1.Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację ( NIP lub PESEL) ………………………………………………………………. .

Załącznik Nr 4 do Uchwały Rady Gminy w Kęsowie Nr XII/66/2011 z dnia 24.11.2011 roku.

DR-1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
2. Rok

........................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006r. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Kęsowo właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
4. Wójt Gminy Kęsowo Adres: ul. Główna 11, 89-506 Kęsowo

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. deklaracja na dany rok

2. korekta deklaracji na dany rok

C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
*-dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną **-dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną C. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)  1.osoba fizyczna  2. osoba prawna  3.jednostka organizacyjna, w tym spółka, nie posiadająca osobowości prawnej 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1.właściciel 1.użytkownik wieczysty 1.posiadacz samoistny 1.posiadacz zależny 2.współwłaściciel 2.współużytkownik 2.współposiadacz 2.współposiadacz
7.Nazwa pełna*/Nazwisko, pierwsze imię* ....................................................................................................................................................................................................................... 8.Nazwa skrócona* ........................................................................................................................................................................................................................ 9.Identyfikator REGON Numer PESEL** ……………………………………………………. …………………………………………………

Pola 10, 11, 12 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany
10.Data urodzenia ............................................................................................ 11.Imię ojca ................................................................................. 12.Imię matki ..................................................................................

D. 2. ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA**
10.Kraj 11.Województwo 12. Powiat 13.Gmina

......................................
14.Ulica

...............................
15.Nr domu

.............................
16.Nr lokalu

………………………………..

......................................
17.Miejscowość ………………………………

...............................
18.Kod pocztowy …………………………

......................
19.Poczta ……………………………

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi użytkami rolnymi klasy V i VI na mocy przepisów ustawy)
POWIERZCHNIA GRUNTÓW Numer Rodzaj użytków Klasy działki gruntowych użytków Powierzchnia Powierzchnia gruntu gruntu w ha w ha fizycznych przeliczeniowych Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Kęsowo Nr ……..z dnia …… w zł, gr Kwota podatku w zł, gr Informacje dodatkowe

Działka 1. Grunty numer orne - R ..............

2.Użytki zielone: a) łąki – Ł b) pastwiska – Ps
(podkreślić właściwe)

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI I II III IV

1.Nr Księgi Wieczystej: .......................... 2.Nazwa Sądu: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx .........................

3.Zabudowane grunty orne –B-R

4.Zabudowaneużytki zielone: a) łąki – B-Ł b) pastwiska – B-Ps
(podkreślić właściwe) 5.Gr. pod stawami zarybionymi - Wsr

V VI I II IIIa IIIb IVa IVb V VI I II III IV V VI xxxxxxxxx a) b) xxxxxxxxx I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI Bez klasy I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI Bez klasy

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxx 3.Identyfikator xxxxxxxxx geodezyjny działki2:

041603_2. .....................
4.Adres nieruchomości: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx

......................

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxx xxxxxxxx

a)łososiem,trocią, głowacicą,palią i pstrągiem b) inne gatunki ryb
(podkreślić właściwe)

6. Gr. pod stawami
niezarybionymi na:

a) gruntach ornych b) użytkach zielon.: - łąki - pastwiska
(podkreślić właściwe)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxx xxxxxxxxx

7. Gr. zadrzewione i zakrzewione –Lz na: a) gr. ornych-Lz-R b) użytkach zielon: - łąki – Lz-Ł - pastwiska –Lz-Ps
(podkreślić właściwe)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx

5. Sady – S-na: a) gr. ornych – S-R b) użytkach zielon.: - łąki – S-Ł - pastwiska – S-Ps
(podkreślić właściwe)

9. Rowy - W a) gr. ornych – S-R b) użytkach zielon.: - łąki – S-Ł - pastwiska – S-Ps
(podkreślić właściwe)

xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx

10.Nieużytki - N

Bez klasy

xxxxxxxxxxx

ha fizyczne F. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA GRUNTÓW G. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH ha fizyczne: DO OPODATKOWANIA

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx ................................... ..................................

ha przeliczeniowe: ..................................

H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
(w pełnych złotych)

........................................................ zł

I. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa-z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

J.DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH W PODATKU ROLNYM WYNIKAJĄCE Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY nie 1.z tytułu nabycia lub objęcia w trwałe zagospodarowanie gruntów tak tak nie 2.ulga inwestycyjna tak nie 3.ulga żołnierska tak nie 4.inne (wymienić jakie) ........................................................................... K. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 20.Imię 21.Nazwisko 22.Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc - rok) 23.Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika3

L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
24.Uwagi organu podatkowego

25.Data (dzień – miesiąc - rok)
1) 2) 3)

26.Podpis przyjmującego formularz
2

Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku, z dokładnością do 1m Identyfikatory wykazuje się, jeżeli zostały nadane Niepotrzebne skreślić

Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).
Osoby prawne, jednostki organizacyjne, w tym spółki nieposiadające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Lasów Państwowych, a także jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa są obowiązane: -składać w terminie do dnia 15 stycznia, organowi podatkowemu, właściwemu ze względu na miejsce położenia nieruchomości deklaracje na podatek rolny lub w przypadku, gdy obowiązek podatkowy powstał po tym dniuw terminie 14 dni od wystąpienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku, -odpowiednio skorygować deklaracje, w razie zaistnienia zmian w terminie 14 dni od dnia zaistnienia tych zmian, -wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego obliczony w deklaracji na podatek rolny na rachunek budżetu gminy Kęsowo, za poszczególne miesiące, do dnia 15 każdego miesiąca. Obowiązek składania deklaracji na podatek rolny dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień na mocy przepisów ustawy. Identyfikatory składają się z kilku części: np. identyfikator działki składa się z kodu województwa, kodu powiatu, kodu gminy, oznaczenia typu gminy (te początkowe części identyfikatorów są uzupełnione na formularzach, ponieważ są niezmienne i znane urzędowi). Podatnik powinien podać tylko numer ewidencyjny obrębu (w szczególnych przypadkach - oznaczenia arkusza mapy ewidencyjnej) oraz numer ewidencyjny działki.