You are on page 1of 5

PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA JENIS JAMBAN KELUARGA DAN SUMBER AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA

DI DESA «««««« KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2012

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Penelitian tentang : Hubungan antara jenis jamban keluarga dan sumber air minum dengan kejadian diare pada balita di desa «««««« Kecamatan Sumbang Kabupaten Banyumas tahun 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Umur Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh nama : Jundo Muhdaron (NIM: ««««««««..) mahasiswa S1dari

program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Harapan Bangsa Purwokerto

Purwokerto, «««««««««.2012 Responden

(____________________)

Kebun/pekarangan c.KUESIONER Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) silang. Alamat : : : : : : : A. Tidak 2. Sungai/kali b. No. ke mana ibu dan keluarga buang air besar (BAB)? a. Tidak 5. Bila tidak. responden 2. Apakah ibu membuang tinja balita ke jamban? a. kemana ibu membuang tinja balita? a. BB/TB Balita 7. jawablah dengan sejujur-jujurnya karena semua jawaban adalah benar. Umur Balita 6. Apakah di rumah ibu mempunyai jamban keluarga? a. Lain-lain. Jamban Keluarga/Tempat Pembuangan Tinja 1. Identitas responden 1. Ya b. bila tidak. Sungai/kali .«««««««««««« (sebutkan) 4. jenis jamban apa yang ada di rumah ibu? a. Ya b. Apakah ibu dan keluarga selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB)? a. tidak 6. Bila ya. Nama Ibu 3. Nama Balita 5. Ya b. Umur Ibu 4. Jamban dengan septic tank/leher angsa 3. Jamban tanpa septic tank/jamban cemplung b.

Apakah ibu menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak di wadah tertutup? a. Untuk keperluan minum apakah ibu memasak air sampai mendidih? a. Ya b.b. Sumur c. Tidak 9. Bila ya. PAM 3. Untuk keperluan memasak/merebus ibu menggunakan air yang berasal dari mana? a. Ya b. «««««««««««(sebutkan) 7. Tidak 8. Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup? a. Lain-lain. ” 2 kali dalam seminggu b. Kebun/pekarangan c. PAM 2. Ya b. Ya b. berapa kali jamban dibersihkan selama satu minggu? a. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vector (lalat)? a. Dari mana sumber air minum yang digunakan keluarga sehari-hari? a. Sungai b. Sungai b. Tidak 4. Ya b. Sumur c. Apakah ibu/keluarga selalu menjaga kebersihan jamban? a. Tidak . Tidak 10. Sumber air minum 1. • 2 kali dalam seminggu B.

1-2 kali dalam seminggu 7. Bila ya. Dari manakah ibu memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. • 10 m 8. Apakah anak ibu menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir? a. Kalau ya. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja? a. Tidak 2. Apakah ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak? a. Tidak C. Pribadi b. Ya b. Ya b. Apakah ibu menggunakan air kemasan (gallon isi ulang) untuk keperluan minum? a. < 10 m b. Kejadian diare 1.5. berapa kali ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak? a. sudah berapa kali balita anda terkena diare dalam satu tahun terakhir ? 1. • 1 kali . Lebih dari seminggu sekali b. Tidak 6. Ya b. Apakah ibu memanfaatkan/menggunakan air hujan untuk merebus air untuk keperluan minum keluarga? a. 1 kali 2. Tidak 10. Ya b. Tetangga 9.

3. Di obati sendiri c. Apa yang ibu lakukan kalau balita anda terkena diare? a. Ya 2. tidak 5. Tidak . Apakah tindakan menjaga kebersihan jamban keluarga/WC/sumber air minum termasuk tindakan pencegahan yang ibu lakukan? a. Dibiarkan saja b. Dibawa ke puskesmas/dokter/bidan 4. Ya b. Apakah ibu melakukan tindakan pencegahan setelah balita anda terkena diare • 1 kali? 1.