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Politraumatizados
D r. R i c a r d o Te j e d o r A r i z m e n d i

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4. Politraumatizados
DEFINICION DE POLITRAUMATIZADO: Persona que presenta dos o
ms lesiones traumticas que puedan poner en peligro su vida. En el momento de la emergencia no hay tiempo para improvisaciones, por lo que debemos tener toda la actuacin perfectamente establecida.

4.1. Protocolo de actuacin.

ESTADO DE CONSCIENCIA A- VIA AEREA, CON CONTROL CERVICAL B- VENTILACION C- CIRCULACION D- EXAMEN NEUROLOGICO E- DESNUDAR AL PACIENTE ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA Activacin del sistema de emergencia (SOS). Tfno. 112. Movilizacin de recursos ( UVI -Mvil) en menos de lO minutos en zona urbana y en menos de 20 en la rural. Atendido por el mdico, DUE, ATA y conductor. 1-.Establecimiento de medidas de seguridad. Triage. 2- Valoracin "in situ". Inmovilizacin. Va area. Va venosa. 3- Extraccin cuidadosa. 4- Reconocimiento primario. Resucitacin. Estabilizacin . 5- Reconocimiento secundario. 6- Transporte a un hospital adecuado a sus lesiones. Traslado a un Centro Trauma (terciario). - Glasgow < 13 - TA.Sistlica < de 90. - Frecuencia respiratoria < 10 o > 29. - Tipo de mecanismo.

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4.2. Secuencia de actuacin

4.2.1. Reconocimiento inicial o primario
A. Asegurar permeabilidad de la va area con control cervical estricto y administrar oxgeno a alto flujo. B. Asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin. C. Asegurar control hemodinmico: tratamiento del shock y control de la hemorragia externa. D. Examen neurolgico breve. E. Exposicin corporal. Desnudar al paciente (Control de hipotermia). Colocacin de sondas

4.2.2. Resucitacin
1- Oxigenacin y ventilacin. 2- Manejo del shock: vas venosas y Suero Fisiolgico. 3- Se continua con el manejo de los problemas que amenazan la vida identificados en el examen inicial. 4- Monitorizacin: ECG TA Puxioximetra Gasometra arterial y frecuencia respiratoria Nivel de CO2(en intubados)

4.2.3. Examen secundario. Evaluacin total del paciente

1. Cabeza y crneo 2. Maxilofacial 3. Cuello 4. Trax 5. Abdomen 6. Perin / Recto / Vagina 7. Musculoesqueltico 8. Exploracin neurolgica completa

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4.2.4. Historia clnica

Recoger antecedentes patolgicos del paciente: Alergias Tratamiento actual Antecentes personales Ultima comida. Acontecimientos previos al traumatismo

4.2.5. Reevaluar al paciente

El politraumatizado es un enfermo que debe ser explorado con frecuencia para valorar la aparicin de nuevos signos. Reevaluar con frecuencia: N ivel de conciencia Tamao y reaccin pupi1ar Reactividad a estmulos y constantes vitales.

4.2.6. Traslado
El paciente deber ser trasladado a un hospital de referencia en decbito supino, a excepcin de las embarazadas en las que es preferible trasladarlas en decbito-lateral izquierdo por problemas de compresin de los vasos sanguneos y posibles hipotensiones.

Decubito supino

Decubito lateral izquierdo

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4.3. Valoracin inicial y manejo. Resuciatacin o soporte vital

4.3.1. Asegurar permeabilidad de la va area con control cervical y administrar oxgeno a alto flujo
A) Valoracin: Nos acercamos y le preguntamos como se encuentra: Si contesta, indica que la va area est permeable y su cerebro est bien perfundido. Se coloca mascarilla con 02 a 8-10 litros. Si no contesta (puede presentar obstruccin de la va area o no respirar), escuchar los ruidos respiratorios, abrir la boca y desechar cuerpos extraos. Tratamiento: 1. Elevar la mandbula (sujetando la cabeza) y limpiar la boca de cuerpos extraos y secreciones. El resto de maniobras antes recomendadas, en la actualidad no se recomiendan, tan solo y como se ha dicho, elevacion de la mandbula tirando con los dedos de la misma y sujetando la cabeza para que no se flexione el cuello. 2. Colocar una cnula orofarngea (Guedel). Colocar mascarilla con oxgeno mediante Ventimax al 40-50% de 8-10 litros. 3. Ventilar con mascarilla - bolsa - reservorio con oxgeno. 4. Intubacin endotraqueal, sin hiperextender la cabeza, conectado a bolsa reservorio o a respirador, este es el mtodo definitivo para asegurar la permeabilidad de la va area y proporcionar una oxigenacin y ventilacin adecuadas. 5. La intubacin nasotraqueal se realiza a ciegas y sin hiperextender el cuello pero es preciso que el paciente est respirando, para poder or la salida de aire, que es la que nos guiar. No se puede hacer si el paciente est en apnea. Las tcnicas de eleccin son la intubacin traqueal y la cricotiroidotoma. Otras como la mascarilla larngea permiten mantener una ventilacin adecuada con aislamiento de la va area pero con grave riesgo de movilizacin y mal posicin. El resto de tcnicas tienen ms riesgos que beneficios (obturador esofgico, combitubo, etc. ). "Hay que recordar que es mejor extubar a un paciente que no precise aislamiento de la va area que tener que intubarlo urgentemente por hipoxia aguda".

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6. Puncin cricotiroidea, en nios. La cricotiroidotoma est contraindicada en los nios por las posibles estenosis que puede provocar posteriormente. 7. La cricotiroidotoma quirrgica mediante kits, cuando el resto de mtodos han fallado o no se puede intubar o en caso de trauma facial severo asociado. 8. Mascarilla laringea, es un tubo similar aunque ms pequeo que el traqueal, en cuyo extremo presenta una mascarilla neumtica que se introduce a ciegas hasta que hace tope en el esfinter esofgico superior. Una vez all se hincha aislando la va area del esfago ventilando con mascarilla- bolsareservorio. Las complicaciones se producen por colocacin incorrecta o posibles desplazamientos. Puede ser til en los casos que es imposible intubar, no tenemos material o no sabemos intubar. Constituye una alternativa a la intubacin endotraqueal, pero debemos recordar que el mtodo de eleccin es la intubacin. B) Riguroso control de columna cervical con collarn, manteniendo siempre el cuello alineado con el eje cabeza- trax. Recordar: Sospechar una lesin de columna cervical en cualquier paciente con traumatismo multisistmico, especialmente en los que tienen alteracin del nivel de conciencia o una lesin situada por encima de la clavcula. La Rx de columna lateral NO descarta todas las lesiones de columna cervical. C) Administrar oxgeno a alto flujo 8-10 litros. Mascarilla tipo Ventimask al 40-50%. Una vez aislada la va area debemos comprobar si ventila o no.Las causas de no ventilar son generalmente secundarias a colapso o contusin pulmonar e inhalacin de txicos. Peligros a tener en cuenta: 1. Cuerpos extraos en la va area. 2. Fractura maxilofacial o mandibular. 3. Lesin traqueal o laringea . 4. Lesin de columna cervical.

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4.3.2. Asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin

El que la va area est permeable no asegura una adecuada ventilacin. La ventilacin requiere un funcionamiento correcto de los pulmones, pared torcica y diafragma, y se debe examinar y evaluar rpidamente cada uno de estos componentes. A) Valoracin: Desvestir el trax (heridas, contusiones..) Visualizar los movimientos respiratorios (asimetra o respiracin paradjica, trax inestable). Inspeccin de la expansin y frecuencia de la respiracin (superficial, apnea, taquipnea), heridas penetrantes, respiracin abdominal. Palpacin de la pared torcica (crepitacin por enfisema y/o fracturas costales/esternn). Percusin buscando hiperresonancia o matidez. Auscultacin de ambos hemitrax, descartar neumottax a tensin o abierto y tratarlo inmediatamente. B) Tratamiento. Peligros a tener en cuenta: I. Neumotrax a tensin (taquipnea, agitacin, desviacin de la trquea al lado contralateral, abolicin del murmullo vesicular del lado lesionado con claro timpanismo a la percusin, distensin de las venas del cuello, cianosis y con un enfisema subcutneo rpidamente progresivo). Hay disminucin del retorno venoso y del volumen telediastlico, al aumentar la presin intratorcica. Se procede inmediatamente a insertar en 2 espacio intercostal (por encima de la 3 costilla) lnea medio clavicular anterior una aguja de 14G, saliendo aire y mejora la situacin del paciente, retirando una vez insertada la aguja metlica dndonos tiempo para posteriorn1ente colocar un tubo pleural de drenaje torcico en lnea axilar media a nivel del 4- 5 espacio intercostal, lo ms anterior y alto posible, en el centro hospitalario.

Inspiracin

Espiracin

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El Neumotrax a tensin es un diagnstico clnico y su tratamiento no debe esperar la confirmacin radiolgica. La ventilacin mecnica puede convertir un pequeo neumotrax en un neumotrax a tensin .No debe colocarse nunca un tubo de drenaje torcico de forma profilctica a nivel extrahospitalario, si se presenta un neumotrax a tensin tras la intubacin y ventilacin mecnica, debemos drenarlo con aguja y trasladarlo a un centro de Ciruga Torcica. II. Trax inestable o "volet costal". Aparece tras las fracturas costales con ms de un foco de fractura en cada arco costal. Se caracteriza por un movimiento paradjico del trax (con la inspiracin se deprime y con la espiracin sale hacia afuera) y es especialmente grave si es anterior y/o existe fractura transversal del esternn. Presenta hipoventilacin severa por dolor e hipoxemia por contusin pulmonar, provocando insuficiencia respiratoria progresiva. Puede ser anterior, central o lateral. El tratamiento consiste en: Control del dolor, oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria, bloqueo del nervio intercostal o anestesia epidural, hidratacin adecuada (evitar tanto la sobrehidratacin como la deshidratacin), y si todas estas maniobras fracasan porque el "volet" es importante y la insuficiencia respiratoria severa, se debe proceder a la ventilacin mecnica y posteriormente, posible reparacin quirrgica si persiste o es muy inestable.

Inspiracin

Expiracin

III. Neumotrax abierto, si la apertura es similar a los 2/3 del dimetro de la trquea, el aire entrar ms fcilmente por este orificio que por va natural conduciendo a la insuficiencia respiratoria. Hay que cerrarlo pero permitiendo la salida de aire al exterior a travs de un mecanismo valvular y administrar oxgeno. Para ello si no disponemos de drenaje torcico, se coloca un compresa vaselinada estril fijada con esparadrapo dejando un borde libre (efecto valvular). El tratamiento definitivo es quirrgico.

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Inspiracin

Espiracin

Neumotorax abierto. Hay herida en la pared que lesiona la pleura parietal formando un amplio boquete que no se ocluye expontaneamente, y por el que penetra aire atmosfrico al interior de la cavidad pleural en la respiracin.

IV. Hemotrax masivo, (insuficiencia respiratoria , shock, ausencia del murmullo vesicu1ar, matidez a la percusin). Identificarlo y tratarlo con ventilacin y sueroterapia adecuada. Colocar drenaje torcico en el centro hospitalario en lnea medio-axi1ar 4-5 espacio intercostal, colocndolo lo ms bajo posible. Posteriormente si no se controla toracotoma (cuando se evacuan ms de 2.500 ml de sangre o ms de 300ml/h).

4.3.3. Asegurar control hemodinmico: Tratamiento del shock y control de la hemorragia externa.
A) Control inmediato de la hemorragia externa, mediante compresin local con apsito estril y vendaje compresivo. Los torniquetes solo se emplearn como ltima medida, ya que aplastan los tejidos y causan isquemia distal, adems pueden lesionar estructuras subyacentes como nervios y venas. En principio solo deberamos usar torniquetes en los miembros amputados con abundante sangrado. Nunca explorar las heridas sangrantes ni utilizar clampajes a ciegas.
La presion directa debe hacerse con un apsito estril, pero en su ausencia puede hacerse con un pao limpio, con la mano. La presin debe hacerse con cuatro dedos de la mano o con el talon, especialmente si la hemorragia es arterial.

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B) Valoracin de la perfusin tisular: a) Nivel de conciencia: En caso de hipovolemia pueden presentar bajo nivel de conciencia por disminucin de la perfusin cerebral. b) Color de la piel y temperatura, la palidez y frialdad son sugestivas de hipoperfusin. Evitar y tratar la hipotermia ser un objetivo prioritario. En los nios es ms frecuente la hipotermia moderada y grave, por una relativa mayor superficie corporal expuesta. c) Pulso, amplitud, frecuencia y regularidad. Si presenta pulso carotdeo (TA> 50 mmHg), femoral (TA> 70) y radial (TA>80). d) Relleno capilar: normal menor de 2 segundos. e) Tensin arterial (TA): puede no estar alterada en fases iniciales del shock, siendo con frecuencia normal en hipovolemia moderada. Ante un enfermo en shock debemos valorar las venas yugulares: Si estn colapsadas : Hipovolmico agudo. Si presentan ingurgitacin: a) Neumotrax a tensin. b) Taponamiento cardiaco. c) Contusin miocrdica. Infarto de miocardio o d) Embolismo areo. Causas de shock (por su frecuencia): 1) Shock hipovolmico. 2) Neumotrax a tensin. 3) Taponamiento cardiaco. C) Tratamiento: a) Coger dos vas perifricas de grueso calibre (14G) antecubitales en ambos brazos.En pacientes estables basta con una va. Si no es posible coger vas en brazos se colocar va femoral o central. En nios menores de 6 aos, la cnula intrasea tibial proximal o en fmur distal es una buena alternativa. b) Si existe hipo perfusin procederemos a la infusin de Suero Fisiolgico a chorro de 2 a 3 litros ( 50ml/Kg. en nios) en 10-20 minutos, valorando la respuesta hemodinmica del paciente.

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La elevacin de la TA, normalizacin de la frecuencia cardaca, incremento de la presin de pulso, la mejora del nivel de conciencia y la perfusin perifrica, con la consecucin de una diuresis adecuada (50ml/h ) es indicativo de una buena respuesta a la sobrecarga de lquidos. Si no hay respuesta o sta es transitoria, precisar transfusin sangunea y localizar el lugar de sangrado. Si persiste baja perfusin conviene combinar coloides (Hemoc, Expafusn) y sangre lo antes posible. Otros autores aconsejan empezar con los coloides, ya que se mantienen ms tiempo en la circulacin sangunea, pero pueden presentar reacciones alrgicas, alteraciones de la coagulacin y mayor coste. No est indicada la administracin de suero Glucosado hipotnico. (Glucosado 5% y/o Glucosalino) en la hipovolemia. El suero salino hipertnico al 7,5% en dosis de 200ml asociado a Dextrano permanece ms tiempo en el espacio intravascular .Actualmente se estn realizando estudios a nivel extrahospitalario y estara indicado sobre todo en politraumatizados con TCE. Produce complicaciones como hiperosmolaridad, vasodilatacin perifrica y alteraciones de la coagulacin. El problema potencial de la administracin de sueros es que aumenten el espacio vascular y la TA con lo que el sangrado aumentar. En la hipovolemia la vasoconstriccin detiene el sangrado. El shock hipovolmico NO debe de tratarse con vasopresores, esteroides o bicarbonato sdico. Reposicin de sangre (no pasarla fra): Cruzada, es la idnea, aunque se necesita 1 hora. I sogrupo ABO y Rh, cuesta unos 10 minutos y se utiliza en casos de urgencia vital. O(-), solo debe ser utilizada en casos de hemorragia masiva y no se puede disponer de isogrupo. Peligros a tener en cuenta por hipovolemia debido a: 1) Lesin intratorcica o intraabdominal 2) Fractura de pelvis y/o fmur. 3) Lesiones penetrantes con afectacin arterial o venosa. 4) Hemorragia externa de cualquier origen.

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c) En caso de TCE aislado, coger una va perifrica y administrar suero fisiolgico en infusin no rpida. En el TCE e hipotensin primero coger dos vas, corregir la hipovolemia y despus solucionar el problema cerebral. Nunca sueros hipotnicos (Glucosado). d) Extraer muestras de sangre: analtica de rutina y pruebas cruzadas. e) Frulas neumticas (pantaln anti- shock), aunque su empleo est controvertido. f) Monitorizacin ECG a todo politrauma. Las arritmias pueden aparecer en casos de: contusin miocrdica hipoxia, hipo perfusin e hipotermia. Monitorizacin de frecuencia respiratoria, TA, pulsioximetra. g) Colocar sondas: SNG, se colocar por boca en lesin facial con sospecha de fractura de la lmina cribosa, nasorragia, otorragia y fractura de huesos propios de nariz, por la posibilidad de que se desvie hacia craneo. Sonda vesical, evitarla si existe sangre en meato, hematoma en escroto o prstata flotante en el examen rectal. En caso de fractura de pelvis, puede presentar rotura de uretra y/o rotura vesical extraperitoneal o intraperitoneal. h) Prevenir la hipotermia.

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4.3.4. Exploracin neurolgica

Tamao y reactividad pupilar. Desviacion ocular. Escala de coma de Glasgow (O + V + M) Apertura de ojos: Espontanea A ordenes Al dolor No responde Mejor respuesta verbal: Orientada Desorientado y confuso Inapropiado Incomprensible Sin respuesta Mejor respuesta motora: Obedece ordenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin inapropiada Extensin inapropiada Ninguna 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

NORMAL = 15 puntos MINIMO = 3 puntos

Consideramos TCE grave si el Glasgow es menor de 9, moderado cuando se encuentra entre 9 y 12 y leve cuando es de 13 a 15. Peligros a tener en cuenta: 1) Lesin en la cabeza. 2) Baja oxigenacin. 3) Shock. 4) Nivel de conciencia alterado secundario a alcohol y/o drogas. En los pacientes con TCE , debe reevaluarse de forma continua la exploracin neurolgica.

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La presencia aguda de disminucin de conciencia y/o Glasgow <de 6 y /o focalidad neurolgica es una emergencia que requiere tratamiento inmediato: Elevar la cama a 30, manteniendo la alineacin del cuello y tronco en todo momento. Buena oxigenacin. Si Glasgow < de 8 , realizar intubacin endotraqueal. La ventilacin ptima es aquella que consigue un mayor descenso de la PIC sin producir isquemia cerebral. Normotermia Normovolemia. Control hemodinmico, evitando una sobreinfusin de lquidos que pueda agravar el edema cerebral y la hipotensin arterial. Sedacin y analgesia suficiente. Si es preciso relajacin muscular con Succinilcolina(Anectine). Disminuir la presin intracraneal (PIC), mediante la ventilacin ptima y/o Manitol 20% (250 ml = 50 g) , en 15-30 minutos, cuidado en hipotensos y en lactantes en los que puede provocar aumento transitorio de la volemia agravando el cuadro clnico. Evitar la hiponatremia. Mantener la hemoglobina > 1Og/dl y glucemia < 200 mg/dl. Profilaxis de las crisis convulsivas. Fenitona o Fenobarbital. Bolo de corticoide durante las primeras horas, en controversia, (aunque ahora solo se recomienda en el shoch medular).

4.3.5. Desnudar al paciente

Una vez desnudo y terminada la exploracin, abrigarlo para evitar la hipotermia.

4.4. Reconocimiento secundario

Una vez reanimado, estabilizado y descartado y tratado lesiones vitales pasamos a la segunda parte del protocolo donde realizaremos una exploracin de la cabeza a los pies, se realizarn tambin Rx, TAC y consultas con otros especialistas en el hospital.

4.4.1. Cabeza y cara

a) Inspeccin (heridas, hematomas, contusiones, hemorragias, epxtasis, otorragia). b) Palpacin (fracturas, hundimientos, scalp). c) Nivel de conciencia. d) Ojos: ( heridas, hemorragias, tamao pupilar, agudeza visual, retirar lentes de contacto ).

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e) Maxilofacial. f) Lesiones ORL ( epxtasis, fracturas nasales, otorragia, heridas en oreja, otoscopia, rinoscopia). Sospechar fractura de base de crneo si: Epxtasis o hemotmpano. Rinorrea u otorrea. Equmosis retroauricular o en regin mastoidea (Signo de Battle). Equmosis periorbitaria (hematoma en anteojos). Dficit de pares craneales ( 1, 2, 7 y/o 8). No colocar SNG por posible fractura de base de crneo. El traumatismo maxilofacial no asociado con obstruccin de la va area o hemorragia importante, debe ser tratado despus de que el paciente haya sido estabilizado. Peligros a tener en cuenta: 1. Estar alerta ante la obstruccin de la va area. 2. Cambios en el estado de la va area. 3. Lesiones de la columna cervical. 4. fractura facial exanguinante. 5. Laceracin del conducto lacrimal. 6. Lesin del nervio facial.

4.4.2. Columna cervical y cuello

Debe inmovilizarse el cuello hasta que los estudios que se realicen sean todos normales. Evitar movimientos de flexin, extensin o rotacin cervical. Evitar la traccin cervical, por la posibilidad de luxacin cervical. En todo momento la cabeza y el cuello deben estar alineados, inmovilizados y en posicin neutra. La exploracin debe ser cuidadosa y exhaustiva en todo paciente con trauma por encima de la clavcula, la lesin cervical traumtica es infrecuente en nios. Las lesiones penetrantes en el cuello deben ser exploradas en quirfano.La exploracin consistir en: a) Inspeccin, laceraciones, contusiones, desviaciones traqueales, venas del cuello (no se visualizan en la hipovolemia, ingurgitacin yugular en el neumotrax).

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b) Palpacin, pulso carotdeo, enfisema subcutneo, de la nuca y de las apfisis espinosas. c) En el hospital, pedir Rx de columna cervical lateral, anteroposterior, y transoral, la traccin de ambos brazos en sentido caudal facilitar la visualizacin de la 7 vrtebra cervical y la 1 torcica.

4.4.3. Trax
Las contusiones y hematomas deben alertar sobre la posibilidad de lesiones ocultas. Una lesin torcica significativa se manifiesta por dolor y/o respiracin entrecortada. Tanto el neumotrax a tensin como el taponamiento cardaco presentan distensin de las venas del cuello, pero puede estar minimizado o abolida si se acompaa de hipovolemia. a) Inspeccin y palpacin. b) Auscultacin de ambos hemitrax y del corazn. Lesiones a tener en cuenta. Neumotrax a tensin Herida penetrante en trax Trax inestable. Taponamiento cardaco. Ruptura cardaca. TRATAMIENTO : A) LESIONES DE LA PARED TORACICA a) Heridas de partes blandas: explorarlas y descartar neumotrax abierto. b) Fracturas costales (dolor, crepitacin): Tratamiento: analgesia, gimnasia respiratoria, bloqueo nervios intercostales , no vendajes compresivos torcicos. Las fracturas de 1 y 2 costilla son provocadas por traumatismos severos y su existencia nos debe hacer pensar en lesiones importantes como aorta, troncos supraarticos y bronquios principales. Las fracturas de la 9 a 12 pueden asociarse con lesiones hepticas y/o esplnicas. Deben ingresar los nios pequeos, ancianos, EPOC y fractura de ms de 3 costillas.

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c) Fractura de esternn, se pueden asociar con contusin miocrdica y a menudo inestabilidad torcica. Ocurren en trficos, generalmente en mujeres mayores que llevan el cinturn de seguridad. B) Lesiones pulmonares a) Contusin pulmonar. b) Laceracin pulmonar (por espculas de costillas fracturadas o por arma blanca o de fuego). c) Neumomediastino. d) Rotura traqueobronquial (neumotrax a tensin o bilateral, enfisema subcutneo y mediastnico, estridor, afona, hemoptisis, insuficiencia respiratoria aguda). e) Rotura diafragmtica, por compresin abdominal brusca; cursa con insuficiencia respiratoria, ruidos intestinales (en el lado izquierdo). C) Lesiones de grandes vasos a) Rotura de aorta (soplo sistlico precordial, HTA en EESS e hipotensin en EEII, shock, dolor, disfona, disfagia y ensanchamiento mediastnico mayor de 8 cm., casquete apical izqdo, rechazo de la trquea). D) Lesiones esofgicas Son raras, a excepcin de las penetrantes. Presentan dolor torcico retroesternal y fiebre. E) Lesiones cardacas a) Heridas penetrantes. b) Taponamiento cardaco ( trauma torcico central con o sin fractura de esternn o herida abierta, penetrante con ingurgitacin yugular, tonos cardiacos inaudibles, shock, bajos voltaje en ECG y pulso paradjico ).Drenar si existe compromiso hemodinmico mediante pericardiocentesis. c) Contusin cardiaca, controlar la aparicin de extrasstoles ventriculares y taquiarritmias. ECG simula un IAM. d) Comprobar permeabilidad de los tubos de drenaje. Si la fuga es continua, en gran cantidad y no reexpande el pulmn, pensaremos en una rotura bronquial de ese lado.

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4.4.4. Abdomen
En el manejo del traumatismo abdominal hay que realizar una estrecha observacin con reevaluaciones frecuentes Las fracturas de pelvis y de ltimas costillas pueden dificultar la realizacin de una exploracin adecuada del abdomen ya que al palparlo se puede provocar un dolor referido a partir de esas zonas. Lo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es o no quirrgico. Las heridas penetrantes deben ser exploradas por el cirujano y los objetos penetrantes deben ser extrados en el quirfano ( hemorragia incontrolable). Sugieren sangrado intraabdominal (la cavidad abdominal puede albergar hasta 3000 ml de sangre): dolor, distensin abdominal y shock hipovolmico no justificado. a) Inspeccin (erosiones, heridas, hematomas, distensin abdominal, asas intestinales) . b) Palpacin en busca de dolor o defensa abdominal. c) Percusin timpnica (aire) o mate (lquido). d) Auscultacin de ruidos abdominales o silencio. Lesiones a tener en cuenta: 1. Rotura de hgado o bazo. 2. Lesin de vsceras huecas y columna lumbar . 3. Lesin pancretica. 4. Lesin de grandes vasos intraabdominales. 5. Lesin renal. 6. Fractura de pelvis. Tratamiento: Puncin lavado peritoneal (PLP ), previo SNG y uretral. Indicaciones: Inestabilidad hemodinmica con prdidas hemticas inexplicables. Trauma craneal grave, cervical o intoxicacin (en coma) con sospecha de lesin abdominal. Signos de irritacin peritoneal. Pacientes que precisan ciruga urgente. Contraindicaciones: laparotomas previas, alteraciones de la coagulacin y embarazo.

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4.4.5. Perine - recto - vagina

a) Inspeccin ( hematomas, heridas) b) Palpacin, escroto, testculos, labios mayores, tacto rectal ( valorar presencia de sangre, desgarros, hematomas, tono del esfinter, integridad de la pared del recto, posicin de la prstata y fractura de sacro). No colocar sonda uretral en caso de sangre en meato o hematoma en escroto. c) Exploracin vaginal. d) Exploracin de sensibilidad. Lesiones que podemos encontrar: uretral rectal vesical vaginal

4.4.6. Extremidades, pelvis y columna

A) Extremidades a) Inspeccin (deformidades, equmosis, heridas, protusin sea.) b) Palpacin (tumefaccin, dolor, crepitacin, pulsos distales. Temperatura y pulsos distales) c) Funcin: movilidad y sensibilidad. Signos sugestivos de afectacin vascular ( frialdad, palidez parestesias y dolor sin pulso) : sangrado pulsatil, hematoma pulsatil, soplo en un miembro, pulsos anormales, afectacin distal del relleno capilar .

Se palparan tumefacciones, dolor, crepitaciones...

Se observaran angulaciones, heridas, simetrias..

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B) Pelvis a) Inspeccin (heridas, deformidades anatmicas, fracturas abiertas) b) Palpacin (dolor, crepitacin, y bsqueda de pulsos femorales). La fractura de pelvis, incluso como lesin nica puede causar shock, de dificil control con volumen, en ocasiones precisa un fijador externo. Suele acompaarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.
Se palparan y comprimiran lateralmente las aletas plvicas y la sinfisis del pubis

C) Columna a) Inspeccin. b) Palpacin de espalda( apfisis espinosas, costillas, fosas renales, pelvis ), teniendo siempre cuidado al movilizarlo, con un ayudante que traccione la cabeza y moverlo en bloque ponindolo en decbito lateral. c) Sensibilidad y movilidad. Traumatismos ms comunes: 1. Latigazo cervical: debido generalmente a extensin o flexin forzada de la columna. No se encuentra ningn tipo de dficit neurolgico y a la exploracin se aprecia rigidez cervical y dolor. El estudio radiolgico es normal o aparece una rectificacin de la lordosis cervical. El tratamiento es inicialmente mdico con antiinflarnatorios y relajantes musculares, y ortopdico (collarn cervical).
Colision posterior Colision anterior

Lesiones clsicas por cabeceo en las colisiones.

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2. Lesin sea: sin lesin medular ni radicular. Puede haber: fracturas luxaciones aplastamientos. Lo ms importante a la hora de tratarlas es saber si son estables o inestables. Puede afectar a nivel de: Cl - C3. C3 - C7. Columna torcica, de poca movilidad por la que se necesitan grandes traumatismos para producirla. Columna lumbar , con frecuencia asociada a extrusin discal. 3. Lesin nerviosa: Puede ser de dos tipos: a) Medular: que a su vez puede ser completa o incompleta. Caractersticas de la lesin medular: nivel sensitivo con anestesia por debajo del nivel de la lesin. impotencia funcional por debajo del nivel de la lesin: parlisis flcida. ROT abolidos. Sndrome neurovegetativo. Hipotensin sin taquicardia e incontinencia de esfinteres. En una hemiseccin medular y debido a que las vas dolorosas son cruzadas, encontramos hipoestesia contralateral al lado partico. b) Radicular: la caracterstica fundamental es que suele ser asimtrica y muy dolorosa. Por debajo de L2 solo hay lesiones radiculares. El tratamiento se basa en la descompresin.
Disco intervertebral Medula espinal

Disco intervertebral

Medula espinal

En condiciones normales la mdula espinal esta protegida dentro del canal medular.

La fractura-luxacin vertebral implica un estrechamiento del canal y compromiso medular de gravedad variable

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4.4.7. Examen neurolgico

GCS Pupilas Pares craneales Fondo de ojo F uerza ROT Sensibilidad Lesiones a tener en cuenta: 1. Presin intracraneal elevada. 2. Hematoma epidural o subdural. 3. Fractura craneal deprimida. 4. Lesin de columna. A) H CLINICA: lo ms completa posible. A - Alergias M- Medicacin que toma E - Enfermedades que padece o ha padecido C - Como ocurri el accidente U - ltima comida B) Traumatismo craneoenceflico La mayora son causados por accidentes de trfico, aunque se observan un alto porcentaje en cadas casuales, accidentes laborales, agresiones. Se pueden dividir en: 1. Traumatismos Epicraneales. 2. Traumatismos Craneales. 3. Traumatismos Enceflicos. El dao cerebral puede ser debido a: 1. Lesin directa inicial del tejido nervioso. 2. Edema cerebral. 3. Compresin del tejido cerebral por lesiones extracerebrales. C) Traumatismos del cuero cabelludo 1. Heridas: las ms comunes son los "Scalp", por avulsin del cuero cabelludo, en ocasiones muy sangrantes por lesiones de arterial superficiales (temporal, supraorbitaria..) , que por s solas o unidas a otro tipo de traumatismos pueden causar shock hipovolmico.

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El tratamiento sera, limpieza, palpar con guante estril la herida en busca de fracturas y cuerpos extraos, hemostasia y sutura; posteriormente vendaje compresivo. Siempre profilaxis antitetnica. 2. Cefalohematoma del neonato: lesin comn en nios en los dos primeros aos de la vida. Las madres observan un gran "bultoma" blando, generalmente en la regin parietal del nio; en ocasiones recuerdan un traumatismo banal, tres o cuatro das antes. No tiene ninguna importancia por si mismo, tan solo el que pudiese haber tenido fractura craneal. Se reabsorbe solo en pocos das. D) Fracturas craneales Se pueden clasificar en: 1. Fracturas craneales simples, que pueden interesar tanto a la bveda como a la base del crneo. Las fracturas simples no se tratan. Clinicamente se traducen en dolor localizado, aunque en fracturas de la base puede faltar este sntoma. 2. Fracturas craneales conminutas o fractura hundimiento. Las fracturas de la base del crneo pueden localizarse en la fosa anterior, media o posterior. Cursan con una clnica especial, asocindose a epxtasis u otorragias, hematomas alrededor de los ojos o en regin retromastoidea, afeccin de pares craneales y, en ocasiones, salida de LCR a travs de fosas nasales u odo . E) Complicaciones de las fracturas 1. Hematoma epidural: la fractura atraviesa generalmente un surco arterial(meningea media) ,rasga la arteria y causa un acumulo de sangre epidural que comprime progresivamente el cerebro y puede causar la muerte si no se evacua quirrgicamente de forma urgente. Se caracteriza por trauma craneal con o sin prdida de conciencia, .perodo lcido libre ( que no siempre est presente) y .deterioro del nivel de conciencia, agitacin, .III par ipsilateral, hemipleja contralateral, coma. 2. Lesiones de pares craneales: la causa principal son las fracturas de base de crneo. Fundamentalmente se afectan los pares: I- II- III- IV- VI- VII- VIII. Un II par indica lesin directa de este nervio con prdida de visin, una descompresin rpida puede salvar la funcin y un III par indica, generalmente un proceso expansivo intracraneal con herniacin uncal.

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3. Lesiones vasculares: poco frecuentes y graves. Aneurismas traumticos Lesiones carotdeas Fstula cartideo-cavernosa 4. Fstulas de LCR: salida de LCR por fosa nasal u odo. La complicacin ms grave es la meningitis, la colocacin de un drenaje lumbar , en una primera fase resuelve el problema. F) Traumatismos enceflicos Clasificacin: 1. Trauma craneal banal: no existe prdida de conciencia y si la hay es de escasos minutos, no se acompaa de otra sintomatologa. Tratamiento: reposo relativo para evitar posteriores cefaleas o mareos. 2. Conmocin cerebral: prdida de conciencia > de 5 minutos, nuseas con o sin vmitos, cefalea, amnesia antergrada o retrgrada. La lesin cerebral es reversible. No necesita tratamiento especfico. 3. Contusin cerebral: hay una prdida irreversible de neuronas, casi siempre se acompaa de prdida de conciencia. Hay que hacer una valoracin inicial, observando la situacin neurolgica con la escala de Glasgow, y buscando signos de focalidad neurolgica que nos permita conocer lo antes posible la localizacin de la lesin. 4. Lesin de tallo cerebral: cuando se lesiona esta estructura al chocar contra el borde libre de la tienda. Dependiendo del nivel de lesin: Decorticacin Descerebracin G) Hematoma subdural Clasificacin: 1. Hematoma subdural agudo: es prcticamente lo mismo que la contusin cerebral, aunque conlleva la existencia de una coleccin de sangre en el espacio subdural. 2. Hematoma subdural crnico: lesin tpica de edad avanzada o con atrofia cerebral. Pequeos traumatismos pueden causar la rotura de venas puente, y lentamente producir un hematoma que progresivamente comprima el cerebro.

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La clnica es de deterioro psicomotor y una focalidad dependiendo de la zona. El tratamiento puede tener dos vertientes: Mdico: corticoides, hiperhidratacin Quirrgico: drenaje. H) Complicaciones tardas de los traumatismos craneales Sindrome posttraumtico Hematoma subdural crnico Fstulas de LCR Hodrocefalia arreabsortiva Epilepsia postraumtica

Trauma Score modificado para triage: Frecuencia respiratoria: 10-14 25-35 >35 <10 APNEA Tensin arterial: >90 70-89 50-69 <50 SIN PULSO GCS: 10-15 11-13 8-10 5-7 3-4 5 4 3 2 1 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

Si es menor de 12 considerar gravedad.

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4.5. El nio politraumatizado

"Si una ENFERMEDAD estuviera matando a nuestros hijos en la proporcin que lo estn haciendo los accidentes, la gente estara indignada demandando que detuviramos al ASESINO". C.Everett Koop, PED. CLIN. N.A.40(6): 1359-1368,1993. Es la principal causa de muerte en PEDIATRA, (1-15 aos). El Trauma multisistmico es responsable del 50% de las muertes en la edad peditrica y 15% en el adulto. Por cada nio muerto en accidentes, quedan 4 permanentemente lesionados y limitados. El nmero de AVPP (aos de vida perdidos) por accidentes es 3 veces ms que los tumores malignos, 4 veces ms que las enf. del corazn, 3,5 veces ms que la cirrosis heptica y aprox. 5 veces ms que enf.cerebrovasc. ,IRA- neum., y ciertas enf. infecc. INE 1993-1994. El trauma abdominal est en el 20-30% de los pacientes con trauma grave. El trauma abdominal es la segunda causa de muerte por accidentes despus del TEC en el paciente peditrico.

4.5.1. Caractersticas anatmicas propias del paciente peditrico

La energa la recibe el nio en una superficie corporal menor, por lo que a igual energa es mayor la intensidad en el nio. Las vsceras slidas son de mayor tamao proporcional y estn en mayor proximidad por estar en una cavidad ms pequea, lo que permite lesiones mltiples. Musculatura con menor desarrollo y huesos no completamente calcificados, permiten una gran deformacin sin mayor absorcin de energa, la que se trasmite a los rganos internos, sin evidencia de lesin exterior. Menor contenido de grasa y tejido conectivo, lo que disminuye la absorcin de energa, aumentando el impacto interior. La mayor superficie con relacin al volumen corporal hace a los nios especialmente RN-Lactantes ms susceptibles a hipotermia, aspecto importante a considerar en el paciente con trauma. La Energa no se crea ni destruye solo cambia de forma. Es importante la anamnesis, ya que si hubo una gran energa involucrada y no hay lesiones evidentes, esa energa debi transformarse en algn nivel y puede haber una lesin oculta. En Espaa los tipos de accidentes ms frecuentes en la infancia son: 1. Cada o precipitacin. 2. Accidentes de trfico.

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3. Quemados. 4. Intoxicados. 5. Ahogados.

4.5.2. Manejo de la va area

Los nios hasta los 6 meses de edad son respiradores nasales obligados, por lo que la obstruccin nasal en esta edad, causa un serio problema. A) Anatoma: Algunas diferencias anatmicas en el paciente peditrico pueden causar problemas en el manejo de la va area. Cavidad oral y estructuras prximas: la boca es pequea en relacin con el tamao de la lengua, que es proporcionalmente ms grande. La laringe del nio se situa en una posicin ms ceflica que la del adulto. Las cuerdas vocales del recin nacido solamente contienen cartlago en un 50%, por lo que son muy distensibles. La trquea es corta, lo que ocasiona intubaciones bronquiales accidentales. B) Manejo: En el nio que respira la permeabilidad de la va area se obtiene por traccin de la mandbula hacia delante. Tras la limpieza de las secrecciones de la boca, se administra oxgeno. En el paciente inconsciente habr que utilizar mtodos mecnicos para garantizar la permeabilidad. 1. La colocacin de cnulas orofarngeas (Guedel) no es aconsejable, por el riesgo de traumas en dientes y paladar. Se introducen directamente en la posicin en que van a quedar, no realizandose el giro de 180 que se hace en el adulto. 2. Los tubos endotraqueales usados en los nios no llevan neumobalon para evitar dao en la regin subgltica (hasta los 10 aos, tubos n 6-6,5). 3. Para calcular el tamao del tubo que hay que poner se puede usar la siguiente frmula: N tubo = 16 + edad en aos / 4. En general el prematuro va a requerir un tubo del 2,5 y el recin nacido generalmente un 3,5. La posicin de la cabeza del nio al intubar debe ser en posicin neutra, pensando siempre en la posibilidad de lesin cervical.

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4. La cricotiroidotoma raramente est indicada en los nios, por problemas de estenosis.

4.5.3. Shock
En el nio con traumatismo, el shock se reconoce por la presencia de taquicardia, frialdad de miembros y tensin sistlica menor de 70 mm. Hg. Conviene recordar las constantes para las diferentes edades: FC Lactantes Preescolar Adolescente 160 140 120 TAS 80 90 100 FR 40 30 20

La TAS debe ser 80 ms 2 veces la edad en aos. La TA Diastlica, debe ser 2/3 de la sistlica. Estos valores solo son aplicables a los nios que no lloran. El volumen de orina normal en los lactantes es de 1-2 ml/Kg./h. Y en los adolescentes de 0,5 ml./kg./h. En lo referente a la reposicin de fludos, la regla para calcular las prdidas sanguneas es la misma que en el adulto. La reposicin de cristaloides se hace con la regla de "3 x 1", es decir 3 partes por cada parte de sangre perdida. En general se debe hacer una reposicin de 20 ml./Kg. de peso durante 10 minutos y valorando a continuacin la respuesta a la misma. En los nios el volumen sanguneo es de aproximadamente el 8-9% del peso corporal. La infusin de sangre debe ser lo suficientemente rpida como para mantener y restablecer las constantes vitales. Si la infusin de sangre va a ser muy rpida debe calentarse previamente, para evitar la hipotermia. Las vas venosa utilizadas en los nios, deben ser las de extremidades a ser posible, en brazos o piernas. En casos urgentes es muy util en los nios la va intrasea, pinchando con una agujas especiales a nivel del extremo superior de la tibia.

Vamos a ir viendo a continuacin algunas peculiaridades de los diferentes traumatismo en los nios, comparando con lo visto para los adultos: 4.5.4. Trax
En los adultos se ven con frecuencia lesiones penetrantes y directas sobre el trax, siendo raras en los nios. El trauma torcico directo es ms frecuente y

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requiere una correccin inmediata para establecer una ventilacin adecuada. La pared torcica del nio es muy deformable y permite la transferencia de energa a las estructuras intratorcicas, con frecuencia sin evidencia de dao en la pared externa. Los problemas especficos causados por el traumatismo torcico en el nio no son diferentes de los encontrados en el adulto y como en este pueden ser tratados sin toracotoma. Los neumotrax a tensin y hemoneumotrax no son bien tolerados por los nios debido a la movilidad de las estructuras del mediastino. La pared elstica torcica aumenta la frecuencia de las contusiones pulmonares y hemorragias intrapulmonares, a menudo sin fracturas costales asociadas. Las lesiones bronquiales y diafragmticas no son raras, por el contrario las vasculares son muy infrecuentes. El diagnstico y las medidas terapeticas en el nio son las mismas que en el adulto. El traumatismo aislado de trax es raro y generalmente aparece asociado a otros traumas.

4.5.5. Abdomen
Como ocurre con el trax, la mayora de traumatismos abdominales en el nio son cerrados. El examen que debemos hacer no vara con la edad del paciente. Debemos tener en cuenta que en un nio consciente el temor hace que la exploracin sea dificultosa. Debemos iniciar la exploracin con suavidad, evitando la palpacin profunda en el lugar doloroso. Cuando los nios lloran, tragan gran cantidad de aire que pasa al estmago, distendiendolo. A veces es necesario colocar una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago. En los nios se intenta manejar el trauma abdominal sin recurrir a la ciruga, en los traumatismos cerrados. Los traumatismos de higado y bazo, a menudo se tratan conservadoramente.

4.5.6. Extremidades
Las prioridades a este nivel son las mismas que en los adultos excepto en las fracturas que afectan a las zonas de crecimiento, por las consecuencias que pueden tener.

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El diagnstico de fracturas a nicel de los cartlagos de crecimiento es dficil por lo que se requieren estudios radiolgicos comparativos. Las prdidas sanguneas por fracturas de huesos largos y pelvis, son proporcionalmente mayores en los nios que en los adultos. - Fracturas en tallo verde: son frecuentes en los nios. El hueso no llega a romperse en ambas corticales como es lo corriente. - Fracturas en bucle: tpicas de los lactantes. Existe deformidad del hueso, sin llegar a fracturarse.

4.5.7. Trauma de craneo

Es ms frecuente en los nios que en los adultos. Su manejo es similar al de los adultos. Generalmente se producen lesiones difusas. Los nios tienen una mejor tolerancia a estas lesiones que los adultos. En los nios debido a la mayor relacin cabeza/cuerpo pueden presentar shock hipovolmico que es raro en el traumatismo craneoenceflico puro de los adultos. En nios pequeos para la valoracin del nivel de conciencia se utiliza la escala de coma de Glasgow modificada. El llanto se interpreta como mejor respuesta verbal. Mejor respuesta verbal Palabras apropiadas, sonrisas, fija mirada y sigue objetos Llanto, pero consolable Persistentemente irritable Agitado Sin respuesta Puntuacin 5 4 3 2 1

4.5.8. Nio maltratado

Se incluye en esta definicin a todo nio con lesiones traumticas causadas por los padres u otras personas que los tienen a su cargo. Muchas veces tienen historias de agresiones mltiples. Debemos sospechar malos tratos si: 1. Desproporcin entre la historis lesional y los hallazgos traumticos. 2. Retraso en acudir a un centro hospitalario 3. Antecedentes de otros traumas, tratados en otros centros. 4. Si los familiares no responden convincentemente o se niegan a prestar al nio los cuidados aconsejables.

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Los siguientes hallazgos hacen necesario investigar el caso: 1. Lesiones periorales 2. Fracturas de huesos largos, en menores de 3 aos. 3. Evidencia de lesiones antiguas, por cicatrices o callos de fracturas. 4. Lesiones atpicas, quemaduras de cigarros, marcas de cuerdas, hematomas, mordeduras, etc. 5. Traumas genitales o anales. 6. Quemaduras de 2 y 3 grado, en zonas atpicas. 7. Intoxicaciones. La prioridad en estos casos es en primer lugar la reanimacin del paciente y una vez lograda, ponerlo en conocimiento de las autoridades competentes para abrir las investigaciones necesarias.

4.6. Traumatismo en la mujer embarazada

4.6.1. Introduccin
El trauma es la principal causa de muerte en el embarazo en los pases industrializados, aunque en nuestro medio tiene escasa incidencia. Durante el embarazo, se producen cambios fisiolgicos y en las relaciones anatmicas de la mayora de los rganos. Estos cambios pueden hacer confusa la evolucin y el tratamiento, asi como la interpretacin de signos y sntomas al atender a una mujer embarazada que haya sufrido un traumatismo. Las prioridades de la embarazada son las mismas que en la paciente no embarazada, aunque la resucitacin y mantenimiento tienen que ser modificados para acomodarse a esos cambios de estado. Debemos recordar que en realidad estamos atendiendo a 2 personas. Muchas veces ser necesaria la consulta a un gineclogo. Las pruebas radiolgicas deben hacerse si verdaderamente estan indicadas.

4.6.2. Cambios anatmicos en el embarazo

A nivel hemodinmico se producen una serie de cambios que conviene conocer. A partir de la 10 semana el Gasto Cardiaco est aumentado en 1-1,5 l., estando muy influenciado por la posicin. En decbito supino, la compresin de la vena cava inferior, lo puede reducir en un 30-40 %. La frecuencia cardaca est aumentada durante el embarazo. En el tercer trimestre alcanza 15-20 latidos ms que en condiciones normales.

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A partir del 2 trimestre se produce una cada de TAS y TAD de 5-15 mm. de Hg. A trmino la TA vuelve a valores normales. Algunas embarazadas al colocarse en decbito supino presentan episodios de hipotensin que se recuperan al adoptar la posicin de decbito lateral. Al llegar la semana 34, el volumen sanguneo alcanza un incremento del 4050%, pero por el contrario existe un menor incremento del nmero de hematies. Esto hace que la embarazada tolere prdidas importantes en un traumatismo, sin manifestar signos de hipovolemia, pero no ocurriendo lo mismo con el feto, que puede estar sufriendo. Los leucocitos suelen aumentar durante el embarazo, hasta 20.000, presentando tambien aletraciones en la coagulacin sangunea. A nivel respiratorio: la frecuencia respiratoria no se altera durante el embarazo.La placa de trax suele mostrar aumento de las marcas vasculares. El vacado gstrico se encuentra enlentecido, por lo que se debe suponer que el estmago est lleno. El tubo digestivo se encuentra desplazado hacia arriba por el tero. El higado y el bazo tambien se encuentran desplazados de su posicin habitual. El filtrado glomerular y el flujo renal se encuentran aumentados. Es frecuente el aumento de glucosa en sangre. Hacia la semana 12 el tero alcanza el pubis, el ombligo en la semana 20 y la arcada costal en la 36. Este gran tamao y vascularizacin hacen que esta vscera sea muy sensible a los traumatismos, entre los que se incluyen roturas uterinas, desprendimientos de placenta, roturas de saco amnitico, etc.

4.6.3. Diagnstico y manejo

La paciente embarazada debe ser trasladada y explorada en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin de la vena cava inferior. Si es necesario mantenerla en decbito supino, se puede intentar elevar la cadera dercha con una almohada o mantener desplazado el tero hacia la izquierda. En la paciente embarazada se debe seguir la norma ABC para valoracin igual que en las dems personas. Debido al aumento de volumen sanguneo, la embarazada puede perder hasta un 35% de su volumen hasta que empiezan a aparecer signos de hipovolemia, por lo que el feto se puede encontrar en una grave situacin mientras la madre est estable. La valoracin secundaria, debe incluir posicin y tono del tero, latidos fetales y movimiento. Se debe valorar la presencia de contracciones uterinas y el sangrado vaginal como indicativos del comienzo del parto.

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La paciente siempre debe ser colocada en decbito lateral izquierdo. Las posibilidades lesionales de una embarazada son las mismas que en el resto de personas, aadiendo la rotura uterina. El tero se encuentra protegido por los huesos de la pelvis durante el primer trimestre, pero pierde esa proteccin durante el resto del embarazo. La rotura uterina puede presentar una sintomatologa variada, desde mnimos sntomas a un shock hipovolmico. La rotura uterina requiere exploracin quirrgica. La prioridad inicial se dirige a la resucitacin materna, ya que la vida fetal es totalmente dependiente de la madre. Una vez estabilizada la madre, la monitorizacin se debe dirigir al feto. Es obligada la consulta obttrica para un tratamiento definitivo. En caso de PCR , est siempre indicada la RCP, incluso cuando se sospeche la muerte materna, dado que puede salvar al feto. En caso de viabilidad (ltimo trimestre), antes de 4 minutos debe realizarse cesrea y continuar con RCP.

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Vctima libre de obstaculos y accesible

Valoracin inicial in situ Mala situacin clnica Paciente inestable Buena situacin clnica Paciente estable

1) Reanimar - estabilizar 2) Inmovilizar 3) Carga en el medio de evacuacin

1) Inmovilizar 2) Carga en el medio de evacuacin

Vctima atrapada pero accesible Valoracin inicial in situ

Mala situacin clnica Paciente inestable 1) Reanimar - estabilizar 2) Desencarcelar (simultaneamente al 1 y 2) 3) Inmovilizar 4) Carga en el medio de evacuacin

Coordinacin entre S. Sanitarios y S. Rescate

Buena situacin clnica Paciente estable

1) Desencarcelar 2) Inmovilizar 3) Carga en el medio de evacuacin

Vctima atrapada e inaccesible

Coordinacin entre S.Sanitarios y S. Rescate

1) Reanimar - estabilizar Establecimiento de prioridades anatomicas en la liberacion 1. Cabeza: Asegurar va aerea y ventilacin 2. Zona corporal sangrante: hemostasia 3. Extremidades: acceso(s) venoso(s)

2) Desencarcelar (simultaneamente 1 y 2) 3) Inmovilizar 4) Carga en el medio de evacuacin

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