Acute boekje

Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen Vierde editie 2009

Colofon

Redactiecommissie
A.P.J. de Vries (LUMC, Leiden) R.O.B. Gans (UMCG, Groningen) M.M. Levi (AMC, Amsterdam)

Acute boekje – Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen – Vierde editie 2009 ISBN: 978-90-8523-197-4 Dit boekje is tot stand gekomen op initiatief van de ziekenhuizen binnen de opleidingsregio Amsterdam I, i.s.m. de Commissie Richtlijnen van de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV), en mede mogelijk gemaakt door een subsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Hoewel de gegevens van dit boekje met de grootst mogelijke zorg zijn bijeengebracht, nemen de auteurs, de Nederlandsche Internisten Vereeniging en de uitgever geen enkele verantwoordelijkheid op zich voor eventuele zetfouten of andere onjuistheden. Uitgever

Redactieraad
Prof. dr. E.W.M.T. ter Braak (UMCU, Utrecht) Prof. dr. S.A. Danner (VUmc, Amsterdam) Prof. dr. R.O.B. Gans (UMCG, Groningen) Prof. dr. M. Levi (AMC, Amsterdam) Prof. dr. J.W.M van der Meer (UMC St Radboud, Nijmegen) Prof. dr. J.A. Romijn (LUMC, Leiden) Prof. dr. J.L.C.M. van Saase (Erasmus MC, Rotterdam) Prof. dr. P. Speelman (AMC, Amsterdam) Prof. dr. C.D.A. Stehouwer (UMCM, Maastricht)

Redactiebureau
Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel.: 0172-476191 Fax: 0172-471882 E-mail: zuiden@zuidencom.nl www.vanzuidencommunications.nl © 2009, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Hoewel bij het vervaardigen van dit boek de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de uitgever, de auteurs en de eindredacteuren geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor zetfouten of andere onjuistheden. Aan deze uitgave kunnen dan ook geen rechten worden ontleend.

Nederlandsche Internisten Vereeniging L.L. Knape Postbus 20066 3502 LB UTRECHT

Auteurs
M.A. van Agtmael (VUmc, Amsterdam) M.A. Alleman (Isala Klinieken, Zwolle) B. van Balkom (Bernhoven Ziekenhuis, Oss) E.H. Bel (AMC, Amsterdam) K. Berend (St. Elisabeth’s Hospitaal, Curaçao) P.A.W. te Boekhorst (Erasmus MC, Rotterdam) R. Bos (UMCG, Groningen) E.W.M.T. ter Braak (UMCU, Utrecht) O.M. Dekkers (LUMC, Leiden) L.P.G. Derde (UMCU, Utrecht) R. Ekhart (UMCU, Utrecht) E.H. Gisolf (Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem) F. Grüne (Erasmus MC, Rotterdam) J. Heimans (VUmc, Amsterdam) A.L. Heinen (Nysingh Advocaten, Arnhem)

2

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

colofon

3

Auteurs (vervolg)
E.J. Hoorn (Erasmus MC, Rotterdam) I.C.C. van der Horst (UMCG, Groningen) J.H. Hubben (Nysingh Advocaten, Arnhem) P.C. Huijgens (VUmc, Amsterdam) M.V. Huisman (LUMC, Leiden) P.W. Kamphuisen (AMC, Amsterdam) M. Kars (LUMC, Leiden) E.D. Kerver (AMC, Amsterdam) C. Kramers (UMC St Radboud, Nijmegen) B.J. Kullberg (UMC St Radboud, Nijmegen) A.M.J. Langers (LUMC, Leiden) J.C. ter Maaten (UMCG, Groningen) C.A. van Minnen (UMCG, Groningen) H. Monajemi (AMC, Amsterdam) T.J. Olgers (UMCG, Groningen) H.P.E. Peters (UMC St Radboud, Nijmegen) J.M. Prins (AMC, Amsterdam) R.S. van Rijn (Erasmus MC, Rotterdam) J.E. Roeters van Lennep (LUMC, Leiden) J.L.C.M. van Saase (Erasmus MC, Rotterdam) B.J.J.W. Schouwenberg (UMC St Radboud, Nijmegen) G. Schreij (UMCM, Maastricht) E.H. Serné (VUmc, Amsterdam) Y.M. Smulders (VUmc, Amsterdam) R.J.L. Stuyt (LUMC, Leiden) G.D. Valk (UMCU, Utrecht) F.L. van de Veerdonk (UMC St Radboud, Nijmegen) A.P.J. de Vries (LUMC, Leiden) J.F.M. Wetzels (UMC St Radboud, Nijmegen) W.J. Wiersinga (AMC, Amsterdam) R. Zietse (Erasmus MC, Rotterdam) S. Zweegman (VUmc, Amsterdam) Kortheidshalve worden hier alleen de auteurs vermeld die een bijdrage aan deze vierde editie hebben geleverd.

Inhoudsopgave

Voorwoord Lijst met afkortingen Hoofdstukken 1. Reanimatie 1.1 basic life support 1.2 Advanced life support 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.5 9. 9.1 Opvang instabiele patiënt Shock Acute pijn op de borst Acute dyspneu Bewustzijnsdaling en coma Acute buikpijn Cardiologie Acuut coronairsyndroom st-elevation myocardinfarct non-st-elevation myocardinfarct cardiogene shock Acuut hartfalen hartritmestoornissen tachycardie bradycardie digitalisschema (snel) Vasculaire geneeskunde hypertensieve crisis

13 15

21 21 23 27 31 35 37 39 43 47 47 48 50 51 52 55 56 63 64 67 67

4

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

InhoudsopgAve

5

7 12.3 13.3.4 11. 15.4 10.3.2 11.3 9. diffuse intravasale stolling bloeding bij antistolling epistaxis (neusbloeding) blaasbloeding Longgeneeskunde Respiratoire insufficiëntie Adult respiratory distress syndrome exacerbatie chronic obstructive pulmonary disease Astma-exacerbatie hemoptoë spontane pneumothorax stridor Maag-darm-leverziekten gastro-intestinale bloeding perforatie (sub)acuut leverfalen galsteenkoliek Acute pancreatitis complicaties na endoscopische interventies bloeding perforatie post-eRcp-pancreatitis Infectie/sepsis na ingreep in tractus digestivus sedatiegerelateerde complicaties Ileus darmischemie Acute dunnedarmischemie Acute ischemische colitis fulminate colitis/toxisch megacolon 72 75 78 79 79 81 83 85 88 88 91 91 93 94 95 96 98 99 101 101 105 106 110 111 114 114 115 116 116 118 118 120 120 121 122 12.6.7 12.7 15. 11.3.1) Nefrologie Acute nierinsufficiëntie Acute problemen bij peritoneale dialyse peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse overvulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse ondervulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Acute problemen bij hemodialyse stolling van arterioveneuze fistel/shunt katheterinfectie bij patiënt met hemodialyse overvulling bij patiënt met hemodialyse Acute water.3.2.10 Acute appendicitis 12.4 12.2 15.1 10.1 11.5 Hematologie ernstige anemie (m.6.3 10.c.9 veneuze trombo-embolie: trombosebeen veneuze trombo-embolie: longembolie gebarsten aneurysma aorta abdominalis Bloedingen verbloedingsshock hemorragische diathese e.3. verbloeding) trombocytopenie met hemorragische diathese transfusiereacties Acute transfusiereacties uitgestelde transfusiereacties sikkelcelcrisis trombotische microangiopathie Endocrinologie Addinsoncrisis myxoedeemcoma thyreotoxische crisis diabetische ketoacidose hyperglycemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom hypoglykemie hypertensieve crisis bij feochromocytoom (zie § 9.6 11.5 14.3 12.1 16.4 13.2 12.2 10.3 14.6.3 16.2 16. 14.2 15.1 15.2.6 12.3 12. 16.2 13.3 16.6.v.8 12.1 15.6.2 14.5 11.5 12.5 10.i. 12.5 14.3 11.1 13.4 16.6 11.1 13. 10.11 diverticulitis 13.3 15.u.1 12.2 9.8.3 15.4 14.2.1 15.1 14.4 10.2 12.8.en elektrolytstoornissen hypovolemie hyponatriëmie hypernatriëmie hypokaliëmie hyperkaliëmie 123 124 127 127 130 131 132 133 134 137 139 139 140 142 145 148 150 151 153 153 159 159 160 160 161 161 161 162 165 165 166 169 172 175 6 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen InhoudsopgAve 7 .1 12. 13.4 12.6 14.9.5 12.2 12.2 13.1 12.2 15.

6 Acute tropische geneeskunde koorts uit de tropen malaria Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) buiktyfus Amoebenabces (zie § 19.10 Antihypertensiva 18.1 community-acquired pneumonie 19.3.3) 19.6 16.9) verdenking virale hemorragische koorts verdenking severe acute respiratory syndrome 223 224 226 228 229 229 230 231 233 233 235 237 237 237 238 240 242 243 244 246 247 248 249 250 251 252 253 255 255 256 257 259 259 260 261 8 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen InhoudsopgAve 9 .5 20.2 18.2 calciumantagonisten 18.1 18.10.9) 20.4 20.2.1 sepsis.10 16.7 18.2.12.15 Acute bacteriële artritis (zie § 23.3 18.3 20.4.7 16.16. 20.6.1 20.2.14 tuberculose 19.13 parapneumonische effusie en pleura-empyeem 19.2.4.6.4 meningokokkensepsis/meningitis (zie § 19.2 18.2.6.6 18.3 legionellapneumonie 19.7 koolmonoxide 18. septische shock 19.4 18.12.12 pneumonie 19.1 18.3.1 18.3 digoxine 19.9 16.4.2.3 ethyleenglycol 18.3 Acute bacteriële meningitis (zie § 22.1 bètablokkers 18.12.8 cholangiosepsis 19.11 sepsis en neutropenie 19. aspirine) paracetamol overige niet-steroïde anti-ontstekingsmiddelen verslavende/stimulerende middelen opiaten cocaïne en amfetaminen bodypackersyndroom gammahydroxybutyraat etsende stoffen Alcoholen ethanol methanol 177 179 181 183 184 185 187 191 193 195 196 199 199 203 203 204 204 205 206 207 208 209 211 211 212 214 214 214 215 217 217 218 220 220 221 18. 17.5 18.5 staphylococcus aureus-sepsis 19.2. 18.n.2.6 18.10.3 18.10.1 18.2 toxischeshock(-achtig) syndroom 19.2 18.10 urineweginfecties met systemische symptomen 19.3) 19.1 18.11 17.9 koolwaterstoffen 18.2 17.1 en 22.3 17.5 18.8 18.7 endocarditis 19.2.2 20.4 18.6 kathetergerelateerde infecties 19.3.4 18.8 16. ernstige sepsis.3 18.2 hypocalciëmie hypercalciëmie hypofosfatemie hyperfosfatemie hypomagnesiëmie hypermagnesiëmie Zuur-basenstoornissen metabole acidose metabole alkalose Respiratoire acidose Respiratoire alkalose Intoxicaties Algemene aspecten van intoxicaties psychofarmaca/anti-epileptica benzodiazepinen selectieve serotonineheropnameremmers serotoninesyndroom tricyclische antidepressiva lithium carbamazepine Antipsychotica maligne neurolepticasyndroom Analgetica/antipyretica salicylaten (m.2 hospital-acquired pneumonie 19.1 20.4 18.1 17.8 cholinesteraseremmers 18. Ernstige bacteriële infecties 19.9 leverabcessen 19.4.3 18.2 18.

22.4 21.3 23.1.8 23.5 22.3 23.1 21.9 22. 24.2 23.10 22.3 21. 21.1 23.11 23.1 23.7 22. 23.9 22.12 23.3 22.2 22.1 24.4 24.1.4 22.2 24.11 22.2) epileptisch insult (tonisch-klonisch) (convulsieve) status epilepticus subarachnoïdale bloeding traumatisch intracranieel hematoom cerebrovasculair accident dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt Diverse onderwerpen Ziekenhuishygiëne methicilline-resistente Staphylococcus aureus-dragerschap Isolatiebeleid prikaccidenten delier Anafylactische reactie (bijna)verdrinking/hypothermie duikongevallen decompressieziekte (caissonziekte) longoverdrukletsel Zonnesteek/hyperthermie maligne hyperthermie 263 263 264 265 266 266 267 268 269 269 271 271 271 271 273 275 275 275 276 277 278 279 281 283 283 283 284 289 291 293 296 298 299 300 301 303 23.1 23.2 23.2 23.12 23.1.5.9 23.6 23.1 22.4 23.10 23.6 21.5.14) Neurologie Algemeen emv-score (zie hoofdstuk 6) Acute bacteriële meningitis virale encefalitis cryptokokken meningitis (zie § 21.8 22.5 23.13 24.8 21.3 24.of oligoartritis verstopte port-A-cath pijnbestrijding/sedatie met morfine bij ernstig zieke patiënten dakloze patiënten extravasatie van chemotherapie Acute juridische zaken geneeskundig behandelovereenkomst Informatie en toestemming beroepsgeheim en informatie aan derden staken of niet inzetten van een behandeling en acties bij overlijden bekwaamheid en bevoegdheid 304 305 307 307 310 314 317 317 319 321 323 324 327 333 Register van trefwoorden Register van figuren en tabellen 10 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen InhoudsopgAve 11 .6 22.7 21.3) cerebrale toxoplasmose (zie § 21.7 Infecties bij aids/immuungecompromitteerden Pneumocystis-jiroveci-pneumonie Toxoplasma-gondii-encefalitis cryptococcus neoformans meningitis/encefalitis cytomegalovirus retinitis herpes zoster waterpokken/gegeneraliseerde zoster mazelen sepsis bij hiv-geïnfecteerden tuberculose (zie § 19.21.5 21.2 21.5 ernstige thiamine (vitamine-b1-)deficiëntie Acute mono.

Wij hebben getracht een en ander zo praktisch mogelijk te houden en hebben ons daarbij beperkt tot de eerste 1-2 dagen van de behandeling. Prof. mag het boekje zich al jaren verheugen in een brede landelijke belangstelling. waarin voor het eerst op nationaal niveau richtlijnen voor de behandeling van tientallen veel voorkomende acute situaties worden beschreven. Een logische volgende stap is dan ook dit boekje. Hiermee is nu dus een unieke uitgave verschenen. Een webversie van dit boekje zal voor het intranet van de verschillende ziekenhuizen in Nederland beschikbaar komen. een landelijk karakter te geven. Marcel Levi. maar bruikbaar voor vrijwel alle specialisten en arts-assistenten in opleiding tot specialist in Nederland. zijn wij trots deze eerste nationale uitgave van het acute boekje te kunnen presenteren. dat door assistenten en specialisten uit alle opleidingsregio’s in Nederland wordt gebruikt. Met de terechte huidige aandacht voor de kwaliteit van de specialistische spoedeisende geneeskunde. Daarbij is het boekje opnieuw bijgewerkt. internist vooRwooRd 13 .Voorwoord Het acute boekje is bestemd om artsen in acute situaties op het brede terrein van de Interne Geneeskunde te ondersteunen. binnen en buiten kantooruren. is er aansluiting gevonden bij verschillende landelijke richtlijnen op divers gebied en is een volgende stap gezet in het zoveel mogelijk evidence-based maken van alle adviezen. Aanvankelijk geïnspireerd op een boekje uitgegeven door de internisten van het Slotervaart Ziekenhuis en de afgelopen 7 jaar als uitgave van de opleidingsregio Amsterdam-I. Dit boekje is tot stand gekomen onder auspiciën van de Nederlandsche Internisten Vereeniging. om zodoende snel goede medische beslissingen te nemen. dr. De hiervoor in het leven geroepen landelijke redactiecommissie en redactieraad hebben hierbij zeer brede steun gehad vanuit alle opleidingsregio’s in Nederland. Namens de redactiecommissie.

Lijst met afkortingen ABCDE ACTH ACS ADH AF Afl AIHA AITP ALAT ALS ANA ANI (A)PTT ARB ARDS ASAT AT AV AV(N)RT AVPU BAL BCNU BiPAP BLS bpm BSE Ca CAD CAP CAPD CCU CK Cl Air – breathing – circulation – disability – exposure Adrenocorticotroophormoon Acuut coronairsyndroom Antidiuretisch hormoon Atriumfibrilleren Atriumflutter Auto-immuun hemolytische anemie Auto-immuun idiopathische thrombocytopenische purpura Alanineaminotransferase Advanced life support Antinucleair antilichaam Acute nierinsufficiëntie (Activated) partial thromboplastin time Angiotensinereceptorblokker Acute respiratory distress syndrome Aspartaataminotransferase Atriale tachycardie Atrioventriculair Atrioventriculaire (nodale) re-entrytachycardie Alert – verbal – pain – unresponsive Bronchoalveolaire lavage Bis-chloronitrosoureum (chemotherapeuticum afgeleid van mosterdgas) Bilevel-positive airway pressure Basic life support Beats per minute Bezinkingsnelheid van erythrocyten Calcium Catheter a demeure (verblijfscatheter) Community-acquired pneumonie Continue ambulante peritoneaal dialyse Coronary care unit (hartbewaking) Creatininekinase Chloor lIjst met AfkoRtIngen 15 .

diastolische bloeddruk Desmopressine Disseminated intravascular coagulation.4-methylenedioxymethamphetamine (XTC) Methemoglobine Magnesium Maligne neurolepticasyndroom Magnetische resonatieangiografie Magnetische resonatiecholangiopancreaticografie Magnetische resonatie-imaging Methicilline-resistente Staphylococcus aureus 16 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen lIjst met AfkoRtIngen 17 .i. diffuse intravasale stolling Diabetische ketoacidose Diarree – urine-incontinentie – miosis – bronchospasme – emesis – lacrimatie – salivatie Diepveneuze trombose Electron beam computertomografie Epstein-barvirus Extracorporele circulatie Elektrocardiogram E causa ignota. K KCl LBTB LDH LMWH LP LVAD LVEF MAP MARS MC MCV MDMA MetHb Mg MNS MRA MRCP MRI MRSA Hepatitis-C-virus Hemodialyse Hemolytic anemia. low platelets Hydroxy ethyl starch Humaan immunodeficiëntievirus High performace liquid chromatography High resolution computer tomografie Hyperglycemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom Herpessimplexvirus Hemolytisch uremisch syndroom Intensive care Intracranial perfusion pressure Intercostaalruimte Immunoglobuline-M Intramusculair International normalized ratio Idiopathische trombocytopenische purpura Intraveneus Kalium Kaliumchloride Linkerbundeltakblok Lactaatdehydrogenase Laagmoleculairgewichtheparine Lumpaalpunctie Left ventricular assist device Linkerventrikelejectiefractie Mean arterial pressure Molecular adsorbents recirculation system Medium care Mean corposcular volume 3.c. hepatitis-B-oppervlakteantigeen Hemoglobine-S(C) Homozygote sikkelcelziekte Hepatitis-B-virus HCV HD HELLP HES HIV HPLC HRCT HSS HSV HUS IC ICP ICR IgM i. elevated liver enzymes.CO COPD CPAP CPP CPR CRP CT CVD CVVH DAT DBP DDVAP DIC DKA DUMBELS DVT EBCT EBV ECC ECG e.m. EDTA EH EHEC EMV ERCP ESDEP GHB HAP Hb HBc HbCO HBsAg HbS(C) HbSS HBV Koolmonoxide Chronic obstructive pulmonary disease Continuous positive airway pressure Cerebral perfusion pressure Cardiopulmonale reanimatie C-reactief proteïne Computertomografie Centraalveneuze druk Continue venoveneuze hemofiltratie Directe antiglobulinetest Diastolic blood pressure.v. INR ITP i. van onbekende oorzaak Ethylenediaminetetraacetaat Eenheden Enterohemoragische Escherichia coli Eye opening – best Motor response – best Verbal response Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie Vers bevroren plasma (FFP’s) Gammahydroxybutyraat Hospital-acquired pneumonie Hemoglobine Hepatitis-B-core Carboxyhemoglobine Hepatitis-B-surface antigen.

o.MTOR Na NaCl NHL NIPPV NOMI (non-)STEMI NSAID’s OAC PCA PCI PCP PCR PEA PEG PEP PJRT p. niet-steroïde antiontstekingsmiddelen Orale anticoagulantia Patient-controlled analgesia Percutane coronaire interventie Pneumocystis jiroveci-pneumonie Polymerase chain reaction Pulseless electrical activity Percutane endoscopische gastrotomie Post-exposure profylaxe Permanent junctional reciprocating tachycardia Per os Parapneumonische effusie Protonpompremmer ‘Vierfactorenconcentraat’ Protrombinetijd Posttransfusie purpura Propylthiouracil Rechterbundeltakblok Severe acute respiratory syndrome Systolic blood pressure. PPE PPI PPSB PT PTP PTU RBTB SARS SBP s. SDD SEH SIRS SIADH SLE SOA SSRI’s t½ Mammalian target of rapamycine Natrium Natriumchloride Non-Hodgkinlymfoom Non-invasive positive pressure ventilation Niet-occlusieve mesenteriaal ischemie (non-)ST-elevation myocardinfarct Non-steroidal anti-inflammatory drugs.c. selectieve serotonineheropnameremmers Halfwaardetijd TBC TEE TIPS TMC TRALI TSH TTE TTP ULN VAS VF VT vWF Tuberculose Transoesophageale echografie (van het hart) Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt Toxisch megacolon Transfusion-related acute lung injury Thyroidstimulerend hormoon Transthoracale echografie (van het hart) Trombotische microangiopathie Upper limit of normal Visueel-analoge schaal Ventrikelfibrillatie Ventrikeltachycardie von-willebrandfactor 18 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen lIjst met AfkoRtIngen 19 . systolische bloeddruk Subcutaan Selectieve darmdecontaminatie Spoedeisende hulp Systemic inflammatory response syndrome Syndrome of inappropriate ADH-afgifte Systemische lupus erythematodes Seksueel overdraagbare aandoening Selective serotonin reuptake inhibitors.

• Ga door CPR 30:2 tot aankomst reanimatieteam of totdat patiënt zelf ademhaalt. onderbreek deze zo kort mogelijk voor beademing of andere handelingen • Start 30 compressies en 2 beademingen en sein reanimatieteam. • Check veiligheid: mond op mondbescherming (bv. schudden aan schouder). start Als controleer eventuele behandelingsbeperking thoraxcompressies zijn essentieel voor overleving. jaw thrust.ademweg (head tilt. Indien ja Indien nee Beslis • Geen ademhaling → CPR. één beademing per seconde. • Neem leiding en alarmeer hulp. • Hoofd naar achter. • Laat zuurstof.2). laat reanimatieteam bellen stabiliseer via Abcde-schema (zie hoofdstuk 2) start bls 30:2 (let op eigen veiligheid. . infuusmateriaal) draag over aan reanimatieteam. uitzuigapparatuur. • Normale ademhaling → zie hoofdstuk 2. listen. ademhaling)? • Gecollabeerde patiënt → registreer tijdstip. frequentie 100 x/min.1.1 gecollabeerde patiënt Alarmeer en controleer Roep om hulp en beoordeel patiënt patiënt tekenen van leven (bewustzijn. .-toegang • sluit aan op monitor laat reanimatiekar halen (zuurstof. 20 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ReAnImAtIe 21 .1 basic life support 1. gebruik masker) Cardiopulmonale reanimatie • geef zuurstof • Zorg voor i. • Reanimatiebeleid (onduidelijk? → reanimeren). kin naar voren. ademweg. neus met duim en indexvinger dichtknijpen.ademhaling (look. • Controleer: . 4-5 cm diep. • Druk midden borstkas. 10 sec). feel max. figuur Reanimatie Basic life support 1.v. uitzuigapparatuur en infuusmateriaal halen (zit in reanimatiekar). chin lift. • Bij aankomst reanimatieteam → ALS (zie § 1. geef O2). ResCue Key) of ballonkap en O2.bewustzijn (aanspreken.

2 min bls 1. zie tabel 1.v.v.-toegang. of adrenaline 3 mg endotracheaal of 1 mg intraossaal. iedere 4 min eenmalig magnesiumsulfaat 750 mg i. defibrilleren 200 j 1 x 2 min bls intubatie i. 1 2 min bls defibrilleren 200 j 1 x i. 22 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ReAnImAtIe 23 .v. (bij hypomagnesiëmie of diureticagebruik eerder).-toegang continueer bls Blok 2 2 min bls Adrenaline 1 mg i. Amiodaron 900 mg/24 uur continue Blok 8 • Amiodaron 900 mg/24 uur en 1 ampul magnesiumsulfaat i.-toegang defibrilleren 200 j 1 x 2 min bls intubatie Adrenaline 1 mg i. 6 2 min bls Amiodaron 150 mg i.v.2 advanced life support controleer bewustzijn. • Analyseer hartritme (QUICK-LOOK): VF/VT of asystolie/PEA? beoordeel hartritme Ventrikeltachycardie/ventrikelfibrillatie zonder output Blok 1 Niet shockbaar Asystolie/peA Shockbaar vf/vt zonder output • Cardioverteer 150-200J bifasisch (of 360J monofasisch).figuur 1.v.v. iedere 4 min eenmalig magnesiumsulfaat 750 mg i.v.v.v.v.2.v. • Controleer reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s). tabel 3 bij asystolie of peA < 60/min Atropine 3 mg i. ademweg en ademhaling start basic life support 30:2 1.v 2 min bls • Intubatie 2 Blok 3 • Adrenaline 1 mg i.v. defibrilleren 200 j iedere 2 min Adrenaline 1 mg i.v. defibrilleren 200 j 1 x Ritmebeoordelingen iedere 2 min Adrenaline 1 mg i.2 reversibele oorzaken pea 4 T’s tensie (spannings)pneumothorax tamponade cordis toxisch (tablet) trombo-embolie (coronair/pulmonaal) Zoek behandelbare oorzaken Amiodaron 300 mg i. defibrilleren 200 j 1 x behandelbare oorzaken hypoxie hypovolemie hypo/hyperkaliëmie hypothermie tensiepneumothorax tamponade cordis toxisch trombo-embolie Blok 4 • Amiodaron 300 mg i. • Sluit monitor aan (Defi-pads).v. 2 min bls Adrenaline 1 m i.v defibrilleren 200 j 1 x 4 H’s hypoxie hypovolemie hypothermie hypo/hyperkaliëmie (of metabool als hypoglykemie of acidose) 4 2 min bls 5 2 min bls Adrenaline 1 mg i. • CPR 30:2 voor 2 min en i. • Controleer hartritme: blok 1 herhalen in elke volgend blok bij persisterend VT/VF.2 Advanced life support Aankomst reanimatieteam • Continueer BLS (CPR 30:2).v.

1. K.v. 1.v. • Citobloedafname (Na. ALAT. trombolyse). coolguARd. verdrinking Endotracheale intubatie patiënt Intubeer in het derde CPR-blok (is geen officiële richtlijn. CK-MB. denk aan orgaandonatie.-toegang. 1. LDH. Blok 8 • Amiodaron 900 mg/24 uur en 1 ampul magnesiumsulfaat i. overweeg trombolyse gevolgd door 40-60 min cpR. • Blok 1 herhalen in elke volgend blok bij persisterend asystolie/PEA. • I. of extracorporele circulatie) dan pas defibrilleren. Bij een reanimatie is hier geen medicatie voor nodig. ca. 3.v. • Intubatie.v.v. intensivist IC-opname met hypothermietherapie (24 uur. 2. 1. mag meteen). magnesiumsulfaat 150 mg/ml 10 ml (6 mmol) over 5-10 min i.v. 2. zonder de massage te onderbreken. verpleging. calciumgluconaat (-glubionaat) 10 ml (2. Blok 4 • Amiodaron 300 mg i. • Controleer hartritme: vergroot zo nodig amplitude en verander weergegeven afleiding monitor (toch fijnmazig VF?).o. spijtserum). • Indien reanimatie niet succesvol.Asystolie of pulseless electrical activity Blok 1 • CPR 30:2 gedurende 2 min en i. Adrenaline alleen boven de 30°c á 6 min in plaats van 3. Bij return of spontaneous circulation • ECG en arteriële bloedgasanalyse. 2. prednisolon 1 mg/kg i. nefroloog. (bij hypomagnesiëmie of diureticagebruik). albumine. lactaat. ASAT. Wanneer reanimatie stoppen? • Langer dan 30 min reanimeren is niet zinvol bij een normotherm persoon. coolguARd.o. PCI. citodialyse i.2). • Duidelijkheid verkrijgen over aanleiding en relevante voorgeschiedenis (SOSband. natriumbicarbonaat 8. Bijzondere omstandigheden Zwangerschap 1. clemastine 2 mg i. Ca. of extracorporele circulatie) dan pas defibrilleren.4. draai de patiënte op de linker zij (30°) (in verband met cavacompressiesyndroom bij > 20 weken amenorroeduur) → spoedsectio binnen 5 min. • Controleer reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s. 2. 1. CK. 32-34°C).m. 2. 3. check elektrolyten (k. trombocyten. troponine. ga door met cpR tot patiënt 30°c is (lucAs.v. 4.25 mmol) in 1-3 min i. creatinine. • Overleg met cardioloog (evt. Reanimeer de moeder. zie tabel 1.4% 50 ml (50 mmol) i. 24 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ReAnImAtIe 25 . mg). kcl 10 mmol over 5-10 min i. na. Hb.v. evt. PO4.v. glucose. ga door met cpR tot patiënt 30°c is (lucAs. bij dialysepatiënt.v. 2.v. snelle intubatie bij bedreigde ademweg. 10 eh insuline met 50 g glucose (1 l dextrosewater 5%) i.m. of adrenaline 3 mg endotracheaal of 1 mg intraossaal. leukocyten. hyperkaliëmie (dialysepatiënt?) Blok 3 • Atropine 3 mg i. bij asystolie of PEA < 60 bpm anders 1 mg adrenaline.v. volumetherapie: 500 ml hes 130/0. 2. familie). onderkoeling Blok 2 • Adrenaline 1 mg i. hypokaliëmie longembolie Anafylaxie 1.

erc. jaw thrust. B = Breathing Doel: zoeken naar en behandelen van levensbedreigende bronchospasmen. Debriefing en documentatie • Debrief met het reanimatieteam. Cave: ernstig COPD. aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib.luister: stridor. ademweghulp (mayotube. • Cave: cervicaal letsel → geen chin lift. kleur.Familiegesprek • • • • Voer het gesprek het liefst niet alleen. http://www. http://www. • Monitor CO2 na intubatie. Zoek een rustige kamer.25/25 oplossing).kijk: ademfrequentie. www. daarna i. braaksel). • Geef bij longoedeem en SBP > 100 mmHg furosemide 80 mg i. • Is patiënt aanspreekbaar? Bij een adequate respons is de luchtweg open. rhonchi.2. crepiteren. evt. • Controleer ademhaling (kijk. A = Airway Doel: luchtweg vrijmaken. luister en voel max.edu/index. intubatie). de ademhaling aanwezig en de cerebrale perfusie intact. Nederlandse Reanimatieraad.v. bij aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule).erc.php/doclibrary/en/14/1/. . zie hoofdstuk 1.php/guidelines_download/. 10 sec): . Opvang instabiele patiënt Primary assessment Stabiliseer vitale functies volgens onderstaand ABCDE-schema. • Geef 15 l/min 100% zuurstof via non-rebreathing-masker.nl. longoedeem en spanningspneumothorax. links-rechtsverschil. 2. • Documenteer overlijden conform ziekenhuisprotocol. Wat was goed? Wat kon beter? • Documenteer het verloop van de reanimatie volgens UTSTEIN style-criteria. • Controleer ademhaling (kijk. luister en voel max. • Geef bij bronchospasme verneveling met salbutamol (5 mg in 1 ml) en ipratropiumbromide (500 μg in 2 ml) of combivent (4 ml van 0. 26 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen opvAng InstAbIele pAtIënt 27 . • Monitor zuurstofsaturatie. • Indien geen ademhaling → start reanimatie.voel: tracheastand. Voor hypotensie zie § 8. • Verricht bij spanningspneumothorax naaldthoracocentese (min. UTSTEIN style CPR report. percussie. tweede ICR midclaviculair opzoeken. hulpspieren. Bevestig de identiteit van de patiënt bij de familie.edu/index. zuurstof geven. Informeer naar de wens voor maatschappelijke/geestelijke ondersteuning.reanimatieraad.-toegang en thoraxdrain. stelt u zich voor met naam en functie. 16G naald met spuit. chin lift. . • Controleer ademweg (head tilt. beoordelen nekletsel. symmetrie. corpus alienum. 10 sec).v. Referenties • • • European Resuscitation Council.

.milde pijn (VAS 0-3): paracetamol. inclusief voorgeschiedenis. liefst 2 dikke naalden. Zie § 22. NSAID met toegevoegd codeïne/ tramadol.luister: harttonen. • Bij pijn. Indien afwijkend consulteer neuroloog. incontinentie. bloeddruk. souffles. • Controleer pupilreacties en respons op licht. intoxicaties. lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek om een (differentiaal)diagnose en behandelplan op te stellen.15 mg/kg of patiënt uit insult is. wel/geen IC-opname). Secondary assesment Doel: na stabilisatie van vitale functies aanvullende informatie verkrijgen middels anamnese. medicatie. • Controleer tekenen van epilepsie (bewustzijnsverlies. • Verricht i.v. • Controleer bewustzijn. bewustzijn. anesthesist.v. dus patiënt volledig ontkleden! Cave: hypothermie. • Controleer plasmaglucose.matige pijn (VAS 4-6): paracetamol. echter cave onttrekking) of intubatie. opioïdoverdosering. radioloog en/of neuroloog een CT-cerebrum bij onbegrepen verwardheid/coma.1). NSAID. 500 cc NaCL 0.3. intensivist). 0. • Controleer tekenen van meningisme.1) of EMV-score (zie hoofdstuk 6). • Monitor bewustzijn (EMV-score). indien geen contraindicatie (cave: evaluatie chirurg is geen contra-indicatie): . • (Hetero)anamnese. 28 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen opvAng InstAbIele pAtIënt 29 . 50 mg/min. • Monitor aanvankelijk continu pols. en/of glucagon (1 mg i. purpura. elke 5 min tot max. D = Disability Doel: zoeken naar en behandeling van levensbedreigende aandoeningen met bewustzijnsverlies zoals hypoglykemie. Start pijnmedicatie.1 avpu -schema A = alert v = verbaal p = pijn u = unresponsive patiënt is alert en bij bewustzijn patiënt reageert op verbale prikkeling patiënt reageert op pijnprikkel patiënt reageert op geen enkele prikkel E = Exposure • Controleer temperatuur. om hulp (supervisor. • Beoordeel de ernst van de situatie en vraag evt.-toegang. ritme/ECG.kijk: kleur. preëxistent functioneren.o. • Bij verslechtering terug naar primary assessment en opnieuw ABCDE doorlopen. geef 1 mg clonazepam i. pupilreacties en glucose á 30 min. huiduitslag. Bij (verdenking) hypoglykemie geef 100 ml glucose 20% of 50 ml glucose 50% cito i. drugs.9%). tongbeet). Indien onvoldoende effect fenytoine 20 mg/kg toevoegen. • Behandel naar onderliggende oorzaak shock (zie hoofdstuk 3).4 mg = 1 ml cito i. huid. • Controleer de circulatie: . en 10 de meest erge pijn. waarbij 0 geen pijn is. tabel 2. • Zorg voor i. inlopen max. • Elke patiënt met shock dient te worden geïnfundeerd (bv. infectie en status epilepticus. overweeg naloxon (0.voel: pols (carotis). bloeddruk. woonomstandigheden. CVD. • Bij opiaatoverdosering. Reassesment Doel: beoordelen van het effect van ingezette behandelingen in de primary assessment.v. allergieën. • Verricht lichamelijk onderzoek met patiënt volledig ontkleed (head-to-toe). neem gelijk bloed af.m. Bij verdenking meningitis verricht LP en geef snel antibiotica (geen onnodig uitstel in verband met LP en/of CT).). middels AVPU-schema (zie tabel 2.v. • Verricht aanvullend onderzoek. stigmata (van endocarditis.C = Circulation Doel: zoeken naar en behandelen van shock. in 10 min herhalen op geleide van bloeddruk tenzij er aanwijzingen zijn voor ventrikelfalen of aritmie. • Indien blijvend ABCDE instabiel → reanimatie (zie hoofdstuk 1). behandelbeperkingen van patiënt (reanimatiecode. Bij status epilepticus. • Adequate expositie. beoordeel ernst met behulp van VAS (zie figuur 2. trekkingen. controleer glucose binnen 15 min. Indien geen effect spoedconsult neuroloog. . • Denk aan evt. . leverziekten).v.

Sluit patiënt aan op monitor en bewaak hartritme. Analgesia in patients with acute abdominal pain. 30 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen shock 31 . orthopnoe. Start i. • Bij uitgebreide vulling (> 4 l in < 1 uur) verwarmde producten geven. Zie § 23. • Verminderde zuurstofopname en verbruik door de weefsels: bij sepsis of intoxicatie. bij voorkeur 2 dikke infuusnaalden in ellebogen. • Circulation: beoordeel circulatie.11. de benen omhoog. • Verminderde veneuze return: zie hypovolemische en obstructieve shock. • Geef antibiotica < 1 uur bij verdenking (ernstige) infectie. Definitieve zorg Stel een werkdiagnose op en zet verdere therapie in. 0 1 2 3 4 5 0 Geen pijn 1 2 Lichte pijn 3 4 Matige pijn 5 6 Ernstige pijn 7 8 9 10 Ondraaglijke pijn Zeer ernstige pijn Primary assessment • Stabiliseer volgens ABCDE (zie hoofdstuk 2). fysiotherapie. Cave: bloeddrukdaling is een laat verschijnsel van shock. Cochrane Database Syst Rev 2007. • Zie voor specifieke ziektebeelden hoofdstuk 3-7. • Verminderde cardiale functie: zie cardiogene shock.- ernstige pijn (VAS 7-10): fentanyl (0. methadon). infuusbeleid. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. longoedeem. Shock Algemeen figuur Klinisch syndroom t.3:CD005660. Advanced life support group.9% of plasma-expanders in 15 min. Elke comateuze patiënt met shock dient te worden geïntubeerd. • Airway: controleer vrije ademweg. voedingsbeleid en/of dieet. Manterola C. • Kom tot een werkdiagnose (differentiaaldiagnose). 2. et al.v. Textbook 2001. zorg voor i.1 voor omrekentabel. Cave: niet bij astma cardiale of cardiogene shock.v. hypoglykemie. meningitis en intoxicatie. onrust en afnemende diurese zijn vroege tekenen.v. geef direct 15 l/min O2 via non-rebreathingmasker. minder bij ouderen en cardiorespiratoire depressie).-vulling (500 ml NaCl 0. the practical approach. Referenties • • Acute medical emergencies. Maak ECG.v. reanimatiecode. • Leg de patiënt plat met evt.. oedeem) of ernstige aritmie.5-1. Oorzaak Shock kan worden geïnduceerd door elke ziekte die invloed heeft op perfusie en oxygenatie: • Verminderde zuurstofopname in de long: acuut respiratoir falen. na 5-10 min optitreren tot VAS < 4. • Bij astma cardiale en SBP > 100 mmHg. en neem bloed af. longoedeem en spanningspneumothorax. herhalen bij onvoldoende effect) tenzij ventrikelfalen (myocardinfarct. start furosemide 80 mg bolus i. meestal tot 2-3 μ/kg.v.-toegang. • Denk aan tromboseprofylaxe. tachycardie. • Disability: zoek naar en behandel status epilepticus.1 pijnschaal 3. Zo nodig overschakelen naar langer werkend opiaat (oxycodon. inadequate weefselperfusie en oxygenatie.g. • Verminderde arteriële vaattonus: zie distributieve shock.0 μg/kg rustig i.

SIRS. pulsus paradoxus en soms pericardwrijven en pijn op de borst. perifeer oedeem).g. Cardiogene shock Definitieve zorg • Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken). verminderde cardiale output. Zie § 8.neurogene shock.2-1. start inotropie (start dopamine 3-5 μg/kg/min. verlies sympathicustonus (bv.Reassessment • Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema en beoordeel effect van reeds ingezette therapie. overvulling (verhoogde CVD. Als SBP < 80 mmHg blijft ondanks dopamine/ enoximone kan norepinephrine 0. geef antibiotica binnen 1 uur conform lokale antibioticaprotocol of SWABrichtlijn. bleek. spijtserum. INR. trombocyten. scheefstand trachea naar contralaterale zijde. hypersonore percussie. Behandeling: snel vullen met 0. Behandeling: elektrocardioversie bij ritmestoornis. . bloedbeeld. • Maak een differentiaaldiagnose. Na. zweten. wijde polsdruk.addisoncrisis (ook deels hypovolemisch). kruisbloed. bloedkweken. Herkennen en behandelen Septische shock/SIRS Herkennen: ‘warme shock’. lage cardiacoutput. • Cardiogene shock: pompfalen: . Hypovolemisch Herkennen: ‘koude shock’. • Monitor diurese per uur. thoraxfoto. verminderde urineoutput. . Hb. .anafylactische shock. 32 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen shock 33 . Herkennen: ‘natte dyspneuïsche shock’. afwezig ademgeruis. Bij SBP < 100 mg.5 mmol/l vanwege oxygenatie weefsels.2. transfusiereactie. Cl. Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Hypovolemische shock: tekort aan effectief circulerend volume: . arteriële bloedgas. cyanide). • Distributieve shock: afname systeemweerstand: . bloeddruk en pols.a. hypoxie.g. ga over tot verwarmde infusie bij vulling > 4 l in < 1 uur. verhoog op geleide van bloeddruk. • Streef naar perifere saturatie > 95% (cave: onbetrouwbaar bij slechte circulatie). toxicologie. - harttamponade. e. bij voorkeur via blaaskatheter met urimeter. geef evt. Zie § 10. Behandeling: verricht cito pericardiocentese. Daarna toevoegen dobutamine 2 μg/kg/min of enoximone (Perfan®) 2 μg/kg/min. tachycardie. • Streef naar Hb > 5. Behandeling: vullen met 0. Zie § 19. worden toegevoegd). K.ritmestoornis. dehydratie. .dehydratie: diarree.v. • Streef naar urineoutput > 0.klepinsufficiëntie. gastro-intestinaal. pijn op de borst. Spanningspneumothorax Herkennen: obstructieve shock. koorts. pancreatitis). koude acra.myocardinfarct/ischemie. verhoog in 15-30 min tot 20 μg/kg/min.sepsis.1. heteroanamnese) en volledig lichamelijk onderzoek. 3e ruimte’ (ileus.1. spanningspneumothorax. tachycardie. trage capillary refill. dyspneu.5 ml/kg/uur. • Streef naar MAP > 65 mmHg. onder ritmebewaking. Cave: diagnostische aanwijzingen gericht op onderliggende oorzaak van shock (zie differentiaaldiagnose). Harttamponade Herkennen: cardiogene shock met hoge CVD. pijn op de borst. .9% NaCl. geef lisdiureticum en/of nitraten bij SBP > 100 mmHg. longoedeem. bloedproducten. tachypnoe. bleek.0 μg/kg/min i. psoasbloeding. bloedverlies. • Obstructieve shock: blokkade van de circulatie: . braken. ‘sequestratie in zgn. creatinine. hoge CVD.9% NaCl 500 cc/10 min.massale longembolie. . aneurysma. Later beeld van hypovolemische shock. cyanose. lactaat).bloedverlies: trauma.toxines/medicatie: intoxicatie (CO. Secondary assessment • Anamnese (evt.v. warme huid. hoge dwarslaesie). • Aanvullende diagnostiek: laboratoriumonderzoek (o. herhalen o. koud. .

-toegang en thoraxdrain. Intensive Care Med. • Verricht X-thorax en arterieel bloedgasanalyse. na afname van cortisol en ACTH) steroïden: hydrocortison 100 mg bolus i. Daarna direct antihistamine (clemastine 2 mg i.3. buikpijn. breathing (bronchoconstrictie) en circulation (hypotensie). the practical approach. Behandeling: geef 1 liter kristalloïden < 20 min i. • Breathing: zoek naar en behandel spanningspneumothorax.dissectie: scheurende pijn tussen schouderbladen.Behandeling: cito naaldthoracocentese (min. Wells-score?.. Zie § 9. Zie § 23. • Verricht i.g.v. dissectie van de (thoracale) aorta.. daarna i. risicofactoren DVT. angio-oedeem. spuit met 16G-naald. hyperpigmentatie. hoge CVD.1.v. Anafylactische shock Herkennen: allergische reactie. lokale opwekbare drukpijn. hypotensie.v. start therapeutische dosis LMWH (overweeg bolus (heparine) i.0 μg/kg i. Behandeling: geef direct (evt. 2e ICR midclaviculair opzoeken.g. Maak ECG.-vulling NaCl 0. cardiovasculaire risicoprofiel?. Zie § 11. herhalen o. Bij shock en/of ernstige bronchospasme is adrenaline (0. urticaria. .g.9% 500 cc in 10 min. (nitroglycerine start 1 mg/uur ophogen 0.m. Let in het bijzonder op CVD.v. onbegrepen hypoxie.) geven. risicofactoren arterieel vaatlijden.3. 2008. trauma etc. Textbook 2001. radioloog een CT-angio bij verdenking longembolie/dissectie als patiënt stabiel is. bij aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule). pleura. kliniek/pijn en fentanyl 0. dikke tong. Zie § 14. opgelost in 50 cc NaCl 0.v. • Airway: controleer vrije ademweg en geef zuurstof 15 l/min via non-rebreathing-masker. . braken.v. hemodynamiek).9% in 15 min inlopen.c. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. lage cardiac output.34:17. • Pijnbestrijding conform hoofdstuk 2.v. harttonen en souffles. • Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). rechtsfalen. koorts. internist. elektrolytafwijkingen. Bij niet reagerende shock (SBP < 80 mmHg) trombolyse.5 ml van 1:1000 oplossing i. exantheem. Sluit patiënt aan op monitor met bewaking van hartritme. aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib. emfyseem hals.5-1. perifere pulsaties (symmetrie en kracht) en bloeddruk (armen en benen).). longembolie. verhoogd risico (anamnese).m. Cave: airway (oedeem larynx). • Meet bloeddruk (en pulsaties) aan beide armen (en voeten) om een dissectie te onderkennen.cardiale ischemie: typische angina pectoris. Addisoncrisis Herkennen: suf.v.v. Reassessment • Opnieuw het ABCDE-schema doorlopen indien patiënt niet stabiel is.o.v.m. zo nodig herhalen).) de belangrijkste behandeling.3-0.-vulling (500 cc in 10 min. Secondary assessment • Anamnese: .-toegang. • Volledig lichamelijk onderzoek.o. ter voorkoming van late allergische reactie.en pericardwrijven.longembolie: dyspneu. s. gevolgd door hydrocortisoninfuus 10 mg/uur i. herhalen o. behandeling gericht op de levensbedreigende oorzaak. Verder salbutamol (5 mg in 1 ml)-inhalatie bij bronchospasmen en snelle i. bloeddruk.v.5 mg/uur o. transfusie etc. hemoptoë. Daarnaast i. spanningspneumothorax. ademgeruis.overige: maagklachten. • Start evt. . Behandeling: stop uitlokkend agens (geneesmiddel. heparine en inotropica op IC overwegen.). Geef 25 mg prednisolon (of 25 mg Di-Adreson-F) i. dyspneu. hypoglykemie. • Circulation: beoordeel circulatie en zorg voor i. Referenties • • Advanced life support group. 34 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute pIjn op de boRst 35 . Acute medical emergencies. en zoek daarbij gericht naar de acuut levenbedreigende oorzaken: myocardinfarct.v. bronchospasmen en longoedeem.6.v. 4. Acute pijn op de borst Primary assessment Massale longembolie Herkennen: obstructieve shock.

• Maak een differentiaaldiagnose (zie verder). Cave: tot 50% zal cardiovasculair van origine zijn! • Gericht aanvullend labonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, transaminasen, amylase, CK, LDH, troponine, stolling, D-dimeer). • Maak ECG, verricht een X-thorax, arteriële bloedgasanalyse en evt. CT-angio (indien niet al eerder gebeurd).

5.

Acute dyspneu

Primary assessment
• Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (hoofdstuk 2) en zoek daarbij gericht naar de acuut levensbedreigende oorzaken: luchtwegobstructie, ademhalingsproblemen (acuut ernstig astma, COPD-exacerbatie, longoedeem, spanningspneumothorax), circulatieproblemen (hypovolemie, longembolie, linkerventrikelfalen, harttamponade, aritmie). • Airway: controleer vrije ademweg, cave: obstructie/corpus alienum, evt. heimlichmanoeuvre, en geef zuurstof 15 l/min via non-rebreathing-masker. Ook bij astma/COPD ‘hypoxie is dodelijk, hypercapnie niet’. Later titreren o.g.v. bloedgasanalyse en perifere saturatiemeting. • Breathing: zoek naar en behandel spanningspneumothorax, bronchospasmen en longoedeem. • Circulation: beoordeel circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Sluit patiënt aan op monitor met bewaking van hartritme. Maak ECG. • Verricht een X-thorax en arteriële bloedgasanalyse. • Start behandeling: denk aan nitraten, bronchodilatoren, diuretica, drainage van spanningspneumothorax, LMWH.

Definitieve zorg
Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken).

Differentiaaldiagnose (meest voorkomend)
• Cardiovasculair: - ischemie; - pericarditis; - aorta dissectie. • Pulmonaal: - longembolie; - pleuritis; - pneumonie; - pneumothorax. • Gastro-intestinaal/abdominaal: - reflux oesofagitis en/of spasmen; - oesphagusruptuur/boerhaavesyndroom; - ulcus maag of duodenum; - galsteenkoliek/cholecystitis; - pancreatitis. • Thoraxwand: - costochondraal, myogeen; - herpes zoster. • Psychogeen/overig: - hyperventilatiesyndroom/paniekstoornis; - depressie.

Reassessment
• Controleer stabiliteit, opnieuw het ABCDE-schema doorlopen indien patiënt niet stabiel is. • Titreer zuurstoftoediening o.g.v. perifere saturatie (> 90%) en bloedgassen (i.v.m. risico op hypercapnie).

Secondary assessment
• Anamnese: - astma/COPD: allergie, atopie, frequentie, roken, sputum, infectie, medicatie; - longembolie: dyspneu, hemoptoë, risicofactoren DVT, Wells-score?; - cardiaal: infarct, orthopneu, nycturie, palpitaties, pijn op de borst. • Volledig lichamelijk onderzoek. Let in het bijzonder op ademfrequentie, cyanose, CVD, harttonen en souffles, ademgeruis, pleura- en pericardwrijven, perifere pulsaties en zo nodig bloeddruk. • Maak een differentiaaldiagnose (zie volgende pagina).

Referenties
• • • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Cayley W. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician. 2005;72:2012. Erhardt L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur heart J. 2002;23:1153.

36

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Acute dyspneu

37

• Gericht aanvullend labonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, troponine, INR, D-dimeer, NT-pro-BNP). • Maak ECG, verricht een X-thorax en arteriële bloedgasanalyse (indien niet al eerder gebeurd). • Evt. drainage van pneumothorax of van pleuravocht met aanvullend onderzoek van pleuravocht (cytologie, kweek, grampreparaat, LDH, pH, totaaleiwit, glucose, differentiatie).

6.

Bewustzijnsdaling en coma

Primary assessment
• Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). • Airway: controleer vrije ademweg en geef 15 liter O2 via non-rebreathingmasker. Cave: evt. nekletsel, zeker indien comateus gevonden op rare plek (onder aan trap etc.). Bij EMV-score < 8 en/of afwezige braakreflex is luchtweg potentieel bedreigd, overweeg dan intubatie. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen, longoedeem, spanningspneumothorax. Bij coma vaak lage ademfrequentie (< 10 bpm). Overweeg (i.o.m. intensivist/anesthesist) naloxon (2 mg i.v.) bij ernstige bradypneu (< 8/min) met verdenking opioïdoverdosering (bekend gebruik, miosis) en noodzaak tot intubatie. • Circulation: controleer circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Neem bloed af inclusief arteriële bloedgas, glucose en toxicologieonderzoek. Bij shock en coma start snelle i.v.-vulling en overweeg intubatie. • Disability: beoordeel EMV-score/glasgow-comaschaal (zie tabel 6.1). Zoek en behandel acuut levensbedreigende aandoeningen: hypoglykemie, status epilepticus, CVA/subarachnoïdale bloeding, intoxicaties (opioïden), infectie (meningitis/encefalitis). Glucose bij hypoglykemie, antidota zoals naloxon (0,4 mg i.v. zo nodig elke 3 min herhalen tot 2 mg) bij opioiden, antibiotica (bv. ceftriaxon 2000 mg i.v. met evt. amoxicilline 2000 mg i.v.) volgens SWAB-richtlijn of lokaal protocol inclusief steroïden (dexamethason 4 dd 10 mg i.v.) bij meningitis, anti-epileptica bij status epilepticus (zie hoofdstuk 2 onder disability of hoofdstuk 22.8). Cave: pupillen, neurologische uitval, insulten/trekkingen, nekstijf heid (m.u.v. trauma). • Controleer bij familie en verpleging of patiënt een behandelingsbeperking heeft.

Definitieve zorg
Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken).

Differentiaaldiagnose (meest voorkomend)
• Pulmonaal: - pneumonie; - ARDS; - pleuravocht; - corpus alienum; - luchtweg: laryngeaal, anafylaxie. • Cardiovasculair: - angina pectoris; - tachyaritmie. • Metabool: - Kussmaul-ademhaling bij metabole acidose; - anemie. • Psychogeen: - primaire hyperventilatie. • Cerebraal: - hersenstambloeding.

Referenties
• • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Januzzi JL, et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol. 2008;101(3):S29-38.

Reassessment
• Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema. • Beoordeel effect van reeds ingezette therapie.

38

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

bewustZIjnsdAlIng en comA

39

tabel

6.1 emv-score

E = Eye opening 4 opent ogen spontaan 3 opent ogen op aanspreken 2 opent ogen op pijnprikkel 1 opent ogen niet

M = best Motor response 6 voert eenvoudige opdracht uit 5 lokaliseert een pijnprikkel 4 normale flexie op pijnprikkel 3 abnormaal buigen op pijnprikkel 2 extensie op pijnprikkel 1 geen reactie op pijnprikkel

• Zet behandeling in voor evt. werkdiagnose: glucose (50% 50 ml i.v.) bij hypoglykemie; antagonist bij intoxicaties (naloxon 0,4 mg i.v. bij opiaten, evt. flumazenil 0,5 mg i.v. bij benzodiazepinen (cave: risico op insulten); thiamine 500 mg i.v. waarna glucose 40% 1 ml/kg i.v. bij alcoholverslaving. • Verricht verdere analyse gericht op onderstaande differentiaaldiagnose; elektrolyten incl. Ca, creatinine, leverenzymen, stolling, evt. TSH, cortisol, ammoniak. • Indien na secondary assessment geen duidelijke diagnose; consulteer neuroloog voor CT hersenen en LP.

Differentiaaldiagnose (meest voorkomend)
• Primair cerebraal: - trauma; - status epilepticus/post-ictaal; - intracraniële bloeding (subarachnoïdaal, epi-/subduraal, intracerebraal); - ischemisch; - hypertensieve encefalopathie; - massa-effect: tumor, abces, hydrocefalus. • Metabool: - medicatie overdosis: benzodiazepinen, opiaten, neuroleptica, anticonvulsiva etc.; - drugs: alcohol, opiaten, GHB, methanol, cocaïne; - exposure: CO; - hypoxie, hypercapnie; - hypothermie; - afwijkingen in elektrolyten: Na, Ca; - lever- of nierfalen; - wernicke-encefalopathie; - endocrien: hypoglykemie, hypothyreoïdie, addisoncrisis. • Psychiatrisch

V = best Verbal response 5 georiënteerd in tijd, plaats en persoon 4 conversatie mogelijk, doch verward 3 spreekt, maar geen conversatie mogelijk 2 kreunt alleen 1 t geen verbale uitingen geïntubeerde patiënt

Secondary assessment
• Uitgebreide hetero-anamnese en informatie verkrijgen. • Lichamelijk onderzoek met schatten niveau van bewustzijnsdaling (EMVscore, indien < 8 elke 15 min herhalen) i.v.m. evt. intubatie-indicatie, beoordelen hersenstamfuncties (pupilresponsen, oogbewegingen, cornea reflex, ademhalingspatroon), focale neurologische uitval (spontane motorische repons en op pijn, reflexen, tonus), fundi.

Referenties
• • • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. CBO. Concept multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. 2007. Stevens R, et al. Approach to the comatose patient. Crit Care Med. 2006;34:31-41.

40

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

bewustZIjnsdAlIng en comA

41

• Afwijkingen in airway en breathing kunnen ontstaan door metabole acidose.a. alle tracti screenen. defecatie.7. Vraag bij acute buikpijn en shock snel de chirurg in consult en laat een spoedecho maken ter uitsluiting van geruptureerd AAA. dan dubbele i. Let vooral op tekenen van shock. abdominale sepsis (bv. intoxicaties.v. • Circulation: beoordeel de circulatie en zorg voor i. ontstaan. karakter. duur. • Airway: controleer vrije ademweg en geef 15 l/min O2 via non-rebreathingmasker. Acute buikpijn Primary assessment • Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). of beginnende shock. ectopische zwangerschap. pneumonie/myocardinfarct met pijn in bovenbuik en beperking thoraxwandbewegingen. Let specifiek op levensbedreigende oorzaken: hypovolemische shock (gastro-intestinale bloeding. Secondary assessment • Anamnese: o. • Wees beducht op shock. vervoerspijn) van pijn. Geef i. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. Zie § 10. dunnedarminfarct (mesenteriaal trombose). lekkend Acute buIkpIjn 43 . trauma. longoedeem en spanningspneumothorax. Reassessment • Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema.-toegang.-vulling. lekkend aneurysma aorta abdominalis. infectierisico. darmperforatie). voedsel. druk vanuit de buik op het diafragma. Bestel ongekruist bloed bij lekkend aneurysma of gastro-intestinale bloeding met shock. acuut myocardinfarct. zowel septisch als hypovolemisch. zwangerschap.v. Neem bloed af inclusief kruisserum en bloedgas. Verricht ECG. acute pancreatitis. plaats.-toegang creëren.v. beïnvloedende factoren (houding.4. • Beoordeel effect van reeds ingezette therapie. en voorgeschiedenis gericht op levensbedreigende oorzaken: hypovolemische shock (gastro-intestinale bloeding. cardiovasculair risicoprofiel. medicatie. diabetische ketoacidose. miltruptuur). Bij vitale indicatie stolling courigeren en antistolling couperen.

• • • Advanced life support group.diverticulitis.retroperitoneale bloeding.of uretersteen. et al. Echografie is vooral zinvol bij verdenking op galsteenlijden en ectopische zwangerschap. abdominale sepsis (bv. In overige gevallen vaak weinig conclusieve uitslag.aneurysma aorta.148(50):2474-80. . acuut myocardinfarct. • • • • • • • . Registreer ernst van de pijn. galwegen. buikonderzoek inclusief liezen/breukpoorten. CT-scan van het abdomen heeft in de meeste gevallen de voorkeur indien aanvullende diagnostiek gewenst is. . gericht op de meest waarschijnlijke diagnose. . • Pancreas. et al.torsie/cyste van ovarium. .nier. mate van onrust/ziek zijn.ectopische zwangerschap. Zet aanvullende diagnostiek en behandeling in. Buikwand: . diabetische ketoacidose. Denk bij laboratoriumdiagnostiek aan arteriële bloedgasanalyse. pericarditis. 2007 Jul (18).diabetische ketoacidose. tekenen van anemie.darmobstructie en/of perforatie.cholecystitis.spontane bacteriële peritonitis. Gynaecologisch: . .appendicitis. 44 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute buIkpIjn 45 .intestinale ischemie. miltruptuur). .beklemde lies. een VAS-score en spreek pijnstilling af. Retroperitoneaal: . amylase. cholangitis. lever. . Manterola C. the practical approach.gastro-enteritis.pancreatitis. rectushematoom. milt: .m. darmperforatie).herpes zoster. loslaatpijn. Cochrane database syst rev.myocardinfarct. Routinematig verrichten van buikoverzichtsfoto en thoraxfoto heeft een beperkte diagnostische waarde. ECG. Ned Tijdschr Geneesk. Kussmaul-ademhaling. urineonderzoek. pneumothorax. Supradiafragmatisch: . Vraag bij verdenking op peritoneale prikkeling consult aan bij chirurg. Breng bij heftig braken een maagsonde in.3:CD005660. 2004. . . Textbook 2001. . Lichamelijk onderzoek.sikkelcelcrisis. Cave: er is geen belemmering voor het geven van adequate pijnstilling: dit heeft geen invloed op de uiteindelijke behandeling en prognose van patiënten met acute buikpijn. inflammatoir darmlijden.of femoraalbreuk. .pneumonie. Urinewegen: . leverabces. Endocrien: . huidlaesies.• • • • • • • • aneurysma aorta abdominalis. psoaspijn. gebruik evt. genitalia en recto(vaginaal) toucher. dunnedarminfarct (mesenteriaal trombose). . leverenzymen. Referenties Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Gastro-intestinaal: . troponine. koorts. zwangerschapstest. ectopische zwangerschap. acute pancreatitis.addisoncrisis. Acute medical emergencies. . Aanvullende diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn.ulcus pepticum.hepatitis. Mahler CW. . . tenzij klinische verdenking op perforatie of extra-abdominale oorzaak. Analgesia in patients with acute abdominal pain.miltbloeding/-infarct. Zie hoofdstuk 2.pyelonefritis. bewegingsdrang. . Overige: .salpingitis.

harttonen. Op basis van het ECG wordt ACS in (non)-STEMI en instabiele angina pectoris ingedeeld. .8. volgens ECG-criteria. • Andere oorzaken: . Bij transmurale ischemie bestaat veelal ST-elevatie en bij non-STEMI is de ischemie meestal niet transmuraal (subendocardiale ischemie of infarcering). een ECG is gefaxt.coronair spasme.en biochemische kenmerken.coronaire dissectie (spontaan. ouderen.embolie (trombus. souffle (papilairspier-. karakter en uitstraling. zo mogelijk automatisch middels een algoritme) vindt steeds meer plaats voordat de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen (ambulance). • Aneurysma dissecans aorta thoracalis ascendens. Al dan niet in overleg. Bij beide is het troponine verhoogd. vrijewandruptuur). tumor). ventrikelseptum-. iatrogeen). . vrouwen. kan met medicamenteuze (voor)behandeling worden gestart. klepkalk. Het vaststellen van de diagnose (bv. ambulance). • ECG (ten tijde van pijn): repolarisatiestoornissen. Oorzaken Artheriosclerose met plaqueruptuur of coronaire dissectie → trombusvorming en/of spasme. pols. vegetatie. langer dan 15 min durend. nadat bv. • Lichamelijk onderzoek: vegetatieve verschijnselen. . met vegetatieve verschijnselen. veranderd (‘dynamisch’) ECG ten opzichte van eerder ECG (polikliniek. Cave: atypische presentatie bij diabetes mellitus. ECG. cARdIologIe 47 . bloeddruk. Diagnose • Anamnese: pijn of drukkend gevoel op de borst in rust met karakteristieke lokalisatie.1 Cardiologie Acuut coronairsyndroom Algemeen De diagnose ACS wordt gesteld aan de hand van klinische. evt. CVD.coronair trauma (scherp of stomp thoraxtrauma). lokalisatie van het infarct (anterior/inferior/posterior/lateraal) of het bestaan van een bundeltakblok. 8.

• Pijnstilling: zie pijnstilling hoofdstuk 2. klepdisfunctie.o.5-5 mg (cave: decompensatio cordis).• • • • • Bij verdenking lokalisatie inferior/posterior/lateraal: rechts-ECG (V3R-V6R) maken.5 mg. ASAT. Echocardiografie: . rosuvastatine 1 dd 10 mg.v. non-rebreathing-masker) bij kortademigheid of hartfalen. chirurgische ingreep.aanvullend/differentiërend: pericardvocht. 2. β-blokkers in principe bij iedere patiënt met een ACS toedienen tenzij contra-indicatie. Bij sinustachycardie meer dan 100 bpm en/of bloeddruk minder dan 90 mmHg dosering niet verder verhogen.bij patiënten met ernstige pompfunctiestoornis. • O2 (15 l/min. creatinine (nierfunctiestoornissen). • Clopidogrel: oplaaddosis 600 mg bij opname. CK-MB. hemorragische CVA.Bij verdenking lokalisatie posterior: posterior-ECG (V7-V9) maken. . rechtsbelasting. Bij twijfel stresstest (ergometrie.indien < 90 min na het eerste medische contact door een ervaren team uitgevoerd. myoglobine. • Salicylaat: aspirine 150-325 mg (Aspegic-ampullen à 500 mg). met een max.-infusie. • ACE-remmer: orale toediening op de eerste dag .1 ST-elevation myocardinfarct Beleid/reperfusietherapie • Reperfusietherapie is geïndiceerd bij alle patiënten met klachten van pijn/ onaangenaam gevoel op de borst en geassocieerd met ST-segment elevatie of (nieuw) LBTB op het ECG.v.i. Laboratoriumonderzoek: . Indien aanwezig EBCT (Agatstonscore) of CT-angiografie.aanvullend/differentiërend: Hb (anemie).). • Pre-ziekenhuisinitiatie van trombolyse. Coronaire angiografie. • Streven naar korte duur tussen klachten en behandeling. . • Bij het vaststellen van STEMI dient eerst een besluit over de indicatie voor reperfusietherapie te worden genomen. te geven vanaf moment van opname. • Bedrust.1.g. bij (aanhoudende) ischemie (ST-Tsegmentafwijkingen). zoals astma cardiale of cardiogene shock.v.aan alle patiënten bij wie dit niet gecontra-indiceerd is. ruptuur. bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i. Beleid/behandeling • Opname op CCU.5-25 mg p. - Trombolyse • Indien primaire PCI niet < 90 min van eerste medisch contact door een ervaren team kan worden uitgevoerd (in Nederland is dit onwaarschijnlijk). • In de afwezigheid van contra-indicaties (recente bloeding. stappen van 0. op geleide gewicht of ongefractioneerde heparine bolus 60 IU/kg i.c. ritmebewaking aansluiten. LDH. • LMWH s. troponine. aortadissectie etc. perindopril 1 dd 2 mg. van 5000 IU . Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven. • Statine: aan alle patiënten met een myocardinfarct tenzij contra-indicatie: simvastatine 1 dd 40 mg. 48 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 49 . Primaire percutane coronaire interventie • Voorkeursbehandeling: . effect controleren (arterieel bloedgasanalyse of perifere saturatiemeter bij goede perifere perfusie). . daarna 75 mg/dag.regionale wandbewegingsstoornissen. Meest effectief bij patiënten met verlaagde LVEF: ramipril 1-2 dd 2.CK. indien de faciliteiten voor PCI niet aanwezig zijn. leverproeven (hypoperfusie) en (NT-pro-)BNP (hartfalen)..i.5-5 mg/uur op geleide van bloeddruk en pijn.v. atorvastatine 1 dd 10 mg. . • Altijd de voorkeur bij klachten < 12 uur. . loopband). • β-blokkers: metoprolol 3 dd 12. en te overwegen bij klachten ≥ 12 uur. ischemisch CVA < 6 maanden. contra-indicatie trombolyse of niet geslaagde trombolyse 1 uur na infusie trombolyticum. nitroglycerine 1 mg/uur op geleide kliniek ophogen. D-dimeer (longembolie). CRP (inflammatie). 8. • Vaatverwijders: nitraten (bv.

2 Non-ST-elevation myocardinfarct 8. bv. 2005.2 • • • • • • • • Cardiogene shock Beleid/behandeling Salicylaat: aspirine 150-325 mg (Aspegic-ampullen à 500 mg). et al. Huber K. af hankelijk van de kliniek binnen 1-48 uur.1. massa. 2. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. nitroglycerine 1 mg/uur op geleide kliniek ophogen.m. triage. Bij hoogrisicopatiënten met non-STEMI (recidiverende ischemie..daarna toevoegen dobutamine 2 μg/kg/min of enoximone (Perfan®) 2 μg/ kg/min. Pre-hospital reperfusion therapy: a strategy to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction.5). collaberen vena cava inferior.n. pulsus paradoxus. Hof AW van ’t. te geven vanaf moment van opname. vrije wand). • β-blokkers: metoprolol 3 dd 12. VT)): • Toediening van GPIIb/IIIa-antagonisten (tirofiban.v. • Positief-inotrope middelen (op CCU): .8. onder ritmebewaking. de cardioloog opname CCU (of IC bij respiratoire insufficiëntie). Eur Heart J.a. diameters.26:2063-74. • ACE-remmer en statine zijn geïndiceerd. verhoog in 15-30 min tot 20 μg/kg/min. stappen van 0. bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i. β-blokkers in principe bij iedere patiënt met een acuut myocardinfarct toedienen tenzij contra-indicatie.2-1. Universal definition of myocardial infarction. • Coronaire angiografie moet zo spoedig mogelijk worden gepland. instroombelemmering. worden toegevoegd.start dopamine 3-5 μg/kg/min. Cave: decompensatio cordis. 2006. On-TIME study group. Vaatverwijders: nitraten (bv. abciximab) aanbevolen.e1-5. frequentie. . Clopidogrel: bolus 600 mg p. • Indien geen belangrijke longstuwing → geef volumebelasting. Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven. et al. 250 cc plasmavervangmiddel.151:1255. • Echocardiografie: LV/RV-functie. et al. Bij sinustachycardie meer dan 100 bpm en/of bloeddruk minder dan 90 mmHg dosering niet verder verhogen. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. ischemie (ST-deviatie). Task Force on Pre-hospital Reperfusion Therapy of the Working Group on Thrombosis of the ESC. Bij laagrisicopatiënten heeft initieel conservatief cq.o.v.en/of geleidingsstoornis Cardiomyopathie Pericarditis/tamponade Longembolie Lichamelijk onderzoek Zie shock algemeen.0 μg/kg/min i. non-rebreathing-masker) effect controleren arterieel bloedgasanalyse of perifere saturatiemeter bij goede perifere perfusie. zie STEMI. ventrikelseptum. • X-thorax: corgrootte. LMW of ongefractioneerde heparine s. http://www. Thygesen K. . maar zonder overmatige urgentie. and therapy by paramedics only in patients who are candidates for primary angioplasty for acute myocardial infarction. Feasibility and benefit of prehospital diagnosis. Eur Heart J.28:2525-38. let bij auscultatie op een souffle passend bij ruptuur (papillairspier. Referenties • • Acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie en acuut myocardinfarct zonder persisterende ST-segmentelevatie. • • • • Differentaaldiagnose Ischemie/infarcering (non-STEMI/STEMI) Papillairspier-/ventrikelseptum-/vrijewandruptuur Obstructie (myxoom) Disfunctie kunstklep Ritme. pericardvocht.o. vroege postinfarct instabiele angina. erg slechte LV-functie. • O2 (15 l/min. > 10 cc/uur). Aanvullend onderzoek • ECG: ritme. redistributie. • • 50 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 51 . RV-druk.o.. diabetes mellitus.org/knowledge/guidelines. • Overweeg intra-aortale ballonpomp (op CCU/IC) of LVAD (Impella LP 2. 2007.5-5 mg (cave: decompensatio cordis).als de bloeddruk laag (< 90 mmHg) blijft ondanks dopamine/enoximone kan norepinephrine 0. CVD. (kunst)klepinsufficiënties. Am Heart J. hemodynamische instabiliteit en aritmieën (VF.escardio.c. verhoog op geleide kliniek. veelal gecontinueerd voor 12 (abciximab) of 24 uur (tirofiban) na de procedure indien PCI wordt verricht.5-5 mg/uur op geleide van bloeddruk en pijn.. • Geen nitraten of andere vaatverwijders. dynamische ST-veranderingen. gevolgd door 75 mg per dag.5-25 mg p. 2 dd gedurende 5-7 dagen.. te weten effect op m. microvoltage. medicamenteus beleid de voorkeur. blocks. Beleid/behandeling • Regel i. recidiverende pijn op de borst. corfiguur. verder o.

crepitaties. Cor: regulair/irregulair.3 behandelingsschema hartfalen Zuurstof/cpAp furosemide +/. koude acra). RV-druk. Effect controleren (arterieel bloedgasanalyse/pulse oximetrie): . overvulling dialysepatiënt. et al. • Echocardiografie: LV/RV-functie. JAMA. Bloeddruk kan hoog.295:2511-5. nitroprusside. ureum. pdeI of levosimendan) vulling? Inotropie en/of dopamine > 5 μg/k/min en/of norepinefrine Geen effect: inotropica Laboratoriumonderzoek In ieder geval arteriële bloedgasanalyse inclusief lactaat. nesiritide) vaatverwijders en/of inotropie (dobutamine. ritmestoornissen (bradycardieën.3 Acuut hartfalen • O2 (15 l/min). CK-MB. obstructie of tamponade: overweeg onmiddellijke (chirurgische) interventie. (NT-pro-)BNP. . • Pulse oximetrie: O2-saturatie.n. (acuut) kleplijden (endocarditis. CRP. corfiguur. Pols: regulair/irregulair/deficit. ischemie (ST-deviatie). collaberen vena cava inferior. Referenties • Hochman JS. et al. verlengd expirium. pleuravocht. volgens Boussignac of NIPPV.CPAP. bv. 2006. CK. 8. urineonderzoek. redistributie. hyperthyreoïdie. AV-fistel) syndromen etc. Mann HJ. Sakr Y. frequentie. Crit Care Med. Ascites. sbp > 100 mmhg sbp 85-100 mmhg sbp < 85 mmhg vaatverwijders (ntg. glucose. transpirerende. myocardiale ischemie (infarct). zo nodig bedfoto): corgrootte. perifeer oedeem. pre-existent systolische en diastolische disfunctie. blocks. transaminases. SHOCK Investigators.neusbril of non-rebreathing-masker. et al.a.vaatverwijders klinische evaluatie Differentiaaldiagnose Acute dyspneu zie hoofdstuk 3. hoge output (B1-deficiëntie. Beleid/behandeling 8.. Curr Opin Crit Care.34:589-97. Ace-remmer 52 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 53 . souffles (nieuw). • ECG: ritme. troponine-T of I. ernstige aortastenose). diameters. (maligne) hypertensie. Verhoogde CVD. Goede reactie: orale therapie furosemide. 3e toon. evt. (kunst)klepinsufficiënties. INR indien OAC. creatinine. K. Na. normaal of laag zijn. Lichamelijk onderzoek Bleke. Update on the management of cardiogenic shock. 2006. aanwijzingen hypoperfusie (soporeus. Aanvullend onderzoek • X-thorax (indien mogelijk staand (2 richtingen). • • Beleid Behandeling van acuut hartfalen met systolische disfunctie hangt m. orthopnoïsche/tachypnoïsche patiënt. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Hb.• Bij ischemie/infarcering overweeg onmiddellijke PCI en indien niet mogelijk trombolyse (zie hierboven).3). af van de SBP (zie figuur 8. • Bij ruptuur. figuur Oorzaken O. 2006.12:431-6. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. tachycardieën). Cave: bij zeer acute linksdecompensatie soms geen pulmonale afwijkingen. cave: betrouwbaarheid in cardiogene shock. pericardvocht. luidheid tonen. Pulmones: zacht ademgeruis.

2-1. Tot tachycardieën worden gerekend frequenties ≥ 100 bpm en tot de bradycardieën frequenties ≤ 50 bpm (af hankelijk van leeftijd. ophogen op geleide kliniek. • Diuretica: furosemide 80-120 mg i. • Positief-inotrope middelen (op CCU) als diuretica en vaatverwijders onvoldoende resultaat geven c.evt.4 Hartritmestoornissen Algemeen Documenteren van een ritmestoornis is een zeer belangrijke stap voor diagnostiek en behandeling. . primaire PCI bij infarct. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. J Card Fail. Indien de beoordeling van het ECG geen zekere diagnose oplevert: overleg met arts-assistent cardiologie of cardioloog.evt. bifasisch 50-200 joules.v.2 μg/kg/min. 2002. te weten effect op m. • Vaatverwijders. amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i. • Bij ernstig gestoorde gaswisseling en onvoldoende effect eerste behandeling: . mate van training etc.41:997-1003.(Boussignac) CPAP of NIPPV-beademing starten/continueren op CCU. te weten effect op m. gecombineerd met dobutamine. J Am Coll Cardiol.dopamine 3 μg/kg/min i. .v.26:384-416.v.75 μg/kg/min i. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. . (evt. amiodaron.287:1531-40. 250 mg in 15 min. . Furosemidedoses > 120 mg moeten langzaam worden gegeven. calciumantagonisten).v. 250 mg thiamine bij verdenking B1-deficiëntie. . ook als patiënt lage bloeddruk heeft. Nieminen MS. additief effect).015-0.10:S116.• Rechtop in bed. β-blokkers.org/knowledge/guidelines. Proberen eerst een diagnose te stellen. flecaïnide. • • • • 8. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the ESC.n. .isosorbidedinitraat 1-10 mg/uur i.375-0.03 μg/kg/min).norepinephrine 0.n.BiPAP-beademing/intubatie op IC. worden gegeven. en smal complex (QRS < 120 ms) dan wel breed complex (QRS ≥ 120 ms) tachycardieën.q.. en is te overwegen bij SBP > 85 mmHg. evt.. > 10 cc/uur).-behandeling. (bij shock). Het eerste onderscheid is tussen het bestaan van een tachycardie en een bradycardie.v. .v.v.3-5 μg/kg/min i. Dit kan in principe bij SBP > 100 mmHg.). 2005. Bij geen effect hogere dosis geven (met name te verwachten bij patiënten met gestoorde nierfunctie). • Bij onvoldoende effect van bovenstaande maatregelen. dus indien mogelijk als eerste daad een 12-kanaals ECGregistratie (meerdere A4’s achter elkaar) maken van de ritmestoornis (tenzij hemodynamisch ernstig instabiel)..escardio.05-0. et al. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. Zorg altijd voor ritmebewaking en goedlopend infuus. Behalve bij VF altijd synchroon met het QRS-complex cardioverteren. Eur Heart J. Tachycardieën worden vervolgens onderverdeeld in regulaire en irregulaire tachycardieën. dat maakt (gericht) behandelen makkelijker. zo nodig herhalen (urineproductie controleren met verblijfskatheter). wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben levosimendan bolus 12-24 μg/kg in 10-20 min + 0. ophogen op geleide kliniek. • Behandeling gericht op oorzaak: ritmestoornissen.v. Denk aan bijwerkingen van medicamenten (digoxine. bv.0 μg/kg/min i. de SBP te laag is (< 85-90 mmHg) (zie ook hoofdstuk 2): .dobutamine 2-20 μg/kg/min i. overleg met nefroloog bij overvulde dialysepatiënt etc.v. . Referenties • Emerman CL. for the ADHERE Scientific Advisory Committee..gestart kan worden met nitraat sublinguaal elke 5 min in afwachting van i. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. http://www. bij voorkeur via centrale lijn. kan furosemide via een pomp worden toegediend 250 mg per 6 à 12 uur.5). et al. JAMA. elektrolytstoornissen en schildklierdisfunctie (bepaal TSH). medicatie. Publication Committee for the VMAC Investigators.bij combinatie van hartfalen en boezemfibrilleren: digoxine opladen (zie § 7. Onmiddellijke (elektrische) cardioversie onder anesthesie is de voorkeursbehandeling voor iedere tachycardie gepaard gaande met hemodynamische instabiliteit. for the OPTIME-CHF Investigators. Impact of intravenous diuretics on the outcomes of patients hospitalized with acute decompensated heart failure: insights from the ADHERE Registry.milrinone (phosphodiësterase-III-remmer) bolus 25-75 μg/kg in 10-20 min en 0. 54 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 55 . > 10 cc/uur). et al. ophogen op geleide van kliniek: .nitroprusside 0.v. 2004. . kan ook nog morfine 2-5 mg i.. wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben nesiritide (bolus 2 μg/kg en 0. 2003. Felker GM.

1).1 Tachycardie 8. gerelateerd aan hypotensie of specifiek: bv. Beleid/behandeling Gericht op oorzaak (bv. β-blokker: metoprololol 2. adenosine als snelle bolus i. Enkele uitspraken die in nood houvast kunnen bieden (maar niet altijd waar hoeven te zijn): • Een regulaire smal complex tachycardie van 150 bpm is een boezemflutter tot het tegendeel is bewezen.4. Voor toedienen van deze medicatie patiënt informeren over mogelijke bijwerkingen. waarmee de diagnose wordt ondersteund. diagnostisch). .1 Smal complex tachycardie Algemeen De eerste stap is het differentiëren naar diverse typen smal complex tachycardieën (zie figuur 8. kortdurende warmtesensatie en benauwdheid bij adenosine. pheochromocytoma.of atriale tachycardie Beleid/behandeling • Tijdens ECG-registratie: vagale manoeuvres: sinus-carotismassage (zowel rechts als links maar niet als souffle over carotiden hoorbaar is). kort (Rp < pR) lang (Rp > pR) Rp < 70 msec Rp > 70 msec • Atriale tachycardie • pjRt • Atypische AvnRt AvnRt • AvRt • AvnRt • Atriale tachycardie hoesten (ook evt. Uitsluiten oorzaken als hyperthyreoïdie. koorts. • Aan ECG-apparaat calciumantagonist: verapamil 2.v. figuur 8.4.1.4.Elektrische cardioversie heeft de grootste kans van slagen indien: • Voldoende druk op paddels.v.anterolateraal (ventrikel apex en rechts infraclaviculair). Boezem.5-5 mg i.1.v.1 diagnostisch schema smal qrs-complex tachycardie smal QRs complex tachycardie (QRs-duur < 120 msec) Regulaire tachycardie? ja nee p-toppen zichtbaar? nee • boezemfibrilleren • Atriale tachycardie/flutter • multifocale atriale tachycardie Atriale frequentie groter dan ventriculaire? ja • Atriale flutter • Atriale tachycardie nee beoordeel Rp-interval 8. maar altijd secundair. Een AT zal hierdoor vrijwel nooit worden beëindigd. algemeen: bv.v. pijn.1. maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden.5-5 min (indien bloeddruk niet te laag). in 2. • Paddels juist gepositioneerd: . persen. ondervulling etc. Behoeft niet altijd (directe) behandeling. 6-24 mg (ook als diagnosticum). koorts of transfusie bij ernstige anemie. pompfalen.4.m.).5-10 mg i. Sinustachycardie Is geen op zichzelf staande ritmestoornis. in 5 min. zo nodig paracetamol i. • Een regulaire breed complex tachycardie bij een man > 50 jaar en zeker indien bekend met coronairlijden is een ventrikeltachycardie tot het tegendeel is bewezen. fysieke deconditionering. • Een irregulaire breed complex tachycardie met hoge kamerfrequentie bij een persoon < 40 jaar is boezemfibrilleren met pre-excitatie (Wolff-ParkinsonWhite) en moet niet met AV-knoop vertragende medicatie worden behandeld.anterior-posterior. Een atriale tachcardie 56 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 57 .

v.).v. Cave: • Bij AF tijdens gebruik van β-blokker bij voorkeur geen calciumantagonist geven i.. Atriumflutter Beleid/behandeling • Direct behandelen bij symptomen.Chemisch met klasse-1C-antiaritmicum is eerste keuze (bv.v.c.v.-toediening evt. ibutilide (Corvert®) 1 mg i. Behandeling i. bij onderliggende oorzaak resp. flecaïnide 2 mg/kg i. bij contraïndicatie klasse-1C-antiaritmicum.v.m. In dat geval zijn AV-knoop geleidingsvertragende medicamenten (digoxine. • Bij AF met volgfrequentie > 200 bpm en verbrede QRS-complexen bestaat waarschijnlijk een accessoire bundel. Bij afwezigheid van een stolsel kan elektrische cardioversie worden verricht.v. Bolus i. . in 10 min worden overwogen. amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i. bekende duur.o.m. bekende duur. Slokdarmechocardiografie ter beoordeling van de aanwezigheid of afwezigheid van een stolsel in de atria kan dan worden verricht.01 mg/kg in 10 min indien < 60 kg. metoprolol 2.Elektrisch: in eerste aanleg kan ook voor frequentiecontrole worden gekozen (bv.v.5 bij coumarinederivaatgebruik. Bij behandeling van de onderliggende oorzaak kan AF verdwijnen (hoe ouder de patiënt. Indien matige/slechte hemodynamische toestand elektrische cardioversie. bij hypotensie dan wel decompensatie. Beleid/behandeling • Vaak ontstaat AF t. in 10 min worden overwogen. hoe groter de kans dat AF secundair is).v.v.). links decompensatie. hyperthyreoïdie).g. Bij voorkeur eerst een echocardiogram maken. moet men overtuigd zijn van een goede linkerkamerfunctie van patiënt. β-blokker. 2 mg/kg i. acenocoumarol (Sintrommitis®) en/of LMWH. • Voor cardioversie van AF > 48 uur: .m. de vena cubiti. metoprolol 2. sotalol (Sotacor®) 1.). • Indien hypotensie. Indien goede hemodynamiek flecainide (Tambocor®) i. anders eerst diagnostiek inzetten en frequentiecontrole.). max. Frequentieregulatie met β-blokker (bv. Bij direct recidief amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i.v. calciumantagonist (bv. hartfalen. • Indien geringe symptomatologie diagnostiek inzetten en rate control met bv. 150 mg in 10 min). volgfrequentie > 100 bpm of aanwijzingen decompensatio cordis (cave: β-blokker). als onderhoudsdosering altijd via een cen- traalveneus infuus toedienen wegens ontstaan flebitis bij perifere toediening. risico van hartfalen en asystolie (totaal AV-blok). • AF < 24 uur (24-48 uur is grijs gebied) converteren (i.Elektrisch. bij onderliggende oorzaak resp. onvoldoende effect of onduidelijkheid over diagnose/ECG-interpretatie eerst overleg/consult cardioloog. in 10 min.Soms is elektrische cardioversie zeer wenselijk. Frequentieregulatie met β-blokker (bv. volgfrequentie > 100 bpm of aanwijzingen decompensatio cordis (dan β-blokker).Patiënt eerst 4 weken antistollen met coumarinederivaten of LMWH. een onderliggende aandoening (hypertensie. cardioloog op CCU: .v. cardioloog.v.v.5 mg/kg i.v.o. In eerste aanleg kan ook voor frequentiecontrole worden gekozen (bv.zal hierdoor vrijwel nooit worden beëindigd. maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden. evt.Chemisch: klasse-3-antiaritmicum. Start coumarinederivaten bv. Wolff-Parkinson-White. Start coumarinederivaten bv.v. 58 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 59 . Atriumfibrilleren Algemeen Frequentiecontrole (rate control) is naast ritmecontrole een bewezen behandelstrategie bij patiënten ≥ 65 jaar. .5-10 mg i. hartkleplijden. maar bij patiënten < 65 jaar niet als eerste behandelstrategie inzetten.5-10 mg i. verapamil en β-blokkers) gecontra-indiceerd. NB: amiodaron i. Zo nodig elektrische cardioversie op CCU.. calciumantagonist (bv. bij AF > (24-)48 uur bestaand). waarmee de diagnose wordt ondersteund. .v.v. • Alleen direct behandelen bij symptomen. verapamil 5-15 mg i. • Indien hemodynamisch minder stabiel of bekende verminderde LVEF (< 40%) kan amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg i. LMWH geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2. verapamil 5-15 mg i. bij voorkeur via centrale lijn. NB: voordat een klasse-1C-antiaritmicum wordt toegediend. echter heeft patiënt een te lage INR of bestaat een contra-indicatie voor coumarinegebruik. of digitalis m. via een grote arm vene bv.n. bij AF > (24-)48 uur bestaand). coronairlijden. in 10 min indien ≥ 60 kg en 0. in 15 min. • Afl < 48 uur converteren: . Tevoren s. acenocoumarol (Sintrommitis®) en/of LMWH. • Indien hemodynamisch minder stabiel of bekende verminderde LVEF (< 40%) kan amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg i. een recent (≤ 3 maanden) echocardiogram gebruiken.

v.wisselende SBP indien AV-dissociatie.5 mg i.Naar links gedraaide elektrische hartas in frontale vlak (> -30 tot -180°). Afl) met AV-geleiding over een accessoirebundel. 6. 12. LBTB-configuratie: RS-patroon in V1 (met R groter dan tijdens sinusritme). als diagnosticum.5-10 mg i.g. cave: anterograde geleiding over bypasstract. in 5 min.v. .Negatieve of positieve concordantie.v. 8. . • Voor cardioversie van Afl > 48 uur dat goed wordt verdragen: . • ECG-kenmerken die voor VT pleiten (cave: bij het beoordelen van een ECG op het bestaan van VT is een oud ECG zeer wenselijk): . AF.Patiënt eerst 4 weken antistollen met coumarinederivaten of LMWH.wisselende luidheid eerste toon bij AV-dissociatie. • Indien structurele hartziekte in de voorgeschiedenis aanwezig is dan is de positief voorspellende waarde voor VT 95%.g.calciumantagonist: verapamil 2. 60 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 61 .v. Tevoren s.QRS > 140 ms en > 160 ms bij LBTB (zonder antiaritmische medicatie). volledig negatieve of positieve complexen in V1 tot V6. thoracale druk. ventriculaire frequentie hoger dan boezemactiviteit. Bij afwezigheid van een stolsel kan elektrische cardioversie worden verricht. Atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie Beleid/behandeling • Tijdens ECG-registratie vagale manoeuvres (zie boven). . • VT. Instrueer patiënt omtrent de vrijwel altijd optredende bijwerkingen (dyspneu/benauwd gevoel.Soms is elektrische cardioversie zeer wenselijk.). 24 mg telkens als snelle bolus (wacht telkens ca.5-5 min (bolusjes van 2.I.β-blokker: metoprolol 2. een zogenoemde accessoirebundel en de AV-knoop. . bij een doorgemaakt myocardinfarct zelfs 98%. RBTB-configuratie: r of qr in V1 (met R groter dan tijdens sinusritme) of Q in V6.(flecaïnide 2 mg/kg i. maar ook AT. .v. Bij afwezigheid van structurele hartziekte is de positief voorspellende waarde 30%.5 bij coumarinederivaatgebruik. . flushing).2 Breed complex tachycardie Algemeen Een breed complex tachycardie kan de volgende oorzaken hebben: • supraventriculaire tachycardie met bundeltakblok (of aberrantie). . via een grote arm vene bv.1.v.v. Beleid/behandeling • Zie behandeling bij AVNRT. als onderhoudsdosering altijd via een centraalveneus infuus toedienen wegens ontstaan flebitis bij perifere toediening. . . kan zowel AV-knoop geleidings vertragende medicatie als klasse-1. Bolus i.cannon-A-waves in vena jugularis bij AV-dissociatie. Atrioventriculaire re-entrytachycardie Algemeen Bij AVRT vindt geleiding plaats over een extra AV-verbinding.toediening evt.veelal regelmatige pols.4. 18. q of Q in V6.Fusion beats (fusie van een normaal voortgeleid complex met een VT-complex) of capture beats (een volledig door het normale geleidingssysteem voortgeleid complex). • supraventriculaire tachycardie (antidrome cirkeltachycardie. de vena cubiti. • Kenmerken bij lichamelijk onderzoek die voor VT pleiten: . echter heeft patiënt een te lage INR of bestaat een contra-indicatie voor coumarinegebruik.1. In > 80% van de gevallen is sprake van anterograde geleiding over de AV-knoop en retrograde geleiding over de accessoirebundel. • Klasse-1C.5-10 mg i. .4. .2 gebruik worden gemaakt.AV-dissociatie. . • Indien niet werkzaam: . 1 min) ook evt.Cave: amiodaron i.v.c. Om te kunnen differentiëren kan van de volgende kenmerken van VT en van figuur 8.I.Begin R tot diepste punt S ≥ 100 ms in één van precordiale afleidingen (zonder antiaritmische medicatie). Slokdarmechocardiografie ter beoordeling van de aanwezigheid of afwezigheid van een stolsel in de atria kan dan worden verricht. .of klasse-3-antiaritmica worden gebruikt. in 2. . Omdat de AV-knoop onderdeel van het re-entrycircuit is. elektrische cardioversie. • Adenosine i.Afwezigheid van RS-patroon in alle precordiale afleidingen.v. LMWH geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2.evt. in 10 min) of -3-antiaritmicum.

Altijd overleg met cardioloog over verdere behandeling. svt 62 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 63 . ernstige verbloeding (gebarsten aneurysma). m. max. • Verder kan het een uiting zijn van onderliggend lijden: vagusstimulatie. • Bij onzekerheid over diagnose bij breed complex tachycardie behandelen als VT.n. • Bij VF asynchrone defibrillatie met eerste keer 200 joules.2 diagnostisch schema breed qrs..complex tachycardie breed QRs-complextachycardie (QRs-duur > 120 msec) Regelmatig of onregelmatig? Regelmatig vagale manoeuvre of adenosine QRs-complex als bij sinusritme? Zo ja. isoprenaline.4. dopamine of (tijdelijke) pacemaker. • Indien onvoldoende effect overleg met cardioloog behandeling met bv. zo nodig sedatie.v.v. sick-sinussyndroom. hypothermie.v. overweeg: • svt en aberrantie • antidrome AvRt onregelmatig eerder infarct of hartziekte? Zo ja. Rs of Rr 1 in v1 • hartas +90 tot -90° vt lbtb-patroon: • R in v1 > 30 msec • R tot nadir s in v1 > 60 msec • qR of qs in v6 vt Sinusbradycardie (< 50 bpm) Algemeen • Het is belangrijk medicamenteuze oorzaken uit te sluiten. in 20 min. • Bij hemodynamische instabiliteit elektrische cardioversie. • Amiodaron (Cordarone®) bolus 300 mg i. ja of onbekend nee 8.v. gevolgd door onderhoudsdosering van 1200-2000 mg/24 uur i. bepaalde infecties (kapseldragende bacterien zoals Salmonella Typhi).v.v. Cave: eerst 12-kanaals ECG. • Procaïnamide (Pronestyl®) 10 mg/kg i. Ventrikelflutter/ventrikelfibrilleren Beleid/behandeling • Reanimatie (zie hoofdstuk 1). deze dienen te worden gestaakt. • Ter preventie recidief: bedrust. Beleid/behandeling • Alleen bij hemodynamische problemen: atropine 1-2 mg i. hypothyreoïdie. in 10 min (bij sterke toename QRS-duur tijdens infusie toediening staken). erfelijk bepaalde hartritmestoornissen. waarschijnlijk vt 1 op 1 Av-relatie? boezemfibrilleren Atriale flutter/atriale tachycardie met variabele geleiding en: • bundeltakblok • anterograde geleiding via accessoire bundel Ventriculaire tachycardie Beleid/behandeling • Bij verdenking snel overleg/consult cardioloog. (tijdens ECGregistratie). bij VFl bij voorkeur synchrone (asynchroon kan leiden tot VF) defibrillatie met 100 joules (na zo nodig i. 1000 mg i.-sedatie).1. negatief chronotrope medicatie (cave: oogdruppels).figuur 8. onderwandinfarct.2 v sneller dan A A sneller dan v Bradycardie QRs-morfologie precordiaal vt Atriale tachycardie/ atriale flutter typisch Rbtb of lbtb precordiaal: • concordant • geen R/s-patroon • begin R tot nadir > 100 msec vt Rbtb-patroon: • qR.4.

et al.v. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. ongecorrigeerde hypokaliemie.of trifasiculair blok. .625 mg).direct stoppen van digoxine. Mangrum JM. Vereckei A. gestoorde nierfunctie (klaring berekenen. BMJ. 0. amiodaron. Circulation. J Am Coll Cardiol.5 mg digoxine in 5 min i.334:79. et al. Zipes DP. N Engl J Med.104:2118-50. Ganz L. et al. 2007.5 Digitalisschema (snel) Oplaaddosis (voor alle patiënten hetzelfde) • 0. leeftijd > 70 jaar (minus 0.03 μg/ kg/min i.21:85-9. antacida.corrigeer elektrolyten indien afwijkend (K. 1993. Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Supraventricular tachycardia.28:589-600. et al.328:750-755.v.25 mg per dag. verapamil.83:1649-59.5 mg digoxine i.5 mg oplaaddosis is bereikt. tot 1.01-0.25 mg p. 1989. 2003. gevolgd door iedere 4 uur 0. kamertachycardieën.v. Mg). inspuiten. acute hypoxemie.342:703-9. 2006. • Bij lichaamsgewicht < 60 kg oplaaddosisvermindering tot 1-1. et al. N Engl J Med. pacemaker). wolff-parkinson-whitesyndroom. Wellens HJ.108:1871-1909.5 mg oplaaddosis is bereikt of 0. iedere 6 uur tot 1. N Engl J Med.v. Wide QRS tachycardia.v. fenytoïne. 2006.25 mg i.25 mg overwegen. neomycine. de dosering bij (pre)terminale nierinsufficiëntie is 0. op geleide van de ventrikelfrequentie en evt. • Bij vermoeden digoxine-intoxicatie (bv. Fuster V. elektrolytafwijkingen (hypokaliëmie.0625 mg per dag). 2nd Ed. Lancet.320:495-8.o. Gibbs CR.332:162-73. 8.Totaal atrioventriculair blok Beleid/behandeling • Atropine. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. et al. Circulation. 1993. Kalbfleisch SJ. zie sinusbradycardie. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram. 2001. J Am Coll Cardiol. Cave: • Factoren die gevoeligheid voor of spiegels van digoxine kunnen verhogen: nierfunctiestoornis. • Digoxine is gecontra-indiceerd bij: 2e-graads AV. Manning WJ. et al. • • • Referenties • • Digoxin: new answers. et al. 2000. et al.48:e247-346. Brugada P.625). dosering aanpassen bij lichaamsgewicht < 70 kg (minus 0. gevolgd door 0. Philidelphia: WB Saunders. ABC of heart failure. bepaalde medicamenten als kinidine. door afwijkend ECG en/of ritmestoornis): . Eur Heart J. • Overleg met cardioloog verdere behandeling (isoprenaline i. new questions. The evaluation and management of bradycardia. The ECG in emergency decision making. 2000. 1991. Management: digoxin and other inotropes. Onderhoudsdosering 0. et al.voorkom prikkels (bedrust). β -blokkers. et al. 64 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen cARdIologIe 65 . . 1995. ernstige leverfunctiestoornis. hypomagnesiëmie). sulfasalazine. hypothyreoïdie. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. Referenties • • • • • • • Blomström-Lundquist C. Circulation. • Geneesmiddelen die de digoxinespiegel verlagen: colestyramine.

nieren. die wordt gecompliceerd door acute en/of progressieve tekenen van hypertensieve orgaanschade (hersenen. grote bloedvaten of ogen). vAsculAIRe geneeskunde 67 . en in hypertensieve urgentie (urgency) (alle overige condities van orgaanschade als microangiopathie. subarachnoïdale bloeding. renale crisis bij sclerodermie.-middelen. hart. eclampsie. De hypertensieve crisis wordt onderverdeeld in hypertensief spoedgeval (emergency) (bv. TTP-HUS). een uur noodzakelijk is met i.v.1 Vasculaire geneeskunde Hypertensieve crisis Algemeen Hypertensieve crisis Ernstige verhoging van de bloeddruk. Doorslaggevend voor de snelheid van handelen die nodig is bij een hypertensieve crisis. aortadissectie. Microangiopathische hemolyse Coombs-negatieve hemolyse in het kader van maligne hypertensie gepaard gaande met fragmentocyten en een verhoogd LDH (dd TTP-HUS: meestal veel fragmentocyten. graad-III/IV-fundus) waarbij de bloeddruk over meerdere (1-3) uren met orale middelen dient te worden verlaagd.9. Voor beide gevallen geldt dat een te snelle daling van de bloeddruk (> 25% per dag) in meeste gevallen dient te worden vermeden. meestal SBP ≥ 220 mmHg en/of DBP 120 à 130 mmHg (stijging ten opzichte van uitgangswaarde soms belangrijker dan absolute waarde). in principe geen retinale afwijkingen). 9. delier zonder andere oorzaak (CVA. is niet het bloeddrukniveau zelf maar het al of niet aanwezig zijn van acute en/of progressieve tekenen van orgaanschade. hypertensieve encefalopathie. convulsies. acute links decompensatio cordis) waarbij bloeddrukdaling binnen enkele minuten tot max. Hypertensieve encefalopathie Ernstige hypertensie gepaard gaande met suf heid. Maligne hypertensie Ernstige verhoging van de bloeddruk (meestal > 120 mmHg diastolisch) met bilateraal bloedingen en/of exsudaten (graad III) met of zonder papiloedeem (graad IV).

cardiovasculaire complicaties (dyspneu. indien na 2 uur geen effect → labetalol 200 mg. Tevens kan fundusscopie differentiëren tussen hypertensieve crisis/encefalopathie en aandoeningen die eveneens een posterieure leukencefalopathie kunnen veroorzaken (TTP-HUS. Indien geen effect overweeg i. NIV-richtlijn Hypertensieve crisis. pijn op de borst.V. visusstoornissen.5 mg indien na 1 uur geen effect → captopril 25 mg. tenzij anders aangegeven. indien na 2 uur geen effect → nifedipine OROS 30 mg indien geen effect → minoxidil 20 mg. Behandeling • Parenterale bloeddrukverlaging met 30% van MAP. Crit Care Clin. toxicologisch onderzoek. X-thorax: corgrootte. orale anticonceptiva. indien na 2 uur geen effect → 400 mg labetalol. Similar prevalence of renovascular hypertension in selected blacks and whites. cerebrale complicaties (convulsies. evt. pijn. The seventh report on prevention. and treatment of high blood pressure. Behandeling conform CBO-richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement 2006’/‘European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension 2003’. dropgebruik. bepaalde medicatie) en waarbij een andere behandeling primair is geïndiceerd. LDH. • bloeddruk < 220/120 mmHg. Hypertension. 2003. Identificeer mogelijk uitlokkende factoren (bv. • Ernstige hypertensie zonder orgaanschade: orale (thuis)medicatie.Anamnese Gericht op symptomen passend bij de hypertensie zelf (hoofdpijn. 68 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen • • vAsculAIRe geneeskunde 69 . nierarteriestenose) wordt gevonden. Hypertensive emergencies. 2000.a.301:1273-8. 2008. cardioloog bij verdenking cardiale ischemie/infarct.118:214-27. LVH. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B. fragmentocyten. • Indien streefwaarde bereikt insluipen van orale medicatie bij voorkeur beginnen met calciumantagonist (uitzondering renale crisis bij sclerodermie): is goed te combineren en verstoort verdere diagnostiek het minst. Elliott WJ. eiwit (ook kwantitatief). uitvalsverschijnselen) en onderliggende oorzaak (therapieontrouw.1A en 9. JNC 7. zo nodig na 4-6 uur herhalen. Vaughan CJ.17:435. SLE. vullingstatus. • iedere hypertensie > 140/90 met klachten of bevindingen bij lichamelijk onderzoek passend bij hypertensive crisis.. souffles en pulsaties. omdat vaker een oorzaak (o. • In geen geval nifedipine sublinguaal wegens risico op ongecontroleerde bloeddrukdaling en CVA.356:411-7. Na. Joint National Committee. cocaïne/amfetaminen. Lancet. Referenties • • • • • • CBO-richtlijn Diagnostiek. tenzij patiënt dit in het verleden reeds had). ECG: ischemie. Zie tabel 9. creatinine. misselijkheid. Svetkey LP. omdat bij een hypertensieve urgentie opname en specifieke behandeling noodzakelijk is. Davies BA. evt. et al. et al. 2000. neurologische verschijnselen. 2001. Consult oogarts voor funduscopie. 1979. 1991. The diagnosis and management of hypertensive crises.1B voor keuze van medicatie en doseringen. Varon J. trombocyten. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. K. Chest.v. In alle andere gevallen van hypertensieve crisis is de behandeling niet af hankelijk van de oogheelkundige bevindingen. CCU of IC). neuroloog bij verdenking hypertensieve encefalopathie of CVA of subarachnoïdale bloeding. N Engl J Med. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie. evaluation. crepiteren en oedeem. nierziekten. Lichamelijk onderzoek Bloeddruk links en rechts. op een bewaakte unit (MC. Aanvullend onderzoek • • • • Urine: sediment. retentieblaas). detection.17:678-83. CK en CK-MB. Fundoscopie is van belang voor het onderscheid tussen ernstige hypertensie en hypertensieve urgentie. et al. Hypertensive emergencies. 2003. maar gedocumenteerde recente sterke bloeddrukstijging. braken). Laboratoriumonderzoek Hb. pijn tussen de schouderbladen). • Verder onderzoek naar secundaire oorzaken bij onbegrepen hypertensieve crisis wordt aangeraden. NSAID’s en overige medicatie). et al. Aanvullend onderzoek naar tekenen van acute orgaanschade indien sprake van: • zeer sterk verhoogde bloeddruk (> 220/120 mmHg. infarct. suf heid. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy. haptoglobine. veranderde gemoedstoestand. • Hypertensieve urgentie: captopril 12.-medicatie.

alternatief voor bolus: 3 mg/min tot gewenste effect. vervolβ-blokker gens 50-300 μg/kg/min fentolamine (Regitine®) α1-blokker ketanserine (ketansin®) gecombineerde 5-ht.5-1.en nierinsufficiëntie (relatief) copd. tot gewenste effect. lang Qtsyndroom • bolus: 5-10 mg. startdosering 4 mg/uur en na iedere bolus verhogen met 2 mg/uur.CBO.5-1 mg/kg tot streefwaarde. cocaïne.25-0. clonidine-onttrekking) ernstige hypertensie 1 uur. 5-10 mg/uur bij overige situaties * Cyanide-intoxicatie bij nitroprusside is afhankelijk van de duur en hoogte van nitroprussidetoediening en van de klaring door lever en nieren.v. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’. nitroprusside. myocard. directe vasodilatatie labetalol (trandate®) gecombineerde α. alternatief voor bolus: 2-4 mg/min. max. 2008). 80 mg. max. nicardipine. bradycardie < 50 bpm. streef sbp < 120 onmiddellijk Termijn daling labetalol labetalol fentolamine Eerste keuze nitroglycerine nitroprusside en esmolol ketanserin i. sick sinus.ischemie tachycardie 2e-graads Av-blok. herhalen na 5 min. urapidil nitroprusside. ** Bij (pre-)eclampsie of HELPP-syndroom: behandeling dient vooraf te worden gegaan door plasmavolume-expansie met 500 ml colloïdale-oplossing.o. vervolgens continu 5-20 mg/uur 5-200 μg/min. enalaprilaat nicardipine of labetalol nitroprusside in combinatie met Ace-remmer labetalol. 71 .en β-blokker nitroglycerine no-donor directe vasodilatatie Dosis 0.* 70 Indicatie Aortadissectie hypertensieve crisis bij coronaire ischemie/astma cardiale (zie aldaar) hypertensieve encefalopathie hypertensieve crisis bij sclerodermie hypertensieve crisis in de zwangerschap/ eclampsie maligne hypertensie (met of zonder microangiopathische hemolyse) onmiddellijk hypertensieve crisis bij adrenerge overstimulatie (pheochromocytoom. 200 mg als bolus). captopril) labetolol Alternatief nitroprusside nitroprusside nitroprusside.1a Geadviseerde behandeling volgt de consensus van CBO (www. streef therapie bij hersenbloeddruk infarct en hypertensie < 185/110 mmhg* onmiddellijk onmiddellijk onmiddellijk onmiddellijk.m.1b keuze van doseringen bij hypertensieve crisis Medicatie nitroprusside no-donor.5 mg/kg elke min tot streef5-10 min 3-6 uur waarde (max. richtlijn ‘Diagnostiek. vermijd monotherapie β-blokker enkele uren nitroprusside labetalol keuze van medicatie bij hypertensieve crisis Acute boekje InwendIge specIAlIsmen tabel 9. tabel 9.nl. Bij hoge dosis en/of langdurige toediening (> 2 dagen) overweeg toevoegen van thiosulfaat in een verhouding van 10:1 (500 mg thiosulfaat voor 50 mg nitroprusside) onder controle thiocyanaatspiegels. 5 μg/min verhogen per 5 min 1-5 min 3-5 min bradycardie (ook foetaal) Contra-indicaties lever. 10 mg/uur** bolus 5 mg. 30 mg. met 0. max.3-10 μg/kg/min.0 mgr/uur na bolus van 2-5 mgr i. langzaam (sbp > 220 of dbp met ~15% laten 120) bij intracerebrale dalen bloeding of infarct labetalol trombolytische 1 uur. gynaecoloog labetalol in combinatie met Ace-remmer (bv. Xtc. zo nodig herhalen na 10-15 min • 1-2 min 1-2 min 10-20 min 3-5 min bradycardie tachycardie Zie labetalol hartfalen.en α1-blokker 0. 2e-graads Av-blok. 10 μg/kg/min) Begin direct Duur 1-2 min Bijwerkingen cyanide intoxicatie* bolus: 0. linkerventrikelfalen vAsculAIRe geneeskunde esmolol (brevibloc®) bolus: 0.5 μg/kg/min verhogen per 5 min (max. herhalen iedere 10-20 min 1-2 min tot gewenste effect.

Bij aanwijzingen voor longembolie: zie § 9..2a wells-score bij diepveneuze trombose 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt -2 punten . ≥ 2 punten DVT waarschijnlijk > 500 μg/l geen diepveneuze trombose echo been Cave: bij patiënten met hoge D-dimeer en/of een hoge Wells-score en een normale echo is het geïndiceerd om de echo binnen 1 week te herhalen. PT. dus bij verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk. • Flebografie bij oninterpreteerbare uitslag en/of verdenking geïsoleerde bekkenvene DVT. Bij een onuitgelokte trombose is het bepalen van het lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen (IgG en IGM) geïndiceerd. Met deze beslisregel kan een schatting worden gemaakt van de kans op DVT. Indien niet genormaliseerd: een toename van de omvang van de tevoren aangedane vene van ten minste 4 mm t. Bij een klinische verdenking op DVT dient bij voorkeur de klinische beslisregel volgens Wells te worden gebruikt (zie tabel 9. Echter.v. parese of recent gipsverband aan het been) bedrust > 3 dagen of grote operatie < 4 weken Alternatieve diagnose Beoordeling: < 2 punten DVT onwaarschijnlijk. punten totaal ≤ 500 μg/l d-dimeer Aanwezigheid maligniteit Zwelling kuit > 3 cm t.9. bij een normale D-dimeertest en lage Wells-score kan de herhaalecho achterwege worden gelaten. Cave: bij symptomatische kuitvene trombose en asymptomatische proximale DVT is de sensitiviteit beperkt (60-70%). APTT. asymptomstisch been. tabel klinische beslisregel (wells-score) <2 ≥2 9. de meest recente echografie wijst op een recidief DVT. Indien onbekend: flebografie.2 Veneuze trombo-embolie: trombosebeen figuur 9. Trombofiliescreening is niet geïndiceerd omdat dit geen consequenties voor de behandeling(sduur) heeft.2). therapietrouw en alert bij complicaties zal zijn en INR-controle (om de dag) met doseeradvies OAC is gewaarborgd. mobiliseren op geleide van klachten.2A en figuur 9. trombocyten. Het is veilig om bij laagrisicopatiënten (< 2 punten op Wells-score) en een normale D-dimeer de diagnose DVT te verwerpen en een echografie van het been achterwege te laten.o. Behandeling • Geen dwingend voorschrift bedrust.2 klinische beslisregel bij diepveneuze trombose verdenking op diepveneuze trombose Anamnese/lichamelijk onderzoek Aspecifiek en niet sensitief. gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae collaterale oppervlakkige venen (geen varices) pitting oedeem van symptomatisch been Zwelling van het gehele been lokale pijn in het gebied van het diepveneuze systeem Immobilisatie (paralyse. • Thuisbehandeling is mogelijk mits patiënt hiertoe in staat is. Medicatie: ongefractioneerde heparine of LMWH Radiodiagnostisch onderzoek • Compressie-echografie.v..3.en nierfunctie. • Bij recidief DVT: indien in eerdere fase de compressie-echografie is genormaliseerd. Laboratoriumonderzoek Hb. lever.o. bloedgroep (indien onbekend) en D-dimeer. kan bovenvermelde strategie met herhaalde echografie worden gevolgd. 72 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen vAsculAIRe geneeskunde 73 .

. ventilatielongscan (ventilatiescan alleen zinvol bij een ten minste segmentaal perfusiedefect). • Specifiek: . . Vitamine-K-antagonisten: .0 > 3.Fenprocoumon: 1 dd fenprocoumon oraal. S in I. start bolus 5000 EH (= 1 ml). tenzij er een hoog bloedingsrisico is. daarna op geleide van INR.> 70 kg: 2 dd 7600 EH Fraxiparine® of 1 dd 15. soms infiltraten.50-70 kg: 2 dd 5700 EH Fraxiparine® of 1 dd 11. diafragma-elevatie. neg. 5 dagen worden gegeven en mag pas worden gestopt als de INR min.< 50 kg: 2 dd 3800 EH Fraxiparine® of 1 dd 7600 EH Fraxodi®. Starten: dag 1: 6 mg.5 1.5-3. of een non-high probability longscan met afwijkende echografie van de beenvenen is diagnose longembolie gesteld. 74 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen vAsculAIRe geneeskunde 75 . pleuravocht) en ECG (meestal normaal of aspecifiek. Streef-INR: 2-3. et al.114:S489. atelectase.3 en figuur 9. 1998. Chest. Eerste APTT-controle 6 uur na start van pomp en heparinedosis aanpassen.0 2. dag 3 en erna: controle en dosering op geleide van INR.v.0-3. 2 dagen in de therapeutische range is (INR 2. . De heparine/LMWH moet min.2B. Fraxiparine® of Fraxodi® s. Heparin and low molecular weight heparin. gevolgd door pomp op 1250 IU/uur). T in III).100 Iu/uur .3 1. dag 3: 2 mg. de voorkeur (makkelijk couperen en korte t½). wel eenmaal per week trombocytencontrole (heparine-geïnduceerde trombocytopenie) (alleen bij voortgezette LWMHbehandeling).Alternatieve strategie: perfusie en evt.2b doseringsschema ongefractioneerde heparine Aanpassing heparinedosis in IU/uur + 150 Iu/uur + 100 Iu/uur . dag 2: 4 mg. Laboratoriumonderzoek Zie DVT..3-1. Ook hier geldt dat de klinische beslisregel van Wells gebruikt dient te worden om de waarschijnlijkheid van longembolie vast te stellen. hoog bloedingsrisico en creatinineklaring < 30 ml/min verdient heparine i.v. • Schrijf na circa 2 weken elastische steunkousen voor (drukklasse III) ter preventie posttrombotische veneuze insufficiëntie.D-dimeer normaal in combinatie met lage klinische waarschijnlijkheid (Wells-score ≤ 4 punten (zie tabel 9.0-2. Q in III.v. I. .400 EH Fraxodi®. eenmaal per week trombocytencontrole (heparinegeïnduceerde trombocytopenie).200 EH Fraxodi®. Bij high probability V/Q-scan.0). . dosering af hankelijk van gewicht van patiënt: . soms P-pulmonale. Ongefractioneerde heparine (in ziekenhuis): heparine i.. 9.g.5 2. Starten: dag 1: 4 tabletten á 3 mg.50 Iu/uur . dag 2: 2 tabletten á 3 mg. . met zo nodig bloedgasanalyse. 9.3)): longembolie uitgesloten: geen antistolling. zoals in tabel 9. bij non-high probability scan met normale echografie van de beenvenen: pulmonalis tabel APTT-ratio* < 1.Bij ouderen of patiënten met een verhoogd bloedingsrisico dient de startdosis van vitamine-K-anatagonisten te worden verminderd. D-dimeer (volgens CBO-richtlijn 2009).geen APTT-controle.D-dimeer verhoogd en/of klinische waarschijnlijkheid moderate of high (Wells-score > 4 punten): spiraal CT (liefst multirow detector CT). .Acenocoumarol: 1 dd acenocoumarol oraal. Dus bij een verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk.3 Veneuze trombo-embolie: longembolie Algemeen Longembolie en DVT zijn verschillende klinische uitingen van dezelfde ziekte. RBTB of rechterasdraai.0 * Gemeten APTT gedeeld door uitgangs-APTT of normaalwaarde-APTT. Anamnese/lichamelijk onderzoek Zijn niet sensitief en aspecifiek. Aanvullend onderzoek • Algemeen: X-thorax (aspecifiek: meestal normaal.c. Referentie • Hirsh J. LMWH (in ziekenhuis of thuis): bv. vooral bij thuisbehandeling of (kans op) snel ontslag. LMWH is eerste keuze.• • • • en OAC.5-2.150 Iu/uur Extra bolus 5000 Iu pomp 30 min stilzetten pomp 60 min stilzetten Nieuwe APTT na 6 uur na 6 uur volgende dag volgende dag na 6 uur na 6 uur • Start heparine/LMWH en acenocoumarol/fenprocoumon gezamenlijk.

• Zuurstof en pijnstilling op indicatie. daarna 100. mobiliseren op geleide van klachten.3 wells-score bij longembolie 3 punten 3 punten 1.segmentale en/of subsegmentale longembolie op spiraal CT. • Heparine of LMWH met vitamine-K-antagonisten (zie § 9.. preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. tabel 9.urokinase 4000 U/kg in 15 min. 2006. • Ter overweging: echocardiogram bij aangetoonde longembolie (rechterventrikeldisfunctie.-bolus in 1-2 min. • Fibrinolytica overwegen bij hemodynamische instabiliteit en/of ernstige respiratoire insufficiëntie. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max.000 EH i.339:93.349:1227. of tijdens palliatie) Beoordeling: ≤ 4 punten longembolie onwaarschijnlijk.a. 2009. .. gedurende 24 uur.5 punt 1. in 30 min oplaaddosis.angiografie of CT-scan. klinische beslisregel (wells-score) • ≤4 >4 • • • d-dimeer ≤ 500 μg/l > 500 μg/l geen longembolie spiraal-ct 76 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen vAsculAIRe geneeskunde 77 .V.5 punt 1. allergie voor contrastmedium.5 mg/kg. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of deep vein thrombosis. 2003.2).5 punt 1 punt 1 punt .non-high scan en DVT op echografie van de beenvenen. . N Engl J Med. et al. 1998. .streptokinase 250. 295: 192-197. Alternatieven (doseringen fibrinolytica zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas): . dan 4000 U/kg per uur gedurende 12-24 uur. 1.v. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. Goldhaber SZ. gevolgd door i. D-dimer test and helical CT. Heparine of LWMH kan worden gestart bij hoge verdenking op longembolie (klinische beslisregel > 4 punten of abnormale D-dimeertest).3 klinische beslisregel bij longembolie verdenking op longembolie Referenties • CBO.000 EH/ uur i.high-probability longscan. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications B. punten totaal klinische tekenen van trombosebeen (min. vitamine-K-antagonisten pas starten nadat diagnose longembolie is bevestigd.v. Christopher Study investigators.-infuus van 90 mg in 2 uur.richtlijn 2009 Diagnostiek.v. N Engl J Med. Kruip M. Christopher Study investigators. Wells PS. Ann Int Med. pulmonalis angiogram passend bij longembolie.v. pulmonalis druk) en/of hemodynamische instabiliteit. JAMA.. • tPA 100 mg: 10 mg als i. et al. Diagnostic management of clinically suspected pulmonary embolism with clinical decision rule. zwelling en pijn bij palpatie) longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose hartfrequentie groter dan 100 bpm Immobilisatie of operatie in 4 voorafgaande weken dvt of longembolie in voorgeschiedenis hemoptoë maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling. 138:941. tricupidalisklepinsufficiëntie. tenzij contra-indicaties: nier insufficiëntie. > 4 punten longembolie waarschijnlijk figuur 9. 2003. . Beleid/behandeling • Behandeld moeten worden patiënten met: . a. Pulmonary embolism. • Geen dwingend voorschrift bedrust.

tachycardie (cave: bij retroperitoneale bloedingen kan ook een (paradoxale) bradycardie bestaan). diurese via blaaskatheter). 78 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen bloedIngen 79 . leukocyten. Hb (matige weergave van actuele situatie). bloeddruk = (↓) Stadium II ± 30% afname bloedvolume Hartfrequentie (pols) ↓. Pulserende zwelling in buik? Perifere pulsaties afwezig? Indeling (naar gedrag hartfrequentie en bloeddruk) Stadium I ± 15% afname bloedvolume Hartfrequentie (pols) (↑). Meestal koude.1). stolling (trombocyten. Lichamelijk onderzoek Klamme. Arteriële hypotensie: SBP < 90 mmHg of fors verlaagd ten opzichte van het voor de patiënt normale bloeddrukniveau. angstige indruk. Hb. lijkt soms op niersteenkoliek. pentasaccharide. recent of peracuut ontstaan. bloeddruk ↓ Stadium III Irreversibele shock Hartfrequentie (pols) ↑↑. ureum. trombocyten-GPIIb/IIIareceptorenbinder. Lichamelijk onderzoek Bloed uit orificia of wonden. bloeddruk ↓↓ Laboratoriumonderzoek Kruisbloed. lactaat. N Engl J Med. bleke. kleine bekken)? Stollingsdefect? Medicijnen: coumarine. Vliet JA van de. salicylaten. Antihypertensieve/anti-angineuze medicatie (beïnvloedt compensatiemechanismen bij shock nadelig)? Aanvullend onderzoek • Spoedechografie van de buik of evt. nierstenen of -infarct). APTT/PTT). operatie)? Loze aandrang (bij retroperitoneale bloeding). trombocyten. 1997. • Spoedconsult chirurg/anesthesist. Abdominal aortic aneurysm.328:1167. • ECG en X-thorax. 1993. 2003. PTT. bloedgasanalyse. • Acute operatie-indicatie. andere afwijkingen die de klachten verklaren (bv. de liezen of zelfs de testes. retroperitoneaal. onrust en/of verwardheid. Behandeling van abdominale aneurysmata Ned Tijdschr Geneeskd. maar vooral naar kenmerken van bloedsomloop (bewustzijn. Abdominal aortic aneurysms. Na. 10.1 Bloedingen Verbloedingsshock Anamnese Pijn in de buik (epigastrio) en (laag) in de rug. huid.9. Lancet. LMWH. Laboratoriumonderzoek Bloedgroep en kruisbloed. creatinine. Hypotensie. APTT.147(14):639-44. Anamnese Bloedingsplaats (bij inwendig bloedverlies dikwijls niet duidelijk. creatinine. Initiële presentatie soms ook syncope of onverklaarde hypotensie. aanwijzingen voor ruptuur en retroperitoneale bloeding. Cave: hematomen en petechiën. Ernst CB. bv.4 Gebarsten aneurysma aorta abdominalis 10. et al. Referenties • • • Blankensteijn JD. Cave: • Ontbreken van een snelle hartfrequentie bij een patiënt met arteriële hypotensie en een bloeding pleit voor een ernstige shock! • Circulatoire conditie niet alleen beoordelen naar absolute bloeddruk.349:863. K. soms tachypnoe. Beleid/behandeling • Behandeling als verbloedingsshock (zie § 10. gastrointestinaal. Algemene anamnese: cardiaal en/of pulmonaal gecompromitteerd (van belang voor een evt. klamme huid. spoed-CT-scan (indien hemodynamisch stabiel): diameter aorta.

. • Plasmavervangmiddel: Gelofusine® of Haes-Steril® 6% (HES 200/0.2 en 10. in halsgebied of voortgeschreden gewrichts. abdominaal. levenslang bestaand) of verworven (geassocieerd met ziekte.of spierbloeding)? • Bloeding door gegeneraliseerde aandoening (meer plaatsen) of door lokaal (vasculair) probleem (één plaats)? • Bloedingen na eerdere ingrepen (tandheelkunde. gevolgd door: .o.eerst 2 liter 0. oppervlakkige hematomen. Hypotensie. Cardiovascular control mechanisms in the conscious state.9% Nacl/glucose 5%.62). In: Gans ROB. Consultatieve Inwendige Geneeskunde. bij vitamine-K-deficiëntie). lever.Aanvullend onderzoek Gericht op lokalisatie van de bloeding. bij leverfalen. Algemeen lichamelijk onderzoek naar mogelijk onderliggende pathologie. • Bij dreigende verbloeding ongekruist O Rh-negatief erytrocytenconcentraat. geldt aldaar de protocollaire ALS-benadering: . • Specifiek stollingsonderzoek geïndiceerd indien: . medicatie (aspirine!). aspect littekens.i. • Wanneer de behandeling start in de shockroom. Management of hypovolaemic shock. Laboratoriumonderzoek • Screenend onderzoek: Hb. Indien eerder normale APTT: mengproef uitvoeren (1:1 mengen van plasma van patiënt en normaalplasma: de APTT normaliseert bij factordeficiëntie en blijft verlengd bij aanwezigheid remmende antistof. Houten: Bohn. bereiken van een aanvaardbare bloeddruk (infusie katheter met grootst mogelijke diameter resp.a. • Bij ernstig bloedverlies neemt het bufferend vermogen van Hb af → samen met arteriële ondervulling grotere kans op lactaatacidose. Vatner SF. Anamnese • Bloeding triviaal of ernstig (bloeding cerebraal. .1 liter plasmavervangmiddel. petechiën (primaire hemostase)? Haemarthros. BMJ.300:1453. PTT.4). • Indien mogelijk lokale behandeling bloeding. Referenties • • • Baskett PJ. N Engl J Med. • Stollingsafwijkingen corrigeren (zie § 10. et al (eds). bij hemofilie-A en -B). zoals bij verworven hemofilie). Gelofusine®) in afwachting van gekruist bloed tot MAP > 65 mmHg.s. gebruik coumarines).alleen PTT verlengd (o. stoornis plasmatische stolling (verlies van stollingsfactoren. trauma etc. • Volume-expansie gericht op het z. en daarna: .293:970. en ten slotte 1 ESDEP/1 packed cell. géén Ca. Ecchymosen.m. Beleid/behandeling • Twee goede grote perifere infusen. spierzwelling.APTT en PTT verlengd (o. Geen grote hoeveelheden gelo bij nierinsufficiëntie en bij grote hoeveelheden HES verslechtert de stolling. een zak van 500 ml bevat 154 mmol/l Na en Cl. zo nodig bloedingstijd (in overleg). 2004:202-18.)? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters.c. en Elohaes® 6% (HES 200/0. et al. diepe hematomen (secundaire hemostase)? Verder teleangiëctasieën. meerdere katheters. uitstrijkje.)? • Primaire hemostasestoornis (direct) of secundaire (plasmatische/fibrinolytische (stollingsstoornis (na interval 1-10 dagen)? • Aandoening erfelijk (familiair voorkomen. activatie stolling). Lieshout JJ van. atrofie. iatrogene hypothermie (bloedproducten komen uit koelcel!). 10. 1 ed. na 10 packed cells 6 EH trombocytensuspensie. Cave: heparinecontaminatie.2 Hemorragische diathese e. daarna 2 ESDEP/5 packed cells.eerst 5 packed cells. 80 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen bloedIngen 81 . • Niets p. 1975. trombocyten. APTT. vitamine-K-deficiëntie. hypocalciëmie (door als anticoagulans aan packed cells toegevoegde citraat). alcohol. wondjes. Bij onduidelijke primaire bloedingsbron echo buik/bekken inclusief retroperitoneum.a. KNO etc.alleen APTT verlengd (o. indien negatief gevolgd door coloscopie). bij ernstige shock dikke centrale lijn): plasma-expander (bv.50). 1990. Cave: • Bij massale transfusies (> 4 liter in < 1 uur) letten op ontstaan van trombopenie.a.en nierfunctie. Stafleu & Van Loghum. endoscopisch onderzoek tractus digestivus (wanneer bij bloedverlies per anum en hemodynamische instabiliteit de plaats van bloeding onduidelijk is eerst oesofago-/gastro-/duodenoscopie.

9% in 30 min i. • Medicatie die van invloed is. bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie.356:2301-11. Hemate-P. • Bij slijmvliesbloedingen tranexaminezuur (Cyklokapron®. bij ernstige bloedingen suppletie af hankelijk van oorzaak (ESDEP. veroorzaakt release van factor VIII en vWF uit vasculair endotheel. Cave: hypotensie. . Diagnose Beleid/behandeling • Bij lokaal vasculair probleem lokale behandeling (overhechten. DDAVP kan na 12 uur éénmaal worden herhaald (daarna geen effect meer). N Engl J Med. . neurotrauma. X) vitamine-K geven. 10. in 50 ml NaCl 0. • Bij gegeneraliseerd probleem af hankelijk van ernst en oorzaak van de bloeding: .- - bloedingstijd > 6 min bij normaal aantal trombocyten en Ht (o.).3B worden gebruikt. factor VIII. vetembolie) orgaandestructie (bv. niet bij acuut coronairsyndroom of pre-terminale nierinsufficiëntie. Hemostatic drugs. ernstige pancreatitis) maligniteiten: • solide tumoren • myelo-/lymphoproliferative maligniteiten obstetrische calamiteiten: • amnionvochtembolie • abruptio placentae vasculaire afwijkingen: • kasabach-merrittsyndroom (grote hemangiomen) • aneurysmata ernstig leverfalen ernstige toxische of immunologische reacties: • slangenbeet • partydrugs (bv. • Bij antistof tegen factor VIII of factor IX: altijd overleg stollingsconsulent/ internist-hematoloog. maar een syndroom dat altijd secundair aan een onderliggende ziekte is. 4 dd 500-1000 mg). et al. von Willebrand). • DIC is geen ziekte die op zichzelf staat. De diagnose DIC moeten worden overwogen bij patiënten met een onderliggende ziekte waarvan bekend is dat deze kan leiden tot DIC (tabel 10.3a onderliggende oorzaken van dic tabel sepsis/ernstige infecties (bacterieën. 82 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen bloedIngen 83 . consumptie trombopenie en lage concentraties stollingsfactoren (→ bloeding). met factor XIII en α2-antiplasminebepaling).3A) in combinatie met afwijkende stollingstesten en trombocytopenie of dalend trombocytenaantal (> 50%).g.(ernstige) trombopathie: desmopressine = DDAVP (= Minrin® of Octostim® 0. dan M. couperen en/of aanpassen. VII. von Willebrand-diagnostiek (evt. bloeddruk vervolgen.factordeficiëntie: bij niet-ernstige bloedingen en deficiëntie van vitamineK-af hankelijke factor (II.). Voor de diagnose DIC kan het algoritme in tabel 10. evt. screenend onderzoek normaal en sterke aanwijzingen voor verhoogde bloedingsneiging. polytrauma. scleroseren.v.3 Diffuse intravasale stolling Algemeen • Systemische stollingsactivatie met als gevolg trombotische obstructie van middelgrote en kleine vaatjes (→ orgaanfalen) en t. 2007. • Onderliggende ziekte behandelen. echo bij diepe hematomen. factor IX. IX. PPSB). • Zo nodig bloedtransfusie. DDAVP/ desmopressine. Aanvullend onderzoek Op indicatie (evt. virussen en andere micro-organismen) trauma (bv. 10. M. amfetamine) • transfusiereacties • transplantaatafstoting Referentie • Mannucci PM. Spongostan® etc. Evt.3 μg/kg.a. Contra-indicatie: DIC of (macroscopische) hematurie.v. CT-cerebrum).Tevens kan sprake zijn van verhoogde fibrineaf braakproducten en lage plasmaconcentraties van antitrombine (en proteïne-C).ernstige trombopenie: trombocytentransfusie. bij trombopathie. Cave: vaatafwijkingen of oedeem onderarm.

Dit leidt tot blokkering van tromboxaansynthese en daarmee remming van de plaatjesaggregatie.3b scoringssysteem voor dic 1. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. If ≥ 5: compatible with overt dIc. ulcuslijden.). Therapeutische dosering van heparine is alleen geïndiceerd bij patiënten met aangetoonde trombo-embolieën of uitgebreide fibrinedepositie. 2004. hierbij kan naar een trombocytenaantal > 30 x 109/l. > 6 sec = 2) fibrinogen level (> 1. et al. < 50 = 2) elevated fibrin-related marker (e.plasma. Towards definition. Br J Haematol. • Ondersteunende behandeling kiezen i. Hb en trombocyten (op indicatie stollingsfactoren en bloedingstijd). • Locus minoris resistentiae (trauma.5 x de normaalwaarde worden gestreefd. • • 10. repeat scoring daily If < 5: suggestive (not affirmative) for non-overt dIc. N Engl J Med. interactie met ander geneesmiddel (o.86:1327-30. internist/hematoloog of stollingsarts. vaatanomalieën etc. strong increase: 3) prolonged prothrombin time (< 3 sec = 0. intercurrente ziekte. Volledige remming vindt al plaats bij een dosering van 30 mg daags. Levi M. Laboratoriumonderzoek APTT. 1999.en trombocytensubstitutie bij patiënten met ernstig bloedverlies of met een verhoogd risico op bloedingscomplicaties. 2.0 g/l = 1) • Een gunstig effect van heparine bij patiënten met DIC is in gecontroleerde klinische onderzoeken nooit aangetoond. echo bij diepe hematomen.m. 2001. and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. > 3 sec but < 6 sec = 1. soluble fibrin monomers/fibrin degradation products) (no increase: 0. . repeat next 1-2 days Cave: voor fibrinegerelateerde marker: lees D-dimeerwaarde (> 5 x bovenste referentiewaarde is sterk verhoogd.341:586.v. Anamnese • Overdosering: doseringsfout. Beleid/behandeling Acetylsalicylzuur • Acetylsalicylzuur leidt tot irreversibele remming van cyclo-oxygenase.o.0 g/l = 0. Risk assessment: does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt dIc? If yes: proceed. PTT of (bij gebruik orale antistolling) INR. soluble fibrin monomers or fibrin degradation products) 3. en een APTT/PT < 1. tussen bovenste referentiewaarde en 5 x normaalwaarde is matig verhoogd). Referenties • • • Levi M.4 Bloeding bij antistolling 4.g. Vitale parameters. fibrinogen. Cave: andere stollingsstoornissen dan t. Xigris®) bij DIC en ernstige sepsis (APACHE > 25). score global coagulation test results: • • platelet count (> 100 = 0. < 1.tabel 10. ITP etc. Contra-indicaties zijn gelijktijdige antistolling en ernstige trombocytopenie (< 30 x 109/l). moderate increase: 2. dosis 24 μg/kg/uur (duur behandeling 96 uur). prothrombin time. Cave: • Geen tranexaminezuur (bij een AML M3 kan dit wel en is bij bloedingen ook zinnig) of PPSB (bevordert stollingsactivatie). Thromb Haemost.g. order global coagulation tests (platelet count.recombinanthumaan geactiveerd proteïne-C (Drotrecogin alfa. Disseminated intravascular coagulation.124(5):567-76. Taylor FBJ. clinical and laboratory criteria. en kan bestaan uit: . et al. Lichamelijk onderzoek Behandeling • Behandeling van het onderliggende lijden. antibiotica). • Comorbiditeit: DIC.a. analgetica/antiflogistica. antistolling. CT-cerebrum). calculate score 5. zoals purpura fulminans of ischemie van de extremiteiten. < 100 = 1. Aanvullend onderzoek Op indicatie (evt. If no: do not use this algorithm. anticonvulsiva. 84 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen bloedIngen 85 .

Dit coupeert ook direct het stollingsstoornis. indien mogelijk. van de indicatie om te couperen en van de streefwaarde van de INR. De max. In ernstige situaties zal dit risico moeten worden afgewogen tegen het te verwachten voordeel. Doseringsadvies. i. • De werking van coumarinederivaat kan langer aanhouden dan het effect veroorzaakt door de interventie met vitamine-K ter coupering. voor 50% wordt geneutraliseerd. Daarom dient toediening van vitamine-K. Fencoproumon heeft een t½ van 160 uur en is na staken gedurende 1-2 weken werkzaam.of sub-acute situaties: heparine staken. Neurochirurgische ingrepen. Starten van antistollingstherapie na de operatie. fibrinelijm. de chirurg. • In ernstige situaties dient vitamine-K te worden gegeven in combinatie met geactiveerd protrombinecomplexconcentraat (vierstollingsfactorenconcentraat of PPSB) gedoseerd naar gelang de verlenging van de INR en het gewicht van de patiënt. Bij actieve bloeding dient de INR in ieder geval < 1. zeer langdurig te worden gecontinueerd. Vitamine-K-antagonisten (coumarinederivaten) • Acenocoumarol heeft een t½ van 8-12 uur en heeft na staken een werking van 2 dagen. bij voorkeur > 12 uur postoperatief. dosering protaminesulfaat is 50 mg. Indien de ingreep niet kan worden uitgesteld. Bij een absolute indicatie voor antistolling kan perioperatief heparine i. vormen een uitzondering. DDAVP verbetert de adhesie van bloedplaatjes aan het endotheel en verkort daarmee de bloedingstijd. De benodigde dosis vitamine-K hangt af van de INRwaarde. In de regel wordt het aantal E heparine. Om deze redenen is het noodzakelijk de INR of PT bij acenocoumarol gedurende 4 dagen en bij fencoproumon gedurende 2 weken te controleren. verdient het de voorkeur 3 dagen met de ingreep te wachten. Zo nodig dient men bloedtransfusies toe en geeft. Met APTT kan het effect worden gecontroleerd. • Als antidotum kan protaminesulfaat worden gegeven.7 te zijn. Het effect is onmiddellijk en kan door herhaling van de INR of PT worden gecontroleerd. • Niet. VitamineK na orale toediening is pas max. dient perioperatief trombocytentransfusie te worden gegeven. Iedere 10 mg protaminesulfaat (10 mg/ml) coupeert 1000 E heparine.of nierbiopten waarbij geen hemostase à vue kan worden verkregen. gecoupeerd. effect met 2 uur.m. galwegobstructie) is orale vitamine-K minder werkzaam. • Acute situaties (levensbedreigende of intracraniële bloeding): heparine snel couperen met protaminesulfaat. Verder wordt het bloedingsrisico van de operatie en van de patiënt meegewogen in de beslissing over het antistollingsbeleid. Echter. effectief na 24 uur. zeker bij gebruik van fenprocoumon.• Couperen in niet-acute situaties: 7-10 dagen voor de ingreep stoppen met medicatie.3-0. dit is alleen partieel werkzaam omdat zelfs bij hoge doses protaminesulfaat de anti-Xaactiviteit van LMWH max.v. behalve tinzaparine (1-2 uur). De meeste operaties kunnen echter onder aspirine worden uitgevoerd.v. I. gegeven in de laatste 2 uur. • Subacute sitaties: bij een niet-electieve operatie. Er bestaan absolute en relatieve indicaties voor overbruggingstherapie met antistolling.o. Bij fenprocoumon dient vitamine-K-toediening te worden herhaald. operaties in het hoofd-halsgebied en lever. in therapeutische dosering worden gegeven en 2-3 uur preoperatief worden gestaakt. waarbij lokale hemostase mogelijk is. gezien de lange t½ . • PPSB is relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op trombose of diffuse intravasale stolling. dit dient 24 uur preoperatief te worden gestopt.4 ug/kg worden toegediend. • Niet-levensbedreigende situaties: 5 mg vitamine-K oraal of i. kan bij de inleiding desmopressine (DDAVP) 0.-toediening van vitamine-K vervroegt het max. Af hankelijk van het beloop van de operatie kan na 12 en 24 uur na de operatie nogmaals DDAVP worden gegeven. 86 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen bloedIngen 87 . Eenduidige literatuur over dit onderwerp ontbreekt veelal. lokale behandeling met bv. Als alternatief kan therapeutisch LMWH worden gegeven. Als prima alternatief kan vers bevroren plasma worden toegediend.v. af hankelijk van het laatste tijdstip van toediening van LMWH: 25-50 mg protamine. Laagmoleculairgewichtheparine • De t½ van LWMH ligt rond de 3-4 uur. Ongefractioneerde heparine • De t½ van ongefractioneerde heparine is circa 1½-2 uur en neemt toe met de dosis. Een hoge INR buiten de streefwaarde zonder aanwezigheid van bloeding kan met 1-3 mg vitamine-K worden behandeld. Bij opnamestoornis (bv. waarbij het 24-48 uur werkzaam is. • Acute situaties: wanneer wachten niet mogelijk is.

Consult KNO bij persisterend bloeden. et al. anticoagulantia. het nadeel dat de ‘wond’ zich in een nat milieu bevindt. waardoor hemostase wordt vertraagd.28:57-61. Beleid/behandeling • • • • Lokale pressie (zo nodig tampon). Low-dose oral vitamin K reliably reverses over-anticoagulation due to warfarin. urineretentie? Anamnese Aanleiding? Beloop? Vaker? Hemorragische diathese? Medicijngebruik? Beleid/behandeling • Ruim infuus/veel drinken. Hemorrhagic complications if anticoagulant treatment. kans op stolselvorming. stollingsstoornissen. Hosp Pract. corpus alienum. Chest. et al.114:S511. Sutton JM. Lichamelijk onderzoek Lokale inspectie en controle circulatie. Hematuria: essentials of diagnosis. 1998. Anamnese Tijdstip laatste mictie? Aspect (helder rood nog actieve bloeding)? Stolsels (kunnen obstructie en retentieblaas geven)? Predisponerende factoren (radiothe- 88 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen bloedIngen 89 . cyclofosfamide)? Pijn in de blaasstreek? Pijn bij plassen (pijn past bij steen.Referenties • • • • Hirsh J. stolsels in blaas. JAMA. als alle urologische bloedingen. Geef bij een onderliggende hemostase-afwijking specifieke behandeling. Inter Emerg Medicine. et al. 1998. 1998.2).114:S489.5 Epistaxis (neusbloeding) Aanvullend onderzoek Echografie van nieren en blaas: dilatatie pyela/ureters.15:147. Emergency reversal of antithrombotic treatment. 1990.263:2475.4(2):137-45. blaastumoren. Chest. 2009.m. Bloeddruk. Lokale xylomethazoline-applicatie.v. Crowther MA. Daarnaast kan obstructie met pyelum/ureterstuwing en/of blaasretentie ontstaan door stolsels. ontsteking)? Urologische ingrepen/behandelingen? Pancreastransplantatie met blaasanastomose (hemorragische cystitis)? Lichamelijk onderzoek Blaasdemping? Pijnlijke nierloges? Pijnlijke prostaat? 10. 1990. Referenties • • Paola AS. • Consult uroloog voor verder beleid. Levine MN. Thromb Haemost.6 Blaasbloeding Algemeen Een bloeding in de blaas heeft. 10. rapie. Heparin and low molecular weight heparin. • Geen tranexaminezuur toedienen i. urineweginfecties. Laboratoriumonderzoek Zo nodig stolling (zie § 10. Levi M. Evaluation of hematuria in adults.

• Innervatie (bv.1 Type I Respiratoire insufficiëntie Geïsoleerde hypoxemie (= partiële respiratoire insufficiëntie) (PaO2 verlaagd). pulmonalis. 11. longvenen (bv. hoge dwarslaesie.11. overdosis opiaten). astma. capillairen. spierverslappers. capillairitis. Oorzaken: • diffusiestoornis. • ‘Kooi’: thoraxskelet en diafragma (bv. • Vaatcompartiment: a. pulmonary veno-occlusive disease). • Interstitium (bv. unexpected. Longgeneeskunde Algemeen Dyspneu: klacht die de patiënt aangeeft (subjectief). longfibrose). Distress: één of meer van onderstaamde verschijnselen/symptomen die de arts waarneemt (objectief): • Tachypnoe • Transpireren • Angst • Hyperpnoe • Onrust • Intrekkingen • Neusvleugelen • Tachycardie • Paradoxale ademha• Cyanose • Bewustzijnsdaling ling Compartimenten: bij stoornissen in oxygenatie en/of ventilatie is een stoornis in één of meer van onderstaande compartimenten van het respiratoire systeem aanwezig: • Ademcentrum (bv. fladderthorax. beginnend longoedeem. pulmonale hypertensie. • Luchtwegen (bv.2. • FiO2 < 0. • ventilatie-perfusie wanverhouding (meest voorkomende oorzaak). syndroom van Guillain-Barré). COPD). longgeneeskunde 91 . • shunt. threatening. Aspecten: inappropriate. myopathie).

Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 60% O2. alcohol. 1995. 11. massale bloedtransfusie.evt. 1996.m. verwardheid. Am J Respir Crit Care Med.209) door extra O2 toedienen: . slaapapnoe (slaapstoornissen. Cave: deze behandeling kan op spoedopvang en op zaal worden toegepast. allergieën). ARDS) z. aspiratie. et al. sepsis. Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD. Overleg met longarts en/of intensivist.152:S77-120. óók bij normale diffusie en normale V/P-verhouding (= normale A-a-gradiënt).3). Dit geeft per definitie aanleiding tot alveolaire hypoxie en dientengevolge. tot verlaagd PaO2. Algemeen • Oorzaak PaCO2-stijging is alveolaire hypoventilatie. • Bij ernstige respiratoire acidose en ernstige distress (m. sedativa. intubatie. Eur Resp J. vaak in de vorm van subacute verslechtering van reeds bestaande chronische respiratoire insufficiëntie (‘acute on chronic’). inhalatiegassen. in tweede instantie oplopend PaCO2 en toename van distress als tekenen van uitputting. • Meestal is type II het gevolg van een zeer uitgesproken ventilatieperfusiewanverhouding zoals gezien bij ernstig COPD. roken. trauma. hoesten. Emergency management of acute asthma.g. coma. Bij onduidelijkheid en imminent overlijden: intuberen! • Bij diffuse expiratoire bronchusobstructie: geef maximale bronchusverwijdende therapie (zie § 11. op geleide van O2-saturatie (> 90%) en kliniek/ distress.v.O2-neusbril 2-4 l/min. vaak neuromusculair): overweeg IC-opname ter bewaking/evt. • progressieve diffuse alveolaire verdichtingen op X-thorax t.s. eclampsie. hulpademhalingsspieren. Referenties • • • Abou-Shala N.3) bij verdenking bijkomende acute linksdecompensatie. overdag somnolent). • Bij uitputting/toename distress intuberen en beademen met FiO2 > 0. snurken. Geef diuretica (zie § 8. bewustzijnsdaling): overweeg intubatie en beademing. diafragma). ATS statement. neurologisch onderzoek. ademexcursie (thoraxwand. • hypoxemie niet reagerend op extra O2-toediening. nicotinevlekken. hemoptoë? Lichamelijk onderzoek Angst. behandelen. Behandeling • FiO2 verhogen (> 0.2 Adult respiratory distress syndrome Algemeen Een syndroom met: • distress. 1995. sputum. . ventimask (FiO2: 0. Type II Hypercapnie en hypoxemie (= totale respiratoire insufficiëntie) (PaCO2 verhoogd en PaO2 verlaagd). Anamnese Voorgeschiedenis (COPD.80:677. sufheid. Behandeling • Extra O2 op geleide van zuurstofsaturatie (> 90%) en arteriële bloedgasanalyse.4 of 0. sepsis. • Oorzaak (bv. Siafakas MM. pneumonie. Cave: geef uit angst voor ademdepressie (en PaCO2-stijging) niet te weinig O2! • Bij (matige) respiratoire acidose en nog helder bewustzijn: overweeg NIPPV. A consensus statement of the European Respiratory Society. 92 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen (Hetero)anamnese 12-72 uur tevoren uitlokkende noxe (bv.Cave: • Van hypoxemie in de zin van een verlaagd O2-content is sprake bij een ernstige anemie en als Hb zich niet kan binden aan O2 zoals bij CO-intoxicatie (PaO2 kan dan volledig normaal zijn!). Denk hierbij aan een evt. trommelstokvingers. bestaande behandelingsbeperking die bij patiënt. Med Clin North Am. neuromusculaire ziekten.6. et al. pneumonie. familie of behandelaar bekend is.8:1398.6) met 40 resp.n. post hart-longmachine. • Ernst blijkt uit progressieve hypoxemie (ondanks toename ‘ademdrive’ (ademfrequentie/teugvolume) dat in eerste instantie aanleiding geeft tot daling PaCO2). obesitas. Overleg zo nodig met longarts en/of intensivist. longgeneeskunde 93 . • Bij zuivere hypoventilatie (zie compartimenten. verhoogde capillaire doorlaatbaarheid. pancreatitis.

perslucht (6-8 l/min). al dan niet na prodromen (bv. 94 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen longgeneeskunde 95 . Wyncoll DL. Alternatief: salbutamol 200 μg dosisaërosol m. .-steroïden (50 mg prednisolon/24 uur).3 Exacerbatie chronic obstructive pulmonary disease Algemeen • Toename dyspneu bij (meestal) bekende COPD.342:1334.v.m.b. et al. Sputumkweek. sputum.o. Zo nodig na 15-30 min herhalen. longarts patiënt retour naar huis met orale steroïden (prednisolon 7 dagen 30 mg p. • Indien na 1 uur verbeterd. Kweken: bloed 3 x.1). • O2 op geleide saturatie. verspreid rhonchi en piepen. Lancet. • Meestal nog wel reactie op frequent gebruikte β-mimetica. Referenties • • Ware LB. evt. N Engl J Med. The acute respiratory distress syndrome. CRP. Aanvullend onderzoek • • • • Arteriële bloedgasanalyse.354:497.b. nachtelijke dyspneu. et al. toenemende β-mimeticabehoefte. • Status astmaticus: . leukocyten. Aanvullend onderzoek • • • • • X-thorax. zacht ademgeruis. • Vaak gestoorde nachtrust. antibiotica. Arteriële bloedgasanalyse. wel snel hervatten.1. • Rozig sputum. Hb. • Indien niet verbeterd: . Acute respiratory distress syndrome.v. • Thorax in hyperinflatie. ECG. • Bij auscultatie soms weinig bevindingen of diffuse crepitaties. verdubbelen inhalatiesteroïden.i. zo mogelijk uitbreiden/verhogen bronchusverwijders. voorzetkamer en ipratropiumbromide 40 μg dosisaërosol m. 2000. voorzetkamer. zie § 11. poliklinische controle bij longarts binnen 1-2 weken. zeer sterke inhalatie-allergeenexpositie of in kader van anafylactische reactie). 11. • Uitlokkend. 11.4 Astma-exacerbatie Algemeen • Mild-matig: behandelen als COPD-exacerbatie (zie § 11. urine. • Opname op IC.o. electrolyten. en differentiatie. soms bij aspirine/NSAID-intolerantie. Lichamelijk onderzoek • Matige tot sterke distress.v. .). controle op adequate inhalatietechniek. overweeg i. ECG. Behandeling • Bronchusverwijding: vernevelen salbutamol (5 mg = 1 ml) en ipratropiumbromide (500 μg = 2 ml) met ultrasone vernevelaar m. exspirium sterk verlengd (soms nauwelijks hoorbaar).b. . • Behandelen van uitlokkende noxe o. Cave: prednisolon werkt pas na 6 uur. Cave: instrueer patiënt en familie nauwkeurig.3). X-thorax. nierfunctie. Overweeg piekstroommeting ter beoordeling van verbetering. .bronchusverwijding. meestal (virale) luchtweginfectie met toename hoest en/of sputumproductie. antibiotica bij verdenking infectie (extra)pulmonaal. inhalatiesteroïden tijdelijk stop. • Bij uitputting en/of progressieve distress reeds op spoedopvang intuberen en beademen met PEEP en hoge FiO2. Behandeling • O2 op geleide saturatie (zie § 11. 1999.soms zeer snel ontstane extreme bronchusobstructie.O 2.v.m.antibiotica: niet standaard.opname.Lichamelijk onderzoek • Distress (zie hoofdstuk 11).

-

zeer sterke distress; reageert niet meer op eigen β-mimetica.

Oorzaken
• • • • • • Pneumonie Bronchustumor Luchtwegontsteking (bv. ectasieën) Longembolie Decompatio cordis/mitraalstenose Trauma • Stollingsstoornis; primair, verworven, coumarines • Corpus alienum • Longabces • Vasculitis (bv. M. Wegener) • Vaatafwijking (bv. M. Rendu-Osler)

Anamnese
Vaker identieke aanval waarvoor IC-opname c.q. beademing?

Lichamelijk onderzoek
• Distress zeer uitgesproken. • Zeer zacht tot soms vrijwel opgeheven ademgeruis (silent chest). • Expirium vaak niet te beoordelen.

Anamnese/onderzoek
Gericht op de differentiaaldiagnose. Zo mogelijk vaststellen van welke zijde bloed komt (anamnestisch; auscultatoir); X-thorax is van belang → patiënt op aangedane zijde leggen en bloed laten uithoesten (inschatting volume bloedverlies; inslikken bloed geeft misselijkheid en braken en daardoor suggestie van tractusdigestivusbloeding!).

Behandeling
• O2, zie § 11.1. • Frequent vernevelen salbutamol. Cave: tachycardie is geen contra-indicatie; bij gunstig effect zal hartfrequentie vaak afnemen, controleer serumkalium. • Prednisolon 50 mg i.v. (effect na 6 uur). • Indien geen verbetering en/of toename distress dan intuberen (zo nodig reeds op spoedopvang) en opname op IC.

Laboratoriumonderzoek
Arteriële bloedgasanalyse, Hb, trombocyten, APTT, PTT en kruisbloed.

Aanvullend onderzoek Referenties
• • Abou-Shala N, et al. Emergency management of acute asthma. Med Clin North Am. 1996;80:677. Lipworth BJ. Tretament of acute asthma. Lancet. 1997;350:18.

• • • •

X-thorax. Arteriële bloedgasanalyse. Hb, trombocyten APTT, PT, INR, leverproeven, nierfunctie, kruisbloed. ECG.

11.5

Hemoptoë

Behandeling
• • • • • • • Nuchter houden. Patiënt op zieke zijde leggen. O2, zie § 11.1. Infuus. Luchtweg vrij door uitzuigen (evt. bronchoscopisch). Stollingscorrectie. Evt. vernevelen xylomethazoline (1 cc 0,1% en 9 cc NaCl 0,9%) via ultrasone vernevelaar. • Bij progressieve distress en imminent overlijden → intubatie (zo nodig reeds op spoedopvang); denk aan evt. bekende behandelingsbeperking. Cave: zonodig tube doorschuiven tot voorbij hoofdcarina en alleen goede long beademen.

Algemeen
• Ophoesten van helderrood bloed uit luchtwegen. Grootste primaire gevaar is totale respiratoire insufficiëntie. • Cave: bloed uit KNO-gebied of proximale tractus digestivus (kan lastig zijn: bv. aspiratie van bloed en vervolgens ophoesten hiervan!).

96

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

longgeneeskunde

97

• Ieder geval van hemoptoë is een indicatie voor overleg met longarts en bronchoscopie op zo kort mogelijke termijn. Hoe bedreigender hoe korter de termijn, evt. reeds op spoedopvang.

11.7

Stridor

Algemeen
• Hoge luchtwegobstructie met m.n. inspiratoire adembelemmering. • Vaak snelle progressie (minuten tot uren).

Referenties
• • Colice GL. Hemoptysis: Three questions that can direct management. Postgrad Med. 1996;100:227. Jean-Baptiste E. Critical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med. 2000;28:1642.

Oorzaken
• • • • • • • Corpus alienum. Anafylaxie/allergisch angio-oedeem. Epiglottitis. Stembandoedeem/tumor. Schildklierzwelling (bv. bloeding in cyste). Bloeding in hals/bovenste thoraxapertus. Angioedeem door C1-esterasedeficiëntie (zeldzaam).

11.6

Spontane pneumothorax

Anamnese
Meestal lange, slanke mannen van 20-30 jaar; vaak rokers (geen duidelijke oorzaak: ‘spontaan’).

Aanvullend onderzoek
• X-thorax. • X-trachea. • Scopie: KNO-/longarts.

Lichamelijk onderzoek
• Distress wisselt sterk; kan ontbreken. • Aangedane thoraxhelft staat ‘uit’, ter plaatse hypersonore percussie en verminderd tot opgeheven ademgeruis. • Huidafwijkingen (BHD-syndroom).

Behandeling (i.o.m. long- en/of kno-arts)
• Snelle analyse naar oorzaak staat voorop. • Bij sterke en snel progressieve distress zo mogelijk intuberen met dunne tube door anesthesist, indien onmogelijk noodtracheotomie door KNO-arts.

Aanvullend onderzoek
• X-thorax. • Evt. arteriële bloedgasanalyse af hankelijk van distress.

Referenties
• • Ross DA, et al. Acute laryngeal obstruction. Lancet. 1994;344:1743. Watson D. Management of the upper airway. BMJ. 1990;400:1388.

Behandeling
• Evt. O2. • Aanbrengen drain i.o.m. longarts. • Bij spanningspneumothorax: sterke distress met hemodynamische instabiliteit door belemmerde veneuze terugvoer naar het hart: spoeddrainage met dikke (infuus)naald over de 3e rib in de 2e IC-ruimte medioclaviculair.

Referenties
• • Bense L. Spontaneous pneumothorax. Chest. 1992;101:891. Sahn SA, et al. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med. 2000;342:868.

98

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

longgeneeskunde

99

12.
12.1

Maag-darm-leverziekten
Gastro-intestinale bloeding

Algemeen
Een bloeding hoog uit de tractus digestivus kan zich uiten door hematemese en/ of melaena, maar bij een forse bloeding ook door rood bloed per anum. Melaena betekent dat de bloeding af komstig is uit neus, slokdarm, maag, dunne darm of rechterhemicolon.

Anamnese
Ulcuslijden in verleden, alcohol, NSAID’s, buikchirurgie, aortaprothese, leverlijden, antistollinggebruik.

Lichamelijk onderzoek
Tachycardie, shock. Stigmata van chronisch leverlijden, ascites, inspectie KNOgebied. Rectaal toucher: melaena, helder bloed.

Laboratoriumonderzoek
Hb (kan bij opname nog normaal zijn), trombocyten, PT (evt. INR), APTT, leverenzymen, ureum, creatinine, Na, K. Bloedgroep, rhesusfactor, kruisbloed.

Aanvullend onderzoek
• Gastroscopie (na stabilisatie patiënt): - zo spoedig mogelijk bij: shock, leverlijden, hematemese, collaps voor opname; - in alle andere gevallen binnen 24 uur. • Bij fors rectaal bloedverlies (shock, collaps) ook altijd eerst gastroscopie. (Bij 10% van de patiënten met rectaal bloedverlies is sprake van een hoge tractusdigestivusbloeding.) Indien geen focus gevonden, dan coloscopie (na adequate voorbereiding). • Bij bloeding en aortaprothese: aortaduodenale fistel, overweeg CT-abdomen. • Bij persisterende bloedingen: angiografie. • Coloscopie bij voorkeur na goede darmvoorbereiding. • Videocapsule-endoscopie, evt. gevolgd door dubbelballon-endoscopie bij bloedingsfocus in de dunne darm.

mAAg-dARm-leveRZIekten

101

v.m. Forrest-type I-a I-b II-a II-b II-c III Ulcus duodeni • Endoscopische therapie indien mogelijk bij actieve bloeding of vissible vessel. • Direct starten (ook bij vermoeden) met octreotide (Sandostatine®. evt. • Herstart orale voeding nadat patiënt 24 uur hemodynamisch stabiel is gebleven. • Altijd profylactisch antibiotica starten (bv. • Controle pols en tensie. • Protonpompremmer i. 50 μg bolus i.o. Na 24 uur endoscopische controle. anders over op 1 dd 40 mg p. gevaar op aspiratie.) gedurende 7 dagen. • Hoge gastro-intestinale bloeding: direct starten met protonpompremmer (omeprazol/pantoprazol 80 mg i. 12. • Na endoscopisch therapie 24 uur niets p.m.of histoacryl-injecties. overweeg intubatie vooraf aan endoscopie i. • Controle gastroscopie met biopten uit ulcus na enkele dagen (uitsluiten maligniteit). daarna 50 μg/uur gedurende 5 dagen) of somatostatine (bolus 250 μg i.4). • Verder beleid af hankelijk van bevindingen bij gastroscopie of coloscopie (zie tabel 12. stolling optimaliseren (zie hoofdstuk 2 en § 11.v. 102 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 103 . • Niets p. na 24 uur start normale voeding. • Helicobacter pylori-diagnostiek inzetten.o.v. bloed bestellen en zo nodig start transfusie..: indien bloeding gestopt. • Geen PPI geïndiceerd. start helder vloeibaar dieet. • Overweeg ‘second-look’-endoscopie bij hoogrisicobloedingen (Forrest I-a) of bij twijfel of de bloeding is gestopt.1A). Mallory-Weiss-Laesie • Endoscopische behandeling.v. indien positief ook eradiceren..classificatie voor ulcera Type ulcus Arteriële spuiter sijpelende bloeding Zichtbaar bloedvat Adherent stolsel hematinebeslag op de bodem schone ulcusbodem Kans op recidief bloeding zonder endoscopische therapie 80-90% 10-30% 50-60% 25-35% 0-8% 0-12% Oesofagusvarices • Bij massale bloeding. 72 uur handhaven bij patiënten met hoog risico op recidief bloeding (Forrest I en II-a). • Lactulose 6 dd 15 ml in eerste dagen.o.v. • Sengstaken Blakemore-ballon of Linton-ballon alleen wanneer op andere wijzen geen bloedingscontrole wordt bereikt. norfloxacine 2 dd 400 mg p. • Niets p. • Bij falen endoscopische therapie TIPS overwegen (i. • Bij hypotensie (zie § 11. • Start secundaire profylaxe met propranolol 2 dd 40 mg tot 2 dd 80 mg (of 1 dd 80 mg retard). na 48 uur normaal dieet.o. • Verder beleid als bij oesofagusvarices.-oplaaddosis gevolgd door perfusor 8 mg/uur). daarna 6 mg/24 uur gedurende 5 dagen). Ballon niet langer dan 24 uur laten zitten.o. bij patiënten met comorbiditeit dient bewaking op de IC overwogen te worden. • Bij hoog risico op recidief bloeding (child-pugh B/C (tabel 12.o. Maagvarices • Histoacrylinjectie.Beleid/behandeling • Goed lopend infuus. • Endoscopische therapie door rubberbandligatie of door aethoxysclerol. centrum). • Bij hoog risico op recidief bloeding (Forrest I en II-a) chirurg op de hoogte brengen.1). • Indien bloeding niet stopt: angiografie of operatie.1a forrest. tabel Ulcus ventriculi • Beleid als bij ulcus duodeni..1B) of red-wale markings op de varices): in sesies om de 3-4 weken electief rubberbandligatie tot varices zijn geëradiceerd.

Bloedingen tractus digestivus. hypotensie. dyspneu. endoprothese oesofagus)? Hevig braken (boerhaavesyndroom)? Symptomen mediastinitis: hevige pijn op de borst.3 ernstig/comateus ernstig 12. en in de prevertebrale ruimte. • Endoscopische behandeling van perforatie met clips of endoprothese. . Een normale thoraxfoto sluit een perforatie niet uit. Lage traumatische laesie (thermometer) Coagulatie of injectietherapie. Aanvullend onderzoek • X-thorax: verbreding mediastinum. Evt.c. • X-oesofagus met waterig contrast. tachycardie. lage recidief kans). Colonpoliep Snaarpoliepectomie.antibiotica volgens vigerend beleid. 7-9 punten = graad B. Hemorroïden Bij grote bloeding rubberbandligatie via proctoscopie. lucht in mediastinum.continue suctie aan een katheter met zijopeningen ter hoogte van de perforatie gepositioneerd.1b child . Therapeutische scopie gehad (ulcuslijden.o. Richtlijn NGMDL. 5-6 punten = graad A. Lichamelijk onderzoek Koorts. Beleid/behandeling • Bij vroege herkenning van iatrogene perforatie vaak conservatieve behandeling mogelijk: .c.7-2. N Engl J Med. 2007. • Bij sterk gecontamineerd mediastinum (spontane perforatie. late herkenning) en bij perforatie naar de pleuraholte of het peritoneum: acute thoracotomie. Hb. et al. Colontumor Bij acute bloeding indicatie voor spoedoperatie. evt. s.infuus. Maag. • Bij persisteren bloeding: angiografie of operatie.of darmperforatie Anamnese Acute hevige pijn in de buik. poliepectomie)? 104 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 105 . Referenties • • James Y..tabel 12.2 Perforatie Oesofagusperforatie Anamnese Therapeutische endoscopie gehad (oesofagusdilatatie. tachypnoe.niets p. . een-tweejaarsoverleving 80-60%. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. Laboratoriumonderzoek Leukocytose.3 mild mild 3 > 51 < 28 > 2. . • CT van mediastinum bij verdenking mediastinaal abces (late manifestatie).356(16):1631-40. Divertikelbloeding • Afwachtend beleid (stopt meestal spontaan. een-tweejaarsoverleving 100-65%. pleuravocht. Angiodysplasieën Argonplasmacoagulatie. 2005. koorts. s. 10+ punten = graad C. een-tweejaarsoverleving 45-35%.pughclassificatie voor ernst leverziekte Punten bilirubine (μmol/l) Albumine (g/l) InR encefalopathie Ascites 1 < 35 > 35 < 1.7 - 2 35-51 28-35 1. pleuravocht. emfyseem in de hals.

Eiwitspectrum. ammoniak.194(1):103-6. veno-occlusieve ziekte. • Cave: bij verdenking perforatie nooit barium gebruiken en nooit endoscopie! (Hetero)anamnese Voorgeschiedenis. en verder o. collaterale vaattekening. halothaan.Lichamelijk onderzoek Tachycardie. cerulosplasmine. Hb. anti-epileptica. tekenen van hemorragische diathese. Emerging endoscopic options in the management of esophageal leaks. 2007. et al. HELLP/acute fatty liver of pregnancy. paracetamolspiegel. 2007.a. J Trauma. bicarbonaat. irregulaire antistoffen).n. Aanvullend onderzoek • X-thorax staand (of X-buikoverzicht in linkerzijligging met horizontale stralenrichting): vrij lucht onder diafragmakoepels? • CT-abdomen indien X-thorax/-buikoverzicht niets oplevert (sensitiever bij gedekte perforaties). Zwangerschapstest. evt. Ca. • Toxisch/medicamenteus (paracetamol!. Auto-immuunserologie (ANA.3 (Sub)acuut leverfalen Algemeen Ontstaan van hepatische encefalopathie binnen 7 dagen (hyperacuut leverfalen). bij een patiënt met een tevoren normale leverfunctie. (Veneuze en portale vaten open? Flowrichting v. TSH. encefalopathie. PTT/INR. Na. leefgewoonten (relaties. consult oogarts bij patiënt < 40 jaar (kayser-fleischerring?). albumine. lipase (differentiaaldiagnose: acute pancreatitis). et al. Gastrointest Endosc. • Virusserologie (IgM antihepatitis-A-virus. reizen. Oorzaken • Virale hepatitis. trombocyten. • Auto-immuun hepatitis. psychosociale situatie. porta? Tekenen van cirrose? Grootte van lever en milt? Ascites? Collateralen?) • Echo-cor op indicatie. Stolling: APTT.63(5):1173-84. erythema palmare. • CT-abdomen met contrast. INH. Wu JT. VII. anti-HCV. trauma. immuunglobulinespiegels). duur en beloop van de ziekte (icterus/encefalopathie). diverse antibiotica. watercontacten). creatinine. • Consult chirurg. ASAT. Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek letten op icterus. hemochromatose. LDH. deze moeten bij acuut leverfalen afwezig zijn). leukocyten. et al. Stille buik. ATIII en fibrinogeen. Laboratoriumonderzoek • Hb. CPK. stigmata van chronische leverziekte (spider naevi.62(2):278-86. IgM anti-HBc. hiv-status). NSAID’s. hypotensie. amylase. Esophageal perforations: New perspectives and treatment. • Ernstige alcoholische hepatitis. lactaat. Cl. • Consult neuroloog. Am J Surg. antihepatitis-E-virus. • Echo-doppler bovenbuik. kayserfleischerringen.en genotmiddelen (uitdraai apotheek). resus. 8-28 dagen (acuut leverfalen) of 5-12 weken (subacuut leverfalen) na het begin van de icterus. ALAT. gebruik van genees. lactaat bij binnenkomst en na 12 uur. 106 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 107 . beroep. • Shock (ischemische hepatitis). fosfaat. Referenties • • • Gottumtkkala SR. Beleid/behandeling Acute laparotomie. • Onbekende oorzaak. Koorts. Diffuse peritoneale prikkeling. glucose. A management algorithm for esphageal perforation. K. Bloedkweken. lipase. Aanvullend onderzoek • X-thorax. Arteriële bloedgasanalyse. • M. Mg. 12. g-GT. toxicologiescreening. paddenstoelen (m. Kruisbloed (bloedgroep. AF. familieanamnese. budd-chiarisyndroom. ferritine. 2005. FV. bilirubine. Kiev J. Laboratoriumonderzoek Leukocyten. Wilson. ECG. Amanita phalloides). ureum. HBsAg. • Ziekte van Weil (leptospirose). smooth muscle antibody.

actieve bloeding of invasieve procedure (parameter voor beloop!).o. persoonlijkheidsveranderingen. intracraniële hypertensie: diphantoïne 15 mg/kg als bolus. • Een bolus mannitol 20% (0. Cave: complicaties. prikkelbaarheid. • Tijdig overplaatsen. UMCG. voordat aan onderstaande criteria voor (evt.v. 2005. Frequente controle glucose en elektrolyten. 108 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 109 .3A) op ICU. • Zuurremming (pantoprazol/omeprazol 2 dd 40 mg). • Overweeg steroïden bij alcoholische en auto-immuunhepatitis of bijnierinsufficiëntie.5) creatinine > 300 μmol/l encefalopathie graad 3-4 Clichy-criteria hepatische encefalopathie graad 3 of 4 en factor v < 20% bij patiënten < 30 jaar of factor v < 30% bij patiënten > 30 jaar De behandeling van acuut leverfalen dient zoveel mogelijk in een centrum met expertise plaats te vinden.v. gestoord dag-en-nachtritme sufheid. geneesmiddel geïnduceerd King’s College-criteria Paracetamolintoxicatie Arteriële ph < 7.v. evt. • Correctie stolling: alléén i.2). Erasmus MC. • Streef MAP > 60 mmHg. Mg) en zo nodig correctie glucose i.30 Of (in afwezigheid van bovenstaande) alle 3 de volgende criteria: protrombinetijd > 100 sec (InR > 6. onbekwaamheid in het uitvoeren van opdrachten. Erasmus MC. halothaan.v. • Opname ICU bij progressieve encefalopathie of coma. evt. • Opname op afdeling met nauwgezette klinische en neurologische monitoring. lethargie. amnesie. zeker vanaf graad-2-encefalopathie (zie tabel 12.g.3a stadiëring hepatische encefalopathie Verschijnselen geringe verwardheid. lactuloseclysma (oraal lactulose geeft gasvorming.5-1 g/kg) in 30 min is geïndiceerd als de ICP langer dan 5 min > 20 mmHg blijft. non-b-hepatitis. auxiliair) levertransplantatie wordt voldaan (zie tabel 12.g. concentratiestoornissen.g. inadequaat gedrag.g. invasieve ICP-monitoring). alleen in gespecialiseerd centrum.Beleid/behandeling • Overleg in een vroeg stadium met een levertransplantatiecentrum: LUMC. hypoglykemie. gecombineerd met ofwel flucloxacilline 3 dd 500 mg ofwel vancomycine 4 dd 500 mg o. • Bij nierfalen of hersenoedeem: CVVH (cave: preventie: vermijd nefrotoxische medicatie). • Cave: zie ook NGMDL richtlijn ‘Acuut leverfalen’.b. wel vitamine-K 1 dd 10 mg.3B). • Antibiotica: start na afname kweken met cefotaxim (derdegeneratie cefalosporine) 4 dd 1 g i. intubatie bij encefalopathie graad 3 (m. • Correctie van elektrolyten (inclusief Ca. • N-Acetylcysteine (ook bij slechts verdenking paracetamolintoxicatie.. gedesoriënteerd zijn in tijd en plaats.5) Of 3 van de volgende parameters: Icterus > 7 dagen voor ontstaan encefalopathie leeftijd < 10 of > 40 jaar bilirubine > 300 μμmol/l etiologie: non-A-. UMCG. ICP < 20 mmHg. De toediening kan worden herhaald zolang de serumosmolaliteit < 320 mOsm/kg blijft. wisselend gedesoriënteerd zijn veelal slapend maar wekbaar zijn. daarna 300 mg/24 uur i.t. euforie of depressie.. spraakstoornis coma Graad 1 2 3 4 tabel 12. nierfunctie. voor dosering zie § 18.v. MARS. tabel 12.3b criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Overige oorzaken protrombinetijd > 100 sec (InR > 6.v.3. is probleem bij transplantatie). • Bij overplaatsing: overweeg intubatie en 20-40% glucose-infuus. • Behandeling van epileptische insulten i. • Bij voorkeur geen lactulose p. CPP > 50 mmHg. Overleg tijdig met een transplantatiecentra (dienstdoend hepatoloog/MDL-arts): LUMC.

3). Ann Int Med. et al. ASAT. evt. Vaquero J. stollingsparameters. Polson J. hypercalciëmie. post-ERCP (zie § 12. uitgezette galwegen. g-GT. icterus? Palpabele galblaas kan duiden op een obstructie in het distale deel van de ductus choledochus. Laboratoriumonderzoek Leukocyten. trombocyten. Na. gepaard met bewegingsdrang. Marschall HU. • Ernst/etiologie: Hb. • Oppervlakkige ademhaling (opgezette pijnlijke buik). Aanvullend onderzoek • X-thorax: pleuravocht.5 Acute pancreatitis Anamnese Aanvallen van hevige pijn. The treatment of gall stones. LDH. • ERCP: bij cholestase/koorts.261(6):529-42.328:412.41(5):1179-97. 2007. spoed-ERCP met papillotomie (binnen 24 uur. et al. triglyceriden. een pijnlijke weerstand op een infiltraat door cholecystitis. hypertriglyceridemie. ecchymose flank (Grey-Turner sign) of periumbilicaal (Cullen sign). koorts. hypotensie. Oorzaken Galstenen. Referenties • • • • • Johnston DE. • Bij galstenen met cholestase: diclofenac-zetpil en electieve ERCP met papillotomie en steenverwijdering. et al. 2005. ischemie. icterus (stenen/ gezwollen pancreas).4 Galsteenkoliek 12. 12. evt. steenverwijdering of indien er een galwegstenose is of incomplete steenverwijdering uit de galwegen een endoprothese. cholecystitis of galblaasempyeem. N Engl J Med. bilirubine. Ca. AASLD Position paper: The management of acute liver failure.Referenties • • • NGMDL Richtlijn acuut leverfalen. Pathogenesis and treatment of gall stones. Hepatology. bloeddruk. g-GT. uitstralend naar rug of schouder. Aanvullend onderzoek • Echografie van de bovenbuik: galstenen. stomp buiktrauma. Lichamelijk onderzoek Temperatuur. Mild hypothermia for the treatment of acute liver failure – what are we waiting for? Nature Clin Prac Gastroenterol Hepatol. BMJ. CRP. medicamenten. stollingsparameters. CRP.4(10):528-9.119:606. Voor diagnostiek alleen is MRCP eerste keuze. 2007. alcohol. 2007. Aanwijzingen voor cholestase (donkere urine. meestal rechts in de bovenbuik. Richtlijn Onderzoek en behandeling van galstenen. 2005. Laboratoriumonderzoek • Diagnose: serumamylase of lipase. et al. 1993. • Bij cholestase en koorts: antibiotica volgens vigerend beleid. teneinde necrose niet te onderschatten. stille buik (paralytische ileus).. K. postoperatief. bilirubine. AF.6. of bij klinische achteruitgang. 1995. Beleid/behandeling • Indien er galstenen zijn aangetoond en er geen aanwijzingen zijn voor cholestase: diclofenac-zetpil en te zijner tijd (laparoscopische) cholecystectomie. trombocyten. Gallstone disease. Einarsson Cet al. soms shock/coma. vrij lucht onder diafragmakoepels? • X-buikoverzicht: uitgezette darmlissen (sentinel loop)? Calcificaties pancreasregio? • Echo-abdomen: cholelithiasis? Gedilateerde galwegen? • CT-abdomen (en contrast): bij elke patiënt met ernstige pancreatitis bij voorkeur pas na 3 dagen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. leukocyten. arteriële bloedgas. Tait N. misselijkheid en braken. 110 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 111 . eerder af hankelijk van klinisch beeld). ontkleurde ontlasting)? Koorts kan duiden op cholangitis. et al. Tretament of gall stones. 1993. J Intern Med. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Ransohoff DF. lactaat. Lichamelijk onderzoek • Tachycardie. ALAT. glucose. ascites.311:99. ASAT/ALAT. albumine. met misselijkheid en braken. AF. cholecystitis? Cave: echo kan tot 20% van de gevallen van cholelithiasis missen. Anamnese Acuut hevige bovenbuikspijn.

Am J Gastroenterol. .bij verdenking geïnfecteerde vochtcollecties/necrose: radiologische of chirurgische interventie en antibiotica starten op geleide kweken. Beleid/behandeling • Niets p.5C. mogelijke ERCP).voeding bij voorkeur enteraal (bij ernstige pancreatitis voedingsondersteuning in vroege fase) evt. Gastroenterology. 2007:132(5):2022-44.5A/B. • Situatie herbeoordelen na 24 uur.103(1):104-10.< 24 uur bij (verwachte) ernstige biliaire pancreatitis én galwegobstructie of cholangitis.m. Cave: kliniek prefereert boven Ranson en/of glasgowscores. NIV.er is momenteel geen indicatie voor profylactisch antibioticagebruik.5 mmol/l > 4 liter positief < 8 kpa (60 mmhg) < 32 g/l Bij opname leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt • Pijnbestrijding met morfinepreparaten. correctie van elektrolytstoornissen.5b ransonscore voor ernst pancreatitis met galstenen (bij 3 criteria) Na 48 uur > 70 jaar > 18 x 109/l > 12 mmol/l > 400 u/l > 250 u/l daling hematocriet > 10% serumcalcium base excess toename ureum vochtbalans Arteriële po2 Albumine < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 0.o. Bai Y. . koude rillingen. 2008. • Start protonpompremmer (voorkomen stressulcera). CRP > 150 mg/l. BMI > 30 kg/m2 en leeftijd > 70 jaar. • 112 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 113 . maagsonde bij braken en/of ileus.< 72 uur bij ernstige biliaire pancreatitis zonder galwegobstructie of cholangitis.132(5):2019-21.v.Inschatten van ernst • • • • • • Kliniek: koorts.5 mmol/l > 6 liter positief < 8 kpa (60 mmhg) > 10 mmol/l > 350 u/l > 250 u/l tabel 12. Glasgowscore: zie tabel 12. evt. 12. • Mild beloop: continueren bovenstaande maatregelen. et al. via duodenum/jejunumsonde. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: Evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. hemodynamische instabiliteit? Ransonscore (bij opname en na 48 uur): zie tabel 12. 2007. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. • Monitoring hemodynamiek/vochtbalans à 2 uur. • Ernstig beloop: . Gastroenterology. (i. • ERCP: . Richtlijn Acute pancreatitis 2005. Referenties • • • AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis.5c glasgowscore voor ernst pancreatitis (bij aanwezigheid van 3 criteria) > 55 jaar > 15 x 109/l > 10 mmol/l > 600 u/l > 200 u/l < 2 mmol/l < 32 g/l > 16 mmol/l < 8 kpa (60 mmhg) Leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt serumcalcium Albumine ureum pao2 tabel Bij opname leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt daling hematocriet > 10% serumcalcium base excess toename ureum vochtbalans Arteriële po2 < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 1. .5 a ransonscore voor ernst pancreatitis zonder galstenen (bij 3 criteria) Na 48 uur > 55 jaar > 18 x 10 l 9/ tabel 12. • Ruime vochtsuppletie.

ureum. bloedgroep/kruisbloed. braken. • PEG-plaatsing. Algemeen Complicaties zijn onlosmakelijk verbonden met medisch handelen en komen vaker voor naar mate het medisch handelen invasiever wordt. m. • Dilatatie van stenosen.n. emfyseem. • Overleg met en rapportage naar behandelend MDL-arts of afdeling MDLziekten.6. • Behandeling slokdarm-/maagvarices. Lichamelijk onderzoek Tachycardie. Met antibioticaprofylaxe en correctie van verlengde stollingstijden bij hoogrisicoingrepen wordt gestreefd naar een beperking van het risico. Aanvullend onderzoek • Overleg en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDL-ziekten. • Stentplaatsing. pleuravocht. 114 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 115 . • Dilatatie van stenosen.1 Bloeding Verhoogde kans op perforatie bij endoscopische interventie met trauma van de tractus digestivus. peritoneale prikkeling.. direct overleg met MDL-arts voor aanvullend onderzoek. tachycardie.6. Laboratoriumonderzoek Hb. • Endoscopische mucosale resectie/endoscopische submucosale dissectie. misselijkheid. Het risico op bloeding. • Pancreaspseudocystedrainage. • ERCP. koorts in tijd gerelateerd aan interventie. • Stentplaatsing. • Zie § 12.1. bloed bestellen.c. niets p. Beleid • Zie § 12. APTT. bij: • Poliepectomie. Algemeen Verhoogde kans op bloeding bij endoscopische interventie met trauma van de tractus digestivus. creatinine.2. Lichamelijk onderzoek • Koorts.n. melaena of rood rectaal bloedverlies bij rectaal toucher. coloscopie of angiografie. Bij hypotensie: zie hoofdstuk 3 en § 10.6 Complicaties na endoscopische interventies Beleid Goed lopend infuus. • PEG-plaatsing. hypotensie. 12. m. • Pancreaspseudocystedrainage. evt. Anamnese • Pijn. • Endoscopische mucosale resectie/endoscopische submucosale dissectie. • ERCP met papillotomie.o. • Perforatie na ERCP: retroperitoneaal lucht op X-buikoverzicht/CT-scan.2. • Oesofagusperforatie: s. Voor alle complicaties geldt dat deze moeten worden gemeld en gedocumenteerd. stille buik. • Welke interventie vond plaats? • Overige anamnese als bij niet-iatrogene bloedingen in de tractus digestivus. Anamnese • Wanneer vond de interventie plaats? Bloeding meestal binnen 2 weken na scopie. pancreatitis en infectie of sepsis dient voor de ingreep door de behandelend arts met de patiënt te zijn besproken en hiervan dient verslag te worden gedaan in het medisch dossier.12. perforatie. bij: • Endoscopie met poliepectomie of punctie. • Af hankelijk van de situatie: gastroscopie. stolling corrigeren. • Oesofagusperforatie: symptomen passend bij mediastinitis. PTT of INR. Aanvullend onderzoek • Staande X-thorax/liggende X-buikoverzicht: vrij lucht? Indien geen vrij lucht maar wel klinische verdenking op perforatie: CT-scan.2 Perforatie Algemeen 12. trombocyten. hypotensie. grootste risico binnen 48-72 uur.

P.of Cullen-sign: hemorraghische verkleuring flanken resp. • Wondinfectie na plaatsing van PEG-sonde. koorts. met misselijkheid en braken. 12. geïnfecteerde cysten. arteriële bloedgas (op indicatie).12. K. perforatie. bij het ontbreken van andere differentiaaldiagnostische opties. Ca. Beleid • Zie § 12. Cl. • Bij acute pancreatitis in aansluiting op een ERCP is. • Infectie van lever. Cave: amylaseverhoging alleen al door canulatie bij ERCP. • Aspiratie maaginhoud tijdens tijdens gastroduodenoscopie (aspiratiepneumonie). dient bij ingrepen in de tractus digestivus endocarditisprofylaxe te worden gegeven. Na. hypotensie. Bij ernstige pancreatitis: Grey-Turner.6. • Overleg met en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDLziekten. Hb.4. lactaat. abdominale drukpijn tot peritoneale prikkeling. Anamnese Acute buikpijn. leukocyten.3 Post-ERCP-pancreatitis Algemeen Incidentie van klinische post-ERCP-pancreatitis is 5%. Laboratoriumonderzoek BSE. • Overleg met en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDLziekten. voorkeurshouding.6.en pancreas(pseudo)cysten bij ERCP of puncties. gerichte kweek bij ascites: punctie voor kweek (aan het bed in bloedkweekflesjes doen) en bepaal in ascites aantal granulocyten (> 0. albumine. Aanvullend onderzoek • Bloedkweek. uitstraling naar rug. hypotensie. Laboratoriumonderzoek BSE. • Echo of CT-scan: abcessen.4 Infectie/sepsis na ingreep in tractus digestivus Algemeen Infectieuze complicaties veroorzaakt door endoscopische procedures komen in de regel voor bij: 116 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 117 . Hb. Klinisch beeld varieert van buikpijn met amylasestijging tot acute necrotiserende pancreatitis met IC-behoefte. de eerste paar dagen geen verdere beeldvorming nodig. Lichamelijk onderzoek Tachycardie. trombocyten. lipase. trombocyten. • Infectie van ascites na behandeling van varices in de tractus digestivus. • Antibiotica volgens de richtlijnen: ter voorkoming van deze complicaties worden patiënten behandeld volgens de consensus antibiotica profylaxe bij endoscopische ingrepen (zie lokale antibioticarichtlijnen). Bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen. koude rillingen en lokaliserende klachten in tijd gerelateerd aan procedure. Anamnese Koorts. Cave: lucht zit retroperitoneaal. glucose. stille buik. tachycardie. • X-thorax: bij verdenking aspiratie. Beleid • Drainage van geïnfecteerde cysten en abcessen. evt. amylase of lipase.25 x 109/l is diagnostisch voor spontane bacteriële peritonitis). Lichamelijk onderzoek Koorts. leukocyten. amylase. hoeft niet altijd te duiden op pancreatitis. • Leverabcessen of infectie van niet-adequaat gedraineerde galwegen na ERCP. • Infectie van peritoneaaldialysaat van PD-patiënten bij therapeutische colonscopische behandeling. • X-thorax: ter uitsluiting van perforatie (op indicatie). • Infectie van vasculaire prothesen en corvitia bij therapeutische endoscopische behandeling. Aanvullend onderzoek • Leverenzymen. rond de navel.

v.v. zuigen aan maagsonde. neostigmine (zie boven). Referentie • Complications of Gastrointestinal Endoscopy. diverticulitis). K. Hoogopgaande klysma’s. flumazenil om benzodiazepine te antagoneren (0. onder ritmebewaking). • Gedilateerd colon tot aan anus: denk aan pseudo-obstructie: endoscopische desoufflatie. Aangezien de werkingsduur van antidota korter is dan de werkingsduur van het slaapmiddel/pijnstiller. • Bij ademdepressie: patiënt aanspreken. Ca. max. Altijd éérst benzodiazepine antagoneren. bv. • Lage ileus: niets p.m. colon > 8 cm)? Niveau van obstructie: dunne darm en/of colon? • X-thorax staand: vrij lucht onder diafragmakoepels (perforatie)? • Consult chirurg. Algemeen Het risico op oversedatie is het grootst bij gebruik van een combinatie van een benzodiazepine en een opiaat. • CT-abdomen of evt. Drugsgebruik? Chronische obstipatie? Referentie • Saunders MD. codeïne.a. stolling. Na. Bij geen effect: toediening i. Stille buik duidt op paralytische ileus bij ontsteking/pancreatitis. verder ondersteuning als boven.).6.o. plethysmogram. • X-buikoverzicht liggend: uitgezette lissen (dunne darm > 3 cm. zo nodig herhalen totdat gewenst bewustzijnsniveau is bereikt. trombo’s. Cave: ademdepressie. naloxon (0. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction.. Opgezette buik? Luide en hoogfrequente peristaltiek duidt op obstructie. evt. Hb. door patiënt wakker te schudden. stimuleren goed door te ademen.o. perforatie. CRP.5 Sedatiegerelateerde complicaties Lichamelijk onderzoek Temperatuur. X-colon met gastrografine: niveau en aard obstructie? • Coloscopie bij colonobstructie: aard obstructie? Mogelijk direct behandeling. Mg.4 mg i. 118 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen mAAg-dARm-leveRZIekten 119 . Geen evidence voor gebruik naloxon. tijdens en na afloop van een scopie onder sedatie (met pijnstilling). evt. Peritoneale prikkeling (loslaatpijn) duidt op peritonitis. non-opioïden starten). infuus. Indien na 24 uur geen verbetering: operatie. evt. Aliment Pharmacol Ther. Beleid/behandeling • Stoppen van medicatie met een negatieve invloed op de peristaltiek. Guideline British Society of Gastroenterology 2006. • Aanwijzingen op de foto voor sigmoïdvolvulus: endoscopische desoufflatie.v. • Bij post-operatieve paralytische ileus door opiaten/PCA-pomp: medicatie stoppen (i.. • Hoge ileus: niets p. verhoogd risico op aspiratie. Evt. Indien geen verbetering na 24 uur: operatie. bloeddruk. Aanvullend onderzoek Beleid • Primary assessment via ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). • Bij ileus met peritoneale prikkeling of vrij lucht in de buik: direct opereren. daarna evt. • Monitoring van zuurstofsaturatie.12.2 mg in 15 sec. 12. misselijkheid. infuus. Zo nodig ook opiaten antagoneren d. 2005. met gastrografine. braken. dient men na afloop van de scopie beducht te zijn op een reboundeffect. indien opiaat gebruikt tijdens scopie. opiaat antagoneren. et al. af hangende of afzuigende maagsonde. evt. dosis 1 mg).m.22(10):917-25.o. • Gebruik van analgetica (o. creatinine.7 Ileus Anamnese • Krampende buikpijn en opzetten van de buik. bloeddruk en pols. • Abdominale operaties in voorgeschiedenis (adhesies)? Diarree en buikpijn kunnen duiden op een stenose door ontsteking (chronisch inflammatoir darmlijden. Bij pseudoobstructie eerst neostigmine proberen (2 mg i. pethidine)? Overig medicatiegebruik (ernstige elektrolytstoornissen?). anesthesioloog. Laboratoriumonderzoek Leukocyten.v.

12.8
12.8.1

Darmischemie
Acute dunnedarmischemie

Beleid/behandeling
• Elke 1-2 uur herbeoordelen kliniek/buik. • Bij NOMI: angiografie met intra-arteriële papaverine toediening. • In een vroeg stadium kan de darmschade nog reversibel zijn bij revascularisatie (embolectomie, trombolyse, bypass of graft). Bij transmurale infarcering is een uitgebreide resectie vaak onvermijdelijk. • Laparotomie in ieder geval bij peritoneale prikkeling.

Oorzaken
Arteriële occlusie door trombose of embolie, vasculitis, NOMI door vasoconstrictie of low flow-situaties, of mechanische obstructie (volvulus, intussusceptie, hernia, streng).

12.8.2 Anamnese
Acute hevige buikpijn, vaak disproportioneel in relatie tot het nauwelijks/niet afwijkend lichamelijk onderzoek, aanvankelijk soms koliekachtig en rond de navel gelokaliseerd, later meer continue pijn door de hele buik. Kan echter ook pijnloos verlopen. Soms bloedverlies per anum.

Acute ischemische colitis

Anamnese
Meestal oudere patiënt. Symptomen: acute krampende buikpijn met bloederige diarree, soms transmurale necrose met perforatie. Predisponerende factoren: vaatlijden, vaatonderzoek- of chirurgie, low flow-situaties, vasculitiden, hypercoagulatie of hyperviscositeitsyndromen.

Lichamelijk onderzoek
Temperatuur, bloeddruk, pols (irregulair?). Aanvankelijk geen afwijkingen, soms geringe pijn bij palpatie. Na 6-8 uur progressie: opzetten van de buik, koorts, tachycardie, hypotensie. Na 12-24 uur: ileus en peritonitis. Hernia inguinalis/ abdominalis?

Lichamelijk onderzoek
Meestal weinig afwijkingen. Bloeddruk, pols (irregulair), normale peristaltiek, geringe pijn bij palpatie van de buik.

Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek
Leukocyten, CRP, amylase (geringe verhoging bij normaal lipase), creatinine, arteriële bloedgasanalyse (metabole acidose), lactaat. Cave: een normaal lactaat sluit darmischemie niet uit. Meestal duidelijke leukocytose. Later ook verhoging van CRP, BSE en daling van het Hb. Lactaat.

Aanvullend onderzoek
• X-buikoverzicht: evt. uitgezet colon met ‘thumb-printing’. Soms gas in de wand (pneumatosis). • Colonoscopie: soms nodig voor differentiaaldiagnose (rectum normaal?).

Aanvullend onderzoek
• ECG: AF? • X-buikoverzicht: kan in het begin normaal zijn, later uitgezette dunnedarmlissen, evt. met ‘thumb-printing’. Soms gas in de darmwand of in de vena porta. Uitsluiten perforatie. • CT-abdomen (CT-angio: sens. 100%; spec. 73%): darmwandverdikking, submucosaal oedeem/bloeding, pneumatosis of gas in de vena porta. • Door angiografie (‘gouden standaard’) kan in de vroege fase een onderscheid tussen een vaatafsluiting of NOMI worden gemaakt. • Consult chirurg.

Beleid/behandeling
• Gezien gelijkheid presentatie initiele beleid conform tractusdigestivusbloeding (zie § 12.1) totdat dit onwaarschijnlijk is gemaakt. • Niets p.o., vochtsuppletie per infuus. • Evt. pijnstilling. • Beeld verbetert meestal in enkele dagen. Acute colectomie bij peritoneale prikkeling, massale bloeding of klinische verslechtering onder conservatief beleid.

120

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

mAAg-dARm-leveRZIekten

121

Referenties
• • • • • AGA Medical Position Statement: Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology. 2000;118:951-3. Eldrup-Jorgensen J, et al. Abdominal vascular catastrophes. Surg Clin North Am. 1997;77:1305. Oldenburg WA, et al. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med. 2004;164(10):1054-62. Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. BMJ. 2003;326(7403):1372-6. Toursarkissian B, et al. Ischemic colitis. Surg Clin North Am. 1997;77:461.

Beleid/behandeling
Consult chirurg. Bedrust. I.v.-vochtsuppletie, correctie elektrolyten. Evt. bloedtransfusie. Bij ileus maaghevel/maagzuigdrainage. Parenterale voeding. Medicamenteuze behandeling: - antibiotica: volgens lokaal protocol, inclusief metronidazol i.v.; - prednisolon 40-60 mg dd i.v. of 1 mg/kg i.v.; - ciclosporine 2,5 mg/kg i.v. bij colitis ulcerosa, niet reagerend op corticosteroïden (deze medicatie alleen overwegen wanneer er nog geen megacolon is ontstaan), controle ciclosporinespiegel na 3 dagen (dalspiegel tussen 150-350 μg/l). • Frequente controle van vitale functies en onderzoek van de buik (meerdere malen per dag). • Indicatie acute colectomie: - klinische verslechtering tijdens optimale behandeling, bv. peritoneale prikkeling, aanwijzingen voor een perforatie (cave: maskering door steroïden); - toename diameter colon tijdens behandeling; - geen verbetering tijdens optimale medicamenteuze behandeling. • • • • • •

12.9

Fulminante colitis/toxisch megacolon

Anamnese/oorzaken
Klachten passend bij een beloop van een ernstige exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn of van een acute infectieuze colitis. Een TMC is een segmentale of algehele verwijding van het colon van > 6 cm in de aanwezigheid van acute colitis of sepsis. Inflammatoire darmziekten, te weten colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, zijn de meest frequente oorzaken voor TMC.

Lichamelijk onderzoek
Toxisch zieke gedehydreerde patiënt met koorts en tachycardie (evt. hypotensie). Opgezette buik, weinig peristaltiek tot stille buik. Palpatie zeer pijnlijk. Evt. verminderd bewustzijn.

Referenties
• • • Gan SI, et al. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol. 2003;98(11):2363-71. Present DH. Toxic megacolon. Med Clin North Am. 1993;77:1129. Sheth SG, et al. Toxic megacolon. Lancet. 1998;351:509.

Laboratoriumonderzoek
• Hb, MCV, leukocyten, trombocyten, albumine, Na, K, ureum, creatinine, glucose, Ca, fosfaat, albumine, CRP, leverproeven, lactaat, bloedgasanalyse, stolling. • Bloedkweken. • Fecesonderzoek en -kweek (Clostridium difficile toxine).

12.10

Acute appendicitis

Aanvullend onderzoek
• X-buikoverzicht (dagelijks). Cave: diameter van het colon (megacolon: colon ascendens of transversum > 6 cm; coecum > 10 cm). • CT-abdomen: abces, verdikking van de colonwand, submucosal oedeem, ascites, perforatie, pyleflebitis. • Sigmoïdoscopie (voorzichtig en zonder luchtinsoufflatie), alleen als de aard van de colitis niet op andere wijze duidelijk is geworden.

Anamnese
Acute buikpijn (aanvankelijk rond de navel c.q. epigastrio, later rechts in de onderbuik), misselijkheid, braken.

Lichamelijk onderzoek
Geringe temperatuurverhoging. Druk- en loslaatpijn rechts in de onderbuik.

122

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

mAAg-dARm-leveRZIekten

123

Laboratoriumonderzoek
Bloed: leukocytose. Urine: sediment (normaal of matige erytrocyturie), zwangerschapstest.

Aanvullend onderzoek
• Niet noodzakelijk in acute fase. Bij twijfel over diagnose: CT-abdomen. • Bij koude rillingen of febris intermittens CT-abdomen i.v.m. evt. abces. • Geen endoscopie in acute fase i.v.m. kans op perforatie, wel in latere fase (na 6 weken) om andere pathologie uit te sluiten. • Bij complicaties consult chirurg.

Aanvullend onderzoek
• Consult chirurg. • Echografie van de onderbuik (bij twijfel aan diagnose): vocht rond appendix, oedeem, abces? • Evt. CT-abdomen.

Beleid/behandeling
• Bij ileus of peritoneale prikkeling: enkele dagen bedrust, niets p.o., ruim infuus. • Het nut van antibiotica is nooit vastgesteld. Op klinische gronden kan soms toch worden besloten om antibiotica te starten. • Bij abces: start antibiotica, bij abcessen > 4 cm radiologische drainage. • Acute chirurgie alleen bij complicaties: gegeneraliseerde peritonitis (perforatie), persisterende ileus of persisterend abces.

Beleid/behandeling
• • • • Bedrust. Niets p.o., infuus. Appendectomie. Beleid t.a.v. appendiculair infiltraat of abces i.o.m. chirurg.

Referenties
• • • • Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28. Hardin DM Jr. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Phys. 1999;60:2027. Humes DJ, et al. Acute appendicitis. BMJ. 2006;333:530. Jones K, et al. Are negative appendectomies still acceptable? Am J Surg. 2004;188(6): 748-54.

Referenties
• • • • • Hjern F, et al. Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: Are antibiotics always mandatory? Scan J Gastroenterol. 2007;42:41-7. Jacobs DO. Diverticulitis. N Engl J Med. 2007;357:2057-66. Siewert B, et al. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. Am J Roentgenol. 2006;186(3):680-6. Stollman N, et al. Diverticular disease of the colon. Lancet. 2004;363:631-9. Szojda MM, et al. Review article: management of diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(suppl 2):67-76.

12.11

Diverticulitis

Anamnese
(Sub)acute hevige pijn links onder in de buik, koorts en veranderd defecatiepatroon (diarree of obstipatie), soms rectaal bloedverlies. Voorgeschiedenis: diverticulosis (eerdere coloscopie?).

Lichamelijk onderzoek
Pijn bij palpatie links onder in de buik, lokale peritoneale prikkeling, evt. palpabel infiltraat. Zelden gecompliceerd door ileus.

Laboratoriumonderzoek
Leukocytose, CRP en BSE.

124

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

mAAg-dARm-leveRZIekten

125

• Afhankelijk van type anemie (zie tabel 13. warmte en/of koude antistoffen of hemolysines. reticulocyten. medicamenteus. . .microangiopathisch (fragmentocyten?).non-AIHA. . hemAtologIe 127 . ijzersaturatie uitrekenen (= serumijzer/ totale ijzerbindingscapaciteit). haptoglobine. • Verlies. • Hemolyse: .beenmergaplasie.g.b. creatinine. 13.v. foliumzuur. .1 Hematologie Ernstige anemie (m. moleculaire diagnostiek te worden aangevraagd.u. bloeduitstrijk (leukocytendifferentiatie.v.diverse. vitamine-B12. Bij hemolyse DAT/Coombs.v.toxisch/medicamenteus. G6PD-deficiëntie). Hb elektroforese-onderzoek i. leukocyten. foliumzuur). . bilirubine (totaal en direct)). totale ijzerbindingscapaciteit (= ± 2 x transferrine).enzym/membraanafwijkingen (bv. • Specifieke diagnostiek: HPLC c. LDH.q. ferritine. . .hemoglobinopathieën. MCV.paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie. beoordeling van het rode bloedbeeld: normoblasten? fragmentocyten?). vitamine-B12.tekort aan erytropoëtine (nierinsufficiëntie). Voor alphathalassemie-onderzoek dient evt.beenmerginfiltratie. infectiegerelateerd. .13. trombocyten.1): hemolyseparameters (reticulocyten. . verbloeding) Oorzaken (pathogenetisch) • Aanmaakstoornis: . verdenking op hemoglobinopathie. Laboratoriumonderzoek • Hb.ijzerutilisatiestoornis (chronische ziekte). Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken en klachten/symptomen. Vraag naar medicamenten. .AIHA o. serumijzer. bv.tekort aan bouwstoffen (ijzer. .

immunofenotypering en evt.specifiek: indien op basis van aspecifieke warmte autoantistoffen: start prednisolon (1 dd 1 mg/kg. erytrocytentransfusie.v. Referenties • • • Frewein R. anemie o.1 diagnostiek anemie Reticulocyten < 2% bepaal ijzer(saturatie) en ferritine: • beide verlaagd: ijzergebrek → oorzaak zoeken • saturatie n. I. AIHA: . evt. Macrocytic anemia. eerst dAt mcv verlaagd Aanvullend onderzoek • Zo nodig consult hematologie.314:430. • I. BMJ. . reticulocyten.v. haptoglobine. Hb-elektroforese.5 mol/l).5 mmol/l: leeftijd < 60 jaar en gezond • 1 erytrocytenconcentraat geeft een stijging van 0. et al.v. cytogenetica en een botbiopt voor histologisch onderzoek. Weatherall DJ. transfusie.algemeen: start foliumzuursuppletie 1 dd 5 mg.7 mmol/l Hb bij een volwassene van 60 kg. 1997. decompensatio cordis. p. eerst dAt om te differentieren tussen non-AIhA en AIhA bepaal vitamine-b12 en foliumzuur: • (een van) beide verlaagd → deficientie: verder uitzoeken • beide normaal → alcohol. • Zo nodig beenmergpunctie voor cytologie. Hoff brand V. ferritine n/↑: chronische ziekte of medicamenteus (mtoRremmer) • beide verhoogd: sideroblastaire anemie → beenmerg(onderzoek) doe onderzoek naar hemoglobinopathie nadat ijzergebrek is uitgesloten. Red cells I + II: inherited and acquired anemias. 4-5-6 regel voor transfusietriggers • Hb 6 mmol/l: symptomatisch. hypothyreoïdie. onderliggend lijden behandelen.v. Reticulocyten > 2% Beleid/behandeling • Bloedtransfusie (uitsluitend na afname laboratoriumparameters) op geleide van klachten patiënt en snelheid van ontstaan. verwacht traag herstel • Hb 4 mmol/l: leeftijd > 60 jaar en gezond • Hb 3. Lancet. foliumzuur en vitamine-B12.314:360. comorbiditeit. haptoglobine ↓: hemolyse → verder uitzoeken (zie oorzaken). onderliggende alloantistoffen niet altijd kunnen worden uitgesloten (cave: transfusiereactie). BMJ. 128 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen hemAtologIe 129 . coronairlijden.. 1997.5-0. indien op basis van aspecifieke koude autoantistoffen: patiënt warm houden. 2000. bij vitamine-b12-tekort) verder uitzoeken (zie oorzaken). leverproefstoornis. nierinsufficiëntie (erytropoëtinetekort bij nierziekten) of andere aanmaakstoornis → verder uitzoeken (zie oorzaken) bepaal ldh en haptoglobine: ldh ↑. indien goede respons uitsluipen na 3 weken). DAT. koude autoantistoffen: gebruik bloedverwarmer. medicamenteus. AIHA bij voorkeur terughoudend zijn met transfusies (absolute transfusie-indicatie bij Hb < 3. Dit geldt voor erytrocytenindices.355:1169.b. haptoglobine ↑ → hemolyse (evt. maar er dient wel afname van bloed te geschieden voor een evt.o. Bedenk dat bij sterke autoantistoffen. • Cave: de bepalingen anders dan de eerstgenoemde hoeven niet cito gedaan te worden. mcv normaal Reticulocyten < 2% Reticulocyten > 2% mcv verhoogd Reticulocyten < 2% Reticulocyten > 2% Cave: bij een sterk verlaagde Hb is de onderverdeling op reticulocytenaantal niet betrouwbaar. Iron deficiency anemia. • Onderliggend lijden/stoornis verder onderzoeken en behandelen. Bij hemolyse t. et al. tabel 13. methylprednisolon 1 g i.g.g. (Overleving allo-erytrocyten ook sterk verkort). gedurende 2 dagen.v. evt. een β-thalassemie kan immers niet worden gediagnosticeerd als het hbA2-gehalte door ijzergebrek vals verlaagd is beenmergziekte. Indien transfusie noodzakelijk: transfundeer kleine hoeveelheden.paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-onderzoek (expressie van GPI-verankerde eiwitten zoals CD16 en CD59) etc. indien dit niet het geval is mogelijk myelodysplastisch syndroom bepaal ldh en haptoglobine: ldh ↑.g. et al. pulmonale beperking • Hb 5 mmol/l: leeftijd > 60 jaar.

. . bilirubine.alloantistoffen: PTP. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit corticosteroïden (er zijn diverse schema’s: prednison 1 mg/kg/dag gedurende 2-4 weken daarna dosering verminderen op geleide van respons. 1993.v. et al. George JN.beenmergaplasie. Geef bij bloedingsneiging tevens een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g).3).4 g/kg/dag gedurende 4-5 dagen en overweeg de combinatie met corticosteroïden voor de lange termijn. is een trombocytentransfusie alleen geïndiceerd bij ernstige bloedingen of ingrepen met een sterk verhoogd bloedingsrisico.TTP.81:1411.beenmergdepressie t. onderstaande situaties is er reeds bij een hoger trombocytenaantal een indicatie voor trombocytentransfusie (i. .g. DIC en TTP.3 Transfusiereacties Algemeen Transfusiereacties kunnen < 24 uur (acuut) tot enkele dagen (uitgesteld) na de transfusie optreden. De volgende schatting t. .88:3. Bij een ernstige bloeding aansluitende een trombocytentransfusie geven. • Verder op indicatie ANA/SLE-serologie. perifere bloeduitstrijk (dysplastische kenmerken?.DIC (zie § 10.g. PT(T). Transfusies? Medicamenten? Miltvergroting? Laboratoriumonderzoek • Trombocyten in citraat (pseudotrombopenie door EDTA uitsluiten). Idiopathic trombocytopenic purpura: a practice guideline. .g. Bij ernstige bloeding of spoedeisende invasieve ingreep: humaan immunoglobuline 1 g/kg/dag gedurende 2 dagen of 0. DAT bij hemolyse).medicatie-af hankelijke trombocytopenie (o. Het type reactie is af hankelijk van het toegediende bloedproduct en de in het product aanwezige natuurlijke (AB) of irregulaire antistoffen. Blood. • Hb. aspirine. zoals bij AITP. Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken en ernst.trauma.v. • • Beutler E. .13.v. hemolyseparameters (reticulocyten. 1996. NHL. chemotherapie of geneesmiddelen. • Bij een verminderde aanmaak is er een indicatie voor profylactische trombocytentransfusie bij een trombocytenaantal < 10 x 109/l. bloedingen.actieve bloeding/‘natte purpura’. NSAID. Beleid/behandeling • De indicatie voor trombocytentransfusie hangt af van de oorzaak en aard/ omvang bloeding. • Er is een behandelindicatie voor AITP indien het trombocytenaantal < 30 x 109/l is of bij een hoger trombocytenaantal i. trombocyten. penicil line). Referenties Aanvullend onderzoek Beenmergpunctie. uitgezonderd hematurie. • I. secundair aan hiv-infectie. • Verminderde aanmaak: . na transfusie of zwangerschap. het 130 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen hemAtologIe 131 . wordt een trombocytenaantal van 50-80 x 109/l gehanteerd). Platelet transfusion: the 20. onaf hankelijk van het bestaan van bloedingsneiging. APTT. .a.beenmerginfiltratie.2 Trombocytopenie met hemorragische diathese Oorzaken • Verhoogd verbruik door destructie/verbruik: . . kinine. haptoglobine.autoantistoffen: ITP. bv.v.postoperatieve periode (< 3 dagen).a. .a. • Bij een verhoogde af braak en verbruik.h. af hankelijk van de ernst van de bloeding of het type chirurgische ingreep: . SLE. LDH. daar na immunoglobulinetransfusie hogere opbrengst van trombocyten kan worden verwacht.000 μL trigger. Blood. Irregulaire antistoffen worden gevormd door contact met bloedgroepantigenen. 13.invasieve ingreep zonder chirurgische hemostase. leukocyten. heparine. fragmentocy ten?). 6 cycli dexamethason 40 mg/dag gedurende 4 dagen per cyclus van 28 dagen of methylprednisolon 500-1000 mg/ dag gedurende 3 dagen al of niet gevolgd door 20 mg prednison/dag verminderen op geleide van respons).

alleen in noodgevallen trombocytentransfusie die negatief zijn voor het desbetreffende antigeen.Bij TRALI: intensieve ondersteuning.Oorzaak: ABO (meestal t. zwangerschap). creatinine. trombocyten.Behandeling: hoge dosis prednison (1 mg/kg). ernstige reacties zijn zeldzaam: 1 op de 5000 transfusies. Cave: koorts kan een teken zijn van een acuut hemolytische transfusiereactie! Derhalve transfusie stoppen bij temperatuurstijging > 2°C. hypotensie. • Bij ernstige reacties: IgA en antistoffen tegen IgA. jeuk. zo nodig beademen.v.g.Bij sterke verdenking op infectie (koorts. PT(T). complementbindende alloantistoffen tegen andere antigenen (bv. verwisseling bloedproduct). tachycardie): behandelen als sepsis.2 Vormen Uitgestelde transfusiereacties Eerste maatregelen • Stop transfusie door klem op systeem.Oorzaak: antistoffen tegen humaan leukocytenantigeen/-antigenen.4%.Symptomen: koude rilling. behandelen met antihistaminica). Diagnose bij uitsluiting: dus geen sepsis/overvulling/hartfalen. anafylactische shock (IgA-deficiëntie). DIC. Hb in de urine. 13. hypotensie.m. . APTT.Symptomen: Hb ↓. haptoglobine.Oorzaak: antistoffen van donor of ontvanger tegen plasma-eiwitten. 500 cc in 1 uur. anti-Jka [anti-Kidd]).Symptomen: bloedingsneiging door diepe trombopenie. hemoglobinurie alleen bij intravasculaire hemolyse t. dient altijd direct de bloedtransfusiedienst te worden gewaarschuwd. tachycardie. diarree. Koorts voor aanvang van de transfusie is geen reden om af te zien van een transfusie.Symptomen (< 6 uur na transfusie): respiratoire insufficiëntie. evt. • Bij koorts: bloedkweek van donorbloed en van patiënt.).Oorzaak: antistoffen tegen trombocytspecifieke antigenen.3. • Allergische reactie (bij alle bloedproducten): .Urineproductie waarborgen (bv. DAT. . leukocyten. .Bij anafylactische reactie: zie § 23.g. haptoglobine ↓. LDH ↑. .1 Vormen Acute transfusiereacties Behandeling • Algemeen: zie hoofdstuk 2 en 3. bilirubine. • Acute hemolytische transfusiereactie: . acute nierinsufficiëntie.Symptomen: urticaria. mannitol 20%. . 132 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen hemAtologIe 133 . naald in situ laten. koorts.o. Diagnose • Bloedafname: opnieuw bloedgroep patiënt/donor en kruisproeven herhalen met serum van voor en na transfusie. 13. Hb. bioactieve lipiden en/of cytokinen in bewaarde producten. glottisoedeem. aanvullend onderzoek i. bij sterke verdenking acute hemolytische transfusiereactie: start natriumbicarbonaat 1. . consulent hematologie. . furosemide i. • Posttransfusie purpura (5-7 dagen na erytrocyten-/trombocytentransfusies): . bv.voorkomen van transfusiereacties wordt gemaakt: milde transfusiereacties bij 1 op de 30 transfusies. Cave: vals-negatief direct na transfusiereactie. evt.3. • TRALI (bij alle plasmabevattende bloedproducten): . hemolyse (Hb ↓. pyrogenen. • Zak en systeem onaangetast naar de transfusiedienst.3 (uitsluitend jeuk/urticaria is geen reden om transfusie te staken. complementbindende antistoffen. Vrijwel uitsluitend bij (oudere) vrouwen na voorafgaande zwangerschappen. bronchospasme. .Oorzaak: antistoffen in bloedproduct tegen leukocytenontvanger. hypotensie. Cave: Omdat alle transfusiereacties moeten worden geregistreerd en vaak ook verder onderzoek behoeven. 100 cc in 5 min).Oorzaak: ‘boosterreactie’ na reeds eerder gevormde alloantistoffen tegen erytrocytenantigenen (eerdere transfusie. bacteriële besmetting van product.v. IVIG (1 g/kg i. LDH.v. . • Systeem vervangen.Diagnose en behandeling: voor zover van toepassing als bij acute hemolytische reactie. • Specifiek: . pijn op de borst. • Evt.v. icterus. hemoglobinurie). • Koorts (bij erytrocyten-/trombocytentransfusies): . . • Uitgestelde hemolyse (3-10 dagen na erytrocytentransfusies): .

1999. morfine. Behandeling Referenties • • CBO-richtlijn Bloedtransfusie. Meerdere causale factoren zijn bekend zoals infectie. hypoxie). et al. evt. hypoxie.Profylaxe: op indicatie bestraalde bloedproducten. Laboratoriumonderzoek Hb. Combineer altijd pijnmedicatie. longembolieën. 2004. nieuwe infiltratieve afwijkingen. uitslag. dehydratie en overmatige lichamelijk inspanning.• Transfusiegerelateerde graft-versus-hostziekte (8-28 dagen na erytrocyten-/ trombocytentransfusies): . Oorzaak is lokale vaso-occlusie van de kleine vaten met als gevolg weefselischemie.Oorzaak: immuunrespons van in het bloedproduct voorkomende T-lymfocyten tegen ontvangerantigenen. hand-voetsyndroom. • Adequate pijnstilling zo spoedig mogelijk: paracetamol (vaste dosis 4 dd 1000 mg). De duur varieert per indicatie (zie CBO-richtlijn ‘Bloedtransfusie’ – Deel III: indicaties en productkeuze). bloedgasanalyse. Meest voorkomende crisis is een vaso-occlusieve crisis met acuut optredende hevige pijn in het skelet. dit werkt kort en leidt tot af hankelijkheid. cholecystitis). cladribine).340:438.a. bijwerkingen en thuismedicatie. Geen pethidine. acute buikverschijnselen (cave: andere oorzaak die de crisis uitlokt. acidose. Cave: decompensatio cordis.tot derdegraads verwanten.m. anti-CD52 etc. Indien mogelijk PCA-pomp. bloedgasanalyse. bij sterke verdenking longembolie > HR-CT-thorax. pijnlijke lichaamsdelen zijn soms warm en gezwollen. . vetembolieën. priapisme. . Komt voor bij (ernstig) immuungecompromitteerde ontvangers (bv. pancytopenie. Uitlokkende factoren zijn infectie. ‘acute chest’-syndroom (thoraxpijn. botinfarcten thorax.Bij ‘acute chest’-sydroom altijd antibiotische behandeling starten (amoxicilline/clavulaanzuur en erytromycine). emotionele stress. • Zuurstof: alleen bij hypoxemie: streefsaturatie ≥ 95%. verder op indicatie (LDH is vaak meer verhoogd dan bij chronische hemolyse door acute weefselischemie). Stel dosering af op eerdere behandeling. pleurapijn. zo mogelijk oraal) i. daarom altijd vochtbalans bijhouden of dagelijks wegen.) bij de geringste verdenking op bacteriële infectie (risico op sepsis verhoogd i. functionele asplenie). * anti-T-celbehandeling (antithymocytenglobuline. laagdrempelig bloedkweken afnemen. • Antibiotica: . Transfusion medicine.Symptomen: koorts. • Hyperhydratie (3-4 l/dag. 13. dyspneu. hetgeen de crisis onderhoudt. na gebruik van fludarabine en na allogene stamceltransplantatie). abdomen of thorax. . Morfine in shots (0.v.: * allogene stamceltransplantatie. Patiënt zegt zelf een ‘crisis’ te hebben. * humaan leukocytenantigeen-compatibele trombocytentransfusie (alleen de trombo’s). hypoxie. sputumkweek. Diagnostiek: X-thorax.). leukocyten en differentiatie. * gebruik purine-/pyrimydine-antagonisten (o. Lichamelijk onderzoek toont vaak geen afwijkingen. * toediening donorlymfocytentransfusie. fludarabine. Goodnough LT. bv.Amoxicilline/clavulaanzuur (4 dd 1200 mg i. Bij sikkelceltrait (dragers) doen zich geen crisissen voor.Behandeling: specifieke behandeling ontbreekt. NSAID’s (diclophenac 3 dd 50 mg).v.a. Het kenmerkt zich door koorts. 134 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen hemAtologIe 135 .4 Sikkelcelcrisis Algemeen Sikkelcelcrisissen kunnen zich voordoen bij patiënten met HbSS en combinaties met andere Hb-afwijkingen (meest voorkomend HbSC. maar meestal treedt een crisis zonder uitlokkende factor op. * autologe stamceltransplantatie. . Indicaties zijn o. temperatuursverandering. hoesten.v. Anamnese/lichamelijk onderzoek Hevige pijn gelokaliseerd of diffuus.1 mg/kg à 20 min) tot pijnvrij en dan continue infusie (3-5 mg/uur). concentratiestoornis van de nieren bij sikkelcelziekte. dagelijks hematologie laboratoriumonderzoek. bloedkweken en serologie (chlamydia/mycoplasma).of β0-thalassemie). Het ‘acute chest’-syndroom is een frequente (40%) en soms fatale complicatie van sikkelcelziekte. N Engl J Med. * transfusie met bloedprodukten van eerste.m. met dehydratie als gevolg. Andere voorkomende vormen zijn hemolytische en aplastische crisissen. HbS/β +.

m. 136 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen hemAtologIe 137 . HELPP/ernstige vormen van pre-eclampsie. • Overig: zwangerschap.Indicaties voor bloedtransfusie zijn: * symptomatische anemie. * vaso-occlusieve crisis die langer dan 10 dagen aanhoudt. met andere virale infecties). Zowel op klinische als op pathofysiologische gronden zijn TTP en HUS verschillende ziektebeelden. * milt-/leversequestratie. Referenties • • • Davies SC. Shigella of hiv (evt.Wees terughoudend met bloedtransfusie i. Catastrofaal antifosfolipidensyndroom (anticardiolipinen). Wisseltransfusie verdient daarom de voorkeur.v. . ipratropium/salbutamol vernevelen bij bronchusobstructie. dienen parvo-B19-veilig bloed te krijgen. i. * ischemisch CVA. ticlopidine.120(5):744-52. Steinberg MH. terwijl HUS meestal postinfectieus bij kinderen voorkomt en bij de niet-infectieuze HUS spelen verworven autoantistoffen tegen complement-regulerende eiwitten waarschijnlijk een rol.en kell-compatibele erytrocyten ter preventie van allo-immunisatie. HUS en tussenvormen) • Infectieus: klassieke HUS: verotoxineproducerende Escherichia coli (gewoonlijk type O157:H7). postchemotherapie en stamceltransplantatie. Verder zuurstof (saturatie > 95%). • Trombocytopenie. * ernstige abdominale crisis (inclusief levercrisis). Bedenk echter dat het effect relatief kortdurend is en dat het een bewerkelijke procedure is. • Bij ‘acute chest’-syndroom. • Koorts. Streef naar een HbS < 30%.v. BMJ. • Neurologische afwijkingen. 13. . postoperatief.m.Een intensief wisseltransfusieschema (iedere 4-6 weken wisselen) kan worden overwogen voor patiënten met zeer frequente crisissen en een ernstige belemmering van het dagelijks functioneren.m. Br J Haematol. 1997. de noodzaak tot transfusie met resus. 1999. * aplastische crisis. ischemisch CVA en multiorgaanfalen is acuut wisseltransfusie geïndiceerd als het Hb > 4 mmol/l is. erfelijke complement (complement H. Differentiaaldiagnose • • • • • AIHA en syndroom van Evans (DAT).• Bij immobilisatie tromboseprofylaxe 2850 LMWH EH s. Tevens is er een risico op hyperhemolyse t.c.Meldt de transfusiedienst dat het een patiënt met een hemoglobinopathie is i. optimale pijnbestrijding en hyperhydratie. I.Preoperatief Hb > 6 mmol/l houden. medicatiegerelateerd (cyclosporine. in een later stadium een wisseltransfusie uitvoeren (streef-HbS % < 30%). waarbij neurologische afwijkingen bij TTP voorkomen en nierfunctiestoornissen bij HUS. * ‘acute chest’-syndroom. et al.g.v. Oorzaken (TTP. Rees DC. empirisch antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur en erytromycine). Guidelines for the management of the acute painful crisis in sickle cell disease. 2003.340:1021. Patiënten die nooit een parvoB19-virusinfectie hebben doorgemaakt.5 Trombotische microangiopathie Algemeen Trombotische microangiopathie wordt gekenmerkt door 5 symptomen: • Niet-immuungemedieerde (dus DAT(/Coombs)-negatieve) hemolytische anemie met fragmentocyten in de bloeduitstrijk.). . soms is er echter overlap. toename van hyperviscositeit en secundaire ijzerstapeling. familiaire TTP door deficiëntie van het vWF cleaving protease. Sepsis/DIC (fibrinogeen). N Engl J Med. • Niet-infectieus: klassieke TTP door antistoffen tegen het vWF cleaving protease (ADAMTS13). anders eerst bloedtransfusie geven en op geleide van het HbS % evt. clopidogrel. gemetastaseerde solide tumoren. • Bloedtransfusie: . Echter bij zowel TTPals HUS-patiënten wordt de diagnose gesteld op basis van microangiopathische hemolyse en trombocytopenie. . Management of patients with sickle cell disease. mTOR-remmers etc. • Gestoorde nierfunctie. MCP)-afwijkingen. Management of sickle cell disease.c. * priapisme. Maligne hypertensie (fundoscopie).315:656. Bij TTP is sprake van verminderde activiteit van vWF cleaving protease (ADAMTS13). de transfusie. et al.

bloeding. bijniermetastasen. Thromobitc thrombocytopenic purpura.v.1. buikpijn. Eerder gebruik van corticosteroïden gedurende afgelopen jaren (ook steroïdbevattende zalven en inhalatiesteroïden kunnen bijnierinsufficiëntie veroorzaken). hoofdtrauma. bloedgasanalyse. duizeligheid. albumine. urobiline. K. Na. trauma. Op indicatie erfelijk complementonderzoek (www. How I treat patients with thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. partus. K. 4 EH plasma over een periode van 8 uur i. leukocyten. Bij langer bestaande primaire bijnierschorsinsufficiëntie: hyperpigmentatie. • Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie: hypofysetumor. verwardheid. creatinine.96:1223. ACTH in EDTA buis. perifere bloeduitstrijk (fragmentocyten?). ACTH (alleen bij de novo addisoncrisis.v. • Start: prednison 1 mg/kg/dag.). glucose. • Urine: Na. bilirubine. 2004. LDH. 2005. Anamnese Malaise. indien dit niet direct kan. trombocyten. Oorzaken • Primaire bijnierschorsinsufficiëntie: auto-immuunaandoening. Na. • Bij hemolyse: altijd foliumzuursuppletie (1 dd 5 mg). Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie is er tevens mineralocorticoïdgebrek. • Alleen bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie geven! Geen profylactische trombocytentransfusie geven bij trombocyten < 10 x 10 9/l. dan ter overbrugging plasma geven. ureum.Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. bij voorkeur ferese i.3(8):1663-75. Referenties • • • Fontana S. DAT(/Coombs)-test en leverenzymen (voor differentiaaldiagnose). bilirubine. et al. 138 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen endocRInologIe 139 . syndroom van Sheehan. citraatbloed voor vWF cleaving proteine (ADAMTS13) en antistof (altijd vóór plasmatoediening of vóór plasmaferese behandeling start). Blood. cortisol. misselijkheid. frequent voorkomende oorzaak). Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. • Plasmawisseling (1-1. of soms door starten van thyroxinebehandeling bij nog onbekende primaire of centrale (secundaire en tertiaire) bijnierschorsinsufficiëntie. • Tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie: exogeen corticosteroïdenbehandeling (meer dan 3 weken > 5 mg/dag prednison of equivalent. apoplexie. direct op ijs naar laboratorium). Orthostatische hypotensie. 2000. Lämlle B.nl). Tekenen van dehydratie. Ca. operatie. Plasma therapy in TTP: review. Beleid/behandeling • Er is een acute indicatie voor plasmaferese. filtratie.1 Endocrinologie Addisoncrisis Algemeen Crisis wordt vaak geluxeerd door sepsis. dient dagelijks te gebeuren totdat er normalisatie van het trombocytenaantal optreedt (en daling LDH). infecties zoals hiv of TBC. tachycardie. APTT en PT(T). 14.p. reticulocyten. creatinine. dnadiagnostiek. creatinine.41:48 George JN. tevens zo nodig lab als bij ANI (zie § 14. braken. K. Seminars in Hematology. J Thromb Haemost. et al. haptoglobine. • Urine: diurese.5 x het plasmavolume). 14. eiwit. Lichamelijk onderzoek Bewustzijnsdaling.

cortisol.35:767-75.-vulling met 0. Neuropsychiatrische verschijnselen: variërend van amnesie.2 mg/dag af hankelijk van Na en aan-/afwezigheid van orthostatische hypotensie. macroglossie. Totale volumedepletie bedraagt vaak 4 à 5 liter. zodra < 50 mg/dag hydrocortison gebruikt wordt. en overweeg intubatie. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. soms ataxie. lipidenspectrum. • Vervolgens 100 mg hydrocortison i. longoedeem. • Circulation: controleer circulatie en zorg voor i. Daarna af bouwen aan de hand van diagnose en klinisch beloop tot hydrocortison 20 mg/dag verdeeld over 3 giften.2 Myxoedeemcoma Algemeen Myxoedeemcoma is een ernstige.a. Na.v.05-0. is er een langer bestaande hypothyreoïdie waarbij door een luxerende factor het klinische beeld van een myxoedeemcoma ontstaat. laterale uitval wenkbrauwen. cerebrovasculair accident. toevoegen van fludrocortison 0. Acute adrenal insufficiency. • Microbieel onderzoek op indicatie. bv. Lichamelijk onderzoek Pafferig gelaat met non-pitting oedeem. Aanwijzingen voor decompensatio cordis? Laboratoriumonderzoek TSH. Secondary assessment • Geef bij verdenking op een addisoncrisis – voordat uitslagen bekend zijn – 100 mg hydrocortison i.348:727-34. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. geneesmiddelen (anesthetica. Behandeling dient op een IC plaats te vinden. • Cave: behandel met corticosteroïden tot de diagnose zeker is. antistoffen tegen thyroid peroxidase. • Bij aanwezigheid van primaire bijnierschorsinsufficiëntie. anxiolytica. à 6 uur gedurende eerste dagen. CRP. In de meeste gevallen zal het niet mogelijk zijn om te wachten tot de schildklierfunctie bekend is. maar uiterlijk binnen 2 dagen na opname). • Disability: beoordeel EMV-score/glasgow-comaschaal.287:236-40. Cooper MS. hypothermie (door infectie kan de temperatuur normaal zijn). hypercalciëmie).m. FT3 of T3. Het klinisch beloop kenmerkt zich doorgaans door een verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficiëntie en hypothermie. I. amiodaron). levensbedreigende hypothyreoïdie. metabole oorzaak (hypoglykemie. 2006. Daarnaast Beleid/behandeling Vanwege de hoge mortaliteit is het van belang om de behandeling z. et al. gastro-intestinale bloeding. droge huid. hypoxemie. Voorgeschiedenis met betrekking tot schildklierziekte (therapietrouw?). 2003. Bouillon R. 2002. Soms psychiatrische verschijnselen als depressie of hallucinaties (‘myxoedema madness’). hypoventilatie. haaruitval. et al. decompensatio cordis.9% NaCl.v. hypothermie. sedativa. struma. Endocrinol Metab Clin N Am. narcotica. 14. (Hetero)anamnese • Aanwijzingen voor hypothyreoïdie: droge huid. (bolus is pijnlijk. lage voltages. partus. FT4. recente operatie. bloedbeeld met leukocytendifferentiatie. hypotensie. • Zoek naar luxerende factor zoals infectie. geleidingsstoornissen.v. Schildklierziekten in de familieanamnese? • Aanwijzingen voor luxerende factor voor het ontstaan van een myxoedeemcoma. acidose. creatinine. te starten. verlenging QTinterval. bloedgasanalyse. diagnose bevestigen door ACTH-stimulatietest (bij voorkeur direct. trauma. oplossen in 50 ml 0. hypercapnie.9% NaCl over 30 min). vertraagde achillespeesreflex bradycardie. hebben de meeste patiënten ook andere symptomen van hypothyreoïdie. litteken van kraagsnede. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. • Evt. CPK.s. JAMA.-toegang. glucose. Aanvullend onderzoek • X-thorax: aanwijzingen voor pneumonie of decompensatio cordis? • ECG: sinusbradycardie. Referenties • • • Coursin DB. vlakke of geïnverteerde T-toppen. infectie. verminderd bewustzijn tot coma.Primary assessment Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2): • Airway: controleer vrije ademweg en geef zo nodig O2 via non-rebreathingmasker. Neem bloed af (zie boven) en start snelle i. LDH.h.v. 140 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen endocRInologIe 141 . N Engl J Med. hyponatriëmie. heesheid. K. Hyporeflexie.

Na. De serumspiegel van T4 dan wel T3 is niet gecorreleerd aan het optreden van een thyreotoxische storm. - acute jodiumbelasting: contrast bij CT-scan/therapie met radioactief jodium/amiodaron. icterus. LDH. Graves. toediening ruime hoeveelheden i. trombocyten. milde stoornis (agitatie) 10 matige stoornis (delier. diarree. infectie zoals pneumonie. albumine. K.schildklierchirurgie. CK (myocardinfarct. Laboratoriumonderzoek (Cito-)TSH. • Uitlokkende factoren: .7 37. chirurgie.bevalling.0 2) Centrale zenuwstelsel Anamnese • Klachten: koorts. trauma. een score van 24 tot 44 ondersteunt deze diagnose.3 Referentie • NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. gedecompenseerde en zeldzame vorm van hyperthyreoïdie met hoge mortaliteit (20-50%). meestal geluxeerd door intercurrente ziekte (operatie.v. myocardinfarct. kan worden gecontinueerd. totaal T3. glucose (hyperglykemie.v. vrij T4. toxisch adenoom. per dag tot orale toediening mogelijk is. g-GT. infectie). De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en kan moeilijk zijn.9 ≥ 40. emotionele hyperreactiviteit. 142 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen endocRInologIe 143 . 37. braken. delirium of convulsies.. longembolie. diabetische ketoacidotische ontregeling. . • Cave: bij verdenking secundaire bijnierschorsinsufficiëntie → oplaaddosis hydrocortison 100 mg i. Behandeling hypothermie en een evt.3 kan ondersteuning bieden.8-38. hyperreflexie. pols > 140 bpm. PTT. Decompensatio cordis. arteriële bloedgas. misselijkheid/braken.langer bestaande on(der)behandelde hyperthyreoïdie: M.v. metastase folliculair schildkliercarcinoom. tabel diagnostische criteria voor thyreotoxische crisis 1) Lichaamstemperatuur (°C) 4) Hartfrequentie 5 10 15 20 25 30 99-109 110-119 120-129 130-139 ≥ 140 5) Decompensatio cordis mild (perifeer oedeem) matig (beiderzijds crepiteren) ernstig (longoedeem) 6) Atriumfibrilleren Afwezig Aanwezig 7) Uitlokkende factoren Afwezig Aanwezig 0 10 0 10 5 10 15 5 10 15 20 25 14. coma) 3) Maag-darm-lever matige stoornis (diarree. Snelle herkenning en agressieve behandeling is essentieel. psychose. ASAT.9-39. hyperkinesie. rabdomyolyse).4-39. troponine.3 39.. Ca (hypercalciëmie). Lichamelijk onderzoek Koorts > 39°C. gevolgd door 100 μ i. intercurrente ziekte: CVA.3 Thyreotoxische crisis Algemeen Ernstige. heel soms hypoglykemie).v. iedere 8 uur totdat de vitale parameters zijn genormaliseerd en de behandeling met alleen T4 p. na 24 uur en vervolgens 50 μg i.2-37. onderliggende infectie. . ALAT.v. Hb. leukocyten. struma ovarii.v. ureum.T4-oplaaddosis 200-250 μg i.. 20 lethargie) ernstige stoornis (epileptische 30 aanvallen. CRP. • Ondersteuning van vitale functies: ondersteuning ventilatie. buikpijn.-vloeistof ter ondersteuning bloeddruk en correctie elektrolytstoornissen en hypoglykemie.8 39. Hashimoto. TSI-antistoffen. toxisch multinodulair struma. meestal boezemfibrilleren. creatinine.T3-oplaaddosis 10 μg i. Tabel 14. 2007. Cave: niet gelijktijdig geven met sondevoeding.v. daarna iedere 8 uur 100 mg i.Opname intensieve zorg afdeling • Schildklierhormoonsubstitutie. bilirubine..3-38. 14.v. buikpijn) ernstige stoornis (onverklaarde icterus) 10 20 Een score van 45 of meer is zeer suggestief voor de diagnose thyreotoxische crisis.o. . gevolgd door 10 μg i. M.2 38. T4-T3-combinatiebehandeling: . een score van minder dan 25 maakt de diagnose thyreotoxische crisis onwaarschijnlijk. AF.

bij mensen met negroide ethniciteit). bijkomende ziekte die tot (toegenomen) insulineresistentie leidde. Voorzichtigheid geboden bij hartfalen. zeer ernstige DKA: pH < 7. Cave: DKA kan ook optreden bij diabetes mellitus type 2 (m. dosering: 3 dd 20 druppels natriumjodidedrank p. met glucosesuppletie. Kinetiek: snelle absorptie oraal (30 min) en snelle werking (1-2 uur na gift). perifeer met ijs.Aanvullend onderzoek • X-thorax. braken. urinescreen. • Afname van bloedkweken. T3). bloeddruk. (evt. Belangrijkste kenmerken: hyperglykemie. remt tachycardie. maar ook van onderliggend uitlokkend moment. The management of hyperthyroidism. longembolie). (Hetero)anamnese Gericht op voorgeschiedenis en luxerend moment. ECG.n. Refractaire thyreotoxische storm Verbetering van het klinisch beeld kan snel optreden. overgeslagen insuline-injecties. Cave: koude rillingen. cave: agranulocytosis en hepatotoxiciteit (bij agranulocytose onder PTU-gebruik niet overgaan op strumazol: min. vermagering. 14.0. N Engl J Med. NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. infectie (pneumonie. Nayak B. Zo nodig zuurstof. Lancet. Referenties • • • • Cooper DS. Cave: kortere werkingsduur. 2003. 1994. 50% kans op opnieuw agranulocytose). acute pancreatitis) en cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct. • Geen aspirine: geeft stijging van vrij T4 en vrij T3 door interactie met eiwitbinding. via maagsonde): remt hormoonsynthese. • Koelen bij hyperthermie: centraal met paracetamol. soms hevige buikpijn. bij onvoldoende effect van 1 t/m 3.o. zo nodig spierverslappers.c. • Ondersteunende maatregelen: infuus. 1 uur ná thyrostatica (PTU) geven! Bij agranulocytose onder PTU-gebruik: wel plummeren. Secondair • Behandeling intercurrente ziekte: antibiotica op geleide van het klinische beeld.. 144 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen endocRInologIe 145 . • Jodium (plummeren): orale natriumjodidedrank 120 mg/ml (bevat 5 mg jodide per druppel. fraxiparine 1850 EH 1 dd s. blokkeert perifere omzetting van T4 naar T3. Hyperthyroidism.362:459-68. vitamine-B-complex (door verhoogd metabolisme vaak depletie). vermoeidheid. onder dagelijkse controle van laboratorium (TSH. vrij T4. Kussmaul-ademhaling? Acetongeur? Infectiebron? Meningeale prikkeling? Neurologische uitvalsverschijnselen? Maagdilatatie? Blaasretentie? Drukpijn buik? Cave: buikpijn kan uiting van acidose zijn.en sputumkweek. problemen met insulinepomp. polyurie.: remt conversie van T4 naar T3. • Op indicatie. 100 mg jodide per ml). • β-blokkers: propranolol 4-6 dd 40-80 mg p. et al.4 Diabetische ketoacidose Algemeen Verstoring van het interne milieu door hyperglykemie en door toenemende ketonenvorming op basis van absoluut insulinetekort. evt. Endocrinol Metab Clin N Am.o. acidose en ketose. pols. • Glucocorticosteroïden: hydrocortison 3 dd 100 mg i.v. urine.330:1731-8. Tekenen van dehydratie. bv. ventilator. zieke indruk. af hankelijk van differentiaaldiagnose: ammoniak. Klachten: polydipsie. indicatie voor IC-opname. Cave: min.35:663-86. plasmaferese of chirurgie (thyreoïdectomie) te overwegen. koeldekens. (= 100 mg jodide. zeker na 12-24 uur. dus frequent geven. Lichamelijk onderzoek Uitgeputte. 1 ml = 20 druppels). elektrolytcorrectie. sinusitis). temperatuur (kan ook bij infectie normaal of verlaagd zijn). Franklyn JA. Thyrotoxicosis and thyroid storm. CVA. ontstekingsprocessen (appendicitis. Remming van de synthese van schildklierhormoon en remming van release van T4 en T3.2. • Tromboseprofylaxe: bv. Voorgeschiedenis kan blanco zijn (eerste uiting nog niet gediagnostiseerde diabetes mellitus type 1). amylase.o. dient men HD. 2007. Indien verbetering na 1-2 dagen uitblijft. Behandeling Primair • Thionamiden: PTU 4-6 dd 200 mg p. 2006. misselijkheid. Bewustzijn is meestal verlaagd. en 1-2 weken later plannen voor thyreoïdectomie. Ernstige DKA: pH < 7. • Gezien moeilijkheid diagnose en zeldzaamheid ziektebeeld consult endocrinoloog.

4% als zijinfuus. • Bicarbonaat: .45% infuussnelheid. bloedbeeld en leukocytendifferentiatie. . ademfrequentie. .Effectieve serumosmolariteit: * gemeten Posm-ureum * 2 x [Na] + 2 x [K] + [glucose] .en evt. • Overweeg maagsonde bij braken (cave: maagdilatatie).15 EH/kg als i. • Laboratoriumgegevens: .v.anion-gap (Na-(Cl + HCO3)).4% toe aan 1000 ml NaCl 0.5 mmol/l. • Op indicatie: C-peptide. amylase. fosfaat.5-5.Bij tekenen van dehydratie zonder shock: * gecorrigeerd plasma-Na > 142: NaCl 0.Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid.5 .9%. plasmaosmolaliteit.Anion gap: [Na]-([Cl] + [HCO3]) (normaal ≈ 12) . • Aard en snelheid van parenterale vochttoediening. Af hankelijk van de ernst en fase in de behandeling moet iedere 1-4 uur worden gedocumenteerd: • Bloeddruk. voeg 20-30 mmol K+ (KCl. • ECG: hartritmestoornissen? Verlengde QT-tijd? Infarct? Controle en monitoring van de klinische toestand Regelmatige controle bewustzijn.5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.-toediening: 0. Beleid/behandeling Bij minder ernstige ontregeling behandeling vereenvoudigden.9% 1000 ml per uur. . ketonen (β-OH-boterzuur) in plasma.Bij hypovolemische shock: NaCl 0. K. arteriële pH < 7. • Bereken anion-gap (zie formule) en osmolariteit (zie formule) evt. Cl. Na. geef 40 mol KCl/uur.-vochttoediening: .Vervolg met continue i. . .6 x gewicht x (gecorrigeerde [Na] – 140)]/140 • Insulinetoediening: .1 EH/kg/uur. Onderstaande formules geven slechts schattingen: .Geef 0.-bolus. • Urine. Evt. . polsfrequentie. .9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel.Na en K en bij voorkeur ook Cl. cave: aspiratie). osmolariteit.Alternatief: voeg 50-100 ml (= 50-100 mmol) NaHCO3 8. Indien plasmaglucose > 14 mmol/l.bloed. . sediment.of sensibiliteitsverlies). . 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate van dehydratie). • Urine: glucose.3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen.Bij plasmakalium > 5.v.Bij plasmakalium tussen 3. geen β-OH-boterzuur). 200 ml/uur. ketonen (de dipstick toont alleen aceton en acetoacetaat. ketonemie of ketonurie: • Overweeg opname op afdeling voor intensieve zorg.Gecorrigeerde [Na] = actuele [Na] + [glucose]/3. temperatuur. kracht.fosfaat (daalt op 2e dag). maagsondeproductie. .Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is.45 of 0. • Kaliumsuppletie: . braken (zo nodig maagsonde geven.bloedgasanalyse (pH vervolg kan ook capillair of veneus). CK-MB. . creatinine.ketonen (bij voorkeur kwantitatief in capillair bloed). (buik)pijn. alcoholpromillage.v. 146 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen endocRInologIe 147 .Start na de diagnose met NaCl 0. • I.65% 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate van dehydratie).Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel de dosis. (Cave: acidose kan op zichzelf leukocytose en linksverschuiving geven). evt.25. bicarbonaat < 15 mmol/l. • Hoeveelheid insulinetoediening en toedieningsweg. troponine.0: geef 300-500 ml (= 50-80 mmol) NaHCO3 1. lactaat. . .5 mmol/l is.Bij aanvangskalium < 3.of plasmaglucose (ieder uur). plasmaglucose. . * gecorrigeerd plasma-Na < 142: NaCl 0. bloedkweken. ureum.creatinine (cave: in sommige laboratoria zal creatinine-uitslag abusievelijk door β-OH-boterzuur zijn verhoogd).Bij pH < 7. . alertheid en van aanwezigheid van andere klachten (benauwdheid.Laboratoriumonderzoek • Arteriële bloedgas. zo nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen 4-5 mmol/l. Aanvullend onderzoek • X-thorax. Zo nodig urinekweek.5/P 0.Tekort aan lichaamswater: [O 0. totdat het plasmakalium > 3. De insulinetoediening aanpassen om de plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.

geen ketonemie of ketonurie van betekenis: • I. .-vochttoediening. .5 mmol/l: geen kaliumsuppletie. CSII (subcutane insulinepomp) direct hervatten bij staken van i. 2003.v.Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is. Ademhaling is normaal. Een voorbeeld staat op de NIV-site onder Richtlijnen behandeling van acute ontregeling diabetes mellitus.5 mmol/l.Geef 0. arteriële pH > 7. vooral als de patiënt is gaan braken. maar beter is het om de ernst te relateren aan de plasmaosmolariteit. . De ernst wordt bepaald door de mate van hyperglykemie. voeg 20-30 mmol K (KCl.Overgang naar normale situatie DKA is bestreden indien de klinische toestand verbeterd is en bij pH > 7.30. Referentie • NIV-richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus.5 mmol/l is.Bij glucosegehalte < 14 mmol/l: zie i.v. De gegevens dienen op een speciale lijst te worden geregistreerd. 1-2 uur na subcutane injectie met langwerkende insuline kan i. . De insulinetoediening aanpassen om het plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l. .Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel de dosis.4. Zie verder onder DKA – overgang naar de normale situatie endocRInologIe 148 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 149 .9% 1000 ml per uur. Deze is gecorreleerd met de ernst van bewustzijnsstoornis. De nierfunctie dient te zijn hersteld tot de preëxistente waarde.-toediening: 0.30. Bij een ernstige HHS is het plasmaglucose > 30 mmol/l en plasmaosmolariteit > 320 mOsm.Bij aanvangskalium < 3.-bolus.Bij hypovolemische shock: NaCl 0.v. zo nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen 4-5 mmol/l. • Kaliumsuppletie: . HHS is hersteld. De patiënt kan weer gaan eten en drinken.Start na diagnose met NaCl 0.4.Bij tekenen van dehydratie zonder shock: * gecorrigeerd plasma-Na > 142: NaCl 0. • Insulinetoediening: . 14. .4. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.5-5. vaak gecombineerd met onvoldoende vochttoevoer. Anamnese Zie § 14..9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel.6% 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate of herstel van dehydratie).v.-insulinetoediening worden gestaakt.en Na-concentratie is.V.Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid.3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen. bicarbonaat > 15 mmol/l.v. effectieve serumosmolariteit > 320 mOsm/kg H2O. Dorst staat meer op voorgrond dan andere symptomen. .-vochttoediening: . cardiovasculaire gebeurtenissen). geef 40 mmol KCl/uur.45 of 0.5 Hyperglykemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom Algemeen Ernstige hyperglykemie met dehydratie in afwezigheid van noemenswaardige ketonproductie.1 EH/kg/uur. Overgang naar de normale situatie Laboratoriumonderzoek Zie § 14. Controle van de klinische toestand Zie § 14. Lichamelijk onderzoek Zie § 14. Het HHS kan eveneens ontstaan bij grote lichamelijke stress (infecties. DKA-HHS. . Anion-gap moet normaal zijn en plasmaosmolariteit moet > 320 mOsm/kg zijn.Bij plasmakalium tussen 3.v.15 EH/kg als i. tekenen van dehydratie en bewustzijnsstoornissen kunnen hier meer op de voorgrond staan dan bij DKA. wanneer de plasmaosmolariteit normaal is en er dus sprake is van een (vrijwel) normale plasmaglucose.Bij plasmakalium > 5. 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate of herstel van dehydratie).-insuline. de anion-gap is genormaliseerd en/of afwezigheid ketonemie of ketonurie. totdat het plasmakalium > 3. Beleid/behandeling Indien plasmaglucose > 30 mmol/l.Vervolg met continue i. . plasmaglucose < 12 mmol/l en bicarbonaat > 18 mmol/l. * gecorrigeerd plasma-Na < 142: NaCl 0.9%.4.

zo nodig herhalen. 14. • Ernstig insulinegeïnduceerde hypo c. Cave: plotseling coma bij langer bestaan van diabetes mellitus/frequente nachtelijke hypoglykemieën. creatinine (verslechtering nierfunctie heeft invloed op spiegels orale antidiabetica). suf heid. continue glucosesuppletie i. tremor. pijn op borst. 2006.35:753-66. LDH. ALAT. coma: 50 ml glucose 40% i. start 2 l/24 uur. Bij ouderen en/ of orale antidiabetica ook vaak atypische presentatie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.m. salicylaten) is in incidentele gevallen hypoglykemie als bijwerking beschreven. tachycardie) en/of neuroglycopenie (gedragsveranderingen. Hypertensieve crisis bij feochromocytoom Anamnese en lichamelijk onderzoek Klassieke symptomen worden veroorzaakt door adrenerge stimulatie (transpireren.-toediening van glucose mogelijk: 1 mg glucagon i. na bijkomen oraal 20-40 g koolhydraten. Beleid/behandeling • Milde insulinegeïnduceerde hypo: eerst druivensuiker gevolgd door oraal 10-20 g koolhydraten (boterham.m.V.v.Referentie • NIV-richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus. zo nodig na 10-15 min herhalen.. Leverfalen. • Guettier JM. Meestal gaat het om hypoglykemie bij diabeten. coma).-toediening nogmaals 25 ml 40% glucose i. vooral glicazide en glimepride.v. lang aanhoudend effect.v.1.v. maar wel klinische observatie en controle nodig.7 Zie § 9. Endocrinol Metab Clin N Am. 150 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen endocRInologIe 151 . 2003. Ook van andere medicatie dan antidiabetica (bv..v.v. Cave: onbetrouwbare uitslag van stickbepaling of doorgaande glycolyse bij bepaling uit te laat afgedraaide stolbuis. • Indien geen orale of i.v. Referentie Algemeen Plasmaglucose < 3.6 Hypoglykemie • Hypoglykemie bij sulfonylureumderivaten: beleid als boven. Altijd expliciet vragen naar orale antidiabetica (sulfonylureumderivaten) en alcoholgebruik. Cave: probeer altijd de oorzaak van de hypoglykemie te analyseren. evt. ASAT. Cave: ruim alcoholgebruik met slechte calorie-intake kan ook bij niet-diabeten hypoglykemieën veroorzaken. Onvoldoende respons op i. hypocortisolisme en een insulinoom kunnen ook hypoglykemie geven. vla). insulten. AF.9 mmol/l (veneus plasma). g-GT.. Laboratoriumonderzoek Glucose (bij sterke verdenking in afwachting van laboratorium ook direct vingerprik doen). verwardheid. CVA. Hypoglycemia. of 100 ml glucose 20% i. 14. bv. TIA. i.q. 10 min afwachten. en vervolgens onderhoudsinfuus 5 of 10% glucose. coma.

Aps Acute glomerulonefritis post-infectieus. klachten passend bij orthostase. diarree. Zie figuur 15. ARB’s. volumedepletie. maligne hypertensie.15. infecties.of urethraobstructie Ischemisch door langdurig bestaande prerenale component Nefrotoxisch antiobiotica. nefRologIe 153 . hemo. familiaire nierziekten.1A voor lokalisatie van de oorzaak en tabel 15. figuur 15. renalis • verstoorde autoregulatie nsAId’s.1A voor de renale oorzaken. hus. kristallen. steenlijden). ARb Vasculair vaculitis. recente contrasttoediening of operaties. cirrose • occlusie of stenose a. contrast. cisplatine. langbestaande hypertensie. antibiotica. Dorst. cholesterolembolieën. NSAID’s. Gebruik van diuretica. Aceremmer. mesangiocapillaire gn (crvo’s) Acute interstitiële nefritis medicatie. systeemziekten ATN Ureter-. eiwitten (myeloom) Anamnese Eerder nierinsufficiëntie.1a indeling lokalisatie acute nierinsufficiëntie Acute nierinsufficiëntie prerenaal Renaal postrenaal Verminderd ECV • bloeding. hartfalen. onafhankelijk van de urineproductie. Aanwijzingen systeemziekte. extracapillair (vasculitis. braken.1 Nefrologie Acute nierinsufficiëntie Algemeen Stijging plasmacreatinine ≥ 50 μmol/l/dag bij uitgangswaarde < 300 μmol/l. anti-gbm). 15.en myoglobine. Anurie: < 100 ml/24 uur. ACE-remmers. Mictiepatroon (prostaathypertrofie. blaas. Oligurie: < 400 ml/24 uur.

albumine. zie figuur 15. K. papiloedeem. CK. ANA = antinucleaire antilichamen. obstructie of ‘vals’ verhoogd door diuretica. slagpijn nierloges. Geen van deze indices is erg betrouwbaar. trombocyten. Bij patiënten met een ANI en diureticagebruik kan de fractionele ureumexcretie worden gebruikt. SLE = systemische lupus erythematosus. complement. ld ↑. verminderde turgor. nefrotoxische medicatie. ureum. dipstickje: pH. Verricht evt. chirurgische ingreep. cryoglobulines+. hepatitis-B/-C. Rabdomyolyse Anti-GBM GN = antiglomerulaire basaalmembraan-glomerulonefritis. Een fractionele ureumexcretie < 35% is suggestief voor prerenaal nierfalen. blaasdemping. rectaal toucher (prostaat). Cl. cilinders. ANCA. eosinofilie. longbloedingen AnA. droge slijmvliezen). Conversie van oligure ANI naar non-oligure ANI verandert de prognose niet. fragmentocyten livedo reticularis. sinusitis. glucose. Lichamelijk onderzoek Gericht op volumestatus: dehydratie (hypotensie. Ast en anti-dnase b c3 ↓. CK = creatinekinase. c4 ↓ hemolyse. tachycardie. Voorts sediment (cellen. HUS = hemolytisch uremisch syndroom. leukocyten. hematurie. evt. LD = lactaatdehydrogenase. ernstige metabole acidose en overvulling waardoor dreigende respiratoire insufficiëntie (zie complicaties). Na. blauwe tenen. ANA.1B. exsudaten. • Het is onjuist om bij oligurie diuretica toe te dienen voordat onderzoek naar de oorzaak van de ANI is verricht. toegenomen longvaattekening? Echo nieren: grootte? Aanwijzingen voor obstructie? Fundoscopie: bloedingen. sepsis. Bleke huid en slijmvliezen. Acute tubulusnecrose Beleid • Blaaskatheterisatie is alleen bij uitzondering noodzakelijk.tabel 15. nitriet. • Bij ANI is controle van metabole complicaties essentieel: hyperkaliëmie. c3 en c4 ↓. soortgelijk gewicht. recent start anticoagulantia. bacteriën). contrast ck↑ gefordeerde diurese. LDH. alkaliniseren stop mogelijk oorzakelijk middel. purpura anti-gbm+. • Af hankelijk van (meest waarschijnlijke) oorzaak. overvulling (verhoogde CVD. elektrolytstoornissen? X-thorax: corgrootte. een renogram (MAG3-scan). myoglobinurie). proteinurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/creatinineratio). Na. oedeem. AST = antistreptolysinetiter. medicatie hypotensie. embolieën? Op indicatie: hiv. ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen.1a renale oorzaken acute nierinsufficiëntie Renale oorzaken Ondersteunende bevindingen glomerulaire hematurie c. Vasculitis m. 154 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen nefRologIe 155 . ASAT. cryoglobulinen. • Bloed: Hb. creatinine. artritis. fosfaat. orthostase. bicarbonaat (veneus).1B): hoeveelheid. • Fractionele natriumexcretie (%) = (Unatrium (mmol/l) x Pkreat (mmol/l))/(Ukreat (mmol/l) x Pnatrium (mmol/l)) x 100): < 1% suggestief voor prerenaal of acute glomerulonefritis (of contrastnefropathie. Ca. arteriële ingreep glomerulaire hematurie c3. anti-dsdnA+. Cl. huidafwijkingen (petechieën. wegener Anti-gbm gn (goodpasture) sle cryoglobulines hus Laboratoriumonderzoek Immuunsuppressie (prednison en cyclofosfamide). • Bij anurie altijd obstructie uitsluiten: het ontbreken van dilatatie op de echo sluit obstructie niet volledig uit. plasmaferese plasmaferese. geen immuunsuppressie Athero-embolieën expectatief • Urine (zie tabel 15. leukocyturie. MCV. c4 ↓. crepiteren). > 1% suggestief voor tubulointerstitiële oorzaken. trombocytopenie. ascites. kleur. Glomerulonefritis post-infectieus mesangiocapillair Acute interstitiële nefritis eventueel immuunsuppressie Aanvullend onderzoek • • • • • ECG: LVH? Afwijkingen passend bij evt.of p-AncA+. expectatief (bij uitblijven verbetering na 1-2 weken steroïden) Behandeling purpura. livedo reticularis). creatinine en ureum. c3 nefritic factor exantheem.

ANA = antinucleaire antilichamen. epileptisch insult. macroscopische hematurie. hoog uraat Chronische nierinsufficiëntie • complicaties die acuut behandeling behoeven? • hyperkaliëmie. c3 en c4. artralgie etc.1b Cave: Bij rabdomyolyse positieve stick voor erytrocyten zonder erytrocyten in sediment.020 > 1.m. stolsels • dilatatie (pas na 24-48 uur zichtbaar. hoog urinezuur nee Aanwijzingen voor obstructie? • Anamnese: prostatisme. sinusitis. cytostatische therapie • lichamelijk onderzoek: rood/bruine urine • laboratoriumonderzoek: forse stijging ck. plotselinge afname mictie • laboratoriumonderzoek: verhoogd ld en AsAt/AlAt nee Aanwijzingen voor rabdomyolyse/uraatnefropathie? • Anamnese: myalgie.. erycilinders leukocyten bruine granulaire cilinders. proteïnurie nee Aanwijzingen voor vasculaire occlusie? • flankpijn. intra-abdominale maligniteit. monomorfe erytrocyten Obstructie • Infravesicaal: plaats blaaskatheter • supravesicaal: overleg met uroloog/radioloog over plaatsing dubbel-j. trauma.5 • Indien uraatnefropathie allopurinol (max.1b urineonderzoek chronisch ja ja ja ja ja Prerenaal niet afwijkend. 100 mg) of rasburicase Anti-GBM(-GN) = antiglomerulaire basaalmembraan-(glomerulonefritis). trombopathie (zie ‘complicaties van acute nierinsufficiëntie’) 15. AnA. overweeg hartfalen (inotropie) en bijnierschorsinsufficiëntie Glomerulonefritis variabel variabel >1 variabel Aanwezig min. tachycardie. AncA. braken. afwezigheid sluit obstructie niet uit! bij sterke verdenking renogram) nee Aanwijzingen voor parenchymateuze nierziekte (anders dan ATN)? • Anmnese: siccaklachten. turgor.figuur 15. Ast.010 Chronische of acute nierinsufficiëntie? chronisch • Anamnese en lichamelijk onderzoek: langer bestaande hypertensie • laboratoriumonderzoek: eerder serumcreatinine • niergrootte < 10 cm Acuut Aanwijzingen voor hypovolemie of verminderd ECV? • Anamnese: diarree. • lichamelijk onderzoek: keratoconjunctivitis. hyaliene cilinders < 20 variabel > 30 > 30 variabel (vrijwel) geen Hypovolemie of verminderd ECV • stop diuretica. overvulling. ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen. fec1 < 1%) • ureum: creatinine > 0. pericarditis. anti-dnase b • overleg met nefroloog! bij sterke verdenking vasculitis of anti-gbm-gn citodiagnostiek en therapie (plasmaferese) • AIn: stop mogelijk oorzakelijk middel Acute interstitiële nefritis Acute tubulusnecrose Obstructie Verdenking occlusie • Renogram z. diuretica • lichamelijk onderzoek: hypotensie.010 < 1. tabel diagnostisch en therapeutisch stroomdiagram acute nierinsufficiëntie Fractionele ureumexcretie (%) < 35 variabel > 50 > 50 > 50 Osmolaliteit > 500 > 500 < 350 < 350 < 350 Fractionele <1 natriumexcretie (%) Urinenatrium (mmol/l) Proteïnurie Sediment Soortelijk gewicht > 1. tubulusepitheel niet afwijkend. nsAIds. purpura.1. hoog fosfaat. haemoptysis. extreme inspanning.of nefrostomiecatheter (acuut bij mononier en koorts) • Cave postobstructieve polyurie en hypokaliëmie Verdenking parenchymateuze nierziekte • serologie: anti-gbm. • endovasculaire of chirurgische interventie overwegen afhankelijk van bestaansduur Rabdomyolyse/uraatnefropathie • diurese > 200 ml/min. eventueel middels zowel infuus als diuretica • Alkaliniseren middels nabic (100-150 mmol/dag).010 < 1. verhoogd bij nsAId’s (vrijwel) geen (vrijwel) geen dysmorfe erytrocyten. Ace-remmer/ARb • Intraveneuze vochttoediening • bij onvoldoende reactie vulling: cave sepsis als mogelijke oorzaak. myoglobinurie. flankpijn • Anurie. orthostase. evt. evt.s. retentieblaas. acidose. hyperfosfatemie. streef-ph > 6. gewicht • una < 20 mmol/l fena < 1% (indien diuretica: feur < 35%. artritis • Actief urinesediment. 156 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen nefRologIe 157 .020 < 1.

1 Acute problemen bij peritoneale dialyse Peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Algemeen Min. • Ernstige hyperfosfatemie (Ca x PO4-product > 6). diarree. • Acute pancreatitis: amylase en/of lipase in bloed en dialysaat bepalen. dan is er een grote kans op het ontstaan van calcificaties. ernstige overvulling). ACE-remmer. • Steriele (eosinofiele) peritonitis: > 10% eosinofiele granulocyten in Giemsapreparaat (dialysaat). Hyperfosfatemie kan in de acute fase alleen worden bestreden door dialyse. Star RA. • Aanpassen dosering alle overige medicatie.2.1 x 109/l) leukocyten. digoxine. 1998.2 en/of bicarbonaat < 10. 15. bewustzijns-/ aandachtstoornis. Lameire N. waarvan > 50% neutrofielen.5. nefroloog.v.Behandeling • Optimaliseren van cardiac output (SBP > 120). 24 uur urine sparen op hoeveelheid.5 mmol/l.3. bloeddruk.v. Denk m. • Pulmonaal oedeem: indien diurese aanwezig. Bij bekende dialysepatiënten kan grens tot dialyse lager zijn. • Vermijd fosfaatklysma’s wegens gevaar op verergering nierinsufficiëntie door hyperfosfatemie. 1998. • Therapieresistente overvulling (longoedeem. Indien K > 6. daarna 10-40 mg/kg/uur). indien nodig. • Therapieresistentie hyperkaliëmie (K > 6. • Na optimalisatie vullingstoestand: onderhoudsvochtinname van diurese en 500 cc/24 uur.333:786-90. 2 van de volgende criteria: • Troebel dialysaat t. (bolus 80-160 mg. Er bestaat geen algemene regel. pleuritis. koorts. temperatuur. • Verwekker in grampreparaat en/of kweek. misselijkheid. 2005. • Acidose (pH < 7. creatinine en eiwit. aminoglycosiden en röntgencontrast.2.m. is er vaak geen ruimte voor conservatieve maatregelen en dient dialyse plaats te vinden). Acute oliguria. Kidney Int. • Bij noodzaak tot MRI/MRA: lineaire gadoliniumchelaten zijn absoluut gecontra-indiceerd.hyperkaliëmie: zie § 16. • Staken NSAID’s. aan lithium.(70 mmol) en K (50 mmol) beperkt dieet. encefalopathie. ARB (diuretica bij prerenale oorzaak).338:671.5). • Bij ANI kan een hyperfosfatemie en hypocalciëmie optreden. • Uremisch syndroom (pericarditis. hartfalen). Beperk het gebruik van cyclische gadoliniumchelaten. geen verwekker. acute dialyse. sotalol. metformine en nitrofurantoïne.2). (Indien sprake is van anurie/oligurie en overvulling. Treatment of acute renal failure.365(9457):417-30. 2006. Toediening van Ca verhoogt de kans op calcificaties (tenzij fosfaat < 1. Referenties • • • • Hilton R. BMJ. evt.n. start furosemide i. • Na. dialyse.5 mmol/l) en leidt eerder tot hypercalciëmie in de herstelfase. orthopneu. maar indien calciumfosfaatprodukt > 5. N Engl J Med.of hypernatriëmie: zie § 16.2 en 16.2) waarbij i. overweeg dialyse. braken). • Kliniek: buikpijn.n. Complicaties • Elektrolytstoornissen: . • Bepaalde intoxicaties.hypo. hypoxie.6. pijnlijk)? 158 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen nefRologIe 159 . zijn veelal dialyse-indicaties. • Patiënt dagelijks wegen. geef natriumbicarbonaat i. > 100/mm3 (> 0. Acute dialyse-indicaties I. braken. lithium.2 15. Uremische trombopathie: bij bloeding desmopressine (zie § 10. Indien geen diurese en dreigende respiratoire insufficiëntie. Acute renal failure. encefalopathie: asterixis. . zie hieronder. m.v. Hypocalciëmie behoeft veelal geen behandeling.54:1817-31. bv. Indien pH < 7. • Inventariseer en behandel complicaties. Lichamelijk onderzoek Hydratietoestand. et al. et al. Acute Renal failure.. • Uremische complicaties: pericarditis. Metabole acidose: zie § 17.v. Differentaaldiagnose Symptomen en/of troebel dialysaat. Lancet.g. gastro-intestinaal bloedverlies. natriumbicarbonaat niet haalbaar is (bv. peristaltiek? Peritoneale prikkeling? Huidpoort/tunnel (pus. Klahr S. In acuut stadium eiwitbeperking niet noodzakelijk. • Vermijd nefrotoxische middelen.o.

Extra wisselingen met hypertone dialysevloeistof.3 15. Lancet. soms chirurgische interventie. Referenties • • Gokal R. • Cave: meestal geeft PD-peritonitis een mild beeld met troebele zak en weinig buiksymptomen. • Indien nodig infuus met 0. Laboratoriumonderzoek Bloedkweek uit katheter en 2 perifere bloedkweken. Dialysekatheters kunnen in niet-getunnelde (tijdelijke) en getunnelde (semipermanente) katheters worden onderscheiden.50:967-88. et al. Bacteriëmie treedt op door migratie van bacteriën via de huidpoort langs de katheter in de bloedbaan ofwel door contaminatie van het lumen van de katheter.m. anders dialysaat uit buik laten lopen) naar bacteriologie voor leukotelling. Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis: a systematic review of randomized controlled trials. • Oudere fistel met trombus: meestal trombosuctie/dotteren/trombolyse/stent. Zo nodig shock bestrijden (zie hoofdstuk 3). Vaak treedt infectie op met eigen huidflora. • Bij peracuut hevige buikpijn met troebele zak denken aan perforatie (mengflora.o.353:823. 2007. krampen in extremiteiten. Bij restdiurese: overweeg lisdiuretica i. soms met shock: denk aan Staphylococcus aureus en gramnegatieve verwekkers. • Niet zieke/niet brakende patiënt: kan poliklinisch. vaatchirurg.36% glucose. 15. nefroloog. Beleid/behandeling Overleg met nefroloog. et al.3 Ondervulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Katheterinfectie bij patiënt met hemodialyse Algemeen Het infectierisico van dialysekatheters betreft lokale huidpoortinfectie en systemische bacteriëmie.2 Overvulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Beleid/behandeling • Pas aangelegde fistel: meestal operatieve correctie i. • Gebruik dialysevloeistof 1.q. Am J Kidney Dis.1 Acute problemen bij hemodialyse Stolling van arterioveneuze fistel/shunt Anamnese Sinds wanneer? Hoe lang al deze shunt? Wat voor type? Lichamelijk onderzoek Souffle afwezig/zacht? Nog pulsaties? Zwelling? Hematoom? Aanvullend onderzoek Overleg met nefroloog. vaak helpt bouillon. wel controle-afspraken maken (bij CAPD-afdeling).2 15. Beleid/behandeling • Stop antihypertensiva. • Zo nodig kweek huidpoort. 1999. Bij ernstig zieke patiënt ook gramnegatieven dekken. • Veel drinken. Zo nodig kweek huidpoort. deze overlegt met radioloog en/of vaatchirurg over diagnostiek en behandeling. > 1 bacterie) of pancreatitis.3. Hele zak inleveren. Anamnese Orthostatische hypotensie. Bij klinische patiënten leukocyten in ochtendzak dagelijks vervolgen (bacteriologie).m.3. 160 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen nefRologIe 161 . 15. In ca. Wiggins KJ. zo mogelijk verblijftijd in de buikholte verlengen tot 10 à 12 uur.2. gram en kweek. Peritoneal dialysis.v.Laboratoriumonderzoek • Dialysaat (meegebrachte zak van thuis. 15.o.6) • Start antibiotica volgens lokale protocol PD-peritonitis i. 10% van de gevallen acute buikverschijnselen. Beleid/behandeling (zie § 19.2.9% NaCl. pijn in nek en schouders. bij peritoneale prikkeling: behandeling meestal klinisch. • Brakende patiënt c. • Bij hoge koorts of ernstig ziek zijn ook bloedkweken geïndiceerd.

.Antibiotica gedurende 1-2 weken.Antibiotica gedurende 2 weken. • Kathetersepsis (of koorts met positieve bloedkweek): . endocarditis. 162 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen nefRologIe 163 . Indien dialyse niet direct mogelijk is. . Differentiaaldiagnose: hartfalen door linkerkamerdisfunctie. zo nodig aanpassen op geleide van kweken of lokaal antibioticaprotocol. • Bij ernstige dyspneu dient onmiddellijk te worden gedialyseerd. zie behandeling huidpoortinfectie hierboven. spondylodiscitis of osteomyelitis). .Beleid/behandeling • Huidpoortinfectie: . Lichamelijk onderzoek Pols. hoger niet zinvol). Laboratoriumonderzoek Zo nodig arteriële bloedgas. Care of patients undergoing hemodialysis.t. • Tunnelinfectie: . Beleid/behandeling • Overleg met nefroloog. celvervalparameters (ASAT. linkerventrikelhypertrofie. acuut infarct.Overleg altijd met nefroloog m.Zoek naar metastatische ontstekingshaarden (bv.v.Alleen katheter verwijderen bij koorts of uitblijven verbetering. additionele harttonen (S3/S4).o. septische tromboflebitis. • Bij opnieuw optreden van koorts of onvoldoende klinisch herstel: . cardiale souffles.353:737. LDH. hartgrootte. 1999. bloeddruk. 1998. longcrepitaties.b. • X-thorax: overvulling. streefgewicht?).Zie § 19. • Bij matige dyspneu en restdiurese kan furosemide worden geprobeerd (oplaaddosis 120-140 mg. gewicht (t. Mallick NP. flucloxacilline 4 x 500 mg oraal.339:1054. Referenties • • Ifudu O. ALAT.6. Haemodialysis. Lancet. verwijderen katheter ja/nee. start met bv. overweeg aderlating. troponine). et al. CK. Aanvullend onderzoek • ECG: ritmestoornissen. N Engl J Med.3.3 Overvulling bij patiënt met hemodialyse Algemeen Overvulling is een indicatie tot acute dialyse wanneer het gepaard gaat met ernstige hypertensie of respiratoire insufficiëntie en andere behandeling faalt. 15. oedeem.Overleg over katheterverwijdering of -wisseling met nefroloog.

bij braken of aflopende maagsonde) is een urine Cl < 20 mmol/l sensitiever dan urinenatrium. albumine. K.en elektRolystooRnIssen 165 . creatinine. • Bij hypovolemie met bloeddrukdaling in 1-2 uur 1-2 liter infuus toedienen. fractionele ureumexcretie <35%. Aanvullend onderzoek Er zijn weinig klinische parameters waarmee hypovolemie betrouwbaar kan worden vastgesteld. Addison. salt-loosing. urineosmolaliteit > 500 mOsm/kg. Na.v. Bij metabole alkalose (m. ureum.16.1 Acute water. • Vóór hypovolemie pleiten: ureum/creatinineratio ≥ 1:10.9% NaCl). diabetes insipidus). eerdere waarden voor die patiënt!) kan met natriumbevattende dranken en/of orale rehydratievloeistof worden behandeld. osmolaliteit. pancreatitis). creatinine.o. • Renaal verlies (diuretica. Acute wAteR. daarna basisinfuus starten strevend naar een gemiddelde bloeddruk ([SBP + 2 x DBP]/3) van > 70 mmHg. brandwonden).n. ureum. maagzuigdrainage).en elektrolytstoornissen Hypovolemie Oorzaken • Gastro-intestinaal verlies (diarree. • Urine: Na. bicarbonaat. Beleid/behandeling • Hypovolemie zonder bloeddrukdaling (t. braken. urine Na < 20 mmol/l en fractionele natriumexcretie < 1% (beide zonder recente diuretica). 16. K. • Sekwestratie (darmobstructie. Cave: astma cardiale bij patiënten met een cardiale voorgeschiedenis. zwakke polsvulling en een verminderde capillary refill. Op indicatie: arteriële bloedgas. Parameters met een redelijke specificiteit (> 80%) zijn orthostatische hypotensie (daling SBP > 20 mmHg mits gepaard gaande met polsversnelling). Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. op indicatie: Cl. Cl. osmolaliteit. glucose. • Verlies via huid (overmatige transpiratie. lactaat. De voorkeur gaat uit naar kristalloïde infusen (0. osmotische diurese.

cortisol of Synacthentest. figuur 16. verwardheid. het gebruik van mannitol. 3 mmol/l. coma). transurethrale resectie van de prostaat 16.2) • Hyperglykemie (≠ pseudohyponatriëmie!) veroorzaakt altijd een waterverschuiving van intra. urineproductie. cognitieve functiestoornissen. Is this patient hypovolemic? JAMA. Bevestiging: normale plasmaosmolaliteit of normaal Na bij meting in bloedgasapparaat (directe meting zonder verdunning). urinezuur. ureum.• Het effect van infusietherapie per uur beoordelen op basis van het beloop van bloeddruk. Algoritme (figuur 16. Cl.2 Hyponatriëmie urine-osmolaliteit < plasmaosmolaliteit ecv varieert • psychogene polydipsie • lage inname van osmolyten (‘tea & toast’) • nierinsufficiëntie • Reset osmostat Acuut en/of symptomatisch? therapie voor diagnostiek.9% nacl 0. coma. creatinekinase. et al. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume depletion. K. Ann Intern Med. hartfrequentie.28:1022-9.127:848-53. osmolaliteit. SIADH = syndrome of inappropriate ADH secretion. 166 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR. McGee S. The rational clinical examination. rabdomyolyse. of na ingrepen met irrigatievloeistoffen zoals transurethrale resectie prostaat (verhoogde osmolaliteit). cholesterol of eiwitten. Ernstige symptomen: insulten. salt-loosing nephropathy • extrarenaal zoutverlies (diarree. creatinine. brandwonden) • levercirrose • hartfalen 0. K. creatinine.9% nacl waterrestrictie ECV = extracellulair volume. • Is de hyponatriëmie symptomatisch? Hangt vooral af van hoe snel hyponatriëmie is ontstaan en daarnaast hoe laag het Na is.2 algoritme hyponatriëmie plasma-osmolaliteit verlaagd normaal-verhoogd Referenties • • Mange K.naar extracellulair (dus tegenovergesteld aan alle andere vormen van hyponatriëmie): voor elke 10 mmol/l stijging in glucose daalt Na ca. waterrestrictie waterrestrictie • diuretica • bijniersufficiëntie • braken • cerebral salt wasting. 1997. vrij T4. bicarbonaat. et al. osmolaliteit. Op indicatie: TSH. 1999. Symptomen: hoofdpijn. glucose. behandel met hypertoon zout Eerste overwegingen • Wat is de plasmaosmolaliteit? Gebruik plasmaosmolaliteit om ‘echte’ hypotone hyponatriëmie (verlaagde osmolaliteit) te differentiëren van pseudohyponatriëmie (normale osmolaliteit) en hyponatriëmie bij hyperglykemie.en elektRolystooRnIssen 167 . Cl. • Urine: Na. > plasmaosmolaliteit urine-na > 20 mmol/l normaal ecv verlaagd ecv urine-na < 20 mmol/l verlaagd ecv verhoogd ecv • sIAdh • hypothyreoïdie Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. niet-cardiogeen longoedeem. mentale status en perifere doorbloeding. • Is de hyponatriëmie acuut? Plasma Na ≤ 125 mmol/l met gedocumenteerd ontstaan in < 48 uur en/of met ernstige symptomen (insulten. hyperglykemie. vallen. hypotone hyponatriëmie pseudohyponatriëmie. misselijkheid en braken. • Pseudohyponatriëmie komt nog steeds voor door verdunningsstap bij de bepaling waardoor Na lager wordt gemeten bij hoge concentratie triglyceriden.

psychogene polydipsie.120:S1-21. ruwe schatting): voorspelde stijging plasma Na = ([Na + K-concentratie per liter infuus] – gemeten plasma Na)/(totaal lichaamswater + 1).en elektRolystooRnIssen 169 . • Chronische hyponatriëmie met ernstige symptomen (‘acute on chronic’): initieel snelle correctie (1-2 mmol/l/uur gedurende max. waterrestrictie (0. Bereken vervolgens de benodigde hoeveelheid infuus: gewenst plasma Na/voorspelde plasma Na. et al. coma). leverziekte). Cave Beleid/behandeling • Doel behandeling bij acute hyponatriëmie: behandeling hersenoedeem (predisponerende factoren: postoperatief. Correctiesnelheden • De limiet (en niet het streven!) voor zowel acute als chronische hyponatriëmie: 8-12 mmol/l per 24 uur en 18-25 mmol/l per 48 uur. 70 kg.v. antidepressiva. • Acute hyponatriëmie met/zonder ernstige symptomen: initieel snelle correctie (1-2 mmol/l/uur) met hypertoon zout tot symptomen verdwijnen (meestal al bij stijging van ca. Referenties • • • • • • Adrogue HJ.3 Hypernatriëmie Eerste overwegingen • Is de hypernatriëmie acuut? Plasma Na ≥ 155 mmol/l met gedocumenteerd ontstaan in < 48 uur of ernstige symptomen (insulten. totaal lichaamswater 0. waarbij de limiet voor chronische hyponatriëmie meer richting 8 mmol/l ligt. Am J Med. SIADH: desmopressine. Therapeutic approach in patients with dysnatremias. Verbalis JG. vincristine). bv.en schildklierinsufficiëntie zijn uitgesloten (bepaal TSH en cortisol of verricht Synacthen-test). 1987. bij correctie met hypertoon zout. Correctieformules Twee aanbevolen formules om de stijging in plasma Na te schatten n.n. chemotherapeutica (ifosfamide. 8 mmol/l per dag. N Engl J Med. oxytocine. et al. Ellison DH.342:1581-9. et al. Chung HM. 2000. alcoholisme. Am J Med. • Medicatie geassocieerd met hyponatriëmie o. umcn.356:2064-72. desmopressine en thiazides. et al. cyclofosfamide. Voorspelde stijging Na met 1 l 3% NaCl = (513 – 110)/(42 + 1) = 9. 2006. koorts. 5 uur) toegestaan tot symptomen verdwijnen of limiet is bereikt.5-1 l/dag) of 0. et al. XTC. Voorbeeld: Patiënt (man. • Vervolg urineproductie en houd rekening met gevaar van te snelle ‘autocorrectie’ bij plotselinge toename diurese (door behandeling onderliggende oorzaak verdwijnt stimulus ADH-afgifte en kan Na te snel stijgen). hypofyse. The syndrome of inappropriate antidiuresis. Overweeg bij te snelle stijging plasmanatriumtoediening van hypotoon infuus of desmopressine onder frequente (à 3 uur) Na-controle. het gekozen infuus: • Adrogué-Madias (eenvoudige. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen.v.83:905-8. carbamazepine. haldol. Hyponatremia. Bij SIADH kan behandeling met demeclocycline zinvol zijn. 2007. à 3 uur). kinderen). Nephrol Dial Transplant. verminderd bewustzijn tot coma.b. Liamis G. Dus voor gewenste correctie van 12 mmol/l wordt de benodigde hoeveelheid infuus: 12/9. Plan: correctie van 12 mmol/l in 24 uur met 3% NaCl zonder KCl (bevat 513 mmol Na). • Barsoum-Levine (preciezer. Clinical practice. 5 mmol/l!) of limiet is bereikt.3 l (1277 ml) 3% NaCl/24 uur of 53 ml/uur. • Vertrouw niet volledig op formules en controleer frequent plasma Na (m.a. cortisoldeficiëntie. • Chronische hyponatriëmie zonder of met milde symptomen: limiet ca. • Doel behandeling bij chronische hyponatriëmie: voorkomen osmotische demyelinisatie door te snelle correctie van Na (predisponerende factoren: hypokaliëmie. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia.• SIADH is een diagnose per exclusionem die pas mag worden gesteld als diureticagebruik en bijnier-. gegevens urine nodig): spreadsheet via www. malnutritie.9% NaCl af hankelijk van situatie (zie figuur 16.21:1564-9.4 = 1. • De evaluatie van volumestatus bij patiënten met hyponatriëmie heeft een aangetoond lage sensitiviteit en specificiteit en kan daarom alleen als ondersteuning bij de diagnostiek worden gebruikt. lethargie of juist prikkelbaarheid. • Is de hypernatriëmie symptomatisch? Hevige dorst. 2005. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. misselijkheid en 168 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR.6 x 70 = 42 l) met acute hyponatriëmie (110 mmol/l). 2007.2). Treedt vooral op bij hyponatriëmie door volumedepletie.4 mmol/l. 16.nl/nierziekten. hypoxie. N Engl J Med.

braken. • De limiet (en niet het streven!) voor zowel acute als chronische hypernatriëmie: 8 mmol/l per 24 uur.3 algoritme hypernatriëmie hypernatriëmie h2o-verlies na+. Hb. Ca. • Urine: Na. • Therapie centrale diabetes insipidus en zwangerschap: desmopressine. glucose.of bicarbonaattoediening • Isotoon infuus bij excretie hypotone urine • Reset osmostat bij m. Is er een verminderde dorstprikkel (en waarom) of was er geen toegang tot water? figuur 16. • Is er sprake van hypotensie? Bij hypotensie éérst normotensie bereiken met 0. • Therapie nefrogene diabetes insipidus: laag zout-/eiwitdieet.9% NaCl i. albumine. fistels • niet aangevulde verliezen: primaire hypodipsie • Zout. glucose. ofloxacine. schedeltrauma. • Acute hypernatriëmie: initieel snelle correctie: 1-2 mmol/l/uur tot de symptomen verdwijnen of de limiet is bereikt. Gebruik de Adrogué-Madias. focale intracerebrale en subarachnoïdale bloedingen (zeldzaam).of Barsoum-Levine-formule (zie § 16. conn Algoritme (figuur 16. infecties. Vrije waterklaring = urine volume x (1 – [urine Na + K/plasma Na]). centrale hyperventilatie.9% NaCl i. myoklonieën tot insulten. • Is er sprake van watertekort? Vrijwel altijd is watertekort en zelden positieve zoutbalans (meestal iatrogeen) de oorzaak. supra/intrasellaire tumoren. ureum.v. creatinine.Corrigeer infuusvolume en -snelheid evt. Verder: corrigeer infuussnelheid met (plasma Na + K)/(urine Na + K). NSAID. amyloïdose. Gevaar van te snelle correctie is het ontstaan van hersenoedeem. vasculaire afwijkingen en auto-immuunziekten. ifosfamide. amfotericine.en h2o-verlies positieve na+-balans uosmol < p osmol una variabel uosmol ≥ p osmol una > 20 uosmol > p osmol una < 10 uosmol > p osmol una > 20 Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. osmolaliteit. demeclocycline. - 170 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR. cystenieren. orlistat). ureum.2) om de daling in plasma Na te schatten n.en elektRolystooRnIssen 171 .3) • Bij hypotensie: éérst normotensie bereiken met 0. • Rabdomyolyse en insulten kunnen ook hypernatriëmie veroorzaken (redistributie water naar intracellulair). . • Differentiatie centrale diabetes insipidus en nefrogene diabetes insipidus: toediening desmopressine. foscarnet.Start zo mogelijk causale behandeling. afvloedbelemmering ureteren.3) • Oorzaken centrale diabetes insipidus: erfelijk. focale neurologische uitval. gekozen infuus.v.45% nacl) water en diuretica Beleid/behandeling (zie ook figuur 16. geneesmiddelen (lithium. amiloride. posthypofysectomie.Inschatting totale watertekort: totaal lichaamswater x (plasma Na/140 – 1). hypokaliëmie. • Oorzaken nefrogene diabetes insipidus: erfelijk. Indien vrije waterklaring positief: tel dit volume op bij infuus. hypercalciëmie. creatinine. water (oraal of via sonde of 5% glucose) hypotoon infuus (0.v. myeloomnier. na 3 en 6 uur op basis van vrije waterklaring en urine Na + K. • Diabetes insipidus kan tijdens de zwangerschap ontstaan door een enzym dat ADH af breekt (vasopressinase). • Verdere planning beleid: . transpireren • tractus digestivus: diarree. dopamine.a. . granulomen. creatinekinase. diabetes insipidus (centraal of nefrogeen) Renale verliezen: • osmotische diurese (mannitol. K. ureum) • lisdiuretica • post-obstructie • Intrinsieke nierziekte extrarenale verliezen: • huid: verbranding. K. osmolaliteit. thiazide.

bloedgasanalyse. clenbuterol. ECG-veranderingen en/of hartritmestoornissen? .Alkalose: alkalose kan hypokaliëmie veroorzaken (pH 0. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen. N Engl J Med. quetiapine. . et al.Referenties • • • • Adrogue HJ.Acidose: bij gastro-intestinaal verlies (normale plasma anion-gap. • Urine: Na. daarnaast geven veel oorzaken van hypokaliëmie ook alkalose (bv.45:626-37. • Laag renine. laag aldosteron: syndroom van Liddle. plasma K 0. vlakke of omkering T-/U-golf. Hypokaliëmie en hypertensie: bepaal renine en aldosteron: • Hoog renine. hoog aldosteron: primair hyperaldosteronisme. TSH en vrij T4 (bij paralyse).v.21:1564-9. Garofeanu CG. diuretica. risperdal. barium).1 ↑. 2005. 2000. braken). Nephrol Dial Transplant. Ca. i. stimulatie β2-receptoren (alcoholonttrekking. osmolaliteit.342:1493-9. hypothermie. prolongatie PR-interval. theofylline).Cardiaal (ECG): ST-depressie.4) 16. toegenomen bloedcelproductie (bv. . sinus bradycardie. hypokalemische nefropathie met nierfunctiestoornissen. paralyse. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. Cl. 2005. renale tubulaire acidose (normale plasma anion-gap.Cave: pseudohypokaliëmie.naar intracellulair)? .4 algoritme hypokaliëmie hypokaliëmie figuur overweeg redistributie extra. Am J Kidney Dis. medicatie (chloroquine. Op indicatie: renine en aldosteron (bij hypertensie). penicilline. • Zijn er zuur-basenstoornissen β (zie hoofdstuk 17)? .Neuromusculair: paresthesieën. VT/VF. creatinine. rabdomyolyse. na recente vitamine-B12. hoge leukocytenaantallen kunnen K opnemen na bloedafname (bv. insuline. mineralocorticoïdreceptormutatie. K. . glucose. tolueen) laag Renale tubulaire acidose 172 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR. . blaasatonie. respiratoire insufficiëntie. paroxismale atriale of junctionele tachycardie. • Laag renine. K. . hypokalemische paralyse (erfelijk of bij thyreotoxicose). paralytische ileus. verbreding QRS-complex.Oorzaken: alkalose. et al.en elektRolystooRnIssen 173 . Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus: a systematic review. syndrome of apparent mineralocorticoid excess.Renaal: urineconcentratiestoornis met polyurie. positieve urine anion-gap). negatieve urine anion-gap). AV-blok. glucocorticoïd remediable hyperaldosteronism. 16. toename QT(U)-interval. leukocyten. . Hypernatremia. Mg. bij leukemie).naar intracellulair urine-k+ < 20 mmol/l gastro-intestinaal verlies hevig transpireren > 20 mmol/l Renaal verlies bloeddruk hoog hyperaldosteronisme of vergelijkbaar effect (verschillende oorzaken) laag-normaal plasmabicarbonaat hoog urine-cl hoog • diuretica • hypomagnesiëmie • syndroom van bartter • syndroom van gitelman laag niet-reabsorbeerbaar anion (ketonen. hoog aldosteron: nierarteriestenose. spierkramp/zwakte. 2006.of foliumzuursuppletie). • Kan er sprake zijn van een ‘shift’ (redistributie extra. Liamis G. megacolon. Algoritme (figuur 16. bicarbonaat (bij braken).Cardiaal (hartritmestoornis): premature atriale/ventriculaire contracties. albumine.4 mmol/l ↓). renine-producerende tumor. et al. Therapeutic approach in patients with dysnatremias.Ernstig: toename amplitudo P-top. myalgie.4 Hypokaliëmie Eerste overwegingen • Zijn er ernstige symptomen (paralyse).

