KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr Wb Segala puji bagi dan syukur kita panjatkan kepada allah SWT. Yang telah memberikan kesehatan kepada kami,sehingga kami dapat menyusun laporan kasus Anestesi dengan judul Anesthesia Pada Pasien Ileus Obstruktif Dengan Gangguan Ginjal . Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti kepanitraan klinik ilmu Anesthesiology di RSUD dr. Slamet Garut. Dalam kesempatan ini kami ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar besar nya kepada : 1. Dr. Hj Hayati usman Sp. An Selaku dosen pembimbing 2. Para penata dan perawat anestesia di bagian bedah sentral RSUD dr. Slamet Garut
3. Teman teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD dr. Slamet Garut

Kami menyadari bahwa laporan kasus yang kami kerjakan masi jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dan hargai. Akhir kata kami mengharapkan laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca.

Garut, juni 2011

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................................1 Daftar Isi......................................................................................................................2 Bab I Pendahuluan.................................................................................................................3 Bab II Status Pasien Anestesi.................................................................................................4 Bab III Pembahasan Atonia uteri.......................................................................................... 11 Bab IV Pembahasan Anestesia pada pasien Atonia uteri......................................................16 Bab V Kesimpulan.................................................................................................................18 Daftar Pustaka............................................................................................................19

BAB I PENDAHULUAN

Anastesia merupakan hilangnya segala sensasi perasaan pana, dingin, rabaan, kedudukan tubuh, nyeri dan biasanya dihubungkan dengan orang yang hilang kesadarannya. Anesthesiology cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi maupun analgesia; Penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan atau tindaka lainnya, bantuan resusitasi dan penmgobatan internsive pasien yang gawat, pemberian terapi inhalasi dan penenang nyeri menahun. Dalam dunia anesthesia dikenalTrias Anesthesia yang terdiri dari analghesia, hypnosis dan muscle relaxan. Faktor yang mempengaruhi pilihan cara anestesi adalah selalu mementingkan segi segi keamanan pasien. Tergantung statu fisik, posisi pembedahan, keterampilan dan kebutuhan dokter pembedahan, keterampilan dan kenyamanan dokter anesthesi, keinginan pasien, bahaya kebakaran, peralatan anesthesi, lokasi operasi dan jenis operasi. Kasus ini di ambil dari pasien yang mengalami ileus obstruksi yang disertai peningkatan SGPT,SGOT, Ureum dan Kreatinin.Yang perlu diperhatikan pada pasien ini adalah peningkatan nilai Ureum dan Kreatinin yang lebih dari normal dan perdarahan saat operasi. Maka dari itu harus diperhatikan obat-obat anestesi yang akan digunakan dan terapi cairan saat operasi. Dari segi anestesi penanggulangan yang dilakukan adalah dengan menjaga keseimbangan cairan yang dibutuhkan dan Monitoring yang tepat saat berjalannya operasi.

BAB II STATUS PASIEN ANESTHESIA

A. RESUME Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan pendarahan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit dengan ASA emergency. Pasien juga mengeluh nyeri pada bagian perut dan kondisi pasien sudah lemah. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit. Pasien ini akan menjalani operasi histerektomy supra vaginalis (HSV) oleh dokter spesialis obgyn pada hari Rabu, 06 juli 2011.

B. DATA UMUM Nama Umur Alamat Pekerjaan No.RM MRS Tgl Operasi Diagnosa Tindakan Operator Bagian Anastesi : Ny. Esin : 19 tahun : kp. Talur, Banjarsari -boyongbong : ibu rumah tangga : 01418743 : 06 juli 2011 : 06 juli 2011 : Atonia Uteri : Histerektomy supra vaginalis (HSV) : dr. Widya : Obgyn : Hj. Hayati Usman, dr., SpAn

C. PEMERIKSAAN PRA BEDAH 1. Anamnesa Keluhan Utama : Perdarahan

Anamnesa Khusus : Seorang pasien datang dengan keluhan perdarahan sejak 2 jam SMRS. Keluhan awalnya di rasakan setelah pasien melahirkan sekitar jam 07.00 wib di bantu paraji. Pasien juga di bawa dalam kondisi yang sudah lemah. Riwayat hipertensi, diabetes, jantung dan asma disangkal keluarga. Pemeriksaan Fisik Kesadaran GCS Airway Tekanan darah Nadi RR Suhu SpO2 Kepala

: Somnolen : 13 : Tidak terintubasi : 100/50 mmHg : 150 x/menit : 16 x/menit : Afebris : 100% :

Mata Sclera Mallampati score Buka mulut Tiromental distance

: Konjungtiva anemis : Ikterik (-) :1 : > 4 cm : >6 cm

Leher Toraks

JVP

: Normal

Pergerakan dan ekstensi tidak terbatas

Paru
-

Inspeksi

: Bentuk dan gerak simetris Auskultasi : VBS kanan sama dengan kiri, tidak ada suara wheezing tambahan seperti ronki dan

Jantung Bunyi jantung I dan II regular, murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen Sedikit Cembung , keras, bising usus (+)

2. Hasil Laboratorium Hematologi Darah Rutin Haemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Kimia klinik Urin rutin AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Glukosa darah sewaktu Hasil 33 U/L 23 U/L 123 mg/dl 1,56 mg/dl 177 mg/dl Normal < 25 U/L < 30 U/L 15-50 mg/dl 0,8 - 1,3 mg/dl 70 100 mg/dl Hasil 3,5 dl 11 2.600 mm3 143.000 mm3 1,24 juta/mm3 Normal 12 16 g/dl 35 47% 3.800 10.600 mm3 150.000450.000 mm3 3,6- 5,8 juta/mm3

4.Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen

EKG

Abdomen ??????

Pada pemeriksaan EKG didapatkan jantung normal Konsul ke bagian lain Tidak dilakukan. D. Kesimpulan Seorang wanita berusia 19 tahun dengan diagnosis perdarahan post partum e.c atonia uteri dengan ruptur uteri dengan ASA III. Riwayat penyakit dahulu pasien

menyangkal pernah mengkonsumsi alkohol dan rokok. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan nilai . Pada pemeriksaan radiologi terlihat adanya hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit dan eritrosit. Permasalahan : Seorang pasien datang dengan keluhan perdarahan sejak 2 jam SMRS. Keluhan disertai dengan kondisi lemah. Pada pasien ini akan melakukan pembedahan histerektomi supra vaginalis (HSV) dengan dokter spesialis obgyn pada hari rabu, tanggal 06 Juli 2011 dengan menggunakan anestesi umum. Informed concent Tindakan anestesi dilakukan setelah dijelaskan dan disetujui oleh keluarga pasien dan keluarga, ditandatangani oleh keluarga pasien.
D. PROSEDUR ANESTESI

STATUS FISIK Kesadaran GCS Airway Tekanan darah Nadi RR Suhu SpO2 RUANGAN

: ASA IV Emergency : Somnolen : 13 : Tidak terintubasi : 100/50 mmHg : 150 x/menit : 16 x/menit : Afebris : 100% : JADE

PREMEDIKASI Jam Obat Hasil

::::-

JENIS ANASTESI ANASTESI UMUM Induksi Teknik Pengaturan nafas Posisi 1. Persiapan pra anastesi Persiapan Alat

: Umum

: Sempurna : Close : Kontrol : Supine

: : Stethoscope dan laryngoscope : Pipa trakea no 6,5 7,5 : Orofaringeal airway (OPA) : Plester : Stylet C : Penyambung pipa : Penghisap

S ( scope) T (tube) A (airway) T (tape) I (introducer) C (cohector) S (suction)

Tensi meter dan monitor EKG Tabung gas N2O dan O2 Spuit : 1. ketamin 50 mg 2 .atracurium 20 mg 3. fentanil 40 g

Medikasi

Intubasi : dilakukan dengan menggunakan tube no.7 dengan balon dan tidak terdapat kesulitan pada saat intubasi. Pemberian Cairan
Kristaloid Koloid

: : RL = 3 labu : Hestar =2 labu :whole blood = 2 labu

Darah Saturasi oksigen

Saat dan pasca intubasi HR SpO2 Rumatan : 150-130 : 99% : O2 = 4 liter ; Isoflurane -Ketamin 50 mg -Atrakurium 20mg -Fentanil 40g

E. MONITORING Monitoring selama operasi ( 2 jam )

Tekanan darah

: Terendah(saat masuk ruang OK : 100/50mmHg) Tertinggi (Saat operasi berlangsung : 150/80 mmHg)

Nadi

: Tertinggi 145x/menit Terendah 110x/menit

Saturasi oksigen

: 98-100 %

GAMBAR GRAFIK

PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRAN BB : 50 kg Lama operasi : 2 jam Perdarahan : 3000 cc Cairan yang diberikan : hestar 2 labu dan kolf Ringer laktat 3 labu

Kebutuhan cairan maintenance untuk pasien dengan berat badan 50 kg : 4 x 10 2 x 10 1 x 30 = = = 40 20 30 + 90 cc

Jumlah cairan selama operasi besar : 8 x 50 x 3jam = Perdarahan selama operasi Darah yang disuccion Cuci NaCl : = = = = = = = = =

3300 cc

Kassa besar = 8 kassa x 60 cc Kassa kecil = 12 kassa x 10ccc Darah yang berceceran Jumlah perdarahan Perdarahan EBV ( +- 70 x BB ) Grade Perdarahan ; 1200 x 100% 3500 Total cairan yang dibutuhkan : Cairan selama operasi Perdarahan

1200 cc 500 cc 700 cc 480 cc 120 cc 100 cc + 1400cc 1200 cc 70 x 50 = 3500 cc 34% (30%-40% = perdarahan besar)

= =

3300 cc 1200 cc (3300cc +1200cc = 4500 cc)

Cairan yang diberikan kristaloid 4 labu Koloid 2 labu

= =

4x 500 cc 2 x 500

= =

2.000 1.000 cc 3.000 cc

Sisa cairan yang belum diberikan Cairan Post Operasi 1500 x (24-(3+6))

4500 3000 =

= 1500 cc

2250 cc

Kebutuhan cairan post operasi : Cairan sisa + cairan post op =1500+ 2250 =250cc/jam = 63 gtt/menit Sisa waktu 15

INSTRUKSI POST OPERASI

Observasi tekanan darah, Nadi, Respirasi tiap 15 menit Infus RL dan Dextrose Analgetika Tramadol Antibiotik : Cefotaxim, Asam tranexamat, Metronidazol, Kaltrofen

KEADAAN PASCA BEDAH Pasien masuk recovery room dengan keadaan : Keadaan umum : somnolen Tekanan darah : 120/75mmHg Nadi : 130x/menit Respirasi : 16 x/menit Dipasang O2 : 2 L/menit

BAB III PEMBAHASAN ATONIA UTERI Uterus

Fungsi : Perkembangan dan pertumbuhan konsepsi Tempat imflantasi pasca fertrilisasi Nutria hasil konsepsi Mengeluarkan hasil konsepsi Involusi pasca kelahiran bayi Gabungan aliran darah dari kedua ginjal normalnya 20 25% dari total kardiak output. Produk akhir : Urin Autoregulasi ginjal normal : 80 - 180

Atonia Uteri
Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan. Predisposisi atonia uteri : o Grandemultipara o Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000 gr) o Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi) o Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn) o Partus lama (exhausted mother) o Partus precipitatus o Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis) o Infeksi uterus o Anemi berat o Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus) o Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual o Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas o IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)

o Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam. Gejala klinis Atonia uteri Gejala dan tanda yang selalu ada: a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer) Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada: Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual,dan lain-lain).

Penyebab Gagal Ginjal Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang di dedrita oleh tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal. Adapun beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya :

Penyakit tekanan darah tinggi (Hypertension) Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus) Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur) Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik Menderita penyakit kanker (cancer) Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu sendiri (polycystic kidney disease) Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau dampak dari penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai glomerulonephritis.

Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah: Kehilangan carian banyak yang mendadak (muntaber, perdarahan, luka bakar), serta penyakit lainnya seperti penyakit Paru (TBC), Sifilis, Malaria, Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana funngsinya. Dalam dunia kedokteran dikenal dua macam jenis serangan gagal ginjal, akut dan kronik. Tanda dan Gejala Penyakit Gagal Ginjal Adapun tanda dan gejala terjadinya gagal ginjal yang dialami penderita secara akut antara lain: Bengkak mata, kaki, nyeri pinggang hebat (kolik), kencing sakit, demam, kencing sedikit, kencing merah/darah, sering kencing. Kelainan Urin: Protein, Darah/Eritrosit, Sel Darah Putih/Lekosit, Bakteri.

Sedangkan tanda dan gejala yang mungkin timbul oleh adanya gagal ginjal kronik antara lain: Lemas, tidak ada tenaga, nafsu makan kurang, mual, muntah, bengkak, kencing berkurang, gatal, sesak napas, pucat/anemi. Segera priksakan diri ke dokter apabila menemui gejala-gejala yang mengarah pada kelainan fungsi ginjal. Penanganan yang cepat dan tepat adakn memperkecil resiko terkena penyakit ginjal tersebut.

