Zacznik nr 2 do uchway

nr X.71.2011 Rady Gminy Chrzstowice

z dnia 30 listopada 2011 r.

1. Numer Identyfikatora Podatkowego skadajcego deklaracj

(NIP lub PESEL)
...................................................................................................

DN-1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm. ).

Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie
majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych,
posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich
czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb
fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi
jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nie posiadajcymi
osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 31 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia
okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt Gminy Chrzstowice waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Chrzstowice
Adres: ul. Dworcowa 38, 46-053 Chrzstowice

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn
** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna
4. spka nie majca osobowoci prawnej
5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel
2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny
5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca)
8. Wspposiadacz zaleny (np. dzieawca)
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie

Podstawa
opodatkowania

Stawka podatku
wynikajca z
Uchway Rady
Gminy
Chrzstowice
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m2 )
1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, 21.
22.
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw
.................... m2 .................,.......
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne
24.
25.
lub elektrowni wodnych
................... ha .................,.......
3. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej
27.
28.
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego
................... m2 .................,.......

Kwota podatku
w z, gr

23.
.................,.......
26.
.................,.......
29
.................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

30.
................... m2
33.

31.
.................,.......
34.

32.
.................,.......
35.

................... m2

.................,........ .................,........

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

................... m2 .................,........ .................,........
* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej
dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych.
Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.
2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej
36.
37.
38.
oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych
na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem
................... m2 .................,....... .................,.......
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)
................... m2 .................,....... .................,.......
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
3. zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w
zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym .
ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

................... m2
39.

................,........
40.

.................,.......
41.

................... m2

.................,.......

.................,.......

................... m2

.................,.......

.................,.......

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w
rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajtych
przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

................... m2
42.

..................,......
43.

.................,........
44.

................... m2

.................,.......

.................,.......

................... m2

.................,.......

.................,.......

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

................... m2
45.

.................,.......
46.

.................,.......
47.

................... m2

.................,.......

.................,.......

................... m2

.................,.......

.................,.......

................... m2

.................,.......

.................,.......

48.

49.

50.

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

D.3 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach
dochodowych)

.................,.......

.......................

.................,.......

E. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku
Suma kwot z kol. D (naley zaokrgli do penych zotych)

51.
.................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu
wystpuje zwolnienie)

G. EGZEKUCJA
Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17
czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.).

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
52. Imi
53. Nazwisko
54. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

55. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej

skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

56. Uwagi organu podatkowego

57. Identyfikator przyjmujcego formularz

58. Data i podpis przyjmujcego formularz