DENTISTERIE FONDE SUR DES PREUVES

Mesures en dentisterie
s

A.B. Carr/G.P McGivney s .

Scnario clinique Vous avez travaill avec une nouvelle hyginiste durant les 6 derniers mois et avez tendu ses responsabilits de faon quelle ait un rle plus actif dans le dpistage des patients qui ont besoin de traitement. Bien que sduit par lopportunit de croissance de votre exercice que cela reprsente, votre opinion diverge au sujet des traitements ncessaires. Vous avez limpression quelle suggre rgulirement des options de traitements non appropries et plus de traitements que ncessaire. Vous en parlez avec votre associ qui, lui, vous dit que son exprience avec la nouvelle hyginiste est contraire la vtre, quelle ne suggre pas assez de traitements. Ces diffrences dopinions posant un problme, vous dcidez de suivre de plus prs cette situation pendant les mois suivants. Durant cette priode, vous dcouvrez que les dents sur lesquelles vos opinions divergent sont des dents prsentant des restaurations existantes, et vous vous demandez si ceci ne serait pas un dnominateur commun. Au cours de cette priode dobservation, un article parat dans un hebdomadaire national, dcrivant la variabilit des traitements dcids par diffrents dentistes. Cet article a cr de srieux remous dans lopinion de votre localit et le journal local vous a demand de le commenter. Vous tes ainsi face un problme similaire celui rencontr dans votre cabinet, sauf que vous devez rpondre dsormais la communaut locale au nom de votre profession. Vous dcidez alors de faire une recherche sur les variations associes aux diagnostics et plans de traitements en dentisterie. Vous aimeriez, en particulier, tre capable de rpondre sur la frquence des dsaccords cliniques, leurs raisons et leurs caractristiques et comment rduire le degr de dsaccord. De plus, il vous apparat vident que pouvoir rpondre ces questions vous aidera aussi rsoudre le problme au sein de votre cabinet. Vous passez donc un certain temps sur votre ordinateur afin de faire une recherche dans la littrature avec les mots cls suivants : dentisterie, antcdents dentaires et examen physique, examen dentaire, diagnostic, plan de traitement, modles de traitements, variabilit de lexaminateur et fiabilit de lexaminateur. Cette recherche vous a permis de trouver 12 articles correspondant aux mots cls. Cependant, la lecture des rsums ne vous a permis de slectionner quun seul article, Harmonie des recommandations des dentistes en dentisterie restauratrice de Bader et Shugars [1], qui pourrait tre utile pour rpondre vos questions, vous prparer rpondre la presse et, en mme temps, rsoudre le problme avec votre hyginiste pour ce qui est des besoins de traitements des patients dont elle fait les bilans.

es soignants sont entrans valuer ltat de sant des patients et prescrire des plans de traitement successifs en vue de la restauration ou du maintien de la sant de ceux-ci. Les observations issues des examens cliniques et de laboratoire sont utilises en vue du diagnostic, de la prescription dun traitement et du suivi de la

rponse du patient. Ces observations fournissent les caractristiques requises pour la comparaison avec les standards de sant ou les observations antrieures. Les rgles et directives, qui permettent dtablir un ordre qualitatif et quantitatif aux caractristiques enregistres, sont prsentes et discutes comme des principes de mesure.

En pratique et dans la littrature mdicale/dentaire, la mesure des signes cliniques et des symptmes procure la base pour une analyse de toute condition clinique ou de son report dans la littrature. Les mthodes utilises pour obtenir ces mesures peuvent tre simples ou sophistiques, mais cette distinction ne prsage pas 13

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dune protection contre les erreurs associes aux mesures obtenues [2, 3]. Cet article de la srie sur la dentisterie fonde sur des preuves dcrit des principes de base associs la prise de dcisions cliniques reposant sur des mesures. Le lecteur est invit revoir ou se rfrer au glossaire publi dans larticle dintroduction de cette srie. Observation clinique : mesures et diffrences Les diffrences dobservations cliniques, de diagnostics et de dcisions de gestion sont courantes en mdecine et dentisterie : elles peuvent conduire un chec dans la dlivrance des meilleurs soins aux patients [4]. Par exemple, un diagnostic incorrect sur une articulation temporo-mandibulaire ou sur un tat pulpaire peut aboutir un acte chirurgical ou un traitement restaurateur qui aura un effet ngatif sur le bien-tre du patient. Les dsaccords cliniques apparaissent de deux faons. Une dcision clinique fonde sur un signe ou un symptme peut se rvler mauvaise lorsquelle est confronte une preuve plus valable, telle quune biopsie, une radiographie ou un examen arthroscopique. De mme, des dcisions cliniques peuvent se rvler illogiques lorsque lexamen du mme patient par un autre praticien (ou une seconde fois par le mme praticien) montre un dsaccord. Le premier exemple de diffrence est une question de validit alors que le second est un problme de fiabilit. Dans les deux situations, une diffrence est apparue. Ces mmes phnomnes existent dans les domaines de la pratique clinique et de la recherche et, si elles ne sont pas comprises et contrles, de telles diffrences peuvent rendre les meilleures intentions vaines. Les dcisions de gestion des patients sont amliores quand les erreurs et les variations, qui peuvent tre associes des mesures ob14

jectives, sont comprises et lorsque des mthodes damlioration de la fiabilit des mesures sont couramment prises. Les mesures et les dsaccords cliniques sont prsents conjointement car ils ont en commun des considrations qui sappliquent la fois aux soins du patient et la recherche. Les mesures cliniques comprennent des observations cliniques, avec ou sans instrumentation spcifique, qui sont ensuite utilises pour prendre une dcision. Les variations de ces observations, parce quelles sont en rapport avec les soins du patient, sont considres comme des dsaccords cliniques. Ils comprennent les diffrences en termes de diagnostic, de pronostic et de thrapeutique. Webster dfinit une mesure comme, ltendue, les dimensions et le volume de quelque chose, notamment lorsquelle est dtermine par un standard . Les attributs mesurables peuvent tre classs dans un certain nombre dchelles de mesure. Habituellement 4 types dchelles sont reconnus [4] et peuvent tre mmoriss grce au sigle NOIR : nominale, ordinale, intervalle et ratio. Les chelles nominales consistent en des nombres ou des noms, utiliss pour reprsenter un arrangement de classes la fois exclusives et exhaustives, auxquelles une attribution est faite (mle/femelle, race, groupe sanguin, prothse). Les chelles ordinales sont comme les chelles nominales, la diffrence prs que les classes peuvent tre ordonnes ou hirarchises. Ce classement dtermine une direction, mais ne tient pas compte des carts entre les catgories, le long de lchelle, comme par exemple les chelles psychosociales (approuve fortement, approuve, dsapprouve, dsapprouve fortement). Les chelles dintervalles sont similaires aux chelles ordinales avec, en plus, le fait que les carts entre les classes adjacentes sont gaux et, conceptuellement, que ces chelles sont infinies, sans dbut ni fin (par

exemple, la temprature, le calendrier ou le temps). Les chelles de ratios sont identiques aux chelles dintervalles avec, en plus, lexistence dun point-zro et sans valeur ngative (par exemple, le poids, la pression sanguine, les surfaces caries, les consultations dentaires) et autorisent ainsi des jugements sur les diffrences damplitude (par exemple, 2 3 fois plus large). Les diffrences entre ces chelles sont importantes par la manire dont les mesures sont analyses et rsumes. Selon les lments ci-dessus, une mesure rsulte donc de rgles pour attribuer des classifications ou des nombres des attributs observables [4]. Ces attributs comprennent des qualits et lments distinctifs comme les proprits, les caractristiques, les dimensions ou les comportements. Les variables quantitatives, les plus souvent et facilement prises en compte lorsque lon parle de mesures, sont des variables qui sont mesures laide dun instrument physique ou de moyens objectifs comme le dcompte. Les sous-classes pour les variables quantitatives sont identifies par des nombres significatifs et classes par des chelles dintervalles ou de ratios. Les variables quantitatives peuvent tre discontinues, cest--dire quelles prennent un ensemble de valeurs finies ou dnombrables, comme les profondeurs de poches ou les valeurs de Priotest. Elles peuvent aussi tre continues, cest--dire quelles prennent alors un ensemble infini ou indnombrable de valeurs, par exemple, le nombre de consultations pour une large population des patients. Les variables qualitatives, frquemment utilises dans les valuations cliniques, sont mesures en affectant les observations ou les sujets des sous-classes la fois exclusives et exhaustives. Ces sousclasses sont identifies par des noms ou des nombres qui peuvent tre numriquement non significatifs ou, parfois, indiquer un ordre des sous-classes. Les chelles nominales, comme les

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chelles ordinales, sont considres comme qualitatives. Mesures cliniques et rflexions sur la recherche Lintrt principal de cette srie darticles sur les preuves est dinformer les cliniciens, afin quils puissent choisir et utiliser les meilleures preuves possibles, en vue de leurs dcisions cliniques. En tant que cliniciens, nous utilisons une varit dchelles de mesures pour prendre nos dcisions. Ces mmes chelles de mesure sont frquemment utilises dans la littrature pour dterminer dimportantes diffrences de diagnostic, de pronostic et de thrapeutique. Comment pouvons-nous dcider quelles mesures sont les plus importantes considrer en dentisterie ? Comme nous lavons mentionn prcdemment [5], le centre dintrt de votre question clinique donne des indices sur le fait que les mesures sont importantes pour rpondre votre question, mais aussi pour les chercheurs qui tudient les questions cliniques. La formulation correcte dune question de recherche est fondamentale pour la mesure car le chercheur doit choisir les meilleurs moyens (et donc mesures) pour rpondre cette question. Dans un rapport de recherche sous forme crite, le paragraphe dintroduction prsente le problme qui concerne le clinicien et apporte linformation de dpart, partir de recherches antrieures sur le sujet, afin daider se centrer sur la question de la recherche. Une justification claire et une dfinition des attributs intressants sont essentielles au lecteur pour savoir ce qui va tre mesur et pourquoi une telle mesure est utile la question considre. Dcrire lattribut qui doit tre mesur est un pralable indispensable pour savoir comment il doit tre mesur. La technique de mesure est dcrite dans la mthode et consiste en des techniques varies de collection

des donnes lors de ltude ( attribution de nombres ). Les rgles lors de la dfinition de la mthode de mesure spcifient les conditions dune description explicite de la mthode. Si la mesure est utilise pour comparer des personnes, il est impratif que les rgles soient non ambigus et utilisables par diffrents observateurs. Rsultats en dentisterie On peut souvent observer que diffrents rapports de recherche, concernant des questions cliniques similaires, utilisent diffrentes mthodes de mesures des rsultats. Les paramtres cliniques valables, choisis pour la mesure des rsultats des soins, devraient prsenter des niveaux acceptables de fiabilit et de sensibilit et tre cliniquement significatifs [6]. Dans la tentative de rponse la question : Quelle mesure est importante pour le processus spcifique de prise de dcision ? , il est important de reconnatre que la mesure doit avoir une relation tablie avec le problme initial du patient. Il est possible davoir une mesure trs prcise qui nest toutefois pas en relation avec le problme actuel du patient et, par consquent, napporte rien dans la rponse aux questions cliniques. Pour comprendre pourquoi une mesure devrait tre en relation avec le problme du patient, il est utile de considrer la diffrence entre les mesures et les rsultats [7]. Les rsultats, qui sont laboutissement final dun processus, reprsentent ce qui affecte le patient et ce qui est utilis pour juger de ladquation du soin dlivr. Les mesures (comme la profondeur de poche ou la perte osseuse) sont utiles si elles sont de bonnes reprsentations ou de bons substituts dun rsultat qui est important pour le patient [8]. Ceci peut reprsenter un dilemme, car les corrlations entre les mesures de processus mdicaux ou dentaires et les rsultats

du patient sont souvent faibles [9, 10]. Spilker dcrit une relation des rsultats au sein dune hirarchie dans laquelle un indice gnral de bien-tre, dfini comme la qualit de vie (QDV), est lultime critre de jugement. Ce jugement de la QDV est ralis en utilisant de larges notions dexpriences de vie, incluant des domaines physiques, psychologiques, conomiques et sociaux. Chacun de ces domaines comprend diffrentes composantes qui peuvent inclure des sous-mesures de chaque domaine (par exemple, pour les domaines physiques : mastication, dglutition et phonation) [11]. La maladie ou les conditions de mauvaise sant diminuent le bien-tre du patient. Cest par dsir de rtablir leur bien-tre que les patients sont pousss rclamer certaines formes de soins de sant (fig. 1). Un argument fort en faveur de ce classement fond sur la QDV est le fait que les patients sont les meilleurs juges de limpact des soins de sant sur leur QDV. Ceci vient du fait que les cliniciens jugent plus la rponse clinique que la faon dont la rponse clinique est perue par les valeurs et convictions du patient pour dterminer leur propre estimation de la QDV. Cest ce jugement final de la valeur de perception des soins qui dtermine en fin de compte quels facteurs de traitement (par exemple les bnfices contre les risques) sadditionnent, et si le changement global reprsente un effet ngatif ou positif sur la QDV [11]. Ceci est la base de la force relationnelle, associe la validit des caractristiques des rsultats, au sein dun tel modle de classement. Ce concept de classement des rsultats, par la mesure finale de la QDV du patient, est spcialement important pour comprendre les maladies qui ne menacent pas la vie, les traitements qui sont souvent choisis et o les options de traitement varient selon les mthodes utilises (par exemple, chirurgical contre non-chirurgical). Le modle 15

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Prennit/historique [11] Temps du retraitement (d une varit de causes) Fonction* Dglutition, mastication (impactes par une varit de sous-mesures) Phonation QDV relative la sant buccale Poids de l'absence de dents Traitement Implantaire Conventionnel Aucun Psychologie* Satisfaction/prfrences du patient conomie Directe Initiale et d'entretien Indirecte

Filtre du patient

cale. Cela perturbe le lecteur qui recherche des rponses aux problmes lis au bnfice du patient. Ce dilemme est une raison pour laquelle de nombreux journaux rclament aux auteurs dtablir des faits dcrivant la signification clinique des rsultats de la recherche. Erreur de mesure : pourquoi est-ce important ? Une mesure est prcise si elle reflte la vraie valeur de lattribut mesur. La vracit de la mesure est aussi considre comme validit et non seulement reprsente le vrai tat de lattribut mesur, exempt derreur de mesure, mais englobe galement des considrations sur ce qui est mesur et sur la mthode de mesure. Il est possible quune mesure, faite sans erreur de mesure, soit inapproprie lusage attendu, car ce qui est en ralit mesur nest pas ce quil tait prvu. Un exemple de ce type de mesure inapproprie est lutilisation de rvlateurs de plaque pour estimer la quantit de plaque, alors que lon sait quils colorent aussi la pellicule acquise [13]. Il a galement t suggr que de nombreux points de repre cphalomtriques ont t dtermins plus pour la facilit didentification et de reproductibilit que pour la reprsentation valable de lanatomie relle [14]. Une mesure est imprcise partir du moment o elle dvie de la vrit . La variation de la mesure dun attribut implique quil existe de vraies diffrences parmi les attributs ou entre les sujets, ou bien quil y a une erreur alatoire associe aux mesures rptes. La prcision peut tre reprsente par lquation suivante, qui illustre le fait que lutilit dune mesure dpend de ltendue selon laquelle les 2 types derreurs masquent la vraie valeur : Valeur mesure = Vraie valeur + Erreur systmatique (Biais) + Erreur alatoire (Bruit)

QDV

fig. 1 - Rsultat dentaire, fond sur une hirarchie, selon la perception de la qualit de vie par le patient. * Dans lexemple de dents manquantes, ce sont souvent des motifs fonctionnels, esthtiques et/ou psychologiques (inconfort/douleur) qui psent sur le patient et le poussent se faire soigner. Cest cause de limpact que ce poids a sur leur QDV, par lintermdiaire des effets sur la QDV lis la sant buccale. Le patient juge que le soin est efficace si suffisamment de rsultats positifs, parmi les 4 domaines majeurs cits, contrebalancent les rsultats ngatifs et liminent le poids originel de linfluence de la QDV relative la sant buccale sur une QDV globale [11].

de classement des rsultats donne un moyen de relater une varit de mesures cliniques (aussi bien processus que rsultats) rfrences pour leurs impact sur la QDV du patient. Par exemple, le concept de hirarchie contribue lui-mme comprendre comment ltat de dents absentes concerne le patient dans son ensemble et quelles mesures peuvent tre utilises pour juger dun soin efficace (fig. 1) [12]. Le poids associ la perte de la dent est ce qui pousse le patient demander un soin. La fin du traitement (cest-dire lobjectif du traitement) reprsente une rduction de linfluence de la dent absente pour le patient en question. Toute recherche qui nest pas directement associe un soin clinique (par exemple, les tudes de bench-top communes en prothse) est considre comme importante seulement si elle peut avoir un impact sur les caract-

ristiques dun soin clinique propre un patient. Les discussions sur les rsultats cliniques des traitements dirigs vers la rduction de linfluence de la perte dune dent ont soulign que plusieurs facteurs interviennent sur la perception par le patient du temps de retraitement pour toutes les prothses. De tels rsultats sont utiles parce quils permettent une comparaison croise entre les traitements et autorisent lvaluation des sous-mesures qui ont de limpact au niveau du patient [11]. Pour les actes techniques dentaires courants, lassociation de la qualit technique avec le temps de retraitement est importante tablir et comprendre. Mais ne pas reconnatre limportance primordiale des rsultats perus par le patient conduit lactivit de recherche manquer le bnfice potentiel de son impact (ou perdre son impact) sur le soin de sant buc-

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Lerreur alatoire, aussi appele bruit ou variation alatoire, est la variation au sein dun chantillon que lon peut sattendre voir par hasard. Ce type derreur apparat quand les mesures rptes du mme attribut sous diverses conditions diffrent, mais quil ny a pas de dviation systmatique de ltat vrai de lattribut. Une telle erreur est toujours prsente et une large taille de lchantillon minimise son effet. Lerreur systmatique est une erreur qui altre systmatiquement chaque observation faite par tel observateur ou par tel instrument, elle est considre comme un type de biais. Elle peut rsulter dune machine calibre selon un standard erron, ou des rsultats quand les observateurs qui les collectent ne comprennent pas les attributs du traitement. De par le fait que cette erreur cre une diffrence entre ce que lon dsire mesurer et ce qui est rellement mesur cette forme derreur de mesure altre non seulement la prcision mais aussi la validit de ltude. Une erreur de mesure peut toutefois tre considre comme le taux selon lequel une mesure est incorrecte, de par linfluence de plusieurs problmes potentiels inhrents au processus de mesure. Dans cette illustration, les 2 sries de mesures rptes suivantes sont des estimations dun chantillon dune large population de patients. Si la population entire pouvait tre mesure, la moyenne serait reprsente par A et B : A xxxxxxxxx * x xx xxxxxx Vrit B * Vrit Comme illustr ici, les mesures rptes A montrent une relativement grande erreur alatoire, qui peut prsumer dune faible prcision, compa-

xxxxxxxxxx

rativement aux mesures B . Cependant A est (alatoirement) centre autour de la vrit . Les mesures rptes B prsentent une relativement faible erreur alatoire (plus prcise que A ), mais elles sont biaises dans la mesure o leur valeur moyenne nest pas gale la vraie valeur. La moyenne estime obtenue par un chantillon suffisamment large, avec les mesures rptes A , est plus utile, parce que les dcisions fondes sur ces rsultats procurent plus de bnfices que dinconvnients si elles reprsentent un vrai chantillon de lattribut. Au contraire, une moyenne estime partir des mesures rptes B pourrait tre dommageable, parce que lestimation est imprcise et ne reprsente pas la vraie estimation de lattribut. Les dcisions fondes sur une analyse utilisant cette mesure imprcise peuvent faire en fait plus de mal que de bien. Les erreurs de mesure peuvent tre classes et values en considrant la source derreur chez lexaminateur, lexamin ou lexamen [15]. Lorsquune erreur est associe des mesures rptes ralises par le mme examinateur, elle est appele erreur intra-examinateur ou intra-observateur. Entre observateurs ou examinateurs, il existe des variations biologiques des sens et des variations de perception, de connaissances et de motivation qui peuvent influencer lexamen physique. Une erreur associe des mesures du mme attribut ralises par diffrents examinateurs est appele erreur interexaminateur ou interobservateur. Les dsaccords entre examinateurs peuvent tre influencs par les attentes initiales, mme lorsque des outils sophistiqus de diagnostic sont utiliss, et par une interprtation des classifications des diagnostics pour les catgories qui se superposent ou de leurs points de rupture qui est diffrente selon les cliniciens. Parfois, cause du sujet examin, les rsultats peuvent tre modifis dune

faon uniforme ou systmatique (par exemple, par les horaires ou la temprature ambiante) alors que, dautres fois, cette influence est non-systmatique (par exemple, une rponse des variations normales dans un matriau). Ce sont des exemples derreurs inhrentes au sujet. Les erreurs associes lindividu examin peuvent tre dues des variations biologiques de lattribut (par exemple, pression sanguine, croissance, rponse la douleur), aux effets de la maladie ou de la mdication, et la mmoire du patient relative des indicateurs historiques importants en relation avec des lments physiques (soins antrieurs, traumatisme, rponse des interventions antrieures). Une erreur peut galement tre due linstrument utilis pour la mesure. Que ces instruments soient des quipements (microscopes, thermomtres, radiogrammes, testeurs pulpaires) ou des outils papier utiliss pour valuer les comportements ou caractristiques psychologiques (tudes, satisfaction du patient/qualit de vie), un indice de fiabilit de la mesure est primordial pour permettre la reproductibilit et assurer lutilit des rsultats. De mme, la procdure relle dexamen peut produire une erreur si lenvironnement altre la capacit de lexaminateur utiliser correctement ses sens, si les interactions entre le patient et le clinicien sont interrompues ou si les outils de diagnostic sont imprcis ou incorrectement utiliss. tapes utilises pour rduire les dsaccords cliniques ou la variabilit Les stratgies pour prvenir ou rduire les erreurs et les dsaccords cliniques demandent du temps et des efforts. Pour les cliniciens, ces stratgies incluent mais ne sont pas limites : lvaluation de lhistorique du patient, lexamen physique, lvaluation diagnostique qui dtermine un diagnos17

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tic spcifique ou un pronostic ou une dcision de gestion relative au cot du soin du patient pour des procdures usuelles ou personnalises, ainsi que des procdures potentiellement iatrognes. Les tapes utilises pour rduire les dsaccords cliniques ou la variabilit comprennent la conduite de lexamen dans un environnement adquat et la prise en compte des forces et faiblesses individuelles. Les valuations en aveugle, spcialement celles relatives aux caractristiques les plus subjectives, et la rptition des aspects les plus douteux dun examen peuvent rduire limpact dune attente initiale et amliorer les caractristiques dun diagnostic clinique par la stratgie de confirmation. En utilisant des modles de classification, lexaminateur doit avoir des guides oprationnels pour chaque classification, afin de minimiser lambigut. Tout quipement de diagnostic doit tre rgulirement vrifi, les instruments doivent tre calibrs et un professionnalisme dans lutilisation des quipements est ncessaire, de faon assurer des rsultats relativement fiables [15]. Pour les chercheurs, afin damliorer la validit des mesures, le point le plus important doit tre de sassurer que les mesures slectionnes sont des informations claires sur le patient ou les substituts qui ont t reconnus comme des indicateurs valables des rsultats. tablir la validit ncessite la mesure de quantits connues, ou dun gold standard, et dvaluer si une nouvelle mthode mesure prcisment ce qui est cens tre mesur. Cette forme de calibrage est diffrente de la simple utilisation dune nouvelle mthode, ct dune mthode existante pour dterminer la concordance entre les mthodes [16]. La premire forme compare une mthode par rapport un standard tabli pour la calibrer sur la vrit , alors que la deuxime vrifie la fiabilit de la nouvelle technique par rapport une technique existante, 18

en absence de toute considration de la justesse des mesures. En recherche, Bland et Altman [16] suggrent que ltalonnage dune technique de mesure ou de multiples examinateurs est une tentative de donner des mesures tendant vers le gold standard, contrairement la recherche de la fiabilit qui tend simplement donner une meilleure prcision aux mesures, comme montr ci-dessus dans lillustration des mesures rptes. Les contrles des erreurs systmatiques et alatoires devraient tre explicitement dcrits dans tout travail de recherche. Ceci apporte quelque assurance au lecteur que les mesures ont t dtermines avec prcaution et ont les meilleures chances de fournir une estimation vraie de la rponse la question. tablir quil napparat aucune sur ou sous-estimation des mesures est crucial, que la mesure porte sur des radiogrammes orthodontiques [14], des mesures de poches parodontales [17], ou des distorsions courantes dans les procdures de prothse indirecte [18]. Un moyen important pour aider contrler les erreurs systmatiques est de randomiser lordre dans lequel les mesures ont t faites [14]. Les erreurs alatoires sont importantes, car elles sajoutent la variabilit naturelle de toute mesure et peuvent masquer toutes diffrences relles entre les groupes mesurs. Les erreurs alatoires peuvent tre rduites en dupliquant les mesures et en faisant leur moyenne, tout en faisant attention dupliquer le processus complet de la mesure. Il est important pour le lecteur davoir une estimation de lerreur de mesure, qui est souvent indique par une dviation standard, obtenue par de multiples mesures du mme spcimen ou objet. Dans une discussion sur les effets des erreurs dans linterprtation de rsultats de recherche, Houston [14] dcrit que, si une tude montre quil y a une diffrence entre les moyennes du groupe qui est clini-

quement importante mais statistiquement non significative, alors soit trop peu de cas ont t inclus pour montrer quil existe une relle diffrence, soit les rsultats taient si variables quils ne peuvent avoir quune faible incidence pratique sur un cas individuel. Quand le point critique est laccord interexaminateurs, lobjectif est davoir de multiples examinateurs fonctionnant comme un seul. Par exemple, pour laccord concernant des observations sur la prsence dune maladie parodontale, une rcession gingivale, une mobilit dentaire ou dautres mesures parodontales, il est important de mesurer un accord qui soit plus quun accord d au hasard uniquement. La statistique kappa [20] est utilise pour de telles mesures de corrlation. Il a t montr que, pour les chelles nominales de mesures parodontales, des amliorations du kappa taient corrles lamlioration de la concordance des examinateurs sur des critres concernant lattribution des catgories individuelles de variables [21]. Conclusion La relation entre les observations cliniques et les mesures trouves dans la littrature dentaire a t dcrite, dans le contexte des principes de mesure, comme une mthode pour focaliser notre analyse critique sur les mesures importantes utilises pour les dcisions cliniques. Les rsultats ont t discuts partir du fait que les soins dentaires, qui sont trs largement choisis, sont un effort important qui tend satisfaire les attentes du patient et donc, qui ncessite de considrer les mesures qui ont un impact sur les dimensions du soin perues par le patient. Retour notre scnario partir de larticle que vous avez tudi, vous avez obtenu une meilleure

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comprhension de la complexit et des raisons de la variabilit associe aux diagnostics de sant ainsi quaux dcisions de traitement. Ceci vous donne une certaine confiance pour votre discussion avec le journal local au sujet des rsultats donns par le journal national. De plus, vous avez dcid que vous travailleriez avec votre hyginiste de faon protger votre exercice des risques de surtraitement, qui pourraient venir de vous ou delle. Pour y parvenir, vous avez organis un rendez-vous afin de revoir ensemble les informations dcrivant lesprance de vie des restaurations typiques que vous voyez chez vos patients. Vous et votre hyginiste verrez ensemble les dtriorations courantes des restaurations et les caries rcurrentes, de faon tre plus en accord lun avec lautre, ainsi que les preuves actuelles dcrivant ces points, et vous listerez les dfauts typiques des restaurations que vous remplacez habituellement. Finalement, vous prvoyez de conduire cette tude et de suivre votre exercice durant les 6 prochains mois, afin de dterminer si des entretiens additionnels seront ncessaires pour amliorer votre accord. Titre original : Measurement in dentistry. J Prosthet Dent 2000;83(3):266271. Traduit et reproduit avec laimable autorisation de Mosby. Merci de ne

pas reproduire, quel quen soit le motif, sans lautorisation de lditeur. s

Alan B. Carr - DDS, MS - Professor School of Dentistry Ohio State University Columbus, Ohio (tats-Unis) Glen P. McGivney -, DDS - Rdacteur The Journal of Prosthetic dentistry Mosby 11830 Westline Industrial Drive Saint-Louis Missouri 63146 (tats-Unis)

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DENTISTERIE FONDE SUR DES PREUVES

RSUM partir dun cas concret de gestion clinique pos un praticien, cet article aborde les principes de base associs la prise de dcision reposant sur des mesures. Les diffrents types dchelle de mesure sont dfinis et hirarchiss. La mesure doit avoir une relation tablie avec la question pose et ne prsenter aucune erreur. La validit des mesures doit reposer sur la slection rigoureuse des informations ou des substituts reconnus comme des indicateurs valables de rsultats. Pour le lecteur, le contrle des erreurs systmatiques et alatoires devrait tre explicitement dcrits dans tout travail de recherche. Pour lexemple choisi, consistant dterminer quels sont les traitements les mieux adapts un patient donn, il y a lieu de considrer les mesures qui ont un impact sur les dimensions du soin peru par ce patient.
Mots cls chelles de mesure, erreurs, fiabilit, rsultats, validit.

SUMMARY Measurement in dentistry From a concrete case of clinical management, this article discusses the basic principles associated with making clinical decisions based on measurments. Different measurement scales are outlined and ranked. The measure must have some established relevance to the initial question and must be error free. The validity of the measures must lie upon a strict selection of the informations or of surrogates taht have been established as valid indicators of the outcomes. For the reader, controls made for both systematic and random measurement errors should be explicitly described as a part of every research effort. For the chosen example which consists in determining which are the most adequate treatments for a patient, we must consider the measures that impact patient-perceived dimensions of care.
Keywords errors, measurement scales, reliability, results, validity. Carr AB, McGivney GP. Mesures en dentisterie. Cah Prothse 2001;115:13-20.

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les cahiers de prothse

no 115 septembre 2001