PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA JENIS JAMBAN KELUARGA DAN SUMBER AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA

DI DESA «««««« KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2012

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Penelitian tentang : Hubungan antara jenis jamban keluarga dan sumber air minum dengan kejadian diare pada balita di desa «««««« Kecamatan Sumbang Kabupaten Banyumas tahun 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Umur Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh nama : Jundo Muhdaron (NIM: ««««««««..) mahasiswa S1dari

program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Harapan Bangsa Purwokerto

Purwokerto, «««««««««.2012 Responden

(____________________)

Tidak 2. Kebun/pekarangan c. Apakah ibu membuang tinja balita ke jamban? a. Apakah ibu dan keluarga selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB)? a. Ya b. Jamban Keluarga/Tempat Pembuangan Tinja 1. BB/TB Balita 7. ke mana ibu dan keluarga buang air besar (BAB)? a. Bila ya. Nama Balita 5. Ya b. Lain-lain.«««««««««««« (sebutkan) 4. Tidak 5. Alamat : : : : : : : A. No. Ya b. Jamban dengan septic tank/leher angsa 3. jawablah dengan sejujur-jujurnya karena semua jawaban adalah benar. kemana ibu membuang tinja balita? a. Umur Ibu 4. Apakah di rumah ibu mempunyai jamban keluarga? a. tidak 6. Identitas responden 1. Nama Ibu 3. Sungai/kali b. bila tidak.KUESIONER Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) silang. Umur Balita 6. jenis jamban apa yang ada di rumah ibu? a. responden 2. Jamban tanpa septic tank/jamban cemplung b. Bila tidak. Sungai/kali .

• 2 kali dalam seminggu B. Ya b. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vector (lalat)? a. PAM 3. Untuk keperluan minum apakah ibu memasak air sampai mendidih? a. Kebun/pekarangan c. Sumur c. Sumur c. Tidak 9. Dari mana sumber air minum yang digunakan keluarga sehari-hari? a. Ya b. ” 2 kali dalam seminggu b. Untuk keperluan memasak/merebus ibu menggunakan air yang berasal dari mana? a. Ya b. Tidak 8.b. Tidak 10. berapa kali jamban dibersihkan selama satu minggu? a. Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup? a. Sungai b. Apakah ibu/keluarga selalu menjaga kebersihan jamban? a. Bila ya. Sungai b. Lain-lain. Ya b. PAM 2. Tidak 4. Sumber air minum 1. Ya b. «««««««««««(sebutkan) 7. Apakah ibu menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak di wadah tertutup? a. Tidak .

5. 1 kali 2. Apakah anak ibu menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir? a. Tidak 6. • 1 kali . Tidak 10. Apakah ibu memanfaatkan/menggunakan air hujan untuk merebus air untuk keperluan minum keluarga? a. Lebih dari seminggu sekali b. Tidak C. Apakah ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak? a. Ya b. Apakah ibu menggunakan air kemasan (gallon isi ulang) untuk keperluan minum? a. Ya b. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja? a. Ya b. Dari manakah ibu memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. Kalau ya. Bila ya. Tetangga 9. sudah berapa kali balita anda terkena diare dalam satu tahun terakhir ? 1. Pribadi b. 1-2 kali dalam seminggu 7. berapa kali ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak? a. • 10 m 8. Ya b. Tidak 2. Kejadian diare 1. < 10 m b.

tidak 5. Dibawa ke puskesmas/dokter/bidan 4. Apakah tindakan menjaga kebersihan jamban keluarga/WC/sumber air minum termasuk tindakan pencegahan yang ibu lakukan? a. Tidak .3. Ya 2. Ya b. Dibiarkan saja b. Di obati sendiri c. Apakah ibu melakukan tindakan pencegahan setelah balita anda terkena diare • 1 kali? 1. Apa yang ibu lakukan kalau balita anda terkena diare? a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful