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Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al Alta

ICCAE
Comisin de Cuidados de Enfermera Hospital San Juan de Dios del Aljarafe

Qu es el ICCAE?
Es un registro que tiene como objetivo servir de soporte documental a la continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que una vez dados de alta en los centros de Atencin Especializada, precisan de atencin continuada de cuidados por parte de la familia y/o profesionales de Atencin Primaria. Es el documento apropiado para recoger aquella informacin necesaria para la planificacin de cuidados en el mbito extrahospitalario, acorde con el estado de salud y las necesidades del paciente, cuidador y/o familia, en el momento del alta.

Qu es el ICCAE?
Es un registro que tiene como objetivo servir de soporte documental a la continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que una vez dados de alta en los centros de Atencin Especializada, precisan de una atencin continuada y cuidados enfermeros en Atencin Primaria, siendo pues el documento apropiado para recoger aquella informacin necesaria para la planificacin de cuidados en el mbito extrahospitalario, acorde con el estado de salud y las necesidades del paciente, cuidador y/o familia, en el momento del alta.

Qu es el ICCAE?
Es una herramienta que facilite la continuidad de cuidados de Enfermera al alta: Herramienta de comunicacin (NANDA) Involucra al paciente y/o cuidador principal Expresa resultado de cuidados durante el ingreso Orienta a la enfermera de primaria en torno al estado de salud del paciente para reorganizar el plan de cuidados domiciliario

POBLACIN DIANA
Todos usuario tiene el derecho de recibir la informacin oportuna de su proceso asistencial. Debemos ser ms sensibles ante determinados grupos en los que se identifican mayores problemas de cuidados tras su alta hospitalaria.

Poblacin Diana Preferente


Ancianos frgiles Pacientes paliativos Pacientes pluripatolgicos Pacientes crnicos con reingresos frecuentes.

Otra Poblacin Diana


Pacientes con los siguientes Diagnsticos de Enfermera: Dficits de autocuidado (bao higiene, vestido, uso Wc, alimentacin). Incontinencia urinaria. Conocimientos deficientes. Manejo inefectivo rgimen teraputico. Incumplimiento del tratamiento. Cansancio o riesgo de cansancio en el desempeo del rol cuidador. Afrontamiento familiar comprometido o incapacitante Deterioro de la movilidad fsica. Deterioro o riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Aislamiento social. Confusin aguda o crnica. Afrontamiento inefectivo

Otras Indicaciones
Recomendaciones de cuidados a pacientes con problemas de salud o proceso fisiopatolgicos especficos.

Dificultades de implantacin
El alta es difcil de prever (coordinacin equipo multidisciplinar) El alta coincide con momentos de mayor presin asistencial. Ausencia de planes de cuidados Ausencia de enfermera referente Ausencia de sistemas informticos Baja implicacin de la organizacin Baja implicacin del profesional

Oportunidades para la implantacin


Equipo multidisciplinar cohesionado Informe incrementable durante el ingreso. Metodologa enfermera (Plan de Cuidados) Enfermera referente responsable por paciente. Sistemas de informacin que permitan automatizacin del informe. Alta implicacin de los profesionales. Alta implicacin de la organizacin.

Oportunidades HSJDA
Equipo multidisciplinar cohesionado Metodologa enfermera (Plan de Cuidados Informatizado) Enfermera referente responsable por paciente. Informe incrementable durante el ingreso Sistemas de informacin que permitan automatizacin del informe. Alta implicacin de los profesionales. Alta implicacin de la organizacin.

Oportunidades HSJDA
Equipo multidisciplinar cohesionado Metodologa enfermera (Plan de Cuidados Informatizado) Enfermera referente responsable por paciente. Informe incrementable durante el ingreso Sistemas de informacin que permitan automatizacin del informe. Alta implicacin de los profesionales. Alta implicacin de la organizacin.

ICCAE HSJDA
Es la expresin final del trabajo de las enfermeras de nuestro hospital. EL HIS incorpora de forma automtica los registros relevantes que la enfermera ha realizado durante la estancia del paciente. Pretende atenuar el impacto que puede sufrir un paciente frgil en la transferencia de cuidados Especializada-Primaria.

Informe a partir del Sistema de Informacin Hospitalaria HSJDA

Informe incrementable

Vinculacin automtica desde el plan de cuidados

Informacin que porta el ICCAE


1. Identificacin del paciente 2. Nota sobre confidencialidad y objetivo del informe 3. Diagnstico mdico primario al alta (cdigo CIE9) 4. Diagnsticos enfermeros durante el ingreso 5. Diagnsticos enfermeros al alta 6. Informacin sobre el cuidador principal. 7. Informacin especfica a tener en cuenta a la hora de planificar cuidados. 8. ndice de Barthel, Norton e IMC. 9. Incidencias relevantes durante el ingreso 10. Datos de la valoracin de inters. 11. Historia de Alergias 12. Recomendaciones generales para el paciente 13. Recomendaciones de continuidad de cuidados para enfermera de AP. 14. Enfermera referente durante el proceso. 15. Enfermera que elabora el informe final de cuidados.

Informacin susceptible de incorporar al informe

Informacin susceptible de incorporar al informe

Informacin por defecto

Informacin opcional

Marcar informacin

Sistema de Informacin Hospitalaria HSJDA

Identificacin del paciente

Nota sobre confidencialidad y objetivo del informe

Diagnstico mdico primario al alta (cdigo CIE9)

Diagnsticos enfermeros durante el ingreso

Diagnsticos enfermeros activos al alta hospitalaria

Incidencias relevantes durante el ingreso

Datos relevantes de la valoracin

Informacin sobre el cuidador principal

Informacin especfica a tener en cuenta a la hora de planificar cuidados.

Riesgo Intrnseco

Riesgo Intrnseco

Riesgo Intrnseco

ndice de Barthel, Norton e IMC.

Historia de Alergias

Todos somos responsables del registro de alergias

Recomendaciones generales para el paciente

Recomendaciones de continuidad de cuidados para enfermera de AP

Enfermera referente durante el proceso.

ndice de fragilidad

ndice de Fragilidad
Los niveles de fragilidad (A1, A2 y A3) son los mismos que la Consejera de Salud tiene descritos en el servicio Salud Responde. A estos parmetros hemos aadido uno ms (A4) para recoger aquellos pacientes que no entran en las otras tres categoras anteriores pero que la enfermera responsable pueda considerar que se trata tambin de un paciente frgil por los motivos que estime oportunos.

ndice de Fragilidad A1
A1: Persona mayor de 65 aos que viva sola o con una persona mayor de 65 aos

y vivan solas y presentar dos o ms enfermedades crnicas

y al menos uno de los siguientes criterios: Tomar 5 o ms frmacos. y/o


Limitacin funcional en situacin de estabilidad clnica (Falta de autonoma para las Actividades de la vida diaria (I.Barthel < 60) Limitacin /deterioro cognitivo

y/o

ndice de Fragilidad A2
A2: Persona menor de 65 aos y Presentar 2 o ms enfermedades crnicas y Tomar 5 ms frmacos y Limitacin funcional en situacin de estabilidad clnica (Falta de autonoma para las Actividades de la vida diaria (I.Barthel < 60) y/o Limitacin /deterioro cognitivo

ndice de Fragilidad A3
A3: Persona que presente al menos uno de los siguientes criterios: Proceso oncolgico (incluido nios) y que finalice

tratamiento de quimioterapia el da del alta. y/o Procesos en situacin terminal con necesidad de cuidados paliativos con permiso de fin de semana a su domicilio.

ndice de Fragilidad A4
A4: Otros pacientes que se consideren frgiles no incluidos en los apartados anteriores que debido a su condicin especial de necesidad de cuidados y seguimiento domiciliario. Estos casos no se comunican a Salud Responde.

Foto final
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Comunicacin con Primaria

Resultados en Intranet hospitalaria

Resultados en Intranet hospitalaria