. 81. 85. 89. 93. 97. 101. 105. 109. 113. 117. 121. 125. 129. 133. 137. 141. 145.

Nr działki
46. 50. 54. 58. 62. 66. 70. 74. 78. 82. 86. 90. 94. 98. 102. 106. 110. 114. 118. 122. 126. 130. 134. 138. 142. 146.

Nr działki
47. 51. 55. 59. 63. 67. 71. 75. 79. 83. 87. 91. 95. 99. 103. 107. 111. 115. 119. 123. 127. 131. 135. 139. 143. 147.

1.GRUNTY ORNE

IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz I II III

2. ŁĄKI I PASTWISKA

IV V VI VIz I II

3.S A D Y

IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz I

2

II IIIa III IIIb 4. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE IVa IV IVb V VI VIz

148. 152. 156. 160. 164. 168. 172. 176. 180. 184.

149. 153. 157. 161. 165. 169. 173. 177. 181. 185.

150. 154. 158. 162. 166. 170. 174. 178. 182. 186.

151. 155. 159. 163. 167. 171. 175. 179. 183. 187.

5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI 188. ŁOSOSIEM, TROCIĄ, GŁOWACICĄ, PALIĄ, PSTRĄGIEM 6. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI 192. INNYMI GATUNKAMI RYB
196.

189.

190.

191.

193.

194.

195.

197.

198.

199.

7 . GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI 8. ROWY
200. 201. 202. 203.

I II IIIa III 9.GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE POŁOŻONE NA UŻYTKACH ROLYCH IIIb IVa IV IVb V VI VIz RAZEM

204. 208. 212. 216. 220. 224. 228. 232. 236. 240. 244.

205. 209. 213. 217. 221. 225. 229. 233. 237. 241. 245.

206. 210. 214. 218. 222. 226. 230. 234. 238. 242. 246.

207. 211. 215. 219. 223. 227. 231. 235. 239. 243. 247.

248.

248. Oświadczam, że nie posiadam gruntów na terenie

249. Oświadczam, że posiadam grunty na terenie innych

innych gmin

gmin o łącznej powierzchni .......................................... ha fizycznych

Podpis podatnika......................................

Podpis podatnika .................................................

D. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)

3

250. Liczba załączników ZN -1 .............

wypełniany w przypadku większej liczby działek

E

ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM PODSTAWA PRAWNA Powierzchnia w hektarach fizycznych
251. 252. 253. 254. 255.

RAZEM

F

ADRES DO KORESPONDENCJI (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY ADRES JEST INNY NIŻ W PKT. B.I. LUB B.II.)
256. Kraj 259. Gmina 263. Miejscowość 260. Ulica 264. Kod pocztowy 257. Województwo 258. Powiat 261. Nr domu 265. Poczta 262. Nr lokalu 266. Telefon

G.

OŚWIADCZENIA I PODPIS PODATNIKA
Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art.233 k.k.(Dz. U. nr 88 z 1997r. poz.553 ze zm.) zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3

267. Data wypełnienia formularza:
269. Podpis podatnika

268. Imię i nazwisko:

H.

ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
270. Uwagi organu podatkowego

271. Identyfikator przyjmującego formularz

272.

Podpis przyjmującego formularz

* numer PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL
nieprowadzących działalności, gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; * numer NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu

4