BAB I PENDAHULUAN

Gangguan bipolar (GB) adalah gangguan mood (suasana perasaan) yang dikarakteristikkan dengan episode depresi dan manik atau hipomanik. Dahulu gangguan ini dikenal sebagai manic-depressive illness. Pada awalnya antara skizofrenia dengan gangguan bipolar saling bertumpang tindih dalam penegakan diagnosisnya namun kemudian diberi batasan yang jelas oleh Emil Kraeplin, seorang psikiater Austria. Depresi adalah suatu kondisi suasana perasaan yang menetap sedih dalam jangka waktu panjang. Sedangkan pada kondisi manik atau hipomanik terdapat suatu kondisi suasana perasaan yang berkebalikan dengan depresi di mana terdapat suatu suasana perasaan yang gembira secara berlebih-lebihan, meluas, atau iritable (mudah menjadi marah). Kondisi mood yang meningkat ini akan menyebabkan perubahan pada diri pasien meliputi peningkatan energi, gangguan tidur, gangguan makan, rasa percaya diri yang berlebihan, waham kebesaran, kontrol impuls yang buruk, hingga perilaku agresi dan tanpa perhitungan. Hipomanik adalah kondisi mood yang menyerupai manik namun dalam derajat lebih ringan. Episode manik harus berlangsung sekurangnya 1 minggu, sedangkan episode hipomanik berlangsung sekurangnya 4 hari. Episode depresif dari gangguan bipolar memiliki kriteria diagnostik yang sama dengan gangguan depresi mayor episode tunggal. Sedangkan pada gangguan bipolar episode campuran terdapat gejala-gejala manik atau hipomanik dan depresi yang berganti-ganti secara cepat pada suatu periode waktu yang berlangsung sekurangnya satu minggu. Pada tampilan klinis, seorang yang menderita gangguan bipolar episode campuran biasanya mengalami kondisi mood yang sangat tidak stabil. Secara umum, terdapat dua jenis gangguan bipolar, pada gangguan bipolar tipe satu, ditemukan sekurangnya satu episode manik. Sedangkan pada gangguan bipolar tipe dua ditemukan sekurangnya satu episode hipomanik. Salah diagnosis dan terlambatnya penegakan diagnosis GB sering terjadi sehingga terapi yang akurat terlambat diterima oleh pasien dengan GB. Oleh

karena itu, Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (PDSKJI) membuat suatu tuntunan GB yang dapat digunakan secara nasional. Tuntunan ini bertujuan agar diagnosis yang akurat dapat ditegakkan sedini mungkin supaya

penatalaksanaan yang komprehensif dapat segera diberikan kepada pasien dengan GB. Penatalaksanaan yang komprehensif terdiri dari intervensi farmakologik dan nonfarmakologik. Tuntunan ini terutama memberikan arahan tentang penggunaan psikofarmakologi pada pasien dengan GB. Pemilihan psikofarmakologi adalah berdasarkan penilaian kritis terhadap obat-obatan yang digunakan pada GB dan juga disesuaikan dengan kondisi di Indonesia.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

Definisi Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik

dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.

B.

Epidemiologi Banyaknya orang yang mengalami gangguan ini adalah berkisar 1-3% dari

keseluruhan total populasi di Amerika Serikat. Sedangkan jumlah yang menderita gangguan ini di Indonesia, tidak diketahui dengan pasti. Sekitar 10%, individu dengan gangguan depresi mayor biasanya akan mengalami episode manik atau hipomanik pada perkembangan penyakitnya. Onset usia yang muda,

ditemukannya gejala-gejala psikotik (menyerupai skizofrenia), dan ditemukannya episode depresi berulang merupakan faktor risiko munculnya gangguan bipolar. Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar antara 0,3%4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara 2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6%-7,8% Menurut perkiraan, rata-rata angka morbiditas dari pasien yang tidak diterapi adalah 14 tahun di mana akan muncul kondisi hilangnya produktifitas dan gangguan dalam fungsi hidup sehari-hari. Dijumpai perilaku bunuh diri pada 10 hingga 20 % pasien. Gangguan ini umumnya muncul pada awal usia 20 tahunan walaupun variasinya luas. Pria dan wanita memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita gangguan ini. Tidak ada data mengenai variasi gangguan pada kelompok ras atau etnik yang berbeda.

C.

Patofisiologi Penyebab Munculnya Gangguan Bipolar Etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar belum dapat ditentukan hingga

saat ini dan belum ditemukan marker biologis yang berhubungan secara mutlak dengan gangguan bipolar. Obat-obat psikiatri golongan mood stabilizer diketahui

memiliki efektifitas yang cukup tinggi dalam mengendalikan mood yang tidak stabil tersebut. Pemberian obat Secara genetik, diketahui bahwa pasien dengan gangguan bipolar tipe I, 80-90% di antaranya memiliki keluarga dengan gangguan depresi atau gangguan bipolar juga (yang mana 10-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang ditemukan pada populasi umum). Anak kembar yang berasal dari satu telur memiliki kemungkinan lebih besar untuk menderita gangguan yang serupa dibandingkan anak kembar yang berasal dari dua telur, jika anak kembar tersebut dibesarkan di lingkungan yang berbeda. Rata-rata tingkat kemungkinan pasangan kembar menderita gangguan yang sama berkisar 60-70%. Untuk gangguan bipolar tipe I, keluarga terdekat dari individu yang menderita gangguan ini memiliki risiko tujuh hingga sepuluh persen untuk menderita gangguan yang sama. Faktor psikososial yang diketahui sering memicu timbulnya gangguan mood ini, di antaranya tekanan lingkungan sosial, gangguan tidur, atau kejadian traumatis lainnya.

D.

Gambaran Klinis Saat datang pertama kalinya untuk berobat, umumnya pasien datang

dengan gejala-gejala depresi. Gangguan bipolar merupakan kondisi yang kronik dan individu yang menderita gangguan ini umumnya memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Seiring dengan berjalannya waktu, gejala utama yang terlihat adalah depresi dalam derajat ringan atau subklinis. Perbandingan hari lamanya gejala klinis depresi dan manik pada gangguan bipolar I adalah sekitar tiga berbanding satu, sedangkan pada gangguan bipolar II, lamanya hari depresi dibandingkan hipomanik adalah sekitar lima belas berbanding satu. Terdapat suatu kondisi yang dikenal sebagai rapid cycling yang merujuk pada kekambuhan gejala yang terjadi sebanyak empat kali atau lebih dengan kondisi manik atau hipomanik dan depresi yang berganti-ganti secara cepat pada satu episode dalam sekurangnya 12 bulan terakhir. Gejala klinis yang muncul pada episode rapid cycling tidak berbeda dari gejala klinis yang berlangsung dalam episode non-rapid cycling hanya saja pada episode rapid cycling, gejalagejala manik atau hipomanik dan depresi berganti-ganti dengan sangat cepat.

Menurut penelitian, kondisi rapid cycling jauh lebih sulit untuk diterapi. Pada kondisi yang berat, dapat muncul gejala-gejala psikotik pada gangguan bipolar.
Perbandingan Bipolar I dan Bipolar II Bipolar I Manic, hipomanic. Mixed, major depression female = male 1st episode in male : manic 1st episode in female : Bipolar II Hipomanic, major depression Female > male

Episode sex defferences

depressive
Clinical Course Precipitaations of episodes 60-70% of manic episode occur just afer/before depressive; interval beween episode decreases with age Change in sleep-wake cycle sleep deprivation 60-70% of hypomanic episode occur just after/before depressive episode post partum periode

E.

Evaluasi, Diagnosis, dan Penilaian Awal Gangguan bipolar adalah suatu jenis gangguan jiwa yang sulit ditegakan

diagnosisnya secara tepat. Pasien biasanya tidak mencari pertolongan ke psikiater atau dokter ketika mengalami episode manik atau hipomanik. Episode manik dan hipomanik sering kali disangkal atau dilupakan oleh pasien. Pada kondisi hipomanik terutama, pasien umumnya mengalami kondisi kepercayaan diri yang meningkat, lebih mudah bergaul dengan orang lain, produktifitas yang meningkat. Hal-hal tersebut akan menyebabkan pasien mengesampingkan gejala-gejala yang lebih berat dan mengganggu dari gangguan ini, seperti emosi yang tidak stabil, argumentatif, insomnia, penilaian situasi yang buruk, dan melakukan perilaku berisiko tanpa memikirkannya dengan baik hingga pasien dapat terlibat dalam perilaku free sex atau munculnya perilaku-perilaku impulsif lainnya.

Pada kondisi depresi sendiri, juga terkadang pasien tidak datang untuk mencari pertolongan karena gejala-gejala yang muncul umumnya berupa keluhan fisik yang serupa dengan sakit fisik yang sesungguhnya seperti pusing, sesak nafas, rasa sakit di badan, dan sebagainya. Gejala-gejala seperti rasa kehilangan tenaga, hilangnya gairah, rasa kosong dan hampa, dan perasaan tak berdaya pada umumnya tidak dipertimbangkan oleh pasien untuk mencari pertolongan. Kondisi medik atau obat yang dapat memicu mania Kondisi medik Gangguan endokrin atau metabolik: -Addisons disease -Cushing syndrome -Defisiensi Vit B12 Infeksi: -AIDS -Encephalitis -Neuroshypilis Gangguan neurologis: -Epilepsi (temporal lobe) -Multiple sclerosis -Surgical trauma -Post cerebrovascular accident Obat dan terapi Alkohol Antikonvulsan Antidepressan Bronkodilator Cimetidine Dekongestan Disulfiram Halusinogen Steroid Isoniazid Prokainamid ECT Hemodialisis

Episode manik : Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: y y y y y y grandiositas atau percaya diri berlebihan berkurangnya kebutuhan tidur cepat dan banyaknya pembicaraan lompatan gagasan atau pikiran berlomba perhatian mudah teralih peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor

y y

meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah) tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang). Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengan penderitan, gambaran

psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.

Episode depresi mayor : Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simtom/tanda yaitu: y y y y y y y y y mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan sulit atau banyak tidur agitasi atau retardasi psikomotor fatig atau berkurangnya tenaga menurunnya harga diri ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi pesimis pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa renacana) atau tindakan bunuh diri. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi personal, sosial, atau pekerjaan. Episode Campuran Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan.

Episode Hipomanik Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit tiga gejala (empat gejala bila mood iritabel) yaitu: y y y y y y y y grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri berkurangnya kebutuhan tidur meningkatnya pembicaraan lompat gagasan atau pikiran berlomba perhatin mudah teralih meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor pikiran menjadi lebih tajam daya nilai berkurang Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau pembicaran aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.

Simptom Psikotik Pada kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu: y y halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) waham Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan GB sering didiagnosis sebagai skizofrenia.

F.

Diagnosis Ketrampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.

Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi simtom GB adalah The Structured

Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simtom sesuai dengan ICD-10.

Gangguan Mood Bipolar I Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode depresi mayor sebelumnya. B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Saat Ini A. Saat ini dalam episode manik B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini A. Saat ini dalam episode campuran B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini A. Saat ini dalam episode hipomanik B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran C. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat Ini A. Saat ini dalam episode depresi mayor B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

10

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran, atau episode depresi. B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain. D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar II Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik

Gangguan Siklotimia A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun. B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejalagejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu. C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun gangguan tersebut Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia dapat ditegakkan) D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

11

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Diagnosis GB menurut kriteria diagnostik ICD-10 F.30.0. Hipomania Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan mood atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas, banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energi seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan distraktibilitas. Gejala-gejla di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan dan penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya halusinasi atau waham. F.30.1. Mania Tanpa Simptom Psikotik Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling sedikit ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau kegelisahan fisik, desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi pikiran, hilangnya inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubah-ubahnya perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual. F.30.2 Mania dengan Simtom Psikotik Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham (biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang berbicara langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.

12

F.31 Gangguan Afektif Bipolar Episod mania atau hipomania multipel atau depresi dengan mania/hipomania, episod saat ini sperti yang didefinisikan diatas atau dibawah ini. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Saat Ini Episode Campuran Sebelumnya, pasien mengalami, paling sedikit, satu episode campuran, depresi, mania, atau hipomania dan saat ini, memperlihatkan suatu campuran atau pergantian yang cepat antara simtom mania dengan depresi. F 32 Episode Depresi Paling sedikit, selama dua minggu, pasien mengalami penurunan mood, pengurangan energi dan aktivitas. Berkurangnya kemampuan merasakan rasa senang, penurunan konsentrasi dan minat. Pasien merasa lelah, berkurangnya nafsu makan, dan gangguan tidur. Berkurangnya rasa percaya diri, adanya rasa tidak berguna atau ide-ide bersalah. Mood tidak berespons terhadap lingkungan, dan disertai dengan simtom somatik misalnya, hilangnya minat dan rasa senang, terbangun dini hari, depresi memburuk di pagi hari, retardasi atau agitasi psikomotor, berkurangnya nafsu makan dan libido. Episod depresi dispesifikasi sebagai derajat ringan (paling sedikit empat gejala), sedang (paling sedikit enam gejala dan kesulitan secara terus-menerus dalam berktivitas rutin) atau berat (sedikitnya delapan gejala dan gejala tersebut sangat nyata dan menimbulkan penderitaan).

Skala Diagnostik Ada beberapa instrumen yang dapat digunakan; - Mini International Neuropsychiatric Inventory (MINI) - Mood Disorder Questionnaire (MDQ) - Brief Psychiatrc Rating Scale (BPRS) Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa skala diagnostik lebih superior bila dibandingkan dengan wawancara klinis.

Pemeriksaan Penunjang Dari penelitian pada penderita gangguan bipolar berusia dewasa, diketahui bahwa pada pemeriksaan MRI didapatkan pembesaran ventrikel ke-3.

13

Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomographic) menunjukan penurunan aktivitas metabolisme pada bagian otak depan (lobus frontalis). Hingga saat ini dikatakan bahwa abnormalitas yang terjadi pada bagian-bagian otak tersebut akan menyebabkan gangguan dalam pengaturan mood dan fungsi kognitif.

Tatalaksana Hingga saat ini, tatalaksana untuk gangguan bipolar masih difokuskan dalam pemberian terapi farmakologi. Obat-obat golongan mood stabilizer diberikan baik untuk kondisi akut maupun untuk terapi maintenance yang bertujuan mencegah kekambuhan. Obat-obat anti depresan sangat dihindarkan karena dapat memicu munculnya gejala manik pada pasien. Terapi farmakologis biasanya dikombinasi dengan terapi non farmakologis berupa psikoterapi.

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB Penatalksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB
Kondisi Pasien dengan agitasi atau kekerasan Gagal jantung/gangguan jantung Penyalahgunaan obat kokain atau alkohol Pasien geriatri Gangguan Liver Gangguan Ginjal Gangguan neurologis Kehamilan Penggunaan stabilizer mood pada populasi khusus Lini pertama Lini kedua VPA atau Li, lalu Li/VPA + VPA Li ApAt BZD ApAt VPA Ca bloker

VPA atau Li

CBZ, VPA + Li, CBZ+Li, CBZ+VPA

VPA atau Li Li VPA atau CBZ VPA Antipsikotik, BZD, Ca bloker, Li mungkin bisa diberikan pada trimester I

CBZ, VPA + Li, CBZ+Li, CBZ+VPA CBZ, VPA, Ca bloker, antipsikotik --> 2550% dose reduction Okskabarzepin CBZ atauOxcabarzepin Li atau VPA setelah trimester I, klonazepam atau CBZ digunakan sebagai lini ketiga setelah trimester I, Gabapentin, lamotrigin, topiramat

14

Lini I Injkesi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit. Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum lorazepam 4mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika. Lini II Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari. Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi.Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik. Terapi Farmakologi Episode Mania Rekomendasi Terapi Farmakologi pada Mania Akut Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol Lini II Karbamazepin, TKL*, litium + divalproat, paliperidon Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin *TKL = terapi kejang listrik

15

Algoritma Terapi Mania Akut GB Langkah I Evaluasi Status Medik Langkah II Memulai/mengoptimalkan, evaluasi kepatuhan Tidak berespons Langkah III Tambahkan atau ganti obat Tidak berespons Langkah IV Tambahkan atau ganti obat Tidak berespons Langkah V Tambahkan atau obat-obat eksprimental Evaluasi keamanan /fungsi; tentukan tempat perawatan; hentikan antidepresan; cari penyebab penyakit; hentikan kafein, alkohol, dan zat lainnya; psikoedukasi, terapi suportif dan perilaku Tidak ada obat/tidak dengan obat lini I Mulai dengan Li,DVP, AA, atau Kombinasi 2 obat Dengan Obat Lini I Li atau DVP AA Kombinasi 2 obat (Li atau DVP + AA Tambahkan atau ganti dengan AA Tambahkan atau ganti Li atau DVP Ganti salah satu atau kedua obat dengan obat Lini I lainnya Ganti salah satu atau kedua obat dengan obat Lini I lainnya Pertimbangkan menambah atau mengganti dengan obat Lini II atau III lainnya Pertimbangkan menambah feniitoin, asam lemak omega-3, kalsitoinin, alopurinol, amisulprid Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik Terapi Farmakologi Episode Depresi Akut GB I Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat.

16

Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

Rekomendasi Terapi Rumatan Pada GB I Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripirazol. Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin

Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Terapi Farmakologi untuk Depresi Akut GB II Rekomendasi Terapi Akut Depresi, GB II Lini I Quetiapin Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)

Terapi Rumatan GB II Rekomendasi Terapi Rumatan GB II Lini I Litium, lamotrigin Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT Gabapentin Tidak direkomendasikan

17

Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan pada GB Stabilisator Mood Litium Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Ia lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo. Diindikasikan pada Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis terapeutik berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 714 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium. Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi secara klinis.

Valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 g/mL. Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.

18

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu.

Lamotrigin Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia

menghambat kanal Na+ Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosisnya berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek samping yang timbul seperti sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon Risperidon merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6. Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.

19

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan dengan efek Samping sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo.

Olanzapin Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.

Quetiapin Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yang sering dilaporkan.

Aripiprazol Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang

direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.

20

Efek Samping yang dapat timbul seperti sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo.

Antidepresan Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.

Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik.

Intervensi Psikososial Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.

21

BAB II LAPORAN KASUS

Pemeriksaan dilakukan dalam masa Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Kedokteran Jiwa di RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda pada tgl 9 April s.d 14 Maret 2011

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat : Tn. HA : 25 Tahun : Laki-laki : Islam : Kawin cerai : sampai dengan semester 2 di FISIP Unmul : Tidak Bekerja : Mandar : Jl. Mesabang Sangatta Kab. Kutim

Pasien saat ini dirawat di Ruang Tiung RSKD Atma Husada Samarinda. Sebab Utama Masuk Rumah Sakit: Mengamuk dan mencoba bunuh diri

Autoanamnesa: Pasien mengaku mengamuk karena disuruh oleh bisikan-bisikan yang selama ini mengganggunya. Bisikan tersebut sering menyuruhnya melakukan macammacam, seperti bunuh diri ataupun marah. Bisikan tersebut terkadang didengarnya samar dan kadang juga jelas dengan suara yang berganti-ganti, kadang suara lakilaki kadang juga perempuan. Pasien mengaku mendengar bisikan tersebut sejak 4 tahun yang lalu. Apabila bisikan itu hadir, pasien berusaha melawannya, namun jika ia mendengar suara bisikan tersebut begitu banyak, pasien tidak dapat melawannya sehingga ia menuruti bisikan tersebut untuk mengamuk, namun pasien tidak pernah memukul orang dan hanya melampiaskan kemarahannya pada

22

barang yang ada di rumah. Pasien juga terkadang melihat sosok bayangan terkadang laki-laki atau perempuan yang tidak tentu hadirnya. Pasien mengaku kerap bicara ataupun tertawa sendiri namun tidak mengalami masalah dengan tidurnya. Pasien pernah memakai dobel L namun tidak sampai kecanduan dan mengkonsumsi alcohol jenis anggur sebelum ia mulai mendengar bisikan-bisikan dan setelah menikah dengan istri yang telah diceraikannya 4 tahun lalu. Namun pasien sudah tidak mengkonsumsi kedua jenis barang haram itu sejak 1,5 tahun lalu.

Heteroanamnesa: Pasien sering mengamuk dan bertingkah aneh seperti tertawa sendiri, bicara sendiri dan kerap mengurung diri di kamar seolah tidak ingin dilihat orang lain. sejak 4 tahun lalu (beberapa bulan setelah menikah di tahun 2006). Sebelum sakit, pasien pernah menghamili wanita yang merupakan pacarnya saat itu dan kini telah diceraikannya. Setelah menghamili, pasien ingin bertanggung jawab namun pacarnya tersebut menolaknya karena ternyata pacarnya memiliki selingkuhan lain. Pasien merasa sangat kesal dan sakit hati terhadap pacar dan selingkuhannya tersebut sehingga urung untuk bertanggung jawab. Namun, karena keluarganya menasehati untuk tetap bertanggung jawab dan pacarnya tersebut akhirnya mau karena malu dengan kondisi perutnya yang mulai membesar sementara selingkuhannya meninggal, akhirnya pernikahan pun diadakan. Setelah menikah, pasien tidak pernah memperdulikan istri dan anaknya yang telah lahir karena rasa sakit hatinya. Pasien mulai bertingkah aneh (tertawa sendiri, mengurung diri, mengamuk, dsb), dan kemudian atas kesepakatan pasien dan istrinya, merekapun bercerai dalam usia pernikahan yang hanya beberapa bulan saja.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang: Pasien sudah 8 kali keluar masuk, dan kini dirawat inap. Selama pasien sakit, pasien cenderung untuk menendang dan meninju dinding rumah jika mengamuk dan tidak memukul orang dan pernah 3 kali mencoba bunuh diri namun gagal (termasuk sebelum akhirnya dirawat inap saat ini) . Pasien pernah mengatakan melihat bayangan orang yang tak dikenal di rumah. Gejala pasien pernah terlihat

23

parah

1 tahun pada tahun 2007, dimana pasien pernah mengamuk hingga

memukul adiknya dengan sarung tanpa alasan yang jelas.

Riwayat Keluarga Genogram:

Pasien

Ayah: Ayah pasien merupakan ayah yang baik dan sangat penyabar. Ayah pasien tidak pernah bersikap kasar dan memukul anak-anaknya jika marah. Ayah pasien merupakan pribadi yang cukup pendiam, tertutup dan jarang berinteraksi banyak dengan anak-anaknya. Ayah pasien merupakan kontraktor di sebuah perusahaan di Sengatta, tempat dimana pasien pernah bekerja selama karena lelah. 1 tahun dan berhenti

Ibu: Ibu pasien seperti kebanyakn ibu rumah tangga pada umumnya. Merupakan ibu yang baik dan selalu memperhatikan anak-anaknya, meskipun sedikit cerewet apabila dibandingkan dengan anggota keluarga yang lain yang cenderung pendiam. Ibu dan ayah pasien adalah pasangan yang akur, tinggal serumah, dan berhasil membawa ekonomi keluarga dalam kondisi yang baik dan tidak pernah kekurangan.

24

Riwayat Kelahiran, Pertumbuhan dan Perkembangan: Tempat /Tanggal lahir Keadaan ibu sewaktu hamil ANC Riwayat Persalinan APGAR score : Sengatta, 14 Juni 1985 : baik, tidak ada masalah : dilakukan rutin setiap bulan. : dibantu oleh perawat di rumah.

Komplikasi kehamilan dan persalinan : tidak ada : ibu pasien tidak ingat persis kondisi pasien saat lahir, namun mengaku bahwa pasien langsung menangis Berat Badan Lahir Perkembangan Anak Pasien tumbuh kembang seperti kebanyakan anak lain pada umumnya, usia berjalan dan berdiri normal. Namun pasien memang rentan sakit, seperti demam dan pernah mengalami typhus saat duduk di kelas III SD, namun pasien tidak pernah kejang. Saat masuk TK, pasien dirawat oleh neneknya selama ibunya bekerja sebagai guru dan baru dipegang oleh ibunya sepulang ibunya kerja. Selama sekolah, prestasi pasien standar saja, tidak berprestasi dan tidak juga bermasalah. Saat SMA, pasien mulai meminum alcohol karena lingkungan rumahnya banyak peminum, namun sudah berhenti dalam 1,5 tahun terakhir. Pasien suka keluyuran dengan teman-temannya, termasuk pada malam hari. : > 3 kg

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah 2 kali dirawat di RSKD sejak tahun 2007 karena gejala yang serupa. Pasien sudah 3 kali mencoba bunuh diri dan terakhir tgl 30 Maret 2011. Pasien pernah beberapa kali terjatuh dari motor dan mengalami trauma kepala pada kecelakaan mobil 16 tahun lalu (tahun 1995) hingga pasien muntah-muntah namun ketika diCT-Scan hasilnya normal.

25

Riwayat Psikiatri Sebelumnya : No 1 Tanggal MRS Alasan MRS 23/02/07 Mengamuk 3 Diagnosis hari, GMO Terapi dd. Haloperidol 3x1,

gangguan tidur.

Skizofrenia tak THD 3x1, primactil terinci 0-0-1 2x1, THD

22/01/08

Mengamuk merusak barang

dan skizofrenia tak Haldol terinci

2x1, CPZ 100 mg 00-1

23/10/09

Mengamuk merusak barang

dan Skozo afektif

Risperidon THD

31/12/09

Mengamuk, menyendiri

Skizofrenia tak Risperidon terinci THD 2x1 Olandoz 2x5 mg

2x1,

31/03/11

Mengamuk, mencoba GMO bunuh diri, dan barang gelisah

membanting

Prilaku Anti Sosial: Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum. Keadaan Hidup Saat Ini: Saat ini pasien masih dirawat di RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda, namun selalu berkata ingin segera pulang karena merasa sudah sembuh.

Kepribadian Sebelum Sakit Riwayat Sosial: Sejak kecil pasien merupakan anak yang baik dan sederhana. Pasien tidak pernah menuntut orangtua untuk membelikannya barang-barang tertentu. Jika ada masalah, pasien bisa marah seperti orang lain pada umumnya. Namun pasien tidak pernah memukul orang di sekitarnya.

26

Kegiatan dan Minat: Pasien sangat hobi dengan olahraga futsal. Pasien seringkali bermain futsal bersama teman-temannya.

Afek: Emosi pasien stabil, mudah marah namun tidak pernah berlebihan.

Watak/karakter: Pasien merupakan pribadi yang sederhana, namun tertutup, mudah cemburu dan menurut dengan orang tua.

Pendapat Umum: Pasien pertama kali mengkonsumsi narkoba (dobel L) dan alcohol dengan alasan coba-coba namun tidak sampai kecanduan. Ibadah pasien biasa saja, tidak rutin melakukan sholat 5 waktu. Namun kini pasien ingin memperbaiki diri, mulai rajin sholat, berhenti mengkonsumi narkoba dan ingin bekerja lagi setelah sembuh.

Energi dan Inisiatif: Tidur malam cukup, tidak ada masalah dengan tidurnya. aktivitas rumah dilakukan pasien seperti biasa. Jika ada kemauan, pasien akan berusaha sabar, namun setelah sakit, pasien akan marah jika dipengaruhi oleh bisikan-bisikan.

Pemeriksaan Fisik: Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Kepala Mata : Sakit ringan : kompos mentis : 120/90 mmHg : 78x / menit : 20x / menit : afebris : deformitas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil baik

27

 Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas Status Neurologikus

: pembesaran kelenjar getah bening (-) : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : datar lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : simetris, akral hangat, edema -/-, perfusi perifer cukup

Gejala rangsang selaput otak (-) Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm Refleks fisiologis normal Nervus kranialis: kesan paresis (-), nistagmus (-) Refleks patologis (-) Gejala ekstrapiramidal : gaya berjalan dan postur tubuh normal, stabilitas postur tubuh normal, keseimbangan, tremor (-) Sensibilitas : parestesia di kaki-tangan kiri dan kanan (-) Pemeriksaan Psikiatri (keadaan mental) Perilaku umum : penampilan sesuai, mudah diarahkan, nampak pendiam namun berespon baik jika diajak berkomunikasi. Berbicara Afek Pola pikir Isi pikir Persepsi Orientasi Daya ingat Intelegensi kerja. : pelan : stabil. : koheren. : waham (-) : Halusinasi (+), ilusi (-) rigiditas ekstremitas tidak ada, gangguan

Obsesi kompulsi : (-) : tempat (+), waktu (+), orang (+) : pasien mampu mengingat pengalamannya di masa lalu.

Perhatian dan konsentrasi : atensi (+), berkonsentrasi baik. : cukup Insight : pikiran saat ini merasa ingin pulang, ingin segera sembuh dan cari

28

BAB IV PEMBAHASAN

A. Diagnosa Fakta y Teori

Seorang pasien laki-laki, usia 25 Menurut PPDGJ III diagnosis Bipolar dapat tahun, lulus SMA. ditegakkan apabila terdapat: tanda episode berulang sekurangnya dua episode, episode

y y

Riwayat pola asuh yang baik. Memiliki kepribadian

tertutup, yang satu menunjukkan peningkatan mood, energi dan aktivitas yang jelas terganggu

sederhana dan cukup tertutup y

Riwayat perceraian dari pernikahan (mania dan hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan mood, energi dan akibat menghamili di luar nikah antisosial, aktivitas depresi dengan masa remisi sempurna diantaranya. Episode manik kriminal, kekerasan, judi. Pernah mengkonsumsi alcohol dan dimulai dengan tiba-tiba, berlangsung Tidak ada riwayat narkoba jenis dobel L. antara dua minggu sampai 4-5 bulan (ratarata 4 bulan. Episode depresi berlangsung lebih lama, rata-rata 6 bulan. Kedua episode lebih dulu didahului stresor, tetapi hal ini tidak esensial, episode pertama bisa timbul diusia anak-anak sampai usia tua.

Merasa sebagai orang yang tidak bisa mengungkapkan perasaannya.

Beberapa kali mencoba bunuh diri namun gagal.

3 kali masuk RSJ, riwayat penyakit dahulu (-)

Pada pemeriksaan fisik dari status dan neurologikus tidak didapatkan kelainan.

Kriteria DSM IV untuk episode depresif: Terdapat 5 atau lebih gejala dibawah ini dalam periode 2 minggu dan terdapat perubahan fungsi dengan gejala depresi mood, atau kehilangan minat dan

Pasien tidak memiliki gangguan tidur di malam hari.

Pada

pemeriksaan penampilan

psikiatri sesuai,

kesenangan Mood depresi Kehilangan minat dan kesenangan terhadap hampir keseluruhan aktivitas Kehilangan berat-badan yang

didapatkan

kooperatif, kontak (+) verbal dan visual, emosi labil, orientasi

29

normal, proses fikir cepat, koheren, gangguan konsentrasi, waham (-), persepsi halusinasi (+), ilusi (-), ADL (+) mandiri, psikomotor -

signifikan Insomnia atau hipersomnia Agitasi psikomotor atau retardasi Fatigue dan kehilangan energi Perasaan bersalah yang berat - Kehilangan berkonsentrasi - Pemikiran untuk mati terjadi berulang. kemampuan untuk

kadang meningkat, insight tidak terganggu, intelegensia cukup.

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Onset usia yang muda, ditemukannya gejala-gejala psikotik (menyerupai skizofrenia), dan ditemukannya episode depresi berulang merupakan faktor risiko munculnya gangguan bipolar. Pada pasien ini terdapat kekurangan dalam pola asuh dimana ayah pasien termasuk ayah yang tertutup, jarang berinteraksi dengan anak-anak dan cenderung pendiam. Namun ayahnya adalah orang yang baik dan tidak pernah memukul anak-anaknya. Sehingga pasien terbentuk menjadi orang yang pendiam dan tertutup pula.. Pasien termasuk pribadi yang sederhana dan tidak banyak menuntut. Kemungkinan adanya faktor genetic tidak ditemukan pada pasien ini. Secara genetik, diketahui bahwa pasien dengan gangguan bipolar tipe I, 80-90% di antaranya memiliki keluarga dengan gangguan depresi atau gangguan bipolar juga (yang mana 10-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang ditemukan pada populasi umum). Depresi adalah suatu kondisi suasana perasaan yang menetap sedih dalam jangka waktu panjang. Sedangkan pada kondisi manik atau hipomanik terdapat suatu kondisi suasana perasaan yang berkebalikan dengan depresi di mana terdapat suatu suasana perasaan yang gembira secara berlebih-lebihan, meluas, atau iritable (mudah menjadi marah). Kondisi mood yang meningkat ini akan menyebabkan perubahan pada diri pasien meliputi peningkatan energi, gangguan tidur, gangguan makan, rasa percaya diri yang berlebihan, waham kebesaran,

30

kontrol impuls yang buruk, hingga perilaku agresi dan tanpa perhitungan. Hipomanik adalah kondisi mood yang menyerupai manik namun dalam derajat lebih ringan. Episode manik harus berlangsung sekurangnya 1 minggu, sedangkan episode hipomanik berlangsung sekurangnya 4 hari. Pada pasien ini sangat jelas terlihat adanya episode manik dengan sifat mudah marah, tertawa sendiri, kontrol impuls yang buruk. Pasien ini juga memperlihatkan episode depresi yang tampak beberapa bulan setelah menikah dengan isterinya yang kini telah diceraikan, dengan mengurung diri, pelampiasan kepada pergaulan yang salah, narkoba, alkohol, serta percobaan bunuh diri. Gangguan bipolar adalah suatu jenis gangguan jiwa yang sulit ditegakan diagnosisnya secara tepat. Ketika pasien datang untuk pertama kalinya, umumnya pasien didiagnosa dengan gangguan lain yang gejalanya bertumpang tindih dengan gangguan bipolar. Sekitar 19% pasien, mendapatkan diagnosis lain ketika datang untuk pertama kalinya. Pada pasien ini juga terlihat hal yang sama, dimana pada awal datang ke rumah sakit pasien ini didiagnosis sebagai skizofren paranoid yang setelah 3 tahun terjadi kekambuhan didiagnosis menjadi skizofren residual. Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan.

31

Terapi
Penanganan pada pasien ini oleh dokter Farmakoterapi: Spesialis Kesehatan Jiwa dan dokter Pada pasien dengan gangguan bipolar, dapat umum di RSKD Atma Husada diberikan terapi berupa: dan *Lithium *Asam Valproat *Karbamazepin Obat-batan golongan benzodiazepine mempunyai kecenderungan mengakibatkan ketergantungan obat terlebih pada orang Penanganan psikoterapi : Member dukungan kepada pasien untuk sembuh, melawan bisikanbisikan yang mengganggu, mendorong semangat pasien untuk memiliki rencana masa depan. dengan kepribadian dependent dan tidak mantap Batas penggunaan golongan bezodiazepin hanya dianjurkan selama 2-4 minggu saja. Dan setelah itu pasien akan lebih mudah menerima bentuk terapi lain misalnya terapi prilaku dan terapi social. Gejala putus zat sering terjadi, diantaranya anxietas yang meningkat, insomnia, disforia, dan anorexia Psikoterapi: Psikoterapi suportif: Ventilasi Persuasi atau bujukan Sugesti Penjaminan Kembali Bimbingan dan Penyuluhan Terapi Kerja Hypnoterapi Psikoterapi kelompok Terapi Perilaku diberikan psikoterapi. Penanganan psikofarmaka: R/ Risperidon 2mg S 2 dd tab I psikofarmaka

32

DAFTAR PUSTAKA

Kaplan, H, et al. 1997. Sinopsis Psikiatri, ed 7, vol 1. Binarupa Aksara: Jakarta. Maslim, R. 2002. Diagnosis Gangguan Jiwa. PPDGJ III : Jakarta Maslim, R., 2007. Penggunaan Obat Psikotropik. Jakarta. Maramis, Willy F. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: Surabaya.

33