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GUAS DE PRCTICA CLNICA 2010 DEPARTAMENTO DE ONCOLOGIA HOSPITAL SANTA ROSA

CNCER DE CERVIX

I.

NOMBRE Y CDIGO: CANCER DE CERVIX (C53)

II.

DEFINICIN Se considera como cncer cervical a aquellas neoplasias malignas epiteliales que se originan en este rgano a expensas del epitelio escamoso, columnar o glandular que lo revisten. La mayora de los cnceres de cuello uterino provienen de las clulas escamosas. Es la quinta neoplasia en frecuencia en el mundo de acuerdo a los estimados de OMS y el segundo tipo de cncer ms comn en mujeres, y en pases en vas de desarrollo, es el ms frecuente, diagnosticndose ms de 400,000 casos nuevos cada ao. El desarrollo del cncer cervical generalmente es muy lento y comienza como una afeccin precancerosa llamada displasia. Esta afeccin precancerosa se puede detectar por medio de una citologa vaginal y es 100% tratable. Por esta razn es tan importante que las mujeres se practiquen citologas vaginales regularmente. La mayora de las mujeres a quienes se les diagnostica cncer cervical en la actualidad no se han sometido a citologas vaginales regulares o no han tenido un seguimiento por resultados anormales. Los cambios precancerosos que no se han detectado pueden convertirse en cncer cervical y diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hgado. Pueden pasar aos para que los cambios precancerosos se conviertan en este tipo de cncer. Los pacientes con esta afeccin generalmente no tienen problemas hasta que dicho cncer est avanzado y se haya diseminado. Casi todos los cnceres cervicales son causados por el virus del papiloma humano (VPH), un virus comn que se disemina a travs de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes de VPH y algunas cepas de este virus llevan a cncer cervical. (Otras cepas pueden causar verrugas genitales, mientras que otras no causan ningn problema en absoluto). Las principales variedades histolgicas son: - Epidermoide (ms de 90 %). - Adenocarcinoma (7-10 %). - Adenoescamoso (5 %). - Carcinoma de Clulas claras (1 %).

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Las neoplasias de cuello uterino, atendiendo al grado de invasin, se clasifican en - Carcinoma Escamoso in Situ. - Carcinoma Escamoso Microinfiltrante. - Carcinoma Escamoso Infiltrante.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El factor ms importante en el desarrollo del cncer de crvix es la infeccin por Virus del Papiloma Humano (PVH). Se ha encontrado PVH en el 90 % de tejidos de cncer de crvix, a predominio de las cepas 16, 18, 31 y 33. Otros factores epidemiolgicos asociados son: - Inicio temprano de actividad sexual, - Nmero de parejas sexuales - Relacin con parejas de riesgo e historia de enfermedades de Transmisin sexual. - Exposicin a elevados niveles de estrgenos. - Mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo el medicamento DES (dietilestilbestrol) a comienzos de los aos 60 para prevenir el Aborto espontneo. - Alta paridad - Sistema inmunitario debilitado - Estrato econmico bajo que no les permite a las mujeres costear las Citologas vaginales regulares - Menopausia despus de los 52 aos. - El consumo de tabaco. - Pldoras anticonceptivas - Alimentacin - Infeccin con clamidia - Antecedentes familiares de cncer de cuello uterino

IV.

CUADRO CLNICO La mayor parte del tiempo, el cncer cervical inicial solo puede ser detectado por citologa (PAP) ya que en esta etapa es asintomtico. Los signos que se pueden presentar abarcan: Flujo vaginal continuo, que puede ser plido, acuoso, rosado, marrn, sanguinolento o de olor ftido. - Sangrado postcoital es manifestacin precoz, que progresa a ginecorragia persistente. - Perodos menstruales ms abundantes y que duran ms de lo normal. - Cualquier sangrado despus de la menopausia.
-

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Los sntomas del cncer cervical avanzado comprenden: - Inapetencia - Prdida de peso - Fatiga - Dolor plvico - Dolor de espalda - Dolor en las piernas - Enfermedad Inflamatoria Plvica - Inflamacin en una sola pierna - Sangrado vaginal profuso - Fuga o filtracin de orina o heces por la vagina - Fracturas seas - Sntomas urinarios o rectales (hematuria, sangrado rectal) pueden Ocurrir en estados avanzados.

V.

DIAGNSTICO Se recomienda que las mujeres asintomticas a partir de 20 aos o menores que hayan iniciado actividad sexual se realicen anualmente un examen ginecolgico y prueba de Papanicolaou. Las citologas vaginales detectan los precnceres y el cncer, pero no ofrecen el diagnstico final. Si se encuentran cambios anormales, generalmente se examina el cuello uterino bajo aumento o ampliacin microscpica, lo cual se denomina colposcopia. Si se observa alguna lesin sospechosa debe realizarse una biopsia o curetaje endocervical, de ser el caso. Este procedimiento consiste en extraer fragmentos de tejido en forma quirrgica (biopsia) y se envan al laboratorio para su anlisis.

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Los diagnsticos diferenciales incluyen: - Mioma Abortado - Plipo endocervical - Tejido de granulacin

VI.

EXMENES AUXILIARES Si a una mujer se le diagnostica cncer cervical, el mdico ordenar ms exmenes para determinar qu tan lejos se ha diseminado dicho cncer, lo cual se denomina estadificacin. Los exmenes pueden abarcar:
- Legrado endocervical (LEC) para examinar la abertura del cuello -

uterino Conizacin quirrgica Tomografa computarizada Cistoscopia Resonancia magntica Radiografa del trax y ecografa abdominoplvica para evaluar extensin de enfermedad. Tomografa abdominoplvica Cistoscopa Rectosigmoidoscopa Pielografa intravenosa (PIV) Anlisis de sangre: - Hematolgicos (Hemograma completo, plaquetas) - Bioqumicos (funcin renal) - Grupo y Factor Rh. NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

VII.

MANEJO SEGN RESOLUTIVA

CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL CNCER DE CUELLO UTERINO Un sistema de clasificacin por etapas es un mtodo que utilizan los miembros del equipo que atiende su cncer para resumir el grado de propagacin de un cncer. Los dos sistemas utilizados para clasificar por etapas (estadios) la mayora de los tipos de cncer de cuello uterino, el sistema FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) y el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) son muy similares. Ambos sistemas clasifican el cncer de cuello uterino basndose en tres factores: la extensin del tumor (T), si el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos (N) y si se ha propagado a lugares distantes (M). El sistema descrito a continuacin es el sistema AJCC ms reciente, el cual entr en vigor en enero de 2010. Cualquier diferencia entre el sistema AJCC y el sistema FIGO se explica en el texto.Este sistema clasifica la enfermedad en etapas de 0 a IV, basado en una clasificacin clnica en lugar de una quirrgica. Esto significa que la extensin de la enfermedad se evala por medio de biopsias, el examen fsico del doctor y algunas otras pruebas que se realizan en

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algunos casos, tales como la cistoscopia y la proctoscopia (no se basa en los hallazgos de la ciruga). As tenemos: Tis: las clulas cancerosas slo se encuentran en la superficie del cuello uterino (la capa de las clulas que reviste el cuello uterino) sin crecer hacia (invadir) los tejidos ms profundos. (Tis no est incluida en el sistema FIGO). T1: las clulas cancerosas han crecido desde la capa de la superficie del cuello uterino hasta los tejidos ms profundos del ste. Adems, el cncer puede estar creciendo hacia el cuerpo del tero, aunque no ha crecido fuera del tero. T1a: existe una cantidad muy pequea de cncer que slo se observar con un microscopio. T1a1: el rea de cncer es de menos de 3 milmetros (alrededor de pulgada) de profundidad y de menos de 7 mm (alrededor de pulgada) de ancho. T1a2: el rea de invasin del cncer es de entre 3 mm y (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad y de menos de (alrededor de 1/4 de pulgada) de ancho. puede de 1/8 1/4 de 5 mm 7 mm

T1b: esta etapa incluye los cnceres de etapa I que se pueden ver sin un microscopio. Esta etapa incluye tambin los tumores cancerosos que se pueden ver solamente con un microscopio y que se han propagado a ms de 5 mm (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad dentro del tejido conectivo del cuello uterino o que tienen ms de 7 mm de ancho. T1b1: el cncer se puede ver, pero no tiene ms de 4 centmetros (alrededor de 1 3/5 de pulgada). T1b2: el cncer se puede ver y tiene ms de 4 centmetros. T2: en esta etapa, el cncer ha crecido ms all del cuello uterino y el tero, pero no se ha propagado a las paredes de la pelvis o a la parte inferior de la vagina. Puede que el cncer haya crecido hacia la parte superior de la vagina. T2a: el cncer no se ha propagado a los tejidos prximos al cuello uterino (parametrio). T2a1: el cncer se puede ver, pero no tiene ms de 4 centmetros (alrededor de 1 3/5 de pulgada). T2a2: el cncer se puede ver y tiene ms de 4 centmetros. T2b: el cncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al cuello uterino (el parametrio). T3: el cncer se ha propagado a la parte inferior de la vagina o a las paredes plvicas. El cncer puede estar bloqueando los urteres (conductos que transportan la orina de los riones a la vejiga).

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T3a: el cncer se ha propagado al tercio inferior de la vagina, pero no a las paredes plvicas. T3b: el cncer ha crecido hacia las paredes de la pelvis y/o est bloqueando uno o ambos urteres (a esto se le llama hidronefrosis). T4: el cncer se propag a la vejiga o al recto o crece fuera de la pelvis. Propagacin a los ganglios linfticos (N) NX: no se pueden evaluar los ganglios linfticos cercanos. N0: no se ha propagado a los ganglios linfticos adyacentes. N1: el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos. Propagacin a distancia (M) M0: el cncer no se propag a ganglios linfticos, rganos u tejidos distantes. M1: el cncer se propag a rganos distantes (como por ejemplo el hgado o los pulmones), a los ganglios linfticos del pecho o el cuello, y/o al peritoneo (el tejido que cubre el interior del abdomen). Agrupacin de las etapas Entonces se combina la informacin sobre el tumor, los ganglios linfticos y cualquier propagacin del cncer para asignar una etapa a la enfermedad. Este proceso se conoce como agrupacin por etapas. Las etapas se describen usando el nmero 0 y con nmeros romanos del I al IV. Algunas etapas se dividen en sub-etapas que se identifican con letras y nmeros. Etapa 0 (Tis, N0, M0): las clulas cancerosas slo se encuentran en las clulas de la superficie del cuello uterino (la capa de las clulas que reviste el cuello uterino) sin crecer hacia (invadir) los tejidos ms profundos del cuello uterino. La etapa tambin se llama carcinoma in situ (CIS) o neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de grado III (CIN III). Este etapa no est incluida en el sistema FIGO. Etapa I (T1, N0, M0): en esta etapa el cncer creci hacia (invadido) el cuello uterino, pero no fuera del tero. El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IA (T1a, N0, M0): esta es la forma ms temprana de la etapa I. Hay una cantidad muy pequea de cncer que es visible solamente mediante un microscopio. El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IA1 (T1a1, N0, M0): el cncer es de menos de 3 milmetros (alrededor de 1/8 de pulgada) de profundidad y de menos de 7 mm (alrededor de 1/4 de pulgada) de ancho. El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IA2 (T1a2, N0, M0): el cncer es de entre 3 mm y 5 mm (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad y de menos de 7 mm

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(alrededor de 1/4 de pulgada) de ancho. El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IB (T1b, N0, M0): esta etapa incluye los cnceres en etapa I que se puede ver sin un microscopio, as como cnceres que slo se puede ver con microscopio, si se han propagado a ms de 5 mm (alrededor de 1/5 de pulgada) de profundidad dentro del tejido conectivo del cuello uterino o que tienen ms de 7 mm de ancho. Estos cnceres no se han propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IB1 (T1b1, N0, M0): el cncer se puede ver, pero no tiene ms de 4 centmetros (alrededor de 1 3/5 de pulgada). El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IB2 (T1b2, N0, M0): el cncer se puede ver y mide ms de 4cm. No se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa II (T2, N0, M0): en esta etapa, el cncer ha crecido ms all del cuello uterino y el tero, pero no se ha propagado a las paredes de la pelvis o a la parte inferior de la vagina. El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IIA (T2a, N0, M0): el cncer no se ha propagado a los tejidos prximos al cuello uterino (parametrio). Puede que el cncer haya crecido hacia la parte superior de la vagina. El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IIA1 (T2a1, N0, M0): el cncer se puede ver, pero no tiene ms de 4 cm (alrededor de 1 3/5 de pulgada). El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). - Etapa IIA2 (T2a2, N0, M0): el cncer se puede ver y mide ms de 4cm. No se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IIB (T2b, N0, M0): el cncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al cuello uterino (el parmetro). El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa III (T3, N0, M0): el cncer se ha propagado a la parte inferior de la vagina o a las paredes plvicas. El cncer puede estar bloqueando los urteres (conductos que transportan la orina de los riones a la vejiga). El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IIIA (T3a, N0, M0): el cncer se ha propagado al tercio inferior de la vagina, pero no a las paredes plvicas. El cncer no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0).

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Etapa IIIB (T3b, N0, M0; o T1-3, N1, M0): cualquiera de lo siguiente est presente: - El cncer creci hacia las paredes de la pelvis y/o bloque uno o ambos urteres, pero no se propag a los ganglios linfticos ni a sitios distantes. - El cncer se propag a los ganglios linfticos en la pelvis (N1), pero no a sitios distantes (M0). El tumor puede ser de cualquier tamao y pudo haberse propagado a la parte inferior de la vagina o a las paredes plvicas (T1-T3). Etapa IV: esta es la etapa ms avanzada del cncer de cuello uterino. El cncer se propag a rganos adyacentes o a otras partes del cuerpo. Etapa IVA (T4, N0, M0): el cncer se propag a la vejiga o al recto, que son rganos cercanos al cuello uterino (T4). El cncer no se propag a los ganglios linfticos cercanos (N0) ni a sitios distantes (M0). Etapa IVB (cualquier T, cualquier N, M1): el cncer se propag a rganos distantes ms all del rea plvica, tales como los pulmones o el hgado. MEDIDAS PREVENTIVAS - Evite estar expuesta al VPH - Posponer las relaciones sexuales - Uso de condones - No fume - Vacunas: Gardasil 2007 (Proteccin contra virus 6, 11, 16 y 18) y Cevarix 2009 (Proteccin contra virus 16 y 18). TRATAMIENTO El tratamiento del cncer cervical depende de la etapa de ste, del tamao y forma del tumor, la edad, la salud general de la mujer y su deseo de tener hijos en el futuro. El cncer cervical precoz se puede curar con la extirpacin o destruccin de los tejidos precancerosos o cancerosos. Existen diversas formas quirrgicas de hacer esto sin extirpar el tero ni daar el cuello uterino, de tal manera que la mujer pueda an tener hijos en el futuro. Los tipos de ciruga para el cncer cervical precoz comprenden:
- Cono LEEP.- Procedimiento de escisin electro quirrgica con asa,

que utiliza electricidad para extirpar el tejido anormal.


- Crioterapia.- que congela las clulas anormales. - Ciruga lser.- Terapia con lser que utiliza luz para cauterizar el tejido

anormal. - Histerectoma.- extirpacin del tero pero no de los ovarios a menudo no se lleva a cabo para el cncer cervical que no se ha diseminado. Se

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puede practicar en mujeres que hayan tenido procedimientos LEEP repetitivos. El tratamiento para el cncer cervical ms avanzado puede comprender:
- Histerectoma radical.- con la cual se extirpa el tero y mucho de

los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfticos y la parte superior de la vagina. - Evisceracin plvica.- un tipo extremo de ciruga en la cual se extirpan todos los rganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto. Es posible utilizar la radioterapia para tratar los casos en que el cncer se ha diseminado ms all de la pelvis o el cncer que ha reaparecido. La radioterapia es ya sea interna o externa.
- Braquiterapia o radioterapia interna.- se utiliza un dispositivo lleno

de material radiactivo, que se coloca dentro de la vagina de la mujer al lado del cncer cervical.
- Radioterapia.- Desde una mquina grande se emite radiacin al

cuerpo donde el cncer est localizado. Es similar a los rayos X. usa rayos X de alta energa para destruir las clulas cancerosas. Estos rayos X se pueden administrar externamente mediante un procedimiento muy parecido al de una radiografa diagnstica llamado radiacin externa. Los efectos secundarios comunes de la radioterapia incluyen: - Cansancio. - Malestar estomacal o evacuaciones blandas. - Algunas personas pueden experimentar nuseas y vmitos. - Puede ocasionar bajos recuentos sanguneos y leucopenia. - Cambios en la piel, sta en el rea tratada luce y se siente como si estuviera quemada por el sol. - Estenosis vaginal. - Sequedad vaginal y el dolor durante las relaciones sexuales. - Puede afectar a los ovarios, causando menopausia prematura. - Puede irritar la vejiga y puede ocasionar problemas para orinar. - La radiacin plvica puede debilitar los huesos. - Puede causar inflamacin grave en las piernas, una condicin llamada linfedema. La quimioterapia.- Utiliza medicamentos para destruir el cncer y algunos de los que se usan como quimioterapia para el cncer cervical son: 5-FU, cisplatino, carboplatino, fosfamida, paclitaxel y ciclofosfamida. En algunas ocasiones, se utiliza radiacin y quimioterapia antes o despus de la ciruga. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, as como del perodo de tiempo

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durante el cual se administran. Los efectos secundarios temporales de la quimioterapia pudieran incluir: - Nusea y vmito. - Prdida de apetito. - Cada del cabello. - Llagas en la boca. Como la quimioterapia puede daar las clulas que producen sangre en la mdula sea, los recuentos de clulas sanguneas pueden bajar: - Aumento en la probabilidad de infecciones (debido a la escasez de glbulos blancos). - Prdida de sangre o hematomas despus de cortaduras o lesiones menores (debido a la escasez de plaquetas). - Dificultad para respirar (por la disminucin de los niveles de glbulos rojos). - El cansancio tambin es bastante comn y puede ocurrir debido a los bajos niveles de glbulos rojos. Los tres mtodos principales de tratamiento son la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. Algunas veces el mejor plan de tratamiento incluye dos de estos mtodos o ms. El equipo mdico de atencin contra el cncer tiene como meta la recuperacin de la persona afectada. Si no es probable obtener una cura, la meta puede ser extirpar o destruir tanto cncer como sea posible para ayudar as a vivir ms tiempo y a que ella se sienta mejor. A veces el tratamiento es paliativo. As tenemos opciones para el tratamiento de los diversos tipos de Cncer segn sus estadios: Carcinoma In Situ, opciones: 1. Conizacin 2. Braquiterapia intracavitaria (45-50 Gy a punto A), en pacientes con contraindicacin mdica para ciruga, o Ca in situ multifocal en crvix y vagina. Estado IA, opciones: 1. Histerectoma abdominal total / Histerectoma radical. 2. Braquiterapia intracavitaria (60 70 Gy a punto A en una o 2 aplicaciones). Estados IB y II A, opciones: 1. Histerectoma radical +/- diseccin ganglionar. 2. Radioterapia externa +/- braquiterapia intracavitaria (85 Gy dosis total a punto A). 3. En adenocarcinoma puede considerarse combinacin de irradiacin y ciruga. 4. Radioterapia externa + Quimioterapia concurrente.

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Estado IIB, III, opciones: 1. Radioterapia externa + Braquiterapia Intracavitaria 2. Estudios con Radioterapia externa + Quimioterapia concurrente + Braquiterapia intracavitaria. Estado IV, opciones: 1. Radioterapia externa a pelvis a ttulo paliativo por sangrado o dolor (Esquema hipofracccionado). 2. En pacientes seleccionadas, tratamiento como estado IIIB. PRONSTICO Hay muchos factores que afectan el pronstico del cncer cervical, a saber: El tipo de cncer La etapa de la enfermedad La edad y condicin fsica general de la mujer Las afecciones precancerosas son completamente curables cuando se les hace un seguimiento y tratamiento apropiado. La probabilidad de estar vivo a los 5 aos (tasa de supervivencia a 5 aos) para el cncer que se ha diseminado al interior de las paredes del cuello uterino, pero no por fuera del rea de ste, es del 92%. Sin embargo, la tasa de supervivencia a 5 aos disminuye regularmente a medida que el cncer se disemina a otras reas. Para obtener las tasas de supervivencia a cinco aos, los mdicos tienen que analizar a las personas que fueron tratadas por lo menos hace cinco aos. Los avances en el tratamiento desde entonces pueden producir un pronstico ms favorable para personas que hoy da son diagnosticadas con cncer de cuello uterino. Las tasas de supervivencia a menudo estn basadas en los resultados anteriores de un gran nmero de personas que padecieron la enfermedad, pero no pueden predecir qu ocurrir en el caso particular de una persona. Muchos otros factores pueden afectar el pronstico de una persona, tal como su estado de salud general y cun bien el cncer responde al tratamiento. Su mdico puede indicarle cmo estos nmeros que se presentan ms adelante aplican en su caso, ya que l o ella estn familiarizados con los aspectos de su situacin particular. Los nmeros que se presentan a continuacin provienen del Centro Nacional de Datos sobre el Cncer, y se basan en personas diagnosticadas entre 2000 y 2002.

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Etapa

Tasa de supervivencia a 5 aos 93% 93% 80% 63% 58% 35% 32% 16% 15%

0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB

VIII.

COMPLICACIONES
-

Algunos tipos de cncer de cuello uterino no responden bien al tratamiento. El cncer puede retornar (reaparecer) despus del tratamiento. Las mujeres que reciben tratamiento para salvar el tero tienen un alto riesgo de retorno (reaparicin) del cncer. La ciruga y la radiacin pueden causar problemas con la funcin sexual, intestinal y vesical.

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IX.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO

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X.

REFERENCIA BIBLIOGRFICAS
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Department of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico Health Sciences Center, MSC 10 5580, 1 University of New Mexico, Albuquerque, NM 871310001, USA //U.S. Preventative Services Task Force. Screening for cervical cancer. Agency for Healthcare Research and Quality 2003. Available at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanwh.pdf. Accessed. June 19, 2004. NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology: Cervical cancer. V.1.2010. National Comprehensive Cancer Network, Inc. Available at www.nccn.org. Accessed December 28, 2009//National Cervical Cancer Coalition: http://www.nccc-online.org/ http://www.cancer.org/Espanol/cancer/Cancerdecuellouterino/Guiadet allada/index Armstrong C. ACIP Releases Recommendations on Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Am Fam Physician. May 1, 2007;75(9);1391-1380. Kahn JA. HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2009 Jul 16;361(3):271-8. Noller KL. Intraepithelial neoplasia of the lower genital tract (cervix, vulva): Etiology, screening, diagnostic techniques, management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 28. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000893.htm.

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