Zacznik Nr 7

do Uchway Rady Gminy Kluczewsko

Nr X/42/2011 z dnia 2 grudnia 2011 roku
IN-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

Na rok
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. Z 2010r. Nr 95 poz. 613 z pn. zm.)
Skadajcy:

Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych,
posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami
nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub
jednostki samorzdu terytorialnego.

Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego
lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt Gminy Kluczewsko (waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci).

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

2. Wjt Gminy Kluczewsko
Adres 29-120 Kluczewsko, ul. Spdzielcza 12

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

3. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
l. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty
6. wspuytkownik wieczysty
7. posiadacz
8. wspposiadacz
4. Miejsce/a (adres/y) pooenia nieruchomoci oraz numer/y dziaek

5. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

6. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia
7. Imi ojca, imi matki
8. Identyfikator podatkowy (NIP lub PESEL)

* 1) numer PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej
lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug;
2) NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu,

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

9. Kraj

10. Wojewdztwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu /Nr lokalu

15. Miejscowo

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C.OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

18. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. Korekta zoonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D. l POWIERZCHNIA GRUNTW
l. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb
zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw

19.
....................................................................... m2

2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

20.
................................................................... ha

3. pozostae grunty

21.

............................................ m2

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

*Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach,
z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
uytkowe.

22.
1. mieszkalnych ogem:

.. m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

.................................................................. m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

...... m2

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od czci budynkw

mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,

23.
.............................................................m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

.................................................................... m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................................................................... m2

3. zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu

kwalifikowanym materiaem siewnym ogem,

24.
............................................................m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

................................................................... m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

................................................................... m2

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu przepisw

o dziaalnoci leczniczej, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze,
ogem :
w tym:

25.
...................................................................m2

- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

...................................................................m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

...................................................................m2

5. pozostaych, ogem
w tym:

26.
...................................................................m2

- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

................................................................. m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

................................................................. m2

D.3 BUDOWLE
l. budowle

27.
... z

(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

E. INFORMACJA 0 PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE 1 PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
28. Imi
30. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

29. Nazwisko
31. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

32. Uwagi organu podatkowego

33. Identyfikator przyjmujcego formularz

34. Data i podpis przyjmujcego formularz