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2005: UN CASO CLNICO DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Martha Ontiveros Uribe * Enrique Chvez Len ** * Investigadora titular de la APM,

Secretaria General de la APM, Subdirectora de Hospitalizacin y Urgencias del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz ** Investigador titular de la APM, Coordinador del rea Clnica de la Escuela de Psicologa, Universidad Anhuac Artculo publicado: 24 de Febrero del 2006 Para este caso se describir el diagnstico desde el punto de vista biolgico y desde el psicodinmico, as como los tratamientos establecidos de acuerdo a estos dos modelos. Como se puede prever, los tratamientos diferirn conceptual y tcnicamente. Sin embargo, este ejercicio terico permitir revisar tanto conceptos fundamentales como avances en estas dos reas. La seorita A es una mujer soltera de 21 aos, con preparacin tcnica pero actualmente desempleada. Proviene de una familia integrada por varios hermanos varones mayores y una hermana menor. El nico antecedente heredofamiliar de importancia es un familiar directo con trastorno depresivo mayor. Producto de gesta cinco, embarazo planeado y deseado, sin complicaciones prenatales ni perinatales. Tuvo un desarrollo psicobiolgico normal. Su funcionamiento escolar fue bueno, aunque con grandes dificultades para integrarse en los grupos. Prcticamente no tuvo amistades, debido a sentimientos de minusvala y sentimientos de ser rechazada. Trabaj como promotora, supervisora y como encargada de negocios pequeos. La paciente fue sumamente responsable tanto en su hogar, como en la escuela y trabajo. Siempre se ha preocupado y responsabilizado del bienestar de su familia. Actualmente tiene su propio negocio, que no atiende debido a su padecimiento. Hace 10 aos, cuando la seorita A tena 17 aos, cur a su madre de una mordedura de perro durante dos meses, hacindose cargo de ella con gran responsabilidad. Fue en esa poca que al ver a los perros tema contaminarse con su saliva y contagiarse de rabia. Se lavaba las manos repetidamente, incluso con alcohol y cloro. Despus de un ao, su temor cambi al de contraer SIDA. Evitaba tratar a personas desconocidas por miedo a esa enfermedad. No se sentaba en el lugar de otras personas por miedo a contagiarse. Llamaba a TELSIDA solicitando informacin, pero se negaba a realizarse la prueba por miedo a que la aguja que utilizaran estuviera contaminada. A los 19 aos estos temores desaparecieron. Hace un ao, contando con 26 aos, la seorita A atraves por situaciones difciles: tuvo un accidente en el que se lastim un tobillo, un familiar fue asaltado, y ocurri un robo en su negocio. La seorita A empez a asociar estos eventos con el uso de la sal, pensaba que: en esos das haba utilizado el salero y no se haba lavado las manos. Empez a evitar a las personas y objetos que ella consideraba haban tocado sal. Cuando se senta contaminada se lavaba las manos de manera determinada y en ocasiones se baaba e incluso tambin lavaba su ropa. Si tocaba la sal, no solamente podan sucederle desgracias a ella, sino tambin a su familia, pues se converta en portadora de la mala suerte. Desde entonces el miedo hacia la sal fue aumentado gradualmente: hasta el simple hecho de nombrarla o escribir su nombre, le generaba miedo y aunque poda ingerir alimentos con sal, evitaba los que la contenan en exceso y tena que lavarse manos y dientes para neutralizar el efecto de la mala suerte. Siempre se lavaba tres veces, pues el uno y el dos son nmeros de Dios y no deba mancharlos. Tambin lavaba su oreja cuando utilizaba el telfono despus de que otra persona lo haba usado, pues si no lo haca sin duda recibira malas noticias. Dice haber comprobado el efecto nocivo de la sal, debido a que siempre que la tocaba le sucedan desgracias Quera pensar que no pasaba nada, pero me pas muchas veces. La paciente fue perdiendo inters en su trabajo y posteriormente en sus actividades, conciliaba con dificultad el sueo, disminuy su apetito, perdi cerca de 10 kilogramos, sintindose cansada y desesperanzada todo el da. Ha llegado a tener ideacin suicida, motivo por el que busc ayuda especializada. Se practicaron mapeo cerebral y resonancia magntica de resultado normal. Recibi tratamiento con fluoxetina 80 mg al da y clonazepam 2.5 mg al da con lo que la calificacin de la Escala de Yale Brown bajo de 34 a 18 puntos en 5 semanas de tratamiento.

Impresin Diagnstica El diagnstico principal en el caso de esta paciente fue de: Trastorno obsesivo compulsivo con poca conciencia de enfermedad. El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno crnico caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones. Al parecer el primero en utilizar el trmino obsesin compulsin fue Freud, quien denomin como neurosis obsesiva compulsiva a aquellas manifestaciones caracterizadas por obsesiones y compulsiones. Describi el tratamiento de esta neurosis en El Hombre de las Ratas. La mejor definicin de una obsesin fue dada por Schneider en la siguiente forma: aparece una obsesin, cuando alguien es incapaz de liberarse de algn contenido de la conciencia, aunque cuando se presenta se da cuenta de que es algo carente de sentido o cuando menos de que es algo que le domina y persiste sin causa alguna. La caracterstica esencial de la obsesin es que aparece contra la voluntad del paciente. Aunque ste sabe que es producto de su mente, tiene la sensacin de no poder controlarla y en algn momento teme llevarla a cabo. Debido al contenido de la obsesin el sujeto experimenta una gran angustia y trata de quitarla de su mente. Muchas veces recurre a acciones mentales o a conductas que contrarrestan el contenido de la obsesin para as disminuir la ansiedad. Las acciones mentales o las conductas que el paciente lleva a cabo con ese fin se denomina compulsiones o rituales. Las compulsiones son actos mentales o motores que siguen un patrn y que el sujeto repite para disminuir la angustia que experimenta debido a las obsesiones. Desafortunadamente no existen datos acerca de la prevalencia de este trastorno en la poblacin mexicana. La prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en adultos a lo largo de la vida es de 2.5%, y a un ao es de 0.5 a 2.1%. La prevalencia en nios y adolescentes a lo largo de la vida es de 1 a 2.3%, y a un ao 0.7%. El TOC puede iniciar en la infancia, en la adolescencia o en el adulto joven. En Los hombres inicia a edad ms temprana, entre los 6 y los 15 aos. En las mujeres entre los 20 y los 29 aos. En la mayora de los casos el inicio es gradual y en algunos casos es agudo. El curso es fluctuante, con exacerbaciones relacionadas al estrs. El deterioro es progresivo en 15% de los casos. En nios el TOC puede estar asociado a infeccin por estreptococo beta hemoltico, con inicio antes de la pubertad. En estos casos el curso es episdico, relacionado a nuevas infecciones por estreptococo. Y se asocia a alteraciones neurolgicas, como movimientos coreiformes e hiperactividad motora. Por ello se acu el trmino PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections). En la infancia, el TOC es ms frecuente en nios que en nias, en una proporcin de 2:1 o de 3:1. En los adultos, la frecuencia es igual en hombres que en mujeres. Los adultos mayores tienden a mostrar ms obsesiones relacionadas a la moral y ms rituales de lavado. El TOC tiene un patrn familiar, con una mayor concordancia en gemelos monocigotos que en dicigotos. La posibilidad de presentar TOC es mayor en los familiares de primer grado de pacientes con TOC y en los familiares de primer grado de pacientes con Gilles de la Tourette. El 35% de los familiares de primer grado de los pacientes con TOC tambin pueden presentar el trastorno obsesivo compulsivo.

Criterios Diagnsticos El TOC est clasificado, en el DSM- IV- TR (APA, 2002), dentro de los Trastornos de Ansiedad junto con el Trastorno de Pnico, la Agorafobia, la Fobia Social, la Fobia Especfica, el Trastorno de Estrs Agudo, el Trastorno de Estrs Postraumtico y el Trastorno de Ansiedad Generalizada. Los Criterios Diagnsticos del Manual Diagnstico y Estadstico versin IV Texto Revisado (DSM-IV-TR) de la Asociacin Psiquitrica Americana para TOC son: La presencia de obsesiones o compulsiones que la persona reconoce que son excesivas e irracionales le causan malestar marcado, interfiriendo significativamente con la vida del sujeto. En los mismos criterios la APA (2002) seala que No debe hacerse el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo sino otro ms apropiado, si la preocupacin se restringe al peso y a la comida (Trastorno de la Alimentacin), a jalarse el pelo (Tricotilomana), a la apariencia fsica (Trastorno Dismrfico corporal), al deseo de consumir sustancias (Trastorno por Uso de Sustancias), a la preocupacin por tener una enfermedad grave (Hipocondriasis), a deseos o fantasas sexuales (Parafilias), a sentimientos de culpa o rumiacin suicida (Trastorno Depresivo Mayor), al impulso de robar (Cleptomana), al de jugar (Juego patolgico) o al de comprar excesivamente. Cuando los sntomas del TOC son producto del efecto fisiolgico de una sustancia debe hacerse el diagnstico de: Trastorno de ansiedad inducido por sustancia con sntomas obsesivo- compulsivos. Cuando son efecto de una enfermedad mdica, como los trastornos endocrinos, enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metablicas y neurolgicas, el diagnstico correspondiente es el de: Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica con sntomas obsesivo compulsivos. Debe especificarse si el TOC se presenta con poca conciencia de enfermedad (con pobre insight). Si la persona no reconoce que las obsesiones y las compulsiones son irracionales ni excesivas, se pierde a la prueba de realidad como lmite entre una idea obsesiva y una idea delirante. Debe hacerse entonces el diagnstico diferencial con esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado. Obsesiones. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes, intrusivos, inapropiados y generadores de angustia que el sujeto trata de ignorar o suprimir aunque los reconoce como propios. Son ego- distnicas. La persona siente que el contenido de sus ideas es extrao, que no estn bajo su control, y no es la clase de ideas que esperara tener. Las obsesiones pueden ser de: Contaminacin, cuando la persona piensa que se contamina al saludar a alguien o al tocar algo. Duda, cuando la persona duda si ha realizado algn acto como lastimar a alguien o si ha dejado de hacer algo como cerrar la puerta. Simetra, cuando la persona siente la necesidad de que los objetos estn arreglados con cierto orden, se experimenta ansiedad si los objetos estn desarreglados o asimtricos. Impulsos agresivos, como cuando la persona experimenta el deseo de herir a un nio o decir palabras obscenas en la iglesia. Contenido sexual, cuando la persona tiene ideas o deseos sexuales recurrentes. Las obsesiones casi siempre caen en dos categoras: las dudas y los temores. Las dudas obsesivas pueden consistir en temas cotidianos, ocasionando dudas en el paciente acerca de si cerr la puerta de casa, si apag la estufa, o dej encendido algn aparto elctrico. Esta preocupacin puede ocasionar la necesidad de checar repetidamente hasta quitar la duda. Los temores obsesivos se centran en peligros irreales y sobre todo improbables, como el enfermar por contaminarse al tocar objetos o personas; al manejar, atropellar a alguien sin darse cuenta; o bien blasfemar al estar frente a una imagen religiosa o en un templo, lo que da como resultado la necesidad de evitar y corregir el efecto de la obsesin: lavarse manos o cuerpo hasta lastimarse e inclusive herirse, rezar, etc. En general el individuo experimenta la sintomatologa como producto de su mente pero de manera ego- distnica (sin sentido e involuntaria). Al principio el paciente intenta ignorarlas o suprimirlas infructuosamente, pero conforme transcurre el tiempo el paciente deja de resistirse.

La necesidad de aliviar la ansiedad producto de las obsesiones ocasiona la aparicin de compulsiones. Compulsiones. Comportamientos repetitivos que siguen un patrn determinado realizados para evitar un acontecimiento negativo. La persona intenta ignorar, suprimir o neutralizar los pensamientos, impulsos o imgenes con otro pensamiento o accin. Si la persona duda si cerr la puerta revisa repetidamente si lo hizo. Las compulsiones son conductas repetitivas y consisten en lavarse las manos, ordenar, revisar, checar; pero pueden consistir tambin en actos mentales como contar, repetir palabras mentalmente y rezar. La persona siente la necesidad de realizar dichas conductas o actos mentales siguiendo ciertas reglas a las que se debe apegar rgida o estereotipadamente. Su finalidad es: Disminuir la ansiedad o el malestar que acompaa a una obsesin. Prevenir o evitar que ocurra algn evento o situacin amenazante. Las compulsiones no estn relacionadas en forma realista con aquello que tratan de neutralizar o prevenir, son claramente excesivas, no causan placer ni son gratificantes. Cuadro 1. Ejemplos de Obsesiones y Compulsiones. Obsesin Contaminacin Duda Pensamientos blasfemos Compulsin Lavarse las manos hasta que enrojecen Corroborar que cerr la puerta revisando la cerradura varias veces Contar de 1 a 10 y de 10 a 1, cien veces por cada pensamiento blasfemo

Algunas personas dudan si sus obsesiones y compulsiones son o no son irracionales. Si la persona reconoce que son irracionales, puede desear o intentar resistirse a ellas. Intentar resistirse puede aumentar la ansiedad o la tensin, que se alivia hasta que se realiza la compulsin. Cuando falla este intento, la persona ya no desea ni intenta resistirse. Entonces incorpora las obsesiones y las compulsiones a su vida cotidiana. Aunque los sntomas pueden disminuir e incluso desaparecer por temporadas, rara vez el trastorno desaparece. En la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el Captulo V o F, correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento, el Trastorno Obsesivo Compulsivo est clasificado en el grupo Trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos con letra y nmero 42. Trastorno Obsesivo Compulsivo: F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos). F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos. F42.9 Trastorno Obsesivo-compulsivo sin especificacin. Cuadro 2. Obsesiones y Compulsiones ms frecuentes. Obsesiones Frecuencia (%) Compulsiones Contaminacin 50 Checar o revisar Duda 42 Limpiar o lavar Somtica 33 Contar Simetra 32 Preguntar/confesar Agresin 31 Simetra/exactitud Sexuales 24 Repetir Religiosas 6 Rituales mentales Mltiples 72 Mltiples Frecuencia (%) 61 50 36 34 28 11 11 58

Caractersticas Clnicas Tradicionalmente el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) ha sido considerado como una sola entidad homognea, sin embargo, es evidente que tiene distintas dimensiones sintomticas, es decir, es clnicamente heterogneo. Se han identificado cuatro factores sintomticos principales: 1. Obsesiones agresivas, sexuales y religiosas, con compulsiones de verificacin. 2. Obsesiones de simetra con compulsiones de orden, arreglo y repeticin. 3. Obsesiones de contaminacin, con compulsiones de lavado y limpieza. 4. Sntomas de atesoramiento, ahorro y coleccin (hoarding). Es la adquisicin o incapacidad para desechar objetos, los cuales no tienen un valor afectivo ni monetario. Del 18 al 42% de los pacientes con TOC tienen compulsiones de atesoramiento y ahorro. Estas dimensiones sintomticas parecen ser relativamente estables en el tiempo. David Mataix-Cols realiz un estudio donde se practic una resonancia magntica funcional a 16 pacientes con TOC con sntomas mixtos y a 17 controles sanos. Los pacientes tuvieron una mayor activacin, que fue significativa comparada con los controles: En la regiones prefrontales, ventromediales, bilaterales. Y en el ncleo caudado derecho, en los pacientes con compulsiones de lavado. En las reas corticales dorsales en los pacientes con compulsiones de checar. En la corteza orbitofrontal derecha y en el giro paracentral izquierdo en los pacientes con compulsiones de atesoramiento. En la corteza occipitotemporal izquierda en compulsiones aversivas. Estos hallazgos sugieren que las dimensiones sintomticas del TOC parecen estar mediadas por componentes distintos de los circuitos fronto estriado talmicas, implicados en los procesos cognoscitivos y emocionales. El autor concluye que el TOC puede ser conceptualizado como un espectro de sndromes mltiples que se traslapan, ms que como una entidad nosolgica nica. El TOC debe diferenciarse de la Personalidad Obsesiva Compulsiva, que se caracteriza por un patrn persistente de preocupacin por el orden, el perfeccionismo, y el control. La comorbilidad de TOC con el Trastorno de Personalidad Obsesivo Compulsivo es baja, de 8 a 31%. El TOC tambin puede ser comrbido con otros trastornos de personalidad como la personalidad evitativa, dependiente e histrinica. Es muy importante hacer el diagnstico diferencial entre TOC y tics. Los tics son movimientos repentinos, rpidos, recurrentes, no rtmicos, estereotipados. Por ejemplo parpadeo, protrusin de la lengua, carraspeo, vocalizacin. Un movimiento estereotipado es repetitivo, y no tiene un propsito, por ejemplo: mover la cabeza o el cuerpo, o morderse. Los tics y los movimientos estereotipados NO son tan complejos como las compulsiones y no tienen el propsito de neutralizar una obsesin. Frecuentemente con el TOC coexisten otros trastornos mentales como la depresin, el trastorno de angustia (crisis de angustia), la fobia social, y el trastorno bipolar. El TOC se traslapa con otros trastornos psiquitricos: Con Trastornos Somatomorfos, como el Trastorno Dismrfico Corporal y la Hipocondriasis. Con el espectro disociativo, como con el Trastorno por Despersonalizacin. Con Trastornos de la alimentacin, como la Anorexia Nervosa y el Trastorno por Atracones. Con los Trastornos Esquizo-Obsesivos, como el Trastorno Delirante (TOC con ideas delirantes), y el TOC con personalidad esquizotpica, el Esquizo TOC (esquizofrenia obsesiva). Con trastornos por tics, com el sndrome de Tourette. Con trastornos neurolgicos, como corea de Sydenham, epilepsia, enfermedad de Huntington, tortcolis, trastornos de los ganglios basales, autismo, trastornos graves del desarrollo.

Con trastornos del control de impulsos, como la tricotilomana, juego patolgico, conducta auto-mutilatoria, cleptomana, compras compulsivas, y compulsiones sexuales. Con trastornos de personalidad impulsivos como el Trastorno Lmite de la Personalidad y el Trastorno Antisocial.

Caractersticas Neurobiolgicas Los pacientes con TOC tienen un aumento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, en la corteza del cngulo anterior y en el ncleo caudado. El cngulo anterior tiene como funcin la deteccin de errores y se activa en situaciones de conflicto. El aumento de la actividad en la corteza cerebral del cngulo anterior se ha asociado con las dudas, la ansiedad y la urgencia para repetir las acciones (compulsiones). La activacin de la corteza orbitofrontal, como ocurre en la depresin, refleja los intentos por atenuar la expresin emocional o de interrumpir los pensamientos y la ansiedad. Sin embargo, el trastorno obsesivo compulsivo parecer ser el producto de una alteracin de los ganglios basales. De hecho, algunos casos se relacionan con el trastorno de Tourette, un trastorno de tics vocales y motores cuyo origen se encuentra en los ganglios basales; ltambin con la Enfermedad de Parkinson postencefalitis, la Corea de Sydenham, la necrosis bilateral del globus pallidus y la Corea de Huntington. La cabeza del ncleo caudado y las vas que conectan al caudado con la corteza prefrontal y la circunvolucin del cngulo estn hiperfuncionantes en el trastorno obsesivo compulsivo. El ncleo caudado enva proyecciones inhibitorias GABArgicas al globus pallidus (una de las estructuras eferentes principales del cuerpo estriado) que a su vez enva proyecciones inhibitorias al tlamo y de ah a la corteza orbitofrontal. La presencia de vas inhibitorias del ncleo caudado al globus pallidus y de ah al tlamo, sugiere la posibilidad de que la enfermedad produzca desinhibicin, con actividad reverberante en este circuito. Es posible que el aumento en la primera va inhibitoria cause disminucin de la actividad de la segunda va con lo que ocasiona un estado de reverberacin. La inervacin serotoninrgica del cuerpo estriado es extensa. Esta inervacin est localizada en la parte ventromedial de la cabeza del ncleo caudado y el ncleo accumbens, regiones que reciben aferencias de las regiones orbitofrontales y de la corteza del cngulo, ambas involucradas en los estados emocionales. La psicociruga en que se lesionan estas vas hace que los sntomas intratables mejoren. El tratamiento con frmacos antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina disminuye la hiperactividad del ncleo caudado y del ncleo orbitofrontal. Es muy importante sealar que la terapia cognitivo conductual tiene el mismo efecto que el tratamiento farmacolgico. Aunque el modelo cognitivo explica el origen y el tratamiento de los sntomas obsesivo compulsivos, se dejara para una ocasin posterior su descripcin. En esta ocasin se describir el modelo psicoanaltico, del que cada vez se habla menos en la literatura psiquitrica. Modelo Psicodinmico En 1909 Sigmund Freud describi el caso del "Hombre de las Ratas" como un caso representativo de Neurosis Obsesivo Compulsiva. La formulacin psicodinmica que intenta explicar el trastorno propone que surge ansiedad asociada al conflicto edpico, con una regresin a la etapa anal que ha quedado fijada debido a alteraciones durante el entrenamiento del control de esfnteres. Al darse la regresin a la etapa anal hay una reemergencia de las pulsiones propias de esta etapa, que son pulsiones anales sdicas y anales libidinales. Se presenta ambivalencia con experiencias conscientes de amor y odio hacia las personas cercanas, lo que genera en el paciente duda e indecisin. El conflicto central se da entre retener vs expulsar que se interpretan como el conflicto entre obedecer versus desafiar. El conflicto se manifiesta como ira o miedo. Ira por abandonar sus deseos y someterse a la autoridad. Miedo a ser castigado por su mala conducta.

En el conflicto obedecer versus desafiar, el miedo a ser castigado se expresa como temor a la autoridad, que se manifiesta con rasgos socialmente aceptables como: puntualidad, escrupulosidad, pulcritud, orden, cumplimiento de obligaciones. Y la ira por someterse a la autoridad se manifiesta con rasgos opuestos a los socialmente aceptables como: desorden, negligencia, obstinacin, parsimonia. Los mecanismos de defensa propios que se relacionan con el TOC son: 1. El aislamiento. El aislamiento tiene como funcin el separar a la emocin de una idea, generalmente logrando que desaparezca de la conciencia. El Ego lo utiliza cuando intenta defenderse en contra de las pulsiones agresivas. Es comn en aquellos que viven la realidad en forma racional e intelectual, ms que emocionalmente. Si no es exagerada, es una maniobra psicolgica til, pero cuando acta en forma excesiva, el aislamiento compromete el desarrollo de la personalidad completa y ocasiona anormalidades caracterolgicas o bien sntomas psicolgicos. El aislamiento tambin tiene la funcin de mantener inaccesible el conflicto en el inconsciente. 2. El desplazamiento. Por el desplazamiento, la pulsin o la emocin es desviada de su conexin original con una persona o un evento y se adhiere a una persona u objeto sustituto. Al desconocer su origen, la pulsin o emocin puede expresarse con mayor seguridad para el ego. El enojo que no puede manifestarse hacia un superior puede expresarse hacia un subordinado. Las fantasas sexuales de una adolescente por un maestro o por el padre de una amiga sealan el desplazamiento de un deseo reprimido hacia el padre. El desplazamiento tambin forma parte de la transferencia. La angustia, lo mismo que la pulsin, est sujeta tambin al desplaza- miento, particularmente en las fobias. 3. La anulacin. Con esta defensa, el ego intenta reducir la angustia que acompaa a los impulsos o fantasas obsesivas, impidiendo que ocurran en el pensamiento o en la accin. Forma parte del pensamiento mgico y es el mecanismo defensivo responsable de las compulsiones. 4. La formacin reactiva, sta es una defensa que crea un patrn de conducta duradero que determina las caractersticas obsesivas de la personalidad. Es una defensa en contra de la agresin, dependencia y pasividad. Un aspecto psicodinmico muy importante es que, independientemente del peso de los factores biolgicos en la etiopatogenia del trastorno, los sntomas siempre tendrn un significado para el paciente. Los conflictos psicolgicos se unen a las alteraciones neurofisiolgicas de base y las usan como un vehculo para expresarse. A menudo los sntomas generan ganancias secundarias que interfieren con la bsqueda y/o el apego al tratamiento. Los aspectos psicodinmicos tambin son tiles para entender el impacto de los estresores ambientales sobre la base gentica del TOC. Es muy conocida la influencia del embarazo, parto, y postparto, en el inicio y/o en la exacerbacin del TOC. Pueden existir sentimientos inconscientes de hostilidad hacia el recin nacido que generan ansiedad intensa en la madre, lo que desencadena rituales obsesivos compulsivos para disminuir la ansiedad. Tambin es importante considerar el impacto del TOC sobre las relaciones interpersonales del paciente. El trastorno es intensamente estresante para las personas afectivamente cercanas al paciente. Con frecuencia los familiares tienen que hacer ajustes en su vida cotidiana, muchas veces para participar activamente en los rituales del paciente. El 88% de los familiares mencionan que tienen que acomodarse de alguna manera a los sntomas del paciente, lo que genera estrs en la familia, actitudes de rechazo hacia el paciente y un funcionamiento familiar pobre. Psicoterapia En la psicoterapia psicoanaltica no existe diferencia entre la conceptualizacin del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo. Para Freud tenan el mismo origen y por lo mismo requiere un solo manejo: Hacer consciente el conflicto inconsciente va a provocar que los mecanismos de defensa sean innecesarios desapareciendo as los sntomas.

Los lineamientos generales propuestos dentro de la terapia psicoanaltica son: Se deben alentar los sentimientos o emociones negativas, sin temor a castigo o represalia y as tomar conciencia de que sus sentimientos no son tan violentos y abrumadores como el paciente cree. Por ejemplo, se le debe alentar a que exprese su enojo, sin sealrselo como algo negativo, e interpretar su falta de expresin como producto del temor al abandono o a la desilusin. Se deben confrontar gentilmente como absurdas las ideas obsesivas, agresivas y hostiles del paciente. Se debe alentar al paciente a que experimente una actitud ms relajada y busque situaciones que le sean placenteras, sin temor a abandonar su conciencia moral, o caer presa del hedonismo y la inmoralidad. Investigar cul es el origen de estos temores. En el caso de la seorita A, es interesante ver el desarrollo de los temores que subyacen a los sntomas obsesivo compulsivos. La seorita A asoci los eventos desfavorables que le acontecieron con la mala suerte, lo cual es muy propio del pensamiento mgico de los pacientes obsesivos. Desplaz el temor de que algo malo le sucediera a ella o a su familia a un objeto neutro que es la sal, que en nuestra cultura tiene la connotacin de salacin o mala suerte. Desarroll un temor a tocar la sal por el miedo a contaminarse de esa mala suerte, el temor se transform en una obsesin y sta la llev a una compulsin, la de no tocar la sal ni objetos contaminados con sal para evitar la mala suerte (anulacin). El motivo para presentar este caso es justamente el significado de las obsesiones y compulsiones de la paciente. Se trata de una obsesin de contaminacin y de compulsiones para evitar dicha contaminacin, pero no en la forma tradicional, en cuanto a que la contaminacin sea de un agente infeccioso, de una enfermedad, o de suciedad; sino de una contaminacin con sal que de acuerdo a la obsesin de la paciente la lleva necesaria e irremediablemente a sufrir desgracias. Todo esto pcurre en una paciente perfeccionista, que desea tener el control sobre todo lo que sucede a su alrededor, que se siente responsable del bienestar de su familia y que se siente impotente para enfrentar y defender a su familia de los eventos desfavorables imprevisibles. Por supuesto, un enfoque teraputico que ha demostrado utilidad en los pacientes con TOC es la Psicoterapia Cognitivo Conductual. Inclusive su efectividad es similar a la del tratamiento farmacolgico y ya existe alguna evidencia de su efecto en el sistema nervioso central en lo que se refiere a los cambios que se producen en los pacientes que responden a esta estrategia. Pero tanto el origen cognitivo como el tratamiento cognitivo conductual requieren de una revisin aparte. Tratamiento Farmacolgico Los frmacos de eleccin son los antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS). Los sntomas obsesivo compulsivos disminuyen de un 40 a un 60% con el tratamiento farmacolgico. El primero en ser utilizado fue el antidepresivo tricclico clorimipramina en dosis de hasta 300 mg al da. Con este medicamento los efectos secundarios anticolinrgicos pueden ser molestos, como la sequedad de boca, el estreimiento, la visin borrosa y la hipotensin ortosttica; stas tienden a disminuir o desaparecer conforme el paciente contina con el tratamiento o mejoran con una pequea disminucin de la dosis. Y se deben tomar ECG de control vigilando la presencia de intervalos QT prolongados. Este medicamento en dosis altas puede bajar el umbral convulsivo. Se han utilizado con xito la fluoxetina en dosis de 80mg al da, la paroxetina con 60 mg al da, la fluovoxamina con 300 mg al da y la sertralina de 200 a 250 mg al da. Los efectos secundarios comunes de estos medicamentos son nusea, temblor, en algunos casos somnolencia en otros insomnio, y la disfuncin sexual (anorgasmia). Los efectos secundarios disminuyen conforme el paciente contina tomando el medicamento o mejoran al disminuir la dosis.

Adems de que se requieren dosis mayores a las utilizadas en el tratamiento de la depresin, el tiempo de tratamiento para obtener respuesta es de al menos 12 semanas. Hay algunos pacientes que son refractarios a la monoterapia, lo que indica que puede haber otras alteraciones adems de las serotoninrgicas. Por ejemplo, los pacientes con TOC y comorbilidad con tics requieren manejo con ISRS ms un antipsictico como el haloperidol. Si el paciente con TOC presenta sntomas psicticos o tiene pobre insight tambin est justificado aadir un antipsictico como el haloperidol, la risperidona o la olanzapina. Si el paciente presenta alteraciones en el EEG, adems del ISRS se puede agregar cido valproico o carbamazepina. Pueden utilizarse como frmacos potenciadores del tratamiento el clonazepam o la buspirona sobre todo en pacientes con ansiedad intensa, el litio si los pacientes tienen sntomas depresivos, y el pindolol. Tambin se pueden utilizar dos ISRS por ejemplo clorimipramina + fluoxetina o clorimipramina + fluvoxamina, cuidando de que los niveles sricos del tricclico se mantengan en niveles seguros y no aparezcan manifestaciones de sndrome serotoninrgico. Conclusiones El caso de la seorita A es el de una paciente con los siguientes diagnsticos de acuerdo al DSM-IV TR: Eje I Trastorno Obsesivo Compulsivo con pobre conciencia de enfermedad (insight). Ms un Trastorno Depresivo Mayor grave, con ideas suicidas, sin sntomas psicticos. Eje II Rasgos Obsesivos de la personalidad. Eje III Sin diagnstico. Eje IV Estresores familiares, laborales, econmicos. Eje V con una Escala de Funcionamiento Global a su ingreso de 41 a 50 puntos.

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Cul es el tratamiento para el TOC?


Existen varios medicamentos disponibles para tratar el TOC. Estos medicamentos incluyen: clomipramina (nombre de marca: Anafranil), fluoxetina (nombre de marca: Prozac) sertralina (nombre de marca: Zoloft), paroxetina (nombre de marca: Paxil) y fluvoxamina (nombre de marca: Luvox). Estos medicamentos pueden causar efectos secundarios tales como resequedad en la boca, nusea y somnolencia. Algunas veces tambin afectan el funcionamiento sexual de una persona. Puede tomar varias semanas antes de que usted vea mejora con respecto a su comportamiento. La terapia conductual tambin puede utilizarse para tratar el TOC bajo el cuidado de un terapeuta entrenado. En terapia conductual la gente se expone a situaciones que causan o desencadenan sus obsesiones y ansiedad. Luego, se les incentiva a no realizar los rituales que usualmente les ayudan a controlar sus nervios. Por ejemplo, una persona que est obsesionada con grmenes se motiva a usar un bao pblico sin lavarse las manos ms de una vez. Para usar este mtodo una persona que tiene TOC tiene que ser capaz de tolerar los niveles altos de ansiedad que esto puede generar.
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento especfico los trasttornos obsesivo-compulsivos (TOC)son los tratamientos farmacolgicos y los psicolgicos basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aqu una relacin de aquellas tcnicas consideradas ms efectivas:

-Informacin al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad y el nimo en general y del TOC en particular: mecanismos bsicos, problemas asociados al cierre de las acciones, relaciones entre pensamiento, emocin y accin. Medicacin: Ofrece muy buenos resultados teraputicos el uso de algunos antidepresivos tricclicos,especialmente la clomipramina. Tambin los los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina (ISRS), fluoxetina, fluvoxamina, entre otros. -Exposicin y prevencin de respuesta: el paciente se enfreta deliberadada y voluntariamente, al objeto, pensamiento o situacin temida, sea real o imaginariamente, abstenindose de realizar rituales "tranquilizadores", para facilitar los procesos de extincin y/o habituacin de la ansiedad. pensamiento o imagenes obsesivas, con la finalidad de conseguir la extincin de la ansiedad asociada -Identificacin y neutralizacin del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solucin, sino al mantenimiento del problema. Para ms informacin sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del men de la izquierda. -Tcnicas cognitivas: reestructuracin de creencias distorsionadas,anlisis de las consecuencias catastrficas temidas por el paciente, control pensamientos automticos,resolucin de procesos de duda paralizantes, anlisis de los sentimientos de culpa. -Tcnicas para el control de la atencin: inhibicin recproca de campos atencionales, parada del pensamiento,etc, -Materieles de autoayuda, como complemento de la terapia.