Potassium. • Vermijd insuline en glucosehoudende vloeistoffen. creatinine. 6 altijd. et al.n. Referenties • • • • Cohn JN. hartritmestoornissen): behandel i. New guidelines for potassium replacement in clinical practice. 2000. creatinine. effect: 10-20 min. tintelingen en verlammingen. cyclosporine. slow K (600 mg = 8 mmol K). i.339:451-8.en elektRolystooRnIssen 175 . bloedgasanalyse.v..ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen: spitse T-toppen. 20 mmol KCl per 500 cc) totdat centrale lijn is ingebracht en max. et al. creatinekinase. intravasale stolling. Lancet. Arch Intern Med.25 mmol/l in plasma K. Beleid/behandeling Met ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen Punt 1. triamtereen.0 mmol/l en/of milde symptomen: 3-4 dd 40-60 mmol KCl (120-240 mmol/dag). K. K. verlenging PR-interval. vruchtensap. herhalen bij persisterende symptomen. en evt. tacrolimus. kaliumsuppletie tijdens dialyse. 2. Hypokalemia. duur: 30-60 min. minoxidil. trimethoprim.v. • Hypokaliëmie < 3.. 20 mmol KCl i. • Kan er sprake zijn van pseudohyperkaliëmie? Als gevolg van stuwing bij afname of ernstige trombo/erytrocytose.v. • Urine: Na. Bij voorkeur oraal.v. hyperkalemische paralyse. inspanning. N Engl J Med. thalidomide.9% NaCl in 10 min). • Hypokaliëmie met hypomagnesiëmie: correctie van hypokaliëmie lukt meestal alleen als ook Mg wordt gesuppleerd.Beleid/behandeling • Hypokaliëmie met ernstige symptomen (paralyse. • Hypokalemische periodieke paralyse (alléén erfelijk of bij thyreotoxicose): KCl i. trauma). 2. kaliumsparend diureticum. • Therapeutische opties: KCl i. glucose. trombocyten. Cave • Hypokaliëmie in combinatie met digoxinegebruik. Cave: ernstige reboundhyperkaliëmie (al bij 60 mmol KCl. duur: 4-6 uur. Algoritme (figuur 16. verkort QTinterval. bij verdenking celverval: urinezuur. onder monitorbewaking. nadroparine. ACE-remmers. cave: toxiciteit digoxine bij hoog Ca). pentamidine. af hankelijk van de situatie 1. ARB’s. Calcium: 10 ml calciumgluconaat of calciumlevulaat 10% i. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. rabdomyolyse. cardiale ischemie. totaal AV-blok. VF/asystolie. niet overschrijden). celverval (tumorlyse. amiloride. . evt. evt.352:135-40.v. ketoconazol. ECG-veranderingen en/of hartritmestoornissen? . isofluraan).naar extracellulair)? Oorzaken: acidose. in 3-5 min (bij persisterende ECG-afwijkingen herhalen binnen 5 min. heparine. Halperin ML. hartfalen of linkerventrikelhypertrofie predisponeert voor hartritmestoornissen.v. geeft stijging van ~0.Neuromusculair: slapheid. 2005. bij nierinsufficiëntie ≤ 10 EH insuline). dus dit max. geneesmiddelen (succinylcholine. banaan).v. geef startdosering (1 g KCl = 13. bicarbonaat. digitalis. ernstige ECG-afwijkingen. 1998. 1998. • Hypokaliëmie bij dialysepatiënten: zoals hierboven. 1 ml = 1 mmol K). 174 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR. aardappel.5 Hyperkaliëmie Eerste overwegingen • Zijn er ernstige symptomen (paralyse). sinusgolfpatroon. doorgaande verliezen bijtellen. • Hypokaliëmie > 3. • Hypokaliëmie met hypocalciëmie: initiële en snelle correctie van hypocalciëmie verergert symptomen van hypokaliëmie.5) Geneesmiddelen geassocieerd met verminderde mineralocorticoïdactiviteit: spironolacton. 3. Insulineglucosecombinatie: 10-20 EH insuline in 50 ml 50% glucose (of 125 ml 20% glucose) i. Gennari FJ. diazoxide. op indicatie: cortisol en/of aldosteron. ernstig: afname/verlies P-top. (≤ 10 mmol/uur) en propranolol (3 mg/kg). leukocyten. evt. NSAID’s. start daarnaast continue suppletie via perifeer infuus (max. in 30 min (verwachte daling: 1 mmol/l in 1 uur.0 mmol/l of asymptomatisch: 3-4 dd 10-20 mmol KCl (20-80 mmol/dag). • Kan er sprake zijn van een ‘shift’ (redistributie intra. bij hypokaliëmie als gevolg van redistributie).160:2429-36. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen.4 mmol in 50 cc 0. eplerenon. suppletie (20 mmol/uur) kan worden gestart. KCl-drank FNA (75 mg/ml. verbreding QRS-complex. 16. tomaat. Ca. albumine. effect: 1-3 min. fosfaat. • Hyperkaliëmie is een frequente complicatie van kaliumsuppletie (m. β-blokkers. punt 4 en 5. kaliumrijke voeding (bv.

352:135-40. bij oligoanure patiënten met acute of chronische nierinsufficiëntie. Bij decompensatio cordis. insulten. Resonium A). Ionenwisselaars: natriumpolystyreensulfonaat (Resonium A) p.n.naar extracellulair (acidose. natriumbicarbonaat (50 mmol = 50 ml 8. fludrocortison (0. eerdere (bij)schildklierchirurgie. aanvankelijk elk half uur. Acute en chronische nierinsufficiëntie tubulair defect (pseudohypoaldosteronisme) 16. zo nodig elke 4-6 uur herhalen.5 mg i. geneesmiddelen. Algemeen: controle middels ritmebewaking met defibrillator stand-by. bradycardie. 4.. ritmestoornissen. carpopedale spasmen (teken van Trousseau). 15-30 g of 30 g rectaal als klysma.8 mmol/l. pseudohyperkaliëmie (door afname. tetanie. Anamnese Moeheid. salbutamol (10-20 mg per neusspray of 0. bij ernstige acidose en hyponatriëmie). 176 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR. depressie. Philadelphia PA: WB Saunders Company. duur: 2-4 uur. 1998.. nierinsufficiëntie: calciumpolystyreensulfonaat (Sorbisterit®). spierkrampen. kaliumbeperkt dieet en behandeling met ionenwisselaars. cisplatinum en aminoglycoside. and acid-base physiology. sepsis. m. hypertensie. effect: 30 min. acute pancreatitis. 5.5 algoritme hyperkaliëmie hyperkaliëmie Bij dialysepatiënten Bij aanwezigheid van ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen: zie hierboven. hyperfosfatemie. Chronische nierinsufficiëntie.n. gecontra-indiceerd bij ritmestoornissen of gebruik digoxine).n. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen.v. teken van Chvostek. laryngospasme.v. 3rd ed. Lichamelijk onderzoek Littekenstrumectomie. geneesmiddelen) Algemeen Het Ca dient te worden gecorrigeerd voor plasma-albumine: Ca gecorrigeerd = Ca gemeten mmol/l en 0. et al.25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort (t. Ernstige symptomen bij calciumspiegel < 1. Potassium.o. Halperin ML.4% NaHCO3 i. m. effect pas na 2-4 uur.v. bronchospasme. 6. hyperreflexie. Fluid. Oorzaken (meest voorkomend) • • • • • Hypoparathyreoïdie. activiteit (bijnierinsufficiëntie. Verder ligt de nadruk op optimaliseren dialyseschema met correctie van metabole acidose. celverval) verminderde renale k-uitscheiding • • Halperin ML. bij primaire bijnierinsufficiëntie). 3. Overig: rabdomyolyse.en elektRolystooRnIssen 177 . medicamenten als lisdiuretica. Behandel onderliggende oorzaak. halsoperaties? Zonder ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen • • • • Bij milde symptomen: overweeg insulineglucosecombinatie (zie hierboven).1 mg p.figuur 16.o.6 Hypocalciëmie verminderde mineralocorticoïde. Kaliumbeperkt dieet. Ionenwisselaars (bv. Vitamine-D-deficiëntie. Lancet. behandel onderliggende oorzaak. Symptomen worden versterkt door hypomagnesiëmie en hyperkaliëmie. paresthesieën. bij leuko-/trombocytose)? Referenties • Redistributie intra. HD: m. citraataccumulatie bij massale bloedtransfusie/plasmaferese/dialyse. diuretica (bij extracellulaire volume-expansie). diabetes mellitus. 1998. hypotensie. hypomagnesiëmie. 2005. 40 g/l). electrolyte. frequente controle plasma K. decompensatio cordis.o. Malabsorptie. Overig: infuus (bij extracellulaire volumedepletie). et al.

vitamine-D. met Calci Chew® of calciumcarbonaatbevattende preparaten tussen de maaltijden door. pancreatitis). 16. 25-OH en 1. • Hyperparathyreoïdie. laryngospasmen. creatinine.Laboratoriumonderzoek • Bloed: Ca.-lijn. • Teneinde neerslagen te voorkomen. Dit dient plaats te vinden in combinatie met vitamine-D (bv. daarna pas correctie van de acidose om tetanie te voorkomen.7 mmol/l is sprake van hypercalciëmie (geïoniseerd Ca van ~ > 1.3 mmol/l). misselijkheid.5 μg/dag).352:306. Niet sneller wegens gevaar op aritmieën! Cave: effect bolus neemt af na enkele uren. opgelost in 500 ml glucose 5%. totaal 1-2 g elementair Ca per dag. een continu infuus met 10-20 mmol/24 uur. Bij ernstige. multipel myeloom. • Urine (24-uurs. CK en bloedgasanalyse. • Asymptomatische hypocalciëmie kan ook met Ca oraal worden gecorrigeerd. et al. overeenkomend met 90 mg elementair Ca). 178 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR.. aspecifieke STsegmentveranderingen. PTH. nefrolithiasis? Anorexie. • Diverse: (herstelfase van) ANI.5). Evt. The Endocrinologist. Prendiville S. TBC). gewichtsverlies? Polyurie. obstipatie. insulten): calciumgluconaat of -glubionaat (1 ampul van 10 ml bevat 2. Oorzaken • Maligniteit (bv. Cl. Start. longcarcinoom. geïoniseerd Ca. • Hoge plasmafosfaatconcentratie zo nodig eerst corrigeren tot fosfaat < 1. Ca. 1998. • Bij levensbedreigende symptomatische hypocalciëmie (tetanie. Ernstige symptomen van hypercalciëmie ontstaan bijna uitsluitend bij een gecorrigeerd Ca > 3. • Cave: indien sprake is van hypocalciëmie en acidose. • Vitamine-D-gerelateerd: vitamine-D-intoxicatie. Referenties • • • Bushinsky DA. eerst calciumsuppletie. Controle Ca iedere 4 uur.v.8:34-40. Calcium Sandoz® bevat 500 mg Ca per tablet. ALAT. Calcium.5 mmol/l met orale fosfaatbinders (bv.0 mmol/l. • Medicatie: thiazidediuretica.10) en hyperkaliëmie (zie § 17. ASAT. bijnierinsufficiëntie. herhalen na 10 min.6:10-8. albumine.v. Lancet. Gelijktijdige correctie kan plaatsvinden middels hemodialyse. geen infusie van Ca. symptomatische hypocalciëmie prevaleert uiteraard correctie van de hypocalciëmie. Anamnese Malaise. amylase. mammacarcinoom. Aanvullend onderzoek ECG: verlengd QT-interval (cave: verhoogd risico op aritmieën).7 Hypercalciëmie Algemeen Albumine gecorrigeerde Ca = Ca gemeten mmol/l + 0. vitamine-A.25 mmol Ca2+. Tohme JF. Een plasma Ca > 3. hyperthyreoïdie. granulomateuze ziekten (sarcoïdose.en elektRolystooRnIssen 179 . 1996. 1 ampul in 3-5 min. Mentale veranderingen? Botpijn? Medicatie: calciumsupplementen. evt. The Endocrinologist. Bij Ca van > 2. gevolgd door continu infuus met 10-20 mmol/dag. zelden melk-alkalisyndroom. immobilisatie.25(OH)-vitamine-D.5 mmol/l is een dwingende indicatie tot behandelen. AF. bovenbuikpijn (cave: ulcus pepticum. • Indien digoxinegebruik. primair dan wel tertiair. GGT. stuwingseffect (pseudoeffect).0 mmol/l. calciumcarbonaat) ter vermijding van metastatische calcificaties. Streefwaarde Ca rond 2. Diagnosis and treatment of hypocalcemic emergencies. bicarbonaat en fosfaat via dezelfde i. Evaluation and treatment of post-thyroidectomy hypocalcemia. fosfaat. maligne lymfoom). indien nodig. cave toename van effect bij stijgen Ca. polydipsie.5 mmol) Ca. calcitriol 0. Calci Chew® bevat 1250 mg calciumcarbonaat = 500 mg (= 12. totale parenterale voeding. calciumpreparaten. Evt. bv.o. 40 g/l). Mg. • Bij symptomatische (Ca < 1. Controle Ca iedere 4 uur. Streefwaarde Ca rond 2. M.0 mmol/l.25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort (t.8) maar niet acuut levensbedreigende situatie minder snelle correctie: 1-2 ampullen calciumgluconaat in 3-4 uur evt. braken. K. Verhoging van de pH leidt namelijk tot een verdere daling van het vrije Ca door toegenomen binding van het Ca. lithium. Na. Paget. portie): creatinine. 1998. Beleid/behandeling • Symptomen worden versterkt door hypomagnesiëmie (zie § 17.

A practical approach to hypercalcemia. Aanvullend onderzoek • ECG: verkort QT-interval. • Corticosteroïden alleen bij steroïdsensitieve oorzaken van hypercalciëmie (sarcoïdose. 16. in 4 uur Ca > 4. hypocalciurische hypercalciëmie)? tabel 16. M. sepsis. evt. Na. of i.32 mmol/l.4 en 16.o. Acute wAteR.9%# eenmalig Apd 60-90* mg in 500 cc nacl 0. botfoto’s. • Bij verminderde cardiale functie. lithium. coma.0: overweeg dialyse.9% i.en elektRolystooRnIssen 180 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 181 .8 Hypofosfatemie Algemeen Ernstige verschijnselen treden pas op bij een plasmafosfaat < 0. β2-agonisten).n. Verlaag dosering pamidroninezuur (APD) bij verminderde renale klaring (startdosering 30 mg). vitamine-D-intoxicatie. vitamine-D. chronisch alcoholisme. proximale renale tubulaire acidose/fanconisyndroom. spierzwakte. aan de behandeling toevoegen (calciuretisch). Beleid/behandeling • Herstel van extracellulair volume middels infusie NaCl 0.0 mmol/l (ongeacht symptomen) Rehydratie middels NaCl 0. is de basis van de behandeling: vochtbalans bijhouden. infuus verlagen wegens kans op decompensatie. Familiair voorkomen (multipele endocriene neoplasie.7-3. • Toegenomen excretie via urine: hyperparathyreoïdie.v. later: PTH.7 behandelingsschema hypercalciëmie Ca 3. ACE. M-proteïne. • Indien Ca > 3. indien er naar verwachting een beperkte diurese zal zijn. TSH. 2003.n. Bij dreigende overvulling furosemide (10-20 mg/6 uur) i. cortisol. refeeding-syndroom. creatinine. • Geen thiazidediuretica. m. zie § 16.o.5: overweeg intensieve bewaking.77(6):1445-9. et al. Cave: effect APD treedt pas na 48-72 uur op.9%# eenmalig 60-90* mg Apd in 500 cc nacl 0. Management of hypercalcemia.a. Oorzaken • Interne redistributie: respiratoire alkalose (astma. daarna 4 l/dag NaCl 0.v. fosfaat. portie: creatinine. K. niertransplantatie. nacl 0. afhankelijk daarvan verder beleid.9% in 4 uur overwegen afhankelijk van presentatie en mogelijk onderliggende oorzaak # * Laboratoriumonderzoek • Bloed: Ca (evt.# eenmalig Apd 60-90* mg in 500 cc nacl 0. calcitonine heeft een acuter doch geringer effect op het serumcalcium. Clin Oncol. AF. Cl.v. Kahler): 60-80 mg prednison 1 dd of dexamethason 8 mg 1 dd. vermijd digoxine wegens kans op aritmie. Cave: ontstaan van hypokaliëmie. Bij dreigende overvulling furosemide (10-20 mg/6 uur) i. hyperthermie). • Causale therapie gericht op onderliggende oorzaak.0 mmol/l (ongeacht symptomen) levensbedreigend! Rehydratie middels nacl 0. • Verder (ook n. BSE en bloedgasanalyse.thiazidediuretica. An audit of the management of malignant hypercalcaemia. max. medicatie (insuline. herstel van diabetische ketoacidose. botscan. hungry bone-syndroom.9% 1 l/2-4 uur.v. aan de behandeling toevoegen. echo-abdomen om onderliggende oorzaak te achterhalen. lymfoom. Hyporeflexie.67(9):1959-66. lichte ketens. • Urine: 24-uurs. Ca. Am Fam Physician.v. 1993. • Zie verder tabel 16.7.v.v.9% in 4 uur overweeg calcitonine 400 eh/dag indien snelle correctie gewenst Lichamelijk onderzoek Dehydratie. verwardheid.0 mmol/l en symptomatisch Rehydratie. fosfaat. afhankelijk van ernst symptomen p. m. vitamine-D-deficiëntie. toedieningssnelheid 20 mg/uur.0-4. daarna 4 l/dag nacl 0. suf heid. 1996. • Op indicatie: X-thorax. geioniseerd). J Clin Endocrinol Metabol. Referenties • • • Belizikian JP. salicylaatintoxicatie.10. psychiatrisch syndroom met apathie? Ca 2.9% i. albumine. bij verkort QT-interval. • Overbodig: calciumbeperkte voeding. • Indien Ca > 4. 3 l/dag of i. Evt. et al. Na. Mg.9% 1 l/2-4 uur gevolgd door 3-4 liter vocht p. • Herhaal serumcalciumbepaling na 24 uur. evt. metabole acidose.8:39-42. Gerrard GE. • Op indicatie: PTH-gerelateerde peptide.9% 1 l/2-4 uur. Carroll MF. labuitslagen) suppleren van K en Mg.

16. Een ampul Addiphos (oplossen in 500 ml NaCl 0. ureum. evt. natriumkaliumfosfaat of natriumdiwaterstoffosfaat) 4. ataxie.o. Laboratoriumonderzoek • Bloed: fosfaat. ureum. PTH. respiratoire insufficiënte.g. amfotericine-B. fosfaatbevattende klysma’s. Referenties • • • Brugg NC. 2000. creatinine. van 7. bilirubine. chronisch alcoholisme. darminfarcering. Hypophosphatemia in the emergency department therapeutics. Hb. hemolyseparameters. tumorlysissyndroom. 1998. Aanvullend onderzoek ECG (cave: ventriculaire tachycardie). Bij langdurige hyperfosfatemie kunnen calcificaties in gewrichten en weke delen ontstaan. Na. bloedgasanalyse. portie): fosfaat. effects and management on the intensive care unit. Anamnese/lichamelijk onderzoek Myalgie.g. et al. bevat 40 mmol fosfaat. triglyceriden. spierzwakte. coma.v. 30 mmol KCl en 30 mmol NaCl. Op indicatie: vitamine-D. ALAT. CK (bij ernstige hypofosfatemie kan rabdomyolyse optreden). • Urine (24-uurs. antacidamisbruik. Laboratoriumonderzoek • Bloed: fosfaat.5 mmol/uur gedurende 3 uur. hypoparathyreoïdie.v. albumine. vitamine-D-intoxicatie. creatinine. hemolyse. K. AF. gevolgd door 2-3. albumine.352(9125):391-6.-toediening. Cl. • Vermindering fosfaatopname middels dieet en fosfaatbinders. chronische diarree.v.5 naar 22. tremor. Mg. Op indicatie: vitamine-D. fosfaat.en elektRolystooRnIssen 183 . Am J Emerg Med. Mg en K iedere 6 uur bij i. Pathophysiology. Oorzaken • Verhoogd vrijkomen van endogeen fosfaat: rabdomyolyse. Cl. bv.9% in 2 uur tijd worden gegeven. Anaesthesia. 1998. parenterale voeding fosfaat in voeding verhogen. vitamine-Ddeficiëntie. hemolyseparameters. • Cave: voorzichtigheid bij een gestoorde nierfunctie en wees bedacht op het ontstaan van hypocalciëmie.i. creatinine. Na. • Verminderde renale excretie: nierinsufficiëntie. LDH. • Bij minder ernstige fosfaatdepletie 15-30 mmol/dag i.of kaliumfosfaatdrank of -tabletten.9 Hyperfosfatemie Algemeen Bij hyperfosfatemie ontstaan verschijnselen indien dientengevolge hiervan een hypocalciëmie ontstaat. GGT. decompensatio cordis. Bij hyperkaliëmie kiezen voor een natrium.5 mmol/uur (max. bloedgasanalyse. • Exogeen fosfaat: i.53:895. Weisinger JR. extreme hypertriglyceridemie en multipel myeloom kunnen aanleiding geven tot een pseudohyperfosfatemie.p. Zie § 16. Mg. insulten. vitamine-D-intoxicatie.v.9% of glucose 5%). creatinine. anorexie. hypocalciëmie: ECG (zie § 16. PTH.v. Beleid/behandeling • Behandel onderliggende oorzaak. • Overweeg dialyse indien ernstige hyperfosfatemie (en hypocalciëmie) bij nierinsufficiëntie. • Cave: in-vitrohemolyse.6). verwardheid. in de vorm van natrium.• Verminderde absorptie uit darm: fosfaatdeficiënte voeding (totale parenterale voeding anorexia). of p. Ca.6. totaaleiwit (bij verdenking pseudohyperfosfatemie). Anamnese/lichamelijk onderzoek Beleid/behandeling • Levensbedreigende hypofosfatemie: fosfaatinfusie (bv. dysarthrie. glucose.18(4):457-61. Cave: 31 mg elementair fosfaat = 1 mmol. glucose. • I. 182 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR. Ca.5 mmol. Miller DW.v. • Urine (24-uurs. Controleer Ca. Magnesium and phosphorus. K. evt. ASAT. Aanvullend onderzoek I. evt. 90 mmol/dag). Hypophosphatemia. evt.-suppletie/orale supplementen. paresthesieën. kaliumpreparaat. Hb. Lancet. portie): fosfaat. In extreme gevallen kan 15 mmol in 100 cc NaCl 0. urinezuur.

cyclosporine.5-0. ernstige ondervoeding. Ca. ureum. postobstructieve nefropathie.4:195-206. voornamelijk tijdens myocard ischemie en cardiopulmonale bypassoperaties. carpopedale spasme. • Overig: hungry bone-syndroom. Vaak iatrogeen zoals na toediening van magnesiumsulfaat bij een pre-eclampsie. et al. Anamnese/lichamelijk onderzoek Verschijnselen worden versterkt door hypocalciëmie en hypokaliëmie. acute of chronische diarree (laxantiamisbruik). niertransplantatie. 2003.1 g elementair Mg (= ± 4 mmol). amylase. hypercalciurie. foscarnet. glucose.v. Weisinger JR. amfotericine-B.0 mmol/uur. cisplatinum. Aanvullend onderzoek ECG: breed QRS-complex. et al. albumine. Rev Endocr Metab Disord. verbreed QRS-complex en insulten met 4-8 mmol in 5-10 min opladen.146(20):934-8. ataxie. ileus. aangezien de renale excretie i. spierzwakte. Oorzaken • Gastro-intestinaal verlies: maagzuigdrainage. Voor de praktijk geldt dat frequente controle van het plasmamagnesium noodzakelijk is. Bij een ernstige hypomagnesiëmie 4 mmol/uur. • Renaal verlies: vergroot effectief circulerend volume. • Cardiovasculair: tacycardie. ademhalingsdepressie. creatinine. Weisinger JR. Serum phosphate abnormalities in the emergency department.352(9125):391-6. darmfistels. mannitol). • Bij een verminderde renale klaring dosering verlagen. Klinische verschijnselen kunnen zijn: • Neuromusculair: teken van Chvostek en Trousseau. Referenties • • • Sijs IH van der. paralyse. primaire renale tubulaire Mg wasting (Gitelman). hypercalciëmie. Na. chronisch parenterale voeding. Cave: 1 g magnesiumsulfaat bevat 0.5 mmol/l en zijn vaak geassocieerd met andere elektrolytstoornissen. duizeligheid. J Emerg Med. 1998. Alleen bij acute ritmestoornissen. Neuromusculaire verschijnselen (hyporeflexie. • Cave: hypomagnesiëmie versterkt de werking van digoxine. suppleren met magnesiumsulfaat 1. inversie T-top. pentamidine.v. De hierboven beschreven infusiesnelheden lijken veilig en geschikt gedurende de eerste 12-24 uur van behandeling. tacrolimus. indien klaring < 20 ml/min geen parenterale toediening. cave: echter hypofosfatemie). ritmestoornissen. insulten.7 mmol/l) oraal suppleren met magnesiumoxide tabletten 3-4 dd 250-500 mg (13-34 mmol/dag).5-3. 1998. • Bij patiënten met een matige hypomagnesiëmie i.352(9125):391-6. op geleide van de plasmaspiegels. • Medicamenteus: lis. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. Magnesium and phosphorus. verlengd PR-interval. osmotische diurese (glucose. zoals hypocalciëmie. Magnesium and phosphorus. psychose. 184 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute wAteR. Ned Tijdschr Geneeskd. U-golf. Spontaan: zeer zeldzaam. herstellende acute tubulus necrose. De behandeling van hypomagnesiëmie. 2002. een hypermagnesiëmie fors kan worden verhoogd.10 Hypomagnesiëmie Algemeen Ernstige verschijnselen treden pas op bij een plasmamagnesium < 0. aminoglycoside. verwardheid.11 Hypermagnesiëmie Algemeen Laboratoriumonderzoek Mg. 2002.g.23(4):395-400. bloedgas. Beleid/behandeling • Bij milde hypomagnesiëmie (Mg 0. K. om op geleide hiervan de infusiesnelheid aan te passen. 16. Bij langdurige suppletie vormen Mg-bevattende antacida (Maalox®) een goed alternatief (minder diarree. hypokaliëmie en metabole alkalose. 16. acute pancreatitis. ureum. depressie. • Bij een hypomagnesiëmie en gelijktijdig een hypokaliëmie en/of hypocalciëmie is magnesiumsuppletie noodzakelijk teneinde het K/Ca te kunnen corrigeren. Lancet. uitgebreide darmresectie.en thiazidediuretica. urineretentie.Referenties • • Shiber JH. metabole acidose. Lancet. alcohol.en elektRolystooRnIssen 185 . fosfaat. malabsorptie. fosfaatdepletie. Topf JM.

en QT-interval) kunnen optreden bij een Mg > 2. Bij een ernstige hypermagnesiëmie en ernstige nierfunctiestoornissen dient dialyse te worden overwogen. alkalemie = pH > 7. of alkalemie (figuur 17B) leidt. 17. Zuur-basenstoornissen Behandeling I. Acidose (of alkalose) is het fysiologisch (metabole of respiratoire) proces wat tot een acidemie (figuur 17A). hypotensie.4:195-206.acid-base.38.v.coma) en cardiale verschijnselen (bradycardie.42.1 mmol/l. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. Referentie • Topf JM.com/diagram. ECG: verlengd PR. Voor interactief nomogram zie www. Nomogram De normale compensatie voor enkelvoudige stoornissen kan eenvoudig worden beoordeeld in een zuur-basennomogram (figuur 17C). Rev Endocr Metab Disord.php.-toediening van 5-10 ml 10% calciumchloride (of calciumgluconaat/-glubionaat) in 5-10 min. Het geeft echter niet duidelijk inzicht in het onderliggende oorzaak of in meervoudige afwijkingen. 17c bloedgas nomogram figuur 186 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ZuuR-bAsenstooRnIssen 187 . Algemeen Acidemie = pH < 7. 2003.

figuur 17a stroomschema acidemie 188 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ZuuR-bAsenstooRnIssen 189 .

medicatie. ureum. K. methanol. albumine. 190 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ZuuR-bAsenstooRnIssen 191 . maar is meestal 8 ± 3. arteriële bloedgas. • ‘Verdunning’ van HCO3--concentratie (zoutinfusie bij resuscitatie). sediment. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. alcohol. ketonen. Kussmaul-ademhaling. * distale renale tubulaire acidose (RTA type 1).1 Metabole acidose Oorzaken • Excessieve endogene productie van H+ (ketoacidose. gestoorde HCO3--generatie of gestoorde H+-excretie (bij renale tubulaire acidose of nierinsufficiëntie). Lichamelijk onderzoek Circulatie. chloride.[Cl-] . lactaat. shock. alcoholfoetor. De normaalwaarde van de anion-gap verschilt per laboratorium. lactaatacidose). glucose.figuur 17b stroomschema alkalemie 17. hypertensie. ethyleenglycol. Anamnese Gericht op evt. • Extrarenaal: HCO3--verlies (diarree). creatinine. • Wat is de anion-gap (altijd berekenen!): [Na+ ] . infusen etc. .[HCO3-]? Bij hypoalbuminemie moet de berekende anion-gap worden verhoogd met 2. bewustzijn. pH (dipstick onbetrouwbaar!). cocaïne). Bricker-blaas). fosfaturie en glucosurie door proximale tubulusstoornis. * proximale renale tubulaire acidose (RTA type 2): vaak ook proteïnurie. K.. glucose. Op indicatie: osmolaliteit.Anion-gap normaal (hyperchloremische metabole acidose): Met serum [K+] ↓: * bicarbonaatverlies gastro-intestinaal door diarree. acetongeur. oorzaken (ketoacidose. • Urine: Na. • Renaal: HCO3--verlies. * bicarbonaatverlies en excessieve Cl-terugresorptie in de darm bij urinedeviaties (bv. toxicologie (salicylaten. nierinsufficiëntie). galdrains etc. M-proteïne. Vragen • Is de respiratoire compensatie zoals verwacht? Zie figuur 17A.5 per 10 g/l daling van het albumine. ketonen. intoxicatie) en relevante voorgeschiedenis (diabetes mellitus.

3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p. .6) of propyleenglycol (bv.v. 1. 4.4): hyperglykemie: diabetische ketoacidose.Lactaatacidose: * shock/hypoxie: herstel circulatie en ventilatie (zie hoofdstuk 3). * chronisch: HCO3 < 22 mmol/l:3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p. in 15 min.1 mmol/l K ↑ in serum ≈ 80 mmol K i.pH 0.1.breng pH > 7.v.b.5): * acuut of chronisch: HCO3 < 18 mmol/l: NaHCO3 i. * antiretrovirale middelen: overleg infectioloog over evt.v.Anion-gap verhoogd: Zijn er ketonen in het plasma (urine)? * Ja: ketoacidose (zie ook § 14. . uraat) zijn. - 17. * Nee (anion-gap ↑. hypotensie. onderhoudsdosering (bij grotere behoefte lactaatdrank overwegen).17 mmol. verdunningsacidose. 24 uur) bicarbonaat. K < 6. labfout.m. 16. fluoride) bevattende medicatie die chloorbepaling beïnvloeden.5-2 l/24 uur) ná 250 mg thiamine i. toegenomen kationen (lithiumintoxicatie. methanol of ethyleenglycol (zie § 18.4.HCO3--verlies: * HCO3 < 18 mmol/l: eenmalig berekende tekort i.1: start met 1 flesje 50-100 ml 8.v.a. compartimentsyndroom). * HCO3 ≥ 18 mmol/l: 3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p.). + 1 dd vitamine-Bcomplex.5 mmol/l. .bereken het HCO3--tekort = 0. .(renaal of braken). jodide. sulfaat. suppleren. halide (bromide. • Anticipeer kaliumdaling bij behandeling.o.4 mmol/l ↓ .4% NaHCO3: 1 ml = 1 mmol. o. plasma K 0. t. ritmestoornissen.Anion-gap verlaagd: vergeten te corrigeren voor hypoalbuminemie. 8. . suppleren. salicylaat (geeft tevens respiratoire alkalose). de rest in 4-6 uur. tolueen (lijmsnuiven). .. * metformine: stop metformine. * diverse: post-ketoacidose.o.1 ↑. • Is (acute of chronische) nierinsufficiëntie de reden voor de acidose? De anion-gap kan normaal (gestoorde H+-excretie) of verhoogd (gestoorde klaring fosfaat. geef insuline/glucose en diurese ↑ (of dialyse).Ketoacidose: * diabetisch: zie § 14. • Indien stabiel.Intoxicaties: zie hoofdstuk 18. * alcoholisch: glucose 5% i.Onduidelijk: geef laagdrempelig thiamine 250 mg i. suppleer 50% van het totale tekort in 30 min i. metformine etc. paraldehyde. elektrolyten.2 Metabole alkalose Oorzaken • Verlies van H+ of Cl.v.Anion-gap normaal (hyperchloremische metabole acidose): Met serum [K+] ≈ of ↑: * renale tubulaire acidose type 4 (hypoaldosteronisme). thiaminedeficiëntie.8. osmol-gap =): 5-oxoproline (paracetamol).4% NaHCO3: 1 ml = 0. lisdiuretica). leverfalen. • Intervenieer in het mechanisme van de acidose: .Nierinsufficiëntie: af hankelijk van ernst hyperkaliëmie (zie § 16.v. Is er lactaatacidose? * Ja: lactaatacidose (lactaat > 5 mmol/l): hypoxie (shock) of ischemie (darmischemie.g.5 mmol/l: overweeg dialyse. berekende tekort (zn. parenteraal kationische aminozuren. vochtbalans (cave: natriumbelasting bij NaHCO3-suppletie). benzodiazepinetoediening op de ic). hypercalciëmie. * Nee: ga osmol-gap.5 x drooggewicht x (gewenste bicarbonaat (= 15 mmol/l) – daadwerkelijke bicarbonaat). . hyperkaliëmie): . (incl. zoals intoxicaties met ethanol. (1.v. K > 6. staken HAART. parenterale voeding.v. hypoglykemie of euglycemie: alcoholische ketoacidose (hoog osmol-gap). . * Nee: ga naar lactaatacidose. * interstitiële nefritis. rabdomyolyse (fosfaat). riboflavine 50 mg 1 dd en thiamine 250 mg 1 dd. • Renale HCO3--retentie.4% NaHCO3 i. medicamenteus (HAART. kationische paraproteïnen). ZuuR-bAsenstooRnIssen 192 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 193 . het eerste flesje). monitor in afnemende frequentie (2. - Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar (pH < 7.v. monoklonale gammopathie (o. geef L-carnitine 1000 mg 2 dd. . etc). .o. Bereken de osmol-gap (berekende plasmaosmolaliteit (2x [Na] + glucose + ureum) – gemeten plasmaosmolaliteit > 10 mOsm/kg) * Ja (osmol-gap ↑ en anion-gap ↑): alcoholen.

arterieel bloedgas.4). Bepaal evt. plasmaferese). Vragen • Wat is de respiratoire compensatie? Zie figuur 17B.suppleer KCl bij ernstige hypokaliëmie (zie § 16.4). Anamnese Gericht op evt. plasma-aldosteronconcentratie. de A-a-gradiënt.9% en KCL-infusie.bij hypertensieve crisis/ernstige hypervolemie: zie § 9. Bij intrinsieke longafwijkingen is de A-a-gradient > 2 kPa (bij ouderen > 2. • Wat is de oorzaak van de alkalose? .9% en KCl-infusie. opiaten. diuretica. • Waarom wordt de alkalose onderhouden? . • Urine: Na. K suppleren. . posthypercapnie. Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar (pH > 7. 1 mmol/l K ↑ in serum ≈ 80 mmol i. met nadruk op circulatie. • Toediening van exogeen alkali (NaHCO3. fistel. • Contractie-alkalose (‘indikking’ HCO3--concentratie door verlies vrij water. op indicatie: plasmarenineactiviteit. tetanie. . bij lisdiuretica). insulten. 16. . bv.70) kan neurologische afwijkingen geven (hoofdpijn. hypercalciëmie. . . hydratietoestand (orthostase). Mg.13 x paO2 – 0.oedeem en diuretica: stop diuretica en overweeg acetazolamide 1-4 dd 250 mg p. stop evt. Lichamelijk onderzoek Algemeen intern. diuretica. • Op indicatie: urine.7. Bartter/Gitelman. Ernstige alkalemia (pH > 7.dehydratie (± diuretica): NaCl 0. hypokaliëmie): . .braken: NaCl 0. * Marathonlopers die grote hoeveelheden energiedranken innemen. protonpompremmers. enerzijds door hyperaldosteronisme en anderzijds door de uitwisseling met H+ over de celmembraan. bij normaal K (cave: hypokaliëmie). ernstige hypokaliëmie (< 2 mmol/l).• Shift van H+ naar intracellulair (hypokaliëmie). • Intervenieer in het mechanisme van de alkalose: . paresthesieën.v. * Citraat (massale bloedtransfusie.hypokaliëmie: corrigeer hypokaliëmie (zie § 16.11). nierinsufficiëntie). delier).met hypoxie: totale respiratoire insufficiëntie.Hypokaliëmie is vrijwel altijd aanwezig. lethargie. vochtbalans. 4. bv. bloedtransfusies etc. Cushing). 24 uur) bicarbonaat. Cl.bij hypotensie/volumedepletie: geef 500 cc 0.1) Algemeen Ga na of de zuurstofspanning adequaat is in relatie tot de mate van ventilatie m. start evt. kyfoscoliose.Is sprake van exogeen alkali? * Melk-alkalisyndroom (metabole alkalose. maagzuigdrainage. renine en aldosteron voor verdere differentiaaldiagnose. . monitor in afnemende frequentie (2. hypokaliëmie. elektrolyten. . chloride.en bloedmonsters voor screening op diuretica of laxantia. hypomagnesiëmie. andere medicatie. tetanie. K. Vormen • Acuut vs.16 x paCO2 (kPa). • Indien stabiel. .Volumedepletie: RAAS-activatie veroorzaakt proximale bicarbonaatreabsorbtie.Mineralocorticoïdovermaat (hyperaldosteronisme. ZuuR-bAsenstooRnIssen 194 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 195 . chronisch: metabole compensatie: zie figuur 17A. creatinine. pH. • Met of zonder hypoxie: . 8. K.9% NaCl in 15 min.zonder hypoxie: hypoventilatie. * Hypervolemie: vaak ook hypertensie. .v. Op zeeniveau is A-a-gradient 20 – 0. urinechloor > 40 mmol/l: diuretica. laxantia. oorzaken: braken.o.). . hypotensie of hypertensieve crisis.hypomagnesiëmie: corrigeer hypomagnesiëmie (zie § 16. creatinine ureum. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. Gericht op symptomen alkalose: verwardheid.7 kPa).1. Ringer’s lactaat na reanimatie. 17. diarree. ritmestoornissen. spierkrampen.b.Is sprake van hypovolemie of hypervolemie? * Hypovolemie (lage-normale bloeddruk): urinechloor < 10-25 mmol/l: braken.exogeen alkali: stop exogeen alkali.3 Respiratoire acidose (zie § 11.

K. - - Anamnese Voorgeschiedenis (COPD. ARDS. Vormen • Acuut vs. hemoptoë? met hypoxie: partiële respiratoire insufficiëntie. dyspneu. neurologisch (subarachnoïdale bloeding. kyfoscoliose. hulpademhalingsspieren. angst. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Algemeen Ga na of de zuurstofspanning adequaat is in relatie tot de mate van ventilatie m. Clin J Am Soc Nephrol. arterieel bloedgas. • Met of zonder hypoxie: Referenties • • Adrogue HJ. . neuromusculaire ziekten.• Normaal of verhoogd A-a-gradient: . sputum. salicylaatintoxicatie.7 kPa). Ademfrequentie. Lichamelijk onderzoek Angst. suf heid. Aanvullend onderzoek Behandeling Zie § 11.1. coma. Na. chronisch: metabole compensatie: zie figuur 17B. sedativa. snurken. Op zeeniveau is A-a-gradient 20 – 0. koorts. Altijd verhoogd A-a-gradient: pneumonie. HbCO. angst. Cheyne Stokes. . Kraut JA. Aanvullend onderzoek • X-thorax: infiltraten. liquorpunctie. 16. Lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken. apnoe tijdens slaap). TSH. opiaten. spieratrofie.achterhaal de oorzaak van de respiratoire alkalose.16 x pCO2 (kPa).normaal A-a-gradiënt: bv. zwangerschap. 17. gramnegatieven). 24 uur) bicarbonaat. decompensatio cordis. cyanose. ademexcursie (thoraxwand. overdag somnolent). leverpanel. zwangerschapstest.b. longembolie. interstitiele longziekten.4 Respiratoire alkalose Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar: . longoedeem. verwardheid. diafragma). bloeddruk. obesitas. Bij intrinsieke longafwijkingen is de A-a-gradient > 2 kPa (bij ouderen > 2. pijn. • X-thorax: infiltraten. Management of life-threatening acid-base disorders. neuromusculaire zwakte. bv. 2007. lactaat. allergie). koorts. pleuravocht? • Op indicatie: toxicologiescreening (salicylaten). Anamnese Gericht op oorzaken: longembolie. neurologisch onderzoek. arterieel bloedgas. slaapapnoe (slaapstoornissen. roken. vochtbalans. elektrolyten. • Indien stabiel. nierfunctie. COPD. Laboratoriumonderzoek Hb. neurologisch onderzoek. tekenen van Chvostek en Trousseau. saturatie. 4. creatinine. monitor in afnemende frequentie (2.341:1938. et al. ademhalingspatroon (Kussmaul. ureum.geef zuurstof op geleide pO2 (cave: respiratoire uitputting). zonder hypoxie: hyperventilatie. CVA. hoesten. elektrolyten. Hyperventilatie syndroom (diagnose per exclusionem!: paresthesieën.n. • Intervenieer in het mechanisme van de alkalose (indien mogelijk). de A-a-gradiënt. alcohol. stolling.2:162-74. beginnende bacteriëmie (m. N Engl J Med. CT-brein of thorax. pijn op de borst. zwangerschap. 196 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen ZuuR-bAsenstooRnIssen 197 . tetanie). pneumothorax? • Op indicatie: toxicologiescreening.13 x pO2 – 0.v. CO-intoxicatie. Zie voor verder (oorzaakgericht) beleid de diverse paragraven. hyperthyreoïdie. pijn. methemoglobinemie. 8. nicotinevlekken. ernstige COPD. MetHb. trommelstokvingers. levercirrose. meningitis). 1999.verhoogd A-a-gradiënt: bv. Laboratoriumonderzoek Hb.

Reactie op antidota. Assessing and interpreting arterial blood gases and acidbase balance.• • • Rose BD.4. ABC of oxygen. alcoholisme. Diagnose • • • • (Hetero)anamnese. • De plaats van de antidota flumazenil (zie § 18. nekstijf. verslaving. ademhaling). exemplaar van niet-geïdentificeerde pillen van huis laten halen.2. Whittier WL. pupilwijdte en reactie op licht. temperatuur. • Houdt rekening met onbetrouwbare anamnese (vooral bij suïcidepogingen en verslavende/stimulerende middelen). is patiënt bekend met een ziekte en/of onderhoudsmedicatie (hartof longlijden. 1998. psychiatrische symptomen. bloeddruk. Clinical physiology of acid-base and electrolytedisorders. (Hetero)anamnese Wat is ingenomen? Hoe laat? Als dit niet bekend is. 2004. psychiatrisch lijden)? Cave: dikwijls verkeerde opgave aantal en soort ingenomen medicijnen! Anamnese/lichamelijk onderzoek Vitale functies (EMV-score. Laboratorium. 2001. Primer on clinical acid-base problem solving. New York: McGraw-Hill. tekenen van insult. epilepsie. foetor ex ore (alcohol). wanneer was patiënt nog goed.50: 122-62.of toxicologie-onderzoek via apotheek. 5th ed. Williams AJ. verpakking of evt.1) is beperkt. 18. zodat de juiste diagnose niet wordt gesteld. tremor. (schedel)trauma. huid en slijmvliezen 198 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 199 .1 Intoxicaties Algemene aspecten van intoxicaties Zie voor differentiaaldiagnose en algemeen beleid bij comateuze patiënt hoofdstuk 6. • Een antidotum wordt te laag gedoseerd. • Soms is sprake van zowel een vergiftiging als een (schedel)trauma met het gevaar dat één van beide over het hoofd wordt gezien. Evt. Cave • Het antidotum kan korter werken dan het gif. pols. • Onrust wordt vaak miskend als symptoom van een ernstige vergiftiging. 18. BMJ.1) en naloxon (zie § 18.317:12136. Dis Mon. Klinisch beeld. et al.

tot een totaal van 3 mg. leukocyten. fenobarbital. urine-incontinentie.1b). In de meeste ziekenhuizen kan een urineportie binnen een half uur kwalitatief op amfetaminen (dus speed en XTC). Gevaarlijk bij CO-intoxicatie met stimulantia zoals cocaïne. grote speekselproductie. salicylaten. • Spoelen van huid.2. blauw of juist opvallend roze). perforatie en bloedingen tractus digestivus). (of 100 ml 20%) proberen. Voor toepassing zie § 18. behalve bij ethanol.bij intoxicatie met epileptogene medicamenten (neuroleptica of tricyclische antidepressiva). de t½ van het gif wordt dan 3-5 x korter. lacrimatie en speekselvloed (zie § 18. 1500 ml/24 uur en streef naar urine-pH > 7 (regelmatig meten). Verdere overwegingen zoals bij HD. Bij HD wordt in korte tijd meer geklaard. Cl. huidskleur (normaal. ijzer. pathologie bovenste tractus digestivus met verhoogde kans op bloedingen en perforatie. wijde pupillen en tandenknarsen (zie § 18. een symptomencomplex. • Actieve kool (Norit®): 50-100 g in één enkele dosis is zinvol. Bij EMV-score < 10 overweeg intubatie als er grote kans op evt.2 mg in 30 sec.2. koolwaterstoffen en etsende stoffen.) inspuiten.m.4. net als bij hoge eiwitbinding en bij een grote eigen klaring. ritmestoornissen en insulten. koolwaterstoffen. cocaïne.5 mg à 1 min. Contra-indicaties: (sub)ileus of intoxicatie met etsende stof.2). De ademweg moet wel beschermd zijn en bij een comateuze patiënt zal er dus moeten worden geïntubeerd.als de patiënt epilepsie heeft en benzodiazepinen inneemt. serumosmolaliteit voor berekening van de osmol-gap (= gemeten osmolaliteit – (2 x Na + glucose + ureum. opiaten.6. 10 g magnesiumsulfaat iedere 6 uur). lithium. werkt veel korter dan de meeste opiaten.v.8).a. spuitlittekens (niet alleen in het kader van mogelijke toediening van opiaten. ogen of slokdarm met water: altijd bij etsende stoffen. snel (1 min. Dit is vooral handig bij onbegrepen coma. hallucinaties. indien geen reactie 0. de eitwitbinding en de eigen intrinsieke klaring van de stof. theofylline.1) en flumazenil (zie § 18.3 mg in 30 sec.4. bij verslaafden evt. normaal < 7).v.z. • Bij EMV-score < 8 in principe intuberen. Laboratoriumonderzoek • Op indicatie: Hb.1) dienen terughoudend te worden toegepast. • Spoelen van de maag: het nut is controversieel en leidt mogelijk tot complicaties (laryngospasme.w. • Geforceerde diurese is zinvol bij lithiumintoxicaties (zie § 18.4% toe. • Naloxon: 2 mg (0. CVVH): heeft zin bij dezelfde intoxicaties als genoemd onder HD. Bij sommige intoxicaties (o. emesis. tricyclische antidepressiva of bij hypothermie) tot 2 uur na inname. benzodiazepinen en tricyclische antidepressiva worden getest. 0. Er zijn een aantal toxidromen. gedilateerde pupillen. . hypertensie. tot 1 uur na inname en bij vertraagde maagontlediging (bv. miosis. bronchospasme. koolwaterstoffen en pesticiden. theofylline) is het zinvol om gedurende 24-48 uur iedere 2 uur 50 g actieve kool te geven (laxans bijgeven. • Flumazenil (benzodiazepine-antagonist): 0.v. acuut onthoudingssyndroom). • Cholinerg toxidroom: diarree.droog of juist vochtig. Antidota (zie ook specifieke agentia) Naloxon (zie § 18. • Hemofiltratie (bv. • Stolbuis en urineportie naar apotheek voor toxicologiescreening na overleg met apotheker. bloedgasanalyse. fenobarbital). dien natriumbicarbonaat 1.4 mg/ml = 5 ampullen) i. • Darmlavage (macrogol/elektrolyten): zinvol als naar verwachting langdurig vergif uit het darmkanaal wordt geresorbeerd (bij ernstige intoxicatie met slowreleasepreparaat) of bij bodypackers.. Er is een (kleine) kans op convulsies: . bv. • HD: bij ernstige intoxicaties van alcoholen (ethanol. Absolute contra-indicatie voor maagspoelen: etsende stoffen (verhoogde kans op oesofagusperforatie).5) en bij rabdomyolyse (zie figuur 15. maar ook als clou voor mogelijke diabetes).6.w. Na. hyperpnoe. cannabis. • Anticholinerg toxidroom: agitatie. d. aspiratiepneumonie.1-18. verminderd bewustzijn (aspiratie). Braken opwekken is nooit zinvol.3. methanol. barbituraten. hetgeen op een bepaalde groep middelen duidt: • Sympathicomimetisch toxidroom: agitatie. bij maagspoelen). d. K. anticholinergica. 200 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 201 . carbamazepine. tachycardie. aspiratie bestaat (bv. daarna evt. • Urinealkaliniseren: zinvol bij zwakke zuren (salicylaten. methanol. • Hemoperfusie: kan bij stoffen met een hoge eiwitbinding worden toegepast. droge huid en mucosae. minder (i.z. hyperthermie. flush. Bij distributievolume > 2 l/kg heeft HD nooit zin. en lithium. • Bij coma: altijd 50 ml glucose 40% i. Beleid/behandeling • Eerste opvang van de geïntoxiceerde patiënt geschiedt volgens het ABCDformat (hoofdstuk 6). Alleen bij ernstige intoxicaties en kort na de innametijd. De zin van HD hangt af van het verdelingsvolume van het geneesmiddel. ethyleenglycol).

aspiratie te voorkomen. a benzodiazepine antagonist.123:897-922. N Engl J Med.org. Bij ademdepressie: flumazenilpomp overwegen (start 0. Cave: flumazenil kan insulten uitlokken. via telefooncentrale). 687-95. bloedgasanalyse. Referenties • • • Ellenhorn M (ed.). Dat hoeft niet in een IC of MC. J Toxicol Clin Toxicol.306:49. et al.37:731-51. Anamnese/lichamelijk onderzoek Vitale functies.2. Chest. uitgezonderd in combinatie met alcohol of na snelle i. Beleid Referenties • American Academy of Clinical Toxicology. 8th ed. JAMA. Bewaken om evt.1 Psychofarmaca/anti-epileptica Benzodiazepinen Algemeen Benzodiazepinen zijn niet erg toxisch en vrijwel nooit levensbedreigend (weinig invloed op het ademcentrum).61:164-7. Hoffmann RS. lethargie. et al.274:562. zie § 18.2 18. et al.326:1677. maar wordt in principe afgeraden. persoonlijkheidsstoornis etc. Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. bovendien erg duur. coumarines. Vries I de. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. Baltimore: Williams & Wilkins.4 en 18.m. Wees terughoudend. 2003. Topics in clinical pharmacology: flumazenil. wordt geadviseerd bij patiënten in slechte voedingstoestand.2. 8th ed. Wanneer opname? In principe moet iedere intoxicant 6 uur worden geobserveerd voordat definitief beleid kan worden gemaakt. hypotonie. 1997. The poisoned patient with altered consciousness. ritmestoornis en persisterend lage bloeddruk.v. Longmire AW. New York: McGrawHill. onderliggende psychiatrische problematiek (depressie. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. et al. European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists.8). Goldfrank’s toxicologic emergencies.149:2964-8. Ned Tijdschr Geneeskd.123:577-92. Er zijn een aantal middelen waarbij monitoring sowieso is gewenst (zoals bv. 1995. bij ernstige verwaarlozing en bij alcoholisme (zie § 24. Adult toxicology in critical care: Part II: specific poisonings. zeker bij co-ingestie van epileptogene medicatie zoals tricyclische antidepressiva. tel. Reactie op flumazenil (Anexate®) kan als diagnosticum worden gebruikt. et al.v. Opname met intensieve bewaking (IC of MC) is noodzakelijk bij lage EMV-score (< 10). Am J Med Sci. Bij lage EMV-score (< 10): overweeg intubatie.1 mg/uur) op geleide van ademfrequentie en O2-saturatie of beademing.5 en 18. et al. 1992. Chest. 306. Adult toxicology in critical care: Part I: general approach to the intoxicated patient. Daarnaast zijn er een aantal intoxicaties waarbij preventieve behandeling moet plaatsvinden (bv.2. Absorptieverminderende maatregelen bij de behandeling van vergiftigingen. of i. p. 18.Werkt veel korter dan de meeste benzodiazepinen. Baltimore: Williams & Wilkins. zie § 18. 1993. • • • • • Expectatief. evt. Het is zelden noodzakelijk en kan potentieel insulten uitlokken . tricyclische antidepressiva en carbamazepine. insufficiënte ademhaling. Flomenbaum NE. New York: McGrawHill. 2003. Aanvullend onderzoek Glucose.2). Predicting the need for hospital admission in patiens with intentional drug overdose. • Farmacotherapeutisch Kompas (t. Kulig K.3.toxicologie.). Neth J Med. et al. 2nd ed. 2006. p. • • • Mokhlesi B.6).2. Cave: voor ontslag dient een psychiater een patiënt met auto-intoxicatie te beoordelen op (recidief kans) ‘tentamensuïcide’ alsmede evt. farmakokinetische kengetallen). paracetamol. 1997. Initial management of ingestion of toxic substances. Mokhlesi B.a. • RIVM. soms hypotensie en ademdepressie. Flomenbaum NE. Nuttige informatiebronnen • Raadpleeg dienstdoende ziekenhuisapotheker (evt. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 1098-104. 202 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 203 . 2nd ed.v. Is zelden zinvol en kan grote problemen opleveren. • Thiamine 250 mg i. 1999. Meulendijks CFM.) en psychiatrische follow-up (kan ook op de SEH). 2003. als behandeling niet zinvol omdat benzodiazepinen vrijwel geen ademdepressie geven. 2006. 2005.-toediening van midazolam. Ellenhorn M (ed. et al. Bij zeer milde intoxicaties kan men eerder beleid maken.: 030-2749111/www. lithium. Ellenhorn’s medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning.

potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. tachycardie. in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen (m. externe koeling. N Engl J Med. 18. 2004. verwijde pupillen. Verder ondersteunend tenzij tekenen van serotoninesyndroom. TCA’s.42(3):277-85. zoals tramadol. hallucinaties. Aanvullende diagnostiek ECG . • bewustzijnsstoornissen: agitatie. maar ook stoffen waarvan u het niet direct zou verwachten.2. The serotonin syndrome. SSRI’s zijn niet erg toxisch. et al. Verder zijn er een aantal SSRI’s die QT-verlenging geven (zie Farmacotherapeutisch Kompas). 204 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 205 . methysergide en propranolol. Beleid Bij QT-verlenging (Q-intervalverlenging is een psuedomarker voor de kans op het krijgen van Torsades de Pointes (polymorfe ventriculaire aritmie)). Anamnese/lichamelijk onderzoek Tekenen van serotoninesyndroom (zie § 18.352:1112-20. 2005. diarree.2. een breed QRScomplex op het ECG en acidose voorspellen het optreden van ritmestoornissen. vitale functies. J Toxicol Clin Toxicol. 2006. misselijkheid.3 Serotoninesyndroom Algemeen Het serotoninesyndroom is een ernstige. New York: McGrawHill. 8th ed. kan opname op een IC-afdeling en behandeling (bestaande uit sedatie. Meestal nemen de symptomen af naarmate de serotonerge stoffen worden uitgescheiden. Als de symptomen ernstig zijn. dan moet van een serotoninesyndroom worden uitgegaan: • Tremor in combinatie met hyperreflexie. et al. Insulten. et al. hyperreflexie.3). ataxie. De symptomen kunnen worden verdeeld in 3 clusters: • autonome instabiliteit: hyperthermie. verwardheid. p. Whyte IM. Dit kan ook bij therapeutische doses optreden. • neuromusculaire symptomen: myoclonus. • Spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur > 38°C en oculaire clonus of opwekbare spierclonus. 2003. 18. trismus (kaakkramp). • Opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten. Behandeling De behandeling bestaat allereerst uit het staken van de betreffende medicatie in combinatie met bewaking van de vitale functies. antidepressiva zoals SSRI’s. Het enige gevaar is het optreden van het serotoninesyndroom (zie § 18.n. metoclopramide.2. 1070-6. Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit. rigiditeit. cyproheptadine. In zeer zeldzame gevallen zijn insulten en coma beschreven.3).4 Tricyclische antidepressiva Algemeen Intoxicaties met TCA’s zijn potentieel levensbedreigend. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose.96:369-74.18. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Referentie • Boyer EW. tachypnoe. Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit benzodiazepinen en niet-specifieke serotoninereceptorantagonisten. Aanvullend onderzoek Geen specifiek onderzoek. Ibister GK. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants.2. elektrolyten. et al. • Spontane spierclonus. hydratie en/of spierverslapping) noodzakelijk zijn. Is een serotonerge stof in de 5 weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is één van de volgende symptomen aanwezig. en monitoring. tremoren. CK. zweten. hyperthermie. lithium en dextrometorphan (in sommige hoestdranken verkrijgbaar bij de drogist)). vanwege het optreden van ernstige ritmestoornissen en insulten. urine-incontinentie. bloedbeeld. bewegingsonrust.2. Referenties • • • Flomenbaum NE. • Oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten. zoals chloorpromazine. creatinine.2 Selectieve serotonineheropnameremmers Anamnese/lichamelijk onderzoek De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld. Q J Med. K en Mg corrigeren.

Bij ernstige klinische verschijnselen (m. Wildt JJ van der.n. 2nd ed.2. fysiologisch zout kunnen verdragen dient men al bij lagere spiegels te dialyseren (> 4 mmol/l bij een acute intoxicatie en > 2. bewustzijnstoornis. p.antenna. Chronische intoxicaties geven symptomen bij lagere spiegels dan acute. Overleg met nefroloog over start HD bij acute intoxicatie met lithiumspiegel > 6 mmol/l en bij chronische intoxicatie > 4 mmol/l. Clin Toxicol (Phila). et al. Ned Tijdschr Geneeskd. en kunnen ontstaan als een patiënt gedehydreerd raakt. Doen zich in de eerste 6 uur problemen voor (afwijking ECG. 8th ed. Referenties • • Ellenhorn M (ed. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 123. Woolf AD. 2006.134(41):1439-43. Pharm Weekbl. m. www. Ernstige intoxicaties gaan gepaard met agitatie en hallucinaties. insulten en coma) en cardiale symptomen (ritmestoornissen. Bij ernstige intoxicaties à 4 uur actieve kool en laxans toedienen. et al.v. • • Referenties • • • Denissen JFPM. Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. Bij co-intoxicatie met benzodiazepine nooit flumazenil toedienen i. het risico op insulten.145:1686-9. 624-39. Aanvullend onderzoek ECG.45(3):203-33.2. hyperthermie. 1999.n. 2004. p. VF!). Bij inname van retardtabletten darmspoeling toepassen (zie § 18. 2007. Flomenbaum NE. Natriumbicarbonaatinfusie bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva: aanbevolen ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs. waardoor bij chronische intoxicaties dehydratie en verder oplopen van de lithiumspiegel in de hand worden gewerkt. spierhypertonie. slaperigheid en verminderde darmperistaltiek gezien. Auto-intoxicatie door nortriptyline. lagere spiegels gehanteerd t. Tot 2 uur na inname is maagspoeling zinvol.Door de anticholinerge effecten is er een trage opname uit de darm. 1997. fasciculaties. Beleid De patiënt moet minstens 6 uur worden geobserveerd en als er dan geen enkele afwijking is (bewustzijn.5 mmol/l bij een chronische intoxicatie). ECG.v. ECG) kan de patiënt worden ontslagen. Bij acidose en ritmestoornis bicarbonaat toedienen. Zorg voor een goede hydratietoestand en een goede diurese. et al. De therapieresistente aritmieën zijn berucht. Baltimore: Williams & Wilkins.50. Anamnese/lichamelijk onderzoek Traagheid. 2001.6 Carbamazepine Algemeen Lithiumintoxicaties zijn potentieel bedreigend vanwege het optreden van neuromusculaire symptomen (traagheid.1). bewustzijnsverlies. Vrijlandt PJWS. nierfunctie en elektrolyten. myoklonieën. behandeling en preventie.a. ritmebewaking. 1052-8. insulten) dan langdurig (minstens 24 uur) bewaken. temperatuur. Een lithiumintoxicatie veroorzaakt diarree en braken.5 Lithium 18. bewustzijn. et al. Bij mildere intoxicaties worden ataxie. K controleren en in een vroeg stadium corrigeren. Beleid Lithium bindt niet aan actieve kool. vanwege de neurologische en cardiale effecten die kunnen optreden. Ook worden 206 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 207 . Bij chronische intoxicatie kan als gevolg van redistributie vanuit intracellulair de lithiumspiegel na stoppen met dialyse weer oplopen.m. neurologische symptomen). 18. bloedgasanalyse. start HD. bij nierfunctieverlies en bij patiënten die geen behandeling met extra i. Daarom worden bij chronische intoxicaties Algemeen Carbamazepine-intoxicaties kunnen ernstig verlopen. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. Pharm Weekbl. evt. spierhypertonie. Maagspoelen binnen 1 uur na inname is zinvol.v. et al. Bij ernstige intoxicaties kan de situatie tot 24 uur na de inname verder verslechteren.nl/lithium. dysartrie. myoklonieën. pols en bloeddruk. New York: McGrawHill. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Aanvullend onderzoek Lithiumspiegel. dysartrie.139:1358-62. Lithiumintoxicatie: diagnostiek. streven naar een pH van 7. Anamnese/lichamelijk onderzoek Temperatuur. myoklonieën en convulsies.).

ECG-afwijkingen.8). virale encefalitis.m. Aanvullend onderzoek ECG (QT-tijd). Verder geeft het een vertraagde maagontlediging en kan het zelfs ileus veroorzaken. dystonie) op de voorgrond. and sudden death. hyponatriëmie en hypocalciëmie gezien. en bij insulten diazepam toedienen. hyperthermie. nierfunctie. spierrigiditeit en gestoord bewustzijn. Baltimore: Williams & Wilkins. Ned Tijdschr Geneeskd. Suf heid is een minder vaak voorkomend verschijnsel. MNS treedt meestal op binnen 30 dagen na start of ophogen behandeling met antipsychotica en zelden daarna.8(1):81-8. De mortaliteit bedraagt echter 10%.8 Maligne neurolepticasyndroom 18.7 Antipsychotica Algemeen MNS is een idiosyncratische en levensbedreigende complicatie van de behandeling met antipsychotica. 2007. J Clin Psychopharmacol. Waarde JA van. Carbamazepine overdose. benigne extrapirimidale verschijnselen. Ca.2. Na. Neuroleptic malignant syndrome. Beleid Maagspoelen binnen 1 uur na inname is zinvol. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. tekenen van MNS (spierrigiditeit. ziekenhuisapotheker. 1993. Carbamazepine bindt aan actieve kool. et al. Medical Toxicology. de meeste antipsychotica binden aan actieve kool. Maligne neuroleptica syndroom: een levensbedreigende complicatie die goed te behandelen is. pols. Psychotropic drugs. 2007. extrapiramidale verschijnselen.11:R4. verminderd bewustzijn). Differentiaaldiagnose Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. De prevalentie wordt geschat op 0. Herhaald toedienen van actieve kool (met laxans.8). Features of 33 cases. Strawn JR. CK. Verder elektrolyten controleren en corrigeren.v. 597-9. delier. af hankelijk van het middel. 5-10 mg. ook voor. Beleid Gezien de ernst van de intoxicatie en de vertraagde maagontlediging is maagspoeling tot 2 uur na inname zinvol.2. 1997. et al. et al. serotoninesyndroom. Ernstige extrapiramidale verschijnselen kunnen worden bestreden met biperideen (Akineton®) i. Bij een EMV-score < 10 overleg over noodzaak tot intubatie.g.2. 2nd ed. 208 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 209 . Bij suf heid is er geen geschikt antidotum. 2006.164:870-6. en bij spiegels > 25 mg/l) kan hemoperfusie over kool of een kunsthars worden toegepast. Bij ernstige intoxicaties (afhankelijk van het klinische beeld. hypotensie. 18. Meningitis. Referenties • • Ellenhorn MJ. Drug Saf.150:2517-20. Bij aanwijzingen voor MNS is vaak IC-opname geïndiceerd voor agressieve behandeling (zie § 18. Er hoeft geen sprake van een overdosis te zijn! Algemeen De belangrijkste gevaren bij intoxicaties met antipsychotica zijn ritmestoornissen en plotselinge hartdood t. quetiapine). Referenties • • • • Reulbach U. K.23:58-77. ter preventie van ileus.02% bij patiënten die met antipsychotica worden behandeld. myoklonieën. zonnesteek. verlengde QT-tijd (haloperidol. Het is vaak lastig MNS te onderscheiden van de extrapiramidale verschijnselen als bijwerking van antipsychotica. Verder staan vooral extrapiramidale verschijnselen (parkinsonisme. p. Crit Care.v. In zeldzame gevallen kan het gebruik (niet alleen bij overdosis) tot MNS lijden (zie § 18. Witchel HJ. cardiac arrhythmia. Aanvullend onderzoek ECG. et al.2. tachycardie. 2003. elektrolyten. Bij verlengde QT-tijd is bewaking aangewezen gedurende ten minste 4-6 uur totdat de QT-tijd is genormaliseerd.o. Belangrijkste kenmerken zijn koorts. bloedbeeld (leukocytose bij MNS). Anticholinergische verschijnselen komen. carbamazepinespiegel (iedere 4 uur herhalen). pols.01-0. Am J Psychiatry. Seymour JF. zie § 18.1) is zinvol om de enterohepatische kringloop te onderbreken. albumine. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. spiegelbepaling i.

z. ureum. Ze veroorzaken misselijkheid.Anamnese/lichamelijk onderzoek Recent gebruik van antipsychotica. bloedbeeld (leukocytose).3 18. bij matig ernstige vergiftiging ontstaat vooral een respiratoire alkalose door hyperventilatie (stimulatie ademhalingscentrum). concentratie 500-750 mg/l (urine alkalisch maken. Referenties • Ellenhorn M (ed). et al. creatinine. elke 4-6 uur. creatinine. Cl.w. 210-22. Bij hoge concentraties raakt het metabolisme door de lever verzadigd en wordt uitscheiding door de nier belangrijker. CK. hypoglykemie. zweten. gebruikelijke dosis 3-5 g per dag) kan bij geringe verhoging van de dosis reeds een ernstige intoxicatie ontstaan omdat het middel non-lineair wordt geëlimineerd (er is sprake van nuldeordekinetiek). Strawn JR.z. dosis is 10 mg/kg/dag (zie § 23.1). et al.11:R4. Bij hoge concentraties ontstaat als gevolg van het salicylaat zelf een metabole acidose met een hoge anion-gap. cardiac arrhythmia.w. verminderd bewustzijn/EMV-score. Volumeresuscitatie (streef naar euvolemie.m. 2007. bij reumatoïde artritis. Na. lethargie en tachypnoe. Bij ernstige symptomen zoals hypertermie: opname op een IC-afdeling en actief koelen. Benzodiazepinen kunnen een voordelig effect op het herstel hebben: bv. Bij blijvende rigiditeit wordt ook wel elektroconvulsietherapie toegepast. aspirine) Algemeen Laboratoriumonderzoek Elektrolyten. Aanvullend onderzoek CT-cerebrum. decompensatio cordis. nierinsufficiëntie. max. koorts. Vitale functies. intoxicatie na eenmalige inname). et al. waardoor de plasma-t½ veel korter wordt. lorazepam 1-2 mg i. ARDS.o.n.v. et al. insulten en coma. 18. of i. Ned Tijdschr Geneeskd. Chronische intoxicaties zijn ernstiger dan acute. Witchel HJ. Meestal nemen de symptomen na 7-10 dagen af. lumbaalpunctie. (zie § 18. J Clin Psychopharmacol. Hb.o.7).5-5 mg p. Urineonderzoek (myoglobulinurie). Neuroleptic malignant syndrome. ASAT. tachypneu. hypoxie). pH < 7. hoofdstuk 3).v.23:58-77. tremor. Salicylaten zijn zuren. Aanvullend onderzoek Spiegelbepaling in de apotheek. iedere 6-12 uur. d./maagsonde. 2007. spierrigiditeit.25-2 mg/kg i. p. Het verminderd bewustzijn gaat meestal vooraf aan de andere symptomen. Psychotropic drugs. Cave: bij therapeutisch hoge doses salicylaten (bv. 1997.150:2517-20. concentratie > 1000 mg/l (acute intoxicatie. K. Referenties • • • • Reulbach U. ALAT.164:870-6.m. 2006. nefroloog. braken. Beleid Afhankelijk van spiegel en klinisch beeld: bij concentraties < 500 mg/l alleen observatie. en in zeldzame gevallen acuut nierfalen. door de urine alkalisch te maken worden salicylaten niet meer in de tubuli teruggeresorbeerd. snelle achteruitgang van vitale functies. Baltimore: William & Wilkins. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. and sudden death. Verdere behandeling bestaat uit het geven van dopamineagonisten: bromocriptine 2. HD i. Ellenhorn’s Medical Toxicology. glucose. Bij extreme temperatuursverhoging en tachycardie ondanks koelen: dantroleen 0. LDH. d. Tachycardie. concentratie > 750 mg/l (chronische intoxicatie. 210 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 211 . Behandeling De behandeling bestaat allereerst uit het staken van de betreffende medicatie in combinatie met bewaking van de vitale functies. Maligne neuroleptica syndroom: een levensbedreigende complicatie die goed te behandelen is. salicylaten kunnen goed door HD worden verwijderd.1 Analgetica/antipyretica Salicylaten (m. bloedgas (acidose.3.20. intoxicatie in het kader van onderhoudsbehandeling). Waarde JA van. Am J Psychiatry. 2nd ed. 2003. Crit Care. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. elektrolytstoornissen en leverfalen.

stop acetylcysteïnetoediening clemastine 2 mg. Ther Drug Monitor. Bij reeds bestaande leverfunctie-/leverproefstoornis.3.2 (onderbroken lijn).). Acute aspirin overdose: mechanisms of toxicity. à 4 uur tot een totaal van 10 g.1). Bij overgevoeligheid voor N-acetylcysteïne.2 behandeling van anafylactoïde reacties bij acetylsteïnetoediening Reactie Angio-oedeem bronchospasmen hypotensie Behandeling 1. INR. Bij ernstige intoxicaties kan ook nierinsufficiëntie ontstaan. maar minder effectief. 4 8 12 Uren na inname 16 20 24 Beleid • Maagspoelen en actieve kool (zie § 18. p. • Bij ernstig leverfalen zie § 12. daarna in totaal 3 x 50 mg/kg in 8 uur i. Alkalization and hemodialysis in severe salicylate poisoning: comparison of elimination techniques in the same patient.v.2 nomogram paracetamolintoxicatie Algemeen Paracetamol wordt in de lever omgezet in een metaboliet die sterk oxiderende eigenschappen heeft.2 Paracetamol lijn dus niet gebruiken. 4. et al. hierdoor ontstaat bij een ernstige intoxicatie na 48-72 uur een ernstige (soms fatale) hepatitis. treedt leverfalen nooit op. ureum. ASAT. anti-epileptica etc. www. ALAT. gedurende ten minste 24 uur behandelen.org. Optreden van nierfalen. enzyminducerende medicamenten (rifampicine. GGT. 1992. Meulenbelt J. alcoholisme. om te beoordelen of behandeling met N-acetylcysteïne is geïndiceerd. 123-5. bloedgasanalyse. Bij verergerende factoren (in de praktijk meestal alcoholisme) al starten bij spiegel > 100 mg/l op 4 uur en verder boven een lijn parallel aan de behandellijn in figuur 18.• • • • Higgins RM. Clin Nephrol. APTT.. In zo’n geval kan men het best uitgaan van een worstcasescenario.14:441-51. et al. Bij een intoxicatie waarbij de pillen niet op één tijdstip. Krause DS.3. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Als binnen 8 uur na de intoxicatie met N-acetylcysteïne (of methionine) wordt gestart en zo glutathiondepletie wordt voorkomen. 200 100 80 60 Grote kans op leverschade 40 Paracetamol µg/ml 20 Laboratoriumonderzoek Na. Latere behandeling (ook als er al leverschade is) is ook zinvol. 1996. 3. Behandeling voortzetten totdat de leverenzymen duidelijk herstellend zijn. maar gedurende een langere periode zijn ingenomen en bij leverenzymstoornissen sowieso starten met de behandeling en behandel- tabel 18. • Cave: innametijdstip is een cruciale factor bij hanteren van het nomogram. Behandeling van acute vergiftigingen. methionine: 2500 mg p. figuur 18. 10 8 6 4 Geringe kans op leverschade Aanvullend onderzoek Bij iedere paracetamolintoxicatie ≥ 4 uur na inname een paracetamolspiegel bepalen.50(3):170-83.toxicologie. K. creatinine. Deze metaboliet wordt ontgift door glutathion. • N-acetylcysteïne starten als de paracetamolspiegel boven de behandellijn uitkomt. Cl. 1998.o. Dosis 150 mg/kg in 500 ml glucose 5% à 15 min i.3. et al. AF. metabole acidose en stollingsstoornissen voorspellen ernstig leverfalen. ondervoeding en hiv is het risico op leverschade groter. eventueel na 15 min herhalen heroverweeg het nut van acetylcysteïnetoediening Indien de symptomen na 1 uur verdwijnen: herstart de acetylcysteïnetoediening Rash/pruritus behandeling niet noodzakelijk 212 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 213 .v. 18.3. over het innametijdstip heerst vaak onzekerheid. 2. Als er geen leverenzymstijging optreedt.3.

behoudens het vermelde acute onthoudingssyndroom bij verslaafden.2) verlopen mild. elektrolyten. Laboratoriumonderzoek Glucose. evt.2 Algemeen Opiaten zijn niet erg toxisch. 1997. 1986. Cocaïne en amfetaminen Algemeen Cocaïne en amfetaminen (zoals speed en MDMA (XTC)) zijn indirecte sympathicomimetica. Med Toxicol. agitatie.24:154.en hypertensie. • Overdosering van naloxon heeft. captopril. evt. In deze situatie dus niet toepassen en de patiënt liever beademen.4.4. Ter bescherming van de maag kan een protonpompremmer worden gegeven. Vale JA. zie § 18.4 18. 18. 1995. Milde intoxicaties veroorzaken misselijkheid en braken. Het gevaar is ademhalingsdepressie. • Naloxon heeft ook enige werking op respiratoire en cardiovasculaire depressie bij niet-opiaatintoxicaties (ethanol. Interstitiële nefritis of acute tubulus. 1990. TIPS. Ellenhorn’s Medical toxicology.n. Aanvullend onderzoek Arteriële bloedgasanalyse. ademfrequentie en O2-saturatie).m. • Bij gelijktijdig gebruik van stimulantia (cocaïne of amfetaminen) kan toediening van naloxon extreme agitatie/agressie en ook longoedeem. bij verslaafden minder (i. Hb. ritmestoornissen en een acuut cardiaal incident uitlokken. convulsies. tachycardie en hyperthermie. wijde pupillen (mydriasis).1 Verslavende/stimulerende middelen Opiaten • Ellenhorn MJ. Er is een goed antidotum (naloxon). Lancet. nauwe pupillen. of meer. Cave • De werkingsduur van de meeste opiaten is langer (morfine en heroïne). hypertensie. Acute heroine overdose.364:547-52.5(4):252-74. Drug saf. hypo. dus nog voordat sprake is van bewustzijnsverlies. et al. et al. Toxic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in overdose. Bij patiënten met risicofactoren kan een maagbloeding worden uitgelokt. verwardheid. Vale JA.130:584.v. Geforceerde diurese.1:12-31. Referenties • 18. alkaliseren van de urine en HD hebben geen zin (behalve ter behandeling van acuut nierfalen).v. 2003. ernstige intoxicaties veroorzaken opwinding. nierfunctie. et al. 1999. of veel langer (methadon of slowreleasemorfine) dan de werking van naloxon. Jones Management of paracetamol poisoning. Dosering: naloxonbolus 2 mg i. maar men dient terughoudend te zijn met de toepassing ervan. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. een onderhoudsdosering van naloxon (0.3 Overige niet-steroïde anti-ontstekingsmiddelen Behandeling Actieve kool toedienen bij patiënten die in een vroeg stadium binnenkomen. Vele opiaatverslaafden gebruiken ook cocaïne of andere stimulantia (zie § 18.of papilnecrose is zeldzamer. Soms wordt nierfunctieverlies gezien.. weinig risico’s. hyperventilatie of juist ademhalingsdepressie en coma. ademfrequentie. Een cocaïne- Anamnese/lichamelijk onderzoek Spuitlittekens.3.4 mg/2 uur continu i. Algemeen De meeste intoxicaties met NSAID’s (afgezien van de salicylaten. 18. Acute poisoning due to non-steroidal anti-inflammatory drugs. Beleid Voornamelijk ondersteunend. Dit zal echter meestal niet het geval zijn.Referenties • • Dargan PI. Sporer KA. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose.4. valproïnezuur). Ze veroorzaken een vergelijkbaar klinisch beeld. 214 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 215 . leverenzymen. nl. Ann Int Med.2) en dat is niet altijd direct duidelijk. waardoor verwarring over de diagnose kan ontstaan. aanpassen op geleide van effect m.3. acute onthouding). Referenties • • Smolinske SC. et al. 2nd ed. clonidine. Baltimore: Williams & Wilkins.v. glucose.

18. hydrereren en urine alkaliseren.v. 18. Ann Intern Med. et al. Baltimore: Williams & Wilkins.146:2246-50. 2002. verapamil of nifedipine (géén β-blokkers als monotherapie i. pupillen. een liggende X-buikoverzicht kan de diagnose worden gesteld (ca.4.2. Bij jonge mensen. troponine. Deze hoeveelheid is potentieel dodelijk. d.3 Bodypackersyndroom Algemeen Onder het bodypackersyndroom verstaat men de intoxicatie en/of de ileusverschijnselen die kunnen optreden bij iemand die drugs (verpakt in rubber of plastic) in het lichaam vervoert. Lorazepam (0. met cardiale pathologie (pijn op de borst. et al. 2003. ritmebewaking. recent gebruik of verontreiniging van het bolletje bij inname. zonder kater achteraf.1 en 18.z.4-methylenedioxymethamphetamine (“ecstasy”). creatinine. • Controleer het aantal bolletjes conform anamnese/X-buikoverzicht en laat ze bij de politie inleveren als ‘gevonden voorwerp’ (beroepsgeheim) (zie § 24. Ellenhorn MJ. daarna 5-10 mg i.4 Gammahydroxybutyraat Algemeen GHB is een partydrug die een alcoholachtig effect geeft.4. Warner EA. 1993. nierfunctieverlies. pols. Bij een XTC-intoxicatie staat hyperthermie meer op de voorgrond. Medical Toxicology. Vanwege het illegale karakter van het gebruik wordt het niet altijd direct gemeld.w. CPK. 20% vals-negatief). Het kan in de toxicologiescreening in de urine worden aangetoond. titreren tot gewenste sedatie. diffuse intravasculaire stolling. Engl J Med. et al. elektrolyten. Co-inname met benzodiazepinen en opiaten geeft moeilijk te duiden mengbeelden (bv.6 voor koelen. Dit kan gepaard gaan met rabdomyolyse. Anamnese/lichamelijk onderzoek Zie § 18. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk.1).v. 5-7 g.3 mg/ kg.41(2):143-54.4. Am J Emerg Med.intoxicatie gaat vaak gepaard met pijn op de borst. Dan lost de bolletjesverpakking op..21(2):121-4. uitlokken van hypertensie doordat de α-receptor niet wordt geblokkeerd). 1997. effect treedt dan na 10-20 min op). lichaamstemperatuur. Cocaine abuse. veelal 2-4 mg) i. M. Aanvullend onderzoek Toxicologiescreening in de urine. Behandeling Benzodiazepine toedienen (bv.03-0. diazepam 10 mg i.-toegang is. Bij hyperthermie (> 40°C) en/of rabdomyolyse zie § 23. 6% van deze patiënten heeft cardiale schade. Bij een ACS tevens reguliere behandeling (conform § 8.v.345:351-8. Een bolletje bevat ca. Geen paraffine of minerale oliën toedienen. Beleid • Bolletjes niet endoscopisch verwijderen of manipuleren.n. De meest voorkomende drugs zijn cocaïne bij reizigers uit Zuid-Amerika en heroïne bij reizigers uit Afrika/Azië. evt.2 mg/kg per uur). Multiple toxicity from 3. p. Bij ernstige intoxicatie evt.119:226-35. • • • Haveman JW. Nadeel is dat het middel een beperkte therapeutische breedte heeft. Cardiovascular complications of cocaine use.b. Referenties • • • Caldicott DG.m. gevolgd door 0. 648-50. Lange RA. insulten en ritmestoornissen. N. • Darmlavage met toediening van actieve kool. hogere 216 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 217 . Greene SL. 2003.4.03-0.v.05 mg/kg. bij mannen. • Cave: positieve urine-uitslag kan gevolg zijn van ruptuur/lekkage bolletje. nitroglycerine. m.m. glucose. midazolamperfusor (oplaaddosis over een periode van 5 min met 0. Ned Tijdschr Geneeskd. 2nd ed. Bij pijn op de borst en/of ischemie naast benzodiazepine (mindert tachycardie) zuurstof.v. De cocaïnemetaboliet benzoylecgonine is nog gedurende meerdere dagen na gebruik aantoonbaar in de urine. Tevens buikverschijnselen. evt. • Bij obstructiebolletjes (nog in maag na 24 uur of ileusverschijnselen): chirurgisch ingrijpen. Dancing with “death”: p-methoxyamphetamine overdose and its acute management. Cocaïne wordt nogal eens ingenomen met andere middelen. sufheid met tachycardie) en heeft belangrijke consequenties voor de behandeling (géén flumazenil of naloxon). J Toxicol Clin Toxicol. aspirine. 2001. ritmestoornissen) moet altijd aan cocaïne worden gedacht. et al.3). Niet-fatale ruptuur van een cocaïnebolletje bij een man met ‘bodypacker’-syndroom. als er geen i. iedere 3-5 min tot de agitatie onder controle is. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. Co-inname met alcohol verlengt het effect (vanwege de vorming van een actieve metaboliet) en versterkt de cardiotoxiciteit. Aanvullend onderzoek ECG.

stridor. natriumhypochloriet (bleek). fluoridespiegels. et al. Stemverandering. Li J. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. ethanol. Huidlaesies worden gescoord naar analogie van brandwonden. contact met slijmvliezen/oog. Ann Emerg Med. Overleg met apotheker over lokale mogelijkheden tot bepaling uit welk lichaamsmateriaal en bewaarcondities. Beleid Een tweede contact met slijmvliezen van de oesofagus dient te worden vermeden (niet maagspoelen of laten braken). stridor als gevolg van glottis-/larynxoedeem. In tegenstelling tot andere zuren kan waterstoffluoride via de huid/slijmvliezen naar diep s. bloeddruk. DIC. Bij verdenking op glottis-/larynxoedeem laryngoscopie en tijdige intubatie. A tale of novel intoxication: A review of the effects of g-hydroxybutyric acid with recommendations for management. bloedgasanalyse. specifieke toxiciteit. Referenties • • • Chin RL. g-Hydroxybutyric Acid. salpeterzuur. Bij inhalatie: hoesten. De patiënt knapt < 4 uur op en dit gebeurt verrassend snel. creatinine. hypoglykemie. penetreren en onoplosbare zouten vormen (vooral Ca-zouten). juridische aangifte door de patiënt toediening kan worden bewezen. Als de patiënt langer comateus blijft. 2005. Co-inname met alcohol (wat vaak gebeurt) versterkt het effect aanzienlijk. Bij ernstige intoxicaties is een oesofagogastroscopie direct geïndiceerd. INR. CT-cerebrum (ter exclusie van een neurologische oorzaak van het coma). Beleid Ondersteunend. Mg. pols (GHB geeft een bradycardie). maar het ontbreken ervan sluit een ernstige intoxicatie niet uit. Blootstelling aan etsende stoffen kan middels huidcontact. omdat dit een andere type necrose veroorzaakt (liquefactienecrose. s. het wordt niet opgepikt in de toxicologiescreening van de urine. Dit kan aanleiding geven tot bloedingen of mediastinitis. Waterstoffluoride dient apart te worden genoemd i. Na. Zowel na ingestie als bij huidcontact is sprake van volledige absorptie. Bij aspiratie ontstaat een chemische pneumonitis. Het etsend effect van logen is vaak ernstiger. Deze middelen zijn voor huishoudelijk gebruik (schoonmaakmiddelen) en industrieel beschikbaar. et al. Overweeg bloed of urine af te nemen voor GHB-bepaling zodat in het geval van onvrijwillige intoxicatie bij evt. glucose. 218 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 219 . Ook bij ingestie staan lokale effecten zoals etsingen en perforaties op de voorgrond. Bij oplossingen < 50% kunnen toxische effecten pas na uren optreden. De toxiciteit wordt m. metabole acidose. Anamnese/lichamelijk onderzoek Myoklonieën. Evt. Dit met het oog op behandeling ter preventie van een oesofagusstenose. Snead OC III. Ook komen hyperkaliëmie. Cl. In mildere gevallen bij aanhoudende pijnklachten bij voorkeur nog binnen 24 uur scopiëren. et al. moet aan een andere oorzaak worden gedacht.31:729-36. Bij ingestie van grotere hoeveelheden zullen de effecten van absorptie meer op de voorgrond staan: hemolyse. Huid/slijmvliezen langdurig spoelen. paresthesieën en depressie van het ademhalingscentrum voor. Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose. Ca. miosis. 1998.spiegels kunnen gemakkelijk tot coma leiden. in tegenstelling tot coagulatienecrose bij zuren). APTT.c. Anamnese/lichamelijk onderzoek Cave: blaren op lippen/mond kunnen wijzen op een ernstige intoxicatie.31:716-22. Later scopiëren (vooral tussen dag 5 en 2 weken na ingestie) geeft een groter risico op perforatie.352:26. N Engl J Med. 18. dyspneu. fluoride) en logen (natronloog.n. bepaald door de pH (< 4 of > 10) van de oplossing. inhalatie of door ingestie. acute tubulusnecrose/nierinsufficiëntie. hypomagnesiëmie. soda. X-thorax (pneumomediastinum). 1998. dyspneu.5 Etsende stoffen Aanvullend onderzoek ECG. Er is geen antidotum. Ann Emerg Med. amoniumhydroxide).m. Algemeen De belangrijkste etsende stoffen zijn zuren (azijnzuur. bronchospasme. Dit kan < 2-3 uur leiden tot een ernstige hypocalciëmie met ernstige ritmestoornissen als gevolg. Drug therapy. Hb.v. emfyseem.c. K. Vrijwilige auto-intoxicatie (tijdens GHB-intoxicatie kan verkrachting plaatsvinden)? Aanvullend onderzoek Glucose. Maagspoelen en actieve kool heeft geen zin. Verder zijn de contacttijd met het epitheel en de omvang van het blootgestelde oppervlak van belang.

1127-45. dan is dat suggestief voor de aanwezigheid van een ander (onbekend) osmol. ECG. 250 ml i.m. Na. creatinine. Referenties • 18. HD-indicatie echter primair op de ernst van het klinische beeld. Alcohol verdeelt zich in het lichaamswater (ongeveer 0. http://www. Bij contact met waterstoffluoride < 50% en een blootgesteld oppervlak > 6% (handgrootte) dient rekening te worden gehouden met late verschijnselen en is observatie gedurende 24 uur aangewezen met Cacontrole. Bij ingestie de mond spoelen met water. ethanolspiegel. Consulteer MDL-arts bij oesofagusletsel.p.v. Geen actieve kool. Deze is gelijk aan gemeten osmaliliteit – (2 x Na + ureum + glucose).besmette kleding verwijderen en op uw eigen veiligheid letten. 2nd ed. p. leverenzymen. Algemeen Acute ethanolintoxicaties komen vaak voor. Zelden ontstaat pancreatitis. bloeddruk. 5 nog redelijk aanspreekbaar zijn. rabdomyolyse.a. Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. Corrigeer evt. AF of AV-blok). Anamnese/lichamelijk onderzoek Fundoscopie (visusstoornis t. lokale infiltratie met calciumgluconaat 0. Bij hypocalciëmie 1-2 g Ca (bv. Alcoholintoxicaties zijn potentieel bedreigend vanwege het gevaar op aspiratie (alcohol geeft braken en verlies van beschermende reflexen) en het risico op insulten. HD bij een levensbedreigende intoxicatie. 18. bewustzijn. 1997.g. water laten drinken ter verdunning (max. amylase. water zodat onoplosbare calciumcomplexen worden gevormd. Cl.se/9_ etanol. 2003. Als de osmol-gap > 7 is dan o. arteriële bloedgasanalyse. et al. creatinine. hypoglykemie middels 100 cc 20% glucose i. Bij waterstoffluoride-intoxicatie melk laten drinken i. De osmol-gap is normaal < 10.5 ml.v. deze bijdrage wordt geschat. Consulteer chirurgie bij huidletsel. Het klinische beeld lijkt op dat van alcohol.6 18.). nuldeordekinetiek kan een intoxicatie lang aanhouden.v.6. Referentie • Ramasamy K. Bij waterstoffluorideblootstelling calciumgluconaatgel 10% inmasseren. zoals methanol. Een combinatie van hoge anion-gap metabole acidose met een verhoogd osmol-gap is typisch voor een intoxicatie met één van de alcoholen. Time-related lethal blood concentrations from acute human poisoning of chemicals.1 Alcoholen Ethanol • Ekwall B.v.v. pols. Ongeveer 30% van de auto-intoxicaties gaat gepaard met inname van alcohol.m. Bij chronische inname ontstaat tolerantie waarbij mensen met een promillage van ca. risico op braken).2 Methanol Algemeen Intoxicaties met methanol kunnen ernstig verlopen omdat de metaboliet toxisch is. Baltimore: Williams & Wilkins. Corrosive ingestion in adults. of ritmestoornissen (m. Bloedgasanalyse. bewustzijn. bloeddruk. terwijl dit promillage bij gelegenheidsdrinkers coma veroorzaakt. coma) en nierfunctieverlies opleveren.v. Laboratoriumonderzoek Glucose. Bij gelegenheidsdrinkers vaak vanaf een promillage van 5.8). Behandeling Maagspoelen en actieve kool is zinloos.v. et al. Laboratoriumonderzoek Anamnese/lichamelijk onderzoek Respiratie. Ellenhorn M (ed.n. toedienen 1-3 dd. De bijdrage van ethanol aan de osmol-gap = ethanolpromillage/0. toe (zie § 23.6 l/kg lichaamsgewicht) en zo is eenvoudig de alcoholconcentratie (in gram per liter = promille) uit te rekenen. elektrolyten.0461 (molecuulgewicht ethanol/1000).37:119-24. Dien 250 mg thiamine i. calciumgluconaat 100 mg/ml = 90 mg Ca) i. Alcohol kan hypoglykemie veroorzaken. Part 2: The Monographs No 9 ethanol.6.pdf. CPK. Aan de hand van de gemeten serumosmolaliteit kan de osmol-gap worden bepaald. ademhaling (Kussmaul). Zo nodig direct maagsonde inbrengen omdat dit later door oedeem niet meer mogelijk kan zijn zonder risico op perforatie. toxische metaboliet mierenzuur). evt. J Clin Gastroenterol. transaminasen. En alcoholische consumptie bevat ongeveer 10 g alcohol. pols. K. Methanol kan ernstige retinale schade evenals neurologische problemen (insulten. osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + 220 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 221 . methanolspiegel. of i. 100 mg/ml per cm 2). osmolaliteit. Omdat sprake is van verzadigbare.cctoxconsulting.b. glucose.

Clin Toxicol. Pharm Weekbl.5 mg/kg/uur continu gedurende dialyse of dosis elke 4 uur. 2001. creatinine.o.2.032 (molecuulgewicht methanol/1000)). • Start ethanol bij methanolconcentratie > 200 mg/l (> 0. dan een extra dosis geven. maar niet beter dan ethanol.2). Megarbane B. Na staken dialyse: na 3 uur volgende dosis toedienen.m. N Engl J Med. 2002.v. Beleid • NaHCO3 bij pH < 7. maar niet beter dan ethanol. auto-inductie metabolisme fomepizol). dan een extra dosis geven. Touw DJ. (De bijdrage van methanol aan de osmol-gap = methanolpromillage/0. (De bijdrage van ethyleenglycol aan de osmol-gap = ethyleenglycolpromillage/0. gemakkelijker te doseren. Doseren i. Normaalwaarde osmol-gap: < 7. 18.5 promille. Is duur en niet lang houdbaar. Intensive Care Med. Het klinisch beeld van een ethyleenglycolintoxicatie lijkt op dat van alcohol. Kerns W 2nd.5 mg/kg/uur continu gedurende dialyse of dosis elke 4 uur.2 promille) of ernstige acidose (pH < 7. J Toxicol Clin Toxicol.40:415-46.toxicologie.7 x ethanolpromillage). Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. Als tevens wordt gedialyseerd moet de dosis worden aangepast. Bij creatinine > 265 μmol zijn er alleen gegevens onder dialyse: indien vorige dosis > 6 uur voor start dialyse. et al. folium. Na.2) die niet reageert op behandeling. transaminasen. Indien creatine < 265 μmol en geen dialyse noodzakelijk 10 mg/kg elke 12 uur (3 x). Tijdens dialyse: 1-1. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. bloeddruk. Formate kinetics in methanol poisoning. 222 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 223 . de ziekenhuisapotheker.062 (molecuulgewicht ethyleenglycol/1000)). de ziekenhuisapotheker. Brent J. Als sprake is van co-ingestie met ethanol geldt: osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose + 21.o.glucose). dan 15 mg/kg elke 12 uur (i. osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose). Intoxicatie met methanol en ethyleenglycol: klinische toxicologie en berekening van de optimale dosis ethanol als antidotum.6.344(6):424-9.m. Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole.40(2):137-43. et al. • Overleg met nefroloog over HD bij methanolconcentratie > 500 mg/l (mierenzuur > 200 mg/l). osmolaliteit.v. gemakkelijker te doseren. www. Oplaaddosis 15 mg/kg in 100 ml glucose 5% of NaCl 0. 2001. Doseren i. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bewustzijn. glucose. auto-inductie metabolisme fomepizol). 2002. Als sprake is van co-ingestie met ethanol geldt: osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose + 21. visusstoornissen of ernstige acidose (pH < 7. Indien creatinine < 265 μmol en geen dialyse noodzakelijk 10 mg/kg elke 12 uur (3 x).7 x ethanolpromillage). ademhaling (Kussmaul).m.2). Bij creatine > 265 μmol zijn er alleen gegevens onder dialyse: indien vorige dosis > 6 uur voor start dialyse. 1998. Referenties • • • • • • • Barceloux DG. Cl. et al.m. Streef naar ethanolconcentratie van 1-1.1:2-8. Ethyleenglycol geeft daarnaast nierfalen door acute tubulusnecrose.5 promille.2 (zie § 17. Normaalwaarde osmol-gap < 7.9% in 30 min. Een combinatie van hoge anion-gap metabole acidose met een verhoogd osmol-gap is typisch voor een intoxicatie met één van de alcoholen.2).of folinezuur 1 mg/kg elke 4-6 uur. urinesediment (calciumoxalaatkristallen). • Start ethanol bij ethyleenglycolconcentratie van > 200 mg/l (> 0. Antidotes and alcohols: has fomepizole made ethanol an obsolete therapy? Int J Med Toxicol. pols. Na staken dialyse: na 3 uur volgende dosis toedienen.27(8):1370-8. Tijdens dialyse: 1-1. Beleid • NaHCO3 bij pH < 7.org. American Academy of Clinical toxicology Practice Guidelines on the treatment of methanol poisoning. • Alternatief is fomepizol. K. et al.128:537-42. 100 mg pyridoxine en 250 mg thiamine per dag gedurende 3 dagen. • Alternatief is fomepizol. Oplaaddosis 15 mg/kg in 100 ml glucose 5% of NaCl 0. 1993. Brent J.3 Ethyleenglycol Algemeen Ethyleenglycol (antivries) is minder toxisch dan methanol. ethyleenglycolspiegel. et al. Is duur en niet lang houdbaar.2 promille) of ernstige acidose (pH < 7. Als tevens wordt gedialyseerd moet de dosis worden aangepast.9% in 30 min. dan 15 mg/kg elke 12 uur (i. Streef naar ethanolconcentratie van 1-1.

hypofyse-uitval. 2002.1:2-8. De prognose wordt bepaald door vroegtijdige herkenning en behandeling.128:537-42. Neurologische afwijkingen: desoriëntatie. PTT. brandende kachel in afgesloten ruimte) en een verhoogd percentage aan HbCO in het bloed. trombocyten. of ernstige acidose (pH < 7. visus. kan behandeling met hyperbare zuurstof worden overwogen. aspiratie).toxicologie. gestoord bewustzijn. Touw DJ. indien het tijdsinterval tussen CO-expositie en aankomst bij de hyperpressietank naar verwachting < 8 uur bedraagt.7 Koolmonoxide Aanvullend onderzoek ECG en X-thorax. CO is een reuk. progressieve nierfunctiestoornissen.• Overleg met nefroloog over HD bij ethyleenglycol > 500 mg/l. perifere neuropathie. Algemeen Intoxicatie met CO is een potentieel levensbedreigende aandoening. www. g-GT. motorische en sensibele afwijkingen. • Longen: longoedeem. 1999. Fomepizole in the treatment of ethylene glycol poisoning. 1998. waardoor het zuurstoftransport wordt verstoord en weefselhypoxie ontstaat. De diagnose berust op de combinatie van aanwijzingen in de anamnese (brand. • Wanneer een zwangere patiënt klinische symptomen en een CO-percentage > 20% heeft. Anamnese/lichamelijk onderzoek De bloeddruk kan verlaagd zijn. worden overgebracht naar een centrum waar behandeling met hyperbare zuurstof mogelijk is. wordt gedurende 8 uur behandeld met een non-rebreathingmasker met 100% zuurstof.org. ASAT. AF. Intoxicatie met methanol en ethyleenglycol: klinische toxicologie en berekening van de optimale dosis ethanol als antidotum. CPK. Mogelijke orgaandisfunctie: • Hart: ritme. De belangrijkste symptomen zijn hoofdpijn en een veranderd bewustzijn. urine-incontinentie en roodheid (zelden). American academy of clinical toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. CO is toxisch doordat het bindt aan Hb. Toxicologisch onderzoek van bloed en urine overwegen als (auto)intoxicatie in de differentaaldiagnose staat. HbCO wordt als HbO2 gemeten!) en lactaat. ALAT. QRS-verbreding. variërend van somnolentie tot coma. Hb. • Kinderen ouder dan 28 dagen worden als volwassenen behandeld. Hall TL. Clin Toxicol. APTT. ST-elevatie. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse met HbCO-bepaling (pulse-oximeter is onbetrouwbaar. • Patiënten die comateus zijn (geweest). K. Brent J. glucose.en nierfunctiestoornissen. Bij neurologische verschijnselen: consult neurologie. et al. Na.5. Extremiteiten: aanwijzingen voor logesyndroom.4:199-204. • Beademde patiënten worden gedurende 8 uur beademd met 100% zuurstof (om zuurstoftoxiciteit te voorkomen) en daarna op geleide van de bloedgassen. ataxie.en geleidingsstoornissen. 1993. additionele behandeling met hyperbare zuurstof is bij deze behandeling niet geïndiceerd. Antidotes and alcohols: has fomepizole made ethanol an obsolete therapy? Int J Med Toxicol. nystagmus. respiratoire insufficiëntie met tachypneu (longoedeem bij rookinhalatie.2) die niet reageert op behandeling. • Bij een CO-percentage > 10 wordt altijd behandeld. et al. • Behandeling met hyperbare zuurstof in een hyperpressietank bestaat uit 2-3 sessies met 2-3 absolute atmosfeer. Pharm Weekbl. nystagmus. leukocyten. • Andere organen: lever.37:537-60. • Wanneer de patiënt niet comateus is (geweest) en er geen beademingsindicatie bestaat. 224 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 225 . Referenties • • • • • Barceloux DG. ataxie.en gehoorverlies. rabdomyolyse met logesyndroom. 18.en smaakloze stof die niet irriteert. creatinine. • Centraal zenuwstelsel: hersenoedeem en focale necrose. ongeacht de symptomen. Beleid (zie figuur 18.7) • Behandeling van een patiënt met CO-intoxicatie vindt alleen plaats als de CO-expositie binnen 24 uur vóór presentatie heeft plaatsgevonden. QT-verlenging. Can J Emerg Med. Zie voor contactgegevens hyperbare centra § 23.

ritmestoornissen. • Obidoxim (Toxogenin® 1 ml = 250 mg) voor reactivering cholinesterase. Ook kan de parathionconcentratie worden bepaald. Intoxicatie met koolmonoxide. enterohepatische kringloop). • Acetylcholine-esterasebepaling in plasma. Verder treden longoedeem. daarna beademen op geleide van de bloedgaswaarden geen behandeling gedurende 8 uur nonrebreathing-masker met 100% zuurstof overweeg 3 sessies hyperbare-zuurstofbehandeling met 2-3 AtA in 24 uur • ECG. et al. ademhalingsfrequentie/saturatie.v.m. amylase. • Maagspoelen tot 1 uur na inname zinvol.v. creatinine. continu ritmebewaking. De min. • Atropinesulfaat 0. symptomen? nee ja nee nee beademingsindicatie? ja Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006. Van opgenomen patiënten overlijdt ca. convulsies. Anamnese/lichamelijk onderzoek Mate van blootstelling (zeer kleine hoeveelheden zijn reeds toxisch). pols. Differentiaaldiagnose Nicotinevergiftiging.v. symptomen als hierboven beschreven. leverenzymen. • Vrijhouden luchtweg. X-thorax. Starten hiervan is zinvol tot 24 uur na intoxicatie. gerapporteerd is tot 7 dagen). • Voor start behandeling niet wachten op acetylcholine-esterasebepaling. bradycardie.8 Cholinesteraseremmers Algemeen Cholinesteraseremmers zijn extreem toxisch. hemodynamische bewaking. Bloeddruk.figuur 18. na orale inname (< 1 uur) of via penetratie door de huid (enkele uren). Het betreft organische fosfaatverbindingen welke als pesticide worden toegepast. 18. Elke 10-15 min herhalen. zo nodig intuberen.05 mg/kg i. psychose en coma op. paralyse (ook ademhalingsspieren). Niet laten braken. hypotensie. IntoXIcAtIes Referenties • • Flomenbaum NE. spiertrekkingen.05 mg/kg kunnen toxische effecten worden verwacht.015-0.7 stroomdiagram co -intoxicatie nee Anamnese suggestief voor co-intoxicatie? ja > 24 uur tijdsverloop tussen coexpositie en presentatie ziekenhuis? < 24 uur of onbekend hbco-percentage? < 10 ≥ 10 10-20 mg bedragen. elektrolyten. paddenstoelen. Dosis: 250-500 mg i. op geleide hartfrequentie (pols) (90-100) en bronchussecretie. 30%. letale dosis bij volwassenen zou 226 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 227 . Beleid • Bescherm uzelf! Verwijder besmette kleding en was de huid met veel water en zeep.150:665-9. In latere fase kan continu infusie of intermitterende toediening tot 300 mg/24 uur noodzakelijk zijn. De bekendste is parathion. voor biologisch effect is bepaling in erytrocyt betrouwbaarder (kan niet in elk ziekenhuis). koolwaterstoffen. comateus of comateus geweest? ja Aanvullend onderzoek gedurende 8 uur beademen met 100% zuurstof. 8th ed. Klinisch beeld van acute toxiciteit (cholinerge crisis): DUMBELS. fasciculaties. gevolgd door 30 mg/kg/uur als continu infuus totdat de toediening van atropine 12-24 uur niet meer noodzakelijk is en de patiënt is geëxtubeerd (meestal 36-48 uur. Vanaf een dosis van 0. Actieve kool en laxeren (herhaald i. 2006. Goldfrank’s toxicologic emergencies. New York: McGrawHill. Parathion wordt zeer snel geabsorbeerd na inhalatie (minuten). Pont AC de.

v. CK. Er zijn vaak zeer hoge doses nodig. 1689-98. Na. K. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid. Er zijn m. euforie. later suf heid.v. Ze geven bradycardie en cardiogene shock. Lancet. kan worden gegeven bij β-blokkerintoxicaties die niet reageren op vochttoediening. Geur uitademingslucht (thinner. 1 U/kg/uur). atropine en glucagon. effecten op het centraal zenuwstelsel: lijkt op alcohol/dronkenschap. Laboratoriumonderzoek Bloedgas. Toediening van een hoge dosis insuline met glucose om euglykemie te behouden. Algemeen Het betreft meestal inhalatie of ingestie van producten op basis van benzeen. visusstoornissen. Op indicatie (in kader differentiaaldiagnose): digoxinespiegel. ademhalingsdepressie en convulsies. Toediening van atropine (tot 3 mg i. braken. In ieder geval actieve kool toedienen.v. 18. Niet laten braken. Op theoretische gronden is Ca Beleid Mond spoelen met water. Hierbij wordt een insulinebolus van 1 U/kg toegediend. hyperglykemie en hypokaliëmie. ureum. creatinine. Tolueen geeft zowel normale als hoge anion-gap metabole acidose. et al. tolueen (lijmsnuiven) of xyleen. antibiotica of corticosteroïde is niet zinvol. Referentie • Flomenbaum NE. zo nodig gevolgd door 1-5 mg/uur i.10. 2006. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. Dit protocol bespreekt die aanpak niet. Aanvullend onderzoek ECG. Na. pols. Toediening van vocht is eerste keuze bij hypotensie.9 Koolwaterstoffen Algemeen Intoxicaties met β-blokkers zijn potentieel levensbedreigend. osmol. 228 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 229 . Bij preparaten met vertraagde afgifte kunnen de symptomen na uren nog optreden of verergeren.10 18. hypoglykemie.) bij bradycardie. toediening van glucagon 1-2 x 5 mg i. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning.1). 8th ed. 2008. maar soms ook hypoglykemie. misselijkheid.371:597-607. wassen met water en zeep. Laboratoriumonderzoek Glucose. alleen maagspoelen binnen 1 uur na ingestie van zeer grote hoeveelheden (wel met veilige ademweg). pols. Aanvankelijk opwinding/onrust.5 U/kg/uur (af hankelijk van de respons opdrijven tot max. Anamnese/lichamelijk onderzoek Cave: bovenstaande klachten. Verdere behandeling ondersteunend.n. K. Beleid Aanvullend onderzoek ECG.5-1 g/kg/uur welke dient te worden getitreerd om euglykemie te behouden. fosfaat.). braken of bronchospasme.v. Sotalol geeft daarnaast QT-verlenging ventriculaire ritmestoornissen die een andere benadering nodig hebben.g.. Aspiratie komt veelvuldig voor als gevolg van braken en leidt tot chemische pneumonitis. benzine etc. Maagspoelen is nuttig binnen 1 uur na inname. Ademhalingsstoornissen als gevolg van aspiratie zijn het meest bedreigend. Verder brady.1 Antihypertensiva Bètablokkers 18. I. p. New York: McGrawHill. ritmebewaking. Ca. Cl. lactaat. X-thorax (aspiratie pas na enkele uren zichtbaar). gevolgd door een continu infuus van 0.Referentie • Eddleston M. Actieve kool. bloeddruk. coma. besmette kleding verwijderen. Tegelijkertijd dient glucose te worden gestart met een bolusdosis van 25 g gevolgd door 0. bronchospasme. Bij ernstige shock inotropica starten. albuminurie. tremoren en hyperreflexie.maar ook tachycardie. Bij preparaten met vertraagde afgifte darmspoeling toepassen met herhaalde doses (iedere 4 uur) actieve kool (zie § 18. et al.

2 Calciumantagonisten Algemeen Intoxicaties met calciumantagonisten zijn potentieel levensbedreigend.een logische behandeling omwille van het positief-inotroop effect. 2007. kan worden gegeven als de klinische toestand niet reageert op vochttoediening. Mogelijke bijwerkingen: misselijkheid. www. circulatoir: bradycardie. N Engl J Med. Tegelijkertijd dient glucose te worden gestart met een bolusdosis van 25 g. Kerns W 2nd. 2007.2-0. Ook worden misselijkheid. 13-25 mmol/L Anamnese/lichamelijk onderzoek Ziet patiënt halo’s en soms alsof hij door een gele bril kijkt? Bloeddruk. Referenties • • • • Aggarwal C. pols. et al. www. Een pacemaker kan de hartfrequentie doen toenemen. dient men een digitalisintoxicatie uit te sluiten aangezien calciumtoediening een digitalisintoxicatie kan verslechten. dient men een digitalisintoxicatie uit te sluiten aangezien calciumtoediening een digitalisintoxicatie kan verslechten. 2005. Bij preparaten met vertraagde afgifte kunnen de symptomen na uren nog optreden of verergeren. Een intra-aortale ballonpomp of extracorporele circulatie dienen bij therapieresistente intoxicaties te worden overwogen. Verapamil geeft de ernstigste verschijnselen. De toxiciteit is bij hypokaliëmie ernstiger. 18. ritmebewaking. Ca toedienen. Algemeen De meeste digoxine-intoxicaties ontstaan door een chronische overdosering. lactaat. 1 U/kg/uur). Management of calcium channel antagonist overdose. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. elektrolyten. Bij hypotensie inotropica. Referenties • • • Kerns W 2nd. bv. vaak is er echter geen effect op de bloeddruk. Bij bradycardie: atropine tot 3 mg i.355:1936. β-blocker ingestion: an evidence-based consensus. 18.toxicologie. Salhanick SD. Als dit allemaal niet helpt: glucagonbolus 3. Case 24-2006: a woman with hypotension after an overdose of amlodipine. Check serumcalcium en fosfaat frequent. braken. pols.2 ml/kg/uur calciumgluconaat (of 0. ter preventie van resp. Een digoxine-intoxicatie geeft een scala aan soms ernstige ritmestoornissen (van bradycardie en bigeminie tot AV-geleidingsstoornissen en VF) en insulten. longoedeem en hyperglykemie gezien. Aanvullend onderzoek ECG. cardiogene shock en perifere vasodilatatie. in combinatie met darmspoeling.6-1. Wax PM. gevolgd door 1-5 mg/uur. gevolgd door 0. hyperglykemie en hypokaliëmie.5 U/kg/uur (afhankelijk van de respons opdrijven tot max.43:131-46.5-1 g/kg/uur welke dient te worden getitreerd om euglykemie te behouden. De klinische ervaring bij β-blokkers is echter wisselend en vaak teleurstellend. guideline for out-ofhospital management. Er is geen effectief antidotum. gevolgd door een continu infuus van 0.org. Deze zijn m. omdat een te hoge onderhoudsdosis is gekozen of door nierfunctieverlies. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity.n.3 Digoxine Laboratoriumonderzoek Glucose.org. Soms is er een acute intoxicatie. depressie van het centraal zenuwstelsel. bloedgasanalyse.26:65-79. Soms gevolgd door ernstige aritmieën. insulten. Emerg Med Clin North Am. Drug saf.toxicologie. Een pacemaker kan de hartfrequentie doen toenemen. albuminurie. Hierbij wordt een insulinebolus van 1 U/kg toegediend. Clin Toxicol. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. Voor Ca toe te dienen. 2006. Voor Ca toe te dienen. Ca (= 30-60 ml 10% calciumgluconaat of 10-20 ml 10% CaCl) daarna ofwel iedere 15-20 min herhalen (tot 3-4 maal) ofwel onderhoud met 0. atropine en glucagon. braken. vaak is er echter geen effect op de bloeddruk. hypercalciëmie en hypofosfatemie. Emerg Med Clin North Am.5-5 mg.10.v. 2003. Toediening van een hoge dosis insuline met glucose om euglykemie te behouden. Herhalen bij preparaten met vertraagde afgifte. 230 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen IntoXIcAtIes 231 .4 ml/kg/uur calciumchloride). Op indicatie (in kader differentiaaldiagnose): digoxinespiegel. et al. Een intra-aortische ballonpomp of extracorporele circulatie dient bij therapieresistente β-blokkerintoxicatie te worden overwogen. Een digoxine-intoxicatie verhoogt het serumkalium.25:309-31. Beleid Actieve kool en laxans. et al.10. Ca.25:309-31.

Laboratoriumonderzoek Na. • Sepsis: ≥ 2 SIRS-verschijnselen met verdenking op of aanwijzing voor infectie. creatinine. elke 5 min tot max. Bij bradycardie of een 2e. APTT. Wells T. hypomagnesiëmie. et al. Na. 100 mg. . tel.of 3e-graads AV-blok dient atropine te worden toegediend. recent antibioticagebruik. hypokaliëmie (door suppletie) of hyperkaliëmie (met insuline en glucose) maar niet K < 4. www. max. Ca. Websites • www. 232 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 233 . Bij ouderen of patiënten met nier. Cl. 19. Digitalis intoxication. Laboratoriumonderzoek • Bloed: BSE. Te verkrijgen via de apotheker van Haga Ziekenhuizen te Den Haag. 19.5 mmol/l. omgevingsrelatie.in de differentiatie > 10% staaf kernige neutrofiele granulocyten. Bij ernstige ritmestoornissen of een spiegel van > 10 μg/ml (4 uur na inname) of ingestie van 10 mg (volwassene) of > 0. . Woolf A.of leverinsufficiëntie kan men deze behandeling eerder toepassen. Ernstige bacteriële infecties Aanvullend onderzoek ECG en ritmebewaking. .-infusie: 2-4 mg/min (1-2 mg/ml). . 2002.. Age-related differences in digoxin toxicity and its treatment. glucose.1 Vormen Sepsis. creatinine. CK.v. Bij ventriculaire aritmieën kunnen lidocaïne: begindosis 50-100 mg als bolus gedurende 1-2 min (werkingsduur 15-20 min). asplenie.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) • www. septische shock Referenties • • • • Jonker DM. Vervolgens overgaan op i. 1995.org.idsociety.koorts > 38. K. ziekenhuisopname.leukocytenaantal > 12 x 109/l of < 4 x 109/l. Het geeft binnen 30 min een dramatische verbetering van het klinische beeld. leverenzymen. Mg. • Septische shock: sepsis met hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie (SBP < 90 mmHg of daling > 40 mmHg van baseline). • SIRS: .swab.7:135-51. per uur 50-100 mg.cbo. et al. • Urine: sediment.infectieziekten.137:724-5. bloedgas met lactaat. leukocyten en differentiatie.3° of hypothermie < 36°.4:312-30. of van Maasland Ziekenhuis te Sittard. Hb.: 046-459777. trombocyten. acute oligurie < 0. Therapy with digoxin-specific antibody fragments. PT. Intoxicatie met digoxine. Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op de bron van een infectie. 1992.org (Infectious Diseases Society of America) Behandeling Geef actieve kool en laxans iedere 6 uur ter onderbreking van enterohepatische kringloop.: 070-3217217. bovengenoemde klinische verschijnselen en complicaties. ernstige sepsis.nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) • www. Alternatief is fenytoïne 50-100 mg langzaam i.hartfrequentie > 90 bpm. K. ARDS. Fibrinogeen en d-dimeer bij verdenking op DIC. Clin Immunother. Corrigeer een evt. Drug Saf. tel.toxicologie. • Ernstige sepsis: sepsis met orgaanfalen zoals verwardheid. Corrigeer een evt. Pharm Weekbl.info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten) • www. 200-300 mg. CRP. indien nodig 1-2 x met een interval van 5-10 min herhalen met een injectie van 25-100 mg.3 mg/kg (kind) kan behandeling met digoxine-antilichamen (Digifab®) worden gegeven.v.tachypnoe (ademfrequentie > 20 bpm).5 ml/kg.

universiteit. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. coli) te zijn gericht. erytheem. lukt dit niet: consulteer IC-arts. meningitidis). militair: meningokokkensepsis. start dan een vasopressor (dopamine of noradrenaline) i. . enantheem. .5 ml/kg/uur.32:3.31:4. . - Referenties Beleid • Stabilisatie: volg ABCDE (zie hoofdstuk 2).Shock.Saturatie > 92%. Is er geen stijging van de bloeddruk of urineproductie. spiraaltje.Bij vermoeden van focus in de buik. influenza en N. hypotensie.Verwijder indien mogelijk geïnfecteerde vasculaire katheter (zie § 19.Diurese (blaaskatheter en urimeter) ≥ 0. • ECG. Deze antibioticakeuze dient op stafylokokken.m. contact mensveehouderij (varkens) of contact met buitenlands ziekenhuis (zie § 23. geef extra zuurstof via neusbril 5 l/min of non-rebreathing-masker 15 l/min.2 Vormen Toxischeshock(-achtig) syndroom • Toxischeshocksyndroom: . Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. 1999. mits de kliniek dit toelaat.6).v. aeruginosa). SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-ragers. Crit Care Med. H. diffuse roodheid (als zonverbrand.9% of 300-500 ml plasmavervangend middel in 30 min. . radioloog en chirurg. multiorgaanfalen. 2004.. • Volumebehandeling: fluid challenge: 500-1000 ml NaCl 0. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Levy MM. Crit Care Med. • X-thorax. et al.Asplenie: sepsis door gekapselde bacteriën (S. • • 19. soms petechieën/maculopapulair) met periorale bleekheid en tekenen van 234 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 235 . • • Dellinger RP. • Intensieve monitoring: . Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI.Bij beschikking over centraalveneuze katheter: streven naar CVD 8-12 mmHg en veneuze SO2 ≥ 70%. Nierinsufficiëntie: zo nodig dosering aanpassen.1). veroorzaakt door toxine van groep-A-streptokokken. Kasteren MEE van.1. . AF < 30 bpm. fourniergangreen of fasciitis necroticans: consulteer chirurg. .Draineer abcessen en empyeem i. liquor en/of andere vochtcollecties dienen voor de eerste antibioticagift te worden afgenomen.Geef empirische antibiotica i.Nosocomiaal/recent antibioticagebruik: resistente flora (Klebsiella-spp. Anamnese/lichamelijk onderzoek Acuut ziektebeeld met koorts. Herhaal dit zolang bloeddruk en urineoutput stijgen tot aan gewenst niveau. Bij een i.Denk aan geïnfecteerd vreemd lichaam als infectiebron (bv. koorts en erytheem. . • Cave: invloed/risico van transport of onnodige wachttijd bij verder aanvullend onderzoek. et al. een IC-arts. veroorzaakt door toxine van S. streptokokken en gramnegatieve bacteriën (E. aureus. IV. Ned Tijdschr Geneeskd.Bloeddruk (dynamap): MAP ≥ 65 mmHg. • Bronbestrijding: . . et al.Intra-abdominaal focus: anaeroben meedekken. Pas antibiotica aan op geleide van microbiologische uitslagen.Aanvullend onderzoek • Neem minstens 2 bloedkweken af voordat de eerste dosis antibiotica wordt gestart.Vrijwel altijd verschijnselen van invasieve infectie.School. pacemakerdraad).Merendeel vanuit kolonisatie van huid of slijmvliezen zonder invasieve infectie. < 1 uur volgens vigerend antibioticabeleid en controleer of ze zijn toegediend. Maart 2007. P. .o. • Toxischeshock-achtig syndroom: .143(12):611-7.o. Denk aan MRSA bij ernstige wekedeleninfectie met necrose. 2003. SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met sepsis.v. • Infectiebehandeling (antibiotica): . .-katheter altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de katheter.Shock. • Citogrampreparaat bij liquor en sputum. sputum (zo nodig BAL). . pneumoniae.m. • Kweken van urine. wondvocht. .

1. • Zoek naar de potentiële infectiebron en complicaties: . 1999. • Bij verdenking invasieve infectie groep-A-streptokokken (myositis. • Kweken van de vermoedelijke infectiebron (cervix.-katheter. Algemeen S.v. Vaak bij gezonde jongvolwassenen. huidaandoeningen.v.X-WK/MRI bij verdenking spondylodiscitis/osteomyelitis/spinaal epiduraal abces.v. • Overweeg immunoglobulinen 0.4 Meningokokkensepsis/meningitis Zie § 19. spierloge.-drugsgebruik. wonden.3.1. fasciitis necroticans): consulteer met spoed een chirurg. fascia. en flucloxacilline 1 g 6 dd i. bij verdenking S.1 en 22. aureus bacteriëmie kan met ernstige complicaties gepaard gaan. Laboratoriumonderzoek Zie § 19.v.X-thorax: ronde infiltraten (strooihaarden). Men moet altijd bedacht zijn op het risico van metastatische infectie (endocarditis. Toxischeshock-achtig syndroom door streptokokken. • Toxischeshock-achtig syndroom: vaak extreme pijn in 1 extremiteit. influenza. osteomyelitis/ spondylodiscitis/spinaal epiduraal abces. i.5 Staphylococcus aureus-sepsis Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken. neurologisch onderzoek.v. Aanvullend onderzoek Referenties • • Dissel JT van. diarree) worden voorafgegaan. mycotische aneurysmata).143:1452-5. Bij groep-Astreptokokken zijn bloedkweken in 60-96% positief en diepe aspiraten tot 95%. geïnfecteerde prothesen/artritis. i.v. Risicofactoren: verminderde weerstand (diabetes mellitus. . aureus. Beleid • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform sepsisprotocol. . en benzylpenicilline 2 mln.-katheter/dialyse. éénmalig.v. Laatste wijziging op 10-07-2007. souffle. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts met koude rillingen. • X-thorax. rugpijn. • Clindamycine 3 dd 600 mg i. • Bij toxischeshocksyndroom zijn bloedkweken zelden (< 5%) positief. vitale parameters. diepe aspiraten). immuunsuppressieve therapie).TTE/TEE: vegetaties. bij verdenking groep-A-streptokokken. • Zie sepsisprotocol. 236 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 237 .v. 19. verwardheid. Ned Tijdschr Geneeskd. verwardheid. klepinsufficiënties (endocarditis). chronische leveraandoeningen. IE 6 dd i. • Clindamycine 3 dd 600 mg i. nog voor zichtbare huidafwijkingen. chronische nier insufficiëntie. • Maak zo mogelijk een citogrampreparaat.3 Acute bacteriële meningitis Zie § 22. Kan door een griepachtig beeld (koorts. gedurende 5 dagen of 2 g i. splinterbloedingen. • Toxischeshocksyndroom: 2-3 dagen na menstruatie/chirurgie of geen focus voor infectie. gewrichtspijn. tachypneu/hypoxie). ouderen.3. Protocol (LCI) Staphylococcus aureus-infecties. 19. spierpijn. Laboratoriumonderzoek Zie § 19. operatiewonden. i.multiorgaanfalen (oligurie. keelpijn.4 mg/kg/d i.v. 19. pleura-effusie (empyeem). et al.

Sneldiagnostiek voor zover mogelijk. evt.Wees laagdrempelig met verrichten TEE. indien andere verwekkers zie onder). • Denk aan MRSA bij ernstige wekedeleninfectie met necrose.6.6 Kathetergerelateerde infecties Algemeen Coagulasenegatieve stafylokokken. • Verwijder en kweek ongetunnelde katheter als de patiënt ernstig ziek is of bij pussende insteekopening. . de voorkeur blijft verwijdering. tunnelinfecties of osteomyelitis. maart 2007. • Denk aan acute endocarditis: zie § 19. In de meeste gevallen van ongetunnelde centraalveneuze kathetergerelateerde bacteriëmie of fungemie zal de katheter moeten worden verwijderd.Zie § 19. hypotensie. Staphylococcus aureus infections. tunnelinfectie). relatie met infusaat.v. Bij een getunnelde of Port-A-Cath-katheter hangt verwijdering af van de ernst van de kliniek. Behandeling van kathetergerelateerde infecties varieert af hankelijk van type verwekker en soort katheter. • Kathetergerelateerde infectie: zie § 19. 238 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 239 . . type verwekker en de aanwezigheid van complicaties (septische trombose. gramnegatieve bacteriën en C.Vaak alleen koorts of inflammatie bij insteekopening.339:520.1. kan men systemische antibiotica proberen. inspectie van de insteekopening.Verwijder altijd (on)getunnelde katheter zo spoedig mogelijk.5. Protocol (LCI) Staphylococcus aureus-infecties.. . Referenties • • • Lowy FD. . S. endocarditis. • Abces/empyeem voor drainage: consulteer chirurg. • Coagulasenegatieve stafylokokken: . Zie specifieke verwekkers. • Denk bij mogelijk gecontamineerd infusaat aan gramnegatieve bacteriën.1. endocarditis.Beleid • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform § 19.Ongecompliceerde katheterinfectie: start flucloxacilline 6 dd 1 g i. Aanvullend onderzoek • • • • • Eerdere bloedkweekuitslagen.Meest voorkomende oorzaak van kathetergerelateerde infecties. hypoxie). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI. ernst van de klinische toestand (koorts. N Engl J Med. eerst documenteren dat deze geïnfecteerd is en dat het de bron van de bacteriëmie is. . SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers. albicans zijn de meest voorkomende verwekkers van kathetergerelateerde sepsis. orthopeed en neurochirurg. • Getunnelde of Port-A-Cath-katheter verwijderen als sprake is van septische trombose. Beleid/behandeling • Bij ongetunnelde katheter en niet ernstig ziek (geen hypotensie en/of orgaanfalen): katheter niet routinematig verwijderen (dit geldt voor infectie met coagulasenegatieve stafylokokken. aureus. • Spondylodiscitis met neurologie: consulteer neuroloog.v.Als het noodzakelijk is de getunnelde of Port-A-Cath-katheter te behouden en sprake is van een ongecompliceerde infectie met negatieve TEE. .Overweeg verwijdering ongetunnelde katheter. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). • Empirische antibiotica: volgens vigerend antibioticabeleid.1. Laatste wijziging op 10-07-2007. Minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 bloedkweek uit de lijn. contact mensveehouderij (varkens) of contact met buitenlands ziekenhuis (zie § 23. wanneer geplaatst.1). Anamnese/lichamelijk onderzoek Reden van katheter. Bij verwijdering van katheter: tip kweken. • Bij noodzakelijke terugplaatsing van katheter: plaatsing op andere plek. 1998.7. aanpassen op geleide van aanvullend onderzoek. Vormen • Staphylococcus aureus: . zelden gecompliceerd beloop. • Start flucloxacilline 6 dd 2 g i. nieuwe katheter op een andere plaats. Bij relatie met infusie: kweek infusaat. 19. Laboratoriumonderzoek Zie § 19. • Getunnelde of Port-A-Cath-katheter: niet meteen verwijderen.

Een acute endocarditis is fulminant.Verwijder (o)ngetunnelde katheter /Port-A-Cath.v. .Bij langdurig gebruik van fluconazol of ongevoelige Candida-spp.Verwijder (on)getunnelde katheter. • Gramnegatieve bacteriën: .Antifungale therapie is nodig in alle gevallen.Bij normale gastheerweerstand en geen kunstmateriaal kan na verwijderen van een ongetunnelde lijn antibiotica achterwege blijven. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. geen beletsel voor (langzamer) continueren van toediening.v. .Natieve klep. itraconazol. voriconazol. Ca.-drugsgebruik.Getunnelde katheter/Port-A-Cath kan soms worden behouden als sprake is van een ongecompliceerde infectie: start vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd. . een goed alternatief is. bij voorkeur met tussenpozen van 15 min. 2-3 maanden na transplantatie zijn de verwekkers nagenoeg hetzelfde als bij een natieve klep. 240 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 241 .n. i. i. aureus (zie § 18.Kunstklep: vancomycine 2 dd 15 mg/kg (max. . • X-thorax. Beleid/behandeling • Acute endocarditis: onmiddellijke behandeling geïndiceerd.Start fluconazol: eerste gift 800 mg i. leverenzymen. - Subacute endocarditis ontstaat meestal op een al beschadigde hartklep door vergroenende streptokokken.Empirische therapie behoort P. trombocyten.Cave: red man-syndroom bij snel toedienen vancomycine (zeldzaam). . • Candida-spp.Beleid aanpassen op geleide van kweek.Vaak geassocieerd met gecontamineerd infusaat en immuungecompromitteerde patiënt met getunnelde katheter/Port-A-Cath. Deze wordt vaak veroorzaakt door coagulasenegatieve stafylokokken. waarbij het beloop indolent is en metastatische abcessen zeldzaam zijn.-drugsgebruik: flucloxacilline 6 dd 2 g i. Ned Tijdschr Geneeskd.v. Nieuwe ontwikkelingen in de antifungale therapie: fluconazol. splinterbloedinkjes. alle andere gevallen behandelen met vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd.v. creatinine.Natieve klep. 2004. Laboratoriumonderzoek BSE.v.v. altijd voordat antibiotica wordt gestart. Hb. (C. . CRP.7 Endocarditis Algemeen Bij infectieuze endocarditis wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut en een subacuut beloop en tussen een natieve hartklep en een kunstklep.5) is geïnfecteerd. IE en gentamicine 1 dd 3 mg/kg. en gentamicine 1 dd 3 mg/kg.32:1249-72. . • Aandachtspunten: . gaat vaak gepaard met metastatische infectiehaarden en betreft over het algemeen een natieve klep die met S.v. i. • Empirische antibioticakeuze: .v. subacuut begin en langdurig beloop: benzylpenicilline 6 dd 2 mln. . et al. 1 g) en gentamicine 1 dd 3mg/kg. . Na. souffle.Bij behoud ongetunnelde katheter: start vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd. acuut begin en fulminant beloop of i. • Subacute endocarditis: in de meeste gevallen kan op resultaten van de bloedkweken worden gewacht. Wout JW van ’t. hierna 400 mg 1 dd i. 2001. et al.. Anamnese/lichamelijk onderzoek Acuut vs. K. i. krusei) is caspofungine eerste gift 70 mg i. leukocyten en differentiatie. caspofungine. . bloedgas met lactaat.148:1679-84. • ECG. • Bij natieve klep: TTE. klepafwijkingen.Kunstklepimplantatie < 2-3 maanden beschouwen als vroege infectie. aeruginosa te dekken. 19. Clin Infect Dis.: . Aanvullend onderzoek • 3 bloedkweken. Janeway-laesies.v. .v. Osler-noduli. bij kunstklep TEE. glucose. subacuut. kunstklep (recent?). waarna 50 mg 1 dd i. indien negatief en sterke verdenking ook TEE. m. Referenties • • Mermel AL. bij neutropenie.

- Bij endocarditis met hartfalen: evalueren voor operatie met cardioloog en cardiochirurg.73 (5):473-8. evt. Aanvullend onderzoek • Echografie galwegen (dilatatie. • Amoebenserologie heeft 99% sensitiviteit (kan bij sommige laboratoria < 24 uur. Antimicrobial treatment of intra-abdominal infections. koude rillingen. galstenen. J Hepatobiliary Pancreat Surg.16:47-60. SWABrichtlijnen voor antimicrobiële therapie bij volwassen patiënten met infectieuze endocarditis. Ned Tijdschr Geneeskd. • Antibiotica volgens vigerend beleid. 1998. Laboratoriumonderzoek Bloedkweken. evt. Indien drainage plaatsvindt drainvocht kweken. nachtzweten. BSE. complicatie ERCP etc. Diagnosis. evt. Carpenter HA. soms rugpijn. Gramnegatieve verwekkers (E. Soms hoogstand diafragma. • Punctie van evt. Referenties • Baddour LM. pijn in rechterthoraxhelft/-schouder.). Infective endocarditis. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts. 2005. contacteer expertcentrum tropenziekten). Klebsiella. 2003. et al. • Bij pyogeenabces: . verder gericht op sepsis. et al. wanddikte. evt. leverabces?).111:E394-434.1). • Zo spoeding mogelijk ERCP en papillotomie bij galwegobstructie (kweek en cito Gram van gal/pus). leverabces (kweek en cito gram). coli. coli en Klebsiella. Mayo Clin Proc. fragilis. Aanvullend onderzoek • Echografie lever. zelden anaeroben (B. Verhagen DWM. perfringens). gewichtsverlies. malaise. geelzucht. Proteus) of polymicrobieel meest frequent. Amoebenabces wordt veroorzaakt door Entamoeba histolytica en kan jaren na tropenverblijf nog optreden.9 Leverabcessen Algemeen 19. 2003. Bloedkweken in 50% positief. CRP. Septische verschijnselen. VII. 242 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 243 . and management of complications. koliekpijn. et al. Anamnese/lichamelijk onderzoek Hoge koorts. Referenties • • • Bornman PC. verstopte endoprothese. Röntgenonderzoek thorax. soms na instrumentatie Enterococcus-spp.147:2417-21. Management of cholangitis. Bacterial and parasitic cholangitis. Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Laboratoriumonderzoek Leverenzymen. Cave: leverabces. lokalisatie. 1998.Bij abcessen > 5 cm punctie tevens ter drainage abcesholte. Circulation. bij 50% hepatomegalie en pijn rechts boven in de buik. leukocyten en bloedkweken. kalk). CT-scan (grootte. Solitaire of multipele leverabcessen door opstijgende infectie vanuit galwegen of sytemische infectie of van cryptogene origine (tot 15%). Dig Dis. Meest voorkomende verwekkers zijn gramnegatieve staven als E. • Drainage galwegen en opheffen evt.10:406-14. enkele dagen drain in situ laten. Hoesten bij koepelabces. tevens relatief vaak anaeroben (tot 50%).8 Cholangiosepsis Algemeen Sepsis uit de galwegen meestal bij cholangitis met galwegobstructie (steenlijden. Beleid/behandeling Beleid/behandeling • Behandel sepsissyndroom (zie § 19. of Pseudomonas aeruginosa. C. • 19. pijnlijke lever. et al. • Bij pyogeenabces altijd punctie (kweek en cito gram) om verwekker vast te stellen. galwegobstructie. antimicrobial therapy. Hb. pleurawrijven. amoebenserologie. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. Elsakr R. koude rillingen.

Seeto RK. • Echo nieren en blaas (bij verdenking obstructie of pyelonefritis).Behandeling altijd gevolgd door contactamoebicidemiddel clioquinol (3 dd 250 mg gedurende 10 dagen) of paromomycine (3 dd 10 mg/kg gedurende 7 dagen). tropenarts. . Klebsiella pneumoniae en Enterococcus-spp. palpatie prostaat. • Urinekweek en cito gram (ter differentiatie grampositieve kokken in ketens > enterokok of gramnegatieven) afnemen voor toediening antibiotica. verzakking bij vrouwen. veel voor. 2003. and biliary system: Liver abscesses and hydatid disease. noodzakelijk: metronidazol 3 dd 750 mg gedurende 7-10 dagen. Algemeen Bij eerste presentatie is het vaak niet mogelijk urosepsis van pyelonefritis te onderscheiden. Amebiasis. cystenieren of nefrolithiasis? Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. later overgaan op antibiotica met betere penetratie in de prostaat (ciprofloxacine. Bij een langdurige verblijfskatheter komen tevens Serratia.o. Anamnese/lichamelijk onderzoek Voorgeschiedenis nieren/urinewegen (cystenieren. daarom spreekt men van urineweginfectie met systemische symptomen. • Empirische antibiotica volgens vigerend beleid (meestal i.Urineretentie: geef blaaskatheter (prostaatprobleem?). Cave: nitriettest negatief bij enterokok. BMJ. Contactamoebicides alleen op artsenverklaring verkrijgbaar. aanwezigheid katheter.10 Urineweginfectie met systemische symptomen Beleid/behandeling • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform § 19. elektrolyten en nierfunctie. punctie en aspiratie i. . 19.Bij mannen kan een acute bacteriële prostatitis empirisch hetzelfde worden behandeld.Weefselamoebicidemiddel (tinidazol 1 dd 2 g gedurende 5 dagen) of indien i.361:1025-34.v. E. 2003. . • Urine: glucose. Common presentations of amebic liver abscess.34:351. Referenties • • • • • Hague R. atrofische vaginitis.Overweeg chirurgie als antibiotica en drainage niet succesvol zijn.Bij verdenking geïnfecteerde cyste bij congenitale cystenieren: overweeg een fluorochinolon of een continue infuus met β-lactamantibiotica. Changes in etiology.g. Stanley SL.I. 2e of 3e graads cefalosporine. • Aandachtspunten: . 1996. coli is in het merendeel van de gevallen de verwekker. coli vaker andere micro-organismen gevonden. ABC of diseases of liver. CRP.75:99. Proteus) of proteïnurie.m. 244 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 245 . . kolieken. maar deze hebben vergelijkbare resistentiepercentages. • I.v. . leukocytenesterasetest kan negatief zijn bij alkalische urine (bv.v. - Bij recidiverend karakter: diabetes. of amoxicilline en aminoglycoside). Pyogenic liver abscess. Daarnaast komen Proteus mirabilis. Bij diabeten worden er naast E. et al. acinetobacter.g. urosepsis bij blaaskatheter: katheter verwisselen. cotrimoxazol). glucose. 1999.Evt. mictieklachten.Hydronefrose: drainage door uroloog/radioloog. .. • Residu na mictiebepaling bij recidiverende urineweginfecties. obstructie: drainage en consult uroloog: . Amoebiasis. • Bij amoebenabces: . Lancet. et al. New Engl J Med. recent antibioticagebruik. Medicine. eerdere ingrepen en/of infecties). nierstenen. blaasdemping. residu na mictie (prostaatvergroting bij mannen. management and outcome. echter wanneer de patiënt geen urine kan produceren moet niet met het toedienen van antibiotica worden gewacht.1. sediment. 2001.Empirisch therapie bij langdurige verblijfskatheter: voeg aan β-lactamantibiotica een fluorochinolon of aminoglycoside toe. neurogene blaas). Bij mannen valt hieronder ook de acute bacteriële prostatitis.v. stafylokok. Acinetobacter en gisten voor. et al.6 weken antibiotica i. leukocyten en differentiatie. Hoffner RJ. stafylokokken. zelfkatheterisatie. pancreas.322:537-40.v. Krige JEJ. et al.348:1565. overweeg na 2 weken switch naar oraal (keuze volgens vigerend beleid). slagpijn nierloge. . Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken afnemen voor toediening van antibiotica. Ann Emerg Med.

11 Sepsis en neutropenie Algemeen Sepsis bij hematologische/oncologische patiënten met leukopenie < 1 x 109/l en/of neutropenie < 0. Ned Tijdschr Geneeskd. De meest voorkomende verwekkers (bij adequate SDD) zijn grampositieve micro-organismen (60-70%). 19. nierfunctie. 3e of 4e generatiecefalosporine. stafylokokken. . Kasteren MEE.0% 17. nefrotoxische medicatie).. dosering/medicatie. schimmels (Aspergillus).7% 3. acute verwardheid. Mucositis en i. E. Lichamelijk onderzoek Cave: symptomen wijzend op ernstig ziek zijn: AF ≥ 30 bpm. streptokokken. Swabrichtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met sepsis. tabel Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. Clin Infect Dis.-of Port-A-Cath-katheter zijn sterk predisponerende factoren.Bij kolonisatie Enterobacteriaceae aminoglycoside toevoegen. 2002. et al. risicoprofiel patiënt. Klebsiella spp. et al.v. carbapenem of piperacilline-tazobactam en aminoglycoside.v. . elektrolyten.1. tekenen van mucositis.Schema aanpassen op geleide van kweken of bekende microbiële status. evt. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. 19. Algemeen Maak onderscheid tussen CAP en HAP (minstens 72 uur in verpleeg. absoluut aantal neutrocyten).of ziekenhuis) en tussen patiënten met en zonder afweerstoornis./Port-A-Cath-katheter: altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de katheter en kweek indien mogelijk de insteekopening. BAL. IV. ziekenhuisopname. 19. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. • Sputumkweek met cito grampreparaat. glucose. zie tabel 19. Hematologische patiënten hebben meestal SDD. zoals Pseudomonas spp. . leukocyten en differentiatie (evt.12).In alle gevallen is deze gericht op gramnegatieve flora d. et al. Referenties • • Hughes WT.5% 57. 2006. leverproeven. SWABrichtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties. • X-thorax.34(6):730-51.150:2370-6. CRP. SDD/infectieprofylaxe (indien mogelijk microbiologische status achterhalen) en medicatie (chemotherapie: wanneer. • Bij een i. hypotensie.0% 41. • Empirische antibiotica volgens vigerend antibioticabeleid: .. Aantal kerncriteria geen 1 2 3 4 5 246 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 247 . X. duur en hoogte van de temperatuurverhoging. SBP ≤ 90 of DBP ≤ 60 mmHg en leeftijd ≥ 65 (AMBU 65-criteria. coli. • Urine: sediment.v.m.0% Ernst licht licht matig ernstig ernstig ernstig Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken voor afname antibiotica. enterokokken en Corynebacteria.12 Pneumonie Anamnese/lichamelijk onderzoek Duur en ernst van de neutropenie. Ned Tijdschr Geneeskd. aanwezigheid van katheter. 1999.5 x 109/l. opportunisten. al gestarte antibiotica. Beleid/behandeling • Intensieve monitoring en volumebehandeling volgens § 19. trombocyten. of gramnegatieve bacteriën.12 ambu-65-score Score 0 1 2 3 4 5 30-daagse sterfte 0. Soms gisten (Candida). hypoxie.Bij kathetergerelateerde infectie glycopeptide toevoegen. • Urinekweek.143(12):611-7. oncologische patiënten hebben meestal geen infectieprofylaxe.6% 13.Referentie • Geerlings SE.

74% en 94%. Chlamydia.v. ureum > 7 mmol/l en leeftijd ≥ 65 jaar. leukocyten en differentiatie.12) of PSI-score.v..12. Legionella spp. In het geval van aspiratie vervang β-lactam door amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg i. azitromycine 1 dd 500 mg of doxycycline.. Ernstige CAP (score 3-5) of opname ICU: indien legionellasneltest negatief: keuze uit ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.12. aureus. CRP en bloedgasanalyse. creatinine.v. Na. Beleid/behandeling Beleid/behandeling • Keuze van initiële behandeling dient af te hangen van de ernst.v. De laatste is ingewikkelder maar niet accurater. Matig ernstige CAP (score 2): indien legionellasneltest negatief en geen risicofactoren aanwezig voor Legionella (zie verder): penicilline 4 dd 1 miljoen EH i. (of cefotaxim 4 dd 1000 mg i. K.Laboratoriumonderzoek Bloed: Hb. Bij matige en ernstige pneumonie of risicocontact legionellasneltest in urine (zie verder). aspect? Gramkleuring en kweek van sputum en (evt. Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp. • Overweeg BAL bij niet opknappen of verdenking opportunistische infectie. Bij reizigers uit gebieden met frequent voorkomen van penicillineresistente S. Kerncriteria • 3e generatie cefalosporine zoals ceftriaxon 1 dd 2000 mg i..) pleuravocht. of ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. aureus de belangrijkste verwekkers. pneumoniae.of bewustzijnsstoornissen..: penicilline en ciprofloxacine.3). H. of moxifloxacine 1 dd 400 mg i.v. • Legionella via besmet leidingwater (zie § 19. vervolgens 1 dd 100 mg. • • • • • • • Beleid/behandeling • Eerste opvang: zie hoofdstuk 2 en 5. acute verwardheid. • Aanvullend onderzoek X-thorax: infiltraat. pneumoniae penicilline verhogen naar 6 dd 2 miljoen EH i. Coxiella.12. Bij bekende kolonisatie met Pseudomonas spp.v. Lichte CAP (score 0-1): amoxicilline 3-4 dd 500-750 mg p.(tabel 19./cefotaxim 4 dd 1000 mg i. bij voorkeur < 3 dagen.v. • Bij patiënten opgenomen op de ICU met een ernstige CAP zijn S. • • • 19. influenzae en M. 248 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 249 .. P. aureus. pneumoniae de belangrijkste veroorzakers van CAP. met ciprofloxacine 2 dd 400 mg i. aeruginosa.v.) met erytromycine 4 dd 500-1000 mg i.1 Community-acquired pneumonie • AMBU-65-score: AF ≥ 30 bpm. • Maak voor het bepalen van de ernst gebruik van de AMBU-65. Bloedkweken. bij allergie 2e of 3e generatie cefalosporine of moxifloxacine. • Bij aspiratie naast (an)aërobe keelflora ook gramnegatieven en S. of amoxicilline 4 dd 1000 mg i. indien na 48 uur geen verbetering onder amoxicilline switch dan naar bv. of cefotaxim 4 dd 1000 mg i.v. of penicilline 6 dd 1 miljoen EH i. SBP ≤ 90 mmHg of DBP ≤ 60 mmHg.v. Enterobacteriaceae en S.v. en clindamycine 3 dd 600 mg i.v. evt. Verwekkers • In het algemeen zijn S.v.o. Echter slechts beperkte rol in klinische besluitvorming en antibiotische keuze. • PCR en/of serologisch onderzoek op Mycoplasma. ceftazidim 3 dd 1000 mg i. Legionella en respiratoire virussen. of doxycycline dag 1 200 mg p. pneumoniae. • Antibiotica gericht op vermoedelijke verwekker (zie verder). ureum.v.v. 19..o.v. • Pneumokokkenantigentest in urine: sensitiviteit en specificiteit bedraagt resp. met aminoglycoside 1 dd i. • Symptomen bij initiële presentatie zijn geen betrouwbare voorspellers van verwekker! • Denk aan aspiratiepneumonie bij braken en slik. Antibiotica bijstellen op geleide van kweek en lokale richtlijnen. Bij fulminante pneumonie in aansluiting op influenza penicilline vervangen door β-lactam met activiteit tegen S.2 Hospital-acquired pneumonie Verwekkers • Veelal gramnegatieven: Enterobacteriaceae.

dan is sprake van een transsudaat: .12). Sensitiviteit 50% 80-90% 40-60% 70% Specificiteit > 90% 100% > 95% 99% Beleid/behandeling • Antibiotica op geleide van meest frequente verwekker/kweek (zie § 19. • Als 1 van de volgende 3 criteria aanwezig is. Het betreft een exsudaat. gramnegatieve darmbacteriën en anaeroben. echogeleid) met bepaling van leukocyten.en CT-thorax: hoeveelheid en lokettering van pleuravocht.v. • Aangifteplicht bij GGD.3 Legionellapneumonie Algemeen Een acute pneumonie door Legionella pneumophila. koorts. Een pH ≤ 7. www.swab. Klachten niet specifiek.o. .pleuravocht LDH > 2/3 bovengrens van de normale plasmaconcentratie./p. Een ongecompliceerde PPE wordt uitsluitend met antibiotica behandeld. • Bij helder pleuravocht. tenzij grote hoeveelheden. • Antibiotica bijstellen op geleide van kweek. hoofdpijn. • Serologie.nl (richtlijnen 2005).2 geen drainage. therapiefalen β-lactamantibiotica en immunosuppressie.pleuravocht LDH/plasma-LDH-ratio > 0. of clindamycine 3 dd 600 mg i. tevens materiaal voor gramkleuring en kweek.nl (richtlijnen 2006). LDH.5.2 van het pleuravocht voorspelt een gecompliceerd beloop. bad. spierpijn. hoesten en buikklachten. actuele legionella-uitbraak.n. • Bij purulent pleuravocht en/of een positieve gramkleuring/kweek en/of pH ≤ 7. pneumophila serotype 1.12. 19. S. • Onderzoek sputum. Risicofactor? Laboratorium-/aanvullend onderzoek • X. bron? • Pleurapunctie (evt. longabces of bronchiëctasieën.v. Anamnese Na een incubatietijd van 2-10 dagen verwardheid. een gramnegatieve bacterie die voorkomt in water < 60°C (douche. zijn alle 3 afwezig. eiwit en glucose.2 dan drainage met dikke drain (≥ 20 French) en spoelen met NaCl 0. Laboratorium-/aanvullend onderzoek • X-thorax: vaak eerste dagen weinig afwijkingen hierna allerlei beelden mogelijk.v. 19. 250 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 251 . een negatieve gramkleuring én een pH > 7. Directe immunofluorescentie sputum Kweek Serologie (4 x stijging of titer > 1:128) Urinesneltest Beleid/behandeling • Moxifloxacine 1 dd 400 mg of levofloxacine 2 dd 500 mg i. is sprake van een exsudaat.nl (professional/richtlijnen 2005). De meest frequente verwekkers van pleurale infecties zijn S.6. gevoelig voor L. airco etc. malaise. • Bij loketvorming: fibrinolytica sterk overwegen.nvalt. Een gecompliceerde PPE gaat gepaard met loketvorming.9%. • www. aureus. pneumoniae. • Bij onvoldoende respons: chirurgische interventie. Risicofactoren zijn: recent verblijf in het buitenland.nvalt. toevoegen aan 3e generatie cefalosporine. al dan niet met ophoping van pus (empyeem) en dient te worden gedraineerd. • Legionella-urinesneltest: m. . Referentie Referenties • • www. • Consult longarts.13 Parapneumonische effusie en pleura-empyeem Algemeen Een PPE wordt gedefinieerd als elke pleurale effusie geassocieerd met een pneumonie.pleuravocht eiwit/plasma-eiwitratio > 0.). pH.• Bij aspiratie metronidazol 3 dd 500 mg i. gedurende 2 weken of volgens lokaal vigerend beleid.

14 Tuberculose Referenties • • www. zoals bij o. PCR en kweek. alcoholisten. BAL. alcohol. geen plaats voor interferonassay in de acute fase. nierinsufficiëntie en ouderen.isoniazide 5 mg/kg/dag (max.ethambutol 25-30 mg/kg/dag (max. 1600 mg/dag).nl. • Na gebleken gevoeligheid en sputumconversie (van Ziehl Neelsen-positief naar Ziehl Neelsen-negatief) na 2 maanden in principe versmallen naar isoniazide en rifampicine gedurende 4 maanden (vervolgfase). drugsverslaving. • Start met combinatie van 4 middelen (intensieve fase): . . verwaarlozing. dakloos of af komstig uit hoog prevalente gebieden voor TBC en/of hiv.nvalt. diabetes. Klachten van koorts. 2000 mg/dag). • Controleer voor start en hierna maandelijks leverchemie.19. ondervoeding. school)? Risicofactoren: afweerstoornis. lymfeklieren of buik. • Bij uitgebreide ziekte en aanwezigheid van resistentie altijd overleg met internist-infectioloog. Ochtendsputum (3 x) voor Ziehl Neelsen-kleuring. Laboratorium-/aanvullend onderzoek (long-TBC) • • • • • • X-thorax. kan bij ernstige immuunsuppressie volledig normaal zijn! Microbiologische bevestiging van actieve TBC is essentieel. 252 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen eRnstIge bActeRIële InfectIes 253 . Mantoux. pyridoxine 20 mg/dag niet standaard. comedicatie en uitgebreide ziekte.9.swab. onderliggend leverlijden.a. sportvereniging. zeker bij verhoogd risico op toxiciteit. 300 mg/dag).nl (doorklikken naar richtlijnen 2005). Algemeen Een infectie met Mycobacterium tuberculosis of bovis. nachtzweten. . Zie § 23. afvallen. Hiv-test. hierboven 600 mg/dag. wel bij zwangeren. medisch microbioloog of longarts. www.15 Acute bacteriële artritis Anamnese Contact met personen met open TBC (familie. hiv. immunosuppressiva.rifampicine 450 mg/dag bij gewicht < 50 kg. meestal in longen.pyrazinamide 15-20 mg/kg/dag (max. (productief) hoesten en dyspneu. . Beleid/behandeling • Respiratoire isolatie! • Aangifteplicht bij GGD. 19.

hemorragische koortsen) volg de isolatierichtlijnen.utdol. WHO-handboek 2000). Bij bedreiging van de volksgezondheid (bv. niet dodelijk en vaak (virale aandoening) is er geen oorzakelijke behandeling.ecdc. Virale hemorragische koortsen zijn een groot gezondheidsrisico en kunnen niet worden behandeld (wel ‘supportive care’). • www.info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten). • www. maligniteit. Acute tRopIsche geneeskunde 255 .fevertravel. • www.idsociety.int/malaria/docs/hbsm_toc.gov (Centers for Disease Control and Prevention). cytomegalovirus. influenza. auto-immuunziekten.swab.20. Cave: kenmerken van hemorragische diathese. mazelen.1 Koorts uit de tropen Algemeen Meest voorkomend zijn dengue en malaria. Deze ziektes kunnen op korte termijn complicaties geven.gideononline. • www. Andere oorzaken van koorts in/uit de tropen zijn minder acuut. epstein-barrvirus.nl (Werkgroep Infectie Preventie). • www.com (Gideon Informatics).ch (Practice Guidelines for Evaluation of Fever in returning Travelers or Migrants). Altijd oorzaken van koorts die geen verband houden met het tropenbezoek overwegen (SOA. • www.com (fever in the returning traveler).rivm. • www.eu. • www.nl/cib (Centrum voor Infectieziektenbestrijding). effectieve behandeling is voorhanden.htm (management of severe malaria. inflammatory bowel disease). buiktyfus en amoebenabces van de lever.cdc. 20.who. • www. • www.nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid).infectieziekten.wip.org (Infectious Diseases Society of America).int (European Centre for Disease Prevention and Control). SARS. Acute tropische geneeskunde Websites • www. Overweeg altijd: malaria (vaak uitsluiten).

256 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute tRopIsche geneeskunde 257 . stolling. • Niet ernstig: . malariaprofylaxe. evt. Ga na of isolatie noodzakelijk is. leukocyten en differentiatie. met schizonten. watercontact. falciparum het percentage parasieten. ovale.2. GIDEON). serologisch onderzoek naar rickettsiosen/leptospirosen. in 3 dagen: dag 1 10 mg/kg. bv. P.2. Assessment of travelers who return home ill. dikke druppel (als patiënt in endemisch gebied malaria is geweest). misselijkheid. dag 2 10 mg/kg. urineonderzoek (voor zover niet al gedaan).1 Vormen Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) 20. Beleid/behandeling Volgens vigerend beleid. Behandeling afhankelijk van diagnose. J Travel Med. vaccinatie. verwardheid/bewustzijnsdaling. diarree. wanneer (incubatietijd). Beleid/behandeling • Volgens vigerend beleid en altijd i. lactaat. 2003. Ook bij ontbreken diagnose vervolgafspraak bij infectioloog (of internist). creatinine. huid. m. wat deed patiënt (o. zo nodig in gespecialiseerd ziekenhuis. AF. met extra aandacht voor m. max. P. Spira AM.o.1. Beleid Bedenk wat het meest waarschijnlijk is.2. Nabije. Hb. • Opname-indicaties zijn braken of parasitemie > 2% (i. braken. griepachtig beeld.Anamnese Waar was patiënt. leukocyten. • P. Laboratoriumonderzoek • Dikke druppelpreparaat: uitslag dient te vermelden welk soort en bij P. seksuele anamnese). potentieel ernstige. ureum. ASAT. lever en milt.5 mg. et al. 21 dagen). 12-24 uur. Noord-Afrika. max.. geen schizonten.361:1459-69. spier. na 24 uur 10 mg/kg. Anamnese Koorts al dan niet met koude rilling. Practice guidelines for evaluation of fever in returning travelers and migrants.Midden-Amerika/Caribisch gebied. Patiënten af komstig uit endemisch gebied of die eerder malaria hebben doorgemaakt kunnen relatief symptoomarm zijn. Overleg laagdrempelig met infectioloog/tropenarts. • Na acute fase overleg met deskundige voor verdere behandeling/controle. 14 dagen (Zuidoost-Azie: 1 dd 22.a. 800 mg.n. bloedgasanalyse.10(S2):25-51. lymfeklieren. • Verder Na. Lancet. na 48 uur 5 mg/kg) en afspraak polikliniek Tropische Geneeskunde voor primaquinenabehandeling: primaquine base 1 dd 15 mg p. • Ernstig: parasitemie > 5% óf < 5%. • P.o. 2003. creatinine. Lichamelijk onderzoek Volledig.1. Laboratoriumonderzoek BSE. glucose. vivax. vivax en ovale: malaria tertiana. gebruik medicijnen. geen schizonten. Bij negatieve bevinding. niet dodelijke malaria. internetdatabases (bv. malariae: malaria quartana. vaak hoofd-.v. K. niet dodelijke malaria. hoe lang.en gewrichtspijn. malariae: chloroquinekuur 25 mg/kg in 3 dagen (10 mg/ kg. of elke parasitemie met één van de symptomen/tekenen uit tabel 20.: • P.o. Hb.m.en MiddenOosten: chloroquine (Plaquenil®) 25 mg/kg p. falciparum: malaria tropica.-behandeling). ‘goedaardige’. hoesten. • P. falciparum: afhankelijk van ernst. Evt. • P.2 Vormen Malaria • Niet ernstig: parasitemie < 2%. andere personen in omgeving/reisgezelschap ziek? Lichamelijk onderzoek Cave: petechiën. ‘goedaardige’. geen alternatieve diagnose en nog steeds malaria als mogelijke diagnose: onderzoek herhalen na bv. leverenzymen. tekenen van anemie. 800 mg en dag 3 5 mg/kg.v. gezien de vele mogelijke complicaties. trombocyten. Referenties • • D`Acremont. • Matig ernstig: parasitemie 2-5%.b. dodelijke malaria. trombocyten. 20. deskundige. zie § 20. bilirubine.

Gesluierd bewustzijn (typhos (Grieks) = mist. Amsterdam: AMC. paratyphi A. • Kind < 6 jaar met P. aansluitend 30 mg/kg/24 uur (max. en ‘vlektyfus’.347:1770. prevention in travellers. Symptomen Koorts.. 3 dagen. 21-30 kg: 2 tabletten 1 dd p. Typhoid fever. Cave: spraakverwarring: ‘typhoid fever’ of ‘enteric fever’ is buiktyfus/salmonellose. zonder oplaaddosis kinine hydrochloride 30 mg/kg i.2 mmol/l hb < 3. per 24 uur (max.o. Diarree is meestal afwezig.o. Behandeling Importziekten. Beleid/behandeling • Quinolon. tablet à 250 mg atovaquon en 100 mg proguanil: > 40 kg: 4 tabletten 1 dd p. Laboratoriumonderzoek Afrika.o. falciparum-infectie uit Afrika: . N Engl J Med.. oplaaddosis 20 mg/kg in 4 uur (max. Malaria. N Engl J Med. 3 dagen. 258 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute tRopIsche geneeskunde 259 . 11-20 kg: 1 tablet 1 dd p.daarna kinine hydrochloride 20 mg/kg/24 uur.v.. later roseolae en splenomegalie. Zie § 19. nevel).9. in 4 uur.v.o. bloedkweken. et al. 2002. 1800 mg). BMJ. Kager PA (ed). Verhoogde gevoeligheid bij hiv of gebruik protonpompremmers.org/visitor. CRP. 3 dagen. 3 dagen.4 Amoebenabces Referenties • • • Croft A. 1800 mg).. Incubatietijd: 5-21 (gemiddeld 10-14) dagen. het Engelstalige ‘typhus’ of ‘spotted fever’ betreffen rickettsiosen. en Zuid-Amerika: atovaquon en proguanil. feceskweek. • Matig ernstig: opname! Parenterale kinine.medal.v. soms acuut met koude rillingen. White NJ. Leukocyten en differentiatie. trombocyten. Referentie • Parry CM. soms zelfs obstipatie. B of C..321:154.v. • Bij sterke verdenking direct beginnen met behandeling na afname kweken. longoedeem/ARds/icterus/macroscopische hemoglobinurie Afwezige corneareflexen. 2000. bv. bij verdenking resistentie: ceftriaxon 1 dd 2 g i. 1800 mg).1 creatinine > 265 μmol/l > 5 mmol/l < 15 mmol/l > 50 μmol/l > 3 x uln Symptoom/teken cerebrale malaria convulsies circulatoire collaps of hypotensie hypoglykemie ernstige anemie nierinsufficiëntie veneus lactaat bicarbonaat bilirubine AlAt 20. . Evt.335:800. 31-40 kg: 3 tabletten 1 dd p. urinekweek.oplaaddosis 15 mg/kg kinine hydrochloride i. www.1 ernst van malariaparasitemie Waarden ≤ 2 blantyre coma scale* > 1 binnen 24 uur < 50 mmhg < 2. The treatment of malaria. 1996.2.3 Buiktyfus Algemeen Salmonella typhi of soms S. 2004. ophistotonus of decorticale rigiditeit * Lichamelijk onderzoek Klassiek: (relatieve) bradycardie en hoofdpijn. • Ernstig: opname! Kinine hydrochloride i. ten zuiden van de Sahara en Zuidoost-Azië. 20. ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 10 dagen.tabel 20. vaak geleidelijk oplopend en na 5-7 dagen continu gedurende 2-3 weken.

droge hoest. ebolakoorts. Patiënten zijn besmettelijk tijdens de klinische ziektefase. de laatste zowel in Afrika. Typisch is het afwezig zijn van keelpijn of neusverkoudheid. 260 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute tRopIsche geneeskunde 261 .b. spierpijn. nasofarynxwat in virusverzendmedium. Overdracht binnen de gezondheidszorg is mogelijk door contact met bloed. De gemiddelde incubatietijd is 5 dagen.en spierpijn. • De arts-microbioloog én de verantwoordelijke voor de ziekenhuishygiëne moeten direct worden ingelicht. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts > 38°C. als ook § 23. Anamnese/lichamelijk onderzoek • Aspecifiek: koorts. Referentie • Visser LG. shock en bloedingen. et al. lassakoorts.5 Verdenking virale hemorragische koorts • Zie de richtlijnen van het Centrum voor Infectieziektenbestrijding voor adviezen over de afzonderlijke virale infecties (www. gewrichts. Indië.a. • Van de desbetreffende patiënt mogen geen materialen (meer) met de buizenpost worden verzonden. uitzuigapparatuur. • Raadpleeg de WIP-richlijn Hygienische maatregelen bij virale hemorragische koortsen voor algemene adviezen (www. hoofd. 20. • Het afnemen van bloed mag alleen geschieden m.rivm.1. shock en encefalopathie. • De aanwezigheid van (of verdenking op) virale hemorragische koorts in het ziekenhuis wordt volgens de ter plaatse geldende procedure aan alle betrokkenen binnen de organisatie meegedeeld. Beleid • Bij het constateren van (of verdenking op) virale hemorragische koorts dient onmiddellijk strikte isolatie te worden ingesteld. Hiertoe behoren o. hoofdpijn. De eerste 3 komen voor in Afrika. excreta en secreta van geïnfecteerde personen. geelzucht. en delen van China en Rusland. dyspneu en soms diarree.wip.m. neusspoelsel en sputum. algemene malaise.nl/cib). een gesloten afnamesysteem.20. Er is geen bewijs voor besmettelijkheid voordat er symptomen zijn. braken en diarree. sputum.en keelpijn. Verzend SARS-verdacht patiëntenmateriaal (o. neusspoelsel. Algemeen Virale hemorragische koorts is een verzamelnaam voor een aantal virale infecties die als gemeenschappelijk kenmerk het optreden van bloedingen hebben. 2002.2). Deze zakken dienen in de patiëntenruimte te worden bewaard. serologie (immunofluorescentie) op acuut en convalescent serum en virale kweek op nasofarynxwat. De kans op overdracht is het grootst als de patiënt verschijnselen heeft van braken. diarree. Hoe te handelen bij een patiënt met aanwijzingen voor een besmettelijke virale hemorragische koorts? Ned Tijdschr Geneeskd.6 Verdenking severe acute respiratory syndrome Algemeen De verwekker van SARS is een in 2003 ontdekt humaan coronavirus. variërend van 2-10 dagen. • Het dragen van oogbescherming is in ieder geval nodig bij handelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van vernevelaars.nl).146(46):2183-8. SARS-specifieke diagnostiek: RT-PCR op nasofarynxwat. de dienstdoende viroloog van het Erasmus MC te Rotterdam (binnen kantooruren via 010-4633431 en buiten kantooruren via 010-4639222). SARS-CoV. • Afval en linnengoed moeten in aparte plastic zakken worden gedaan. Centraal-Azië.v. longontsteking. petechiën. Laboratoriumonderzoek Leukocyten en differentiatie (bij 70-90% van de patiënten is sprake van lymfopenie).a. serummonster en feces) steeds i. endoscopen of andere interventies waarbij de hulpverlener in direct contact kan komen met geïnfecteerde lichaamsvochten. sputum en feces. • Specifieker: spontane bloedingen. het Midden-Oosten. totdat afvoerinstructies worden gegeven. Deze verschijnselen komen meestal later (tweede ziekteweek) tot uiting.o. marburgkoorts en ‘Crimean-Congo fever’. Beleid • Strikte isolatie dient direct te worden ingesteld (zie ook WIP-richtlijn ‘Isolatierichtlijnen’ en het onderdeel ‘Oogbescherming’ uit de WIP-richtlijn ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’.

desaturatie (bij inspanning). 21..a. gedurende 14 dagen.o. deskundige(n). • 2e keuze: . .Behandeling Daar een atypische pneumonie een vergelijkbaar klinisch beeld geeft en veel vaker voorkomt.h.o. niet bij pO2 < 8 kPa. is behandeling in eerste instantie gericht op micro-organismen die gewoonlijk met een atypische pneumonie worden geassocieerd. • Diagnose altijd microbiologisch bevestigen gezien uitgebreide differentiaaldiagnose.o. normaal ademgeruis.m.v. Verder i.o. soms geen afwijkingen.1 Infecties bij aids/immuungecompromitteerden Pneumocystis-jiroveci-pneumonie Anamnese Progressieve dyspneu d’effort. 21. plus primaquine 1 dd 30 mg p.. tachypneu.pentamidine 1 dd 4 mg/kg i. koorts en een niet-productieve hoest in dagen tot weken. orale candida.. dagen aantoonbaar na start behandeling.. dus BAL. 262 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 263 . gedurende 21 dagen./p. gedurende 21 dagen. gedurende 21 dagen.o. .atovaquone 2 dd 750 mg p. • Cave: micro-organisme blijft i. Aanvullend onderzoek • X-thorax: symmetrische interstitiële afwijkingen vanuit hilus. geen pleuravocht. .o. Profylaxe? Lichamelijk onderzoek Koorts. plus trimethoprim 3 dd 300 mg p.dapson 1 dd 100 mg p. inname met voedsel. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse (zonder extra O2).v.. Beleid/behandeling • 1e keuze: cotrimoxazol 3 dd 1920 mg i. • HRCT-thorax: vlekkerige matglasafwijkingen. gedurende 21 dagen. LDH. • Sensitiviteitsputum laag.o.clindamycine 3 dd 600 mg p. Risicofactoren zijn hiv-infectie met CD4-getal < 200 x 10 6/l en gebruik van immuunsuppressieve medicatie.

of pentamidinevernevelingen 1 x per maand 300 mg.idsociety..2 Toxoplasma-gondii-encefalitis Anamnese Klachten van koorts. bij hiv met CD4-getal < 50 x 106/l. eiwit en glucose vaak normaal. • www.v. • Secundaire profylaxe: cotrimoxazol 1 dd 480 mg met pyrimethamine 1 dd 50 mg p.swab. cryptokokkose). 264 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 265 . bij gestoord bewustzijn overweeg opname neurologie.7 mg/kg. Soms ook pulmonale verschijnselen en huidverschijnselen.swab.nl.o. Lichamelijk onderzoek Koorts. focale neurologische uitval. Lichamelijk onderzoek Koorts. • CT-hersenen: (multipele) haarden met ringvormige aankleuring na contrast en oedeem (differentiaaldiagnose lymfoom. • Secundaire profylaxe: cotrimoxazol 1 dd 480 mg p. en sulfadiazine 4 dd 1000 mg p. kweek en antigeenbepaling. • www. bacterieel abces. Flucytosinespiegels meten. huidverschijnselen. • Corticosteroïden bij oedeem met massawerking.v. (dag 1 800 mg) gedurende 4-8 weken. vaak geen meningeale prikkeling. Aanvullend onderzoek • X-thorax: soms infiltratieve afwijkingen. celgetal. daarna 1 dd 50 mg p.idsociety. gedurende 14 dagen. neuroloog. m. TBC.o. Laboratorium-/aanvullend onderzoek • Toxoplasmaserologie: afwezigheid van IgG maakt diagnose zeer onwaarschijnlijk. of atovaquone 2 dd 750 mg suspensie met voedsel. soms liquordrain noodzakelijk.. zonder flucytosine amfotericine-B 0.o. verwardheid. IgM zelden aantoonbaar. gedurende 4-6 weken. • Indien mogelijk immunosuppressiva verminderen/staken. • Daarna secundaire profylaxe met fluconazol 1 dd 200 mg p.5 mg/kg 1 dd i. Websites • www.n.o. of dapson 1 dd 100 mg p. Laboratoriumonderzoek • Bloed: kweek en cryptokokkenantigeenbepaling. Websites • www. neurologische uitval en/of insulten.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). • 1e keuze: pyrimethamine oplaaddosis 100 mg.nl. (na proefdosis!) met 5-flucytosine 25 mg/kg 4 dd i.o. koorts. i.5 mg. • Cave: toxiciteit: nierinsufficiëntie en hypokaliëmie bij amfotericine-B en myelosuppressie en mucositis bij 5-flucytosine. focale neurologische afwijkingen. 21. • CT-hersenen: meestal niet afwijkend. bij gestoord bewustzijn overweeg opname neurologie.v.• Bij pO2 < 8 kPa antibiotica i.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). Beleid/behandeling • Bewaken bewustzijn. dag 11-14 1 dd 20 mg. zo kort mogelijk. • Amfotericine-B 0.o. hoofdpijn en bewustzijnsveranderingen. • Ontlastende liquorpuncties bij verhoogde druk. • Overweeg hersenbiopt bij negatieve serologie of geen reactie op behandeling na 10-14 dagen. • Liquor: verhoogde druk. en folinezuur 1 dd 7. en prednison toevoegen volgens schema: dag 1-5 2 dd 40 mg. dag 6-10 2 dd 20 mg.o.o. • 2e keuze: pyrimethamine oplaaddosis 100 mg daarna 1 dd 50 mg p. gedurende 4-6 weken.m. Anamnese Combinatie van hoofdpijn. met folinezuur 1 dd 15 mg. Beleid/behandeling • Bewaken bewustzijn.o. Indien liquor negatief op dag 14 gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg p.3 Cryptococcus neoformans meningitis/encefalitis 21.o. met folinezuur 1 dd 15 mg. of andere ernstige immuunstoornis. en clindamycine 3 dd 600 mg p.

Het is zeer besmettelijk. PCR en viruskweek uit blaasjesbodem. • www. Overdracht verloopt aerogeen en via direct contact met de inhoud van de blaasjes.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). hiv). gedurende 2 weken. Dosering aanpassen aan de nierfunctie.v.swab.n. Aanvullend onderzoek Antigeentest. In de (sub)tropen is dit niet het geval.org (practice guidelines opportunistic infections 2008).4 Cytomegalovirus retinitis Anamnese Klachten van wazig zien.swab. 21. Beleid/behandeling • Indien unidermaal valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen. 21. chemo.idsociety.nl.nl.5 Herpes zoster Anamnese Contact met waterpokken? Waterpokken doorgemaakt? Koorts met griepachtig beeld en ontstaan van jeukende bultjes en blaasjes. Beleid/behandeling • Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i. Personen die waterpokken op latere leeftijd doormaken. • Milde gevallen valganciclovir 2 dd 900 mg p.o. Ook personen met een aangeboren of verworven immuunstoornis hebben een verhoogd risico op complicaties (status na orgaantransplantatie. PCR of kweek uit blaasjesbodem. Websites • www.swab.idsociety. daarna revisie door oogarts.a. 21. Websites • www. • Bij verdenking aciclovirresistentie (bij aciclovironderhoud) foscarnet 2 dd 90 mg /kg i.en radiotherapie. 10 dagen. soms ook multidermaal of gedissemineerd. leukemie. In landen met een gematigd klimaat hebben nagenoeg alle volwassenen waterpokken doorgemaakt. gedurende min. Lichamelijk onderzoek Fundoscopie door oogarts. gedurende 2 weken. • Indien multidermaal. een varicellapneumonie en meningo-encefalitis.Websites • www. • www..idsociety.nl. lichtflitsen en gezichtsvelduitval. Aanvullend onderzoek Antigeentest. Lichamelijk onderzoek Bultjes en blaasjes van verschillende stadia.6 Waterpokken/gegeneraliseerde zoster Aanvullend onderzoek Bij twijfel voorste oogkamerpunctie door oogarts. of tot deze zijn ingedroogd. bij hiv met CD4-getal < 50 x 106/l. De incubatieperiode varieert van 10-21 dagen.v. herpeszosterofthalmicus of gedissemineerd aciclovir 3 dd 10 mg/kg i. Algemeen Waterpokken wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus.v. hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop met o.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). • Hierna onderhoud met valganciclovir 1 dd 900 mg p. maligniteit.o. vlekjes. Dosis aanpassen bij nierfunctieverlies. • www. Anamnese Eerst prodromale fase met pijn gevolgd door karakteristiek gegroepeerde blaasjes op rode ondergrond in dermatoom. 266 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 267 . De besmettelijke periode loopt van 2 dagen voor tot 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes. m.

De meeste volwassenen geboren voor 1975 hebben mazelen doorgemaakt. Overdracht verloopt aerogeen en via direct contact. ten minste 10 dagen. Beleid/behandeling • • • • • Slechts symptomatische behandeling.o. dan vaccinatie of (bij zeer grote uitzondering) immunoglobuline: bij kinderen < 6 maanden met een niet-immune moeder: zie LCI-richtlijn. door een bacteriële superinfectie.rivm. een pneumonie en encefalitis evt. • Zie verder § 19. • Aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.9 Tuberculose Zie § 19.8 Sepsis bij hiv-geïnfecteerden Algemeen Mazelen wordt veroorzaakt door het mazelenvirus. De besmettelijke periode loopt van 2 dagen voor de prodromale verschijnselen tot 4 dagen na het begin van het exantheem. Volwassenen en mensen met een aangeboren of verworven immuunstoornis hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop met o. keelpijn. Website • www. wel in aanmerking voor profylaxe met varicellazosterimmunoglobuline. 21. Aanvullend onderzoek IgM. 268 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 269 . Beleid/behandeling • Het antibioticabeleid bij sepsis volstaat.o. conjunctivitis en hoesten. indien mogelijkheid van Pseudomonas aeruginosa dan ceftazidim 3 dd 1 g i.m. Salmonella spp. Immunostatuscontacten achterhalen: doorgemaakt of gevaccineerd? Zo niet. Na 3-7 dagen ontstaat een gegeneraliseerd grofvlekkig exantheem dat begint op het hoofd en zich vervolgens verspreidt naar romp en extremiteiten. aureus. 21. Algemeen Houd naast de gebruikelijke verwekkers van sepsis rekening met: S. zwangeren. indien zij geen waterpokken hebben doorgemaakt en/of geen aantoonbare antistoffen hebben. in milde gevallen valaciclovir 3 dd 1000 mg p. viroloog.Beleid/behandeling • Alleen behandeling bij verhoogde kans op ernstige infecties: pasgeborenen. Het is zeer besmettelijk.7 Mazelen 21. Sinds 1976 is mazelen opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.v. De incubatieperiode bedraagt 8-14 dagen. • Contact. personen met een verworven of aangeboren immuunstoornis. volwassenen in een slechte gezondheidstoestand.a.en IgG-antistoffen in serum. Cave: bacteriële superinfectie. als gramnegatieve dekking. hoge koorts. • Personen uit de genoemde risicogroepen die contact hebben gehad met een patiënt met waterpokken komen. • Behandeling bij ernstige infecties met varicellazosterimmunoglobuline is nooit zinvol gebleken. en bij complicaties zoals varicellapneumonie.en respiratoire isolatie. zie LCI-richtlijn of overweeg aciclovir i.v. Aangifteplicht bij GGD. Anamnese Contact met mazelen? Mazelen doorgemaakt? Gevaccineerd? Plotseling ontstaan van malaise.en respiratoire isolatie.1.rivm.14. en Pseudomonas aeruginosa bij bekende kolonisatie of eerdere opnames.nl/cib/infectieziekten. Contact.nl/cib/infectieziekten. Lichamelijk onderzoek Koplikse vlekjes (witte vlekjes mondslijmvlies) in combinatie met grofvlekkig exantheem. Website • www.

liquordrain. Anamnese Hoe lang en welke klachten? Risicofactoren (bv. • Antibiotica dienen z. (alvast dexamethason geven als antibiotica worden klaargemaakt).1 Neurologie Algemeen Als gedacht wordt aan een spoedeisende neurologische aandoening is het van groot belang zo spoedig mogelijk de neuroloog in consult te roepen zodat snel deskundig neurologisch onderzoek wordt verricht en adequate behandeling wordt ingesteld. 10 mg i.3 Acute bacteriële meningitis Algemeen Men onderscheidt een acute (< 24 uur symptomen) en subacute (1-7 dagen) presentatie. Meningeale prikkeling (kan ontbreken bij diep gedaald bewustzijn)? Huidafwijkingen (petechiën/purpura neuRologIe 271 .v. Dit zal steeds per geval moeten worden bekeken en in goed overleg moeten gebeuren. pneumoniae. na binnenkomst te zijn toegediend. Of de neuroloog vervolgens de behandeling overneemt. consulteer dan onmiddellijk de neuroloog voor hulp bij diagnostiek en behandeling. Meest voorkomende verwekkers zijn N.m.s. tegelijk met of kort voorafgegaan door dexamethason. 22. liquorlek etc.)? Anderen ziek? Lichamelijk onderzoek Bewustzijn (EMV-score) en andere vitale parameters. Vuistregels: • Denkt u aan meningitis. zal af hankelijk zijn van de bijkomende/onderliggende ziekte(s) van de patiënt en logistieke factoren. 22. immuunstoornis.22.2 EMV-score Zie hoofdstuk 6. meningitis en S. 22.

hiv. adenovirus. bof. levert dat 1-1. latente fase van dagen tot weken tussen de virale infectie en de neurologische symptomen (wordt hier niet verder besproken). et al.swab.v.. met antibiotica worden gestart. Cave: een patiënt met (verdenking op) meningokokkenziekte wordt gedurende 24 uur geïsoleerd. huidkweek zo spoedig mogelijk. 2004.5 uur vertraging en dat is in sommige gevallen een onacceptabel uitstel. epstein-barrvirus. rabies. conform § 19. enterovirussen. Vormen • Virale encefalitis bij de immuuncompetente patiënt: HSV.wijzen op meningokokken)? Verder neurologisch onderzoek vooral gericht op lateralisatieverschijnselen (neuroloog). • Antibiotica volgens SWAB (zie www. CT-scan). cytomegalovirus. JC-virus. • Liquor wordt ingestuurd naar bacteriologie (cito gram en kweek. cellen. In ieder geval eerst een CT-scan bij papiloedeem. 22.v. Beleid/behandeling • Bij acute presentatie. late sequelae en mortaliteit. Aangifteplicht. en in ieder geval binnen één uur na binnenkomst. EMV-score. 0205555911).Patiënt < 50/60 jaar zonder risicofactoren: ceftriaxon 2000 mg 2 dd. HSV veroorzaakt 50% van alle mortaliteit. differentiatie.4 Virale encefalitis Algemeen Van alle encefalitiden wordt 10% door HSV-type 1 veroorzaakt. diabetes mellitus.v. Behandel septische complicaties/shock etc. moet de behandeling met antibiotica niet worden uitgesteld tot na de CT-scan en de lumbale punctie. Na. • • • • Patiënt > 50/60 jaar of en/of risicofactoren vooor verminderde afweer (waaronder zwangerschap. Overweeg een consult bij KNO-arts voor onderzoek naar de focus van infectie. N Engl J Med. Aanvullend onderzoek I.1. glucose. • Postinfectieuze encefalomyelitis: meestal bij kinderen. • Bloedkweken (2 setjes). enterovirus.v. trombocyten. leukocyten. mazelen. voor 4 dagen: . infarct of bloeding (vooral in het cerebellum) kan door een lumbaalpunctie inklemming optreden. mazelen. • Huidbiopt (dermatoloog) voor gram en kweek.m. APTT.. liquor en evt. neutropenie etc. arts of microbioloog meldt bij (verdenking op) meningokokkenziekte binnen een werkdag de regionale GGD (GGD Amsterdam: tel. et al. 2002. 272 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen neuRologIe 273 . Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. creatinine. N Engl J Med. maar dat weegt niet op tegen het voordeel van een onmiddellijk ingestelde behandeling. Hb. als er klachten zijn (oorpijn) of als de anamnese duidt op op een sinusitis of otitis media. vooral na luchtweginfecties en mazelen. Gans J de.347:1549-56. Laboratoriumonderzoek • Bloed: BSE.35:1849-59. glucose. Als er eerst een CT-scan en een lumbaalpunctie moet worden verricht. Vervolg vitale parameters. • Zo mogelijk overplaatsing naar neurologie.v. gedaald bewustzijn en/of verdenking meningokokkeninfectie moet na afname van de bloedkweken. Weliswaar kan hierdoor de microbiologische diagnostiek worden verstoord.s.v. • Virale encefalitis bij de immuungecompromitteerde patiënt: cytomegalovirus.): ceftriaxon 2000 mg 2 dd of cefotaxim 2000 mg 4-6 dd i. Ondanks behandeling met aciclovir heeft HSV-encefalitis een zekere morbitiditeit. HSV. arbovirussen. lymfocytair choriomeningitisvirus. K. Als de patiënt erg ziek is. of penicilline 2 miljoen EH 6 dd i. evt. Bij abces. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. kweken van septische foci. - Referenties • • Beek D van de.nl) of lokaal vigerend beleid: start direct met dexamethason 4 dd 10 mg i. of amoxicilline 2000 mg 6 dd i. leverenzymen. en amoxicilline 2000 mg 6 dd i. PTT. zo nodig Ziehl-Neelsen) en chemie (eiwit. leukocytendifferentiatie (lymfocyten of granulocyten?)). Echter. focale uitval of gedaald bewustzijn waardoor de neurologische beoordeling minder betrouwbaar is. Bij andere presentaties kan op het resultaat van het cito grampreparaat van de liquor worden gewacht. neuroloog verdere diagnostiek en beleid (spoedlumbaalpunctie. adenovirus. of cefotaxim 2000 mg 4-6 dd i.

Laboratoriumonderzoek Hb. glucose.-toediening onmogelijk) dan diazepam geven (geen benzodiazepinen i. meningeale prikkeling) en huidafwijkingen (exantheem. albumine.6 Cerebrale toxoplasmose Lichamelijk onderzoek Algemeen intern (waaronder keel.125:577. viruskweek (buffy coat.m. urine. Cytomegalovirus encephalitis.o. of 10 mg diazepam in rectiole gecoupeerd. 274 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen neuRologIe 275 . neuroloog lumbaalpunctie (liquor insturen voor cellen. Ca. (Hetero)anamnese Bekend met epilepsie? Anti-epileptica? Welke? Onderliggend lijden? Incontinentie? Duur van aanval? Welke verschijnselen? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters? Tongbeet? Cave: aspiratie. Cognitive outcome after treatment of acute herpes simplex encephalitis. 10 ml heparinebloed). Referenties • • Arribas JR. De keuze voor behandeling met antiepileptica na een eerste insult hangt af van onderliggende oorzaak. 22. Soms hersenbiopt.13:935. • Liquor: eiwit (↑). Na. 22.v. lymfocyten etc. Kaplan CP. eiwit. Beleid/behandeling • Volgens richtlijnen van de neuroloog.v. leukocyten. elektrolyten. glucose (N). • Bij verdenking op aciclovirresistente HSV (frequente behandelingen voor recidiverende herpes): foscarnet 3 x 60 mg/kg of 2 dd 90-100 mg/kg i. liquor (zie verder). type cellen (granulocyten. klieren) en neurologisch (waaronder bewustzijn. APTT. Verder van belang: hiv of andere immuunstoornis? Verre reizen? Gebeten? Welk dier? Anderen ook ziek? Van tevoren infectie gehad? 22. • Bij progressie van klinische verschijnselen en massawerking op CT-scan: dexamethason 4 x 10 mg i. onrust. trombocyten. glucose. EEG-uitslag en de persoonlijke omstandigheden. viruskweek. haardverschijnselen). creatinine.).). K. bewustzijnsdaling.7 Epileptisch insult (tonisch-klonisch) Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb.m. Zie § 21. vervolgen neurologisch beeld (indien mogelijk op neurologische afdeling). glucose.v. Indien toediening via rectiole noodzakelijk is (i. insectenbeten). Ca. differentiatie. feces. Aanvullend onderzoek Beleid/behandeling • Altijd behandelen als HSV-encefalitis (tenzij duidelijke aanwijzingen voor andere verwekker of pathogenese): aciclovir 3 x 10 mg/kg i. Consulteer neuroloog. 1999. 1996. Als een aanval langer dan enkele minuten duurt. Brain Injury. cellen (N of ↑). soms anti-epilepticaspiegels (apotheek). • Cave: clonazepam (Rivotril®) passeert de bloedhersenbarrière 2x zo snel als diazepam: na 6 min al piekconcentratie in cerebrum (1 mg clonazepam = 10 mg diazepam). Neurologisch onderzoek (door neuroloog).2. EEG en MRI (dubbelzijdige temporale afwijkingen). Ann Int Med.Anamnese Typisch beloop: enkele dagen koorts met hoofdpijn gevolgd door progressieve neurologische verschijnselen (bv.v. hallucinaties. et al. spraakstoornissen. wordt deze vaak met 1 mg/5 min clonazepam (Rivotril®) i.v. et al. PCR op HSV). PTT. • Bewaking bewustzijn/vitale parameters. nierfunctie. virusserologie (10 ml stolbloed). erythema migrans. • Overige virusdiagnostiek: keelwat. oriëntatie. herpes labialis. leukocyten.3. K.5 Cryptokokkenmeningitis Zie § 21. Aanvullend onderzoek I. insulten. Na. creatinine.

• Temperatuurverhoging rectaal behandelen met paracetamol. 1999. 0. Lancet Neurology. Mortaliteit van convulsieve status epilepticus is > 10%. Een lumbaal- 276 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen neuRologIe 277 . Ook aan denken bij acute coma e. Drug treatment of epilepsy. Neurologisch onderzoek (door neuroloog). Mogelijke complicaties Hypoxie/ademdepressie. (Cave: diagnose wordt soms met ernstige hypertensie verward. aspiratie? Neurologisch onderzoek (door neuroloog). in principe spoed-CT-scan.c. leukocyten. piekconcentratie in cerebrum na 30 min. i. Neurology. • Meest gangbare behandelingsschema: Aanvullend onderzoek Spoedconsult neuroloog. rabdomyolyse. 2 mg/min bijspuiten tot max. nekstijfheid (hoeft niet bij diep gedaald bewustzijn). dosis (0. onderhoudsdosering 5-8 mg/kg (dosis halveren als patiënt al fenytoïne gebruikte). Laboratoriumonderzoek Hb. hypoglykemie. BMJ. of gevolgd door bewustzijnsdaling (evt.v. 2004. EMV-score.3:729-35. doorgaan tot max.15 mg/kg) is bereikt of tot insulten zijn verdwenen.) Een subarachnoïdale bloeding hoeft niet met bewustzijnsdaling of andere neurologische uitval gepaard te gaan.51:S34. • Spoedconsult neuroloog voor diagnostiek/behandeling/overplaatsing (naar afdeling neurologie of IC). Epilepsy emergencies: the first seizure and status epilepticus. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters. Beleid/behandeling • Bewaken van vitale functies. 22. . 1 mg/5 min. resulterend in coma). hyperkaliëmie.8 (Convulsieve) status epilepticus Algemeen Een tonisch-klonisch insult waarvan de tonische en klonische fasen bij elkaar een ≥ 0. Indien een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult 5 min aanhoudt is sprake van een dreigende status epilepticus: beginnen met behandelen in samenspraak met neuroloog.9 Subarachnoïdale bloeding Heteroanamnese Bekend met epilepsie? Medicatie gebruikt? Welke? Heteroanamnese Acute hoofdpijn die binnen 1 min zeer hevig is en ten minste 1 uur aanhoudt. snel handelen is geboden.1 mg/kg. • Cave: te snelle toediening van fenytoïne geeft hartritmestoornissen.. anti-epilepticaspiegels (apotheek). McCurry J. glucose.v.Tegelijkertijd: fenytoïne i. Kan gepaard gaan met neurologische haardverschijnselen. CK.318:106.v. midazolam of propofol.340:1565. oplaaddosis 15-20 mg/kg (max. Als bij sterke verdenking de CT-scan toch negatief is: toch opname op de afdeling neurologie. N Engl J Med. Ca. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters: temperatuur. 22. hoge bloeddruk kan gevolg zijn van subarachnoïdale bloeding. K. Na.v. bloedgasanalyse. trage passage bloedhersenbarrière. 1998. creatinine. et al. Willmore LJ.Referenties • • Feely M. Couperen: 1e keuze clonazepam i. zo nodig max. 50 mg/min).Evt. . lactaatacidose.i. lorazapam 4 mg/2 min i. • 50 ml glucose 40% of 100 ml glucose 20%.5 uur aanhouden of een serie insulten (van korte duur) die elkaar opvolgen zonder interictaal herstel van bewustzijn. Current drug treatment of epilepsy in adults. (Diphantoïne®). • Indien convulsieve status epilepticus na 30 min niet onder controle: naar IC en intuberen/beademen. hypotensie en ademdepressie. 1999. - Referenties • • Devinsky O. Patients with refractory seizures.

Angiografie alleen op indicatie. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. Referentie • Edlow JA. verwardheid. J Neurosurg. Vaak is er een onbeduidend schedeltrauma geweest. Cerebral injuries and intracranial hemorrhages as a result of trauma.)? Cave: alcoholisten. neurologische lateralisatie. schilvormige bloedophoping zien.punctie dient minstens 6 uur na begin symptomen plaats te vinden aangezien de lumbale liquor kort na de bloeding nog geen bloed hoeft te bevatten. 22. Operatieve behandeling is doorgaans aangewezen. Med Clin North Am. Anamnese Trauma (hoeft bij een chronisch subduraal hematoom niet te zijn opgetreden)? Stollingsstoornis? Sinds wanneer klachten (hoofdpijn. CT-scan laat een extracerebrale.m.10 Traumatisch intracranieel hematoom Vormen • Acuut subduraal hematoom: ontstaat als gevolg van een ernstig cerebraal trauma en gaat in de regel gepaard met een contusio cerebri. CT-scan laat een lensvormige bloedophoping zien die verschuiving van intracraniële structuren kan veroorzaken.11 Cerebrovasculair accident Anamnese Focale cerebrale uitvalsverschijnselen? Wanneer begonnen? Duur symptomen van belang i. souffle carotiden/hart. Beleid/behandeling • Evt. Hart-vaatlijden? Antistolling? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters/hartritme. Lichamelijk onderzoek (consult neuroloog) (Wisselende) bewustzijnsstoornissen? Focale cerebrale uitvalsverschijnselen? Pupillen: asymmetrische diameter of ongelijke reactie op licht? Cognitieve stoornissen? Uitwendige tekenen van trauma? 22. de EMV-score moeten worden gecontroleerd. braken (pleiten wat meer voor bloeding). Aanvullend onderzoek Op indicatie van neuroloog beeldvormende diagnostiek (CT-scan) ter bevestiging van diagnose. De afwijking wordt met CT-scan zichtbaar gemaakt en wordt meestal operatief behandeld. • Overplaatsing naar afdeling neurologie/neurochirurgie. neurologische uitval. Referenties • • Ammons AM. • Controles met EMV à 15 min. Chronic subdural hematomas. • Chronisch subduraal hematoom: komt vooral bij oudere mensen voor. indicatie voor fibrinolyse (‘door to needle time’ is aan prognose gerelateerd)? Hoofdpijn. braken etc. Voorts is er vrijwel altijd een schedelfractuur zichtbaar. et al. 278 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen neuRologIe 279 . 1981. 1990. maar gaat in de uren na het trauma plotseling achteruit. pupilasymmetrie) of gaat in de eerste uren na opname verder achteruit.54:637. 2000. De patiënt zal doorgaans met verschijnselen van een contusie binnenkomen (verward en/of met een verlaagd bewustzijn. intradurale.v. Gebruik van anticoagulantia predisponeert hiertoe. • Overwegen neurochirurgische decompressie (indicatie neuroloog/neurochirurg). stollingsstoornissen couperen. verlaagd bewustzijn).v. Achteruitgang van de score moet tot snelle beeldvormende diagnostiek (CT-scan) leiden. Zowel het acute subdurale als het epidurale hematoom openbaren zich door een daling van het bewustzijn: dat is de reden dat patiënten met een schedel-/hersentrauma frequent m.342:29. • Epiduraal hematoom: de patiënt kan met een helder bewustzijn binnenkomen. neurologisch onderzoek (consult neuroloog). In de loop van weken ontwikkelt zich een subdurale bloedophoping die geleidelijk progressieve klachten kan geven (hoofdpijn. apathie.25:23. N Engl J Med. Markwalder TM.b. bewustzijn (EMV).

hypertensie bloeddruk niet of niet te veel verlagen → kans op extracerebrale ischemie. als beschikbaar stroke unit.0 mmol/l). Aanvullend onderzoek • X-wervelkolom (2 richtingen). terwijl bij partiële uitval mobiliteit behouden kan blijven mits op tijd wordt ingegrepen.cbo. Liefst geen gebruik van snelwerkende calciumantagonisten (Adalat®) vanwege onvoorspelbaar effect op de bloeddruk.g. in 60 min.n. glucose. daarna 1 dd 38 mg). meestal CT-scan. indicatie trombolyse. Lichamelijk onderzoek (spoedconsult neuroloog) M.5 mmol/l) of hyperglykemie (> 22.nl. Anamnese Bekend met (gemetastaseerde) tumor? Rugpijn (90%)? Krachtsverlies? Gevoelsstoornissen? Radiculaire prikkelings-/uitvalsverschijnselen? Mictie-/ defecatiestoornissen? Hoe lang bestaand? Reeds bestraald? Behandeling • Dosering alteplase: totaal 0.Laboratoriumonderzoek Hb. • Behandeling met mannitol. 2003. Loading met 0. Aanvullend onderzoek Door neuroloog beeldvormende diagnostiek. dosis 90 mg) i. • (LMW-)heparine pas 24 uur na trombolyse starten. als er geen contra-indicaties zijn. SBP < 185 mmHg en DBP < 110 mmHg. neurologisch gericht op bovengenoemde symptomen.09 mg/kg als een i. Beleid/behandeling Liefst ≤ 3 uur na optreden infarct. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Geen ernstige hypo. Behandeling gewenst als SBP > 220 mmHg en/of DBP > 125 mmHg.34:1056-83. Geen arteriepunctie zonder dat afdrukken mogelijk is in de afgelopen 7 dagen. Geen gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen. Bij een bloeding: zo nodig stollingsstoornissen corrigeren (zie § 10. Differentiaaldiagnose bloeding/infarct.9 mg/kg (max. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. zo nodig bloedgasanalyse. Geen gebruik van heparine in de afgelopen 48 uur. Stroke. Geen gedaald bewustzijn. Geen snelle spontane verbetering van de klachten. Aantal trombocyten > 100.v. 22. soms betreft het paravertebrale metastasen die via de intervertebrale foramina het wervelkanaal ingroeien.4). Referenties • • Adams HP.81 mg/kg als continu infuus(pomp) gedurende 60 min. Geen grote operatie in de afgelopen 14 dagen. • Start met aspirine (eerste dosis 300 mg Ascal®. Op de CT-scan geen aanwijzingen voor een infarct met ruimteinnemende werking. labetolol 5-20 mg/uur i. trombocyten. Criteria voor behandeling met r-tPA van patiënten met een herseninfarct (zie ook www.1. Zie tevens § 9. Gebruik bv.v.v. hyperventilatie of barbituraten is in principe niet zinvol. 2008. richtlijn ‘beroerte’) • • • • • • • • • • • • • • • Behandeling is mogelijk < 3 uur na het begin van de klachten. meestal MRI. gevolgd door 0. De kans op herstel bij volledige uitval is gering. Geen epileptisch insult bij ontstaan van de klachten. Geen intracraniële bloeding in het verleden.v. Geen beroerte of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden.000. • Overplaatsen naar afdeling neurologie. • I. onder monitoring van bloeddruk en ritme.12 Dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt Algemeen Meestal is sprake van een naar het wervelkanaal doorgroeiende botmetastase in een wervellichaam of een epidurale metastase. De compressie is meestal (70%) op thoracaal niveau. Richtlijn Diagnostiek. Geen gebruik van OAC. 280 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen neuRologIe 281 . Streeftensie SBP 200 mmHg en/of DBP 110 mmHg.(< 2. • Op indicatie van neuroloog aanvullende beeldvorming. Guidelines for the management of patients with ischemic stroke. corticosteroïden.-bolus over 1 min.

worden patiënten in 4 risicocategorieën ingedeeld (bewezen MRSA.nl (Werkgroep Infectie Preventie) www.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) www.infectieziekten. • ‘Platte’ bedrust tot zeker is dat wervelkolom stabiel is.m. In de meeste ziekenhuizen bestaat een lokaal protocol gebaseerd op de aanbevelingen van de WIP (www.nl (Nederlandse Vereniging voor Microbiologie) www.wip.wip. hoog risico. Hieronder volgt een globaal advies waarvan gebruik kan worden gemaakt totdat het lokale protocol beschikbaar is.nl). gevolgd door 3 dd 4 mg (na 4 dagen verminderen volgens schema neuroloog). oncoloog/radioloog. De opsporing en bestrijding van MRSA-dragerschap is erop gericht de verspreiding van deze bacterie naar kwetsbare patiënten in het ziekenhuis te voorkomen.1 Diverse onderwerpen Ziekenhuishygiëne Websites • • • • • www. aangezien dat in elk ziekenhuis anders is. 282 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 283 . Volg altijd het lokale MRSA-beleid en overleg zo nodig met de ziekenhuishygiënist. Byrne TN. Ann Int Med. Beleid • Bij patiënten met bewezen MRSA-kolonisatie of hoog risico: . 23. Spinal cord compression from epidural metastasis. metastasen in gebied dat niet (meer) kan worden bestraald. I. 1992. uitbreiding en fase van tumor. Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer.swab. ACP-ASIM End-of-life consensus panel. Er kunnen ook verschillen zijn tussen het lokale protocol en de aanbevelingen van de WIP. bv. 1999. af hankelijk van aard.nvvm.a. • 10 mg dexamethason i. . ernstige instabiliteit van de wervelkolom.inventarisatiekweken.v.1 Methicilline-resistente Staphylococcus aureus-dragerschap Algemeen Het MRSA-dragerschap is geen ziekte op zich en is voor gezonde mensen in principe niet gevaarlijk. matig verhoogd risico en geen verhoogd risico). 23. Raadpleeg het lokale MRSA-protocol voor de exacte indeling van patiënten.h. • Adequate pijnbestrijding. • Chemotherapie.Beleid/behandeling • Overleg met neuroloog/oncoloog/radioloog/orthopeed/neurochirurg: nog iets doen en zo ja radiotherapie of chirurgie? • Radiotherapie op dezelfde dag i. 23. N Engl J Med. < 24 uur complete dwarslaesie.info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten/ RIVM) Referenties • • Abraham JL.327:614.cbo.strikte isolatie.1.nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) www.131:37. • (Acute) chirurgie op bepaalde indicaties.o.

v.a.1. cellulitis en erysipelas cholera clostridium difficile conjunctivitis met adenovirus coxsackievirus croup Type isolatie geen of contact (A) beschermend contact druppel beschermend universeel geen of contact (f) druppel geen of contact (f) geen of contact (A) geen of contact (f) contact (g) contact geen of contact (f) druppel Duur isolatie tot stop pusdrainage volgens lokaal protocol tot einde diarree tot 9 dagen na begin zwelling Afhankelijk van beloop tot einde diarree tot klinisch herstel tot einde diarree tot stop pusdrainage of > 24 uur behandeling tot einde diarree Zie wIp-richtlijn tot genezing tot genezing tot genezing Enterococcus faecium en faecalis (ARe en vRe) enterocolitis.1. - vervolg van tabel 23. • Bij patiënten met een matig verhoogd risico: . onderzoek en behandeling.2 Isolatiebeleid Indien een ziekte of verwekker niet wordt genoemd.2). De noodzakelijke behandeling van de patiënt moet altijd gewaarborgd blijven.2 isolatiebeleid Ziekte/verwekker Abces. Clostridium difficile enterovirussen epiglottitis erythema infectiosum (5e ziekte) ehec fasciitis necroticans gastro-enteritis giardiasis gordelroos handvoetmondziekte hepatitis: • Acuut viraal.contactlijst. • Bij patiënten zonder verhoogd risico: geen maatregelen. nog onbekend • A en e • b. is er geen isolatie noodzakelijk (zie tabel 23. acuut enteritis • • druppel contact geen of contact strikt geen of contact (f) geen of contact (A) geen of contact (f) geen of contact (f) contact (j) contact (g) geen of contact (f) druppel druppel geen of contact (f) contact geen of contact (b) geen of contact (f) strikt geen of contact (f) • • • geen of contact (f) geen of contact (f) geen 23. een muts en beschermende kleding (jas) .2 Type isolatie geen of contact (f) geen of contact (f) Duur isolatie tot einde diarree tot einde diarree tot einde Ab-therapie en negatieve kweken tot einde diarree tot einde opname tot genezing tot einde drainage tot genezing tot einde diarree Zie bRmo-richtlijn tot einde diarree tot genezing tot genezing tot 1 week na begin symptomen tot einde diarree tot genezing tot einde diarree tot einde diaree tot indrogen alle blaasjes tot genezing • • Afhankelijk van diagnose tot 1 week na begin geelzucht Ziekte/verwekker cryptosporidiosis diarree van onbekende oorzaak difterie: • luchtwegen • huid Shigella dysenterie ebolakoorts echovirus empyeem.terughoudendheid t. overplaatsing. gedraineerd Agranulocytose/granulocytopenie Antibiotica-geassocieerde colitis bof brandwonden buiktyfus burkholderia cepacia Campylobacter spp.1.inventarisatiekweken.dragen van een chirurgisch mond-neusmasker. d en g 284 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 285 . c. . gedraineerd encefalitis. tabel 23.1.

1.2 Type isolatie • • • • • geen contact contact contact geen tot tbc is uitgesloten tot indrogen laatste blaasjes tot genezing tot genezing tot 3 weken na eerste manifestatie of tot 5 dagen na start behandeling tot einde opname tot ontluizing tot einde opname tot 7 dagen na ontstaan exantheem Indien druppel: tot 24 uur na start behandeling Duur isolatie Indien geïndiceerd: tot korstvorming vervolg van tabel 23. c) • • druppel contact Zie wIp-richtlijn tot klinisch herstel • • tot 7 dagen na ontstaan exantheem tot ontslag of negatieve kweek • • • • • • • druppel druppel geen druppel geen geen geen Roodvonk tot 24 uur na start behandeling tot 24 uur na start behandeling tot genezing Rotavirusinfectie Rubella: • niet-congenitaal • congenitaal druppel geen of contact (b) • • druppel contact tot 24 uur na start behandeling tot einde diarree • • tot 7 dagen na ontstaan exantheem tot ontslag of negatieve kweek druppel druppel geen of contact (f) 286 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 287 . recidiverend hiv-positieve patiënt met hoesten herpes zoster Impetigo Influenza (A of b) kinkhoest Ziekte/verwekker mRsA multiresistente bacteriën para-influenza parvovirus b19 pediculosis pertussis geen of druppel (c) druppel contact druppel Aerogeen strikt geen of contact (A) druppel druppel pest: • bubonen • longpest pneumonie: • Adenovirus • Burkholderia cepacia • meningokokken • streptokokken groep A lassakoorts luizen marburgkoorts mazelen meningitis: • (nog) onbekende verwekker • meningokok • pneumokok • Hemophilus influenzae B • Escherichia coli • Mycobacterium tuberculosis • virus meningokokkenpneumonie meningokokkemie meningo-encefalitis strikt (I) contact strikt (I) Aerogeen pseudomembraneuze colitis Rs-virusinfectie Rode hond: • niet-congenitaal • congenitaal contact (g) contact en druppel (b.1.2 Type isolatie strikt (k) verschillend Duur isolatie Zie wIp.of lokale richtlijn overleg met medische microbiologie/ziekenhuishygiëne tot genezing tot 1 week na begin symptomen tot ontluizing tot 3 weken na eerste manifestatie of tot 5 dagen na start behandeling tot negatieve kweken • • • • • • geen druppel contact en druppel druppel druppel geen of druppel (c) • • • • tot klinisch herstel tot klinisch herstel tot 24 uur na start behandeling tot 24 uur na start behandeling Ziekte/verwekker herpes simplex: • encefalitis • neonataal • gedissimineerd • mucocutaan. primair of ernstig • mucocutaan.vervolg van tabel 23.

Bepaal in het geval van een hoogrisicoaccident HBsAg (binnen 24 uur). zie stap 2.v. (J) Zie WIP-richtlijn ‘Maatregelen tegen overdracht van bijzonder resistente micro-organismen’. (G) Zie WIP-richtlijn ‘Infectiepreventieve maatregelen bij Clostridium difficile’. Dien bij een hoogrisicoaccident en (hoog risico op) een HBsAg-positieve bron binnen 24 uur 500 EH i. Indien bron niet beschikbaar is. HCV en hiv worden overgedragen. HCV en hiv. Als het slachtoffer succesvol is gevaccineerd (titer ooit > 10 EH/l) of een HBV heeft doorgemaakt. HCV.vervolg van tabel 23. • Stap 3: achterhalen van de serostatus van de bron. (B) Bij kinderen < 6 jaar: contactisolatie. (K) Zie WIP-richtlijn ‘MRSA’.1. anti-HCV en -hiv (binnen 2 uur).1. Zie voor nauwkeurige beschrijving de RIVM-website. volgens schema 0-1-6 maanden. (I) Zie WIP-richtlijn ‘Hygiëne bij virale hemorragische koortsen’. prikaccidenten.t. (L) Zie WIP-richtlijn ‘Scabiës’.b. inschatting maken op basis van epidemiologische gegevens (zie tabel 23. dan kan onderstaand stappenplan een leidraad zijn. Uitgangspunt is de aard van het accident en het bloedvolume dat wordt overgedragen. Beoordeel of er sprake is van geen. • Stap 4: maatregelen nemen t. (A) Indien veel pus draineert.als laagrisicoaccidenten dient in elk geval zo spoedig mogelijk met HBV-vaccinatie. Bij een laagrisicoaccident zijn geen maatregelen nodig. Laat de wond goed doorbloeden. HBV immuunglobuline toe. laag of hoog risico op overdracht. 288 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 289 . Deze maatregelen gelden dus alleen voor verwonden die niet tegen hepatitis-B door vaccinatie of doorgemaakte infectie zijn beschermd.3). Dit stappenplan vormt hierbij een leidraad. Bij een laagrisicoaccident zijn alleen maatregelen nodig tegen HBV en bij een hoogrisicoaccident tegen HBV. HBV.v. • Stap 2: beoordelen van de HBV-immuunstatus van het slachtoffer. • Stap 0: onmiddellijk actie ondernemen. wond niet goed af te dekken is of verband doorlekt: contactisolatie. Bij een laagrisicoaccident volstaat HBsAg. of indien het een kind < 6 jaar betreft: contactisolatie.a. Aerogeen Aerogeen geen strikt strikt geen of contact (A) geen of contact (f) Bron: WIP-richtlijn ‘Indicaties voor isolatie’.1.m. te worden gestart. dan zijn geen verdere HBV-maatregelen nodig. Bij zowel hoog. (F) Bij incontinentie voor feces of onhygiënisch gedrag. • Stap 5: maatregelen nemen t.a. Indien deze niet voorhanden is. Of een prikaccident leidt tot een infectie is af hankelijk van de aard van het accident. • Stap 1: beoordelen van de aard van het accident. Vraag na wat er precies is gebeurd en inspecteer de verwonding.2 Type isolatie geen of contact (f) strikt contact (l) strikt (l) geen of contact (f) Duur isolatie tot einde diarree tot klinisch herstel Zie richtlijn ‘scabiës’ Zie richtlijn ‘scabiës’ tot einde diarree Indien isolatie dan tot 24 uur na start behandeling • • • • • geen of contact (A) geen geen of druppel (c) geen of druppel (c) druppel Zie wIp-richtlijn ‘preventie van besmetting met tbc in ziekenhuizen’ tot laatste blaasjes zijn ingedroogd tot laatste blaasjes zijn ingedroogd tot genezing tot einde diaree 23. Overleg met achterwacht en vul indien aanwezig het registratieformulier in. Bij een hoogrisicoaccident wordt bij slachtoffer na 1 maand en na 3 maanden HCV RNA bepaald. Bij prikaccidenten kunnen HBV. (C) Bij kinderen < 6 jaar: druppelisolatie. de serostatus van de bron en de vaccinatiestatus van het slachtoffer.3 Prikaccidenten Ziekte/verwekker salmonellosen sARs scabiës scabiës crustosa shigellosis streptokokkengroep A/ Streptococcus pyogenes: • huid • endometritis • faryngitis/tonsillitis • pneumonie • Roodvonk tbc: • open • verdenking open tbc • Andere vormen varicella waterpokken wondinfecties yersinia enterocolitica Algemeen Bijna elk ziekenhuis heeft een eigen protocol m. spoel het uit en desinfecteer met alcohol of choorhexidine. (E) Universele isolatie: combinatie van beschermende isolatie met één van de 4 vormen van bronisolatie. Verwijs tijdens kantoortijden personeel naar ARBOdienst en overigen naar GGD.

urinesediment/kweek.nl (cib/professionals/richtlijnen/draaiboeken). rabdomyolyse.modificeren omgevingsfactoren.en elektrolytstoornis. Wisselend bewustzijn. psychische ziekte. (stil) myocardinfarct. Beleid Referenties • • www. .v.a. perioden van dehydratie (diarree). In beide gevallen wordt na 3 en 6 maanden anti-hiv bepaald. . Bij een laagrisicoaccident zijn geen maatregelen nodig. aanwijzigingen voor koortsende ziekte.medicamenteus.en concentratiestoornis. longembolie. Zorg voor visus. sensorische stoornis (ernstige gehoor.v. post-exposure profylaxe HBV + + + + + + + + + + + + + + + HCV + + (+) Hiv Hoogrisicogroepen dialysepatiënten hemofiliepatiënten geestelijk gehandicapten in instituten personen afkomstig uit niet-westerse landen personen afkomstig uit egypte personen afkomstig uit sub-sahara Afrika I. Zeldzaam: MNS of serotonergsyndroom. www. gastro-intestinale bloeding. herkenbare objecten uit de thuisomgeving. Indien er bij het slachtoffer virologische nacontrole plaatsvindt.-drugsgebruikers mannen die sex hebben met mannen prostituees Lichamelijk onderzoek Symptomen infectie of sepsis. Laboratorium-/aanvullend onderzoek Op indicatie: laagdrempelige bloedkweken. • Behandelen van de oorzaak van het delirium. • Behandelen van de symptomen (zie tabel 23. blaasdemping. • Stap 8: voorlichting en preventie van verdere verspreiding. maar het ontstaan van een delirium wordt multifactorieel bepaald: • Predisponerende factoren: CVA.nvab. Volg lokaal protocol of overleg met hiv-behandelcentrum.herstel dag-en-nachtritme. Zorg dan voor een vervolgafspraak bij polikliniek of ARBO-dienst. • Stap 7: afnemen van een nulserum bij het slachtoffer.2 Delier Anamnese Is door geheugenstoornis vaak onbetrouwbaar.v.en gehoorhulpmiddelen binnen handbereik.2): . Deze dient binnen 2 uur tot max. • Luxerende factoren: infectie. (nieuwe) medicatie (starten/stoppen). (bijwerking) medicatie. Oriëntatiepunten zijn belangrijk voor verwarde mensen.1. 72 uur na het incident te worden gestart (combivir 2 dd 1 tablet in combinatie met lopinavir/ritonavir 2 dd 2 tabletten of atazanavir 1 dd 2 capsules). tijds.3 epidemiologisch risico t.rivm. 290 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 291 . Heteroanamnese is van groot belang: vaak acuut begin van symptomen. dan wordt direct na het accident een nulserum afgenomen. bestaande dementie. metabole. urineretentie van de blaas. hiv. Cognitieve stoornissen (anders dan reeds bestaande). Bij een hoogrisicoaccident en (hoog risico op) een hiv-positieve bron wordt PEP geadviseerd.a.of visusklachten).en datumaanduiding. diuretica. 23. Geef bij hoogrisicoaccidenten adviezen ter voorkoming van verdere verspreiding van HBV/ hiv.• Stap 6: maatregelen nemen t.org (richtlijn ‘Antiretrovirale therapie’). gedekte maag-darmperforatie. Bij een hoogrisicoaccident en een laag risico op seropositiviteit wordt in principe een negatieve indicatie voor PEP besproken. (nieuw) CVA. etc. tabel 23. Oorzaken De aanleiding is altijd een somatische ziekte (‘hersenfalen’). Een rustige gelijkmatige bejegening werkt geruststellend. Aandachts. Symptomen • • • • Fluctuerend beloop van het beeld.

m.).5 mg (evt.) bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal. toediening van plasma/bloedproducten (cave: bij IgA-deficiëntie). schelpdieren. • Uitlokkend moment: voeding (bv. Soms: paresthesieën. i.v.. hyperthermie en MNS. haloperidoldosering verdubbelen op dag 2.5 mg 12. of indien leeftijd < 65 jaar) 2. zo nodig nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal) om 20. 2005.v.5 mg en 20. insectenbeet. buikkrampen. • Bijwerkingen van haloperidol zijn: extrapyramidale verschijnselen (parkinsonisme. gegeneraliseerd urticaria.v.00 uur: 0..v.3 Anafylactische reactie Anamnese • Binnen zeer korte tijd: jeuk.m. bronchiale hypersecretie en vooral in hoge doseringen een verlenging van het QTc-interval met torsade des points. 1-2 dd herhalen en geriatrisch consulent of verpleegkundige inschakelen. pollen).) 0. zo nodig nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal) matig ernstig delirium (= onrust ’s middags en ’s avonds) • Bij oudere patiënten en bij patiënten met een dementie is het advies met de laagste dosering haloperidol te starten. ernstig delirium (= gehele dag onrustig of hevige motorische onrust.00 uur: 0. preëxistente allergie (bv.5 mg. 20 mg dd Comedicatie Ernst delirium/specifieke omstandigheden licht delirium (= onrust ’s avonds) om 20.5 mg i. de ziekte van Parkinson).00 uur: 0. medicatie.5 mg per keer tot 2 mg dd worden bijgegeven. ventriculaire tachycardie en aritmie.00 uur temazepam 10 mg. i. of i. De nieuwe. misselijkheid. aspiratie en andere nadelige effecten sedatieve comedicatie.m. of i. Richtlijn Delirium. acuut interfererend met de medische behandeling 23. Behandeling • Haloperidol (Haldol®) is eerste keuze bij de behandeling van (de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiënten. i. De capillaire permeabiliteit kan sterk zijn toegenomen. delirium met extreme angst en onrust.-röntgencontrast.v. liefst ook op vaste tijden bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal. verwijdert infuus etc. diarree. behalve voor delirante patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom (bv.m.tabel 23. 16. bij verbetering: dosering in 3 dagen verminderen en stoppen bij onvoldoende verbetering op dag 2 of bij verslechtering consulent inschakelen In principe geen andere medicatie dan genoemd. noten). 292 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 293 .5 mg herhalen tot max. • Cave: slikstoornissen.00 uur: 0. De extreme vasodilatatie leidt tot hypotensie (SBP < 90-95 mmHg) en tachycardie. • Controleer dagelijks op extrapyramidale bijwerkingen en wees beducht op urineretentie van de blaas en/of obstipatie. atypische antipsychotica kunnen als alternatief voor haloperidol worden overwogen. convulsies. Cave: bij onderzoek van de longen inspiratoire stridor en bronchospasme.5 mg tot 2 mg dd (temesta) worden bijgegeven Referentie • Richtlijncommissie delirium van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. conjunctivale injectie. tenzij na overleg met consulent Lichamelijk onderzoek Huidafwijkingen: erytheem.s.5 mg en 20. hoesten.2 medicamenteus behandelingsalgoritme delier Dosering haloperidol per 24 uur (niet bij parkinsonisme) begin op vaste tijden op dag 1 met 16. Ook vragen naar automedicatie (NSAID’s etc. verstopte neus.00 uur: 0. de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. coma.) 0. i. dyspneu.00 uur temazepam 10 mg. of i. leidend tot intravasculaire ondervulling. Bij ernstige hypotensie kan bleekheid en cyanose optreden. braken. familie laten voorlichten (folder) overdag: consulent direct inschakelen ’s nachts: 5 mg haloperidol i. totdat verbetering optreedt ieder uur 2. angio-oedeem. akathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie). Tachypnoe. vis.

differentiatie.9% NaCl.m.5-1 ml van 1 ml ampul. Adrenaline 0. (1:10000.1 mg/kg i.3 o2 5 l/min. observeer 6 uur.v. overgaan op i. Indien na 2-3 x geen effect.-toediening (bv. in 5 min gevolgd door 5-15 mg/min continue infusie af hankelijk van klinische respons) worden gegeven. maak afspraak poli allergologie 294 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 295 . • Bij hypotensie: ten minste 1-2 l 0. of dexamethason 0. 2005.v. continue infusie van noradrenaline (oplossing 5 mg/50 ml. Bij onvoldoende effect: adrenaline (zie boven). EpiPen®) bij zich te dragen en dient verwijzing naar internist (bv. in 2-3 min en evt. Cave: • De oorzaak van de anafylactische reactie moet worden uitgezocht en met de patiënt worden besproken. 2 perifere infusen. in dat geval moet naast alle andere maatregelen glucagon (1-5 mg i. allergoloog) voor aanvullend onderzoek en voorlichting plaats te vinden. (tenzij dit oorzakelijke agens is!) ja circulator stabiel? nee Icu Referentie • The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. • Prednison/di-adreson F 25 mg i. Tryptase. verschijnselen: urticaria dikke tong oedeem in gelaat stridor bronchospasme buikkrampen onrust shock verwijderen oorzakelijke agens: • stop bloedtransfusie • stop contrasttoediening • stop geneesmiddelentoediening • verwijder angel.w. Na.5-1 mg i. leukocyten. clemastine (tavegil®) 2 mg i. Als hypotensie persisteert. histaminemetabolieten. Bij ernstige reacties. plaats tourniquet bloedproduct toegediend? → hoofdstuk 12. K. Hb. Gedurende 5 min i.-toediening: 5-10 ml van 10 ml ampul i. pulsaties palpabel? ja Reanimatie → hoofdstuk 1 Beleid/behandeling (zie figuur 23. start 5 ml/uur). H2-blokkade (ranitidine 50 mg i. J Allergy Clin Immunol. • Patiënten die β-blokkers gebruiken zullen niet reageren op adrenaline.5-1.3) • Bij laryngospasme of respiratoire insufficiëntie: intubatie. (d.m.v.v. • Bij verlaagde bloeddruk: adrenaline 0. 0.0 mg i. adrenaline is altijd eerstekeuzemedicatie).3 stroomschema anafylactische reactie Anafylactische/anafylactoïde reactie nee Aanvullend onderzoek Bij hypoxemie of respiratoire problemen: X-thorax. door insectenbeten. bv.9% 1000 ml/uur: dexamethason 0.v.Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. 1 mg/20 ml: 1 ml/min tot verbetering ja snelle verbetering? nee Intubatie. dient de patiënt een adrenalinespuit voor s. beademing nee 1000 ml plasmavervangmiddel in 30 min i.v. spuiten onder hemodynamische bewaking. 1:1000.v. De meerwaarde van H2-blokkade is eerder bij urticaria dan anafylaxie aangetoond. nacl 0.z.v.v.1 mg/kg i.). zit in reanimatiekar). bij onvoldoende effect adrenaline i.v.c.v.v.115(3 Suppl):S483-523. figuur 23. creatinine.v. stridor? bronchospasme? ernstig gezwollen tong? ernstig oedeem gelaat? nee hypoxie? hypercapnie? nee hypotensie ja ja salbutamol (ventolin®) 1 mg vernevelen. Ranitidine (Zantac®) 50 mg i. • Clemastine (Tavegil®) 2 mg i. • Persisterende hypotensie: vasopressoren en consulteer IC-arts. • Bij bronchospasme/stridor: salbutamol vernevelen.

v. intubatie (groot aspiratiegevaar). Epstein E. Zie § 23. niet voor hypothermie gecorrigeerde pH.) Wanneer. daarbij vragen om lange ritmestrook van precordiale afleiding (bv. intra-abdominale. hoe en waar (zout of zoet water)? Lichamelijk onderzoek Temperatuur en vitale parameters. BMJ. 2002. laryngospasme. longoedeem. • Luchtwegzekering d. Cave: een reanimatie pas staken wanneer de drenkeling tot 37°C is opgewarmd. Laboratoriumonderzoek • Hb (dikwijls onbetrouwbaar door hemolyse). coma. Curr Opin Crit Care. sputumkweek. 2003. voorts creatinine. • Dry drowning: geen vocht in longen door laryngospasme met afsluiting glottis. zoutwater ventilatie/perfusie wanverhouding moeilijker te corrigeren. • Bij gestoorde vitale parameters monitoringdiurese via blaaskatheter: overweeg bij persisterende oligurie na adequate vulling snel opklimmende dosering furosemide (80-160-500 mg i.23. aspiratie. • Thiamine (bij alcohol en/of lage cardiac-output). tijdens de opwarmfase frequent lactaat meten. en door veranderde partiële gasspanning hogere pO2 en pCO2.4 (Bijna)verdrinking/hypothermie Aanvullend onderzoek • ECG. consult traumatoloog. elektrolyten (dalen na zoetwaterverdrinking en stijgen na zoutwaterverdrinking). pO2 ↓ en duikreflex (kan zelfs bij geoefende zwemmers optreden). Cave: bijkomend hersen. BMJ. • Bij bijnaverdrinking in zoet. minstens 10 cm rectaal opvoeren). • Beademing: zeker als er roze sputum uit de tube komt direct starten met positieve eindexpiratoire drukbeademing. bradycardie. asphyxia. • Opwarmen is meestal nodig (zie figuur 23.en ruggenmergletsel. • Laagdrempelig IC-opname. et al. (Hetero)anamnese (duikers van de brandweer etc.b. • Urineonderzoek (rood door hemolyse?). Algemeen Typische presentatie: (status na) reanimatie. • Dobutamine zo nodig (lange lijn). perifere vasoconstrictie. • Secondary drowning: ontstaan van longoedeem < 72 uur na bijnaverdrinking. • Effect corticosteroïden niet aangetoond.327:1336-8. • Bloedkweken.332:706-9.vs. 2006. bij boezemfibrilleren: continue amiodaroninfusie: bolus 300 mg in 30 min. gevolgd door 1200 mg/24 uur).8. kamerarythmieën). Harries M. • Wet drowning: vocht in longen door aspiratie waardoor apneu. • X-skelet totaal met directe beoordeling door röntgenoloog. • Plasmavolume-expansie met kristallijne oplossing (de drenkeling is dikwijls hypovolemisch terwijl volume-expansie ook de metabole acidose helpt corrigeren). 296 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 297 . en fractuur of dislocatie van cervicale wervelkolom. longoedeem. • Overweeg NaHCO3 op geleide van de actuele. V2). Accidental hypothermia.4). resp. • Hyperventilation-submersion: te sterk hyperventileren vóór de duik.v. • Voor temperatuur ongecorrigeerde bloedgasanalyse (door de tegelijkertijd bestaande ernstige hypothermie pH lager. starten afhankelijk van de vitale parameters. • Direct glucose. corpus alienum na aspiratie. • Kern temperatuurregistratie (m.8:578-86. Hypoxemie suggereert longoedeem of atelectase met shunt). comateus.). Near drowning. thermokoppel. • Anti-arythmica zo nodig (bv. Referenties • • • Bierens JJ. et al. 100% O2 (longoedeem ontstaat meestal < 4 uur na bijnaverdrinking). onderdrukking centrale ademprikkel door hypocapnie. CPK. thoracale en wervelkolomtrauma wanneer vanaf een hoogte te water geraakt. Daarom zuur-basenevenwicht moeilijk in te schatten. • Laagdrempelig antibiotische profylaxe (cefotaxim 4 g en metronidazol 1500 mg en gentamycine 4 mg/kg per dag).q.v. • X-thorax: infiltraten. glottisrelaxatie. hemolyse en lactaatacidose. Pathofysiologie • Immersion: duikreflex gekenmerkt door apneu. onderkoeld.m. Drowning. Beleid/behandeling • Reanimatie voortzetten c. ritmestoornissen. • Alcoholpromillage.

• Hyperemie van de huid. algemene fitheid voorafgaande aan de duik en tijdstip van optreden na de duik.4 schema beleid bij hypothermie/drenkelingen 23.5.g. Algemeen Specifieke. Door het ontstaan van stikstof bellen in de circulatie kunnen bloedvaten worden afgesloten.v. Icu pm: ecc < 33°c > 33°c Lucht bestaat voor ongeveer 80% uit stikstofgas. gebruik van decompressietabellen of duikcomputer. Indien de stikstof de weefsels niet snel genoeg kan verlaten. braken en ataxie). Door de bellen wordt het stollingssysteem geactiveerd en kan trombose ontstaan. misselijkheid. interstitiële en intracellulaire belvorming kan leiden. ook knie of heup.figuur 23. coronairlijden • onvoldoende endogeen opwarmvermogen (endocrien) • ernstige infectie. ph < 7.v. sepsis opwarmen eh/afdeling (zie verder) Symptomen In de meeste gevallen (70%) treden onderstaande symptomen op < 1 uur na de duik. dat tot intravasale. tinnitus. astma cardiale t. • Binnenoorsymptomen (duizeligheid. Daarnaast kan er een comorbiditeit plaatsvinden bij duikers van normale aandoeningen zoals hypothermie. i.25) • gevaar rabdomyolyse • cardiaal instabiel. scotomen. Afname van de omgevingsdruk resulteert in de afgifte van het in de weefsels opgeslagen stikstof. met uitval van functie.g. hemiparese. meestal de schouder of het ellebooggewricht. zijn decompressieziekte en longoverdrukletsels.5 Duikongevallen Anamnese Vragen naar diepe (> 20 m) of frequente duiken (> 2 per dag). overleg Icu-arts. gehoorverlies. • Bij alle andere klachten en symptomen moet de patiënt in een recompressietank weer onder druk worden gebracht. Behandeling • Huidverschijnselen behoeven geen behandeling. overleg Icu-arts. zal een zekere oververzadiging met gas in het weefsel optreden.1 Decompressieziekte (caissonziekte) temperatuur < 35°c circulaire stilstand Respiratoire insufficiëntie k > 10 mmol/l. dodelijk trauma. na reanimatie • intoxicatie met depressie cZs • sterk gestoord intern milieu (bv. Als een duiker vanuit de diepte naar de oppervlakte gaat. • Pijnklachten in en rondom een gewricht. een wateraspiratie. levensbedreigende. paraplegie). neemt de omgevingsdruk weer af: decompressie. gestold bloed Algemeen ja cpR-intubatie dood nee Icu-arts. Icu-opname 23. Icu-opname Indien: • drenkeling • st. urineretentie of defecatieproblemen). paresthesieën. • Cerebrale symptomen (migraineuze hoofdpijn. inspanning onderwater en astma bronchiale/ARDS t. Bewusteloosheid treedt zelden op. sensibiliteitsstoornissen. evt. • Spinale symptomen (paralyse.p. aandoeningen die zich bij het duiken voordoen. Gedurende de blootstelling aan toegenomen druk tijdens een duik treedt in het lichaam van de duiker absorptie op van stikstofgas. maar kunnen zich tot 24 uur na een duik nog manifesteren. ischemie en infarcering als gevolg. Toedienen van zuurstof bevordert 298 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 299 .

in het beginstadium. Referenties • • • Hulst RA van.2 Longoverdrukletsel • Een pneumothorax dient vooraf te zijn gedraineerd omdat deze in de recompressiekamer tot een levensbedreigende spanningspneumothorax kan leiden. marathonlopers. langdurige inspanning bij relatief hoge omgevingstemperatuur met hoge vochtigheid (bv. hypothalamusbeschadiging. Tetzlaff K. vertigo. tel: 0528-233343.6 Zonnesteek/hyperthermie Differentaaldiagnose Diagnose • X-thorax ter bevestiging van pneumothorax. braken.2 m waterdiepte en resulteren in een pneumothorax. verschillende vormen van paresen etc. vochtige omgeving. amphetamines) bij houseparties. halsemfyseem. Dr. sepsis. recomprimeren en met hyperbare zuurstof behandelen om de ischemische effecten tot een minimum te beperken. door een paniekopstijging of door airtrapping (bij astma. Gas embolism.an intensivist’s perspective. • Instituut voor Hyperbare Geneeskunde. bestrijdt oedeemvorming en zorgt voor een betere oxygenatie van het beschadigde weefsel. H. paresthesieën. Behandeling • Bij neurologische en cardiologische klachten: de duiker z. G. ECG en bloedgassen. 2000. • Mediastinaal of halsemfyseem: een gezwollen hals die bij palpatie crepiteert. Symptomen • Pneumothorax: thoracale pijn of schouderpijn. cyanose. • Overweeg tijdens de recompressiebehandeling mannitol en lidocaine ter voorkoming van cerebraal oedeem. 23.137:278-82. COPD of bulleuze afwijkingen) in de long of longdelen. misselijkheid. feochromocytoom. Decompressieziekte. Lichamelijk onderzoek Tekenen van dehydratie met een rode. convulsies. na 16. tel: 0223-653076. 300 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 301 . Hyperbare centra voor duikongevallen in Nederland • Academisch Medisch Centrum. vagus en/of n. 23. stemveranderingen en het hebben van de hik door lucht welke compressie uitoefent op de n. infarcering of oedeem is op MRI of CT van de hersenen in de acute fase niet altijd aantoonbaar en deze diagnostiek bekent tijdverlies bij ernstige neurologische klachten.o. MNS. 2003.c. verwardheid.9% NaCl of vocht p. mediastinaal en/of s. maligne hyperthermie. dyspneu. malaise. Algemeen Door bij duiken tijdens het opkomen onvoldoende uit te ademen. Veelal leidt afsluiting van cerebrale of cardiale vaten door een luchtembolie snel tot de dood. thyreotoxische storm. • Hoofdpijn. Intensive Care Med. Meibergdreef 9.12:2128-36. droge huid en droge mond. m. Hoogeveen. • Luchtembolie: neurologische symptomen: bewusteloosheid.n. 64500 of vragen naar de dienstdoende arts van de hyperbare zuurstoftank.30 uur 0223-658220. Ned Tijdschrift Geneeskd. Muth CM . Longrupturen kunnen al ontstaan bij drukverschillen > 1. N Engl J Med.342:476-82. Hypotensie (bloeddruk < 90 mmHg). Amshoffweg 7. Hetzelfde syndroom kan ontstaan bij gebruik van drugs (bv. zet de lucht uit door de drukvermindering. Den Helder.de afgifte van de stikstof. • Duikmedisch Centrum. aritmieën. et al. Anamnese • Langdurige blootstelling aan hete. cocaïne. Evaluation and management of decompression illness. Meningitis. Marine Haven. 1993. capita selecta. Dit geschiedt in een recompressietank volgens een standaard behandelingsprotocol. gaat hyperviscositeit tegen. of een arteriële of veneuze luchtembolie. deelnemers aan de wandelvierdaagse). afasie. asymmetrische pijnlijke ademhaling. • Infuus met 0. • Evt.s. et al. Koninklijke Marine. cardiale symptomen: angina pectoris. duizeligheid. pneumopericard. phrenicus.m. tel: 0205669111 tst.5. Soms profuse transpiratie. Amsterdam. verwardheid. • De aanwezigheid van luchtbellen. mediastinaal emfyseem. visusstoornissen..

Koeling met nasogastrische ballon op IC. kan worden overwogen dit tegen te gaan met sedativa en evt. Simon HB. • Bij infectie in de differentaaldiagnose: urinesediment en evt.v. intubatie en beademing. • Bij neurologische verschijnselen: consult neurologie.o. cumulatieve dosering van 10 mg/kg lichaamsgewicht (d. leukocyten. Dit syndroom kan intra. De eerste verschijnselen zijn tachycardie. PTT). Dyspneu met saturatiedaling op pulsoximeter. onderzoek naar intravasale stolling (trombocyten. Leverenzymen. Cave: geen gelijktijdig gebruik van calciumantagonisten (geeft ernstige myocarddepressie). Aanvullend onderzoek ECG en X-thorax. N Engl J Med.m. K (cave: hyperkaliëmie of hypokaliëmie in herstelfase). Beleid/behandeling • Als patiënt comateus is of een respiratoire insufficiëntie heeft: IC-opname. CPK (bij hoog CPK urine-pH meten). klamme patiënt. • Uitwendige koeling met (ethanol)wassingen (cave: perifere vasoconstrictie). evt. Heat-related illnesses. Tachycardie. Am Fam Phys. bicarbonaatinfusie) en diurese > 200 ml/uur. 44°C. creatinine. CPK. kweek. succinylcholine). hoge koorts (> 40°C).329:483. Beleid/behandeling • Stoppen van evt. • Uitsluiten infectie: urinesediment. rigiditeit van de spieren (soms alleen masseterspasme) en snel stijgende temperatuur. start dopamine (5 mg/50 ml. iedere 6-12 uur. Ca (hypercalciëmie tijdens acute fase. Hb. tachypneu.9 of 0. max. Hb. • De cardiovasculaire. evt. Temperatuur tot max. • Correctie van hypovolemie met NaCl 0. PTT. • Ondersteunende maatregelen: Referenties • • Barrow MW. et al. bloedkweken (3 x). worden herhaald tot een max.58:749. lever. 1993. AF. Ter preventie van recidiefklachten kan het noodzakelijk zijn nog 1-3 dagen dantroleen (capsules van 25 en 50 mg) p. 302 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 303 . Snelle infusie kan derhalve in de eerste uren noodzakelijk zijn. bloed-. Laboratoriumonderzoek • Bloedgasanalyse. in ernstige gevallen met spierverslappers aan de beademing. Cyanose. kan dit evt. isofluraan etc. leukocyten.of soms pas postoperatief optreden als reactie op verschillende inhalatie-anesthetica (zoals halothaan. creatinine. te geven in een dosering van 4 dd 1-2 mg/kg. Soms is 5-10 l vochttekort. coma. onder hemodynamische monitoring middels centraalveneuze katheter. sputum. trombocyten. Neurologische verschijnselen: verwardheid. Indien er na 5 min geen of onvoldoende reactie is.en neurologische functies kunnen na een zonnesteek nog 48 uur instabiel zijn en moeten derhalve zorgvuldig worden vervolgd. Instabiele circulatie: hypertensie. 35 ampullen van 20 mg/ampul). vaak gevolgd door hypotensie door ritmestoornissen en een gestoorde linkerventrikelfunctie. voor een volwassene van 70 kg: max. ALAT. APTT. stupor.tachycardie.en/of liquorkweken.7 Maligne hyperthermie Algemeen Laboratoriumonderzoek • Na.25-2 mg/kg i. Bij acidose ook lactaat aanvragen. polsfrequentie. sputumkweek. 1998. Indien geen stijging van SBP > 85-90 mmHg. 23. ASAT. Hyperthermia. bij acidose ook Cl en lactaat meten. diurese en uitslagen van elektrolyten. Rigiditeit van spieren. anesthetica en operatie. Wisselend bewustzijn.65% op geleide van bloeddruk. De respons op dantroleen van hartfrequentie en rigiditeit treedt binnen een aantal minuten op. dosis is 10 mg/ kg/dag. Lichamelijk onderzoek Zieke. Na.) en depolariserende spierverslappers (bv. hypocalciëmie in herstelfase).v. De meest fulminante vorm treedt op na gebruik van de combinatie halothaan en succinylcholine. • Bij rabdomyolyse: zorgen voor urine-pH > 7 (d. 5 ml/uur) en plaats patiënt over naar de IC. • Bij hypotensie: fluid challenge (200-500 ml plasmavervangmiddel in 5 min). Indien koude rillingen ontstaan. APTT.z. • Dantroleen (Dantrium®): 0. K. bloedgasanalyse.w. Aanvullend onderzoek • ECG en X-thorax. Het begin kan acuut zijn of meer sluipend. liquoronderzoek overwegen. psychose. epilepsie. Spierrigiditeit. nier-.

i. The malignant hyperthermia syndrome. bij adequate vasculaire vullingsstatus: cardiostimulantia. uitwendig koelen. invasieve diagnostische en therapeutische interventies. Nelson TE. Algemeen Artritis waarvan de symptomen binnen 24 uur een max. • Cave: thiaminedeficiëntie komt vaak gelijktijdig met andere deficiënties voor. 1983. Am J Clin Nutr.m. afgenomen spierkracht. Altijd tevens 1 dd vitamine-B-complex forte en 1 dd 500 mg vitamine-C.of oligoartritis Lichamelijk onderzoek Verwardheid. behandeling van ernstige acidose met 1-2 mmol/kg bicarbonaat (zie § 17. tekenbeet al dan niet gevolgd door erythema chronicum migrans. veranderd bewustzijn tot zelfs coma.en linkszijdige decompensatio cordis. et al. bij respiratoire insufficiëntie: intubatie/beademen.33:2750. dubbelzien. Na. anamnestische aanwijzingen voor rechts. Iber FL.g. cave: Ca). • Een asymptomatische deficiëntie kan klinisch manifest worden na start van voeding (onderdeel van refeeding syndroom).8 Ernstige thiamine (vitamine-B1-)deficiëntie Referenties • • • Hoyumpa AM Jr. verminderde sensibiliteit. Bij natte beriberi vaak metabole acidose (bloedgas en lactaat). Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. CBO. Ogen: nystagmus. Thiamine in the elderly.-drugsgebruik.o. spierzwakte. nasogastrische koeling met oesofagusballon. Malignant hyperthermia. swanganzkatheter.m. hoofdpijn. 23.v. ophthalmoplegie. verminderde reflexen. Anamnese • Inadequate voeding (bv. In alle gevallen is het wenselijk een gewrichtspunctie te verrichten. soms amnestisch confabulatoir syndroom. Dyspneu en tachypneu. Bij verder neurologisch onderzoek: ataxie.5.v. K.36:1067. leverpanel. 1998. evt. oudere patiënt met comorbiditeit en/of gewrichtsprothesen? • Voorafgaande SOA. 1980. behandeling hyperkaliëmie (zie § 16. tintelen/gevoelloosheid van handen en voeten. 1982. of i. Anamnese • Infecties: SOA. waarna 2 dd 50 mg p. onzekerheid bij lopen/staan. bij hypotensie: overweeg hemodynamische monitoring met evt. stolling. maar acute artritis kan ook uiting zijn van vele andere (niet-)reumatische ziekten.relation to alcoholism and to neurological degenerative disease.v. spierpijn. Tachycardie. braken. 2009. furosemide.309:416. creatinine. gedurende 3-5 dagen bij acute problematiek t. Referenties • • Denborough M. 23. Verhoogde CVD. Thorax: vergroot hart en linkszijdige decompensatio cordis. Voor de diagnostiek en het therapeutisch beleid is de deskundigheid van een ervaren reumatoloog onmisbaar. verwardheid.- - observatie op IC overwegen. d. Perifeer pittingoedeem. en kan soms snel ontstaan: bij vrijwilligers met een thiaminedeficiënt dieet (< 1 mg/dag) worden al na 9 dagen verschijnselen waargenomen. • Behandeling decompensatio cordis (zie elders). hiv. totdat verschijnselen zijn verdwenen. thiaminedeficiëntie (wernicke-encefalopathie). keelontsteking of maag-darminfectie? Laboratoriumonderzoek Thiaminespiegel. prodromale hepatitis. verwaarlozing)? • Symptomen van vitamine-B1-deficiëntie: misselijkheid. excessief alcoholgebruik. N Engl J Med. Beleid/behandeling • Thiamine 1 dd 500 mg i. et al. of 1 dd 250 mg bij alleen hoog risico op acute problematie. Grote polsdruk als uiting van lage perifere weerstand.352:1131.2). 304 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 305 . bereiken.9 Acute mono. Lancet. Am J Clin Nutr. Abdomen: gestuwde lever. Mechanisms of thiamin deficiency in chronic alcoholism. Opvullen bij ondervulling. contact met parvovirus via ziek kind. huidlaesies. Bij de acute fulminante beriberi: shock. Koorts. Aanvullend onderzoek X-thorax en ECG.v. Vaak is de oorzaak kristaldepositie of infectie. bij rabdomyolyse: zorgen voor urine-pH > 7 en diurese > 200 ml/uur evt. TBC.

TBC). maar het effect wordt vooral bepaald door de actievere metaboliet morfine-6-glucuronide.1 N HCl (zoutzuur) in infusiekamer brengen.Knik katheter: lijn verwijderen (evt. PCR op gonokok en LCR op chlamydia in urine. . s. Bij onvoldoende effect: urokinase (2000 U in 50 ml 0. .9% NaCl) in 2 uur via pomp laten inlopen. Lancet.6. Beleid/behandeling • Bij infectie: gerichte antibiotica. Gout. bloed. 0. nierfunctie. 1993.c. materiaal in heparinebuis voor kristalonderzoek met polarisatiemicroscoop.NSAID’s indien geen contra-indicatie. • Geleidelijke verstopping (mits druppelsnelheid nog hoger is dan 25/min): afzetting van wasachtige substantie in de katheter bij parenterale voeding: gebruik bv.of Ca-pyrofosfaatkristallen): . Beleid/behandeling • Acute verstopping: . mag worden gestopt. evt. huiddefect. sacro-iliacaal (postpartum.m. kunstgewricht. Septic arthritis. Serologie: IgM reumafactor. Borrelia.5 of 5 ml met een beetje 0. Bij klaring < 30 ml/min: om de dag 0. (dagelijkse) naaldaspiratie van het gewricht na consultatie reumatoloog. tekenen van sepsis. Bij orale morfinedosering komt er vrijwel alleen morfine-6-glucuronide in het bloed. X-thorax bij verdenking op sarcoïdose. tophi. volledig urineonderzoek.. indien katheter al eerder open is. 306 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 307 . of supp. Bij klaring < 10 ml/min: geen colchicine.10 Verstopte Port-A-Cath Anamnese Verstopping acuut of geleidelijk? Lichamelijk onderzoek Kenmerken en lokalisatie van artritis: podagra (jicht aan grote teen). exantheem.colchicine p. Huiddefecten. feces. Aanvullend onderzoek • Gewrichtspunctie: kweken afnemen in Bactec-(bloedkweek)flesjes. Yersinia.o. de reumatoloog. Kweken: keel. Daarna zo nodig onderhouddosering: 2 dd 1 mg. acuut reuma. De omrekeningsfactor is ongeveer 1:3 Referenties • • Goldenberger DL. • Parenterale toediening van morfine (i. écoulement. aantal leukocyten en polymorfnucleairen.• Gewrichtsontstekingen in voorgeschiedenis: jicht. hartgeruis. • Röntgenfotos (van gewrichten) zijn in de eerste 10-14 dagen niet zinvol.Verstopping door reflux van bloed en/of trombusvorming: doorspuiten met een spuitje van 2.intra-articulair corticosteroïden i. 2 uur laten inwerken (mag tot 2 x toe worden herhaald).5 mg ieder uur tot 3 tabletten. 349:1647-55.17:289. heup (corticosteroïden). et al. 2003. anti-CCP. .11 Pijnbestrijding/sedatie met morfine bij ernstig zieke patiënten Algemeen • Morfine zelf is actief. 23. • Geïnfecteerde Port-A-Cath/getunnelde cateheter: zie § 19. reumatoïde artritis of andere gewrichtsziekte? • Medicatie: diuretica.. • Onderzoek op indicatie: CRP.) zal sneller verlichting van de pijn geven dan orale toediening.of corticosteroïdgebruik? • Trauma? 23. Terkeltaub RA. voor gram en Ziehl Neelsen-materiaal snel labwaarts in spuitje met rode dop.5 mg.351:197. sternoclaviculair (drugs).tijdens acute jichtaanval geen allopurinol geven.9% NaCl. Bij nierinsufficiëntie met klaring < 50 ml/min: colchicine 1 dd 0. hemofilie. chirurgisch of op röntgenafdeling). 1998. cellulitis. maar kunnen wel bijdragen als uitgangssituatie. standsafwijkingen van de gewrichten. erythema nodosum (acute sarcoïdose). urinezuur. Referentie • Borg F ter. en dit is waarschijnlijk de reden dat orale morfinedosering pas na enkele dagen een optimaal effect heeft. Use of sodium hydroxyde solution to clear partially occluded vascular access ports. • Bij jicht of pseudo-jicht (uraat. J Par Ent Nutr.5 mg. . bloedbeeld. urine.v. glucose.o.: 0.1 N NaOH (loog) gedurende ongeveer 12 uur (mag 3 x worden herhaald). sikkelcelziekte. N Engl J Med. . Deze laatste stof gaat langzaam over de bloedhersenbarrière.Verstopping door 2 farmacologisch onverenigbare oplossingen: 2 ml 0. Algemeen onderzoek: koorts.

.. overleg met pijnteam. hiervoor kan haloperidol 2 dd 1 mg p. pijn of dyspneu).c.. • wat de criteria zijn om de dosering van de sedativa aan te passen. en bij suf heid een CAD geven. bij onvoldoende effect dosering verdubbelen tot max. • Patiënten in een terminale fase van hun ziekte worden vaak na enige tijd weer ‘wakker’ (met daarbij veel klachten) als de morfinedosering erg langzaam wordt verhoogd. Van groot belang is dat voor de evt. Effect op geleide van pijnscore. kan midazolam worden toegevoegd (midazolam bolus 5-10 mg s. Verwardheid of een delier in de eerste dagen gaat meestal ook vanzelf over. of i. 2 mg/ uur wordt toegediend. start van terminale sedatie met de patiënt en familie wordt besproken dat dit geen actieve euthanasieprocedure is. • hoe het effect wordt geëvalueerd. Evt. Niet de mate van bewustzijnsverlaging. worden gegeven.o. een morfinepomp waarmee i. is equivalent met 3 mg i.) elke 2-4 uur.o. Bij chronische dosering en nierfunctiestoornis dus minder geven. 50-80 ml/min: 75%. of 3 dd 20 mg supp./i. 10 mg/uur). maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering en de duur van de inzet van de gebruikte medicamenten. ademfrequentie (< 10 bpm is oppassen. maar komt door histaminevrijzetting en is onschuldig.v.c.v. Oplaaddosis 10-30 mg mg p. • hoe deze wordt uitgevoerd. en • verslag van overleg dat met collega’s en de patiënt en/of zijn/haar naasten heeft plaatsgevonden. morfine doseren als snel effect gewenst is: • Patiënt heeft nog geen morfine: opladen met 5-10 mg p. Morfine altijd combineren met een laxans. metoclopramide 3 dd 10 mg p.v. en neemt bij terminale nierinsufficientie toe tot 50 uur. er is een debat over de ethiek en toelaatbaarheid hiervan. De t½ van morfine-6-glucuronide is ongeveer 4 uur. Vervolgens kan het moeilijk zijn de patiënt opnieuw klachtenvrij te krijgen. 10-50 ml/min: 50%. s. Als de patiënt bij een dergelijke morfinedosering niet klachtenvrij is. continue toediening 0.v. Er ontstaat pas een steady-stateconcentratie in het bloed na 24 uur (normale nieren). s. De onderhoudsdosering is dus lager dan de oplaaddosering (in de eerste 12-24 uur wordt meer gegeven dan daarna). daarboven 15-30 mg iedere 2-4 uur. In de literatuur staat deze procedure wel bekend als ‘terminale sedatie’.. bij terminale nierfunctiestoornis pas na 10 dagen (5 x de t½)..5 mg/uur s.o. Onderhoudsdosis aanpassen: creatinineklaring > 80 ml/min: geen aanpassing. welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. wordt parenterale toediening of een andere wijze van pijnstilling vaak noodzakelijk. morfinedosering. wel dosis verlagen of tijdelijk stoppen. Dus bij onderhoudsdosis tot 120-250 mg MS Contin® equivalent/24 uur 10-20 mg morfine iedere 2-4 uur. Evt. is equivalent met 10 mg i.o. ondansetron 2 dd 8 mg. zo nodig na 1-2 uur herhalen. (cave: 30 mg p. Paliatieve sedatie is een vorm van normaal medisch handelen. Paliatieve sedatie Paliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.o. In dit geval wordt de morfinedosering vaak snel verhoogd (iedere 24 uur 50-100% dosisverhoging). Morfine-6-glucuronide wordt uitgescheiden door de nieren. Bij start van morfinebehandeling treedt vaak braken op dat snel verdwijnt (binnen 3 dagen).5-2. De dood dient dus op redelijk korte termijn (binnen 1-2 weken) te worden verwacht./i. tegelijkertijd starten met MS Contin® 2 dd 30 mg of morfinepomp 1 mg/uur.o.v.c. • Er is geen max. (Voorbeeld: onderhoud 2 dd 300 mg MS Contin® en veel pijn: onderhoudsdosisverhogen naar 2 dd 450 mg en tegelijkertijd 30 mg morfine oraal iedere 2-4 uur. maar niet het beoogde doel van deze procedure is. • Patiënt heeft al morfine: dan onderhoudsdosis met minstens 50% verhogen.o.) iedere 2-4 uur tot er voldoende effect is (zodra dit bereikt is dus ophouden met opladen).v. zodat ook hier de juiste indicatie en het proportioneel en adequaat toepassen van de behandeling van groot belang is. Bij doseringen > 1000 mg p. Behandeling Oraal of i. < 10 ml/min: starten met 50% en aanpassen op geleide van effect.• • • • • voor parenteraal naar orale morfine (bv. De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare (refractaire) symptomen (bv. (cave: 10 mg p.v.) 308 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 309 .v. Cave: maak in de status de volgende aantekeningen: • waarom tot palliatieve sedatie is besloten. en de eerste 24 uur weer opladen. of i. dit geldt echter niet voor het opladen. en dat het bekorten van de duur van het leven wel een onbedoeld gevolg.c. Een derde van de patiënten krijgt roodheid en jeuk na morfinetoediening: dit is geen allergie. < 6 bpm is intoxicatie) en bewustzijn. komt overeen met 2 dd 75 mg MS Contin®).

Morphine in cancer pain: modes of administration. . cannabis.5-2. • Verslaving: . Utrecht: KNMG. Morfine p. . . buprenorfine 0. in marginale onderkomens of in een tijdelijke nachtopvangvoorziening (prevalentie 1-3 op 10. BMJ. pethidine 100 mg i. uitkering.0 9. Overwegend lage scholing met uitval. . gevolgd door benzodiazepinen en alcohol. Davis CL.5 1.Heroïnegebruikers zijn frequent in methadonbehandeling.o. men verblijft buiten. Verbroken sociaal netwerk partner. (dosisafhankelijk) 40 mg morfine p. . Overwegend Nederlandse/Surinaamse origine. BMJ.Dakloos na huisuitzetting door huurschulden.308:1359. 15-40 mg morfine p.5 3. Informatie versnipperd bekend bij menig hulpverlener.o. 1994.o.Chronisch financiële problemen: drugs. kinderen. 15-30 mg morfine p.o.312:823.o.0-8. (mg/24 uur) 30-90 90-150 150-210 210-300 360-540 540-720 Tabel van links naar rechts lezen (andersom gelden soms andere omrekenfactoren). woonoverlast. .000 inwoners).11 omrekentabellen opiaatdoseringen Fentanyl transdermaal (μg/uur) 25 50 75 100 150 200 Morfine s.Moeite met verkrijgen/behouden identiteitsbewijs. en in mindere mate amfetaminen. 30-60 mg morfine p. gokken.5-1.tabel 23.0-10 Kenmerken • • • • • • • • • • Vooral mannen (80%). Palliative care. Symptomen op 4 probleemgebieden • Sociaal: .o. .Moeite met persoonlijke verzorging. 310 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 311 . Referenties • • • Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie.Mengintoxicaties zijn regel.o. 23. (mg/24 uur) 12-36 36-60 60-84 84-120 168-192 216-240 Pomp (mg/uur) 0. geringe werkervaring.Men verwerft. et al. . 15-30 mg morfine p. huisarts en apotheek.5-15 mg morfine p. Melden zich in stadium van gevorderd ziekteproces. . codeïne 100 mg p. 2005.Illegale verblijfsstatus. schuldsanering en inschrijving bij zorgverzekeraar. Overwegend gebroken gezin. oxycodon 20 mg p.c. heroïne (methadon) en cocaïne staat op de voorgrond.Moeite met verkrijgen/behouden onderdak. handelt en gebruikt middelen in ongunstige omstandigheden. Opioiden p. of i.2 mg sublingual methadon 10 mg p.v. relatiebreuk of na een cruciale periode verblijf in detentie of andere instellingen.o. Bezoekt dichtstbijzijnde hulpverlener ‘wanneer het niet meer gaat’. Expert working group of the European Association for Palliative Care. .Moeite met maken en nakomen van afspraken. 1996. 1 op de 6 gebruikers injecteert.5 2.5-3.o. marginalisering door monoverslaving cocaïne of alcohol. 7.o. jeugd in pleeggezin/internaten. postadres. Onvoldoende in staat sociale en medische zorg te organiseren. gebruikers van alleen cocaïne en of alcohol maken nauwelijks gebruik van de verslavingszorg.5-5.o.Gebruik van tabak. (oplopende) schulden en boetes.0 7.12 Dakloze patiënten Algemeen Men heeft geen gegarandeerd onderkomen voor de nacht.m. familie en vrienden. bewaren van bezittingen en medicatie. Cumulatie van 4 (potentiële) probleemgebieden.Roken van harddrugs staat op de voorgrond.o. tramadol 100 mg p.

leverstigmata (alcoholisten). • Somatiek: . . psychiater of GGD-daklozenarts. ter preventie van onnodige kostbare gezondheidsproblemen en vroegtijdige sterfte dienen zaken goed op elkaar worden afgestemd. verzoek om medicatie. abces). nystagmus.en druggebruikers. • Verslaafden: verwaarlozing. trauma door ongeluk (onder invloed. verwondingen. MCV. • Medicatie: verstrek psychofarmaca bij voorkeur na overleg met verslavingsarts. In Amsterdam biedt de GGD deze specifieke zorg.o. amfetaminen. conatieve. handel en diefstal van recepten/medicatie door de medicatieverstrekking af te stemmen.m. pupillen (alleen pinpoint bij opiaten). polyneuropathie. huidinfecties. en ter afstemming/overdracht van uw bevindingen en beleid. pneumonie (TBC). hiv). verzoek om vervangende middelen. wees terughoudend. Vanwege de complexe problematiek vraagt de te leveren zorg extra inspanningen. somber. Lichamelijk onderzoek Cave: verwaarlozing. hypo-/hyperthermie. inschrijving.Men leidt een chronisch beschadigend straatleven met risicogedrag. verlaagd bewustzijn.Vaccinatie-achterstand: influenza. al dan niet onder invloed van roesmiddelen. roesmiddelen en agressie. hiv en lues). opiaten. maagperforatie (vermagering. hiv. loopvoeten. TBC).Moeite met toegang tot zorg. risicogedrag). verwaarloosd gebit (occulte infecties). GGD daklozenarts. • X-thorax: opiaten kunnen pneumonie maskeren.en thuislozen/verslaafden komt op uw verzoek een GGDmedewerker naar de afdeling voor sociaal medische ondersteuning. hepatitis-B/-C. verwaarlozing. Het bieden van sociaal medische zorg aan een dakloze patiënt vraagt om logistieke afstemming van praktische zaken. psychiatrische stoornis gerelateerd. wondinfectie. medicatie of hulpmiddelen. de GGD kan de behandeling worden overgenomen. pneumokokken en hepatitis-B. • Contact actuele behandelaar (huisarts. ondergewicht. focale uitval. gebitspathologie. externaliserend en dwingend zijn. recent verrichte diagnostiek elders. . ongeacht de verblijfplaats van de dakloze patiënt. ureum.en thuislozenzorg GGD Amsterdam • Vraag klinisch maatschappelijk werk vroegtijdig in consult – op een SEH en tijdens opname – om de sociale situatie te inventariseren. insulten. • Ponsplaatje: check het adres. verstrek na een (SEH-)consult medicatie in natura tot en met de ochtend van de eerstvolgende werkdag. . Laboratorium-/aanvullend onderzoek Handel naar gepresenteerde medische problematiek. • Lichamelijk: uitputting. uitputting. spuitlittekens extremiteiten/liezen (infiltraat. trauma. ambulant psychiater): voor informatie over de voorgeschiedenis. Cave: delier. • GGD: voor dak. uitputting. loopvoeten met wondjes en infecties. Cave: beginnende pneumonie of TBC zonder longgeluiden. actuele medicatie (meerdere voorschrijvers/ apotheken). bij voorkeur door een centrale zorgregisseur. hypertensie. • Urine: methadon.• Psychiatrie: . huidinfecties (cellulitis. Hb. scabiës. verslavingsarts. Oudere druggebruikers frequent bulleuze bovenvelden. ASAT. K. excessief cocaïne). lymfomen (hiv. mycosen). plukkerig gedrag. g-GT. kennis. cardiale souffle (kleplijden bij drugsspuiters). glucose (hepatitis-B/-C. huidinfectie. disfoor. i. Na overleg kan patiënt worden geïndiceerd voor opvang en (na)zorg in een ziekenboeg in de maatschappelijke opvang. • ECG: bij hypertensie of thoracale klachten (ongeacht leeftijd). 312 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 313 . onthoudingsverschijnselen. • Bloed: BSE. . Cerebrale en neurologische schade bij alcohol. . pneumothorax en orgaanletsel door scherp of stomp trauma. insult. dit kan een postadres zijn van familie. longaandoeningen. . cocaïne. tremoren. cannabis en alcohol.Men is in beperkte mate in psychiatrische zorg. • Psychiatrische patiënten: onduidelijke hulpvraag. vermagering. lues. onderdak/basisvoorwaarden te organiseren en bevindingen (schriftelijk) over te dragen. longgeluiden. (onbekende) zwangerschap/soa. hoofdwond. Na. opvangvoorziening of sociale dienst. overdosis (al dan niet intentioneel). trauma.Persoonlijkheids-. luis. Specifieke (praktische) maatregelen en dak. pneumonie (bij ondergewicht.en psychotische stoornissen op de voorgrond. creatinine. voorkom verlies. Redenen ziekenhuisbezoek • Sociaal praktisch: hulp bij onderdak.Zelfverwaarlozing. diabetes en TBC vaker dan onder wonende bevolking. traumata. stemmings-. erysipelas.Onderhevig aan trauma door klimaat. consult op afspraak. ontregeling diabetes.Het gedrag kan vreemd. agressief. alwaar verpleegkundig personeel aanwezig is en medicatie kan worden geleverd. pneumonie.

Oxford Handbook of Clinical Hematology.• Ontslag: dit vraagt enige voorbereiding. jeuk of zwelling ter plaatse van de toediening of proximaal ervan. zoals monoclonale antilichamen (bv. trastuzumab) en proteasoomremmers (bortezomib). poliklinische afspraken en naam van de behandelaar. Referenties • • • Integrale Kankercentra. stikstofmosterd). koelen. Toetsingscriteria 1. branderig gevoel. bij: • Anthracyclines (doxorubicine (adriamycine). • Spoel de aangedane plek ruim met water en was met vloeibare zeep. injectie met natriumthiosulfaat 10%. www. Lokale necrose is bij deze middelen echter niet te verwachten. Elke afdeling waar met cytostatica wordt gewerkt. epirubicine (epi-adriamycine). ifosfamide. • Overige: amsacrine. gedurende 15 min onder de douche ogen spoelen. zo nodig douchen. Verwondingen geforceerd laten bloeden. 314 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen dIveRse ondeRweRpen 315 . schort. Zakboekje middelen bij maligne aandoeningen. dacarbazine. 2005. beschermbril en matje onder de arm).v. • Beperk besmettingen van de omgeving en vraag deskundige hulp bij het opruimen. behandeling. daunorubicine (idarubicine)) • Vinca-alkaloiden (vincristine. masker. laat de infuusnaald zitten. vindesine. • Raadpleeg de specifieke aanvullende maatregelen per type cytostaticum in het protocol dat op de eigen afdeling aanwezig dient te zijn (bv.nl. paclitaxel. 2004. mitomycine. De handelswijze van extravasatie van niet-chemotherapeutische i. • Behandel een wond als extravasatie indien de huid is beschadigd. • Vervolg de aangedane plek dagelijks. • Indien lokaal gebruikelijk: consulteer apotheker en plastisch chirurg. 2nd ed. dactinomycine.n. specifieke nazorgadviezen. vermeld in de (voorlopige) medische/ verpleegkundige ontslagbrief de volgende gegevens: bestemming dakloze patiënt. • Alkylerende middelen: cyclofosfamide. aangewezen nazorg. verwarmen. chloormethine (mitoxine. • Indien besmet.-middelen bij maligniteiten.ggd. cisplatinum. medicatie met dosering en verstrekfrequentie. Maatregelen Alle cytostatica kunnen lokale reacties geven. laatste moment van verstrekking van opiaten. vervolgens spoelen met veel water. vinorelbine). • Bescherm jezelf en de omgeving (handschoenen. 2004. • Taxanen: docetaxel. is hetzelfde als bij extravasatie van chemotherapie. heeft een extravasatieset (beheer: apotheek). Veilig werken met cytostatica. neem daarom altijd onderstaande maatregelen: • Stop de toediening bij pijn. alemtuzumab. Indien de arts of verpleegkundige in aanraking komt met een cytostaticum: • Kleding of handschoenen uittrekken. vinblastine. Risico op ernstige lokale necrose na extravasatie bestaat m. 23. rituximab.: 030 2523004. Nationaal tel. • Markeer de aangedane plek. carmustine (BCNU).13 Extravasatie van chemotherapie Een ernstige complicatie kan lokale necrose zijn. • Probeer het extravasaat te verwijderen door 3-5 ml bloed op te trekken. alsmede uw contactgegevens ter overleg via korte lijnen. • Contactadres daklozenzorg: meestal te achterhalen via lokale GGD. hydrocortisonzalf of DMSO 100% zalf). leg de arm hoog.

het staat een patiënt vrij de toegewezen arts te weigeren. Welke handelingen vallen binnen het bereik van de overeenkomst? Alle verrichtingen die: • betrekking hebben op een patiënt.a. • betrekking hebben op het verplegen/verzorgen van een patiënt en het scheppen van omstandigheden waaronder bovengenoemde verrichtingen kunnen plaatsvinden. Er is geen sprake van keuzevrijheid t. • zijn bedoeld om hem van een ziekte te genezen. Heeft de patiënt het recht om een arts te kiezen? Ja.d. Ook gelden wettelijke beperkingen.2. indien deze niet in loondienst van het ziekenhuis is) opdrachtnemer. 24. In deze overeenkomst is de patiënt opdrachtgever en het ziekenhuis (en de hulpverlener. een man of een vrouw. etnische achtergrond. In spoedeisende situaties dient echter rekening te worden gehouden met organisatorische beperkingen. geaardheid e. uitgangspunt is dat de patiënt het recht van vrije artsenkeuze heeft.1 Acute juridische zaken Geneeskundig behandelovereenkomst (art 7:446-468 BW) Algemeen Wanneer een patiënt zich met een concrete hulpvraag tot het ziekenhuis wendt. De weigering dient in het dossier te worden aangetekend (essentieel) en evt. inclusief het doen van onderzoek en het geven van raad. levensovertuiging. Van belang is te beoordelen of het gaat om een wilsbekwame patiënt. komt er een geneeskundig behandelovereenkomst tot stand. • zijn gezondheidstoestand beoordelen of verloskundige bijstand verlenen.24. • hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden.v. Zo kan een patiënt bij het maken van een afspraak de voorkeur aangeven voor een specifieke persoon of voor bv. huidskleur. Zie voor enkele vuistregels § 24. kan aan de patiënt of diens vertegenwoordiger worden gevraagd een verklaring te ondertekenen (niet essentieel). Heeft de patiënt het recht om een arts te weigeren? Ja. Acute juRIdIsche ZAken 317 .

Bovendien moet i. maar slechts in uitzonderlijke gevallen. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. In dit geval dient de patiënt te worden gewaarschuwd (evt. Zo ja: weigering respecteren en de vertegenwoordiger en patiënt informeren over de mogelijke gevolgen. Zo ja: weigering respecteren en de patiënt informeren over de mogelijke gevolgen. de arts is niet deskundig op het terrein van de hulpvraag of heeft gewetensbezwaren. • Informele vertegenwoordiger: echtgenoot. Indien zich meerdere vertegenwoordigers aandienen binnen dezelfde rangorde → keuze maken op grond van de feitelijke relatie met de patiënt en hierover afspraken maken met de betrokkenen. ernstige agressie. • Ander belang: bv.v. Zo nee: behandelen.g.g.v. uit eerdere behandelrelatie gebleken onoverbrugbare problemen t. Moet toestemming worden afgewacht in spoedeisende situaties? Nee. • Ontbreken (voldoende) vertrouwensbasis met de patiënt: bv. acute nood kan zonder informatie en toestemming tot de verrichting worden overgegaan indien goed te verdedigen valt dat directe uitvoering van de verrichting nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. broer. schriftelijk). de weg te wijzen naar een andere hulpverlener/instelling en medewerking te verlenen aan overdracht van de behandeling. zie § 24.a. Beëindigen van de overeenkomst kan op grond van gewichtige redenen: bv.2): beoordelen of de vertegenwoordiger zich gedraagt als goed vertegenwoordiger van de belangen van de patiënt. zus. acute nood te allen tijde de op dat moment medisch noodzakelijke behandeling worden gegeven. Wat als aan de wilsbekwaamheid van de patiënt wordt getwijfeld? Bij een beoordeling van de wilsbekwaamheid worden de beslisvaardigheden van de patiënt onderzocht door de arts. ouder. Vervolgens dient de patiënt toestemming voor de medische handelingen te verlenen. i.• Weigering door een wilsbekwame patiënt: weigering respecteren en de patiënt informeren over de mogelijke gevolgen.2 Informatie en toestemming Algemeen De patiënt dient te worden geïnformeerd over het voorgenomen onderzoek. en dient men vervolgens redelijke termijn te stellen voor beëindiging. • Professionele verantwoordelijkheid: bv. • Weigering door een begeleider (bv. Bij het niet aangaan van de overeenkomst dient de reden (zie hieronder) aan de patiënt worden toegelicht (evt. schriftelijk) en medewerking aan overgang naar een andere behandelaar worden verleend. • Weigering door een wilsonbekwame patiënt: nagaan of overleg met de patiënt of vertegenwoordiger kan worden afgewacht. Wanneer speelt de vertegenwoordiger een rol? Bij een wilsonbekwame patiënt dient het informed consent te worden verkregen van diens vertegenwoordiger: • Door de rechter benoemde wettelijk vertegenwoordiger: mentor of curator. Zo ja: afwachten. de behandeling/ begeleiding. 24. partner/broer/vader niet zijnde vertegenwoordiger. de ontwikkelingen daaromtrent en zijn gezondheidstoestand. Daarbij zijn de volgende vuistregels van belang: • Kan de patiënt een keuze uitdrukken? • Is de patiënt in staat de medische informatie relevant voor de behandelbeslissing te begrijpen? • Kan de patiënt de medische informatie op de eigen situatie toepassen? • Is de patiënt in staat de keuze logisch te beredeneren? Heeft een arts het recht de overeenkomst niet aan te gaan of te beëindigen? Ja. • Persoonlijk gemachtigde: persoon die door de patiënt schriftelijk gemachtigd is in zijn plaats op te treden. levensgezel. • Weigering door een vertegenwoordiger (zie § 24. 318 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Acute juRIdIsche ZAken 319 . geweld of intimidatie door de patiënt niet veroorzaakt door diens aandoening. Indien zich meerdere vertegenwoordigers aandienen → keuze maken op grond van bovenstaande rangorde. kind.v.2): nagaan of de weigering af komstig is van de patiënt. de voorgestelde behandeling. capaciteitsgebrek.

Moet de informatie schriftelijk worden gegeven?
Nee, alleen indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger dat wenst of als het gaat om erg ingewikkelde materie. Schriftelijke informatieverstrekking komt niet i.p.v. mondelinge informatieverstrekking maar is aanvullend.

-

Moet de toestemming schriftelijk worden gegeven?
Nee, dat hoeft niet. Echter, bij zware of riskante ingrepen kan het vastleggen van toestemming nuttig zijn.

gedagtekend en voorzien van een identificeerbare handtekening; actueel, dus niet te oud; kenbaar (bv. via huisarts, medisch specialist, vertegenwoordiger, naasten); indien er geen sprake is van gegronde redenen voor afwijking, bv. onduidelijkheden in de verklaring of nieuwe ontwikkelingen in medische mogelijkheden waardoor redelijkerwijs moet worden aangenomen dat de patiënt wel toestemming zou geven.

Wat als toestemming wordt geweigerd?
Zonder toestemming mag geen behandeling plaatsvinden. Van belang is te beoordelen of het gaat om een wilsbekwame patiënt (zie vuistregels eerder in deze paragraaf). De weigering in het dossier te worden aangetekend (essentieel) en evt. kan aan de patiënt of diens vertegenwoordiger worden gevraagd een verklaring te ondertekenen (niet essentieel). • Weigering door een wilsbekwame patiënt: weigering respecteren. • Weigering door een wilsonbekwame patiënt: nagaan of de patiënt over een wilsverklaring beschikt. Zo ja, zie verderop in deze paragraaf. Zo nee, nagaan of overleg met de vertegenwoordiger kan worden afgewacht. Zo ja: afwachten. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. • Weigering door een vertegenwoordiger: beoordelen of de vertegenwoordiger zich gedraagt als goed vertegenwoordiger van de belangen van de patiënt. Zo ja: weigering respecteren. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap.

24.3

Beroepsgeheim en informatie aan derden

Algemeen
Inlichtingen over de patiënt dan wel het verstrekken van inzage in of afschrift van het patiëntendossier aan derden mag uitsluitend plaatsvinden met toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger. De vertrouwelijkheid tussen arts en patiënt is één van de meest wezenlijke elementen van de behandelrelatie.

Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een collega?
Nee, aan hulpverleners die rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken (medebehandelaars) en vervangers/waarnemers mag zonder expliciete toestemming informatie worden verstrekt voor zover noodzakelijk voor de te verrichten werkzaamheden.

Aan welke eisen moet een wilsverklaring voldoen?
Een wilsonbekwame patiënt kan beschikken over een wilsverklaring. Onderscheid wordt gemaakt tussen positieve en negatieve wilsverklaringen. • Positieve wilsverklaring: verzoek om een bepaalde verrichting/behandeling uit te voeren (bv. donorcodicil) → opvolgen is niet verplicht, toetsingskader is de professionele standaard. • Negatieve wilsverklaring: weigering van toestemming voor een bepaalde verrichting/behandeling (bv. non-reanimatieverklaring) → respecteren mits de verklaring voldoet aan de volgende vereisten: - schriftelijk; - opgesteld toen de patiënt nog wilsbekwaam was; - opgesteld toen de patiënt 16 jaar of ouder was; - heldere en eenduidige formulering;

Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een vertegenwoordiger?
Nee, dat mag zonder toestemming binnen de grenzen van het goed hulpverlenerschap. Er zijn omstandigheden denkbaar waarin de vertegenwoordiger niet over alle aspecten van een behandeling behoeft te worden geïnformeerd, bv. wanneer de patiënt aan de arts vertrouwelijke mededelingen met betrekking tot de vertegenwoordiger doet.

Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een nabestaande?
Ja, uitgangspunt is dat het beroepsgeheim ook na overlijden voortduurt. Er zijn 2 uitzonderingen: • Veronderstelde toestemming: de arts mag ervan uitgaan dat de patiënt, indien nog in leven, toestemming zou hebben verleend voor de informatieverstrekking (bv. in verband met een aansprakelijkstelling).

320

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Acute juRIdIsche ZAken

321

• Zwaarwegende belangen die schending van het beroepsgeheim rechtvaardigen (bv. in verband met een verzekeringsuitkering).

24.4

Staken of niet inzetten van een behandeling en acties bij overlijden

Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan politie/justitie?
Dat hangt af van de omstandigheden van het geval. • De patiënt heeft mogelijk een straf baar feit binnen de hulpverlening gepleegd (bv. bedreiging of diefstal): zonder toestemming mag aangifte worden gedaan, geen medische informatie verstrekken en overwegen of er aanleiding is de behandelovereenkomst niet aan te gaan of te beëindigen (zie § 24.1). • De patiënt heeft mogelijk een straf baar feit buiten de hulpverlening gepleegd: zonder toestemming wordt geen informatie verstrekt (beroepen op beroepsgeheim; verschoningsrecht). • De patiënt is slachtoffer geworden van een strafbaar feit en is zelf niet in staat toestemming voor informatieverstrekking te geven (bv. als gevolg van bewusteloosheid of ernstig letsel): op grond van veronderstelde toestemming uitsluitend medische informatie verstrekken en afweging noteren in het dossier. • Er is sprake van een wettelijke plicht tot spreken: informatie verstrekken conform wettelijke plicht (bv. Wet op de lijkbezorging en Wet Publieke Gezondheid). • Er is sprake van een conflict van plichten: als zwijgen ernstige schade (voor personen of goederen) kan opleveren die alleen kan worden voorkomen door melding aan de politie (bv. vermoeden van kindermishandeling): uitsluitend noodzakelijke informatie verstrekken en afweging noteren in het dossier.

Algemeen
Om verschillende redenen kan worden besloten een behandeling te staken of niet in te zetten, bv. de patiënt geeft geen toestemming (meer) voor de behandeling (§ 24.2) of de behandeling is medisch zinloos (geworden). Dergelijke besluiten kunnen leiden tot het overlijden van de patiënt.

Kan (voortzetting van de) behandeling worden geëist?
Nee, in de regel behoort een arts niet tot medisch zinloze handelingen over te gaan. De (behandelend) arts beordeelt of er sprake is van een medisch zinloze behandeling op basis van de medisch professionele standaard en overleg binnen het behandelteam, waarna vervolgens de patiënt en/of diens vertegenwoordiger wordt geïnformeerd en begeleid.

Is een arts verplicht om alle medisch-technisch mogelijke handelingen te verrichten?
Nee, het feit dat er een behandelovereenkomst is, betekent niet dat een behandeling moet worden toegepast als die medisch zinloos is geworden (bv. nonreanimatiebeslissing van de arts). De normale verzorging van de patiënt dient te worden voortgezet (denk hierbij ook aan pijn- en symptoombestrijding). Overigens mag onder omstandigheden wél op verzoek van de patiënt een medisch zinloze behandeling worden uitgevoerd om bv. tijd te winnen om afscheid van een familielid te kunnen nemen.

Wat als de politie de afdeling/het ziekenhuis betreedt?
Alle publieke ruimtes zijn vrij toegankelijk. Verpleegafdelingen en patiëntenkamers mogen alleen met toestemming van de patiënt worden betreden, tenzij de politie beschikt over een machtiging van de Officier van Justitie of de politie een als verdachte aangemerkte patiënt wil aanhouden. Tijdens onderzoek/behandeling mag een ruimte alleen worden binnengetreden met toestemming van de arts. Het voorgaande geldt niet wanneer de politie de ruimte binnentreedt om hulp te verlenen in acute situaties (bv. geweld op de afdeling).

Wanneer is sprake van natuurlijke dood en wanneer van niet-natuurlijke dood?
Na het overlijden van een patiënt dient door een arts te worden vastgesteld of er sprake van een natuurlijke of niet-natuurlijke doodsoorzaak is. • Natuurlijke dood: overlijden als gevolg van ziekte of ouderdom, een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling (daaronder tevens begrepen pijnbestrijding met als doel verlichting van het lijden) of een besluit tot niet (verder) behandelen wegens medische zinloosheid of weigering van toestemming. • Niet-natuurlijke dood: overlijden als (in)direct gevolg van een ongeval, uitwendig (fysisch of chemisch) geweld of een andere van buiten komende oorzaak, schuld of opzet van een ander (daaronder tevens begrepen onjuist medisch handelen) of zelfmoord.

Wat te doen met gevonden drugs of wapens?
Indien drugs (op of in het lichaam), wapens of andere gevaarlijke voorwerpen worden gevonden, worden deze zo spoedig mogelijk anoniem (als ‘gevonden voorwerp’) afgegeven aan de politie (denk aan de geheimhoudingsplicht t.a.v. de patiënt). Er kan voorts aanleiding zijn de behandelingsovereenkomst niet aan te gaan of te beëindigen (zie § 24.1).

322

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Acute juRIdIsche ZAken

323

Wie onderneemt actie na het overlijden van een patiënt?
Voor het begraven of cremeren is een verlof van de ambtenaar van de burgerlijke stand nodig (Wet op de lijkbezorging). Een dergelijk verlof wordt niet verleend zonder een verklaring van de behandelend arts, de gemeentelijk lijkschouwer of de Officier van Justitie. • Natuurlijke dood: de behandelend arts/waarnemer stelt een verklaring van overlijden (A-formulier) en een doodsoorzaakverklaring (B-formulier) op. Het A-formulier wordt meegegeven aan de vertegenwoordiger c.q. nabestaanden van de patiënt. • Niet-natuurlijke dood of twijfel: de (behandelend) arts schakelt de gemeentelijk lijkschouwer in, die op zijn beurt de Officier van Justitie inschakelt.

Wat te doen bij twijfel over bekwaamheid of bij onbekwaamheid?
I.g.v. tekortschietende bekwaamheid of twijfel daarover dient met de superviserend arts overleg te worden gezocht. Indien de arts-assistent van oordeel is dat de superviserend arts naar het ziekenhuis moet komen, moet dit ondubbelzinnig worden verzocht.

Wie draagt de verantwoordelijkheid?
De arts-assistent heeft een eigen medische verantwoordelijkheid en is op basis daarvan verplicht de in het kader van de zorgverlening opgedragen werkzaamheden naar beste vermogen te verrichten. Daarbij dient hij het geldend recht, de binnen het ziekenhuis geldende regels, de vigerende medische protocollen/richtlijnen en de aanwijzingen van de betrokken medisch specialisten in acht te nemen. De superviserend arts, opleider of behandelend medisch specialist is verantwoordelijk voor de verleende supervisie en de gegeven aanwijzingen. In de praktijk betekent dit dat indien de arts-assistant goed overlegt met de supervisor, de medische verantwoordelijkheid voor het grootste gedeelte bij de supervisor berust.

Welk doodscriterium wordt gehanteerd?
Meestal geldt dat uit hartstilstand en stilstand van de ademhaling mag worden geconcludeerd dat de patiënt dood is. I.g.v. orgaandonatie geldt het criterium ‘hersendood’, hetgeen het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg, inhoudt (Wet op de orgaandonatie). Orgaanuitname vóór de dood is ongeoorloofd, ook al is besloten de behandeling wegens de medische zinloosheid ervan te beëindigen.

In welke situaties dient altijd overleg met de supervisor plaats te vinden?
Om misverstanden in de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de arts-assistent en de supervisor zoveel mogelijk te voorkomen, dient over onderstaande situaties/handelingen altijd te worden overlegd. Het overleg en de met de supervisor gemaakte afspraken noteren in het patiëntendossier. • Voornemen tot opname, overplaatsing, ontslag, door- of terugverwijzing, intercollegiaal consult, en andere crusiale (of essentiële) momenten in het behandelproces. • Onduidelijkheid over de gegeven opdrachten/aanwijzingen. • Informatieverstrekking aan de patiënt of zijn vertegenwoordiger (§ 24.3). • Iedere gebeurtenis die tot schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid of had kunnen leiden, ook wanneer schade is voorkomen door toeval of door ongepland ingrijpen. • (Dreigende) complicaties, abnormaal verloop van de genezing en bijzondere uitslagen. • Overlijden van een patiënt (§ 24.4). • Meervoudig getraumatiseerde patiënten, zodra daarvoor tijd is. • Aankondiging van de komst van een patiënt die mogelijk in een levensbedreigende situatie verkeert. • Alle andere situaties waarin de toestand van de patiënt daartoe aanleiding geeft. • Alle overige twijfel.

24.5

Bekwaamheid en bevoegdheid

Algemeen
Arts-assistenten zijn bevoegd tot het verrichten van alle handelingen op het gebied van de geneeskunst, daaronder tevens begrepen de zogenoemde voorbehouden handelingen, voorzover zij daartoe bekwaam zijn. Onbekwaam is onbevoegd.

Hoe wordt de bekwaamheid bepaald?
Aangezien de bekwaamheid van de arts-assistent in de loop van tijd zal toenemen, is van belang deze periodiek te beoordelen. De opgedane ervaring, de geleerde vaardigheden, de geldende opleidingseisen e.d. kunnen bij die beoordeling worden betrokken. De beoordeling vindt plaats door de supervisor i.o.m. de arts-assistent. Ook wordt bepaald welke handelingen (nog) onder leiding van een medisch specialist moeten plaatsvinden. De gemaakte afspraken moeten schriftelijk worden vastgelegd.

324

Acute boekje InwendIge specIAlIsmen

Acute juRIdIsche ZAken

325

141. 279 49. 175. 272. 153. 47. 45. 303. 211. 120. 44. 172. 84. 43. 145 155. 205. 212. 103. 181. 297 56 299 RegIsteR vAn tRefwooRden 327 . 141. 44. 210. 70. 75. 145. 192. 302. 86. 104. 79. 224. 56. 329 32. 137. 41. 83. 128. 192. 78 43. 121. 158. 108. 194. 146. 80. 158. 58. 88. 329 156. 45. 87. 220. 140 38. 305. 255. 298 165. 130. 228. 233. 56. 184. 71. 304 155 132. 102. 124. 99. 244. 291 54. 232 Acute glomerulonefritis Acute nierinsufficiëntie Acute tubulusnecrose Addisoncrisis Adult respiratory distress syndrome Alkalose (metabool/respiratoir) Amoebenabces Anemie Aneurysma Antistolling Aortadissectie Appendicitis Artritis Av-blok B bloeding boezemfibrilleren boezemflutter C caissonziekte 41. 193. 197. 63. 136. 172. 253. 155. 38. 195. 237. 34. 127. 280. 172. 78. 195. 258. 120. 101. 131. 196. 278. 258. 92. 93. 184. 211 243. 129. 67. 219. 59. 257. 211. 279. 187. 82. 143. 92. 196. 70 44. 176. 222. 48. 193. 43. 306 57. 191. 187. 159. 219. 123. 221. 259 38. 139. 43. 223. 206. 45. 211. 175. 134. 81. 85. 181. 49. 297. 179. 114. 223 32. 177. 87. 139. 85.Register van trefwoorden Trefwoord A Acidose (metabool/respiratoir) Pagina 23.

110 luchtwegobstructie 161. 151. 218. 185. 329 97. 194. 276. 50. 140. 194. 32. 182. 264. 56. 291 299 hypomagnesiëmie hyponatriëmie hypothermie 39. 173. 219. 174. 174. 273. 114. 116. 221. 108. 304. 329 37. 172. 77. 221. 68. 296. 286 28. 274 Trefwoord hyperthermie hyperthyreoïdie hypocalciëmie hypofosfatemie hypoglykemie hypokaliëmie 120. 182. 31. 237. 143. 129. 276 25. 37. 76. 184. 185.Trefwoord coma compressietanks copd cryptococcus neoformans cytomegalovirus D darmischemie darmperforatie decompressieziekte E encefalitis epilepsie ethyleenglycolintoxicatie F feochromocytoom G galsteenkoliek H hematoom hemolytisch uremisch syndroom hyperbare centra hyperfosfatemie hyperkaliëmie hypernatriëmie hypertensie Pagina 28. 329 10. 180. 117. 211. 223. 175. 179. 227. 43. 170. 25. 63. 141 151. 265. 178. 169. 232. 110. 140. 200. 215. 302 223 hypothyreoïdie L legionellapneumonie leverfalen longabces longembolie Pagina 144. 232. 178. 206. 195. 91. 169. 180. 291. 65. 298. 213. 273. 276. 177. 179. 51. 44. 186. 44. 219. 99 56. 109. 112. 168. 184. 120. 231. 159. 293. 153. 330 41. 265. 281. 161 35. 277. 184. 172. 268. 93. 174. 125. 142. 301 36. 107. 29. 145. 191. 219. 182. 200. 39. 304 192. 297. 220. 34. 278 137. 296. 106. 143. 209. 196. 185. 145. 185. 274. 73. 58. 275. 137. 177. 197 80. 108. 166. 205. 181. 35. 251 328 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen RegIsteR vAn tRefwooRden 329 . 212 45. 215. 221. 195. 34. 141. 52. 192. 142. 179. 111. 258. 224. 293. 23. 303. 233. 119. 67. 301. 266. 208. 211. 183 23. 170. 95. 158. 92. 176. 36. 69. 154 301 158. 80. 153. 182. 200. 208. 200. 173. 159. 194. 28. 232 141. 150. 219. 214. 83. 109. 165. 204. 159. 303 181. 75. 65. 178. 201. 41. 65. 177. 162. 135. 63. 108. 220. 71. 184. 108. 220. 111. 304 301 27. 303. 93. 150. 212. 160. 169. 48. 119. 192 43. 200. 105. 229. 216. 199. 141. 92. 330 158. 160. 158. 24. 39. 94. 177. 106. 196. 168. 330 23. 142. 251 25. 214. 192. 303. 312 52. 97. 229. 166. 83. 70. 37. 300 265 255. 204. 177. 267. 37. 197. 192. 211. 312. 176. 150. 208. 231 23. 155. 193. 329 49. 113. 80. 176. 109. 228. 303. 160. 277. 159. 302. 58. 216. 183. 285. 174. 206. 41. 91. 36. 293. 141. 313 O ondervulling osmolaliteit P pancreatitis 250 81. 329 108. 220. 228 paracetamolintoxicatie peritonitis pleura 32.

72. 105. 246. 67. 129. 182. 154 43. 34. 122. 235. 219. 172. 24. 305 sikkelcelcrisis sinusbradycardie sinustachycardie status astmaticus status epilepticus stridor subarachnoïdale bloeding subduraal hematoom syndroom van goodpasture T tachycardie 181. 33. 25. 302 172. 229. 43. 307 175 166. 238. 208. 77. 141 49. 132. 73. 107. 77. 259. 276. 39. ziekte van wernicke-encefalopathie Z Zonnesteek Zuur-basenstoornis Pagina 72. 137. 239. 277 27. 167 Trefwoord trombosebeen trombotische microangiopathie ttp tuberculose tyfus V vasculitis ventrikeltachycardie verdrinking vitamine-b1-deficiëntie W wegener. 92. 98. 196. 197 28. 27. 31. 299 330 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen RegIsteR vAn tRefwooRden 331 . 84. 260. 64. 301. 302-304 304 135 122. 33. 146. 200. 83. 157 23. 192. 284 21. 26.Trefwoord pneumothorax port-A-cath pseudohyperkaliëmie pseudohyponatriëmie R Reanimatie Respiratoire insufficiëntie Pagina 23. 204. 170. 130. 305 209. 233. 297 304. 160. 172. 99. 300. 279 154 97. 131-133 74. 195. 197. 41. 32. 130. 120. 132. 136. 144. 63. 78. 191. 293. 312 238. 153. 52. 36. 138 252 255. 111. 197. 68. 301. 76 137 67. 296. 71. 56 95 28. 31. 120. 277 278. 149. 225. 193. 79. 150. 96. 297 51. 91. cerebrale transfusiereactie trombocytopenie trombose 31. 304 45. 134 63. 51. 101. 111. 53. 154. 114-118. 83. 80. 54. 61-63. 294 39. 91. 140. 228. 187 thiaminedeficiëntie thoraxpijn toxisch megacolon toxischeshocksyndroom toxoplasmose. 101. 86. 154 41. 128. 158. 304 S salicylaatintoxicatie shock 97. 39. 296. 38. 44. 155. 154. 302. 68. 81. 230. 50. 139. 96. 132. 55-57. 48. 162. 56 25. 215. 123 235. 236 275 32. 194. 240. 294. 45. 29. 273.

1 figuur 8.3 Titel basic life support Advanced life support Reversibele oorzaken peA Avpu-schema pijnschaal emv-score behandelingsschema hartfalen diagnostisch schema smal QRs-complex tachycardie diagnostisch schema breed QRs-complex tachycardie keuze van medicatie bij hypertensieve crisis keuze van doseringen bij hypertensieve crisis wells-score bij diepveneuze trombose klinische beslisregel bij diepveneuze trombose doseringsschema ongefractioneerde heparine wells-score bij longembolie klinische beslisregel bij longembolie onderliggende oorzaken van dIc scoringssysteem voor dIc forrest-classificatie voor ulcera child-pughclassificatie voor ernst leverziekte stadiëring hepatische encefalopathie criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Ransonscore voor ernst pancreatitis zonder galstenen Ransonscore voor ernst pancreatitis met galstenen glasgowscore voor ernst pancreatitis diagnostiek anemie diagnostische criteria voor thryreotoxische crisis Indeling lokalisatie acute nierinsufficientie Renale oorzaken acute nierinsufficiëntie urineonderzoek diagnostisch en therapeutisch stroomdiagram acute nierinsufficiëntie Algoritme hyponatriëmie Algoritme hypernatriëmie Pagina 20 22 23 29 30 40 53 57 62 70 71 72 73 74 76 76 83 84 102 104 109 109 112 112 113 129 143 153 154 156 157 167 171 332 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen RegIsteR vAn fIguRen en tAbellen 333 .3 figuur 15.2 figuur 16.1A tabel 15.1.2 tabel 9.3 tabel 10.1A tabel 9.Register van figuren en tabellen Figuur/tabel figuur 1.4.3 figuur 8.2b tabel 9.1 figuur 8.3b tabel 12.3 figuur 9.1b tabel 12.1A tabel 15.1b tabel 9.1 figuur 1.3A tabel 10.2 tabel 9.1b figuur 16.4.5c tabel 13.2 tabel 1.3A tabel 12.1 tabel 6.5b tabel 12.3b tabel 12.1 figuur 2.5A tabel 12.1 tabel 14.2 tabel 2.1b figuur 15.1.1A tabel 12.2A figuur 9.

1.3.7 tabel 19.2 figuur 18.2 tabel 23.a.11 Algoritme hypokaliëmie Algoritme hyperkaliëmie behandelingsschema hypercalciëmie stroomschema acidemie stroomschema alkalemie bloedgas nomogram nomogram paracetamolintoxicatie behandeling van anafylactoïde reacties bij acetylsteïnetoediening stroomdiagram co-intoxicatie Ambu-65-score ernst van malariaparasitemie Isolatiebeleid epidemiologisch risico t.4 tabel 23.2 figuur 23.figuur 16.v.3.3 figuur 23.3 tabel 23.2 tabel 18. post-exposure profylaxe medicamenteus behandelingsalgoritme delier stroomschema anafylactische reactie schema beleid bij hypothermie/drenkelingen omrekentabellen opiaatdoseringen 173 176 181 188 190 187 213 213 226 247 258 284 290 292 295 298 310 334 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .4 figuur 16.1.7 figuur 17A figuur 17b figuur 17c figuur 18.12 tabel 20.1 tabel 23.5 tabel 16.2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful