LAPORAN PRAKTIKUM DIETETIK TATA LAKSANA DIET NEFROLITIASIS POSTOPERATIF NEFROSTOMI H4

DISUSUN OLEH : Kelompok 10 Luh Kadek Hawaila Rai Ginadea (12710) Aminah Suci Wulandari (12723) Nindya Putri Pamungkas (12733)

PRODI GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2011

BAGIAN 1. ASSESMEN GIZI A. ANAMNESIS Identitas Pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama : Tn. S : 55 tahun : laki-laki : buruh :: Islam No RM : 1405430 Ruang : Cendana (E2) Tgl Masuk : 27 Maret 2009 Tgl Kasus : 31 April 2009 Alamat : Ngabean, Triharjo Pandak Bantul Diagnosis medis : suspek nefrolitiasis bilateral dengan Hn postoperative nefrostomi H4 B. DATA SUBJEKTIF Berkaitan dengan Riwayat Penyakit Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pinggang kanan 10 SHMRS : pasien mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri. Keluhan di pinggang kanan lebih berat. Tidak menjalar, mual (+), muntah (-), kencing berwarna merah (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga HMRS : keluhan pasien menetap DM (-), HT (-) Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa

Berkaitan Dengan Riwayat Gizi Data Sosio ekonomi Aktivitas Fisik Alergi makanan Masalah Pasien tergolong dalam keluarga ekonomi menengah ke bawah. Pasien tinggal bersama anak dan istri. Pasien bersuku bangsa Jawa Pasien berolahraga seminggu 2x Pasien memiliki alergi ayam potong Pasien merasa mual, kadang-kadang muntah

gastrointestinal Penyakit kronik Kesehatan mulut Pengobatan Perubahan berat badan Mempersiapkan makanan Riwayat / pola makan

Pasien memiliki riwayat penyakit batu ginjal sejak 6 tahun lalu, pernah diobati dengan obat kalkusol Pasien tidak mengeluh sulit menelan dan stomatitis serta gigi geligi tidak lengkap Tidak mengkonsumsi vitamin dan mineral apapun Pasien mengeluh terjadi penurunan berat badan secara tidak sengaja selama kurang lebih 6 tahun Makanan pasien dipersiapkan oleh istrinya Makanan pokok : nas 3x/hari Lauk hewani : telur 3x seminggu Lauk nabati : tahu, tempe setiap hari Sayur : bayam, kacang panjang, kangkung Buah : pepaya, jeruk 3x/minggu Minuman : air putih, teh, susu 2x sehari

C. Kesimpulan : Pasien didiagnosis suspek nefrolitiasis bilateral dengan Hn post operatif nefrostomi H4. Pasien berasal dari golongan keluarga menengah kebawah dan tinggal bersama anaknya. Pasien memiliki gangguan gastrointestinal berupa mual dan kadang-kadang muntah, tidak mengalami kesulitan menelan maupun stomatitis dan gigi geligi masih lengkap. Pasien mempunyai riwayat penyakit kronik yaitu batu ginjal dan pernah dibati dengan kalkusol. Riwayat pola makan secara umum baik dilihat dari segi jenis makanan pokok, lauk hewani, nabati, serta sayur dan buah yang dikonsumsi. Pasien memiliki alergi terhadap ayam potong. Pembahasan Anamnesis Nefrolitiasis (batu ginjal) adalah pembentukan batu di dalam ginjal. Batu mungkin ditemukan di dalam tubulus ginjal atau pelvis ginjal, ureter, dan kandung kemih. Terdapat sejumlah tipe batu ginjal dan ukurannya dapat berkisar dari kecil hingga sebesar batu staghorn (batu menyerupai tanduk rusa) yang dapat menyumbat sistem kolektivus. Gambaran klinis bergantung pada tempat batu, adanya infeksi dan/atau obstruksi saluran kemih. Kolik ureter biasanya berkaitan dengan batu ginjal. Nyeri pinggang berat yang terjadi sering timbul mendadak dan kemudian semakin hebat. Nyeri dapat menyebar ke pangkal paha, testis, atau labia mayora. Batu berdiameter <5 mm dapat keluar secara

spontan dengan hidrasi yang adekuat. Batu yang lebih besar biasanya memerlukan intervensi agar dapat dilekuarkan. Batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih dapat menyebabkan gagal ginjal akut (Brooker, Chris. Ensiklopedia Keperawatan. EGC : Jakarta) D. DATA OBJEKTIF Antropometri TB 168 cm Berat Badan recall 59 kg LLA 25 cm

Kesimpulan dan pembahasan Status gizi tidak dapat diukur dengan data antropometri yang ada karena data berat badan yang ada adalah berat badan berdasarkan recall sehingga tidak objektif. Pengukuran status gizi pasien ini menggunakan kadar albumin. Berdasarkan kadar albuminnya, status gizi pasien adalah gizi buruk. Pengukuran kadar protein tubuh termasuk albumin memang bukan merupakan indeks status gizi yang dapat diandalakn karena konsentrasi protein tubuh banyak dipengruhin oleh banyak faktor seperti infeksi, stres, hormon, usia, disfungsi organ, dan faktor genetik. Kadar albumin tubuh yang rendah berkaitan dengan gangguan nutrisi. Hasil suatu penelitian menunjukkan bahwa pasien yang masuk rumah sakit dengan kadar albumin < 3.2 g/dL memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih besar. Dengan demikian, pengukuran albumin serum dapat digunakan untuk menapis pasien rawat inap mana yang perlu mendapat penanganan gizi khusus (Sacher, 2002).

Pemeriksaan Biokimia Pemeriksaan urin/darah HGB RBC WBC HMT MCV MCH MCHC SGOT Awal masuk RS (27-03-2009 pre op) 9,8 g/dl 3,4 10,91 29,8 87,6 fL 28,8 pg 32,9 24,7 u/L Awal kasus (01-04-2009) 8,5 g/dl 2,98 x 106/mm3 7,9 x 103/mm3 25,6% 85,9 fL 28,5 pg 33,2 g/dl 19 u/L Ket Rendah Rendah Normal Rendah Normal Normal Normal Normal

Nilai normal 14-18 g/dl 4,7-6,1 x 106/mm3 4,8-10,8 x 103/mm3 42-52% 79-99 Fl 27-31 pg 33-37 g/dl 0-40 u/L

SGPT BUN Creatinin Uric acid Total protein Albumin Natrium Kalium Chlorida PLT PSA Total GDS

0-42 u/L 7-18 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl 2,6-7,2 mg/dl 6,6-8,3 g/dl 3,8-5,1 g/dl 135-155 mmol/L 3,8-5,5 mmol/L 94-111 mmol/L 110-450x103/UL 0-4 ng/dl 80-110 ng/dl Kesimpulan dan pembahasan

40,5 u/L 54,8 mg/dl 8,38 g/dl 6,93 g/dl 3,28 g/dl 134,7 mmol/L 4,11 mmol/L 107,7 mmol/L 265 4,08 113

20 u/L 63 mg/dl 5,5 mg/dl 6,4 mg/dl 6,6 g/dl 3,02 g/dl 132,6 mmol/L 3,36 mmol/L 111,6 mmol/L 246 -

Normal Tinggi Tinggi Normal Normal Rendah Rendah Rendah Tinggi Normal Tinggi Normal

Hasil pemeriksaan biokimia pasien menunjukkan nilai HGB, RBC, dan hematokrit rendah. Hal ini menunjukkan pasien beresiko anemia. Anemia pada kasus ginjal kronis disebabkan karena gangguan produksi hormone eritropoetin yang berperan dalam proses pematangan sel darah merah di sum-sum tulang belakang (Krause, 2008). Selain itu, kadar PSA Total pasien juga tinggi. PSA (Prostate Specific Antigen) Total digunakan untuk mendeteksi dini kanker prostat. Bila kadar PSA total diantara 4.0 10 ng/dl, maka diperlukan adanya pemeriksaan lanjutan, seperti biopsy, untuk menegakkan diagnosis adanya kanker prostat (Diamandis, 2002). Selain itu, kadar BUN, kreatinin, dan kadar elektrolit pasien tidak normal. Hal ini dapat disebabkan karena gangguan pada ginjal yang dialami pasien. Pemeriksaan Fisik Klinik

a. Kesan umum : sedang, CM b. Vital sign

Nadi Respirasi : Tensi === 84x/mt

a. Suhu c. Kepala

: 36o C : CA (-), SI (-)

d. Kristal dalam urin : Ca oksalat = 0, tri fosfat = 0, dan asam urat = 0 Kesimpulan dan pembahasan Kondisi fisik klinik pasien adalah normal.

Asupan Zat Gizi Diet Tanggal Implementasi Asupan oral Kebutuhan % Asupan Kesimpulan dan pembahasan Dari diet yang diberikan, persentase pemenuhan energi sudah baik yaitu 90,5%, pemenuhan karbohidrat sudah baik yaitu sebesar 92,33%. Namun pemenuhan protein masih kurang yaitu 84,58 % sedangkan asupan lemak terlalu berlebih (116%). Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan EKG Ro Thorax USG abdomen Kesimpulan Hasil EKG menyatakan low voltage di semua sistemik. Low voltage pada EKG dapat disebabkan oleh adanya efusi pericardial, efusi pleura kiri, pneumonia pada rongga dada kiri, kardiomegali, gagal jantung, penyakit miokardial, dan hipotiroid (Gupta, 1999). Pada Pasien S tidak ditemukan terjadi kardiomegali dan hasil USG menunjukkan adanya batu di bagian pyelum kanan dan kiri. Terapi Medis
Jenis Obat/tin dakan Metronidazol Antibakteri ananerob dan antiprotozoa sintetis. Memiliki sifat aktifitas bakterisida, amebisida, dan Cetriaxon trikomonosid. Antibakteria yang Dapat Mual, sakit kepala, anoreksia, diare, nyeri epigastrum, dan konstipasi. ? Fungsi Efek samping Solusi

: Biasa (nasi) : 1 April 2009 Energi (kal) 1381,25 1032.2 96.6% Protein (gr) 46,52 32 49.68% Lemak (gr) 39,39 22.93 80.5% KH (gr) 231,04 174.44 98.3%

Hasil Menggambarkan low voltage di semua sistemik Tidak menunjukkan adanya kardiomegali Pyeolithiasis dekstra et sinistra

digunakan untuk infeksi pada daerah abdomen. Biasa diberikan sebelum operasi untuk mencegah infeksi Tramadol setelah operasi. Analgesic sintetis yang kerjanya mirip dengan morfin yaitu berikatan dengan reseptor di bagian otak yang berperan daitu lam transimi sensasi rasa sakit ke seluruh tubuh.

menyebabkan diare

Mual, muntah, konstipasi, pusing, sakit kepala, diare.

Dapat dikonsumsi dengan atau tanpa makanan.

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

1. Domain Intake :
Asupan protein yang tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya konsumsi sumber protein hewani dibuktikan dengan kadar albumin dan rendah yaitu 3.02 g/dL dan pemenuhan kebutuhan protein sebesar 84.56% (NI. 5-3) 2. Domain Clinical : Gangguan saluran cerna berkaitan dengan interaksi obat tramadol Gangguan metabolisme dalam tubuh berkaitan dengan adanya nefrolitiasis kadar HBG, RBC, HMT, Albumin, dibuktikan dengan adanya mual dan muntah (NC-2.3) dan post operatif dibuktikan dengan tinggi (NC-2.2)

Natrium, dan Kalium yang rendah dan kadar BUN, kreatinin, dan klorida yang

3. Domain Behavior : -

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI A. PLANNING 1. Terapi Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian

a) b) c)
2. Tujuan Diet

Terapi diet Bentuk makanan Cara pemberian

: TETP : Makanan Biasa : Oral

a) Memenuhi kebutuhan energi pasien yang meningkat paska operasi

b) Memenuhi sebagian kebutuhan cairan pasien c) Meningkatkan kadar albumin darah pasien 3. Syarat / Prinsip Diet

a)
b) c)

Bentuk makanan diberikan sesuai kemampuan pasien Tinggi energi, tinggi protein (1,3 g/kg BB), dan cukup lemak (20% Tidak merangsang mual dan muntah

kebutuhan), karbohidrat cukup.

4. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi a) Perhitungan Energi = BMR x faktor aktivitas x faktor stress paska operasi = {66,5 + (13,8 x BB) + (5 x TB) (6,8 x U)} x 1.3 = 1661,01 kkal b) Kebutuhan zat gizi Protein = 1,3 gr/kg BB/hari = 70,2 gr Lemak = 20% x 1661,01 kkal = 332,202 kkal = 36,91 g KH = 1661,01 kkal - 332.202 kkal 280,8 kkal = 1048 kkal = 262 gr

Pembahasan Preskripsi Diet : Pasien tidak memiliki masalah mengunyah dan menelan sehingga makanan dapat diberikan dalam bentuk makanan biasa. Pemberian diet tinggi energi dan tinggi protein dilakukan karena pasien baru menjalani operasi pemasangan kateter pada ginjal. Selain itu, pasien memiliki kadar albumin yang rendah sehingga

diperlukan asupan protein yang tinggi untuk mengejar batas normal albumin untuk mempercepat waktu penyembuhan.

5. Rencana monitoring dan evaluasi

Pemeriksaan darah dan urin rutin Vital sign Daya terima Denyut nadi, frekuensi nafas, suhu, tensi Frekuensi mual dan muntah sisa makanan (comstock) 6. Rencana Konsultasi Gizi Masalah gizi Konsumsi protein Tujuan -Memberikan informasi kepada pasien mengenai manfaat pemenuhan protein terutama bagi pasien pasca operasi -Memberikan informasi mengenai pengganti protein hewani terkait dengan alergi pasien terhadap ayam potong B. IMPLEMENTASI 1. Rekomendasi Diet Materi konseling -Memberikan contoh makanan yang mengandung protein -Memberikan alternatif pilihan lain protein hewani, seperti ikan Keterangan Konsultasi disampaikan pada istrinya saat pasien akan pulang. Yang diukur Albumin Pengukuran Menyesuaikan dengan jadwal pemeriksaan dokter Setiap hari Setiap hari Evaluasi/ target Meningkat hingga normal Dalam rentang nilai normal Berkurang atau tidak terjadi mual dan muntah Sisa kurang dari 20%

Makan Pagi

REKOMENDASI DIET Nasi putih 100 g Orak arik

Bahan Makanan Beras Tahu Wortel Kacang panjang Minyak

Jumlah 100 g 100 g 25 g 25 g 5g 9

Selingan pagi

Teh Jus putih telur

Makan siang

Selingan siang Makan malam

Roti tawar Nasi putih 200 g Ikan tongkol bumbu kecap Tumis bayam Apel merah Susu segar Nasi putih Tempe goring Tumis buncis Teh

Gula Jambu Putih telur Gula Roti tawar Beras Tongkol segar Bayam segar Minyak Apel merah Susu segar Beras Tempe kedelai Buncis Minyak Gula

5g 100 g 60 g 16 g 80 g 200 g 50 g 50 g 5g 75 g 200 ml 100 g 50 g 100 g 5g 8g

2. Kajian Rekomendasi Diet Energi Rekomendasi diet Kebutuhan (planning) % Rekomendasi/kebutuhan (kkal) 1551,6 1661,1 93 % Protein (g) 64,4 70,2 gr 92% Lemak (g) 36,7 36,9 99% Karbohidrat (g) 247,4 262 94%

Berdasarkan penjabaran diatas, rekomendasi diet yang diberikan telah dapat memenuhi kebutuhan energy, protein, karbohidrat, dan lemak pasien.

BAGIAN 4. TINJAUAN PUSTAKA Nefrolitiasis atau sering disebut dengan batu ginjal adalah penyakit terbentuknya kristal di saluran kencing. Lokasi kristal bervariasi mulai dari ginjal hingga kandung kemih. Sebesar 80% kristal tersusun atas kalsium, biasanya berupa kalsium oksalat tetapi bisa juga mengandung asam urat, struvite (magnesium, ammonium, dan fosfat), asam oksalata, garam fosfat atau asam amino sistein. Faktor resiko terjadinya nefrolitisiasis adalah laki-laki, dehidrasi, hiperkalsemia, diet tinggi purin, kehamilan, infeksi kronis, dan faktor keturunan. Keluhan utama pada penyakit ini adalah severe flank and groin pain,

10

darah di urin (hematuria), mual dan muntah. Data biokimia yang digunakan adalah serum BUN, kreatinin, kalsium, dan asam urat (Cash dan Glass, 2011) Pada kasus-kasus nefrolitiasis kronik, dimana sudah terjadi obstruksi di saluran kencing biaasanya dilakukan tindakan nefrostomi. Nefrostomi adalah suatu tindakan membuat fisla yang menghubungkan sistem pelviokalises ginjal dengan luar tubuh melalui kulit. Tujuannya adalah untuk mengalirkan urin dari sistem pelviokalises ginjal yang mengalami obstruksi. Indikasi umum tindakan nefrostomi perkutan adalah oligouria atau anuria yang terjadi karena adanya obstruksi non kegananasan (misalnya batu saluran kemih/ureter bilateral) atau karena adanya obstruksi keganasan akibat pertumbuhanpendesakan oleh tumor seperti kanker serviks stadium 3-4 (Aziz et al, 2008) NUTRISI POSTOPERATIF Tujuan tata laksana diet postoperatif adalah mengganti kebutuhan tubuh yang hilang selama proses operasi secepat mungkin. Eneri, protein, dan asam askorbat adalah zat gizi yang penting dalam proses pemulihan luka pasca operasi. Resusitasi cairan, mineral, dan vitamin juga penting diperhatikan. Diet pasca operasi konsistensinya bervariasi mulai dari cair, lunak, atau biasa, tergantung dari kondisi pasien tetapi yang utama adalah diet tersebut tinggi kalori, protein, vitamin, mineral, dan cairan (Stanfield, 2009). Diet pasien pasca operasi juga harus memperhatikan fase pasien, apakah pasien masih dalam kondisi ebb fase atau flow fase. Terapi diet baru dapat dilaksanakan bila pasien sudah dalam flow fase, sebab dalam fase tersebut metabolisme pasien sudah stabil dan siap untuk mendapatkan asupan makanan. Sedangkan dalam ebb fase, kondisi metabolisme pasien masih belum stabil sehingga baru dapat diberikan terapi nutrisi parenteral total (TPN). Ebb fase merupakan kondisi yang tidak stabil. Pada fase ini terdapat gangguan elektrolit, asam basa, dan suhu. Pada fase ini perlu diberikan cairan elektrolit yang tidak mengandung kalori. Sedangkan flow fase kondisi sudah lebih stabil sehingga dapat diberikan cairan berkalori

11

KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN

1. Pasien didiagnosis suspek nefrolitiasis bilateral dengan Hn postoperative

nefrostomi H4 2. Pasien mengalami defisiensi protein, dilihat dari pemeriksaan biokimia yang menunjukkan kadar albumin yang rendah.

3. Permasalahan gizi yang dialami pasien antara lain gangguan metabolisme,

asupan protein yang tidak adekuat, dan gangguan saluran cerna.

4. Diet yang diberikan untuk pasien merupakan diet tinggi energi tinggi protein dalam
bentuk makanan biasa dan diberikan secara oral. SARAN Pasien disarankan untuk menambah konsumsi protein hewani untuk memenuhi kebutuhan proteinnya.

12

DAFTAR PUSTAKA Aziz, M. Farid. 2008. Panduan Pelayanan Medik : Model Interdisiplin

Penatalaksanaan Kanker Serviks Dengan Gangguan Ginjal. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta. Cash, Jill C. and Cheryl A. Glass. Family Practice Guideline Second Edition. Springer Publishing Company : New York. Diamandis, Eleftherios P. 2002. Tumor Marker : Physiology, Pathobiology, Technology, and Clinical Application. AACC Press : USA. Gupta, LC. 1999. Differential Diagnosis. India : JAYPEE Sacher, Ronald A. dan Richard A. McPherson. 2002. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, E/11 (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta Stanfield, Peggy and Y. H. Hui. Nutrition and Diet Threrapy : Self Instructional Approaches Fifth Edition. 2009. Jones and Bartllet Publisher : USA

13

================================================================ =====

HASIL PERHITUNGAN DIET/menus

================================================================ ===== Nama Makanan Jumlah energy carbohydr. _________________________________________________________________________ _____ SARAPAN nasi putih tahu wortel kacang panjang mentah gula pasir minyak kelapa sawit 100 g 100 g 25 g 25 g 8g 5g 130,0 kcal 76,0 kcal 9,0 kcal 8,7 kcal 31,0 kcal 43,1 kcal 28,6 1,9 2,0 2,0 8,0 0,0 g g g g g g

Meal analysis: energy 297,8 kcal (19 %), carbohydrate 42,4 g (17 %) Snack SIANG jambu biji telur ayam bagian putih gula pasir roti tawar 100 g 60 g 16 g 80 g 50,9 kcal 30,0 kcal 61,9 kcal 219,1 kcal 11,9 0,6 16,0 41,5 g g g g

Meal analysis: energy 361,9 kcal (23 %), carbohydrate 70,0 g (28 %) 14

MAKAN SIANG nasi putih ikan tongkol minyak kelapa sawit bayam segar

200 g 50 g 5g 50 g

260,0 kcal 55,4 kcal 43,1 kcal 18,5 kcal

57,2 0,0 0,0 3,7

g g g g

Meal analysis: energy 377,1 kcal (24 %), carbohydrate 60,9 g (25 %) Snack SORE apel susu segar 75 g 200 g 44,3 kcal 131,9 kcal 11,5 g 9,6 g

Meal analysis: energy 176,2 kcal (11 %), carbohydrate 21,1 g (9 %) MAKAN MALAM nasi putih tempe kedele murni minyak kelapa sawit buncis mentah gula pasir 100 g 50 g 5g 100 g 8g 130,0 kcal 99,5 kcal 43,1 kcal 34,9 kcal 31,0 kcal 28,6 8,5 0,0 7,9 8,0 g g g g g

Meal analysis: energy 338,5 kcal (22 %), carbohydrate 53,0 g (21 %) ================================================================ =====

HASIL PERHITUNGAN
================================================================ ===== Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase nilai nilai/hari pemenuhan _________________________________________________________________________ _____ energy 1551,6 kcal 1663,4 kcal 93 % water 22,5 g protein 64,4 g(16%) 70,2 g(12 %) 92 % fat 36,7 g(20%) 36,9 g(< 30 %) 99 % carbohydr. 247,4 g(63%) 262,0 g(> 55 %) 94 % dietary fiber 17,3 g alcohol 0,0 g Vit. A 1294,5 g carotene 0,0 mg Vit. E 0,0 mg Vit. B1 0,8 mg Vit. B2 1,2 mg Vit. B6 1,2 mg folic acid eq. 0,0 g Vit. C 219,5 mg 15

sodium potassium calcium magnesium phosphorus iron zinc PUFA cholesterol

754,7 mg 2052,6 mg 603,1 mg 327,2 mg 838,5 mg 12,0 mg 6,0 mg 6,9 g 51,0 mg

16