Suplemento 1

I 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides

ABCP
Associação
Brasileira
de Cuidados
Paliativos
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2009; 2 (3 - Suplemento 1)
Consenso Brasileiro
de Constipação
intestinal induzida
por opioides
Preâmbulo
O Consenso Brasileiro de Constipação
Intestinal induzida por Opioides teve como
objetivo a busca da melhor abordagem
para identificação dos fatores etiológicos, o
entendimento da fisiopatologia envolvida,
e a proposição das melhores intervenções
disponíveis para o tratamento e a prevenção
da consti pação i ntesti nal i nduzi da por
opioides. Foram realizadas três reuniões, em
20 de setembro de 2008, 14 de março e 16 de
maio de 2009, na cidade de São Paulo, onde os
60 membros participantes foram divididos em
seis grupos, que trabalharam sob a orientação
de um coordenador geral e coordenadores de
cada tema. Tal consenso foi uma iniciativa da
Associação Brasileira de Cuidados Paliativos,
que procurou reunir todo e qualquer apoio
institucional, bem como o aval das Instituições
aqui representadas, estimulando a discussão
entre os membros filiados, a fim de dar real
legitimidade ao Consenso.
membros:
ALFREDO BORRELLI, oncologista, Hospital
Beneficência Portuguesa, São Paulo; ANA
CLAUDIA DE LIMA QUINTANA ARANTES,
geriatra, Hospital Israelita Albert Einstein, São
Paulo; ANA CLAUDIA DE OLIVEIRA LEPORI,
Hospital Estadual Mario Covas e Hospital
Santo Helena ABC e São Paulo; ANA GEORGIA
CAVALCANTI DE MELO, psicóloga, Associação
Brasileira de Cuidados Paliativos, São Paulo;
ANA LUCIA CORADAZZI, oncologista, Hospital
Amaral Carvalho, Jaú, São Paulo; ANGELA
SOUSA, anestesiologista, Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, São Paulo; ANTONIO CARLOS
CAMARGO; fisiatra, algiologista, Hospital
Amaral Carvalho, Jaú, São Paulo; BERENICE
M. WERLE, geriatra, Hospital Moinhos de
Vento, Porto Alegre, RS; CARINA ALMEIDA
MORAIS, nutricionista, Instituto de Câncer do
Estado de São Paulo, São Paulo; CARLOTA V.G.
MORAES, oncopediatra, Instituto de Oncologia
Pediátrica, GRAAC/UNIFESP, São Paulo; CECÍLIA
BERNARDO, enfermeira, Hospital Sírio Libanês,
São Paulo; CIBELE ANDRUCIOLLI DE MATTOS
PIMENTA, enfermeira, Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo, São Paulo; CLAUDIA
TERESA DE OLIVEIRA, oncopediatra, Hospital
Amaral Carvalho, Jaú, São Paulo; DÁLETE
DELAIBERA CORRÊA MOTTA, enfermeira,
Instituto de Câncer do Estado de São Paulo,
São Paulo; DANIEL NEVES FORTE, intensivista,
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de São Paulo e Hospital Sírio Libanês, São
Paulo; DANTE PAGNONCELLI, oncologista,
Hospital São Lucas e Instituto Fernandes
Figueira, Rio de Janeiro, RJ; DIRCE MARIA NAVAS
PERISSINOTTI, psicóloga, Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, São Paulo, ELIANA CARAN,
oncologista, Instituto de Oncologia Pediátrica,
GRAAC/UNIFESP; São Paulo; ELOÍSA BONETTI
ESPADA, anestesiologista, Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, São Paulo; FABÍOLA PEIXOTO MINSON,
anestesiologista, Hospital Israelita Albert
Einstein, São Paulo; GEANA PAULA KURITA,
enfermeira, Copenhagen Hospital University,
Copenhagen, DK; HERMANO AUGUSTO LOBO,
anestesiologista, Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo; IRIMAR DE PAULA POSSO, anestesiologista,
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo; JOÃO MARCOS
RIZZO, anestesiologista, Hospital Moinhos de
Vento, Porto Alegre, RS; JOSÉ MARCIO NEVES
JORGE, coloproctologista, Hospital das Clínicas
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides î 2009
Suplemento 1
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
Suplemento 1
da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo; JOSÉ PEDRO CALISTRO, anestesiologista,
Hospital Israelita Albert Einstein; JUDITH
NOGUEIRA, gastroenterologista, Hospital
Helióplois, São Paulo, JULIANA DOS SANTOS
DE OLIVEIRA, oncologista, Hospital Amaral
Carvalho, Jaú, São Paulo; KARINE AZEVEDO
LEÃO FERREIRA, enfermeira, Instituto de
Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo;
LEONARDO CONSOLIN, geriatra, Hospital de
Câncer de Barretos, São Paulo, LILIANE YU TSAI,
fsioterapeuta, Instituto de Oncologia Pediátrica/
GRAAC/UNIFESP, São Paulo; LISNIA DE PAULA
MARINELLI, nutricionista, Clínica de Nutrição
Lisnia de Paula Marinelli, São Paulo; LUCIANO
MACHADO DE OLIVEIRA, anestesiologista,
Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS;
MAIRA CALEFFI, mastologista, Hospital Moinhos
de Vento, Porto Alegre, RS; MANOELA TAVARES
ARRUDA SPADA, oncologista, Instituto Avanços
em Medicina, São Paulo; MARCOS BRASILINO DE
CARVALHO, oncologista, cirurgião de cabeça e
pescoço, Hospital Heliópolis, São Paulo; MARIA
AUXILIADORA C. DE BENEDETTO, medicina da
família, Hospital Heliópolis, São Paulo; MARIA
CLARA ALVES ARAÚJO, enfermeira, Associação
Brasileira de Cuidados Paliativos, Recife, PE;
MARIA HELENA PEREIRA FRANCO, psicóloga,
Pontífice Universidade Católica, São Paulo;
MARIA JULIA KOVÁCS, psicóloga, Instituto
de Psicologia da Universidade de São Paulo,
MARIA TERESA JALBUT JACOB, anestesiologista,
consultório privado, Campinas, São Paulo;
MAURO B. MORAES, gastroenterologista,
UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, São Paulo;
MICHELLA MARMO, gastroenterologista, IMIP,
Recife, PE; NARA SAHADE, oncopediatra,
Hospital Botucatu, Botucatu, São Paulo; NILO
GARDIN, hematologista, homeopata, medicina
antroposófca, Associação Brasileira de Cuidados
Paliativos, Associação Médica Antroposófca,
Sociedade Brasileira de Mastologia, São Paulo;
PÂMELLA POLLYANNA BRAGA C. COSTELA,
nutricionista, Hospital Pérola Byngton, São
Paulo; PAULINA BASCH, clínica médica,
Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital
Paulistano, São Paulo; PRISCILA DOS SANTOS
MAIA, nutricionista, Instituto de Oncologia
Pediátrica/GRAAC/UNIFESP, São Paulo; RENATA
PETRILLI, psicóloga, Instituto de Oncologia
Pedi átri ca/ GRAAC/ UNI FESP, São Paul o;
RICARDO CAPONERO, oncologista, Presidente
da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos,
São Paulo; RITA DE CÁSSIA MACIEIRA, psicóloga,
Presidente da Sociedade Brasileira de Psico-
Oncologia, São Paulo; SHEILLA DE OLIVEIRA
FARIA, nutricionista, Instituto de Câncer do
Estado de São Paulo, São Paulo; SHIRLEY
BURBURAN, anestesiologista, Instituto Nacional
de Câncer, Rio de Janeiro, RJ; SIMONE SILVEIRA
PASIN, enfermeira, Hospital das Clínicas de Porto
Alegre, Porto Alegre, RS; SUSIANE GUSI BOIN DE
OLIVEIRA, nutricionista, Instituto de Oncologia
Pediátrica/GRAAC/UNIFESP, São Paulo; TOSHIO
CHIBA, geriatra, Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, WALDEC JORGE DAVID FILHO,
oncologista, Fundação Antonio Prudente, São
Paulo, YEDA CAPOVILLA BELLIA, fsioterapeuta,
Fisioterapeuta Yeda Bellia, São Paulo.
îî 2009
Coordenador Geral:
Ricardo Caponero
Presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Coordenador e Revisor Científco:
José Marcio Neves Jorge
Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Secretária:
Ana Georgia Cavalcanti de Melo
Comissão Diretora da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Agradecimentos a Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. pelo apoio financeiro restrito apenas à viabilização operacional deste Consenso.
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
Suplemento 1
Introdução
A constipação intestinal apresenta alta
prevalência na população geral, representando
uma das queixas mais comuns em consultas
médicas. Na prática de cuidados paliativos
e terapia da dor, esse sintoma torna-se mais
freqüente e de abordagem ainda mais complexa,
devido ao efeito constipante dos opioides, à
inatividade física, ao efeito associado de outros
medicamentos e à inapetência, com conseqüente
baixa ingestão de fbras e líquidos
1
.
Os opioides são essenciais no controle da
dor em pacientes sob cuidados paliativos, e a
constipação intestinal, como efeito colateral
frequente, pode induzir tanto pacientes quanto
profssionais de saúde a abandonar o seu uso,
o que traz grandes prejuízos ao tratamento.
Ao contrário do que observamos em outros
efeitos colaterais, como náuseas, a constipação
intestinal raramente evolui com melhora após
determinado período de uso do opiáceo, o que
por vezes motiva o abandono de tratamento,
tornando essencial o manejo clínico adequado
desse sintoma
2
.
A literatura nos mostra que a constipação
intestinal no doente com câncer é pobremente
avaliada e tratada. São diversas as razões para a
subidentifcação e subtratamento da constipação
intestinal, tais como: 1- estimativa inadequada
de sua prevalência, e de seu impacto negativo
na qualidade de vida de doentes com câncer,
2- conhecimento inadequado dos profssionais
sobre o controle do sintoma 3- disponibilidade
limitada na literatura de estratégias e métodos
validados e confáveis, para avaliação adequada
do sintoma nessa população; e 4- controvérsia
quanto ao planejamento do tratamento e da
prevenção
3-6
.
Daí a importância deste consenso no
momento atual, já que ele objetiva, através da
busca da melhor abordagem para identifcação
dos fatores etiológicos, o entendimento da
fisiopatologia envolvida, e a proposição das
melhores intervenções disponíveis para o
tratamento e a prevenção da constipação
intestinal induzida por opioides.
A revisão da literatura foi planejada segundo
a estratégia PICO
7
, utilizando descritores
relacionados à opioides, constipação intestinal,
câncer, cuidados paliativos, avaliação, prevenção
e tratamento. Os estudos foram levantados a
partir da revisão sistemática das bases de dados
Pubmed, Embase, Cochrane, LILACS, Scielo,
Cinahl, BDENF e Dedalus, sendo incluídos
estudos publicados em todo o período de
existência das bases até maio de 2009. Os
estudos utilizados foram classifcados segundo
os níveis de evidência propostos pelo Projeto
Diretrizes da Associação Médica Brasileira
e do Conselho Federal de Medicina. Após a
análise dos trabalhos, os grupos de estudo
elaboraram um documento com as principais
conclusões. Os documentos foram apresentados
em três reuniões, com a participação dos demais
componentes do consenso, e fnalmente revisto
para publicação.
defInIção
A constipação intestinal é definida como
um sintoma, mais do que uma doença. Ela
apresenta diferentes signifcados, entre diferentes
especialistas, e mesmo entre pacientes, e aspectos
como diminuição da frequência na eliminação
de fezes, presença de fezes endurecidas e em
pequena quantidade, dor e esforço para evacuar,
sensação de reto cheio ou de esvaziamento
incompleto do reto, entre outros, frequentemente
citados com queixa principal
8
.
A defnição formal de constipação intestinal
através dos critérios de Roma III
9,10
(Tabela 1),
foi a primeira a abranger os sintomas de baixa
frequência evacuatória e os relacionados à
dificuldade de esvaziamento do reto, e, por
representar critério mais uniforme, foi adotada
como importante ferramenta no diagnóstico
de constipação intestinal, assim como na
comparação de dados ou estudos.
tabela 1. Critérios de roma iii para diagnóstico
de constipação intestinal
Dois ou mais dos seguintes sintomas presentes por pelo menos 3 meses, nos
últimos 6 meses antes do diagnóstico
• esforço evacuatório em >25% das evacuações;
• sensação de evacuações incompletas em >25% das evacuações;
• fezes endurecidas ou em cíbalas em >25% das evacuações;
• menos de três evacuações por semana;
• sensação de obstrução de saída em > 25% das evacuações;
• manobras manuais facilitadoras de evacuação em >
25% das evacuações;
Fezes macias podem estar presentes, se em uso de laxativos
Critérios insufcientes para síndrome do intestino irritável
Fonte: Longstreth et AL, Gastroenterology
No entanto, o tempo de três meses necessário
para avaliar a disfunção torna a sua aplicação
inviável em pacientes com doenças avançadas
e/ou em uso de opioides. O mesmo ocorre com
I 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Suplemento 1
2 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
a maioria das definições consagradas, como
a proposta pela Associação Americana de
Gastroenterologia, segundo a qual a constipação
intestinal é um distúrbio baseado em sintomas,
definidos como defecação insatisfatória, e
caracterizada pelo hábito intestinal pouco
freqüente, difculdade na eliminação das fezes, ou
ambos. A difculdade na passagem das fezes inclui
esforço evacuatório prolongado, sensação de
evacuação incompleta, fezes endurecidas, esforço
evacuatório prolongado, ou a necessidade de
manobras para auxiliar o esvaziamento do reto
11-
14
. Independentemente da definição adotada,
deve-se também levar em conta a avaliação que
o próprio paciente faz de seu comportamento
intestinal, comparando-o com seu hábito
intestinal anterior, grau de desconforto atual e
impacto de tal alteração em sua vida. A população
usuária de opioides muitas vezes apresenta
múltiplos fatores associados à constipação
intestinal, e distúrbios cognitivos são freqüentes,
tornando essencial a inclusão dos sinais clínicos
de constipação intestinal à defnição.
Neste consenso, definimos a constipação
intestinal induzida por opioides como sendo
caracterizada por evacuações dificultosas ou
dolorosas associadas a evacuações infreqüentes
e f ezes endureci das e/ ou em pequena
quantidade, frequentemente associadas à
distensão abdominal, redução dos ruídos
hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença
de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque
retal e/ou exame radiológico compatível com
o quadro, em pacientes cujo hábito intestinal
anteriormente não apresentava tais alterações,
ou que apresentem piora dos sintomas após
início dos opioides, e nos quais tenham sido
descartadas outras causas potencialmente
associadas à disfunção.
ePIdemIologIa
Estima-se que a constipação ocorra em torno
de 15% da população, sendo mais freqüente nas
mulheres e em idosos, e que, nos Estados Unidos,
mais de 2,5 milhões de visitas ao médico sejam
decorrentes de constipação
15
. Em um estudo
populacional com 2162 residentes da área
urbana de Londrina – PR, no Brasil, demonstrou-
se o padrão intestinal normal, com intervalo
máximo sem evacuar de até dois dias, em 87% dos
entrevistados, e a prevalência do padrão intestinal
constipado em 12%, sobretudo em mulheres
16
.
A constipação intestinal é estimada em
cerca de 30% dos doentes com câncer não
recebendo opioide, e cerca de 50% dos pacientes
internados em asilos queixam-se de constipação
na admissão
17.
A constipação intestinal é o
efeito colateral mais comumente associado
ao uso crônico de opioides. Os dados quanto
à prevalência de constipação intestinal em
pacientes sob cuidados paliativos recebendo
opioides são escassos, oscilando entre 40 e 95%,
(média 60 a 70%)
8-10
, o que constitui, neste grupo
de pacientes, causa importante de desconforto e
comprometimento de qualidade de vida
3,17-19
. A
despeito disso, a determinação exata da relação
dos medicamentos aos sintomas é difícil e
pouco acurada
17
. A constipação intestinal é um
sintoma complexo, cercado de mitos, inverdades,
vergonha, ansiedade e medo, principalmente
para pacientes idosos. Neste grupo etário, como
exemplo da grande diversidade de apresentação
das queixas, o hábito intestinal saudável está mais
relacionado ao ato confortável de evacuar do que
à frequência de movimentos intestinais
20
.
fIsIoPatologIa
A motilidade intestinal normal, que resulta
em evacuações freqüentes com eliminação de
fezes pastosas sem esforço excessivo depende do
equilíbrio entre três processos fsiológicos básicos:
coordenação dos movimentos peristálticos,
transporte molecular pela mucosa intestinal e
refexos evacuatórios presentes. A coordenação
dos movimentos peristálticos depende da
atividade eletrofsiológica e contrátil coordenada
das células musculares lisas, do estímulo neural
(sistema nervoso autônomo), e de diferentes
interações hormonais
21
. Receptores adrenérgicos,
muscarínicos, dopaminérgicos e opioides têm
papel signifcativo nas modifcações da motilidade
intestinal e do tempo de trânsito
21-23
.
Dentre os mecanismos mais provavelmente
envolvidos na fisiopatologia da constipação
induzida por opioides destacam-se: redução
da peristalse do intestino delgado e cólon,
aumento da absorção de água e eletrólitos,
comprometimento dos refexos evacuatórios e
aumento do tônus do esfíncter anal.
24-35
Os três tipos de receptores opioides
intestinais envolvidos na redução da atividade
neural gastrintestinal são δ-receptores (plexo
mioentérico e sistema nervoso central), µ-
receptores (plexos mioentérico e submucoso
intestinal, sistema nervoso central e medula
espinhal) e δ-receptores (plexo mioentérico
e neurônios aferentes)
36
. Os receptores µ são
os principais envolvidos na fisiopatologia da
constipação relacionada a opioides. A ativação
dos receptores µ por um agonista como a morfna
Suplemento 1
J 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
pode resultar em diversos efeitos colaterais,
dependendo de sua localização. Receptores
opioides µ no cérebro estão relacionados à
percepção da dor, e podem deprimir a função
respiratória, enquanto aqueles localizados no
trato gastrintestinal inibem a motilidade do
intestino
38
. Opioides endógenos também têm
sido associados à modulação de um “tônus de
descanso” na motilidade intestinal
39
.
A peristalse consiste em duas fases: contração
e relaxamento. A acetilcolina é mediadora da
contração, enquanto peptídeos vasoativos são
mediadores do relaxamento
34,40
. Os opioides
comprometem ambas as fases, por isso o efeito
sobre a motilidade intestinal torna-se o principal
mecanismo fisiopatológico da constipação
intestinal. Em adultos assintomáticos, o tempo
de trânsito intestinal total é de em média 36
horas, sendo 32h no sexo masculino, e 41h no
sexo feminino
41
. Em usuários de opioides, o
tempo de trânsito no cólon é signifcativamente
mais prolongado
42
.
Em um indivíduo saudável, cerca de 7 litros
de fluidos são secretados diariamente na luz
intestinal, além de 1,5 litros provenientes da
ingestão hídrica e alimentar. A maior parte
deste líquido é reabsorvida no intestino delgado,
especialmente no jejuno, chegando ao cólon
cerca de um litro, onde a continuação do
processo absortivo resulta em quantidade diária
de água nas fezes de cerca de 200 ml, o que é
adequadamente mantido pelo mecanismo de
continência anal
43
. A regulação intestinal normal
da absorção de líquidos é um equilíbrio delicado
e rigoroso, pois a diferença entre constipação e
diarréia, do ponto de vista de volume líquido,
é de apenas 100 ml
19
. Aparentemente, os
opioides interferem no fuxo normal de fuidos
e eletrólitos através da mucosa gastrintestinal.
Experimentalmente, opioides endógenos
inibem a secreção de fuidos e eletrólitos, que
normalmente ocorre no trato gastrintestinal em
resposta à presença de toxinas, e podem também
facilitar a reabsorção de fuidos e eletrólitos no
lúmen do trato gastrintestinal
26,27
.
Os reflexos evacuatórios são o terceiro
ponto importante da gênese da constipação
intestinal. A evacuação normal ocorre sob o
controle de receptores no canal anal superior,
os quais detectam a distensão da ampola
retal, e pela atuação do esfíncter anal interno.
Os opioides exógenos inibem não somente a
detecção de fezes, mas também o relaxamento
do esfíncter anal interno. Embora esta talvez
não seja uma causa direta do desenvolvimento
de constipação durante o uso de opioides,
esse mecanismo fsiopatológico pode exercer
um papel importante nos sintomas gerais
relacionados ao quadro
34,40,44
. A Figura 1 resume
os principais mecanismos fisiopatológicos
envolvidos no desenvolvimento da constipação
intestinal mediada por opioides.

dIagnóstIco clínIco e etIológIco
Além dos parâmetros clínicos já incluídos
nos critérios de Roma III, é importante avaliar
sintomas associados, como fatulência, ruídos
abdominais alterados, dor para evacuar,
sangramento, dor lombar, náuseas e vômitos. A
anamnese deve ser dirigida, contendo questões
específcas como demonstrado no Quadro 1
35
.
No exame do abdômen deve-se pesquisar
a presença de distensão ou massa palpável, e
Quadro 1. Constipação intestinal: anamnese
1. Qual o hábito intestinal ? Frequência, quantidade e
consistência?
2. Quando foi a última evacuação? Qual a quantidade,
consistência e cor das fezes? Havia presença de sangue?
3. Presença de algum desconforto como dor, flatulência,
cólicas, náusea, vômitos ou sensação de vontade de evacuar
persistente?
4. Utiliza enemas ou laxantes com frequência? Qual a medida
adotada quando apresenta prisão de ventre? Geralmente
funciona?
5. Qual o tipo de alimentação? Quanto e qual o tipo de líquidos
costuma tomar durante o dia habitualmente?
6. Quai s as medi cações ( t i po, dos e e pos ol ogi a)
atualmente em uso? Esse sintoma mudou recentemente?

Figura 1. esquema resumido da fsiopatologia da
constipação induzida por opioides.
Suplemento 1
4 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
alterações na frequência e intensidade dos ruídos
intestinais. Através do exame proctológico pode-
se detectar presença de fssuras anais ou mamilos
hemorroidários, intussuscepção ou prolapso
interno do reto visível ou palpável durante
esforço evacuatório, presença de fecaloma ou
massa retal intrínseca ou extrínseca, alteração
de tônus esfncteriano, e presença de sangue
vivo ou melena.
avalIação laboratorIal
O histórico clínico e exames físicos detalhados
permitem o diagnóstico adequado de constipação
na maioria dos casos, principalmente quando
se trata de paciente em uso de opioide. A
avaliação laboratorial da constipação intestinal
crônica permanece controversa, uma vez que
a literatura demonstra o alto custo envolvido
nesta investigação, sem apresentar um
resultado favorável evidente
45
. No entanto, a
constipação intestinal não é uma doença, mas
um sintoma que pode ser desencadeado por
distúrbios intestinais, metabólicos, endócrinos,
neurológicos e farmacológicos. (Quadro 2).
Quadro 2: etiologia da Constipação intestinal
dieta
Insufciente bolo alimentar ou quantidade de fbras na dieta
Ingestão inadequada de líquidos
alteração dos Hábitos intestinais
Negligência repetida ao refexo de defecação
Uso excessivo de laxantes ou enemas
imobilidade prolongada e/ou inatividade física
Compressão de medula neural, fraturas, fadiga, fraqueza, restrição ao
leito
Intolerância ao exercício por problemas cardiorrespiratórios
Fatores ambientais
Incapacidade para utilizar o sanitário sem assistência
Ambiente não-familiar ou pressa na defecação
Excesso de calor levando a desidratação
Mudanças nos hábitos para evacuar (uso de fraldas ou “comadre”)
Falta de privacidade
Medicações
Analgésicos, opioides
Quimioterápicos: alcalóides da vinca (vincristina, vimblastina,
vinorelbina), oxaliplatina,taxanas (paclitaxel, docetaxel), talidomida.
Anticolinérgicos: antiespasmódicos gastrointestinais, agentes
antiparkinsonianos
Antidepressivos
Fenotiazinas
Antiácidos contendo sais de cálcio e alumínio
Diuréticos
Suplementos vitamínicos de ferro e cálcio
Ansiolíticos e hipnóticos
Anestesia geral e bloqueios pudendos
Bloqueadores de canal de cálcio
Antiinfamatórios não-hormonais
doenças intestinais
Síndrome do intestino irritável
Diverticulite
Neoplasia intestinal primária ou metastática
Estenose actínica
Estenose cicatricial
Doenças anorretais: hemorroida, fssura anal
Inércia colônica (trânsito lento idiopático)
Distúrbios do esvaziamento do reto: anismo (síndrome da contração
paradoxal do puborretal), retocele, prolapso interno do reto, síndrome
do assoalho pélvico descido

doenças neuromusculares (lesão da inervação levando
à atonia do intestino)
Lesões neurológicas (tumores cerebrais primários ou metástases)
Lesão ou compressão da medula neural
Paraplegia
Acidente vascular encefálico
Fraqueza dos músculos abdominais
Neuropatia autonômica secundária ao diabetes
distúrbios endócrinos e metabólicos
Hipotireoidismo
Diabetes mellitus
Desidratação e desnutrição
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hiponatremia
Envenenamento por Chumbo
Uremia

depressão
Anorexia
Imobilidade
Antidepressivos
Estresse
inabilidade para aumentar a pressão intra-abdominal
Enfsema
Qualquer comprometimento do diafragma ou músculos abdominais
Ascite
Hérnias abdominais volumosas
Suplemento 1
5 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
Portanto, a exclusão de doenças orgânicas,
intestinais, ou sistêmicas é crucial, antes do
encaminhamento do paciente ao laboratório
de fsiologia colorretoanal para investigação de
um possível “distúrbio funcional” como fator
etiológico. Os pacientes devem ser submetidos
à investigação através de testes diagnósticos
direcionados pelo histórico e exames físicos,
incluindo exames gerais como dosagem de
eletrólitos, glicemia, hormônios tireoideanos,
e sorologia para Chagas; a radiografa simples
de abdômen em casos de distensão abdominal
e suspeita clínica de fecaloma alto; e a avaliação
do intestino grosso através de enema opaco ou
colonoscopia
46
.
O enema opaco e a colonoscopia são
equivalentes no diagnóstico de lesões associadas
à constipação. Apesar de estar sendo cada
vez mais substituído pela colonoscopia, o
enema opaco ainda tem um papel importante
na constipação intestinal refratária, pois
provê um registro da largura, comprimento
e anormalidades anatômicas do cólon, sendo
superior à colonoscopia neste aspecto. Além disso,
com frequência a colonoscopia é incompleta em
cólons redundantes, e comparada ao o enema
opaco, apresenta custo e risco de complicações
mais elevados
8
.
InvestIgação funcIonal
colorretoanal
A investigação funcional da constipação
intestinal é indicada em uma minoria de
pacientes, em casos de sintoma refratário,
quando, após a exclusão das causas orgânicas
através dos exames acima mencionados,
suspeita-se de um distúrbio funcional
colorretal ou do assoalho pélvico. Os exames
de importância prática são: tempo de trânsito
colônico, videodefecografa, e manometria
anorretal
8
. A medida do tempo de trânsito
colônico representa a forma de abordagem
inicial, prática e objetiva da frequência das
evacuações. O método mais simples e de fácil
interpretação requer a ingestão de marcadores
radiopacos incluídos em uma cápsula de
gelatina. A eventual estase de marcadores ao
longo do cólon pode ser avaliada através da
quantifcação dos mesmos em radiografas
simples de abdômen. O tempo de trânsito
colônico normal envolve a eliminação de
pelo menos 80% dos marcadores no 5
o
dia de
estudo. O tempo de trânsito colônico total em
indivíduos hígidos é de aproximadamente
37hs, sendo um pouco mais prolongado no
sexo feminino (41h) do que no sexo masculino
(32 h)
31
. Um dos aspectos mais importantes
desse exame é que, muito frequentemente, os
pacientes irão negar a atividade intestinal até
serem confrontados com um tempo de trânsito
normal, decorrência de uma percepção irreal
do problema. Portanto, o estudo do tempo
de trânsito permite a conversão de sintomas
subjetivos e complexos em uma medida
objetiva, diferenciando pacientes realmente
constipados de pacientes insatisfeitos. Nos
pacientes com constipação idiopática, esse
exame permite a diferenciação entre dois
principais padrões de constipação idiopática:
a inércia colônica, distúrbio difuso de
motilidade caracterizado por uma estase de
marcadores ao longo do cólon, e a obstrução
funcional distal, quando após trânsito normal
nos cólons direito e esquerdo, ocorre acúmulo
de marcadores no retossigmóide devido a
distúrbio isolado de esvaziamento do reto
8
.
A manometria convencional permite
a medida das pressões de repouso e contração
voluntária do canal anal, assim como do
comprimento do canal anal. A manometria
também permite, através do acoplamento de
um balão na extremidade do cateter, a pesquisa
do reflexo inibitório reto-anal, e o limiar de
sensibilidade, capacidade e complacência retais.
Exceto pela pesquisa do refexo retoanal, esses
estudos não são estritamente diagnósticos,
mas analisados em conjunto, permitem melhor
compreensão da complexa fisiopatologia
envolvendo a constipação intestinal. O refexo
inibitório retoanal é caracterizado por leve
contração reflexa do esfíncter anal externo,
seguida de relaxamento do esfíncter anal interno
após introdução de pequenas quantidades de ar
em um balão intrarretal. Pacientes com doença
de Hirschsprung e doença de Chagas, devido
à denervação congênita ou adquirida do reto,
apresentam refexo inibitório anorretal ausente,
e assim, no caso essas doenças, a manometria
assume importância diagnóstica. A sensibilidade
do reto é avaliada através da percepção pelo
paciente do volume de ar ou água injetado em
um balão intra-retal. Distúrbios do sistema
nervoso central e periférico podem afetar a
sensação de plenitude retal e, consequentemente,
ocasionar impactação fecal e incontinência anal
paradoxal. A capacidade do reto é avaliada
através da medida do volume capaz de induzir à
vontade imperiosa de evacuar, que normalmente
oscila entre 100 a 250 ml. Indivíduos jovens
e constipados tendem a ter retos de maior
Suplemento 1
ó 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
capacidade do que idosos e incontinentes. Caso
a defecação necessite ser postergada, o conteúdo
fecal precisa ser acomodado no interior do
reto. Esse retardo na chamada à defecação é
possível através do mecanismo de complacência
retal. Em pacientes constipados com distúrbio
de esvaziamento do reto, a complacência do
reto encontra-se em geral muito elevada
46
.
A defecografa é o estudo da dinâmica da evacuação.
Após a introdução de contraste de consistência
semelhante à das fezes no reto, o paciente é
colocado na posição sentada em uma cadeira
especialmente designada, e então é solicitado a
evacuar a pasta baritada. A avaliação pode ser
feita através de radiografias laterais da pelve,
ou de vídeo. Várias alterações do retossigmóide,
canal anal e assoalho pélvico presentes durante
a evacuação, e que podem estar envolvidas na
etiologia da constipação intestinal, podem ser
diagnosticadas atualmente. Entre elas, conforme
acima mencionado, destacam-se síndrome da
contração paradoxal do músculo puborretal,
retocele, sigmoidocele, enterocele, intussuscepção
retoanal, e síndrome do períneo descido
46
.
avalIação e gradação da
constIPação IntestInal
A avaliação da constipação intestinal envolve
a investigação da gravidade dos sintomas
relacionados ao funcionamento intestinal,
dos fatores determinantes ou agravantes, do
desconforto emocional, social e fnanceiro que
causam ao doente e família, e da efetividade
e satisfação com o tratamento proposto. A
constipação em doentes em cuidados paliativos
deve ser avaliada de forma contínua, sistemática
e sempre documentada, para que as informações
possam ser resgatadas e forneçam a evolução do
quadro. Os componentes da avaliação são:
1. Histórico da doença e da constipação, exame
físico - condições fsiopatológicas (distensão
abdominal, hemorróidas, sangramento,
halitose, etc.), tratamentos/medicamentos
que possam alterar o hábito intestinal,
funcionamento intestinal pregresso e
atual, sintomas abdominais e anorretais e
características das fezes;
2. Estilo de vida – refeição matinal, ingestão de
fbras, líquidos e atividade física;
3. Aspectos emocionais, econômicos e sociais
– sentimentos, preocupações, difculdades
econômicas que causem preocupação ou
impeçam o tratamento, acesso ao banheiro
(durante horário de serviço, número de
banheiros em casa/moradores, etc.);
4. Habilidade do doente e da família em lidar
com a constipação - informações adquiridas,
segurança para auxiliar no tratamento/
desenvolver ações;
5. Impacto social e familiar – interferência
na vida diária, prejuízos gerados pela
constipação e seu manejo;
6. Efetividade do tratamento e satisfação com
o resultado.
Os i nst rument os padroni zados são
ferramentas para a sistematização da avaliação da
constipação, e se bem estruturados e validados,
asseguram a uniformidade na mensuração
do sintoma, o que confere maior confança e
credibilidade a tomadas de decisão relacionadas
ao tratamento. Os instrumentos disponíveis
na literatura para avaliação da constipação
intestinal, incluindo a relacionada a opioides,
podem ser classificadas, de acordo com suas
características em comum, em seis tipos:
1. Escalas tipo Likert com quatro pontos, que
refetem a magnitude do sintoma
47-53
;
2. Escala não específica sobre constipação,
mas que possui um item sobre a presença
e magnitude da constipação, European
Organization for Research and Treatment
of Cancer- Quality of life Questionnary 30
itens - EORTC- QLQ 30 49,
54-56
;
3. Questionário de diagnóstico de sintomas
com itens que se referem a dor abdominal,
desconforto abdominal, consistência das
fezes, número de evacuações
57,58
;
4. Anotação do profssional/diário do paciente
e exames que oferecem dados sobre a
constipação
59,60
;
5. Escalas variadas que refletem o alívio do
síntoma61, magnitude por radiografia
62
,
interferência em outros construtos
63
,
f requênci a
64
e grau de ri sco para
constipação
65
;
6. Escalas específcas para diagnóstico e avaliação
da magnitude da constipação
66-72
.
Poucas escalas possuem propriedades
psicométricas testadas, e igualmente poucas
são utilizadas no Brasil. Três instrumentos com
validade e confabilidade previamente testadas
foram selecionados, baseados na utilidade
clínica e de pesquisa. Esses instrumentos são
o Constipation Assessment Scale, que provê
graduação de sintoma66, The Bristol Stool
Scale, que avalia características das fezes
69

e Constipation Risk Assessment Scale,
65
que
avalia fatores de risco tais como mobilidade e
ingestão de líquidos. Estes instrumentos estão
representados nos Quadros 3, 4 e 5.
Suplemento 1
7 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
Quadro 3: escala de avaliação da Constipação (Cas)
0=não 1= um pouco 2= muito
1. Distensão abdominal 0 1 2
2. Mudança na eliminação de gases 0 1 2
3. Menor frequência de evacuações 0 1 2
4. Perda involuntária de fezes líquidas 0 1 2
5. Sensação de reto cheio ou pressão 0 1 2
6. Dor no reto à evacuação 0 1 2
7. Eliminação de fezes em menor quantidade 0 1 2
8. Desejo, mas ausência de evacuação 0 1 2
total 0 - 16
Não foram estabelecidos pontos de corte.
Escores mais altos indicam maior constipação
Fonte: MacMillan e Willians, Cancer Nurs 1989
66
Quadro 4: the Bristol stool Chart
Quadro 5
Suplemento 1
8 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
fluxograma de avalIação
Com base na análise da literatura e na
opinião de especialistas participantes deste
consenso, elaborou-se uma proposta de avaliação
dividida em avaliação inicial (identificação
da presença e magnitude da constipação), e
avaliações de seguimento (identificação das
causas da constipação, defnição das propostas
terapêuticas e avaliação do resultado da terapia).
Dessa avaliação (inicial e de seguimento) fazem
parte os instrumentos Constipation Assessment
Scale, The Bristol Stool Scale e Constipation Risk
Assessment Scale. O fuxograma de avaliação está
representado na Figura 2.
controlada com apenas uma modalidade
terapêutica. Assim, a combinação de tratamento
não-farmacológico e farmacológico, e também a
rotação de opioides, pode ser fundamental para o
seu controle, visto que alguns estudos têm sugerido
que metadona e fentanila são menos constipantes
que outros opioides
64,73
. Entretanto, um estudo
realizado com 12.000 pacientes terminais não
observou diferenças signifcativas na ocorrência
de constipação entre pacientes utilizando
diferentes opioides de liberação controlada
74
.
O uso de antiinfamatórios não-hormonais em
modelos animais tem sido associado à redução
do efeito constipante do tramadol, sugerindo
que a associação entre antiinflamatórios não-
hormonais e opioides pudesse reduzir o efeito
constipante deste último
75
.
tratamento
A constipação intestinal é um dos eventos
adversos associados ao uso de opioides à
que raramente os indivíduos desenvolvem
tolerância, e que perdura enquanto for feito
uso deste fármaco. Por isso, a ação preventiva
é fundamental, e deve incluir o início precoce
do tratamento laxativo não-farmacológico, e a
educação do paciente e do cuidador, incluindo
orientações sobre dieta e atividade física.
Esta deve ser implantada no início do uso dos
analgésicos opioides. Caso a constipação não
seja adequadamente controlada com as medidas
anteriormente citadas, a prescrição de laxantes,
antagonistas dos receptores opioides e enemas,
pode ser necessária.
A constipação intestinal é dificilmente
Figura 2: Fluxograma de avaliação da constipação
Suplemento 1
9 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
O tratamento da constipação deve ser
multidisciplinar incluindo nutricionistas,
enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e
psicólogos. Esta abordagem tem se mostrado
efetiva e, de maneira geral, pode ser dividida
em: tratamento não- medi camentoso e
medicamentoso
76
.
tratamento não-medIcamentoso
As intervenções não-medicamentosas incluem
medidas direcionadas à educação e ao controle
dos hábitos alimentares (consumo de líquidos
e fibras); terapias físicas e orientações sobre
exercícios; promoção de conforto e privacidade
do paciente durante a evacuação, especialmente
em pacientes restritos ao leito; e terapias
cognitivas e psicocomportamentais.
Um programa de tratamento incluindo
aumento da ingestão de fibras e líquidos, e
exercícios mostrou-se efetivo no controle da
constipação intestinal
77
. Em revisão sistemática
da literatura, o uso de fibras e de laxantes
também mostrou efeito positivo no controle
da constipação

intestinal, contudo, essa mesma
revisão aponta que não há evidências sufcientes
no momento para afrmar que fbras apresentam
melhor resultado que laxantes, e se alguma classe
de laxantes é superior a outra
78
.
Alguns autores propõem um programa com
sequência progressiva de medidas a serem
instauradas desde o primeiro dia de uso de
opioides
79,80
: 1-Iniciar dieta laxativa, com frutas,
verduras e legumes. 2- Ingerir farelo de trigo ou
aveia 2 a 3 colheres ao dia; 3-Beber 2 a 3 litros de
líquido/dia; 4-Utilizar suplemento de fbra solúvel
(psyllium) 1 a 3 vezes/dia; 5-Realizar massagem
abdominal, em movimentos circulares no sentido
horário; 6-Evitar o consumo de: alimentos ricos
em pectina e caseína, chá preto e chocolate
81
; 7-
Comer em intervalos regulares; 8-Ingerir pasta
de ameixas hidratadas e amassadas em óleo de
amêndoa doce, milho ou girassol; 9-Incentivar
a defecação sempre que sentir vontade; e,
10-Aplicar calor local (compressa quente na
região perineal). Segundo os mesmos autores,
se com estes cuidados o paciente não evacuar
em 3 dias, a próxima etapa incluirá laxantes
osmóticos ou emolientes; e se não evacuar nos
próximos 3 dias incluirá o uso de supositório de
glicerina ou clisteres, e a utilização de laxantes
estimulantes (ex. bisacodil), lubrifcantes (ex.
óleo mineral), agentes salinos (ex. hidróxido
de sódio) ou agentes osmóticos (ex. manitol). O
tratamento medicamentoso será discutido em
detalhes adiante.
medIdas dIetétIcas
Embora a constipação induzida por opioides
seja raramente controlada somente com a
intervenção nutricional, este continua a ser um
aspecto importante a se considerar em qualquer
disfunção intestinal. A intervenção nutricional
adequada contribui para minimizar os sintomas
em muitos casos de constipação intestinal, por
vezes reduzindo a necessidade do uso de métodos
invasivos e desconfortáveis. O controle da
constipação em pacientes com doença avançada
é difcultado pela baixa ingestão de alimentos,
devido a causas inerentes à própria doença ou
decorrentes de alterações que a constipação
pode causar, como náuseas, vômitos, sensação
de plenitude e anorexia
82,83
. O tratamento da
constipação com intervenções dietéticas inclui
regularização das refeições, suplementação de
fbras, ingestão adequada de líquidos e uso de
alimentos funcionais probióticos e prebióticos.
regularIzação das refeIções
Na prática clínica, o fracionamento da dieta,
em 5 a 6 refeições por dia, com intervalo máximo
de 3 a 4 horas entre as refeições, parece melhorar
o equilíbrio metabólico e o funcionamento
intestinal. As refeições principais devem ser
balanceadas, sobretudo a refeição matinal, cuja
importância no refexo gastrocólico, e, portanto,
no funcionamento intestinal, deve ser enfatizada
ao paciente.
Ingestão de fIbras
A recomendação da ingestão de fbras, tanto
para tratamento como para prevenção, deve ser
de 25 a 35g/dia, para indivíduos com mais de 20
anos e de 10 a 13g por 1000 Kcal para idosos
76
.
Este consumo deve ser associado ao aumento da
ingestão de líquidos. Em pacientes gravemente
debilitados, e que apresentem constipação
induzida por opioides, o uso de fbras deve ser
restringido a 5 a 10g por dia, devido ao risco de
obstrução intestinal
84
.
As fbras insolúveis compreendem a celulose, a
hemicelulose, o amido resistente e a lignina, que
favorecem o peristaltismo do cólon, aceleram o
trânsito intestinal, e promovem a incorporação
de água às fezes, com conseqüente produção
de fezes mais macias e de maior volume,
facilitando a sua eliminação
85
. As fbras solúveis
incluem goma arábica, fruto-oligossacarídeos
(FOS), inulina, pectina, mucilagens, goma guar,
betaglucan e psyllium
86
. Ao contrário dos
outros tipos de fbras, a goma arábica, devido
ao seu alto peso molecular, não possui efeito
Suplemento 1
I0 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
laxativo, não sendo indicada para o tratamento
da constipação.
As fbras devem ser ingeridas preferencialmente
a partir de alimentos, como hortaliças em geral
(alface, agrião, rúcula, mostarda, brócolis,
almeirão, repolho, entre outros) e frutas com
casca e/ ou bagaço e com maior teor laxativo, a
exemplo do abacaxi, laranja, mamão e ameixa,
cereais integrais, aveia, linhaça entre outros. Se
bem tolerados pelo paciente, esses alimentos
devem ser ingeridos na forma crua
82,83
.
A associação de alimentos laxativos, tais como
iogurte adicionado de linhaça e ameixa, e leite
com aveia na forma de mingau, é uma alternativa
para melhorar a aceitação e a ingestão de fbras,
e mostra-se benéfca no controle da constipação
87-89
. Entretanto, não foram identifcados estudos
que comprovem o benefício desses alimentos no
tratamento e prevenção da constipação induzida
por opioides.
Ingestão de líquIdos
O aumento do consumo de líquidos é
fundamental para a prevenção e tratamento
da constipação. A baixa ingestão hídrica ou
perda excessiva de líquidos por vômitos e outras
causas podem afetar a produção e eliminação
de secreções na luz intestinal, resultando no
endurecimento das fezes. A ingestão de líquidos
hidrata e amolece o bolo fecal, levando à redução
do seu peso e facilitando o trânsito intestinal e a
expulsão das fezes. As evidências mostram que o
consumo de líquidos aquecidos em torno de meia
hora antes da presença do refexo gastrocólico
em jejum, que ocorre principalmente após o
desjejum, favorece a defecação
82
. Esta parece
ser uma intervenção benéfca no tratamento da
constipação induzida por opioides, visto que os
opioides aumentam a reabsorção de líquidos
no intestino.
Recomenda-se que sejam ingeridos de um e
meio a dois litros de água por dia (1,5 a 2,0 litros/
dia). Caso ocorra um baixo consumo hídrico,
o paciente poderá apresentar efeitos adversos
causados pelo consumo de fbras, entre estes,
podemos observar desde a produção excessiva
de fatos, até obstrução em qualquer parte do
tubo digestivo
82
.
Para pacientes que têm difculdade de ingerir
a quantidade hídrica recomendada, algumas
medidas são efcientes como oferta hídrica na
forma de gelatinas e preparações líquidas com
valores nutricionais adequados, e preparações
com caldo, molho, úmidas.
82,83
PrebIótIcos e ProbIótIcos
O uso de alimentos funcionais (probióticos
e prebióticos) pode ajudar no tratamento
e prevenção da constipação, pois estes
normalizam os movimentos do intestino e
melhoram a imunidade
89,90
. Os probióticos
são microrganismos vivos que, quando
administrados em quantidades adequadas,
conferem benefícios à saúde do hospedeiro. Eles
estão presentes no iogurte, leites fermentados e
coalhadas. O efeito benéfco dos probióticos só
é alcançado se estes forem consumidos de forma
constante e regular
91,92
.
Os prebióticos são componentes alimentares
não digeríveis, incluindo fibras solúveis e
insolúveis, que afetam beneficamente o
hospedeiro, por estimularem seletivamente
a proliferação ou atividade de populações
de bactérias da microbiota do cólon
93-95
. O
incremento de prebióticos na dieta tem sido
efetivo no tratamento e prevenção da constipação,
entretanto, é importante ressaltar que todos os
benefícios das fbras não são efetivos sem que
haja um consumo adequado de líquidos, pois
eles são importantes para lubrifcar e aumentar
o processo de mistura das fezes.
fItoteráPIcos
Alguns ftoterápicos têm sido utilizados pela
população brasileira, de maneira empírica,
no tratamento da constipação. Dentre estes se
incluem o chá de camomila (Matricaria recutita),
erva-doce (Pimpinela anisum), manjericão
(Ocimum micranthum), alecrim (Rosmarinus
offcinalis) e louro (Laurus nobilis), e a tintura
de boldo (Peumus boldus molina)
96-98
. Embora
não exista comprovação da efetividade dessas
intervenções no controle da constipação induzida
por opioides, alguns destes fitoterápicos, a
exemplo do chá de camomila, vêm sendo
prescritos em instituições de saúde para o
tratamento da constipação
97
.
medIdas físIcas
As medidas físicas para a prevenção e tratamento
da constipação incluem exercícios, massagem,
estimulação elétrica transcutânea e acupuntura.
Os resultados apresentados e discutidos neste
consenso são relacionados à constipação intestinal
crônica e à síndrome de intestino irritável com
quadro de constipação, uma vez que não foram
identifcados estudos que avaliassem a efetividade
destas intervenções no controle da constipação
intestinal induzida por opioides.
Suplemento 1
II 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
exercícIos
A imobilidade resulta em enfraquecimento
da musculatura abdominal e conseqüentemente
dificuldade para aumentar a pressão intra-
abdominal no ato de defecação. O aumento da
frequência de atividades físicas pode melhorar
a amplitude das contrações no cólon e facilitar
a eliminação das fezes
71
. Portanto, a prática de
exercícios, principalmente aeróbicos, é bastante
útil no controle e prevenção da constipação
intestinal, resultando em redução da freqüência de
constipação e melhora do padrão intestinal
99-101
As atividades físicas devem ser planejadas
de acordo com a capacidade de mobilidade do
paciente. O emprego de caminhada ou andar de
bicicleta por 10 minutos, associado à estimulação
da ingestão hídrica e da atenção à chamada à
evacuação, tem se mostrado efetivo no tratamento
da constipação intestinal em pacientes idosos em
casa de repouso
100
(Tabela 2).
sentido horário e com pressão sufciente para
estimular movimentos intestinais, isto é, se for
muito superfcial, difcilmente trará o benefício
esperado
104
. A massagem realizada na região
correspondente ao intestino, com manobras
de traço e rolamento da pele na região dos
dermátomos de inervação sacral, durante dez
sessões diárias, pode aumentar a freqüência
das evacuações, mas não parece influenciar
signifcativamente no tempo de transito colônico
segmentar e total
105
.
As contraindicações são obstrução
intestinal, presença de massa abdominal, cirurgia
abdominal recente e radioterapia recente (<
seis semanas)
101
. Na prática, os resultados
satisfatórios são alcançados principalmente com
a associação da massagem abdominal a outras
medidas para o tratamento da constipação, como
exercícios físicos que promovam relaxamento
e fortalecimento dos músculos perineais e
abdominais, biofeedback, estimulação elétrica
e acupuntura. Levando-se em conta os efeitos
fsiológicos da pressão abdominal externa na
forma de massagem, os estudos mencionados,
bem como as experiências pessoais, a utilização
da técnica deve ser recomendada como
complemento no tratamento da constipação.
acuPuntura
A acupuntura pode ser benéfica para
pacientes com constipação intestinal idiopática
e constipação da síndrome do cólon irritável que
mostram trânsito intestinal retardado, porém
não foram encontrados estudos que avaliassem o
seu papel na constipação intestinal induzida por
opioides nos bancos de dados consultados
106,107
.
medIdas cognItIvas e
PsIcocomPortamentaIs
As medidas cognitivas e psicocomportamentais
incluem o biofeedback, a comunicação e a
terapia cognitiva. A literatura é crescente e
vem explorando a eficácia dos tratamentos
psicológicos, incluindo escalas relativamente
randomizadas e controladas de estudos
clínicos
108,109
.

A constipação intestinal, importante
comorbidade para pacientes que recebem
terapia por opioides, é complexa, cercada de
mitos, inverdades, vergonhas, ansiedades e
medos, principalmente para pacientes idosos
3
.
Assim, os métodos terapêuticos psicológicos
(hipnoterapia, psicoterapia breve psicodinâmica,
interpessoal e outras), ou as várias combinações
tabela 2. plano de atividades segundo o nível
de mobilidade do paciente.
Mobilidade do paciente tipo de exercício duração Frequência
Completamente móvel Caminhar 15 a 20 minutos > 1 vez/ dia,
conforme
tolerar
Mobilidade limitada Deambular 15 metros 2 vezes ao dia
Incapaz de andar Na cama ou na 15 a 20 minutos Ao menos 2
ou restrito ao leito cadeira: inclinar a vezes ao dia
pelve; rotacionar o
tronco; e realizar
fexão e extensão
passiva dos membros
inferiores
massagem
A massagem abdominal tem sido usada
como recurso complementar no tratamento da
constipação intestinal desde 1870
102
. Uma revisão
sistemática, que incluiu estudos pequenos
e de pobre qualidade metodológica, não
evidenciou benefícios da massagem abdominal
no tratamento da constipação crônica, apesar
de alguns estudos observacionais e relatos de
caso demonstrarem que a massagem pode ser
útil
103
.
No entanto, além de ser um método
praticamente desprovido de efeitos adversos, a
massagem abdominal por 10 minutos associada
a outras medidas tem se mostrado efetiva na
promoção de evacuação de flatos e fezes no
intestino grosso
101
. Vale ressaltar que a massagem
abdominal para este fm deve ser realizada em
Suplemento 1
I2 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
de técnicas cognitivas e comportamentais,
podem ser efcazes em parte considerável destes
pacientes. Porém, é necessário identificar as
características que possam ajudar a prever
quem será benefciado por determinado tipo
de tratamento
110
.
Sabidamente, alguns fatores podem interferir
no sucesso da terapia, levando a uma possível
descontinuidade. O estresse e a ansiedade têm
papeis chaves na manutenção e na severidade
dos sintomas. O desconforto da dor presente
pode ser mais um fator, adicionando mais
estresse ao sintoma da constipação. Da mesma
forma, a falta de privacidade e a interrupção
de rotinas causadas pelo tratamento podem
contribuir para agravar o quadro de constipação
induzida por opioides
3
.
A demanda causada pela terapia exige a
presença de uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar composta por médicos,
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas,
psicólogos e outros, de forma a garantir o
atendimento tanto das dificuldades físicas,
quanto psi col ógi cas do i ndi ví duo em
tratamento.
A constipação tem um grande impacto na
qualidade de vida, portanto, são necessárias
intervenções socioeducativas que previnam e
orientem os pacientes e cuidadores. A motivação
é um fator importante a ser considerado, para
aumentar a adesão do paciente à terapia por
opioides, que pelas suas especifcidades, requer
uma abordagem especial para o manejo da
constipação
5
.
Intervenções psicoeducativas são necessárias,
dentre elas: a comunicação efetiva que facilita a
escuta ativa e favorece a procura de informações e
esclarecimentos acerca do tratamento; incentivo
à busca pela melhora na qualidade de vida que
envolva aspectos físicos, psíquicos e sociais;
cuidados psicológicos que otimizem os recursos
internos para prevenção e alívio do sofrimento
causado pelo sintoma; e o desenvolvimento de
formas adequadas de enfrentamento
111
.
É importante lembrar a necessidade de
se levar em conta questões culturais e de
gênero dos pacientes e familiares, na sua
percepção sobre a doença e qualidade de vida.
A sensibilidade com que o tema for tratado
também resultará na diminuição dos fatores
de risco de descontinuidade do tratamento, e
em benefícios para os envolvidos. A psicologia
poderá colaborar no diagnóstico diferencial de
depressão, confusão mental e outras formas de
distúrbios psiquiátricos. Além disso, pode ajudar
o paciente, trazendo dignidade e atribuição
de sentido às situações vividas, no resgate do
sentimento de controle sobre sua vida, seu corpo,
doença e recuperação, diminuindo, na medida
do possível, as situações de constrangimento
envolvidas na constipação intestinal.
bIofeedback
O biofeedback, realizado pela manometria
ou eletromiografia, tem sido utilizado no
tratamento de pacientes com constipação
crônica e, em ensaios clínicos isolados, tem se
mostrado efetivo na promoção da eliminação
intestinal e redução do uso de laxantes catárticos,
principalmente nos casos decorrentes de
anismo ou síndrome da contração paradoxal
do puborretal
112-114
. Entretanto, vários fatores
influenciam o resultado desta modalidade
terapêutica, sobretudo a motivação do paciente.
Segundo revisão sistemática, as evidências da
efetividade do biofeedback no tratamento da
constipação intestinal crônica são fracas, e
inexistentes, no caso da constipação intestinal
induzida por opioides
115
.
O biofeedback apresenta índices de sucesso
em torno de 60%, e é indicado para pacientes
motivados, quando a constipação intestinal
também está relacionada ao enfraquecimento
ou incoordenção da musculatura esfncteriana
e do assoalho pélvico, ou então à redução
da sensibilidade retal
116,117
. O biofeedback
prevê o treinamento de tonicidade muscular,
utilizando a combinação de exercícios como os
de Kegel, e outros que objetivam a prática do
exercício da terapia corporal para autopercepção
através do relaxamento/contratura dos músculos
apropriados, na seqüência apropriada. Através
da inserção de sensor no canal anal (em geral
manométrico ou eletromiográfco), os sinais de
contração muscular e sensibilidade retal podem
ser aprendidos e reconhecidos, ocorrendo
então, a aprendizagem por associação entre as
mudanças e a exposição de sensações corporais.
A condução do treinamento deve feita por
um profissional habilitado na aplicação da
técnica, apto a reconhecer a infuência de fatores
psicopatológicos, transtornos cognitivos ou ambos,
como efeitos negativos na aprendizagem
118,119
.
Assim, a técnica de biofeedback atinge o seu
ápice somente se ligada ao processo de terapia
psicológica, aliando o treinamento funcional ao
padrão pessoal de personalidade. A aplicação da
técnica de biofeedback para doentes constipados,
no entanto, nunca deve substituir a prescrição
de fármacos; deve ser aplicada com o objetivo
Suplemento 1
IJ 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
de otimizar os resultados e o alívio de sintomas
do paciente.
tratamento medIcamentoso
Diante da frequente inefcácia dos métodos
não-medicamentosos, quando aplicados
i sol adament e, em geral o t rat ament o
medicamentoso é necessário, e deverá ser baseado
nos mecanismos mais provavelmente envolvidos
na constipação intestinal
6, 120-125
. Os laxantes
são classificados segundo o seu mecanismo
de ação em: formadores de bolo, emolientes/
lubrifcantes, osmóticos e estimulantes (Tabela
3). Dentre outros medicamentos estão os
lubrifcantes retais, os agentes procinéticos e os
antagonistas opioides dos receptores centrais e
periféricos. É importante salientar que grande
parte dos laxantes apresenta combinação de dois
ou mais princípios ativos; ainda assim, conhecer
o mecanismo de ação, dose máxima e período de
latência do laxante utilizado, permitirá a tomada
de decisões, como quando aumentar a dose ou
trocar ou associar outro agente, facilitando o
êxito no controle do sintoma
121,126
semissintética, polímero de polissacarídeos
que não é degradado pela digestão; 2 – Psilio
(ispagula) derivado do plantago, contém uma
substância muciloide hidrofílica que sofre
fermentação importante no intestino grosso e
aumenta o bolo fecal; 3 – Farelo de trigo – tem
alto teor de lignina, uma fbra não digerível que
aumenta o bolo fecal.
De acordo com as revisões sistemáticas
publicadas, não existe evidência suficiente
para comprovar a eficácia e a segurança da
metilcelulose e do farelo de trigo. No entanto,
na prática, os formadores de bolo, por
serem considerados menos agressivos, são
frequentemente considerados como primeira
opção terapêutica, associados à maior ingestão
líquida e à atividade física, no tratamento da
constipação intestinal crônica
126-128
. O psilio
parece ser mais efetivo que o docusato na
constipação crônica idiopática, e, de acordo com
vários pequenos estudos e revisões, o seu uso é
sugerido na constipação crônica induzida por
fármacos
126,127,129,130
. O uso da metilcelulose foi
avaliado em um estudo clínico não-controlado
e não-randomizado, que mostrou que um grama
do medicamento promoveu ao menos uma
evacuação diária em 90% dos pacientes com
constipação crônica pós- cirurgia colorretal
131
.
Na constipação induzida por opioide,
entretanto, os formadores de bolo geralmente
não são apropriados, porque devido à ação do
opioide, a motilidade do cólon fica reduzida
e ocorre a acomodação o bolo fecal, podendo
ocorrer obstrução do lúmen e dor em cólica
132
.
Além disso, existem outros agravantes em
pacientes debilitados ou acamados. Pelo
comprometimento da ingestão líquida e da
atividade física, qualquer laxante será menos
efetivo, principalmente os formadores de bolo,
que nestas circunstâncias, poderão precipitar
obstrução intestinal
6
. Dor abdominal, fatulência
e distensão abdominal também são efeitos
adversos comuns a esse tipo de laxantes.
Recomendações:
• Recomenda-se não utilizar agentes formadores
de bolo em pacientes acamados, com mobilidade
comprometida, e naqueles que não possam
ingerir grande quantidade de líquidos.

osmótIcos
Os agentes osmóticos por via oral retêm fuidos
no lúmen intestinal estimulando o peristaltismo;
os mais utilizados são: 1 - Hidróxido de magnésio
– laxativo salino que osmoticamente retém
água e estimula a peristalse, além de atuar
tabela 3. laxantes usados por via oral
Fármaco dose período nível de
de latência evidência
Formadores de bolo 1unid/3xdia 12-72h B
Psilio 1unid/3xdia 12-84h B
Metilcelulose

Emolientes/lubrifcantes 100mg/2xdia 24-72h B
Docusato 10-30ml/dia 24-72h D
Parafna líquida 10-45ml/dia 6-8h D
Óleo mineral

Osmóticos 15-30ml/dia 24-48h A
Lactulose 15-50ml/noite 1-6h B
Hidróxido de Magnésio 8-32g/dia 24-72h A
Polietilenoglicol
Estimulantes 10-30mg/1xdia 6-12h A
Bisacodil oral 1-2 cp/noite 6-12h D
Sene 5-10mg ou ml/noite 6-12h A
Picossulfato
*Todos os fármacos estão disponíveis no Brasil.
laxantes
formadores de bolo
Os formadores de bolo fecal promovem
o efeito laxativo pela retenção de água na
luz intestinal, aumentando o volume das
fezes, e assim, estimulando o peristaltismo. Os
mais usados são: 1 – Metilcelulose – celulose
Suplemento 1
I4 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
estimulando a liberação da colecistocinina,
que também causa aumento da motilidade
intestinal; 2 – Lactulose – dissacarídeo sintético
formado pela galactose e pela frutose que,
resistentes à atividade das enzimas intestinais,
e por ação osmótica, aumentam a retenção de
água na luz intestinal, aumentando o volume
das fezes e estimulando a motilidade intestinal;
3 – Polietilenoglicol – laxativo isosmótico capaz
de se ligar às moléculas de água, aumentando o
volume das fezes, reduzindo sua consistência e
aumentando a peristalse
46
.
O polietilenoglicol (PEG) conta com uma
grande quantidade de pequenos estudos,
que demonstraram sua eficácia e segurança
no manejo da constipação a curto prazo. Em
recente estudo multicêntrico e aleatorizado,
comparando o PEG com placebo durante 28
dias, concluiu-se que o PEG é seguro e efcaz
na constipação induzida por medicamentos
133
.
Portanto, o seu uso é recomendado ainda que
sejam necessários estudos com resultados
mais contundentes
126,127,129,133-136
.

Em estudo
duplo-cego controlado, envolvendo um total
de 308 pacientes internados em Unidades de
Terapia Intensiva com disfunção de múltiplos
órgãos, ventilação mecânica, suporte por
drogas vasoativas e cuja defecação não ocorria
há três dias, observou-se que a ação ocorreu
em 31 % no grupo placebo, 69% no grupo que
recebeu lactulose e 74% no grupo do PEG. Em
conclusão, ambos os grupos lactulose e PEG
promoveram mais efetivamente a defecação
do que o placebo (p=0,001). Os pacientes que
receberam o PEG tiveram incidência diminuída
de pseudobstrução intestinal, em comparação ao
grupo que recebeu lactulose. A administração de
morfna foi associada a um retardo na defecação,
exceto no grupo tratado com o PEG
137

Os laxantes osmóticos podem causar distensão,
fatulência e toxicidade do magnésio. Flatulência
e distensão abdominal são os principais efeitos
colaterais do uso da lactulose; além disso, esta
deve ser utilizada com cautela em diabéticos
6,121
.
O uso prolongado dos laxantes salinos pode
produzir distúrbio hidroeletrolítico, e deve
ser aplicado com precaução em pacientes com
insufciência renal e cardíaca.
recomendações:
• Desde que observados os cuidados acima,
o polietilenoglicol possui nível de evidência
sufciente para ser recomendado a pacientes com
constipação induzida por opioides.
emolIentes/lubrIfIcantes
Os l axantes emol i entes aumentam a
penetração de água e amolecem as fezes, sendo
os mais usados: 1-Docusato de sódio - fármaco
tensoativo que age de modo semelhante aos
detergentes diminuindo a consistência das fezes;
2- Óleo Mineral – Amolece as fezes facilitando sua
eliminação. 3-Parafna líquida – assim com o óleo
mineral, é um líquido transparente, inodoro,
incolor, composto por hidrocarboneto saturado
derivado do petróleo.
Os estudos de efcácia do uso do docusato
não foram desenvolvidos para gerar uma
recomendação sólida. No entanto, revisões
retrospectivas em pacientes com constipação
crônica induzida por analgésicos reportam
sua utilidade para estes casos
126,138
. A partir de
uma meta-análise realizada com quatro ensaios
clínicos que avaliaram a efetividade do ducosato
no tratamento da constipação crônica, verifcou-
se uma tendência ao aumento da frequência das
evacuações entre os pacientes que utilizaram
este medicamento
139
. A administração do
docusato em pacientes recebendo paracetamol
e codeína não altera a absorção gastrointestinal
e a biodisponibilidade destes analgésicos
140
. Não
foram identifcados estudos que avaliaram o
efeito de sua associação a outros analgésicos.
A maioria dos estudos existentes com óleo
mineral e parafina líquida foi realizada no
grupo pediátrico; seu uso diminui a absorção
de vitaminas e medicamentos lipossolúveis,
e a pneumonia lipídica é o evento adverso
mais grave. Esses agentes podem ainda causar
irritação anal e incontinência anal, o que pode
constituir uma contraindicação ao uso deste
grupo de laxantes. Além disso, estas substâncias,
quando usadas por sonda nasoentérica, podem
causar corrosão do material contraindicando o
seu uso por esta via.
recomendações:
• Recomenda-se não utilizar óleo mineral e parafna
líquida em crianças com menos de 12 anos,
em pacientes acamados, com disfagia intensa,
vômitos, doença do refluxo gastroesofágico, e
antecedente de esofagectomia, pelo risco de
broncoaspiração e pneumonia lipídica.
estImulantes
Os laxantes estimulantes atuam aumentando
o peristaltismo, possivelmente pela estimulação
dos nervos entéricos, e também pelo aumento
da secreção de água e eletrólitos pela mucosa
intestinal.
Suplemento 1
I5 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
Os agentes mais usados são: 1 - Bisacodil
- usado por via oral e supositório, atua
causando estimulação do peristaltismo, e
produz acúmulo de íons e líquidos no cólon
gerando fezes líquidas; 2 – Picossulfato
de sódio - causa estimulação da mucosa
intestinal, aumentando a ação peristáltica;
3 – Sene – os derivados do antraceno são
hidrolisados pelas bactérias colônicas,
absorvidos, e exercem ação estimulante
direta no plexo mioentérico e musculatura
lisa intestinal, causando a defecação.
Pequenos estudos demonstraram a eficácia,
tol erânci a e segurança do pi cossul fato
de sódio no tratamento da constipação
intestinal aguda, assim como do bisacodil
e do picossulfato de sódio na constipação
intestinal crônica
126, 127, 141, 142
. Um estudo
mul ti cêntri co control ado, comparando
bisacodil e picossulfato de sódio, mostrou
igual efetividade no tratamento da constipação
i ntesti nal crôni ca; houve aumento na
freqüência das evacuações e redução da
consistência das fezes de maneira significativa
e similar nos dois grupos
143
. O supositório de
Bisacodil deve ser usado em pacientes nos
quais a via oral não pode ser utilizada, por ser
o único laxante administrado por via retal, e
que possui efeito sistêmico
121,126,144,145
.
Os laxantes estimulantes apresentam
como efeitos colaterais dor em cólica e
diarréia aquosa, podendo levar a distúrbio
hidroeletrolítico
126,127,142
. O bisacodil oral
não deve ser administrado com leite ou
derivados, e medicação antiácida (antiácidos,
bloqueadores de H2 e inibidores da bomba de
prótons). Não existem estudos comparando
o sene com novos medicamentos para o
tratamento da constipação intestinal, e,
portanto, não há evidência clínica que suporte
a sua recomendação
126,129
.
recomendações:
• O picossulfato de sódio, entre os agentes
estimulantes, tem demonstrado boa eficácia,
porém, assim como os demais laxantes
estimulantes, pode causar dor em cólica
e diarréia aquosa, levando a distúrbio
hidroeletrolítico.
• Apesar de o sene ser um dos l axantes
mai s comumente uti l i zados no Brasi l ,
não existe evidência clínica que suporte
a sua recomendação, e que permita a sua
comparação com novos medicamentos para
o tratamento da constipação intestinal.


lubrIfIcantes retaIs
São substâncias que lubrifcam a mucosa
retal e, por estímulo local, amolecem as fezes,
facilitando a sua evacuação (Tabela 4). O
lubrifcante retal mais usado é o supositório
de glicerina. A glicerina atua como um agente
osmótico e lubrifcante no reto. O uso de
enemas e supositórios não é baseado em
estudos clínicos, mas a experiência clínica
sugere que, além de não estarem associados
a efeitos adversos signifcativos, eles podem
ser efetivos, quando existe difculdade na
exoneração do conteúdo do reto e formação
de fecalomas.
tabela 4. laxantes usados por via retal
Fármacos dose níveis de
evidência
Lubrifcantes retais 1 unid/ até diariamente D
Supositório de Glicerina
Osmóticos 100-250ml/dia D
Óleo mineral enema

Salinos 1Unid/dia D
Fosfato enema

Estimulantes 10mg/noite/3xsemana A
Bisacodil supositório
*Todos os fármacos estão disponíveis no Brasil.
É i mportante ressal tar que l axantes
orais e supositórios podem apenas paliar
os sintomas de constipação induzida por
opioide, no entanto, não aliviam outros
aspectos de disfunção colônica, como retardo
no esvaziamento gástrico e cólica abdominal.
Se houver impactação fecal, a desimpactação
pode ser facilitada pelo uso de óleo mineral
oral ou enema, supositório de glicerina, ou
enema de fosfato de sódio. Em pacientes
portadores de colostomia que apresentam
constipação, o tratamento pode ser feito com o
uso de clister ou de enema pela colostomia
126
.
Na ausência de evidências mais consistentes, a
administração destes medicamentos pode ser
baseada no toque retal:
121,126
: 1-ampola retal
cheia de fezes duras: supositório de glicerina; 2-
ampola retal cheia de fezes amolecidas: enema
além do reto com sonda retal, 3-nos casos de
inércia colônica ou constipação de trânsito
colônico prolongado: pode ser recomendado o
supositório de bisacodil; 4-suspeita de fecaloma
“alto” ou fezes acima do reto: primeiro usar
Suplemento 1
Ió 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
lubrificante retal e depois aplicar enema de
fosfato de sódio com sonda retal.
assocIação e troca de laxantes
Muitos pacientes com constipação intestinal
relacionada ao uso de opioides, e refratária ao uso
de laxante osmótico, necessitarão da combinação
de outros tipos de laxantes, geralmente a
associação de um emoliente ou um estimulante
é recomendada nestes casos
6,121,144
. (Quadro
6). Apesar da proposição baseada em alguns
estudos não-controlados do uso proflático da
associação de docusato e sene na prevenção
e tratamento da constipação intestinal em
pacientes com câncer, a efetividade e segurança
desta associação não está comprovada
144-146
. A
lactulose, apesar de ser um agente osmótico,
tem uma ação similar a dos emolientes, podendo
ser usada no lugar do docusato. Uma revisão
sistemática reportou que a combinação da
lactulose e sene era efetiva, porém, como a
maioria dos estudos foram experimentais e
não-comparativos, não se constitui evidência
clinica.
126,147
. Se a constipação se desenvolve
mesmo com a combinação de um emoliente e
um estimulante, primeiro descartar obstrução
intestinal e depois introduzir, caso ainda não
tenham sido utilizados laxativos osmóticos tais
como a lactulose, e o polietilenoglicol
144,146,148
.
Em pacientes que fazem uso crônico de
opioides, a rotação de laxantes deve ser sempre
cogitada. A dose e o tipo de laxante devem ser
ajustados conforme o quadro clínico. Se as fezes
fcarem endurecidas ou aparecerem cólicas, deve-
se diminuir os laxantes estimulantes e aumentar
os emolientes e osmóticos, e se as fezes fcarem
amolecidas, deve-se diminuir os emolientes e
osmóticos e aumentar os estimulantes
6,121
. Outra
medida que pode ser efetiva é a mudança do tipo
de opioide, pois alguns podem apresentar efeito
menos constipante, como o adesivo de fentanil
em forma de patch ou adesivo.
agentes ProcInétIcos
Vários agentes procinéticos têm sido
estudados, incluindo colchicina, misoprostol,
tegaserode, lubiprostone, metoclopramida,
cisaprida, prucaloprida. De forma geral, esses
agentes apresentam efeito mais pronunciado no
trato digestivo superior: aumentam a pressão do
esfíncter inferior do esôfago, evitando o refuxo
gastroesofágico; aumentam o esvaziamento
gástrico e intensifcam o peristaltismo duodenal;
e, consequentemente, aceleram o trânsito
intestinal, estimulando as ondas de contração,
quadro 6. orIentações geraIs Para o uso dos laxantes:
1- em PacIentes que InIcIam tratamento com oPIoIdes e que não
tomam laxantes:
• InIcIarcomumlaxanteosmótIcode2a3vezesaodIa,
preferentementelactuloseoupolIetIlenoglIcol.
• senãoháevacuaçãoapós48hs,reavalIaratravésdeanamnesee
toqueretal.
1. fezesduras:aumentardosagemouafrequêncIadadose
dolaxanteosmótIco,ouconsIderaramudançaparaoutro
laxanteosmótIcocomoohIdróxIdodemagnésIo;
2. fezesamolecIdas:adIcIonarlaxanteestImulante.
• senãoháevacuaçãoapós72h:usarsuposItórIodebIsacodIle
reavalIar.
• senãoháevacuaçãoapós96h:entraremcontatocomaequIpe
médIca.
2- em PacIentes em tratamento com oPIoIdes com constIPação
não controlada:
• ajustarasdosesetIposdelaxantescombasenascaracterístIcas
dasfezes:
1. fezesduras:aumentarlaxantesosmótIcosporvIaoral;
2. fezesamolecIdas:aumentarlaxantesestImulantesporvIaoral.
• ampolasemfezes:laxantesestImulantese/ouenemascomsonda
retal.
• emcasodesuboclusãoIntestInal:suspenderoudImInuIradose
delaxanteestImulantepelorIscodeproduzIrouaumentardorem
cólIcaesubstItuIrouadIcIonarumlaxantelubrIfIcante.precaução:
nãoadmInIstrarolaxantelubrIfIcanteatéqueopacIentetenhaos
vômItoscontrolados(rIscodepneumonIalIpídIca).
• háqueconsIderarsempreousodesuposItórIosouenemasse
nãoháevacuaçãoacada3dIas,oudIantededesconfortoretal
3- em PacIentes com ImPactação fecal:
• fezesamolecIdas:enema.
• fezesduras:extraçãomanualeposterIormenteenema.recomenda-
seadmInIstrarbenzodIazepínIcoantesdaextraçãomanual
(mIdazolam2,5-5mg/scoualprazolam0,25-0,50mg/sl).
4- em PacIentes em cuIdados PalIatIvos em sItuação de cuIdados
dos últImos dIas:
• apenastrataraconstIpaçãoseestatrouxersIntomasassocIados
demalestar.recordarqueumaImpactaçãofecalpodeprecIpItar
oupIorarumdelIrIum.
• levaremcontaoprognóstIcoantesdeIndIcarmedIdasagressIvas.
• usarsuposItórIoeenemasdepequenovolume.
• emcasodeextraçãomanual,usardosesanalgésIcasesedação
suave.
provocando assim aumento da peristalse
121
.
Embora na prática o resultado do uso
de procinéticos na constipação intestinal
crônica refratária seja frustrante, estudos tem
demonstrado que a prucaloprida e o lubiprostone
aceleram o tempo do trânsito colônico e
aumentam a frequência das evacuações nestes
Suplemento 1
I7 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
pacientes; porém, ainda resta estabelecer a
eficácia e segurança desses medicamentos,
já que alguns apresentaram efeitos adversos
significativos
8,126,149
. Por exemplo, após a
suspensão da cisaprida, a falta de seletividade do
agonista 5-HT4 tegaserode também gerou efeitos
adversos cardio e cerebrovasculares que levaram
recentemente a sua suspensão nos Estados
Unidos pela Food and Drug Administration
(FDA)
126,150,151
.
O lubiprostone é um ácido graxo bicíclico com
ação seletiva de ativação dos canais de cloro do
epitélio gastrointestinal, que leva ao aumento
da secreção de fuidos na luz intestinal. Este
agente, com pico de ação em aproximadamente
1 hora, com meia-vida de 0,9-1,4 horas, tem
se mostrado efetivo em casos refratários de
constipação crônica.
126,152-154
. O Lubiprostone
pode ser administrado por via oral até duas
vezes/dia; na dose de 16 microgramas/dia tem se
mostrado mais efetivo e seguro do que nas doses
de 32 e 48 microgramas/dia
155,156
Os principais
eventos adversos são náuseas e diarréia, podendo
também ser observada cefaléia
155,156
. Ainda
indisponível no Brasil, o lubiprostone, por
aumentar a secreção intestinal de fuidos, poderá
contribuir para o controle da constipação em
pacientes com câncer, e relacionada ao uso de
opioide
157
.
A metoclopramida, na dose de 30mg/dia
por via oral, também acelera o trânsito do trato
gastrointestinal, e, com base em um estudo
mostrando sua eficácia na constipação por
opioide com dose de até 60mg/dia, alguns
autores preconizam o seu uso em casos refratários
às medidas convencionais, mas essa experiência
ainda é limitada.
126,158,159
antagonIstas de recePtores
oPIoIdes
Os antagonistas de receptores opioides
são: metilnaltrexona, naloxona, alvimopan e
naltrexone.
A metilnaltrexona é um antagonista opioide
que atua nos receptores opioides periféricos;
não atravessa a barreira hematoencefálica, e
não diminui o efeito analgésico dos opioides.
Em 2008, a metilnaltrexona foi aprovada na
Europa e nos Estados Unidos para o alívio da
constipação induzida por opioides e, ainda
este ano, deverá estar disponível no Brasil
6,144
.
Em estudo multicêntrico duplo-cego em
133 pacientes em cuidados paliativos com
constipação intestinal, a metilnaltrexona
foi signifcativamente superior ao placebo
no estímulo laxativo, sem evidência de
exacerbação da dor ou precipitação de dor por
efeito de retirada
159
. A metilnaltrexona é usada
por via subcutânea, em dias alternados, com
possível aumento na frequência de aplicação
conforme a necessidade, não excedendo uma
vez ao dia. A dose aprovada é de 8mg para
pacientes com peso entre 38 e 61 Kg, e de
12mg para pacientes com peso entre 62 e 114
Kg; para aqueles com peso fora dessa faixa,
a dose recomendada é de 0,15mg/Kg
144,149
. A
metilnaltrexona é indicada no tratamento da
constipação induzida por opioides resistente
ao tratamento com laxantes convencionais,
e contraindicada na presença de obstrução
intestinal
6,144,149
.
A naloxona é um antagonista terciário dos
receptores opioides que revertem o efeito do
opioide tanto em nível central como periférico.
Pequenos estudos sem evidência sufciente,
realizados com naloxona, reportaram melhora
da constipação induzida por opioides, mas
com efeitos secundários signifcativos, tais
como síndrome de abstinência e reversão
completa da analgesia.
126,160-162
. A dose ideal de
naloxona necessária para aliviar a constipação
induzida por opioides e manter a analgesia
ainda é desconhecida; provavelmente entre 20
e 40 mg/dia, mas alguns estudos demonstram
a utilidade da titulação na prevenção de
efeitos adversos.
126,163,164
A co-administração
de naloxona oral (10 a 40mg/dia) e oxicodona
oral de longa duração (40 a 80mg/dia) leva
ao aumento da frequência evacuatória,
sem prejuízo da efcácia analgésica e da
biodisponibilidade da oxicodona. A frequência
dos eventos adversos foi similar entre os
grupos que utilizaram apenas oxicodona, ou
naloxona associado à oxicodona.Observou-se
uma tendência à diarréia com o uso de altas
doses de naloxona
165-168
.
O alvimopan apresenta alta afnidade para os
receptores opioides µ, kapa e delta. Em estudo
aleatorizado, controlado com placebo, em
pacientes que usavam morfna pelo menos um
mês para controle de dor, comparou-se placebo,
alvimopan 0,5mg/VO/dia, e alvimopan 1mg/VO/
dia. Os pacientes que receberam a dose maior
de alvimopan tiveram aumento significativo
da frequência evacuatória em comparação
ao placebo. Além disso, não houve aumento
na intensidade da dor, já que não atravessa
a barreira hematoencefálica. Apareceram
efeitos adversos somente com o aumento da
dose, como cólicas abdominais, flatulências,
Suplemento 1
I8 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
náuseas e diarréia
126,169
. Em outro recente estudo
aleatorizado, duplo-cego e controlado em
522 pacientes com dor crônica não-maligna,
com doses de 0,5mg/2xdia, 1,0mg/1xdia ou
1mg/2xdia, concluiu-se que os efeitos adversos
gerados pela dose de 0,5mg foram similares aos
do placebo, enquanto que as doses altas geraram
dor abdominal, náuseas e diarréia
126,170,171
. Outro
estudo fase III com alvimopan em 805 pacientes
com dor crônica por câncer, apresentou eventos
cardiovasculares incluindo infarto do miocárdio
em 2,6% dos pacientes em uso do alvimopan
contra 1,1% do grupo placebo. Por isso, a FDA
aprovou, em 2008, o seu uso para o manejo de
íleo pós-operatório, mas recomendou a avaliação
dos fatores de risco e estudos a longo prazo para
precisar a segurança desse medicamento.
172,173

Os estudos atuais da utilização do alvimopan no
tratamento da constipação intestinal relacionada
ao uso de opioide, com doses crescentes deste
medicamento, de 0,5 mg/d a 12 mg/2x/d,
buscam avaliar o seu impacto sobre a motilidade
intestinal e efeitos adversos. Estes estudos serão
importantes para a defnição da dose efcaz na
constipação intestinal induzida por opioides,
custo-efetividade e risco cardiovascular.
O naltrexone é antagonista de receptor
opióde periférico e central. O uso combinado de
naltrexone em doses baixas (2 microgramas/dia)
e oxicodona (10 a 80 mg/dia) tem se mostrado
efetivo no tratamento da constipação moderada
a severa
174
.
constIPação IntestInal InduzIda
Por oPIoIdes em PedIatrIa
Definição: A constipação intestinal na
infância é um distúrbio funcional do aparelho
digestivo cujos critérios para diagnóstico ainda
são controversos. No consenso de Roma III,
publicado em 2006, os critérios para diagnóstico
da constipação foram subdivididos de acordo
com a faixa etária: a- lactentes e pré-escolares;
b- escolares e adolescentes
175,176
.
constIPação IntestInal em
lactentes e menores de 4 anos
De acordo com o critério de Roma III, o
diagnóstico de constipação funcional do
recém-nascido ao pré-escolar (menores de 4
anos) deve ter como base a presença de pelo
menos duas das seguintes manifestações por
pelo menos um mês
175
:
1. Duas ou menos evacuações por semana;
2. Pelo menos um episódio de incontinência
involuntária de fezes por semana, após
aquisição do controle esfncteriano anal;
3. Retenção excessiva de fezes (comportamento
de retenção para evitar a defecação);
4. Evacuações com dor ou esforço intenso à
eliminação das fezes;
5. Presença de grande quantidade de fezes no
reto;
6. Eliminação de fezes com grande diâmetro
que pode entupir o vaso sanitário.
A incontinência fecal associada à constipação
intestinal, com eliminação involuntária
de parte do conteúdo retal, é secundária
ao acúmulo de fezes impactadas no reto e
cólon distal. No Brasil, este tipo de perda é
tradicionalmente denominado escape fecal
mínimo ou “soiling”
177
. O comportamento
de retenção caracteriza-se por tentativas
de evitar a eliminação de fezes, quando as
mesmas atingem o reto e se inicia o processo
de evacuação. Assim, contraem-se os músculos
voluntários do assoalho pélvico, incluindo
o esfíncter externo do ânus, e músculos da
região glútea, com a criança assumindo
posições típicas até que ocorra o esgotamento
da contração da musculatura estriada sob
controle voluntário.
A aceitação dos critérios de Roma III,
entretanto, não é unânime, uma vez que
alguns especialistas os consideram restritivos,
principalmente no primeiro ano de vida
178
.
Apenas um pequeno percentual dos lactentes
nos primeiros dois anos de vida, com quadro
sugestivo de constipação (em geral, eliminação
de fezes duras em cíbalos com dor ou esforço)
apresenta duas ou menos evacuações por
semana, não se enquadrando, portanto, na
defnição de constipação do critério de Roma
III. Assim, ao não se reconhecer o quadro de
constipação neste período inicial, o processo
pode persistir cronicamente até que surjam
complicações como o comportamento de
retenção e a incontinência fecal retentiva
(escape fecal ou “soiling”)
179,180
. Outro aspecto
a ser considerado no lactente é a presença da
pseudoconstipação. Este evento pode ocorrer
em lactentes que recebem aleitamento natural
exclusivo ou predominante. Caracteriza-se pela
eliminação de fezes amolecidas em intervalos
superiores a três dias e que, às vezes, podem
atingir duas a três semanas
181
. No critério de
Roma III não consta o termo pseudoconstipação,
mas é mencionado que o hábito intestinal do
lactente em aleitamento natural pode incluir
longos intervalos entre as evacuações (3 a 4
semanas)
175
.
Suplemento 1
I9 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
constIPação IntestInal em
crIanças maIores de 4 anos e
adolescentes
A proposta do critério de Roma III para
definir a constipação intestinal em crianças
com desenvolvimento compatível com pelo
menos 4 anos de idade, e adolescentes que não
preencham os critérios para o diagnóstico da
síndrome do intestino irritável, requer a presença
de pelo menos duas das manifestações abaixo,
por período mínimo de dois meses
176
:
1. Duas ou menos evacuações no vaso sanitário
por semana;
2. Pelo menos um episódio de incontinência
involuntária de fezes por semana, após
aquisição do controle esfncteriano anal;
3. Retenção vol untári a das fezes e/ ou
comportamento de retenção para evitar a
defecação;
4. Evacuações com dor ou esforço intenso para
a eliminação das fezes;
5. Presença de grande quantidade de massa
fecal no reto;
6. Eliminação de fezes com grande diâmetro
que pode entupir o vaso sanitário.
Na prática, a grande limitação do critério de
Roma III é a própria defnição de constipação,
que é muito restritiva também para crianças
e adolescentes a exemplo do mencionado
para lactentes. Assim, ele deixa de identifcar
como portadores de constipação crianças e
adolescentes com quadros mais leves, e que
deveriam ser identifcados para que medidas
corretivas fossem recomendadas. Esse grupo de
pacientes se diferencia daqueles com constipação
grave, enquadrados praticamente em sua
totalidade pelo critério de Roma III.
constIPação IntestInal em
crIanças e adolescentes que
recebem oPIoIdes
Considerando a necessidade de padronização
dos critérios que identificam a constipação
intestinal na criança, adotamos os critérios de
Roma III como referência. Entretanto, na criança
que recebe opioides, a presença de qualquer um
dos itens mencionados acima, independente
do tempo de duração, deve ser considerada
como constipação intestinal. Assim, qualquer
indicação de mudança de hábito intestinal em
direção à constipação deve exigir mudança no
tratamento, com o intuito de evitar a formação
de fecaloma que requer terapêutica associada a
um maior desconforto para o paciente.

aPresentação clínIca
As manifestações clínicas da constipação
apresentam variabilidade segundo a faixa etária
e a gravidade. Os lactentes tendem a apresentar
constipação caracterizada pela eliminação de fezes
em cíbalos com esforço
181
. Nos casos mais graves,
ocorre aumento dos intervalos entre as evacuações,
com menos de três evacuações por semana, e menos de três evacuações por semana, e
presença de massa palpável no abdome
182
.
A partir da faixa etária pré-escolar, após a
aquisição do controle do esfíncter anal, o escape fecal
(incontinência por retenção) e o medo de evacuar
tornam-se mais freqüentes
182,183
. As crianças com
constipação intestinal e fecaloma podem apresentar
sintomas digestivos altos como, por exemplo,
anorexia ou saciedade precoce
184
. Frequentemente,
a constipação intestinal será identifcada a partir
de outras manifestações clínicas predominantes,
como escape fecal, dor abdominal crônica, distensão
abdominal, sangue nas fezes, enurese e vômitos
179
.
Este grupo de pacientes é portador da chamada
constipação oculta. Ao exame físico, os sinais de
maior relevância são a palpação de massa fecal no
abdome, principalmente, no hipogástrio e fossa
ilíaca esquerda, e a presença de fezes impactadas
na ampola retal. A inspeção anal pode revelar a
presença de fssura anal e plicomas
182
.
causas anatômIcas anormalIdades da musculatura abdomInal
-ÂnusImperfurado -síndromedeprunebelly
-estenoseanal -gastrosquIse
-ÂnusanterIorIzado -síndromededown

causas metabólIcas e IntestInaIs doenças do tecIdo conectIvo
-hIpotIroIedIsmo -esclerodermIa
-hIpercalcemIa -lúpuserItematososIstêmIco
-hIpocalemIa -síndromedeehlers-danlos
-fIbrosecístIca
-dIabetemelIto drogas
-doençacelíaca -opIáceos
-fenobarbItal
causas neurológIcas -sucralfate
-anormalIdadesmedulares -antIácIdos
-traumadamedula -antI-hIpertensIvos
-medulapresa -antIcolInérgIcos
-encefalopatIacrônIca -antIdepressIvos
não-progresssIva -sImpatomImétIcos

desordens da musculatura outras
edosIstemanervosoentérIco -IntoxIcaçãoporvItamInad
-Ingestãodechumbo -botulIsmo
-doençadehIrschsprung -alergIaàproteínadoleItedevaca
-dIsplasIaneuronal
-mIopatIasvIsceraIs
-neuropatIasvIsceraIs
quadro 7. dIagnóstIco dIferencIal da constIPação funcIonal
na crIança e no adolescente
modIfIcadodebakerssetal,jpedgastroenterolnutr2006
186
Suplemento 1
20 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
dIagnóstIco dIferencIal da
constIPação IntestInal na
InfâncIa secundárIa ao uso de
oPIoIdes
Antes de prescrever opioides, é importante
avaliar o hábito intestinal do paciente, afastando-
se causas de constipação crônica
185,186
. No Quadro
7 são apresentadas algumas das causas de
constipação crônica em pediatria que devem ser
consideradas na anamnese e exame físico.
Na maioria dos casos, a hipótese de constipação
funcional é estabelecida com base nos sintomas,
a exemplo dos outros distúrbios funcionais do
aparelho digestivo. A inspeção anal e o toque
retal permitem identifcar causas anatômicas,
como ânus anteriorizado e estenose anal. Na
criança com câncer, a presença do tumor que
comprime órgãos abdominais ou compromete
a medula espinhal, bem como a ocorrência de
várias comorbidades, agravam e difcultam o
diagnóstico e o tratamento da constipação
intestinal (Tabela 5 ).
educação
orIentações
O paciente que recebe opioides e seus
responsáveis devem ser orientados a reconhecer
precocemente os sinais e sintomas da constipação
intestinal, bem a observar as difculdades que
o paciente apresenta para evacuar: déficit de
mobilidade, fraqueza da musculatura abdominal,
falta de privacidade e evacuação dolorosa. A
adesão dos familiares e do paciente ao tratamento
é fundamental para o seu sucesso.
Os profissionais da saúde devem valorizar
os sinais e sintomas da constipação, iniciar
precocemente o tratamento, e utilizar instrumentos
capazes de monitorizar a efcácia da sua estratégia
terapêutica. O ideal é que estes instrumentos sejam
compreendidos pelos pacientes e familiares, e que
possam ser utilizados em casa, diariamente.
tabela 5. principais causas de constipação em
pacientes com câncer
Causada pelo câncer Obstrução intestinal, compressão ou infltração da
coluna espinhal
Fatores extrínsecos Desnutrição, desidratação, diminuição da
associados à doença mobilidade, privacidade inadequada
Causas secundárias Anormalidades estruturais; fbrose pós-radioterapia
ao tumor e seu tratamento ou pós-operatória; alterações anorretais dolorosas:
fssuras e/ou plicomas.
Efeitos metabólicos: hipercalcemia,
hipocalemia, hipotireoidismo.
Desordens neurológicas: confusão
ou défcit neurológico.
Causas medicamentosas Agentes citotóxicos; alcalóide da vinca,
oxaliplatina, talidomida.
Agentes antieméticos 5HT3 antagonistas opioides,
antiácidos sais de alumínio, drogas anticolinérgicas,
anticonvulsivantes, antiespasmódicos, bloqueadores
do canal de cálcio, diuréticos, ferro, antiarrítmicos e
antidepressivos tricíclicos.
Fonte: Mancini e Bruera Support Care Cancer 1998
39
;
Locke et al, Gastroenterology 2000
125
; Woolery et al Clin J Oncol Nurs 2007
202

tratamento
O tratamento de constipação intestinal
funcional consiste em 4 etapas: educação,
desimpactação, terapia de manutenção, e
modifcação do comportamento
186
(Figura 3).
Na criança que recebe opiáceo, a prevenção
medicamentosa da constipação intestinal
constitui etapa adicional.

Figura 3. Constipação intestinal na infância
opioide*
Câncer
Educação (dieta,
orientação,
atividade física,
recondicionamento)
Comportamento
Psicossocial
Avaliação periódica
Avaliação das
causas da
constipação
Estresse Atividade Dieta Medicamentos
Constipação intestinal
Impactação das fezes
Dose laxante proflático
Associar laxante estimulante peristaltismo
Sim Não
Desimpactação
Constipação intestinal Hábito intestinal normal
Rotação opioides?
Laxantes ação específca?
dose opioides
recomendações dIetétIcas
Ingestão de líquIdos
A baixa ingestão de líquidos tem sido associada
à constipação intestinal, por acarretar trânsito
* Laxante
proflático ao
iniciar o opioide
Suplemento 1
2I 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
intestinal lento e diminuição da exoneração fecal
em adultos sadios
6
. Isso ocorre particularmente
com os idosos que, em geral, bebem pouca água,
mas pode ser estendido a um segmento maior
da população
128-130
. Contudo,

não há estudos
bem delineados com conclusões contundentes
a respeito da efetividade da maior ingestão de
água no trato da constipação intestinal.
fIbras
A constipação intestinal é um problema que
prevalece em diferentes culturas, associada a
hábitos alimentares que incluem alimentos
industrializados, altamente refnados e pobres
em fbras vegetais, provavelmente, porque elas
estão associadas ao aumento da freqüência
dos movimentos intestinais, da massa fecal e
à diminuição do transito intestinal
131,138,139
. A
relação entre dieta pobre em fbra alimentar
e constipação em pediatria tem sido avaliada
sistematicamente no Brasil
187,188
. O maior risco de
constipação ocorre em crianças que consomem
alimentos com fibras abaixo do mínimo
recomendado (idade+5 gramas/dia)
189,190
.
Erros alimentares, tais como alimentação
exclusivamente láctea em crianças com mais
de seis meses de vida, devem ser corrigidos,
e quando possível, devem ser incluídos ou
incrementados na dieta, alimentos como
feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, milho,
pipoca, coco, verduras, frutas in natura e secas,
aveia, ameixa preta, e pão integral
191
. Quando
apropriado, as frutas devem ser consumidas
com casca, contudo, a mudança de hábito
alimentar na criança com câncer nem sempre é
factível, uma vez que o tumor ou seu tratamento
induzem a quadros de náuseas, vômitos,
anorexia, estresse, perda de peso, alteração no
gosto dos alimentos e mal estar. Nos casos em
que as crianças se recusam a consumir alimentos
ricos em fbras, pode ser útil a prescrição de
suplementos de fbra naturais como o farelo
de trigo
187
, ou suplementos industrializados de
fbra. Entretanto, ainda são poucos os ensaios
clínicos que avaliaram a efcácia das fbras no
tratamento da constipação sendo necessário
mais estudos
192,193
.
No paciente em uso de opiáceo que acarreta
redução do peristaltismo, a preconização de
dieta rica em fbra alimentar para aumentar
o bolo fecal deve ser utilizada com cautela,
considerando que o opiáceo compromete a
motilidade intestinal podendo, teoricamente,
i mpedi r que o aumento do bol o f ecal
proporcione o esperado aumento da força
propulsiva do intestino. Ou seja, um bolo fecal
maior pode representar uma carga extra para
um intestino com motilidade já comprometida
pelo opioide. Portanto, o aumento do consumo
de fbras na dieta não deve ser indicado para
pacientes gravemente debilitados e/ou com
suspeita de obstrução intestinal. Além disso,
o consumo de fbras deve ser sempre associado
ao aumento do consumo de líquidos.
A defnição de “Fibras alimentares” constitui
uma denominação genérica que inclui uma
grande variedade de substâncias que são
“resíduos de células vegetais que não são digeridas
pela parte superior do tubo digestivo do homem.
São compostas de celulose, oligossacarídeos,
pectina, goma e ceras”.

A passagem das fbras
dietéticas pelo trato digestivo resulta em
diversos efeitos fsiológicos importantes para
a saúde do ser humano. No entanto, nem todas
as fibras atuam da mesma forma. As fibras
alimentares compõem-se fundamentalmente
de 2 categorias: insolúveis e solúveis. Ambos os
tipos de fbras encontram-se, por exemplo, nas
frutas, sendo que as fbras insolúveis localizam-
se na casca e no bagaço, enquanto as solúveis
compõem a parte gelatinosa da polpa.
fIbras InsolúveIs
As fibras insolúveis são encontradas nos
farelos de cereais, facilmente disponíveis no
mercado, na forma de cápsulas, cereais matinais,
focos e biscoitos. A ação fundamental da fbra
insolúvel é a aceleração do trânsito intestinal,
que se deve à sua extrema capacidade de retenção
de água. Absorvendo a água disponível, elas
aumentam o volume do bolo fecal, facilitando
a sua eliminação. Ao absorver a água, estas
fibras absorvem também eventuais agentes
cancerígenos, prevenindo o câncer de cólon.
Devido à sua insolubilidade, elas não são
fermentadas pela fora intestinal e, portanto, não
são metabolizadas.

fIbras solúveIs
As fbras solúveis estão presentes em vários
produtos compostos exclusivamente deste tipo
de fbras, tais como a goma acácia e a pectina,
mas também nos produtos citados acima,
embora em quantidade muito menor à das
fbras insolúveis. O primeiro aspecto importante
das fbras solúveis é o aumento do tempo de
exposição dos nutrientes no estômago, o que
proporciona melhor digestão, em particular de
açúcares e gorduras. Esse aspecto contribui para
a regularização do metabolismo energético, e
Suplemento 1
22 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
um melhor aproveitamento no desempenho das
atividades físicas.
As fbras solúveis, assim como as insolúveis,
agem igualmente sobre o trânsito intestinal,
porém sem aumentar a absorção de água. As
fbras solúveis provocam reações de fermentação,
produzindo altas concentrações de ácidos graxos
de cadeia curta. Esses elementos são importantes
promotores da motilidade intestinal e funcionam
como fonte de energia para a mucosa intestinal,
atuando como agentes protetores de várias
doenças como: diarréia, infamações intestinais
e do câncer de cólon. Por outro lado, as fbras
solúveis formam uma camada superficial ao
longo da mucosa do intestino delgado e servem
de barreira na absorção de alguns nutrientes,
atrasando o metabolismo dos açúcares e das
gorduras. Isso contribui para a estabilização
do metabolismo energético, controlando os
aumentos bruscos da glicemia e contribuindo
para a redução do colesterol.
Além disso, a fermentação das fbras solúveis
pelas bactérias da flora intestinal permite
abaixar o pH deste meio, o que é favorável à
saúde do organismo sob vários aspectos. As
fbras fermentadas convertem-se em nutrientes
necessários para um melhor desenvolvimento
de bifdobactérias e lactobacilos, aumentando
favoravelmente a fora bacteriana. A formação
desta superpopulação bacteriana benéfica
determina a inibição do crescimento de bactérias
patogênicas, fortalecendo o sistema imunológico
e prevenindo infecções e neoplasias intestinais.
ProbIótIcos, PrebIótIcos e
sImbIótIcos
Na última década houve crescente interesse
científico pelos probióticos e prebióticos.
Probióticos são micro-organismos vivos que
afetam benefcamente o organismo por melhorar
o equilíbrio da microbiota intestinal. Por sua vez,
prebióticos são defnidos como substâncias que,
quando ingeridas, não são digeridas e absorvidas
no intestino delgado, e, ao atingirem o cólon,
estimulam seletivamente uma bactéria ou
grupo de bactérias da microbiota (por exemplo,
bifdobactérias) proporcionando efeito benéfco
à saúde do hospedeiro. Finalmente, simbióticos
são definidos como produtos que contêm
simultaneamente prebióticos e probióticos
194
.
Entretanto, ainda são necessários estudos
para confirmar os efeitos benéficos destes
micro-organismos no tratamento da constipação
intestinal funcional. O mesmo pode ser
extrapolado para crianças e adolescentes com
câncer que utilizam opioides, situação não
enfocada em nenhum ensaio clínico com estes
elementos terapêuticos.
Probióticos são micro-organismos não-
patogênicos que produzem benef ício ao
hospedeiro, quando em quantidade adequada
provinda da alimentação ou suplementos. São
utilizados para a reconstituição da fora intestinal,
mantendo suas funções quanto à fermentação e
hidrólise de alguns componentes da dieta. A
suplementação de probióticos é utilizada em
algumas doenças como síndrome do intestino
irritável, doença de Crohn, diarréia, síndrome
do intestino curto, vírus de imunodefciência
humana, alergias alimentares. Em pacientes com
síndrome do intestino irritável, a reconstituição
da flora pode reduzir a flatulência. O uso de
probióticos parece reduzir a incidência de
diarréia associada ao uso de antibióticos nos
pacientes hospitalizados. Entretanto, alguns
estudos não colocam, de forma específca, se os
probióticos possuem o mesmo efeito benéfco
em pacientes críticos.
Diversos estudos em adultos demonstram
o efeito positivo do uso de probióticos na
constipação intestinal. Porém, o assunto ainda
é motivo de controvérsia, sobretudo em grupos
específicos, como constipação e opioides, e
constipação em crianças. Um estudo piloto
demonstrou o efeito positivo nos sintomas de
constipação intestinal de crianças de 4 a 16
anos, do o uso de probióticos (bifdobactérias).
Outros estudos são necessários para confrmar
este achado
194
. Somente um número limitado
de probióticos está sendo testado, e diferentes
micro-organismos probióticos produzem efeitos
não-equivalentes, não sendo possível generalizar
o seu uso e seus efeitos.
O consumo de iogurte com simbióticos (pré
e probióticos) em mulheres com constipação
funcional tem sido associado à melhora
significativa dos parâmetros de evacuação.
O uso de alimentação com simbióticos tem
demonstrado ser uma forma usual e segura
para o manejo da constipação intestinal. A
perda de peso pode destruir o ecossistema
intestinal, resultando na disbiose, que piora a
constipação intestinal. A utilização de simbióticos
(bifdobactérias + FOS) melhora a constipação
durante a dieta hipocalórica no tratamento da
obesidade- (dieta hipocalórica 1200 a 1400 kcal,
com adultos de 22 a 57 anos).
Três prebióticos: oligofrutose, galacto-
oligossacarídeos e lactulose, claramente alteram
o balanço da microbiota intestinal, aumentando
Suplemento 1
2J 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
as bifidobactérias e os lactobacilos. Estes
carboidratos são fermentados, e dão origem a
ácidos graxos de cadeia curta e gases intestinais,
entretanto, os efeitos no hábito intestinal podem
ser discretos. Os prebióticos são substâncias com
potencial para modifcar o balanço da microbiota
intestinal, e parecem trazer benefícios à saúde,
incluindo o tratamento da constipação intestinal.
O efeito da ingestão de bactérias ácido-lácticas
pode depender da bactéria utilizada e da
população estudada. A lactulose, substrato para
as bactérias acido-lácticas (probióticos), é efetiva
no tratamento da constipação crônica.

comPortamento
A literatura, em sua maioria, cita que os
distúrbios psicológicos apresentados por
crianças com constipação intestinal são, na
maioria das vezes, secundários ao próprio
quadro clínico apresentado. Por essa razão, a
intervenção psicológica e psiquiátrica acaba
sendo indicada, quando não se encontra
adesão ao tratamento, e/ou quando o paciente
apresenta distúrbios comportamentais que não
melhoram com a atuação exclusiva do médico
que está cuidando da criança.”
195
Em se tratando de crianças submetidas
ao tratamento oncológico, pode haver
uma diversidade de fatores associados à
questão intestinal, tanto de ordem física
como emocional, e que fazem parte de um
conjunto integrado da criança e de sua
família. O câncer e seu tratamento têm a
característica de interferir na subjetividade
dos pacientes e de seus cuidadores. Existem
alguns elementos que são de importância
fundamental para a abordagem das
conseqüências da evolução da doença e da
atuação médica na rotina de trabalho.
O primeiro ponto fundamental é ter
consciência de que a criança oncológica vive
em uma realidade agressiva. Desde os anseios
gerados pela gravidade da doença e que,
geralmente estão relacionados ao sofrimento
e a morte, até as invasões no corpo necessárias
para a realização de exames e medicações.
Sendo assim, a rotina de exames, picadas e
sintomas como enjoos, dores, alterações na
aparência, entre outros, podem trazer sérias
conseqüências emocionais.
Tudo aquilo que acomete o corpo dos seres
humanos trará conseqüências emocionais, e
está diretamente relacionado com a estrutura
emocional existente pregressa. No caso da
clínica com crianças, a maneira como elas
reagem ao tratamento e suas manipulações
está também em relação de dependência
com a estrutura da família. Apesar de os
aspectos subjetivos da criança e da família
pregressos serem fundamentais para justifcar
as manifestações sintomáticas infantis durante
o tratamento, e, portanto, muitas vezes
demandarem um acompanhamento psicológico
mais direcionado, o trabalho informativo
é fundamental. A educação da família e a
desmistifcação da constipação, incluindo a
explicação sobre a origem da patologia, são os
primeiros passos para o tratamento.
196

Para melhor entender qualquer sintoma
que acometa uma criança, é importante
fazer uma distinção entre o organismo e o
corpo. O organismo é o aparato biológico dos
seres humanos, que são estudados de forma
padronizada e com suas devidas classifcações.
O corpo considera o domínio dos cuidados
maternos e da linguagem como princípio de sua
construção. “Nas manipulações corporais a que
um bebê é submetido, - no vestir, no banhar, no
limpar- sensações térmicas se superpõem. De
toda forma, e qualquer que seja a sensação, é
de prazer acrescido à satisfação da necessidade
biológica, mas vivido originalmente em conexão
com ela, que constitui a origem da pulsão
sexual.”
197
O adulto atribui um signifcado
específco a todas as funções orgânicas da
criança, de tal forma que nunca mais elas
passam a ser desligadas de um sentido, mesmo
que desconhecido. O adulto dará signifcado a
cada parte e cada função, inclusive fará das fezes
da criança, um produto com atribuição de valor.
Assim, o corpo não nos é dados ao
nascimento, e sim construído sobre o domínio
da subjetividade. É exatamente isso que nos
torna humanos, e providos de linguagem. Por
essa razão, é tão diferente cuidar de uma criança
ou de outra, e é por isso que cada uma reage
de forma diferente a uma intervenção. Toda
atividade intestinal de uma criança tem seu
valor específco, e teve um aparato emocional
para ser desenvolvida. Quando a criança sofre
interferências referentes a um tumor e ao
uso de substâncias que apresentam reações,
encontramos grande difculdade em saber se
seu sintoma, como a constipação, é uma reação
funcional à manipulação do corpo, ou se está
associado a uma manifestação sintomática
emocional, como qualquer criança pode vir a
apresentar.
As manifestações sintomáticas de ordem
anal demandam um especialista para interferir
Suplemento 1
24 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
em seu processo. Sabe-se que elas estão
relacionadas à necessidade de controle,
ao medo de sentir dor, e a aspectos que
demandam investigação subjetiva da história
de vida da criança. “No início da vida, o corpo
é ao mesmo tempo a base para a formação do
psiquismo e também aquilo que é tomado
como forma de expressão das experiências
afetivas”
198
. É comum o uso do corpo para a
expressão de estados emocionais, e isso não
acontece de forma clara, pois a integração e a
diferenciação entre estados físicos e mentais
são complexas. “Em função disso, temos
que qualquer perturbação de um bebê, seja
física ou emocional, vai sempre desencadear
uma reação global que inclui a participação
dos elementos corporais em geral, criando
um estado de mobilização afetiva. É o que
observamos na prática quando vemos a criança
perder o apetite, alterar os hábitos intestinais,
ter febre, vomitar, ter o sono perturbado...”
198
. Com o desenvolvimento da criança, ela
pode gradativamente adquirir condições de
diferenciar mais facilmente os seus afetos das
funções corporais.
Se considerarmos essas questões como
parte do desenvolvimento normal infantil,
que permanece registrado na vida adulta,
esse processo não é diferente para as crianças
que apresentam constipação por uso de
opioide. A criança que não consegue evacuar,
além de estar submetida a um sofrimento a
mais durante o seu tratamento, gera grande
ansiedade nos pais e na equipe de saúde.
“O impacto da constipação não deve
ser subestimado. Além da ansiedade e o
stress causados pela difculdade de evacuar,
essa problemática ainda está muitas vezes
associada com dor abdominal e no reto,
distensão abdominal, anorexia, náusea e
vômitos, retenção urinária, confusão e outros
efeitos negativos para a sensação de bem estar
do paciente.”
Os adultos devem sempre ter claro que
precisam ter respeito pelo corpo da criança.
Toda e qualquer manipulação no corpo de
uma criança deve ser realizada dentro de um
contexto totalmente necessário, e deve ser
permeada por linguagem. Ou seja, a criança
deve ser comunicada dentro de linguagem
apropriada para a sua idade o que será feito com
ela, e o motivo de tal atuação. Os pais devem ser
comunicados em primeira instância, devem estar
preparados e esclarecidos sobre a manipulação
que será feita no corpo do flho/a, de forma que
preferencialmente possam dar apoio emocional
à criança. Assim, falar sobre o assunto com os
pais e depois traduzir os acontecimentos para a
criança, faz com que as manipulações e a dor que
a criança sente no corpo tenham a possibilidade
de serem menos traumáticas. O fato de ela ser
convocada para ocupar uma posição ativa e não
passiva, diz que seu corpo está sendo respeitado,
apesar de invadido.
Também encontramos situações em que
os próprios pais devem ser orientados em
relação à conduta que devem ter com a criança.
É preciso dar continência para o sofrimento,
mas também segurança e confança. A
criança deve ter a devida privacidade, e não
ser exposta a todos os profssionais. Cabe ao
psicólogo que trabalha com crianças doentes
e/ou hospitalizadas ter o conhecimento e
a capacidade de lidar com as adversidades,
que geram tensão tanto na criança e na
família, como nos profssionais de saúde.
“A problemática demanda que o foco de
intervenção do psicólogo seja possibilitar que
as relações fuam... O objetivo será favorecer a
emergência dos recursos internos de cada um,
para lidar com a situação adversa, fexibilizar
as relações para que a equipe possa adaptar-se
às necessidades do paciente e da família e que
estes, por seu lado, também possam adaptar-se
às necessidades da equipe.”
199
Prevenção da constIPação
IntestInal com medIcamentos
Ao prescrever opioides, além das orientações
discutidas acima, deve-se prescrever um laxante,
exceto nos casos de diarréia ou incontinência
fecal. O laxante osmótico polietilenoglicol (PEG)
parece apresentar bons índices de tolerabilidade
e efetividade no tratamento de crianças com
constipação intestinal crônica
200,201
. Entretanto,
são necessários estudos na oncologia pediátrica
que apresentem alto índice de evidências, para a
recomendação do uso do PEG na rotina
202
. Outro
laxante frequentemente utilizado na prevenção
da constipação intestinal em crianças medicadas
com opioides é a lactulona na dose de 1ml/kg/dia
dividida em 2 ou 3 tomadas.
desImPactação
O primeiro ponto a ser defnido na avaliação
do paciente, visando o planejamento terapêutico,
é se existe ou não fecaloma com ou sem escape
fecal. O exame físico, incluindo palpação
abdominal e toque retal e, quando necessário,
radiografia simples de abdome são etapas
Suplemento 1
25 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
fundamentais. A desimpactação pode ser feita
com o emprego de enemas retais ou com doses
altas de laxantes por via oral, em especial, com
óleo mineral e PEG
203,204
. A via oral é menos
invasiva, mas, a adesão ao tratamento pode ser
um problema. A via retal, embora mais invasiva,
é rápida e efetiva. No paciente com câncer, a
desimpactação por via retal é desaconselhável
nos casos de neutropenia, plaquetopenia
e na presença de lesões anais. As doses dos
medicamentos utilizados na desimpactação são
apresentadas na tabela 6
205
.
3350, alem do sorbitol e fosfato hipertônico
utilizado nos enemas;
3. Emolientes - amolecem as fezes sem alterar
o peristaltismo: óleo mineral e a vaselina;
4. Estimulantes do peristaltismo - senne,
bisacodil, picossulfato;
5. Específcos de ação periférica - antagonistas
seletivos de receptores intestinais mu
dos opi áceos, como o al vi mopan e
metilnaltrexone; o uso em crianças destes
medicamentos ainda necessita de estudos.
Em lactentes, pode-se utilizar enemas de sorbitol
e sulfato de sódio (Minilax®), 1 bisnaga por dia via
retal. Nas crianças maiores de 3 anos pode-se utilizar
enemas com fosfato hipertônico (Phosfoenema®),
4ml/kg/dia (máximo 100ml) uma vez ao dia
18,185
.
Para o completo esvaziamento do cólon e reto,
geralmente são necessários dois a quatro dias de
administração diária de enemas. Nos casos mais
graves, pode ser necessário hospitalização para
realização de lavagem intestinal (enteroclisma)
com solução glicerinada a 10% a 25%. A solução
pode ser preparada acrescentando glicerina à
solução salina, e administrada na dose de 10ml/
Kg/dia. A solução glicerinada deve estar morna e
ser aplicada lentamente, por gotejamento através
de sonda retal, introduzida após lubrifcação com
pomada anestésica.
teraPIa de manutenção
Após a desimpactação é necessário a
administração de laxantes para prevenção de sua
recorrência. Os laxantes podem ser sudivididos de
acordo com o mecanismo de ação em (Tabela 7):
1. Formadores de bolo fecal - fibra solúvel,
i nsol úvel e funci onal , i ncl ui ndo os
prebióticos;
2. Osmóticos - aumentam a quantidade de água
na luz intestinal e estimulam o peristaltismo:
lactulose, leite de magnésia, polietilenoglicol
tabela 6- Medicamentos utilizados para a
desimpactação por via oral ou retal
tabela 7- Medicamentos para o tratamento
da constipação intestinal.
O tratamento da constipação intestinal na
criança em geral deve ser iniciado com os laxantes
osmóticos: lactulose ou hidróxido de magnésio,
na dose de 2ml/kg/dia. O óleo mineral é outra
opção para o tratamento da constipação da
criança, entretanto, a sua aceitação nem sempre
é fácil pois pode acarretar náuseas e vômitos. Os
laxantes estimulantes de peristaltismo (senne,
bisacodil, picossulfato) devem ser evitados na
terapia de manutenção de crianças constipadas;
a associação deste grupo de laxantes, portanto,
se restringe aos casos refratários, aos laxantes
osmóticos ou emolientes
202
.
Ao se escolher o laxante a ser prescrito, é
importante considerar o custo do tratamento. A
eficácia dos diferentes laxantes não-osmóticos
é semelhante, e a escolha depende de sua
aceitação e custo. Outra opção para os casos
de difícil controle é a rotação de opioides. A
troca da morfina oral pelo patch ou adesivo
de fentanil transdérmico pode resultar
em significativo declínio dos sintomas de
constipação intestinal
205,206
.
*ajuste da dose até obter evacuações diárias por 1 a 2 meses
Tabela modifcada de NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006
201
Tabela modifcada de NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006
201
Suplemento 1
2ó 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
modIfIcação do comPortamento
Quando possível, as orientações e medidas
adotadas durante a prevenção e o tratamento da
constipação intestinal, devem ser incorporadas na
rotina dos pacientes: atenção ao hábito intestinal,
dieta rica em fbras, maior ingestão de líquidos,
atividade física, privacidade e tempo para a
evacuação. Quando necessário o treinamento
no vaso sanitário deve ser estimulado. Este
treinamento pode ser feito por 10-15 minutos,
após um das refeições principais e sempre que
houver vontade de evacuar. Vale lembrar que o
apoio dos pés é importante para otimizar o papel
da prensa abdominal no ato evacuatório
191
.
conclusões do consenso
brasIleIro de constIPação
IntestInal InduzIda Por oPIoIdes
1. O tratamento com opioides está entre as três
causas mais comuns de constipação entre
os pacientes com diagnóstico de câncer, ao
lado da inatividade física, e da baixa ingestão
hídrica e nutricional.
2. Os médicos devem adiantar aos pacientes os
efeitos colaterais dos analgésicos opioides, e
discuti-los antes de iniciar o tratamento.
3. A constipação intestinal é sintoma de etiologia
multifatorial, e deve ser avaliada e tratada de
modo multiprofssional com intervenções
diversas, incluindo educacionais, dietéticas,
físicas, psicológicas e farmacológicas.
4. Mui tos paci entes com antecedentes
de consti pação i ntesti nal devi do à
automedicação podem não mencionar o
sintoma aos profssionais de saúde ao iniciar
a terapia com opioides.
5. Devido à grande variação entre pacientes,
a classificação de um indivíduo como
constipado com base apenas na frequência
evacuatória não é apropriada.
6. São componentes de avaliação dos pacientes
com constipação intestinal:
a. Nível diário de atividade e hábitos
alimentares – ingestão de comida, fbras
e líquidos;
b. Capacidade de mastigar e engolir -
o paciente pode optar por comidas
mais macias, normalmente com baixa
quantidade de fbras;
c. Opções de uso de dependências sanitárias
e privacidade adequada;
d. Medicamentos ingeridos atualmente –
outras drogas, incluindo medicamentos
de v e nda l i v r e , pode m c a us a r
constipação (ex:anti-hipertensivos,
anti col i nérgi cos, anti depressi vos,
suplementos de ferro/cálcio);
e. Condições médicas subjacentes (ex:
distúrbios neurológicos; distúrbios
metabólicos ou endocrinológicos,
como diabetes; obstrução intestinal;
desidratação);
f. Duração da constipação e sintomas
relacionados (ex: esforço, esvaziamento
parcial do intestino, fatulência,
hemorróidas);
g. Diarréia por transbordamento ou
¨paradoxal¨ - constipação grave,
levando a formação de fecaloma; as
fezes líquidas podem escorrer ao redor
do fecaloma, determinando vazamento
ou incontinência ¨paradoxal¨;
h. Exames abdominais e anorretais para
excluir a possibilidade de obstrução,
fssuras, hemorróidas e neoplasias.
7. A prevenção é a melhor abordagem no
combate à constipação; uma dieta, de acordo
com a necessidade de cada paciente, deve
ser elaborada no início do tratamento com
opioides.
8. Como geral mente o tratamento da
constipação é baseado em experiências
clínicas ou pessoais, existem mitos e
concepções errôneas entre médicos e
pacientes.
9. As evidências disponíveis não sugerem que a
constipação induzida por opioides possa ser
tratada apenas com o aumento da ingestão
de líquidos ou fbras, a não ser que o paciente
esteja desidratado ou tenha uma dieta pobre
em fbras.
10. Em pacientes com constipação leve, e que
pratiquem pouca atividade física, um aumento
moderado no nível de atividade, dentro do
limite tolerado, pode ser benéfco.
11. O Tratamento eficiente da constipação
causada por opioides normalmente requerer
o uso de laxantes; na maioria das vezes do
tipo osmótico, emoliente ou estimulante.
12. Os laxantes formadores de volume não são
os mais apropriados para o tratamento
da constipação causada por opioides, já
que ocorre uma inibição do movimento
peristáltico nesses pacientes.
13. O manejo farmacológico da constipação
induzida por opioides ainda apresenta
controvérsias e serão necessários estudos
clínicos bem delineados, para permitir
recomendações baseadas em melhores
níveis de evidência.
Suplemento 1
27 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
referêncIas bIblIográfIcas
1. Fallon MT. Constipation in cancer patients: prevalence,
pathogenesis, and cost-related issues. European J Pain. 1999;
3(Suppl A):3-7.
2. Ewan, et al. Pain Clinical Updates. International
Association for the study of pain, 2007. Volume XV.
3. Thomas DR. Clinical consensus: the constipation crisis in
long term care. Ann Long Term Care 2003 suppl 3:3-16.
4. Hsieh . Treatment of constipation in older adults. Am
Fam Phys 2005;72:2277-2284.
5. Goodheart CR, Leavitt. Managing opioid induced
constipation in ambulatory-care patients. Pain-Topics 2006:1-9.
6. Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, Ellershaw JE, Elsner
F, Eugene B, Gootjes JRG, Nabal M, Noguera A, Ripamonti
C, Zucco F, Zuurmond WWA. On behalf of The European
Consensus Group on Constipation on Palliative Care. The
management of constipation in palliative care: clinical practice
recommendations. Palliat Med 2008;22:796-807.
7. Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. The PICO The PICO
strategy for the research question construction and evidence
search. Rev Lat AmEnfermagem2007; 15:508-11. Rev Lat Am Enfermagem 2007; 15:508-11.
8. Jorge JMN. Constipation-including sigmoidocele and
rectocele. In: Diseases of the colon. Eds Wexner SD, Stollman N.
2006: 99-136.
9. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders
and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-
1380.
10. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton
LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders.
Gastroenterology. 2006;130:1480-1491.
11. Johnson DA. Treating chronic constipation: how should
we interpret the recommendations? ClinDrug Invest 2006; 26 Clin Drug Invest 2006; 26
(10): 547-57.
12. Ternent CA, Bastawrous AL, Morin NA, Ellis CN,
Hyman NH, Buie WD and The Standards Practice Task Force
of The American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Practice parameters for the evaluation and management of
constipation. Dis Colon Rectum 2007; 2013-2022.
13. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EMM, Schiller LR,
Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management
of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol
2005;100:S5-S15.
14. American College of Gastroenterology Chronic
Constipation Task Force. An evidence-based approach to the
management of chronic constipation in North America. Am J
Gastroenterol 2005;100:S1-S4.
15. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR. Clinical
epidemiology of chronic constipation. J Clin
Gastroenterol 1989;11(5):525-367.
16. Domansky RC. Avaliação do hábito intestinal e fatores de
risco para incontinência na população geral. Tese (Doutorado)
Enfermagem. Escola de Enfermagem. Universidade de São
Paulo, 2009.
17. Hatanaka VMA – Constipação em Cuidados Paliativos
– In: Cuidado Paliativo – CREMESP 2008:427-444.
18. Dunlop G. A study of relative frequency and importance
of gastrointestinal symptoms and weakness in patients with
far advanced cancer: student paper. Palliative Medicine 1990; Palliative Medicine 1990;
4: 37-44.
19. Sykes N. Opioid-induced constipation. Eur J Palliative Eur J Palliative
Med 2008; S2-5.
20. Harari D, Gurwitz JH, Avorn J, Bohn R, Minaker KL. How How
do older persons defne constipation? Implications for
therapeutic management. J Gen Intern Med 1997:12:63-6.
21. Pappagallo, M. Incidence, prevalence, and management
of opioid bowel dysfunction Am J Surg 2001:182(5A
Suppl):11S-18S.
22. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic
non-cancer pain: Systematic review of effcacy and safety. Pain
2004;112(3):372-380.
23. Kurz A, Sessler DI. Opioid-induced bowel disfunction.
Pathophisiology and potential new therapies. Drugs 2003;
63(7): 649-71.
24. Luca AD, Coupar IM. Insights into opioid action in the
intestinal tract. Pharmacol Ther 1996;69:103-15.
25. Borody TJ, Quigley EM, Phillips SF, et al. Effects of
morphine and atropine on motility and transit in the human
ileum. Gastroenterology 1985;89:562-70.
26. Kromer W. Endogenous opioids, the enteric nervous
system and gut motility. Dig Dis 1990;8:361-73.
27. Junien JL, Riviere P. Review article: the hypersensitive
gut -- peripheral kappa agonists as a new pharmacological
approach. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:117-26.
28. Tonini M, Waterman SA, Candura SM, Coccini T, Costa M.
Sites of action of morphine on the ascending excitatory refex
in the guinea-pig small intestine. Neurosci Lett 1992;144:195-8.
29. Megens AAHP, Canters LLJ, Awouters FHL, Niemegeers
CJE. Is in vivo dissociation between the antipropulsive and
antidiarrheal properties of opioids in rates related to gut
selectivity? Arch Int Pharmacodyn 1989;298:220-9.
30. Bianchi G, Ferretti P, Recchia M, Rocchetti M, Tavani
A, Manara L. Morphine tissue levels and reduction of
gastrointestinal transit in rats. Correlationsupports primary Correlation supports primary
action site in the gut. Gastroenterology 1983;85:852-8.
31. Fox-Threlkeld JE, Daniel EE, Christinck F, Hruby VJ, Cipris
S, Woskowska Z. Identifcation of mechanisms and sites of
actions of mu and delta opioid receptor activation in the canine
intestine. J Pharmacol Exp Ther 1994;268:689-700.
32. Manara L, Bianchi G, Fiocchi R, Notarnicola A, Peracchia
F, Tavani A. Inhibition of gastrointestinal transit by morphine
and FK 33-824 in the rat and comparative narcotic antagonist
properties of naloxone and its N-methyl quaternary analog.
Life Sci 1982;31:1271-4.
33. Maurer AH, Krevsky B, Knight LC, Brown K. Opioid and
opioid-like drug effects on whole-gut transit measured by
scintigraphy. J Nucl Med 1996;37:818-22.
34. Mannix KA. Gastrointestinal symptoms. In: Doyle D,
Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford textbook of palliative
medicine. New York: Oxford University Press, 1998:489-99.
Suplemento 1
28 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
35. Yuan CS, Foss JF, O’Connor M, Moss J, Roizen MF. Gut
motility and transit changes in patients receiving long-term
methadone maintenance. J Clin Pharmacol 1998;38:931-5.
36. Schepper HU, Cremonini F, Park MI, Camilleri M. Opioids
and the gut: pharmacology and current clinical experience.
Neurogastroenterol & Motility 2004; 16 (4): 383-94.
37. Wasserman MS, Francisconi C, Olden K, Paiz LA,
Fernandez LB, Cohen H, Passos MC, Gonzalez-Martinez MA, Iade
B, Iantorno G, Ginatta CL, Colombo AL, Perez CL, Madrid-Silva
AM, Quillici F, Samudio IQ, Varón AR, Suazo J, Valenzuela J,
Zolezzi A. Consenso Latinoamericano de estreñimiento crónico.
Gastroenterol Hepatol 2008;31(2):59-74.
38. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics. In: Hardman
JG, Limbird LE, Gilman AG (eds), Goodman & Gilman’s The
pharmacological basis of therapeutics. 10
th
ed. New York:
McGraw-Hill, 2001: 569-619.
39. Mancini I, Bruera E. Constipation in advanced cancer
patients. Support Care Cancer 1998;6:356-6.
40. Guyton AC, Hall JE. Physiology of gastrointestinal
disorders. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of medical
physiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:845-54. ders, 1996:845-54.
41. Jorge, JMN Habr-Gama A. Tempo de trânsito colônico
total e segmentar: análise crítica dos métodos e estudos em
indivíduos normais com marcadores radiopacos. Rev. bras.
colo-proctol;11(2):55-60, 1991.
42. Sykes N. Methods of assessment of bowel function in
patients with advanced cancer. Palliative Medicine 1990; 4: 287-
292.
43. Jorge JMN, Wexner SD. Etiology and management of
fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97.
44. Mercadante S. Diarrhea, malabsorption, and
constipation. In: Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE, eds.
Principles and practice of supportive oncology. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1998:191-206.
45. Rantis PC Jr, Vernava AM 3rd, Daniel GL, Longo
WE. Chronic constipation--is the work-up worth the cost?. Dis Dis
Colon Rectum.1997;40(3):280-6.
46. Jorge JMN, Guilger N. Constipação intestinal: abordagem
diagnóstica e terapêutica. Revista Brasileira de Cuidados
Paliativos, 2009; 2: 37-49.
47. Droney J, Ross J, Gretton S, Welsh K, Sato H, Riley J.
Constipation in cancer patients on morphine. Support Care
Cancer 2008; 16:453–459.
48. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA,
Grond S. Symptoms during cancer pain treatment following
WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom
prevalence, severity and etiology. Pain 2001; 93:247-257.
49. Klepstad P, Borchgrevink PC, Kaasa S. Effects on Cancer
Patients’ Health-Related Quality of Life After the Start of
Morphine Therapy. J Pain Symptom Manage 2000; 20(1):19-26.
50. Klepstad P, Kaasa S, Skauge M, Borchgrevink PC. Pain
intensity and side effects during titration of morphine to
cancer patients using a fxed schedule dose escalation. Acta
Anaesthesiol Scand 2000; 44: 656–66.
51. Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F, The course of
symptom frequency and intensity in advanced cancer
patients followed at home. J Pain Symptom Manage 2000;
20(2): 104-112.
52. Rodriguez RF, Castillo JM, Castillo MP, Nuffez PD, Rodríguez
MF, Restrepo JM, Rodríguez JM, Ortiz Y, Angel AM. Codeine/
acetaminophen and hydrocodone/ acetaminophen combination
tablets for the management of chronic cancer pain in adults: a
23-day, prospective, double-blind, randomized, parallel-group
study. Clinical Therapeutics 2007; 29(4): 581-587.
53. Currow DC, Plummer JL, Cooney NJ, Gorman D, Glare PA.
A randomized, double-blind, multi-site, crossover, placebo-
controlled equivalence study of morning versus evening once-
daily sustained-release morphine sulfate in people with pain from
advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2007; 34(1): 17-23.
54. Wirz S, Wartenberg HC, Nadstawek J. Less nausea, emesis,
and constipation comparing hydromorphone and morphine?
A prospective open-labeled investigation on cancer pain.
Support Care Cancer 2008; 16:999–1009.
55. Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal Fentanyl versus
sustained-release oral morphine in cancer pain: preference,
effcacy, and quality of life. J Pain Symptom Manage 1997;
13(5): 254-261.
56. Klepstad P, Borchgrevink PC, Dale O, Zahlsen K, Aamo T,
Fayers P, Fougner B, Kaasa S. Routine drug monitoring of serum
concentrations of morphine, morphine-3-glucuronide and
morphine-6-glucuronide do not predict clinical observations in
cancer patients. Palliat Med 2003; 17: 679-687.
57. Cook SF, Lanza L, Zhou X, Sweeney CT, Goss D, Hollis K,
Mangel AW, Fehnel SE. Gastrointestinal side effects in chronic
opioid users: results from a population-based survey. Aliment
Pharmacol Ther 2008; 27: 1224–1232.
58. Glare P, Walsh D, Sheehan D. The adverse effects of
morphine: a prospective survey of common symptoms during
repeated dosing for chronic cancer pain. Am J Hosp Palliat Care
2006; 23; 229 –235.
59. Baik SW, Kim KH, Kim YC, Lee SC, Kim DK, Jung JE. Initial
dose cascade of TTS fentanyl with proper adjuvant medications
in cancer pain. J Korean Med Sci 2003; 18: 733-737.
60. Wilder-Smith CH, Hilla L, Spargo K, Kalla A. Treatment
of severe pain from osteoarthritis with slow-release tramadol
or dihydrocodeine in combination with NSAID’s: a randomised
study comparing analgesia, antinociception and gastrointestinal
effects. Pain 2001; 91: 23-31.
61. Nadstawek J, Leyendecker P, Hopp M, Ruckes C, Wirz S,
Fleischer W, Reimer K. Patient assessment of a novel therapeutic
approach for the treatment of severe, chronic pain. Int J Clin Pract
2008; 62(8):1159–1167.
62. Daenick PJ, Bruera E. Reduction in constipation and
laxative requirements following opioid rotation to methadone:
a report of four cases. J Pain Symptom Manage 1999;18(4):303-
309.
63. Webster L, Jansen JP, Peppin J, Lasko B, Irving G, Morlion B,
Snidow J, Pierce A, Mortensen E, Kleoudis C, Carter E. Alvimopan, a
peripherally acting mu-opioid receptor (PAM-OR) antagonist for
the treatment of opioid-induced bowel dysfunction: Results from
Suplemento 1
29 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-fnding
study in subjects taking opioids for chronic non-cancer pain. Pain
2008; 137: 428–440.
64. Mancini IL, Hanson J, Neumann CM, Bruera ED.
Opioid type and other clinical predictors of laxative dose in
advanced cancer patients: a retrospective study. J Palliat Med
2000;3(1):49-56.
65. Richmond JP, Wright ME. Establishing reliability and
validity of a constipation risk assessment scale. J Orthopaedic
Nurs 2008; 12: 139–150.
66. McMillan SC, Williams FA. Validity and reliability of
the constipation assessment scale. Cancer Nurs 1989;12(3):
183-188.
67. McMillan SC, Tittle M, Hagan S, Laughlin J. Management
of pain and pain-related symptoms in hospitalized veterans
with cancer. Cancer Nurs 2000; 23(5): 327-336.
68. Gray D, Space D. The prevalence of constipation in
patients receiving methadone maintenance treatment for
opioid dependency. J Substance Use 2005; 10(6):397-401.
69. Kyle G. Constipationandpalliative care-where are we Constipation and palliative care-where are we
now? Int J Palliat Nurs 2007; 13(1): 6-17. Int J Palliat Nurs 2007; 13(1): 6-17.
70. Bennett M, Cresswell H. Factors infuencing
constipation in advanced cancer patients: a prospective study
of opioid dose, dantron and physical functioning. Palliat Med
2003; 17(5):418-422.
71. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD.
A constipation scoring system to simplify evaluation and
management of constipated patients. Dis Colon Rectum
1996;39:681-685.
72. Knowles CH, Eccersley AJ, Scott SM, Walker SM, Reeves B,
Luniss PJ. Linear discriminant analysis of symptoms in patients
with chronic constipation: validation of a new scoring system
(KESS). Dis Colon Rectum 2000;43:1419-1426.
73. Ackerman SJ, Knight T, Schein J, Carter C, Staats P. Risk
of constipation in patients prescribed fentanyl transdermal
system or oxycodone hydrochloride controlled-release
in a California medicaid population. Consult Pharm.
2004;19(2):118-32.
74. Weschules DJ, Bain KT, Reifsnyder J, McMath JA,
Kupperman DE, Gallagher RM, Hauck WW, Knowlton CH.
Toward evidence-based prescribing at end of life: a comparative
analysis of sustained-release morphine, oxycodone, and
transdermal fentanyl, with pain, constipation, and caregiver
interaction outcomes in hospice patients. PainMed. Pain Med.
2006;7(4):320-9.
75. Planas E, Poveda R, Sanchez S, Romero A, Puig MM. Non- Non-
steroidal anti-infammatory drugs antagonise the constipating
effects of tramadol.Eur J Pharmacol. 2003;482(1-3):223-6.
76. Lau PY, Fung B, Meng WC, Leung R, Yip AW, So SP, Lee QS,
Chan D. Effcacy of multidisciplinary approach in treatment of
constipation: a pilot study. Hong Kong Med J. 2006;12(6):415-8.
77. Karam SE, Nies DM. Student/staff collaboration:
a pilot bowel management program. J Gerontol Nurs. J Gerontol Nurs.
1994;20(3):32-40.
78. Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, Amato MG,
O´Keefe ME, Ramirez G. The treatment of chronic constipation
in adults: a systematic review. JGIM 1997; 12: 15-24.
79. Fukuda C. Controle da constipação intestinal. In: Pimenta
CAM et al.. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e
psicologia. Barueri, São Paulo: Manole, 2006.
80. Tomo TT, Rubbo AB, de Jesus DM. Tratamento
farmacológico da dor [Capítulo 8]. In: Chaves LD, Leão ER.
Dor: 5º sinal vital- Refexões e intervenções de Enfermagem.
Curitiba: Editora Maio, 2004.
81. Muller-Lissner SA, Kaatz V, Brandt W, Keller J, Layer
P. The perceived effect of various foods and beverages
on stool consistency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005
Jan;17(1):109-12.
82. Santos, H. S. Terapêutica Nutricional para constipação
intestinal em pacientes oncológicos com doença avançada em
uso de opiáceos: revisão. Revista Brasileira de Cancerologia,
2002, 48(2): 263-69.
83. Corrêa, P.H.& Shibuya, E. Administraçãoda Terapia Administração da Terapia
Nutricional em Cuidados Paliativos. Revista Brasileira de Revista Brasileira de
Cancerologia 2007; 53(3): 317-323.
84. Kaçmaz, Z. & Kasikçl, M. Effectivenes of bran supplement
in older ortophaedic patientes with constipation. Journal of
clinical Nursing, Blackwell, 16, 2006. 928-936. .
85. Khaja M, Thakur CS, Bharathan T, Baccash E, Goldenberg
G. “Fiber 7” supplement as an alternative to laxatives in a
nursing home. Gerontology 2005; 22:106-8. 2005.
86. Paula, G et al. Effect of supplements of partially
hydrolyzed guar gum on the occurrence of constipation and
use of laxatives agents. Research and Professional Briefs 1998
– vol.98 n. 8.
87. Sairanen U, Piirainen L, Nevala R, Korpela R. Yoghurt
containing galacto-oligosaccharides, prunes and linseed
reduces the severity of mild constipation in elderly subjects. Eur
J Clin Nutr 2007; 61:1423-8.
88. Sturtzel B, Mikulits C, Gisinger C, Elmadfa I. Use of fber
instead of laxative treatment in a geriatric hospital to improve
the wellbeing of seniors. J Nutr Health Aging 2009;13:136-9.
89. Sturtzel B, Elmadfa I. Intervention with dietary fber
to treat constipation and reduce laxative use in residents of
nursing homes. Ann Nutr Metab 2008;52 (suppl 1):54-6.
90. Pitkala KH, Strandberg TE, Fine Soveri UH, Ouwehand
AC, Poussa T, Salminen S. Fermented cereal with specifc
bifdobacteria normalizes bowel movements in elderly nursing
home residents. A randomized, controlled trial. J Nutr Health
Aging 2007; 11:305-11.
91. Bengmark S. Synbiotics to strengthen gut barrier
function and reduce morbidity in critically ill patients. Clin
Nutr 2004; 23:441-5.
92. Marteau, P.; Boutron-Ruault, M.C. Nutritional advantages
of probiotics and prebiotics. Br J Nutr, Wallingford, v.87,
suppl.2, p.S153-S157, 2002.
93. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of
the human colonic microbiota: introducing the concept of
prebiotics. J Nutr, Bethesda, 1995; 125:1401-1412.
94. Roberfroid MB. Prebiotics: preferential substrates for
Suplemento 1
J0 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
specifc germs? Am J Clin Nutr, Bethesda 2001; 73:406-409.
95. Gilliland SE. Probiotics and prebiotics. In: Marth EH,
Steele JL, eds. Applied Dairy Microbiology. New York: Marcel
Dekker, 2001. p.327-343.
96. Di Stasi LC, Oliveira GP, Carvalhaes MA, Queiroz M Jr,
Tien OS, Kakinami SH, Reis MS. Medicinal plants popularly Medicinal plants popularly
used in the Brazilian Tropical Atlantic Forest. Fitoterapia.
2002;73(1):69-91.
97. Secretaria Municipal de Saúde-RJ. Superintendência de
Saúde Coletiva, Coordenação de Programas Especiais, Gerência
de Programas de Medicina Alternativa e Sub gerência de
Programas de Fitoterapia. Memento terapêutico- Programa de
Fitoterapia. Rio de Janeiro: 2002. Disponível em: http://www.
saude.rio.rj.gov.br/media/memento_terapeutico.pdf
98. Wagner H e Wiesenauer M. Fitoterapia: Fitofármacos,
Farmacologia e Aplicações Clínicas. 2
a
. edição, Pharmabooks,
São Paulo, 2006.
99. Karam SE, Nies DM. Student/staff collaboration: a pilot
bowel management program. J Gerontol Nurs 1994;3:34-40.
100. Simmons SF, Schnelle JF. Effects of an exercise and
scheduled-toileting intervention on appetite and constipation
in nursing home residents. J Nutr Health Aging 2004;8:116-21.
101. Harrington KL, Haskvitz EM. Managing a
patient’s constipation with physical therapy. Phys Ther.
2006;86(11):1511-9.
102. Richards A. Hands on help. Nurs Times. 1998;94:69-
72,75.
103. Ernst E. Abdominal massage therapy for chronic
constipation: a systematic review of controlled clinical trials.
Forschende Komplementãrmedizin. 1999;6 (3)149-151.
104. Domenico Giovanni. Técnicas de Massagem de Beard.
Editora Manole. 3ª edição.1998.
105. Oliveira AMK. Efeito da massagem do tecido conjuntivo
na constipação intestinal. Download: Download: http://bdtd.bce.unb.br/
tedesimplifcado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1266.
106. Broide E et al. Effectiveness of Acupuncture for Treatment
of Childhood Constipation. Digestive Diseases and Sciences,
2001;46(6):1270–5.
107. Takahashi T. Acupuncture for functional gastrointestinal
disorders. J Gastroenterol 2006; 41:408–417.
108. Keefer L, Blanchard.EB.The effects of relaxation response
meditation on the symptoms of irritable bowel syndrome:
results of a controlled treatment study. Behav Res Ther . Behav Res Ther
2001;39:801-11.
109. Keefer L, Blanchard EB.A one year follow-up of relaxation
response meditation as a treatment for irritable bowel
syndrome. Behav Res Ther 2002;40:541-6. . Behav Res Ther 2002;40:541-6.
110. Blanchard EB, Lackner JM, Gusmano R, Gudleski GD,
Sanders K, Keefer L, Krasner S. Prediction of treatment outcome
among patients with irritable bowel syndromes treated with
group cognitive therapy.Behav Res Ther 2006;44:317-37. .Behav Res Ther 2006;44:317-37. Behav Res Ther 2006;44:317-37.
111. CarvalhoVA, Franco MHP, Kovács MJ, Liberato RP,
Macieira RC, Veit MT, Gomes MJB, Gomes MJB, Barros LHC.
Temas em Psico-Oncologia. São Paulo, Summus Editorial 2008.
112. Wexner SD, Cheape JD, Jorge JMN, Heymen S, Jagelman
DG. Prospective assessment of biofeedback for the treatment of
paradoxical puborectalis contraction. Dis ColonRectum1992; Dis Colon Rectum 1992;
35: 145-50.
113. Heymen S, Wexner SD, Vickers D, Nogueras JJ, Weiss
EG, Pikarsky AJ. Prospective, randomized trial comparing four
biofeedback techniques for patients with constipation. Dis
Colon Rectum. 1999;42(11):1388-93.
114. Jorge JMN, Habr-Gama A, Wexner SD. Biofeedback Biofeedback
Therapy in the Colon and Rectal practice. Applied
Psychophysiology and Biofeedback and Self-Regulation 2003;
28: 47-61.
115. Heymen S, Jones KR, Scarlett Y, Whitehead WE.
Biofeedback treatment of constipation: a critical review. Dis
Colon Rectum. 2003;46(9):1208-17.
116. Bassotti G, Chistolini F Sietchiping-Nzepa F, de Roberto
G, Morelli A, Chiarioni A. Biofeedback for pelvic foor
dysfunction in constipation BMJ 2004;328:393-396.
117. Palsson O, Heymen S, Whitehead W. Biofeedback
Treatment for Functional Anorectal Disorders: A
Comprehensive Effcacy Review. Applied Psychophysiology and
Biofeedback. 2004, 29: 153 – 174.
118. Perissinotti DMN. Estudo sobre a efetividade da técnica
de biofeedback em grupo de doentes com migrânea crônica.
São Paulo, 2007. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo.
119. Barclay L, Nghiem HT. Primary Care Management
of Nonmalignant Pain Reviewed. Am Fam Physician.
2008;78:1155-1162.
120. Max EK, Hernandez JJ, Sturpe DA, Zuckerman IH.
Prophylaxis for opioid-induced constipation in elderly
long-term care residents: a cross-sectional study of Medicare
benefciaries. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5(2):129-36.
121. Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual de Control de
sintomas en pacientes con Cáncer Avanzado y Terminal. Arán Arán
Ediciones, 2004.
122. Wald A, Talley NJ, Bonis PAL. Treatment of constipation in
adults. www.uptodate.com/online.
123. Thomas JR, Cooney GA. Palliative Care and Pain: New
Strategies for Managing Opioid Bowel Dysfunction. Journal Of Journal Of
Palliative Medicine 2008; 11(Supl 1).
124. Wasserman MS, et al. Consenso Latinoamericano de
Estreñimiento Crónico. Gastroenterol Hepatol. 2008;31:59-74.
125. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical
review on constipation. Gastroenterology 2000;119:1766–
1778.
126. I Consenso Venezolano de la Constipación Inducida por
Analgésicos. Guía Práctica de Diagnóstico y Tratamiento. Enero
2008.
127. Krammer H, Schlieger F, Singer MV. Terapeutic options of
chronic constipation. Internist (Berl). 2005; 46(12):1331-8.
128. Johanson JF. Review of the treatment options for chronic
constipation. Med Gen Med. 2007; 9(2): 25.
129. Ramkumar D, Rao SS. Effcacy and safety of traditional
medical therapies for chronic constipation: systematic review.
Am J Gastroenterol. 2005; 100(4):936-71.
Suplemento 1
JI 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
130. Gershon MD. Nerves, refexes, and enteric nervous
system pathogenesis of the irritable bowel syndrome. J Clin
Gastroenterol. 2005; 39: 184-93.
131. Smith C, Hellebusch SJ, Mandel KG. Patient and physician
evaluation of a new bulk fber laxative tablet. Gastroenterol
Nurs. 2003 Jan-Feb;26(1):31-7.
132. Yuan, CS (ed). Handbook of opioidbowel dysfunction. Yuan, CS (ed). Handbook of opioid bowel dysfunction.
New York: Haworth Medical Press: Haworth Reference Press,
2005.
133. Di Palma JA, Cleveland MB, McGowan J, Herrera JL. AA
comparison of polyethylene glycol laxative and placebo for
relief of constipation from constipating medications. South
Med J. 2007; 100(11):1070-1.
134. Chaussade S, Minic M. Comparison of effcacy and
safety of two doses of two different polyethylene glycol-based
laxatives in the treatment of constipation. Aliment Pharmacol
Ther. 2003; 17:165-72.
135. Cleveland MV, Flavin DP, Ruben RA, Epststein RM,
Clark GE. New polyethylene glycol laxative for treatment of
constipation in adults: a randomized, double-blind, placebo-
controlled study. South Med J. 2001; 94: 478-81.
136. Corazziari E, Badiali D, Habib FL, Reboa G, Pitto G,
Mazzacca G, Sabbatini F, Galeazzi R, Cilluffo T, Vantini I,
Bardelli E, Baldi F, Small volume isosmotic polyethylene glycol
electrolyte balanced solution in treatment of chronic non
organic constipation. Dig Dis Sci. 1996; 41(8): 1636-42.
137. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Kuiper
MA, van Roon EN, Zandstra DF, van der Voort PH. Laxation of
critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a
two-center randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Crit Care Med. 2007; 35(12):2726-31.
138. Hamon M, Bourgoin S. Pharmacological profle of
antidepressants: a likely basis for their effcacy and side effects?
European Neuropsychopharmacology. 2006; 16: S625-32.
139. Hurdon V, Viola R, Schroder C. How useful is docusate
in patients at risk for constipation? A systematic review of
the evidence in the chronically ill. J Pain Symptom Manage.
2000;19(2):130-6.
140. Persaud N, Johnson ES, Merrington D, Oliver W. The
relative bioavailability of paracetamol and codeine after oral
administration of a combination of buclizine, paracetamol and
codeine, with or without docusate, and of paracetamol alone in
healthy volunteers. Curr Med Res Opin. 1985; 9(9):626-33.
141. Jones MP, Talley NJ, Nuyts G, Dubois D. Lack of objective
evidence of effcacy of laxatives in chronic constipation. Dig Dis
Sci. 2002; 47(10):2222-30.
142. Wulkow R, et al. Randomised, placebo-controlled,
double-blind study to investigate the effcacy and safety of
the acute use of sodium picosulphate in patients with chronic
constipation. Int J Clin Pract. 2007; 61(6):944-50.
143. Kienzle-Horn S et al. Comparison of bisacodyl and
sodium picosulphate in the treatment of chronic constipation.
Curr Med Res Opin. 2007; 23(4):691-9.
144. Bajwa ZH, Warfeld CA. Pharmacologic therapy of cancer
pain. www.uptodate.com/online.
145. Hawley PH, Byeon JJ. A comparison of sennosides-based
bowel protocols with and without docusate in hospitalized
patients with cancer. J Palliat Med. 2008;11(4):575-81.
146. Thorpe DM. Management of opioid-induced
constipation. Curr Pain Headache Rep. 2001 Jun;5(3):237-40.
147. Miles CL, et al. Laxatives for the management of
constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst
Rev.2006; 18(4):CD003448.
148. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American
Gastroenterological Association Medical Position Statement:
guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761.
149. Rodan GA, Fleish HA. Bisphosphonates: mechanisms of
action. J Clin Invest 1996; 97: 2692-96.
150. Maeyer JH, Lefebvre RA, Schuurkes JA. 5-HT(4) receptor
agonists: similar but not the same. Neurogastroenterol Motil.
2008; 20(2): 99-112.
151. http://www.digemid.minsa.gob.pe/alertas/alertas/
ALERTA%2035-07.pdf
152. Ambizas EM, Ginzburg R. Lubiprostone: a chloride
channel activator for treatment of chronic constipation. Ann
Pharmacother. 2007; 41(6): 957-64.
153. Rivkin A, Chagan L. Lubiprostone: chloride channel
activator for chronic constipation. Clin Ther. 2006; 28(12):
2008-21.
154. Owen RT. Lubiprostone--a novel treatment for irritable
bowel syndrome with constipation. Drugs Today (Barc). 2008
Sep;44(9):645-52.
155. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, Wahle A, Ueno
R. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable
bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther.
2008;27(8):685-96.
156. Johanson JF, Morton D, Geenen J, Ueno R. Multicenter,
4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of
lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator,
in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol.
2008;103(1):170-7.
157. Thomas J. Cancer-related constipation. Curr Oncol Rep.
2007 Jul;9(4):278-84.
158. Peny G, Russel K. Opioid Analgesia. Minneapolis: The
McGraw Hill companies; p.53-70. 2004.
159. Thomas JR, Karver S, Cooney GA, et al. Methylnaltrexone
for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J
Med 2008;358:2332.
160. Meissner W, Schimidt V, Hartmann M and col. Oral
naloxone revers opioid-associated constipation. Pain. 2000;
84(1): 105-9.
161. Culpepper-Morgan JA, et al. Treatment of opioid-induced Treatment of opioid-induced
constipation with oral naloxona: a pilot study. Clin Pharmacol
Ther. 1992; 52: 90-5.
162. Sykes N. An investigation of the ability of oral naloxone
to correct opioid-related constipation in patients with
advanced cancer. Palliat Med .1996; 10: 135-44.
163. Lium W, Wittbrodt E. Low-dose oral naloxone revers
opioid-induced constipation and analgesia. J Pain Symtom
Manage. 2002; 23(1): 48-53.
Suplemento 1
J2 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
164. Leatasch L, et al. Treatment of morphine-induced
constipation with oral naloxone. Anesthesist. 1997; 46(3): 191-4.
165. Simpson K, Leyendecker P, Hopp M, Müller-Lissner S,
Löwenstein O, De Andrés J, Troy Ferrarons J, Bosse B, Krain
B, Nichols T, Kremers W, Reimer K. Fixed-ratio combination
oxycodone/naloxone compared with oxycodone alone for the
relief of opioid-induced constipation in moderate-to-severe
noncancer pain. Curr Med Res Opin. 2008; 24(12):3503-12.
166. Smith K, Hopp M, Mundin G, Leyendecker P, Bailey
P, Grothe B, Uhl R, Reimer K. Single- and multiple-dose
pharmacokinetic evaluation of oxycodone and naloxone in an
opioid agonist/antagonist prolonged-release combination in
healthy adult volunteers. Clin Ther. 2008;30(11):2051-68.
167. Meissner W, Leyendecker P, Mueller-Lissner S,
Nadstawek J, Hopp M, Ruckes C, Wirz S, Fleischer W, Reimer
K. A randomised controlled trial with prolonged-release
oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioid-
induced constipation. Eur J Pain. 2009;13(1):56-64. Epub
2008 Aug 31.
168. Löwenstein O, Leyendecker P, Hopp M, Schutter U,
Rogers PD, Uhl R, Bond S, Kremers W, Nichols T, Krain B, Reimer
K. Combined prolonged-release oxycodone and naloxone
improves bowel function in patients receiving opioids for
moderate-to-severe non-malignant chronic pain: a randomised
controlled trial. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(4):531-43.
169. Paulson DM, et al. Effect of alvimopan: an oral,
peripherally acting, mu-opioid receptor antagonist for the
treatment of opioid-induced bowel dysfunction a 21 day
treatment randomized clinical trial. J Pain. 2005; 6: 184-92.
170. Webster L, and col. Alvimopan: a peripherally acting
mu-opioid receptor (PAM-OR) antagonist for the treatment of
opioid-induced bowel dysfunction: results from a randomized,
double-blind, placebo-controlled, dose-fnding study in
subjects taking opioids for chronic non-cancer pain. Pain.
2008;137(2):428-40.
171. Thomas J. Opioid-induced bowel dysfunction. J Pain
Symtom Manage. 2008; 35: 103-13.
172. Reuters Health Information. Investigational drug for
opioid-related constipation linked to heart risk. 2007. http://
www.medscape.com/viewarticle/554949.
173. Becker G, Blum HE. Novel opioid antagonists for opioid-
induced bowel dysfunction and posoperative ileus. Lancet
2009; 373: 1198-206.
174. Webster LR, Butera PG, Moran LV, Wu N, Burns LH,
Friedmann N. Oxytrex minimizes physical dependence while
providing effective analgesia: a randomized controlled trial in
low back pain. J Pain. 2006 Dec;7(12):937-46. J Pain. 2006 Dec;7(12):937-46.
175. Hyman PE; Milla PJ; Benninga MA; Davidson GP; Fleisher
DF; Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders:
neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-26.
176. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams
JS, Staiano A, Walker LS. Childhoodfunctional gastrointestinal Childhood functional gastrointestinal
disorders: child/adolescent. Gastroenterology; 2006;130:1527-37
177. Morais MB, Fagundes-Neto U. Constipação em Pediatria.
Pediatr Mod 1995;31:1030-1043.
178. Maffei HV, de Morais MB. Defning constipationin Defning constipation in
childhood and adolescence: from Rome, via Boston, to Paris. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:485-486.
179. Maffei HVL, Jaehn SM. Encoprese e escape fecal: conceitos
e implicações terapêuticas. J pediatr (RioJ.) 1993; 69:155-7. J pediatr (Rio J.) 1993; 69:155-7.
180. Loening-Baucke V. Encopresis and Soiling. Pediatr Clin
North Am 1996; 43:279-98.
181. Aguirre NA, Vítolo MR, Puccini RF, de Morais MB.
Constipação em lactentes: infuência do tipo de aleitamento e da
ingestão de fbra alimentar. J Pediatr (Rio J) 2002;78:202-208.
182. Medeiros LC, Morais MB, Tahan S, Fukushima E, Motta
ME, Fagundes-Neto U. Características clínicas de pacientes
pediátricos com constipação crônica de acordo com o grupo
etário. Arq Gastroenetrol 2007;44:340-4.
183. Di Lorenzo C. Pediatric anorectal disorders. Gastroenterol
Clin North Am 2001;30:269-87.
184. Speridião PG, Tahan S, Fagundes-Neto U, Morais MB.
Dietary fber, energy intake and nutritional status during the
treatment of children with chronic constipation. Braz J Med
Biol Res 2003;36:753-759.
185. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffe JM, Di Lorenzo
C, Ector W, Nurko S. Constipation in infants and children:
Evaluation and Treatment. A Medical position statement of the
North American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29:612-26.
186. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffe JM, DiLorenzo
C, Ector W, Nurko S (Constipation Guideline Committee of
the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition). Evaluation and Treatment of
Constipation in Infants and Children: J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2006;43:e1-e13.
187. Maffei HVL, Moreira FL, Kissimoto M, Chaves SM,
Elfaro S, Aleixo AM. História clínica e alimentar de crianças
atendidas em ambulatório de gastroenterologia pediátrica
com constipação intestinal crônica funcional e suas possíveis
complicações. J pediatr (RioJ.) 1994; 70: 280-6. J pediatr (Rio J.) 1994; 70: 280-6.
188. Morais MB, Vitolo MR, Aguirre ANC, Medeiros EHGR,
Antonelli EMAL, Fagundes-Neto U. Teor de Fibra Alimentar e de
outros Nutrientes na Dieta de Crianças com e sem Constipação
Crônica Funcional. Arquivos de Gastroenterol 1996; 33:93-101. Arquivos de Gastroenterol 1996; 33:93-101.
189. Gomes RC, Maranhão HS, Pedrosa L de F, Morais MB.
Consumo de fbra alimentar e de macronutrientes por
crianças com constipação crônica funcional. ArqGastroenterol Arq Gastroenterol
2003;40:181-7.
190. Roma E; Adamidis D; Nikolara R; Constantopoulos A;
Messaritakis J. Diet and chronic constipation in children: the
role of fber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:169-74.
191. Morais MB, Maffei HVL. Constipação intestinal. J Pediatr
(Rio J) 2000; 76(Supl.2):S147-S156.
192. Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A. Fiber
(glucomannan) is benefcial in the treatment of childhood
constipation. Pediatrics 2004; 113:e259-e264.
193. Castillejo G; Bulló M; Anguera A; Escribano J; Salas-
Salvadó J. A controlled, randomized, double-blind trial to
evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich
Suplemento 1
JJ 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
in dietary fber on colonic transit in constipated pediatric
patients. Pediatrics 2006;118(3):e641. Pediatrics 2006;118(3):e641.
194. Morais MB, Jacob CMA. O papel dos probióticos e
prebióticos na prática pediátrica. J Pediatr (Rio J) 2006;82(5
Supl):S189-9.
195. Constipação Intestinal na Criança, Rosa H.M. Bigélli,
Maria I. M. Fernandes, Lívia C. Galvão; Medicina Ribeirão Preto,
37:65-75, 2004.
196. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and
Children: Recommendations of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition,
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 43: e1-e13,
September 2006 Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia.
197. O Olhar do Engano, Autismo e Outro Primordia,Lia
Ribeiro Fernandes, São Paulo,pg70, Ed.Escuta,2000.
198. Temas Básicos de Psicologia, Clara Regina Rappaport(
coordenadora),Raul Gorayeb,Psicopatologia Infantil,pg 34-
35,Volume 16-1.
199. Manual de Psicologia Clínica para Hospitais, Bellkiss
W. Romano (organizadora) pg 72-73, São Paulo, Casa do
Psicólogo, 2008.
200. Arora R, Srinivasan P. Is polythylene glycol safe and
effective for chronic constipation in children? Arch of Disease
in Childhood 2005;90(6):643-646.
201. NASPGHAN- Evaluation and treatment of constipation in
infants and children: Recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006, 43(3)e1-e13
202. Woolery M; Bisanz A;Lyons HF; Gaido L; Yenulevich M;
Fulton S; McMillan SC. Putting evidence into practice: evidence
–based interventions for the prevention and management
of constipation in patients with cancer. ClinJ Oncol Nursing Clin J Oncol Nursing
2007;12 (2): 317-337.
203. Youssef NN, Petrs JM, Henderson W,Shultz-Peters S,
Lockhart DK, Di Lorenzo C. Dse response of PEG 3350 for the
treatment of childhood fecal impaction.J Pediatr 2002; 141:
410-414.
204. Voskuijl W, Lorijn F,Verwijs W, Hogeman P,Heijmans J,
Makel W, Taminiau J, Benninga M. peg3350(Transipeg)versus
lactulose in the treatment of childhood functional
constipation: a Double blind, randomised, controlled,
multicentre trial. Gut 2004; 53: 1590-1594.
205. Allan L,Hays H; Jesen NH; de WarouxBL, Bolt M, Donald
R rt al .Randomized crossover trial of transdermal fentanyl and
sustained release oral morphine for treating chronic non-
cancer pain. BMJ 2001;322(7295):1154-1158.
206. McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fish RA, Bennett K,
Gialeli- Goudas M, Chew PW, et al. Management of opioid
side effects in cancer-related and chronic noncancer pain:
Asystematic review. Journal of pain 2003 4(5): 231-256.
Suplemento 1
J4 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
Suplemento 1
J5 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides
Suplemento 1
Jó 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides

ABCP
Associação
Brasileira
de Cuidados
Paliativos

Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides

2009

i

Suplemento 1

Consenso Brasileiro de Constipação intestinal induzida por opioides
Preâmbulo
O Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal induzida por Opioides teve como objetivo a busca da melhor abordagem para identificação dos fatores etiológicos, o entendimento da fisiopatologia envolvida, e a proposição das melhores intervenções disponíveis para o tratamento e a prevenção da constipação intestinal induzida por opioides. Foram realizadas três reuniões, em 20 de setembro de 2008, 14 de março e 16 de maio de 2009, na cidade de São Paulo, onde os 60 membros participantes foram divididos em seis grupos, que trabalharam sob a orientação de um coordenador geral e coordenadores de cada tema. Tal consenso foi uma iniciativa da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, que procurou reunir todo e qualquer apoio institucional, bem como o aval das Instituições aqui representadas, estimulando a discussão entre os membros filiados, a fim de dar real legitimidade ao Consenso. M. WERLE, geriatra, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS; CARINA ALMEIDA MORAIS, nutricionista, Instituto de Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo; CARLOTA V.G. MORAES, oncopediatra, Instituto de Oncologia Pediátrica, GRAAC/UNIFESP, São Paulo; CECÍLIA BERNARDO, enfermeira, Hospital Sírio Libanês, São Paulo; CIBELE ANDRUCIOLLI DE MATTOS PIMENTA, enfermeira, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo; CLAUDIA TERESA DE OLIVEIRA, oncopediatra, Hospital Amaral Carvalho, Jaú, São Paulo; DÁLETE DELAIBERA CORRÊA MOT TA, enfermeira, Instituto de Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo; DANIEL NEVES FORTE, intensivista, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo e Hospital Sírio Libanês, São Paulo; DANTE PAGNONCELLI, oncologista, Hospital São Lucas e Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ; DIRCE MARIA NAVAS PERISSINOTTI, psicóloga, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, ELIANA CARAN, oncologista, Instituto de Oncologia Pediátrica, GRAAC/UNIFESP; São Paulo; ELOÍSA BONETTI ESPADA, anestesiologista, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo; FABÍOLA PEIXOTO MINSON, anestesiologista, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo; GEANA PAULA KURITA, enfermeira, Copenhagen Hospital University, Copenhagen, DK; HERMANO AUGUSTO LOBO, anestesiologista, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; IRIMAR DE PAULA POSSO, anestesiologista, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; JOÃO MARCOS RIZZO, anestesiologista, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS; JOSÉ MARCIO NEVES JORGE, coloproctologista, Hospital das Clínicas
Pa l i a t i v o s 2 0 0 9; 2 (3 S u p l e m e n t o 1)

membros:

ALFREDO BORRELLI, oncologista, Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo; ANA CLAUDIA DE LIMA QUINTANA ARANTES, geriatra, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo; ANA CLAUDIA DE OLIVEIRA LEPORI, Hospital Estadual Mario Covas e Hospital Santo Helena ABC e São Paulo; ANA GEORGIA CAVALCANTI DE MELO, psicóloga, Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, São Paulo; ANA LUCIA CORADAZZI, oncologista, Hospital Amaral Carvalho, Jaú, São Paulo; ANGELA SOUSA, anestesiologista, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo; ANTONIO CARLOS CAMARGO; fisiatra, algiologista, Hospital Amaral Carvalho, Jaú, São Paulo; BERENICE
Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s

ii

2009

Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides

Suplemento 1
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; JOSÉ PEDRO CALISTRO, anestesiologista, Hospital Israelita Albert Einstein; JUDITH NOGUEIRA, gastroenterologista, Hospital Helióplois, São Paulo, JULIANA DOS SANTOS DE OLIVEIRA, oncologista, Hospital Amaral Carvalho, Jaú, São Paulo; KARINE AZEVEDO LEÃO FERREIRA, enfermeira, Instituto de Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo; LEONARDO CONSOLIN, geriatra, Hospital de Câncer de Barretos, São Paulo, LILIANE YU TSAI, fisioterapeuta, Instituto de Oncologia Pediátrica/ GRAAC/UNIFESP, São Paulo; LISNIA DE PAULA MARINELLI, nutricionista, Clínica de Nutrição Lisnia de Paula Marinelli, São Paulo; LUCIANO MACHADO DE OLIVEIRA, anestesiologista, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS; MAIRA CALEFFI, mastologista, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS; MANOELA TAVARES ARRUDA SPADA, oncologista, Instituto Avanços em Medicina, São Paulo; MARCOS BRASILINO DE CARVALHO, oncologista, cirurgião de cabeça e pescoço, Hospital Heliópolis, São Paulo; MARIA AUXILIADORA C. DE BENEDETTO, medicina da família, Hospital Heliópolis, São Paulo; MARIA CLARA ALVES ARAÚJO, enfermeira, Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Recife, PE; MARIA HELENA PEREIRA FRANCO, psicóloga, Pontífice Universidade Católica, São Paulo; MARIA JULIA KOVÁCS, psicóloga, Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, MARIA TERESA JALBUT JACOB, anestesiologista, consultório privado, Campinas, São Paulo; MAURO B. MORAES, gastroenterologista, UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, São Paulo; MICHELLA MARMO, gastroenterologista, IMIP, Recife, PE; NARA SAHADE, oncopediatra, Hospital Botucatu, Botucatu, São Paulo; NILO GARDIN, hematologista, homeopata, medicina antroposófica, Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Associação Médica Antroposófica, Sociedade Brasileira de Mastologia, São Paulo; PÂMELLA POLLYANNA BRAGA C. COSTELA, nutricionista, Hospital Pérola Byngton, São Paulo; PAULINA BASCH, clínica médica, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Paulistano, São Paulo; PRISCILA DOS SANTOS MAIA, nutricionista, Instituto de Oncologia Pediátrica/GRAAC/UNIFESP, São Paulo; RENATA PETRILLI, psicóloga, Instituto de Oncologia Pe d i á t r i c a / G R A A C / U N I F E S P, S ã o Pa u l o ; RICARDO CAPONERO, oncologista, Presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, São Paulo; RITA DE CÁSSIA MACIEIRA, psicóloga, Presidente da Sociedade Brasileira de PsicoOncologia, São Paulo; SHEILLA DE OLIVEIRA FARIA, nutricionista, Instituto de Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo; SHIRLEY BURBURAN, anestesiologista, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ; SIMONE SILVEIRA PASIN, enfermeira, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS; SUSIANE GUSI BOIN DE OLIVEIRA, nutricionista, Instituto de Oncologia Pediátrica/GRAAC/UNIFESP, São Paulo; TOSHIO CHIBA, geriatra, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, WALDEC JORGE DAVID FILHO, oncologista, Fundação Antonio Prudente, São Paulo, YEDA CAPOVILLA BELLIA, fisioterapeuta, Fisioterapeuta Yeda Bellia, São Paulo.

Coordenador Geral: Ricardo Caponero Presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Coordenador e Revisor Científico: José Marcio Neves Jorge Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Secretária: Ana Georgia Cavalcanti de Melo Comissão Diretora da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos

Agradecimentos a Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. pelo apoio financeiro restrito apenas à viabilização operacional deste Consenso.

Re v i s t a

B r a s i l e i r a

d e

C u i d a d o s

Pa l i a t i v o s

2 0 0 9;

2

(3

-

S u p l e m e n t o

1)

• sensação de evacuações incompletas em >25% das evacuações. e finalmente revisto para publicação. presença de fezes endurecidas e em pequena quantidade. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) . nos últimos 6 meses antes do diagnóstico • esforço evacuatório em >25% das evacuações. tabela 1. como náuseas. por representar critério mais uniforme. o tempo de três meses necessário para avaliar a disfunção torna a sua aplicação inviável em pacientes com doenças avançadas e/ou em uso de opioides. Cochrane.conhecimento inadequado dos profissionais sobre o controle do sintoma 3. com a participação dos demais componentes do consenso. Os estudos foram levantados a partir da revisão sistemática das bases de dados Pubmed. e a constipação intestinal. Após a análise dos trabalhos. esse sintoma torna-se mais freqüente e de abordagem ainda mais complexa. frequentemente citados com queixa principal8. São diversas as razões para a subidentificação e subtratamento da constipação intestinal. já que ele objetiva. foi adotada como importante ferramenta no diagnóstico de constipação intestinal. representando uma das queixas mais comuns em consultas médicas. BDENF e Dedalus. câncer. foi a primeira a abranger os sintomas de baixa frequência evacuatória e os relacionados à dificuldade de esvaziamento do reto. o entendimento da fisiopatologia envolvida. devido ao efeito constipante dos opioides. e de seu impacto negativo na qualidade de vida de doentes com câncer. entre outros. constipação intestinal. entre diferentes especialistas. assim como na comparação de dados ou estudos. os grupos de estudo elaboraram um documento com as principais conclusões. para avaliação adequada do sintoma nessa população. cuidados paliativos. à inatividade física. com conseqüente baixa ingestão de fibras e líquidos1. Gastroenterology No entanto. A definição formal de constipação intestinal através dos critérios de Roma III9. defInIção A constipação intestinal é definida como um sintoma. • manobras manuais facilitadoras de evacuação em > 25% das evacuações.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 Introdução A constipação intestinal apresenta alta prevalência na população geral. ao efeito associado de outros medicamentos e à inapetência. tornando essencial o manejo clínico adequado desse sintoma2. a constipação intestinal raramente evolui com melhora após determinado período de uso do opiáceo.disponibilidade limitada na literatura de estratégias e métodos validados e confiáveis. Os documentos foram apresentados em três reuniões. tais como: 1. Cinahl. A literatura nos mostra que a constipação intestinal no doente com câncer é pobremente avaliada e tratada. LILACS. e. o que por vezes motiva o abandono de tratamento. Critérios de roma iii para diagnóstico de constipação intestinal Dois ou mais dos seguintes sintomas presentes por pelo menos 3 meses. se em uso de laxativos Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável Fonte: Longstreth et AL. pode induzir tanto pacientes quanto profissionais de saúde a abandonar o seu uso. 2. Na prática de cuidados paliativos e terapia da dor. • menos de três evacuações por semana. o que traz grandes prejuízos ao tratamento.10 (Tabela 1). sensação de reto cheio ou de esvaziamento incompleto do reto. Fezes macias podem estar presentes. Os estudos utilizados foram classificados segundo os níveis de evidência propostos pelo Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. mais do que uma doença. Os opioides são essenciais no controle da dor em pacientes sob cuidados paliativos. • sensação de obstrução de saída em > 25% das evacuações. prevenção e tratamento. utilizando descritores relacionados à opioides. como efeito colateral frequente. O mesmo ocorre com Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Ao contrário do que observamos em outros efeitos colaterais.estimativa inadequada de sua prevalência. • fezes endurecidas ou em cíbalas em >25% das evacuações. avaliação.controvérsia quanto ao planejamento do tratamento e da prevenção3-6. sendo incluídos estudos publicados em todo o período de Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s existência das bases até maio de 2009. dor e esforço para evacuar. Scielo. Ela apresenta diferentes significados. Daí a importância deste consenso no momento atual. e a proposição das melhores intervenções disponíveis para o tratamento e a prevenção da constipação intestinal induzida por opioides. e 4. Embase. através da busca da melhor abordagem para identificação dos fatores etiológicos. e mesmo entre pacientes. e aspectos como diminuição da frequência na eliminação de fezes. A revisão da literatura foi planejada segundo a estratégia PICO 7 .

A constipação intestinal é o efeito colateral mais comumente associado ao uso crônico de opioides. ou que apresentem piora dos sintomas após início dos opioides. e nos quais tenham sido descartadas outras causas potencialmente associadas à disfunção. sobretudo em mulheres16.17-19. fIsIoPatologIa ePIdemIologIa Estima-se que a constipação ocorra em torno de 15% da população. muscarínicos. e de diferentes interações hormonais21. dor abdominal à palpação. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 a maioria das definições consagradas. A constipação intestinal é um sintoma complexo. ou ambos. Independentemente da definição adotada. causa importante de desconforto e comprometimento de qualidade de vida3. comparando-o com seu hábito intestinal anterior. neste grupo de pacientes. e distúrbios cognitivos são freqüentes. e a prevalência do padrão intestinal constipado em 12%. A despeito disso. grau de desconforto atual e impacto de tal alteração em sua vida. como exemplo da grande diversidade de apresentação das queixas. Os receptores µ são os principais envolvidos na fisiopatologia da constipação relacionada a opioides. Os dados quanto à prevalência de constipação intestinal em pacientes sob cuidados paliativos recebendo opioides são escassos. demonstrouse o padrão intestinal normal. redução dos ruídos hidroaéreos. que resulta em evacuações freqüentes com eliminação de fezes pastosas sem esforço excessivo depende do equilíbrio entre três processos fisiológicos básicos: coordenação dos movimentos peristálticos. sistema nervoso central e medula espinhal) e δ-receptores (plexo mioentérico e neurônios aferentes)36. A constipação intestinal é estimada em cerca de 30% dos doentes com câncer não recebendo opioide. sensação de evacuação incompleta. presença de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame radiológico compatível com o quadro. no Brasil. internados em asilos queixam-se de constipação na admissão 17. como a proposta pela Associação Americana de Gastroenterologia. Em um estudo populacional com 2162 residentes da área urbana de Londrina – PR. o que constitui.5 milhões de visitas ao médico sejam decorrentes de constipação15. a determinação exata da relação dos medicamentos aos sintomas é difícil e pouco acurada 17. sendo mais freqüente nas mulheres e em idosos. fezes endurecidas. Dentre os mecanismos mais provavelmente envolvidos na fisiopatologia da constipação induzida por opioides destacam-se: redução da peristalse do intestino delgado e cólon. e cerca de 50% dos pacientes Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s A motilidade intestinal normal. ou a necessidade de manobras para auxiliar o esvaziamento do reto1114 . transporte molecular pela mucosa intestinal e reflexos evacuatórios presentes. oscilando entre 40 e 95%. A população usuária de opioides muitas vezes apresenta múltiplos fatores associados à constipação intestinal. dificuldade na eliminação das fezes. comprometimento dos reflexos evacuatórios e aumento do tônus do esfíncter anal. A dificuldade na passagem das fezes inclui esforço evacuatório prolongado. segundo a qual a constipação intestinal é um distúrbio baseado em sintomas. tornando essencial a inclusão dos sinais clínicos de constipação intestinal à definição. definidos como defecação insatisfatória. Neste grupo etário. e que. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Pa l i a t i v o s . aumento da absorção de água e eletrólitos. o hábito intestinal saudável está mais relacionado ao ato confortável de evacuar do que à frequência de movimentos intestinais20. em 87% dos entrevistados. dopaminérgicos e opioides têm papel significativo nas modificações da motilidade intestinal e do tempo de trânsito21-23. (média 60 a 70%)8-10. Receptores adrenérgicos. em pacientes cujo hábito intestinal anteriormente não apresentava tais alterações. com intervalo máximo sem evacuar de até dois dias. e caracterizada pelo hábito intestinal pouco freqüente. nos Estados Unidos. µreceptores (plexos mioentérico e submucoso intestinal. cercado de mitos. 24-35 Os três tipos de receptores opioides intestinais envolvidos na redução da atividade neural gastrintestinal são δ-receptores (plexo mioentérico e sistema nervoso central). vergonha. Neste consenso. inverdades. do estímulo neural (sistema nervoso autônomo). definimos a constipação intestinal induzida por opioides como sendo caracterizada por evacuações dificultosas ou dolorosas associadas a evacuações infreqüentes e fezes endurecidas e/ou em pequena quantidade. esforço evacuatório prolongado. frequentemente associadas à distensão abdominal. deve-se também levar em conta a avaliação que o próprio paciente faz de seu comportamento intestinal. A coordenação dos movimentos peristálticos depende da atividade eletrofisiológica e contrátil coordenada das células musculares lisas. mais de 2. ansiedade e medo. principalmente para pacientes idosos. A ativação dos receptores µ por um agonista como a morfina 2 0 0 9.

é de apenas 100 ml 19 . onde a continuação do processo absortivo resulta em quantidade diária de água nas fezes de cerca de 200 ml. contendo questões específicas como demonstrado no Quadro 1 35. Opioides endógenos também têm sido associados à modulação de um “tônus de descanso” na motilidade intestinal39. é importante avaliar sintomas associados. náuseas e vômitos. dependendo de sua localização. A Figura 1 resume os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da constipação intestinal mediada por opioides. pois a diferença entre constipação e diarréia. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Figura 1.40. o que é adequadamente mantido pelo mecanismo de continência anal43. A evacuação normal ocorre sob o controle de receptores no canal anal superior. Os opioides exógenos inibem não somente a detecção de fezes. Aparentemente. flatulência. sangramento. sendo 32h no sexo masculino. Os opioides comprometem ambas as fases. Constipação intestinal: anamnese 1.5 litros provenientes da ingestão hídrica e alimentar. o tempo de trânsito intestinal total é de em média 36 horas. náusea.27. Em usuários de opioides. e pela atuação do esfíncter anal interno. e podem também facilitar a reabsorção de fluidos e eletrólitos no lúmen do trato gastrintestinal 26. Embora esta talvez não seja uma causa direta do desenvolvimento Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s de constipação durante o uso de opioides. enquanto aqueles localizados no trato gastrintestinal inibem a motilidade do intestino38. e 41h no sexo feminino 41. consistência e cor das fezes? Havia presença de sangue? 3.44. e Quadro 1. esquema resumido da fisiopatologia da constipação induzida por opioides. A peristalse consiste em duas fases: contração e relaxamento. dor lombar. ruídos abdominais alterados. A regulação intestinal normal da absorção de líquidos é um equilíbrio delicado e rigoroso. Em adultos assintomáticos. quantidade e consistência? 2. vômitos ou sensação de vontade de evacuar persistente? 4. especialmente no jejuno. Os reflexos evacuatórios são o terceiro ponto importante da gênese da constipação intestinal. Em um indivíduo saudável.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 pode resultar em diversos efeitos colaterais. os quais detectam a distensão da ampola retal. Qual o hábito intestinal? Frequência. A maior parte deste líquido é reabsorvida no intestino delgado. mas também o relaxamento do esfíncter anal interno. Quando foi a última evacuação? Qual a quantidade. o tempo de trânsito no cólon é significativamente mais prolongado42. como flatulência. e podem deprimir a função respiratória. dor para evacuar. do ponto de vista de volume líquido. Q u a i s a s m e d i c a ç õ e s ( t i p o . além de 1. chegando ao cólon cerca de um litro. cerca de 7 litros de fluidos são secretados diariamente na luz intestinal. Qual o tipo de alimentação? Quanto e qual o tipo de líquidos costuma tomar durante o dia habitualmente? 6.40. dIagnóstIco clínIco e etIológIco Além dos parâmetros clínicos já incluídos nos critérios de Roma III. A anamnese deve ser dirigida. por isso o efeito sobre a motilidade intestinal torna-se o principal mecanismo fisiopatológico da constipação intestinal. d o s e e p o s o l o g i a ) atualmente em uso? Esse sintoma mudou recentemente? Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. cólicas. Presença de algum desconforto como dor. Receptores opioides µ no cérebro estão relacionados à percepção da dor. que normalmente ocorre no trato gastrintestinal em resposta à presença de toxinas. enquanto peptídeos vasoativos são mediadores do relaxamento34. opioides endógenos inibem a secreção de fluidos e eletrólitos. A acetilcolina é mediadora da contração. No exame do abdômen deve-se pesquisar a presença de distensão ou massa palpável. Experimentalmente. Utiliza enemas ou laxantes com frequência? Qual a medida adotada quando apresenta prisão de ventre? Geralmente funciona? 5. esse mecanismo fisiopatológico pode exercer um papel importante nos sintomas gerais relacionados ao quadro34. os opioides interferem no fluxo normal de fluidos e eletrólitos através da mucosa gastrintestinal.

prolapso interno do reto. uma vez que a literatura demonstra o alto custo envolvido nesta investigação. fadiga. Quadro 2: etiologia da Constipação intestinal dieta Insuficiente bolo alimentar ou quantidade de fibras na dieta Ingestão inadequada de líquidos Acidente vascular encefálico Fraqueza dos músculos abdominais Neuropatia autonômica secundária ao diabetes distúrbios endócrinos e metabólicos alteração dos Hábitos intestinais Negligência repetida ao reflexo de defecação Uso excessivo de laxantes ou enemas imobilidade prolongada e/ou inatividade física Compressão de medula neural. síndrome do assoalho pélvico descido doenças neuromusculares (lesão da inervação levando à atonia do intestino) Lesões neurológicas (tumores cerebrais primários ou metástases) Lesão ou compressão da medula neural Paraplegia avalIação laboratorIal O histórico clínico e exames físicos detalhados permitem o diagnóstico adequado de constipação na maioria dos casos. vinorelbina). sem apresentar um resultado favorável evidente45. e presença de sangue vivo ou melena. A avaliação laboratorial da constipação intestinal crônica permanece controversa. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . fissura anal Inércia colônica (trânsito lento idiopático) Distúrbios do esvaziamento do reto: anismo (síndrome da contração paradoxal do puborretal). presença de fecaloma ou massa retal intrínseca ou extrínseca. alteração de tônus esfincteriano. vimblastina.taxanas (paclitaxel. restrição ao leito Intolerância ao exercício por problemas cardiorrespiratórios Fatores ambientais Incapacidade para utilizar o sanitário sem assistência Ambiente não-familiar ou pressa na defecação Excesso de calor levando a desidratação Mudanças nos hábitos para evacuar (uso de fraldas ou “comadre”) Falta de privacidade Hipotireoidismo Diabetes mellitus Desidratação e desnutrição Hipercalcemia Hipocalcemia Hiponatremia Envenenamento por Chumbo Uremia depressão Anorexia Imobilidade Antidepressivos Estresse inabilidade para aumentar a pressão intra-abdominal Medicações Analgésicos. fraturas. oxaliplatina. No entanto. antiparkinsonianos Antidepressivos Fenotiazinas Antiácidos contendo sais de cálcio e alumínio Diuréticos Suplementos vitamínicos de ferro e cálcio Ansiolíticos e hipnóticos Anestesia geral e bloqueios pudendos Bloqueadores de canal de cálcio Antiinflamatórios não-hormonais doenças intestinais Síndrome do intestino irritável Diverticulite Neoplasia intestinal primária ou metastática Estenose actínica Estenose cicatricial Doenças anorretais: hemorroida. agentes Enfisema Qualquer comprometimento do diafragma ou músculos abdominais Ascite Hérnias abdominais volumosas Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. mas um sintoma que pode ser desencadeado por distúrbios intestinais. principalmente quando se trata de paciente em uso de opioide. opioides Quimioterápicos: alcalóides da vinca (vincristina. retocele. Através do exame proctológico podese detectar presença de fissuras anais ou mamilos hemorroidários. talidomida. a constipação intestinal não é uma doença. endócrinos. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 alterações na frequência e intensidade dos ruídos intestinais. Anticolinérgicos: antiespasmódicos gastrointestinais. docetaxel). fraqueza. neurológicos e farmacológicos. intussuscepção ou prolapso interno do reto visível ou palpável durante esforço evacuatório. metabólicos. (Quadro 2).

A manometria também permite. glicemia. Exceto pela pesquisa do reflexo retoanal. O tempo de trânsito colônico total em indivíduos hígidos é de aproximadamente 37hs. Os exames de importância prática são: tempo de trânsito colônico. ou sistêmicas é crucial. A capacidade do reto é avaliada através da medida do volume capaz de induzir à vontade imperiosa de evacuar. Os pacientes devem ser submetidos à investigação através de testes diagnósticos direcionados pelo histórico e exames físicos. apresentam reflexo inibitório anorretal ausente. incluindo exames gerais como dosagem de eletrólitos. quando após trânsito normal nos cólons direito e esquerdo. Além disso. hormônios tireoideanos. devido à denervação congênita ou adquirida do reto. capacidade e complacência retais. Portanto. Apesar de estar sendo cada vez mais substituído pela colonoscopia. e comparada ao o enema opaco. comprimento e anormalidades anatômicas do cólon. a manometria assume importância diagnóstica. com frequência a colonoscopia é incompleta em cólons redundantes. permitem melhor compreensão da complexa fisiopatologia envolvendo a constipação intestinal. antes do encaminhamento do paciente ao laboratório de fisiologia colorretoanal para investigação de um possível “distúrbio funcional” como fator etiológico. Distúrbios do sistema nervoso central e periférico podem afetar a sensação de plenitude retal e. O tempo de trânsito colônico normal envolve a eliminação de pelo menos 80% dos marcadores no 5o dia de estudo. A eventual estase de marcadores ao longo do cólon pode ser avaliada através da quantificação dos mesmos em radiografias simples de abdômen. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) InvestIgação funcIonal colorretoanal A investigação funcional da constipação intestinal é indicada em uma minoria de pacientes. e a avaliação do intestino grosso através de enema opaco ou colonoscopia46. O enema opaco e a colonoscopia são equivalentes no diagnóstico de lesões associadas à constipação. a radiografia simples de abdômen em casos de distensão abdominal e suspeita clínica de fecaloma alto. a exclusão de doenças orgânicas. os pacientes irão negar a atividade intestinal até serem confrontados com um tempo de trânsito normal. Indivíduos jovens e constipados tendem a ter retos de maior Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. o enema opaco ainda tem um papel importante na constipação intestinal refratária. consequentemente. A medida do tempo de trânsito colônico representa a forma de abordagem inicial.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 Portanto. ocorre acúmulo de marcadores no retossigmóide devido a distúrbio isolado de esvaziamento do reto8. distúrbio difuso de motilidade caracterizado por uma estase de marcadores ao longo do cólon. no caso essas doenças. Nos pacientes com constipação idiopática. Pacientes com doença de Hirschsprung e doença de Chagas. através do acoplamento de um balão na extremidade do cateter. intestinais. apresenta custo e risco de complicações mais elevados8. quando. ocasionar impactação fecal e incontinência anal paradoxal. sendo um pouco mais prolongado no Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s . sexo feminino (41h) do que no sexo masculino (32 h)31. e a obstrução funcional distal. e sorologia para Chagas. A manometria convencional permite a medida das pressões de repouso e contração voluntária do canal anal. O reflexo inibitório retoanal é caracterizado por leve contração reflexa do esfíncter anal externo. e assim. e manometria anorretal8. suspeita-se de um distúrbio funcional colorretal ou do assoalho pélvico. a pesquisa do reflexo inibitório reto-anal. pois provê um registro da largura. O método mais simples e de fácil interpretação requer a ingestão de marcadores radiopacos incluídos em uma cápsula de gelatina. mas analisados em conjunto. videodefecografia. que normalmente oscila entre 100 a 250 ml. muito frequentemente. seguida de relaxamento do esfíncter anal interno após introdução de pequenas quantidades de ar em um balão intrarretal. o estudo do tempo de trânsito permite a conversão de sintomas subjetivos e complexos em uma medida objetiva. após a exclusão das causas orgânicas através dos exames acima mencionados. sendo superior à colonoscopia neste aspecto. prática e objetiva da frequência das evacuações. assim como do comprimento do canal anal. em casos de sintoma refratário. A sensibilidade do reto é avaliada através da percepção pelo paciente do volume de ar ou água injetado em um balão intra-retal. esse exame permite a diferenciação entre dois principais padrões de constipação idiopática: a inércia colônica. decorrência de uma percepção irreal do problema. Um dos aspectos mais importantes desse exame é que. e o limiar de sensibilidade. diferenciando pacientes realmente constipados de pacientes insatisfeitos. esses estudos não são estritamente diagnósticos.

ingestão de fibras. 2. Esse retardo na chamada à defecação é possível através do mecanismo de complacência retal. Em pacientes constipados com distúrbio de esvaziamento do reto. que avalia características das fezes 69 e Constipation Risk Assessment Scale. f r e q u ê n c i a 64 e g r a u d e r i s c o p a r a constipação65. e se bem estruturados e validados. que refletem a magnitude do sintoma 47-53. Escalas variadas que refletem o alívio do síntoma61. canal anal e assoalho pélvico presentes durante a evacuação. o conteúdo fecal precisa ser acomodado no interior do reto. Os instrumentos disponíveis na literatura para avaliação da constipação intestinal. sistemática e sempre documentada. que provê graduação de sintoma66. Estes instrumentos estão representados nos Quadros 3. prejuízos gerados pela constipação e seu manejo. European Organization for Research and Treatment of Cancer. número de evacuações57. intussuscepção retoanal. do desconforto emocional. 4 e 5. incluindo a relacionada a opioides. 6.condições fisiopatológicas (distensão abdominal. baseados na utilidade clínica e de pesquisa. Escalas específicas para diagnóstico e avaliação da magnitude da constipação66-72. número de banheiros em casa/moradores. Esses instrumentos são o Constipation Assessment Scale.58. mas que possui um item sobre a presença e magnitude da constipação. para que as informações possam ser resgatadas e forneçam a evolução do quadro. Entre elas. de acordo com suas características em comum.). Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s .EORTC. Caso a defecação necessite ser postergada. 54-56 .). etc. sigmoidocele. 2 0 0 9. 5. Aspectos emocionais. enterocele. Habilidade do doente e da família em lidar com a constipação . e síndrome do períneo descido46. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) avalIação e gradação da constIPação IntestInal A avaliação da constipação intestinal envolve a investigação da gravidade dos sintomas relacionados ao funcionamento intestinal. desconforto abdominal. exame físico . Questionário de diagnóstico de sintomas com itens que se referem a dor abdominal. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 capacidade do que idosos e incontinentes. 3. Poucas escalas possuem propriedades psicométricas testadas. o que confere maior confiança e credibilidade a tomadas de decisão relacionadas ao tratamento. Estilo de vida – refeição matinal. em seis tipos: 1. A avaliação pode ser feita através de radiografias laterais da pelve. destacam-se síndrome da contração paradoxal do músculo puborretal. 2. funcionamento intestinal pregresso e atual. e então é solicitado a evacuar a pasta baritada. etc. Após a introdução de contraste de consistência semelhante à das fezes no reto. e igualmente poucas são utilizadas no Brasil. asseguram a uniformidade na mensuração do sintoma. halitose. ou de vídeo. A constipação em doentes em cuidados paliativos deve ser avaliada de forma contínua. acesso ao banheiro (durante horário de serviço. o paciente é colocado na posição sentada em uma cadeira especialmente designada. 3. dos fatores determinantes ou agravantes. Escalas tipo Likert com quatro pontos. Efetividade do tratamento e satisfação com o resultado. líquidos e atividade física. econômicos e sociais – sentimentos. Os instrumentos padronizados são ferramentas para a sistematização da avaliação da constipação. segurança para auxiliar no tratamento/ desenvolver ações.60. Três instrumentos com validade e confiabilidade previamente testadas foram selecionados. podem ser classificadas. hemorróidas. The Bristol Stool Scale. e da efetividade e satisfação com o tratamento proposto.QLQ 30 49. social e financeiro que causam ao doente e família. retocele. sangramento. Histórico da doença e da constipação.informações adquiridas. 4. a complacência do reto encontra-se em geral muito elevada 46. Escala não específica sobre constipação. Anotação do profissional/diário do paciente e exames que oferecem dados sobre a constipação 59. A defecografia é o estudo da dinâmica da evacuação. 5. tratamentos/medicamentos que possam alterar o hábito intestinal. Várias alterações do retossigmóide. Impacto social e familiar – interferência na vida diária. 6. 65 que avalia fatores de risco tais como mobilidade e ingestão de líquidos. preocupações. 4. interferência em outros construtos 63 . podem ser diagnosticadas atualmente. Os componentes da avaliação são: 1. magnitude por radiografia62. sintomas abdominais e anorretais e características das fezes. dificuldades econômicas que causem preocupação ou impeçam o tratamento. e que podem estar envolvidas na etiologia da constipação intestinal. conforme acima mencionado. consistência das fezes.Quality of life Questionnary 30 itens .

16 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 Quadro 4: the Bristol stool Chart 1. Desejo.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 Quadro 3: escala de avaliação da Constipação (Cas) 0=não 1= um pouco 2= muito 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . mas ausência de evacuação total Não foram estabelecidos pontos de corte. Sensação de reto cheio ou pressão 6. Escores mais altos indicam maior constipação Fonte: MacMillan e Willians. Eliminação de fezes em menor quantidade 8. Dor no reto à evacuação 7. Cancer Nurs 198966 Quadro 5 Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Distensão abdominal 2. Menor frequência de evacuações 4. Perda involuntária de fezes líquidas 5. Mudança na eliminação de gases 3.

73. e avaliações de seguimento (identificação das causas da constipação. Entretanto. um estudo realizado com 12. sugerindo que a associação entre antiinflamatórios nãohormonais e opioides pudesse reduzir o efeito constipante deste último75. Assim. elaborou-se uma proposta de avaliação dividida em avaliação inicial (identificação da presença e magnitude da constipação). Dessa avaliação (inicial e de seguimento) fazem parte os instrumentos Constipation Assessment Scale. a ação preventiva é fundamental. antagonistas dos receptores opioides e enemas.000 pacientes terminais não observou diferenças significativas na ocorrência de constipação entre pacientes utilizando diferentes opioides de liberação controlada74. O fluxograma de avaliação está representado na Figura 2. pode ser fundamental para o seu controle. Caso a constipação não seja adequadamente controlada com as medidas anteriormente citadas. Por isso. 2 0 0 9. e a educação do paciente e do cuidador. e que perdura enquanto for feito uso deste fármaco. Figura 2: Fluxograma de avaliação da constipação tratamento A constipação intestinal é um dos eventos adversos associados ao uso de opioides à que raramente os indivíduos desenvolvem tolerância. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 fluxograma de avalIação Com base na análise da literatura e na opinião de especialistas participantes deste consenso. a combinação de tratamento não-farmacológico e farmacológico. O uso de antiinflamatórios não-hormonais em modelos animais tem sido associado à redução do efeito constipante do tramadol. Esta deve ser implantada no início do uso dos analgésicos opioides. e deve incluir o início precoce do tratamento laxativo não-farmacológico. definição das propostas terapêuticas e avaliação do resultado da terapia). pode ser necessária. e também a rotação de opioides. A constipação intestinal é dificilmente Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s controlada com apenas uma modalidade terapêutica. The Bristol Stool Scale e Constipation Risk Assessment Scale. visto que alguns estudos têm sugerido que metadona e fentanila são menos constipantes que outros opioides64. a prescrição de laxantes. incluindo orientações sobre dieta e atividade física. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Pa l i a t i v o s .

o fracionamento da dieta. e exercícios mostrou-se efetivo no controle da constipação intestinal77. não possui efeito Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. a hemicelulose. Em revisão sistemática da literatura. a goma arábica. este continua a ser um aspecto importante a se considerar em qualquer disfunção intestinal. As fibras solúveis incluem goma arábica. 4-Utilizar suplemento de fibra solúvel (psyllium) 1 a 3 vezes/dia. a próxima etapa incluirá laxantes osmóticos ou emolientes. medIdas tratamento não-medIcamentoso As intervenções não-medicamentosas incluem medidas direcionadas à educação e ao controle dos hábitos alimentares (consumo de líquidos e fibras). como náuseas. Um programa de tratamento incluindo aumento da ingestão de fibras e líquidos. sensação de plenitude e anorexia82. deve ser de 25 a 35g/dia.83. 3-Beber 2 a 3 litros de líquido/dia. pectina. tanto para tratamento como para prevenção. devido a causas inerentes à própria doença ou decorrentes de alterações que a constipação pode causar. inulina. contudo. ingestão adequada de líquidos e uso de alimentos funcionais probióticos e prebióticos. chá preto e chocolate81. para indivíduos com mais de 20 anos e de 10 a 13g por 1000 Kcal para idosos76. facilitando a sua eliminação85. As refeições principais devem ser balanceadas. com frutas. e se alguma classe de laxantes é superior a outra78. A intervenção nutricional adequada contribui para minimizar os sintomas em muitos casos de constipação intestinal. e que apresentem constipação induzida por opioides. em movimentos circulares no sentido horário. 10-Aplicar calor local (compressa quente na região perineal). e. com intervalo máximo de 3 a 4 horas entre as refeições. Alguns autores propõem um programa com sequência progressiva de medidas a serem instauradas desde o primeiro dia de uso de opioides79. regularIzação das refeIções Na prática clínica. especialmente em pacientes restritos ao leito. terapias físicas e orientações sobre exercícios.Ingerir farelo de trigo ou aveia 2 a 3 colheres ao dia. 7Comer em intervalos regulares. no funcionamento intestinal. agentes salinos (ex. 2. Ao contrário dos outros tipos de fibras. por vezes reduzindo a necessidade do uso de métodos invasivos e desconfortáveis. goma guar. 8-Ingerir pasta de ameixas hidratadas e amassadas em óleo de amêndoa doce. médicos. pode ser dividida em: tratamento não-medicamentoso e medicamentoso76. portanto. manitol). O controle da constipação em pacientes com doença avançada é dificultado pela baixa ingestão de alimentos. aceleram o trânsito intestinal. Esta abordagem tem se mostrado efetiva e. e se não evacuar nos próximos 3 dias incluirá o uso de supositório de glicerina ou clisteres. milho ou girassol. devido ao risco de obstrução intestinal84. o amido resistente e a lignina. O tratamento da constipação com intervenções dietéticas inclui regularização das refeições. lubrificantes (ex. de maneira geral. Ingestão de fIbras A recomendação da ingestão de fibras. vômitos. óleo mineral). em 5 a 6 refeições por dia. 6-Evitar o consumo de: alimentos ricos em pectina e caseína. devido ao seu alto peso molecular. fruto-oligossacarídeos (FOS). fisioterapeutas e psicólogos. Em pacientes gravemente debilitados. hidróxido de sódio) ou agentes osmóticos (ex. e a utilização de laxantes estimulantes (ex. e promovem a incorporação de água às fezes.80: 1-Iniciar dieta laxativa. se com estes cuidados o paciente não evacuar em 3 dias. deve ser enfatizada ao paciente. O tratamento medicamentoso será discutido em detalhes adiante. e. o uso de fibras deve ser restringido a 5 a 10g por dia. mucilagens. suplementação de fibras. As fibras insolúveis compreendem a celulose. 9-Incentivar a defecação sempre que sentir vontade. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) . Este consumo deve ser associado ao aumento da ingestão de líquidos. betaglucan e psyllium 86. 5-Realizar massagem abdominal. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s dIetétIcas Embora a constipação induzida por opioides seja raramente controlada somente com a intervenção nutricional. e terapias cognitivas e psicocomportamentais. parece melhorar o equilíbrio metabólico e o funcionamento intestinal. enfermeiros. essa mesma revisão aponta que não há evidências suficientes no momento para afirmar que fibras apresentam melhor resultado que laxantes. promoção de conforto e privacidade do paciente durante a evacuação.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 O tratamento da constipação deve ser multidisciplinar incluindo nutricionistas. bisacodil). o uso de fibras e de laxantes também mostrou efeito positivo no controle da constipação intestinal. cuja importância no reflexo gastrocólico. verduras e legumes. Segundo os mesmos autores. com conseqüente produção de fezes mais macias e de maior volume. que favorecem o peristaltismo do cólon. sobretudo a refeição matinal.

de maneira empírica. manjericão (Ocimum micranthum). cereais integrais.0 litros/ dia). quando administrados em quantidades adequadas. é uma alternativa para melhorar a aceitação e a ingestão de fibras. esses alimentos devem ser ingeridos na forma crua82. conferem benefícios à saúde do hospedeiro. e a tintura de boldo (Peumus boldus molina)96-98. fItoteráPIcos Alguns fitoterápicos têm sido utilizados pela população brasileira. é importante ressaltar que todos os benefícios das fibras não são efetivos sem que haja um consumo adequado de líquidos.83 Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s e ProbIótIcos O uso de alimentos funcionais (probióticos e prebióticos) pode ajudar no tratamento e prevenção da constipação. alecrim (Rosmarinus officinalis) e louro (Laurus nobilis). almeirão. levando à redução do seu peso e facilitando o trânsito intestinal e a expulsão das fezes. Embora não exista comprovação da efetividade dessas intervenções no controle da constipação induzida por opioides. Eles estão presentes no iogurte. aveia. pois estes normalizam os movimentos do intestino e melhoram a imunidade 89. o paciente poderá apresentar efeitos adversos causados pelo consumo de fibras. por estimularem seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias da microbiota do cólon 93-95. As fibras devem ser ingeridas preferencialmente a partir de alimentos. agrião. PrebIótIcos Ingestão de líquIdos O aumento do consumo de líquidos é fundamental para a prevenção e tratamento da constipação. não sendo indicada para o tratamento da constipação. uma vez que não foram identificados estudos que avaliassem a efetividade destas intervenções no controle da constipação intestinal induzida por opioides. estimulação elétrica transcutânea e acupuntura. mostarda. podemos observar desde a produção excessiva de flatos. Dentre estes se incluem o chá de camomila (Matricaria recutita). resultando no endurecimento das fezes. e mostra-se benéfica no controle da constipação 87-89 . e preparações com caldo. A associação de alimentos laxativos. Caso ocorra um baixo consumo hídrico. entre outros) e frutas com casca e/ ou bagaço e com maior teor laxativo.82. até obstrução em qualquer parte do tubo digestivo82. A ingestão de líquidos hidrata e amolece o bolo fecal. erva-doce (Pimpinela anisum). Para pacientes que têm dificuldade de ingerir a quantidade hídrica recomendada. Os resultados apresentados e discutidos neste consenso são relacionados à constipação intestinal crônica e à síndrome de intestino irritável com quadro de constipação. pois eles são importantes para lubrificar e aumentar o processo de mistura das fezes. Esta parece ser uma intervenção benéfica no tratamento da constipação induzida por opioides. Recomenda-se que sejam ingeridos de um e meio a dois litros de água por dia (1. que ocorre principalmente após o desjejum. vêm sendo prescritos em instituições de saúde para o tratamento da constipação97. no tratamento da constipação. Os prebióticos são componentes alimentares não digeríveis. algumas medidas são eficientes como oferta hídrica na forma de gelatinas e preparações líquidas com valores nutricionais adequados. que afetam beneficamente o hospedeiro. O incremento de prebióticos na dieta tem sido efetivo no tratamento e prevenção da constipação. medIdas físIcas As medidas físicas para a prevenção e tratamento da constipação incluem exercícios. leites fermentados e coalhadas. laranja. Entretanto. 2 0 0 9. repolho. molho.0 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 laxativo. a exemplo do chá de camomila. não foram identificados estudos que comprovem o benefício desses alimentos no tratamento e prevenção da constipação induzida por opioides. visto que os opioides aumentam a reabsorção de líquidos no intestino. alguns destes fitoterápicos.90. e leite com aveia na forma de mingau.83. incluindo fibras solúveis e insolúveis. mamão e ameixa. massagem.92. como hortaliças em geral (alface. Os probióticos são microrganismos vivos que. linhaça entre outros. entre estes. Se bem tolerados pelo paciente. A baixa ingestão hídrica ou perda excessiva de líquidos por vômitos e outras causas podem afetar a produção e eliminação de secreções na luz intestinal. favorece a defecação 82. entretanto. brócolis. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Pa l i a t i v o s . As evidências mostram que o consumo de líquidos aquecidos em torno de meia hora antes da presença do reflexo gastrocólico em jejum. rúcula. a exemplo do abacaxi. úmidas. tais como iogurte adicionado de linhaça e ameixa. O efeito benéfico dos probióticos só é alcançado se estes forem consumidos de forma constante e regular91.5 a 2.

não evidenciou benefícios da massagem abdominal no tratamento da constipação crônica. biofeedback. Vale ressaltar que a massagem abdominal para este fim deve ser realizada em Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s medIdas cognItIvas e PsIcocomPortamentaIs As medidas cognitivas e psicocomportamentais incluem o biofeedback. ou as várias combinações Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. cercada de mitos. No entanto. porém não foram encontrados estudos que avaliassem o seu papel na constipação intestinal induzida por opioides nos bancos de dados consultados 106. a prática de exercícios. a comunicação e a terapia cognitiva. Portanto. As contraindicações são obstrução intestinal. que incluiu estudos pequenos e de pobre qualidade metodológica. ansiedades e medos. vergonhas. O aumento da frequência de atividades físicas pode melhorar a amplitude das contrações no cólon e facilitar a eliminação das fezes71. além de ser um método praticamente desprovido de efeitos adversos. é complexa.107. A constipação intestinal. inverdades. cirurgia abdominal recente e radioterapia recente (< seis semanas) 101. com manobras de traço e rolamento da pele na região dos dermátomos de inervação sacral. O emprego de caminhada ou andar de bicicleta por 10 minutos. a massagem abdominal por 10 minutos associada a outras medidas tem se mostrado efetiva na promoção de evacuação de flatos e fezes no intestino grosso101. se for muito superficial. os estudos mencionados. Na prática. a utilização da técnica deve ser recomendada como complemento no tratamento da constipação. A massagem abdominal tem sido usada como recurso complementar no tratamento da constipação intestinal desde 1870102. tem se mostrado efetivo no tratamento da constipação intestinal em pacientes idosos em casa de repouso100 (Tabela 2). presença de massa abdominal. apesar de alguns estudos observacionais e relatos de caso demonstrarem que a massagem pode ser útil 103. interpessoal e outras). os resultados satisfatórios são alcançados principalmente com a associação da massagem abdominal a outras medidas para o tratamento da constipação. dificilmente trará o benefício esperado104. plano de atividades segundo o nível de mobilidade do paciente. Mobilidade do paciente tipo de exercício duração Frequência Completamente móvel Caminhar 15 a 20 minutos > 1 vez/ dia. resultando em redução da freqüência de constipação e melhora do padrão intestinal 99-101 As atividades físicas devem ser planejadas de acordo com a capacidade de mobilidade do paciente. durante dez sessões diárias. pode aumentar a freqüência das evacuações. associado à estimulação da ingestão hídrica e da atenção à chamada à evacuação. Mobilidade limitada Incapaz de andar ou restrito ao leito Deambular Na cama ou na cadeira: inclinar a pelve. bem como as experiências pessoais. A massagem realizada na região correspondente ao intestino. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) . rotacionar o tronco. isto é. os métodos terapêuticos psicológicos (hipnoterapia. importante comorbidade para pacientes que recebem terapia por opioides. como exercícios físicos que promovam relaxamento e fortalecimento dos músculos perineais e abdominais.109. tabela 2. estimulação elétrica e acupuntura. Levando-se em conta os efeitos fisiológicos da pressão abdominal externa na forma de massagem. Assim. e realizar flexão e extensão 15 metros 15 a 20 minutos 2 vezes ao dia Ao menos 2 vezes ao dia acuPuntura passiva dos membros inferiores massagem A acupuntura pode ser benéfica para pacientes com constipação intestinal idiopática e constipação da síndrome do cólon irritável que mostram trânsito intestinal retardado. é bastante útil no controle e prevenção da constipação intestinal. incluindo escalas relativamente randomizadas e controladas de estudos clínicos108. principalmente para pacientes idosos3. principalmente aeróbicos. A literatura é crescente e vem explorando a eficácia dos tratamentos psicológicos.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 exercícIos A imobilidade resulta em enfraquecimento da musculatura abdominal e conseqüentemente dificuldade para aumentar a pressão intraabdominal no ato de defecação. psicoterapia breve psicodinâmica. Uma revisão sistemática. mas não parece influenciar significativamente no tempo de transito colônico segmentar e total105. conforme tolerar sentido horário e com pressão suficiente para estimular movimentos intestinais.

É importante lembrar a necessidade de se levar em conta questões culturais e de gênero dos pacientes e familiares. seu corpo. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 de técnicas cognitivas e comportamentais. em ensaios clínicos isolados. podem ser eficazes em parte considerável destes pacientes. Intervenções psicoeducativas são necessárias. incentivo à busca pela melhora na qualidade de vida que envolva aspectos físicos. dentre elas: a comunicação efetiva que facilita a escuta ativa e favorece a procura de informações e esclarecimentos acerca do tratamento. vários fatores influenciam o resultado desta modalidade terapêutica. Assim. é necessário identificar as características que possam ajudar a prever quem será beneficiado por determinado tipo de tratamento110. A aplicação da técnica de biofeedback para doentes constipados. cuidados psicológicos que otimizem os recursos internos para prevenção e alívio do sofrimento causado pelo sintoma. a técnica de biofeedback atinge o seu ápice somente se ligada ao processo de terapia psicológica. na sua percepção sobre a doença e qualidade de vida. enfermeiros. alguns fatores podem interferir no sucesso da terapia. O biofeedback apresenta índices de sucesso em torno de 60%. fisioterapeutas. no entanto. psicólogos e outros. no resgate do sentimento de controle sobre sua vida. Da mesma forma. A constipação tem um grande impacto na qualidade de vida. O desconforto da dor presente pode ser mais um fator. a falta de privacidade e a interrupção de rotinas causadas pelo tratamento podem contribuir para agravar o quadro de constipação induzida por opioides3. as evidências da efetividade do biofeedback no tratamento da constipação intestinal crônica são fracas. quanto psicológicas do indivíduo em tratamento. A sensibilidade com que o tema for tratado também resultará na diminuição dos fatores de risco de descontinuidade do tratamento. tem sido utilizado no tratamento de pacientes com constipação crônica e. e em benefícios para os envolvidos. e outros que objetivam a prática do exercício da terapia corporal para autopercepção através do relaxamento/contratura dos músculos apropriados. A demanda causada pela terapia exige a presença de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar composta por médicos. Além disso. os sinais de contração muscular e sensibilidade retal podem ser aprendidos e reconhecidos. trazendo dignidade e atribuição de sentido às situações vividas. são necessárias intervenções socioeducativas que previnam e orientem os pacientes e cuidadores. aliando o treinamento funcional ao padrão pessoal de personalidade. psíquicos e sociais. apto a reconhecer a influência de fatores psicopatológicos.119. Entretanto. O biofeedback prevê o treinamento de tonicidade muscular. de forma a garantir o atendimento tanto das dificuldades físicas. portanto. principalmente nos casos decorrentes de anismo ou síndrome da contração paradoxal do puborretal 112-114. Segundo revisão sistemática. as situações de constrangimento envolvidas na constipação intestinal. a aprendizagem por associação entre as mudanças e a exposição de sensações corporais. e é indicado para pacientes motivados. levando a uma possível descontinuidade. como efeitos negativos na aprendizagem118. quando a constipação intestinal também está relacionada ao enfraquecimento ou incoordenção da musculatura esfincteriana e do assoalho pélvico. para aumentar a adesão do paciente à terapia por opioides. ocorrendo então. requer uma abordagem especial para o manejo da constipação5. adicionando mais estresse ao sintoma da constipação. sobretudo a motivação do paciente. bIofeedback O biofeedback. na seqüência apropriada. doença e recuperação. A motivação é um fator importante a ser considerado. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Pa l i a t i v o s . utilizando a combinação de exercícios como os de Kegel. diminuindo. nunca deve substituir a prescrição de fármacos. O estresse e a ansiedade têm papeis chaves na manutenção e na severidade dos sintomas. no caso da constipação intestinal induzida por opioides 115. que pelas suas especificidades. e inexistentes. confusão mental e outras formas de distúrbios psiquiátricos. A condução do treinamento deve feita por um profissional habilitado na aplicação da técnica. A psicologia poderá colaborar no diagnóstico diferencial de depressão. deve ser aplicada com o objetivo 2 0 0 9. Através da inserção de sensor no canal anal (em geral manométrico ou eletromiográfico). pode ajudar Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s o paciente. transtornos cognitivos ou ambos.117. Porém. ou então à redução da sensibilidade retal 116. na medida do possível. realizado pela manometria ou eletromiografia. nutricionistas. Sabidamente. e o desenvolvimento de formas adequadas de enfrentamento111. tem se mostrado efetivo na promoção da eliminação intestinal e redução do uso de laxantes catárticos.

como quando aumentar a dose ou trocar ou associar outro agente.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 de otimizar os resultados e o alívio de sintomas do paciente. na prática. Na constipação induzida por opioide. além de atuar Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. não existe evidência suficiente para comprovar a eficácia e a segurança da metilcelulose e do farelo de trigo. Além disso. facilitando o êxito no controle do sintoma121. qualquer laxante será menos efetivo. por serem considerados menos agressivos. porque devido à ação do opioide. e. dose máxima e período de latência do laxante utilizado. Recomendações: • Recomenda-se não utilizar agentes formadores de bolo em pacientes acamados. contém uma substância muciloide hidrofílica que sofre fermentação importante no intestino grosso e aumenta o bolo fecal. e naqueles que não possam ingerir grande quantidade de líquidos.127. uma fibra não digerível que aumenta o bolo fecal. flatulência e distensão abdominal também são efeitos adversos comuns a esse tipo de laxantes. 3 – Farelo de trigo – tem alto teor de lignina. com mobilidade comprometida. no tratamento da constipação intestinal crônica 126-128. osmóticos e estimulantes (Tabela 3). semissintética. Pelo comprometimento da ingestão líquida e da atividade física.Hidróxido de magnésio – laxativo salino que osmoticamente retém água e estimula a peristalse. Os laxantes são classificados segundo o seu mecanismo de ação em: formadores de bolo. Os mais usados são: 1 – Metilcelulose – celulose Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s osmótIcos Os agentes osmóticos por via oral retêm fluidos no lúmen intestinal estimulando o peristaltismo.129. conhecer o mecanismo de ação. ainda assim. os formadores de bolo geralmente não são apropriados. podendo ocorrer obstrução do lúmen e dor em cólica132. Dentre outros medicamentos estão os lubrificantes retais. a motilidade do cólon fica reduzida e ocorre a acomodação o bolo fecal. 120-125. principalmente os formadores de bolo. Dor abdominal. poderão precipitar obstrução intestinal6. 2 – Psilio (ispagula) derivado do plantago. os formadores de bolo. e deverá ser baseado nos mecanismos mais provavelmente envolvidos na constipação intestinal 6. laxantes usados por via oral Fármaco Formadores de bolo Psilio Metilcelulose Emolientes/lubrificantes Docusato Parafina líquida Óleo mineral Osmóticos Lactulose Hidróxido de Magnésio Polietilenoglicol Estimulantes Bisacodil oral Sene Picossulfato *Todos os fármacos estão disponíveis no Brasil. e assim.130. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) . tratamento medIcamentoso Diante da frequente ineficácia dos métodos não-medicamentosos. 10-30mg/1xdia 1-2 cp/noite 5-10mg ou ml/noite 6-12h 6-12h 6-12h A D A 15-30ml/dia 15-50ml/noite 8-32g/dia 24-48h 1-6h 24-72h A B A 100mg/2xdia 10-30ml/dia 10-45ml/dia 24-72h 24-72h 6-8h B D D dose 1unid/3xdia 1unid/3xdia período de latência 12-72h 12-84h nível de evidência B B laxantes formadores de bolo Os formadores de bolo fecal promovem o efeito laxativo pela retenção de água na luz intestinal. No entanto. quando aplicados isoladamente. emolientes/ lubrificantes. entretanto. O uso da metilcelulose foi avaliado em um estudo clínico não-controlado e não-randomizado. os agentes procinéticos e os antagonistas opioides dos receptores centrais e periféricos. É importante salientar que grande parte dos laxantes apresenta combinação de dois ou mais princípios ativos. em geral o tratamento medicamentoso é necessário. De acordo com as revisões sistemáticas publicadas. de acordo com vários pequenos estudos e revisões. existem outros agravantes em pacientes debilitados ou acamados.cirurgia colorretal131. aumentando o volume das fezes. o seu uso é sugerido na constipação crônica induzida por fármacos126. associados à maior ingestão líquida e à atividade física.126 tabela 3. que nestas circunstâncias. permitirá a tomada de decisões. que mostrou que um grama do medicamento promoveu ao menos uma evacuação diária em 90% dos pacientes com constipação crônica pós. O psilio parece ser mais efetivo que o docusato na constipação crônica idiopática. polímero de polissacarídeos que não é degradado pela digestão. estimulando o peristaltismo. são frequentemente considerados como primeira opção terapêutica. os mais utilizados são: 1 .

o seu uso é recomendado ainda que sejam necessários estudos com resultados mais contundentes 126. e antecedente de esofagectomia. incolor. 2 0 0 9. Os estudos de eficácia do uso do docusato não foram desenvolvidos para gerar uma recomendação sólida. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 estimulando a liberação da colecistocinina. com disfagia intensa. 2. No entanto.121. Além disso. A partir de uma meta-análise realizada com quatro ensaios clínicos que avaliaram a efetividade do ducosato no tratamento da constipação crônica.Óleo Mineral – Amolece as fezes facilitando sua eliminação. aumentam a retenção de água na luz intestinal. aumentando o volume das fezes e estimulando a motilidade intestinal. possivelmente pela estimulação dos nervos entéricos. Não foram identificados estudos que avaliaram o efeito de sua associação a outros analgésicos.001). recomendações: • Desde que observados os cuidados acima. concluiu-se que o PEG é seguro e eficaz na constipação induzida por medicamentos133. 3-Parafina líquida – assim com o óleo mineral. estImulantes Os laxantes estimulantes atuam aumentando o peristaltismo. Esses agentes podem ainda causar irritação anal e incontinência anal. além disso. Em estudo duplo-cego controlado. Os pacientes que receberam o PEG tiveram incidência diminuída de pseudobstrução intestinal. e a pneumonia lipídica é o evento adverso mais grave. pelo risco de broncoaspiração e pneumonia lipídica.133-136. e por ação osmótica. doença do refluxo gastroesofágico. 69% no grupo que recebeu lactulose e 74% no grupo do PEG. em comparação ao grupo que recebeu lactulose. em pacientes acamados. A administração do docusato em pacientes recebendo paracetamol e codeína não altera a absorção gastrointestinal e a biodisponibilidade destes analgésicos140. recomendações: • Recomenda-se não utilizar óleo mineral e parafina líquida em crianças com menos de 12 anos. Portanto. 3 – Polietilenoglicol – laxativo isosmótico capaz de se ligar às moléculas de água. inodoro. Flatulência e distensão abdominal são os principais efeitos colaterais do uso da lactulose. o que pode constituir uma contraindicação ao uso deste grupo de laxantes. vômitos. emolIentes/lubrIfIcantes Os laxantes emolientes aumentam a penetração de água e amolecem as fezes. composto por hidrocarboneto saturado derivado do petróleo. estas substâncias. 2 – Lactulose – dissacarídeo sintético formado pela galactose e pela frutose que. O polietilenoglicol (PEG) conta com uma grande quantidade de pequenos estudos. Em conclusão. A maioria dos estudos existentes com óleo mineral e parafina líquida foi realizada no grupo pediátrico. é um líquido transparente. envolvendo um total de 308 pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva com disfunção de múltiplos órgãos. observou-se que a ação ocorreu em 31 % no grupo placebo. que também causa aumento da motilidade intestinal. reduzindo sua consistência e aumentando a peristalse46. A administração de morfina foi associada a um retardo na defecação. revisões retrospectivas em pacientes com constipação crônica induzida por analgésicos reportam sua utilidade para estes casos126. aumentando o volume das fezes. e deve ser aplicado com precaução em pacientes com insuficiência renal e cardíaca. e também pelo aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. suporte por drogas vasoativas e cuja defecação não ocorria há três dias. exceto no grupo tratado com o PEG137 Os laxantes osmóticos podem causar distensão. que demonstraram sua eficácia e segurança no manejo da constipação a curto prazo.fármaco tensoativo que age de modo semelhante aos detergentes diminuindo a consistência das fezes. resistentes à atividade das enzimas intestinais. verificouse uma tendência ao aumento da frequência das evacuações entre os pacientes que utilizaram este medicamento 139 . podem causar corrosão do material contraindicando o seu uso por esta via. O uso prolongado dos laxantes salinos pode produzir distúrbio hidroeletrolítico. o polietilenoglicol possui nível de evidência suficiente para ser recomendado a pacientes com constipação induzida por opioides. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s .129.127. quando usadas por sonda nasoentérica. sendo os mais usados: 1-Docusato de sódio .138. seu uso diminui a absorção de vitaminas e medicamentos lipossolúveis. comparando o PEG com placebo durante 28 dias. Em recente estudo multicêntrico e aleatorizado. esta deve ser utilizada com cautela em diabéticos6. flatulência e toxicidade do magnésio. ambos os grupos lactulose e PEG promoveram mais efetivamente a defecação do que o placebo (p=0. ventilação mecânica.

Bisacodil . quando existe dificuldade na exoneração do conteúdo do reto e formação de fecalomas. e. não há evidência clínica que suporte a sua recomendação126. por ser o único laxante administrado por via retal. e produz acúmulo de íons e líquidos no cólon gerando fezes líquidas.usado por via oral e supositório. portanto. pode causar dor em cólica e diarréia aquosa. a administração destes medicamentos pode ser baseada no toque retal: 121. porém. Pequenos estudos demonstraram a eficácia. e medicação antiácida (antiácidos.129. atua causando estimulação do peristaltismo.127. 10mg/noite/3xsemana A 1Unid/dia D 100-250ml/dia D 1 unid/ até diariamente D recomendações: • • O picossulfato de sódio. O uso de enemas e supositórios não é baseado em estudos clínicos.142 . e que possui efeito sistêmico121.142 . supositório de glicerina. Os laxantes estimulantes apresentam como efeitos colaterais dor em cólica e diarréia aquosa.127. não existe evidência clínica que suporte a sua recomendação. O bisacodil oral não deve ser administrado com leite ou derivados. O lubrificante retal mais usado é o supositório de glicerina. 3-nos casos de inércia colônica ou constipação de trânsito colônico prolongado: pode ser recomendado o supositório de bisacodil. eles podem ser efetivos. a desimpactação pode ser facilitada pelo uso de óleo mineral oral ou enema. tabela 4.141. lubrIfIcantes retaIs São substâncias que lubrificam a mucosa retal e.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 Os agentes mais usados são: 1 . o tratamento pode ser feito com o uso de clister ou de enema pela colostomia126.145. no entanto. absorvidos. podendo levar a distúrbio hidroeletrolítico 126. 2 – Picossulfato de sódio . não aliviam outros aspectos de disfunção colônica. entre os agentes estimulantes. Em pacientes portadores de colostomia que apresentam constipação. facilitando a sua evacuação (Tabela 4). 3 – Sene – os derivados do antraceno são hidrolisados pelas bactérias colônicas. Na ausência de evidências mais consistentes. e exercem ação estimulante direta no plexo mioentérico e musculatura lisa intestinal. como retardo no esvaziamento gástrico e cólica abdominal. 2ampola retal cheia de fezes amolecidas: enema além do reto com sonda retal. B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s É importante ressaltar que laxantes orais e supositórios podem apenas paliar os sintomas de constipação induzida por opioide.144. além de não estarem associados a efeitos adversos significativos. por estímulo local. Apesar de o sene ser um dos laxantes mais comumente utilizados no Brasil. comparando bisacodil e picossulfato de sódio. aumentando a ação peristáltica.causa estimulação da mucosa intestinal. houve aumento na freqüência das evacuações e redução da consistência das fezes de maneira significativa e similar nos dois grupos143. Se houver impactação fecal. mostrou igual efetividade no tratamento da constipação intestinal crônica. ou enema de fosfato de sódio. assim como do bisacodil e do picossulfato de sódio na constipação intestinal crônica 126. tem demonstrado boa eficácia. Não existem estudos comparando o sene com novos medicamentos para o tratamento da constipação intestinal. tolerância e segurança do picossulfato de sódio no tratamento da constipação intestinal aguda. mas a experiência clínica sugere que. e que permita a sua comparação com novos medicamentos para o tratamento da constipação intestinal. causando a defecação. Um estudo multicêntrico controlado. laxantes usados por via retal Fármacos dose níveis de evidência Lubrificantes retais Supositório de Glicerina Osmóticos Óleo mineral enema Salinos Fosfato enema Estimulantes Bisacodil supositório *Todos os fármacos estão disponíveis no Brasil. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Re v i s t a . levando a distúrbio hidroeletrolítico. bloqueadores de H2 e inibidores da bomba de prótons). assim como os demais laxantes estimulantes. A glicerina atua como um agente osmótico e lubrificante no reto.126. 4-suspeita de fecaloma “alto” ou fezes acima do reto: primeiro usar Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. amolecem as fezes.126: 1-ampola retal cheia de fezes duras: supositório de glicerina. O supositório de Bisacodil deve ser usado em pacientes nos quais a via oral não pode ser utilizada.

metoclopramida. lubiprostone. porém. não controlada: ajustar as doses e tIpos de laxantes com base nas característIcas das fezes: • • • 1. e o polietilenoglicol144. cisaprida.50mg/sl). recordar que uma Impactação fecal pode precIpItar ou pIorar um delIrIum. (Quadro 6). 1.121. e.146. A lactulose. fezes amolecIdas: adIcIonar laxante estImulante. como a maioria dos estudos foram experimentais e não-comparativos. e se as fezes ficarem amolecidas. geralmente a associação de um emoliente ou um estimulante é recomendada nestes casos 6. fezes amolecIdas: aumentar laxantes estImulantes por vIa oral.144. ampola sem fezes: laxantes estImulantes e/ou enemas com sonda retal. apesar de ser um agente osmótico. em caso de suboclusão IntestInal: suspender ou dImInuIr a dose de laxante estImulante pelo rIsco de produzIr ou aumentar dor em cólIca e substItuIr ou adIcIonar um laxante lubrIfIcante. • se não há evacuação após 48hs. • se não há evacuação após 72h: usar suposItórIo de bIsacodIl e reavalIar. misoprostol. 2. recomendase admInIstrar benzodIazepínIco antes da extração manual (mIdazolam 2. podendo ser usada no lugar do docusato. e refratária ao uso de laxante osmótico. necessitarão da combinação de outros tipos de laxantes. consequentemente. 4. Se as fezes ficarem endurecidas ou aparecerem cólicas. tem uma ação similar a dos emolientes. De forma geral. reavalIar através de anamnese e toque retal.em • PacIentes em tratamento com oPIoIdes com constIPação assocIação e troca de laxantes Muitos pacientes com constipação intestinal relacionada ao uso de opioides. estimulando as ondas de contração. prucaloprida. aceleram o trânsito intestinal. em caso de extração manual. • fezes duras: extração manual e posterIormente enema. quadro 6.em PacIentes com ImPactação fecal: • fezes amolecIdas: enema. a rotação de laxantes deve ser sempre cogitada. primeiro descartar obstrução intestinal e depois introduzir. caso ainda não tenham sido utilizados laxativos osmóticos tais como a lactulose. Em pacientes que fazem uso crônico de opioides.25-0. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s • • • levar em conta o prognóstIco antes de IndIcar medIdas agressIvas. pois alguns podem apresentar efeito menos constipante.148. 2. esses agentes apresentam efeito mais pronunciado no trato digestivo superior: aumentam a pressão do esfíncter inferior do esôfago. usar suposItórIo e enemas de pequeno volume. agentes ProcInétIcos Vários agentes procinéticos têm sido estudados.121. deve-se diminuir os emolientes e osmóticos e aumentar os estimulantes6. • se não há evacuação após 96h: entrar em contato com a equIpe médIca. ou dIante de desconforto retal 3. Embora na prática o resultado do uso de procinéticos na constipação intestinal crônica refratária seja frustrante. incluindo colchicina. provocando assim aumento da peristalse121. a efetividade e segurança desta associação não está comprovada144-146. evitando o refluxo gastroesofágico. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 lubrificante retal e depois aplicar enema de fosfato de sódio com sonda retal. usar doses analgésIcas e sedação suave.em PacIentes que InIcIam tratamento com oPIoIdes e que não tomam laxantes: • InIcIar com um laxante osmótIco de 2 a 3 vezes ao dIa. Apesar da proposição baseada em alguns estudos não-controlados do uso profilático da associação de docusato e sene na prevenção e tratamento da constipação intestinal em pacientes com câncer. fezes duras: aumentar dosagem ou a frequêncIa da dose do laxante osmótIco. estudos tem demonstrado que a prucaloprida e o lubiprostone aceleram o tempo do trânsito colônico e aumentam a frequência das evacuações nestes 2 0 0 9. preferentemente lactulose ou polIetIlenoglIcol. Uma revisão sistemática reportou que a combinação da lactulose e sene era efetiva.147. Outra medida que pode ser efetiva é a mudança do tipo de opioide. precaução: não admInIstrar o laxante lubrIfIcante até que o pacIente tenha os vômItos controlados (rIsco de pneumonIa lIpídIca). 2. não se constitui evidência clinica. ou consIderar a mudança para outro laxante osmótIco como o hIdróxIdo de magnésIo. orIentações geraIs Para o uso dos laxantes: 1. devese diminuir os laxantes estimulantes e aumentar os emolientes e osmóticos. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Pa l i a t i v o s . há que consIderar sempre o uso de suposItórIos ou enemas se não há evacuação a cada 3 dIas. A dose e o tipo de laxante devem ser ajustados conforme o quadro clínico. fezes duras: aumentar laxantes osmótIcos por vIa oral. aumentam o esvaziamento gástrico e intensificam o peristaltismo duodenal.em • PacIentes em cuIdados PalIatIvos em sItuação de cuIdados dos últImos dIas: apenas tratar a constIpação se esta trouxer sIntomas assocIados de mal estar. como o adesivo de fentanil em forma de patch ou adesivo.126. Se a constipação se desenvolve mesmo com a combinação de um emoliente e um estimulante.5-5mg/sc ou alprazolam 0. tegaserode.

tem se mostrado efetivo em casos refratários de constipação crônica. comparou-se placebo. porém. também acelera o trânsito do trato gastrointestinal. O lubiprostone é um ácido graxo bicíclico com ação seletiva de ativação dos canais de cloro do epitélio gastrointestinal.151. e relacionada ao uso de opioide 157.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 pacientes. a dose recomendada é de 0. Além disso. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) antagonIstas de recePtores oPIoIdes Os antagonistas de receptores opioides são: metilnaltrexona. sem prejuízo da eficácia analgésica e da biodisponibilidade da oxicodona. e alvimopan 1mg/VO/ dia. Em estudo multicêntrico duplo-cego em 133 pacientes em cuidados paliativos com constipação intestinal. a falta de seletividade do agonista 5-HT4 tegaserode também gerou efeitos adversos cardio e cerebrovasculares que levaram recentemente a sua suspensão nos Estados Unidos pela Food and Drug Administration (FDA) 126. alguns autores preconizam o seu uso em casos refratários às medidas convencionais. A frequência dos eventos adversos foi similar entre os grupos que utilizaram apenas oxicodona. Os pacientes que receberam a dose maior de alvimopan tiveram aumento significativo da frequência evacuatória em comparação ao placebo. Apareceram efeitos adversos somente com o aumento da dose.158. Por exemplo. Em estudo aleatorizado. com meia-vida de 0. o lubiprostone. que leva ao aumento da secreção de fluidos na luz intestinal. na dose de 30mg/dia por via oral. por aumentar a secreção intestinal de fluidos.4 horas. na dose de 16 microgramas/dia tem se mostrado mais efetivo e seguro do que nas doses de 32 e 48 microgramas/dia155. mas essa experiência ainda é limitada. ainda resta estabelecer a eficácia e segurança desses medicamentos. ou naloxona associado à oxicodona.144.149 . A dose ideal de naloxona necessária para aliviar a constipação induzida por opioides e manter a analgesia ainda é desconhecida. com possível aumento na frequência de aplicação conforme a necessidade.152-154. Ainda indisponível no Brasil. a metilnaltrexona foi aprovada na Europa e nos Estados Unidos para o alívio da constipação induzida por opioides e.156 Os principais eventos adversos são náuseas e diarréia.163.126. a metilnaltrexona foi significativamente superior ao placebo Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s . ainda este ano.126. kapa e delta. mas alguns estudos demonstram a utilidade da titulação na prevenção de efeitos adversos.15mg/Kg144. não houve aumento na intensidade da dor. com pico de ação em aproximadamente 1 hora.159 no estímulo laxativo.149. e não diminui o efeito analgésico dos opioides. reportaram melhora da constipação induzida por opioides. como cólicas abdominais. flatulências. já que não atravessa a barreira hematoencefálica. Em 2008.156. A metoclopramida. A naloxona é um antagonista terciário dos receptores opioides que revertem o efeito do opioide tanto em nível central como periférico. não atravessa a barreira hematoencefálica. e de 12mg para pacientes com peso entre 62 e 114 Kg.Observou-se uma tendência à diarréia com o uso de altas doses de naloxona 165-168.149. naloxona. realizados com naloxona. deverá estar disponível no Brasil6. controlado com placebo. com base em um estudo mostrando sua eficácia na constipação por opioide com dose de até 60mg/dia.5mg/VO/dia. tais como síndrome de abstinência e reversão completa da analgesia.9-1. em pacientes que usavam morfina pelo menos um mês para controle de dor. O alvimopan apresenta alta afinidade para os receptores opioides µ.126. alvimopan 0. e. Pequenos estudos sem evidência suficiente.126. poderá contribuir para o controle da constipação em pacientes com câncer. A metilnaltrexona é indicada no tratamento da constipação induzida por opioides resistente ao tratamento com laxantes convencionais. alvimopan e naltrexone. A dose aprovada é de 8mg para pacientes com peso entre 38 e 61 Kg. em dias alternados. Este agente.144. após a suspensão da cisaprida. Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. já que alguns apresentaram efeitos adversos significativos 8. para aqueles com peso fora dessa faixa. e contraindicada na presença de obstrução intestinal6. provavelmente entre 20 e 40 mg/dia.150. A metilnaltrexona é usada por via subcutânea.164 A co-administração de naloxona oral (10 a 40mg/dia) e oxicodona oral de longa duração (40 a 80mg/dia) leva ao aumento da frequência evacuatória. O Lubiprostone pode ser administrado por via oral até duas vezes/dia.160-162. podendo também ser observada cefaléia 155. sem evidência de exacerbação da dor ou precipitação de dor por efeito de retirada159 . não excedendo uma vez ao dia. A metilnaltrexona é um antagonista opioide que atua nos receptores opioides periféricos. 126. mas com efeitos secundários significativos.

5 mg/d a 12 mg/2x/d. Evacuações com dor ou esforço intenso à eliminação das fezes. com doses crescentes deste medicamento.170. mas é mencionado que o hábito intestinal do lactente em aleitamento natural pode incluir longos intervalos entre as evacuações (3 a 4 semanas)175. constIPação IntestInal em lactentes e menores de 4 anos De acordo com o critério de Roma III. náuseas e diarréia126. No Brasil. Caracteriza-se pela eliminação de fezes amolecidas em intervalos superiores a três dias e que. este tipo de perda é tradicionalmente denominado escape fecal mínimo ou “soiling” 177 . de 0. e músculos da região glútea. com quadro sugestivo de constipação (em geral. Retenção excessiva de fezes (comportamento de retenção para evitar a defecação).173 Os estudos atuais da utilização do alvimopan no tratamento da constipação intestinal relacionada ao uso de opioide. portanto. uma vez que alguns especialistas os consideram restritivos. a FDA aprovou. duplo-cego e controlado em 522 pacientes com dor crônica não-maligna. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 náuseas e diarréia126. Outro aspecto a ser considerado no lactente é a presença da pseudoconstipação. na definição de constipação do critério de Roma III. em 2008.169.1% do grupo placebo. com eliminação involuntária de parte do conteúdo retal. quando as mesmas atingem o reto e se inicia o processo de evacuação. ao não se reconhecer o quadro de constipação neste período inicial. O comportamento de retenção caracteriza-se por tentativas de evitar a eliminação de fezes. é secundária ao acúmulo de fezes impactadas no reto e cólon distal. apresentou eventos cardiovasculares incluindo infarto do miocárdio em 2. o seu uso para o manejo de íleo pós-operatório. Por isso. Presença de grande quantidade de fezes no reto. enquanto que as doses altas geraram dor abdominal. o processo pode persistir cronicamente até que surjam complicações como o comportamento de retenção e a incontinência fecal retentiva (escape fecal ou “soiling”)179. Outro estudo fase III com alvimopan em 805 pacientes com dor crônica por câncer.5mg/2xdia. publicado em 2006. Apenas um pequeno percentual dos lactentes nos primeiros dois anos de vida. 3. 5. mas recomendou a avaliação dos fatores de risco e estudos a longo prazo para precisar a segurança desse medicamento.escolares e adolescentes175.180. o diagnóstico de constipação funcional do recém-nascido ao pré-escolar (menores de 4 anos) deve ter como base a presença de pelo menos duas das seguintes manifestações por pelo menos um mês175: 1. No consenso de Roma III. 2.6% dos pacientes em uso do alvimopan contra 1. O uso combinado de naltrexone em doses baixas (2 microgramas/dia) e oxicodona (10 a 80 mg/dia) tem se mostrado efetivo no tratamento da constipação moderada a severa 174. Duas ou menos evacuações por semana. Assim. No critério de Roma III não consta o termo pseudoconstipação. b. custo-efetividade e risco cardiovascular. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) constIPação IntestInal InduzIda Por oPIoIdes em PedIatrIa Definição: A constipação intestinal na infância é um distúrbio funcional do aparelho digestivo cujos critérios para diagnóstico ainda são controversos.5mg foram similares aos do placebo. concluiu-se que os efeitos adversos gerados pela dose de 0. 1. entretanto. com a criança assumindo posições típicas até que ocorra o esgotamento da contração da musculatura estriada sob controle voluntário. Em outro recente estudo aleatorizado. buscam avaliar o seu impacto sobre a motilidade intestinal e efeitos adversos. Este evento pode ocorrer em lactentes que recebem aleitamento natural exclusivo ou predominante. após Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s . não é unânime. eliminação de fezes duras em cíbalos com dor ou esforço) apresenta duas ou menos evacuações por semana. A aceitação dos critérios de Roma III. 4.0mg/1xdia ou 1mg/2xdia. incluindo o esfíncter externo do ânus. com doses de 0. Pelo menos um episódio de incontinência involuntária de fezes por semana. Eliminação de fezes com grande diâmetro que pode entupir o vaso sanitário.176. às vezes. A incontinência fecal associada à constipação intestinal. Estes estudos serão importantes para a definição da dose eficaz na constipação intestinal induzida por opioides. os critérios para diagnóstico da constipação foram subdivididos de acordo com a faixa etária: a. não se enquadrando. podem atingir duas a três semanas181. 2 0 0 9. principalmente no primeiro ano de vida 178.171. 6. contraem-se os músculos voluntários do assoalho pélvico.172. O naltrexone é antagonista de receptor opióde periférico e central. Assim.lactentes e pré-escolares. aquisição do controle esfincteriano anal.

anorexia ou saciedade precoce184. enurese e vômitos179. 3. Nos casos mais graves. Retenção voluntária das fezes e/ou comportamento de retenção para evitar a defecação. j ped gastroenterol nutr 2006186 Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Eliminação de fezes com grande diâmetro que pode entupir o vaso sanitário. 6. sangue nas fezes. Este grupo de pacientes é portador da chamada constipação oculta. deve ser considerada como constipação intestinal. na criança que recebe opioides. no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda. 2. dor abdominal crônica. causas anatômIcas - Ânus Imperfurado - estenose anal - Ânus anterIorIzado causas metabólIcas e IntestInaIs - hIpotIroIedIsmo - hIpercalcemIa - hIpocalemIa - fIbrose cístIca - dIabete melIto - doença celíaca causas neurológIcas - anormalIdades medulares - trauma da medula - medula presa - encefalopatIa crônIca não-progresssIva desordens da musculatura e do sIstema nervoso entérIco - Ingestão de chumbo - doença de hIrschsprung - dIsplasIa neuronal - mIopatIas vIsceraIs - neuropatIas vIsceraIs anormalIdades da musculatura abdomInal - síndrome de prune belly - gastrosquIse - síndrome de down doenças do tecIdo conectIvo - esclerodermIa - lúpus erItematoso sIstêmIco - síndrome de ehlers-danlos drogas - opIáceos - fenobarbItal - sucralfate - antIácIdos - antI-hIpertensIvos - antIcolInérgIcos - antIdepressIvos - sImpatomImétIcos outras - IntoxIcação por vItamIna d - botulIsmo - alergIa à proteína do leIte de vaca modIfIcado de baker ss et al. 5. com menos de três evacuações por semana. independente do tempo de duração. a presença de qualquer um dos itens mencionados acima. 4. distensão abdominal. Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana. dIagnóstIco dIferencIal da constIPação funcIonal na crIança e no adolescente constIPação IntestInal em crIanças e adolescentes que recebem oPIoIdes Considerando a necessidade de padronização dos critérios que identificam a constipação intestinal na criança. Esse grupo de pacientes se diferencia daqueles com constipação grave.183. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Entretanto. Assim. por período mínimo de dois meses176: 1. Os lactentes tendem a apresentar constipação caracterizada pela eliminação de fezes em cíbalos com esforço181. Ao exame físico. e presença de massa palpável no abdome182 . Presença de grande quantidade de massa fecal no reto. os sinais de maior relevância são a palpação de massa fecal no abdome. o escape fecal (incontinência por retenção) e o medo de evacuar tornam-se mais freqüentes 182.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 constIPação IntestInal em crIanças maIores de 4 anos e adolescentes A proposta do critério de Roma III para definir a constipação intestinal em crianças com desenvolvimento compatível com pelo menos 4 anos de idade. e adolescentes que não preencham os critérios para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável. ocorre aumento dos intervalos entre as evacuações. após aquisição do controle esfincteriano anal. a constipação intestinal será identificada a partir de outras manifestações clínicas predominantes. a grande limitação do critério de Roma III é a própria definição de constipação. e que deveriam ser identificados para que medidas corretivas fossem recomendadas. qualquer indicação de mudança de hábito intestinal em direção à constipação deve exigir mudança no tratamento. Evacuações com dor ou esforço intenso para a eliminação das fezes. Pelo menos um episódio de incontinência involuntária de fezes por semana. ele deixa de identificar como portadores de constipação crianças e adolescentes com quadros mais leves. As crianças com constipação intestinal e fecaloma podem apresentar sintomas digestivos altos como. enquadrados praticamente em sua totalidade pelo critério de Roma III. adotamos os critérios de Roma III como referência. requer a presença de pelo menos duas das manifestações abaixo. após a aquisição do controle do esfíncter anal. aPresentação clínIca As manifestações clínicas da constipação apresentam variabilidade segundo a faixa etária e a gravidade. por exemplo. principalmente. A inspeção anal pode revelar a presença de fissura anal e plicomas182. e a presença de fezes impactadas na ampola retal. que é muito restritiva também para crianças e adolescentes a exemplo do mencionado para lactentes. com o intuito de evitar a formação de fecaloma que requer terapêutica associada a um maior desconforto para o paciente. Na prática. Frequentemente. quadro 7. como escape fecal. A partir da faixa etária pré-escolar. Assim.

Woolery et al Clin J Oncol Nurs 2007202 Educação (dieta. principais causas de constipação em pacientes com câncer Causada pelo câncer Fatores extrínsecos associados à doença Causas secundárias ao tumor e seu tratamento Obstrução intestinal. afastandose causas de constipação crônica185. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Pa l i a t i v o s . fibrose pós-radioterapia ou pós-operatória. oxaliplatina. por acarretar trânsito 2 0 0 9. alcalóide da vinca. alterações anorretais dolorosas: fissuras e/ou plicomas. hipotireoidismo. anticonvulsivantes. iniciar precocemente o tratamento. Na criança com câncer. a prevenção medicamentosa da constipação intestinal constitui etapa adicional. Agentes antieméticos 5HT3 antagonistas opioides. Desordens neurológicas: confusão ou déficit neurológico. antiespasmódicos. a exemplo dos outros distúrbios funcionais do aparelho digestivo. bem como a ocorrência de várias comorbidades. falta de privacidade e evacuação dolorosa. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s recomendações Ingestão dIetétIcas de líquIdos A baixa ingestão de líquidos tem sido associada à constipação intestinal. No Quadro 7 são apresentadas algumas das causas de constipação crônica em pediatria que devem ser consideradas na anamnese e exame físico. privacidade inadequada Anormalidades estruturais. Locke et al. Constipação intestinal na infância Câncer tabela 5. compressão ou infiltração da coluna espinhal Desnutrição.0 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 dIagnóstIco dIferencIal da constIPação IntestInal na InfâncIa secundárIa ao uso de oPIoIdes Antes de prescrever opioides. Na criança que recebe opiáceo. desimpactação. e utilizar instrumentos capazes de monitorizar a eficácia da sua estratégia terapêutica. antiarrítmicos e antidepressivos tricíclicos. talidomida. Efeitos metabólicos: hipercalcemia. diariamente. A adesão dos familiares e do paciente ao tratamento é fundamental para o seu sucesso. recondicionamento) Comportamento Psicossocial Avaliação periódica Avaliação das causas da constipação opioide* Estresse Atividade Dieta Medicamentos Constipação intestinal Impactação das fezes Sim Desimpactação Dose laxante profilático Não Associar laxante estimulante peristaltismo Constipação intestinal Hábito intestinal normal tratamento Rotação opioides? Laxantes ação específica? dose opioides * Laxante profilático ao iniciar o opioide O tratamento de constipação intestinal funcional consiste em 4 etapas: educação. orientação. drogas anticolinérgicas. ferro. Figura 3. bloqueadores do canal de cálcio. e que possam ser utilizados em casa. Fonte: Mancini e Bruera Support Care Cancer 199839. hipocalemia. fraqueza da musculatura abdominal. desidratação. diminuição da mobilidade. O ideal é que estes instrumentos sejam compreendidos pelos pacientes e familiares. Causas medicamentosas Agentes citotóxicos. Gastroenterology 2000125. antiácidos sais de alumínio. diuréticos. a hipótese de constipação funcional é estabelecida com base nos sintomas.186. Na maioria dos casos. agravam e dificultam o diagnóstico e o tratamento da constipação intestinal (Tabela 5 ). como ânus anteriorizado e estenose anal. e modificação do comportamento186 (Figura 3). atividade física. a presença do tumor que comprime órgãos abdominais ou compromete a medula espinhal. Os profissionais da saúde devem valorizar os sinais e sintomas da constipação. A inspeção anal e o toque retal permitem identificar causas anatômicas. bem a observar as dificuldades que o paciente apresenta para evacuar: déficit de mobilidade. educação orIentações O paciente que recebe opioides e seus responsáveis devem ser orientados a reconhecer precocemente os sinais e sintomas da constipação intestinal. é importante avaliar o hábito intestinal do paciente. terapia de manutenção.

lentilha. grão de bico. as frutas devem ser consumidas com casca.190 . considerando que o opiáceo compromete a motilidade intestinal podendo. ou suplementos industrializados de fibra. alimentos como feijão. A definição de “Fibras alimentares” constitui uma denominação genérica que inclui uma grande variedade de substâncias que são “resíduos de células vegetais que não são digeridas pela parte superior do tubo digestivo do homem. nem todas as fibras atuam da mesma forma. em geral. porque elas estão associadas ao aumento da freqüência dos movimentos intestinais. Ambos os tipos de fibras encontram-se. associada a hábitos alimentares que incluem alimentos industrializados. Quando apropriado. alteração no gosto dos alimentos e mal estar. vômitos. Devido à sua insolubilidade.188. impedir que o aumento do bolo fecal proporcione o esperado aumento da força Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s fIbras InsolúveIs As fibras insolúveis são encontradas nos farelos de cereais. A ação fundamental da fibra insolúvel é a aceleração do trânsito intestinal. o consumo de fibras deve ser sempre associado ao aumento do consumo de líquidos. Portanto. goma e ceras”. e Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. não há estudos bem delineados com conclusões contundentes a respeito da efetividade da maior ingestão de água no trato da constipação intestinal. bebem pouca água. facilmente disponíveis no mercado. facilitando a sua eliminação. enquanto as solúveis compõem a parte gelatinosa da polpa.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 intestinal lento e diminuição da exoneração fecal em adultos sadios6. Além disso. sendo que as fibras insolúveis localizamse na casca e no bagaço. embora em quantidade muito menor à das fibras insolúveis. verduras. tais como a goma acácia e a pectina. cereais matinais. coco. Entretanto. frutas in natura e secas. na forma de cápsulas. e quando possível. ainda são poucos os ensaios clínicos que avaliaram a eficácia das fibras no tratamento da constipação sendo necessário mais estudos192. Erros alimentares. da massa fecal e à diminuição do transito intestinal131. a mudança de hábito alimentar na criança com câncer nem sempre é factível. a preconização de dieta rica em fibra alimentar para aumentar o bolo fecal deve ser utilizada com cautela. em particular de açúcares e gorduras. anorexia. pode ser útil a prescrição de suplementos de fibra naturais como o farelo de trigo187. Ao absorver a água. devem ser incluídos ou incrementados na dieta. A relação entre dieta pobre em fibra alimentar e constipação em pediatria tem sido avaliada sistematicamente no Brasil187. fIbras solúveIs As fibras solúveis estão presentes em vários produtos compostos exclusivamente deste tipo de fibras. mas também nos produtos citados acima. uma vez que o tumor ou seu tratamento induzem a quadros de náuseas. e pão integral 191. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) . Ou seja. O primeiro aspecto importante das fibras solúveis é o aumento do tempo de exposição dos nutrientes no estômago. pectina. elas não são fermentadas pela flora intestinal e. provavelmente. As fibras alimentares compõem-se fundamentalmente de 2 categorias: insolúveis e solúveis. prevenindo o câncer de cólon. Esse aspecto contribui para a regularização do metabolismo energético. Absorvendo a água disponível. São compostas de celulose. o que proporciona melhor digestão. No entanto. flocos e biscoitos. não são metabolizadas. A passagem das fibras dietéticas pelo trato digestivo resulta em diversos efeitos fisiológicos importantes para a saúde do ser humano. que se deve à sua extrema capacidade de retenção de água. por exemplo.138. propulsiva do intestino. mas pode ser estendido a um segmento maior da população128-130. nas frutas.193. No paciente em uso de opiáceo que acarreta redução do peristaltismo. aveia. O maior risco de constipação ocorre em crianças que consomem alimentos com fibras abaixo do mínimo recomendado (idade+5 gramas/dia) 189.139. perda de peso. tais como alimentação exclusivamente láctea em crianças com mais de seis meses de vida. devem ser corrigidos. portanto. oligossacarídeos. contudo. o aumento do consumo de fibras na dieta não deve ser indicado para pacientes gravemente debilitados e/ou com suspeita de obstrução intestinal. fIbras A constipação intestinal é um problema que prevalece em diferentes culturas. pipoca. teoricamente. altamente refinados e pobres em fibras vegetais. Nos casos em que as crianças se recusam a consumir alimentos ricos em fibras. estas fibras absorvem também eventuais agentes cancerígenos. milho. elas aumentam o volume do bolo fecal. Contudo. Isso ocorre particularmente com os idosos que. estresse. um bolo fecal maior pode representar uma carga extra para um intestino com motilidade já comprometida pelo opioide. ameixa preta. ervilha.

inflamações intestinais e do câncer de cólon. bifidobactérias) proporcionando efeito benéfico à saúde do hospedeiro. As fibras fermentadas convertem-se em nutrientes necessários para um melhor desenvolvimento de bifidobactérias e lactobacilos. controlando os aumentos bruscos da glicemia e contribuindo para a redução do colesterol. de forma específica. vírus de imunodeficiência humana. produzindo altas concentrações de ácidos graxos de cadeia curta. Um estudo piloto demonstrou o efeito positivo nos sintomas de constipação intestinal de crianças de 4 a 16 anos. prebióticos são definidos como substâncias que. síndrome do intestino curto. As fibras solúveis. Somente um número limitado de probióticos está sendo testado. diarréia. São utilizados para a reconstituição da flora intestinal. quando em quantidade adequada provinda da alimentação ou suplementos. não são digeridas e absorvidas no intestino delgado. assim como as insolúveis. Isso contribui para a estabilização do metabolismo energético. A formação desta superpopulação bacteriana benéfica determina a inibição do crescimento de bactérias patogênicas. ainda são necessários estudos para confirmar os efeitos benéficos destes micro-organismos no tratamento da constipação intestinal funcional. do o uso de probióticos (bifidobactérias). alguns estudos não colocam. aumentando 2 0 0 9. situação não enfocada em nenhum ensaio clínico com estes elementos terapêuticos. porém sem aumentar a absorção de água. quando ingeridas. O mesmo pode ser extrapolado para crianças e adolescentes com Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s . não sendo possível generalizar o seu uso e seus efeitos. simbióticos são definidos como produtos que contêm simultaneamente prebióticos e probióticos 194. mantendo suas funções quanto à fermentação e hidrólise de alguns componentes da dieta. o que é favorável à saúde do organismo sob vários aspectos. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 um melhor aproveitamento no desempenho das atividades físicas. Entretanto. fortalecendo o sistema imunológico e prevenindo infecções e neoplasias intestinais. como constipação e opioides. atuando como agentes protetores de várias doenças como: diarréia. A perda de peso pode destruir o ecossistema intestinal. PrebIótIcos e sImbIótIcos Na última década houve crescente interesse científico pelos probióticos e prebióticos. que piora a constipação intestinal. agem igualmente sobre o trânsito intestinal. sobretudo em grupos específicos. resultando na disbiose. Esses elementos são importantes promotores da motilidade intestinal e funcionam como fonte de energia para a mucosa intestinal. o assunto ainda é motivo de controvérsia. O uso de probióticos parece reduzir a incidência de diarréia associada ao uso de antibióticos nos pacientes hospitalizados. e constipação em crianças. se os probióticos possuem o mesmo efeito benéfico em pacientes críticos. as fibras solúveis formam uma camada superficial ao longo da mucosa do intestino delgado e servem de barreira na absorção de alguns nutrientes. Probióticos são micro-organismos vivos que afetam beneficamente o organismo por melhorar o equilíbrio da microbiota intestinal. A suplementação de probióticos é utilizada em algumas doenças como síndrome do intestino irritável. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) ProbIótIcos. doença de Crohn. câncer que utilizam opioides. com adultos de 22 a 57 anos). Outros estudos são necessários para confirmar este achado194. Por sua vez. Três prebióticos: oligofrutose. O consumo de iogurte com simbióticos (pré e probióticos) em mulheres com constipação funcional tem sido associado à melhora significativa dos parâmetros de evacuação. aumentando favoravelmente a flora bacteriana. e. O uso de alimentação com simbióticos tem demonstrado ser uma forma usual e segura para o manejo da constipação intestinal.(dieta hipocalórica 1200 a 1400 kcal. estimulam seletivamente uma bactéria ou grupo de bactérias da microbiota (por exemplo. a reconstituição da flora pode reduzir a flatulência. Finalmente. ao atingirem o cólon. Por outro lado. a fermentação das fibras solúveis pelas bactérias da flora intestinal permite abaixar o pH deste meio. Porém. Probióticos são micro-organismos nãopatogênicos que produzem benef ício ao hospedeiro. A utilização de simbióticos (bifidobactérias + FOS) melhora a constipação durante a dieta hipocalórica no tratamento da obesidade. claramente alteram o balanço da microbiota intestinal. As fibras solúveis provocam reações de fermentação. Além disso. alergias alimentares. Diversos estudos em adultos demonstram o efeito positivo do uso de probióticos na constipação intestinal. galactooligossacarídeos e lactulose. Entretanto. e diferentes micro-organismos probióticos produzem efeitos não-equivalentes. Em pacientes com síndrome do intestino irritável. atrasando o metabolismo dos açúcares e das gorduras.

a maneira como elas Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s . e/ou quando o paciente apresenta distúrbios comportamentais que não melhoram com a atuação exclusiva do médico que está cuidando da criança. ou se está associado a uma manifestação sintomática emocional. incluindo a explicação sobre a origem da patologia. a intervenção psicológica e psiquiátrica acaba sendo indicada. podem trazer sérias conseqüências emocionais. geralmente estão relacionados ao sofrimento e a morte. pode haver uma diversidade de fatores associados à questão intestinal.no vestir. As manifestações sintomáticas de ordem anal demandam um especialista para interferir Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Por essa razão. e qualquer que seja a sensação. Assim. no banhar. Sendo assim. O primeiro ponto fundamental é ter consciência de que a criança oncológica vive em uma realidade agressiva. a rotina de exames. mas vivido originalmente em conexão com ela. entre outros. quando não se encontra adesão ao tratamento. Existem alguns elementos que são de importância fundamental para a abordagem das conseqüências da evolução da doença e da atuação médica na rotina de trabalho. substrato para as bactérias acido-lácticas (probióticos). De toda forma. é efetiva no tratamento da constipação crônica. Desde os anseios gerados pela gravidade da doença e que. incluindo o tratamento da constipação intestinal. o trabalho informativo é fundamental. picadas e sintomas como enjoos. O corpo considera o domínio dos cuidados maternos e da linguagem como princípio de sua construção. e parecem trazer benefícios à saúde.” 195 Em se tratando de crianças submetidas ao tratamento oncológico. é tão diferente cuidar de uma criança ou de outra. e é por isso que cada uma reage de forma diferente a uma intervenção. . é de prazer acrescido à satisfação da necessidade biológica. em sua maioria. e. mesmo que desconhecido. 196 Para melhor entender qualquer sintoma que acometa uma criança. até as invasões no corpo necessárias para a realização de exames e medicações. dores. e providos de linguagem. Estes carboidratos são fermentados.”197 O adulto atribui um significado específico a todas as funções orgânicas da criança. que constitui a origem da pulsão sexual. A educação da família e a desmistificação da constipação. muitas vezes demandarem um acompanhamento psicológico mais direcionado. Apesar de os aspectos subjetivos da criança e da família pregressos serem fundamentais para justificar as manifestações sintomáticas infantis durante o tratamento. Por essa razão. como qualquer criança pode vir a apresentar. Tudo aquilo que acomete o corpo dos seres humanos trará conseqüências emocionais. cita que os distúrbios psicológicos apresentados por crianças com constipação intestinal são. e que fazem parte de um conjunto integrado da criança e de sua família.sensações térmicas se superpõem. os efeitos no hábito intestinal podem ser discretos. entretanto. O organismo é o aparato biológico dos seres humanos. e sim construído sobre o domínio da subjetividade. No caso da clínica com crianças. reagem ao tratamento e suas manipulações está também em relação de dependência com a estrutura da família. “Nas manipulações corporais a que um bebê é submetido. na maioria das vezes. A lactulose. O adulto dará significado a cada parte e cada função. portanto. secundários ao próprio quadro clínico apresentado. como a constipação. são os primeiros passos para o tratamento. é uma reação funcional à manipulação do corpo. inclusive fará das fezes da criança. Quando a criança sofre interferências referentes a um tumor e ao uso de substâncias que apresentam reações. e dão origem a ácidos graxos de cadeia curta e gases intestinais. tanto de ordem física como emocional. O efeito da ingestão de bactérias ácido-lácticas pode depender da bactéria utilizada e da população estudada. um produto com atribuição de valor. alterações na aparência. e está diretamente relacionado com a estrutura emocional existente pregressa. o corpo não nos é dados ao nascimento. e teve um aparato emocional para ser desenvolvida. de tal forma que nunca mais elas passam a ser desligadas de um sentido. Toda atividade intestinal de uma criança tem seu valor específico. é importante fazer uma distinção entre o organismo e o corpo. É exatamente isso que nos torna humanos. que são estudados de forma padronizada e com suas devidas classificações. O câncer e seu tratamento têm a característica de interferir na subjetividade dos pacientes e de seus cuidadores. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) comPortamento A literatura.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 as bifidobactérias e os lactobacilos. Os prebióticos são substâncias com potencial para modificar o balanço da microbiota intestinal. encontramos grande dificuldade em saber se seu sintoma. no limpar.

são necessários estudos na oncologia pediátrica que apresentem alto índice de evidências. como nos profissionais de saúde. flexibilizar as relações para que a equipe possa adaptar-se às necessidades do paciente e da família e que estes. seja física ou emocional. “O impacto da constipação não deve ser subestimado. confusão e outros efeitos negativos para a sensação de bem estar do paciente. anorexia. além de estar submetida a um sofrimento a mais durante o seu tratamento. apesar de invadido. Sabe-se que elas estão relacionadas à necessidade de controle. que geram tensão tanto na criança e na família. diz que seu corpo está sendo respeitado. também possam adaptar-se às necessidades da equipe. Também encontramos situações em que os próprios pais devem ser orientados em relação à conduta que devem ter com a criança. retenção urinária. Os pais devem ser comunicados em primeira instância. Assim. Com o desenvolvimento da criança. e deve ser permeada por linguagem. É o que observamos na prática quando vemos a criança perder o apetite. O objetivo será favorecer a emergência dos recursos internos de cada um. faz com que as manipulações e a dor que a criança sente no corpo tenham a possibilidade de serem menos traumáticas. para lidar com a situação adversa. o corpo é ao mesmo tempo a base para a formação do psiquismo e também aquilo que é tomado como forma de expressão das experiências afetivas” 198. deve-se prescrever um laxante. náusea e vômitos. O exame físico. falar sobre o assunto com os pais e depois traduzir os acontecimentos para a criança. Cabe ao psicólogo que trabalha com crianças doentes e/ou hospitalizadas ter o conhecimento e a capacidade de lidar com as adversidades. Outro laxante frequentemente utilizado na prevenção da constipação intestinal em crianças medicadas com opioides é a lactulona na dose de 1ml/kg/dia dividida em 2 ou 3 tomadas. e a aspectos que demandam investigação subjetiva da história de vida da criança. Entretanto. “Em função disso. O laxante osmótico polietilenoglicol (PEG) parece apresentar bons índices de tolerabilidade e efetividade no tratamento de crianças com constipação intestinal crônica 200.” 198 . e o motivo de tal atuação. é se existe ou não fecaloma com ou sem escape fecal. É preciso dar continência para o sofrimento. esse processo não é diferente para as crianças que apresentam constipação por uso de opioide. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 em seu processo. Toda e qualquer manipulação no corpo de uma criança deve ser realizada dentro de um contexto totalmente necessário.. alterar os hábitos intestinais. que permanece registrado na vida adulta. Se considerarmos essas questões como parte do desenvolvimento normal infantil. por seu lado. radiografia simples de abdome são etapas 2 0 0 9.. ela pode gradativamente adquirir condições de diferenciar mais facilmente os seus afetos das funções corporais. vomitar. exceto nos casos de diarréia ou incontinência fecal. ao medo de sentir dor. para a recomendação do uso do PEG na rotina202. temos que qualquer perturbação de um bebê. e isso não acontece de forma clara.. mas também segurança e confiança. gera grande ansiedade nos pais e na equipe de saúde. Ou seja. ter o sono perturbado. É comum o uso do corpo para a expressão de estados emocionais. “A problemática demanda que o foco de intervenção do psicólogo seja possibilitar que as relações fluam. Além da ansiedade e o stress causados pela dificuldade de evacuar.” Os adultos devem sempre ter claro que precisam ter respeito pelo corpo da criança. A criança deve ter a devida privacidade. de forma que Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s preferencialmente possam dar apoio emocional à criança. criando um estado de mobilização afetiva. desImPactação O primeiro ponto a ser definido na avaliação do paciente.. “No início da vida. visando o planejamento terapêutico.” 199 Prevenção da constIPação IntestInal com medIcamentos Ao prescrever opioides. quando necessário. ter febre. pois a integração e a diferenciação entre estados físicos e mentais são complexas. a criança deve ser comunicada dentro de linguagem apropriada para a sua idade o que será feito com ela.201. A criança que não consegue evacuar. vai sempre desencadear uma reação global que inclui a participação dos elementos corporais em geral. além das orientações discutidas acima. essa problemática ainda está muitas vezes associada com dor abdominal e no reto. O fato de ela ser convocada para ocupar uma posição ativa e não passiva. e não ser exposta a todos os profissionais. devem estar preparados e esclarecidos sobre a manipulação que será feita no corpo do filho/a. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) Pa l i a t i v o s . incluindo palpação abdominal e toque retal e. distensão abdominal.

insolúvel e funcional. plaquetopenia e na presença de lesões anais. se restringe aos casos refratários. tabela 7. Estimulantes do peristaltismo . No paciente com câncer. Outra opção para os casos de difícil controle é a rotação de opioides. 4ml/kg/dia (máximo 100ml) uma vez ao dia 18. Os laxantes podem ser sudivididos de acordo com o mecanismo de ação em (Tabela 7): 1. Específicos de ação periférica . 3. picossulfato) devem ser evitados na terapia de manutenção de crianças constipadas. A solução pode ser preparada acrescentando glicerina à solução salina. bisacodil. tabela 6. Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Formadores de bolo fecal .antagonistas seletivos de receptores intestinais mu dos opiáceos. Osmóticos . leite de magnésia. Para o completo esvaziamento do cólon e reto. em especial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006201 Em lactentes. incluindo os prebióticos. A solução glicerinada deve estar morna e ser aplicada lentamente.Medicamentos para o tratamento da constipação intestinal.senne. picossulfato. na dose de 2ml/kg/dia. introduzida após lubrificação com pomada anestésica. polietilenoglicol Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s O tratamento da constipação intestinal na criança em geral deve ser iniciado com os laxantes osmóticos: lactulose ou hidróxido de magnésio. e administrada na dose de 10ml/ Kg/dia. entretanto. pode ser necessário hospitalização para realização de lavagem intestinal (enteroclisma) com solução glicerinada a 10% a 25%. *ajuste da dose até obter evacuações diárias por 1 a 2 meses Tabela modificada de NASPGHAN. e a escolha depende de sua aceitação e custo. A troca da morfina oral pelo patch ou adesivo de fentanil transdérmico pode resultar em significativo declínio dos sintomas de constipação intestinal 205. geralmente são necessários dois a quatro dias de administração diária de enemas.aumentam a quantidade de água na luz intestinal e estimulam o peristaltismo: lactulose. A eficácia dos diferentes laxantes não-osmóticos é semelhante. 1 bisnaga por dia via retal. por gotejamento através de sonda retal.206.amolecem as fezes sem alterar o peristaltismo: óleo mineral e a vaselina. Nas crianças maiores de 3 anos pode-se utilizar enemas com fosfato hipertônico (Phosfoenema®). a associação deste grupo de laxantes. como o alvimopan e metilnaltrexone. com óleo mineral e PEG 203. A desimpactação pode ser feita com o emprego de enemas retais ou com doses altas de laxantes por via oral. a adesão ao tratamento pode ser um problema. A via retal.185. 2. Ao se escolher o laxante a ser prescrito. Emolientes . aos laxantes osmóticos ou emolientes202. a desimpactação por via retal é desaconselhável nos casos de neutropenia. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) . bisacodil. O óleo mineral é outra opção para o tratamento da constipação da criança. Os laxantes estimulantes de peristaltismo (senne. o uso em crianças destes medicamentos ainda necessita de estudos. Nos casos mais graves. 5.Medicamentos utilizados para a desimpactação por via oral ou retal 3350. é importante considerar o custo do tratamento. mas. portanto. As doses dos medicamentos utilizados na desimpactação são apresentadas na tabela 6205.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 fundamentais. alem do sorbitol e fosfato hipertônico utilizado nos enemas. a sua aceitação nem sempre é fácil pois pode acarretar náuseas e vômitos. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006201 teraPIa de manutenção Após a desimpactação é necessário a administração de laxantes para prevenção de sua recorrência. embora mais invasiva.204. pode-se utilizar enemas de sorbitol e sulfato de sódio (Minilax®). A via oral é menos invasiva. Tabela modificada de NASPGHAN. é rápida e efetiva. 4.fibra solúvel.

a não ser que o paciente esteja desidratado ou tenha uma dieta pobre em fibras. emoliente ou estimulante. flatulência. fissuras. incluindo medicamentos de venda livre. Quando necessário o treinamento no vaso sanitário deve ser estimulado. devem ser incorporadas na rotina dos pacientes: atenção ao hábito intestinal. e da baixa ingestão hídrica e nutricional. Devido à grande variação entre pacientes. e discuti-los antes de iniciar o tratamento. 11. b. existem mitos e concepções errôneas entre médicos e pacientes. Em pacientes com constipação leve. c. Capacidade de mastigar e engolir o paciente pode optar por comidas mais macias. de acordo com a necessidade de cada paciente. deve ser elaborada no início do tratamento com opioides. fibras e líquidos. determinando vazamento ou incontinência ¨paradoxal¨. levando a formação de fecaloma. O manejo farmacológico da constipação induzida por opioides ainda apresenta controvérsias e serão necessários estudos clínicos bem delineados. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s 7. Nível diário de atividade e hábitos alimentares – ingestão de comida. as fezes líquidas podem escorrer ao redor do fecaloma. 6. um aumento moderado no nível de atividade. Diarréia por transbordamento ou ¨paradoxal¨ . uma dieta. como diabetes. anticolinérgicos. 10. podem causar constipação (ex:anti-hipertensivos. h. Os médicos devem adiantar aos pacientes os efeitos colaterais dos analgésicos opioides. 9. A constipação intestinal é sintoma de etiologia multifatorial. 12. Medicamentos ingeridos atualmente – outras drogas. já que ocorre uma inibição do movimento peristáltico nesses pacientes. 3. incluindo educacionais. atividade física. ao lado da inatividade física. 4. Vale lembrar que o apoio dos pés é importante para otimizar o papel da prensa abdominal no ato evacuatório 191. após um das refeições principais e sempre que houver vontade de evacuar. 2 0 0 9. Os laxantes formadores de volume não são os mais apropriados para o tratamento da constipação causada por opioides. São componentes de avaliação dos pacientes com constipação intestinal: a. suplementos de ferro/cálcio). hemorróidas e neoplasias. dentro do limite tolerado. maior ingestão de líquidos. as orientações e medidas adotadas durante a prevenção e o tratamento da constipação intestinal. Este treinamento pode ser feito por 10-15 minutos. Condições médicas subjacentes (ex: distúrbios neurológicos. Duração da constipação e sintomas relacionados (ex: esforço. a classificação de um indivíduo como constipado com base apenas na frequência evacuatória não é apropriada. 2. Exames abdominais e anorretais para excluir a possibilidade de obstrução. e deve ser avaliada e tratada de modo multiprofissional com intervenções diversas. O Tratamento eficiente da constipação causada por opioides normalmente requerer o uso de laxantes. antidepressivos. Muitos pacientes com antecedentes d e c o n s t i p a ç ã o i n t e s t i n a l d evido à automedicação podem não mencionar o sintoma aos profissionais de saúde ao iniciar a terapia com opioides. A prevenção é a melhor abordagem no combate à constipação. 13. físicas. pode ser benéfico. obstrução intestinal. As evidências disponíveis não sugerem que a constipação induzida por opioides possa ser tratada apenas com o aumento da ingestão de líquidos ou fibras. f. na maioria das vezes do tipo osmótico. privacidade e tempo para a evacuação. Como geralmente o tratamento da constipação é baseado em experiências clínicas ou pessoais. para permitir recomendações baseadas em melhores níveis de evidência. Opções de uso de dependências sanitárias e privacidade adequada. 8. 5. psicológicas e farmacológicas. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 modIfIcação do comPortamento Quando possível. e que pratiquem pouca atividade física. d. O tratamento com opioides está entre as três causas mais comuns de constipação entre os pacientes com diagnóstico de câncer. 2 (3 S u p l e m e n t o 1) conclusões do consenso brasIleIro de constIPação IntestInal InduzIda Por oPIoIdes 1. e.constipação grave. esvaziamento parcial do intestino. Pa l i a t i v o s . distúrbios metabólicos ou endocrinológicos. g. dieta rica em fibras. hemorróidas). normalmente com baixa quantidade de fibras. dietéticas. desidratação).

1999. 2. Edwards JE. 63(7): 649-71. 26. 4. 15. Sites of action of morphine on the ascending excitatory reflex in the guinea-pig small intestine.22:796-807. Schoenfeld P. Quigley EMM. Constipation-including sigmoidocele and rectocele. 2013-2022. Minaker KL. Morin NA. Luca AD. Drossman D. New York: Oxford University Press. Drugs 2003. Houghton LA. Gastrointestinal symptoms. 25. Phillips SF. Universidade de São Paulo. Manara L. Managing opioid induced Larkin PJ. Mearin F. Clinical consensus: the constipation crisis in Hsieh . Ripamonti C. Noguera A.130:1377- bIblIográfIcas 18. Candura SM.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 referêncIas 1. Review article: the hypersensitive system and gut motility. et al.268:689-700. Gastroenterology. Gastroenterology 2006. Rocchetti M. Eugene B. A study of relative frequency and importance of gastrointestinal symptoms and weakness in patients with far advanced cancer: student paper. Ann Long Term Care 2003 suppl 3:3-16. MacDonald N. Jorge JMN. 1998:489-99. Hruby VJ. Pain 2004. 5. M. J Gen Intern Med 1997:12:63-6. J Nucl Med 1996. Quigley EM. Brown K. pathogenesis. 16. Koch TR. Woskowska Z. Opioids in chronic non-cancer pain: Systematic review of efficacy and safety. et al. Canters LLJ. Opioid-induced constipation. 21. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations.85:852-8. Elsner Association for the study of pain. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. 24. 14. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Centeno C. 3. Krevsky B. Gootjes JRG. Chey WD. Costa M. 4: 37-44. Is in vivo dissociation between the antipropulsive and antidiarrheal properties of opioids in rates related to gut selectivity? Arch Int Pharmacodyn 1989. Santos CMC. Am J Gastroenterol 2005. Am J Gastroenterol 2005. Christinck F. Kalso E. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Effects of intestinal tract.100:S5-S15. Fiocchi R. Constipation in cancer patients: prevalence. Buie WD and The Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Gastroenterology 1985. 9. long term care. 2006: 99-136. Aliment Pharmacol Ther 1995. J Clin Gastroenterol 1989. Dunlop G. 2009.peripheral kappa agonists as a new pharmacological approach. Sessler DI. 31. Palliat Med 2008. Tese (Doutorado) Enfermagem. Inhibition of gastrointestinal transit by morphine and FK 33-824 in the rat and comparative narcotic antagonist properties of naloxone and its N-methyl quaternary analog. Avaliação do hábito intestinal e fatores de risco para incontinência na população geral. Am Goodheart CR. Recchia M. Johanson JF. Knight LC. 26 (10): 547-57. Eur J Palliative Harari D. Pharmacol Ther 1996. Opioid-induced bowel disfunction. Pappagallo. 13. 3(Suppl A):3-7. Ferretti P. Ellershaw JE.112(3):372-380.144:195-8. Tavani A. Correlation supports primary action site in the gut. do older persons define constipation? Implications for therapeutic management. Volume XV. Morphine tissue levels and reduction of gastrointestinal transit in rats. et al. Escola de Enfermagem. Practice parameters for the evaluation and management of constipation. Peracchia F. 2006. Treating chronic constipation: how should we interpret the recommendations? Clin Drug Invest 2006. Pain Clinical Updates. International Thomas DR. Bianchi G. Daniel EE. Identification of mechanisms and sites of actions of mu and delta opioid receptor activation in the canine intestine. Rev Lat Am Enfermagem 2007.298:220-9. 22. Brandt LJ. Fox-Threlkeld JE. Tonini M.8:361-73. Mannix KA. Bastawrous AL. Domansky RC.130:1480-1491. gut -. Gurwitz JH. Hatanaka VMA – Constipação em Cuidados Paliativos – In: Cuidado Paliativo – CREMESP 2008:427-444. Functional bowel disorders. Oxford textbook of palliative medicine. Spiller RC. 2007. Manara L. 33. Hyman NH. Treatment of constipation in older adults. Clinical epidemiology of chronic constipation. S2-5. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. constipation in ambulatory-care patients. prevalence. Life Sci 1982. and cost-related issues.72:2277-2284. 6. Palliative Medicine 1990.11(5):525-367. eds. Bohn R. 28. Ternent CA. Leavitt. Coccini T. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. 23.31:1271-4. Notarnicola A. 8. Megens AAHP. Bianchi G. 10. Niemegeers CJE. Ellis CN. Thompson WG. 7. Coupar IM. Fam Phys 2005. In: Diseases of the colon. Waterman SA. Endogenous opioids. 19. and management of opioid bowel dysfunction Am J Surg 2001:182(5A Suppl):11S-18S.9:117-26. Avorn J.69:103-15. 27. 11. Zucco F. 30. Incidence. European J Pain. 12. Awouters FHL. Nabal M. Longstreth GF. How Med 2008. Kromer W. Fallon MT. J Pharmacol Exp Ther 1994. Gastroenterology 1983. morphine and atropine on motility and transit in the human ileum. Kurz A. Cipris S.37:818-22. Tavani A. 32. Dis Colon Rectum 2007. 34.89:562-70. Hanks GWC. Insights into opioid action in the Borody TJ. the enteric nervous Junien JL. Pimenta CAM. Nobre MRC. Ewan. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Maurer AH. Johnson DA. On behalf of The European Consensus Group on Constipation on Palliative Care. Pain-Topics 2006:1-9. Talley NJ. Opioid and opioid-like drug effects on whole-gut transit measured by scintigraphy. Neurosci Lett 1992. Sonnenberg A. F. 17. Sykes N. Schiller LR. 20. 15:508-11. 29. 1380. Dig Dis 1990. Pathophisiology and potential new therapies. Moore RA. Stollman N. Riviere P. Prather CM. Sykes NP. In: Doyle D. Zuurmond WWA.100:S1-S4. The PICO strategy for the research question construction and evidence search. Eds Wexner SD.

Pain intensity and side effects during titration of morphine to cancer patients using a fixed schedule dose escalation. Mangel AW. J Korean Med Sci 2003. O’Connor M. Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence. Mortensen E. Wexner SD. Olden K. Glare PA. 1998:191-206. Castillo MP. Schepper HU. 62. Camilleri M.40(3):280-6. Lasko B. Fayers P. 93:247-257. J Pain Symptom Manage 1999. Dis Colon Rectum 1993. emesis. Pain 2001. Jung JE. Wilder-Smith CH. New York: McGraw-Hill. double-blind. Gorman D. Peppin J. A randomized. 51. Varón AR. Hopp M. Acta Anaesthesiol Scand 2000. Kim DK. Riley J. fecal incontinence. Lee SC. Borchgrevink PC. efficacy. ders. Tempo de trânsito colônico total e segmentar: análise crítica dos métodos e estudos em indivíduos normais com marcadores radiopacos. Int J Clin Pract 2008. Klepstad P. Wirz S. Glare P. Pietruck C. 43. Quillici F. Fernandez LB. prospective. Hall JE. Cremonini F. Mercadante S. Opioid Analgesics. Kaasa S. Casuccio A. 47. Fleischer W. Clinical Therapeutics 2007. Madrid-Silva AM. 27: 1224–1232. Zahlsen K. Less nausea. Constipation in cancer patients on morphine. 23. 52. 44: 656–66. and Cook SF. Roizen MF. Stute P. severity and etiology. 62(8):1159–1167. Support Care Cancer 1998. Castillo JM. and constipation comparing hydromorphone and morphine? A prospective open-labeled investigation on cancer pain. Passos MC. Paiz LA. Codeine/ acetaminophen and hydrocodone/ acetaminophen combination tablets for the management of chronic cancer pain in adults: a 23-day. chronic pain. Skauge M. Limbird LE. 29(4): 581-587.1997. Support Care Cancer 2008. Mancini I. J Clin Pharmacol 1998. 2009. Constipação intestinal: abordagem diagnóstica e terapêutica. 91: 23-31. Rodríguez JM. Snidow J. Ross J. 39. 13(5): 254-261. J Pain Symptom Manage 2000. Neurogastroenterol & Motility 2004. Am J Hosp Palliat Care 2006. antinociception and gastrointestinal effects. Grond S. Carter E. Hall JE. Kim YC. 40. Cooney NJ. 34(1): 17-23. Droney J. bras. double-blind. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Constipation in advanced cancer Guyton AC. In: Guyton AC. 18: 733-737. placebocontrolled equivalence study of morning versus evening oncedaily sustained-release morphine sulfate in people with pain from advanced cancer. eds. Jorge JMN. 38. Opioids and the gut: pharmacology and current clinical experience. 16 (4): 383-94. Samudio IQ. 50. Lanza L. Sweeney CT. Ruckes C. 44. 2001: 569-619. Gutstein HB. Philadelphia: WB Saunders. Reduction in constipation and laxative requirements following opioid rotation to methadone: a report of four cases. morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide do not predict clinical observations in cancer patients. Initial dose cascade of TTS fentanyl with proper adjuvant medications in cancer pain. Francisconi C. Restrepo JM. Bruera E. Plummer JL. parallel-group study. Alvimopan. Nuffez PD. malabsorption. multi-site. Aamo T. 53. J Pain Symptom Manage 1997. Daenick PJ. Ahmedzai S. Goss D. a peripherally acting mu-opioid receptor (PAM-OR) antagonist for the treatment of opioid-induced bowel dysfunction: Results from motility and transit changes in patients receiving long-term methadone maintenance. and quality of life. 20(1):19-26. 1996:845-54. Hollis K. Nadstawek J. 63. Moss J. 61. Iade B. J Pain Symptom Manage 2000. Leyendecker P. Gretton S. 58. In: Hardman JG.31(2):59-74. 56. JMN Habr-Gama A. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos.18(4):303309. 16:999–1009. 49. Jorge. 48. Meuser T. Ginatta CL. Fougner B. Chronic constipation--is the work-up worth the cost?. Palliat Med 2003. Yuan CS. Etiology and management of Mercadante S. Jansen JP. Kalla A. Weissman DE. Transdermal Fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference. Sheehan D. Support Care Cancer 2008. Daniel GL. Principles and practice of supportive oncology. Foss JF. Borchgrevink PC.6:356-6. Perez CL. Colombo AL. 37. Fulfaro F. Textbook of medical physiology. Kim KH.36:77-97. eds. Pain 2001. Gilman AG (eds). Akil H. The adverse effects of morphine: a prospective survey of common symptoms during repeated dosing for chronic cancer pain. 17: 679-687. Jorge JMN. crossover. colo-proctol. Wartenberg HC. Longo WE. Hilla L. Angel AM. Brooks D. 292. In: Berger AM. 2: 37-49. 57. Vernava AM 3rd. Bruera E. Diarrhea. Portenoy RK. Dale O. Effects on Cancer Patients’ Health-Related Quality of Life After the Start of Morphine Therapy. Sato H. Cohen H. Baik SW. Morlion B. Klepstad P. J Pain Symptom Manage 2007. Zolezzi A. Methods of assessment of bowel function in patients with advanced cancer. Wasserman MS. 41. Klepstad P. 16:453–459. Wirz S. Irving G.38:931-5. 54. Lehmann KA. 46. 60. The course of Sykes N. Fehnel SE. Valenzuela J. Suazo J. Walsh D. Borchgrevink PC. Treatment of severe pain from osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination with NSAID’s: a randomised study comparing analgesia. Palliative Medicine 1990. Rev.11(2):55-60. Gonzalez-Martinez MA. 10th ed. Welsh K. Physiology of gastrointestinal patients. Webster L. Gastrointestinal side effects in chronic opioid users: results from a population-based survey. Kleoudis C. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 35. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Pierce A. 1991. 42. Gut symptom frequency and intensity in advanced cancer patients followed at home. Ortiz Y. Rodríguez MF. Kaasa S. disorders. 4: 287- Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Reimer K. 229 –235. 20(2): 104-112. constipation. Currow DC. Consenso Latinoamericano de estreñimiento crónico. randomized. 45. Spargo K. Nadstawek J. Gastroenterol Hepatol 2008. 59. Radbruch L. Iantorno G. Park MI. Dis Colon Rectum. 55. Routine drug monitoring of serum concentrations of morphine. Zhou X. Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. Guilger N. 36. Aliment Pharmacol Ther 2008. Rantis PC Jr. Patient assessment of a novel therapeutic approach for the treatment of severe. Rodriguez RF. Kaasa S.

91. Chen T. p. JGIM 1997.13:136-9. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. Establishing reliability and validity of a constipation risk assessment scale. Neumann CM. Tomo TT. 70. In: Pimenta CAM et al. 53(3): 317-323. Tittle M. Roberfroid MB. Brandt W. P. Kupperman DE. medicina e psicologia. 2006. Karam SE.C. Risk of constipation in patients prescribed fentanyl transdermal system or oxycodone hydrochloride controlled-release in a California medicaid population. Eccersley AJ. Wright ME. Toward evidence-based prescribing at end of life: a comparative analysis of sustained-release morphine. J Nutr. Dor e cuidados paliativos: enfermagem. Effectivenes of bran supplement in older ortophaedic patientes with constipation. Carter C. Mikulits C. 78. Efficacy of multidisciplinary approach in treatment of constipation: a pilot study. 89. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. H. Staats P. suppl. So SP. Wallingford. Leung R. 125:1401-1412. Bruera ED. Agachan F. Curitiba: Editora Maio. 13(1): 6-17. v. . Paula.7(4):320-9.52 (suppl 1):54-6. Lee QS. Eur J Clin Nutr 2007. J Orthopaedic Nurs 2008. Reifsnyder J. Poussa T. Fukuda C. 74. O´Keefe ME. Planas E. Muller-Lissner SA. Journal of clinical Nursing. constipation in advanced cancer patients: a prospective study of opioid dose. Nevala R.20(3):32-40. Goldenberg G. 88.S153-S157.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 a randomized. Pain Med. Ackerman SJ. 86. Brand MB. 2006. The treatment of chronic constipation in adults: a systematic review.482(1-3):223-6. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs antagonise the constipating effects of tramadol. Knight T. Bain KT. Pain 2008.Eur J Pharmacol. Mancini IL. constipation. Kaatz V. McMillan SC. 2002. dantron and physical functioning. J Nutr Health Aging 2009. Korpela R. Thakur CS.17(1):109-12. Space D. Sanchez S. Terapêutica Nutricional para constipação intestinal em pacientes oncológicos com doença avançada em uso de opiáceos: revisão. Revista Brasileira de Cancerologia. 64. Kaçmaz.. In: Chaves LD.43:1419-1426. Elmadfa I. Hong Kong Med J. Student/staff collaboration: a pilot bowel management program. Scott SM.H.& Shibuya. Romero A. 68. Use of fiber instead of laxative treatment in a geriatric hospital to improve the wellbeing of seniors. Laughlin J.. Roberfroid MB. Validity and reliability of the constipation assessment scale.3(1):49-56. Sairanen U. 94. Effect of supplements of partially hydrolyzed guar gum on the occurrence of constipation and use of laxatives agents. Reissman P. double-blind. Rubbo AB. 66. Fung B. 2003. Keller J. G et al. de Jesus DM. Yip AW. 76. Poveda R.98 n. controlled trial. 69. Gray D. S. 2006. Nutritional advantages of probiotics and prebiotics. 82. Luniss PJ. 65. 1995. 17(5):418-422. 12: 139–150. A randomized. Richmond JP. Intervention with dietary fiber to treat constipation and reduce laxative use in residents of nursing homes. 81. Corrêa. E. 67. Dis Colon Rectum 2000. Constipation and palliative care-where are we Bennett M. Reeves B. Tratamento farmacológico da dor [Capítulo 8]. 75. Gallagher RM. J Substance Use 2005. 77. 90. Revista Brasileira de Cancerologia 2007.12(3): 183-188. 92.39:681-685. Ramirez G. M. 85. Research and Professional Briefs 1998 – vol. Fine Soveri UH. Consult Pharm. prunes and linseed reduces the severity of mild constipation in elderly subjects. Kyle G. 72. Palliat Med 2003. Piirainen L. Hagan S. Knowles CH. 2006. Gisinger C. Tramonte SM. Yoghurt containing galacto-oligosaccharides. Puig MM. Marteau. Knowlton CH.87. Dor: 5º sinal vital. Opioid type and other clinical predictors of laxative dose in advanced cancer patients: a retrospective study. Wexner SD. and transdermal fentanyl. McMillan SC. 71. Br J Nutr. Cresswell H. Hauck WW. Gerontology 2005. Synbiotics to strengthen gut barrier function and reduce morbidity in critically ill patients. São Paulo: Manole. oxycodone. Bethesda. 48(2): 263-69. 1994. 79. McMath JA. Controle da constipação intestinal. Meng WC. Nies DM. Chan D.12(6):415-8. Layer P. Ann Nutr Metab 2008. Hanson J. dose-finding study in subjects taking opioids for chronic non-cancer pain. Clin Nutr 2004. Ouwehand AC. Eur J Gastroenterol Hepatol. Prebiotics: preferential substrates for Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9.19(2):118-32. Mulrow CD. Strandberg TE. Sturtzel B. Cancer Nurs 2000. 10(6):397-401. Factors influencing now? Int J Palliat Nurs 2007. Gibson GR. 83. Blackwell. Leão ER. 22:106-8. Schein J. Cancer Nurs 1989. Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation: validation of a new scoring system (KESS). 2005. 2004. Boutron-Ruault. J Palliat Med 2000. Baccash E. Salminen S. 61:1423-8. placebo-controlled. 87.Reflexões e intervenções de Enfermagem. 80. 16. Dis Colon Rectum 1996. Santos. 23:441-5. J Nutr Health Aging 2007. M. Pfeifer J. The perceived effect of various foods and beverages on stool consistency. Fermented cereal with specific bifidobacteria normalizes bowel movements in elderly nursing home residents. 23(5): 327-336. Khaja M.2. Amato MG. 11:305-11. Pitkala KH. P. The prevalence of constipation in patients receiving methadone maintenance treatment for opioid dependency. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Walker SM. 93. Management of pain and pain-related symptoms in hospitalized veterans with cancer. J Gerontol Nurs. & Kasikçl. with pain. Administração da Terapia Nutricional em Cuidados Paliativos. and caregiver interaction outcomes in hospice patients. Weschules DJ. Elmadfa I. Z. Sturtzel B. Barueri. 73. 2004. 2005 Jan. Lau PY. 12: 15-24. 84. Bengmark S. 928-936. 8. 137: 428–440. 2002. Williams FA. “Fiber 7” supplement as an alternative to laxatives in a nursing home. Bharathan T.

Karam SE.0 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 specific germs? Am J Clin Nutr. saude.gov.46(9):1208-17. Prophylaxis for opioid-induced constipation in elderly long-term care residents: a cross-sectional study of Medicare beneficiaries. Gilliland SE. Coordenação de Programas Especiais. Nogueras JJ. Universidade de São Paulo. AGA technical review on constipation. 102. 2001. Broide E et al. 117. Rio de Janeiro: 2002. Keefer L. 11(Supl 1). 73:406-409. Schnelle JF. 97. 129. Simmons SF. 3ª edição. Thomas JR. 108. Palsson O. Jorge JMN. Scarlett Y. Max EK. 41:408–417.EB. Kakinami SH. Krasner S. 101.uptodate. Krammer H.86(11):1511-9. 107. Singer MV. Blanchard EB. Heymen S. edição. Temas em Psico-Oncologia. Applied Dairy Microbiology. 96. Richards A. Heymen S. Medicinal plants popularly used in the Brazilian Tropical Atlantic Forest. Haskvitz EM. Hands on help. 123. Primary Care Management of Nonmalignant Pain Reviewed. 1999. Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction. New York: Marcel Dekker. Chiarioni A. 121. Gómez-Batiste X. Keefer L. São Paulo.Behav Behav 111. Heymen S. Summus Editorial 2008. Di Stasi LC. 127. 106. Wexner SD. Phys Ther. Applied Psychophysiology and Biofeedback. Wexner SD. 2008. Oliveira GP. Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation BMJ 2004. Managing a patient’s constipation with physical therapy. Harrington KL. Guía Práctica de Diagnóstico y Tratamiento. Treatment of constipation in adults. Gusmano R. Vickers D.5(2):129-36. Zuckerman IH. Wagner H e Wiesenauer M.78:1155-1162. 9(2): 25. Schlieger F. 46(12):1331-8.php?codArquivo=1266.31:59-74. 2008. Barros LHC. 104. Sturpe DA.73(1):69-91. Liberato RP. Palliative Care and Pain: New Strategies for Managing Opioid Bowel Dysfunction. Johanson JF. Perissinotti DMN. Cheape JD. 2003. Prospective. Barclay L. 2007. Review of the treatment options for chronic constipation. Applied Psychophysiology and Biofeedback and Self-Regulation 2003. Probiotics and prebiotics. 112. Nies DM. 105. . 2a.br/ tedesimplificado/tde_busca/arquivo. Consenso Latinoamericano de Estreñimiento Crónico. Am J Geriatr Pharmacother. Dis Colon Rectum. 124. 99. Lackner JM. Habr-Gama A. Estudo sobre a efetividade da técnica de biofeedback em grupo de doentes com migrânea crônica. Am Fam Physician. Memento terapêutico.3:34-40. Keefer L. eds. 2001. 1999. Gudleski GD. 95. 128. 120. J Nutr Health Aging 2004. Biofeedback treatment of constipation: a critical review. Wald A.39:801-11. 100. Fitoterapia: Fitofármacos. Prediction of treatment outcome among patients with irritable bowel syndromes treated with group cognitive therapy. Disponível em: http://www. 2006.rj. Blanchard EB. 2002. Digestive Diseases and Sciences. Superintendência de Saúde Coletiva. Macieira RC. Sanders K. 103.rio. Whitehead WE. 113. 114. 110. 116. 115. Ramkumar D. et al. 2004. Nghiem HT. Gastroenterol Hepatol. Rao SS. Wexner SD. Domenico Giovanni. Biofeedback Treatment for Functional Anorectal Disorders: A Comprehensive Efficacy Review. Biofeedback Therapy in the Colon and Rectal practice. I Consenso Venezolano de la Constipación Inducida por Analgésicos. Morelli A.The effects of relaxation response meditation on the 2001. 122. Gastroenterology 2000. 2004. Cooney GA.pdf 98. 2005. Bassotti G. Ernst E. Bethesda 2001.br/media/memento_terapeutico.94:6972. 29: 153 – 174. São Paulo. Behav Res Ther 2002. Effectiveness of Acupuncture for Treatment of Childhood Constipation. Internist (Berl). Dis Colon Rectum.Behav Res Ther 2006.327-343. 2007. Wasserman MS. CarvalhoVA. 100(4):936-71. Student/staff collaboration: a pilot bowel management program.40:541-6. Behav Res Ther . Talley NJ. Terapeutic options of chronic constipation.Programa de Fitoterapia. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) .44:317-37. p.46(6):1270–5. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Efeito da massagem do tecido conjuntivo na constipação intestinal.A one year follow-up of relaxation response meditation as a treatment for irritable bowel syndrome. Franco MHP. Pemberton JH. Tien OS. de Roberto G. Enero 2008. Hernandez JJ. Journal Of Palliative Medicine 2008. 2006. Tuca A. Blanchard. Pharmabooks. Kovács MJ.com/online. 2005. 28: 47-61. Phillips SF. J Gerontol Nurs 1994. Jorge JMN. In: Marth EH.unb. Acupuncture for functional gastrointestinal disorders. Effects of an exercise and scheduled-toileting intervention on appetite and constipation in nursing home residents. Gomes MJB. Técnicas de Massagem de Beard. Jones KR. Bonis PAL. Download: http://bdtd. Am J Gastroenterol. Med Gen Med. 126. Jagelman symptoms of irritable bowel syndrome: results of a controlled treatment study. Pikarsky AJ. 2007. Reis MS. Editora Manole. Whitehead W. Nurs Times. Veit MT.6 (3)149-151.8:116-21.75. Abdominal massage therapy for chronic constipation: a systematic review of controlled clinical trials.119:1766– 1778. www. J Gastroenterol 2006. Porta J. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina. Secretaria Municipal de Saúde-RJ. Fitoterapia. Locke GR III. 109.1998. São Paulo. Heymen S. Gerência de Programas de Medicina Alternativa e Sub gerência de Programas de Fitoterapia. Steele JL. DG.42(11):1388-93. 119. Oliveira AMK. Gomes MJB. Queiroz M Jr. Arán Ediciones. 118.328:393-396. 125. Carvalhaes MA. Takahashi T. Farmacologia e Aplicações Clínicas. randomized trial comparing four biofeedback techniques for patients with constipation. Chistolini F Sietchiping-Nzepa F. Weiss EG. Forschende Komplementãrmedizin. 35: 145-50. Dis Colon Rectum 1992. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Manual de Control de sintomas en pacientes con Cáncer Avanzado y Terminal. 1998. .bce.

160. Hartmann M and col. 9(9):626-33. 23(4):691-9. 147. Di Palma JA. Lubiprostone: chloride channel activator for chronic constipation. 18(4):CD003448. Laxatives for the management of constipation in palliative care patients. Dig Dis Sci. Fleish HA. Sabbatini F. South Med J. http://www.19(2):130-6. Vantini I. Clark GE.119:1761. 2007.44(9):645-52. Kuiper MA. Wittbrodt E.pe/alertas/alertas/ ALERTA%2035-07. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Karver S. 10: 135-44. Johanson JF. Lack of objective evidence of efficacy of laxatives in chronic constipation. 2007. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. Aliment Pharmacol Ther. Pharmacological profile of antidepressants: a likely basis for their efficacy and side effects? European Neuropsychopharmacology. 2001. Thomas JR. 2000. New York: Haworth Medical Press: Haworth Reference Press. www. Badiali D. 141. 157. 144. Cleveland MB. How useful is docusate in patients at risk for constipation? A systematic review of the evidence in the chronically ill. Herrera JL. Bourgoin S. 28(12): 2008-21. Neurogastroenterol Motil. 140. J Clin Gastroenterol.minsa. Phillips SF. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. with or without docusate. Curr Med Res Opin. Cilluffo T. 131. 2008. 39: 184-93. 97: 2692-96. 2008. 155. J Palliat Med. 159. Clin Pharmacol Ther. 156. 5-HT(4) receptor agonists: similar but not the same. Persaud N. Chagan L.2006. Habib FL. 161. double-blind study to investigate the efficacy and safety of the acute use of sodium picosulphate in patients with chronic constipation. Morton D. Palliat Med . 2003 Jan-Feb. 61(6):944-50. Panas R. p. Bisphosphonates: mechanisms of action. CS (ed). 136. 153. Thorpe DM. Treatment of opioid-induced constipation with oral naloxona: a pilot study. Management of opioid-induced constipation. Ginzburg R. Bardelli E. Flavin DP. Gastroenterology 2000. 35(12):2726-31. 145. Smith C. J Clin Invest 1996. Mandel KG. paracetamol and codeine. Nuyts G. reflexes. Wulkow R. 163. 23(1): 48-53.com/online. Reboa G. Byeon JJ. Hurdon V. Pain. Kienzle-Horn S et al. Galeazzi R. 2006. Multicenter. Corazziari E. Ruben RA. 142. A comparison of sennosides-based bowel protocols with and without docusate in hospitalized patients with cancer. 135. Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized. Minic M. A comparison of polyethylene glycol laxative and placebo for relief of constipation from constipating medications. Oudemans-van Straaten HM. Crit Care Med. 2007. Gastroenterol Nurs. Rodan GA. randomized. Ueno R. a locally-acting type-2 chloride channel activator. Am J Gastroenterol. double-blind. 134. 20(2): 99-112.358:2332. 2007 Jul. Sykes N. Yuan. 2007. 2006. Mazzacca G.27(8):685-96. Cancer-related constipation. 132. 41(8): 1636-42. Patient and physician evaluation of a new bulk fiber laxative tablet. and of paracetamol alone in healthy volunteers. Comparison of efficacy and safety of two doses of two different polyethylene glycol-based laxatives in the treatment of constipation. 52: 90-5. Pitto G.11(4):575-81. 2005. Oral naloxone revers opioid-associated constipation. 17:165-72. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: a randomized. Peny G. Opioid Analgesia. and enteric nervous system pathogenesis of the irritable bowel syndrome.103(1):170-7. Lefebvre RA. Culpepper-Morgan JA. Clin Ther.53-70.26(1):31-7. Thomas J. Wahle A. Miles CL. Dig Dis Sci. van der Spoel JI. Schimidt V. 2008 Sep. 2002.5(3):237-40. 149. 47(10):2222-30. Jones MP. Maeyer JH. Baldi F. Lubiprostone--a novel treatment for irritable bowel syndrome with constipation. et al. Merrington D. Low-dose oral naloxone revers opioid-induced constipation and analgesia. Talley NJ. 2008. Cooney GA. Aliment Pharmacol Ther. 133. 2000. 2004. 1985. Bajwa ZH. 2008. Gershon MD. Johnson ES. 16: S625-32. Geenen J. Russel K. Curr Oncol Rep. 2007. van Roon EN. 137. 158. 162. Chaussade S. Curr Pain Headache Rep. Cleveland MV.pdf 152. Viola R. placebo-controlled trial. Cochrane Database Syst Rev. 138. J Pain Symtom Manage. 143. placebo-controlled.digemid. 2002. et al.gob. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Handbook of opioid bowel dysfunction. et al. Pemberton JH. 2003. Oliver W. Nerves. 1992. Lium W. Meissner W. 100(11):1070-1. 2001 Jun.9(4):278-84. Dubois D. et al. An investigation of the ability of oral naloxone to correct opioid-related constipation in patients with advanced cancer. 151. J Pain Symptom Manage. Johanson JF. Curr Med Res Opin. Hamon M. 41(6): 957-64. Schuurkes JA. double-blind. Ambizas EM. Small volume isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution in treatment of chronic non organic constipation. Pharmacologic therapy of cancer pain. double-blind. Ueno R.uptodate. 84(1): 105-9. 148. 94: 478-81. Rivkin A. Hawley PH. South Med J.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 130. in patients with chronic constipation. Int J Clin Pract. Drugs Today (Barc). Epststein RM. placebo-controlled trial of lubiprostone. 150. 4-week. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable bowel syndrome with constipation. Hellebusch SJ. The relative bioavailability of paracetamol and codeine after oral administration of a combination of buclizine. Drossman DA. 139. Zandstra DF. placebocontrolled study. Owen RT. Locke GR 3rd. 2005. Randomised. 146. McGowan J. Minneapolis: The McGraw Hill companies. Warfield CA. Schroder C. 1996. Lubiprostone: a chloride channel activator for treatment of chronic constipation. van der Voort PH. Ann Pharmacother. N Engl J Med 2008. Comparison of bisacodyl and sodium picosulphate in the treatment of chronic constipation. 154.1996.

Morais MB. Maranhão HS. 2006 Dec. Leyendecker P. Forbes D. http:// www. Ector W. Tahan S. Burns LH. 43:279-98. Puccini RF. 180. Leyendecker P. Escribano J. Dietary fiber. 185. Wirz S. 76(Supl. 70: 280-6. Roma E. placebo-controlled. A Medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. et al. Vitolo MR. Medeiros EHGR. 182. de Morais MB. 1997. 176. Alvimopan: a peripherally acting mu-opioid receptor (PAM-OR) antagonist for the treatment of opioid-induced bowel dysfunction: results from a randomized. peripherally acting. Leyendecker P. 171. Pediatrics 2004. Pediatr Mod 1995. Reimer K. Hopp M. Liptak GS.130:1527-37 177. Becker G. Nikolara R. Consumo de fibra alimentar e de macronutrientes por crianças com constipação crônica funcional.40:181-7. Webster L. randomized.) 1993. Loening-Baucke V. 2008. 191. Di Lorenzo C. Speridião PG. Anguera A. 189. Fagundes-Neto U. Morais MB. 2008. 190. Constipation in infants and children: Evaluation and Treatment. Medeiros LC. 2006. Investigational drug for opioid-related constipation linked to heart risk. Messaritakis J. 165. Guiraldes E. A controlled. Maffei HVL. Loening-Baucke V. 179. Grothe B.30:269-87.13(1):56-64. Moreira FL. Tahan S. mu-opioid receptor antagonist for the treatment of opioid-induced bowel dysfunction a 21 day treatment randomized clinical trial.10(4):531-43. Fagundes-Neto U. Pedrosa L de F. Gastroenterology. Chaves SM. Simpson K. Leatasch L. Nurko S (Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology. Bond S. Gastroenterol Clin North Am 2001. 2008. 183. Wu N. Meissner W. 2005. Hyman PE. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Rasquin A. 2007. Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation. Braz J Med Biol Res 2003. Constantopoulos A. Nurko S.) 1994. Ruckes C. Di Lorenzo C. 174. Aguirre NA. J pediatr (Rio J. Curr Med Res Opin. Constipação em Pediatria. História clínica e alimentar de crianças atendidas em ambulatório de gastroenterologia pediátrica com constipação intestinal crônica funcional e suas possíveis complicações. Aleixo AM.130:1519-26. Elfaro S. Características clínicas de pacientes pediátricos com constipação crônica de acordo com o grupo etário. Novel opioid antagonists for opioidinduced bowel dysfunction and posoperative ileus. J Pediatr (Rio J) 2000. Troy Ferrarons J.com/viewarticle/554949. Rogers PD. Bulló M. energy intake and nutritional status during the treatment of children with chronic constipation. 178.31:1030-1043. Epub 2008 Aug 31. Kissimoto M. Croffie JM. Morais MB. via Boston. SalasSalvadó J. double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. dose-finding study in subjects taking opioids for chronic non-cancer pain. Fagundes-Neto U.44:340-4. Nadstawek J.43:e1-e13. Leyendecker P. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006. Encopresis and Soiling. Bosse B. Adamidis D. 2009. Blum HE.78:202-208. Baker SS. 46(3): 191-4. Combined prolonged-release oxycodone and naloxone improves bowel function in patients receiving opioids for moderate-to-severe non-malignant chronic pain: a randomised controlled trial. Bailey P. Fixed-ratio combination oxycodone/naloxone compared with oxycodone alone for the relief of opioid-induced constipation in moderate-to-severe noncancer pain. et al. Reimer K. Staiano A. Opioid-induced bowel dysfunction. J Pediatr (Rio J) 2002. Hopp M. Constipação intestinal. Morais MB. Colletti RB. Expert Opin Pharmacother. Maffei HV. Di Lorenzo C. 173. Hopp M.137(2):428-40. Castillejo G. Defining constipation in childhood and adolescence: from Rome. Reimer K.and multiple-dose pharmacokinetic evaluation of oxycodone and naloxone in an opioid agonist/antagonist prolonged-release combination in healthy adult volunteers. Butera PG. Liptak GS. 175. Nichols T. Gastroenterology 2006. 187. Aguirre ANC. 6: 184-92. Fleischer W.41:485-486. J pediatr (Rio J. Effect of alvimopan: an oral. double-blind. Gomes RC. 169. Arq Gastroenterol 2003. 193. Reimer K. Hepatology and Nutrition). 181. Nichols T. Antonelli EMAL. Reuters Health Information. Fagundes-Neto U. De Andrés J. Fukushima E. Pain. Pediatric anorectal disorders. Mueller-Lissner S. Single. Taminiau J. Diet and chronic constipation in children: the role of fiber. 186. DiLorenzo C. Treatment of morphine-induced constipation with oral naloxone.2):S147-S156. 29:612-26. J Pain. 35: 103-13. Paulson DM. Arquivos de Gastroenterol 1996. Uhl R. de Morais MB. Vítolo MR. Motta ME. Hyams JS. Uhl R. 192. Friedmann N. Constipação em lactentes: influência do tipo de aleitamento e da ingestão de fibra alimentar. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Morais MB. and col. Davidson GP. Staiano A. 184. Milla PJ. Teor de Fibra Alimentar e de outros Nutrientes na Dieta de Crianças com e sem Constipação Crônica Funcional. Eur J Pain. Thomas J. Lancet 2009. Hopp M. Colletti RB. Schutter U. Moran LV.36:753-759. Morais MB. 113:e259-e264. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999. Baker SS. 166. 167. 188. 2008.30(11):2051-68. Encoprese e escape fecal: conceitos e implicações terapêuticas.7(12):937-46. Kremers W. Miele E. Croffie JM. A randomised controlled trial with prolonged-release oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioidinduced constipation. Mundin G. Oxytrex minimizes physical dependence while providing effective analgesia: a randomized controlled trial in low back pain. 373: 1198-206. Clin Ther. 69:155-7.medscape. Webster LR. J Pain Symtom Manage. Anesthesist. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999. Krain B.28:169-74. 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 164. Krain B. 172. 170. 168. Walker LS. Löwenstein O. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005. 33:93-101. 24(12):3503-12. J Pain. Maffei HVL. Jaehn SM. Müller-Lissner S. Maffei HVL. 2009. Smith K. Fleisher DF. Kremers W. to Paris. Ector W. Benninga MA. Pediatr Clin North Am 1996. Arq Gastroenetrol 2007. Löwenstein O.

2004. Hepatology and Nutrition. Bellkiss W. 197. 198.Raul Gorayeb. São Paulo. Temas Básicos de Psicologia. Clin J Oncol Nursing 2007. NASPGHAN. Lívia C. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . Gut 2004. 37:65-75. Petrs JM. Journal of pain 2003 4(5): 231-256. Bolt M. Taminiau J. 199. Donald R rt al . Philadelphia.90(6):643-646.Verwijs W. 204. Allan L. Srinivasan P. O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.Lia Ribeiro Fernandes. Chew PW. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.J Pediatr 2002.M. Pediatrics 2006. Lockhart DK. M.Randomized crossover trial of transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating chronic noncancer pain.Evaluation and treatment of constipation in infants and children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology.2000. Medicina Ribeirão Preto. Bennett K. de WarouxBL. 43: e1-e13.Goudas M. O Olhar do Engano. 194. 43(3)e1-e13 202. McMillan SC. Bisanz A. September 2006 Lippincott Williams& Wilkins.118(3):e641. Morais MB. São Paulo. 2008. Manual de Psicologia Clínica para Hospitais. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology.Shultz-Peters S. Constipação Intestinal na Criança. Henderson W. Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain: Asystematic review. Arora R. J Pediatr (Rio J) 2006.Lyons HF. Jacob CMA. Voskuijl W. Hepatology and Nutrition.pg 3435. Lorijn F. peg3350(Transipeg)versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a Double blind. Makel W. Yenulevich M. 195. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006. Dse response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction. Youssef NN. Hogeman P. Clara Regina Rappaport( coordenadora). 200. Galvão.82(5 Supl):S189-9. Putting evidence into practice: evidence –based interventions for the prevention and management of constipation in patients with cancer. Romano (organizadora) pg 72-73. Ed.Heijmans J. Gialeli. Jesen NH. Rosa H. controlled. 53: 1590-1594.Psicopatologia Infantil. 201. et al. Gaido L.322(7295):1154-1158. 141: 410-414. Fernandes. multicentre trial. randomised. BMJ 2001. Maria I.Hays H. Horowicz-Mehler N. 203. Woolery M. Is polythylene glycol safe and effective for chronic constipation in children? Arch of Disease in Childhood 2005. Bigélli. Fulton S.Volume 16-1. Autismo e Outro Primordia. 196. Benninga M.Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients. Casa do Psicólogo. Fish RA.Escuta. 206.pg70. Di Lorenzo C. 205.12 (2): 317-337. McNicol E.

2 (3 - S u p l e m e n t o 1) . 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9.

2 (3 - S u p l e m e n t o 1) .Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 2009  Suplemento 1 Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9.

 2009 Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides Suplemento 1 ABCP Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Re v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s Pa l i a t i v o s 2 0 0 9. 2 (3 - S u p l e m e n t o 1) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful