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CLINICA III 3 Ao ACTIVIDAD ORIENTADORA # 1 Enfermedades infecciosas parasitarias RNV TITULO: DENGUE: DENGUE HEMORRAGICO, FIEBRE AMARILLA Y PALUDISMO

Reciban nuestro saludo al iniciar el 9no trimestre del programa de formacin de Medicina integral comunitaria, las asignaturas clnica I y clnica II concluidas recientemente le permitieron la identificacin e interpretacin de sntomas y signos y su asociacin de sndromes de los diferentes sistemas y aparatos, as como la aplicacin correcta del mtodo clnico y epidemiolgico ante los problemas de salud individuales de la familia. La asignatura clnica III que se inicia el da de hoy se basar en estos conocimientos y de otras disciplinas y especialidades medicas y tendr entre sus objetivos aplicar el mtodo clnico y epidemiolgico a partir de la prevencin definicin correcta del diagnostico, la evolucin las complicaciones, el pronstico el tratamiento y la rehabilitacin de las entidades nosolgicas de proceso infecciosos y parasitarios de procesos del sistema nervioso, respiratorio y cardiovascular, utilizando adecuadamente la tecnologa y la teraputica en funcin del mdico integral comunitario. La planificacin de la asignatura es de 11 semanas electivas correspondiendo a la semana 11 a la evaluacin final, se establecern rotaciones por diferentes rotaciones en los centros asistenciales y el consultorio tendr un total de 6 semanas, la rotacin por el CDI ser de 4 semanas ocupando una tarde de cada semana en los servicios de la consulta del SRI. El sistema de evaluacin es fundamentalmente prctico a travs de la prctica docente sistemtica y una evaluacin final practica terica. La asignatura tiene un total de 381 horas que incluyen 12 horas de guardia semanal privilegiada la practica docente con 326 horas y 51 horas dedicadas al encuentro docente se mantendrn todas las formas organizativas de la enseanza como se desarrollaron en las asignaturas clnica I y II incluyendo la clase prctica. La actividad de hoy corresponde a 4 temas del capitulo de enfermedades infecciosas y parasitarias. El dengue y sus forma clnica el dengue hemorrgico, la fiebre amarilla, y el paludismo. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Durante decenios se han logrado adelantos espectaculares en LA profilaxis y tratamiento DE LAS ENERMEDADES INFECCIOSAS a pesar estas siguen siendo una causa importante de morbilidad y muerte en el mundo. Por su capacidad de afectar a muchos sistemas del organismo, es frecuente que pongan a prueba la pericia

diagnstica del mdico. Segn datos de la OMS, las enfermedades infecciosas ocasionan en conjunto ms de trece millones de muertes al ao, que representan el 25 % del total, para situarse en la segunda causa de muerte. En los pases en desarrollo, representan el 43 % de las muertes, la mitad de ellos en nios menores de cinco aos. ENFERMEDADES EMERGENTES Y RE-EMERGENTES Enfermedades que hace tiempo se creyeron erradicadas del mundo desarrollado, como la tuberculosis, el clera o la fiebre reumtica han reaparecido con nueva ferocidad. Agentes infecciosos emergentes y re- emergentes han entrado en contacto con el ser humano, a causa de las modificaciones del medio ambiente y de los movimientos poblacionales. A esto se suma la problemtica de cada vez ms frecuente LA resistencia microbiana a los antibiticos y la implicacin de algunos agentes en enfermedades crnicas como el helicobacter pylori en la etiologa de la lcera pptica y el virus del papiloma humano en el cncer del cuello uterino. Todo ello hace que las enfermedades infecciosas seguirn siendo un captulo destacado en el siglo XXI. DENGUE EN LAS AMERICAS A nivel mundial varios continentes estn afectados. En el nuestro en particular el dengue constituye una amenaza y son notificadas varios pases como zonas endmicas. Epidemias en, Venezuela, Guatemala, Cuba son reportadas la mas reciente en el brasil 2008.

SUMARIO: Al concluir la actividad orientadora, sern capaces de: Vincular los contenidos sociomdicos, morfofisiopatolgicos y semiolgicos con las enfermedades infecciosas y parasitarias objeto de estudio en el da de hoy Valorar la importancia de la prevencin de estas entidades. Describir, el cuadro clnico, la evolucin, el pronstico y las complicaciones de las enfermedades infecciosas as como el diagnostico diferencial entre ellas. Interpretar los exmenes que confirmaran el diagnostico. Seleccionar la conducta teraputica correcta en cada paciente portador de enfermedades infecciosas o parasitarias, privilegiando las medidas higienico sanitarias para evitar o detener la evolucin de estas enfermedades. DENGUE: CONCEPTO El Dengue es una enfermedad febril aguda y de comienzo brusco, originada por un virus de la familia Flaviviridae, procedente de regiones tropicales y subtropicales, que origina epidemias, las que se expresan clnicamente de dos formas: la fiebre del Dengue o tambin llamado Dengue clsico y el Dengue hemorrgico que a veces se acompaa de Sndrome de Shock por Dengue. se 1

conocen cuatro serotipos: el Den-1, el den-2, el Den 3 y el Den-4. ETIOLOGIA El Agente trasmisor o vector es el Mosquito Aedes Aegypti, el que tiene las caractersticas de ser domstico, y se encuentra en el hbitat humano. Este mosquito se reproduce en recipientes que contengan agua (barriles, neumticos, latas) y en charcas y prefiere la sombra y temperaturas entre 6 y 43 grados centgrados. El contagio se produce tras la picada de un mosquito hembra, la que inocula el virus que previamente haba extrado de otra persona enferma. EPIDEMIOLOGIA El Dengue es endmico prcticamente en toda el rea tropical y en la mayora de las reas subtropicales. En la actualidad es un problema sanitario importante, con una incidencia anual estimada de 10 millones de casos, cuya letalidad asciende a 5%. La mayora de los casos se reportan en el sudeste asitico, frica subsahariana y centro y Suramrica. La enfermedad ocurre sobre todo en verano, con un alza desde finales de agosto hasta octubre. AGENTE TRANSMISOR DEL DENGUE Resulta de gran inters conocer las caractersticas del agente trasmisor como puede ser reconocido pro la poblacin, donde es su hbitat. Como combatir su reproduccin, como protegerse de el. Como educar de forma individual y colectiva a las comunidades. Ya que esto constituye la nica forma eficaz de erradicar esta terrible enfermedad. PATOGENIA Para explicar el cuadro clnico de la Fiebre por Dengue, el dengue hemorrgico y el Sndrome de Shock por Dengue, se han postulado varias teoras, de las que la ms aceptada es la conocida como teora secuencial, la que podrs revisar en profundidad en tu libro de texto. (ROCA TOMO III pg. %574). Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homloga durante toda la vida y heterloga slo unos meses. Si es infectado luego por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes con los que forma complejos inmunes que darn origen a fenmenos de inmunoamplificacin que se expresarn clnicamente en el Sndrome de fuga capilar, Shock, Trastornos de la coagulacin y hemorragias. FIEBRE POR DENGUE: CUADRO CLINICOA continuacin abordaremos el Cuadro clnico del la Fiebre por Dengue, tambin llamado Dengue primario o clsico. Este es un cuadro usualmente benigno y autolimitado. Tiene un perodo promedio de incubacin entre 7 a 10 das despus de la picada. El comienzo suele ser sbito, con aumento de la temperatura, escalofros, cefalea supra- orbitaria y retroocular que se exacerba con los movimientos de los ojos, mialgias intensas en las regiones cervical y lumbar y

artralgias de articulaciones mayores como rodilla y caderas, de donde adopta el nombre de fiebre quebrantahuesos. Entre el tercero y quinto das suele aparecer un exantema pruriginoso y macular en la cara, cuello y trax. Entre el cuarto y el quinto da la temperatura desciende para luego ascender hasta el da siete de la evolucin. La bradicardia relativa y la hipotensin no son raras. FIEBRE POR DENGUE: DIAGNOSTICO El diagnstico de esta enfermedad es bsicamente clnico- epidemiolgico. Se debe sospechar ante todo paciente con fiebre de comienzo brusco, cefalea y mialgias, al que se le asocien factores epidemiolgicos e higinico- sanitarios que favorezcan la infestacin. Por ello el interrogatorio dirigido a conocer la procedencia, viajes recientes, condiciones de la familia y al comunidad son de gran valor. Se confirma con pruebas serolgicas que se abordan a continuacin. FIEBRE POR DENGUE : EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS EN EL HEMOGRAMA Suele encontrarse hemoconcentracin y leucopenia con discreta linfocitosis y desviacin a la izquierda. El coagulograma mnimo es normal. Alrededor del sexto da de evolucin se hacen positivos los ttulos de IgM- Dengue en el suero del paciente. FIEBRE POR DENGUE PRONOSTICO La EVOLUCION SUELE SER BUENA Y LA recuperacin de los pacientes con Dengue suele ser completa al cabo de 2 a 4 semanas. Raramente se complican con meningoencefalitis, miocarditis, hepatitis reactiva o bronconeumona. La letalidad es reducida. FIEBRE POR DENGUE: TRATAMIENTO El tratamiento se basa slo en medidas de carcter sintomtico. Se proscribe el empleo de Aspirina (ASA) como antipirtico. Se prefiere el Acetaminofn. INSISTIMOS que el pilar principal en la lucha contra el vector, el mosquito Aedes Aegypti, en la que debes jugar un papel protagnico en tu comunidad CON LA PARTICIPACION DE TODOS LOS FACTORES. DENGUE HEMORRAGICO DENTRO DEL ESTUDIO DE ESTA ENTIDAD NOS DETENEMOS POR SU LETALIDAD Y COMPLICACIONES. AL Dengue hemorrgico, el cual es una variante del Dengue que afecta preferentemente a la poblacin infantil y suele aparecer durante las epidemias de Dengue clsico. De esta forma del dengue debes estudiar y profundizar en la etiologa, el cuadro clnico, el diagnstico, las evidencias diagnsticas, las complicaciones y el tratamiento. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA En la mayora de los casos de DH se asla el serotipo DEN-2, aunque los otros serotipos pueden ser responsables. El vector ms habitual sigue siendo el mosquito Aedes Aegypti. Esta forma grave del 2

Dengue tiene distribucin mundial y reviste especial importancia en Asia y Amrica. CUADRO CLINICO El cuadro clnico se inicia con fiebre de forma abrupta, cefalea, dolor retro-orbitario y vmitos. Entre el 2do y 3er da aparece erupcin petequial y equimtica en las extremidades, respetando el trax. En este momento la prueba del lazo o Rumpel Leede se hace positiva. Tambin se pueden encontrar otros sitios de sangramiento como gingivorragias, sangramiento digestivo y en los sitios de puntura. En la mayora de los casos es posible detectar hepatomegalia y adenopatas. Cuando la fiebre remite, se instalan derrames en las cavidades serosas y las manifestaciones hemorrgicas empeoran, llegando el paciente a presentar hipotensin y shock. DIAGNOSTICO El diagnstico se sustenta en los datos epidemiolgicos y clnicos. En momentos de epidemia la sospecha diagnstica es rpida. La OMS lo define al Dengue hemorrgico segn los siguientes criterios: Fiebre. Manifestaciones hemorrgicas. Trombocitopenia menor de 100 x 109 /l. Hemoconcentracin (Hto > 20% del valor basal). EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS Entre las Evidencias diagnsticas, las que ms precozmente se alteran son el hemograma y el coagulograma. Aparece leucocitosis y hemoconcentracin, trombocitopenia, tiempo de sangramiento prolongado, dficit de factores V, VII, IX, X y fibringeno. En la qumica sangunea se incremento de las cifras de las aminotransferasas, hiponatremia e hipoproteinemia. Las pruebas serolgicas son de elevado valor diagnostico las que se realizan entre el 5to y 6to das de evolucin de la enfermedad en el que aparece positivos los ttulos de IgM-Dengue. Esta ltima prueba es de elevada especificidad y sensibilidad. Otras pruebas serolgicas seguras y precisas, es la reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), que an es de difcil adquisicin en el mercado internacional. COMPLICACIONES Entre las principales complicaciones estn la hemorragia grave en distintos rganos, el Shock hipovolmico, la Coagulacin intravascular diseminada (CID) con oclusiones y hemorragias focales, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, el sndrome hemoltico- urmico y la encefalopata por Dengue. TRATAMIENTO Debes conocer las medidas generales y especificas que se toman ante un paciente con sospecha de dengue hemorrgico El paciente debe ser hospitalizado para vigilancia continua. Si se encuentran signos de hemoconcentracin, deshidratacin y shock, se deben restituir las prdidas con soluciones parenterales. Si la hemorragia es abundante y las plaquetas estn por debajo

de 100 000 x 109/l, se debe recurrir al concentrado de plaquetas. No se deben utilizar ASPIRINA NI esteroides. Para profundizar en lo concerniente al tratamiento del Dengue hemorrgico puedes remitirte a tu libro de texto (ROCA TOMO III). FIEBRE AMARILLA: CONCEPTO A continuacin pasaremos al estudio de otra entidad causada por un virus, la Fiebre amarilla, enfermedad infecciosa aguda, potencialmente epidmica y muchas veces grave. es una enfermedad de declaracin mundial obligatoria, cuya vacunacin se exige antes de viajar a numerosos pases. ETIOLOGIA La enfermedad es causada por el Virus de La Fiebre amarilla que pertenece a la familia de los Togavirus y al gnero de los flavivirus. El Agente trasmisor o vector es el Mosquito Aedes Aegypti, cuyas caractersticas de hbitat, reproduccin y mecanismo de infestacin ya fueron comentados al estudiar el Dengue. Fue un sabio cubano y benefactor de la humanidad, el Dr. Carlos Juan Finlay y Barr, quien dio a conocer a la comunidad cientfica mundial su descubrimiento sobre el agente trasmisor de esta enfermedad, que constitua un azote para los puebles de Centroamrica y el Caribe. Despus de muchas vacilaciones se implant la Doctrina Finlay, con lo cual se logr erradicar la enfermedad en todas las reas urbanas del mundo. La Fiebre amarilla es endmica en zonas rurales de frica y Amrica Central y del Sur. Existen brotes ocasionales en zonas urbanas. En el mundo se declaran unos 200 mil casos anuales, con una mortalidad estimada del 20% entre los casos graves. CUADRO CLINICO La enfermedad puede expresarse en dos formas clnicas: la leve y la grave o clsica. La forma leve es poco caracterstica y slo se sospecha en zonas endmicas y especialmente durante las epidemias. Comienza bruscamente con fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. Suele durar 2 o 3 das y curar sin complicaciones. En la forma grave se presenta un primer perodo de infeccin que dura aproximadamente 3 das y se caracteriza por fiebre, cefalea intensa, dolor lumbar y en todo el cuerpo y postracin. Los pacientes se quejan de fotofobia. Se puede detectar enrojecimiento en los bordes de la lengua y gran saburra central. La fiebre es elevada y puede llegar hasta 40 grados, mientras la frecuencia cardiaca es relativamente baja, lo que se conoce con el nombre de signo de Faget. Despus aparece el segundo perodo en el que la fiebre y otros sntomas desaparecen despus de algunos das (3 a 4). La mayora de los individuos se recupera en esta etapa, pero otros pueden progresar a la tercera etapa que es la ms peligrosa (etapa de intoxicacin) dentro de las siguientes 24 horas. En los casos graves el cuadro pasa al tercer perodo, donde aparecen los sntomas y signos tpicos. Aparece ictericia en 3

el 100% de los casos, se producen hematemesis de sangre negra y coagulada, lo que durante muchos aos le dio el nombre de enfermedad del vmito negro. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones Se puede presentar miocarditis, insuficiencia heptica, insuficiencia renal y muerte. DIAGNOSTICO El diagnstico de esta enfermedad se establece sobre la base de los datos clnico- epidemiolgicos. Se debe sospechar ante todo paciente con fiebre de comienzo brusco, cefalea y mialgias, al que se le asocien factores epidemiolgicos e higinico- sanitarios que favorezcan la infestacin. Se confirma con pruebas serolgicas que se abordan a continuacin. EVIDENCIAS ANALITICAS En el hemograma Suele encontrarse leucopenia a expensa de los neutrfilos, aunque en los casos terminales se puede encontrar leucocitosis. El coagulograma mnimo es normal al inicio, pero despus se observa trombocitopenia. Tambin se encuentran prolongados el Tiempo de coagulacin y el Tiempo de protrombina. En el 90% de los casos se presenta albuminuria. La confirmacin requiere la demostracin mediante ELISA de un ascenso al cudruple de los anticuerpos especficos IgM en un paciente sin historia reciente de vacunacin contra la Fiebre Amarilla. PRONSTICO La recuperacin de los pacientes con Fiebre amarilla es lenta pero completa. En los casos graves, en epidemias puede fallecer hasta el 20- 50% de los pacientes. TRATAMIENTO El tratamiento se basa slo en medidas de carcter sintomtico. Pero, al igual que en el caso del dengue, no debes olvidar que el pilar principal es la lucha contra el vector, el mosquito Aedes Aegypti, en la que debes jugar un papel protagnico en tu comunidad. Entre otras medidas profilcticas se administra para viajeros a zonas endmicas, la vacuna contra la Fiebre amarilla. En los casos graves est indicado el tratamiento sintomtico y de soporte, particularmente la rehidratacin y el control de posible hipotensin. Se contraindica el empleo de Aspirina (ASA) como antipirtico. Se prefiere el Acetaminofn. PALUDISMO O MALARIAA continuacin pasaremos a estudiar otra enfermedad trasmitida por mosquitos, pero en este caso no es causada por un virus, sino por un protozoario. Se trata del Paludismo o Malaria, enfermedad endmica en varios pases de Amrica Latina, y de la cual el sistema de vigilancia epidemiolgica de Cuba demostr su eficacia al erradicarla definitivamente desde hace ms de 30 aos. A su elevada prevalencia se aade la cada vez ms frecuente resistencia farmacolgica del parsito y de los vectores a los insecticidas.

CONCEPTO El Paludismo o malaria es una enfermedad infecciosa muy frecuente en las regiones tropicales del planeta y considerada como la afeccin parasitaria ms importante en los humanos por su elevada incidencia y mortalidad. Sigue siendo hoy, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trpicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas. EPIDEMIOLOGIA El Paludismo existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo. Anualmente afecta a ms de 1000 millones de personas y causa entre 1 y 3 millones de muertes. Su epidemiologa es compleja, e incluso puede presentar variaciones en zonas geogrficas relativamente pequeas. Las epidemias aparecen cuando se producen modificaciones en las condiciones ambientales, econmicas o sociales, como ocurre durante las intensas lluvias que siguen a los perodos de sequa o durante las migraciones. En tu libro de texto podrs revisar con mayor profundidad y extensin este tpico. ETIOLOGIA Esta enfermedad es causada por las cuatro especies de Plasmodios que afectan a los humanos: Plasmodium Falciparum, Plasmodiun Vivax, Plasmodium Ovale y Plasmodium Malariae. Todas estas especies desarrollan un ciclo evolutivo complejo, que incluye una fase asexuada en el hombre, que puede ser intra y extraeritrocitaria y una fase sexuada que tiene lugar en el mosquito. Para profundizar ms en estos aspectos debes consultar tu libro de texto (ROCA TOMO III). ETIOLOGIA Y PATOGENIA El vector del Plasmudioum es un mosquito del gnero Anopheles, especficamente el Anopheles hembra. La infeccin en el humano se inicia cuando un mosquito anopheles hembra, al picar para alimentarse de sangre, inocula esporozoitos de los plasmodios que permanecen en su glndula salival. Estas formas microscpicas mviles del parsito son transportadas rpidamente a travs de la sangre hasta el hgado donde inician un proceso de reproduccin asexuada a partir del cual se desencadena la patogenia de la enfermedad. Debes revisar tu libro de texto para profundizar en este aspecto y recordar los conocimientos que se te brindaron durante la asignatura mph1. CUADRO CLINICO Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de plasmodio causante y si la persona es previamente sana o si ha padecido infecciones frecuentes. Pero sea cual fuere la especie de Plasmodio, el cuadro clnico est dominado por la crisis febril paldica caracterstica: tras horas de malestar general, cefalea y mialgias, aparecen escalofros con intensa sensacin de fro. Tras este perodo fro que dura 15 a 60 minutos, aparece el perodo febril, con ruborizacin facial, piel seca y elevaciones trmicas que pueden alcanzar 41 grados centgrados. Este estadio suele 4

durar 2 a 6 horas. El tercer perodo o de lisis dura de 2 a 4 horas y se caracteriza por gran sudacin o diaforesis, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia. En caso de infestacin por Plasmodio Vivax y Plasmodio Ovale la periodicidad es terciana. Cuando es por Plasmodio Falciparum la periodicidad de las crisis es irregular. La enfermedad por Plasmodio Malariae es la ms crnica de todas las formas. Como dijimos anteriormente, en caso de enfermedad por Plasmodio Falciparum las crisis paldicas son de periodicidad irregular, casi diarias y los picos febriles son ms elevados. Una vez establecido el ciclo febril, el bazo se palpa doloroso, y en ocasiones se detecta hepatomegalia. Suele aparecer ictericia como manifestacin de hemlisis. El 30% de estos pacientes fallece dentro de los primeros quince das si no se diagnostica y trata adecuadamente. COMPLICACIONES Las complicaciones son graves SIENDO ms frecuentes en caso de enfermedad por Plasmodio Falciparum. Entre las ms frecuentes y temidas estn: Paludismo cerebral con manifestaciones meningoencefalticas y estado comatoso. Anemia hemoltica y por secuestro. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Hipoglicemia. Distress respiratorio por parasitemia elevada y sobrehidratacin. Otras complicaciones que aparecen en el curso de la enfermedad son: Insuficiencia renal aguda por hipovolemia y tubulopata. Rotura esplnica, ms frecuente por parasitaciones por Plasmodium Vivax. Puede ser espontnea, pero en la mayora de los pacientes es por palpacin agresiva en hipocondrio izquierdo. Fiebre biliosa hemoglobinrica, especfica del Plasmodium Falciparum en pacientes sensibilizados a la quinina. Sndrome de esplenomegalia tropical, que es una reaccin inmunolgica anormal frente al paludismo crnico, pero que protege al paciente frente a la enfermedad clnica. DIAGNOSTICOLa base para el diagnstico es la historia epidemiolgica, donde reviste mucha importancia la valoracin que se le debe hacer a todo caso con fiebre que se encuentre o haya estado en una zona de Paludismo. La confirmacin se obtiene por los resultados de las evidencias diagnsticas que a continuacin se detallan. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS Los estudios complementarios ms tiles y empleados son: Hemograma donde se encuentra anemia normoctica y leucocitosis durante los paroxismos. Gota gruesa: por su sencillez, especificidad y seguridad es la tcnica ms segura, sencilla, fcil y de eleccin. Detecta la presencia del protozoario, aunque cuando la parasitemia es baja no se logra detectar. Tambin se utiliza la Gota delgada: que permite determinar la especie de plasmodium causante de la enfermedad. Tcnica del naranja de acridina: particularmente til en la determinacin de infecciones mixtas. Reaccin en cadena de polimerasa

(PCR): muy tiles en casos de parasitemia baja, mixtas y para determinar la especie. TRATAMIENTO El tratamiento del Paludismo lo clasificaremos de la siguiente manera: Tratamiento profilctico, que incluye medidas higinico-sanitarias y de quimioprofilaxis. Tratamiento de la enfermedad, en el que se debe tener en cuenta si el paciente no est complicado o si est grave. Entre las medidas higinico- sanitarias ms efectivas estn: Relleno y desage de charcas y empleo de larvicidas. Uso de mosquiteros y telas metlicas en las puertas y ventanas. Uso de insecticidas y repelentes. A las medidas anteriores se aaden: Desinfeccin de aviones, barcos y otros vehculos a su llegada de zonas endmicas. Tratamiento oportuno y eficaz de casos agudos y crnicos. La quimioprofilaxis se utiliza para la prevencin de la enfermedad en personas que residan temporalmente o viajen a zonas endmicas. Los antipaldicos se seleccionan teniendo en cuenta la resistencia que hayan mostrado las especies de Plasmodio a la Cloroquina. En zonas donde no se haya detectado resistencia se emplea Fosfato de Cloroquina o Diclorhidrato de Amodiaquina. En regiones donde s hay resistencia a la Cloroquina se emplea Fosfato de Cloroquina o Diclorhidrato de Amodiaquina pero asociados a Fansidar que es un compuesto de Pirimetamina y Sulfadoxina. Para prevenir las recadas se utiliza Fosfato de Primaquina. Para un estudio ms detallado sobre este esquema y las dosis de los medicamentos a emplear, debes revisar tu libro de texto (ROCA TOMO III). La confirmacin de la enfermedad va seguida de ingreso urgente para comenzar el siguiente esquema de tratamiento: Cloroquina (tableta de 250 mg) 4 tabletas (1g = 600 mg base)) de inicio y luego 2 tableta a las 6 horas. Seguir con 2 tableta el 2do y 3er da. Primaquina a partir del 4to da 1 tableta diaria de 26,3 mg (15 mg base) durante 14 das. En aquellos pacientes con Paludismo por Plasmodium Falciparum resistente a la cloroquina y en estado grave y que no tolere la va oral se emplea Sulfato de Quinina o Gluconato de Quinidina por va endovenosa. Para profundizar en el empleo de estos medicamentos antipaldicos, en el tiempo de utilizacin y en sus efectos adversos debes revisar tu libro de texto (ROCA TOMO III) CONCLUSIONES Una vez concluida la actividad arribamos a las siguientes conclusiones. Las tres enfermedades estudiadas durante la actividad de hoy tienen en comn la presencia de fiebre de forma relevante dentro de las manifestaciones clnicas, estar vinculadas a condiciones higinico epidemiolgicas que favorecen la aparicin de ellas, y tener como agente trasmisor los mosquitos. 5

Del conocimiento de estas enfermedades se deriva que el nico tratamiento eficaz para erradicarlas es la lucha contra el vector trasmisor de las mismas, en lo que la labor del mdico y los factores en la comunidad, constituyen la labor fundamental. Otras acciones de igual importancia incluyen la educacin sanitaria a la poblacin, las campaas de saneamiento ambiental y la pesquisa activa de casos febriles, frente al diagnstico positivo de algunas de estas enfermedades en la comunidad. El diagnstico en estas entidades es fundamentalmente clnico epidemiolgico, por lo que el interrogatorio exhaustivo, permitir precisar las caractersticas clnicas especficas de cada una de ellas para establecer el diagnstico diferencial, confirmado por los resultados de los exmenes diagnsticos propios de cada una de ellas. El dengue clsico tiene una evolucin satisfactoria, sin embargo condiciona, la aparicin de la forma clnica dengue hemorrgico que es de alta letalidad por sus complicaciones en el paciente. Ante todo paciente con cuadro febril agudo, procedente de zona endmica de paludismo, resulta obligatorio, realizar la gota gruesa, para la pesquisa de esta entidad. CLINICA III 3 Ao ACTIVIDAD ORIENTADORA # 2 Enfermedades infecciosas parasitarias RNV TITULO: ENFERMEDAD DE CHAGAS Y SINDROME FEBRIL CRONICO ENFERMEDAD DE CHAGAS Reciban nuestro saludo al iniciar esta la actividad nmero 2 que tratara sobre la enfermedad de chagas o tripanosomiasis americana de gran importancia en nuestro continente donde es endmica en algunos pases, esta enfermedad produce gran cantidad de incapacidad y muertes cada ao, en esta propia actividad, orientaremos el estudio del sndrome fbril prolongado el que acompaa numerosas enfermedades infecciosas y no infecciosas y ponen en evidencia la pericia de los mdicos para llegar a un diagnostico certero. ENFERMEDAD DE CHAGAS: DEFINICION.- Es una zoonosis parasitaria producida por un protozoario del gnero Tripanosoma, y que constituye uno de los ms graves problemas de salud pblica del continente americano fue nombrado as en honor al mdico brasilero Carlos Chagas quien describi la enfermedad en 1909, este mdico tambin describi el ciclo de vida del parasito identifico los insectos que los transmiten el mamfero reservorio y sugiri medios para ayudar a prevenir su transmisin.

EPIDEMIOLOGA El continente americano tiene la exclusividad de la enfermedad de Chagas. En la actualidad se estima que de 16 a 18 millones de personas tienen infeccin crnica por tripanosoma cruzi y que cada ao mueren 45 mil debido a esta. Representa la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de Amrica Latina y la tercera causa de morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas tropicales. De aqu la importancia de su estudio y el conocimiento de todo medico integral. AGENTE TRANSMISOR El tripanosoma se transmite al hombre a travs de insectos hematfagos del gnero Triatoma o Chinches redvidos, los que se infectan al chupar la sangre de animales o humanos que contienen parsito circulante. Existen descritas hasta el momento 10 especies, que en Amrica se les conoce con el nombre de vinchucas, barbeiros, etc. El nico vector domiciliario es Triatoma infestans, responsable del ciclo domstico en nuestro continente. VIAS DE TRANSMISION De esta entidad se conoce que el: las que ocurren principalmente en reas endmicas. cirse por va transfusional en 16 % de los casos. -digestiva, la accidental y en transplantados de rganos. ENFERMEDAD DE CHAGAS. RESERVORIOS El principal reservorio domstico de la enfermedad es el hombre. Tambin se han encontrado otros mamferos domsticos, sinantrpicos y silvestres como el perro, el gato, la comadreja, el tat, la mulita, el zorrillo y el zorro gris. CICLO DE TRANSMISIN Los humanos se ven involucrados en el ciclo de transmisin cuando los vectores infectados se alojan en las humildes viviendas de adobe y madera, tan comunes en Latinoamrica. Es, por tanto, un problema de salud predominantemente rural. LESIONES MAS FRECUENTES Una vez infectado el hombre las lesiones de la enfermedad pueden localizarse en cualquier tejido u rgano. El corazn, el tubo digestivo y el sistema nervioso son las localizaciones ms frecuentes e importantes. * En la fase aguda: del proceso se genera una actividad inflamatoria intensa. * Fase crnica: A medida que la infeccin evoluciona, el nmero de parsitos disminuye, pero persisten las lesiones inflamatorias. Las lesiones del tubo digestivo estn relacionadas con grados diversos de destruccin de los plexos mioentricos y con procesos inflamatorios a nivel local. La miocarditis chagsica 6

crnica es consecuencia de una miocarditis fibrosa progresiva con escasa presencia del parsito. ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA. CUADRO CLNICO El cuadro clnico de la enfermedad pasa evolutivamente por tres perodos: 1. El perodo agudo. 2. Perodo crnico indeterminado. 3. El perodo crnico sintomtico. *LA ENFERMEDAD AGUDA: ocurre sobre todo en nios. Cursa con fiebre recurrente o continua, linfadenopata, hepatoesplenomegalia. Esta etapa se caracteriza por alta parasitemia e invasin tisular multiparenquimatosa y su duracin es de 30 a 60 das. En la zona de penetracin del parsito a travs de la piel aparece una zona indurada de eritema e hinchazn llamada chagoma. La manifestacin clsica de la enfermedad de Chagas aguda es el signo de Romaa, que consiste en edema indoloro unilateral del prpado y los tejidos perioculares, lo que indica que la puerta de entrada fue conjuntival. En muchos pacientes no se puede determinar la puerta de entrada, observa la foto que te estamos mostrando. *PERODO CRNICO INDETERMINADO. Despus de pasada la etapa aguda los enfermos pueden albergar por mucho tiempo el Tripanosoma en pequea cantidad y mantenerse asintomticos y la deteccin del parsito es aleatoria. Aproximadamente 70% de los pacientes se encuentran en periodo crnica indeterminado, que tiene una duracin promedio de 10 a 30 aos. *EL PERODO CRNICO SINTOMTICO. Esta etapa aparece aos o dcadas despus y se caracteriza por el compromiso visceral preferentemente cardaco y digestivo. Las manifestaciones varan desde arritmias y bloqueos hasta insuficiencia cardaca congestiva de predominio derecho y cardiomegalia en RX. CUADRO CLINICO La sintomatologa digestiva ms frecuentes es la disfagia y regurgitacin relacionadas con acalasia esofgica como pueden observar en el esofagograma. La constipacin relacionada con megacolon adquirido como se observa en la radiografia de colon por enema. ENFERMEDAD DE CHAGAS. DIAGNSTICO El diagnstico de los Casos agudos: se sospecha en todo paciente procedente del rea endmica, que presente: - Sndrome febril prolongado. - Lesiones sospechosas de puerta de entrada. - Adenomegalias y/o hepatoesplenomegalia refiriendo contacto con vinchucas.

Y en los Casos crnicos se encuentran: - Cardipatas con cardiopatas dilatadas o bloqueos de distinto tipos. Sin otra causa y con elementos epidemiolgicos. - Y pacientes con la forma digestiva descrita. MANIFESTACIONES CLINICAS RESUMEN ETAPA AGUDA - Un paciente en la etapa aguda de la enfermedad puede presentarse con puerta de entrada aparente. Signo de Romaa . Chagoma de inoculacin. - Con puerta de entrada inaparente ETAPA CRNICA INDETERMINADA - Silencio clnico, con reacciones. serolgicas positivas. ETAPA CRNICA SINTOMTICA - Formas cardacas. - Formas digestivas. Evidencias diagnosticas en etapa aguda Los exmenes diagnsticos en que se apoya el diagnostico positivo de la enfermedad estn en las etapa aguda, Se realizarn mtodos de estudio directos: mediante la bsqueda del parsito en sangre a travs de: 1. Examen microscpico directo de sangre fresca. 2. estudio de Microhematocrito o VSG 3. Xenodiagnstico ENFERMEDAD DE CHAGAS. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS ETAPA CRNICA En etapa crnica Se realizarn mtodos de estudio indirectos: la bsqueda de anticuerpos en sangre. Las tcnicas ms utilizadas para ello son: 1. Inmunofluorescencia indirecta (IFI): se consideran ttulos significativos las diluciones superiores a 1/32. 2. Hemaglutinacin indirecta (HAI): se consideran ttulos significativos los superiores a la dilucin de 1/16. 3. Inmunoabsorcin enzimtica (ELISA): se destaca su utilizacin como screening por su alta sensibilidad. ENFERMEDAD DE CHAGAS. TRATAMIENTO Los Frmacos ms utilizados y sus Dosis son: Nifurtimox: - adultos: 8 a 10 mg/kg/da durante 60 das. Benznidazol: - adultos: 5 mg/kg/da durante 60 das. ENFERMEDAD DE CHAGAS. TRATAMIENTO El tratamiento de la enfermedad incluye las siguientes etapas. 1. Etapa aguda. 2. Infeccin congnita. 3. Nios seropositivos menores de 14 aos. 4. Transplantados seropositivos. 5. Accidente transfusional o laboral. 6. Reactivaciones en inmunodeprimidos. ENFERMEDAD DE CHAGAS. SEGUMIENTO EVOLUTIVO El hemograma y las pruebas funcionales hepaticas se utilizan durante el tratamiento de la enfermedad por la toxicidad de 7

las drogas empleadas. Los efectos adversos a nivel de sistemas son: Sistema Digestivo: epigastralgias, anorexia, nauseas, vmitos y prdida de peso. Hematolgicos: leucopenia, plaquetopenia, trombocitopenia. Piel: Dermopata por hipersensibilidad. Polineuropata. SON CONTRAINDICADOS: durante el embarazo y lactancia. EL SEGUIMINETO EVOLUTIVO DE LA ENFEREMDAD SE REALIZA A TRAVES DE: EKG y radiografa de trax para detectar alteraciones a nivel cardiaco adems de seguimiento gastroenterolgico. Y los controles serolgicos. La negativizacin persistente de la serologa es criterio de cura. Luego de recibir tratamiento. No solo los cientficos han escrito sobre esta entidad, escritores como Eduardo galeano, nos describe los aspectos sociales, epidemiolgicos que se relacionan con esta enfermedad, asi dijo en el ao 2005, esta enfermedad no estalla como las bombas ni suena como los tiros como el hambre mata callando como el hambre mata a los callados, a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido, tragedia que no suena, enfermos que no pagan, enfermedad que no ven, el mal de chagas no es negocio que atrae a la industria farmacutica ni es tema que interese a los polticos ni periodistas elige a sus victimas en el pobrero las muerde y lentamente y poquito a poco va acabando con ellas sus vctimas no tienen derecho ni derecho a comprar los derechos que no tienen ni siquiera tienen el derecho a saber de que mueren. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO La fiebre constituye el sntoma comn a todas ellas generalmente DE APARICION aguda pero cuando este sntoma se prolonga ms all de una semana se denomina sndrome febril prolongado, dentro del cual ocupa un lugar destacado la fiebre de origen desconocido. Definida: as a aquella que tiene una duracin de mas de tres semanas con temperatura superior a 38.3 medida en varias ocasiones y sin causa aparente despus de una semana de estudio intensivo e inteligente en un centro hospitalario o en la comunidad. La mayora de los pacientes con FOD no son portadores de enfermedades raras, sino que sufren afecciones comunes que se presentan de modo atpico. En 10% de los pacientes a pesar de todos los esfuerzos no se logra conocer la causa. CLASIFICACIN. Para un mejor enfoque diagnstico, la FOD se clasifica en: 1. FOD clsica: que restringe el estudio hospitalario a tres das y mantiene la semana en caso del que el estudio sea ambulatorio

2. FOD nosocomial: que es la aparicin de un temperatura de 38,3 0c o superior cuantificada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado que est recibiendo atencin y que en el momento de su ingreso no presentaba infeccin ni estaba incubndola, situacin que se mantiene sin causa conocida despus de tres das de estudios y dos das o ms de incubacin de los cultivos. 3. - FOD neutropnica: que se define como una temperatura de 38,3 0c o superior medida en varias ocasiones, en un paciente cuyo recuento de neutrfilos es inferior a 500/l o en riesgo de que disminuya por debajo de esta cifra en uno o dos das, cuya causa contina desconocida despus de tres das de estudios y dos das o ms de incubacin de los cultivos. 4. - FOD en pacientes VIH: que se define como una temperatura de 38,3 0c o superior medida en varias ocasiones a lo largo de ms de cuatro semanas en pacientes ambulatorios o de ms de tres das en pacientes hospitalizados con infeccin por VIH. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLSICA. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de FOD clsica son: las infecciones, entre las que se encuentran: 1. La tuberculosis. 2. Mononucleosis infecciosa. 3. Infeccin por citomegalovirus. 4. Los abscesos profundos: intraabdominales- renalesretroperitoneales y paravertebrales, 5. La brucelosis. 6. La fiebre tifoidea. 7. La osteomielitis. 8. Endocarditis infecciosa. 9. La prostatitis. 10. Las micosis profundas. 11. El paludismo. Tambin son causas las: a. Neoplasias. b. Las conectivopatas. c. La arteritis temporal. d. La enfermedad de Still. e. La sarcoidosis. f. La granulomatosis heptica. g. La enfermedad de Crohn. Otras causas son la fiebre simulada, la fiebre ficticia y la fiebre medicamentosa. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NOSOCOMIAL ETIOLOGIA Las Causas Ms Frecuentes Son: La flebitis, la sepsis por catter profundo y sonda vesical, la colitis por clostridium difficile y las heridas quirrgicas spticas. Entre las causas no infecciosas: estn la tomboembolia pulmonar, la fiebre medicamentosa, reacciones posttransfucionales. 8

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NEUTROPNICA aspergilus.

constituyen un pilar fundamental para arribar a un posible diagnstico etiolgico.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO VINCULADA A VIH ETIOLOGIA Las causas ms frecuentes son la infeccin por: 1. Micobacterium avium. 2. La tuberculosis. 3. La toxoplasmosis. 4. citomegalovirus. 5. Pneumocistis Carini. 6. Por Criptococos. 7. La histoplasmosis. 8. Los Linfomas no Hodgkin. 9. La Fiebre medicamentosa. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO DIAGNOSTICO El estudio de un paciente con FOD no debe establecerse a travs de un algoritmo diagnstico. Pero todo enfermo con FOD debe ser sometido a una serie de estudios complementarios con capacidad para descubrir datos orientativos. Entre los sugeridos estn: 1. Hemograma con leucograma y eritrosedimentacin. 2. Reaccin en cadena de polimerasa (PCR). 3. Extendido de lmina de periferia. 4. Hemoqumica. 5. Sedimento urinario y urocultivo (3). 6. Hemocultivo (3). 7. Anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo. 8. Anticuerpo anti VIH. 9. Antgeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo anti virus de hepatitis C. 10. Test de brucelosis. 11. Reaccin de Paul- Bunnel. 12. T4 libre y TSH. Dentro de los estudios imagenolgicos que se indican para confirmar la etiologa del SFC se encuentran: Rx de trax. Ecografa abdominal. Ecocardigrafa. TAC de abdomen. CONCLUSIONES

mdico sobre la etiologa del mismo. ACTIVIDAD ORIENTADORA # 3 RNV TITULO: INFECCION POR VIH Y INMUNODEFICIENCIA 3 Ao ADQUIRIDA (SIDA)

SINDROME

DE

Reciban nuestro saludo al iniciar la actividad nmero 3 en la que estudiaremos y abordaremos el estudio del sndrome de inmunodeficiencia adquirida conocido como la pandemia del siglo XX y la de que el mundo no se ha podido liberar, a pesar de los grandes avances tecnolgicos y se extiende hoy en todo el planeta, en su corta historia, tiene mayor repercusin desde el punto de vista social, poltico, que otra enfermedad. HISTORIA Esta terrible enfermedad ha pasado por tres momentos importantes: la descripcin de los primeros casos clnicos en el verano de 1981 en pacientes portadores de enfermedades infrecuentes y oportunistas como la neumona por neumocistis carini y el sarcoma de Kaposi, el segundo momento fue el aislamiento del virus en el ao 1983 y el tercero en el ao 1996 con la introduccin de tratamiento antirretroviral potente. EPIDEMIOLOGIA En la actualidad la morbimortalidad por esta enfermedad est en ascenso, a pesar de las mltiples campaas y proyectos internacionales para encontrar una vacuna. La OMS ESTIMA QUE Actualmente alrededor de 40 millones de personas estn infectados en el mundo CON EL VIRUS VIH- 1 de los cuales 3 millones son nios Y MAS DEL 70% DE ELLOS se encuentran en frica subsahariana. Las cifras acumuladas de muerte en el mundo por el SIDA exceden los 20 millones de personas. Las zonas ms afectadas son el frica subsahariana, el este de Asia y el Pacfico y Sudamrica. Se ha convertido en la cuarta causa de mortalidad en el mundo. Cada ao aparecen entre 4 y 5 millones de nuevos casos y 3 millones de muertes por SIDA. Y LA CURVA D E ESPERANZA DE VIDA LA NACER EN AFRICA SIGUE DESCENDIENDO. Los grupos de edades ms afectados por esta enfermedad son los que se encuentran entre 25 y 50 aos, por raza los negros no hispanos. Por categora de exposicin los hombres pero ha tenido un incremento en las mujeres por mayor exposicin a las drogas y contactos heterosexuales. Veamos algunas reportes de actualidad donde las cifras hablan por si sola. 2,5millones infectados. 2,1 millones de muerte 9

transmitida principalmente por va vectorial que por su prevalencia se considera endmica en algunas regiones de Amrica del sur donde constituye un serio problema de salud pblica, asociada a las condiciones socioeconmicas deplorables, donde viven la mayora de los pacientes que adquieren esta enfermedad. ndrome febril crnico es una entidad producida por mltiples causas, donde las evidencias diagnsticas,

CONCEPTO Esta enfermedad ha pasado por varias definiciones de varios autores y hoy se define como una enfermedad viral crnica transmisible caracterizada por la progresin de sus sntomas en su mayora infecciones oportunistas secundarios al deterioro del sistema inmunolgico producto de la invasin del virus de inmunodeficiencia humana. El SIDA ha puesto en primer lugar a microorganismos anteriormente poco conocidos como el pneumocytis carini y el mycobacterium avium. ETIOLOGIA El agente causal son los virus VIH 1 descubierto en 1983 y el VIH 2 descubierto en 1986. La mayor parte d e los casos estn infectados por el VIH 1, el VIH 2 es mas frecuente en frica occidental. Se describe que el virus VIH 1 es mas agresivo y tiene mas serotipos que el 2 ambos d e la familia retrovirus de la subfamilia LENTIVIRIDAE los que causan destruccin celular de las clulas que se infectan de forma lenta y progresiva. Ambos virus 1 y 2 comparten caractersticas similares como: Mismo tropismo celular, igual modo de trasmisin, mecanismos d e replicacin y ambos producen estados de inmunodeficiencia. PATOGENIA Una de las caractersticas mas importantes de estos virus es la riqueza de genes y protenas reguladoras que determinan la patogenia d e la enfermedad. Como conocen de los estudios de morfofisiopatologa los virus son molculas de ARN y ADN que penetran en las clulas se duplican y codifican protenas estos retrovirus tienen la particularidad que muestran replica a travs de un ADN intermediario y de esta forma POSEEN genomas ARN y ADN en su ciclo de replica lo que hace mas complejo su patogenia. Estudia estos elementos en el libro de texto y de las asignaturas precedentes. PATOGENIA VIAS DE TRANSMISION La vas de transmisin son. El contacto sexual homo y heterosexual siendo esta la principal. El sexo anal, debido a la delicadeza de los tejidos del ano y la facilidad con la que se llagan, se considera la actividad sexual de ms riesgo. La inyeccin intravenosa, cuando se comparten agujas entre usuarios de drogas inyectables y ste es uno de las maneras ms comunes de transmisin. La transfusin de sangre y hemoderivados sin en control adecuado y la Transmisin vertical perinatal NO SE CONOCE HASTA hoy OTRA VIA. La nica causa de la transmisin es el intercambio de fluidos corporales, en particular la sangre y las secreciones genitales. tericamente posible es que el virus se transmita entre personas a travs del beso boca a

boca, si ambas personas tienen llagas sangrantes o encas llagadas. Como el VIH produce al enfermedad????? El virus infecta las clulas con receptor CD4 en especial los linfocitos T CD4 se replica dentro de estos y destruye lenta y progresivamente estas clulas y el virus se va replicando dentro de ellas a gran velocidad. Que implicacin tiene que el virus destruya este tipo de clulas???? Estas desempean funciones variadas e importante en la Respuesta inmune, mediante la 1 funcin de memoria, 2 funcin colaboradora o HELPER, y 3 la funcin inductora. Revisa estos en tu libro de texto y los materiales que parecen en el CD. El mecanismo o conjunto de mecanismos que provocan la disminucin y deterioro funcional de los linfocitos T CD4+ no se conoce con claridad. Cuando el nmero de Linfocitos T CD4+ desciende por debajo de 200 clulas/l el paciente est muy propenso a sufrir una serie de enfermedades oportunistas, sobre todo infecciones y neoplasias. El virus tambin tiene la capacidad para evadir la eliminacin y el control por el sistema inmunolgico, condicin inherente al establecimiento de la cronicidad de la infeccin. Para profundizar ms en este aspecto debes revisar tu libro de texto. ADEMAS SE DESCRIBEN FACTORES del husped QUE FAVORECEN el aumento de la replicacin del virus dentro de la clula como son: Parasitismo intestinal, baja ingestin d e protenas y vitaminas antioxidantes, infeccin por el virus de la hepatitis B, abuso de las drogas entre otros. El sello de la enfermedad causada por el VIH es la profunda inmunodeficiencia, que se deriva sobre todo de un dficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de la subpoblacin de Linfocitos T. Colaboradores, en cuya superficie poseen la molcula CD4 que funciona como el principal receptor celular del VIH.

CUADRO CLINICO SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA). La infeccin por el VIH pasa por varias fases, cada una con sus caractersticas clnicas. Las fases clnicas de la infeccin/enfermedad por VIH son: 1- Infeccin aguda o primoinfeccin. 2- Perodo de portador asintomtico. 3- Fase de complejo relacionado con el SIDA. 4- Fase de caso de SIDA. 10

INFECCION AGUDA O PRIMOINFECCION La fase de Infeccin aguda o La primoinfeccin es una enfermedad sintomtica transitoria que se presenta en 40 a 90% de los casos, entre la 2da y 10ma semanas despus del contagio. Con frecuencia estas manifestaciones pasan inadvertidas o se confunden con otros procesos banales. Duran entre 1 a 3 semanas y suelen ser fiebre, faringitis, adenopatas, mialgias, exantema, sudacin nocturna y artralgias. Con poca frecuencia se presentan infecciones oportunistas como Candidiasis esofgicas o tuberculosis. Otras manifestaciones neurolgicas pueden presentarse cono la parlisis facial perifrica, sndrome de Guillain Barre, las radiculopatas y las meningoencefalitis. En esta etapa no se detectan anticuerpos frente al VIH. Se determina la carga viral y se detectan antgenos p24. PORTADOR ASINTOMATICO El Perodo de portador asintomtico se caracteriza por ser el de mayor duracin, llegando hasta 10 aos en los casos no tratados. La enfermedad progresa durante este perodo y la rapidez con que lo haga es directamente proporcional a los niveles de RNA del VIH. Las cifras de linfocitos T-CD4+ descienden en forma progresiva durante este perodo asintomtico y cuando alcanza cifras inferiores a 200 clulas/l el estado de inmunodeficiencia es de intensidad suficiente para que el paciente entre a la fase de enfermedad clnicamente evidente. FASE O CASO SIDA La fase o etapa de Caso de SIDA se caracteriza por El espectro de manifestaciones clnicas el cual es amplio e incluye afectacin de muchos aparatos. Las enfermedades que con ms frecuencia se presentan son una amplia gama de infecciones oportunistas y neoplasias infrecuentes. En el sistema respiratorio es frecuente la sinusitis por Haemofilus influenzae, la Neumona por Neumocistis carini, las neumona micticas, la neumonitis intersticial inespecfica, el Linfoma y la tuberculosis pulmonar por Micobacterium tuberculoso y micobacterium avium. En esta propia fase o etapa de Caso de SIDA. El sistema cardiovascular puede revelar la Miocardiopata dilatada acompaada de Insuficiencia cardiaca congestiva. Tambin se presentan cuadros de pericarditis y derrame pericrdico. En el sistema digestivo la afectacin bucofarngea es comn. En la boca es frecuente la candidiasis, la leucoplasia vellosa y las lceras aftosas. Tambin es frecuente la esofagitis por cndida, citomegalovirus y herpes simple. La infeccin oportunista por el protozoario criptosporidium produce un sndrome diarreico que puede comprometer la vida del paciente. La colitis por citomegalovirus es tambin frecuente. La enteropata del SIDA es un sndrome diarreico crnico en el que no se ha identificado ningn agente patgeno y que

puede llevar a un estado de consuncin tpico de estos pacientes. En el recto se suelen encontrar lceras y erosiones perirectales. En el sistema genitourinario son frecuentes las infecciones por bacterias Gram negativas, la Nefropata asociada con el VIH que cursa con proteinuria como dato caracterstico y la candidiasis vulvovaginal. Sistema Endocrino En el contexto de la infeccin por VIH se aprecian una gran variedad de trastornos endocrinos y metablicos entre los que destacan la Lipodistrofia, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y el hipogonadismo. Sistema hemolinfopoyetico Los trastornos ms frecuentes en el sistema hemolinfopoytico son la anemia, leucopenia, trombocitopenia y las linfoadenopatas. Los trastornos dermatolgicos Piel y faneras Los trastornos dermatolgicos aparecen en ms del 90% de los pacientes con VIH. Entre los ms comunes estn el sarcoma de Kaposi, la dermatitis seborreica, la foliculitis pustulosa eosinfila, herpes zster, lesiones bucales y genitales por herpes simple y el molusco contagioso. REVISA ESTAS LESIONES EN LA GALERIA D E IMAGENES QUE APRECE EN TU CD. Sistema Nervioso Las manifestaciones neurolgicas son una causa importante de morbilidad. Y son diversas Entre las ms frecuentes estn las infecciones oportunistas por Toxoplasma y Criptococo. Las meningoencefalitis ASEPTICAS. Las neoplasias como es el Linfoma cerebral primario. Tambin se puede encontrar la Leucoencefalopata multifocal progresiva, y la demencia por SIDA. La mielopata, la poliradiculoneuropata y la polineuropata perifrica son frecuentes en el paciente con SIDA termina Sistema Inmunologico En esta fase de caso sida desde el punto d e vista inmunolgico representa una inmunodepresin severa con considerable deplecin de los linfocitos CD4 hay una replicacin viral alta favorecida por la debilidad del sistema inmunolgico. La OMS mantiene la clasificacin teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas en reporte d e pacientes A B C. Y el numero total de linfocitos cd4 1 2 y 3. Observa el cuadro resumen que relaciona ambos criterios y que te sern til para el diagnostico y tratamiento. Observa lOS que estn de color rojo SON CONSIDERADOS caso SIDA. TODOS LOS DE LA CATEGORIA C ESTAN EN ESTA SITUACION Y LOS DE LA CATEGORIA A 3 Y B3 TAMBIEN. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS. Los examenes QUE ESTABLECEN EL DIAGNOSTICO SON Clasificados en: directas, indirectas e inmunolgicas. Pruebas directas: tiles para el diagnstico precoz, pero son muy costosas y no estn disponibles a todos los niveles. Cultivo viral. Reaccin en cadena de polimerasa. Antigenemia P24. Las Pruebas indirectas demuestran LA respuesta inmune por parte del husped y estn basadas en deteccin de anticuerpos en el suero por lo que la presencia de anticuerpos anti VIH representa estado de portador actual, incluyen la conocida: Serologa VIH (ELISA o microELISA). Es la ms usada, es muy 11

sensible pero poco especfica la que fue introducida En 1985 una prueba de diagnstico rpido y precisa basado en inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) la que permiti percatarse del alcance y evolucin de la pandemia. Serologa western blot. Es confirmatoria, especfica y sensible. Las pruebas inmunolgicas revelan el dao que el virus muestra a LAS clulas del sistema inmunolgico. Conteo de linfocitos T-CD4 que disminuyen segn progresa la enfermedad. ndice T- CD4/ T- CD8 segn progresa la enfermedad disminuyen los CD4 y as la relacin se invierte. Conteo total de linfocitos. Los que disminuyen segn progresa la enfermedad. Y la electroforesis de protenas muestran un aumento de las ganma globulinas Profundiza estos contenidos en tu libro de texto. COMPLICACIONES Las complicaciones de esta enfermedad las podrs encontrar en pacientes que acuden a consulta o a nivel del hospital en dependencia de su magnitud recuerda que la mayor parte d e los pacientes no conocen su enfermedad o s e presentan tardamente. Estas estarn en relacin al sistema afectado como describimos anteriormente sealaremos algunas. Sistema respiratorio neumonas sinusitis y Tuberculosis pulmonar. Digestivas diarreas crnicas, disfagia de causa infecciosa, neoplsica o inflamatoria. Las complicaciones Neurolgicas pueden ser por invasin del VIH o secundaria a las infecciones a este nivel: Las encefalitis, Meningitis asptica. Meningitis de causa infecciosa por cryptococus neoformans y la neurotoxoplasmosis. Procesos tumorales asociados el sarcoma de kaposi y linfomas. Otras complicaciones que pueden ser la carta de presentacin del paciente son leucoplasia vellosa oral, candidiasis oral, dermatitis seborreica, prdida de peso con sndrome diarreico asociado. EVOLUCION La evolucin del paciente es progresiva y otros examanes durante este tiempo tambin presentaran alteraciones como es el hemograma que revela la presencia de anemia, la VSG se acelera en dependencia de la infeccin oportunista, las pruebas de funcin heptica se alteran a medida que progresa la enfermedad, se puede realizar radiografia de torax para detectar la presencia de neumopatia inflamatoria y signos de Tuberculosis pulmonar. Se realizara TAC y RM de crneo en caso de sospecha de atrofia cerebral asociada. PRONSTICO El pronstico de esta enfermedad no es satisfactorio hasta el momento. Algunas situaciones clnicas ensombrecen este pronostico. Revsalas por tu libro de texto. El mdico general de estos tiempos debe estar preparado para el diagnostico temprano. E imponer el tratamiento segn los programas vigentes pero el tema de

prevencin constituye la nica y eficaz arma hasta el momento. TRATAMIENTO Desde su aparicin en el siglo pasado han sido muchos los esfuerzos por encontrar un tratamiento eficaz nico o combinado de drogas. Programas, potentes drogas antirretrovirales, potentes antibiticos para combatir las infecciones. Sin embargo el nico tratamiento eficaz sencillo econmico es el preventivo, hasta este momento que no disponemos aun de la vacuna donde el medico tiene que replicarse como el propio virus para es la educacin y manejo de los grupos riesgo. En este caso estn los consejos de una conducta sexual estable y segura con el uso de preservativos, no compartir agujas y jeringas. al personal sanitario se recomienda el empleo de guantes al manipular sangre o hemoderivados, al realizar un procederes a nivel de hospitales y clnicas estomatolgicas y otros servicios asistenciales. Si el tratamiento preventivo falla y enfrentamos un caso enfermo. El tratamiento estar dirigido en dos vertientes el tratamiento en si, Tratamiento antirretroviral y el tratamiento de las infecciones oportunistas. En todos los pases existen programas que clasifican y estiman las dosis para el uso correcto de las drogas disponibles las cuales son muy costosas. Existen varios criterios y escuelas. El objetivo del tratamiento antirretroviral es disminuir la replicacin del virus a travs de drogas antirretrovirales e inmunomoduladoras. Adems del uso de quimioprofilaxis para la Tuberculosis, anti neumocitis carini y anti toxoplasma ESTE ELEMNTO DEL TRATAMIENTO ha prolongado y ofrecido MAS calidad de vida a los pacientes. Debes recordar de la asignatura farmacologa las drogas mas utilizadas: los inhibidores de la transcriptasa inversa ms empleados estn la Zidobudina (AZT), la Didanosina (ddI), la Zalcitabina (ddC), la Estavudina (d4T), y la Lamivudina (3TC). En el grupo de los inhibidores de las proteasas tenemos el Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Indinavir, En el ao 2007 la Agencia Europea del Medicamento autoriz el frmaco Atripla que combina tres de los antirretrovirales ms usuales en una nica pastilla para pacientes infectados por el VIH 1. LA COMBINACION DE DROGAS SE LES DENOMINA COCTEL. El "cctel" se compone de dos drogas inhibidoras de la transcriptasa reversa y un inhibidor de otras enzimas las proteasas. Sobre los criterios de inicio del tratamiento, los esquemas ms utilizados, la dosificacin y la toxicidad a largo plazo, debes profundizar en el estudio en tu libro de texto Y REVISAR LSO PROGRAMAS VIGENTES. EL OTRO PILAR DEL TTO ES EL Tratamiento de las infecciones oportunistas y las neoplasias. Tambin sobre este aspecto te recomendamos revisar tu libro de texto. Un soporte diettico es importante lo cual incrementan la calidad d e vida en esto pacientes. El apoyo psicolgico y social parte 12

desde la familia donde el mdico general tendr una participacin en la orientacin, aliento y aceptacin dentro del seno familiar y comunitario. Este aspecto favorecer inmunolgicamente a los pacientes afectos. Su prevencin esta claramente establecida, necesitamos mas educacin y mas actuacin y aceptacin de conjunto para hacer realidad su deteccin. La educacin, el asesoramiento y la modificacin de la conducta son las claves para la prevencin de la infeccin por el VIH. Mientras los cientficos continan TRABAJANDO PARA encontrar el tto eficaz y la obtencin de una vacuna segura rentable y eficiente. No podemos esperar, tenemos todos que accionar desde nuestra posicin social profesional, poltica educacional, ese es el llamado de las organizaciones internacionales. PREVENCION La prevencin estar dirigida a la educacin sexual de jvenes y adultos a todos los niveles en escuelas, comunidades, actividades sociales. El uso del condn de ltex, mantener una pareja estable, Los trabajadores de salud pueden prevenir la extensin del VIH desde pacientes a trabajadores y de paciente a paciente, siguiendo normas universales de asepsia o aislamiento contra sustancias corporales, tales como el uso de guantes de ltex cuando se ponen inyecciones o se manejan desechos o fluidos corporales, y lavndose las manos frecuentemente. No es un hecho comprobado que estar circuncidado reduce significativamente la probabilidad de que un hombre se infecte de una mujer seropositiva por penetracin vaginal. los rumores en este sentido solo es en frica. CONCLUSIONES El papel del personal medico y en general de la salud debe estar mas comprometido con el nico tto econmico y eficaz hasta el momento contra el SIDA LA EDUCACION. El conocimiento por parte del medico de su comunidad le permitir dirigir estas acciones a los grupos en riesgo. El conocimiento de las variadas manifestaciones clnicas y evolucin de esta enfermedad contribuye al diagnostico temprano de la misma y decidir el esquema de tto oportunamente segn los programas vigentes. El apoyo psicolgico al paciente la familia, el aconsejamiento nutricional y de su relacin sexual constituyen pilares fundamentales del tratamiento. ACTIVIDAD ORIENTADORA # 4 RNV TITULO: ASMA BRONQUIAL. NEUMONIA 3 Ao Reciban nuestro saludo al iniciar la actividad nmero 4 en la que abordaremos y orientaremos el estudio del asma bronquial y de las neumonas, 2 enfermedades respiratorios que afectan a una gran parte de la poblacin ocasionando diversos grados de discapacidad y muerte en el caso del

asma bronquial se tratara como enfermedad frecuente con gran impacto social, a pesar de los adelantos de la ciencia medica, es la nica enfermedad previsible donde la morbilidad y la hospitalizacin y las muertes han aumentado y permanecen constantes en casi todo el mundo. Al concluir la actividad la actividad orientadora de hoy sern capaces de: ASMA BRONQUIAL CONCEPTO El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, reversible espontneamente o por el uso de tratamiento, caracterizada por hiperreactividad bronquial de origen multifactorial, que en individuos susceptibles ocasiona sibilancias, dificultad respiratoria, opresin en el pecho y tos, como resultado de la reduccin de la luz bronquial por espasmo de la musculatura, edema e hipersecrecin mucosa. En su definicin se expresan tres componentes de este proceso: la inflamacin, la obstruccin y la hiperrespuesta bronquial. Adems de las alteraciones clnicas, esta entidad produce problemas sociales por inasistencia escolar y laboral, trastornos familiares y psicolgicos en el paciente. En la literatura se encuentran varias definiciones, revisa estas en el libro de texto. EPIDEMIOLOGIA Existe variabilidad de un pas a otro y en un mismo pas dado por condiciones ambientales. En las ultimas dcadas se observa un aumento en al prevalencia del asma y va desde 3% en algunas regiones hasta 25% en otras. Es una enfermedad que afecta a todas las edades, pero lo hace de manera predominante al principio de la vida. Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 aos de edad y otra tercera parte lo hacen antes de los 40. Durante la infancia predomina en los varones, pero las frecuencias por gnero se igualan despus de los 30 aos. ETIOLOGIA Desde el punto de vista etiolgico, el asma es una enfermedad multifactorial en los que intervienen los genticos y ambientales como virus, alergenos y exposiciones ocupacionales. La atopia es el nico gran factor de riesgo para el desarrollo de asma, en el que se encuentra con frecuencia antecedente familiar de alergia, pruebas cutneas positivas y elevacin de los niveles de IgE. En estos pacientes la enfermedad se inicia generalmente en la infancia. Otros pacientes no tienen antecedentes personales o familiares de alergias, pruebas cutneas negativas y niveles de IgE normales. Esta forma se denomina asma no atpica y su inicio suele ser a edades ms avanzadas. Muchos pacientes se encuadran en un grupo mixto con caractersticas de ambas formas. ETIOPATOGENIA La comprensin de la etiopatogenia del asma bronquial es de valor inestimable para explicar las 13

manifestaciones clnicas y la eleccin de la conducta teraputica integral. Es el resultado de un estado persistente de inflamacin de las vas respiratorias como consecuencia de una interaccin entre las clulas inflamatorias, de los mediadores y citocinas en el epitelio de rbol bronquial. Las clulas involucradas en la respuesta inflamatoria son los mastocitos, eosinfilos, linfocitos y clulas epiteliales de las vas respiratorias. Cada una de estas clulas contribuye con mediadores y citocinas que inician y amplifican tanto la inflamacin aguda como los cambios patolgicos a largo plazo. Los mediadores descargados producen una reaccin inflamatoria intensa e inmediata que consiste en broncoconstriccin, congestin vascular, edema de la mucosa, aumento en la produccin de mucus y trastornos del transporte mucociliar. Entre los mediadores ms importantes estn la histamina, los leucotrienos, las prostaglandinas, el tromboxano, factor activador de plaquetas, bradicinina, anafilotoxinas, endotelina, xido ntrico, interleukinas y factores de crecimiento. Tambin desde el punto etiopatognico se consideran los estmulos que incrementan la reactividad de las vas respiratorias, los cuales se agrupan en las siguientes categoras: Alergenos: Plenes, los caros presente en el polvo domstico, los hongos, los animales domsticos como el gato y el perro, la lista de alergenos se amplia en el tiempo. Estmulos farmacolgicos por ejemplo, la aspirina los antiinflamatorios no esteroideos. Contaminantes ambientales, exposiciones laborales productos qumicos y polvo de madera, infecciones vricas o bacterianas, el ejercicio sobre todo en ambiente fro, emociones. Inhalacin activa y pasiva de humo de tabaco. FISIOPATOLOGIA El dato fisiopatolgico caracterstico del asma es la reduccin del dimetro de las vas respiratorias por la contraccin del msculo liso, la congestin vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento de la resistencia de las vas areas, una disminucin de los volmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflacin pulmonar, un aumento del trabajo de la respiracin con agotamiento de los msculos respiratorios, cambios de retraccin elstica, distribucin anormal de la ventilacin y del flujo sanguneo pulmonar con desequilibrio de sus relaciones y alteraciones de los gases arteriales. Profundiza en estos aspectos en tu libro de texto. La hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas, acompaada con frecuencia de hipocapnia y alcalosis respiratoria. En caso de obstruccin severa durante la crisis se encontrar signos de acidosis respiratoria lo que se considera signo de gravedad lo cual ser objeto de estudio en otro capitulo.

DIAGNOSTICO POSITIVO Para el medico resulta de inters establecer el diagnstico de un paciente asmtico. Este es evidente si se realiza durante una crisis, de lo contrario precisara de una historia clinica detallada. Se Necesita de un interrogatorio que incluye los antecedentes precisar los factores predisponentes, causales y desencadenantes y los sntomas especficos durante la crisis, evolucin de esta, y tratamiento que ha llevado. Aun al final de l interrogatorio puede ser que no llegues al diagnostico de asma y se trate de otra enfermedad y tengas que hacer su diagnstico diferencial. MANIFESTACIONES CLINICAS Desde el punto de vista clnico la triada sintomtica que caracteriza al Asma bronquial es disnea, tos y sibilancias. La tpica es episdica. Resulta relativamente fcil al medico diagnosticar un paciente en crisis. A menudo la crisis es precedida por prdromos como tos seca, cosquilleo nasal, lagrimeo, opresin torcica y estornudos. Posteriormente aparece la disnea, la respiracin se hace ruidosa, audible y con sibilancias en ambas fases de la respiracin, y la espiracin se prolonga. Recuerda que todo lo que silba no es asma. CRISIS DE ASMA BRONQUIAL. EXAMEN FISICO Al examinar a un paciente con crisis de asma bronquial encontrars taquicardia, taquipnea, trax hiperinsuflado con aumento del dimetro anteroposterior. El paciente suele estar inquieto, sudoroso se queja que el aire no le llega. A la palpacin: la expansibilidad torcica est disminuida, Al percutir: se encuentra sonoridad pulmonar aumentada difusamente y en la auscultacin se escuchan estertores roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares. No es raro auscultar sibilantes en la inter crisis o ser normal la auscultacin. SIGNOS DE ALERTA. CRISIS DE ASMA BRONQUIAL Los signos que alertan al mdico sobre la evolucin desfavorable de una crisis de asma y que constituyen seales de gravedad en el paciente son: Prdida de los ruidos pulmonares adventicios. Sibilancias de tono agudo. Pulso paradjico, actividad de los msculos accesorios de la respiracin, agotamiento del paciente, confusin mental, insomnio, taquicardia mayor de 120 x minuto o bradicardia menor de 60 x minuto, cianosis. La ausencia de estertores secos no significa que no esta en crisis puede ser un signo de gravedad por la intensidad de la obstruccin. 14

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre las enfermedades que con mayor frecuencia debe hacerse el diagnstico diferencial en relacin con el asma estn: El pseudoasma cardaco. (EPOC) La enfermedad pulmonar obstructiva crnica como la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar. La parlisis de las cuerdas vocales. Tromboembolismo pulmonar. Obstruccin mecnica de las vas areas por tumores o cuerpos extraos. Episodios de tos, disnea y sibilancias inducidas por medicamentos. Por eso el interrogatorio y una detallada historia te ayudara. EVOLUCION En relacin con su evolucin es importante sealar que aunque el asma no es catalogada como una enfermedad curable, con una atencin adecuada, los pacientes pueden llevar una vida activa y satisfactoria. Depende de la informacin que tiene el paciente sobre su enfermedad el conocimiento de sus posibilidades, puede hacer una vida normal en la mayor parte de los casos. En otros puede necesitar el apoyo de un psiclogo. Cuando la enfermedad comienza en la infancia, el 50% de los pacientes al llegar a la adolescencia estara libre de sntomas o con una mejora notable. Un porcentaje pequeo empeorar. En los pacientes que debutan en la edad adulta y en un porciento de los que arriban a la adults siendo asmticos, la enfermedad suele empeorar. En momentos de cambios endocrinos los sntomas pueden desaparecer en unos pacientes o agravarse en otros, como sucede en la pubertad, el embarazo, la menstruacin y la menopausia. Las crisis repetidas durante aos dejan su huella anatmica y funcional como el enfisema pulmonar, en cuyo caso el paciente nunca estar libre de disnea, situacin que se conoce como asma crnica o asma envejecida. CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL Para su clasificacin podrs encontrar varias de varios autores. Utilizaremos la que clasifica el asma desde el punto de vista clnico en Asma intermitente y Asma persistente lo cual es de utilidad para seleccionar la conducta teraputica. La permanencia o no de un paciente en una de estas categoras debe evaluarse cada tres meses. El asma intermitente se caracteriza por cursar con episodios de disnea y sibilancias de intensidad variable, intercalados con perodos asintomticos. Predomina en la infancia y los episodios suelen estar relacionados con causas desencadenantes alrgicas o no alrgicas como el ejercicio, las infecciones virales, la exposicin a humos y txicos y el ejercicio, o no mostrar relacin con causas evidentes. En general tiene buen pronstico. El asma persistente se caracteriza por la presencia de sntomas continuos en forma de tos, sensacin disneica y sibilancias. Los sntomas aumentan durante las noches. Suele iniciarse en pacientes adultos aunque se recoge la historia de asma intermitente en la infancia. El empleo de

frmacos broncodilatadores es obligado en estos enfermos tiene peor pronstico y el paciente requiere tratamiento y supervisin medica de por vida. Los criterios para incluir a un paciente en una de estas categoras los puedes revisar en tu libro de texto. DIAGNOSTICO DEL ASMA BRONQUIAL Aunque el diagnstico del asma es eminentemente clnico, existen evidencias diagnsticas que ayudan a corroborarlo y a conocer el factor desencadenante. Entre estas se encuentran: Pruebas funcionales respiratorias en la que se mide el Flujo espiratorio mximo o PEF y el Volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) mostrando ambos valores inferiores al 40% del esperado. Citologa del lavado bronquial para la etiologa y evolucin de la enfermedad. Pruebas alrgicas cutneas: es el mtodo ms sencillo, sensible y especfico para identificar el o los alergenos que desencadenan las crisis. Rx de trax que ser normal en el perodo intercrisis y mostrar signos de atrapamiento areo durante la crisis. Rx de senos paranasales para detectar sinusitis o plipos. Conteo de eosinfilos en el suero y esputo cuyo aumento apoya el origen alrgico de la crisis. Anlisis del esputo en busca de cristales de Charcot- Leyden y espirales de Curschmann. Niveles sricos de IgE especfica donde habitualmente se encuentran valores superiores a 100 UI/ml. TRATAMIENTO Atendiendo a que el asma tiene alta prevalencia en la comunidad, ser el mdico general el que coordinar la estrategia teraputica y la asistencia de un especialista en casos necesarios. Dado que es una enfermedad crnica tanto el paciente como la familia se involucran con el mdico. El que conocer bien a cada paciente sus elementos causales desencadenantes y factores asociados. El objetivo el tratamiento radica en mejorar la calidad de vida al prevenir las agudizaciones. Evitar los efectos secundarios, normalizar en lo posible la funcin de las vas respiratorias. Disminuir los costos familiares y sociales. La nica estrategia til para el cumplimiento teraputico es la educacin al paciente y sus familiares sobre la enfermedad sus sntomas como reconocer las exacerbaciones, los medicamentos tcnica correcta de administracin. El tratamiento del Asma bronquial, tiene dos momentos: El tratamiento durante el periodo intercrisis .y el tratamiento de la crisis o ataque. Ambos pueden ser en la comunidad. El tratamiento intercrisis tiene como objetivos prevenir la aparicin de las manifestaciones de la enfermedad, conservar dentro o cerca de lo normal la funcin pulmonar y mantener en el paciente un nivel normal de actividades. 15

La prevencin de la aparicin de las crisis se hace sobre la base de: Medidas preventivas, empleo de terapia farmacolgica con broncodilatadores de forma oral o inhalada y antinflamatorios del tipo glucocorticoides, educacin y participacin del paciente. MEDIDAS PREVENTIVAS las medidas preventivas importantes que todo medico general debe conocer y aplicar son: Eliminacin de alergenos e irritantes responsables. Donde el papel del mdico integral comunitario es fundamental. Hiposensibilizacin mediante vacunas. Realizacin de ejercicios respiratorios en la medida que lo requiere, estos se realizarn en coordinacin con un servicio de rehabilitacin. Profundiza estos contenidos en tu libro de Texto. TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS Entre las medidas farmacolgicas ms empleadas en la intercrisis estn: El empleo de Antiinflamatorios Glucocorticoides: son el tratamiento ms efectivo de la inflamacin de la va area. Los ms empleados son los esteroides inhalados entre los que estn la Beclometasona, la Fluticasona y la Budesonida. Antileucotrienos: son efectivos para prevenir el asma por ejercicios, la exposicin a alergenos y en el asma por aspirina. Los ms empleados son el Safirlukast, Montelukast, y Pranlukast. Inhibidores de la degranulacin de los mastocitos. El ms empleado es el Cromoglicato disdico o Intal. TRATAMIENTO DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL Para el tratamiento de un paciente con crisis de asma bronquial es preciso definir los siguientes aspectos: Factores precipitantes. Empleo previo de broncodilatadores. Tiempo de evolucin de la crisis. Lo mas importante en este momento es evitar la muerte, restituir lo mas rpido posible el nivel de actividad y restituir la funcin pulmonar en tratamiento de la crisis varia segn la severidad del ataque. No dejes de observar cada signo clnico del paciente tantas veces sea necesario, reevaluarlo cada 20 minutos, auscltalo detenidamente , organiza el esquema de tratamiento a emplear. PAUTAS TERAPEUTICAS Las pautas teraputicas actualmente recomendadas para el tratamiento prolongado del paciente asmtico, siguen un diseo escalonado basado en la gravedad de la enfermedad, para lo cual se tiene en cuenta la frecuencia y la intensidad de los sntomas. Observa el cuadro que aparece en pantalla. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA La clasificacin de esta entidad que utilizaremos es la que la clasifica en asma teniendo en cuenta los sntomas el peridoto

asintomtico y exacerbaciones, aparicin de sntomas o no nocturnos y la funcin pulmonar. Se clasifica en: Asma leve intermitente y leve persistente. Y asma persistente moderada y persistente severa. Observa el cuadro que parece en pantalla con las caractersticas de ama leve intermitente y leve persistente. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA Ahora te mostramos las caractersticas del asma persistente moderada y persistente severa tambin atendiendo a los mismos parmetros que la anterior. TRATAMIENTO Los grupos farmacolgicos utilizados en el tratamiento de la crisis son: -- Broncodilatadores, entre los que estn: Simpaticomimticos beta 2: los ms usados son los de accin corta como el Salbutamol y la Terbutalina. La va preferida es la aeroslica dada su eficacia y amplio margen teraputico. Los de accin prolongada disponibles tambin en aerosol son el Salmeterol, el Albuterol y el Formoterol. Teofilinas: ocupan un lugar secundario tras los simpaticomimticos beta 2 porque su margen teraputico es muy estrecho. Se pueden emplear por va oral o por va intravenosa. Antimuscarnicos: los representantes de este grupo son el Bromuro de Ipratropio y el Tiotropio, que se administran por va inhalatoria. Slo se emplean en asma con componente tusgeno importante, las provocadas por beta bloqueadores y en las de origen psicgeno. -Antiinflamatorios esteroideos por va intravenosa en aquellos paciente con prolongacin de la crisis, situacin clnica conocida como ataque y en los que emplean terapia esteroidea sistemtica. Observa el cuadro resumen que te estamos mostrando pgina 199 tomo 2. Las dosis, formas de presentacin, vas de administracin y principales reacciones adversas de estos medicamentos debes revisarlo en tu libro de texto y en el CD de Farmacologa Clnica. TRATAMIENTO ASMA INTERMITENTE LIGERA El paciente con asma intermitente ligera no necesita tratamiento a largo plazo, slo educacin y alivio rpido con broncodilatadores beta 2 agonistas. TRATAMIENTO PERISISTENTE LIGERA En el caso de un paciente con asma persistente ligera el tratamiento prolongado es con dosis bajas de esteroides inhalados e intal, utilizando la teofilina como alternativa. Para el alivio rpido se utiliza broncodilatador beta 2 adrenrgico a demanda. TRATAMIENTO ASMA PERSISTENTE MODERADA Para el paciente con asma persistente moderada el tratamiento a largo plazo es con dosis medias de corticoides inhalados y agregar un broncodilatador beta 2 de accin prolongada. El alivio rpido de los sntomas es con broncodilatador inhalante beta 2 adrenrgico a demanda. TRATAMIENTO ASMA PERSISTENTE SEVERA Para el paciente con asma persistente moderada el tratamiento a largo plazo 16

es con dosis medias de corticoides inhalados y agregar un broncodilatador beta 2 de accin prolongada. El alivio rpido de los sntomas es con broncodilatador inhalante beta 2 adrenrgico a demanda. ASMA BRONQUIAL COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones de esta entidad se encuentran: La ms grave y temida de esta enfermedad es el Status asmtico, que es, a su vez, la causa de muerte en muchos de estos pacientes. Tambin pueden presentarse Neumotrax o Neumomediastino como complicaciones. La infeccin sobreaadida o la atelectasia por el impacto de un bronquio por un tapn mucoso ensombrecen el pronstico. Las bronquiectasia y la insuficiencia respiratoria crnica se ven como complicaciones en pacientes de largo tiempo de evolucin. NEUMONIA Otra de las enfermedades que estudiaremos es la Neumona, entidad que representa una elevada tasa de hospitalizaciones y muertes. Es ms frecuente en nios de corta edad y en ancianos. Es la afeccin que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y la causa ms frecuente de muerte de origen infeccioso. QUE ES UNA NEUMONIA La neumona es una inflamacin pulmonar debida a un agente infeccioso. Para el anatomopatlogo esto significa infeccin en los alvolos y en el intersticio, que se manifiesta por aumento del peso del rgano, sustitucin de su trama normal por zonas de condensacin y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina. Para el medico general esto significa una constelacin de sntomas y signos en combinacin con opacidades pulmonares en la radiografa. NEUMONIA LUGAR DONDE SE ADQUIERE Teniendo en cuenta el lugar donde se adquiere, esta puede ser de origen comunitario o extrahospitalaria y la adquirida en el hospital o nosocomial. Las Neumonas adquiridas en la comunidad son aquellas que contraen pacientes no institucionalizados, independientemente de la enfermedad asociada que padezca. Por su parte, la Neumona nosocomial es la infeccin del tracto respiratorio inferior en la que los sntomas y signos aparecen despus de las 48 a 72 horas que siguen al ingreso por otra enfermedad. EPIDEMIOLOGIA En relacin con su comportamiento epidemiolgico la tasa global de Neumonas vara de 8 a 15 casos por cada 1000 personas por ao, con cifras ms altas en las edades extremas de la vida, en los varones y durante los meses de invierno. Las neumonas nosocomiales constituyen la primera causa de muerte por infecciones intrahospitalarias y la tercera causa de infecciones en pacientes ingresados. La tasa de mortalidad oscila entre 0,4% en tratados ambulatoriamente y 35% en los que precisan atencin en Cuidados intensivos. En paciente con Neumona intrahospitalaria la mortalidad est entre 25% y 50%.

FACTORES DE RIESGO Entre los factores que incrementan el riesgo para que una persona padezca de neumona en la comunidad estn: Edad mayor de 60 aos. Hbito de fumar. Alcoholismo. Hospitalizacin reciente o actual. Antibioticoterapia previa. La coexistencia con otras enfermedades como son; EPOC, bronquiectasia, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, hepatopata crnica, nsuficiencia renal crnica, enfermedad cerebrovascular, malnutricin, encamamiento, esplenectoma, neoplasias e inmunodeficiencias. AGENTES ETIOLOGICOS Los agentes etiolgicos que con mayor frecuencia se aslan en paciente con neumona Adquirida en la comunidad son: -Estreptococo pneumoniae o Neumococo, Micoplasma Pneumoniae, Hemfilus influenzae, Clamidia pneumoniae, Moraxela catarralis etc. Los que ya te son familiares d e las asignaturas precedentes y de tu practica docente. AGENTES ETIOLOGICOS Por su parte, en pacientes con Neumona intrahospitalaria los grmenes ms frecuentes son los bacilos aerobios Gram negativos, la Pseudomona aeruginosa y el Stafilococo aureus. En pacientes con SIDA, los microorganismos oportunistas que invaden el parnquima pulmonar son el Pneumocistis carini, el Micobacterium tuberculoso, el estreptococo. y el neumococo neumoniae. ETIOPATOGENIA En la etiopatogenia de esta enfermedad los microorganismos pueden alcanzar la superficie del epitelio respiratorio por las siguientes vas: inhalatoria, la colonizacin de la superficie mucosa, la extensin directa y la hematgena. Las dos ltimas no son habituales. La va inhalatoria es la ms frecuente para virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias. Revisa la fisiopatologia de esta en tu libro de texto. MORFOFISIOPATOLOGICO Desde el punto de vista morfofisiopatolgico, la lesin inflamatoria aguda es la manifestacin histolgica de la Neumona la cual consiste en una infiltracin neutroflica y exudacin de protenas plasmticas que afecta preferentemente a los alvolos y puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes, la que ocasiona una consolidacin del parnquima pulmonar. Por tanto, segn sea la distribucin anatmica de las lesiones se encontrar un patrn lobar o neumona lobar, lobulillar o bronconeumona, intersticial y miliar. Se describen dos fases de hepatizacin roja en los primeros das 17

de la enfermedad y gris durante al evolucin en relacin a estos aspectos revisa en el libro de texto. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas son variadas y dependen de diversos factores como la edad, agente causal, estado de salud previo, lugar de adquisicin de la enfermedad. Merece especial atencin la neumona en el anciano frecuente en la comunidad, el cuadro se presenta: De forma insidiosa, con postracin, manifestaciones demenciales y a veces insuficiencia cardaca. En el adulto joven se presenta el cuadro clnico tpico. Los prdromos son por lo general poco notables y consisten en molestias farngeas, astenia, etc. El primer sntoma suele ser escalofro nico, intenso, acompaado de cefalea y seguido de fiebre de 39 a 40 grados centgrados. Al inicio la tos es seca y molesta pero despus se acompaa de expectoracin Amarilla, viscosa, purulenta, sanguinolenta o herrumbrosa. en este momento el paciente se queja de falta de aire y dolor en punta de costado. Al examinar al paciente se suelen encontrar los signos clsicos del Sndrome de condensacin inflamatoria pulmonar que ya conoces de tus estudios en Clnica I. NEUMONIA Debes tener en cuenta que la forma de presentacin puede variar de unos pacientes a otros y que los hallazgos al examen fsico dependen de la magnitud y de la profundidad del proceso. Los signos que son indicativos de gravedad de la neumona son: la presencia de taquipnea mayor de 30 x minutos, confusin mental y presin arterial menor de 90 con 60 mm hg. EVOLUCION La evolucin de la neumona ha cambiado con los nuevos antimicrobianos. La fiebre, los sntomas generales y la leucocitosis desaparecen entre el 2do y 4to das, no as los signos fsicos y radiolgicos que pueden persistir hasta 6 semanas, sin que esto sea seal de evolucin desfavorable. Tambin en los ltimos aos ha disminuido la frecuencia complicaciones y mejorado el pronstico. Pero determinados factores pueden hacer que la evolucin sea trpida, entre los que estn: Edades extremas de la vida. Diagnstico y tratamiento tardos. Infeccin por grmenes con gran potencia patgena. Alcoholismo, comorbilidad con alguna enfermedad crnica. Condiciones socio- econmicas e higinico- sanitarias adversa. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre las enfermedades que con mayor frecuencia realizaras el diagnostico diferencial con la neumona: Tuberculosis pulmonar. Bronquiectasias. EPOC agudizadas. Cncer del pulmn.

Infarto pulmonar. Edema pulmonar cardiaco o no. Uremia. Sarcoidosis. Revisa las caractersticas clnicas e imagenolgicas en tu libro de texto y en la galera d e imgenes de tu CD. La mayor parte de los pacientes con neumona evolucionan satisfactoriamente. No obstante, es sealar que en algunos pacientes se presentan complicaciones, que pueden ser pulmonares y extrapulmonares. Entre las complicaciones pulmonares la ms frecuente pero menos grave es la pleuresa estril y menos comn pero ms grave es el empiema o coleccin pleural purulenta. Tambin en el pulmn puede complicarse con un Absceso, con atelectasia y con bronquiectasia. COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES Las complicaciones extrapulmonares son de origen infeccioso y no infeccioso. Las de origen infeccioso son la endocarditis, meningitis, abscesos renales y esplnicos, artritis sptica, etc. Las no infecciosas ms comunes son el leo paraltico, la dilatacin gstrica aguda, la insuficiencia cardiaca, trombosis venosas, etc. EVIDENCIAS ANALITICAS Alrededor de la mitad de los pacientes con infeccin de las vas respiratorias inferiores se diagnostican y se tratan en la comunidad sin necesidad de investigaciones adicionales. Entre los estudios que con ms frecuencia se realizan para confirmar el diagnstico de la neumona y para conocer el agente etiolgico estn: Los Analticos entre los que estn: El Leucograma donde suele encontrarse leucocitosis a expensa de los polimorfonucleares neutrfilos y en ocasiones desviacin a la izquierda. La Eritrosedimentacin que se encuentra acelerada en los momentos de mayor actividad del proceso infeccioso inflamatorio. Reaccin en Cadena de Polimerasa: til y rpida pero cara y no se practica en los laboratorios habituales. Pruebas serolgicas que permiten el diagnstico de infecciones por Legionella, Chlamydias, Micoplasma, y Coxiella. Tienen el inconveniente de que los resultados son demorados porque hay que hacer determinaciones comparativas de los niveles de IgM entre el inicio y el 14 a 21 das. Los exmenes imagenolgicos utilizados son: El Rx de trax en el que se observan las imgenes de consolidacin lobar o segmentaria. Es necesario aclarar que este estudio no tiene una sensibilidad de 100% y que hay pacientes con sntomas y signos que hacen sospechar infeccin pulmonar y no se observan alteraciones en la radiografa de trax. TAC de pulmn que permite detectar condensaciones que no son observables en la radiografa simple. Microbiolgicos: 18

El Estudio microbiolgico del esputo obtenido por expectoracin o por mtodos invasivos como cepillado bronquial, puncin transtraqueal o transtorcica aspirativa. No es de utilidad como estudio rutinario, pero si en pacientes en los que sea imprescindible el conocimiento del agente causal. El Hemocultivo tiene una baja sensibilidad NEUMONIA TRATAMIENTO El tratamiento de las Neumonas incluye la prevencin y el tratamiento curativo oportuno. La medida preventiva actual ms eficaz es la vacunacin contra el virus de la influenza y contra el neumococo en grupos de riesgo como son personas mayores de 65 aos de edad, pacientes esplenectomizados, enfermos de EPOC, diabticos, transplantados, alcohlicos. Una de las primeras decisiones es dnde tratar al paciente. Una estrategia til y sencilla es la siguiente: Requieren hospitalizacin: Pacientes mayores de 60 aos. Con enfermedades coexistentes insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, nefropata o hepatopata crnica neoplasia). Confusin mental. Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minutos. Presin arterial menor de 90 y 60 mm Hg. TRATAMIENTO INICIAL Dadas las limitaciones de las pruebas microbiolgicas para identificar el microorganismo causal en un nmero significativo de casos, la seleccin inicial del tratamiento antimicrobiano se basa en: Factores epidemiolgicos. Cuadro clnico- radiolgico. Severidad de la afectacin. Comorbilidad o presencia de otras enfermedades asociadas NEUMONIA TRATAMIENTO En los pacientes tratados ambulatoriamente el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a combatir el agente causal ms frecuente el Neumococo. Se sugiere la utilizacin de los antimicrobianos siguientes: Dentro de los betalactamicos la penicilina G procainica a 50mil unidades internacionales por kg por 7 dias continua siendo muy util y de eleccion Amoxacillina 1 gramo cada 8 h por va oral durante cinco a siete das en pacientes con sensibilidad a los betalactmicos Macrlidos -- Claritromicina 500 mg cada 12 horas por va oral durante 5 a 7 das. -- Azitromicina 500 mg diarios durante 5 das. Estos ltimos son tiles tambin frente a Micoplasma, Clamidia, Legionella y otros organismos atpicos, frecuentes en las neumonas extrahospitalarias y no cubiertos por los betalactmicos. Si la probabilidad de resistencia del neumococo a los betalactmicos es alta tambin se asocia con frecuencia a resistencia a estos macrlidos. En esta situacin se sugiere: Telitromicina 800 mg diarios por va

oral por 7 das , Nuevas fluorquinolonas: -- Levofloxacino 500 mg diarios por va oral durante 7 das. -- Moxifloxacino 400 mg diarios por va oral durante 7 das. En los pacientes que se decida tratar en el hospital, el tratamiento emprico inicial debe incluir regmenes teraputicos que incluyen Cefalosporina de tercera generacin y otras combinaciones, las que debes revisar en tu libro de texto. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIO El tratamiento de los pacientes con Neumona intrahospitalaria lo revisars en tu libro de texto, teniendo en cuenta que los indicadores ms utilizados para la eleccin del tratamiento son: Tiempo de hospitalizacin. Gravedad clnica. Enfermedad que motiv la hospitalizacin. Comorbilidad. Ventilacin mecnica. Uso previo de antibiticos. CONCLUSIONES Dentro de Las afecciones respiratorias mas comunes en la comunidad son el asma bronquial y la neumona adquirida en la comunidad de ah la importancia de su conocimiento para el diagnostico y tratamiento oportuno. El asma es una enfermedad que su diagnostico es clnico de curso crnico de presentacin caracterstica que requiere de una historia clnica detallada para realizar diagnostico diferencial en muchos casos. Los eventos fisiopatolgicos que ocurren en el asma son la inflamacin la hiperreactividad bronquial y la obstruccin bronquial reversible. La prevencin de la crisis asmtica es un pilar fundamental para mejorar la calidad de vida de estos pacientes donde el medico integral comunitario desempea un papel fundamental. Las neumonas adquiridas en al comunidad no son un proceso nico sino u grupo d e infecciones causadas pro diferentes microrganismos que afecta a todos los grupos de edades lo que condiciona una epidemiologa una fisiopatologa un cuadro clnico y pronostico especifico. La conducta teraputica de las neumonas se basa en varios pilares y el uso de ,los antimicrobianos resulta esencial d e ah al importancia del conocimiento de estos para el uso racional y efectivo. Las evidencias de laboratorio clnico microbiolgico imagenolgico y de anatoma patolgica y de pruebas especiales son de gran utilidad para confirmar el diagnostico en estas entidades. ACTIVIDAD ORIENTADORA # 5 RNV TITULO: TUBERCULOSIS PULMONAR 3 Ao La Tuberculosis pulmonar, una de las enfermedades ms antiguas que afectan al ser humano, tan antigua como el hombre mismo. Descrita desde la antigedad por Hipcrates, Aristteles y Galeno, que constituy un azote para la humanidad, hasta la segunda mitad del siglo XX en que se descubre la estreptomicina y la isoniacida, que hicieron pensar en la erradicacin de la misma, hasta los 19

finales del siglo pasado en que reaparece con mayor fuerza asociada a la pobreza, la resistencia del microorganismo a las drogas y la afectacin por el SIDA, lo que ha hecho que sea considerada como una enfermedad reemergente. TUBERCULOSIS PULMONAR. DEFINICIN.- Esta enfermedad es infectocontagiosa crnica, causada por una Micobacteria, curable de forma individual y controlable a nivel comunitario, pero que dista mucho de ser erradicada. Ms en estos tiempos que ha reaparecido d e forma mas feroz y con resistencia a los medicamentos habituales. ETIOLOGA.- El agente etiolgico de la es el Micobacterium tuberculosis, descubierto por Robert Koch, de ah que en ocasiones se conozca como bacilo de Koch, que pertenece al complejo de las Micobacterias, siendo este el que con mayor frecuencia causa Tuberculosis pulmonar y en menor frecuencia el micobacterium bovis y el Micobacterium Africanus. El Micobacteriun tuberculoso es un parsito estricto y por ello, la transmisin es directa de persona a persona. Tambin puede permanecer dentro de las clulas infectadas por largo perodo porque no produce toxinas. EPIDEMIOLOGA.- La Tuberculosis pulmonar constituye un ejemplo de enfermedad donde las condiciones socioeconmicas e higinico-sanitarias influyen decisivamente en su origen. Es la enfermedad transmisible que ocasiona la muerte a mayor nmero de jvenes y adultos y constituye la principal causa de defuncin en personas infectadas por VIH. De acuerdo con los estimados de la OMS, alrededor de un tercio de la poblacin mundial, es decir, ms de 1 500 millones de personas est infectado por el bacilo de la TB, y que cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos, con una mortalidad anual de cerca de 3 millones de personas. El 80% o ms de los casos ocurren en pases del tercer mundo de frica, Asia y Amrica Latina. Por otro lado, la tuberculosis es la enfermedad ms asociada al SIDA, de manera tal, que hoy da se considera que mientras el SIDA no sea controlado, es poco probable que la TB pueda ser erradicada. La tuberculosis pulmonar suele aparecer en personas con riesgo incrementado para padecerla. Entre los ms importantes estn: Hacinamiento. Alcoholismo crnico. Malnutricin. Inmunodeficiencias. Comorbilidad como la Diabetes, mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Infeccin por VIH. Debes conocer que hay un refran en la medicina que la tuberculosis sigue al diabtico como la sombra al cuerpo. De ah la importancia de realizar pesquisa activa en pacientes

diabticos con antecedentes respiratorios mayor a los 14 das. ETIOPATOGENIA.- En la etiopatogenia de la enfermedad hay que recordar que el principal reservorio del Micobacterium tuberculoso es el hombre enfermo. El bacilo se transmite, mayoritariamente por va area. Al toser o expectorar, los enfermos con Tuberculosis activa emiten microaerosoles contaminantes que se dispersan sin dificultad al quedar en suspensin en el aire. Al ser inhalados por otra persona, generalmente llegan hasta las regiones subpleurales de los lbulos inferiores por ser los que proporcionalmente tienen ms ventilacin. Unos bacilos pasan a los ganglios linfticos ocasionando su aumento de tamao y engrosamiento del vaso linftico que une al sitio de entrada con el ganglio. Esto se conoce como complejo primario de Ranke y es el elemento anatomopatolgico de la Infeccin primaria. A partir de aqu comienza una relacin patgeno- husped cuyas consecuencias dependern del momento de la vida en que se produzca esta primoinfeccin. Si en esta relacin el bacilo resulta dominante continuar multiplicndose y la infeccin llegar a su horizonte clnico en cuyo caso el paciente presentar una Tuberculosis primaria. Por el contrario, si se desarrolla una inmunidad que predomina sobre el bacilo el individuo estar infectado pero sin sufrir la enfermedad, y los bacilos quedarn vivos pero metablicamente inactivos en las zonas ms propicias para su posterior activacin, como ocurre en los vrtices pulmonares. Ante una situacin de depresin inmunolgica, estos bacilos pueden reactivarse y la persona padecer una re- infeccin endgena clnicamente manifiesta, como ocurre en el 80% de los casos. Otras veces, tras una exposicin activa y mantenida, se puede producir una re- infeccin exgena con expresin clnica. ANATOMA PATOLGICA. La primera fase se caracteriza por ser la tpica reaccin inflamatoria aguda a nivel del sitio de entrada, el ganglio linftico local y el vaso linftico que los une. La segunda fase de la formacin del tubrculo clsico es el agrupamiento de las clulas alrededor de los grmenes, aspecto este que ya conoces de tus estudios de morfofisiopatologa. Revisa estos aspectos en tu libro de texto y de las asignaturas precedentes. CUADRO CLNICO. Desde el punto de vista clnico la primoinfeccin es habitualmente asintomtica y slo se produce reaccin positiva a a la tuberculina. En alrededor del 5% de los pacientes se presentan manifestaciones clnico- radiolgicas entre las que sobresalen el complejo primario que consiste en un infiltrado parenquimatoso asociado a adenopatas 20

hiliares homolaterales. Tambin se suele encontrar un infiltrado parenquimatoso cuya localizacin ms frecuente es en segmentos anteriores y no acostumbra a cavitarse. Adems puede aparecer derrame pleural y patrn miliar. En la mayor parte de los casos la lesin cura espontneamente y ms tarde descubrirse un pequeo ndulo calcificado llamado lesin de Ghon. La tuberculosis secundaria ms frecuente es la re- infeccin endgena. Entre los sntomas ms frecuentes estn: de sudoracin y en ocasiones de curso crnico. Expectoracin. hemorragia franca.

En un paciente con tuberculosis pulmonar el interrogatorio debe estar dirigido hacia la bsqueda de antecedentes patolgicos familiares, datos sociales, ocupacionales y hacia una exhaustiva obtencin de los sntomas de la historia de la enfermedad actual. Al examinar al paciente se encuentra: - Prdida de peso que puede ser extrema - En la auscultacin respiratoria se escuchan estertores crepitantes finos y subcrepitantes. Tambin soplos cavernosos o anfricos. La tuberculosis pulmonar adopta diferentes formas clnico patolgicas. Las ms frecuentes son: Neumona tuberculosa o neumona caseosa. Tuberculoma. Tuberculosis fibrosa inactiva. La enfermedad se presenta de varias formas clnicas entre las que destacan: - Insidiosa, - catarral, - aguda respiratoria, - hemoptoica, - pleural, - combinada. Es decir el mdico tiene la posibilidad de estar ante un paciente con diversos cuadros respiratorios desde el ms simple catarro hasta la hemoptisis, lo importante es el pensamiento integrador clnico epidemiolgico ante esta enfermedad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.- Ante la riqueza o ausencia de sntomas y signos clnicos e imagenolgicos de sospecha de tuberculosis hay que establecer el diagnostico diferencial. Las enfermedades con las que con mayor frecuencia genera duda diagnstica la tuberculosis pulmonar y con las que debemos hacer el diagnstico diferencial son: Las Neumonas y bronconeumonas.

La Sarcoidosis. El Cncer del pulmn. Las Micosis pulmonares. La silicosis obreros con exposicin a polvos. COMPLICACIONES.- En esta entidad como en otras de evolucin crnica y etiologa infecto contagiosa, puede debutar como manifestacin de una de sus complicaciones relacionadas con la diseminacin de la infeccin hacia estructuras extrapulmonares. Entre las ms frecuentes estn el derrame pleural y el empiema, as como que el enfermo puede presentarse con un sndrome menngeo y en el estudio fsico qumico y microbiolgico del liquido cefalorraqudeo las caractersticas de una infeccin por tuberculosis con un sndrome pericrdico, cuyas caractersticas clnicas conoces desde la asignatura clnica I y otras complicaciones como: Tuberculosis renal y de vas urinarias. Tuberculosis sea. Tambin en ocasiones ante un tratamiento tardo o incompleto o en pacientes con respuesta teraputica insatisfactoria, la enfermedad produce emaciacin intensa, con estado toxo- infeccioso y muerte. Determinados pacientes fallecen sbitamente en un cuadro de shock hipovolmico tras una hemoptisis masiva. DIAGNOSTICO. Ante una sospecha de paciente portador de tuberculosis te detendrs en un interrogatorio precisando las caractersticas semiogrficas de los sntomas y signos referidos, los antecedentes personales y del seno familiar, sus condiciones socioeconmicas, podrs encontrar un cuadro florido o no, en este ultimo caso insistirs en el interrogatorio. Un proceso respiratorio que evoluciona trpidamente por ms de catorce das, la presencia de tos, Una perdida de peso, debilidad general, pueden ser las nicas y aisladas manifestaciones. Lo ms importante es que pienses que puede estar presente. Recuerda que esta entidad puede ser causa de sndrome febril crnico, como ya estudiaste en esta asignatura. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS.- Puedes contar con Los estudios diagnsticos tiles en los pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar: Ante la sospecha de esta entidad te apoyaras en exmenes generales como el Hemograma donde es frecuente encontrar anemia y leucocitosis a predomino de linfocitos. Velocidad de sedimentacin globular acelerada hasta valores de tres cifras. Tcnicas de amplificacin de DNA y RNA muy sensibles pero muy costosas y de uso no generalizado. Reaccin en cadena de polimerasa (PCR) de resultado rpido y muy especfico aun no disponibles en todos los pases. 21

Dentro de los Estudios Imagenolgicos se encuentra la radiografa de trax donde puedes hallar los signos ms frecuentes son el infiltrado fibro- exudativo apical o infraclavicular uni o bilateral, la lesin cavitaria nica o mltiple en el seno de la lesin fibro- exudativa es el signo ms evocador de tuberculosis aunque no exclusivo, Derrame pleural, signos de neumona tuberculosa similar a la bacteriana pero con mayor protagonismo del broncograma areo, tuberculoma y patrn miliar son otros signos imagenolgicos de la tuberculosis pulmonar. Una TAC de pulmn donde se observan imgenes no evidentes en el Rx de trax simple. Observa algunas de las manifestaciones radiolgicas que aparecen en la pantalla relacionadas con los signos antes mencionados. Los examenes Microbiolgicos confirman el diagnostico: La Baciloscopa o esputo BAAR es el mtodo bsico y ms usado por su rapidez , sensibilidad y accesibilidad. Microscopa de fluorescencia que tiene la ventaja sobre la baciloscopa de que se revisan ms lminas por unidad de tiempo. El Cultivo del esputo, que tiene una sensibilidad alta pero el resultado es demorado y es muy costoso. La prueba de la tuberculina o de Mantoux siempre positiva en individuos infectados enfermos o no. CLASIFICACIN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR Teniendo como base las manifestaciones clnicas y los resultados de las evidencias diagnsticas, los caso de tuberculosis pulmonar se clasifican de la siguiente manera: de este grupo se consideran:

de las dos muestras de baciloscopa). signos radiolgicos compatibles con la entidad. Los pacientes del grupo tuberculosis pulmonar Bacilo Koch (BK) negativo se consideran aquellos con:

clnicas sugestivas y signos radiolgicos. os pacientes con 1 cultivo positivo de material de la lesin. Esta ltima clasificacin resulta de gran inters pues encontrars casos clnicos con componentes radiolgicos sin demostracin del germen causal, por lo que el interrogatorio y el examen fsico son esenciales, para lograr el diagnstico precoz y evitar las complicaciones y su diseminacin. PESQUISA ACTIVA.- Durante la Pesquisa activa se debe realizar a todo paciente con tos y expectoracin de ms de 14 das, 2 BK con cultivo del primero y un

Rx de trax, porque se ha comprobado que los pacientes con tuberculosis pulmonar aquejan sntomas respiratorios por ms de 14 das al momento del diagnstico. TRATAMIENTO.- El tratamiento de la tuberculosis pulmonar incluye aspectos preventivos y curativos. En la mayor parte d e los pases existe un control y programas dirigidos a esta enfermedad, una vez diagnosticada debe ser notificada de forma inmediata como parte del control propio e internacional. La pesquisa sistemtica en zonas endmicas y de escasos recursos econmicos constituye la principal arma del sistema de salud. El tratamiento preventivo incluye: La Vacunacin con BCG que evita las formas graves en los nios con una efectividad de 80% durante 10 aos. El Control de foco en la comunidad donde se diagnostique un caso de tuberculosis pulmonar, lo que podrs llevar a la prctica, durante tu estancia en la comunidad, en caso de que en su consultorio exista un caso positivo de la enfermedad, integrando los conocimientos y orientaciones de la asignatura SCF IV. Prueba de tuberculina a los contactos y posterior conducta en dependencia del resultado. Educacin sanitaria a la poblacin. Para realizar el tratamiento curativo, las bases de la quimioterapia antituberculosa moderna son: Elevado poder bactericida. Accin esterilizante. Prevencin de la resistencia. Los principios rectores de la quimioterapia son: Uso simultneo de diversos frmacos. Duracin suficiente del tratamiento. Dosificacin exacta y en monodosis. Existen varios regmenes de tratamiento antituberculoso que cumplen los principios rectores mencionados. Por la experiencia en su aplicacin y por los resultados obtenidos se recomienda el siguiente esquema: 1ra fase diaria y 60 dosis (2 meses). Isoniacida 300 mg diarios (5 mg x kg). Rifampicina 600 mg diarios (10 mg x kg). Pirazinamida 1,5 g (pacientes de menos de 60 kg de peso) o 2 g diarios (pacientes de ms de 60 kg de peso). Etambutol 2,5 g diarios (25 mg x kg). Por lo general este tipo de tratamiento es ambulatorio, gratuito, dirigido y controlado en la mayor parte de los pases. La segunda fase se administran los medicamentos dos veces a la semana para un total de 40 dosis durante 5 meses e incluye las siguientes drogas: Isoniacida 750 mg diarios (15 mg x kg). Rifampicina 600 mg diarios (10 mg x kg). Para este esquema total de tratamiento de 7 meses de duracin no es necesario hospitalizar al paciente y a la 22

primera o segunda semana de tratamiento ya el paciente no es bacilfero. Slo se emplearn esteroides en las siguiente indicaciones precisas: Serositis tuberculosa. Tuberculosis larngea. Estado toxoinfeccioso severo por tuberculosis miliar. Tuberculosis suprarrenal. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN CLNICA MENSUAL Durante el tratamiento el paciente debe tener un seguimiento ambulatorio por parte del medico que incluya: Seguimiento y evaluacin clnica mensual. Transaminasas al inicio y al primer mes de tratamiento teniendo en cuenta el poder hepatotxico de algunas de las drogas antituberculosas. Baciloscopa a los dos meses de tratamiento y al finalizar el mismo. Rx de trax al final del tratamiento. Todos estos criterios son de carcter obligatorio y de control por autoridades sanitarias. Debes conocer cuando informar de alta un paciente diagnosticado previamente como tuberculosis y que ha cumplido sus fases de tratamiento que por lo general se realiza desde la comunidad. Los Criterios de alta: Paciente con baciloscopia inicial positiva que completa todas sus dosis y tiene 3 baciloscopia (BK) negativas, una de ellas al final del tratamiento. Paciente con baciloscopia negativa que completa todas sus dosis de tratamiento. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Como ya dijimos anteriormente, el tratamiento del paciente con Tuberculosis pulmonar es ambulatorio. No obstante, en determinados pacientes se debe decidir el ingreso hospitalario, para lo cual se deben tener en cuenta los siguientes criterios: Situaciones de urgencia como hemoptisis y neumotrax. Pacientes con derrame pleural. Intolerancia y efectos txicos por la quimioterapia. Recadas y fallas del ratamiento. Criterios geogrficos. CONCLUSIONES La tuberculosis pulmonar se asocia a las condiciones socioeconmicas deplorables, de ah la importancia de su pesquisa activa en la comunidad, donde existan estas condiciones favorables para su aparicin. La prevencin y el diagnstico precoz de esta enfermedad en los grupos de riesgo y la presencia de sintomticos respiratorios de ms de catorce das, constituyen los pilares fundamentales para el trabajo del mdico integral comunitario. El tratamiento antituberculoso surgi en la segunda mitad del siglo pasado y constituy una esperanza para erradicarla del planeta, pero la resistencia del microorganismo a las

drogas y la aparicin de la epidemia del siglo, el SIDA, la ha hecho reaparecer con mayor virulencia y la ha convertido en un serio problema de salud pblica en los pases del tercer mundo. El diagnstico de la tuberculosis pulmonar es clnico epidemiolgico y tendrs en cuenta sntomas aislados, comunes o especficos asociados o no al sistema respiratorio, lo que se corrobora mediante evidencias diagnsticas analticas, microbiolgicas e imagenolgicas. CLINICA III 3 Ao ACTIVIDAD ORIENTADORA # 6 RNV TITULO: hipertensin arterial y la insuficiencia cardaca Reciban nuestros saludos al iniciar la actividad numero 6 de clnica 3 en la que abordaremos y orientaremos el estudio de la hipertensin arterial y la insuficiencia cardaca la primera representa la enfermedad crnica mas frecuente de las muchas que afectan a la humanidad, la segunda constituye un grave problema de salud pblica y el nico trastorno cardiovascular frecuente cuya incidencia y prevalencia van en aumento, el impacto de la HTA radica que esta asociada a las principales causas de mortalidad en el mundo; el IMA, la ECV, la insuficiencia cardiaca congestiva y la Insuficiencia renal crnica, siendo al mismo tiempo el factor de riesgo modificable ms importante, mientras mayores sean las cifras de tensin arterial, mas elevadas son las tastas de morbilidad y letalidad asociadas. HIPERTENSION ARTERIAL: SUMARIO Relacin de los contenidos y morfo fisiopatologa con la HTA y insuficiencia cardiaca. Psquisa activas de la HTA Cuadro clnico evolucin pronsticos y complicaciones de la HTA y insuficiencia cardiaca. Evidencia diagnosticas para el diagnosticas para el diagnsticos de la HTA y insuficiencia cardiaca. Conducta correcta teraputica HTA y insuficiencia cardiaca. HIPERTENSIN ARTERIAL Seguramente en tu prctica docente en momentos anteriores haz estado en contacto con pacientes que consultan por cifras elevadas de tensin arterial pero el mdico de asistencia habr realizado algunas mediciones un interrogatorio exhaustivo y un examen fsico para determinar si realmente se trata de HTA y cul es el grado de esta, no se trata de un diagnostico de una primera medicin. La HTA es una enfermedad que se produce cuando las cifras de tensin arterial medida en tres o ms ocasiones en condiciones apropiadas y con intervalos de 3 a 7 das entre cada medicin se encuentran por encima de 140 mmhg la sistlica y de 90 mmhg la diastlica, los requisitos para una medicin y una interpretacin adecuada de la presin arterial los debes revisar en tu libro de texto. 23

EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA: La HTA constituye un problema serio de la salud publica en todo el mundo los datos epidemiolgicos se basan sobre todo en la HTA esencial por ser la mas frecuente, en relacin con su prevalencia se estima que el 20% - 30% de la poblacin mayor de 18 aos de edad presenta cifras consideradas como HT datos que varan en una regin y otra en dependencia de particularidades genticas y ambientales la incidencia anual es difcil de calcular por ser esta una enfermedad que en sus inicios cursa silentemente En relacin con la tasa de mortalidad que ocasiona basta decir que ella representa el factor de riesgo principal para las causas de muertes mas frecuentes como son: arto agudo del miocardio.

cardiaco y a la resistencia vascular perifrica.

Mecanismo de la renina angiotensina aldosterona. as prostaglandinas y cinina calicrena.

Es su factor comn denominador de all la importancia del diagnostico temprano y la pesquisa de ella en la poblacin. ETIOLOGIA DE LA HTA: Segn el conocimiento o no que se tenga de su etiologa la HTA se clasifica en: Hipertension Arteria Esencial primaria o idiopatica: que representa entre el 85% a 95% de los casos en dependencia del contexto asistencial donde se trate al pa ciente. Hipertension arterial secundaria o sintomatico: Cuya prevalencia oscila entre 1 al 15% y entre sus principales causas estn: cual en ocasiones consulta por una de sus complicaciones despus de daos de HTA silente Enfermedades renales como: arteria renal. ENFERMEDADES ENDOCRINAS: Feocromocitoma. ENFERMEDADES VASCULARES: erioesclerosis de la aorta. .Otras causas: PATOGENIA DE LA HTA: Existen diversos factores que tienen relacin con el origen de la enfermedad entre los que estn la edad el sexo, la raza, la herencia, la obesidad, las dietas ricas en sodio, dficit o exceso en la ingestin de algunos oligoelementos y los factores psicolgicos, la manera en que cada uno de ellos influyen en la gnesis de la enfermedad debes revisarlo en tu libro de texto Como se expreso anteriormente en el orden general en cerca del 95% de los pacientes hipertensos no se conoce la causa de la enfermedad y su origen se explica a travs de la intervencin de mltiples factores en los que se sealan:

Debes recordar estos aspectos estudiados durante la asignatura clnica I y profundizar en tu libro de texto sobre el papel que cada uno de estos factores desempean en la fisiopatologa de la HTA. HIPERTENSION ARTERIAL ANATOMIA PATOLOGICA: Una vez establecida la HTA los cambios anatomo patolgicos en los siguiente rganos dianas son los siguientes: A NIVEL DEL CORAZN: aparece hipertrofia a expensas del ventrculo izquierdo y se debe a hipertrofia de los miocitos y a fibrosis intersticial por colgeno. EN EL CEREBRO: en las que las principales alteraciones son los infartos lacunares por la oclusin de arterias perforantes y las hemorragias intraparenquimatosas por rotura de aneurismas de sharcot. EN LOS TRIONES: la Nefroangioesclerosis es el cambio anatomo patolgico mas frecuente. VASOS ARTERIALES: se observa arterioesclerosis, aneurismas y necrosis qustica de la pared de la aorta, observa las imgenes de la alteraciones anatomo patolgicas en estos rganos que te mostramos en la pantalla. CUADRO CLINICO HTA: La HTA es una enfermedad con sintomatologa inespecfica y esta en relacin con el tipo de HTA y con el estadio de la misma, el sntoma mas comn por lo que consultan los pacientes es la CEFALEA que se caracteriza por ser preferentemente matinal, con localizacin suboccipital, frontal u orbitaria, otros sntomas acompaantes son las PALPITACIONES LA VISIN EN CANDELILLAS, VRTIGO Y ZUMBIDO DE ODOS. Al realizar la anamnesis precisaras: Historia familiar de la TA elevada o de enfermedad cardiovasculares. Historia del paciente sobre enfermedades cardiovasculares, renales, cerebro vasculares o diabetes mellitus. El tiempo de duracin de la HT y las cifras que ha alcanzado. Los resultados y efectos secundarios de los medicamentos que han sido utilizados, historia de cmo se ha comportado su peso corporal si realiza ejercicio fsico, la cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere. Los sntomas que sugiere Hipertensin secundaria. Factores psicosociales y ambientales.

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otros factores de riesgos cardiovasculares como son las dislipidemias, Hbito de fumar, obesidad o intolerancia a los carbohidratos entre otros. Al examinar al paciente con HTA puedes hallar un examen fsico normal, pero debes ser exhaustivo en tu examen buscando alteraciones en los rganos dianas. Tres mediciones de la TA en la forma ya sealada confirma el diagnostico de esta enfermedad, adems debes realizar el siguiente examen fsico: clasificarlo en: Sobre peso: cuando el intervalo se encuentra entre 25 y 25,9. Obeso: el intervalo entre 30 y 39,9. o Obesidad mrbida: cuando el intervalo es de 40 o ms. izar el examen del fondo de ojo, para buscar retinopatas la que puede ser en 4 grados segn las lesiones existentes, debes revisar estas en tu libro de texto y familiarizarte durante la practica docente con la realizacin de este proceder. l abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores y dilataciones de la aorta. venas dilatadas y aumento del tiroides. aumento del tamao del mismo, la presencia de soplos y las arritmias. disminucin o ausencia de pulsos arteriales perifricos, soplos y edemas y muy importante el examen neurolgico completo. Diagnostico de HTA: Es bsicamente clnico siguiendo las orientaciones para establecer el diagnostico positivo que ya conoces desde clnica I una vez diagnosticado debes identificar los factores de riesgo cardiovasculares que el mismo tiene adems de estimar el grado de lesin de RGANOS DIANAS, descartar causas de HTA secundaria y estadiar al paciente. EXAMENES DIAGNOSTICOS: Adems se utilizaran exmenes diagnsticos que identifican lesin en rganos dianas o contribuyen a esclarecer la etiologa entre los que se encuentran Recuerda que hay un examen muy especifico de este sistema y que tiene una gran importancia que es el electrocardiograma. Hemogama Glicemia Microalbuminuria y sedimentos urinario Iograma HDL Y LDL colesterol y triglicridos. Urea y acido ricos Filtrado glomerular Ecocardiograma Electrocardiograma

Para diagnosticar las causas de Hipertensin curable se utilizan los siguientes estudios: con sospecha de nefropata. NEFROPATIA Ultrasonido renal y biospsia renal CAUSA RENOVASCULAR Renograma iso tpico. sospecha de causa renovascular Angio Resonancia Magnetica. Feocromocitoma Acido vanilmandelico Catecolamina en orina y plasma Ultrasonido y TAC de suprarrenal Hiperaldosteronismo O enfermedad de Cohn. Actividad de renina y aldosterona en plasma Tac de supra renal HTA clasificacin cifras de tensin Atendiendo a los valores de la tensin arterial se recomienda la siguiente clasificacin: Cuando las cifras de presin sistlica y diastlica caen en diferentes categoras la mas elevada es la que se toma para asignar al paciente a una u otra categora Categora Sistlica Diastlica Optima Menos 120 Menos de 80 Normal 121 a 130 85 a 89 Normal alta 131 a 139 85 a 89 HTA estados I o ligera 140 a 159 90 a 99 HTA estados II o moderada 160 a 179 100 a 109 HTA estados III o severa 180 a 209 110 a 119 HTA estados IV muy severa Superior 210 Superior 120 En dependencia de la TA que se encuentre elevada la enfermedad se clasifica en: .HTA sistlica aislada. HTA diastlica aislada. HTA sistodiastolica. Teniendo en cuenta la repercusin en rganos dianas la HTA se clasifica en: Fase I: cuando no hay sntomas ni signos de repercusin organica. Fase II: cuando hay Hipertrofia del ventrculo izquierdo y/o estrechamiento arteriolar en el fondo de ojo. Fase III: si se encuentra lesin de rgano diana como corazn, cerebro, rin y vasos arteriales expresados en IMA, enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal crnica y enfermedad arterial oclusiva. Todos estos elementos contribuyen a diferentes clasificaciones y son de inestimable valor para el medico pues te permitirn tomar una conducta teraputica adecuada prever el pronostico y adems valorar las complicaciones que tiene el paciente con HTA. Existen factores cuya presencia indican un peor pronstico y una 25

mayor probabilidad de sufrir complicaciones, adems de permitir clasificar a los pacientes en los grupos A, B y C, entre estos factores de riesgo se encuentran: glomerular menor de 60 ml/minutos. en varones. corazn, rin, cerebro y arterias. Los anteriores factores de riesgo permiten incluir a los pacientes en los grupos de clasificacin que te mostramos a continuacin 1. Los pacientes que no tiene factores de riesgo, ni lesin de rgano diana, ni Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) se incluyen en el grupo de riesgo A. 2. Los que tengan al menos un factor de riesgo pero que no sean diabticos, ni tengan lesin de rganos dianas ni ECV se incluyen en el grupo de riesgo B. 3. En el grupo de riesgo C se incluyen los pacientes diabticos o no con lesin de rgano diana o ECV pero sin ningn otro factor. Los pacientes con HTA suelen presentar complicaciones en cualquier momento evolutivo de la enfermedad y no siempre guardan relacin con el pte y el tipo de hipertensin las mas frecuentes son: Cardiopata hipertensiva: cuyas manifestaciones fundamentales son la hipertrofia ventricular izda la cardiopata isqumica y la insuficiencia cardiaca. insuficiencia arerial perifrica y aneurisma artico. Dentro de las complicaciones agudas se encuentran; ascenso brusco de la TA generalmente con diastlicas mayores de 110 mmhg y causa lesin irreversible de rganos diana. En dependencia de la gravedad y la rapidez en las medidas a tomar esta se clasifica en: ascenso brusco de la TA, aparece disfuncin de rganos diana expresado en encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina inestable,IMA aneurisma disecante de la aorta, eclampsia, entre otras. Estos ptes requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos y reduccin de las cifras de TA en un tiempo no mayor de una hora.

pertensiva: el ascenso brusco de la TA no se asocia a disfuncin de rganos diana y en la que la presin arterial debe ser reducida en un plazo de 24 horas. TRATAMIENTO DE LA HTA El tratamiento de un pte con HTA persigue los siguientes objetivos: alizar o controlar cifras de TA dina Al comenzar el tratamiento de un pte hipertenso es un requisito obligado hacer una estratificacin de riesgo en bases a las cifras de TA y a la presencia o no de factores de riesgo que indiquen peor pronstico. La primera accin del mdico integral comunitario ante un pte diagnosticado como hipertenso consiste en la educacin sanitaria para adquirir un estilo de vida saludable para lo cual se sugieren los siguientes aspectos: eliminacin o disminucin del consumo de alcohol nacin del habito de fumar Todas estas medidas debes revisarlas en tu libro de texto Los ptes con TA considerada normal alta en el grupo de riesgo A y B el tratamiento consiste solo en modificar el estilo de vida. Los del grupo C se les debe aadir el tratamiento con drogas hipotensoras. Aquellos cuyas cifras estn en el estadio 1 y grupo de riesgo A o B se benefician con solo modificar el estilo de vida a los del grupo C se les debe aadir drogas hipotensoras A los ptes incluidos en los estadios 2,3 y 4 desde el inicio del tratamiento se debe comenzar con las modificaciones del estilo de vida y las drogas hipotensoras independientemente del grupo de riesgo en que se incluyan En el momento de iniciar el tratamiento farmacolgico debes tener en cuenta las siguientes condiciones: Las caractersticas individuales de cada pte como son: Lesin rganos diana Presencia de factores de riesgo Entre los medicamntos hipertensivos ms utilizados se encuentran: clortalidona e indapamina de

esprironolactona , amilorida

propanolol 26

verapamilo angiotensina: captopril, enalapril, lisinopril, perindropril losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan.

Para profundizar en las pautas generales, las indicaciones, contraindicaciones, dosis y principales efectos adversos de estos medicamentos debes revisar tu libro de texto y prepararte para la prxima semana donde ahondaras en la teraputica especifica hipotensora en el taller en l que se abordaran los mismos a travs de diferentes situaciones clnicas. Ante un pte que acude a consulta porque despus de estar recibiendo tratamiento sus cifras de TA se mantienen elevadas debes indagar en los siguientes aspectos: Dosis insuficiente de medicamentos Ingesta excesiva de sal y ganancia de peso inadecuada glucocorticoides Existencia de una hipertensin secuandaria no diagnosticada Para lograr todo esto es necesario que mantengas una comunicacin emptica con los ptes Evaluacion clinica sistematica: para una evaluacin clnica sistemtica por el mdico general debe, incluir: 1. Clasificar al pte segn cifras de TA 2. Identificar las causas de la TA elevada 3. diana y la extensin del mismo si la hubiera 4. impuesta 5. enfermedades asociadas que permitan definir un pronstico y aplicar la teraputica ms apropiada 6. TA COMPLICACIONES DE LA HTA: Una de las complicaciones ms frecuente de la HTA mal tratada de evolucin trpida es la insuficiencia cardiaca, sndrome clnico del que nos ocuparemos a continuacin. Insuficiencia cardiaca: la insuficiencia cardiaca constituye uno de los sndromes clnicos ms frecuentes en la prctica mdica y una de las causas ms comunes de hospitalizacin despus de los 65 aos de edad. Su prevalencia en la poblacin general oscila entre 3 y 20 por mil personas. Concepto de insuficiencia cardiaca: sndrome clnico que se produce cuando el corazn es incapaz de mantener

un bombeo de sangre adecuado para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos en cada momento o cuando logra hacerlo pero a base de aumentar las presiones de llenado ETIOLOGIA: Los grupos etiolgicos donde se ubican las principales causas de insuficiencia cardiaca son: 1- Por fallo de la contractilidad: cuyas causas ms frecuentes son: cardioesclerosis, cardiopata isqumica, miocardiopatia dilatada, miocarditis, HTA, insuficincia mitral y estenosis aortica. 2- Por fallo en la distensibilidad: como se ve en la pericarditis constrictiva y derrame pericardico, miocardiopatia hipertrfica, miocardiopatia restrictiva, mixoma auricular, estenosis mitral e inuficiencia aortica. 3- Por fallo elctrico: entre cuyas causas tenemos las bradiarritmias como la bradicardia extrema, bloqueos AV de alto grado, las taquiarritmias como: ibrilacion auricular, taquicardi paroxstica supraventricular y taquicardia sinusal ETIOPATOGENIA: Etiopatogenicamente la insuficiencia cardiaca puede originarse por disfuncin diastlica o por disfuncin sistlica: distensibilidad ventricular por disminucin de la relajacin lo que conduce a una dificultad con el llenado del ventrculo, esto conlleva a un aumento sbito de la presin intraventricular con acortamiento de la fase del llenado rpido, esta situacin, la contraccin auricular es bsica para completar el llenado ventricular. funcin de bomba del corazn por dficit en la contractilidad miocardica debido a la afectacin directa del musculo cardiaco. Con el descenso del gasto cardiaco se activan una serie de mecanismos denominados mecanismos de compensacin que logran mantener un gasto adecuado aunque haya afectacin importante de la capacidad contrctil. Entre estos estn: incremento del volumen residual, la retencin hidrosalina y la constriccin venosa que logran mantener el gasto cardiaco pero a expensas de la congestin retrograda. del tono simptico , que hace que los vasos de resistencia redistribuyan la sangre hacia reas vitales como cerebro y corazn. -angiotensinaaldosterona, como consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo renal y la consiguiente retencin de sodio y agua a las sobrecargas mantenidas de presin y de volumen con el consiguiente aumento del consumo de oxigeno miocardico ANATOMIA PATOLOGICA: Los cambios anatomopatologicos mas importantes son: 27

dilatacin cardiaca y en ocasiones derrame pericardico. en ocasiones con espacios areos reducidos y presencia de macrfagos cargados con hemosiderina veces cirrosis cardiaca con necrosis centrolobulillar. isquemia ue puede llegar al edema CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Resulta un elemento muy importante para el medico la clasificacin de la insuficiencia cardiaca la cual tiene varios ejes clasificatorios como son: 1- Segn predominio de fallo circulatorio: 2- Segn gasto cardiaco: 3- Segn el tiempo de instalacin: 4- Segn manifestaciones clnicas:

Funcin ventricular sistlica Reducida normal o hiperconntractilidad Ligera o marcada Aumento del SN autnoma simpatico Maracada Ligera o marcada o aumentada Ativacion del eje renina angiotensina aldosterona A menudo o aumentada Ligero marcado o aumentado Lesin cardiaca reparable Frecuente Ocasional CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA: Tan importante como el conocimiento de la enfermedad de base es la identificacin de las causas desencadenantes estos factores adems de desencadenar la enfermedad, pueden ser causa de refractariedad ante el tratamiento entre las mas frecuentes estn: El infarto agudo del miocardio IMA

La miocarditis Las arritmias Cuadro clinico: los signos al examen fsico estn en correspondencia de si se trata de una: insuficiencia cardiaca izquierda o de insuficiencia cardiaca derecha caso de insuficiencia cardiaca izquierda encontraras: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA s en ambas

5- Segn compromiso de la funcin ventricular: 6- Segn la fisiopatologa bases pulmonares En la INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA encontraras: elctrico 7- Segn el grado de capacidad funcional: Clase I: cuando no hay limitaciones de las actividades habituales, no se produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones reposo, pero la actividad fsica produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina. lase III: cuando no hay sntomas en reposo, pero s ante niveles muy bajos de actividad fsica Clase IV: los sntomas siempre estn presentes tanto en reposo como en ejercicio 8- Segn tiempo de instalacin: otro eje de clasificacin es el tiempo de instalacin que precisaras de forma clnica en aguda o crnica cuyas diferencias aparecen en el cuadro que te estamos mostrando en la pantalla. Insuficiencia cardiaca: clasificacin tempo de instalacin Caracterstica Aguda Crnica Severa de los sntomas Marcada Ligera moderada Edema pulmonar Frecuente Raro Edema perifrico Raro Frecuente Aumento de peso No ligero Aumentado Cardiomegalia No frecuente Habitual transcurso del dia y disminuye con el reposo y la posicin de acostado encontrar hepatomegalia congestiva de superficie lisa, borde romo y sensible a la palpacin, as como ingurgitacin y reflujo hepatoyugular Durante la prctica medica diaria y en especial en la guardia medica podrs identificar, la insuficiencia cardiaca aguda izquierda como cuadro grave que puede adoptar dos formas clnicas: el pseudoasma cardiaco y el edema agudo del pulmon PSEUDOASMA CARDIACO:

rdia

Este cuadro puede regresarse espontneamente con el ortostatismo o progresar a un cuadro ms grave. El edema agudo de pulmn es el grado mximo de insuficiencia cardiaca aguda ocurre generalmente en las primeras horas de la madrugada aunque puede presentarse 28

durante el dia pero en estos casos se asocia casi siempre a IMA. En esta entidad de edema agudo del pulmn: d

cardiaca. Como complicaciones del tratamiento suelen aparecer:

Tratamiento de la Insuficiencia cardiaca: taquicardia, ritmo de galope, estertores crepitantes en ambas bases pulmonares que progresan hasta los vrtices lo que se conoce como estertores en marea montante para arribar a un diagnostico positivo puedes auxiliarte dems de los criterios de Franjimon que puedes revisar en tu libro de texto. El diagnstico de esta entidad es eminentemente clnico son utilizados algunos exmenes complementarios para evidenciar etiologa y complicaciones entre estos: en muchas de las enfermedades desencadenantes como por ejemplo: fiebre reumtica y endocarditis infecciosa. retardada hipopotasemia debida a tratamiento pirtico : estarn elevados debido a Hipoperfusin arterial e hipertensin venosa renal congestin heptica EVIDENCIAS IMAGENOLOGICAS: Dentro de las evidencias imagenologicas tenemos el: TELECARDIOGRAMA: que muestra cardiomegalia, signos de congestion pulmonar y derrame pleural EL ECOCARDIOGRAMA: til, barato y no envasivo para identificar las enfermedades de base y para medir el grado de afectacin de la funcin ventricular como : estado dela contractilidad, volmenes y fraccin de eyeccin. LA VENTRICULOGRAFIA NUCLEAR: tambin til para medir la funcin ventricular pero cara y poco disponible EL ELECTROCARDIOGRAMA para identificar la causa, donde tambin se encuentran signo de crecimiento del ventrculo izdo,sobrecarga, taquicardia sinusal y arritmias, EL CATETERISMO CARDIACO no realizado rutinariamente pero til para medir las presiones en las cavidades y grandes vasos, calcular el gasto cardiaco, detectar defectos valvulares y septales. La evolucin de este sndrome conlleva a complicaciones dependiendo de la: la causa que lo origina. de refractaridad. mejorar el control de los sntomas y signos, la calidad de vida del paciente y as mejorar el prnostico. Las bases en la que descansa la teraputica de la insuficiencia cardiaca son: farmacolgico. Entre las medidas generales mas importantes estn: sodio para disminuir la retencin hidrosalina. liquidos. las tensiones emocionales y el estrs ya que estos producen vasoconstriccin y arritmias. La manera en que deben indicarse cada una de estas medidas y su papel en el control de la enfermedad debes revisarla y profundizarla en tu libro de texto. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO: Ms eficaz de esta entidad se basa en los grupos farmacolgicos dentro de los que estn: Captopril. 12,5.. 50MG 8H a 12 H Enalapril.2,5.. 20 MG 12 a 24 Lisonopril. 2,5..20 MG 12H a 22H Se utilizan en casi todas las etapas: ventrculo daado. ventrculo izquierdo. los sntomas en pacientes con disfuncin muscular.

Como complicaciones de la insuficiencia cardiaca pueden aparecer:

.Son los medicamentos de eleccin despus de un infarto agudo del miocardio, en pacientes con HTA y con insuficiencia valvular observa en la pantalla las dosis de estos medicamentos: dbil y rara vez se utilizan como nico 1. LOS DIURTICOS se utilizan para producir euvolemia y evitar el edema, los ms comnmente empleados son los 29

tiacidicos como la Hidroclorotiazida y la clortalidona, la furosemida y 2. el cido etacrnico como diurticos del ASA se reservan para los casos agudos y para la insuficiencia cardiaca refractaria, 3. ahorradores de potasio como la espironolactona que son de accin frmaco. 1. LOS BETA BLOQUEADORES que un tiempo atrs fueron condenados a usar en este sndrome hoy en dia se han convertido en parte importante por reducir la frecuencia cardiaca y la hiperestimulacin simpatica, aumentan el volumen sistlico y la fraccin ventricular izquierda, adems mejoran la supervivencia y disminuyen los peligros de aparicin de muerte sbita BETABLOQUEADORES Accin efecto Frecuencia cardiaca Reducen Estimulacin simptica Reducen Volumen sistlico Aumentan Fraccin de eyeccin ventricular izquierda Aumentan Supervivencia Mejoran Peligros de muerte subitas diminuyen . Entre sus inconvenientes se encuentra el ajuste de las dosis que en cada paciente es individual para evitar la aparicin de hipo tensin arterial y la bradicardia que pueden agravar este cuadro entre los ms utilizados se encuentran los adrenrgicos Beta 1 selectivos como el metoprolol y el bisoprolol y los beta 1 alfa 1 como el carvedilol, observa l cuadro con los principales beta bloqueadores y sus dosis que se emplean en este sndrome. MEDICAMENTOS ACCIN DOSIS METOPROLOL BETA 1 SELECTIVOS 100 A 400 MG EN 2 DOSIS ORAL BISOPROLOL BETA 1 SELECTIVOS 5 A 20 MG EN 1 DOSIS ORAL CARVEDILOL BETA 1 ALFA 1 12,5 A 50 MG 1 DOSIS LOS DIGITALICOS como DIGOXINA Y DIGITOXINA durante muchos aos fueron los pilares fundamentales en el tratamiento de este sndrome hoy cuyas indicaciones son las insuficiencias cardiacas con taquiarritmias supraventriculares y con los pacientes que con los inhibidores de IECA, betabloqueadores y vasodilatadores no se hayan logrado mejoras. Vasodilatadores que son valiosos porque disminuyen el tono vasomotor exagerado y se utilizan en todas las formas de insuficiencia cardiaca, aumentan la tolerancia al ejercicio y se utilizan solos o combinados. Los mas utilizados son la HIDRALAZINA como vasodilatador arterial los NITRATOS como vasodilatadores venosos. Antagonista de los RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II, no son ms efectivos que los IECA pero si mejor tolerados.

Los anticoagulantes se utilizan en pacientes con fibrilacin auricular crnica y en pacientes con dilatacin ventricular severa, para profundizar en el conocimiento y empleo de estos medicamentos en sus indicaciones, contraindicaciones, dosis y efectos adversos debes revisar tu libro de texto. La presentacin aguda de la Insuficiencia cardiaca lo constituye como ya conoces el edema aguda de pulmn, cuadro de gran dramatismo clnico, de rpida instalacin, alarmante sintomatologa, elevada gravedad y mortalidad, el que podr presenciar durante tu estancia fundamentalmente en la guardia medica, el tratamiento debe establecerse de forma inmediata cuyos parmetros fundamentales son:

disminuir el gasto del ventrculo derecho y aminorar la cantidad e sangre que llegue a ellos. intermitente, lavado en solucin alcoholica acuosa. Al mismo tiempo y solo bajo la direccin de una voz de mando se aplicaran el resto de las medidas de urgencias, administracin de morfinas para reducir la ansiedad y los estmulos adrenrgicos vasconstrictores, de forma simultanea se administra diurticos preferentemente de ASA y digitalicos de accin rpida. Si el paciente no se encuentra en colapso circulatorio se utilizan adems en nitroprusiato de sodio endovenoso se empleara adems aminofilina para aliviar la bronco constriccin. En algunos caso de etiologa no cardiovascular suele ser necesario la indicacin de otro medicamentos como esteroides albuminas o antihistamnicos, este tratamiento ser profundizado cuando estudies esta entidad en el tiempo electivo de urgencias medicas. CONCLUSIN La HTA es la enfermedad crnica mas frecuente de las muchas q afectan la humanidad contituye el tacto de riesgos mas asociados a las principal causa de muerte. En su aparicin y comportamiento epidemiolgicos influyen numerosos factores como la edad sexo raza herencia habitos alimentarios. En la mayor parte de los pacientes hipertenso no se encuentra las causa algunas y en una minora la enfermen se debe a una causa generalmente curable. La THA es asintomticas, fcil de detectar casi siempre sencilla de tratar y q con frecuencia tiene complicaciones letales, si no recibe tratamiento CLINICA III 3 Ao 30

ACTIVIDAD ORIENTADORA # 7 RNV TITULO: Cardiopatia Isquemica ( IMA e insuficiencia cardiaca) Reciban nuestro saludo al iniciar la actividad numero 7 en la que abordaremos y orientaremos el estudio de la cardiopata isqumica enfermedad frecuente dentro del capitulo de las enfermedades cardiovasculares que tiene como etiologa la arteroesclerosis. Esta constituye la primera causa de muerte e incapacidad prematura en las sociedades desarrolladas, la proyeccin para el 2020 es que la arterioesclerosis y la cardiopata isqumica sern la primera causa de la carga total de enfermedad, definida como aos retrasados a la vida sana por incapacidad y muerte temprana. Al concluir la actividad orientadora sern capaces de vincular: Ya nos referimos al SIDA como enfermedad infecciosa gran epidemia de la humanidad y hoy podemos referirnos a la cardiopata isqumica que es el azote de la vida moderna, la que causa mas muerte discapacidad y tiene un costo monetario mayor que cualquier otro de los pases desarrollados, es la ms comn y peligrosa de las enfermedades crnicas y esta estrechamente relacionada con la alimentacin no saludable y la vida sedentaria lo que ha disminuido entre los ricos pero no entre la poblacin mas pobre. CARDIPATIA ISQUEMICA: Las muertes por enfermedades cardiovasculares fueron en el ao 2003 responsables del 29,2% de las muertes en todo el mundo segn el reporte e la OMS en el 2007, las tasas ajustadas por mortalidad de cardiopata isqumica han ido disminuyendo y el riesgo de fallecer por esta patologa tambin pero el aumento del envejecimiento poblacional y el control o minimizacin de las enfermedades transmisibles en algunos pases aumenta el desarrollo de la cardiopata isqumica. La disminucin de estas cifras esta en relacin a las polticas de salud que se vienen realizando y promulgando a partir del siglo pasado con la modificacin de estilos de vida en especial el tabaquismo el sedentarismo y la obesidad. ETIOLOGIA: Conociendo que la principal etiologa es la arterioesclerosis debemos sealar que adems otras condiciones disminuyen el flujo de las arterias coronarias como son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. FISIOPATOLOGIA: La secuencia fisiopatologica se explica como sigue: 5. Disfuncin del endotelio por lesin.

6. Denudacin endotelial. 7. Compromiso de la intima y formacin del ateroma. Este ateroma estar formado por nucleos de lpidos, clulas musculares lisas, calcio y macrfagos. 8. La reduccin del flujo coronario. No solo produce isquemia en el musculo cardiaco sino tambin la demanda aumentada como en algunos casos de hipertrofia ventricular secundaria a HTA. En muchos casos coexisten estos factores La sntomatologia que aparecer estar:

colateral. HTA y la Diabetes mellitus. A largo plazo la aparicin de la sintomatologa estar determinada por el desequilibrio perfusin demanda que constituye el eslabn principal de la fisiopatologa. FACTORES DE RIESGO: Constituyen un aspecto obligado en este capitulo de las enfermedades cardiovasculares el estudio de esto se intensifico en el pasado siglo como el estudio prospectivo de Framinghan iniciado en 1948 el que aporto un apoyo riguroso a la relacin existente a la hipercolesterolemia, la HTA y otros factores con le riesgo cardiovascular, en la actualidad resulta til agrupar estos factores en 2 categorias: vida. Observe en la pantalla la clasificacin de estos factores como conoces de la asignatura Salud comunitaria III: Estudia estos en tu libro de texto y los materiales de apoyo que aparecen en tu cd y durante la practica mdica interroga los pacientes que acuden a consulta durante la visita de terreno sobre la presencia de ellos. La importancia del conocimiento de estos y su repercusin es el reto que tiene el mdico integral comunitario para la modificacin de estos ltimos en la educacin y control de los riesgos cmo planificar y actuar?, existen programas de prevencin y educacin a la poblacin en los que intervienen varios sectores y organizaciones pero an son insuficientes, intercambia con tu profesor acerca de estos aspectos y su experiencia en esas acciones, profundiza estos contenidos. CARDIOPATIA ISQUEMICA: Es prevenible desde antes de su ocurrencia y son prevenibles sus impactos negativos una vez que ha ocurrido, la prevencin de la cardiopata isqumica tienegran valor aadido ya que supone tambin la prevencin de otras patologas, la enfermedad cardiovascular tienen un origen multifactorial los factores de riesgo cardiovascular se potencian entre si y se presentan frecuentemente asociados uno de los principios bsicos de la enfermedad cardiovascular es que el objetivo final de la prevencin 31

primaria no es controlar los factores de riesgo sino reducir el riesgo. CUADRO CLINICO: Orientaremos el estudio de las manifestaciones clnicas de la cardiopata isqumica la que se relacionara con la forma clnica que presente esta clasificacin vara segn autores, utilizaremos la clasificacin de la OMS que parece en tu libro de texto la que incluye:

Debes revisar estos y sus caractersticas clnicas en tu libro de texto: CLASIFICACION DE LA ANGINA: Existen varias clasificaciones para la angina, nos guiaremos por la de la OMS la que tiene en cuenta la angina de esfuerzo y la angina de reposo. Angina de esfuerzo: se denomina cuando la oclusin coronaria es por dems de un 75% de la luz del vaso y a su vez esta se clasifica en: empeoramiento progresivo. estable. ANGINA DE ESFUERZO: Esta tiene caractersticas distintivas y comunes, todas se expresan por dolor ya descrito y en todas se produce por una demanda mayor de oxgeno. La de reciente comienzo se denomina as: imeras crisis no comenzaron en un perodo no mayor de 30 das. La de empeoramiento proresivo: prolongadas e intensas y no fcil mejora. .La de esfuerzo estable se presentan en pacientes que: izan cargas fsicas determinadas como subir escaleras y caminar deprisa. Por otra parte las anginas llamadas de reposo:

Orientaremos durante la actividad de hoy las anginas y el infarto agudo del miocardio, las arritmias y la IC ya fueron estudiadas en la semana anterior el paro cardiaco ser objeto de estudio en otro momento. Al hablar de Angina de pecho tenemos que recurrir al termino de Griberhein en 1768 introdujo que deriva del griego y significa estrangulacin desde el punto de vista clnico el paciente con angina refiere experimentar:

n duracin por lo general de 3 a 5 minutos sin pasar mas de 30 minutos. Su sustrato fisiopatologico es el desequilibrio entre la perfusin y la demanda de Oxgeno debes revisar estos aspectos clnicos y fisiopatologicos en tu libro de texto en el cd de clnica I. DIAGNOSTICO: Aunque la angina es un solo sntoma ella por si sola define una enfermedad la enfermedad coronaria, la exploracin fsica del paciente con angina habitualmente puede ser normal por lo que la anamnesis es fundamental para el diagnostico recordaras de clnica I, los elementos semiolgicos del dolor precordial, este dolor no se limita necesariamente al rea precordial ya que puede aparecer en cualquier zona del trax desde el epigastrio hasta la base del cuello, puede irradiarse a uno o varios brazos y en ocasiones a la espalda y la mandbula. Otros aspectos semiograficos como su carcter, duracin, asociacin de otros sntomas lo recordaras de clnica I. Recordaras que no todo dolor precordial es anginoso tendras que realizar el diagnostico diferencial con padecimientoscardiopulmonares y no cradiacos entre los cardiopulmonares se encuentran las valvulopatias aorticas, la pericarditis, el prolapso mitral, embolia o infarto pulmonar. Las patologas no cardiacas no son frecuentes y el diagnostico en ocasiones son difciles sino tiene en cuenta un exhaustivo interrogatorio y examen fsico entre ellas estn la ulcera pptica, la esofagitis, la hernia del hiato esofgico, la colecistopatas, los sndromes radiculares entre otros.

-T. y estas alteraciones desaparecen cuando el cuadro se disipa. Cuando estas alteraciones aparecen y se observa un supra desnivel se le conoce como angina de Prinzmetal. ANGINA INESTABLE AGUDA: Finalmente un episodio que constituye una urgencia mdica por la proximidad al infarto es la llamada angina inestable aguda la cual:

aguda y un intermedio entre la angina y el IMA. ANAMNESIS: es una herramienta para el diagnostico y es de gran importancia, con la que cuenta el medico para reconocer la existencia de esta forma de enfermedad isqumica del miocardio. HISTORIA CLINICA: se puede hacer el diagnostico certero del proceso en una gran cantidad de enfermos, en otros caso se tendr la sospecha, y sern los exmenes los que comprobaran o descartaran estos. DIAGNOSTICOS: existen otros pacientes que presenten un EKG con signo de isquemia y no refieren haber tenido sintomatologa lo que se ha llamado isquemia silente este cuadro ha sido evidenciado en pacientes que son portadores de otras patologas como la diabetes mellitus, la neuropata perifrica, paciente con bypass coronario y an no estn bien explicados los criterios fisiopatologicos en estos casos. 32

Entre los exmenes diagnosticos de mayor utilidad se encuentran el EKG el que debe realizarse en los casos de pacientes con anginas y debe realizarse mediante la crisis de dolor de ser posible, podras encontrar desviacin del segmento ST y T a forma de supra o infra desnivel, en caso de aparecer inversin de la onda T se aconseja valorar esta onda en cada paciente en particular pues no estar relacionado con estos episodios y si pudiera estar en relacin a otra alteracin de base como el crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga y las hipoxias entre otras. ERGOMETRIA: marcada entre las pruebas de esfuerzo tiene carcter diagnostico evaluativo es: Ecocardiografia: es un mtodo no invasivo y proporciona informacin de calidad de la pared ventricular y la zona de necrosis mide a dems el estado de la contractibilidad de la pared ventricular. Medicion de la actividada enzimatica: los marcadores mas sensibles son: - MB creatin fosfoquinasa con accin MB que es altamente especifica por encontrarse mayoritariamente en el tejido miocardico aunque se eleven sus cifras no superan el 50% de su valor normal. Se realizan tambin en la actualidad anticuerpos monoclonales, que no estn a la disposicin en todos los niveles conocida desde hace mas de 100 aos la ASAT ha quedado por debajo en su especificidad debido a la luz de la tecnologa actual. La arteriografa coronaria estudio invasivo ms utilizado en las ltimas dcadas permite visualizar el rbol arterial coronario y detectar anomalas a este nivel. LA gammagrafa por radio isotopos es una tcnica nuclear permite visualizar el balance perfusin miocardica y detectar la magnitud de las zonas isqumicas. LA angiotac coronaria es un estudio no invasivo que necesita el uso endovenoso de medios de contraste que te permite estudia el vaso y el lecho vascular. Una tcnica no invasiva de seguimiento EKG til para grabar las alteraciones que se producen en un paciente durante 24 horas la que monitorea los eventos y brinda informacin es el electrocardiograma ambulatorio Holter. Esta tcnica se realiza mediante un equipo que el paciente porta durante 24 horas sin alterar su vida cotidiana. No debemos dejar los exmenes que tienen que ver con las enfermedades cotidianas con que concomitan o forman parte de los factores de riesgo como son:

La indicacin de estos examenes especficos son obligados. TRATAMIENTO:

Una vez confirmado el diagnostico que el paciente es portador de angina, la conducta del medico general es evitar la aparicin de episodios de estas mediante la modificacin y control de los factores de riesgo y toma de medidas generales entre las que se encuentran el reposo en dependencia de la severidad de la crisis, el control de la tension arterial en cifras por debajo de 140 y 90 mmHG, el control de la DM, el control del perfil lipidico con valores de LDL por debajo de 100 mgdl, evitar el consumo del tabaco y el control optimo de su peso. Tratamiento farmacolgico: para el tto. Ambulatorio son los nitritos ya estudiados en farmacologa son de accin rpida y de accin lenta sus acciones farmacolgicas y su efecto nocivo ya los conoces desde esta asignatura, entre los de accin rpida se encuentran los de la nitroglicerina de presentacin en tabletas de 0,005mg de aplicacin sublingual y en spray para la misma va. Asi despus de tres aplicaciones con la diferencia de 5 minutos y no consigue el alivio se recomienda la vida endovenosa, la via endovenosa para los nitritos es ampliamente conocida en la practica medica a razn de 0,3 mcg/Kg/minuto. En bomba de infusin paro lo cual el paciente necesita estar internado y bajo la observacin del medico, este medicamento produce una vasodilatacin generalizada y disminucin de la resistencia perifrica con cada de la tensin arterial y del trabajo del corazn, existen parches de nitroglicerina muy utilizados hoy con accin de 24 horas. Para solucionar una crisis anginosa de no obtener alivio tras el uso de nitritos estn los analgsicos de tipo petidina en mpulas de 50 y 100 mg y la morfina en mpulas de 10 mg ambas por via intramuscular ademas de la sedacin del paciente si fuese necesario. Los nitritos de accin lenta son muy aplicables en los ambulatorios como el mononitrato y dinitrato de isosorbide conocido como nitrosorbide que se presenta en tabletas de 5 y 10 mg y sus efectos son similares al anterior pero de accin lenta. Otro grupo de drogas son los Beta bloqueadores contraindicados en pacientes asmticos, Cor pulmonar crnico y en especial de pacientes con angina vasoespastica. Entre estos el atenolol, propanolol, metropolol y esmolol, la eleccin de este medicamento tendr en cuenta los antecedentes del paciente. El Acido acetil saliclico o ASA se presenta en tabletas de 75 y 325mg, de no existir contraindicaciones para su uso es obligada su eleccin en estos pacientes pues prevee la crisis. Los anticalcicos es iscutido su uso aun se recomiendan para las anginas (NIFEDIPINO, VERAPAMILO, DILITIACEM) el tto. Quirurgico ha ganado un espacio con una ciruga intervencionista con la angioplastia es la primera lnea hoy y no deja de ser un mtodo invasivo indicado y 33

dirigido solo por especialistas. Dentro del tto. Quirrgico el bypass con los puentes de safena o mamaria interna. IMA Otra expresin de la CI, lo constituye el IMA uno de los eventos de mayor repercusin social y familiar de alta letalidad lo que lo hace situarse en las primeras causas de muertes en el mundo, ya nos referimos a la disminucin progresiva a la incidencia en los pases del primer mundo con la aplicacin de programas dirigidos a el control de los factores de riesgo y otras acciones en cuanto al tto. El subdesarrollo no excluye la aparicin del IMA por lo que es necesario que conozcas las estrategias que en cada regin o pas que se trazan para abordar los factores de riesgo coherentes con su realidad, revisa los materiales. Este evento se conoce como la necrosis o muerte de una seccin del musculo cardiaco ya conocido desde las asignaturas precedentes causado por cese brusco o disminucin critica de riesgo coronario, la principal causa esta definida causada aguda de una placa inestable de ateroma, tienen una causa presente como la aortitis, embolos y trombo espontanos o iatrognicos. La poliarteritis nudosa u origen anmalo de las arterias coronarias. FISIOPATOLOGIA: La cascada de aspectos fisiopatolgicos que se encadenan debes revisarlo en tu libro de texto donde debes hacer un esquema de las principales sntomas que se desencadenan la relacin de los elementos y las manifestaciones clnicas y cambioselectrocardiograficos. Hoy se acepta que no es imprescindible la oclusin para que se produzca un infarto, estudios se destaca l ano relacin entre angiografas y los estudios anatomicos, se ha comprobado el vasoespasmo coronario, fenmeno visible ante la angiografa al entubar estas; el cual es resposable de algunos casos llamado infarto silente. Por otro lado la circulacin colateral establecida o circuito colateral de apoyo en un paciente pude interferir la aparicin de un IMA ya que logra salvar la irrigacin del territorio afectado. FACTORES DE RIESGO: Al igual que el restos de las CI en esa entidad juega un papel importante los factores de riesgo ya mencionados nos referiremos en particular al colesterol que ha sido uno de los mas analizados en estos casos y un numero creciente de estudio se refieren a este factor, los niveles alto de colesterolemia y su mecanismo de transporte mediante lipoprotenas hoy estn mas claros entre los estudios farmacolgicos para las drogas y Hipolilipimiantes hay el estudio de las lipoprotenas mas aterogenicas nos referimos a la LDL o lipoprotena de baja densidad. Por otro lado la lipoproteca HDL o lipo de alta densidad realiza su funcin protectora ateroesclertica. Estos

conceptos son de inestimables importancias tanto para interpreta los factores de riesgo como para las acciones teraputicas por lo que debe ser revisado en tu libro de texto. ANATOMIA PATOLOGICA: Mas relevantes en esta entidad son los vasculares y los que estos producen al musculo cardiaco estos cambios se presentaran tras transcurrir mas de 6 horas del episodio los estudios macroscpicos realizados entre las tres y 6 primeras horas demuestran que la zona afectada es de color pardo azulado y ligero edema a ese nivel, si e tiempo transcurrido es de 18 o mas horas aparecern cambios de color rojos oscuros en la zona afectada si es mas de 48 horas aparecer un tono grisceo con estras amarillentas por infiltracin neutrofila entre y 3 meses de evolucin tomara un aspecto gelatinoso. entre los cambios microscpicos ms significativos estn en las primeras horas un infiltrado de leucocitos polimorfonuclares y en el espacio intersticial hay edema. A las 24 horas se observara desorganizacin del citoplasma al 8vo dia desaparecen las fibras necrticas y aparece un infiltrado de linfocitos y macrfagos profundiza estos aspectos en tu libro de texto y en el texto de las asignaturas precedentes asi como en la galera de imgenes de cd CUADRO CLINICO: En el 50% de los casos de IMA hay un factor desencadenante puede ser: defecacin. La manifestacin clnica mas frecuente referida es el dolor que ya conoce sus caractersticas semiograficas desde clnica I revisa estos aspectos en tu libro de texto su carcter localizacin, irradiacin, duracin, modo de comienzo y modo de alivio, sntomas acompaantes entre otros. Establece un listado de las causas del dolor retroesternal. Haz el diagnostico diferencial de este desde el punto de vista clnico, reforzaras la hiptesis que el interrogatorio conduce al pensamiento clnico de la entidad. La ausencia de dolor en esta entidad se asocia a diabetes mellitus y se incrementa con la edad por eso se estudia la caracteristaca del IMA en el anciano este puede manifestar falta de aire la que puede ocasionar edema agudo de pulmon, otra manifestacin en el anciano puede ser la perdida de la conciencia. Un estado confucional. Aparicin de arritmias y sospecha de embolismo perifricos o simplemente Hipo tensin arterial; tendras intenso cuidado antes de revelar el posible diagnostico de IMA por lo general los pacientes estn familiarizados con estos sntomas cardinales de la enfermedad y a veces los propios mdicos atribuyen errneamente muchos sntomas no coronario, lo que adquiere mayor connotacin para el paciente. SIGNOS FISICOS; Que se pueden hallar son: n de angustia. 34

normales en los primeros momentos aunque lo frecuente es la taquicardia e hipotensin sistlica. hiperactividad del SN simpatico y se presentan con taquicardia e hipertensin. sistlico por disfuncin del aparato de la vlvula mitral. En dependencia del estado de perfusin cerebral puedes encontrar lenguaje tropeloso y confusin mental, la produccin de embolismo cerebral puede revelar signos neurolgicos especficos. EVIDENCIAS DIAGNOTICAS: En las primeras horas de la evolucin del infarto agudo del miocardio se hace necesario de la indicacin del EKG y el estudio de los niveles sericos de enzimas y unas protenas marcadores miocardicas otros estudios generales como:

Hiperglicimia transitorio. Otros exmenes que pueden ser indicados son: este episodio con fallo de bomba, este mtodo es utilizado en las mismas unidades coronarios. orcardiografia bidimensional denota el estado de la contractilidad global y segmentaria y otras alteraciones. isotopos de lata sensibilidad que se implementan cuando otros estudios no logran el diagnostico. rpida realizacin por parte del medico en cualquier lugar que se encuentran. De all la importancia de saber realizar la tcnica y saber su lectura e interpretacin correcta. Tienes la oportunidad de consolidar estas habilidades en tu practica docente; la sensibilidad del EKG para el diagnostico es de un 50% en las primeras horas, la mayor sensibilidad pasadas las primeras horas evolutivas. Las alteraciones del EKG que identifican un infarto agudo del miocardio se suceden en tres fases interrumpida en el tiempo, la isquemia, la lesin y la necrosis que se representan por alteraciones del segmento ST y de la onda T asi como la aparicin de onda Q que ya conoces de la asignatura clnica uno. Este patrn no siempre aparece de esta forma y debes precisar las caractersticas segn la topografa en las diferentes derivaciones existen casos con infartos sin presencia de onda Q, llamados infartos no Q merecen importante atencin los infartos de localizacin no

transmural, el infarto posterior y el infarto del Ventriculo derecho profundizaras estos cambios EKGficos en el taller de la semana por lo que debes estudiar por el software y el libro de texto que aparecen en el CD. Durante el curso de un IMA las alteraciones de las enzimas son de gran valor en dependencias del paciente con lo elementos clnicos y electrocardiograficos lo que hacen de estos exmenes el segundo pilar en importancia en esta entidad. Las protenas marcadas cardiacas recin introducidas en el diagnostico tienen mayor sensibilidad y especificidad nos referimos a las troponinas T e I, las que son liberadas por el tejido necrtico en el suero en las primeras horas se puede obtener la muestra para su estudio en la propia cabecera del paciente, las principales alteraciones de estas se resumen en el cuadro que estamos presentando en pantalla obsrvalo detenidamente. El diagnostico resulta fcil cuando estn presentes la triad de alteraciones EKGficas, enzimticas y un cuadro clnico caracterstico pero cuando uno de ellos no esta presente o no estn bien definidos como el cuadro de dolor precordial tpico con EKG normal, enzimas elevadas y el cuadro de dolor precordial atpico con el EKG sospechoso y enzimas normales entran en la posibilidad de IMA no definido. Si existe la sospecha clnica y el resto de los exmenes son negativos se plantea una IMA probable revisa esos aspectos en el libro y durante la practica medica diaria del consultorio y en las guardias medicas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Habla de un nuevo reto al mdico dentro de las principales patologas con las que debes hacer este diagnostico se encuentran:

Todos ellos sern profundizado en la discusin de caso clnico de esta semana te sugerimos profundices estos aspectos clnicos y de exmenes diagnosticos utilizando tu libro de texto y la bibliografa complementaria. El conocimiento y la practica medica adecuada mediante un exhaustivo interrogatorio y un adecuado examen fsico con la seleccin adecuado de los exmenes diagnosticos aplicando correctamente el mtodo clnico sern los que disminuyan la incertidumbre del medico ante un paciente con dolor precordial y le permtiran tomar una conducta adecuada. COMPLICACIONES: Las complicaciones de esta entidad se relacionan con las horas de evolucin del cuadro clnico durante las primeras horas pueden aparecer: 5. Muerte sbita. 6. Fallo de bomba. 7. Arritmias. 8. Accidentes vasculares enceflicos. Las complicaciones entre la primera y segunda semana incluyen: 35

7. Shock cardiogenico. 8. La ruptura miocardica. 9. Disfuncin del musculo papilar. 10. Pericarditis epiestenstica. 11. Comunicacin interventricular. 12. Reinfarto. Despues de la tercera semana pueden aparecer: inmunolgica TRATAMIENTO: La creacin de unidades coronarias para la atencin integral y continua a estos pacientes desde las primeras horas y un sistema integral de urgencia que permita el rescate diagnostico precoz, interactuando en sistema junto a la trombolisis en las primeras horas de evolucin han impactado en la reduccin de la mortalidad por esta patologa estos sistemas de atencin no estn disponibles en todos los pases. El pronostico tambin se ha modificado por la implementacin de estos programas son varios los estudios e indicadores pronsticos que se publican en relacin a esta entidad, revisalo en los materiales de apoyo que aparecen en tu CD. El tratamiento se basa en varios principios el medico actuara en dependencia de los recursos disponibles y la gravedad el caso debiendo trasladar al paciente a una institucin donde se interne el mayor tiempo posible. La atencin a nivel ambulatorio es decir la atencin pre hospitalaria es decisiva el tiempo ya que la mayor parte de las muertes ocurre en las primeras 24 horas de haber comenzado los sntomas esto incluye identificar correctamente que se trata de un dolor precordial de etiologa isqumica transportarlo en breve tiempo a una unidad con servicios de urgencias o usar transporte especializado de existir. La canalizacin de venas de ser posible y apoyo psicolgico al paciente, lo ideal es el comienzo del tratamiento en el propio sitio donde se producen los hechos por personal especializado que de forma directa controle las indicaciones medicas, el retraso del traslado a estos centros puede acortarse educando a la poblacin n general en lo concerniente al dolor retroesternal su traslado y la reanimacin si fuese necesario. El tratamiento farmacolgico incluye el uso de aspirina en una dosis inicial de 160 a 325 mg por va oral la que permite la inhibicin de la ciclo oxigenasa en las plaquetas. La oxigeno terapia por mascarilla en las primeras 12 horas. Nitroglicerina sublingual 0,005mg cada 5 minutos hasta 3 tabletas si es necesario se administrara por va endovenosa para disminuir la demanda de oxigeno por el miocardio. El uso de morfina eficaz en el alivio del dolor.

El uso de bloqueadores beta adrenrgicos hay que hacerlo vigilando la frecuencia cardiaca. La vigilancia estricta del paciente con monitoreo cardiaco y signos vitales, asi como el apoyo psicolgico al paciente. En aquellos pases que cuentan con los medios de transportes especializados se realiza la reperfusin inmediata, la trombolisis es el centro del tratamiento actual y su objetivo es lograr restaurar el libre transito coronario se debe lograr entre las 6 y 12 horas a pasar en bomba de perfusin durante 60 minutos, las mas utilizadas son: En estos casos el tejido miocardico puede ser salvado antes de que haya sufrido cambios histicos irreversibles revisa los tromboliticos y sus contraindicaciones en el cd de farmacologa clnica y en el cd de clnica III. Una vez pasada la fase aguda y durante la primera fase se debe programar la rehabilitacin cardiovascular la que debe ser valorada por el especialista y una vez de alta el paciente controlada en su medio comunitario

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