.1.

Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

. 2. Nr dokumentu

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/64/11 Rady Gminy Pawłowiczki z dnia 24 listopada 2011 r.

IN-1
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
.3. Rok

Podstawa prawna: Składający:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz.613, z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego . W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Pawłowiczki właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

Termin składania: Miejsce składania:

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Urząd Gminy w Pawłowiczkach Plac Jedności Narodu 1 47-280 Pawłowiczki

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty

6. współużytkownik wieczysty

7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)

8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca. najemca)

6. Miejsce /adres/y/ położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator / y/ działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

7. Numer/y/ księgi wieczystej lub zbioru/ów/ dokumentów

8. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię

9. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. Numer PESEL/ REGON

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
11. Kraj 14. Gmina 18. Miejscowość 12. Województwo 15. Ulica 19. Kod pocztowy 20. Poczta 13. Powiat 16. Nr domu 17. Nr lokalu

C.

WSPÓŁWŁAŚCICIELE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji obowiązująca od miesiąca

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1) 3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 22. m2 23.

Podstawa opodatkowania w m2 (ha)

,
24.

ha m2

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć
powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych: ; za kondygnację uważa się również garaże podziemne , piwnice, sutereny i poddasza użytkowe)

Podstawa opodatkowania w m2
1. Mieszkalne

- ogółem
- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

25. m2 26. m2 27. m2 28. m2 29. m2 30. m2 31. m2 32. m2 33. m2 34. m2 35. m2 36. m2 37. m2 38. m2 39. m2

w tym kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) w tym kondygnacji o wysokości: - powyżej 2,20 m

3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) w tym kondygnacji o wysokości: - powyżej 2,20 m

4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) w tym kondygnacji o wysokości: - powyżej 2,20 m

5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) w tym kondygnacji o wysokości: - powyżej 2,20 m

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Podstawa opodatkowania w zł
Budowle ( wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 40. zł

F. INFORMACA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać powierzchnię, bądź wartość budowli, przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
41. Imię 42. Nazwisko

43. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)

44. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
45. Uwagi organu podatkowego

46. Data (dzień - miesiąc - rok)

47. Podpis przyjmującego formularz