BAB IV PEMBAHASAN ANESTESI PADA PASIEN ATONIA UTERI

Pentalaksanaan anestesia pada Atonia Uteri berpedoman pada beberapa faktor,yang merupakan prinsip dasar : Secara umum: 1. Mengenali pasien yang kritis dan/ atau pasien yang tidak sadar 2. Memelihara jalan nafas 3. Memelihara pasien yang pernapasannya tidak adekuat 4. Mengawasi sirkulasi 5. Mengenali efek pengobatan 6. Melakukan transportasi pasien yang kritis Prinsip penatalaksanaan anestesi : 1. Penilaian pra bedah : A. Riwayat perjalanan penyakit dan penyebabnya
B. Data mengenai obat-obat yang dikonsumsi

C. Pemeriksaan laboratorium, EKG, foto thoraks D. Persiapan tranfusi darah 2. Premedikasi Tidak di beri obat 3. Anesthesia Prinsip umum anesthesia pada pasien : 1) Oksigen harus di pertahankan dengan cukup

2) Memberikan cairan pengganti sesuai kebutuhan 3) Pasanglah infus pada vena besar dan lakukan pre-oksigenasi
4) Berikan tranfusi darah,karena tindakan operasi banyak kehilangan darah

5) Terapi cairan pada saat perdarahan kristaloid dan koloid

PEMBAHASANKASUS : PERTIMBANGAN PREOPERATIF Ginjal biasanya menunjukkan fungsi yang besar. GFR, yang dapat diketahui dengan kreatinin klirens, dapat menurun dari 120 ke 60 mL/ menit tanpa adanya perubahan klinis pada fungsi ginjal. Walaupun pada pasien dengan kreatinin klirens 40 -60 mL/menit umumnya asimtomatik. Pasien ini hanya memiliki gangguan ginjal ringan namun harus dipertimbangkan sebagai gangguan ginjal. Ketika kreatinin klirens mencapai 25 40 mL/menit gangguan ginjal sedang dan pasien bisa disebut memiliki renal insufisiensi.Azotemia yang signifikan selalu muncul, dan hipertensi maupun anemia secara bersamaan. Manajemen anestesi yang tepat pada pasien ini sama pentingnya pada pasien gagal ginjal yang berat. Yang terakhir ini terutama selama prosedur yang berkaitan dengan insiden yang relatif tinggi dari gagal ginjal postoperatif, seperti pembedahan konstruktif dari jantung dan aorta. Kehilangan volume intravaskular, sepsis, obstruktif jaundice, kecelakaan, injeksi kontras dan aminoglikosid, angiotensin converting enzim inhibitor, atau obat-obat terapi seperti NSAID sebagai resiko utama pada perburukan akut pada fungsi ginjal. Hipovolemia muncul khususnya sebagai faktor yang penting pada gagal ginjal akut postoperatif. Penekanan manajemen pada pasien ini adalah pencegahan, karena angka kematian dari gagal ginjal post operatif sebesar 50%60%. Peningkatan resiko perioperatif berhubungan dengan kombinasi penyakit ginjal lanjut dan diabetes. Profilaksis untuk gagal ginjal dengan cairan diuresis efektif dan diindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi, rekonstruksi aorta mayor, dan kemungkinan prosedur pembedahan lainnya. Mannitol (0,5 g/kg) sering digunakan dan diberikan sebagai perioritas pada induksi. Cairan intravena diberikan untuk mencegah kehilangan intra vaskular. Infus intravena dengan fenoldopam atau dopamin dosis rendah memberikan peningkatan aliran darah ginjal melalui aktivasi dari vasodilator reseptor dopamin pada pembuluh darah ginjal. Loop diuretik juga dibutuhkan untuk menjaga pengeluaran urin dan mencegah kelebihan cairan. PERTIMBANGAN INTRAOPERATIF Monitoring Monitor standard yang digunakan untuk prosedur termasuk kehilangan cairan yang minimal. Untuk operasi yang banyak kehilangan cairan atau darah, pemantauan urin output dan volume intravaskular sangat penting. Walaupun dengan urin output yang cukup tidak memastikan fungsi ginjal baik, namun selalu diusahakan pencapaian urin output lebih besar dari 0,5 mL/kgBB/jam. Pemantauan tekanan intra arterial juga

