Alta en Ambulatoria

ANESTESIA AMBULATORIA

Criterios de alta y complicaciones
Scott 1. Marshall,
Departamento de Anestesia, Hospital de Toronto, Universidad

después de cirugía ambulatoria
de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá.

FRCA y Frances Chung, FRCPC

n los últimos años, el énfasis en la prestación de servicios quirúrgicos ha experimentado un notable cambio. Antes, los pacientes que eran sometidos a técnicas quirúrgicas permanecían en el hospital muchos días después de la operación. En 1994, el 66% de todas las operaciones electivas de Estados Unidos se realizaron según un régimen ambulatorio (1). Cada vez se realizan técnicas ambulatorias más complejas en pacientes más enfermos (2). Al poner mayor énfasis en el alta precoz después de la operación y la anestesia, es importante identificar criterios que puedan utilizarse para determinar cuándo los pacientes pueden irse a casa con seguridad bajo la atención de un amigo o un pariente. En este artículo revisamos el conocimiento actual relativo a la valoración de la preparación del paciente para ir a casa después de la cirugía ambulatoria y comentamos las posibles complicaciones y los regímenes de tratamiento apropiados.

E

de Fase II, puede utilizarse el sistema de puntuación de Aldrete (4). Descrito por primera vez en 1970, y aunque no fue diseñado originalmente para los pacientes ambulatorios, se utiliza mucho en la UCPA en su forma original. Este sistema asigna una puntuación de cero, uno o dos a la actividad, la respiración, la circulación, la conciencia y el color, con una puntuación máxima de diez. Una puntuación de nueve indica recuperación suficiente para que el paciente sea transferido de la UCPA a la UQA. Sin embargo, con la llegada de la oximetría de pulso, un indicador más fiable de la oxigenación que la observación clínica, se ha sugerido una modificación de la puntuación de Aldrete (Tabla 2) (5). En esta versión, la necesidad de saturación de oxígeno del aire ambiental es > 92%. Una vez que los pacientes son dados de alta, se recuperan por completo en casa (recuperación de Fase III)

Definición de recuperación
La recuperación es un proceso continuo cuyas primeras etapas se solapan con el final de la atención intraoperatoria. Los pacientes no pueden considerarse completamente recuperados hasta que hayan vuelto a su estado fisiológico preoperatorio. Todo este proceso puede durar muchos días, pero puede dividirse en tres fases claras (Tabla 1) (3). La primera etapa de la recuperación (Fase 1) dura desde la interrupción de la anestesia hasta que los pacientes han recuperado sus reflejos protectores y su función motriz. Dado que precisan una monitorización y una supervisión estrechas durante esta etapa, normalmente tiene lugar en la atmósfera de gran dependencia de la unidad de cuidados de postanestesia (UCPA) con personal de enfermería adecuadamente preparado. Para decidir cuándo los pacientes se han recuperado lo bastante para permitir su transferencia segura a una unidad quirúrgica ambulatoria (UQA), o recuperación
Aceptado para publicación el 3 de diciembre de 1998. Dirección para correspondencia a Dr. Frances Chung, Department of Anaesthesia, The Toronto Hospital, University of Toronto, 399 Bathurst St., Toronto, Ontario, Canada M5T 2%. Dirección de correo electrónico fchung@torhops.toronto.on.ca.

Xecovrido rápido (fast track)
Con las nuevas técnicas y los nuevos anestésicos, que permiten un despertar más rápido, se ha sugerido que la primera fase de la recuperación puede completarse en la sala de operaciones (Q). Los pacientes son transferidos directamente a la UQA, saltándose la UCPA (6, 7). En las pacientes sometidas a ligadura tubárica laparocóspica ambulatoria, mantenida con desflurano o sevoflurano, se alcanzaron puntuaciones de Aldrete de diez significativamente más deprisa que en las mantenidas con propofol (6). Los investigadores demostraron también que el 90% de las pacientes anestesiadas con desflurano eran elegibles para recorrido rápido (fast tracking) a su llegada a la UCPA (6). Apfelbaum et al (8) evaluaron en cinco sitios quirúrgicos la posibilidad de saltarse la UCPA. Se instruyó a los anestesistas para que evaluaran la recuperación de todos los pacientes quirúrgicos ambulatorios mientras estaban en el quirófano, utilizando los criterios de alta normalizados empleados habitualmente al final de la estancia en la UCPA. El porcentaje de salto de la UCPA para los pacientes que recibieron anestesia general (AG) oscilaba entre el 13,9% y el 42,1%. El coste del personal del mantenimiento constituye el principal gasto del tiempo transcurrido en la UCPA (6, 9). Por consiguiente, dado que el recorrido rápido reduce la actividad de la UCPA, al reducirse las necesidades de
01998 by the International de la edición española: Anesthesia Research Grupo Masson, Editorial Society Garsi

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Anesth

Analg

(ed esp) 1999;2(2):104-113

01999

La prueba del punto de Trieger es sólo una de una batería de pruebas psicomotrices que miden la recuperación de la anestesia.MARSHALL ET AL CRITERIOS DE ALTA Y COMPLICACIONES DESPUÉS DE CIRUGíA AMBULATORIA 105 Tabla 1. Criterios de alta La responsabilidad del médico es asegurar que un paciente está lo bastante recuperado como para abandonar la UQA bajo la atención adecuada de un pariente u otro cuidador.25:4-6. Recientemente se ha sugerido una prueba compleja que evalúa el equilibrio de los pacientes colocándolos de pie en una placa de fuerza doble (19). Se han utilizado el ala Maddox (un dispositivo para probar el equilibrio del músculo extraocular) (131. PA = presión arterial. con permiso Science. no pueden considerarse completamente recuperados hasta que hayan vuelto a su estado preoperatorio funcional y fisiológico. hasta que se juzgue que están preparados para ir a casa. Una vez que los pacientes han sido transferidos desde el quirófano a la UQA. es importante que los pacientes no sean detenidos innecesariamente una vez completada la recuperaAnesth Analg (ed esp) 1999. El número de puntos que faltaba en la línea dibujada era la puntuación obtenida. Esaspuntuaciones mejoran a medida que los pacientes se recuperan de la anestesia. Pueden derivarse acciones legales si un paciente al que se le ha dado el alta prematura o bajo una supervisión inadecuada tiene un accidente como consecuencia de un trastorno psicomotor residual (10). a new tool for measuring recovery following general anaesthesia. ninguna ha sido específicamente validada en estudios 0 score revide Elsevier personal se obtendría un posible ahorro económico. Pese al número y la variedad de pruebas en uso. que mide la frecuencia a la cual el paciente percibe que un destello de luz es continuo. Sin embargo. Etapasde la recuperación Etapa de recuperación Primera fasede recuperación Recuperaciónintermedia Recuperacióntardía Definición clínica Despertary recuperaciónde los reflejosvitales Recuperaciónclínica inmediata Disponibilidad para ira casa Recuperacióncompleta Recuperaciónpsicológica ción intermedia.estimuladores de la conducción (141. > 90% Saturaciónde OZ< 90%incluso con suplementode O2 Se exigió una puntuación > 9 para el alta. Stabilometry. «una política escrita que establezca criterios de alta específicos es una base sólida para una decisión de alta legalmente suficiente» (11).pruebas de tiempo de reacción y pruebas de tablero perforado (15). el personal de enfermería de la UQA puede dar de alta a los pacientes que satisfagan criterios escritos específicos. En esa prueba se pedía a los pacientes que conectaran una serie de puntos para formar un modelo. Sistema de puntuación modificado de Aldrete para determinar cuándo los pacientesestán listos para el alta de la unidad de cuidadospostanestesia Tabla Actividad: capaz de moversevoluntariamente o en respuestaa una orden Cuatro extremidades Dos extremidades Ninguna extremidad Respiración Capaz de respirar en profundidad y toser libremente Disnea.2(2):104-113 .. Es necesario más investigación en esta área antes de poner en ejecución de manera segura y eficaz el concepto de recorrido rápido. Aunque los pacientes puedan haber sido dados de alta del hospital. 2. coordinen y deambulen). Capaz de mantener la saturación de 0. The post anaesthesia recovery sited [letter].7:89-91. 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 Pruebas psicomotrices Se han realizado muchos intentos para obtener una prueba reproducible simple que permita evaluar la recuperación de un paciente de la anestesia. La cuestión clave es qué criterios debemos utilizar para determinar que un paciente está preparado para ir a casa.respiraciónlimitada o superficial Apneica Circulación PA + 20 mm del nivel preanestésico PA + 20-50mm del nivel preanestésico PA k 50 mm del nivel preanestésico Consciencia Completamentedespierto Sedespiertacuando sele habla No responde Saturaciónde O. > 92% en el aire ambiental Necesidadde inhalación de 0. Muchas de las pruebas de rendimiento psicomotriz utilizadas en otros campos se adaptaron para evaluar el período de postanestesia. Reimpreso de Aldrete JA. al igual que pruebas de velocidad perceptual (17) y la prueba de sustitución de símbolo digital (18). sino el reingreso y problemas médicolegales. Can Annesth Soc J 1978. Para que una UQA sea efectiva y eficaz. J Clin Anesth 1995. Volgyesi G. En 1969. Reproducido con permiso de Steward DJ. el alta prematura puede inducir no sólo la posibilidad de que los pacientes sufran complicaciones. deben estar allí hasta completar la recuperación intermedia (es decir. para mantener la saturación de 0. Sin embargo. Se ha utilizado el umbral de fusión de llama (16). Por tanto. se propuso una prueba de la Gestalt modificada (prueba del punto de Trieger) para medir la recuperación (12).

2(2):104-113 2Es necesario orinar antes del alta? El insistir en que los pacientes deben orinar puede llevar a retrasos del alta. Pautasde alta segura después de la cirugía ambulatoria Los signos vitales deben haber sido estables al menos durante una hora El pacientedebe Estar orientado con respecto a personas. Un grupo de «bebedores obligatorios» tenía que cumplir los criterios de alta tradicionales demostrando su capacidad para beber líquidos claros sin vomitar. Recovery from outpaient anaesthesia. por consiguiente. el Hospital Infantil de Filadelfia ha dado de alta a > 6. horas posteriores a la operación (23) (Figura 1). se demostró que no hubo diferencia en cuanto a la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) entre los grupos que bebieron y que no bebieron (25). los criterios de alta podrían modificarse. no la recuperación completa del paciente. y quizá requieran también un equipo especial que no es fácilmente asequible. Las pruebas psicomotrices más complejas. y sin embargo seguir sufriendo dolor y náuseas. entre ellas el lugar y la persona de contacto. Anaesthesia 1995. Sin embargo. son todavía herramientas de investigación útiles. factors affecting outcome. Ningún paciente de cualquiera de los grupos precisó reingreso por vómitos persistentes. que bebieran. El otro grupo eran «bebedores electivos» y se les permitió. En la Tabla 3 se resumen los criterios clínicos generalmente aceptados para un alta hospitalaria segura (1). si los médicos tienen que delegar el proceso. Hay pruebas de que los pa- . No sorprende pues que estaspruebas no hayan encontrado su lugar en la práctica clínica de rutina. Muchas de esas pruebas adolecen también de una importante desventaja: evalúan sólo la recuperación de una parte de la función cerebral.106 CRITERIOS DE ALTA Y COMPLICACIONES DESPUÉS DE CIRUGíA AMBULATORIA MARSHALL ET AL de seguimiento como un medio que proporcione criterios adecuados para orientar el alta en el ámbito ambulatorio. Los bebedores obligatorios tuvieron un índice mayor de náuseas en la UQA y permanecieron allí más tiempo. o por alguien que ellos designen. Novecientos ochenta y nueve niños fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento. Una versión anterior del PADS y los criterios clínicos de la tabla 3 requieren que los pacientes hayan tomado líquidos por vía oral o hayan orinado antes de permitírseles ir a casa.5O(Suppl):22-8. Un escrutinio mucho más reciente de los procesos de alta ambulatoria se ha centrado en esosdos factores. la mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta en las dos Tabla 3. Sistema de puntuación clínico Los anestesistasexperimentados en anestesia ambulatoria pueden utilizar su conocimiento y experiencia para decidir cuándo un paciente se ha recuperado lo bastante para ser dado de alta. lugares y momentos Ser capaz de retener los líquidos administrados por vía oral Ser capaz de miccionar Ser capaz de vestirse Ser capaz de andar sin ayuda El paciente no debe tener Nada más que náuseas y vómitos mínimos Dolor excesivo Hemorragias El paciente debe ser dado de alta por la persona que le administró la anestesia y la persona que le realizó la operación. Desde que finalizó eseestudio.000 pacientes quirúrgicos ambulatorios sin exigirles beber antes del alta. un sistema de puntuación clínica bien diseñado proporcionará una guía fiable (21). Tres niños precisaron ingreso por vómitos y sólo uno fue reingresado por vómitos refractarios al tratamiento y deshidratación (24). El paciente debe tener un acompañante responsable walidado» que lo lleve a casa y esté con él allí Reimpreso con permiso de Korttila K. debe enseñarseal personal médico y a las enfermeras que quizá no sea necesario que los pacientes quirúrgicos ambulatorios adultos beban antes del alta y que. pero no exigió. Utilizando el sistema de puntuación de alta postanestesia (PADS) (22) (Tabla 4). Muchas pruebas son complejas y largas. porque son sensibles al grado de deterioro de la función psicomotriz (20). La mayor parte de los centros depende todavía de criterios clínicos para sus decisiones prácticas de alta. en el que intervinieron 726 pacientes adultos. Por consiguiente. Los pacientes pueden ser capacesde completar pruebas de papel y lápiz. El sistema de puntuación PADS fue desarrollado por Chung y cols. donde se ha utilizado mucho para determinar cuándo pueden ser dados de alta a casa los pacientes con seguridad. En otro estudio. en el Hospital de Toronto. sin embargo. LESfundamental para la seguridad del paciente que haya bebido u orinado antes del alta? o estos factores isimplemente retrasan la salida de los pacientes que ya están adecuadamente recuperados? 2Es necesaria la capacidad para tolerar líquidos por vía oval? Aunque es obviamente inaceptable dar de alta a un paciente que está vomitando. Anesth Analg (ed esp) 1999. Deben forzarse las instrucciones dadas por escrito para el período postoperatorio en casa. ies necesario insistir en que los pacientes que se sienten incapaces de tolerar líquidos por vía oral demuestren que pueden tolerarlos antes del alta? En un estudio se abordó esta cuestión (24). La eliminación de la necesidad de beber puede acortar ligeramente la estancia en la UQA sin signos de efectos adversos.

superar cualquier ahorro derivado del alta temprana de esospacientes. sólo tres precisaron que se les sondara en casa. Assessment of (home readiness): discharge criteria and postdischarge complications.719 pacientes ambulatorios consecutivos. se observaron 1.80:896-902. Chunga F. antes del alta El nivel de dolor que el paciente tiene debe ser aceptable para él/ella El dolor debe ser controlable por analgésicos orales La localización. Reimpreso de Marshall S. cirugía Anesth Analg (ed pélvica o urológica. siempre que haya un seguimiento adecuado. treinta de los cuales se identificaron como listos para el alta. 20-40% del valor basal preoperatorio PA y pulso > 40% del valor basal preoperatorio Nivel de actividad El paciente debe ser capaz de deambular al nivel preoperatorio Marcha estable. y sondaje perioperatoria (26). incluso los pacientes en situación de alto riesgo de retención urinaria. Esos pacientes fueron dados de alta de la UQA y fueron seguidos por una enfermera de atención domiciliaria. 30 En 90 180 210 240 -240 Tiempo después de la operación (minutos) Figura 1. Esto sugiere que. La mayoría de los pacientes se había recuperado de la anestesia y fue dado de alta a casa en el plazo de 1-2 horas después de la operación. sin embargo. sin mareos o similar al nivel preoperatorio Necesita ayuda Incapaz de andar Náuseas y vómitos El paciente debe tener náuseas y vómitos mínimos antes del alta Mínimos: tratados satisfactoriamente con medicación por vía oral Moderados: tratados satisfactoriamente con medicación IM Intensos: continúan después de tratamiento repetido Dolor El paciente debe tener dolor mínimo. De esos treinta pacientes. Sólo el 4% de los pacientes fue dado de alta a casa tres horas después de la readiness after ambulatory surgery. los pacientes que puntúan t 9 son adecuados para el alta. Dado el tamaño relativamente pequeño de la esp) 1999. que puede abarcar la colocación de una sonda por parte de las enfermeras de atención domiciliaria. y todos los que lo necesitaron habían sido sometidos a una técnica rectal o inguinal bajo anestesia espinal (26).10:445-50.MARSHALL ET AL CRITERIOS DE ALTA Y COMPLICACIONES DESPUÉS DE CIRUGÍA AMBULATORIA 107 Tabla 4. tientes ambulatorios que no están en situación de alto riesgo de retención urinaria pueden ser dados de alta a casa con seguridad antes de que hayan miccionado. incapaces de miccionar y en un grupo de alto riesgo de retención urinaria. sin que ello suponga problemas de retención urinaria (26). Anesth Analg 1995. Curr Opin Anaesthesiol1997. o ausencia de dolor. El coste de proporcionar este tipo de enfermeras puede. Los factores de riesgo para una retención urinaria postoperatoria son una historia de retención urinaria postoperatoria. pueden ser dados de alta antes de haber orinado. En un estudio. el tipo y la intensidad del dolor deben ser compatibles con el malestar postoperatorio Aceptabilidad sí No Hemorragia quirúrgica La hemorragia postoperatoria debe ser compatible con la pérdida sanguínea prevista para la técnica Mínima: no precisa cambio de vendaje Moderada: ha precisado hasta dos cambios de vendaje Intensa: se han necesitado más de tres cambios de vendaje 2 1 0 2 1 0 2 1 0 previsto 2 1 2 1 0 Puntuación máxima = 10. anestesia espinal/epidural.2(2):104-113 . En otro estudio se investigaron los efectos de añadir 10 ug de fentanilo a 5 mg de bupivacaína por vía intrateca1para artroscopias ambulatorias de rodilla y se encontró que la adición de fentanilo no prolongó ni el tiempo de urinación ni el tiempo transcurrido hasta el alta (27). Sistema de puntuación de alta postanestésico (PADS) para determinar si un paciente está preparado para ir a casa Signos vitales Los signos vitales deben ser estables y compatibles con la edad y los valores basales preoperatorios PA y pulso dentro del 20% de los valores basales preoperatorios PA y pulso.

los mareos. se están explorando otras vías que permitan alcanzar una anestesia espinal fiable con una recuperación rápida y unos efectos adversos mínimos. y con un número de teléfono de contacto de veinticuatro horas (35). Según un estudio. se aconseja a los pacientes que se pongan en contacto con el médico responsable y disponible si no son capaces de miccionar en el plazo de 6-8 horas después del alta. Sin embargo. se ha estado experimentando con soluciones isobáricas más diluidas de lidocaína. La anestesia espinal es una técnica simple y fiable que se ha utilizado mucho para anestesia ambulatoria (36). Los beneficios de evitar una AG pueden ponerse de manifiesto ya tres días después de la operación. La mayoría de los pacientes puede ser dada de alta en las l-2 horas posteriores a la operación (23). Parece que las agujas de punta de lápiz de calibre 25 producen una incidencia de CPPD < 1 %. dolor y hemorragia quirúrgica. Recientemente se ha asociado incluso una solución del 2% con un aumento de la incidencia de IRT (39). con instrucciones verbales y escritas detalladas. y las cefaleas que se produjeron fueron leves y autolimitadas (43). Es aceptable enviar a un paciente a casa con un miembro anestesiado adecuadamente protegido. Un factor que limita la popularidad de la anestesia espinal ambulatoria entre los anestesistas es la cefalea posterior a la punción de la duramadre (CPPD) (4346). Para los procedimientos quirúrgicos en los cuales la micción no es un criterio de alta. y separando las puntuaciones de dolor y de náuseas/vómitos se ha obtenido la versión actual del PADS (28) (Tabla 4).5 mg/0. mientras que dosis mayores indujeron tiempos de recuperación más largos. Debido a su corta acción. el síncope y el asma. un bloqueo supraescapular puede mejorar los perfiles de recuperación y facilitar el alta precoz después de la cirugía artroscópica de hombro (33). Esos estudios se realizaron todos en adultos. Por consiguiente. El bloqueo interescaleno puede proporcionar buena analgesia después de la artroscopia de hombro y también disminuir la incidencia de náuseas y vómitos. con un tiempo medio hasta el alta de 202 minutos. Aun cuando se combine con AG. y quizá no sea posible extrapolar esos datos a niños. Por ejemplo. la lidocaína se ha utilizado normalmente para técnicas ambulatorias. las náuseas/vómitos. el uso de agujas finas aumenta mucho la dificultad de la técnica de punción de la duramadre e induce un mayor índice de fracasos (47). algunos autores han demostrado altas significativamente más rápidas después de técnicas regionales (29). es importante asegurar la inversión de los bloqueos motor. Vaghadia et al (42) demostraron que una combinación de 25 mg de lidocaína y 25 ug de fentanilo produce anestesia suficiente para procedimientos laparoscópicos breves. Ben-David et al (41) demostraron que dosis pequeñas de bupivacaína diluida (7. Debido a la continua controversia con respecto al uso de la lidocaína para la anestesia espinal. satisfaciendo los pacientes los criterios del alta a los 122 minutos. cuando las pruebas revelan déficit cognitivos en los pacientes de AG que no están presentes en Anesth Analg (ed esp) 1999. deambulación. Antes de permitir que los pacientes anden después de una anestesia espinal. ha habido preocupación con respecto a los posibles efectos neurotóxicos de la solución hiperbárica el 5% de lidocaína. náuseas/vómitos. habiéndose publicado numerosos artículos sobre irritación radicular transitoria (IRT) después de su uso en anestesia espinal (37. Los retrasos en el alta están relacionados con la persistencia de síntomas como el dolor. con un tiempo de alta medio de 178 minutos (40). El PADS se basa en cinco criterios: signos vitales. Los pacientes que han sido sometidos a bloqueo de nervio periférico no deben ser retenidos hasta la recuperación completa de la sensibilidad si han alcanzado los criterios de alta. Sin embargo. En un estudio en el que se comparaba el bloqueo femoral tres-en-uno con AG para la artrosis de rodilla se encontró que los pacientes sometidos a bloqueo pudieron ser dados de alta aproximadamente 40 minutos antes que los pacientes sometidos a AG (31). Deben utilizarse agujas finas (calibre 29) para alcanzar índices de cefalea similarmente bajos con agujas de punta Quincke. Sin embargo.2(2):104-113 los pacientes que recibieron infiltración con anestésico local (34). Eliminando la necesidad de beber y miccionar. en comparación con la AG (32). este sistema de puntuación todavía debe ser validado por los investigadores. la anestesia regional proporciona ventajas únicas y plantea problemas exclusivos del ámbito ambulatorio (30).108 CRITERIOS DE ALTA Y COMPLICACIONES DESPUÉS DE CIRUGíA AMBULATORIA MARSHALL ET AL muestra. No se han realizado ensayos de comparación de los bloqueos regionales realizados con los nuevos anestésicos volátiles. Dosis menores proporcionaron anestesia inadecuada.25%) proporcionan anestesia fiable para las artroscopias de rodilla. cuyos perfiles de recuperación son más rápidos. y de ingresos hospitalarios no esperados. Alta después de anestesia regional Los pacientes sometidos a anestesia regional deben esperar el mismo patrón de cuidado postoperatorio que los sometidos a AG (29). 38). menos solubles. Cada uno de esos factores se evalúa de manera independiente y se asigna una puntuación numérica de O-2. la hipotensión. sensorial y sim- . con una puntuación máxima de diez. la marcha inestable. se necesitan estudios adicionales antes de que pueda hacerse una recomendación final con respecto a si los pacientes ambulatorios que reciben opiáceos por vía intratecal pueden ser dados de alta antes de miccionar. Aunque se han dado de alta con seguridad 50. También pueden producirse retrasos cuando no se dispone inmediatamente de un acompañante (23).000 pacientes del Hospital de Toronto utilizando el PADS. Se juzga que los pacientes son idóneos para el alta cuando su puntuación es > 9. 40 mg de lidocaína (en una solución al 1%) proporcionó anestesia fiable para artroscopias de rodilla ambulatoria.

Anesth Analg kd esp) 1999. El dolor intenso en sí mismo puede ser una causa importante de náuseas. En un estudio se encontró que el 2. y el 1% expresó insatisfacción con la experiencia quirúrgica ambulatoria debido a una analgesia inadecuada después del alta (60). las causas más comunes de ingresos son los factores quirúrgicos.61) (Figura 2). experimentando dolor en la herida 24 horas después de cirugía laparoscópica. El índice de ingreso postoperatorio no previsto desde la UQA es una medida de resultado importante.273.000 pacientes con objeto de identificar los factores de predicción del dolor postoperatorio intenso (64). En un gran estudio prospectivo se observaron > 10. Los procedimientos ambulatorios dolorosos.MARSHALL ET AL CRITERIOS DE ALTA Y COMPLICACIONES DESPUÉS DE CIRUGíA AMBULATORIA 109 pático. 61). Sin embargo. experimentando más dolor los pacientes que fueron sometidos a procedimientos más largos. En los treinta primeros días después de la cirugía ambulatoria. Las principales ventajas de la anestesia espinal son las mismas que las correspondientes a las otras formas de anestesia regional.l mg/kg de morfina para la cirugía ortopédica dolorosa no retrasa el alta. una flexión plantar del pie y una propiocepción en el dedo gordo del pie normales (48). El dolor en la herida después de la anestesia espinal puede ser menos intenso y más corto que después de la AG (49). la hospitalización durante una noche de los pacientes con hipertermia maligna (HM) sospechada o confirmada era una práctica común. y tratar el dolor puede aliviarlas (65). el alta el mismo día es segura para los pacientes con HM sospechadao demostrada por biopsia. Hipertermia maligna En el pasado. a quienes se había administrado anestésicos sin desencadenantes. facilitando así un alta anterior.7% de los pacientes se había puesto en contacto con su médico de familia o con el hospital como consecuencia de analgesia inadecuada.69). pueden precisar analgesia opiácea potente. en la mayoría de los centros es de una media de un 1% (55). menor de lo que cabría esperar entre un grupo de edad similar que no hubiera sido sometido a cirugía ambulatoria (54). en particular la hemorragia (55-59). Dolor El dolor postoperatorio es la complicación de la anestesia ambulatoria que suele comunicarse con más frecuencia (60. En un gran estudio realizado entre 38. El tratamiento del dolor en el paciente quirúrgico ambulatorio constituye un reto. Sin embargo. A la luz de esosrecientes estudios. la más común de las cuales es la hemorragia quirúrgica (55. puntuaciones de dolor más bajas y una menor incidencia de náuseas y vómitos. Alternativamente el fentanilo puede utilizarse en esta última unidad y parece producir una menor incidencia de náuseasy vómitos postoperatorios. En la práctica. El enfoque combinado puede inducir tiempos de alta significativamente más cortos. 62). El tratamiento inadecuado del dolor puede retrasar el alta y es inhumano. Se ha hecho referencia a la analgesia postoperatoria que combina opiáceos intraoperatorios. en comparación con dosis similares administradas en la UCPA. La adición de anestésicos locales (49) o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (67) pueden mejorar la analgesia postoperatoria. Los autores concluyeron que.958 pacientes después de cirugía ambulatoria. el 3-12% de los pacientes contactará con un médico de familia o los servicios de urgencia por la aparición de complicaciones (57. siendo extremadamente raro que se produzcan una morbilidad y una mortalidad importantes (54). No hubo reacciones de HM en esospacientes. las secuelasmenores son relativamente comunes y pueden inducir retrasos del alta. El alivio inadecuado del dolor es también un factor importante en esta etapa (56. el uso excesivo de opiáceos puede inducir náuseasy vómitos postoperatorios (63).59). ortopédica y general hasta el 50% de los pacientes (61). ni aumenta la incidencia de náuseasy vómitos. 60. En el Hospital Infantil de Toronto se llevó a cabo una gran revisión retrospectiva de 285 niños con sensibilidad sospechada o demostrada a la HM (50).2(2):104-113 . También se confirmó que los pacientes con dolor intenso permanecían significativamente más tiempo en la UCPA y la UQA. puede apostarse por la analgesia equilibrada como la técnica de elección para la cirugía ambulatoria dolorosa. Los procedimientos ortopédicos y urológicos estuvieron relacionados con el dolor intenso. anestesia local y AINE como analgesia equilibrada (68) o multimodal (69). La administración intraoperatoria de 0. Estos hallazgos sugieren que debe prestarse mucha atención a la analgesia en los pacientes quirúrgicos ambulatorios en el período postoperatorio precoz. Sin embargo. Complicaciones de la anestesia ambulatoria La historia de seguridad general de la anestesia ambulatoria moderna es impresionante (51-53). en comparación con las técnicas anestésicas tradicionales basadas en los opiáceos (68. Entre los criterios adecuados para juzgar cuándo ha ocurrido esto se cuentan una sensación perianal (S4-5). como la artroscopia de hombro. se encontró que el riesgo de fallecimiento en los treinta días posteriores a la operación era de 1:11. ingresos no previstos y vueltas al hospital. la calidad de la analgesia en la UQA no es tan buena y deben darse pronto suplementos de analgésicos orales (66). ictus y embolias pulmonares fue extremadamente baja. así como la duración de la anestesia. La incidencia de infarto de miocardio. después de una cirugía ambulatoria no complicada.

UU. (por ejemplo. tres ensayos independientes. Entre los pacientes ambulatorios de alto riesgo se cuentan aquéllos con una historia de NVPO o mareo durante los viajes. y para estos pacientes está indicada la administración profiláctica de antieméticos.899 pacientes ambulatorios (97). es más eficaz que el placebo en la prevención de las náuseas y los vómitos postoperatorios en pacientes ambulatorias que han sido sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica (93). dolasetrón).2(2):104-113 puede recomendarse medicación antiemética de rutina (65). las cefaleas. mareas y somnolencia durante un máximo de 24 horas después de la operación (96). el vértigo y la somnolencia. no Anesth Analg (ed esp) 1999. 74). probablemente como consecuencia de los fármacos antieméticos más recientes y de las mejores técnicas anestésicas (65). Los relajantes musculares parecen tener poco efecto en sí mismos sobre la recuperación. y se ha sugerido también que la descompresión gástrica puede reducir la incidencia de NVPO. y es indudablemente un antiemético efectivo (86. puesto que quizá no empiecen hasta que los pacientes son dados de alta y empiecen a moverse más en casa. granisetrón. Sin embargo. en especial por personal sin experiencia (94). en especial si se administra al final de la cirugía (88). además pueden retrasar el alta (70). en dos ensayos se ha demostrado que no es más eficaz que el droperido1 administrado a dosis pequeñas (89. La medida relativamente sencilla de administrar a los pacientes 20 mL/kg (frente a 2 mL/kg) de solución salina IV puede reducir la incidencia de sed. el mareo y la somnolencia pueden hacer también que los pacientes retrasen la reiniciación de sus actividades normales. La existencia y el efecto de los síntomas postoperatorios se estudió en 12. El dolor de garganta. como el dolor de garganta. 74). Los pacientes . 90). Hasta el 35% de los pacientes experimenta NVPO en su casa después del alta. después de la cirugía ambulatoria (Figura 2). No se ha podido demostrar una reducción de la incidencia de las náuseas y los vómitos al retirar el óxido nitroso de los anestésicos (78. El antagonista 5-HT3. (1994) (71). y su uso se asocia con menos náuseas y vómitos que otros fármacos de inducción (73. Las náuseas no sólo son molestas para el paciente. que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las náuseas inducidas por quimioterapia. La incidencia real de las náuseas y los vómitos postoperatorios puede no ponerse de manifiesto en la UCPA. y un método eficaz de reducir la incidencia de NVPO es reducir al mínimo su utilización (85). Se ha sugerido que el propofol tiene una acción antiemética clara. ha generado mucho interés. Los analgésicos opiáceos tienen una acción emética poderosa (63). pueden identificarse subgrupos de pacientes de alto riesgo de tener NVPO. En la actualidad se están investigando nuevos antagonistas 5-HT. En un estudio se ha demostrado que el granisetrón es más eficaz que el droperidol para el tratamiento de los NVPO (92). Sin embargo. Complicaciones postopeuatovias menos comunes Se han publicado otras complicaciones. Estas complicaciones no se han investigado con tanta extensión como el dolor y las náuseas. posiblemente debido a sus efectos gastrointestinales (65). es el anestésico de inducción IV utilizado con más frecuencia para las técnicas ambulatorias (73. En uno de esos estudios se encontró una incidencia significativamente mayor de conciencia cuando se retiró el óxido nitroso (81). El papel del óxido nitroso en las NVPO no está claro. el ondansetrón. 79). pero el uso de neostigmina puede estar asociado con un aumento de la incidencia de NVPO cuando se utiliza como un fármaco de inversión. iQué puede hacerse para influir en el índice de NVPO? El propofol. por la deshidratación perioperatoria. muchos de los cuales no experimentaron síntomas eméticos en la UCPA (72). reduciendo así la incidencia de NVPO (84). puede incluso aumentar los NVPO después del alta (95). Se ha calculado que las náuseas pueden aumentar el coste del paciente en un tratamiento ambulatorio en aproximadamente 450 dólares EE. Sin embargo. cuatro metaanálisis de ensayos aleatorios controlados sobre el tema han demostrado una reducción de la incidencia de NVPO cuando se omitió el óxido nitroso (80-83). Sin embargo. aleatorios y controlados por placebo no pudieron demostrar los efectos antieméticos de dosis pequeñas de propofol(75-77). un descubrimiento que puede limitar la deseabilidad de eliminarlo de las técnicas anestésicas ambulatorias. con su rápido perfil de recuperación. o al menos agravada. tropisetrón. Sin embargo. Debido a que la incidencia publicada de NVPO es en realidad relativamente baja y que muchos de los antieméticos disponibles tienen efectos colaterales. su incidencia parece estar disminuyendo.110 CRITERIOS DE ALTA Y COMPLICACIONES DESPUÉS DE CIRUGÍA AMBULATORIA MARSHALL ET AL Náuseas y vómitos Las NVPO son otra complicación penosa de la anestesia ambulatoria que puede inducir retraso del alta e ingresos no previstos (57). un grupo investigó este enfoque y descubrió que la descompresión gástrica con un tubo nasogástrico no tenía efecto sobre la incidencia de los NVPO en la UCPA. Se ha demostrado que 8 mg de ondansetrón son más eficaces que 10 mg de metoclopramida para reducir las NVPO inducidas por opiáceos (91). La rápida recuperación característica del mivacurio hace que los fármacos de inversión sean innecesarios y permite la eliminación de la neostigmina de la técnica anestésica. pero pueden estar causadas en parte. Un factor que se ha implicado en la etiología de los NVPO es la distensión gástrica después de la ventilación por mascarilla. las mujeres sometidas a técnicas ginecológicas y los niños operados de estrabismo. En otro se ha demostrado que el dolasetrol. la cefalea. 87). Sin embargo.

el vértigo y el dolor de garganta fueron también significativos. Educación y percepción del paciente El éxito y la seguridad de un programa de cirugía ambulatoria depende de su comprensión y cumplimiento por parte del paciente. Los pacientes olvidan a menudo.2(2):104-113 Bibliografía 1. Se han mostrado presentaciones en vídeo a los pacientes antes de la operación. en el caso de que los pacientes sean tratados y dados de alta tan rápidamente. and future. En general. El tiopental potencia los efectos del alcohol (loo). 4. después de la cirugía ambulatoria. su conocimiento sobre el período perioperatorio no fue demostrablemente mejor que el de quienes no lo habían visto (99).l % expresó insatisfacción con la anestesia. La razones más comunes de insatisfacción eran la comunicación inadecuada entre el paciente y el personal médico-de enfermería. los pacientes pueden beber más pronto. Korttila K. pero. somnolencia y dolor de garganta. Stabilometry: a new tool for measuring recovery following general anaesthesia. Esto puede retrasar el regreso del paciente a su función normal y dejar una mala impresión de la cirugía ambulatoria. Anesth Ana& kd esp) 1999. Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery. éste fue un potente factor de predicción de insatisfacción global con la cirugía ambulatoria (101). 2. Conclusión La anestesia ambulatoria se está convirtiendo en una parte importante de la carga de trabajo del anestesista. Steward DJ. esas pautas se basan en estudios caducos en los que se utilizaba tiopental y halotano.25:4-6. y el lo-15% de los pacientes experimentó vértigo. 3. Quizá sea más eficaz que los pacientes ambulatorios no pasen por la UCPA y que hagan un recorrido rápido por las fases de recuperación. Aunque estos avances pueden ser prometedores para el futuro.49:924-34. Es evidente que esos síntomas han recibido relativamente poca atención. debe volver a examinarse esta cuestión para proporcionar a nuestros pacientes un consejo racional actualizado. que enumeraron más síntomas postoperatorios tuvieron un nivel funcional menor cuando se evaluaron utilizando una escala de autovaloración. Can Anesth Soc J 1978. fue quizás inevitable que estas tecnologías se abrieran camino en la educación del paciente. En el plazo de veinticuatro horas después de la operación. o ignoran. con la introducción de fármacos más nuevos y de acción más corta. El eliminar de los criterios de alta la necesidad de beber y miccionar puede contribuir a acelerar el alta. Dada la disponibilidad de sistemas de información sofisticados. Sin embargo. y se advierte a los pacientes que no beban durante las veinticuatro horas posteriores a la anestesia. sin riesgo.MARSHALL ET AL CRITERIOS DE ALTA Y COMPLICACIONES DESPUÉS DE CIRUGíA AMBULATORIA 111 Figura 2. Reimpreso de Chung F.730 pacientes completaron una encuesta de satisfacción y sólo el 2.5:123-6. Anesth Analg 1970. Pautas publicadas recientemente sugieren que los pacientes no deben conducir durante veinticuatro horas después de un anestésico de < 1 hora y durante 48 horas después de uno de 2 2 horas (1). pero la cefalea.5% estaba insatisfecho/a con la experiencia general. present. aunque pueden tener un efecto significativo sobre la capacidad de los pacientes para reiniciar sus actividades diarias normales. 2. White P. Anaesthesia for day surgery: past. Aunque sólo el 1. en la actualidad. En un estudio reciente. Debemos asegurar que cada vez se dé de alta de manera apropiada a su casa un mayor número de pacientes ambulatorios. los pacientes ambulatorios han estado satisfechos con su experiencia de anestesia y cirugía ambulatorias (101). A postanesthetic recovery score. La insatisfacción con la anestesia estuvo relacionada también con el número de síntomas postoperatorios experimentados. Curr Anaesth Crit Care 1994. deben recomendarse todavía las instrucciones por escrito. es habitual instruir a los pacientes para que no conduzcan después de la anestesia. Recovery from outpatient anaesthesia: factors affecting outcome Anesthesia 1995. Anesth Anal 1995. cefalea. El último árbitro de la calidad de servicio en el ámbito de la cirugía ambulatoria es el paciente.5O(Suppl):22-8. Aldrete JA. la somnolencia. durante muchos las instrucciones se han proporcionado por escrito. el dolor en el lugar de la incisión y el dolor de garganta fueron los principales síntomas postoperatorios.80:896-902. Kroulik D. que aparecen en casa después del alta. tenemos la responsabilidad de ser consciente de la existencia de problemas como el dolor. Aunque quienes vieron el vídeo afirmaron que lo habían encontrado útil. El dolor en la incisión se asoció con la mayor disminución del nivel funcional postoperatorio. Volgyesi G. . las instrucciones verbales (98). el dolor de garganta y las cefaleas. Con la introducción de fármacos más nuevos y de acción más corta. De igual manera. porque el deterioro psicomotor residual inhibe las habilidades de la conducción. las náuseas.

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