BAB 1 BRONKOPNEUMONIA

a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 4)

finansial yang dibutuhkan keperluan rumah disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. b. c. d. e. penjelasan tentang penyakit bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya kebutuhan makan perorangan kebutuhan bayi sehat kapan harus memanggil dokter bagaimana melakukan resusitau jantung paru penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok aktivitas perkembangan yang tepat pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. perawatan dan di istirahat

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hipertermia b. Discharge Planning c. d. e. f. Status pernafasan yang stabil Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat Kebutuhan obat yang stabil Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi 3. asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana monitor 3) orang dukungan di rumah dan yang tua diperlukan b. memiliki social dan

f. g. h. i. j. k. l. m.

1.

Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :

Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

disediakan

1

No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :

Tujuan dan criteria Hasil
   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Intervensi
NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring

NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

3

mampu bernafas dengan mudah. nadi. irama nafas. pernafasan) • • • • • • Auskultasi suara nafas. warna. RR. nadi. selama. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. bradikardi. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. sebelum. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. duduk. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. nadi. suhu. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas . hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Terapi Oksigen        Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli NOC :    Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Vital sign Monitoring  Monitor TD. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.- - - Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital   sputum. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Gambarkan proses penyakit.amati kesimetrisan. dengna cara yang tepat 6.Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. kussmaul. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. penggunaan otot tambahan. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. kondisi. dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. perilaku tidak sesuai. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. mampu bernafas dengan mudah. Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat 5. Hindari harapan yang kosong 8. kedalaman. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. takipenia. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) • Auskultasi suara nafas. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. cheyne stokes. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   5 . Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. dengan cara yang tepat 4. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. hiperventilasi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. 3. dengan cara yang tepat 7. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Teaching : disease Process 1. ketidakakuratan mengikuti instruksi. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  • • • • • • • • • buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. interpretasi terhadap informasi yang salah. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.

penurunan gas darah arteri dari batas normal. 12. g. kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • Buka jalan nafas.10. Adanya bunyi nafas. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan  Monitor adanya kegagalan respirasi  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. Sianosis h. mampu bernafas dengan mudah. d. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bial perlu • Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)  . 2. Sedang a. Berat a. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Pernafasan abdomen paradoks f. sianosis e. Batasan karakteristik: 1. b. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. Ringan NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. 14. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. mata melebar 3. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. diaporesis. Nafas dangkal. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). Penurunan tingkat kesadaran i. TD sedikit meningkat <20mmHg b. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. Kecemasan. 11. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. 13. dengan cara yang tepat 5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Pucat. terdengar sekresi jalan nafas.

a. b. c.

hangat kegelisahan, kelelahan tidak nyaman untuk bernafas

• •

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. cemas, putus asa, takut d. defisit pengetahuan e. penurunan motivasi f. penurunan harga diri Situasional a. episode masalah tidak terkontrol b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat b. gangguan pola tidur c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. bersihan jalan nafas tidak efektif 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus NOC :    Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

7

7

gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah, mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. b. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

PK : Syok Septik

8

Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC : Fever treatment               

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD, nadi, dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

  

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi

NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal

9

scarlet .- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. kemerahan. Catat jika lidah berwarna magenta. psikologis atau ekonomi. Hb. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. misinformasi                 Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

11. Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Nyeri Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kurang pengetahuan 9. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis. 7. 12.BAB 2 DENGUE SYOK SYNDROME 1. 4. 3. 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. efek samping Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan 11 . 8. Discharge Planning 10. 6.

anaskara Bunyi nafas bersih. membran mukosa lembab. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. BJ urine normal. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. edema. HT normal Tekanan darah. penurunan tekanan darah. dyspnoe/sesak nafas. kongestikemacetan paru. Ini mengarah ke dehidrasi. perubahan elektrolit. Hmt . penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). MAP. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. Hmt . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. dan/atau intrasellular. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi   2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. tekanan kapiler paru. distensi vena leher. efusi. tekanan arteri pulmonalis berubah. nadi adekuat. CVP . orthopnoe. nadi. tekanan darah ortostatik ). buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. interstisial. osmolalitas urin ) • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan diuretik sesuai interuksi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kecemasan atau kebingungan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration  . PAP. azotemia NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Elastisitas turgor kulit baik. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral.

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kegelisahan. intensitas. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. terapi diuretik.- Perubahan status mental. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. sulit atau gerakan kacau. kecemasan  Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan Menjelaskanindikator cairan kelebihan • • • Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. gagal jantung. rinchi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. durasi. frekuensi. karakteristik. kelainan renal. tampak capek. diaporesis. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. Pain control. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     13 . Comfort level NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. disfungsi hati. HR. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kerusakan proses berpikir.

merintih. menemui orang lain dan/atau aktivitas. contoh : jalan-jalan. Hb. iritabel. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. waspada. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dosis. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. menangis. rute pemberian. kualitas. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing . tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. perubahan tekanan darah.- Tingkah laku distraksi. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum     Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. perubahan nafas. fisik. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kimia. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. karakteristik. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan.

dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. selama. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. duduk. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. bradikardi. warna. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. inflamasi pada rongga mulut NOC :    Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 15 . suhu. RR. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. sebelum.          Monitor TD. nadi.

- Mudah merasa kenyang. scarlet NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Leukopenia. total protein. psikologis atau ekonomi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. misinformasi    Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control  Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit.  Catat jika lidah berwarna magenta. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. rambut kusam. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. Hb. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup .

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   17 . prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. trauma jaringan. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. cairan tubuh statis. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. interpretasi terhadap informasi yang salah. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif NIC : Teaching : disease Process 1. 3. dengan cara yang tepat 7. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. penurunan kerja silia. Identifikasi kemungkinan penyebab. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perilaku tidak sesuai. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. perubahan peristaltik) Penyakit kronik sehat Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. Hindari jaminan yang kosong 8. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. kondisi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. perubahan sekresi pH. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat 13. dengan cara yang tepat. Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat 5. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat 4. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengna cara yang tepat 6. dengan cara 7 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. panas.

dengan cara yang tepat . yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.14.

11. 4. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi jelaskan batasan batasan diet pada orang tua 19 . 10. 3. 8. sakit kepala. perubahan kebiasaan makan. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan. diit. nyeri abdomen. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. Discharge Planning 7. 5. edema. 2. 6. dan hilangnya protein Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi a. 9.BAB 3 GLOMERULONEFRITIS a. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan.

CVP . tekanan arteri pulmonalis berubah. perubahan elektrolit. orthopnoe. efusi. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. kegelisahan. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin    2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC : . Hmt . PAP. tekanan kapiler paru. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. gagal jantung. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun.No 1 Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. MAP. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. disfungsi hati. kelainan renal. diaporesis. terapi diuretik. dyspnoe/sesak nafas. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC : Tujuan Dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil:    Terbebas dari edema. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. edema. distensi vena leher. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. HR. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . kongestikemacetan paru. azotemia Perubahan status mental. anaskara Bunyi nafas bersih. rinchi. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah.

pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan 21 . melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. elastisitas. emoi. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.   Kriteria Hasil :  Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. Batasan karakteristik : a. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. temperatur. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. social dan spiritual NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. hidrasi.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :    Kriteria Hasil :      mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Internal : 4 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. tekanan. diit.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  .

tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. total protein. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketakutan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. hiperemik. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.          Monitor kekeringan. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 23 . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. rambut kusam. Catat jika lidah berwarna magenta. kemerahan.- Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :   Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. ekspresi wajah. scarlet 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. psikologis atau ekonomi.

5. 3. 2. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.gunakan sikat gigi yang halus. Jelaskan komplikasi yang muncul Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. . 4. 4. 2. Defisit Volume Cairan Pola Nafas tidak efektif Resiko Infeksi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Cemas Kurang pengetahuan B. 8.BAB 4 DIABETES MELLITUS A. Discharge Planning 1. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine Perencanaan diit. 6. 3. 6. 5. jelaskan dampak latihan dengan diabetik Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. 9. buat jadwal Perencanaan latihan. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. hindari perlukaan. 7.

tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dan/atau intrasellular. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. irama nafas.No 1 Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. nadi. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi   2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60 NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten  25 . membran mukosa lembab. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen   Bersihkan mulut. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Itujuan Dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. penurunan tekanan darah. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. BJ urine normal. nadi adekuat. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. interstisial. mampu bernafas dengan mudah. HT normal Tekanan darah. Ini mengarah ke dehidrasi. tekanan darah ortostatik ). Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status  NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik. nadi.

dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. suhu. bradikardi. Leukopenia. nadi. RR. nadi. penekanan respon inflamasi) NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Vital sign Monitoring  Monitor TD. selama. duduk. sebelum. warna. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.-    Kedalaman pernafasan   Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg pernafasan)      Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.

perubahan peristaltik) Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. perubahan sekresi pH. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen NOC :   Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake  NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. penurunan kerja silia.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 27 . trauma jaringan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.- - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. cairan tubuh statis. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

Catat jika lidah berwarna magenta. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan NOC :   Kriteria Hasil : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior . hiperemik. psikologis atau ekonomi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. kemerahan. Hb. total protein. ekspresi wajah. scarlet 5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Teaching : disease Process 1. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. ketakutan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.- Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.               Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat. interpretasi terhadap informasi yang salah. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. 14. 2. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. 5. kondisi. 13. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. 4. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 7. dengan cara yang tepat 29 . kurangnya keinginan untuk mencari informasi. 8.    Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. 6. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah.dengan topic spesifik. 3. 10. 9. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. perilaku tidak sesuai. 11. 12.

2. 11. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 8. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi . hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. dilatasi. Cemas b/d penyakit kritis. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. Discharge Planning 9. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. tindakan yang dilakukan. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. hipoksemia jaringan. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. takut kematian atau kecacatan. 5. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. obat obatan yang diberikan. peningkatan frekuensi. a. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. 10. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. 6. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. 4.BAB 5 GAGAL JANTUNG a. 7. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. hipertensi pulmonal. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung.

peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. Nadi. bradikardi.lokasi. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi NOC :   Kriteria Hasil : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral 31 . dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Kriteria Hasil:    2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas. fatigue. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan frekuensi. selama. suhu. perifer. sebelum. hipoksemia jaringan. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil • • • Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. dilatasi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. warna. nadi. RR. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru.No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. nadi. duduk.

air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. tidak ada gerakan a. warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada mendemonstra sikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhiperten si  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. kuku.makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi  . mendemonstra sikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.

seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. hiperventilasi. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles 33 . takipenia. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : NOC :    Kriteria Hasil :  gerakan involunter Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. cheyne stokes. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. penggunaan otot tambahan. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. kedalaman. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. mampu bernafas dengan mudah.amati kesimetrisan. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas.Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. kussmaul. hipertensi pulmonal.

MAP. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. disfungsi hati. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine   . PAP. edema. kegelisahan. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. tekanan kapiler paru.è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar • dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD. terapi diuretik. azotemia Perubahan status mental. kelainan renal. Hmt . suara nafas abnormal (Rales atau crakles). anaskara Bunyi nafas bersih. orthopnoe. tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. gagal jantung. MAP. dyspnoe/sesak nafas. perubahan elektrolit. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan NOC :   Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. efusi. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. kongestikemacetan paru. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. diaporesis. PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. distensi vena leher. tekanan arteri pulmonalis berubah. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. CVP . output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan.

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control Monitor BP. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Self Care : ADLs  35 . perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. takut kematian atau kecacatan. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. Batasan karakteristik : e. HR. ekspresi wajah. ketakutan. rinchi. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik NOC :   Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.• • • • • • 5 Cemas b/d penyakit kritis. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat 5. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. social dan spiritual 7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya.f. dengan cara yang tepat 4. perilaku tidak sesuai. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. emoi. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dalammerencanakan progran terapi yang tepat. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. 3. ketidakakuratan mengikuti instruksi. krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik. Hindari harapan yang kosong 8. Gambarkan proses penyakit. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. tindakan yang dilakukan. g. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. obat obatan yang diberikan. psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. dengan cara yang tepat. Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process 1. dengan cara yang tepat 7. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengna cara yang tepat 6. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada . Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat 13. h. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9.           Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. kondisi. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.

dengan cara yang tepat 37 .pemberi perawatan kesehatan.

Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. pantau respon terapeutik anak pantau adanya respon yang tidak menguntungkan masuk kembali ke sekolah Kelompok orang tua Kelompok anak dansaudara kandungnya Nasehat keuangan 4. 5. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. 3. suplai oksigen berkurang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. 3. c. Batasi kontak dengan agens terinfeksi Identifikasi tanda dan gejala infeksi Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. c. d. b. . 1. b. 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. 2.BAB 6 ANEMIA 1. anoreksia Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 2. Discharge Planning 3. 2.

39

No
1

Diagnosa Keperawatan
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasi kan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasi kan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran 1.

Intervensi
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :   Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

41

tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. berhias. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Leukopenia. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. toileting dan makan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control .3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. trauma jaringan.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. perubahan sekresi pH. berpakaian.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.hari sesuai kemampuan.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. cairan tubuh statis. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Self care : Activity of Daily Living (ADLs)  NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. kerusakan kognitif atau perceptual. ketidakmampuan untuk makan.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. ketidakmampuan untuk berpakaian. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.  Berikan aktivitas rutin sehari. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penurunan kerja silia.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri.

drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 43 . tekanan.• • • • • • • • • • • • • 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. panas. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) .

BAB 7 ASMA 1. 4. 7. dosis. efek samping. 9. 3. 1. stress Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. nama obat. Masalah Yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu 2. 8. karpet. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. 3. 6. Ajarkan strategi kontrol kecemasan. bulu binatang dsb Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul Ajarkanpenggunaan nebulizer Keluarga perlumemahami tentang pengobatan. 2. termasuk latihan nafas jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat 45 . takut. waktu pemberian. 2. 5. debu debu. Discharge Planning 1.

tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. alergi jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu. sekresi bronkus. menghirup asap rokok. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. NOC :  2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. hipertensi pulmonal. irama nafas. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. adanya benda asing di jalan nafas. adanya eksudat di alveolus. . tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan Dan Krietria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. mampu bernafas dengan mudah. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. banyaknya mukus. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia    Kriteria Hasil :  Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. adanya jalan nafas buatan. hiperplasia dinding bronkus. perokok pasif-POK. • Monitor respirasi dan status O2  Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. sekresi tertahan. asma.

catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi          Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 47 . kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. takipenia. tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal • Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. kedalaman. penggunaan otot tambahan. hiperventilasi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. cheyne stokes. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Kriteria Hasil : NOC :  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. kussmaul. mampu bernafas dengan mudah. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas.amati kesimetrisan.

total protein. Hb. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.           Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. kemerahan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. psikologis atau ekonomi. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : 49 . vasokonstriksi. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. iskemia miokard Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. penjelasan menganai hipertensi pengobatan batasan diet dan pengendalian berat badan masukan garam latihan 1. 3. 2.BAB 8 HIPERTENSI 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. 5. c. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 4. a. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Discharge Planning b. d. e. f.

asites) • Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output . distensi vena leher. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. CVP . MAP. tekanan darah ortostatik ). iskemia miokard NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil • • • Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. fatigue. vasokonstriksi. dan PCWP • Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.lokasi. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. Hmt . PAP.No 1 Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . nadi adekuat. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. edema.

rinchi. terapi diuretik. nadi. duduk. nadi. disfungsi hati. selama. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri cairan sesuai keperluan • Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin • Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD.• • • • • • • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. jumlah dan • Monitor adanya distensi leher. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru 51 . buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. gagal jantung. kelainan renal. diaporesis. RR. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. suhu. sebelum. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor membran mukosa dan turgor kulit. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP<HR. serta rasa haus • Catat monitor warna.

durasi. j. emoi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.     2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Pain control. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Faktor factor yang berhubungan : • • • 3 Nyeri • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. Batasan karakteristik : i. social dan spiritual Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. bradikardi. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan . mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. karakteristik. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. warna. frekuensi. Comfort level NOC :    Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Pain Level. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.

-

Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

 

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

         

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) NOC :    Kriteria Hasil :    Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien

4

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan

53

-

aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

 

Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

BAB 9 MENINGOENCEPHALITIS
1. 2. 6. 7. 8. 9. Masalah Yang lazim muncul pada klien

Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Nyeri akut b/d proses infeksi Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Resiko trauma b/d kejang Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang • Discharge Planning

Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

55

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi . mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. tidak ada gerakan gerakan involunter Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah NOC : Tujuan Dan Kriteria Hasil Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipert ensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3.

rute pemberian. karakteristik. perubahan tekanan darah. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kimia. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri.2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. frekuensi. menemui orang lain dan/atau aktivitas. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. tampak capek. menangis. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. fisik. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. merintih. perubahan nafas. dosis. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. pain control. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. tanda dan gejala (efek samping) 57 . pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. iritabel. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. sulit atau gerakan kacau. contoh : jalan-jalan. intensitas. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. durasi. karakteristik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. waspada. kualitas. comfort level     NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. kerusakan proses berpikir. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis.

fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4 NOC : • Knowledge : Personal Safety NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien . mengontrol perilaku.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain.3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentaksentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan. nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot. kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap. tidak digunakan. langkah sempit. kesulitan memulai jalan. deconditioning Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang NOC :     Kriteria Hasil :    Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance  NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. kaki diseret.

cairan tubuh statis. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan sekresi pH. trauma jaringan. 5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Leukopenia. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. penurunan kerja silia. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC :   Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema 59 .• • • Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury            Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif • .

3. 4. kerusakan persepsi dan kognitif Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran 61 . penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Resiko Injury b/d immobilisasi. 5.BAB 10 PENURUNAN KESADARAN ☼ 2.

reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 2 Resiko Injury b/d immobilisasi. leher • Batuk. penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. mulut. benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. trauma wajah. Faktor resiko : Eksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku  NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup .No 1 Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal. Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi. gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal • Lambatnya pengosongan lambung NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil   Kriteria Hasil :   Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Intervensi NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. secret secret oropharingeal.

kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan  NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. berpakaian.hari sesuai kemampuan. ketidakmampuan untuk makan. afektif. mikroorganisme) Kimia (polutan. perubahan faktor pembekuan. celupan (zat warna kain)) Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal. obat.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. sickle cell. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik. penurunan Hb. trombositopeni. dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat. berhubungan dengan mobilitas) NOC :  Kriteria Hasil :      personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat.  Berikan aktivitas rutin sehari. alkohol.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. NIC : Nutrition Management 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan NOC : 63 . toileting dan makan. Biokimia. Imun-autoimum tidak berfungsi. 3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. ketidakmampuan untuk berpakaian.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. bahan pengawet. kerusakan kognitif atau perceptual. contoh : leukositosis/leukopenia.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. thalassemia.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. berhias.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan.Internal - Pola kepegawaian : kognitif. agen farmasi. kosmetik. kafein nikotin. racun.

dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. Hb. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. rambut kusam. scarlet   . hiperemik. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. psikologis atau ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. total protein. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.     Kriteria Hasil :       Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.

6. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir.Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 2. 3. reflek batuk Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. 7. paparan lingkungan dingin/panas. 4.BAB 11 BBLR i. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh PK : Hipoglikemia 65 . 8. usia kehamilan kurang. 5.

suhu. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . sebelum. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. nadi. duduk. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. RR. bradikardi. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. warna. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. mampu bernafas dengan mudah. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. irama nafas. pernafasan) Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. nadi. nadi. selama. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut.

asma.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu NOC :       Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection 67 . irama nafas. usia kehamilan kurang. adanya jalan nafas buatan. 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. sekresi tertahan. dll. reflek batuk.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. banyaknya mukus. nadi. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control NIC : Airway suction  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. hiperplasia dinding bronkus. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. mampu bernafas dengan mudah. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. alergi jalan nafas. sekresi bronkus. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. adanya eksudat di alveolus. adanya benda asing di jalan nafas. • Monitor respirasi dan status O2 NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. Batasan Karakteristik : Dispneu. menghirup asap rokok. perokok pasif-POK. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. peningkatan saturasi O2. Airway Management • Buka jalan nafas.

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. kemerahan. Hb. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. rambut kusam. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva . dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.• • • • • • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas      tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.psikologis atau ekonomi. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan 6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregu lation Thermoregu lation : neonate 69 . nadi.    Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hiperemik. terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet 5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : • • • Kriteria Hasil :     Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance NIC : Breastfeeding assistance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman.

selama. perubahan sekresi pH. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. warna. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. duduk. RR. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. nadi. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penurunan kerja silia. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.   kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. trauma jaringan. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. WBC  Kriteria Hasil :     Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat . cairan tubuh statis. bradikardi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Leukopenia. perubahan NOC :   Immune Status Knowledge : Infection control Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. suhu. sebelum.

peka terhadap rangsang. tidak terkoordinasi. kulit dingin. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol  71 . bingung. takikardi.- peristaltik) Penyakit kronik • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan. mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. berikans etengah gelas jus jeruk. tidak sadar. panas. lembab dan pucat.

jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat jelaskan untukpemberian imunisasi Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan . 11. dehidrasi Diare b/d efek fototerapi Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). 6. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. 10. PK : Asidosis Discharge Planning  7. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi).BAB 12 HIPERBILIRUBINEMIA  2. diare. 8. 5. perubahan turgor kulit. 9. 3. eritema. hipertermi. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.

penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. Ini mengarah ke dehidrasi. diare. HT normal Tekanan darah. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. nadi. nadi adekuat. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik 73 . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. tekanan darah ortostatik ). interstisial. membran mukosa lembab. penurunan tekanan darah. Elastisitas turgor kulit baik. dan/atau intrasellular.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). BJ urine normal. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC : Fever treatment           2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Hb. dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.

nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. selama. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. bradikardi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC : . RR. warna. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. sebelum. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.• • takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat        Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. nadi. suhu. nadi. duduk. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.

mual dan muntah d. mengantuk f. klorida serum meningkat h. penurunan HCO3 2. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a. hidrasi. BAB sehari sekali. NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. jumlah. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1. kalsium serum meningkat g. hipertermi. sakit kepala c.    Kriteria Hasil :      Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance Feses berbentuk. temperatur. pernafasan cepat danlambat b. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. elastisitas.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. eritema. perubahan tingkah laku. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). Untuk klien klien dengan asidosis metabolik 75 . perubahan turgor kulit.

berkeringat d. takikardi b. gelisah f. b. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. peningkatan PCO2 j. dyspneu g. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal . rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia. disritmia c. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler.a. Untuk klien dengan asidosis respiratorik a. hipokalemia. Jika etiologinya DM. penurunan natrium klorida 2. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. penurunan frekuensi pernafasan i. Untuk asidosis Respiratorik 1. peningkatan kalsium serum k. peningkatan usaha nafas h. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. mual/muntah e. e. c. d. latihan nafas dalam b.

BAB 13 ASFIKSIA NEONATORUM i. 5. 4.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 3. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. BBL 77 .

frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.No 1 Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil    Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. sebelum. irama nafas. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. selama. pernafasan Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Intervensi Airway Management • Buka jalan nafas. suhu. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. RR. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. mampu bernafas dengan mudah. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. duduk. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi   Vital sign Monitoring  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . warna. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. bradikardi.

peningkatan saturasi O2. asma. perokok pasif-POK.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. banyaknya mukus. adanya eksudat di alveolus. alergi jalan nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. sekresi tertahan. Batasan Karakteristik : Dispneu. adanya jalan nafas buatan. dll. sekresi bronkus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. irama nafas. • Monitor respirasi dan status O2 Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. Batasan karakteristik : NOC :     Kriteria Hasil : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control 79 . Airway Management • Buka jalan nafas. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. hiperplasia dinding bronkus. mampu bernafas dengan mudah.2 Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis NOC :   Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. menghirup asap rokok.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. adanya benda asing di jalan nafas.

dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. rambut kusam. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. misinformasi       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. BBL NOC :   Kriteria Hasil :   Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Thermoregulat ion Thermoregulat ion : neonate . hiperemik. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. total protein.  Catat jika lidah berwarna magenta. nadi. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.

bradikardi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 81 . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum.    Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. RR. duduk. suhu. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. warna. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. selama.

4. 7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut. malnutrisi Nyeri akut/kronis b/d infeksi. .BAB 14 AIDS  2. 8. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelelahan b/d status penyakit. anemia. 5. nyeri abdomen Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Diare b/d proses pemyakit Discharge Planning  6. 3.

mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. karakteristik. contoh : jalan-jalan. Pain control. merintih. frekuensi. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. karakteristik. aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kualitas. tampak capek. perubahan nafas. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. anemia. malnutrisi NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy Intervensi NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat     Kriteria Hasil :   Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. Comfort level     83 . nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. sulit atau gerakan kacau. intensitas.No 1 Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit. nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. kerusakan proses berpikir. NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. perubahan tekanan darah. durasi. menemui orang lain dan/atau aktivitas.

dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.- menangis. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan . misinformasi NOC :     Kriteria Hasil :       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. waspada. total protein.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum          Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. fisik. rambut kusam. dosis. tanda dan gejala (efek samping) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. rute pemberian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Hb. psikologis) Cek instruksi dokter tentang jenis obat. iritabel.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kimia.

tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. jumlah.      Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk. Catat jika lidah berwarna magenta. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman 85 . kemerahan. BAB sehari sekali. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. membran mukosa kering Jelaskan obat obatan yang diberikan. 3. efek samping dan kegunaannya.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 7.BAB 15 DIARE i. 4. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Cemas b/d perubahan status kesehatan i. . 5. turgor kulit tidak elastis. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak.Discharge Planning 6. ubun ubundan mata cekung. pemberian makanan dan minuman (missal oralit).

kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. penurunan tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. nadi adekuat.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. HT normal Tekanan darah. elastisitas. dan/atau intrasellular. Elastisitas turgor kulit baik. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 87 . suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Ini mengarah ke dehidrasi. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. interstisial. BJ urine normal. hidrasi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. temperatur. nadi. tekanan darah ortostatik ). membran mukosa lembab.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi     Kriteria Hasil :       Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC :  berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. tekanan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Internal : 3 Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan .

total protein. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 89 . kemerahan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.- Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Catat jika lidah berwarna magenta. psikologis atau ekonomi.            Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. hiperemik. ekspresi wajah. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Anxiety control Coping Impulse control    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. ketakutan. rambut kusam. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi.

.

BAB 16 FEBRIS/DEMAM i. 9. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi Instruksikan untuk kontrol ulang Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus 91 . 7. 4.Discharge Planning 5.Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 6. 3. Hipertemia b/d proses penyakit Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis i. 8.

.

atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi. duduk.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    NIC : Fever treatment                Intervensi Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. sebelum. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas 93 . nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. nadi. selama. Hb. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. RR. dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. nadi. suhu.

nadi. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV . interstisial. dan/atau intrasellular. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign    NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. warna. suhu tubuh Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.        2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.  3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. BJ urine normal.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat. HT normal Tekanan darah. bradikardi. Ini mengarah ke dehidrasi.

Elastisitas turgor kulit baik. penurunan tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan -  dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. membran mukosa lembab. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • • Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 95 .

4. 6. 5.BAB 17 VOMITUS i. 3. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Cemas b/d perubahan status kesehatan .Masalah Yang lazim muncul pada klien 2.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. interstisial. Ini mengarah ke dehidrasi. dan/atau intrasellular. BJ urine normal. membran mukosa lembab. Elastisitas turgor kulit baik. nadi adekuat. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil : NOC: Tujuan dan Kriteria Hasil Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Intervensi Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasikan pemberian cairan IV • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.No 1 Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. tidak ada rasa haus yang berlebihan 2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. nadi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal 97 . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. HT normal Tekanan darah. tekanan darah ortostatik ).  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. penurunan tekanan darah.

misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Hb. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . total protein. Catat jika lidah berwarna magenta.- Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.                 Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. kemerahan. psikologis atau ekonomi. rambut kusam. scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC :   Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.

perasaan keprihatinan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. temperatur. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat NOC :    Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi Anxiety control Coping Impulse control NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 99 . tidak ada gerakan gerakan involunter   4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. tekanan. hidrasi. elastisitas.konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.

disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan . bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ekspresi wajah. ketakutan. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas    dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh.

kehilangan nafsu makan. gangguan absorbsi. stomatitis. 6. 3. kelemahan.BAB 18 CYTO MEGALO VIRUS  2. 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut 101 . Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi    8. 4.    Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik. Nyeri akut b/d proses penyakit Kurang pengetahuan mengenai penularan. penanganan dan perjalanan penyakit Discharge Planning Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat  7. aspek kronis penyakit Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat.

.

cairan tubuh statis. panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif    Kriteria Hasil :      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. Leukopenia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway Management 103 . perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. trauma jaringan. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. penurunan kerja silia. perubahan sekresi pH.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis Kriteria Hasil :

  

Respiratory status patency Vital sign Status

:

Airway

• • • • • • • • • • • •

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Oxygen Therapy       

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4

Nyeri akut b/d proses penyakit Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari

NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu Pain Level, Pain control, Comfort level

Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

105

ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 

 

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

             

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

5

Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,

tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit.ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat    107 . dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.   Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya penyakit.

Masalah Yang lazim muncul pada klien Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. 5. 4. muntah/pengeluaran yang berlebihan. 7. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus.Discharge Planning 8.gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . mual. 2. 9. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. diare. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. 11. 3. delirium/psikosis i. anoreksia. 6.BAB 19 THYPOID 1. efek samping Menjelaskan gejala. 10. atau output yang berlebihan akibat diare. muntah.

duduk. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.No 1 Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. nadi. merasa nyaman Intervensi NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. Hb. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 109 . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. suhu. nadi. dan Hct  Monitor intake dan output  Kolaborasi pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.

Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :   Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Nutritional Status : food and Fluid Intake NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. RR. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Elastisitas turgor kulit baik. warna. HT normal Tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk . membran mukosa lembab. tekanan darah ortostatik ). diare. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. atau output yang berlebihan akibat diare. nadi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. interstisial. dan/atau intrasellular. panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. muntah. anoreksia. muntah/pengeluaran yang berlebihan. nadi adekuat. bradikardi. nadi. sebelum. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. penurunan tekanan darah. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor TD. Ini mengarah ke dehidrasi. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. mual. selama. BJ urine normal.         2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi.

total protein. jumlah. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. rambut kusam. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Hb. 4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus NOC:     Kriteria Hasil :      Feses berbentuk.  Catat jika lidah berwarna magenta. kemerahan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet  NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. misinformasi    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. BAB sehari sekali. psikologis atau ekonomi. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan 111 . hiperemik.

   5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit NIC: Constipation/ Impaction Management  Monitor tanda dan gejala konstipasi  Monior bising usus  Monitor feses: frekuensi. delirium/psikosis NOC:     Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. konsistensi dan volume  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi  Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. NOC:   Kriteria Hasil :    Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi Bowel elimination Hydration .

113 .

rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya efek samping respon anak a.BAB 20 PNEUMONIA i. c. 5. 4. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. 7. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. dosis. demam Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang i. b. b. hindari pemajanan kontak infeksius ikuti jadwal imunisasi Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya .Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. 3.Discharge Planning 6. takipneu.

No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus NOC:    Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. irama nafas. • Monitor respirasi dan status O2 Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. interstisial. Airway Management • Buka jalan nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. hiperplasia dinding bronkus. sekresi tertahan. nadi adekuat. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. takipneu. asma.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi   Kriteria Hasil :    Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tekanan darah ortostatik ). Ini mengarah ke dehidrasi. 2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. dan/atau intrasellular. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. dll. HT normal Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake 115 . adanya benda asing di jalan nafas. peningkatan saturasi O2. sekresi bronkus. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. banyaknya mukus. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. menghirup asap rokok. BJ urine normal. adanya eksudat di alveolus. perokok pasif-POK. demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. adanya jalan nafas buatan. alergi jalan nafas. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. Batasan Karakteristik : Dispneu.

Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. penurunan tekanan darah. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. n. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. emoi. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. NOC : -   Tekanan darah. Batasan karakteristik : m. suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi   Kriteria Hasil :  Energy conservation Self Care : ADLs Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. membran mukosa lembab. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. nadi. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas . melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Elastisitas turgor kulit baik. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.

dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien   NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kondisi. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat 117 . dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

2. PK : Anemia a. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat 4. c. b. darah dalam urine atau feses dan sakit kepala Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. 5. anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas. anjurkan aktivita yang tenang. 2. 3. waktu dan rute pemberian pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 3. b.BAB 21 IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP) a. 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Resiko infeksi b/d imunosupresi Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA . Discharge Planning a. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. ekimosis.

penurunan kerja silia.     2 Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan sekresi pH. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi 119 . Leukopenia. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. cairan tubuh statis. perubahan NOC :    NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Intervensi NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.No 1 Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Kriteria Hasil :   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. trauma jaringan.

dan mudah patah • • • • • • 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. rambut kusam. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC :  Kriteria Hasil :    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. panas.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.- peristaltik) Penyakit kronik Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

        4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet Pantau tanda dan gejala anemia • Adanya letargi • Adanya kelemahan • Keletihan • Peningkatan pucat • Dyspneu saat melakukan aktivitas  Monitor kadar Hb Kolaborasi perlunya pemberian transfusi  121 . dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Catat jika lidah berwarna magenta. Hb. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein. kemerahan. hiperemik.

batuk) Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Nyeri akut b/d agen injury . 2. Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o B. Discharge Planning 1. efek samping.BAB 22 MORBILI A. 3. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam.

123 .

penurunan kerja silia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. trauma jaringan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. Leukopenia. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau NOC :  Respiratory status : Ventilation NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning .No 1 Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan sekresi pH. panas. cairan tubuh statis.

frekuensi pernafasan dalam rentang normal. elastisitas. alergi jalan nafas. sekresi bronkus.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. adanya jalan nafas buatan. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah.obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat Nutritional Status : food and Fluid Intake 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. adanya benda asing di jalan nafas. temperatur. Batasan Karakteristik : Dispneu.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. menghirup asap rokok. banyaknya mukus. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. peningkatan saturasi O2. irama nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. Kriteria Hasil :  Respiratory status : Airway patency Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.  Airway Management  Buka jalan nafas. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas            Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. hidrasi. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. hiperplasia dinding bronkus. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. asma. dll. 125 . adanya eksudat di alveolus. perokok pasifPOK. sekresi tertahan.

kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat. Hb. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. psikologis atau ekonomi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.     badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. hiperemik. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara . dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. rambut kusam. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior  NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. kemerahan. interpretasi terhadap informasi yang salah. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. kondisi. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. total protein. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.  Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. merintih. psikologis) NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. rute pemberian. kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. perubahan tekanan darah. karakteristik. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologI Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. Comfort level    Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. kualitas. sulit atau gerakan kacau. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. kimia. waspada. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. durasi. kerusakan proses berpikir. menemui orang lain dan/atau aktivitas. Pain control. menangis. karakteristik. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Pain Level. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. frekuensi. tampak capek. dosis. dengan cara yang tepat 6 Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. iritabel. dan dosis 127 . Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. contoh : jalan-jalan. intensitas. fisik. perubahan nafas.

optimal Pilih rute pemberian secara IV. tanda dan gejala (efek samping)  . IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.

kemerahan di daerah luka.BAB 23 ATRESIA ANI Masalah yang lazim muncul pada klien o o o o o o o B. Discharge Planning Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam. terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Resiko infeksi b/d pembedahan Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan 129 .

No 1 Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil :   Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan   2 NOC:   Bowel Continence Bowel Elimination NIC : Bowel Inkontinence care Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan. mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari Defekasi lunak. ekspresi wajah. ketakutan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan Kriteria Hasil : BAB teratur. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus .

Perfusi jaringan baik E. Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. kondisi. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang F. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan H. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering E. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar C. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : B. tekanan. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management B. Tidak ada luka/lesi pada kulit D. hidrasi. pigmentasi) C. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. elastisitas. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien I. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. dengan cara yang tepat. Hindari kerutan padaa tempat tidur D. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk 131 . perilaku tidak sesuai. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Monitor kulit akan adanya kemerahan G. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. temperatur. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali F. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. rambut kusam. NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. total protein. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan . dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Hb.

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 13. Pertahankan teknik isolasi k/p I. Batasi pengunjung F.     Monitor pucat. Catat jika lidah berwarna magenta. Knowledge : Infection control 9. Dorong istirahat O. perubahan peristaltik) Penyakit kronik NOC : 7. Jumlah leukosit dalam batas normal 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep P. Saring pengunjung terhadap penyakit menular G. kemerahan. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) B. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 133 . scarlet 6 Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. cairan tubuh statis. Dorong masukkan nutrisi yang cukup M. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 11. perubahan sekresi pH. Leukopenia. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal C. WBC D. 12. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko H. Dorong masukan cairan N. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. trauma jaringan.psikologis atau ekonomi. hiperemik. penurunan kerja silia. Monitor hitung granulosit. Monitor kerentanan terhadap infeksi E. Berikan perawatan kuliat pada area epidema J. panas. Immune Status 8. Risk control Kriteria Hasil : 10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah L. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. drainase K.

interstisial. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Kolaborasikan pemberian cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. HT normal C. S. Ini mengarah ke dehidrasi. suhu tubuh dalam batas normal D. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Kriteria Hasil : B. dan/atau intrasellular. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi . Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. Tekanan darah.Q. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. membran mukosa lembab. penurunan tekanan darah. nadi adekuat. tekanan darah ortostatik ). kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. R. nadi. 7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik. BJ urine normal.

135 .

Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan o o Defisit Volume cairan Kurang pengetahuan tentang kondisi. diare meningkat.kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif  o    Discharge Planning Cemas b/d krisis situasional Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan. feses seperti pita) Irigasi kolostomi o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi o Tampilan Bau Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal o o Terapi obat obatan. prognosis. prolaps. perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 2.BAB 24 Megakolon Kongenital  Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah o o Pasca Bedah 1. gagal defekasi. meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi .

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 8. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil 5. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. 12. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 14. Memberikan penerangan yang cukup 11. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres F. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur E. Dengarkan dengan penuh perhatian K. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 6. Gunakan pendekatan yang menenangkan C. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan M. Dorong keluarga untuk menemani anak I. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan     Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan NOC : 10. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien D. Lakukan back / neck rub J. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut G. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi O. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 4. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. 9. 3 NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 137 . bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) B. ketakutan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Anxiety control 6. Immune Status NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 3. Identifikasi tingkat kecemasan L. ekspresi wajah. Coping 7. persepsi N. Memasang side rail tempat tidur 7. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.No 1 Diagnosa keperawatan Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 5. Membatasi pengunjung 10. tindakan prognosis H.

trauma jaringan. Risk control Kriteria Hasil : 15. Knowledge : Infection control 12. Pertahankan teknik isolasi k/p AA. WBC V. Comfort level Pain Management B. Jumlah leukosit dalam batas normal 19. Menunjukkan perilaku hidup sehat             Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. Monitor kerentanan terhadap infeksi W. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau . Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Z. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. durasi. drainase CC. Berikan perawatan kuliat pada area epidema BB. perubahan sekresi pH. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah DD. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) T. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal U. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep HH. 17. Dorong masukan cairan FF. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Ajarkan cara menghindari infeksi JJ. Laporkan kultur positif NOC :    Kriteria Hasil : Pain Level. Dorong masukkan nutrisi yang cukup EE. penurunan kerja silia. Laporkan kecurigaan infeksi KK. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 18. Monitor hitung granulosit. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 11. karakteristik. Dorong istirahat GG. cairan tubuh statis. panas. kualitas dan faktor presipitasi C. Pain control. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi II. frekuensi.invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Batasi pengunjung X. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan D. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 16. Leukopenia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Saring pengunjung terhadap penyakit menular Y.

menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. sulit atau gerakan kacau. contoh : jalan-jalan. L. N. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. perubahan tekanan darah. fisik. I.menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. karakteristik. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. psikologis)      Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal E. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. J. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. K. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. M. rute pemberian. waspada. dosis. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. Q. kualitas. P. kimia. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. tanda dan gejala (efek samping) 5 Defisit Volume cairan NOC:  Fluid balance Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan 139 . G. intensitas. iritabel. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. F. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. H. merintih. O. R. kerusakan proses berpikir. menemui orang lain dan/atau aktivitas. perubahan nafas. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menangis. pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. tampak capek.

Tekanan darah. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. dengan cara yang tepat. prognosis. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Elastisitas turgor kulit baik.Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan 6 Kurang pengetahuan tentang kondisi. dengan cara yang tepat. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. . perilaku tidak sesuai. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. tekanan darah ortostatik ). kurangnya keinginan untuk mencari informasi. suhu tubuh dalam batas normal G. jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. Ini mengarah ke dehidrasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. HT normal F. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. pengobatan b/d keterbatasan kognitif. nadi adekuat. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. membran mukosa lembab. kondisi. tidak ada rasa haus yang berlebihan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.kebutuhan   Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake                Kriteria Hasil : E. interstisial. penurunan tekanan darah.   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. BJ urine normal. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dan/atau intrasellular. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. nadi.

141 .

muntah. disorientasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual. pengobatan Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. kurangnya intake cairan Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional Resiko injury b/d kejang tonik klonik.BAB 25 MENINGITIS A. prosedur perawatan. anoreksia Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. Masalah yang lazim muncul pada klien Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri Hipertermi b/d proses penyakit Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. status nutrisi Cemas b/d perubahan status kesehatan PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial PK : Hipertermia B. Discharge Planning Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya .

sekresi bronkus. tidak ada 143 . peningkatan saturasi O2.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas    2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. hiperplasia dinding bronkus. Airway Management  Buka jalan nafas. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. mampu bernafas dengan mudah. irama nafas. asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. banyaknya mukus. alergi jalan nafas.  Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management  Buka jalan nafas. Kriteria Hasil : NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. mampu bernafas dengan mudah. dll.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. perokok pasifPOK.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. adanya eksudat di alveolus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. menghirup asap rokok. sekresi tertahan. Batasan Karakteristik : Dispneu. adanya benda asing di jalan nafas. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. adanya jalan nafas buatan. tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator bila perlu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo    Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.

dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Tidak ada ortostatikhipertensi D. nadi. bradikardi. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Oxygen Therapy o o o o o o o Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. irama nafas. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : B. leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. selama. sebelum.  pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan C. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala. warna. pernafasan)     Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. RR. duduk. tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. suhu. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut.

145 . konsentrasi dan orientasi 11. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu D. nadi. Hb. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 10. tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. Monitor warna dan suhu kulit F. suhu. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation B. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan L. memproses informasi 12. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas J. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H. dan RR E. Monitor TD. Monitor suhu minimal tiap 2 jam C. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi G. nadi. dan RR 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan K. menunjukkan perhatian. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh I. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan M. membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.

penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:    Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : H. selama. warna. dan/atau intrasellular.            Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. suhu tubuh dalam batas normal J. nadi. Elastisitas turgor kulit baik. interstisial. tekanan darah ortostatik ). Ini mengarah ke dehidrasi. Tidak ada tanda tanda dehidrasi. nadi. penurunan tekanan darah. membran mukosa lembab. bradikardi. sebelum. kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. RR. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Lakukan terapi IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack ( jus buah. buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC :    Kriteria Hasil: Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi. duduk. Tekanan darah. nadi adekuat. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. BJ urine normal. HT normal I.

Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung I. rinchi. Monitor adanya distensi leher. dan RR H. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau 147 . distensi vena leher. Memasang side rail tempat tidur 19. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan           Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor berat badan E. dll ) D. eodem perifer dan penambahan BB L. terapi diuretik. tekanan kapiler paru. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. disorientasi NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :   Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu  NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 15. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi C. gagal jantung. Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik. Monitor BP. HR. edema. Monitor parameter hemodinamik infasif J. Monitor serum dan elektrolit urine F. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. PAP. Monitor serum dan osmilalitas urine G. Hmt . kelainan renal. Catat secara akutar intake dan output K. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 18. disfungsi hati.      Terbebas dari edema. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring B. CVP . efusi. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 20. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 16. diaporesis. MAP. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 17. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP.

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Nutritional Status : food and Fluid Intake Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kemerahan. rambut kusam. 24. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. NOC :  Kriteria Hasil :      menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan 21. Hb. psikologis atau ekonomi. 22. muntah. 23. 26.   8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan kekeringan jaringan konjungtiva . 25. total protein. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. pasien. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

scarlet 9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. interpretasi terhadap informasi yang salah. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. Catat jika lidah berwarna magenta. Monitor kulit akan adanya kemerahan O. kondisi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali N. Tidak ada luka/lesi pada kulit I. status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : G. NIC : Pressure Management J. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Q. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering M. perilaku tidak sesuai. Perfusi jaringan baik J. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. hidrasi. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 149 . prosedur perawatan. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. NOC :   Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.   Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Hindari kerutan padaa tempat tidur L. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar K. prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior   NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan P. temperatur. dengan cara yang tepat. elastisitas. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang K. hiperemik. pigmentasi) H.

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi CC. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). persepsi BB. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Identifikasi tingkat kecemasan Z.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan AA. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Dorong keluarga untuk menemani anak W. Lakukan back / neck rub X. Coping 10. Dengarkan dengan penuh perhatian Y. Gunakan pendekatan yang menenangkan Q. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. ekspresi wajah. Anxiety control 9. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. tindakan prognosis V. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien R. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) P. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas NOC : 8. ketakutan. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur S. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut U. tekanan. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres T. Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.

efek samping dan komplikasi) perawatan kulit nutrisi pencegahan infeksi penatalaksanaan nyeri pembatasan aktivitas pemeriksaan lebih lanjut 151 .BAB 26 NEFROTIK SYNDROME Masalah yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kerusakan integritas kulit Nyeri PK : Hipoalbuminemi PK : sepsis PK : Efusi Pleura PK : Asites Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan pengobatan (dosis. jadwal. rute.

Hmt . eodem perifer dan penambahan BB W. diaporesis. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. PAP.No 1 Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan NOC : Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Monitor tanda dan gejala dari odema    Kriteria Hasil:     Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Terbebas dari edema. tekanan kapiler paru. rinchi. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C . efusi. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring M. edema. CVP . Catat secara akutar intake dan output V. gagal jantung. Monitor berat badan P. Batasan karakteristik : NOC :  Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Monitor serum dan elektrolit urine Q. Monitor parameter hemodinamik infasif U. dan RR S. MAP. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi N. disfungsi hati. kelainan renal. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor adanya distensi leher. distensi vena leher. dll ) O. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan   2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Monitor serum dan osmilalitas urine R. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung T. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. terapi diuretik. HR. Monitor BP.

kemerahan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. hiperemik. sarung tangan sebagai alat pelindung 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) 153 . Jumlah leukosit dalam batas normal NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. scarlet NOC : 13.     Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Hb. Knowledge : Infection control 15. Immune Status 14. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. psikologis atau ekonomi. total protein. 22. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 21.  Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. rambut kusam.Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 23. Risk control Kriteria Hasil : 20. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko RR. Monitor kulit akan adanya kemerahan W. Tidak ada luka/lesi pada kulit N. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan X. pigmentasi) M. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar S. Monitor kerentanan terhadap infeksi OO. trauma jaringan.Ajarkan cara menghindari infeksi BBB. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering U.Laporkan kecurigaan infeksi CCC. Pertahankan teknik isolasi k/p SS. Saring pengunjung terhadap penyakit menular QQ. Batasi pengunjung PP. Perfusi jaringan baik O. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management R. perubahan peristaltik) Penyakit kronik 24. tekanan. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang P. Monitor hitung granulosit. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali V. penurunan kerja silia.Laporkan kultur positif NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : L. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Hindari kerutan padaa tempat tidur T. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah VV. perubahan sekresi pH. panas. elastisitas. WBC NN. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal MM. cairan tubuh statis. Menunjukkan perilaku hidup sehat      Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) LL. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. Berikan perawatan kuliat pada area epidema TT. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Y. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. temperatur. restraint) Immobilitas fisik . Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ZZ. hidrasi. drainase UU. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi AAA. Leukopenia. Dorong masukan cairan XX. Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Dorong istirahat YY. Dorong masukkan nutrisi yang cukup WW.

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau X. durasi.5 Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. dosis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Y. karakteristik. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. Comfort level     Pain Management S. iritabel. kerusakan proses berpikir. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. Ajarkan tentang teknik non farmakologi EE. frekuensi. Pain control. Kurangi faktor presipitasi nyeri BB. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil II. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. kualitas dan faktor presipitasi T. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. pencahayaan dan kebisingan AA. waspada. non farmakologi dan inter personal) CC. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri W. karakteristik. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. tampak capek. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi DD. kualitas. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. menangis. intensitas. Tingkatkan istirahat HH. merintih. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Z. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien V. perubahan nafas. contoh : jalan-jalan. sulit atau gerakan kacau. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan U. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi 155 . perubahan tekanan darah. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri FF. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri GG. menemui orang lain dan/atau aktivitas. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.

rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi. kimia. psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. 7 PK : sepsis . Jika ada indikasi. imunomodulasi dan dukungan nutrisi. fisik. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). rute pemberian. malaise. normotermi atau hipertermia dan anoreksia. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV.000 sel/mm3 . pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya.Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. tanda dan gejala (efek samping)  Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4. 000 sel/ mm2. kelemahan. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. < 4.3 kPa) SDP > 12.

BAB 27 HEART DISEASE  Masalah yang lazim muncul pada klien o o o Discharge Planning o o o o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan  157 .

.

jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . nadi perifer kuat. edema. nadi adekuat. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. distensi vena leher. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu. dan PCWP  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Hmt . durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. CVP . sinkope dan nyeri dada Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung Intervensi NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. MAP.lokasi. asites)  Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program  Monitor status nutrisi  Kolaborasikanpemberian cairan IV  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 159 . tekanan darah ortostatik ).No 1 Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Vital Sign Status Kriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal. PAP. fatigue.

jumlah dan II. rinchi. disfungsi hati. Monitor BP<HR. Monitor serum dan elektrolit urine BB. Monitor membran mukosa dan turgor kulit. selama. Monitor serum dan osmilalitas urine CC.      Tawarkan snack ( jus buah. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. warna. kelainan renal. Catat monitor warna. gagal jantung. Monitor adanya distensi leher. dll ) Z. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Y. nadi. diaporesis. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. Monitor parameter hemodinamik infasif FF. serta rasa haus HH. Catat secara akutar intake dan output GG. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer . duduk. Beri cairan sesuai keperluan LL. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring X. eodem perifer dan penambahan BB JJ. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung EE. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin MM. Monitor berat badan AA. suhu. terapi diuretik. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. sebelum. dan RR DD. Monitor tanda dan gejala dari odema KK. RR. nadi.

Monitor tanda dan gejala dari odema 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :   Energy conservation Self Care : ADLs NIC : Energy Management Activity Therapy 161 . distensi vena leher. MAP. efusi. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Monitor parameter hemodinamik infasif VV. kelainan renal. dan PCWP  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. terapi diuretik. tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi OO. rinchi. diaporesis.  2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC :    Kriteria Hasil:     Terbebas dari edema. gagal jantung. kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Monitor berat badan QQ. dan RR TT. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring NN. osmolalitas urin )  Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Monitor BP. CVP . disfungsi hati. eodem perifer dan penambahan BB XX. bradikardi. Monitor serum dan elektrolit urine RR. anaskara Bunyi nafas bersih. Monitor adanya distensi leher. Monitor serum dan osmilalitas urine SS. Catat secara akutar intake dan output WW. reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral. edema. output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung UU. PAP. tekanan kapiler paru. Hmt . dll ) PP. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign   NIC : Fluid management  Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . HR.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.Kriteria Hasil : 6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik. nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri            Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. 7. emosi. social dan spiritual .

163 .

BAB 28 VARICELLA a. Kerusakan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri akut Hipertermi Resiko infeksi Masalah yang lazim muncul pada klien .

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Q. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Intervensi NIC : Pressure Management Z. Monitor status nutrisi pasien HH.No 1 Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Monitor kulit akan adanya kemerahan EE. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 2 NOC :  Kriteria Hasil :      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. elastisitas. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. hidrasi. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang U. Tidak ada luka/lesi pada kulit S. pigmentasi) R. temperatur. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar AA. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali DD. Hindari kerutan padaa tempat tidur BB. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 165 . Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan FF. tekanan. Perfusi jaringan baik T.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien GG. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering CC. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

total protein. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan QQ. frekuensi. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan LL. Comfort level Pain Management JJ. durasi. mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi UU. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. kerusakan proses berpikir. sulit atau gerakan kacau. Pain control. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain Level. Hb. tampak capek.  Catat jika lidah berwarna magenta. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri XX. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. scarlet  NOC :    Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau OO. hiperemik. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri NN. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau PP. kualitas dan faktor presipitasi KK. Tingkatkan istirahat 3 Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. kemerahan. psikologis atau ekonomi. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. Kurangi faktor presipitasi nyeri SS. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien MM. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. intensitas. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)     . pencahayaan dan kebisingan RR. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri WW.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. Ajarkan tentang teknik non farmakologi VV. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. karakteristik. non farmakologi dan inter personal) TT.

perubahan nafas. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation N. Monitor TD. dan RR 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat 167 .Tingkah laku distraksi. waspada. psikologis) YY. fisik. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu P. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. tanda dan gejala (efek samping) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :    Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. contoh : jalan-jalan. iritabel. merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. menangis. karakteristik. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. dosis. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ZZ. kimia. menemui orang lain dan/atau aktivitas. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. Hb. perubahan tekanan darah. merintih. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. kualitas. rute pemberian. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. Monitor suhu minimal tiap 2 jam O. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nadi.

suhu. Leukopenia. Risk control Kriteria Hasil : 25. sebelum. RR. T. U. Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju. Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan . X. warna. peningkatan sistolik)  dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. nadi. R. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 28. nadi. W. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 26.Q. S. 27. penekanan respon inflamasi) NOC : 16. Mendeskripsikan proses penularan penyakit. Knowledge : Infection control 18. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. Y. Jumlah leukosit dalam batas normal 29. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. bradikardi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. Immune Status 17. duduk. V. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. selama.

drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 169 . penurunan kerja silia. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan peristaltik) Penyakit kronik   infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. perubahan sekresi pH. trauma jaringan. panas. cairan tubuh statis.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful