Introduccin La importancia que para la Salud Pblica representa la intoxicacin por picadura de alacrn, radica en su magnitud y trascendencia, tomando

en consideracin la existencia de reas que renen condiciones geogrficas, epidemiolgicas, demogrficas y socioeconmicas, as como de marginacin y pobreza de la poblacin afectada, que favorecen su presencia. Por su parte, la morbilidad presenta un patrn endmico en el 70% del territorio nacional, donde existen especies de alacranes altamente txicos, por lo que la intoxicacin por picadura de alacrn (IPPA) se considera una urgencia mdica. En ese sentido, se pretende que esta Norma coadyuve a integrar funcionalmente al Sistema Nacional de Salud a las actividades que deben efectuarse en el marco de la descentralizacin y del Programa Nacional de Salud vigente; y La presente Norma establece los procedimientos formales y funcionales en la vigilancia, prevencin y control de la IPPA y tiene sustento en los principios cientficos y tecnolgicos vigentes e incluye aspectos especficos de vigilancia, prevencin y control; asimismo, enfatiza los factores de riesgo y las acciones que en su momento, debern ser mejoradas e incorporadas, como procedimientos de prevencin y control. 1. Objetivo 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana establece los lineamientos, criterios, actividades y procedimientos para la vigilancia, prevencin, control as como lo relativo al manejo teraputico de la intoxicacin por picadura de alacrn. 2. Campo de aplicacin 2.1 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal de los Servicios de Salud de los sectores pblico, social y privado que conforman al Sistema Nacional de Salud. 3. Referencias 3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1999, para la vigilancia epidemiolgica. 4. Definiciones, smbolos y abreviaturas 4.1 Definiciones Para efectos de este Proyecto de Norma Oficial Mexicana, se entiende por: 4.1.1 Accidente, al hecho sbito que ocasiona daos a la salud, y que se produce por la concurrencia de situaciones fortuitas potencialmente evitables. 4.1.2 Alacrn o escorpin, al artrpodo perteneciente a la clase Arachnida, orden Scorpiones que se caracteriza por presentar dos regiones del cuerpo: prosoma o cefalotrax y el abdomen u opistosoma, subdividido en mesosoma y metasoma o cauda que en su extremo lleva el telson con un aguijn con el que inocula su veneno, adems presenta 7 pares de apndices que son un par de pedipalpos, un par de quelceros, cuatro pares de patas y un par de peines. 4.1.3 Alacranismo, al problema de salud pblica, ocasionado por la picadura de alacranes en un grupo de personas, de determinada rea. 4.1.4 Antiveneno, existen dos variedades: suero o faboterpico; inmunizacin pasiva con veneno para la obtencin de anticuerpos o inmunoglobulinas, para neutralizar diferentes componentes del veneno. 4.1.5 Artrpodo, al organismo que en su definicin ms simple se caracteriza por tener las patas articuladas, de arthron (articulacin) y podos (patas). Incluye desde camarones hasta insectos, caros, garrapatas, araas, alacranes o escorpiones. 4.1.6 Carga de insecticida, a la cantidad de un preparado de insecticida, en polvo o lquido, necesaria para abastecer el depsito de una bomba aspersora. 4.1.7 Control, a la aplicacin de medidas para la disminucin de una enfermedad o problema. 4.1.8 Control biolgico, al procedimiento que propone el control de una especie a travs del empleo de otros seres vivos, enemigos naturales o depredadores. 4.1.9 Control fsico, al procedimiento que se aplica para limitar o evitar el riesgo del contacto alacrn-humano, utilizando barreras fsicas como la manipulacin del medio y realizando modificaciones en la vivienda. 4.1.10 Control qumico, al procedimiento que se aplica contra los vectores o fauna nociva, en este caso alacranes, usando sustancias qumicas como plaguicidas. 4.1.11 Chapear, a quitar la yerba. 4.1.12 Descacharrizar, a la eliminacin, en los predios, de artculos diversos no tiles y que pueden funcionar como refugio de alacranes.

4.1.13 Faboterapia, al tratamiento basado en la inmunidad pasiva a travs de la administracin de fracciones F(ab)2 de inmunoglobulinas polivalentes equinas, concentradas y purificadas, especficas que neutralizan a las toxinas de alacranes del gnero Centruroides 4.1.14 Faboterpico, antiveneno de la tercera generacin libre de virus, altamente purificado mediante el proceso de digestin enzimtica para eliminar la fraccin Fc de las inmunoglobulinas, obteniendo las fracciones F (ab)2 encargadas de neutralizar las toxinas de los venenos. 4.1.15 Fumigacin, a cualquier procedimiento que, mediante sustancias gaseosas en forma de humo, se utiliza para lograr el control y la eventual eliminacin de especies nocivas para la salud o que causan molestias sanitarias. 4.1.16 Hbitat, al rea o espacio, con todos sus componentes fsicos, qumicos, biolgicos y sociales, en donde los seres vivos encuentran condiciones propicias para vivir y reproducirse. 4.1.17 Intoxicacin por picadura de alacrn (IPPA), al cuadro sindromtico txico muy variado, ocasionado por la picadura de alacrn que afecta a diferentes rganos y sistemas, produciendo una amplia gama de signos y sntomas causados por estimulacin simptica o parasimptica. La IPPA es una urgencia mdica. 4.1.18 Letalidad, al porcentaje que relaciona el nmero de muertes por una enfermedad particular, respecto al total de enfermos de dicha causa, en una poblacin o rea determinada. 4.1.19 Neurotoxinas, a los polipptidos que actan modificando la despolarizacin y repolarizacin normal de la membrana de las clulas neuronales y musculares, es decir que actan sobre los canales inicos de Ca2, Na+ y K+ alterando la transmisin sinptica. Las neurotoxinas de los alacranes actan sobre los conductos inicos de Na+ y K+, y pueden alterar la transmisin pre-sinptica o post-sinptica. 4.1.20 Sueroterapia, al tratamiento basado en inmunidad pasiva a travs de la administracin de inmunoglobulinas polivalentes equinas, concentradas y purificadas, especficas que neutralizan a las toxinas de alacranes del gnero Centruroides. Los actuales sueros producidos en Mxico, pertenecen a la tercera generacin y estn altamente purificados mediante el proceso de digestin enzimtica para eliminar la fraccin Fc de las inmunoglobulinas, y poder utilizar la fraccin Fab, con lo que se evitan las reacciones de hipersensibilidad. 4.1.21 Toxicidad, a la capacidad que tiene el veneno del alacrn para hacer dao. Los factores que la determinan son: especie agresora de alacrn, cantidad de veneno inoculado, la variacin estacional y geogrfica modifican la composicin del veneno; intervienen tambin las caractersticas de la vctima, tales como: edad, peso corporal, sexo, caractersticas generales y enfermedades concomitantes. 4.1.22 Toxina, a la sustancia txica de origen biolgico natural, animal, vegetal o de microorganismos. Es una mezcla compleja de diferentes sustancias qumicas, que ejercen sus efectos en diferentes sistemas biolgicos. Las toxinas de los alacranes Centruroides actan principalmente a nivel del sistema nervioso por lo que se denominan neurotoxinas. 4.1.23 Toxinologa, al estudio cientfico de las toxinas de origen biolgico natural y de los organismos que las producen. 4.1.24 Toxinologa clnica, a la disciplina de la Medicina, relacionada con el diagnstico y el tratamiento de las lesiones ocasionadas al hombre por toxinas de origen biolgico natural. 4.1.25 Venenos o ponzoa, a las toxinas producidas en tejido o en glndulas especializadas asociadas a conductos excretores, que poseen o no estructuras inoculadoras (colmillos, aguijn, quelceros); generalmente actan por va parenteral y pueden ser destruidas en el proceso de digestin. 4.2 Smbolos y abreviaturas 4.2.1 C: grados centgrados. 4.2.2 cm: centmetro. 4.2.3 g: gramo. 4.2.4 INDRE: Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. 4.2.5 INEGI: Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. 4.2.6 IPPA: Intoxicacin por picadura de alacrn. 4.2.7 m2: metro cuadrado. 4.2.8 mg: miligramo. 4.2.9 ml: mililitro. 4.2.10 NOM: Norma Oficial Mexicana.

4.2.11 SVES: Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Simplificada. 5. Codificacin De acuerdo con la Dcima Revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la intoxicacin por veneno de alacrn, se codifica de la siguiente manera: T63.2 Veneno de escorpin. 6. Diagnstico y tratamiento de la intoxicacin por picadura de alacrn 6.1 Generalidades 6.1.1 La picadura de alacrn presenta una amplia gama de signos y sntomas, que se explican por la fisiopatologa del veneno, el cual acta a nivel molecular en los canales de calcio, potasio y sodio a nivel de membrana celular, y su efecto puede ser simptico o parasimptico o ambos. 6.1.2 La picadura debe sospecharse en nios de reas endmicas, ante la presencia de llanto sbito, tos u otra sintomatologa como estertores, sialorrea, nistagmus o distensin abdominal de inicio repentino. 6.1.3 Los pacientes con alto riesgo de complicaciones son: nios, adultos mayores o pacientes con diabetes, hipertensin, mujeres embarazadas, pacientes con intoxicacin alcohlica y aquellos que posteriormente al piquete y en forma rpida presentan manifestaciones sistmicas o alteraciones de signos vitales. 6.2 Diagnstico 6.2.1 La intoxicacin por picadura de alacrn se diagnostica por: 6.2.1.1 Certeza o sospecha de picadura de alacrn. 6.2.1.2 Caractersticas del cuadro clnico. 6.2.1.3 Respuesta al tratamiento con antiveneno antialacrnico y otros medicamentos. 6.2.1.4 Antecedentes de la presencia de especies altamente txicas. 6.2.2 El cuadro clnico por picadura por alacrn se divide en leve, moderado y grave de acuerdo a la siguiente sintomatologa: LEVE arestesias locales inflamacin en rea afectada o local leve MODERADO mas leves ms: rsistente en lactantes y preescolares cabeza (epfora) itis nariz, boca y garganta ecin nasal, salival y bronquial d de boca os rsistente en nios menores n de cuerpo extrao en la faringe para tragar ciones linguales sia cutnea n abdominal GRAVE mas moderados ms: in o hipotensin arterial idriasis

s nes (espasmos tnico clnicos del mscul ia o bradicardia is temporal cia cardiaca o respiratoria bucal oesternal

ncia s del centro termorregulador

bdominales y musculares

6.3 Atencin y tratamiento El manejo y tratamiento de la IPPA deben ser especficos con antiveneno antialacrn, aplicndolo en todos los grupos de edad y pacientes embarazadas, en el transcurso de los primeros 30 minutos posteriores a la picadura, evitando esperar a que un cuadro evolucione y presente manifestaciones graves para ser tratado. 6.3.1 Medicamentos 6.3.1.1 Antiveneno antialacrn, en cualquiera de sus variedades: suero o faboterpico. 6.3.1.1.1 La sueroterapia y la faboterapia son el tratamiento especfico para la intoxicacin por picadura de alacrn y por lo tanto el recurso de primera eleccin.

6.3.1.1.2 El antiveneno antialacrn liofilizado se conserva en refrigeracin (2-8C) hasta seis aos, o hasta cinco a la temperatura del medio ambiente, si sta no se eleva por arriba de 35C, ya que en este caso, su viabilidad ser de seis meses; al utilizarse requiere diluirse el suero liofilizado con 5 ml de diluyente estril. 6.3.1.2 Otros medicamentos Otros medicamentos tiles en el tratamiento sintomtico, que no son sustitutos del suero antialacrn son: 6.3.1.2.1 Analgsicos del tipo de metamizol o diclofenaco en adultos, y acetaminofn en nios. En caso de dolor muy intenso, se puede aplicar localmente clorhidrato de lidocana (xilocana) simple al 0.5 % o 1%. 6.3.1.2.2 Antihistamnicos del tipo de la difenhidramina que debern utilizarse con precaucin en nios. 6.3.1.2.3 Cardiotnico del tipo de los digitlicos, en el caso de insuficiencia cardiaca y edema agudo pulmonar. 6.3.2 Dosis y va de ministracin 6.3.2.1 El antiveneno antialacrnico, adems de proteger la vida, reduce la permanencia hospitalaria, gastos mdicos, calma el dolor y evita molestias y complicaciones diversas. Se aplicar el antiveneno antialacrnico, de acuerdo con los siguientes criterios: 6.3.2.2 En nios menores de cinco aos, inicialmente dos frascos mpula, va intravenosa, con observacin durante 20 minutos; si no hay mejora, aplicar otro frasco. 6.3.2.3 En adultos, un frasco mpula va intravenosa, con observacin durante 20 minutos; si no hay mejora, aplicar otro frasco. 6.3.2.4 El antiveneno antialacrn se aplicar por va intravenosa y, en aquellos pacientes en los que no se pueda utilizar esta va, se usar intramuscular. 6.3.2.5 Aunque no existe un lmite para el nmero de antivenenos a emplear, se recomienda utilizar hasta un mximo de cinco frascos por paciente, cantidad suficiente para neutralizar una dosis de veneno importante. 6.3.2.6 Los pacientes con cardiopata, asmticos, renales, cirrticos, alcohlicos, diabticos y embarazadas, sern tratados de acuerdo con la situacin y evolucin clnica, simultneamente con el tratamiento antialacrnico. 6.3.3 Reacciones adversas 6.3.3.1 Aunque prcticamente no se reportan reacciones adversas a los antivenenos antialacrn que actualmente se utilizan en Mxico, se deben de investigar antecedentes de hipersensibilidad a sueros heterlogos, antes de su aplicacin. 6.3.3.2 Las personas hipersensibles al antiveneno pueden manifestar los siguientes sntomas: nuseas, vmito y, excepcionalmente, choque anafilctico, que deber tratarse con adrenalina al 1 x 1000, aplicando 0.5 ml cada 15 minutos, segn respuesta, por va subcutnea o intramuscular, oxigenoterapia, corticoides y dems medicamentos que a juicio del mdico se requieran. 6.3.3.3 Despus de ocho das de aplicado el antiveneno antialacrn, puede presentarse la "enfermedad del suero", debido a la formacin de antiinmunoglobulinas equinas. Los sntomas corresponden a un sndrome urticarial, edema tisular, dolor articular y fiebre, o quiz dolor de cabeza, vmitos y ligera linfadenitis. Su tratamiento es con antihistamnicos y corticoesteroides tpicos. 6.3.3.4 Las medidas generales de atencin son: monitoreo permanente de signos vitales, reposo absoluto, mantener vas areas y una vena permeable, oxgeno en caso necesario y ayuno por seis horas, o hasta la desaparicin de sntomas farngeos. 6.3.4 Contraindicaciones En las personas intoxicadas por picadura de alacrn, se contraindican los siguientes medicamentos: 6.3.4.1 Meperidina, codena, morfina y otros opiceos; en general los inhibidores del centro respiratorio. 6.3.4.2 Gluconato de calcio carece de indicacin mdica debido a que el calcio srico se encuentra elevado. 6.3.4.3 Atropina, se suma al efecto propio del veneno y favorece el desarrollo de leo paraltico. 6.3.5 Atencin por personal comunitario, de pacientes con intoxicacin por picadura de alacrn. 6.3.5.1 Con el propsito de hacer accesible el tratamiento especfico para la IPPA (suero o faboterpico antialacrnico) en poblacin rural y sin acceso a servicios de salud o, que stos

se encuentren a ms de 30 minutos de la localidad, se capacitar a personal de la comunidad, para que, ante la presentacin de un caso de IPPA, aplique antiveneno antialacrn va intramuscular. Esta estrategia ha contribuido de manera importante al descenso en la mortalidad por alacranismo en Mxico. 6.3.5.2 El promotor comunitario, o notificante voluntario capacitado, adems de ministrar el tratamiento al paciente, registra el caso y realiza el estudio epidemiolgico simplificado. 6.3.5.3 En el caso de pacientes con antecedentes de diabetes, hipertensin, asmticos, mujeres embarazadas y lactantes, el promotor comunitario ministrar el antiveneno antialacrn y canalizar al paciente a la unidad mdica ms cercana. 7. Medidas de prevencin y control 7.1 Las medidas generales de prevencin se mencionan en el manual de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de la IPPA a que se refiere el numeral 14.36 de esta Norma. 7.2 Promocin de la Salud. 7.2.1 Supervisar y evaluar al personal de salud en las acciones de promocin en las comunidades endmicas sobre la importancia del alacranismo, factores de riesgo y acciones a seguir en caso de un accidente. 7.2.2 Fomentar la atencin inmediata en un caso de IPPA; a fin de motivar la responsabilidad personal y colectiva para aceptar, solicitar y promover la atencin oportuna de los casos se deber: 7.2.2.1 Promover que los enfermos soliciten atencin mdica o paramdica (comunitaria) dentro de los primeros 30 minutos posteriores a la agresin; sobre todo tratndose de nios y adultos mayores. 7.2.2.2 Enfatizar que el nico antdoto especfico para la intoxicacin por picadura de alacrn es el antiveneno (suero o faboterpico) antialacrn y evitar el uso de remedios caseros. 7.2.2.3. Garantizar la disponibilidad del antiveneno en todas las unidades del sector salud y en puestos de atencin voluntarios. 7.3 Mejoramiento de la vivienda y su entorno. 7.3.1 En virtud de que, las caractersticas de las viviendas favorecen la presencia de alacranes y por lo tanto el contacto con sus habitantes, es de gran importancia el mejoramiento de sta, a travs de las siguientes acciones: 7.3.1.1 Aplanado y resanado de techos, pisos y paredes. 7.3.1.2 Encalar las cercas, paredes y rboles prximos a la vivienda. 7.3.1.3 Instalar un cielo raso o falso plafn, de manta o fibracel, en techos de materiales de la palma u otros naturales. 7.3.1.4 Colocar mosquiteros (malla de alambre o plstico), en puertas y ventanas. 7.3.1.5 Colocar un zoclo interior y exterior de 15 a 20 cm con azulejo, cemento pulido o lmina de metal galvanizada, alrededor de la vivienda. 7.3.1.6 No acumular escombros, madera, tabique, basura, muebles inservibles, en el domicilio y peridomicilio, ya que proporcionan un hbitat adecuado para el alacrn. 7.3.1.7 Evitar rboles y arbustos cerca de la casa, y cortar las ramas que toquen la vivienda. 7.3.1.8 Chapear dos metros alrededor de la vivienda. 7.4 Control qumico 7.4.1 El empleo de plaguicidas tiene sustento en estudios entomolgicos que se efectan, con el propsito de verificar la susceptibilidad de los alacranes a esos productos. 7.4.1.1 Los grupos de plaguicidas recomendados son: piretroides del tipo de la lambdacialotrina que es un insecticida sinttico con residualidad aproximada de seis meses. Se prepara al 0.8% en suspensin, para dejar una dosis de 0.03 g por m2. El otro piretroide recomendado es el ciflutrin con residualidad aproximada de seis meses, que requiere de 0.04 a 0.08 g por m2. 7.4.1.2 El segundo grupo son los carbamatos como el bendiocarb, a razn de 20 mg de ingrediente activo por m2 de superficie. Otro carbamato recomendado es propoxur que requiere 30 mg de ingrediente activo por m2. La residualidad aproximada de ambos carbamatos es de seis meses. 7.4.1.3 La aplicacin de insecticida en interiores se efectuar en el interior de la vivienda como en los anexos respectivos de acuerdo a la tcnica recomendada. 7.4.1.4 Aplicar insecticidas con rociado focalizado en el interior y exterior de la vivienda. 8. Vigilancia epidemiolgica

8.1 La notificacin de intoxicados por picadura de alacrn se realizar de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1999, Para la vigilancia epidemiolgica, y al Manual de Vigilancia Epidemiolgica de la Intoxicacin por Picadura de Alacrn 1999. 8.1.1 La notificacin y registro de la IPPA, se lleva a cabo mediante el Sistema Unico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE). 8.1.2 En la NOM y Manual respectivo, se establecen los procedimientos, flujos de informacin, periodicidad, formatos y fuentes de informacin para cada uno de los elementos de la vigilancia epidemiolgica. 8.1.3 Los informes debern ser llenados por el personal de los Servicios Mdicos, con excepcin del SVES, que comprende sistemas de informacin no convencional, en los cuales la participacin de personal comunitario: auxiliares de salud, promotores comunitarios, parteras y maestros rurales constituyen la base para su funcionamiento. 8.1.4 Toda defuncin debida a IPPA requiere la ratificacin o, en su caso, la rectificacin, a travs del Formato "Reporte de Causa de Muerte Sujeta a Vigilancia Epidemiolgica" (INEGI). 8.1.5 El personal de salud realizar la "autopsia verbal" para conocer las causas y factores de riesgo que incidieron para que aconteciera la defuncin. 9. Estudios entomolgicos En Mxico se conocen siete familias de alacranes y 204 especies; el gnero Centruroides de la familia Buthidae es el de mayor importancia mdica por su alta toxicidad. Este gnero en Mxico cuenta con 22 especies y 17 subespecies. Las especies ms txicas, por orden de toxicidad son: Centruroides noxius, C. limpidus limpidus, C. suffusus suffusus, C. infamatus, C. pallidiceps y C. elegans. 9.1 Proporcionan conocimientos respecto a la biologa y comportamiento de los alacranes, especficamente para: 9.1.1 Mantener actualizado el inventario y la distribucin geogrfica de las especies. 9.1.2 Monitorear las fluctuaciones estacionales de la poblacin de alacranes. 9.1.3 Orientar las medidas de control y evaluar el impacto de stas. 9.1.4 Los estudios entomolgicos se deben de efectuar utilizando antes y despus de aplicar alguna intervencin de control, la metodologa de muestreo estratificado, por medio urbano, periurbano y rural; y preferentemente longitudinales en localidades centinelas, para elaborar lneas basales de informacin que permitan posteriormente medir impacto de las acciones de control. 9.2 Para ello se obtendrn los siguientes indicadores bsicos: Indice de Infestacin (I I) = Nmero de casas con alacranes Nmero de casas examinadas x 100

Indice de densidad (I D)

= Nmero de alacranes capturados Nmero de casas examinadas

x 100

Indice de hacinamiento (I H)

= Nmero de alacranes capturados Nmero de casas positivas a alacranes

x 100

9.3 Con el propsito de poseer un control de calidad externo en el diagnstico entomolgico, las entidades federativas debern enviar al Departamento de Entomologa del InDRE, el 10% de los especmenes clasificados como peligrosos para el hombre y el 5% de los no peligrosos. 10. Informacin Los datos de las actividades de vigilancia, prevencin y control de las intoxicaciones por picadura de alacrn, se registran simultneamente a su ejecucin localmente, en los formularios vigentes, y su concentracin y presentacin, en los niveles jurisdiccional, estatal

y nacional segn se indica en el Sistema de Informacin en Salud para Poblacin Abierta (SISPA). 11. Capacitacin 11.1 Para el debido cumplimiento de esta Norma Oficial Mexicana, el personal de los servicios del Sistema Nacional de Salud deber recibir capacitacin inicial y adiestramiento, de acuerdo con los manuales de organizacin y procedimientos vigentes para el fomento de la salud, la promocin y participacin comunitaria, la atencin oportuna y adecuada de los pacientes, los estudios entomolgicos, el mantenimiento de la red de distribucin del antiveneno antialacrn y suministro de otros medicamentos, la investigacin de los casos y la aplicacin de medidas fsicas, qumicas y biolgicas contra los alacranes. 11.2 Se deber capacitar y actualizar por lo menos una vez al ao, al personal mdico y paramdico, institucional o comunitario que atienda a los pacientes intoxicados. Los temas sern los relativos al cuadro clnico y tratamiento adecuado y oportuno de la intoxicacin por picadura de alacrn, en reas endmicas de alacranes altamente txicos. 12. Investigacin 12.1 Fomento. Se promover el inters del programa con las instituciones en aspectos de investigacin, para el desarrollo de las actividades de prevencin y control de las enfermedades transmitidas por vectores, que establece esta Norma Oficial Mexicana, los organismos del Sector Salud podrn efectuar investigaciones bsicas y operativas en aspectos epidemiolgicos, entomolgicos y mastozoolgicos, as como en aspectos operativos, administrativos y socioeconmicos, con particular nfasis en los factores de riesgo y la evaluacin. 13. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta Norma Oficial Mexicana es equivalente a los lineamientos y recomendaciones que en materia de picadura de intoxicacin por picadura de alacrn han emitido la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud, y es equivalente con ninguna norma oficial mexicana.