dilakukan jika terjadi perubahan tekanan darah yang cepat, misalnya pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol atau sedang dalam pengobatan yang berhubungan dengan perubahan yang mendadak pada preload maupun afterload jantung. Induksi Pemilihan zat induksi tidak sepenting dalam memastikan volume intravaskular yang cukup terlebih dahulu. Anestesi induksi pada pasien dengan Renal Insuffisiensi biasanya menghasilkan hipotensi jika terjadi hipovolemia. Kecuali jika diberikan vasopressor, hipotensi biasanya muncul setelah intubasi atau rangsangan pembedahan. Perfusi ginjal, yang dipengaruhi oleh hipovolemia semakin buruk sebagai hasil pertama adalah hipotensi dan kemudian secara simpatis atau farmakologis diperantarai oleh vasokonstriksi ginjal. Jika berlanjut, penurunan perfusi ginjal pengakibatkan kerusakan ginjal postoperatif. Hidrasi preoperatif biasanya digunakan untuk mencegah hal ini. Pemeliharaan Semua zat pemeliharaan dapat diberikan kecuali Methoxyflurane dan Sevoflurane. Walau enflurane bisa digunakan secara aman pada prosedur singkat, namun lebih baik dihindari pada pasien dengan insuffisiensi ginjal karena masih ada pilihan obat lain yang memuaskan. Pemburukan fungsi ginjal selama periode ini dapat menghasilkan efek hemodinamik lebih lanjut dari pembedahan (perdarahan) atau anestesi (depresi jantung atau hipotensi). Efek hormon tidak langsung (aktifasi simpatoadrenal atau sekresi ADH), atau ventilasi tekanan positif. Efek ini biasanya reversibel ketika diberikan cairan intravena yang cukup untuk mempertahankan volume intravaskuler yang normal atau meluas. Pemberian utama dari vasopresor adrenergik (phenyleprine dan norepineprine) juga dapat mengganggu.Dosis kecil intermitten atau infus singkat mungkin bisa berguna untuk mempertahankan aliran darah ginjal sebelum pemberian yang lain (seperti transfusi) dapat mengatasi hipotensi. Jika mean tekanan darah arteri, cardiac output dan cairan intravaskuler cukup, infus dopamin dosis rendah (2-5 mikrogram/kg/menit) dapat diberikan dengan batasan urin output untuk mempertahankan aliran darah ginjal dan fungsi ginjal.Dosis dopamin untuk ginjaltelah juga dapat menunjukkan setidaknya sebagian membalikkan vasokonstriksi arteri ginjal selama infus dengan vasopresor adrenergik (norepinephrine).Fenoldopam juga mempunyai efek yang sama. Terapi Cairan Seperti telah dibicarakan diatas, pertimbangan pemberian cairan sangat penting untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Perhatikan jika ditemukan pemberian cairan yang berlebihan, namun masalah biasanya jarang dengan pasien yang urin outputnya cukup. Maka perlu dilakukan pemantauan pada urin outputnya, jika cairan yang berlebihan diberikan maka akan menyebabkan edema atau kongestif paru yang lebih mudah ditangani daripada gagal ginjal akut.

BAB V KESIMPULAN

Seorang wanita berusia 34 tahundengan usia kehamilan 9 bulan G5P2A2 datang ke bagian obgyn dengan keluhan keluar air yang banyak sejak 1 hari yang lalu dan merasakan mules. Ibu telah di vakum dan tidak mengalami kemajuan. Kemudian bagian obgyn memutuskan untuk melakukan sectio caesaria. Prosedur anastesi dilakukan dengan anastesi umum.PremedikasimenggunakanOndansentron 4 mg,Induksimenggunakan Propofol 50 mg&sebagai muscle relaksanpadatahapawaldigunakan Atrakurium 20 mg,kemudiandiberikanlagi 10 mg.UntukAnalgesikdiberikanfentanil 25 mg. Intubasi dilakukan dengan menggunakan tube no.7 dengan balon& tidak terdapat kesulitan pasa saat intubasi.RumatanmenggunakanN2O + O2+ isofluran + enfluran. Respirasidengantekhnik semi open & semi Closed. PosisipasienSupine.Triasanastesidapattercapai. Dari hasil monitoring didapatkantekanandarahpalingtinggisaatmasukkamar OK yaitu 200/100mmHg &terrendahyaitu70/50 mmHg padasaatoperasiberlangsung.Naditertinggisaatmasukyaitu 130x/menit&terendah 100x/menit.PemberiancairanmenggunakanWidahes& Ringer Lactat.Ibumengalami rupture uteri &terselamatkansedangkanbayimengalamiIUFD (Intra Uterine Fetal Disease).

DAFTAR PUSTAKA

Anestesiologi. Muhardi, Muhiman, dkk. 2004. Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FKUI. CV Infomedika. Jakarta. Dobson, Michael B. 1994. Penuntun Praktis Anestesi. EGC. Jakarta Latief, Said A, dkk. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi kedua, Bagian Anesteseiologi dan Terapi intensif Universitas Indonesia, Jakarta. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan, Edisi keempat. PT Bina Pustaka. Jakarta Saifuddin, Abdul bari, dkk. 2010. Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan NeonatSal. Jakarta.