ASKEP ANAK DENGAN MENINGITIS MENINGITIS A.

Pengertian Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer, 2001). Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001).

Suatu peradangan akut pada selaput otak yang diakibatkan oleh

Bakteri

Virus

Meningitis Bakteri

Meningitis non bakteri ( Aseptc )

90 % kasus terjadi pada anak umur 1 bln - 5 th

B. Etiologi

yaitu : 1. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen. tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak. Virus. infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan.1. Penyebab lainnya lues. Klebsiella pneumoniae. Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab lainnya lues. defisiensi imunoglobulin. Tuberkulosa ini timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculosa. Klasifikasi Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak. 5. Neisseria meningitis (meningokok). C. reabsorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likour serebrospinal. 3. Virus. Streptococus haemolyticuss. Staphylococcus aureus. hydrocephalus akibat sumbatan . Kelainan sistem saraf pusat. 4. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer. Peudomonas aeruginosa. pada anak dan orang dewasa. pembedahan atau injury yang berhubungan dengan sistem persarafan. Diplococcus pneumoniae (pneumokok). Bakteri : Mycobacterium tuberculosa. 6. paralysis sampai deserebrasi. Faktor predisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita. Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun. Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia. sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid. Anak juga bias menjadi tuli atau buta dan kadang kadang menderita retardasi mental. Dapat terjadi cacat neurologis berupa parase. Escherichia coli. 2. Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. . Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. Haemophilus influenzae. Faktor maternal : ruptur membran fetal. biasanya dari paru paru. Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa.

D. Streptococus haemolyticuss. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen. otitis media. Peudomonas aeruginosa. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks. anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain. daerah pertahanan otak (barier oak). . endokarditis dan lain lain. semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. edema serebral dan peningkatan TIK. Neisseria meningitis (meningokok). Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. bronchopneumonia. mastoiditis. Kuman secara hematogen sampai keselaput otak. misalnya abses otak. yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior. Patofisiologi Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan septikemia. yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah. misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis.2. yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Escherichia coli. mastoiditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial. trauma kepala dan pengaruh imunologis. vaskulitis dan hipoperfusi. prosedur bedah saraf baru. Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain. otitis media. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas. telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen. Haemophilus influenzae. pneumonia. Klebsiella pneumoniae. Staphylococcus aureus. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok).

kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus Infeksi Pembuluh darah CSS Seluruh rongga sub arachnoid Eksudat Tuberkel Penetrasi Luka Kelainan pembuluh darah (Arthritis-phlebitis) Infark Otak Obstruksi sisterna basalis Hidrocephalus Pelunakan Otak E. tingkah laku yang agresif atau mengantuk stupor dan koma  Gejala pada respiratory atau gastrointestinal  Adanya tahanan pada kepala jika difleksikan . sakit kepala.Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal. delirium. kejangkejang  Anak menjadi irritable dan agitasi dan dapat berkembang photopobia. muntah. Manifestasi klinis   Tergantung pada luasnya penyebaran dan umur anak Dipengaruhi oleh type dari organisme keefektifan dari terapi CHILDREN AND ADOLESCENT  Sakitnya tiba-tiba. adanya demam. halusinasi. panas dingin.

mengantuk. ( Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tandatanda vital (melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi).  Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. joundice.  Fontanel menonjol  Nuchal Rigidity  tanda-tanda brudzinki dan kernig dapat terjadi namun lambat NEONATUS  Sukar untuk diketahui  manifestasinya tidak jelas dan tidak spesifik  ada kemiripan dengan anak yang lebih tua. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan. dan menangis meraung-raung. . muntah dan penurunan tingkat kesadaran). nafsu makan menurun. pergerakan melemah dan kekuatan menangis melemah Hypothermia/demam. muntah. sakit kepala. kejang-kejang. mudah lelah dan kejangkejang. sianosis dan kehilangan BB.  Kulit dingin dan sianosis  Peteki / adanya purpura pada kulit  infeksi meningococcus (meningo cocsemia)  Keluarnya cairan dari telinga  meningitis peneumococal  Congenital dermal sinus  infeksi E.  Tanda kernig dan brudzinki (+)  Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen. iritabel. kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna. iritabel. pernafasan tidak teratur. Colli INFANT AND CHILDREN  Manifestasi klinisnya biasanya tampak pada anak umur 3 bulan sampai 2 tahun  Adanya demam. Kekakuan pada leher (Nuchal Rigidity) Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. seperti:      Menolak untuk makan Kemampuan menelan buruk Muntah dan kadang-kadang ada diare Tonus otot lemah. RR yang tidak teratur/apnoe.

Komplikasi  Dapat dikurangi dikurangi dengan diagnosis yang awal dan pemberian terapi antimikrobial dengan cepat. Rontgen dada/kepala/ sinus . glukosa dan protein biasanya normal. 6. 5. 3. 4. o 2. jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat. cairan keruh/berkabut. melihat ukuran/letak ventrikel. cairan CSS biasanya jernih. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi.  Ketulian. kejang-kejang dan apnoe terjadi bila tidak diobati/ditangani F. sel darah putih meningkat. Meningitis virus : tekanan bervariasi. kultur biasanya negatif. hemoragik atau tumor. kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri. 7. hematom daerah serebral. mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi. kebutaan. Glukosa serum : meningkat (meningitis) LDH serum : meningkat (meningitis bakteri) Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil (infeksi bakteri) Elektrolit darah : Abnormal. pus yang banyak (kental). fontanel menonjol mungkin ada atau tidak Leher fleksibel Kolaps kardiovaskuler. o Analisis CSS dari fungsi lumbal : Meningitis bakterial : tekanan meningkat. 8. G. kelemahan/paralysis dari otot-otot wajah atau otot-otot yang lain pada kepala dan leher  penyebaran infeksi pada daerah syaraf cranial  Komplikasi yang serius biasanya diakibatkan oleh infeksi : meningococcal sepsis atau meningococcemia . Pemeriksaan Diagnostik 1. Atau melalui penyebaran pembuluh darah. kultur virus biasanya dengan prosedur khusus. adanya penekanan pada bagian yang sempit  obstruksi cairan cerebrospinal  hydrocephalus  Perubahan yang dekstruktif ada pada kortex serebral dan adanya abses otak  infeksi langsung.  Bila infeksi meluas ke ventrikel.   Ketegangan .

edema serebral. cacat mental. Komplikasi post meningitis pada neonatus: Ventriculitis (yang menghasilkan akumulasi cairan dan tekanan pada otak) kista. dan akan berkurang dalam 3-5 tahun setelah vaksinasi. daerah yang dibatasi oleh    Gangguan yang menetap dan penglihatan. Imunitas yang didapat tidak bertahan selamanya. herniasi dan hydrocephalus. Hemiparesis dan quadriparesis  arthritis/thrombosis Pengobatan Pengobatan biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai. gangguan belajar. Syndrom water haouse-Friderichsen      Overwhelming septic shock DIC Perdarahan Purpura SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone) subdural effusion. kejang-kejang. penurunan perhatian. Polisakarida grup C menghasilkan respon immun yang lebih rendah dibandingkan dengan polisakarida grup A. dan mempunyai efek immunogenik . gangguan hiperaktivitas dan adanya kejang. pendengaran dan kelemahan nervus yang lain Cerebral palsy. dengan epidemi setiap beberapa tahun. Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis : Antibiotik Penicilin G Organisme Pneumoccocci Meningoccocci Streptoccocci Klebsiella Pseudomonas Proleus Haemofilus Influenza Terapi TBC • Streptomicyn • INH • PAS Micobacterium Tuber culosis   Gentamicyn Chlorampenikol Pencegahan 1. Imunisasi Vaksin meningococcus sangat penting untuk epidemis controlling di negara ketiga dimana selalu terdapat infeksi meningococcus group A.

yang berikatan dengan rantai PRP polymer 2002 digitized by USU digital library 7 c. Y dan W 135). Polio dan MMR.yang amat rendah pada anak dibawah usia 2 tahun. termasuk pengunjung negara dengan penyakit hiperendemik atau epidemik. Vaksinasi hanya direkomendasikan untuk individu dengan resiko tinggi. dimulai pada usia 2 bulan. pada keadaan ledakan yang disebabkan oleh serogrup yang terdapat dalam vaksin. Vaksin diberikan secara intramuskular pada tempat yang berbeda dengan menggunakan syringe yang berbeda. dan orang-orang dengan resiko tinggi berupa defisiensi komponen terminal komplemen serta individu yn telah mengalami splenectomy. Meningitidis/OMP. Bila menggunakan Hb-OC. PRP-D. penggunaan vaksin tersebut adalah sabagai berikut: a. HbOC. b. C. Pemberian dari vaksin dimulai sat 6 minggu. berisi toksoid diphteria yang berikatan dengan rantai sedang PRP polymer Berdasarkan rekomendasi dari Immunization Practice Advisory Committee (1991) dan Committee on Infectious Disease of the American Academy of Pediatrics (1991). sebab anti-B polisakarida antibodi tidak bersifat bakterisidal di dalam komplemen manusia. b. hanya komponen vaksin meningococcus grup A yang menghasilkan protektif antibodi. Pada infant. Saat ini terdapat 3 macam conjugate vaksin yaitu: a. dimana protein carrier berasal dari non toksigenik mutant dari toksin diphteria yang berikatan dengan rantai pendek oligosaccharida/OC dari polyribosylribitolphospate/PRP kasul polisakarida haemophilus influenzae tipe B. telah dikembangkan suatu polisakarida protein conjugate vaksin yang serupa dengan conjugate vaksin haemophilus influenzae type B. Pemberian imunisasi dapat bersamaan dgnjadwal imunisasi lain seperti DPT. orang-orang dalam barak militer. Untuk meningkatkan immunogenisitas dari polisakaridal serogrup B. Seluruh bayi di imunisasi Hib conjugate vaksin (Hb-OC atau PRP-OMP). penyebab infeksi meningococcus adalah dari serogrup B. Pada negara berkembang. conjugate vaksin yang berisi outer membrane proteins dari N. Kapsul polisakarida dari organisme ini mempunyai immunogenisitas yang sangat rendah. PRP-OMP. pada infant usia 2-6 bulan diberikan 3 dosis . Immunoprofilaksis terhadap infeksi meningococcus menggunakan vaksin polisakarida quadrivalent (seregrup A.

tetapi tidak cukup potent untuk mengurangi kasus carrier. Pada kelompok usia dewasa diberikan single dose secara subcutan. pada kedua kelompok tersebut booster diberikan saat usia 15 bulan. Bila menggunakan PRP-OMP. Vaksinasi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit sebesar 90%. dan booster diberikan saat berusia 12 bulan. paling sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir.dengan selang paling sedikit 2 bulan. Infant usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang paling sedikit 2 bulan sebelum mencapai usia 15 bulan. Anak usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang 2 bulan. Booster diberikan saat usia 15 bulan paling sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir. . sedangkan anak usia 12-14 bulan diberikan single dose. pada infant usia 2-6 bulan diberikan 2 dosis degan selang 2 bulan.

tindakan bedah saraf.Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Meningitis A. kelumpuhan. o o o o . Biodata klien. otitis media. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosa Apakah pernah jatuh atau trauma kepala ? Pernahkah operasi daerah kepala ? o o 3. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan PJK. Pengkajian 1. taikardi. Higiene Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri. disritmia. nadi menurun. Riwayat kesehatan yang lalu o Apakah pernah menderita penyakit ISPA dan TBC ? Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas. o Riwayat kesehatan sekarang Aktivitas Gejala : Perasaan tidak enak (malaise). riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya. 2. dan tekanan nadi berat. Eliminasi Tanda : Inkontinensi dan atau retensi. Tanda : tekanan darah meningkat. muntah. Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan. turgor kulit jelek dan membran mukosa kering. gerakan involunter. mastoiditis. Tanda : ataksia. Tanda : anoreksia. sulit menelan.

ptosis. vertigo. diplopia. tanda brudzinki positif dan atau kernig positif. fotofobia.anisokor. menangis.reflek abdominal menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki. Pernafasan Gejala : riwayat infeksi sinus atau paru. hemiparese. Diagnosa Keperawatan 1. kehilangan memori. parestesia. 5. nistagmus. Mandiri : Beri tindakan isolasi sebagai pencegahan Pertahan kan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen. C. kehilangan sensasi. Risiko tinggi terhadap perubahan serebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral. terasa kaku pada persarafan yang terkena. kelemahan umum. babinski positif. 4. nadi yang tidak teratur demam yang terus menerus o o o o .o Neurosensori Gejala : Sakit kepala. Risiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/fokal. Pantau suhu secara teratur Kaji keluhan nyeri dada. Tanda : Tanda : gelisah. Anxietas berhubungan dengan krisis situasi. afasia. ancaman kematian. 2. 3. Tanda : letargi sampai kebingungan berat hingga koma. rigiditas nukal. Nyeri (akut) sehubungan dengan proses inflamasi. delusi dan halusinasi. penurunan kekuatan 6. kejang umum/lokal. 1. toksin dalam sirkulasi. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskular. Nyeri/keamanan Gejala : sakit kepala(berdenyut hebat. ketulian dan halusinasi penciuman. o o B. Intervensi Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen. hipovolemia. frontal). kejang. hiperalgesia. peningkatan kerja pernafasan.

Mandiri : o o o . Pantau status neurologis. Bantu berkemih. 4. ampisilin. dianjurkan nafas dalam Cacat karakteristik urine (warna. Berikan cairan iv (larutan hipertonik. membatasi batuk. 2.o Auskultasi suara nafas ubah posisi pasien secara teratur. 3. Pantau BGA. Resiko tinggi terhadap perubahan cerebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral. hipovolemia. penafasan. Pantau tanda vital dan frekuensi jantung. gentamisin. klorampenikol. diaepam. kejernihan dan bau) Kolaborasi : o o Berikan terapi antibiotik iv: penisilin G. clorpomasin. masukan dan haluaran. Mandiri : Tirah baring dengan posisi kepala datar. peka rangsang dan kejang. Mandiri : Pantau adanya kejang Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan. toksin dalam sirkulasi. muntah mengejan. Resiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/vokal. venobarbital. Kaji regiditas nukal. suhu. Tirah baring selama fase akut kolaborasi berikan obat : venitoin. erikan obat : steoid. Kolaborasi : o o o o o o o o o Tinggikan kepala tempat tidur 15-45 derajat. asetaminofen. Nyeri (akut ) sehubungan dengan proses infeksi. elektrolit). kelemahan umum vertigo.

alam perasaaan. Bantu latihan rentang gerak. Perubahan persepsi sensori sehubungan dengan defisit neurologis o Pantau perubahan orientasi. o 6. sensorik dan proses pikir. Berikan penjelasan tentang penyakitnya dan sebelum tindakan prosedur. Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan. o o o o o o 7. Berikan program latihan dan penggunaan alat mobiluisasi. Beri kessempatan untuk berkomunikasi dan beraktivitas. Observasi respons perilaku. o o o o Kaji derajat imobilisasi pasien. berikan posisi yang nyaman kepala agak tinggi sedikit. berikan matras udsra atau air perhatikan kesejajaran tubuh secara fumgsional. Kaji kesadara sensorik : sentuhan. panas. Ansietas sehubungan dengan krisis situasi. Hilangkan suara bising yang berlebihan.o Letakkan kantung es pada kepala. o o o Kolaborasi : o Berikan anal getik. dingin. pakaian dingin di atas mata. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskuler. o o . Libatkan keluarga/pasien dalam perawatan dan beri dukungan serta petunjuk sumber penyokong. terapi okupasi. kemampuan berbicara. asetaminofen. Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman(kepala agak tingi) Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif. Gunakan pelembab hangat pada nyeri leher atau pinggul.wicara dan kognitif. latihan rentang gerak aktif atau pasif dan masage otot leher. Berikan perawatan kulit. codein 5. o o Kaji status mental dan tingkat ansietasnya. masase dengan pelembab. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan. Validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik. Kolaborasi ahli fisioterapi. ancaman kematian.

Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain. PERHATIAN PERAWAT  Melakukan precautions untuk melindungi anak dan orang laindari kemungkinan infeksi . 3. Mencapai masa penyembuhan tepat waktu. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol dan menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat. 4. Evaluasi Hasil yang diharapkan : 1.  Menjaga ruangan agar tidak bising dan menimpalkan stimulus lingkungan. seperti mengangkat kepala anak. 2. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang dan mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi. mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.H. 7. .  Memberi dukungan pada keluarga Berdiskusi dengan keluarga Memberikan informasi tentang perkembang anak dan semua prosedur yang akan dilakukan. 5.  Mencegah aktifitas yang menyebabkan nyeri/ meningkatkan ketidaknyamanan. 6. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi motorik/sensorik. Mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal dan kekuatan. tanpa bukti penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain.

Ed. 1996. Sylvia Anderson.Editor edisi bahasa Indonesia. 1998. Editor edisi bahasa Indonesia.Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Lebih lengkap disini: Askep Meningitis | kumpulan askep askeb | download KTI Skripsi | asuhan keperawatan kebidanan http://terselubung. Smeltzer. Monica Ester. Ed. Patient care Standards : Nursing Process.Jakarta : EGC. Yasmin asih. Jakarta : EGC. Ed.Ed.Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta : EGC. Monica Ester. Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan. Susan Martin et al.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Suzanne C & Bare. Alih Bahasa.Alih bahasa.dkk. 4. I Made Kariasa. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. diagnosis. Alih Bahasa Peter Anugrah. Barbara C.Yogyakarta : Gajah Mada University Press. Marilyn E.(1996).3. 5. N Made Sumarwati. Jakarta : EGC.cc/ . Ed.(1999). perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Tucker. Long. Price.cz. dkk. Agung Waluyo.I.DAFTAR PUSTAKA Doenges. Alih bahasa Yasmin asih.(2001). And Outcome.8. Harsono. 1994.Brenda G.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful