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Trabajo Practico; La historia clinica en la ley 26529 Salazar, Raúl Guillermo - Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria

medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica - UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.

TEMA: LA HISTORIA CLINICA EN LA LEY 26529 SU RELACION CON AUDITORIA MEDICA TRABAJO PRÁCTICO -

CARRERA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN AUDITORÍA MÉDICA – 2010 – 2012. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA
Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo Escudero Subdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrillón.

Alumno: Dr. Raúl Guillermo Salazar

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Trabajo Practico; La historia clinica en la ley 26529 Salazar, Raúl Guillermo - Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica - UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.

Índice Introducción........…………………………………………… Pg 3 Una Mirada General De La Historia Clinica En La Ley pg 5 26529 Conociendo cada artículo en particular Vigencia y reglamentación. ¿Y la auditoria medica? Conclusion Bibliografía pg 11 Pg 20 Pg 22 Pg 23 Pg 24

INTRODUCCIÓN La historia clínica dentro de la auditoria médica constituye uno de los elementos fundamentales al momento de implementarse la misma, y se halla contemplada como uno de los instrumentos de registro médicos y paramédicos, sin el cual no se

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a quien se debía brindar información registrada en la misma cuando era solicitada. se debían recurrir a diferentes leyes. no solo en los aspecto legales. en que tiempo se debía dar la misma y cuanto tiempo había que resguardar la historia clínica y quien era el responsable de la misma. sea prestador o prestatario. acerca de los puntos antes mencionados. como por ejemplo en lo referente al 3 . sucedía que en ocasiones con el fin de hacer prevalecer ciertos derechos del paciente o de familiares del mismo. b) cuales fueron las prestaciones en general brindada por la institución donde estuvo internado. brindar información o del resguardo de la misma. seguros o prepagos. por parte de las prestatarias de salud. la historia clínica siempre fue considerada un elemento fundamental en el desarrollo de reclamos contra los profesionales o las instituciones que brindaban los servicios de salud.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . como debía ser el mismo. g) tener una visión preventiva del riesgo medico legal. e) contener información detallada del paciente para que sea asistido por otro profesional f) evaluar costos o gastos en esa atención. Raúl Guillermo . no existía unanimidad en las interpretaciones dependiendo de regulaciones provinciales o de algunas doctrinas jurídicas en lo referente a cuales eran los parámetros que debían historia clínica. si debería ser manuscrita o digital. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. a quien pertenecía la información contener obligatoriamente una registrada en ella. d) información para revelar datos a tener en cuenta en investigación. al no existir una legislación especifica que rigiera la historia clínica y todo el contexto derivado de ella. podría realizar las evaluaciones de atención realizada al paciente desde diferentes visiones que se tratan de determinar en el momento de llevar adelante una auditoria.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. Si bien existían fallos judiciales. sean estos obras sociales. legal y administrativo. pero no existía un criterio unánime referentes al tratamiento sobre distintos ítems referidos al contenido. opiniones de expertos. según desde la óptica que se analice. c) información necesaria para la docencia. Los puntos anteriormente descritos que se prestaban a diferentes interpretaciones. En la legislación argentina. nacionales o provinciales. a) calidad de la atención brindada por el profesional a cargo. al realizar una auditoria concurrente o h) tener información de los riesgos que se enfrentaran ante alguna demanda iniciada por reclamo de mala praxis asistencial. en el área medico.Trabajo Practico. sino también económicos al momento de reconocer prestaciones para abonarlas.

La historia clinica en la ley 26529 Salazar.Trabajo Practico. Consentimiento informado” Promulgada el 19 de noviembre de 2009. de 15 años. 4023 del Código Civil y. por aplicación analógica del Art.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . y de las consecuencias 4 . por lo tanto al tratar del tema. y. para otros. Historia Clínica y que fuera Aprobada el 21 de octubre de 2009.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.326 sobre archivo de datos personales o al hablar del resguardo de la historia clínica. Publicada en el Boletín Oficial de la Nación: 20 de noviembre de 2009 En los ítems subsiguientes se tratara de realizar un análisis de la ley solo en lo concerniente a cuanto se trata de la situación de la Historia Clínica y en especial realizar algunas observaciones relacionadas al accionar de la Auditoria Medica - UNA MIRADA GENERAL DE LA HISTORIA CLINICA Y LA LEY 26529 Decíamos en la introducción que la historia clínica en uno de los instrumentos de registro médicos y paramédicos de mayor importancia en la relación medico paciente y que en la legislación argentina no se hallaba contemplada. derecho a la información de la misma a la ley 25. fueron considerados por el Honorable Congreso de la Nación y a fin de poner fin a las diferentes controversias de interpretación se legislo sobre el tema y se dio origen a la ley 26529. por aplicación de la resolución Nº 648 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación del 11 de septiembre de 1986. la cual trata acerca del derecho de lo pacientes denominándose la misma “Derechos del Paciente. 10 años. del contexto que lleva implícito. Raúl Guillermo .

por ejemplo las que surgían de los textos médicos. consigna el tratamiento y la evolución del paciente” (Yungano) “Es. como lo establecía el código de ética para el equipo de salud 2001 elaborado por la Asociación Medica Argentina. Raúl Guillermo . Así podíamos encontrarnos con diferentes definiciones de historia clínica.Trabajo Practico. el tratamiento y la posible curación de la enfermedad” (Lain Entralgo) Documento en el que se refleja el desarrollo de la vida del contrato asistencial y que se irá completando a lo largo del proceso de atención médica. y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios y muy particularmente se convertirá en una herramienta de particular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles. que según la óptica que se la analizara se adoptaban referencias académicas. administrativas. que sirve de base par el juicio acabado de la enfermedad actual” “documento de naturaleza médica en el que se deben registrar todos los datos médicos y personales del paciente” (DICCIONARIOS) que tiene el médico” 5 . Así sucedía desde la definición y contenido de la misma. o las sugerencias establecidas a través de las distintas asociaciones medicas nacionales y/o internacionales o de los códigos de éticas de las asociaciones medicas. penales o administrativas (Vásquez Ferreyra) La relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos. personales y familiares. económicas y legales que surgían de esos ítems.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. es el documento de deber de información (Lorenzetti) Constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico. desde el punto de vista médico. en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico. Es el instrumento en el cual el médico elabora el diagnóstico. el ámbito en donde se la aplicaba recurría a diferentes fuentes para lograr el objetivo que se buscaba. como los actuales.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . La historia clinica en la ley 26529 Salazar. un documento en el que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto médico y desde el punto de vista jurídico. fundamentara el pronóstico. relativos a un paciente. como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos aun por terceros” (Cossio) “Documento fundamental y elemental del saber médico.

Las anotaciones que los profesionales médicos hacen en la historia clínica no son tareas administrativas sino de índole profesional que deben ser realizadas con rigor y precisión. por aplicación analógica del Art.132 (regula el ejercicio de la medicina.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. precisa.Bioética 1. reglamentario de la ley 17. completa y metódicamente realizada. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. de la obligatoriedad de confección. pues de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente.” y “m) Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”. como citábamos. La historia clínica debe ser clara. Desde las interpretaciones judiciales podemos hallar un importante repertorio de jurisprudencia que se aplicaban al tratar sobre el tema. 2. derechos a la información y como pruebas periciales se recurría a interpretaciones de doctrina jurídicas. En relación a la correcta confección de la Historia Clínica. 975. citados por Garay en Derecho Médico . la odontología y actividades de colaboración). Raúl Guillermo . que es atendido por diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolución consignada 3.Civil).1012 y 1015 Cod.Trabajo Practico. en cuanto a plazo de conservación. o a lo que se establecía en diferentes leyes que se podrían interpretar relacionadas. de 15 años. Al tratarse de su importancia. para algunos era de 10 años. 978. resguardo. en el articulo 40 cuando pone en su cabeza el deber de adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes al establecer que los establecimiento deberán “l) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias.980. son deberes Oscar Ernesto 6 .Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . para otros. en cuanto a la obligatoriedad de su confección sólo podía inferirse del apartado que establece las obligaciones del Director del establecimiento de salud en el decreto 6216/67. así podemos considerar que en lo referente a tipo de documentación se la considera un documento de trascendente valor probatorio (arts. 4023 del Código Civil y. por aplicación de la resolución Nº 648 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación del 11 de septiembre de 1986.

de los profesionales médicos: i) confeccionar una pormenorizada historia clínica. El profesional que confecciona la Historia Clínica en forma deficiente. ll) detallar la mayor cantidad de datos ciertos para facilitar la información al mismo paciente. a su familia y a quienes por razones legales tengan facultad de informarse 4. 8. No cualquier deficiencia de la historia Clínica basta para hacer responsable al profesional de la salud por "mala praxis". La historia clínica como documento médico es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica 6. ll) escuchar al paciente y someterlo a interrogatorios a fin de averiguar la etiología de su mal y de precisar su dolencia.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. es imputable a todos los médicos que intervinieron directamente en la atención del paciente. El secuestro sorpresivo de la historia clínica. La historia clínica que estaba plagada de deficiencias y de omisiones. y con serias omisiones. Constituye una presunción en contra del profesional la inexistencia de historia clínica o la existencia de irregularidades en la misma. pues para que funcione la responsabilidad civil. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. El paciente tiene derecho a ser informado y a acceder a la Historia Clínica 5. precisas y concordantes presunciones en el servicio de salud brindado por la entidad sanatorial demandada. Raúl Guillermo . 11.Trabajo Practico. 10. La historia clínica irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia frente a un cuadro general de graves. La confección incompleta de la Historia Clínica constituye presunción en contra de la pretensión eximitoria del profesional. siempre se necesita la concurrencia de todos sus presupuestos. contractual o extracontractual. ajusta su conducta profesional en contra de la norma que le impone obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas 9. 12. 7. documentación complementaria y eventuales anexos constituye una medida preliminar de decisiva importancia para afirmar la necesaria primacía de la verdad jurídica en el proceso seguido contra establecimientos médicos por negligencia e impericia profesional de 7 .Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica .

13) La Historia Clínica como Prueba: i) constituye la "probatio probatissima". para lo cual en la red existen interesantes trabajos como el anteriormente citado y otros. 15) La falta de datos en la historia clínica o la sospecha que ella ha sido confeccionada ex post facto y en miras al eventual juicio posterior. 16) El profesional médico responde por las omisiones de la historia clínica. omisiones en la historia clínica—. puesto que en caso contrario resultaría de su conveniencia no asentar en ella determinados datos. HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Por ello sin entrar en un análisis pormenorizado en cuanto al articulado de la presenta ley en relación a la importancia medico legal. 323 del CPCC. conforme a estándares científicos —como adecuados y exhaustivos. por lo tanto debe ser admitida como diligencia preparatoria en los términos del Art.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica .UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. precisas y concordantes presunciones de conducta omisiva y deficiente del servicio de salud brindado por la entidad sanatorial demandada). v) cuando es deficiente o irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia (frente a un cuadro general de graves. iv) se enlaza con la posibilidad de calificar los actos médicos realizados. sus empleados.Trabajo Practico. nacían de un vacío legal en la legislación argentina que culmina con la promulgación de la ley 26529 y que trata de los Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. constituye una violación al deber de colaboración procesal. Raúl Guillermo . y se denomina DERECHOS DEL PACIENTE. como se puede observar. Todas la controversias planteadas con respecto a la historia clínica y su contexto. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. sino si ellas pudieron o no tener gravitación en el desenlace fatal. inadecuados e insuficientes—. que se describen los 8 . iii) se vincula con la posibilidad de calificar los actos médicos realizados y coopera para establecer la relación de causalidad entre ellos y los eventuales daños sufridos por el paciente. 14) En los casos en que se acciona por responsabilidad del médico. lo significativo no es el cumplimiento o no de determinadas reglas del arte médico — en el caso. ii) es esencial como elemento útil para juzgar la conducta de los profesionales de la medicina.

como manifestábamos en la introducción es intención analizarlo en relación con la auditoria medica. Al tener este carácter. segundo párrafo) y la presente ley se autodefine como de orden público. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. 1º). por un lado tenemos el sujeto titular de los derechos legislados: el paciente.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. en lo que respecta a cuestiones que no son de fondo.). no se halla contemplado como autorizado a manejar la información del paciente. lo que implica que su aplicación es imperativa. a pesar que como veremos en un análisis posterior. es decir. sanatorio. esto obedece a que el Estado busca hacer prevalecer el orden público social sobre cualquier interés particular. a adherir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso de a la justicia” (Art. hospital etc.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . el o los agentes del seguro de salud. hacer respetar y promocionar los derechos del paciente: “el o los profesionales de la salud. hay dos hechos fundamentales y que se hallan establecidos en las disposiciones generales y que hacen mención a situaciones que no pueden dejarse de considerar al momento de su aplicación. en cuanto a la autonomía de la voluntad. no puede ser dejada de lado por la voluntad de las partes. a) la ley tiene vigencia en toda la republica argentina y b) es de aplicación obligatoria Esto ocurre ya que la presente. Se debe además tener en cuenta que la norma prescribe “el ejercicio de los derechos del paciente. 22.Trabajo Practico. en donde el Auditor Medico asume una importante función desde el contralor del cumplimiento de la norma. los sujetos obligados a respetar. Ello no implica que no se deban definir y describir conceptos jurídicos que son fundamentales para la interpretación de esta en relación a la auditoria al describir los rasgos fundamentales de los articulados de la ley En lo referente a los ítems que se debe tener en cuenta en cuanto a lo que impone la presente ley. encuadra en la categoría “legislación civil” es decir es una ley civil. y cualquier efector de que se trate” (clínica. la información y la documentación clínica se rige por la presente ley” (Art. y de acuerdo al artículo 2º. la norma invita “a las Provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. enlaces en la bibliografía para el interesado en profundizar el tema. Raúl Guillermo . y por otra parte. Ya 9 . Se aplica en todo el territorio de la nación argentina. por legislar sobre derechos personalismos de la persona humana.

la ley trata la Historia Clínica en el Capítulo IV y desarrolla el tema desde el articulo 12º al articulo 20º en forma especifica y se extiende al articulo 21º. al corroborar si se dio la información correcta al ingresar a una institución. (Art. 16). que es quien debería asumir una función de verificación que se este cumplimiento todo lo que establece la ley y que se halla implícitamente incorporado a su accionar. y E) Legitimación – (Art. A partir de esta se dio definición legal a puntos controvertidos. Raúl Guillermo . Integridad. B). que si bien se pueden considerar incompletos. A). al referirse a sanciones. Como mencionábamos la presente ley vino a llenar un vacío legal que contempla la mayoría de los ítems que se discutían cuando se trataba del tema en el ámbito que correspondiera. ya sea científico. D) Depositarios (Art. 18). CONOCIENDO CADA ARTÍCULO EN PARTICULAR 10 . La historia clinica en la ley 26529 Salazar. 14) 4) Los asientos obligatorios mínimos que deberá contener la historia clínica (Art. 19) 6) Hace mención al derecho a la información incorporando la figura del Habeas Data. 3) Define al titular de la misma (Art. 18). Unicidad. C) Inviolabilidad (Art. En cuanto al tema especifico que estamos desarrollando. 12).” (Art.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. el cual se refiere al incumplimiento de la presente ley. 17). 2) Soporte en que la Historia Clínica puede ser llevada papel o en soporte digital (Art. 20).Trabajo Practico. dejo la posibilidad de complementarse a través de la reglamentación que pudiera establecer el poder ejecutivo Así quedaron establecidos legalmente los siguientes ítems 1) Definición legal de la Historia Clínica (Art. 5) Señala las características que debe tener la historia clínica. (Art. 15). si fue informado sobre un procedimiento terapéutico o si la historia clínica cumple con lo estipulado en la legislación. administrativo o legal. 13).Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica .

esta tendrá carácter publico o privado. b) Es obligatoria.132. esto del decreto 6216/67. si bien decíamos. 1) Definición de Historia Clínica y alcance: terminando con toda controversia la ley define en el Art 12º a la “Historia Clínica” como “el documento obligatorio cronológico. siendo el obligado a su confección el profesional de la salud que atienda al enfermo. el auditor. Raúl Guillermo . tornándose necesario plantear una redargución de falsedad en el primero de los casos. que por su función. bastando —por el contrario— la mera acreditación de la inexactitud de los datos en el otro supuesto. en todo establecimiento médico. Habiendo hecho mención en el apartado anterior de cuales eran los puntos fundamentales que en la ley se habían definido legalmente.” y “m) Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”. debería ser. reglamentario de la ley 17. foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. en su carácter de tal: refiriéndose en el inciso l) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica .UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. realizar un análisis de los articulados para poder arribar a algunas conclusiones que tengan relación con la Auditoria Medica. unos de los encargados de observar en que medida se cumple la presente normativa. La historia clinica en la ley 26529 Salazar.” De esto se desprende que la historia clínica es. cuando en el Artículo 40. se refiere— Son deberes del Director. y. a) un documento. La mención acerca de la obligatoriedad en su confección. La Historia Clínica debe ser instrumentada de manera obligatoria para cada paciente. Es decir que pone en su cabeza el deber de adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes. es intención en la presente sección. según emane de un establecimiento público o privado. Es evidente que enrolarse en una u otra postura determina cual deberá ser la actividad de la parte que intente demostrar la falta de verdad del contenido del documento. que si bien no se especifico la naturaleza del mismo.Trabajo Practico. obedece a la notable trascendencia que el 11 . el director del establecimiento asistencial será el responsable de que la misma sea confeccionada y llevada en debida forma.

La historia clinica en la ley 26529 Salazar. —. 12 . desde el principio hasta el fin (alta o fallecimiento). día y hora de todo estudio. y a los efectos de demostrar que los actos médicos volcados en la Historia Clínica son todos aquellos con relevancia médica y que coinciden con el obrar médico respecto del paciente en cuestión —y que no hubo ninguna irregularidad: pérdida parcial. adulteración. puesto que el orden temporal de cada una de las anotaciones permite evaluar integralmente la evolución de un paciente. d) Foliado. asegurando la continuidad progresiva de cada una de las incorporaciones que se efectúen en la historia clínica. La Historia Clínica debe ser fechada (contemporáneamente con cada intervención médica) a los fines de correlacionar cronológicamente los hechos de naturaleza médica relacionados con el paciente. a través del cual éste emprende un camino diagnóstico o terapéutico en razón de los antecedentes relevados. La norma estatuye que el documento debe ostentar el carácter de completitud. etc. Desde que la actividad del médico constituye un proceso eminentemente intelectual. acreditación de la diligencia —o negligencia— empleada por el galenos durante el desarrollo de sus actos médicos.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. constituye una exigencia fundamental la cronología de cada uno de los asientos registrados en la historia clínica. examen. proposición de tratamientos terapéuticos. etc.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . la foliatura de sus hojas conlleva necesariamente a satisfacer y complementar este requisito. control por parte de los órganos de auditoria. La Historia Clínica debe ser correctamente foliada. elaboración de estadísticas epidemiológicas. El contenido de la Historia Clínica debe reunir la característica de autosuficiencia. En ella debe constar todo lo que hace a la actuación del médico en relación con la persona (todos los datos personales del paciente) y a las prácticas médicas y al tiempo (describir de manera secuencial. etc. Raúl Guillermo .. debe satisfacer el requerimiento de índole médico que exige poder seguir la historia (el proceso) del estado de enfermedad del paciente. e) Completo. Para un seguimiento ordenado de cada uno de los sucesos que componen la historia médica del paciente. es decir. ésta deberá ser foliada hoja por hoja En este orden de ideas.Trabajo Practico. circunstanciada y precisa. así como los actos desarrollados por los profesionales o auxiliares de la salud según las circunstancias del momento. elaboración de diagnósticos. c) Cronológico. documento reviste a los fines de una correcta atención del paciente.

etc. es sin duda un documento (arts. A tal fin. en definitiva.506 de firma digital brindo un marco normativo al empleo de la firma digital. vuelve a asentar otro principio ya que se refiere en forma especifica a que la historia clínica puede ser confeccionada en soporte magnético siempre y cuando “se aseguren la preservación de su integridad. Estos conceptos presentan importantes implicancias jurídicas para las historias clínicas informatizadas.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . anotación. medios no reescribibles de almacenamiento. 978 CC). autenticidad.Trabajo Practico.980. Se requiere. 975. Dicha ley ha cambiado con el concepto tradicional de documento –que se asociaba a la forma escrita. efectuado al enfermo).1012 y 1015 Cod. 2) Soporte de la Historia Clínica. puesto que. control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad” (sic) La confección de las historias clínicas en soporte magnético es uno de los aspectos mas novedosos de la Ley Si bien comenzaron a implementarse desde hace mucho tiempo atrás.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. esta manifestando que cada asiento. permitiendo superar los obstáculos de reinscripción o reutilización de los soportes informáticos. perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. registro. que han sido los principales obstáculos para su admisibilidad y eficacia probatoria. diferentes de la grafía clásica.consagrando el documento digital. Raúl Guillermo .. la ley 25. como decíamos al tratar el punto 1. la historia clínica. si bien siempre se admitió la forma manuscrita. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. 978. al tratar en el Art 13 como debe confeccionarse la Historia Clínica. debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación. estas presentaban el inconveniente de que no garantizaban la integridad o inalterabilidad de su contenido. que se confeccione una Historia Clínica Completa. Posteriormente.Civil). (art. a los fines de identificar al profesional sanitario que ejecutó el acto médico-sanitario (principio de responsabilidad). ni su autoría. de 13 . y también con el concepto de firma manuscrita para extenderla a otros medios de expresión de la voluntad. debe ser suscripto de puño y letra por el agente sanitario que lo redactó. Al referirse que debe constar en la Historia Clínica toda actuación realizada por profesionales y auxiliares de la salud. inalterabilidad. f) Firma.

La integridad por cuanto es posible verificar las alteraciones producidas en el contenido del documento luego de que el mismo haya sido emitido. y si a ello le adicionamos la firma digital obtendremos información. También otorga fecha cierta. siendo sus consecuencias jurídicas diferentes.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. Sin embargo estas diferencias se diluyen en sus efectos ya que una historia clínica privada con certificación de firma digital también hace plena fe pues goza de la presunción de judicial. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. En relación a los efectos. dependiendo de si son labradas en un establecimiento asistencial publico o privado. Respecto de la registración de la hora. fehaciente. La firma digital garantiza la integridad y la autenticidad del documento. cuando el documento emane de un sistema automatizado perteneciente a un organismo publico. profesionales y entidades sanatoriales y hospitalarias. En cuanto a la firma es condición esencial para la validez de todo acto bajo forma privada (art. es decir. Constituye una herramienta de información profesional importante. Un documento digital satisface el requerimiento de la escritura. certidumbre y seguridad para pacientes. esta resulta de vital importancia en la determinación del momento exacto en que autoría e integridad. y la autenticidad. que sirve para informar sobre la identidad del autor de la declaración. ello independientemente de que pueda ser en si mismo un instrumento publico. El aspecto mas importante es la equiparación entre la firma olografa y la firma digital. Raúl Guillermo . hay una presunción de autoría de la firma digital y quien intenta impugnarla tendrá la carga de la prueba.Trabajo Practico. vg. razón por la cual no es necesario que el actor solicite su reconocimiento permite atribuir el contenido a su verdadero autor en forma 14 . Decíamos que las historias clínicas pueden revestir el carácter de instrumento público o privado.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . lo cual es importante pues asegura el orden cronológico de los datos allí asentados. trascendente valor probatorio. prueba la autoría. Quiere decir entonces que hay una asimilación en los efectos entre un instrumento publico y uno privado. por lo tanto ambos tiene la misma fuerza probatoria. siempre y cuando utilice firma digital. 1012).

suministro de medicación. reconociendo en el paciente la propiedad sobre los datos que en ella figuraban. al dejar establecido taxativamente que “El paciente es el titular de la historia clínica”. Se puede inferir que si bien es un articulo que mas allá que se deja supeditado a la la reglamentación cuales serán los contenidos que contendrá la historia clínica. controles posoperatorios.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. hora de fallecimiento. quienes están legitimizados a solicitarla y que de no cumplirse tal solicitud podrá requerir la intervención judicial como queda establecido en el Art 20 al plantar el derecho de habeas data 4) Los asientos obligatorios mínimos que deberá contener la historia clínica. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. A este respecto existía consenso acerca de atribuir la titularidad en cabeza del establecimiento. haciéndose extensiva esta situación a lo que se establece en el Art 19. En forma taxativa se señala que se asentaran indefectiblemente. al considerar que los controles. cierto hecho acaeció (vg. salvo caso de emergencia”.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . Además le da tal potestad al paciente que establece que “A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma. 3) Define al titular de la misma. e incluso jurisprudenciales. Raúl Guillermo . clínica o médico particular. Si bien existía un punto sobre el cual los debates doctrinarios. etc. En el Art. verificaciones y análisis de las practicas realizadas se podrán auditar en forma precisa. 14.). que es el elemento central para el análisis de la responsabilidad. 15 . autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. hace referencia a requisitos mínimos y esenciales que hacen a la validez del documento y cuya ausencia tornan al documento nulo (administrativa o civil). “a) La fecha de inicio de su confección. La normativa en su Art 15 se refiere a los datos que se deben asentar en la Historia Clínica. tanto de la prestación del medico como la del ente asistencial Gran importancia adquiere esta versión en auditoria medica. nuevamente termina con la controversia a quien pertenece la titularidad de la historia clínica. no dejaban margen para dudar. este recaía sobre la propiedad de la historia clínica. a la hora de reconocer o rechazar las diferentes actuaciones. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada. Ello facilita la reconstrucción de los hechos y la determinación de la relación de causalidad. la ley.Trabajo Practico.

15 de la ley. los registros de los actos llevados a cabo por los profesionales y auxiliares deben ser claros y precisos. d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . procedimiento. fisiológicos y patológicos si los hubiere. realización de tratamientos. e) Antecedentes genéticos. c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad.” También establece la necesidad de utilizar nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud. b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar. 5) Señala las características que debe tener la historia clínica. f) Todo acto médico realizado o indicado. lo cual contribuirá con una mejor comprensión de su contenido. en tanto debe tenerse presente que la historia clínica debe ser llevada de manera tal que cualquier profesional interviniente en la atención del paciente pueda comprender cada uno de los actos llevados a cabo previamente. que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria. e) y f) del presente artículo. evolución y toda otra actividad inherente. constancias de intervención de especialistas. agregando “Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d). sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos. en especial ingresos y altas médicas. prácticas. estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza. Raúl Guillermo . asegurar un tiempo de resguardo y a quien se debe brindar información según se expresa en los Arts 18 y 19 16 . dada la utilización por parte de los profesionales de abreviaturas u otras siglas que luego no pueden ser descifradas.” Es de vital importancia destacar que según el inc. d) del art. La historia clinica en la ley 26529 Salazar.Trabajo Practico. se desprende de las lectura de los Arts 16 y 17 cuales son las características que se deben observar en el armado de toda historia clínica y cuales son los cuidados a contemplar al momento de su archivo.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. en donde se debe asegurar la inviolabilidad de la misma. pronóstico. deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud. diagnóstico.

A esos fines este artículo regula otro hecho fundamental. y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. en su calidad de titulares de consultorios privados. tienen a su cargo su guarda y custodia. como los consentimientos informados (debemos presumir que sólo cuando la ley exige su instrumentación por escrito). las prescripciones dietarias. según el caso). La historia clinica en la ley 26529 Salazar. Se considera que el contenido de la historia clínica es complejo de allí que se indica en el art.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . las hojas de indicaciones médicas. de que ésta sea confeccionada en soporte magnético o electrónico. inalterabilidad y recuperabilidad de los datos. asumiendo el carácter de depositarios de aquélla. El sistema de registro y guarda debe asegurar que la misma no sea adulterada o violada. siempre que se asegure su integridad. construyendo los cimientos previos y necesarios para la implementación en un futuro de la historia clínica única por cada paciente a nivel nacional. firma y sello del profesional actuante Complementando la idea de integralidad de la Historia clínica. rechazados o abandonados. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones 17 . los protocolos quirúrgicos. que esta debe ser Integra.Trabajo Practico. en el sentido de que la misma no sólo se encuentra conformada por los respectivos asientos. las planillas de enfermería. La norma estatuye que “La historia clínica es inviolable. sino que se complementa con otros documentos sanitarios. consagrando a la Unicidad de la historia clínica. Raúl Guillermo . autorizado con constancia de fecha. todos ellos con el sumario respectivo sobre la agregación o desglose de los mismos a la historia clínica. en su art. así como los estudios y practicas (realizados.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. 17 la ley hace suyas las ideas de la mayoría de la doctrina especializada en la materia. Se puede interpretar esta posibilidad ya que da como soporte de la misma. autenticidad. En referencia a los cuidados que se debe tener al momento del archivo de la Historia clínica el Art 18 habla de la Inviolabilidad. al exigir la confección de un único documento por establecimiento de salud. que se refiere a los Depositarios en tal sentido establece “Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud.” La Historia Clínica debe guardar fidelidad con los datos médicos personales asentados históricamente por el profesional de la salud. 16.

que en materia contractual se establecen en el Libro II. cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal. En jurisdicción nacional. salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla. se podrán entregar copias certificadas por la autoridad sanitaria respectiva del expediente médico. motivos y demás consideraciones que resulten menester. Asimismo. cuando corresponda.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. el ejercicio de dicha acción está exento de gastos de justicia. Odontología y Actividades 18 . con la autorización del paciente. 18 refiere al tiempo de conservación “La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual.” 6) Legitimación La Ley otorga legitimación para solicitar la historia clínica a: a) el paciente y su representante legal. el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.132 (Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina. en su caso. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo. el legitimado para su solicitud en los términos del párrafo anterior cuenta con el ejercicio de la acción directa de “habeas data”. A los efectos de la entrega de la historia clínica.” Además establece un Plazo de conservación. “Del depósito”. el depositario debe disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo. dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia. Sección III. c) los médicos y otros profesionales del arte de curar.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos. Finalmente. La historia clinica en la ley 26529 Salazar.Trabajo Practico. b) el cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho. demora o silencio del responsable de la guarda de la historia clínica. El segundo párrafo del Art. En la ley se establece que frente a la negativa. Raúl Guillermo . la Ley establece que. del Título XV del Código Civil. la Ley califica a los incumplimientos a las obligaciones emergentes de la misma como faltas graves a luz del régimen sancionatorio establecido por la Ley 17. consignando sus datos. y normas concordantes. Incumplimientos.

en el mismo plazo.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . claro está. establece 19 . Raúl Guillermo . sin perjuicio de las acciones de responsabilidad civil o penal que puedan corresponder. a lo largo de su articulado. aunque su enunciado se refiere –como ha quedado dicho. esta norma debió estar ubicada dentro de un capítulo aparte o en las disposiciones generales. referido específicamente a la historia clínica.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. el Poder Ejecutivo deberá reglamentarla.Trabajo Practico. Esta norma está ubicada al final del Capítulo IV de la Ley. en Formosa rige la ley Nº 296 que regula la practica de la medicina y ello. Para disipar dudas respecto de su aplicación al resto de las cuestiones tratadas por la Ley que se hallan fuera del capítulo mencionado. Auxiliares de las mismas) y las normas locales que rigen el ejercicio de la medicina. VIGENCIA Y REGLAMENTACIÓN. Como se mencionó al principio. la nueva norma entrará en vigencia a partir de los noventa (90) días de su publicación y. la Ley. En este aspecto.a “los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley”.

2. existen tres tipos básicos de leyes: 1. expresamente algunas cuestiones que deberán ser objeto de reglamentación (sea por el decreto respectivo o por vía de reglamentación ulterior): 1. pero a la fecha de realizarse este escrito no lo fue. de acuerdo a lo que analizan los eruditos en las leyes lo siguiente.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . fecha en que debió ser reglamentada. La determinación de los extremos necesarios para acreditar la unión de hecho a efectos de la legitimación para solicitar la historia clínica. Civil o Comercial. Desde el punto de vista de la reglamentación. 8. Esta facultad puede o no ser ejercida. por ejemplo: los Códigos Penal. Las excepciones al consentimiento informado. La determinación de los procedimientos que implican riesgos a efectos de la exigencia del consentimiento informado extendido por escrito. Raúl Guillermo . 7.Trabajo Practico. 20 . 99 de la Constitución Nacional faculta al Poder Ejecutivo a reglamentar las leyes. 5. LA LEY 26529 ¿SE HALLA VIGENTE? La ley entro en vigencia el 21 de febrero de 2010.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. Las que no la necesitan. Los límites que se fijen a la obligatoriedad general del otorgamiento del consentimiento informado. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. DE LEYES Y REGLAMENTACIONES El Art.¿Se la puede aplicar en lo que respecta a las obligaciones que se deberían respetar en lo referente a Historia Clínica? Se debe tener en cuenta. El establecimiento y actualización de nomenclaturas y modelos adoptados por la Organización Mundial de la Salud para ciertos asientos de la historia clínica. 3. 6. La determinación de otros asientos obligatorios en la historia clínica. 4. La disposición de la historia clínica una vez vencido el plazo de guarda. La determinación de la documentación respaldatoria de la historia clínica que deberá conservarse y la designación de los responsables de su guarda. Entonces ¿se halla vigente? .

En este grupo esta casi todo el articulado de la ley de derechos del paciente. a fin de poder conocer cuales podrían ser las funciones que debe desempeñar un 21 .Trabajo Practico. para subsanar omisiones e incoherencias siempre que no se contradiga en forma evidente el texto legal. Además la reglamentación puede ser muy útil. Las que pueden serlo. pero si no lo son igual tienen vigencia (aunque remitan parcialmente a una reglamentación que nunca se dicte). como la que dispone la creación de un organismo dejando al poder ejecutivo la asignación de partidas y su incorporación a la administración central: si el presidente no dicta el decreto y le asigna fondos no hay forma de que adquiera vigencia real. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. Estos son los tipos puros. Para la historia clínica informatizada: la documentación respaldatoria que deberá conservarse y los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma. ¿Y LA AUDITORIA MEDICA? En un trabajo anterior en base a los fines perseguidos por la Auditoria Medica. Las que deben serlo como requisito indispensable de aplicación.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . 2. Raúl Guillermo .529). ¿QUE ES LO NO VIGENTE EN LA LEY POR FALTA DE REGLAMENTACION? Los temas del "tipo 3" son: Para la historia clínica en general: las "nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud" y la forma de disponer de la misma pasados los 10 años de la ultima actuación registrada. 3. Todo lo demás esta vigente.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. dentro de una sola ley pueden coexistir partes de los tres tipos (así pasa en la ley 26.

19 inciso c. Solo se podría acceder si el paciente autoriza como se hace constar en el punto c) Los médicos.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . Raúl Guillermo . ha pasado a ser una actividad ilícita ya que el legislador olvido incluir a los financiadores entre los habilitados a examinar la historia clínica? La reglamentación debería aclarar que los profesionales médicos auditores de las obras sociales o empresas de medicina prepaga que abonen los gastos médicos del paciente se encuentran comprendidos en art. auditor medico se debe considerar como marco de referencia lo que se establece en la definición de la misma y que fuera concebida en la UBA AUDITORÍA MÉDICA es la especialidad médica dedicada al análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica. mediante la evaluación de estructuras.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012. orientada a mejorar la calidad asistencial. Pero desde la sanción de la presente ley. al referirse a la Legitimación de la misma. cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal. CONCLUSIÓN Como mencionábamos la presente ley vino a llenar un vacío legal que contempla la mayoría de los ítems que se discutían cuando se trataba del tema en el ámbito que 22 . considerando contextos y entornos en que se desarrolla y centrada en los principios bioéticos. si se observa con cuidado lo que se establece en el art 19. constituyéndose en la base esencial de la educación y capacitación continua.¿Podemos decir que la Auditoria medica si no se cumple con lo que se estabelece en el punto c) del Art 19. y otros profesionales del arte de curar.Trabajo Practico. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. procesos y resultados. el rendimiento de la actuación del equipo de salud y a favorecer la mejor calidad de vida de las personas. no se hace referencia a que los Auditores Médicos estén legitimizados a tener acceso a la misma. y que ya fuera analizado en el punto 6 al tratar CONOCIENDO CADA ARTÍCULO EN PARTICULAR.

La inclusión de preceptos generales referidos a la historia clínica. con sus propias instituciones y prioridades Bibliografía Auditoría Médica – Garantía De Calidad En La Atención Médica: Aranguren – Rezzónico 23 . correspondiera. sino que además describe en forma clara los datos y documentos que la componen. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. Se puede considerar que se trata de una ley que ha recogido gran parte de las tendencias doctrinarias y jurisprudenciales de la ultima década del siglo pasado que se venían elaborando Si bien es cierto que aun queda un largo camino por recorrer en miras a la unificación de criterios vinculados a los diversos institutos del derecho de la salud.Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica .UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.Trabajo Practico. lo que aumenta su valor en el plano médico-legal. no hace más que evidenciar que el derecho de la salud debe ser comprendido como una rama autónoma del saber jurídico. dejo la posibilidad de complementarse a través de la reglamentación que pudiera establecer el poder ejecutivo La ley de historia clínica definitivamente es un avance en la legitimación de todo lo que se pone en juego en la relación médico-paciente: no solo se nutre ampliamente de los principios de la bioética. que si bien se pueden considerar incompletos. A partir de esta se dio definición legal a puntos controvertidos. ya sea científico. en una norma de aplicación efectiva para todo el país. administrativo o legal. Raúl Guillermo .

ley de derechos del paciente.blogspot..mancia.alfarolaw.unesco.529 de Derechos del Paciente en su Relación Con los Profesionales e Instituciones de la Salud Derecho Médico – Bioética ¸www. La Historia Clínica en la Ley Argentina. V.org. http://managementensalud.org Alfaro–abogados.UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.ar La ley 26529 no se reglamenta.Chaco – 2009 SALUD PUBLICA Ley 26. Para Una Gestión Eficiente Manual De Auditoría Técnica De La Atención Médica.Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.Trabajo Practico. PaizAuditoría En Salud.com. La historia clinica en la ley 26529 Salazar. historia clínica y consentimiento informado .uy 24 .http://www.colmed3. G. Aracama Zorraquin Apuntes Curso Auditoria Medica – Uba .com Martín Carreras.com Oscar Ernesto Garay Apostillas acerca de la ley 26.Copyright © 2009 http://www. D’ambrosiAuditoría Médica.529 .A. Raúl Guillermo .Formosa – Marzo 2011 Su relacion con auditoria medica Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica . Auditoría De La Atención Médica. Sancionada: Octubre 21 de 2009 Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009 Publicación del Distrito III del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires www.