LAMPIRAN 3 : FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / MADRASAH PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Isikan dengan ball point hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca 2. Kirimkan lembar rekomendasi bersama dengan lampiran formulir pendaftaran Bidik Misi yang dicetak dari sistem pendaftaran (http://bidikmisi.dikti.go.id/pendaftaran) ke setiap perguruan tinggi yang didaftar. Setiap lembar rekomendasi yang dikirim identik dan memuat informasi yang sama. 3. Setiap pendaftar hanya diperbolehkan mendaftar pada 1 Perguruan Tinggi di 2 Program Studi dalam program Bidik Misi. Pelanggaran ketentuan ini akan diberikan sangsi. 4. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh kepala sekolah/Kepala MA / Kepala Dikmas 5. Untuk bagian D. Isikan prestasi serendah rendahnya tingkat kabupaten / kota untuk prestasi kompetitif dan pimpinan organisasi untuk prestasi non kompetitif ( contoh : ketua osis ) 6. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah. 7. Coret informasi yang tidak perlu 8. Lampirkan fotokopi berkas terkait untuk, BAGIAN A nomor 8 dan setiap hasil lomba pada BAGIAN B 9. Pertanyaan bisa ditujukan melalui email ke bidikmisi@dikti.go.id

A. IDENTITAS SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah NPSN Alamat Sekolah
Nomor Handphone

: : : : : : : :

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Pemerintah / Masyarakat SMA / MA / SMK / MAK A / B / C / Lainnya, Nilai : ________________________________________

Email Pemilik Jenis Sekolah Status Akreditasi

Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.dikti.go.id) – Halaman 1/9

Paraf______

Regional. Propinsi. finalis. juara 1/2/3. Nasional. berupa individual/Grup/Lainnya [3] isikan tingkat kegiatan.id) – Halaman 2/9 Paraf______ .go.dikti. PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Kegiatan [1] Kelas [2] Tingkat [3] Tahun [4] Pencapaian/Hasil [5] [1] Isikan nama kegiatan [2] isikan kelas kegiatan/lomba. semifinalis. juara harapan / favorit. lainnya Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi. Internasional [4] Isikan tahun kegiatannya [5] Isikan hasil pencapaian.B. Kabupaten / Kota.

go.___ ___.___ ___.___ Jumlah Mata Pelajaran SMK [1] Urutkan dari tahun terakhir.dikti.C.___ ___.___ Jumlah Mata Pelajaran Bahasa Kelas SMK[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH Tahun [1] Kelas IPA[2] Rata Rata Nilai UN [3] 2010 2009 2008 ___. minimal 3 tahun terakhir [2] kosongkan yang tidak perlu [3] Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.___ ___.___ ___.___ ___.id) – Halaman 3/9 Paraf______ .___ Jumlah Mata Pelajaran IPA Kelas IPS[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.___ Jumlah Mata Pelajaran IPS Kelas Bahasa[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.___ ___.___ ___.

id) – Halaman 4/9 Paraf______ . DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah Lulusan 2009/2010 Jumlah siswa Kelas XII 2010/2011 NISN [1] : _________________ :_________________ Prestasi Ko / Ekstrakurikuler [3] Tahun Lulus [4] No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Siswa [2] Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.dikti.D.go.

id) – Halaman 5/9 Paraf______ . *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.[1] Isikan NISN dari Siswa. urutkan berdasarkan abjad. [2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar.go. [3] isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa [4] Isikan tahun 2010 untuk yang sudah lulus dan 2011 untuk yang akan lulus pada tahun 2011.dikti.

E.dikti. TUJUAN PENDAFTARAN No [1] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 NISN [2] Nama Pendaftar [3] Tujuan Perguruan Tinggi [4] Nama Program Studi Tujuan 1 [5] Nama Program Studi Tujuan 2 [6] Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.go.id) – Halaman 6/9 Paraf______ .

tambahkan baris jika dibutuhkan. [4] Isikan nama perguruan tinggi yang dituju. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi.go. urutkan berdasarkan abjad. [3] isikan Nama siswa yang direkomendasikan sebagai pendaftar yang direkomendasikan.id [5] Isikan nama prodi 1 dan 2 yang dituju.[1] Isikan No.go.dikti.go.dikti.id Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi. [2] Isikan NISN dari Siswa.dikti.id) – Halaman 7/9 Paraf______ .

Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2.F.go. PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN Dengan menandatangani lembar formulir ini saya : 1. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Pendidikan Nasional atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan mutu pendidikan Nasional. Tgl/bulan/tahun kota / kab* Kepala Sekolah /Madrasah / Dikmas* Tanda Tangan __/__/2011. 3.dikti. Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidik Misi dan atau PMDK lainnya secara nasional selama sesedikitnya 1(satu) tahun.________________________ ___________________________________ [stempel] Nama terang NIP / Nomer Pegawai ___________________________________ ___________________________________ Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi. Surat teguran dari instansi terkait. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan :    Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.id) – Halaman 8/9 Paraf______ .

No[1] Nama Berkas[2] 1 2 3 4 5 6 Hasil Akreditasi Sekolah Status[3] Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak [1] [2] Nomer urut.dikti. setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (Bagian B). tambahkan jika diperlukan Nama Berkas [3] Status keberadaan berkas.go. LAMPIRAN SURAT Lampirkan hasil akreditasi sekolah(jika memungkinkan).id) – Halaman 9/9 Paraf______ . coret yang tidak perlu Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.G.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful