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Colombia Médica Vol.

34 Nº 3, 2003

Guías de manejo de las queratitis infecciosas bacterianas.


Hospital Universitario del Valle, enero-julio 2002
Alejandro de La Torre, M.D. 1, María Ximena Núñez, M.D.2, Claudia Blanco, M.D. 2

RESUMEN Propósito. Evaluar los resultados de la aplicación de las guías de manejo de las queratitis
infecciosas bacterianas en pacientes que llegan al Servicio de Oftalmología.
Métodos. Ingresaron con diagnóstico de queratitis infecciosas bacterianas 21 pacientes
durante 6 meses.
Resultados. De 18 queratitis infecciosas, 16 (88.9%) se manejaron medicamente y 2 se les
realizó tratamiento quirúrgico; 50% (9) se diagnosticaron como severas, 14 cumplieron
criterios para tomar muestras de laboratorio: sensibilidad del Gram es de 50% y la
sensibilidad de cultivos para bacterias es de 64.2%. La bacteria encontrada con más
frecuencia fue el Staphylococcus epidermidis.
Conclusión. El estudio demostró evidentemente que las guías de manejo propuestas para
las queratitis infecciosas bacterianas son útiles para lograr su recuperación sin compli-
caciones (prueba exacta de Fisher p= 0.001032).

Palabras clave: Medicina basada en la evidencia. Queratitis infecciosas bacterianas.

La literatura médica informa que geográfica. En una revisión de 474 ca- en el presente estudio para las queratitis
puede existir anualmente en el mundo sos en el HUV durante 10 años3 se fueron:
1.5 a 2 millones de casos nuevos de encontró como gérmenes más frecuen- Queratitis infecciosa bacteriana.
queratitis infecciosas y siendo una de tes causantes de la QIB el Staphylo- Ulceración blanquecina con compro-
las principales causas de ceguera preve- coccus epidermidis 174 (36.7%), miso epitelial y estromal de progresión
nible; la mayoría ocurre en países en vía Pseudomonas aeruginosa 114 (24.1%), rápida, con supuración estromal, infil-
de desarrollo1. En los últimos 20 años Sta. aureus 84 (17.7%), Streptococcus trado celular difuso, edema e iritis con
en el Hospital Universitario del Valle viridans 39 (8.2%), Str. pneumonie 24 o sin hipopion; si hay aspecto de derre-
(HUV) en Cali, se atendieron 35 casos (5.1%), entre otros. timiento sospechar Pseudomonas. Se
nuevos de queratitis infecciosa bacte- En los últimos 20 años en el Servi- hizo el diagnóstico de la severidad de
riana (QIB) al año. cio de Oftalmología del HUV se venían las QIB con un nuevo criterio por las
El problema de las queratitis radica aplicando los protocolos de manejo para observaciones de los autores (Cuadro
en su evolución rápida que produce un QIB basados en diferentes estudios re- 1).
daño severo en la estructura corneal trospectivos3, pero no se habían valida-
con infiltrados, ulceración epitelial y/o do con evidencia médica y de acuerdo TRATAMIENTO DE LAS QIB
estromal, necrosis estromal, supuración, con los análisis basados en la experien-
edema e iritis con o sin hipopion2. Este cia se diseñó un nuevo protocolo que se 1. QIB no severa tipo 1. Tratamiento
proceso produce complicaciones inme- pretende validar con el presente estudio con terapia tópica de amplio espec-
diatas como perforación ocular o endo- prospectivo. tro:
ftalmitis que termina en la pérdida del Las QIB tienen una buena respuesta a. Primera opción: ciprofloxacina al
ojo como tejido útil y complicaciones terapéutica y hay que diferenciarlas 0.3% u ofloxacina al 0.3%4,5.
tardías como cicatrices corneales por lo evidentemente por: b. Segunda opción: cefacidal 50 mg/
que es necesario el diagnóstico acerta- 1. Características clínicas. ml más amikacina 40 mg/ml6-8.
do y rápido para establecer el trata- 2. Prevalencia microbiológica en el En la noche se puede alternar el
miento que permita detener el proceso área geográfica. tratamiento con ciprofloxacina un-
infeccioso. 3. Estudios de laboratorio: Gram y cul- güento al 0.3%.
La prevalencia del espectro micro- tivos. 2. QIB no severa tipo 2. Tratamiento
biológico es diferente para cada área Los criterios de inclusión aplicados con terapia tópica:
a. Primera opción: cefacidal 50 mg/ml
1. Profesor Asistente, Servicio de Oftalmología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
2. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. más amikacina 40 mg/ml9.

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© 2003 Corporación Editora Médica del Valle Colomb Med 2003; 34: 132-136
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Cuadro 1 límetros (mm) con el medidor que


Clasificación de la severidad de las QIB. Cali, HUV, enero-julio 2002 viene incorporado en la lámpara de
No severa Severa
hendidura y ayudados por tinción
Tipo 1 Tipo 2 de fluoresceína, se toma longitud
vertical y horizontal.
Sospecha clínica Pseudomona No No Sí/No
Profundidad infiltrado Tercio anterior Dos tercios anterior Tercio posterior
3. El adelgazamiento corneal medido
Tamaño <1mm >1 mm >1 mm con porcentaje desde 0% hasta 100%
Esclera No No Sí del espesor total de la cornea con la
Adelgazamiento corneal <50% <50% >50%
luz de la hendidura a 15º de inclina-
Laboratorio No* Sí Sí
ción y tomando como parámetro la
* Si en la cámara anterior se encuentra un Tindall y celularidad de ++ en adelante la clasificación y cornea del ojo no comprometido.
manejo es como no severa tipo 2 4. Directo: Gram
5. Cultivos para bacterias: caldo de
b. Segunda opción: cefacidal 50 mg/ con diagnóstico clínico de QIB que tioglicolato para bacterias aerobias
ml más ciprofloxacina al 0.3% u ingresaron al Servicio de Urgencias de y anaerobias. Agar chocolate para
ofloxacina al 0.3%. Oftalmología del HUV entre enero y bacterias aerobias, anaerobias, fa-
En la noche se puede alternar el julio de 2002. Los pacientes se selec- cultativas, Neisseria, Haemophylus.
tratamiento con ciprofloxacina un- cionaron de manera no probabilística Agar sangre para bacterias aerobias,
güento al 0.3% secuencial. Los criterios de exclusión anaerobias y facultativas.
3. QIB severa. Ante un cuadro severo fueron: no firmar el consentimiento in- c. Tratamientos previos a la consulta y
se maneja con: formado, contraindicado algún manejo factores predisponentes
Tópico: cefacidal 50 mg/ml más incluido en el protocolo, alta probabili- Descripción detallada del procedi-
amikacina 40 mg/ml. dad de perderse en el seguimiento, pa- miento. Una vez seleccionados los pa-
Subconjuntival: cefacidal 100 mg cientes con síndrome de inmuno- cientes y con el consentimiento infor-
más amikacina 20 mg. Cada 12 a 24 deficiencia adquirida, pacientes con mado firmado se tomaron las muestras,
horas por 5 días. queratitis herpética, pacientes con se aplicaron los criterios diagnósticos
Si hay sospecha clínica de Pseudo- queratitis micótica, pacientes que no para QIB, se estableció el tratamiento
monas se inicia con: sigan el esquema de tratamiento del respectivo y se realizó el seguimiento.
1. Ceftazidime tópico a 50 mg/ml. protocolo, pacientes que vengan reci- Los pacientes salieron del estudio cuan-
2. Ceftazidime subconjuntival 100 mg, biendo antibioticoterapia por siete días do el proceso infeccioso cedió.
cada 12 a 24 horas por 5 días. o más, pacientes con queratitis adquiri- Procesamiento de la información y
3. Amikacina tópica 40 mg/ml o das intrahospitalariamente. análisis estadísticos. La información
ciprofloxacina tópica al 0.3 %. Mediciones fue recogida por residentes de primer y
4. Amikacina subconjuntival 20 mg. a. Sociodemográficas: edad en años, segundo año de oftalmología, con un
Cada 12 a 24 horas por 5 días género (masculino/femenino), raza formato creado para el estudio y luego
El presente estudio pretendió ver o etnia (blanco/negro/mestizo), pro- fue digitada en el paquete estadístico
qué tanto se aplicaron las guías y/o cedencia (Cali/Valle/otros departa- EpiInfo 6.04®. Se realizó un análisis
criterios diagnósticos y los resultados mentos), ocupación, estrato socio- exploratorio de la base de datos y des-
de su aplicación en los pacientes que económico. cripción de cada una de las variables,
llegan al Servicio de Oftalmología en el b. Para el diagnóstico: las categóricas por medio de porcenta-
HUV con QIB. 1. Profundidad del infiltrado medida jes y las continuas en promedio, rango,
en tercios: se divide la córnea en un moda y desviación estándar. Se realizó
MATERIALES Y MÉTODOS tercio anterior, un tercio medio y un un análisis de riesgo relativo (RR) y
tercio posterior. Con la luz de la riesgo relativo indirecto (OR) con un
Se realizó un estudio descriptivo hendidura y un ángulo de inclina- intervalo de confianza de 95%. Se usó
prospectivo cuyo protocolo fue apro- ción de 15º se observa dónde se la prueba de Fisher para encontrar
bado por el Comité de Ética Médica del ubica el infiltrado. significancia de p y se considera esta-
HUV, Cali. Se incluyeron pacientes 2. Tamaño de la úlcera medida en mi- dísticamente significativo una p <0.05.

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RESULTADOS Cuadro 2 Cuadro 5


Diagnósticos por severidad en Tipo de tratamiento médico en
pacientes con QIB. pacientes con QIB.
Durante el período comprendido
Cali, HUV, enero-julio 2002 Cali. HUV, enero-julio 2002
entre enero y julio de 2002 ingresaron
21 pacientes al Servicio de Urgencias Diagnóstico Nº % Tratamiento médico N %
de Oftalmología del HUV con diagnós-
Queratitis bacteriana Queratitis bacteriana
tico de QIB; de estos se excluyeron 3 no severa tipo 1 4 22.2 no severa tipo 1 a 3 18.7
pacientes con diagnóstico de queratitis Queratitis bacteriana Queratitis bacteriana
bacteriana. El promedio de edad de los no severa tipo 2 5 27.8 no severa tipo 1 b 1 6.2
Queratitis bacteriana Queratitis bacteriana
18 pacientes fue 39.2 años con rango severa por Pseudomona 6 33.3 no severa tipo 2 a 5 31.2
entre 15 y 70 años; 12 (66.6%) eran Queratitis bacteriana Queratitis bacteriana
hombres; 8 (44.4%) procedían del de- severa no Pseudomona 3 16.7 severa por Pseudomona 4 25.0
Total 18 100.0 Queratitis bacteriana
partamento del Valle del Cauca sin in-
severa no Pseudomona 3 18.7
cluir Cali, 4 (22.2%) de otros departa- Total 16 100.0
mentos y 6 (33.3%) pacientes de Cali; bacterianas no severas tipo 1 por tanto
14 (77.7%) pacientes eran de estrato no cumplieron los criterios para toma
socioeconómico I y el resto de estrato de muestras. Los informes de Gram es de 64.2% (prueba positiva 9, prueba
II; 6 (33.3%) pacientes eran agriculto- fueron positivos sólo en 8 pacientes negativa 5).
res. (Cuadro 3). La sensibilidad del Gram Del total de 18 pacientes, 16 (88.8%)
No se encontró diferencia entre el es de 50%. se manejaron médicamente con anti-
número de ojos derechos e izquierdos. bióticos y 2 (11.1%) quirúrgicamente y
Cuadro 3 se diagnosticaron como queratitis se-
En 7 (38.8%) pacientes se encontró
Informes de Gram en pacientes con
que recibían tratamientos empíricos QIB. Cali, HUV, enero-julio 2002
veras y presentaron un adelgazamiento
previos a la consulta. Dentro de facto- mayor de 70%: a uno se le realizó
res predisponentes 11 (55.5%) pacien- Informe de Gram N % queratoplastia penetrante (QPP) y al
tes habían recibido trauma ocular no segundo flap de recubrimiento conjun-
Cocos Gram + 3 21.4
vegetal, 1 (5.5%) paciente había recibi- Bacilos Gram + 1 7.1 tival decididos desde el momento del
do trauma ocular vegetal y 3 (16.6%) Bacilos Gram - 3 21.4 ingreso.
pacientes tenían enfermedad corneal Negativo 7 50.0 Con respecto al manejo médico de
Total 14 100.0
previa. los pacientes se encontró que 5 (31.3%)
De las enfermedades sistémicas aso- se manejaron como una queratitis bac-
ciadas la más preponderante fue diabe- Cuadro 4 teriana no severa tipo 2a, es decir con
tes mellitus en 2 (11.1%) casos con Informe de cultivos en pacientes con cefacidal más amikacina y 4 (25%) pa-
QIB. Cali, HUV, enero-julio 2002
sospecha de Pseudomonas. Las carac- cientes se manejaron como una quera-
terísticas clínicas de las QIB tenidas en Informe de Cultivo N % titis bacteriana severa por Pseudo-
cuenta al ingreso para el diagnóstico y monas, es decir, con ceftazidime más
Staphylococcus aureus 2 14.3
clasificación se encontró que 10 (55.5%) amikacina tópica y subconjuntival (Cua-
Staphylococcus epidermidis 5 35.7
úlceras tenían compromiso del tercio Streptococcus pneumonie 1 7.1 dro 5).
posterior, el promedio de la longitud Pseudomona 1 7.1 Del total de 18 pacientes 9 (50%) se
vertical y horizontal de las úlceras fue Negativo 5 35.7 diagnosticaron y manejaron como que-
de 4 mm (0.5 mm-10 mm) y 3.9 mm Total 14 100.0 ratitis severas, 7 con tratamiento médi-
(0.4 mm-10 mm) respectivamente; el co y 2 con tratamiento quirúrgico. El
promedio de adelgazamiento fue 27% El resultado de los cultivos fue po- seguimiento de los pacientes incluidos
(0% a 100%). A los 18 pacientes se les sitivo en 12 (66.7%), predominando el en el estudio se cumplió en 100% de los
hizo diagnóstico por severidad (Cua- Sta. epidermidis en 5 casos (35.7%), casos. El promedio de días de segui-
dro 2). seguido por Sta. aureus en 2 de los miento de los 16 pacientes fue 12, entre
A 14 pacientes (77.8%) se les toma- casos (14.3%). El informe de los culti- 3 a 25 días. En total se hicieron 84
ron muestras de laboratorio; a los 4 que vos se muestra en el Cuadro 4. La sen- controles, con un promedio de 5 con-
no se les tomaron eran queratitis sibilidad de los cultivos para bacterias troles por paciente, rango entre 2 y 9

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controles, moda de 7. con los factores sociodemográficos; 14 CONCLUSIÓN


En el total de los casos el tratamien- (77.7%) pacientes cumplieron criterios
to iniciado al ingreso no se cambió, es para toma de pruebas de laboratorio: se Las QIB deben manejarse de acuer-
decir, que en los 9 casos que tuvieron encontró una sensibilidad de 50% del do con sus características clínicas, pre-
cultivos positivos el diagnóstico clíni- Gram en informes previos que oscilan valencia microbiológica en el área geo-
co concordó con el de laboratorio y los entre 27% y 70%3, 5, 6,12-16. gráfica y estudios de laboratorio como
5 casos en los que el cultivo salió nega- En los cultivos se encontró como Gram y cultivos. Estas variables están
tivo presentaron mejoría con el trata- germen más frecuente el Sta. epider- sujetas de los siguientes factores: esta-
miento inicial instaurado por diagnós- midis (35.7%) seguido por Sta. aureus blecer las características clínicas de-
tico clínico. Todos los pacientes termi- 14.3%, la Pseudomonas y el Str. penden de la experiencia del evaluador;
naron el protocolo. pneumonie en un caso cada una. Estos para la prevalencia microbiológica se
hallazgos coinciden con estudios pre- requieren estudios locales; para los in-
DISCUSIÓN vios que informan el Sta. epidermidis formes de Gram y cultivos se requiere
como la bacteria más frecuente en Co- estar en contacto permanente con los
En aspectos sociodemográficos en- lombia3. microbiólogos quienes sugieren técni-
contramos que 66.6% de los pacientes De los 18 pacientes, 16 (88.8%) se cas adecuadas para la toma de las mues-
eran hombres y en edad productiva (39.2 manejaron médicamente y 2 (11.1%) tras. Este estudio demuestra evidente-
años). Esto coincide con otras series de fueron operados; la decisión quirúrgica mente que las guías de manejo emplea-
casos que informan sexo masculino se tomó desde el momento del ingreso das para las QIB son óptimas para lo-
entre 60% y 70%3,10 y edad promedio de pues presentaban riesgo inminente de grar la recuperación de los pacientes
39.2 años10. perforación; en un caso se hizo flap de sin presentarse complicaciones.
Todos los pacientes pertenecían a recubrimiento conjuntival por falta de
SUMMARY
los estratos I y II, que corresponden a disponibilidad de tejido corneal y en el
personas cuyos recursos socioeconó- otro KPP. Los dos pacientes operados Purpose. To evaluate the results of
micos son bajos; además 66.6% eran de tenían sospecha de Pseudomonas ger- the application of the guides of han-
fuera de Cali sumado al hecho de que men reconocido por invadir rápidamen- dling of the bacterial infectious que-
50% de los pacientes incluidos en el te, lo que concuerda con la severidad al ratitis in patients that arrive to the
estudio ingresaron con el diagnóstico momento del ingreso con un adelgaza- Service of Ophthalmology.
de queratitis severa. miento mayor de 70%. Methods. 21 patients entered with
La ocupación preponderante fue En los 16 pacientes que fueron tra- diagnosis of bacterial infectious que-
agricultores (36%), que coincide con tados médicamente el seguimiento se ratitis during a period of 6 months.
publicaciones nacionales3,10 donde la cumplió en 100%, todos terminaron el Results. Of 18 infectious queratitis,
encontraron como la ocupación más protocolo, ninguno de estos pacientes 16 (88.9%) they were managed
frecuente en 31.6% y 30% de los casos. se perforó y a ninguno se le cambió el medically and at 2 they were carried out
Como factor predisponente predominó tratamiento instaurado inicialmente por surgical treatment; 50% (9 infectious
el trauma ocular (61%); estos hallazgos diagnóstico clínico. queratitis) they were diagnosed as
coinciden con publicaciones previas3. Para hallar el factor protector del severe; 14 of the infectious queratitis
Publicaciones de otros pacientes en estudio se realizó únicamente con las completed approaches to take laboratory
países en vía de desarrollo informan el 16 QIB manejadas médicamente. El samples: sensibility of the Gram is of
trauma corneal como el principal factor grupo de comparación fueron los 3 pa- 50% and the sensibility of cultures for
predisponente para ulceración cor- cientes excluidos porque no se aplica- bacterias it is of 64.2%. The frequently
neal11,12. Se encontró una asociación ron los medicamentos y terminaron most opposing bacteria was the Sta.
alta (prueba exacta de Fisher p= 0.001) perforados y con evisceración del ojo epidermidis.
entre ser ama de casa y presentar QIB afectado. El tratamiento médico de las Conclusion. The study demons-
con antecedente de enfermedad corneal QIB previno la aparición de complica- trated evidently that the guides of han-
previa. ciones como también no recibir trata- dling proposals for the infectious que-
De los 18 casos, 9 (50%) pacientes miento médico adecuado se asocia más ratitis associate to achieve its recovery
se clasificaron como queratitis severa con la aparición de las mismas (prueba without complications (exact test of
al momento de ingreso, esto se asocia exacta de Fisher p= 0.001032). Fisher p = 0.001032).
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