CAPITOLUL I INTRODUCERE

1. GENERALITĂŢI
Paralizia spastică cerebrală infantilă este o entitate gnosologiă cunoscută de multă vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE încă din secolul trecut.Deşi se foloseşte noţiunea de ‘paralizie’,după BOBATH se consideră a fi ‘mai degrabă expresia unor modalităţi anormale de postură şi mişcare,decât o lipsă de funcţionare a unei activităţi neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel puţin sufficient,ceea ce creeaza alte posibilităţi de recuperare şi de reintegrare socială,a introdus termenul de ‘infirmitate motorie cerebrală’.În literature germană a apărut termenul de ‘tulburare a mişcării de origine cerebrală’. Indiferent de termenul folosit,boala apare de la naştere sau în primii ani de viaţă şi reprezintă o atingere netumorală şi nedegenerativă a creierului,survenind în cursul dezvoltării sale normale,înainte,în timpul,sau după naştere. Leziunea cerebrală însă nu are efecte numai asupra motricităţii ci şi asupra intelectului,expresiei caracteriale şi senzorialităţii.Deci deficienţele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de: • • • • • • Deficit intelectual 70% Deficit vizual 15-45% Deficit auditiv 3-22% Deficit de vorbire 60-70% Deficit de sensibilitate sau percepţie 40-45% Stări convulsive 30% din cazuri la copii mici şi aproximativ 60% din hemi- si tetra plegii. Aceste leziuni cerebrale determină şi tulburări vegetative: disfuncţii respiratorii,tulburări de ritm cardiac,deficienţe de termoreglare,dificultăţi de deglutiţie,dificultăţi de micţiune şi defecaţie.Tulburări de comportament se întâlnesc în 30% din cazuri şi foarte rar alte anomalii ca tulburări de creştere,manifestări cutanate sau osoase.
1

De asemenea s-a introdus şi termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile,având în vedere tabloul clinic prezent. Frecvenţa IMC este de 1,5 până la 6 la mie de copii nascuţi vii. Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel: 1.Spasticitatea piramidală constă exagerarea reflexelor de întindere,provocând o dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenţa musculară crescută la întindere.Se manifestă în totalitatea corpului(dipareza şi diplagia spastică),numai la membrele inferioare(parapareza sau paraplegia spastica),sau la o jumatate de corp(hemipareaza sau hemiplegia spastică).Spasticitatea reprezintă aproximativ 75-78% din IMC. 2.Diskinezia este sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: coree,atetoză,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC. 3.Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburări de coordonare,precizie şi postură.Aceasta reprezintă 6-7% din IMC.

2.MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI
Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la literatura de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta echilibrul,ortostatismul si mersul. Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale echilibrului,ortostatismului si mersului. Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea miscarilor necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.

3.TRATAREA TEMEI IN LITERATURA DE SPECIALITATE

2

Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante şi dinamice activităţi umane. Dezvoltarea sa, a patternului, normal de mers este parte componentă a procesului de creştere şi dezvoltare al organismului. Mersul este o mişcare automatizată prin deprindere. Mersul – ca activitate motorie specific umană – constituie unul dintre aspectele esenţiale ale compartimentelor de recuperare neurologică în special prin kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini, în diferitele tratate (M. Banciu – “ Balneofizioterapie clinică şi recuperare”, M. Cordun – “Kinetologie medicală”, T. Sbenghe – “Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare”, “ Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei”, F. Karusen – “Handbook of phisycal medicine and rehabilitation”, C. Kisner, A. Colby – “ Terapeutic exercise”, ) Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum şi corelarea leziunilor întâlnite cu simptomele clinice le datorăm lui Ph. Schwartz, Arey Bardosowa, Courville, Christensen si Melchior. În patologia neurologică a copilului, evaluarea, precum şi controlarea refacerii mersului la copilul paraparetic reprezintă un obiectiv aparte.

3

CAPI TOLUL II FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A LUCRĂRII

2.1 DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE
MOTILITATEA VOLUNTARĂ 2.1.1 SCOARŢA MOTORIE CEREBRALĂ
Motilitatea voluntară sau activă are la baza un sistem funcţional deosebit de complex,dirijat de scoarţa cerebrală.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se află cea mai importantă regiune motorie,denumită aria motorie primară.Excitarea sa este urmată de contracţii ale muşchilor corespunzători,în timp ce excizia scoarţei motorii duce la fenomene de deficit sub formă de paralizii.Acestea interesează însa numai acele acte motorii care au la bază o înaltă analiză şi sinteză,fiind pastrate mişcarile elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la formarea căilor piramidale. Aria a 6-a a lui Brodman,apropiată ca structură şi funcţii de aria a 4-a,nu conţine cellule Betz.Excitarea ariei 6 produce mişcări globale,în timp ce excizia sa este urmată de dificultăţi în executarea unor mişcări complexe.Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului şi a globilor oculari de partea opusă. Mai amintim că zone cu funcţii motorii corticale şi aria motorie suplimentară,localizată în apropierea reprezentării motorii a membrelor inferioare.Excitarea sa declanşează mai mult contracţii tonice decât mişcări fazice.O altă zona este aria motorie secundară,situate la bază circumvoluţiilor pre şi post centrale.Excitarea ar inhiba funcţiile motorii,însă în patologia umană importanţa nu este semnificativă.Fiecare emisferă corticală comandă motricitatea de partea opusă a corpului,de aceea leziunile localizate între cortex şi decusaţia piramidală determină o hemiplegie încrucişată în raport cu leziunea,în timp ce leziunile situate sub decusaţie determină semne clinice de aceeaşi parte.

2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRAL
Neuronul motor central este format din celule motorii al căror corp se află în scoarţa cerebrală,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea piramidală,coboară până la măduva spinării.Clasic,se admite că fascicolul sau calea piramidală pleacă din celulele Betz,situate în aria
4

4,însă în realitate,din aceste celule pleacă doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmărind originea fascicolului piramidal,se apreciază că acestea se formează în proporţie de 31% în aria 4 ,29% în aria 6 şi 40% în ariile 3,1,2,5,şi 7 ale scoarţei parietale.Se pare însă că ar exista în componenţa fascicolului piramidal şi fibre provenite de la scoarţa temporală şi occipitală. Fibrele piramidale care pleacă din partea superioară a ariei 4 asigură inervaţia motorie pentru membrul inferior,în timp ce fibrele care pleacă din partea mijlocie sunt responsabile motor de membrul superior.Fibrele formate în partea inferioară sunt corespunzătoare operculului rolandic şi dau naştere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoarţei cerebrale,căile piramidale corticale spinale coboară sub forma unui evantai spre capsula internă,formaţiune aparţinând centrului oval,situată între thalamus,nucleul caudat şi nucleul lenticular,capsula interna fiind formată din 2 braţe unite într-un ‘genunchi’.Calea piramidală coboară din braţul posterior al capsulei interne,fibrele destinate inervaţiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’ capsulei interne,trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat. Calea cortico-spinală în protuberanţa este disociată în mai multe fascicole datorită prezenţei nucleilor pontini.În bulb,calea piramidală se împarte în fascicolul piramidal direct şi cel încrucişat,ultimul datorită încrucişării sale pe linia mediană dă naştere decusaţiei piramidale.Fascicolul geniculat,în partea superioară a trunchilui cerebral,se divide într-un contigent de fibre situate în partea internă a fascicolului piramidal care trimite treptat fibrele sale la nucleii nervilor cranieni V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal în raport cu cel descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori şi ramurii medulare a nervului spinal,asigură motilitatea globilor oculari şi mişcările capului pe trunchi. În măduva spinării,fascicolul piramidal direct coboară prin cordoanele anterioare,iar fascicolul piramidal încrucişat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole ale cailor piramidale se termina în raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare. Neuronul motor central are precarionul situat în stratul V al neocortexului motor, axonul sau făcând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) si corticonuclear (geniculat).

2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC

Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale măduvei şi nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formează rădăcinile anterioare motorii,respectiv nervii cranieni.Terminarea fibrelor motorii la nivelul muşchilor se face prin intermediul plăcii neuro-musculare. Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei.

2.1.4 TONUSUL MUSCULAR

5

Leziuni variate cu localizări centrale sau periferice determină o gama largă de tulburări care în esenţa se traduc fie prin diminuare. 6 .Pentru reflexele care au centrul în trunchiul cerebral.celula neuronului senzitiv se află în ganglionii spinali.La formarea lor participă scoarţa cerebral.care exercită în general o acţiune facilitatoare.care excită terminaţiile anulo-spirale şi în ‘inflorescenţa’. Pe lângă acest mecanism.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Renshaw.Pentru reflexele care se închid în măduva spinării.de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra carora au o acţiune inhibitorie.iar neuronal efector este reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale măduvei.Fusul neuromuscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate. 2.primul neuron senzitiv se află în gangionii din care se formează nervii senzitivi cranieni. După I.Este vorba în primul rând de scoarţa cerebrală.la menţinerea tonusului muscular participă şi alte elemente printre care ‘bucla gamma’.Prin descărcarea acestora se activează permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare.este sub controlul permanent al unor formaţiuni superioare.unul senzitiv şi unul motor.|Tot aferente sunt şi fibrele care pleacă de la terminaţia în ‘inflorescenţa’ prin fibrele din grupa a 2-a şi se termină într-un neuron din coarnele posterioare ale substanţei cenuşii.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni.mărind astfel descărcările din fibrele aferente. Menţinerea permanentă a tonusului muscular este posibilă datorită activitaţii reflexe determinată în principal de variaţia întinderii pasive a muşchilor striati.Pavlov.responsabil de menţinerea tonusului.înnascute.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale măduvei care sunt controlate de formaţiuni supraspinale şi trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale. b) Refelxele condiţionate formate în cursul vieţii.o cale aferentă.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu.care pleacă de la terminaţia anulo-spirală şi fac sinapsă direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior.secretorie sau vasculară) la un excitant. Calea eferentă pleacă din motoneuronii alfa din coarnele anterioare şi se termină în fibrele musculare extrafusale.reflexele se împart în 2 grupe mari: a) reflexele necondiţionate.fie prin creşterea tonusului muscular.1. Reflexul miotatic.Tonusul muscular este controlat prin refllexul miotatic.având ca substrat arcul reflex cu centrul situat în etajele inferioare ale sistemului nervos central.între neuronul senzitiv şi cel motor se intercalează şi alţi neuroni.Unele arcuri reflexe sunt mai puţin complexe.Tonusul muscular reprezintă o stare de tensiune musculară permanentă a muşchilor striaţi care servesc postura şi mişcarea.de facilitare şi inhibare.5 REFLEXELE Prin actul reflex se înţelege o reacţie de răspuns(motorize.P.având un caracter temporar.Acesta este format din fusul neuromuscular.Calea aferentă este reprezentată de fibrele din grupa 1. Prezentarea reflexului miotatic şi a zonelor de control supraspinal arată complexitatea sistemelor structurale şi funcţionale ale tonusului muscular.el este format din 8-10 fibre musculare prevăzute cu formaţiuni sensitive anulo-spirale în ‘inflorescenţa’.în sensul că.care la randul lor facilitează creşterea tonusului muscular.maduva spinării şi o cale eferentă.iar neuronul motor este cuprins în nuclei de origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral.

cu cât acest unghi se micşorează.Dintre reflexele necondiţionate trebuie subliniată importanţa reflexelor miotatice. au fost necesare unele modificări anatomice. linia care uneşte vârful degetului anterior şi linia călcâielor posterior. 2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI ŞI MERSUL NORMAL Staţiunea bipedă alături de opozabilitatea policelui.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare capătă o formă specifică pentru a rezista cel mai bine forţelor gravitaţionale. cu atât efortul de menţinere a ortostatismului este mai mare.Excitantul aplicat asupra muşchiului sau tendonului provoacă o extensie ce stimulează fusul neuromuscular. descărcând efortul musculaturii lombare. ca în ridicarea pe vârfuri. staţiunea bipedă a omului este postura reprezentativă care aduce şi modificări morfologice importante.au constituit primele elemente evoluţioniste care au diferenţiat omul de antropoide. 7 .format din marginile exterioare ale picioarelor. de Poza Cu cât baza de susţinere este mai mare.Deşi există şi alte primate capabile să se ridice în doua labe.prin depărtarea piciorelor de exemplu-cu atât stabilitatea este mai mare şi mai uşor de menţinut şi invers.de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute şi sub numele de reflexe de întindere.Excitantul care determină întinderea musculară produce fie o mişcare fazică de tipul reflexului osteotendinos. aflate cu călcâiele apropiate şi rotaţie externă de 15 grade. la om.a căror cunoaştere structurală şi funcţională se impune.fie o reacţie tonică de tipul reflexului de postură.deci pentru a menţine poziţia bipedă cu cea mai mare economie de mijloace energetice.Baza de susţinere este reprezentată de poligonul susţinere-trapezul. În timp ce la animale greuatea corpului este răspândită către cele 4 colţuri ale patrulaterului de sprijin. tibialul anterior şi lungul peronier lateral preluând o parte din efortul necesar staticii. Aşa este apariţia bolţii plantare.Aşa este apariţia lordozei fiziologice care tinde să încorporeze centrul de greutate al poziţiei normale ortostatice în corpul vertebrei a 2-a lombare.Este suficientă o întindere de 20-30 microni pentru a obţine o contracţie musculară.ca să nu mai vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar rozătoarele).Reflexele miotatice sunt declanşate de întinderea muşchilor ce reacţionează printr-o contracţie promptă. pentru a menţine proiecţia centrului de gravitaţie cât mai înăuntrul poligonului de sprijin.

Mecanismele de menţinere a ortostatismului. în consecinţa. Ortostatismul însă este de neconceput fără contracţia statică a mai multor muşchi.Musculatura cea mai importantă care intră în acţiune pentru menţinerea ortostatismului este aceea care se opune mişcărilor lipsite de o stabilizare pasivă. anume în momentul de schimbare a pasului. În afara musculaturii vertebrale să cităm musculatura fesieră pentru blocarea flexiei şoldului.muşchii abdominali. 2. sau de cazurile paraliziilor unor muşchi asupra cărora vom reveni în paragraful următor. Pentru echilibrarea bazinului.sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin. sarcina musculaturii creşte şi vor fi necesare contracţii dinamice care să împiedice corpul să-şi piardă echilibrul. iar la glezna tricepsul sural pentru a împiedica o eventuală cădere în faţa a corpului. să recurgă la anumite modificări de statică sau chiar sa-i fie imposibilă menţinerea ortostatismului. -inextensibilitatea unor capsule şi ligamente cum este capsula posterioară a genunchiului.chiar pentru o durată scurtă de timp. atata timp cât este integră opreşte formarea unui genu recurvatum. care limitează hiperextensia şoldului. pentru a deplasa centrul de greutate şi a uşura astfel efortul muscular. 8 . care.Poziţia corectă a capului este asigurată de contractarea statică a musculaturii cefei şi a sternocleidomastoidienilor. În condiţiile în care postura normală este perturbată de portul unei greutaţi de o parte pe umăr sau în mână sau de o mişcare mai amplă. cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal) Ne vom opri o clipă şi asupra acestei posturi. În ortostatism. dar şi pătratul lombelor.ele sunt pârghii de gradul I şi se supun legilor lanţurilor cinematice închise. musculatura sacro-iliacă.cum ar fi spranceana cotiloidiană pentru sprijinul capului femural au furca bimaleolara pentru gleznă. care poate să proiecteze bazinul anterior şi odată cu el şi centrul de greutate.Ortostatismul este posibil daorită mecanismelor de stabilizare pasivă reprezentată de: -morfologia osteoarticulară. de menţinere a echilibrului în această poziţie şi de corectare a diferitelor deplasări ale centrului de greutate sunt complexe. foarte ingenioase şi cu posibilităţi de adaptare nebănuite.Iată câteva exemple: Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi suplinit de acţiunea marelui fesier. trecând astfel sarcina acestui muşchi pe seama tricepsului sural. bolnavul va fi obligat să apeleze la mijloace auxiliare de sprijin:cârje canadiene sau bastoane.Contracţia statică-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.Alteori se încearcă acest lucru prin mărirea suprafeţei bazei de susţinere.în lipsa posibilităţii de a menţine această postură.segmentele membrelor inferioare acţionează ca lanţuri cinematice închise. deoarece ea reprezintă o fază foarte importantă în mers.Individul se va apleca în acest caz de partea opusă celei care poartă greutatea. vor intra psoaşii iliaci şi inchio-gambierii pentru a împiedica flexia bazinului.În afara acestor eforturi. trebuie să mai semnalăm anumite atitudini vicioase sau diformităţi datorită cărora organismul trebuie să-şi mărească efortul.2.

Piciorul deasemenea trebuie să se aşeze în valg. În menţinerea adducţiei coapsei de sprijin vor intra în joc şi puternicii muşchi adductori ai coapsei. conform legilor pârghiilor de gradul I.împiedicând apariţia semnului Trendelenburg.asupra capului femural se va exercita în acest caz o forţa de 240 kg. dacă aceasta este greutatea individului.dar mai ales menţine bazinul la orizontală. Copilul chiar se naşte cu anumite reacţii capabile să reproducă mersul şi chiar să paşească peste obstacole. pentru a apropia centrul de greutate de axa sa de sprijin. Poziţia poate fi menţinută şi cu un fesier mijlociu deficitar.În această postură suprafaţa de sprijin se reduce la nivelul plantei piciorului de sprijin. dacă există musculatura abdominală şi toraco – pelvină integră de partea opusă piciorului de sprijin(semnul Duchenne direct).Avril. pentru a dobândi diverse obiecte. Sunt autori care văd şi fazele de reptaţie homolaterală(amfibii) şi heterolaterala (reptile) – Temple Fay. forţa stabilizatoare a fesierului mijociu se poate calcula după formula: (P-p) = F * a în care: P = greutatea corpului p = greutatea membrului inferior pendulant F = forţa stabilizatoare a fesierului mijlociu a = distanţa dintre inserţia F si punctul A Menţinerea poziţiei unipede necesită deci din partea membrului inferior de sprijin: . cvadricepsul şi tricepsul sural la valori funcţionale. dezvoltarea sa filogenică respectând dezvoltarea ontogenetică.Menţinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu şi al psoasului iliac. În plus el este un puternic stabilizator al şoldului. Psoasul iliac încearcă să realizeze un astfel de sprijin încât proiecţia centrului de gravitaţie să se prelungească printre condilii femurali şi caliciul piciorului de sprijin. Daca este menţinut de sub axile în poziţie verticală pe un plan dur apar aceste reflexe 9 .2 MERSUL Mersul este o deprindere motrică de mare complexitate. etc. sau pentru a-şi satisface curiozitatea. . genunchiul fiind forţat astfel usor în valg. cu ştergerea bolţii plantare. Fesierul mijlociu pe de alta parte – este un stabilizator lateral al şoldului. Pentru aceasta.Psoasul iliac realizează o uşoara translaţie a corpului în afara(abducţia coapsei).să aibă o bună aliniere a segmentelor. care se dezvolta la om.Rabischong si J. Cei mai mulţi copii. Doman. în loc de 60 kg. dupa anumite principii.2. fesierul mijlociu trebuie să dezvolte o forţa de patru ori mai mare. Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit.să aibă fesierii. Deci. mai încet decât la alte mamifere. nu trec prin aceste faze şi se ridică direct în picioare. 2. Unii copii se târăsc la început sau merg de-a buşelea. Aceasta nu înseamnă însă că şi ei nu au organizaţia nervoasă pentru a îndeplini aceste acte. însa. pentru a putea funcţiona mecanismele passive de sprijin. Dupa P.

Cadenţa. vor da în paralelogramul forţelor o rezultantă(R). Mersul propriu-zis se dezvoltă mai târziu. care trebuie sa fie cu atat mai mare . pentru a-şi mări baza de sprijin. Kinetogramele mersului.a unui nou stimul. aceste oscilaţii reprezintă mari diferenţe individuale. eventual cu noroi.dar cu diferenţe de timp destul de mari de la un caz la altul. Dezvoltarea mersului se face sub dependenţa reflexelor posturale. Lungimea pasului este distanţa dintre cele doua călcâie în timpul sprijinului dublu(0. Acest mers a fost asemănat antropoidelor. respectiv : -gravitaţia (G). Tot o condiţie extremă este şi gradul de înclinare al planului.ştiindu-se că este nevoie de o forţă mai mică pentru deplasarea într-un teren neted (patinajul şi skateting-ul fiind exemple extreme). În plan transversal. Lăţimea pasului este distanţa care separă călcâiul de linia mediană de mers reprezentată prin proiecţia planului sagital medial (5-6 cm). La început copilul merge cu picioarele în abducţie.forţa de propulsie (F). corpul se înclină lateral. legănându-se. aceste reflexe se şterg şi dispar până la şase săptămâni.primitive: mersul automat şi păşirea peste obstacole. deci o linie dreaptă. La copilul normal.dupa care merge singur.rezistenţa aerului (A) Acestor forţe li se adaugă viteza de deplasare (v).80 m ).devenind o mişcare automată. Conştientizarea acestor mişcări complexe se face ori de câte ori individul este pus să reacţioneze în faţa unei situaţii deosebite. Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului. Din punct de vedere biomecanic. dată de forţa musculară. pe care le poartă şi . Dintre acestea sunt esenţiale: capacitatea reacţiilor de echilibru în şezând şi reflexul de apărare: “ pregătirea pentru săritura “. mai mult aleargă decât merge.elemente care se opun acestei forţe. Pentru puţină vreme va avea nevoie de sprijin. uneori cu genunchii ţepeni. reacţii. Viteza mersului reprezintă distanţa parcursă în unitatea de timp (în medie 4 km pe ora). de partea piciorului de sprijin unilateral. Pentru a apropia proiecţia centrului de greutate de centrul bazei de susţinere. cum este inerţia (I). Mersul normal asemănător cu al adultului este prezent la trei ani . de propulsie şi de rezistenţa. către 14-15 luni şi el are la bază achiziţionarea unei game foarte largi de reflexe. reprezentată de greutatea corpului şi a altor greutăţi. În plan vertical oscilaţiile sunt maxime în momentul când pasul posterior părăseşte solul şi minime în faza bipodala. în mers. Mersul normal urmează cea mai scurtă distanţa dintre două puncte. făcute la diverse nivele ne arată însa o serie de oscilaţii ale corpului. Pe de altă parte există şi elemente care favorizează mersul şi care vor trebui adăugate forţei de deplasare. pentru ca înaintarea să se poată face. Cele doua forţe. informaţii şi experienţe. Se mai adaugă aderenţa solului.70 – 0. În plan longitudinal se remarcă înclinările 10 . care poate fi statică. Această rezultantă trebuie să fie întotdeauna mai mică decât forţa de propulsie. adică numarul de paşi efectuaţi într-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut). alternativ. ca vantul care bate din spate. sau cu alte obstacole. Să definim mai întâi câteva noţiuni necesare: Pasul reprezintă diferenţa care separă doua momente de sprijin ale aceluiaşi picior pe sol. cu cât forţa se vrea mai mare. în analiza mersului vom retine: . decât într-un teren accidentat. care acţionează prin contracţiile musculare asupra centrului de greutate al corpului .

35% din timp) Este socotit Timpul 0 al mersului. hemibazinul drept având o poziţie anterioară faţa de cel stâng.pe care începe să o preia . Primul sprijin dublu (cca. Membrul inferior drept execută sprijinul anterior.gamba se flectează uşor sub greutatea corpului. 1. genunchiul se extinde. după Ducroquet.genunchiul se află uşor flectat . – – Membrul inferior stâng işi ia elan pentru înaintare.trunchiului înainte şi înapoi. Pasul anterior atacă solul cu călcâiul. sau lasaţi pe spate.coapsa se gaseşte în hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade Aşezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade. bazinul prezintă şi mişcări de rotaţie în jurul unei axe verticale de 4 grade de fiecare parte şi o mişcare în jurul unui ax antero-posterior de 5 grade. Membrul inferior drept se verticalizează. 11 .unghiul său cu gamba revenind la 90 grade.care se leagănă accentuat. care va realiza propulsia întregului membru. Călcâiul s-a ridicat de la sol. Corpul se apleacă înainte în faza anterioară sprijinului unilateral.flexia coapsei începe să diminueze. În această fază depărtarea dintre cele doua picioare este maximă. Vârful piciorului se desprinde de la sol. Bazinul este oblic în plan transversal. Descrierea mersului o vom face după modul amănunţit în care prezintă Pierron şi colaboratorii. după lungimea pasului. Coapsa este flectată la circa 30 grade. . Există indivizi care merg aplecaţi în faţă. În afara acestor oscilaţii. Piciorul este la un unghi drept faţa de gamba şi la cca. Membrul inferior stâng execută sprijinul posterior. Piciorul se sprijină numai cu varful şi face cu axul gambei un unghi de cca. membrul inferior stâng işi începe faza oscilantă. Genunchiul se găseşte în extensie aproape totală. cu rol de recepţie frânare. Piciorul este plat pe sol. Piciorul rulează şi nu se mai sprijină decât pe capetele metatarsienelor şi degete şi apoi numai în vârful halucelui. Verticalizarea membrului inferior drept. ca si soldul.după care există posibilitatea ca aceste oscilaţii să fie eliminate voluntar (mersul de paradă). Este sfârşitul sprijinului dublu. 30 grade faţa de sol. 75 grade. .

35%. . gamba inchide ungiul anterior cu piciorul . trecând greutatea corpului de pe bolta externă pe bolta internă. 35 grade la nivelul şoldului.genunchiul se extinde rapid. .şoldul se extinde în momentul trecerii pe verticală.gamba începe să se încline anterior.bazinul se află la orizontală (prin acţiunea fesierului). Întregul membrul inferior se scurtează prin tripla flexie. Semipasul anterior. . . .şoldul rămâne flectat.genunchii şi şoldul sunt uşor flectate. . Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijină pe toată planta piciorului. Membrul inferior drept (de sprijin) rulează piciorul de la uşoară extensie la flexie. 60 grade la genunchi. . 10 grade din ciclul pasului dublu). cca.genunchiul se flectează.greutatea corpului. Primul sprijin unilateral Acesta este un timp unipodal. Membrul inferior drept(de sprijin). Membrul inferior drept se află cu piciorul pe sol. 12 .2. . închizând unghiul anterior al piciorului cu gamba . cca. Membrul inferior stâng (oscilant) execută semipasul interior. după ce a trecut de bolta internă. Decolarea călcâiului de sprijin. .genunchiul se flectează progresiv.prin avansare. astfel încât înainte de verticală flexia nu depaşete 70 grade.coapsa se flectează şi ea. Rederesarea parţială a genunchiului de sprijin. Trecerea înainte spre verticală. Membrul inferior stâng (oscilant) se află în triplă flexie: uşoară flexie dorsală a piciorului. însă nu total. trece prin capetele metatarsienelor I şi II.coapsa continuă să se extindă.genunchiul începe să se extindă. de sprijin pentru membrul inferior drept şi un timp de oscilaţie pentru membrul inferior stâng. Membrul oscilant depaşeşte membrul inferior de sprijin şi devine anterior. Rularea piciorului de sprijin. . cu un unghi de 85 grade cu gamba. Sfârşitul sprijinului unilateral(reprezintă cca. Această perioadă durează şi ea cca.genunchiul se extinde complet şi rămâne în acest fel până la desprinderea călcâiului de pe sol .piciorul se aşează la un unghi drept faţa de gambă. . Membrul inferior stâng (oscilant) execută semipasul posterior.mijlociu . Piciorul este uşor flectat dorsal.călcâiul se decolează progresiv de la sol. micşorând unghiul picior-gambă. Trecerea la verticală reprezintă momentul în care proiecţia centrului de greutate trece prin articulaţia gleznei piciorului de sprijin.

asa cum vom vedea. 3.hemibazinul stâng se roteşte. este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat.Extensia degetelor. sau în care corpul nu poartă greutaţi mai mari. Membrul inferior drept devine oscilant şi din posterior.coapsa este flectată la 30-35 grade. a acestor muşchi. Fesierii. statică. . 2. atat in faza de sprijin cat si in faza pendulanta. devine anterior. . Membrul inferior stâng.2. . se spune că mersul se face cu o contracţie minimă. devenind şi el posterior. execută sprijinul de recepţie-frânare. In mentinerea stabilitatii genunchiului.. Membrul inferior stâng (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept faţa de gambă. din anterior devine posterior. 1. Genunchiul se află în extensie. devenind posterior. în care nu intervin accidente ale terenului.şoldul devine hiperextins. Membrul inferior stâng este membrul inferior de sprijin şi în acestă fază. va fi membrul inferior de sprijin posterior şi de elan. în special fesierul mare sunt extensorii şoldului. Ei se contractă puternic în momentul în care membrul inferior anterior începe să preia sarcina greutaţii corpului. . în forţa (15 grade flexie plantară). Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului. devine anterior. . În mersul normal. trebuie ca genunchiul să fie uşor flectat. cu atât forţa. Al doilea sprijin unilateral. un rol deosebit il are tensorul fasciei lata.Coapsa se află în hiperextensie. cu călcâiul în uşoară supinaţie (varus). Cvadricepsul. 13 . care.Articulaţia tibio-tarsiană se extinde lent. produsă de extensia gleznei (acţiunea tricepsului sural) devine ascensională. Fesierul mijlociu îşi are rolul său deosebit în menţinerea bazinului la orizontală în special în momentul în care membrul inferior respectiv este oscilant. despre care am vorbit la început. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu) Membrul inferior drept.3 SCURTĂ RECAPITULARE A BIOMECANICII Pentru a inţelege deficienţele motorii ce pot apărea prin paralizia diverşilor muşchi în statică şi mers vom face o scurtă recapitulare a funcţiilor musculare. pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac.Cu cât gamba are o poziţie mai verticalizată. Pentru ca membrul inferior să aibă maximum de eficacitate în progresiune şi nu în ridicarea corpului. iar pe de alta parte se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior. .până în momentul când pasul devine posterior.

cand nu se adopta stiluri silite – ca in mersul e parada – sau cand acestea poarta greutati. Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave ale mebrelor inferioare. extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite.gradul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta. ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2 mari fesieri. Pozitia trunchiului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ : leganarea.deprinderi. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentrice. chiar daca nu afecteaza vizibil mersul. Mersul are foarte mari variatii individuale. Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greutatii de pe marginea externa a piciorului pe marginea sa interna.particularitati morfologice (in care trebuie incluse si cele patologice). aceasta rotatie tinde sa dispara). In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de cele de actiune directa. tulbura jocurile articulare. Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de sprijin. In mod obisnuit. intre care si sechelele paraliziei infantile. bastoane) cu o paralizie totat\la a unui membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului. Organismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu minimum de efort. cu atat mai mult cand este vorba de diformitati sau deficiente. cand de o parte cand de alta. umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta’ 14 . Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept. Clement Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. ducand implicit la un consum mai mare de energie. muschii antagonisti sunt intinsi. Sa ne gandim de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii piciorului in mers nu mai este aplicabila.pozitia capului. prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin. deci pusi in conditii favorabile de contractie. Le reproducem. In mers. chiar daca unele dintre acestea par exagerate: ‘1.Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante – semipasul posterior – dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera. prin paralizia bicepsilor femurali. care trebuie sa fie cel putin partial functionali. centrul de greutate se deplaseaza exagerat. pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajutatoare a carjelor axilare sau canadiene. poate merge fara sprijin auxiliar(carje. Contactie lor creste cand calcaiul ataca solul.in functie de : ereditate. Gambierul anterior. In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala. Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi decat numai aceeia ai membrelor inferioare.varsta. cu exceptia momentului in care pasul devine posterior. sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior’ ‘2. poate uneori sa suplineasca musculature fesiera paralizata. Nu sunt neglijabile functiile musculaturii plantare si a pediosului. se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin. mult mai economicoase decat cele izotonice concentrice. Orice paralizie. subliniind economia de mijloace folosita.toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului.felul incaltamintei.motorii.greutate de transportat. cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos. executand jocul boltilor plantare.

cardiopatii ale mamei.Etiopatologie.S.paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism (enzimopatii). al fătului: anemii marcante la mamă. perinatală şi postnatală. Afecţiuni ale mamei: cardiopatii. infecţia urliană sau alte viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri. chinina.61% din cazurile P. Se cunosc multe boli genetice care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări piramidale sau de altă exprimare motorie. nevroze.N. ataxice şi atone. sunt tulburări cerebrale neprogresive. Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic. cel putin flexorii degetelor. Cauze prenatale (primare) .‘3. I.paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale Se apreciază că: .peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor mutaţii genetice dovedite.3 INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA Definiţie. rujeolă. disgravidia. rezultând din disfuncţia centrilor şi a căilor motorii cerebrale. se poate merge cu 2 carje – avand membrele superioare sanatoase – chiar si in cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare. metroragia. medicaţia psihotropă) Incompatibilitatea Rh-ului Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S. . caracterizate prin sindroame spastice.. Carjele axilare necesita o buna prehensiune. hipertensiune arterială maternă. dar cu conservare relativa a muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea musculaturii soldului de aceeiasi parte. cauza intervenind înainte ca sistemul nervos să atingă maturaţia deplină. dezlipire prematură de placentă. Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică. născute la termen.6% din cazuri Carenţe nutriţionale (alimentare). Bolile infecto-contagioase: gripă.la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie . hematom retroplacentar hipertonie sau hipotonie uterină.C. vitaminice şi în special proteinice Factori toxici: cobalt.Sunt prezente în 19.reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. reprezintă 16. sulfamidele. Se disting: . traumatisme. mercur. oligoamniosul. având o etiologie prenatală. plumb. diabet. rubeolă. Cauze perinatale (intrapartum) . oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida. nicotină. ovariene. 2. hipoglicemiantele. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte.’ Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor superioare de buna calitate.M. intr-o miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston’ ‘4.C. insuficienţă suprarenală).alcool. Intervin două mari categorii de cauze: 15 . tricepsul brahial si adductorii bratului sunt indispensabili. afecţiuni endocrine (tiroidiene. diskinetice.reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu.

dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. alţi autori consideră aceste leziuni postnatale. cervix. se disting: 16 .S.exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps. Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze. leziuni ale măduvei cervicale cu hemoragii consecutive.Astfel.Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un aflux de sânge la nivelul creierului.o naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.asfixia parţială. fie de leziuni câştigate ale sistemului nervos. părţile cele mai expuse fiind craniul şi S.C. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme: Presiunea mecanică este de două feluri: . în cadrul modificărilor organice determinate prenatal.indirect prin creşterea presiunii intracraniene Tracţiunea exagerată poate determina elongaţia bulbului. rupturi ale creierului şi vaselor .N. Presiunea acţionează: . meningitele. perineu . Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale. . stopul cardiac din cursul anesteziei.Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică). al fătului. dar şi o boală infecţioasă în primele luni de sarcină. creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două mecanisme: Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral) Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N. . Rolul dominant în producerea P. de ventuză) pot traumatiza S.C. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei.asfixia acută totală. deci intrapartum.C. majoritatea nou-născuţilor vor supravieţui . ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul uterin .) Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte: . Mai rar intervin intoxicaţiile. îl joacă hipoxia perinatală şi patologia prenatală. Tot mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică). determinând deformări ale craniului şi emisferelor. reprezentate fie de tulburări de dezvoltare şi diferenţiere. abcesele cerebrale.reprezintă 15% din cazurile de P. traumatismele craniocerebrale. fie imediat după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil . tumorile cerebrale. înainte ca S.endogenă : miometru.N. encefalitele acute primitive şi secundare.direct. edemul cerebral acut. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Cauze postnatale (postpartum) : . întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între mamă şi făt. Dat fiind faptul că anoxia şi efectele apar după expulzie. uneori există istoric familial de boli neurologice . ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Anato mofiziologie şi anatomofiziopatologie. trombozele şi tromboflebitele cerebrale.Traumatismul chimic.C.N. Când durata asfixiei totale este redusă. bazin osos. determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia totală) Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical. să atingă maturitatea.

hidrocefalie. Aria motorie primară este reprezentarea motorie principală corticală. prin fasciculele corticospinal (piramidal) şi corticonuclear (geniculat). Consecutiv. leziunile S. Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei. porencefalie. atrofie cerebrală difuză. Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor. pseudoporencefalie. aminoacidopatii. Apare tromboza vaselor capilare. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată. o corespondenţă cu segmentele corporale. Este situată în circumvoluţiunea frontală ascendentă şi în lobul paracentral. importanţa acestor fibre este mică. hidrocefalie internă . Nu există o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul muşchilor corespunzători. necroze crebrale mici şi difuze. mai diferenţiată.sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale . În aria motorie corticală primară s-au putut evidenţia la om prin metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate. axonul său facând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni. până la infarct. lipoidoze. afectând o zonă mai mică sau mai intinsă.C. Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase. extremitatea cefalică are însă şi o importanţă proiecţie homolaterală. determină forme clinice complexe combinate. macroencefalie. apare acidoza determinată de creşterea concentraţiei de CO2 . leziunile sunt consecinţa hipoxemiei şi ischemiei. în timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral..N. din cordonul anterior medular. de aceeaşi parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări în leziunile unui singur emisfer. Aceste sindroame şi exprimarea lor se explică dacă se ţine cont de elemente ale SNC.sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali . : microencefalie.C.Ischemia determină infarcte cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie periventriculară. fapt care printr-un cerc vicios. predominant în microencefalie circumvoluţiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) . unde se instalează starea de ischemie.displazii neuroectodermale : neurofibromatoză.În cadrul modificărilor organice determinate postnatal. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea bruscă a tonicităţii la întinderea bruscă a muşchiului). Fasciculul piramidal este singura cale fără etaj subcortical între scoarţa motorie primară şi neuronul motor periferic.angiomatoză encefalotrigeminală. dilatarea capilară.N. constau din leptomeningite cronice. 17 . . foarte subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului. care în atare condiţii prelungite moare şi se necrozează. existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică şi expresia clinică a acestora: .tulburări de dezvoltare a S. măreşte staza venoasă. unde 75% din fibre se încrucişează trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucişat). scleroză tuberoasă. . Existenţa şi importanţa proiecţiei fibrelor neîncrucişate . de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă. posibilitatea rupturilor şi implicit intoxicaţiile celulei nervoase. În cadrul modificărilor organice determinate perinatal. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare marmorată a nucleilor bazali şi talamusului. În cadrul acestor leziuni.tulburări metabolice . putând fi considerată ca originea fasciculului piramidal.leziunile multiple. În fiecare emisferă se proiectează predominant jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate. Totuşi. 10% trec direct în cordonul piramidal direct. afectând mai multe zone. leziunea măduvei producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi parte. Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură cerebrală. reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu cât funcţia motorie este mai fină .sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinderea lor .

mai ales în stări patologice. două tipuri de reacţii a fusurilor musculare: . În acest caz. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice. Aceste căi nu coboară din piramide fiind înglobate în termenul de sistem motor extrapiramidal. Leziunile acestor structuri determină fenomene de hipertonie posturală şi spasticitate şi facilitează reflexele motorii fazice polineuronale precum şi mişcările induse prin excitaţie neuronală.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua reticulată. dar şi din proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi. cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular. aceste căi realizează un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuşii . Controlul cerebral intervine vădit în stări hipertonice. . Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante. conduc la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea. Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv (feed back) . Scăderea informaţiei aferente.corpusculii Golgi din tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare. La acest nivel reticular. factor predominant al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală: a. se elaborează modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari. iar leziunile aceluiaşi subsistem determină fenomene de hipertonie musculară şi deprimă reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi mişcările induse prin excitaţie corticală. Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie. activate de cortex.al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului vestibular al cerebelului. factorii psihici şi mai ales emoţionali joacă un rol deosebit. prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda Tardieu). În mod practic. d. se pare.Între aceste influenţe. prin impulsuri excitatorii şi inhibitorii.un tip gama static care intensifică reacţia statică a terminaţiilor primare şi secundare. Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determină deprimarea tonusului muscular reflex postural. c. Există. producând flexia membrelor inferioare. deci asupra tonicităţii. Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al măduvei. o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească tonusul muscular. Acest sistem serveşte coordonării posturii şi mişcării în activitatea voluntară şi involuntară. e. vor predomina impulsurile stimulatoare periferice. sistem subcortical şi cerebral . prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. al reflexelor somatomotorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţii corticale.In cazul spasticităţii de origine cerebrală. importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor. 18 .Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată � activată sau inhibată de: impulsuri aferente din periferie impulsuri descendente din structurile superioare . a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele şi organe (articulaţii mai ales).un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice. de inhibiţie recurentă. Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari. Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive. În ceea ce priveşte influenţa subcorticală. b. Stimularea experimentală artificială a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determină o facilitare a reflexelor tonice posturale. a reflexelor motorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţie corticală.

De aici. exteroceptorii cutanaţi. reacţia poate avea loc. se realizează cu o forţă de extensie atât de puternică încât nu are funcţie protectoare. receptorii vizuali. Reacţii statice generale 19 . prin intinderea muşchilor interosoşi pleacă un stimul proprioceptiv care declanşează reacţia statică de întindere. care îşi au originea în efectele unei mişcări asupra extremităţii opuse .Reacţii statice segmentare. proprioceptorii musculaturii gîtului . Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Reacţii statice segmentare. sau cum coboară o scară. este localizată în trunchiul cerebral. formând baza expresiei rigidităţii în extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi se ridică şi se aşează pe scaun. Stimulul care determină apariţia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară. dar când ea se produce.Funcţia posturală . reflexele posturale sunt sistematizate astfel: . Reflexul de deplasare . provocate de stimuli gravitaţionali . cerebel şi ganglionii bazali. coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principală. această reacţie este fundamentală.Reflexul este provocat iniţial de un stimul exteroceptor. La bolnavul spastic. Mişcarea reciprocă (Phelps). proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor. La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos. care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu. ca răspuns miotatic de întindere la forţele gravitaţionale. O altă funcţie importantă a sistemului nervos este controlul funcţiei posturale. care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. g. După natura receptorilor senzitivi. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse origini. La bolnavul spastic. Reacţia statică locală.f. cu rol deosebit în mobilitatea animalelor evoluate. Răspunsurile motorii datorate acţiunii unui grup de reflexe normale de postură. ca răspuns la un stimul nervos.Reacţii statice generale. atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze. cât şi prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline de partea lezată. reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o parte . Din acestea fac parte: Reflexele de extensie încrucişată. reprezintă un mecanism de menţinere a ortostatismului.Reacţii statice locale. Organizarea mişcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath). Centrii reflecşi primesc informaţii de la:labirint.

Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice. Rotaţiile capului intr-o parte face să crească reflexele miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotaţiei. Extensia capului provoacă extensia membrelor superioare şi relaxarea celor inferioare. chiar în cazul imobilizării capului. structuri articulare. Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul. . menţinând astfel aliniamentul ostastatic. Combinarea acestor reflexe şi reacţii provoacă la bolnavul spastic mişcări şi posturi neaşteptate.Reflexele rotatorii . Au ca scop menţinerea poziţiei corpului şi segmentelor. 2. Ele pot fi produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor. Reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu. B. Semnalul informaţional gravitaţional determină contracţia reflexă a musculaturii .Reflexele tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse de flexia şi extensia capului. etc. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav. 20 . Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre. active sau pasive.în principal de la cei vestibulari. Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului. La hemiplegic. Reflexele statokinetice Sunt mai rapide decît precedentele. tracţiuni). proprioceptive şi cutanate: a. labirint şi printr-un joc continuu de contracţii musculare . secundare informaţiilor primite de la diverşi receptori. c. în timpul deplasării liniare sau unghiulare. adoptând tonusul muscular şi poziţia membrelor. Au punct de plecare în tegument. deschiderea mare a gurii. din care fac parte : . Asigură stabilitatea organismului în mişcare . Aceste reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor.sunt asimetrice. 3. care pot fi utilizate în reeducarea funcţională.mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea spasticităţii membrului bolnav. care-I împiedică activitatea normală. cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. la copilul spastic. . Constau din adaptări ale tonusului muscular. ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare în proprioceptorii gîtului: b.Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. Reflexe tonice ale cefei . Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin apariţia poziţiei aruncătorului cu discul. Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale. care pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere. la RTC. crisparea musculaturii.Reacţiile de postură (reflexele de redresare). care accelerează sau frânează brusc. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite. se opun forţelor dezechilibrante (presiuni. redresând poziţia capului şi linia din prelungirea normală a direcţiei capului.Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Reflexele statokinetice includ: 1. Se împart în două grupe: A. Flexia capului produce flexia membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare. . intervin când reflexele statice sunt depăşite.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor motorii reflex condiţionate.Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural . generînd sindroame clinice mixte. Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii: .scăderea forţei de contracţie voluntară . Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri. face ca în cadrul patologiei naturale. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată voluntară. leziunile ce interesează diferite formaţiuni cenuşii sau fasciculele descendente extrapiramidale. substanţă albă medulară). În ceea ce priveşte sistemul extrapiramidal . inducând leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp. capsulă internă. face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele şi produse prin diferite mecanisme patogenetice. exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă. un element care face ca activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog.pierderea mişcărilor de fineţe . format din numeroase formaţiuni cenuşii telencefalice. caracterul complex al acestuia. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiţionate. Astfel. să determine apariţia unor variate tablouri clinice.4. Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic . piramidale extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos. proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de întindere fazic. Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice. diencelfalice şi tronculare între care există multiple conexiuni şi care realizează prin intermediul verigilor tronculare legături numeroase cu neuronii efectori segmentari. Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate nivelele (cortex cerebral. ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat coafectării componentelor sistemului piramidal şi uneori asociat extrapiramidal care se află la toate nivelele sistemului nervos central. reflexele cutanate abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor piramidale. Putem spune că prin spasticitate înţelegem diferite combinaţii între următoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: . iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult.accentuarea reflexelor de flexie . peduncul cerebral.creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului . Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrală.creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 21 . cum este cazul utilizării mâinii.Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice. să afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme. în special dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe.

La rândul ei.1.modificarea caracterelor morfo. muşchi. În cazul hemiparezei spastice. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei 3. aparat capsuloligamentar. etc. dar şi la aceştia din urmă. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară. pe fondul acestei spasticităţi musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent. Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior şi extensoare ale membrului inferior 4.labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă . contractura musculară poate fi o faxă premergătoare şi o cauză care poate duce la apariţia retracturii musculare. apraxie. muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt: La membrul superior marele dorsal rotundul mare pectoralul bicepsul brahial brahialul anterior brahioradialul rotundul pronator pătratul pronator flexorul radial al carpului palmarul lung flexorul ulnar al carpului La membrul inferior adductorii coapsei � mare.alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie.Retractarea musculară este acea scurtare a muşchiului care este ireversibilă. La copiii cu hemipareză spastică. clonusul mîinii şi al piciorului: . lung şi scurt pectineul dreptul intern ischiogambierii � semitendinosul.predominanţa activităţii musculare sincinetice . 2. tendoane) . articulaţii .funcţionale ale efectorilor (os. spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă. în special în grupele musculare antagoniste muşchilor spastici. semimembranosul şi bicepsul femural tricepsul sural � gemenii şi solearul 22 . Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase.

în activitatea sportivă.). modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care creşte. recuperarea funcţională este o parte a acesteia. articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia. Agoniştii sunt muşchii ce iniţează şi produc mişcarea. Semne clinice şi forme 23 . cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară. R eadapatarea este un complex de măsuri medicale. educaţionale şi sociale. Prin jocul reciproc. dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă. redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de întoarcere. cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social în aşa fel încât handicapatul este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe complete de specialişti (medici. pe care agoniştii au tendinţa să le producă. este punerea unui diagnostic corect. logopezi. apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri neuromuscu-lare. Reprezintă cea mai frecventă formă de contracţii. simultan cu acţiunile lor principale. Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile. în special în extremitatea distală a membrului paretic. cît mai curînd cu putinţă pentru intervenţia terapeutică precoce. etc. Pentru aceasta. Contracţiile auxotonice sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi izometrice. Muşchii pot lucra cu sau fără producerea mişcării. Mai rar. prevenind apariţia . Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor.C. kinetoterapeuşi. creşte presiunea hidrostatică. psihologi. chirurgi.Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări la nivelul articulaţiilor membrului paretic. muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti. echilibrat.mişcărilor adiţionale. izometrice sau auxotonice. Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti. dar posibil. Contracţiile izotonice se realizează atunci când muşchiul deplasează segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecţie. În cadrul readaptării . Mişcarea voluntară Mişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează unui scop precis. au deci rol frenator. Au rol dinamic. insă rolul lor este opus. realizîndu-se contracţii izotonice. La rândul ei. dependent de gradul de automatism al muşchiului. secundare. Important la I. antagonişti. vizând readaptarea bolnavilor. pe ansamblu lungimea muşchiului rămânând constantă. antagoniştilor şi sinergiştilor. Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai puternică şi ei conferă precizie mişcării. Muşchii agonişti acţionează totdeauna simultan.M. Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un număr variabil de motoneuroni. sinergişti şi fixatori. Prin staza venoasă .

în timpul sau după naştere şi nu au caracter evolutiv. c.sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze. Aceste boli denumite. cu o localizare topografică diversă. etc. In aceste cazuri se iau în consideraţie . ca şi pentru conducerea terapiei. cu sau fără inversare gravă a funcţiilor intelectuale. elemente dintrun tip şi altul putându-se îmbina. elementele de simptomatologie preponderente. rigiditate. ca şi aspectele anatomopatologice. Sindromul piramidal. manifestări clinice foarte diverse mergând de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase. în trei grupe esenţiale. Handicapul motor este astazi schematizat. atetozei. au în comun: tulburări ale motricităţii alterări mintale fenomene comiţiale Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică. b. când infrmitate motorie cerebrală. a rigidităţii. Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide. adesea simptomatologia fiind mixtă. care apar înainte. Spasticitatea . Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele: 1. 2. tremor distonie.sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intindere (miotatic) în muşchi. pentru definirea formei clinice.reprezentat de: Hemiplegie spastică infantilă Diplegia spastică Paraplegia spastică Tetraplegia spastică Sindroame diskinetice (extrapiramidale) � reprezentate de: Atetoză Sindromul piramido-extrapiramidal Sindromul rigidităţii cerebrale Sindroame ataxice-reprezentate de: Ataxia cerebeloasă congenitală Diplegia ataxică 24 . când paralizii spastice cerebrale infantile.sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi caracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii. Ataxia . tremurăturii sau ataxiei. Dischinezia . 3. corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice: a. Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii. când scleroze cerebrale infantile. au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă.Având în vedere etiologia.

M. ● Să fie complexă – presupune examinarea multidisciplinară. La această vârstă mişcarea deja începe să fie organizată. ● Sa fie adecvată. Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I. trebuie să întrunească o serie de caracteristici pentru a se obţine rezultatele optime şi anume: ● Sa fie instituită precoce – dacă este posibil înainte de vârsta de 10-12 luni.obiectivele şi metodologia programului complex de asistenţa medicală cu I.      Spasticitatea este puţin intensă. Un deficit sensorial (auditiv. Se reuşeşte instalarea contracturilor musculare. care pentru copilul normal sunt. 25 . şi posibilităţile copilului respectiv. Forme hipotone. ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii. influenteaza asistenta sa medicala. 2. Este de preferat să înceapă în jurul varstei de 6 luni când copilul are mai multe şanse de ameliorare şi corectare deoarece:  Creierul are multă plasticitate. functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie. raportat la tipul leziunii.M. Mişcările involuntare apar rar înainte de 2 ani.Intervenţia recuperatorie precoce la copilul cu I. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:    Varsta copilului. iar factorii de mediu amprentează esenţial procesul de creştere şi dezvoltare.C. spasmul interferează atât propriocepţia. ● Sa fie perseverentă – executată zilnic. Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de recuperare.C. deasemenea se realizează greu relaxarea şi mai greu se pot obţine un minimum de posturi.M. Asistenţa medicală a copilului cu I. vârsta. cât şi execuţia normală a mişcării şi învăţarea unei modalităţi apropiate evoluţiei fireşti începe să fie dificilă.M. are la bază concepţia potrivit căreia primii ani sunt deosebit de importanţi pentru dezvoltarea normală a copilului.  Complianta familiei sau apartinatorilor copilului.4.C. Starea sa la momentul initierii programului.4 Caracteristicile. corespunzator fiecărui copil – realizată prin mijloace ajutătoare justificabile fiziopatologic şi simpatologiei respective. Se previne întârzierea intelectuală prin lipsa de experienţa senzorială. una-doua şedinte. Mişcările normale sunt mai uşor de facilitate si dirijat.C. la această vârstă.In legislatia multor tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplicării precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I. achiziţii de mult obţinute. nefiind finalizată decât în momentul în care a fost obţinut maximum de capacitate funcţională. cu tratarea tuturor deficienelor.M.C. deformări articulare.

● corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale. dintre metodele de electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa. asistentul social. parintii/apartinatorii copilului. relaxante. in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt: ● promovarea calitatilor si abilitatilor motorii ale copilului. kinetoterapeutul. ● imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti. namol. ● reducerea proprioceptiei. parafina. Statiunea si reactiile de echilibru la balansare. ● supravegherea relatiilor parinti-copii. cu stimularea.Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa. Statul in sezut si in genunchi. daca este posibil a pattern-urilor normale de miscare. Intoarcerea de pe o parte pe alta. ● reducerea hipertoniei. adaptat. combaterea pozitiilor. ● reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale. redorilor articulare. ● tratamentul fizical – electroterapia si termoterapia. tratament trofic general. ortopedul. ● tratament farmacologic – cuprinde medicatia anticonvulsivanta. parafango. medicamentele neurotrofice. spasticitatii. este bine precizat. audiolog. ● prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor musculare. medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local “ blocurile “ punctelor motorii pentru controlul spasticitatii. fiind fundamentata pe: ● metode dietetice. cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante:     Controlul miscarilor capului. parinti) constituie trasatura fundamentala. comprese umede. in functie de varsta copilului. Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa. aplicatii de bai calde. de medie frecventa modulati in impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor decontracturante. fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator. antalgica. logopedul. in toate pozitiile si activitatile desfasurate. tranchilizanta neuroleptica. miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala.medicul de recuperare medicala. cu promovarea unei stabilitati fiziologice. in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale. neurochirurgul. antispastice musculare. a spasmelor intermitente la copiii spastici. Obiectivele asistentei medicale. Din componenta acesteia fac parte: medicul pediatru. ● modificarea stimularilor senzoriale. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai echipei.  Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele. antialgice. asistentul medical. ● promovarea calitatii vietii copilului. pungi 26 . fiziologica a schemelor de miscare. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea (oricare membru al echipei – copil. multidisciplinara.

asistenti sociali si medicali. cu diferite grade de complexitate si severitate. relaxarea – pentru inhibitia spasticitatii. carje canadiene. Kinetoterapie si terapie ocupationala Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC. antispastice. fotolii rulante. conditie care va permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. neuropsihiatric. alte mijloace de tansport: carje. prin interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. favorizand ortostatismul). cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni). ● tratament ortopedico-chirurgical – asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului muculo-scheletic. crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului. mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva).5-5 ani). tot in aceasta categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii copilului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa. pediatric. orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani).termice cu efecte miorelaxante. neurochirurgi. 27 . triciclu. a fiziopatologiei afectiunilor de neuron motor central. ortopezi. benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza rotatia externa excesiva). vehiculate de o alta persoana. atat pentru copil cat si pentru familia / apartinatorii acestuia. fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare. kinetoterapeuti. in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza. ● alte categorii de tratament – ortofonic. duraluminiu). ● ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii. Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin: ● insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC. alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de individualitatea fiecarui copil. La copil. parapodiumul (la copii cu varsta intre 2. ● numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC ● lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre specialisti cu diferit formatii – neurologic. cadru pentru ortostatism. recuperatori. apoi cu ajutor si in mod activ. metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare. Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt: 1. ● psihoterapie si masuri educationale. mai ales cei paraplegici. relaxarea va fi obtinuta. oftalmologic. ● kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului – sa fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor). cand sunt disponibile ortezele. triciclu motor. aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate. pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci IMC. cu rolul de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor. corectarea si substitutia functiilor segmentelor de corp afectate. etc. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze. Astfel.

Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale. de provocare a reflexului Moro. extensia soldurilor (fiind permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). controlate. element deosebit de important pentru initierea si educarea mersiului. constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de contractie musculara. Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii “reflex inhibitorii”. mentinand aceasta pozitie. fara o pozitie evidenta a miscarilor. cu fandare. cu varsta peste 10-12 ani. alternative. prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul spastic. cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila. initial cateva minute ajungandu-se la cateva ore zilnic. cu IMC. De asemenea.Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal. scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature. folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Are un maxim de eficienta de 3040 minute. Este indicat masajul sedative. cu tendinta de ghemuire. descgiderea palmelor. trebuie reluate. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv. daca exista reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice. Copilul mic spastic. 4 ore / noapte). in functie de starea generala a copilului (2-3 ore / zi. In general. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte:    respectarea cerintelor corrective. de orientare in spatiu. aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet. cu palmele si degetele extinse. masajul – ca mijloc paliativ. Postura “papusii” (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate. 2. care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si ischiogambieri. Postura / pozitia de “de cavaler” – din pozitia in genunchi. pozitie importanta pentru pregatirea ortostatismului. urmarind obiectele in jurul sau. soldurile extinse si capul ridicat. Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila. in functie de toleranta copilului. se poate aplica o forma aparte de masaj – masajul cu gheata. de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor tamponament sub barbie). Prezenta tulburarilor cognitive. cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. La copilul mai mare. Foarte discutat in IMC. dupa aplicarea. sedative si mai ales a principilului indoloritatii. masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice. 3. masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ. 28 . copilul flecteaza un membru inferior. La copilul spastic. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate. se relaxeaza prin incercarea de extensie a extremitatilor sale. Postura “in genunchi” este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu IMC. aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte cheie”. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase.

membrele inferioare sunt mobilizate alternative. cand este posibil. in ritm lent. mersul ‘patru labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta. ■ reactii de echilibru – se initiaza din postura ‘papusii’. miscari pasive Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala. miscari active: ● initial. cu respectarea riguroasa a axului fiziologic al miscarii. Membrele inferioare sunt initial flectate/extinse simultan. sau activa ajustata.la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta. flectarea unui membru inferior fiind derulata concomitant cu extensia celuilalt. cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). 4. pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia dorsala a piciorului. Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv. fara senzatie de discomfort. La membrul inferior. apoi in ortostatism sunt exercitii de mobilizare active.miscari segmentare. asistate.Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta. apoi din sezand. apoi asociind rotatii si abductii. cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. se va insist ape miscari passive de abductie. Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii. Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi. se executa exercitii de mers. 29 . previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian. ■ intinderea membrelor superioare in reflexul ‘ pregatirea pentru saritura’ . soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in brate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica. Uneori aparitia durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. ● Apoi. Este introdusa. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare. ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea trunchiului. La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare. prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare. copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului. ischiogambierii fiind scurtati). Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa. Fiecare miscare se repeta de 10-20 ori. Se exerseaza cand este posibil . in conditii de relaxare. sa mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare. familiei acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului. 5. Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic ‘de-a busilea’ sau in patrupedie. se pozitioneaza capul in flexie. decat pe cea sezand alungit. ■ extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau. din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare. extensie si rotatie interna a soldului. Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare. de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept. pentru a nu se accentua spasticitatea. Ulterior. ajungand relaxarea grupelor musculare respective. ca miscari care pot fi promovate reflex. Din pozitia ‘in genunchi’. pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul activitatilor intregului corp.

actionarea initiala de partea sanatoasa. 6.La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregatirea pentru saritura’. inhibarea reflexrlor primitive. continuand cu genunchiul.C. Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii. indifferent scopul functional urmarit. bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare ale miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii. . Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare.C. Aplicarea sa pesupune dubla evaluare • • Penru nivelul controlului voluntar al miscarii. Integrarea sinergiilor in schemele de miscare. apoi disocierea acestora.initierea se face de la nivelul capului si gatului. Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt: METODA Metoda Bobath DESCRIERE Metoda globala.M. in conditiile unei cat mai bune Metoda Frenkel 30 . indicate la copii cu I.M.deosebit de utila la copilul cu I. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza: . mai mari Cuprinde urmatoarele aspecte: • • • Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a segmentului de membru corespunzator.respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala. Metoda globala. modificari tonice posturale). Scopul → reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-urilor (schemelor de miscare) anormale. Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complexa. . -creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara. indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent. Metoda Brunnstrom Metoda globala. prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare.

adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala. Miscarile sunt lente.indiferent de varsta. alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de echilibru. asimetrice. deprinderea indemanarii. cu predominanta flexiei si extensiei. Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente. are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii. homolaterale. Consta in aplicatii succesive de miscari pasive. Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod ontogenetic): • Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui anumit 31 Metoda Temple Fay . cu leziuni grave. Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau facilitatoare. apoi ajutate.M. . fara incarcare. faciliteaza extensia globala a trunchilui si Metoda Kabat Metoda Rood membrul inferior. sezand. Particularitatea → accent pe procesul de dozare si gradare a elementelor componente ale programului kinetic. copilul pozitionat in decubit ventral. fara tulburari psihice grave. mai rar aplicata in afectiunile S. Scop → refacerea mobilitatii segmentare. a stabilitatii (prin activarea raspunsurilor posturale). apoi active.C. cu alternarea reciproce in diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala. cooperant. Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC. ortostatism. abilitatii. Reflexul tonic lombar. Metoda globala. a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand.intelegeri si cooperari a pacientului Scop → recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu I.N. de leganare. urmarindu-se calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia. abbductie. crescand progresiv viteza de executie) se executa cu copilul in decubit. simetrice. cu repetitii multiple.C. Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a unui muschi. cu apasarea in axul lung al corpului sau segmentului respectiv. fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal). activarea miscarilor. a combinatiilor bilaterale. . • • Interventia functiilor antagoniste. Principiile metodei: • • Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi Importanta miscarilor ritmice.

stadium al dezvoltarii copilului. Jocul reprezinta un mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala. comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontracturant. Este fundamentata de tehnici active. Metoda Phelps Metoda Tardieu 6 activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari. miscari active asistate. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita. se introduce miscari analitice. Metoda Vojta • Ulterior. astfel incat acesta sa devina independent. dezvoltarea psihomotorie a copilului. simetria si asimetria. perfect simetrice. fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila acesteia. sporturile recomandate fiind inotul. adesea indelungat. se folosesc miscari lente. Particularitate → se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe articulatii. a capacitatilor psihice si fizice ale copilului. Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu IMC fixat. gravitate. cu acesul la educatie. miscari active libere. Scop → deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei vieti cvasinormale. pornite de la fiziologia miscarii. de nevoile familiei. dupa un timp variabil. pana la deprinderea lor. fata de activitatile scolare sau munca. cu dobandirea unui maxim de independenta a acestuia fata de nevoile sale zilnice. Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte schema dezvoltarii copilului normal. prin intermediul activitatii. Se incepe totdeuna cu micari globale apoi. diferentiate. Metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite. In final se deruleaza active. • • Se initiaza pasiv.asigurand finalizarea functionala a miscarii. cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale. dansul si echitatia). Include – relaxare si posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath). pentru refacerea gestualitatii. Scop → reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor respective. adaptata in functie de: forma clinica. cuprinzand controlul capului si al corpului. cotidiene. simultan. Metoda analitica folosita la copiii cu IMC. coordonarea. 32 . 7 terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil. miscari active cu rezistenta. corectata de ergoterapeut. miscarile stadiului superior de dezvoltare. apoi cu asistenta. cu rol esential rostogolirea si tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite). Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath.

2. care au dus la suspiciunea de I.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE 3. eccidente la nastere. • Confirmarea diagnosticului de parapareza spastica infantile 33 .CAPITOLUL III ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII 3. reanimarea fatului. encefalite in primele luni de la nastere.1 METODA STUDIULUI DE CAZ Metoda des folosita in practica medicala. decurgerea nasterii (travaliul.M..). • Ipotezele explicative: evolutie motorie intarziata a sugarului sau elemente patologice observate in evolutia lui.1 LOCUL DE DESFASURARE AL CERCETARII 3.C. prezentatia fatului. urmareste : • Descrierea situatiei prezente a pacientilor Obtinerea informatiilor de baza despre cauzele posibile care au determinat situatia: evolutia sarcinii. scorul Apgar. etc.

2. Am foosit aceste termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci cand el se deplaseaza in casa sau pe strada cu mersul corectata in sala de gimnastica. 3. 3. Trebuie. Astfel vom schimba schemele de miscare in functie de posibilitatile fiziologice ale copilului.C.M.3 SCHEMELE DE EXERCITII FOLOSITE LA REEDUCAREA ECHILIBRULUI SI MERSULUI LA COPILUL CU I.kinetoterapeutul trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: • Inititerea programului se face cu exercitii de tip Bobath. 3.3. intens spastici cu diplegie spastica asociata sau nu cu elemente extrapiramidale. cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetarilor. interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente. la cae se pot asocial – cand copilul este mai mare – si procedurile de fizioterapie. determinarea scalelor utilizate. deoarece acest mers are o anumita engrama de miscare pentru el devenita automatism.6 METODA DE EVALUARE – pentru copii luati in sudiu (inclusi intr-un trial descriptiv) folosim scale nominale (clasificare simpla in diferite categorii. a parametrilor fiziologici masurati. cu atentionari verbale sau ajustat.2 METODA ANCHETEI – a implicat discutia cu parintii. 34 . 3. deci. schema care ulterior noi trebuie sa o schimbam in alta mult imbunatatita pe acare copilul trebuie sa o repeat pana adevine un alt automatism. a tipologiei specifice (cuantificate international). incercand sa-I formam un automatism cat mai aproape de cel normal. In aceste sens. Unele elemente furmizate de parinti pot avea o relevanta semnificativa pentru evolutia pozitiva a cazului. sub 18 luni.2. • Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici.3 METODA OBSERVATIEI – implica observarea copilului din punct de vedere motor.2. la copilul mai mic de 18 luni. fara existenta unor relatii speciale intre acestea) si scale ordinale (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare dominanta a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) – scala abilitatilor de miscare si scala de evaluare a mersului (anexa 1).5 METODA GRAFICA – a constat din reprezentarea grafica a variatior parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora. sezand si ortostatism) si posibilitatile lui de miscare independente. conform metodelor de calcul a indicilor economiei cardiovasculare de effort. 3.2. In cazul in care copilul deja merge este observat foarte atent mersul acestuia “liber”.2. in special mama. privind evolutia motorize a copilului si reactiile la eventualele programe de recuperare effectuate anterior. Se vor urmari posturile copilului (in decubit dorsal si ventral.M.4 METODA PRELUCRARII STATISTICO-MATEMATICE A DATELOR OBTINUTE – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute.. a valorilor matematice. actul therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evolutia cazului. observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu papapareza spastica infantile reprezinta “normalul” lui de locomotive.C. Indiferent obiectul dorit a fi realizat in alcatuirea unui program kinetic pentru un copil cu I.

reliefandu-se rolul reflexelor tonice cervicale. relaxarea – pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile “reflex inhibitorii” si anume: . motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa. eliminarea contracturilor. miscarea si postura ca fiind posibila. Cand membrele superioare sunt relative normale. miscari active cu usoara rezistenta. Pentru reducerea spasticitatii membrelor. de aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa “simta” tonusul muscular normal. Schema de recuperare a echilibrului si mersului la copilul cu I.este suficienta doar abordarea in schema asa-ziselor “puncte cheie de control”. cu tendinta la contracture in zona scurtata (muschi adductori si muschiul tricepsul sural). umarul. trebuie lurat pentru anularea acestora (prin desprinderea miscarilor membrelor superioare de pozitia capului). -.reeducarea prehensiunii.”pozitia fetala” asociata cu intoarcerea capului copilului de partea opusa (cand spasticitatea este asimetrica). cuprinde uramtoarele etape: 1. degetele mainilor si articulatia pumnului). care pot fi folosite in acelasi scop. adica ceafa. iar obiectivele care sunt luate in considerare sunt: castigarea echilibrului static si dynamic. miscarea este perceputa ca un efort excesiv. • Copilul cu I. • • • Se lucreaza muschii membrelor inferioare intens spastici. • Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (miscari passive – stretching lent.C.C.“pozitia fetala” asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui 35 . soldul. anterior (cand spasticitatea este intensa).“pozitia fetala” in care copilul este leganat de cateva ori. coloana. exercitii de invatare a gesturilor cotidiene). exercitii de terapie ocupationala.M. pe schemele globale de miscare. datorita spasticitatii. • La varsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitatii motorii. se lucreaza cataratul – copilul este invatat sa urace/sa coboare la spalier. exista si “puncte cheie distale” (degetele de la picioare si gleznele.M. ci “senzatia” miscarilor.• Cand reflexele tonice ale gatului sunt foarte puternice. nu “invata” miscari. .

se face apoi extensia capului: • din pozitia de decubit ventral.flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este insotita de flectarea coloanei vertebrale lombare) 2. rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor inferioare. se face miscarea alternativaa pentru celalalt membru inferior. celalalt membru inferior fiind impins usor. se roteste si se flecteaza capul. pe calcaie si sezand – se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care 36 . posturarea pe genunchi. apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului. • daca extensia capului este dificila.. cu extensia ulterioara. si anume: se flecteaza membrele inferioare. scu articulatiile coxofemurale in extensie. 4. pozitie care se repeat de 20-30 ori. miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre apartinatori. copilul trebuie sa se mentina pe anterate cu palmele si degetele deschise. se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept cu ajutorul mamei. kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior. copilul ajunge in decubit ventral. se rotesc intern. kinetoterapeutul face un tapotament sub barbie. dupa ce a fost mentinuta cateva secunde postura papusii. rotatia externa care antreneaza rotatia inverasa a intregului corp. copilul parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru. miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral. prin flexia si rotatia capului. 3. 5. apoi copilul se rostogoleste in decubit dorsal. • daca copilul are un control acceptabil al capului. urmeaza din decuit ventral flexaia membrelor inferioare. atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu e suficient) cat si la nivelul membrelor inferioare. miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare. pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/antagonisti. pozitie asemuita cu postura papusii(exerxitiu desprins din metoda Bobath). astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta.

pe masa de lucru. reeducarea reflexului “pregatirea pentru saritura” – cu copilul in picioare. cu extensia celuilalt membru inferior din sold. cu conditia existentei unui tonus bun al musculaturii extensoare a capului si coloanei vertebrale. apoi activ cu rezistenta din partea kinetoterapeutului. apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior. apoi se deruleaza activ. mersul in patrupedie (“in patru labe”) se realizeaza cu copilul sustinut initial pe sub torace. cu cifozarea regiunii lombare. kinetoterapeutul mentine extensia genunchiului si il oblige sa se aplece din solduri cu sprijin pe maini. pentru a nu cadea. 7. altern cu amandoua picioarele (nicidecum sarind). cu membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de echilibru. ridicarea copilui in ortostatism trebuie sa fie active. 10. 11. copilul sta pe masa. iar la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang). transferul din sezand in decubit si invers – ridicarea din sezand la marginea mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica. trecerea la pozitia sezanda – initial. dupa acest exercitiu se prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub torace si de membrele inferioare. 6. reactiile de echilibru din sezand – se executa presiuni usoare – 37 . 8. obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini. este stimulat prin rotirea toracelui alternant stanga/dreapta (la rotatia spre stanga se felecteaza membrul superioar drept cu avansare. din pozitia de felxie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si se trece in pozitia de patrupedie (“in patru labe”). stimularea echilibrului din pozitia de patrupedie se cere copilui sa se sprijine pe un singur membru superior sip e membrele inferioare. exercitiu se executa de 5-7 ori.flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta. ajutate. initial miscarile sunt asistate. 9. la sfarsitul exercitiului se poate face rasturanarea copilui peste cap. asociata sau nu cu tapotamente ale toracelui. se ridica si se proiecteaza in fata si in jos.

copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele kinetoterapeutului care il ajuta sa se ridice. 12. se efectueaza presiuni laterale. reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal. se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele. copilul flecteaza un membru inferior. la nivelul umerilor. stand pe sprijin de un scaun). postura greu de realizat la copiii spastici. copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu acceptul carjelor. sezand. 38 . • • daca presiunea este mai mare. Pentru o corecta reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu IMC. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate statusului lor neuromotor. Pentru educarea echilibrului se utilizeaza planseta basculanta. 14.inainte. in patrupedie. sprijinandu-se cu celalalt membru superior (mana cu degete abduse). Fiecare dintre aceste etape trebuie sa foie parcurse cu multa rabdare. cu supravegherea reactiei corecte a membrelor superioare: • se impinge copilul inainte. Se indica impingerea unui cos de papusi cu greutatea de 4-5 kg. 13. reluarea – initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului inferior care inhiba adductia coapselor. deoarece se dezorganizeaza miscarea sin u ajuta procesul de reeducare motorize. acesta trebuie sa fie initiat dupa un algoritm bine initiat: copilul este invatat initial rostogolirea si tararea. in fiecre pozitie insistandu-se pe dezvoltarea reactiilor de echilibru. copilul se opune cu ridicarea bratului de partea unde se executa presiunea. apoi mersul de-a “busilea” sau in patrupedie. ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia muscchilor abdominali si ducerea membrelor superioare in fata. datorita tulburarilor de coordonare. inapoi. initierea mersului altern – cand copilul se poate mentine in cenunchi cu sprijin. intr-o parte. in genunchi si doar in final in picioare. Nu este indicate folosirea scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza si elemente atetozice. cu adoptarea posturii cavalerului. ridicarea in ortostatism – din pozitie sezand sau din genunchi: • • din sezand. copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe masa. din genunchi. pe care se aseaza copilul in taote pozitiile(pe genunchi. 15.

Gruparea in functie de varsta Tabel 4. si atetozice (2 copii). toti copii au fost diagnosticati cu I.Capitolul IV Continutul si desfasurarea experimentului 4.ataxice (4 copii). gravitatea medie a deficitelor functionale motorii. locomotor Inegalitate membre inferioare Genunchi var bilateral Cifoscolioza Inegalitate member inferioare Distrofie musculara usoara Inegalitate membre inferioare Sindrom Down Hiperlordoza lombara Deficit muscular usor Luxatie congenitala de sold drept 39 . spasticitatea fiind medie si relativ severa (hipertonie cu valoare 3 si 4 – scala Ashworth).C.M. forma paraparetica asociind si elemente diskinetice..M.C.diagnosticati cu I. Caracteristicile copiilor inclusi in lot au fost: • • • • gruparea in functie de varsta si sex este cuprinsa in tabelul de mai jos. patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic. pentru a urmari beneficiile programului kinetic de recuperare.1 Prezentarea lotului de subiecti In perioada 2009-2010 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii paraparetici..1 Copilul AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Varsta (ani) 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 Sex M M M F M F F M F M Patologia ap.

scorul Apgar a fost cuprins intre 6 si 9. inclusive senzoriale) starea membrelor afectate (masurarea lungimii acestora).1B Patologia asociata a influentat alcatuirea programului kinetic.doar 3 copii au fost nascuti la termen. consemnand alaturi de manifestarile centrale si periferice si interventiile chirurgicale la unii dintre copii. retracturi musculo-tendinoase Clonus al piciorului Corectarea piciorului ecvin. Tabel 4. tenotomie ahiliana Tenotomie de m.2B 1F.3 Manifestari Manifestari periferice Interventii chirurgicale Functie motorie voluntara – paralizia Spasticitate Tulburari de mobilitate articulara pasiva Contracturi. a coloanei vertebrale si bazinului. acestea putand influenta tipul si modul de aplicare al kinetoterapiei.Dintre copii studiati. bazat pe kinetoterapie. Initial.2B 1F.aproape toti copii avand absent modelul normal de miscare a membrului inferior.La orice pacient cu deficit neurologic. care urmeaza un program de recuperare. adductori Nr. copii 10 10 10 7 4 3 2 • un bilant articular. trebuie cunoscute si luate in considerare toate afectiunile asociate.2) Tabel 4. 4 au fost fetite si 6 baieti.1B 1F.majoritatea au fost nascuti premature. efectuat cu multa blandete. in corelatie cu nasterea premature (tabelul 4. care a evidentiat la nivelul membrelor inferioare afectate o limitare globala a motilitatii. clinica si functionala) ce a cuprins: • • examinarea starii fizice generale(pe aparate si sisteme.2 NR. efectuate anterior.am facut o evaluare completa(etiopatogenica. COPII Scor Apgar 6 Scor Apgar 7 Scor Apgar 8 Scor Apgar 9 1F. Pentru aprecierea corecta a determinismului abductiei limitate a soldului la copilul cu parapareza am examinat abductia soldului cu genunchiul extins (cand retractura muschilor adductori cat sic 40 .

pentru corectitudinea interpretarii.C.discriminatorie si stereognoziei). definite prin absenta functiilor normale. .C.paralizia/ pareza (deficitul motor) . in 2 mari categorii – semne ‘ pozitive’ si semne ‘negative’ Tabel 4. si cu atat mai mult mersul.gradul hipertoniei piramidale a fost variabil. precum si intiativa in desfasurarea diferitelor activitati. de tip piramidal).M. repartitia si intensitatea spasticitatii. negative’ Cuprind: pentru aprecierea Semne ‘negative’ anormale.reactiile/ reflexele perinatale descries la . La 4 copii am constatat inegalitatea membrelor inferioare.hipotonia musculara . cu evidentierea sincineziilor si am testat echilibrul in ortostatism si mers. Hipertonia piramidala nu trebuie confundata cu posibilele contracture musculare care apar in starile de excitatie.4 Semne ‘pozitive’ Semne anormale. Reflexele primitive si de postura persistente au reprezentat un element de gravitate lezionala. a vorbirii. tinand seama ca sprijinul biped nu este posibil.sensibiliatea periferica. Copilul trebuie sa fie relaxat in timpul examinarii. definite prin reactiile sau Semne reflexele primitive. pentru anticiparea miscarii. abilitatilor . a reflexelor osteotendinoase).vederea. Am examinat tonusul muscular (cu evidentierea hipertoniei musculare. • Functia motorize am evaluat-o prin analiza deficitului motor.M.incoordonarea Semnificatie mai redusa decat semnele ‘ Exemple : motorii ale copilului cu I.daca nu exista o extensie la nivelul articulatiilor membrului inferior de cel putin 30 de grade. Am examinat modul in care fiecare dintre copii putea sa deruleze miscarile active. prezenta/ absenta sincineziilor. cu consecinte importante asupra coloanei vertebrale si bazinului (au prezentat asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale. Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare. in mod compensator).absenta/ diminuarea reactiilor posturale 41 . Trebuie precizat ca in cadrul examinarii clinice a copiilor am tinut seama de incadrarea semnelor copilului cu I. Examinare clinica s-a incheiat cu aprecierea senzoriala (auzul. cu aprecierea conservarii atitudinilor perseverentei in miscare. gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic. hiperreflectivitatea osteotendinoasa este uneori insotita de clonus (considerat ca fiind o consecinta a exagerarii reflexului miotatic).ea a muschilor ischiogambieri determina limitarea miscarii de abductie in sold) dar si cu genunchiul flectat (cand limitarea miscarii de abductie este determinata exclusive de retractura muschilor adductori). a reflexului tonic de intindere.

C Exemple: -reflexul tonic asimetric simetric gatului.reactii de redresare.mecanisme pentru fixatia posturala. al .dar care persista.care trebuie promovate in programul kinetic.apoi de 2 ori pe saptamana timp de 2 ani. in cadrul unor scheme de miscare corecta. perturbarilor S.reflexul MORO !Tonus intrinsec crescut! !Tonus postural modificat (crescut sau scazut daca se asociaza fenomene de atetoza) tonic tonic (reflexe de postura) – care sunt de mai multe . 6 zile pe saptamana pentru o perioada de 2 luni. 42 . consecinta categorii: labirintic.raspunsurile posturale oculare .scala de evaluare a mersului iar pentu evaluarea globala functionala si scala QNST. inclusive transferurile si a posturii Capacitatii de a se ghenui din decubit dorsal Mentinerii pozitiei sezande Capacitatii de a se ridica din sezand Mentinerii pozitiei ortostatice Evaluarea completa a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a tinut seama in alcatuirea 4. Evaluarea capacitatiii functionale globale a copilului a cuprins aprecierea: programului kinetic: Abilitatile motorii existente la fiecare dintre copii. .reflexul .N.2 Alcaturiea si modul de aplicare al programului kinetic Toti copii au fost urmariti initial zilnic. Suportul optim in care variatele pozitii care sa asigure o functionalitate maxima pentru copilul respectiv Pentru cuantificarea rezultatelor si monitorizarea copiilor studiati.am folosit scalele de abilitate a miscarilor.cu apecierea aportului programului kinetic.mecanisme anti-gravitationale.reflexul gatului.reactii de protectie (reactia de ‘ parasuta’). al .reflexele anormale/ primitive.nou-nascutul normal. Pozitiile/posturarea necesare pentru prevenirea/ ameliorarea deformarilor la nivelul segmentelor membelor inferioare si coloanei vertebrale. Mobilitatii in pat.

Simetria corpului in sezand a fost prezenta la toti copii.mersul in 4 labe.cu mentinerea si schimbarea partial dificila a diverselor pozitii. Echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist antagonist.ortostatismul si reactiile de echilibru la balansare in toate pozitiile si activitatile Prevenirea sau ameliorarea contracturilor si diformitatilor Desprinderea mersului cat mai normal cu cresterea calitatii vietii In momentul evaluarii primare.sederea. Dezvoltarea miscarilor importante. un spasticitatii sau a spasmelor intermitente.intoarcerea de pe o parte pe alta.Durata sedintei a fost in medie de 30 minute. copilul nefiind capabil sa urmareasca si sa desfasoare un program kinetic prea lung sau prea complicat Conform literaturii de specialitate. ingenuncherea.iar pentru ortostatism fiind nevoie de sprijin extern si incaltaminte ortopedica pentru corectarea inegalitatii membrelor. • • Reeducare sensibilitatii si proprioceptiei Prevenirea contracturilor si diformitatilor la copii mici. Toate aceste miscari trebuie reeducate in ordinea aparitiei lor. controlul capului. 43 .kinetic la sala.copii erau incapabili sa-si utilizeze efficient miscarile pe care le posedau.intoarcerea de pe o parte pe alta.la nevoie fizical. Metodolgia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins: Tratamentul igieno-dietetic si medicamentos.rezultatele ar fi fost aproape nule.masaj. Obicetivele programului kinetic aplicat pentru recuperarea mersului au fost: • • • • • • • Combaterea sau evitarea durerii deoarece in conditiile unui status algic.reactiile de echilibru in toate pozitiile si activitatile.educarea mersului in cadrul programului de recuperare functionala a copilului paraparetic trebuie astfel condusa incat sa se obtina urmatoarele deziderate: • • • Schimbarea posturii anormale a corpului. promovarea schemelor de miscare mai complexe si controlului musculaturii proximale Recastigarea simetriei a schemei normale a corpului Controlul capului.ingenuncherea.cu o pauza de 5-10 minute. Reducerea hipertoniei.statiunea. Inhibarea musculaturii spastice cu promovarea.sederea. astfel incat miscarea sa se faca fara un effort deosebit.facilitarea activitatii muschilor antagonisti.

ischigambierii si tricepsul sural). Copii au fost pozitionati astfel:  In decubit dorsal.iar mebrele superioare in extensie si abductie.care au fost ajutati de asistenti sociali.iar mebrele inferioare extinse cat mai posibil.membrele superioare in pozitie indiferenta.  In decubit lateral.daca este necesar.fiind usor folosite de catre copil. 44 Nr. la sala Kinetoterapie la sala.cu abductia coapselor.cu membrul superior in abductie.tinand un sul in maini.putin peste 90 de grade.cu antebratul in pronatie.ambele maini aflandu-se in campul visual.sprijin pe intreaga planta si flexia variata a genunchilor.schema laterala a copilului este simetrica.5 Tehnicile fizical-kinetice Kinetoterapie individuala.astfel incat sa se tina seama de ajustarea corecta a capului si trunchilului si sa se elimine interferentele neplacute ale reflexelor primitive.se plaseaza sub fesele copilului o mica carte pentru asigurarea contactului cu suprafata de sprijin. Copii .  In decubit ventral. terapie de grup Masaj Ortezare (in repausul diurn si nocturn) Ionogalvanizare antialgica si decontracturanta Magneto-terapie Termoterapie locala Kinetoterapia individuala a constat din: • Posturare in pozitii reflex inhibitorii.cu cotul in flexie. Se va incerca respectarea simetriei corpului cu incarcare egala la nivelul celor 2 fese.care va alterna cu extensia la acest nivel.cu calcaiele in sprijin pe suprafata de lucru si abductie progresiva a coapselor (in acest mod se realizeaza si strech-ingul muschilor cu tendinta la retracturaadductorii. Majoritatea copiilor au prezentata un bun control motor al mebrelor superioare de care s-au ajutat in posturarea membrelor inferioare.  Insezand alungit.Mai dificil a fost pentru copiii cu fenomeme atetozice.pentru promovarea simetriei corpului.  In sezand scurtat.copilul este pozitionat cu membrele inferioare cat mai mult extinse la nivelul genunchilor.Tabel 4.cu o perna sub cap si sub umeri.este indicate pozitia copilului Calare.intre mebrele inferioare poate fi plasata o perna pentru promovarea abductiei.

respectand principiile miscarii passive a unei articularii. am efectuat mobilizari passive pentru mentinerea senzatiei kinestezice in limitele existente la momentul respective. intr-o sedinta. Gestualitatea a fost blanda. inapoi. pentru a preveni cresterea spasticitatii. lateral). adaptata pentru inducerea relaxarii. ulterior in decubit dorsal. Cu copilul aflat in decubit dorsal am executat urmatorul grupaj de exercitii:   Flexia simultana a coatelor si genunchilor. se executa indepartarea genunchilor prin abductia coapselor. glezna. pana la lungimea maxima admisa de principiul indoloritatii. cu tendinta la contracture. mobilizand fiecare articulatie. lateral (in functie de directia miscarii controlate-inainte. am complexat exercitiul prin solicitarea rotatiei capului. Am folosit miscari active cu relaxare-opunere si inversari lente cu opunere. Am inclus in mobilizarile autopasive rostogolirile in pat. am facut prize la nivelul umerilor copilului anterior. picior). inversari lente cu opozitie. cu insistenta si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii. posterior. Aceste tehnici au favorizat reducerea spasticitatii si recuperarea mobilitatii. exercitiul bazat pe izometrie alternanta: cu pacientul in sezand. de intindere a musculaturii spastice. in cursul diagonalelor Kabat. pentru o mai buna stabilitate. ● Exercitii terapeutice Am executat. Din aceleasi pozitii am executat si inversari lente. la toti copiii avand o componenta spastica moderata sau intense. cu trecerea lenta a membrelor afectate peste linia mediana a corpului si rasucirea trunchiului. cu miscarea de aplecare in acelasi sens a trunchiului pacientului. contractia izometrica am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a muschilot antagonisti ai miscarii apoi am efectuat contractie izotona concentrica (de la zona de maxima lungime a muschiului spre cea scurtata). adica am asociat stretch-reflexul lent. analitic. genunchi. pentru a putea evita aparitia sau exacerbarea fenomenelor algice. cu repetare de 2-3 ori. frecventa lor fiind lenta. durata stretchingului a fost de 8 secunde. opunand rezistenta la incercarea de miscare a pacientului in directia solicitata. Am efectuat si exercitii de stretching lent. Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru. Am executat aceste cu copilul plasat initial in decubit lateral. 45 . Durata miscarilor pasive a fost in medie de 10 minute. retractura. in cadrul programului kinetic.● Mobilizari passive si auto-pasive Din posturile reflex-inhibitorii. incercand mobilizarea in maximum de amplitudine posibila. Sensul derularii mobilizarilor a fost proximo-distal (sold. desfasurate lent. Progresi.

cu mentinerea lor sub bazin. am exersat cu copilul aflat in patrupedie si exercitiul de tarare. apoi aceeasi miscare asociata de partea opusa. prin intermediul caruia sunt pregatite cateva dintre elementele schemei normale de mers. chiar cu flectarea membrelor superioare. apoi ventral si in patrupedie. si anume:       Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant. in timp ce se flecteaza genunchiul stang si bratul drept si invers). am practicat transferul din decubit dorsal in cel lateral. De asemenea. am solicitat translarea greutatii corpului pe membrele afectate. Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru. apoi in    ortostatism. care l-a si asistat prin prixele la nivelul mainilor sale. de asemenea. Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat in rotatie externa Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie ale genunchiului Solicitarea selectiva a flexiei dorsale. se execute simultan flexia bratului drept cu extensia genunchiului drept. initial cu sprijin pe coate apoi fara ajutorul membrelor superioare. se ridica bazinul de pe planul de lucru. Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru. Prin mentinerea pozitiei de patrupedie. Exercitii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal in sezand. copilul realizeaza incarcarea membrelor afectate. 46 . Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian si adductorilor bilateral. In cursul acestor acestor exercitii am fixat initial soldurile copilului apoi am soliciatat ridicarea capului si trunchiului.a gleznei de partea membrului inferior oscilant. Inclinatia trunchiului de partea membrului inferior oscilant Disociatia miscarilor la nivelul centurilor scapulara si pelvina. Copilul a putut sa sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului. Trecerea din decubit ventral in patrupedie a fost asistata prin ajutarea copilului la flexia genunchilor. Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru. Daca copilul nu a putut realiza transferul din decubit dorsal in sezand. se executa flectarea concomitenta incrucisata (se extinde genunchiul drept si bratul stang. am marit ulterior incarcarea prin plasarea in jos a umerilor.

sau pe minge.aflat in pozitia in genunchi (cu fesele sprijinite pe taloane. In cursul miscarii de balans lateral.pe un scaun plasat anterior.cu extensia progresiva a genunchilor si coapselor. 47 .cu sprijin pe un scaun anterior cu o mana.am incercat sa corectez schema motorie gresita a copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului:   Din sezand.apoi s-a realizat trecerea in pozitie de cavaler servant.realizand ridicarea capului si atrunchiului.iar cealalta mana o are sprijinita la nivelul genunchiului.astfel incat copilul sa deprinda modalitatea corecta de aplicare a piciorului pe sol si de sincronizare a miscarii celorlalte segmente ale membrelor inferioare. S-au asociat exercitii de respiratie si respiratie profunda de tip toraco-abdominal.copilul inclina trunchiul de partea membrului inferior la care se deruleaza flexia si abductia soldului.pentru ca treptat sa se ridice in sprijin plantigrad.picioarele fiind plasate in sprijin pe intreaga planta.apoi ridicarea trunchiului si a feselor.copilul realizeaza flexia capului sprijinit de mebrele superioare si umeri.fiind aplicata sub forma de jocuri terapeutice adaptate. La trecerea din sezand in ortostatism. Kinetoterapia de grup A constat in programe kinetice adaptate localizarii deficitului motor.cu ridicarea privirii.cu extensia la nivelul genunchilor. Au fost efectuati pasi pe loc.resistive la nivelul trenului inferior. Initial.cu flexia genunchiului.in functie de toleranta.omonim. O alta modalitate de ridicare a copilului.plasat la nevoie in spatele copilului.  Aplecarea spre anterior a capului si a trunchiului.copilului I s-a solicitat sa ridice fesele de pe taloane.cu sprijin la nivelul mainilor.apoi plaseaza ambele maini pe genunchi.trunchiul fiind in pozitie erecta pe bazin) a fost cu ajutorul unui scaun cu spatar plasat in fata copilului.Un exercitiu derulat din pozitie sezanda a fost cu copilul plasat pe un rulou de burette.fiind sprijinit cu mainile pe scaun.iar bazinul fiind sprijinit cu ajutorul prizelor terapeutului. Aplecare spre anterior a capului si trunchiului.cu mentinerea sprijinului la nivelul spatarului.picioarele fiind in sprijin plantigrad pe sol. Celor cu manifestari atetozice li s-au asociat si miscari active. Fiecare exercitiu in cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori.

scalei abilitatilor de miscare.cu impact direct asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare.am urmarit la fiecare dintre acesti copii. si la finalul studiului (T3).acest parametru prin aprecierea comparative a valorilor scorului ASWORTH.care a urmarit modul in care s-a recuperat si dezvoltat echilibrul static si dynamic.cand copii au fost evaluati la includerea in lotul de studiu (T1). in cadrul evolutiei statusului neuromotor a fiecaruia dintre ei.selectarea exercitiilor fiind facuta cu mult discernament pentru a fi fost retinute si performate. 48 .al scalei de evaluare a mersului si scorul scalei QNST(pentru aprecierea statusului functional global).cu influentarea schemei de mers. Scalele utilizate au fost completate initial. Cum spasticitatea reprezinta unul dintre elementele clinice.precum si modul in care au fost influentate scorurile (individuale si globale)scalelor ASWORTH (pentru spasticitate).element care este modificabil prin programul kinetic. Mai mult din jumatate dintre subiecti au prezentata si alte afectiuni.dupa 6 luni de derulare a programului (T2).care au necesitat o atentie deosebita in timpul aplicarii programului kinetic. copii a fost un studio descriptiv.Capitolul V Analiza si interpretarea rezultatelor obtinute Studiul pe care l-am desfasurat pe cei ….

1=activitate posibila cu ajutor.am folosit scala abilitatilor motorii.ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 si cu 18% la T3) a determinat o imbunatatire a comportamentului motor al copiilor.Am constatat ca desi minima.8 T3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2.2 Am folosit cotatie 0=activitate imposibila.3 In scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului neuromotor. Evolutia scorurilor individual si global este mentinuta in tabelul 5.1 NR.in diferite pozitii cu posibilitatea realizarii transferurilor mult mai bine si coordonat Tabel 5. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Copil AD Varsta T1 4 3 3 3 2 3 2 3 3 4 3 Scor ASWORTH T2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2.2=activitate posibila independent 49 .care au reusit sa-si mentina echilibrul.

C.pentru care am stailit scorul individual si global in fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. 50 . CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Copil Varsta T1 10 11 11 12 12 11 12 10 11 9 10. Rezultatele le-am cuprins in tabelul 5.M.adesea anevoios care solicita multa rabdare din partea terapeutului. Cotatia folosita a fost 0=activitate imposibila si 1=activitate posibila.3 Tabel 5.3 NR.parametrii urmariti s-au imbunatatit mai ales la finalul programului de recuperare ceea ce concorda cu datele de literature.5(5%) T3 8 9 11 12 1 13 13 10 11 8 11(22%) Conform datelor mentionate.9 Abilitati motorii T2 12 11 11 12 12 11 14 11 11 9 11.1(11%) Mersul la copii studiati a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers. este un proces indelungat.conform carora recuperarea echilibrului si mersului la copii cu parapareza spastica diagnosticati cu I.Tabel 5.4 (4%) T3 12 12 11 13 14 12 14 11 12 10 12.2 NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Copil Varsta T1 7 8 8 9 13 9 12 9 9 6 9 Scor scala mers T2 7 9 8 10 14 11 12 9 9 6 9.

Reeducarea echilibrului si mersului a fost initiate cu secventele motorii ale schemei de mentinere a echilibrului. CRT 1 2 3 Copil AG AR BV Varsta 2 3 3 51 T1 10 11 11 Scor scala QNST T2 10 11 12 T3 12 12 12 . Desi imbunatatirea nu s-a facut intr-un procent deosebit.4.prin reducerea spasticitatii prin grupul muscular extensor explica’ performantele’ obtinute. cu ajutorul scalei functionala QNST modul in care s-a modificat capacitatea functionala globala a fiecaruia dintre copii. Datele obtinute sunt mentionate in tabelul 5.4 NR.pentru a nu creste spasticitatea sau pentru a nu se declansa reactie negative din pareta copilului a carui complianta a fost esentiala.apoi aplicarea celorlalte metode kinetice. Reechilibrarea schemei motorii la nivelul lanturilor cinematice agonisti-antagonisti.(in sezand si ortostatism).aceea de relaxare a copilului spastic. Tabel 5. Cum mersul constiuie una dintre abilitatile motorii.Deosebit de important in programul kinetic este prima etapa.dupa programul de recuperare aplicat. Pe parcursul exercitiior aplicate.cu impact asupra statusului functional global.la nivelul membrelor inferioare.am analizat.cu multa rabdare si blandete.niciunul dintre copii nu a fost fortat in executarea pozitiilor reflex-inhibitorii.totusi evolutia favorabile a functiei neuromotorii constituie un element cheie in cresterea si dezvoltarea acestor copii.pentru castigarea increderii copilului si intretinerea dorintei acestuia de a progresa in reeducarea mersului corect.

cuprinsa intre 2 si 4 ani. Examenul somatoscopic a confirmat prezenta la toti copii a starii de contracture pe muschii 52 . multi dintre ei prezentand si patologie asociata (neuromotorie si a aparatului locootor) 2.toti copii au prezentat icter fiziologic iar greutatea la nastere a fost cuprinsa intre 700-2800 g.9(1.M. toti copii au prezentata o dezvoltare neuromotorie intarziata( cu precadere pentru mentinerea capului si adoptarea pozitiei sezande) 4.7 11 12 10 12 11 10 10 10.7(9%) Studiul pe care l-am intreprins in scopul aprecierii beneficiilor programului de recuperare kinetica pentru recuperarea mersului copiilor spastici. Disfunctiile importante au fost constatate la nivelul mebrului inferior cu deficit partial de sprijin.cu spasticitate variabila(medie si grava). durata sarcinii a fost diferita pentru copii din lot. Interpretarile pertinente ale studiului derulat pe cei pentru reeducarea echilibrului si mersului sunt urmatoarele: 1.4 5 6 7 8 9 10 BG CF DV GR GI PT VL 2 4 3 2 4 4 3 11 12 10 12 11 10 9 10.C.M C.copii fiind diagnosticati cu I.8%) 12 12 11 12 12 11 11 11.deficitul de simetri fiind descris la 6 copii.doar 3 dintre copii fiind nascuti la termen. varsta bilogica a copiilor luati in studiu. toti copii au prezentat sindrom spastic cu disfunctii ale membrelor inferioare.nu a coincis cu cea a dezvoltarii neuromotorii. 3.fara fenomene algice semnificative si associate.restul fiind premature.2 copii au prezentata tulburari atetozice iar 4 elemente ataxice.forma paraparetica   Intocmirea programului recuperator in concordanta cu varsta si deficitul motor Modificarea periodica a programului de recuperare in functie de elementele clinicofunctionala stabilite in cadrul testarilor periodice ale copilului.paraparetici datorate infirmitatii motorii cerebrale au urmarit realizarea urmatoarelor obiective:  Alcatuirea unor metodologii de evaluare sistematizata de evaluare a copilului cu I.

8.adductori ai coapselor sip e muschiul triceps sural in concordanta cu spasticitatea.cu alte elemente motorii.Efortul pentru dobandirea schemei normale de mers trebuie derulat continuu in toate perioada de crestere si dezvoltare a copilului.simplu sau asociat.tinad cont ca acestia puteau executa comanda de a face pasi in 3 directii cu ajutor. 53 . programul kinetic individualizat trebuie sa tina seama pentru reeducarea echilibrului si mersului la copii paraparetici si spastici de componetele motorii ale echilibrului: reflexele vestibulo-ocular si vestibule-spinal.astfel incat controlul hipertoniei musculare a trenului inferior sa permita un mers cat mai apropae de cel fiziologic. 6.raspunsuri musculare anticipatorii.electroterapia antialgica si decontracturanta. toti copii au urmat un program adecvat fizical kinetic de recupare. 5. deoarece totii copii au prezentat un fond spastic. restituirea functionalitatii complete amebrelor inferioare cu posiblitatea derularii unui mers normal nu s-a obtinut integral la nici unul dintre copii luati in studio.am acordat o importanta deosebite pentru controlul spasticitatii. 9.de aceea termenul de recuperabil la copilul cu I.aveau schitata stabilitatea la testarea balansului corpului sin u prezentau o spasticitate intense a flexorilor soldului si genunchiului. 7.ai ales ale adultului.dar toti au prezentat o imbunatatire a schemei de mers.mijloacele ajutatoare de mers.masajul(doar la copii cu fenomene atetozice asociate) au fost integrate programului de reeducare global.M.C nu are aceeiasi semnificatie cu cel din alte capitole de patologie.rasunsuri posturale automate si strategii dinamice de mentinerea echilibrului. kinetoterapia aplicata individual si sub forma sedintelor de grup a respecta criteriul progresivitatii exercitiior.

senzoriale sau de comunicare care se pot modifica in timp – prezinta trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecventa). cu anomalii ale mottilitatii siposturii. diskinetice(atetozica) si ataxica. 54 .Capitolul VI Concluzii si propuneri 1. care de cele mai multe ori apar sub forma intricate. associate cu alte tulburari cognitive. Infirmitatea motorie cerebrala – definita prin grupajul tulburarilor cerebrale neprogresive. cu predominanta formai spastice.

cuprinde urmatoarele aspecte metodologice. pentru ca ulterior. Kinetoterapia aplicata pentru recuperarea echilibrului si mersului la copilul I. cu promovarea initiala a echilibrului in diferite circumstante biomecanice. anevoios. • realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivosenzoriale. cu exceptia pornirii si opririi voluntare . complicat.C.M. unul dintre obiectivele majore ale programului de asistenta medicala recuperatorie la copilul cu I. este un process indelungat. educatia mersului la copilul cu I. kinetica. clinic si functional. • Se va lucra pentru susbstitutia muschilor slabi.M.2. cu aprecierea schemei de dezvoltare motorize si a mersului (descris elocvent de Ducroquet –trunchiul aplecat in fata cand duce un membru inferior inainte se inclina si lateral. desprinde cu greu talpa de pe sol. 3. cu • Obiectivul functional – pozitionarea pentru educarea functiei – trebuie respectat si promovat in recuperarea mersului. 4. 5. genunchii se ating la ducerea piciorului inainte). in cursul caruia nu trebuie uitate urmatoarele aspecte kinetice: • mersul se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei. prin obtinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste si eliminarea sincineziilor. este educarea mersului.C. asociative si efectorii. sa se desfasoare automat. • Facilitarea reactiilor de ajustare posturala. ridicand simultan si umarul de aceeasi parte. trebuie evaluat complet – etiopatogenic. redevenind voluntar in conditii speciale.M. fizicala. cu tehnici de pozitionare si corectarea tulburarilor de inhibitie reciproca. pentru stabilizarea articulatiilo. ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu multiple legaturi interneuronale(muschii apparent antagonisti sunt intr-o interdependeta functionala). 6.C. Copilul cu I.C. este complexa: educationala.C. 55 .M. asistenta medicala terapeutica si de recuperare a copiilor cu I. pentru aliniamentul trunchiului si extremitatilor cu mentinerea posturii corecte.M. impreuna cu bratul care executa o miscare ca si cum ar vrea sa se sprijine in aer. medicamentoasa.

tebuie sa-si cunoasca foarte bine atributiile. • Exercitiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea extensorilor. cu precadere notiunile fundamentale correlate cu controlul motor al copilului. 56 . rotatiei interne a coapsei. asezarea. retragerii bazinului.pentru particularizarea programului kinetic fiecarui pacient. sunt esentiale. a extensiei si inversiei piciorului. 7.M. tararea. echilibrul/balansul.M. dovedindu-si utilitatea prin fundamentarea teoretice si practica a acestei metode – una dintre tehnicile da facilitare neuromotorie proprioceptiva.M.• In algoritmul pentru recuperarea mersului se tine seama de activitatile firesti ale copilului – rostogolirea. respectand succesiunea nivelurilor de dezvoltare motorize a copilului.C. obiectivul principal in aplicarea acestei metode este diminuarea excesului de activitate tonica reflexa care perturba schema normala a motilitatii active. terapia prin miscare in domeniul recuperarii pediatrice neuromotorii obliga kinetoterapeutul sa cunoasca toate aspectele teoretice si practice ale echilibrului static dynamic. ridicarea capului. ridicarea in ortostatism. Exercitiile de tip Bobath aplicate in recuperarea ortostatismului si mersului la copilul cu I. fiind inclusa in multe alte metode. este asigurat prin relatiile optime stabilite intre cei trei membrii esentiali ai echipei de recuperare. • Deprinderile motorii se obtin cu reeducarea muschilor prin eforturi voluntare si repetitii corectate in dezvoltarea secventiala a gesturilor si tipurilor de miscari. Succesul unui program de reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu I. 8. cu aprecierea nivelului functional care poate fi influentat de programul de recuperare.C.C. fiecare dintre acestia avand rol deosebit: • kinetoterapeutul care trebuie sa cunoasca toate aspectele teoretice si practice ale patologiei neurologice la copil. 9. mersul “de-a busilea”. cea mai mult utilizata este metoda Bobath – pentru reducerea spasticitaii fiind acceptata si aplicata de multi specialisti. • Dintre tehnicile kinetice. Kinetoterapeutul care initiaza si educa echilibrul si mersul la un copil cu I.

3 Generalitati Motivatia alegerii temei Tratarea temei in literature de specialitate 2.2 1.1 CAPITOLUL II –FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A LUCRARII Date anatomo-fiziologice 2. are rolul de a dezvolta universal senzorial al copilului. • PLANUL LUCRARII CAPITOLUL I .2 Biomecanica ortostatismului si mersul normal 57 .• membrii familiei copilului care deprind si aplica constant constincios prograul kinetic. psihologul/neuropsihiatrul care participa la educatia copilului.1 1.INTODUCERE 1. asociatiile sale de idei contribuind la dobandirea si imbunatatirea deprinderilor motorii. folosind un material adecvat.

2.3 2.T.3 Locul de desfasurare al cercetarii Metode de cercetare folosite Scheme de exercitii folosite la reeducarea echilibrului si mersului la copilul cu I.Etiopatologie Caracteristicile.IASI 58 .4 Infirmitatea motorie cerebrala –Definitie. CAPITOLUL IV – CONTINUTUL SI DESFASURAREA EXPERIMENTULUI Prezentarea lotului de subiecti Alcaturirea si modul de aplicare al programului kinetic CAPITOLUL V – ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBTINUTE CAPITOLUL VI – CONCLUZII SI PROPUNERI BIBLIOGRAFIE ANEXE UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR.POPA.C.obiectivele si metodologia programului complex de asistenta medicala la copilul cu infirmitate motorie cerebrala CAPITOLUL III – ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII 3.1 3.2 3.M.

Kisner. Banciu – “ Balneofizioterapie clinică şi recuperare” 2. ) 59 . Sbenghe – “Kinetologie profilactică. C.ECHILIBRUL STATIC SI DINAMIC LA COPILUL MIC CU I. Ailioaie Absolvent: Stoican Mimi-Daniela iasi 2010 BIBLIOGRAFIE 1. “ Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei”. terapeutică şi de recuperare”. F. 4. M. Karusen – “Handbook of phisycal medicine and rehabilitation 5. ”. Coordonator: Dr.C. A.M.T. Cordun – “Kinetologie medicală”. 3. M. Colby – “ Terapeutic exercise”.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful