CAP I ± ANESTEZIA IN CHIRURGIA CARDIACA 1. Pregatirea preoperatorie. Evaluarea pacientului cardiac.

Odata stabilita indicatia chirurgicala, rolul medicului anestezist este de a evalua bonavul cardiac in vederea unui management anestezic adecvat. In evaluarea preanestezica a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei extracorporeale si a opririi elective a cordului: Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical intraoperator. Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotida constituie indicatie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior sau simultan cu interventia chirurgicala cardiaca. Coagulopatiile Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina. Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in timpul CEC si postoperator. Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importanta; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie. Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului. 1. investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie 2. ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). 3. ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica valvelor. Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau infarctizate. 4. cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. Date anatomice. Angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului colateral si coronara dominanta. Stenoza semnificativa inseamna reducere cu peste 70% a diametrului arterial. Din coronara dominanta porneste artera coronara descendenta posterioara. Date functionale. Ventriculografia poate arata deficit de contractilitate, regurgitare mitrala sau shunturi intracardiace. Fractia de ejectie a ventriculului stang este in mod normal mai mare de 0,6. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si prezenta hipertensiunii pulmonare. Presiunea telediastolica a ventriculului stang (PTDVS) crescuta se poate datora insuficientei si dilatarii ventriculare, supraincarcarii de volum (regurgitare mitrala sau aortica), compliantei scazute a ventriculului (din cauza ischemiei sau hipertrofiei) sau unui fenomen constrictiv (tamponada cardiaca). La pacientii coronarieni PTDVS poate creste semnificativ in urma injectarii de substanta de contrast pentru ventriculografie sau coronarografie. 2 Valorile normale a presiunilor intracardiace si a saturatiei in O2 a sangelui Presiunea (mmHg) Saturatia in O2 (%)

Vena cava superioara - 71 Vena cava inferioara - 77 Atriul drept 1-8 75 Ventriculul drept (sistolic/diastolic) 15-30/0-8 75 Artera pulmonara (sistolic/diastolic) 15-30/4-12 75 PAOP (sistolic/diastolic) 2-12 Atriul stang 2-12 98 Ventriculul stang (sistolic/diastolic/telediastolic) 100-140/0-8/2-12 98 Aorta (sistolic/diastolic) 100-140/60-90 98 Shunt-urile intracardiace stanga-dreapta sunt demonstrate de cresterea saturatia in O2 a sangelui arterial (SaO2) in cavitatile drepte ale cordului. Debitul cardiac se determina prin termodilutie iar indicii hemodinamici se determina prin urmatoarele formule. Formula Unitati de masura Valori normale Volum-bataie SV=(DC/FC) *1000 ml/bataie 60-90 Index volum-bataie SI=SV/SC ml/bataie/m² 40-60 LVSWI = [1,36(TAM-PAOP)/100]*SI g*m/m²/bataie 45-60 RVSWI =[1,36(PAP-PVC)/100]*SI g*m/m²/bataie 5-10 RVS= (TAM-PVC)/DC*80 dyne*sec/cm5 900-1500 RVP= (PAP-PAOP)/DC*80 dyne*sec/cm5 50-150 DC=debit cardiac; FC=frecventa cardiaca; SC=suprafata corporala; TAM=tensiunea arteriala medie; PAOP=presiunea de ocluzie a arterei pulmonare; PAP=presiunea medie in artera pulmonara; PVC=presiunea venoasa centrala; RVS=rezistenta vasculara sistemica; RVP=rezistenta vasculara pulmonara; LVSWI; RVSWI Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si traseu ECG in 12 derivatii (pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS, segment ST, semne de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara) 2. Monitorizarea intraoperatorie Anestezia in chirurgia cardiaca necesita cunostinte de fiziologie si fiziopatologie a aparatului cardio-vascular, notiuni de farmacologie a drogurilor anestezice, vasoactive si inotrope si notiuni asociate circulatiei extracorporeale si procedurilor chirurgicale specifice. 3 Monitorizarea are un rol important in urmarirea si controlul functiilor vitale in timpul anesteziei, interventiei chirurgicale si in perioada postoperatorie imediata. In chirurgia cardiaca si a vaselor mari se monitorizeaza in mod standard ECG doua derivatii, tensiune arteriala prin metoda Korotkoff (manseta) si sangeranda, presiune venoasa centrala (PVC), temperatura centrala si periferica, saturatia in oxigen a sangelui periferic/pletismografia periferica, bioxidul de carbon din aerul expirat (EtCO2) si optional presiunea in artera/capilarul pulmonar (prin cateterul de artera pulmonara), presiunea in atriul stang.(?) ECG. ECG este utilizat pentru monitorizarea ritmului, frecventei cardiace,

detectarea si diagnosticarea aritmiilor, a functionalitatii pacemakerelor si pentru detectarea ischemiei miocadice. Prezenta traseului ECG nu garanteaza existenta activitatii mecanice cardiace. Se utilizeaza monitorizarea simultana si continua a derivatiilor D II si V5, si analizarea segmentului ST. Monitorizarea temperaturii. Se utilizeaza masurarea temperaturii ³centrale´ (senzorul este montat in nazofaringe si reflecta temperatura creierului si a altor organe interne perfuzate, centrale); masurarea directa a temperaturii sangelui (prin intermediul cateterului din artera pulmonara) si temperatura ³periferica´ (senzorul se pozitioneaza intrarectal sau in vezica urinara si masoara temperatura tesuturilor mai putin perfuzate, periferice) Monitorizarea TA. In mod normal, prin autoreglare majoritatea organelor au capacitatea de a-si mentine un flux sanguin relativ constant la variatii destul de largi a presiunii de perfuzie. Masurarea TA monitorizeaza perfuzia de perfuzie sanguina. Se utilizeaza masurarea noninvaziva (tensiometru cu manseta) si masurarea invaziva (tensiunea arteriala sangeranda), mult mai riguroasa si care ofera abord pentru recoltarea frecventa de probe de sange arterial. TA sangeranda se masoara direct prin introducerea unui cateter la nivelul arterei radiale, brahiale sau femurale, cateter cuplat la un transducer extern de presiune. Presiunea este convertita in semnal electric si apoi afisata pe ecranul monitorului. Monitorizarea PVC. Pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) este necesara cateterizarea unei vene centrale (vena jugulara interna sau vena subclaviculara). Masurarea presiunii venoase centrale se obtine prin cuplarea unui lumen al cateterului al carui varf se afla in vena cava superioara la un transducer extern de presiune. Curba de PVC obtinuta are 3 deflexiuni pozitive (a, c si v) care corespund contractiei atriale, modificarii cordului in sistola si umplerii atriului drept. Valoarea normala a PVC este 2-6 mmHg. Pulsoximetria. Masurarea continua a saturatiei periferice in oxigen a hemoglobinei, constituie metoda standard de monitorizare a oxigenarii in timpul anesteziei si in perioada postoperatorie imediata. Pulsoximetria utilizeaza pletismografia si analiza spectrofotmetrica (diode emitatoare de lumina emit unde luminoase pe doua lungimi de unda, unde luminoase care trec prin patul arterial reprezentat de deget sau lobul urechii). Exista o serie de factori care limiteaza acuratetea sau abilitatea pulsoximetrului de a masura saturatia in oxygen a hemoglobinei: absenta pulsului capilar (hipotermie, 4 hipotensiune, utilizarea drogurilor vasoactive), miscarea (pacient treaz, frison), rezultate fals crescute (concentratie crescuta de carboxihemoglobina sau methemoglobina) sau fals scazute (lac de unghii, administrare de albastru de metilen sau verde de indocianina intravenos). Capnometria si capnografia. Prin aceasta metoda se masoara concentratia de dioxid de carbon in aerul expirat. Capnografia este monitorizarea continua a capnogramei. Se utilizeaza pentru confirmarea intubatiei orotraheale, pentru evaluarea ventilatiei si pentru detectarea unor conditii patologice (hipertermie maligna, tromboembolism pulmonar, embolie grasoasa, absorbtia CO2 din cavitatea peritoneala in timpul interventiilor laparoscopice), calcularea debitului cardiac. Cateterul arterial pulmonar (Swann-Ganz). Se monteaza in artera pulmonara, trecand consecutiv prin vena subcalviculara/jugulara interna-vena cava superioara-atriul drept-ventriculul drept, si furnizeaza date despre

Antiaritmicele se continua pana la momentul interventiei. Educatia pacientului (explicarea procedurilor pre. sunturilor intracardiace.10-0. frica. trezirea din anestezie. Sedarea si analgezia. iar valoarea normala a PAOP este de 5-12 mmHg. Medicatia specific cardiaca. iar gradul de depresie cardiorespiratorie este acceptabil.presiunea venoasa centrala (PVC). presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP). Se utilizeaza o combinatie de benzodiazepine si morfina care asigura amnezie. Antiagregantele plachetare . a motilitatii segmentare a ventriculilor. Anestezia in chirurgia cardiaca Anestezia reprezinta totalitatea mijloacelor farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte actul chirurgical fara a simti efectele negative ale acestuia (durere. analgezie. PAP si PAOP se masoara prin cuplarea lumenului cateterului Swann-Ganz la un transducer extern de presiune. intra-. Ca orice presiune invaziva. Anestezia generala include urmatoarele etape: preanestezia. PVC. blocantele canalelor de calciu si nitratii (inclusiv nitroglicerina i.m.(aspirina. Perfuzia intravenoasa continua de heparina nefractionata la pacientii cu angina instabila sau cu obstructie a trunchiului arterei coronare stangi se continua de rutina preoperator. 3. la pacientii cu hipertensiune pulmonara si in cazul interventiilor chirurgicale complexe (trombendarterectomia pulmonara. transplant cardiac). Montarea cateterului arterial pulmonar este indicata la pacientii cu functia ventriculara compromisa (FE<40%). anxietate). astfel ca intreruperea ei cu cateva zile inaintea operatiei nu influenteaza in mod semnificativ concentratia serica si nu este indicata . Anticoagulantele orale (preparatele dicumarinice) se intrerup cu 2-3 zile. pentru evaluarea perioperatorie a ischemiei miocardice. In ziua interventiei chirurgicale se verifica timpul de protrombina (PT) si INR.) se administreaza conform schemei de tratament pana la sosirea pacientului in sala de operatie. . clopidogrel) se intrerup cu 7-10 zile anterior interventiei chirurgicale.15mg/kgc i. relaxare musculara si mentinerea homeostaziei.v. Preparatele digitale se opresc de obicei cu 24 de ore inaintea operatiei datorita posibilei toxicitati (mai ales in prezenta hipokaliemiei) si a timpului de injumatatire indelungat. Se recomanda midazolamul 5mg i. mentinerea. inclusiv a inhibitorilor enzimei de conversie (IEC) si a diureticelor. presiunea in artera pulmonara (PAP). ticlopidina.m. pentru evaluarea preoperatorie a prezentei trombilor intracardiaci. si de asemenea creeaza conditiile necesare pentru efectuarea in bune conditii a interventiei chirurgicale:hipnoza. Preanestezia include examenul preanestezic. Ecografia transesofagiana (ETE). si morfina 0. se intrerupe in dimineata operatiei. pentru evaluarea preoperatorie a disectiei de aorta. sau a placilor ateromatoase aortice. Premedicatia. Amiodarona are un timp de injumatatire de 30 de zile. saturatia in oxigen a sangelui venos central si debitul cardiac. si postoperatorii) este un foarte bun anxiolitic. Se utilizeaza pentru evaluarea preoperatorie a valvulopatiilor in vederea corectiei chirurgicale (plastie sau inlocuire). pentru evaluarea postoperatorie a plastiilor/inlocuirilor valvulare sau a inchiderii sunturilor intracardiace. 5 Preanestezia. Administrarea antihipertensivelor.. Valoarea normala a PAP este de 15-25 mmHg in sistola si 5-12 mmHg in diastola. premedicatia. inductia. Betablocantele. pentru evaluarea prezentei bulelor de aer intracardiace inainte de desptinderea de CEC. anxioliza precum si o buna analgezie pentru insertia cateterelor. aprecierea riscului anestezic.

6 Preoxigenare Dupa administrarea acestor droguri se intubeaza traheea cu sonda de intubatie orotraheala cu balonas cu diametrul intern de 7-7. stadiul II. nitroglicerina. valori normale:80-150s) 3. fenilefrina 50 g/ml). Consideratii specifice ale inductiei anestezice in functie de valvulopatie.Preinductia.15mg/kgc).08-0. Stadiile stenozei aortice sunt: stadiul I. propofolul (1.9-2. pulsoximetrul si manseta de tensiometru.v. Stenoza aortica este de obicei de etiologie reumatismala. izoRh. Alegerea drogurilor anestezice depinde de leziunile cardiace specifice. atropina 0. speranta de viata este de 5 ani de la aapritia anginei si de 2 ani de la . valvulopatiile se caracterizeaza prin incarcare de volum sau presiune a atriilor sau ventriculilor. cat si ca agent de mentinere. In momentul inductiei trebuie ca un chirurg sa fie disponibil si pompa de CEC sa fie pregatita in cazul in care statusul hemodinamic al pacientului se deterioreaza.opioidele i. ca agent unic atat in inductie. presiunea inspiratorie maxima Pi max=25mmHg. stenoza aortica usoara.relaxantele musculare. In cazul in care pacientul este instabil/fragil hemodinamic.1mg/ml si 0.1mg/kgc) sau vecuroniul (0. Se analizeaza o proba de sange arterial pentru a masura presiunile partial a gazelor sanguine (O2.1mg/ml).9cm² si stadiul III. In prezent se utilizeaza doze mai mici (10-25 g/kgc) in asociere cu alte droguri anestezice. Urmatoarele optiuni sunt artera femurala. stenoza aortica moderata. Stenoza aortica. inotropi (adrenalina in dilutii diferite 0. se verifica gradul de inhibitie a formarii cheagului (TCA=timpul de coagulare activat.sedative. clorura de calciu/gluconat de calciu. cateterul venos central se monteaza inainte de inductie/intubarea traheii pentru a putea administra in caz de nevoie medicatie vasoconstrictoare. Se monteaza cateterul venos central pe vena subcalvie sau vena jugulara interna. brahiala sau axilara.080. . Consta in instalarea anesteziei prin administrarea (inhalatorie si/sau intravenoasa) a drogurilor anestezice.2-0. frecventa respiratorie FR=10-14 resp/min. care au efecte minime cardiovasculare.7cm². Se monteaza o linie venoasa periferica groasa de 1416G. Drogurile utilizate in inductie sunt: . Inductia. stenoza aortica critica cu aria orificiului aortic mai mica de 0.5mm pentru barbati. In sala de operatie sunt pregatite: defibrilator. pacemaker extern si 2-4 unitati de sange total sau concentrat eritrocitar izogrup.anestezicele inhalatorii volatile sunt utile mai ales la pacientii hipertensivi. La nevoie se suplimenteaza premedicatia cu 1-2mg midazolam i. inductia este unul din momentele critice in cadrul anesteziei. si etomidatul (0.01mg/ml.7-0. hematocritul.v. de starea generala a pacientului si de tipul interventiei chirurgicale. Se utilizeaza relaxantele nondepolarizante: pancuroniul (0. Valva aortica normala este formata din 3 cuspe semilunare situate la baza aortei. xilina 10mg/ml. Diametrul normal al inelului valvei este de 1. La ajungerea pacientului in sala de operatie se monteaza electrozii pentru ECG. cu aria orificiului valvular intre 1-2cm². simptomatica. Fara interventie chirurgicala. Simptomatologia apare tarziu in evolutia bolii.5-2mg/kgc).1.5mm pentru femei si 8-8. cu aria intre 0. Se stabilesc parametrii ventilatorului aparatului de anestezie: volumul tidal VT=10ml/kgc.3 cm cu o arie a orificiului aortei de 2-4cm². acest tip de anestezie numindu-se ³tehnica balansata´ . pH-ul. De asemenea sunt pregatite urmatoarele droguri: heparina. Se utilizeaza fentanyl-ul in doze de pana la 50-100 g/kgc.3mg/kgc) se folosesc ca agenti de coinductie in cazuri particulare . Abordul arterial se practica de prima intentie pe artera radiala. hipnotice si amnezice. La bolnavul cardiac. Din punct de vedere fiziopatologic. CO2). Thiopentalul. asimptomatica. vasopresoare (efedrina 10mg/ml.

Regurgitarea aortica cronica are 3 stadii: stadiul I. tahicardie si vasoconstrictie. In evolutia stenozei mitrale exista 3 stadii: stadiul I. aria valvei este de 1. Insuficienta mitrala cronica are 3 stadii: stadiul I. colagenozele. bradicardia severa (scade debitul cardiac) si aritmiile sunt prost tolerate si trebuie tratate agresiv pentru mentinerea presiunii de perfuzie coronariene. stenoza mitrala usoara. Regurgitarea mitrala este in majoritatea cazurilor de etiologie reumatica si asociata stenozei mitrale. cand apare insuficienta cardiaca stanga. Obstructia cronica a ejectiei ventriculului stang are ca rezultat hipertrofia concentrica a peretelui ventricular. simptomele apar la eforturi mici. Simptomele pot fi minime pana tarziu in evolutia bolii. simptomatologia apare la efort moderat. dispnee paroxistica nocturna. Simptomele apar tarziu in evolutia bolii (la 20 de ani de la episodul reumatic) si constau in oboseala. Se evita utilizarea drogurilor anestezice care scad inotropismul sau produc vasodilatatie sistemica (ex. edem pulmonar de efort. Hipertensiunea pulmonara astfel instalata poate duce la regurgitare tricuspidiana si insuficienta de ventricul drept. In timpul inductiei anesteziei este necesara mentinerea unui volum intravascular adecvat. inotropismul si un grad de vasodilatatie periferica (pentru scaderea postsarcinii). Regurgitarea aortica are ca etiologie reumatismul articular acut. insuficienta aortica moderata cu fractia de regurgitare de 60% din volumul bataie. Incarcarea de volum a atriului stang este principalul mecanism fiziopatologic in regurgitarea mitrala. thiopentalul). Cordul devine susceptibil la ischemie (chiar in absenta bolli coronariene) datorita presiunii intraventriculare crescute si a miocardului hipertrofiat cu presiune de perfuzie coronariana scazuta. stadiul III. Stenoza mitrala este de in cele mai multe cazuri de etiologie reumatismala. anevrismul de aorta ascendenta. stadiul II. stadiul III. afectiunile care dilata inelul aortic (ex.5cm². a inotropismului si a tonusului vascular sistemic. Presiunea crescuta din atriul stang duce la cresterea presiunii in venele pulmonare si la cresterea rezistentei vasculare pulmonare. 7 Regurgitarea aortica acuta poate cauza incarcarea brusca de volum a ventriculului stang cu cresterea presiunii telediastolice (PTDVS) si a presiunii de ocluzie a capilarului pulmonar (PAOP). Aria normala a valvei mitrale este de 4-6cm². Hipotensiunea.5cm². Regurgitarea cronica are ca rezultat hipertrofia excentrica a ventriculului cu modificari minime a presiunii de umplere. inotropismul si rezistenta vasculara sistemica. stadiul II. Contractia atriului devine critica pentru umplerea ventriculului si pentru volumul bataie. o fercventa cardiaca crescuta 80-100b/min (pentru a scurta timpul de regurgitare diastolica). sifilisul). tahicardia (scade umplerea ventriculului si creste consumul de oxygen). insuficienta mitrala usoara asimptomatica. In timpul inductiei anestezice trebuie mentinute: un volum intravascular adecvat. dureri precordiale.5-2. Din punct de vedere hemodinamic in inductia anesteziei trebuie mentinute volemia. stadiul II.instalarea insuficientei cardiace. insuficienta mitrala cu aparitia . regurgitare minima asimptomatica. Sindromul Marfan. endocardita. Agravarea hipertensiunii pulmonare prin hipoventilatie sau ventilatie cu PEEP (presiune pozitiva la sfarsitul expirului) trebuie evitata. Cresterea presiunii si incarcarea de volum a atriului stang duc la marirea de volum a atriului si la instalarea fibrilatiei atriale (care creste riscul formarii trombilor in atriul stang si riscul accidentelor vasculare cerebrale embolice). stenoza mitrala stransa cu aria valvei sub 1cm² si simptomatologie de repaus. a ritmului sinusal. stenoza mitrala moderata cu aria valvei de 1-1. palpitatii. insuficienta cardiaca. insuficienta aortica severa cu disfunctie ventriculara importanta. Clinic regurgitarea acuta se manifesta prin sidrom de debit cardiac scazut. frecventa cardiaca scazuta (si un ritm sinusal daca este posibil).

cu fractie de regurgitare mare. valvulopatia cea mai semnificativa hemodinamic va determina conduita anestezica. incizia pericardului) care necesita aprofundarea anesteziei. Insuficienta mitrala acuta este de etiologie nonreumatica (prin ischemie si ruptura de muschi papilari. se poate incepe by-pass-ul cardiopulmonar (circulatia extracorporeala). deoarece constituie factori de propagare a disectiei. Acesti bolnavi prezinta hipotensiune extrema (datorita suntului stanga-dreapta). care duce la hipertensiune pulmonara. frecventa cardiaca normala sau crescuta (bradicardia creste diastola cu cresterea umplerii ventriculului stang si implicit creste fractia regurgitata) si rezistenta vasculara periferica scazuta (ceea ce duce la scaderea fractiei regurgitate si la cresterea debitului cardiac) La pacientii cu leziuni valvulrte mixte. izoRh. endocardita bacteriana) si se manifesta prin deteriorarea rapida a functiei miocardului cu incarcarea brusca de volum a atriului stang si edem pulmonar acut. Inductia anesteziei trebuie sa fie blanda. Defectul septal interventricular si ruptura de muschi papilari postinfarct miocardic acut.simptomatologiei. Bolnavul cu tamponada cardiaca este un bolnav instabil hemodinamic. Inductia anesteziei si ventilatia cu presiuni positive pot precipita colapsul cardiovascular. inotropismul. iar canularea vaselor mari si instituirea cat mai rapida a circulatiei extracorporeale este esentiala. Inainte de inductie trebuie sa fie pregatite 6-8 unitati de sange izogrup. CEC deviaza de sangele din cord. prin canula venoasa. Consideratii specifice in inductia anesteziei in urgentele chirurgicale cardiovasculare. cu tulburari hemodinamice minime. 8 Tamponada cardiaca. cu semne de debit cardiac scazut. sternotomia. astfel ca bolnavul trebuie izolat inainte de inductie (pentru a putea fi cat mai repede deschis toracele si evacuate lichidul/sangele din pericard). 3. 3. 300UI heparina/kgc) in vederea obtinerii unui TCA de peste 400s si canularea vaselor mari (artera aorta.v. si redirectioneaza fluxul sanguin spre un vas arterial mare (de obicei artera aorta).2. De asemenea este necesara sustinerea volemica si administrarea unui inotrop si/sau a unui vasoconstrictor. fluxul de sange dinspre sistemul venos. Mentinerea anesteziei pe durata operatiei Etapa pre-CEC/incizie-CEC este caracterizata de perioade de stimulare chirurgicale (incizia pielii. efecteaza schimburile de gaze (oxigeneaza sangele si elimina CO2). fluxul sanguin este crescut treptat pana la . Heparinizarea este necesara inainte de inceperea CEC pentru a preveni coagularea intravasculara diseminata si formarea de cheaguri in rezervorul pompei de CEC. La inductia anesteziei trebuie mentinute volemia. si venele cave superioara si inferioara sau atriul drept). TCA-ul are valoarea dorita (>400s). si stadiul III. Disectia de aorta. Pregatirea pentru CEC include heparinizarea (se adminisreaza i. Astfel. cu PVC crescut. 3. La bolnavul cu disectie de aorta controlul hipertensiunii si al vitezei de ejectie (prin administrare de nitroglicerina in perfuzie continua si betablocant) este obligatoriu. In momentul cand canulele arteriala si venoasa sunt pozitionate si fixate. insuficienta mitrala severa. tahicardic.5mg/kgc (mentine tensiunea arteriala prin vasoconstrictie). aproape tot fluxul sanguin prin cord si toata circulatia pulmonara inceteaza. presiunea arteriala sistemica medie este atent monitorizata si mentinuta la valori deTAm 50-60mmHg. In timpul CEC. hipotensiv. oliguric. Determinarea ecografica a fractiei de ejectie nu este relevanta in cazul regurgitarii mitrale datorita ejectiei sangelui in sistola atat antegrad (in aorta) cat si retrograd (prin valva insuficienta in atriul stang). iar ca agent inductor se utilizeaza ketamina in doze de 1-1.

ceea ce permite cordului sa se umple gradat si sa ejecteze la fiecare contractie. Daca au fost efectuate operatii care presupun deschiderea cavitatilor cordului (inlocuiri de valve. Iesirea de pe CEC. aceasta se poate datora intoarcerii venoase inadecvate. manitol (0. bolnavul trebuie sa ajunga in normotermie. dopamina (15 g/kgc/h) sau furosemid (10-20mg). Hemoliza in timpul CEC se datoreaza ³traumei´ suferite de hematii prin circuitele pompei de CEC. etc) este nevoie de pacing intern atrial si/sau ventricular. inceperea administrarii unui inotrop in perfuzie continua este indicata inainte de desprinderea de CEC. pCO2 ). daca presiunea este mare. Hemoglobinuria poate duce la insuficienta renala acuta si trebuie prevenita prin alcalinizarea urinii (se administreaza bicarbonate de sodium 0. TCA. iar cordul preia interaga perfuzie sistemica. parametrii Astrup (pH. pO2. Acidoza metabolica si oliguria sugereaza perfuzie sistemica inadecvata si necesita aditionare de fluide (cristaloide sau coloide). Se evlueaza traseul ECG cautandu-se eventualele semne de ischemie. Dupa iesirea de pe CEC. ceea ce permite evaluarea hemodinamicii.v. Dupa clamparea completa a liniei venoase. 9 Protectia miocardului in timpul clampajului aortei este obtinuta prin reducera consumului de O2 prin hipotermie si/sau prin oprirea cordului prin hiperpotasemie (prin administrarea solutiei de cardioplegie). sulfat de magneziu 1g i. ritm jonctional. Daca vreunul dintre acesti parametrii nu este considerat adecvat se ajusteaza prin .5l/m²sc (50-60ml/kgc/min). se apreciaza ritmul dimensiunea si contractilitatea cordului. TA sitemica. Pentru restabilirea ritmului poate fi nevoie de administrarea de xilina 11. Ocluzia partiala a liniei venoase permite un ³by-pass partial´ in timpul caruia functia cardiopulmonara este impartita de cord-plamani si pompa de CEC. metoprolol). In cazul in care cordul porneste intr-un ritm lent (bloc atriovetriculargr. aceasta se poate datora fluxului prea mare al pompei de CEC sau vasoconstrictiei). trebuie pornita ventilatia. diureza. Inainte de iesirea de pe CEC trebuie verificate valorile de laborator: hematocrit. inchiderea defectelor septale interatriale sau interventriculare) se efectueaza manevrele de de-aerare.v. potasemia (care poate fi crescuta din cauza solutiei de cardioplegie). se evalueaza: traseul ECG. Ca medicatie antiaritmica se utilizeaza betablocantele i. gaze sanguine arteriale.Hipotermia moderata (26-32°C) si profunda (20-25°C) se utilizeaza frecvent in timpul CEC.De asemenea se monitorizeaza volumul de sange din rezervorul pompei. gradul de umplere al ventriculilor. concentratia serica a electrolitilor (sodiu. presiunea in linia arteriala (daca presiunea este mica.5mg/kgc. (esmolol. Examinarea vizuala a cordului in campul operator aduce informatii despre a/sincronia atrioventriculara.25-0.lent. hematocritul (care se mentine intre 20-25%). Consumul (si deci si necesarul) de O2 este redus iar vascozitatea sangelui este crescuta (efect contracarat de hemodilutia prin solutia de priming).2-2. presiunile de umplere ale ventriculului drept (PVC) si stang (LAP) si debitul cardiac (DC). disectiei de aorta sau vasoplegiei. amiodarona. by-passul cord-plamani este interupt.III.5-1mEq/kgc). Daca disfunctia miocardica este anticipata sau demonstrata (datorita performantei scazute preoperatorii sau ischemiei intraoperatorii). contractilitate. odata ce sunt obtinute presiunile de umplere adecvate. fluxul sanguin prin canula arteriala este oprit.amiodarona 150mg bolus. potasiu). Desprinderea efectiva de CEC se face prin clamparea lenta a liniei venoase. Declamparea aortei restabileste perfuzia coronara. temperatura. blocantii de calciu (verapamil).5mg/kgc). Oliguria (<1ml/kgc/h) se trateaza cu volum. Fibrilatia ventriculara se trateaza cu soc electric intern 20-30J. se evalueaza traseul ECG si presiunile de umplere.

prin pacing intern.infarct intraoperator . La ajungerea in unitatea de terapie intensiva pacientul se conecteaza la ventilator.distensie cardiaca nerecunoscuta Perioada post-CEC.vase negraftabile . Se efectueaza o radiografie toracica si un ECG in 12 derivatii.spasm coronarian . tuburile de drenaj pericardic si pleural se conecteaza la sursa de aspiratie iar transducerii de presiune si electrozii ECG la monitor. Un alt moment important al perioadei post-CEC este inchiderea sternului. trebuie reevaluate presiunile de umplere (care pot creste) si eventual ajustate dozele de inotropi sau volemia. timpi de coagulare (timp de protrombina PT si timp de tromboplastina partial activat APTT). trombocite.embolism (aer. hematocrit. 4.shunturi . Initial se administreaza 2030mg protamina in interval de 2-3minute datorita riscului de aparitie a unor reactii anafilactice sau anafilactoide sau declansarii unei crize de hipertensiune pulmonara.disfunctie cardiaca preexistenta Factori legati de CEC: .protectie miocardica inadecvata 10 . Disfunctia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii: Ischemia: .dificultati de tehnica operatorie (grafturi cudate sau trombozate) Defecte structurale necorectate: . se evalueaza patenta grafturilor.valvulopatie reziduala sau nou aparuta . a presiunii de perfuzie si a unui ritm si a unei frecvente adecvate. tromb) coronarian . se evalueaza palstiile sau inlocuirile de valve prin ecografie transesofagiana. Ca analize de laborator standard se recolteaza: gaze sanguine arteriale. Dupa administrarea intregii doze de protamina se masoara timpul de coagulare activat (TCA) care trebuie sa fie la nivelul TCA-ului de control (masurat inainte de intrarea pe pompa). datorita cresterii presiunii intratoracice. tensiunea arteriala (TA) si saturatia periferica in oxigen (SpO2). Pe durata transportului trebuie monitorizate traseul ECG. In acelasi timp trebuie monitorizat si reevaluat continuu campul operator.administrare de inotrop. vasodilatator.cardioplegie excesiva . dozele de vasoactive si eventualele evenimente anticipate in evolutia cazului 11 5. Se administreza cate 1mg de protamina pentru fiecare 1mg (100UI) de heparina administrate la intrarea pe pompa. Perioada postoperatorie imediata .aterometoza coronariana difuza . Transportul pacientului in unitatea de terapie intensiva Pacientul trebuie sa fie stabil din punct de vedere hemodinamic inaintea transferului din sala de operatie in unitatea de terapie intensiva.leziuni de reperfuzie . Se informeaza medicul de terapie intensiva/medicul de garda si personalul mediu despre datele de hemodinamica. electroliti. In momentul in care pacientul este stabil hamodinamic iar chirurgul controleaza hemostaza. In perioada imediata post-CEC trebuie mentinuta stabilitatea hemodinamica prin mentinerea volemiei. se incepe administrarea protaminei pentru antagonizarea heparinei reziduale circulante. In acest moment.

un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta unor tulburari de coagulare (masurate prin PT. ) Fig. era masiva.In functie de pacient. 1953.Circulatia Extracorporeala (CEC) CEC este o metoda complexa care permite substituirea. lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia. producea hemoliza sangelui. pentru repararea unor defecte cardiace. echilibrul acido-bazic. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg. ±PAP). a functiilor inimii si plamânilor: circulatia. John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica. constient. ritm. sangerari masive. Eforturile mai multor grupuri de cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. Hipertensiunea care nu raspunde la sedative si analgetice necesita administrarea de hipotensoare (se utilizeaza nitroprusiatul de sodiu si nitroglicerina). si impune reinterventia chirurgicala de urgenta. La inceput masina cordplaman. un temerar si un vizionar. Administrarea de volum se face ghidata de presiunile de umplere (PVC. cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic. schimburile de gaze. cooperant. In 1916. Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual. pentru o anumita perioada de timp. extracorporeala. posibilitatea de a lucra inauntrul inimii. reglarea temperaturii. CAP II . In primele ore postoperator trebuie monitorizati atent parametrii hemodinamici (TA. Extubarea se ia in considerare cand bolnavul este decurarizat. La pacientii cu functie ventriculara buna se foloseste betablocant. majoritatea pacientilor raman ventilati mecanic inca 2-12h postoperator. In primele 2 ore postoperator. Sangerarea intratoracica. masina cord-plaman. a masinii cord-plaman. Atentie sporita trebuie acordata pacientilor obezi. Pacient Rezervor venos Schimbator de caldura Oxigenator Modul . care nu se exteriorizeaza pe tuburile de dren. Figura 1. Componentele schematice ale CEC Istoric. PVC) si drenajul toracic (sangerarea). nu ar fi posibila. APTT?) necesita reinterventie chirurgicala. fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula). pe cord oprit. echilibrat hemodinamic. Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica. masina cord-plaman computerizata. Cu toate aceste inconvienente. complicata. produce tamponada cardiaca. Sedarea se continua cu doze mici de benzodiazepine si opioid. in varsta sau cu afectiuni respiratorii subiacente. tipul interventiei si protocoalele locale. Dr. masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. frecventa cardiaca. McClean: descopera heparina. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de circulatie artificiala.

in mi si mi de operatii. zi de zi. Presiunile partiale ale O2 si CO2 din sângele desaturat venos trebuie ajustate la valorile sângelui arterial. Perfuzia adecvata a organelor se realizaeza prin mentinerea debitului cardiac (D. din circulatia pulmonara. a) Perfuzia cerebrala în hipotermie usoara . b) Rinichii . in timpul CEC este oprit.2 L/min/m2 Valoarea recomandata a presiunii de perfuzie este între 50-80 mmHg. În timpul CEC trebuie protejate în special organele care sunt vulnerabile la hipoperfuzie si hipotensiune: creier. .C.) adecvat difera în functie de marimea corpului (suprafata) vârsta pacientului. Principiile circulatiei extracorporeale. catecolaminelor.pompa Hemofiltru 2 In 1955 DeWall si Lillehei. în special la diabetici si la vârstnici. 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale. Exista si dispozitive tehnice care permit generarea unui flux pulsatil. Normotermie 2. efectuate cu success peste tot in lume.C. Debitul cardiac (D.6 L/min/m2 Hipotermie profunda (sub 200C) 1. Schimburile de O2 si CO2 se realizeaza în oxigenator prin reglarea fluxului si a compozitiei amestecului de gaze (aer si O2). Se asigura astfel parametrii normali ai functiilor organismului: perfuzie.4 L/min/m2 Hipotermie moderata (sub 280C) 1. Hipercapnia creste perfuzia cerebrala în timp ce hipocapnia o scade. vasodilatatoarelor. O presiune de perfuzie de peste 40 mm Hg si un DC calculat corect permit mecanismelor de autoreglare sa asigure un debit cerebral adecvat.este controlata prin mecanisme de autoreglare în functie de necesarul de oxigen al tesutului cerebral si de PaCO2 (presiunea partiala a CO2) din sângele arterial. protaminei. lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul oxigenator cu bule. Fluxul sanguin în linia arteriala. se ajusteaza datele farmacologice (ale heparinei. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965 Bramson: primul oxigenator cu membrana.2 2.) si a presiunii de perfuzie.) si raspunsul biologic al organismului (raspunsul inflamator sistemic). etc. Schimbul de gaze Schimbul de gaze fiziologic. Utilizarea CEC are scopul asigurarii unei armonii între evenimentele aparute în timpul interventiilor chirurgicale pe cord deschis. temperatura si poate fi calculat pentru aceste variabile. rinichi.8 L/min/m2 Hipotermie usoara (pâna la 300C) 2. si deci în patul sistemic vascular este generat mecanic de o pompa si este nepulsatil.pot fi si ei afectati în cazul unei perfuzii inadecvate. 2. CEC este bazata pe cunoasterea principiilor fizicii si simultan pe întelegerea fiziologiei si fiziopatologiei umane. schimbul de gaze. computerizare ). 1.5 2. Perfuzia. pana actual la folosirea de rutina. Rolul elementar al CEC este mentinerea circulatiei sistemice la valori fiziologice în timpul opririi inimii si în perioada de hipocontractilitate (reperfuzie).

Nivelul heparinizarii în timpul cEC este continuu controlat utilizindându-se masurarea TCA (timpul de coagulare activat). intestin. Peste aceasta valoare apare efectul toxic al oxigenului si se favorizeaza formarea de microbule. rolul hipotermiei a diminuat iar în prezent tot mai multe clinici de chirurgie cardiace prefera normotermia. Heparina Heparina este un amestec de mucopolizaharide cu greutate moleculara între 3000-30000 daltoni. hipotermia a fost o metoda elementara de protectie miocardica la începuturile chirurgiei cardiace.Presiunea O2 din sângele arterial se regleaza prin modificarea concentratiei O2 din amestecul de gaze: (cresterea concentratiei O2 duce la o crstere proportionala a concentratiei O2 în sângele arterial). Aceasta se realizeaza prin schimbatorul de caldura (Heat Exchanger) si a saltelei de apa pe care sta pacientul în timpul interventiei chirurgicale. Hipotermia profunda (150 200C) este un procedeu utilizat în interventiile chirurgicale pe arcul aortic. Asigurarea hipotermiei si ulterior revenirea la normotermie se efectueaza în mod reglat. Hipotermia: scade rata metabolismului celular si aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig. Presiunea CO2 din sângele care se întoarce în patul sistemic arterial este reglata prin velocitatea fluxului amestecului de gaze prin oxigenator (cresterea fluxului determina scaderea CO2 din sânge). creierul în oprirea circulatorie care necesita hipotermie profunda). Temperatura corpului este influentata si de temperatura solutiilor perfuzate. 3 Temperatura (T) Temperatura (T) corpului pacientului este reglata în timpul CEC prin modificarea temperaturii sângelui pompat. Efectele hipotermiei Istoric vorbind. Valoarea de 500s a TCA este considerata a indica o heparinizare eficienta care sa asigure desfasurarea normala a unei interventii chirurgicale în CEC. Fig. În aceste cazuri hipotermia profunda este o metoda de protectie a creierului si a altor organe (rinichi. Acest lucru protejeaza unele organe care în timpul interventiilor chirurgicale nu sunt perfuzate de sânge oxigenat (miocardul în perioada de clampare a cordului. ). 2. etc. . temperatura salii de operatie si de aplicarile locale de gheata (în jurul extremitatii cefalice în timpul opririi circulatorii). Administrarea heparinei se face inainte de incanulare si are rolul de a preveni formarea cheagurilor de sânge la contactul cu suprafata artificiala a sistemului CEC.). ficat. Aceasta tehnica este utilizata pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie si pentru reinstituirea normotermiei la sfârsitul interventiei chirurgicale. Treptat. Eficienta heparinizarii este esentiala deoarece totala obstructie a sistemului CEC cu cheaguri de sânge duce la decesul pacientului. uneori pe aorta ascndenta si în unele operatii pentru malformatii cardiace congenitale care necesita oprire circulatorie. Valoarea presiunii O2 în linia arteriala nu trebuie sa depaseasca 250mm Hg.

Clinic. Fenomenul de rebound reprezinta eliberarea postoperatorie a heparinei din complexul acesteia cu protamina. Acest raspuns generalizat inflamator sistemic are uneori. Degradarea heparinei este mai rapida în normotermie si în functie de valorile TCA. sindromul postperfuzie poate crea urmatoarele manifestari: insuficienta respiratorie. Leziunile grave pot îmbraca forma MSOF (insuficienta multipla a sistemelor de organe). leucocitelor si a celulor endoteliale). canulelor si oxigenatorului declanseaza un raspuns inflamator sistemic. Emboliile gazoase sunt produse de bule microscopice de . leziuni acute septice. vasoconstrictie pulmonara (insuficienta ventriculara dreapta). cu reaparitia efectului de anticoagulare specific heparinei (sângerarea postoperatorie). Se produce astfel actionarea cascadei raspunsului umoral si celular (sistemul complementului. uneori. coagularea si sistemul fibrinolitic. kinina-kalicreina. Microembolizarile (gazoase sau mici particule embolice solide) sunt responsabile pentru disfunctiile tranzitorii cerebrale si renale. pancreatita acuta.Acest nivel al TCA se obtine prin administrarea intravenos a 2-3 mg/Kg corp de heparina. insuficienta renala. deseori este necesara reajustarea sa prin administrari repetate. coagulare intravasculara diseminata sau hipertermie. Protamina poate produce reactii adverse: reactii anafilactice. Hipotermie DC Nevoie de O2 Protecie miocardica Protectie viscerala Traumatism celule sanguine 4 Efectul anticoagulant al heparinei este neutralizat la sfârsitul CEC prin administrarea de Protamina în doza de 1 mg pentru fiecare mg de heparina administrat. Contactul sângelui cu suprafata neendotelizata a tuburilor. a caror gravitate. Protamina este o proteina cu masa moleculara mica care inactiveaza heparina prin formarea unui complex cu aceasta. Raspunsul inflamator Instituirea si utilizarea CEC reprezinta o situatie de stress la care este supus organismul uman. activarea trombocitelor. necesita masuri energice de tratament. leziuni difuze cerebrale. ca manifestare clinica asa-zisul sindrom de postperfuzie. Timpul de înjumatatire al heparinei difera de la un pacient la altul si are o valoare între 1-3 ore. hipotensiune.

iar microemboliile solide sunt rezultatul particulelor de fibrina. fragmente osoase. particule din placile de aterom. 2. 2. Miocardul este perfuzat cu sânge normoterm în timpul interventiei chirurgicale. talc. 4. Cardioplegia poate fi administrata antegrad (în radacina aortei. 5 Oprirea circulatorie si hipotermia profunda Dupa instituirea CEC. Componentele CEC Drenajul venos . Durata estimativa de securitate a opririi circulatorii este de aproximativ 40 minute. corpul pacientului este racit prin aplicarea externa de pungi cu gheata.). Clamparea intermitenta a aortei Aceasta tehnica este utilizata în chirurgia coronariana si consta în inducerea fibrilatiei ventriculare în hipotermie usoara (330C) urmata de clamparea aortei.azot în marea lor majoritate. Cordul fibrileaza în timpul realizarii anastomozelor distale. teoretic. O mare parte din acesti microemboli sunt îndepartati din circulatie prin utilizarea de filtre. praf. fragmente musculare. Cardioplegia Oprirea activitatii electromecanice cardiace dupa clamparea aortei (întreruperea circulatiei coronariene) este metoda optima de protejare a miocitelor. în ostiile arterelor coronare sau prin grafturile venoase safeniene în chirurgia coronariana) sau retrograd prin sinusul coronar (avantajos mai ales în cazul bolii coronariene cu pat arterial stenotic) cât si prin combinatia celor doua metode.reprezinta devierea unei parti din sângele desaturat venos al pacientului în CEC. Clamparea aortei opreste fluxul sângelui oxigenat în patul arterelor coronare si determina o perioada de ischemie miocardica. Desi. Rolul tehnicilor de protectie miocardica este de a pastra viabilitatea miocardului si a capacitatii sale functionale în timpul ischemiei si a perioadei ulterioare de reperfuzie. Betaplegia Un efect similar cu oprirea cordului poate fi obtinut farmacologic prin administrarea în aorta ascendenta a esmololului (betablocant cu actiune scurta). apoi la terminarea acestora este declampat si defibrilat. etc. Cardioplegia poate fi cristalina sau cu sânge (solutia concentrata cardioplegica se amesteca cu singe oxigenat în proportie de 4:1). eritrocite. Aceasta se realizeaza prin administrarea intracoronariana de solutie cardioplegica a carui principal efect consta în inducerea asistolei cardiace datorita concentratiei foarte mari de potasiu (K+). 2 Protectia miocardului pe durata circulatiei extracorporeale Majoritatea interventiilor chirurgicale care utilizeaza CEC necesita excluderea temporara a cordului din circulatia sistemica lucru care se realizeaza prin clamparea aortei ascendente. Sângele ajunge în circuitul extracorporeal gravitational sau cu ajutorul sistemelor active de . Principiul tehnicilor de protectie miocardica este de a reduce necesarul metabolic al miocardului în timpul perioadei de ischemie. Cardioplegia cu sânge asigura o protectie superioara miocardului ischemic prin aportul de oxigen superior si a capacitatii de buffering a sângelui. leucocite. simultan. temperatura este scazuta la 150-200 C. Aceasta tehnica este utilizata mai ales în chirurgia aortei si a defectelor cardiace congenitale. fibrilatia ventriculara este dezavantajoasa din punct de vedere energetic pentru miocite experienta clinica cu aceasta tehnica este favorabila. celule grase.

Cel mai bun loc pentru plasarea canulelor este în venele cave superioara si inferioara la nivelul jonctiunii lor cu atriul drept. acesta. drenajul venos se realizeaza prin insertia canulelor venoase în venele cave sau femurale. Pot fi utilizate fie doua canule (câte una pentru fiecare vena cava) sau o singura canula venoasa introdusa în atriul drept prin urechiusa dreapta si a carui vârf se pozitioneaza în vena cava inferioara. Acest lucru se .este cea mai utilizata. prin forta centrifuga. care necesita canule speciale pentru aceste cazuri. Aici se realizeaza procese de filtrare si pot fi administrate medicamente. Pompa centrifugala. Ocluzivitatea excesiva poate produce o hemoliza importanta. Canula arteriala . Sângele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbina rotatorie. mai lungi. Pompa propriu-zisa . Tehnic. In momentul în care acceleratia impusa sângelui este suficienta. dar este o pompa foarte scumpa. Exista mai multe feluri de pompe:pompa cu role.este conectat în partea venoasa a CEC si colecteaza sângele venos al pacientului. În unele conditii canularea aortei ascendente este imposibila sau dezavantajoasa. Rolul sau este de a asigura schimbul controlat de gaze între sângele pacientului si un amestec gazos. riscurile microembolizarilor sunt scazute. transvalvular aortic în ventriculul stâng (left ventricular assit device) în insuficienta cardiaca acuta sau ca suport circulator în interventiile chirurgicale efectuate fara clamparea aortei (beating heart cardiac surgery). Rezervorul venos . Se afla înaintea pompei în cadrul CEC. dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine.are rolul de a conduce sângele oxigenat din CEC în patul arterial al pacientului. iliaca sau axilara. pompa centrifugala Pompa axiala 6 Pompa cu role . Ea joaca rolul inimii: pompeaza (împinge) sângele denaturat venos înspre oxigenator si apoi în patul arterial al pacientului. este evacuat prin sistemul tubular extern. cu leziuni cât mai mici ale elementelor sanguine. Oxigenatorul . Locul cel mai utilizat al canularii arteriale se afla în potiunea distilata a aortei ascendente în apropierea trunchiului brahiocefalic. Pompa axiala.este o componenta fundamentala a CEC. lucru care limiteaza utilizarea ei. Sângele este propulsat prin caderea pe suprafta neteda a unui con care se roteste. Alternativele sunt reprezentate de canularea arterelor femurala.aspiratie. Este o pompa performanta.este o componenta principala a CEC. Drenajul venos se poate realiza si prin vena femurala utilizându-se canule venoase speciale. Un termen important este ³ocluzivitatea´ si ea reprezinta presiunea externa exercitata pe tuburile de plastic de catre rolele pompei. Aceasta pompa ³interna´ este introdusa prin aorta. Design-ul special al acestei unice canule permite aspirarea sângelui din VCI prin vârful ei si a sângelui din atriul drept (si VCS) prin orificiile cu care este prevazut corpul canulei care sta în atriul drept (AD). realizând un debit cardiac calculat pentru fiecare pacient. Leziunile elementelor sanguine sunt minime. Sângele este condus prin tuburi elastice prin miscarea unor role care comprima lumenul acestora. Capacitatea functionala a oxigenatorului se raporteaza la suprafata sa care permite schimbul de gaze.

Filtrele au rolul de a retine particulele solide si microembolii gazosi din CEC. Sângele a fost prima data utilizat pentru priming dar din cauza numeroaselor dezavantaje (vâscozitate crescuta. Aspiratoarele. Este situat în partea venoasa a CEC. Tipuri de oxigenatoare: Oxigenatorul cu bule: schimbul de gaze are loc în timpul contactului direct între sânge si bulele de oxigen. Exista filtre arteriale situate dincolo de oxigenator cât si filtre ale primingului care sunt 7 utilizate aproximativ 10-15 minute înainte de începutul CEC si au rolul de a retine posibilele particule solide din interiorul sitemului tubular. . Filtrele. în timpul interventiilor chirurgicale. rezervor si lungimea tubulaturii.) în timpul CEC. ventriculul stâng. Apa este indusa printr-un sistem tubular spiralat care mediaza schimbul de caldura cu sângele pacientului.) utilizarea sa a fost înlocuita de alte solutii. care permite doar difuzia gazelor.realizeaza în functie de gradientul presional al gazelor de o parte si de alta a suprafetei de schimb. etc. În acelasi timp. Oxigenatorul cu membrana.realizeaza racirea si încalzirea sângelui pacientului. Dezavantajele sunt reprezenate de necesarul mult mai mare volum-priming. etc. inundarea câmpului operator si asigura deaerarea cordului.reprezinta solutia cu care se umple circuitul initial al CEC. Acest tip de oxigenator a fost abandonat din cauza numeroaselor microembolizari. sistemul CEC. Accesoriile. Indicatiile pentru utilizarea hemoconcentratorului sunt scaderea hematocritului sub 20%. Primingul comtine solutii cristaloide (Ringer sau Hartmann) la care se adauga solutii coloide . este umplut cu aceste solutii care realizeaza o hemodilutie globala cu un hematocrit de pâna la 20%. Schimbatorul de caldura . Aditionarea sângelui în priming se face daca hematocritul scade sub 20% dupa începerea CEC. risc de infectie. leziuni al elementelor sanguine si a raspunsului inflamator declansat. Filtrele de hemoconcentrare au rolul de a elimina excesul de fluide cristaloide din CEC (Fig. Volumul primingului este de 1400-1800 ml variind în functie de tipul de oxigenator. ). În prezent. Figura 3. Performantele lor se realizeaza prin filtrarea apei si a substantelor cu masa moleculara mica printr-o membrana semipermeabila. Schema hemoconcentrarii Primingul . suprafata foarte mare de schimb si pretul destul de ridicat. Avantajul acestui oxigenator consta în posibilitatea utilizarii sale îndelungate. O componenta necesara este unitatea de încalzireracire care aduce agentul termic (apa) exact la temperatura dorita. Sângele si amestecul gazos sunt separate de o membrana cu o suprafata foarte mare de 2-5 m2. declanseaza raspunsul inflamator sistemic. înaintea oxigenatorului. Filtrele de hemoconcentrare Aspiratoarele sunt canule introduse în diferite cavitati cardiace (Atriul stâng. însa. aorta. contactul sângelui cu aceasta mare suprafata straina. Acestea previn dilatarea cavitatilor cardiace. retentia de apa din insuficienta cardiaca si insuficienta renala preoperatorie.

5. temperatura centrala si periferica. canulele (canula) venoase se insera în atriul drept. ioni de Magneziu. El este cel care calculeaza în functie de suprafata corporala a pacientului necesarul de priming. Pregatirea pacientului Chirurgul diseca si expune principalele locuri de insertie a canulelor (aorta ascendenta si urechiusa dreapta). saturatia oxigenului si nivelul heparinizarii. Se insera canula aortica printr-o incizie în aorta ascendenta si se conecteaza la sistemul CEC. presiunea din circuit. debitul cardiac (pentru a evita hemodilutia) si selecteaza tipul de canule utilizate. antibiotice. Perfuzionistul repeta si confirma comenzile chirugului si-l informeaza permanent asupra activitatii sale. Pacientul si sistemul CEC sunt pregatite astfel pentru pornirea by-passului cardiopulmonar. În priming se adauga: heparina. Dupa ultima verificare a întregului sistem si realizarea nivelului adecvat de heparinizare. manitol. perfuzionistul ridica clampul de pe linia arteriala si creste încet debitul CEC (Fig. debitul urinar.(dextran. ) Fig. 2. În timpul interventiei chirurgicale se realizeaza o monitorizare a debitului pompei. presiunea arteriala a pacientului. corticotiroizi. etc. Initierea si desfasurarea CEC Pornirea cec se face la comanda chirurgului care mentine o comunicare clara bilaterala cu perfuzionistul. În acest moment CEC este pregatita si se poate administra heparina. care sunt asigurate cu burse de sutura. Perfuzionistul Pacient Hemofiltru Rezervor venos O X I G E N A T O R Filtrat Clampat Declampat Pompa arteriala 8 umple cu priming întregul sistem al CEC si asigura deaerarea acestuia. Procedura standard de CEC Pregatirea perfuzionistului Perfezionistul este persoana responsabila pentru functionarea CEC si care este avizat asupra tipului de interventie chirurgicala si a datelor medicale ale pacientului. Perfuzionistul permite patrunderea amestecului de gaze în oxigenator iar la atingerea debitului se opreste ventilatia pacientului. albumina) care cresc activitatea osmotica a primingului reducând acumularea de lichide in tesutul interstitial. Debitul CEC este astfel încet crescut pâna la nivelul precalculat. similar. . utilizând fire neresorbabile monofilament cu dimesiune 3/0 sau 4/0. Instalarea si inceperea CEC În acelasi timp linia venoasa este umpluta cu sângele pacientului care intra în circuit. Dupa administrarea heparinei chirugul cere perfuzionistului sa circule primingul în interiorul tubulaturii CEC pentru a elimina bulele de aer din parte arteriala a acestuia Se clampeaza si se divide circuitul tubular în cele doua segmente: arterial si venos. bicarbonat.

Tehnica este similara cu cea din by-pass-ul femuro-femural. o pompa incorporata cu o valva unidirectionala si o canula în aorta ascendenta (outfow). însa. By-pass-ul partial femuro-femural . În cazul in care TA si umplerea codului sunt optime. Cele mai multe complicatii apar în timpul reconstructiei vaselor la nivelul locurilor de incanulare. sub emergenta arterei subclaviculare (anevrisme. Hemodinamic. By-pass-ul complet femuro-femural . CEC poate fi oprita. dupa o perioada de reperfuzie adecvata cu durata interventiei chirurgicale. anevrism toraco-abdominal sau în unele cazuri de coarctatie a aortei). Tromboza oxigenatorului prin heparinizarea neadecvata si un control precar al anticoagularii. exista diferente: perfuzia jumatatii superioare a corpului depinde de perfomanta cardiaca iar jumatatea inferioara de CEC. Desfasurarea by-pass-ului nu difera de modul standard. Riscul complicatiilor vasculare este crescut considerabil atunci când coexista o patologie a peretelui vascular (la aterosclerotici sau fragilitatea tisulara la vârstnici) 2. Se extrag canulele si efectul heparinei este neutralizat prin administrarea de protamina.este folosit pentru perfuzarea jumatatii inferioare a corpului si chirurgia aortei descendente. By-pass-ul femuro-femural. Rolul sau este de a preveni ischemia spinala si a organelor abdominale (rinichiul în special).este o optiune de tratament a insuficientei ventricului stîng daca nu se poate obtine performanta ventricului stâng prin metode farmacologice sau cu balonul de contrapulsatie. Sistemul pompeaza sângele din atriul stâng în aorta si realizeaza suplimentarea performantei ventriculului stâng. Suportul circulator al inimii stângi . Complicatii chirurgicale Sunt legate în special de locurile de incanulare.La sfârsitul interventiei chirurgicale sângele din circuit este introdus treptat în patul vascular al pacientului. Acest suport circulator poate fi folosit o perioada cuprinsa între câteva ore pâna la câteva zile. Tensiunea arteriala (TA) si umplerea cordului (presiunea venoasa centrala) sunt monitorizate cu atentie. Proceduri speciale ale CEC By-pass-ul inimii stângi . Perfuzionistul clampeaza treptat linia venoasa si reduce debitul pompei permitând introducerea sângelui venos în circulatia pacientului. 10 . Situatii critice Embolismul gazos apare prin expedierea unei cantitati mari de gaz în patul vascular al pacientului. Sistemul este alcatuit dintr-un circuit închis prevazut cu o pompa centrifugala care este conectat la urechiusa stânga (inflow) si artera femurala (outflow). asigurând o protectie adecvata în timpul CEC când pot apare presiuni crescute în sistemul arterial în special. cele mai serioase fiind sângerarea prin ruptura peretelui arterial sau disectia acuta a aortei. Se diseca vasele femurale si se incanuleaza folosind canule speciale femurale.Prin canularea arterei si a venei femurale se poate realiza un complet sau partial by-pass cardiopulmonar. 9 Iesirea din CEC Este initiata dupa restabilirea activitatii electrice cardiace.se realizeaza în cazuri de urgenta care necesita CEC înainte de sternotomie sau în reinterventii chirurgicale sau anevrisme mari toracice. ruptura traumatica. Tehnica de incanulare trebuie sa fie delicata si sigura.este utilizat pentru perfuzia jumatatii inferioare a corpului în chirurgia aortei descendente.6. Sistemul este compus dintr-o canula introdusa în atriul stâng (inflow).

Figura 1.C.) si a presiunii de perfuzie. cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic. John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica. masina cord-plaman computerizata. ) Fig. Componentele schematice ale CEC Istoric.CAP II . pe cord oprit. lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia. fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula). Rolul elementar al CEC este mentinerea circulatiei sistemice la valori fiziologice în timpul opririi inimii si în perioada de hipocontractilitate (reperfuzie). Utilizarea CEC are scopul asigurarii unei armonii între evenimentele aparute în timpul interventiilor chirurgicale pe cord deschis. 1953. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg. Perfuzia adecvata a organelor se realizaeza prin mentinerea debitului cardiac (D.) si raspunsul biologic al organismului (raspunsul inflamator sistemic). producea hemoliza sangelui. 2. sangerari masive. Perfuzia. pentru repararea unor defecte cardiace. se ajusteaza datele farmacologice (ale heparinei. complicata. vasodilatatoarelor. in mi si mi de operatii. schimbul de gaze. etc. nu ar fi posibila. 1. pana actual la folosirea de rutina. a functiilor inimii si plamânilor: circulatia. McClean: descopera heparina. catecolaminelor. masina cord-plaman. pentru o anumita perioada de timp. computerizare ). . Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual. CEC este bazata pe cunoasterea principiilor fizicii si simultan pe întelegerea fiziologiei si fiziopatologiei umane. a masinii cord-plaman. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de circulatie artificiala. efectuate cu success peste tot in lume. zi de zi. Principiile circulatiei extracorporeale. masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. In 1916. reglarea temperaturii. Dr. 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale. extracorporeala. Eforturile mai multor grupuri de cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. Se asigura astfel parametrii normali ai functiilor organismului: perfuzie. era masiva. protaminei. un temerar si un vizionar. La inceput masina cordplaman. posibilitatea de a lucra inauntrul inimii. Pacient Rezervor venos Schimbator de caldura Oxigenator Modul pompa Hemofiltru 2 In 1955 DeWall si Lillehei.Circulatia Extracorporeala (CEC) CEC este o metoda complexa care permite substituirea. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965 Bramson: primul oxigenator cu membrana. Cu toate aceste inconvienente. schimburile de gaze. echilibrul acido-bazic. lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul oxigenator cu bule.

creierul în oprirea circulatorie care necesita hipotermie profunda). Schimburile de O2 si CO2 se realizeaza în oxigenator prin reglarea fluxului si a compozitiei amestecului de gaze (aer si O2). Efectele hipotermiei . b) Rinichii . ). Schimbul de gaze Schimbul de gaze fiziologic. 2. Presiunea O2 din sângele arterial se regleaza prin modificarea concentratiei O2 din amestecul de gaze: (cresterea concentratiei O2 duce la o crstere proportionala a concentratiei O2 în sângele arterial). În timpul CEC trebuie protejate în special organele care sunt vulnerabile la hipoperfuzie si hipotensiune: creier. Peste aceasta valoare apare efectul toxic al oxigenului si se favorizeaza formarea de microbule. Valoarea presiunii O2 în linia arteriala nu trebuie sa depaseasca 250mm Hg. Fig. rinichi.2 2. a) Perfuzia cerebrala în hipotermie usoara .5 2. Presiunile partiale ale O2 si CO2 din sângele desaturat venos trebuie ajustate la valorile sângelui arterial.8 L/min/m2 Hipotermie usoara (pâna la 300C) 2.C. O presiune de perfuzie de peste 40 mm Hg si un DC calculat corect permit mecanismelor de autoreglare sa asigure un debit cerebral adecvat. temperatura si poate fi calculat pentru aceste variabile. Acest lucru protejeaza unele organe care în timpul interventiilor chirurgicale nu sunt perfuzate de sânge oxigenat (miocardul în perioada de clampare a cordului. Hipotermia: scade rata metabolismului celular si aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig. si deci în patul sistemic vascular este generat mecanic de o pompa si este nepulsatil. 3 Temperatura (T) Temperatura (T) corpului pacientului este reglata în timpul CEC prin modificarea temperaturii sângelui pompat. Exista si dispozitive tehnice care permit generarea unui flux pulsatil.6 L/min/m2 Hipotermie profunda (sub 200C) 1. Presiunea CO2 din sângele care se întoarce în patul sistemic arterial este reglata prin velocitatea fluxului amestecului de gaze prin oxigenator (cresterea fluxului determina scaderea CO2 din sânge). in timpul CEC este oprit.este controlata prin mecanisme de autoreglare în functie de necesarul de oxigen al tesutului cerebral si de PaCO2 (presiunea partiala a CO2) din sângele arterial. din circulatia pulmonara.4 L/min/m2 Hipotermie moderata (sub 280C) 1. Fluxul sanguin în linia arteriala. Normotermie 2. Hipercapnia creste perfuzia cerebrala în timp ce hipocapnia o scade.) adecvat difera în functie de marimea corpului (suprafata) vârsta pacientului. în special la diabetici si la vârstnici. Aceasta tehnica este utilizata pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie si pentru reinstituirea normotermiei la sfârsitul interventiei chirurgicale.2 L/min/m2 Valoarea recomandata a presiunii de perfuzie este între 50-80 mmHg.Debitul cardiac (D.pot fi si ei afectati în cazul unei perfuzii inadecvate.

temperatura salii de operatie si de aplicarile locale de gheata (în jurul extremitatii cefalice în timpul opririi circulatorii). Acest nivel al TCA se obtine prin administrarea intravenos a 2-3 mg/Kg corp de heparina. Hipotermia profunda (150 200C) este un procedeu utilizat în interventiile chirurgicale pe arcul aortic.). Aceasta se realizeaza prin schimbatorul de caldura (Heat Exchanger) si a saltelei de apa pe care sta pacientul în timpul interventiei chirurgicale. Temperatura corpului este influentata si de temperatura solutiilor perfuzate. deseori este necesara reajustarea sa prin administrari repetate.Istoric vorbind. intestin. hipotermia a fost o metoda elementara de protectie miocardica la începuturile chirurgiei cardiace. Hipotermie DC Nevoie de O2 Protecie miocardica Protectie viscerala Traumatism celule sanguine 4 Efectul anticoagulant al heparinei este neutralizat la sfârsitul CEC prin administrarea de Protamina în doza de 1 mg pentru fiecare mg de heparina administrat. Treptat. rolul hipotermiei a diminuat iar în prezent tot mai multe clinici de chirurgie cardiace prefera normotermia. Timpul de înjumatatire al heparinei difera de la un pacient la altul si are o valoare între 1-3 ore. Heparina Heparina este un amestec de mucopolizaharide cu greutate moleculara între 3000-30000 daltoni. etc. Protamina este o proteina cu masa moleculara mica care inactiveaza heparina prin formarea unui . Eficienta heparinizarii este esentiala deoarece totala obstructie a sistemului CEC cu cheaguri de sânge duce la decesul pacientului. ficat. Degradarea heparinei este mai rapida în normotermie si în functie de valorile TCA. Valoarea de 500s a TCA este considerata a indica o heparinizare eficienta care sa asigure desfasurarea normala a unei interventii chirurgicale în CEC. Administrarea heparinei se face inainte de incanulare si are rolul de a preveni formarea cheagurilor de sânge la contactul cu suprafata artificiala a sistemului CEC. Asigurarea hipotermiei si ulterior revenirea la normotermie se efectueaza în mod reglat. În aceste cazuri hipotermia profunda este o metoda de protectie a creierului si a altor organe (rinichi. uneori pe aorta ascndenta si în unele operatii pentru malformatii cardiace congenitale care necesita oprire circulatorie. Nivelul heparinizarii în timpul cEC este continuu controlat utilizindându-se masurarea TCA (timpul de coagulare activat).

fragmente osoase. insuficienta renala. Cardioplegia poate fi cristalina sau cu sânge (solutia concentrata cardioplegica se amesteca cu singe oxigenat în proportie de 4:1). fragmente musculare. talc. Principiul tehnicilor de protectie miocardica este de a reduce necesarul metabolic al miocardului în timpul perioadei de ischemie. Leziunile grave pot îmbraca forma MSOF (insuficienta multipla a sistemelor de organe). leziuni difuze cerebrale. Emboliile gazoase sunt produse de bule microscopice de azot în marea lor majoritate. etc. coagulare intravasculara diseminata sau hipertermie. Microembolizarile (gazoase sau mici particule embolice solide) sunt responsabile pentru disfunctiile tranzitorii cerebrale si renale. Contactul sângelui cu suprafata neendotelizata a tuburilor. praf.complex cu aceasta. uneori. a caror gravitate. necesita masuri energice de tratament. Aceasta se realizeaza prin administrarea intracoronariana de solutie cardioplegica a carui principal efect consta în inducerea asistolei cardiace datorita concentratiei foarte mari de potasiu (K+). particule din placile de aterom. iar microemboliile solide sunt rezultatul particulelor de fibrina. leziuni acute septice. coagularea si sistemul fibrinolitic. kinina-kalicreina. eritrocite. Fenomenul de rebound reprezinta eliberarea postoperatorie a heparinei din complexul acesteia cu protamina. Acest raspuns generalizat inflamator sistemic are uneori. cu reaparitia efectului de anticoagulare specific heparinei (sângerarea postoperatorie). activarea trombocitelor. sindromul postperfuzie poate crea urmatoarele manifestari: insuficienta respiratorie. 2 Protectia miocardului pe durata circulatiei extracorporeale Majoritatea interventiilor chirurgicale care utilizeaza CEC necesita excluderea temporara a cordului din circulatia sistemica lucru care se realizeaza prin clamparea aortei ascendente. O mare parte din acesti microemboli sunt îndepartati din circulatie prin utilizarea de filtre. pancreatita acuta. leucocitelor si a celulor endoteliale). ca manifestare clinica asa-zisul sindrom de postperfuzie. Protamina poate produce reactii adverse: reactii anafilactice. leucocite. Rolul tehnicilor de protectie miocardica este de a pastra viabilitatea miocardului si a capacitatii sale functionale în timpul ischemiei si a perioadei ulterioare de reperfuzie. Clinic. celule grase. Cardioplegia Oprirea activitatii electromecanice cardiace dupa clamparea aortei (întreruperea circulatiei coronariene) este metoda optima de protejare a miocitelor. Cardioplegia cu sânge asigura o protectie superioara . 2. vasoconstrictie pulmonara (insuficienta ventriculara dreapta). Clamparea aortei opreste fluxul sângelui oxigenat în patul arterelor coronare si determina o perioada de ischemie miocardica. Raspunsul inflamator Instituirea si utilizarea CEC reprezinta o situatie de stress la care este supus organismul uman. canulelor si oxigenatorului declanseaza un raspuns inflamator sistemic.). hipotensiune. Se produce astfel actionarea cascadei raspunsului umoral si celular (sistemul complementului.

simultan. 5 Oprirea circulatorie si hipotermia profunda Dupa instituirea CEC. în ostiile arterelor coronare sau prin grafturile venoase safeniene în chirurgia coronariana) sau retrograd prin sinusul coronar (avantajos mai ales în cazul bolii coronariene cu pat arterial stenotic) cât si prin combinatia celor doua metode. Durata estimativa de securitate a opririi circulatorii este de aproximativ 40 minute. Sângele ajunge în circuitul extracorporeal gravitational sau cu ajutorul sistemelor active de aspiratie. Betaplegia Un efect similar cu oprirea cordului poate fi obtinut farmacologic prin administrarea în aorta ascendenta a esmololului (betablocant cu actiune scurta). 2. Cordul fibrileaza în timpul realizarii anastomozelor distale. Componentele CEC Drenajul venos . care necesita canule speciale pentru aceste cazuri. apoi la terminarea acestora este declampat si defibrilat. Tehnic. Design-ul special al acestei unice canule permite aspirarea sângelui din VCI prin vârful ei si a sângelui din atriul drept (si VCS) prin orificiile cu care este prevazut corpul canulei care sta în atriul drept (AD). Miocardul este perfuzat cu sânge normoterm în timpul interventiei chirurgicale.are rolul de a conduce sângele oxigenat din CEC în patul arterial al pacientului. Pot fi utilizate fie doua canule (câte una pentru fiecare vena cava) sau o singura canula venoasa introdusa în atriul drept prin urechiusa dreapta si a carui vârf se pozitioneaza în vena cava inferioara. temperatura este scazuta la 150-200 C. În unele conditii canularea aortei ascendente este imposibila sau dezavantajoasa. drenajul venos se realizeaza prin insertia canulelor venoase în venele cave sau femurale. . mai lungi. Cel mai bun loc pentru plasarea canulelor este în venele cave superioara si inferioara la nivelul jonctiunii lor cu atriul drept. 4. Aceasta tehnica este utilizata mai ales în chirurgia aortei si a defectelor cardiace congenitale.reprezinta devierea unei parti din sângele desaturat venos al pacientului în CEC. corpul pacientului este racit prin aplicarea externa de pungi cu gheata. Desi. Locul cel mai utilizat al canularii arteriale se afla în potiunea distilata a aortei ascendente în apropierea trunchiului brahiocefalic. Cardioplegia poate fi administrata antegrad (în radacina aortei. Clamparea intermitenta a aortei Aceasta tehnica este utilizata în chirurgia coronariana si consta în inducerea fibrilatiei ventriculare în hipotermie usoara (330C) urmata de clamparea aortei.miocardului ischemic prin aportul de oxigen superior si a capacitatii de buffering a sângelui. teoretic. iliaca sau axilara. fibrilatia ventriculara este dezavantajoasa din punct de vedere energetic pentru miocite experienta clinica cu aceasta tehnica este favorabila. Alternativele sunt reprezentate de canularea arterelor femurala. Drenajul venos se poate realiza si prin vena femurala utilizându-se canule venoase speciale. Canula arteriala .

Aceasta pompa ³interna´ este introdusa prin aorta. acesta. Este situat în partea venoasa a CEC. dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine. Sângele si amestecul gazos sunt separate de o membrana cu o suprafata foarte mare de 2-5 m2. înaintea oxigenatorului. declanseaza raspunsul inflamator sistemic. dar este o pompa foarte scumpa. Dezavantajele sunt reprezenate de necesarul mult mai mare volum-priming. Oxigenatorul cu membrana. Oxigenatorul . O componenta necesara este unitatea de încalzireracire care aduce agentul termic (apa) exact la temperatura dorita. Leziunile elementelor sanguine sunt minime. Pompa centrifugala.Rezervorul venos . În acelasi timp. Ea joaca rolul inimii: pompeaza (împinge) sângele denaturat venos înspre oxigenator si apoi în patul arterial al pacientului.este o componenta fundamentala a CEC. . Ocluzivitatea excesiva poate produce o hemoliza importanta. transvalvular aortic în ventriculul stâng (left ventricular assit device) în insuficienta cardiaca acuta sau ca suport circulator în interventiile chirurgicale efectuate fara clamparea aortei (beating heart cardiac surgery).este conectat în partea venoasa a CEC si colecteaza sângele venos al pacientului. prin forta centrifuga. Avantajul acestui oxigenator consta în posibilitatea utilizarii sale îndelungate. pompa centrifugala Pompa axiala 6 Pompa cu role . Tipuri de oxigenatoare: Oxigenatorul cu bule: schimbul de gaze are loc în timpul contactului direct între sânge si bulele de oxigen. Este o pompa performanta.este o componenta principala a CEC. Acest lucru se realizeaza în functie de gradientul presional al gazelor de o parte si de alta a suprafetei de schimb. In momentul în care acceleratia impusa sângelui este suficienta. lucru care limiteaza utilizarea ei. Schimbatorul de caldura . Apa este indusa printr-un sistem tubular spiralat care mediaza schimbul de caldura cu sângele pacientului. Se afla înaintea pompei în cadrul CEC. Sângele este condus prin tuburi elastice prin miscarea unor role care comprima lumenul acestora. riscurile microembolizarilor sunt scazute. Acest tip de oxigenator a fost abandonat din cauza numeroaselor microembolizari. însa. Exista mai multe feluri de pompe:pompa cu role. care permite doar difuzia gazelor. Sângele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbina rotatorie. Pompa axiala. Sângele este propulsat prin caderea pe suprafta neteda a unui con care se roteste.realizeaza racirea si încalzirea sângelui pacientului. Rolul sau este de a asigura schimbul controlat de gaze între sângele pacientului si un amestec gazos. cu leziuni cât mai mici ale elementelor sanguine. realizând un debit cardiac calculat pentru fiecare pacient. Pompa propriu-zisa . suprafata foarte mare de schimb si pretul destul de ridicat. Un termen important este ³ocluzivitatea´ si ea reprezinta presiunea externa exercitata pe tuburile de plastic de catre rolele pompei.este cea mai utilizata. leziuni al elementelor sanguine si a raspunsului inflamator declansat. contactul sângelui cu aceasta mare suprafata straina. este evacuat prin sistemul tubular extern. Aici se realizeaza procese de filtrare si pot fi administrate medicamente. Capacitatea functionala a oxigenatorului se raporteaza la suprafata sa care permite schimbul de gaze.

În prezent.) în timpul CEC. Filtrele de hemoconcentrare Aspiratoarele sunt canule introduse în diferite cavitati cardiace (Atriul stâng.5. risc de infectie. manitol. etc. etc. sistemul CEC. Indicatiile pentru utilizarea hemoconcentratorului sunt scaderea hematocritului sub 20%. este umplut cu aceste solutii care realizeaza o hemodilutie globala cu un hematocrit de pâna la 20%. aorta.reprezinta solutia cu care se umple circuitul initial al CEC. . Aditionarea sângelui în priming se face daca hematocritul scade sub 20% dupa începerea CEC. Sângele a fost prima data utilizat pentru priming dar din cauza numeroaselor dezavantaje (vâscozitate crescuta. Schema hemoconcentrarii Primingul . corticotiroizi. Performantele lor se realizeaza prin filtrarea apei si a substantelor cu masa moleculara mica printr-o membrana semipermeabila. 2. Figura 3. În priming se adauga: heparina. ). etc. debitul cardiac (pentru a evita hemodilutia) si selecteaza tipul de canule utilizate. rezervor si lungimea tubulaturii. în timpul interventiilor chirurgicale. ventriculul stâng. Volumul primingului este de 1400-1800 ml variind în functie de tipul de oxigenator. Filtrele. bicarbonat. antibiotice. retentia de apa din insuficienta cardiaca si insuficienta renala preoperatorie. Primingul comtine solutii cristaloide (Ringer sau Hartmann) la care se adauga solutii coloide (dextran. albumina) care cresc activitatea osmotica a primingului reducând acumularea de lichide in tesutul interstitial.Accesoriile. Aspiratoarele. El este cel care calculeaza în functie de suprafata corporala a pacientului necesarul de priming. Perfuzionistul Pacient Hemofiltru Rezervor venos O X I G E N A T O R Filtrat Clampat . inundarea câmpului operator si asigura deaerarea cordului. Acestea previn dilatarea cavitatilor cardiace.) utilizarea sa a fost înlocuita de alte solutii. Filtrele au rolul de a retine particulele solide si microembolii gazosi din CEC. Procedura standard de CEC Pregatirea perfuzionistului Perfezionistul este persoana responsabila pentru functionarea CEC si care este avizat asupra tipului de interventie chirurgicala si a datelor medicale ale pacientului. ioni de Magneziu. Filtrele de hemoconcentrare au rolul de a elimina excesul de fluide cristaloide din CEC (Fig. Exista filtre arteriale situate dincolo de oxigenator cât si filtre ale primingului care sunt 7 utilizate aproximativ 10-15 minute înainte de începutul CEC si au rolul de a retine posibilele particule solide din interiorul sitemului tubular.

saturatia oxigenului si nivelul heparinizarii. canulele (canula) venoase se insera în atriul drept. Perfuzionistul repeta si confirma comenzile chirugului si-l informeaza permanent asupra activitatii sale. Se insera canula aortica printr-o incizie în aorta ascendenta si se conecteaza la sistemul CEC. Cele mai multe complicatii apar în timpul reconstructiei vaselor la nivelul locurilor de incanulare. Pacientul si sistemul CEC sunt pregatite astfel pentru pornirea by-passului cardiopulmonar. debitul urinar. similar. care sunt asigurate cu burse de sutura. dupa o perioada de reperfuzie adecvata cu durata interventiei chirurgicale. Tensiunea arteriala (TA) si umplerea cordului (presiunea venoasa centrala) sunt monitorizate cu atentie. utilizând fire neresorbabile monofilament cu dimesiune 3/0 sau 4/0. Dupa administrarea heparinei chirugul cere perfuzionistului sa circule primingul în interiorul tubulaturii CEC pentru a elimina bulele de aer din parte arteriala a acestuia Se clampeaza si se divide circuitul tubular în cele doua segmente: arterial si venos. perfuzionistul ridica clampul de pe linia arteriala si creste încet debitul CEC (Fig. Perfuzionistul permite patrunderea amestecului de gaze în oxigenator iar la atingerea debitului se opreste ventilatia pacientului. Riscul complicatiilor vasculare este crescut considerabil atunci când coexista o patologie a peretelui vascular (la aterosclerotici sau fragilitatea tisulara la vârstnici) . Perfuzionistul clampeaza treptat linia venoasa si reduce debitul pompei permitând introducerea sângelui venos în circulatia pacientului. Tehnica de incanulare trebuie sa fie delicata si sigura. asigurând o protectie adecvata în timpul CEC când pot apare presiuni crescute în sistemul arterial în special. Pregatirea pacientului Chirurgul diseca si expune principalele locuri de insertie a canulelor (aorta ascendenta si urechiusa dreapta). Situatii critice Embolismul gazos apare prin expedierea unei cantitati mari de gaz în patul vascular al pacientului. Se extrag canulele si efectul heparinei este neutralizat prin administrarea de protamina. Complicatii chirurgicale Sunt legate în special de locurile de incanulare. În timpul interventiei chirurgicale se realizeaza o monitorizare a debitului pompei. Initierea si desfasurarea CEC Pornirea cec se face la comanda chirurgului care mentine o comunicare clara bilaterala cu perfuzionistul. presiunea din circuit. În cazul in care TA si umplerea codului sunt optime. În acest moment CEC este pregatita si se poate administra heparina. Debitul CEC este astfel încet crescut pâna la nivelul precalculat. Instalarea si inceperea CEC În acelasi timp linia venoasa este umpluta cu sângele pacientului care intra în circuit. ) Fig.Declampat Pompa arteriala 8 umple cu priming întregul sistem al CEC si asigura deaerarea acestuia. CEC poate fi oprita. Dupa ultima verificare a întregului sistem si realizarea nivelului adecvat de heparinizare. temperatura centrala si periferica. cele mai serioase fiind sângerarea prin ruptura peretelui arterial sau disectia acuta a aortei. La sfârsitul interventiei chirurgicale sângele din circuit este introdus treptat în patul vascular al pacientului. 9 Iesirea din CEC Este initiata dupa restabilirea activitatii electrice cardiace. presiunea arteriala a pacientului. Tromboza oxigenatorului prin heparinizarea neadecvata si un control precar al anticoagularii.

talc. Acest suport circulator poate fi folosit o perioada cuprinsa între câteva ore pâna la câteva zile. simpatectomia cervicala. By-pass-ul femuro-femural. prelungirea si ameliorarea calitatii vietii. Intr-o etapa initiala pentru indepartarea durerii anginoase a fost propusa de catre Frank. Suportul circulator al inimii stângi .se realizeaza în cazuri de urgenta care necesita CEC înainte de sternotomie sau în reinterventii chirurgicale sau anevrisme mari toracice.BOALA CORONARIANA 3. însa. de catre John Gibbon 1953. exista diferente: perfuzia jumatatii superioare a corpului depinde de perfomanta cardiaca iar jumatatea inferioara de CEC.1. introducerea coronarografiei de catre Mason Sones in 1958. pana la abordarea directa a vaselor coronare. investigatia coronarografica si conceptul de revascularizatie directa a arterelor coronare au adus chirurgia boli coronariene in etapa moderna.6. Rolul sau este de a preveni ischemia spinala si a organelor abdominale (rinichiul în special). nisip. anevrism toraco-abdominal sau în unele cazuri de coarctatie a aortei). Istoricul tratamentului chirurgical in boala coronariana Revascularizatia chirurgicala a miocardului reprezinta una dintre cele mai de succes operatii din istoria medicinii. o pompa incorporata cu o valva unidirectionala si o canula în aorta ascendenta (outfow). de care beneficiaza pacientii cu boala coronariana aterosclerotica. . Sistemul este compus dintr-o canula introdusa în atriul stâng (inflow). sub emergenta arterei subclaviculare (anevrisme.Prin canularea arterei si a venei femurale se poate realiza un complet sau partial by-pass cardiopulmonar.2. prin care se vizulalizeaza arterele coronare si leziunile lor. Hemodinamic. Tehnica este similara cu cea din by-pass-ul femuro-femural. plaman.este utilizat pentru perfuzia jumatatii inferioare a corpului în chirurgia aortei descendente. By-pass-ul partial femuro-femural . care a fost executata pentru prima data de Toma Ionescu in 1916. Sistemul pompeaza sângele din atriul stâng în aorta si realizeaza suplimentarea performantei ventriculului stâng. prevenirea mortii cardiace prin evenimente coronariene majore. In acest scop au fost folositi iritanti diversi. CAP III . Sistemul este alcatuit dintr-un circuit închis prevazut cu o pompa centrifugala care este conectat la urechiusa stânga (inflow) si artera femurala (outflow). Faza urmatoare a fost aceea de a aduce mai mult sange la miocard. ruptura traumatica. in lucrarea sa ramasa istorica ³The Development of a New Blood Supply to the Heart By Operation´. sau cordul a fost acoperit cu omentum. 1935. Inventarea masinii de circulatie cord-plaman.este folosit pentru perfuzarea jumatatii inferioare a corpului si chirurgia aortei descendente.este o optiune de tratament a insuficientei ventricului stîng daca nu se poate obtine performanta ventricului stâng prin metode farmacologice sau cu balonul de contrapulsatie. splina. Nici acestea nu au dat rezultate deosebite. Desfasurarea by-pass-ului nu difera de modul standard. Proceduri speciale ale CEC By-pass-ul inimii stângi . Scopul este. sugerata de Claude Beck. By-pass-ul complet femuro-femural . Un moment crucial a fost. Se diseca vasele femurale si se incanuleaza folosind canule speciale femurale. magneziu.

la Cleveland Clinic incep din 1967 seria bypass-urilor aorto-coronariene folosind grafturile venoase safeniene.circumflexa (Cx-circumflex artery) . . Artera coronara dreapta prezinta ostiumul in sinusul coronarian drept. prima artera septala fiind cea mai improranta. a. da ramuri colaterale destinate teritoriului anterior si septal al cordului. se imparte in doua ramuri importante a. nodului sinusal a. Rene Favaloro si Mason Sones. Pentru intelegerea patologiei coronariene este necesara cunoasterea exacta a anatomiei arterelor coronare. interventriculara anterioara (LAD-left anterior descending artery) a. In mod simplificat acest sistem se compune din artera coronara dreapta si arterea coronara stanga. interventriculara posterioara a. apoi urmeaza santul atrioventricular dand urmatoarele ramuri colaterale importante. Anatomia Arterelor Coronare. trunchiul ACS.a. folosind artera carotida drept conduit. anatomica si functionala ce asigura in conditii normale aportul sanguin al miocardului.Cercetarile experimentale magistrale ale lui Alexis Carrel. Asa a inceput era moderna a revascularizarii miocardice.arterele septale in numar de 4-6. implanteaza artera mamara interna direct in miocard. Kolesov in 1960 face prima ansatomoza directa intre a mamara interna si artera interventriculara anterioara fara a folosi CEC si fara a avea o coronarografie. posterolaterala. In 1950 Vineberg. conului a. 1912 (pentru care a fost recompensat cu Premiul Nobel pentru medicina). Interventriculara anterioara parcurge suprafata anterioara a cordului pana catre apex. A fost realizat un model experimental canin de bypass intre aorta si artera coronara stenozata. care alcatuiesc o retea complexa. coronara stanga. Are originea in sinusul coronarian stang. arterea interventriculara posterioara (PDAposterior descending artery) ia nastere din a. . coronara dreapta. iar dupa un scurt traiect. diagonale in numar de una sau doua care se desfasoara pe fata antero-laterala a VS.A. au revolutionat intelegerea si practica chirurgicala cardiovasculara. 2 Cu traiect la suprafata sau uneori intramiocardic. Ea asigura vascularizatia: atriului drept peretele anterior VD cea mai mare parte din peretele inferior al VS A. In reteaua de tip dominant drept (80% din indivizi). nodului atrioventricular iar ca ramuri terminale : a. asigura . marginala dreapta a. pulmonare a.

descendenta posterioara.vascularizatia septului.angina pectorala in : Cardiopatie ischemica dureroasa: 1. Moartea subita coronariana. Tabloul Clinic al Bolii Coronariene Boala coronariana este data de obstructia arterelor coronare ca urmare a procesului de ateroscleroza. coronara drepata. prevalenta fiind de 2. Infarctul miocardic acut: Infarctul miocardic acut definit Infarctul miocardic acut posibil Infarctul miocardic vechi 3. vasculite infectioanse sau imune. Boala coronariana poate fi clasificata in functie de simpromul central. Cardiopatie ischemica nedureroasa: 1. ACS-a. Circumflexa. Angina pectorala (AP) cu diverse variante clinice. Incidenta bolii este diferita variind intre 15 -200 / 100. PDA-posterior descending artery. Anatomia arterelor coronare: ACD-a. 3 Clasificare. Ddiagonal. 2. Urmeaza cursul santului coronarian in jurul marginii stangi a inimii spre fata posterioara. . ETIOPATOGENIE Boala coronariana este dintre cele mai raspandite boli cu morbiditatea si mortalitatea cea mai mare. Mortalitaea prin boala coronariana exprima incidenta si gravitatea crescuta. LADleft anterior descending artery. Etiologia este in principal. coronara stanga. Intr-un numar mic de cazuri pot fi intalnite si alte etiologii: embolii coronariene. Infarctul miocardic acut (IMA). Angina de efort: Angina de novo. Da ramuri atriale pentru AS si ramuri marginale pentru suprafata postero-laterala a VS. Tulburari de ritm si de conducere de cauza ischemica 3. Angina spontana 2.A. Angina instabila (AI). 3. Angina de efort stabila Angina de efort agravata. procesul de ateroscleroza a vaselor coronariene. crescand la barbati in decada a 5-7 a la 15%. Fig. Fig.ia nastere din trunchiul coronarei stangi in unghi drept in apropierea bazei urechiusei stangi. Insuficienta cardiaca de cauza ischemica. La noi in tara mortalitatea prin bolile cardiovasculare ocupa primul loc cu peste 50 % din totalul deceselor. OM-obtuse marginal.5 % din populatia generala. . compresiuni sau inflamatii locale. 3. In cazul dominantei stangi de a. 000 de locuitori. Angiografia arterelor coronare (A) ACD si (B) ACS si a ramurilor principale.

circulatia colaterala dezvoltata si patologia asociata (leziuni valvulare. urcat scari) nu provoaca durere anginoasa Durerea apare la eforturi mari. la mers pe teren plat sau urcat pe scari. la urcat mai mult de un etaj în conditii normale si în ritm normal Clasa III Limitare marcata a activitatii fizice obisnite . rapide sau prelungite Fara angina pectorala pentru o activitate fizica obisnuita Clasa II Limitare moderata a activitatii obisnuite Angorul survine la : mers rapid sau urcat rapid pe scari. Clasificarea functionala a anginei pectorale dupa Societatea Canadiana de Cardiologie (SCC) si New York Heart Association (NYHA) SCC NYHA Clasa I Activitatea fizica obisnuita (mers. diabet zaharat. Angina pectorala este simptomul major. fie in expresia sa clasica de localizare. iar subtilitatea mecanismului patologic remarcata de C. iradiere. Dupa caracteristicile durerii anginoase exista doua clasificari cea a Societatii Canadiene de Cardiologie si cea americana (Tabel ) Tabel. instalarea acuta sau cronica a obstructiei. boli endocrine). la stress emotional. H. caracteristic al bolii coronariene. hipertensiune. fie in formele mai discrete si inselatoare cu dureri referite sau chiar ascunsa. pe teren în panta. postprandial. Descrierea tabloului clinic facuta magistral de Dr. în primele ore dupa trezire. Reprezinta boala care da cea mai mare morbiditate si mortalitate in tarile dezvoltate economic.Expresia clinica a acestor stenoze si obstructii este in functie de severitatea lor. Parry in 1799. a dezechilibrului dintre nevoile de oxigen miocardic si oferta retelei coronariene si-a pastrat adevarul peste secole. Angor la o activitate fizica obisnuita 4 pe timp rece. durata. William Heberden in 1772 ramane de actualitatea. localizarea pe vase importante.

stresul si stilul de viata sedentar. sa evidentieze o ischemie silentioasa. Pacientul este indrumat la chirurgie pentru interventia chirurgicala de revascularizatie miocardica. fumatul. alimentatia. hipertensiunea arteriala. extrasistole. O electrocardiograma de repaus normala nu exclude prezenta unor leziuni stenozante coronariene. palpitatii. masurarea TA efectuarea ECG de repaus radiografie cardiotoracica profilul lipidic Electrocardiograma poate fi de aspect normal sau sa prezinte semnele unei hipertofii ventriculare stangii. Altfel spus operatia de bypass aortocoronarian se face cand celelalte mijlocae terapeutice medicale si interventionale (angioplastie. pentru a prelungi supravetuirea si a ameliora calitatea vietii pacientului. intr-un moment dat din evolutia bolii coronariene cand se considera ca beneficiul este maxim prin aceasta forma de tratament.Angorul survine la parcurgerea a 1-2 corpuri de cladire sau urcarea unui etaj în conditii normale si ritm normal Angor la o activitate fizica inferioara celei obisnuite Clasa IV Incapacitate de a realiza o activitate fizica fara disconfort. in primul rand terenul genetic predispus. tulburari de ritm. obezitatea. . durere retrosternala de scurta durata la efort. dislipidemiile. bloc de ramura sau chiar sechelele unui infarct nediagnosticat sau asimptomatic. diabetul zaharat. oboseala trebuie sa atraga atentia medicului pentru efectuarea unor investigatii simple. stent. Testul ECG de efort Poate aduce informatii suplimentare. Etapele Diagnosticului Bolii Coronariene Desi boala coronariana este privita ca o boala a procesului natural de imbatranire. unele persoane sunt mai expuse prin factorii de risc pe care ii insumeaza. pe baza de Guidelines. rotablatie) sunt depasite. Durerile anginoase pot surveni în repaus Angor la cel mai mic efort fizic sau în repaus Este rolul medicului de familie si a specialistului cardiolog de a pune diagnosticul de boala coronariana si a orienta pacientul spre investigatii complementare pentru precizarea cu exactitate a leziunilor si atitudinea cea mai buna. Prezenta acestor factori de risc si primele simptome sugestive.

akinezie. obiectiva prin care se evidentiaza sistemul arterial coronarian. angina instabila sau asimptomatice (Fig. 4.trecere fara perfuzie Substantal de contrast trece de locul obstructiei dar nu opacifiaza Portiunea distala a vasului TIMI 2 . ). diskinezie. interventional sau chirurgical.perfuzie completa Fluxul anterograd în patul distal este rapid si complet Aceasta investigatie impreuna cu ecocardiografia. coroborate in contextul general al pacientului permit luarea unei decizii terapeutice juste. tratament medical. Fig. Uneori pentru aprecierea miocardului restant viabil in stare de hibernare dupa infarcte intinse sau repetate este nevoie de investigatii scintigrafice. prezenta anevrismului ventricular. pacienta prezentand clinic angina instabila (Pacienta H. In functie de vizualizarea fluxului coronarian de 5 substanta de contrast. Prezenta de stenoze semnificative hemodinamic. Ecocardiografia transtoracica si transesofagiana Poate decela tulburarile de kinetica parietala. cronic. Coronarografia Este investigatia invaziva. care sa justifice necesitatea unei interventii chirugicale. Iunie 2004) I 3.perfuzie partiala Substanta de contrast trece de locul obstructiei dar opacifierea vasului distal se face mai lent decât în vasele normale TIMI 3 . la angina pectorala de repaus sau de efort. coronare drepte si stenoza severa de trunchi al a. ca tomografia cu pozitroni. Coronarografia evidentiaza ocluzia cronica a a. cu aparitia de dureri anginoase si modificari ECG. coronare stangi. Evolutia naturala . unda R negativa.dar senzitivitatea si specificitatea sa sunt doar de 55-70% respectiv 80-90%. iar manifestarile clinice pot fi de la infarct miocardic acut. preprocedural sau dupa angioplastie fluxurile pe axele coronare pot fi clasificate in patru clase. In cazul testului la efort pozitiv. a fost operata cu triplu bypass aortocoronarian. functia contractila a VS si starea sistemului valvular. Tabel Tabel Clasificarea în functie de fluxul coronarian angiografic (TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction) TIMI 0 fara perfuzie Substanta de contrast nu trece de locul obstructiei TIMI 1 . peste 50% din lumenul vaselor importante sau obstructia acuta sau cronica sunt rezultatul bolii ateromatoase coronariene.R 68 ani. hipomobilitate. subdenivelarea segmentului ST. se indica efectuarea coronarografiei.

In lipsa unei conduite specifice in boala coronariana, evolutia naturala este foarte diferita in functie de severitatea leziunilor, teritoriile afectate, prezenta factorilor de risc coronarieni care actioneaza in continuare (diabet, hipertensiune, fumat, alimentatie). Perioade lungi asimptomatice pot fi intrerupte de crize anginoase sau infarcte miocardice care pot fi fatale. Teritorii de miocard amenintate prin stenoze stranse si proximale pot fi definitiv compromise prin infarcte intinse chiar daca pacientul supravetuieste, ramanand cu insuficenta cardiaca severa, uneori cu solutii chirurgicale extreme, ca transplantul cardiac sau rezectii de anevrisme ventriculare, reparari de valva mitrala, operatii care sunt dificile, cu risc crescut de mortalitate si recuperare partiala. Din aceste motive trebuie 6 intervenit in evolutia naturala in momentul optim cand se obtin cele mai bune rezultate pentru pacient privind supravetuirea si calitatea vietii. 3.5. Modalitati Terapeutice Mangementul complex al bolii coronariene se adreseaza; identificarii si tratarii bolilor asociate care pot agrava angina pectorala (diabet zaharat, hipertiroidism, hipertensiune arteriala), reducerea factorilor de risc, modificarea stilului de viata (alimentatie, stres), medicatie adecvata si revascularizatia miocardica prin metode interventionale (angioplastie, stent, rotablatie) sau chirurgicale. Tratamenul Medical. Se adreseaza factorilor de risc cardiovasculari; hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemiiile, diabetul zahrat, tireotoxicoza, asocierea experta de beta blocantii, antagonisti ai canalelor de calciu, vasodilatatori, antiagreganti plachetari. Tratamentul Interventional. Angioplastia coronariana consta in introducerea unor catetere cu balonas in dreptul stenozei coronariene si dilatrea vasului spre dimensiunile normale. Posibilitatea de a dilata stenozele coronariene sau de a repermeabiliza vasele obstruate a aparut ca un proces firesc dupa cel diagnostic angiografic. Dupa introducerea coronarografiei de catre Sones, 1958, au urmat si primele angioplastii transluminale raportate de Dotter si Judkins, in 1964. Apoi Gruentzing perfectioneaza baloanele de angioplastie de dimensiuni mici pentru coronare si astfel se deschide o noua era in tratamentul modern al bolii coronariene. Techniciile si materialele utilizate evolueaza spectaculos in ultimele trei decenii, intr-o continua competitie cu metodele chirurgicale, care au evoluat si ele de la bypass-ul clasic la chirurgia asistata robotic-endoscopic.Leziunile abordate au devenit tot mai complexe, stenoze multiple, acute sau cronice, leziuni de trunchi, iar plasarea de stenturi, care sa previna restenoza precoce au facut din cardiologia interventionala un

arsenal de prima linie in tratamentul bolii coronariene. Clasificarea in functie de tipul stenozelor are o importanta practica in abordarea lor interventionala sau chirurgicala (Tabel ) Tabel. Clasificarea în functie de tipul leziunilor coronariene (ACC/AHA) Tip A (succes la angioplastie >85%; risc scazut) Discreta (<10 mm lungime) Concentrica Usor accesibila Segmentul neangulat <45° Contur neted Calcificari absente sau minime Nu sunt total ocluzive La distanta de ostium Nu intereseaza ramuri majore Trombi absenti Tip B (succes moderat 60-95%; risc moderat) Tubulare (10-20 mm lungime) Excentrice Tortuozitate moderata a segmentului proximal Angulare moderata Contur neregulat Calcificari moderate sau severe Ocluzie sub trei luni Localizare ostiala Leziuni la bifurcatie necesitând ghid dublu Tromboza prezenta 7 Tip C (succes redus <60%; risc crescut) Difuze (>2 cm lungime) Excentrice Tortuozitate excesiva a segmentului proximal Segmente foarte angulate >90° Ocluzie totala mai veche de trei luni Imposiblitatea de a proteja ramuri importante Grafturi venoase degenerate cu leziuni friabile Indicatiile angioplastiei simple, cu plasarea de stenturi clasice sau de noua generatie(eluting stent)

(Fig. ) , rotablatie, brachiterapie sunt mult largite prin progresul tehnic facut, iar aprecierea corecta a metodei cea mai eficenta pentru bolnav intr-un moment dat al evolutiei bolii coronariene se face in centrele moderne de catre o echipa complexa de cardiologi interventioniti si chirurgi cardiaci. Fig. Angioplastia a coronare drepte care prezinta o stenoza subocluziva inainte de bifurcatie, este completata de plasarea unui stent care sa previna restenoza precoce. Complicatiile posibile ale angioplastiei sunt; infarctul miocardic acut postprocedural prin disectia vasului si ocluzia sa, tamponada cardiaca prin perforarea vasului, tulburari de ritm, accidente embolice cerebrale, sangerare si hematom local (a. femurala), lezarea nervului femural, infectii locale. Decesul postinterventional a scazut sub 1%. In caz de insucces initial, complicatii acute sau restenoza, pacientul este rezolvat chirurgical, echipa fiind in standby in cazul procedurilor mai complexe. 3. 6. Tratamenul Chirurgical In cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cand fractia de ejectie a VS este scazuta ca urmare a cardiomiopatiei ischemice, infarcte miocardice reptetae, dezvoltarea de anevrisme ventriculare, indicatia devine chirurgicala, posibilitatile de revascularizatie interventionala fiind depasite. Principiul revascularizatiei miocardice chirurgical, simplificat mecanicist este de aduce sange distal de stenoza sau obstructie, prin bypass-uri aorto-coronariene. Metodele chirurgicale sunt diverse de la: bypass-ul clasic pe cord oprit, prin sternotomie mediana, cu ajutorul CEC (CABGcoronary artery bypass graft), la technicile pe cord batand (beating heart), prin sternotomie mediana sau minitoracotomii (MIDCABG- minimal invasive coronary artery bypass graft), fara folosirea CEC (off-pump) , revascularizatia transmiocardica cu laser (TMR-transmiocardial revascularization), pana la technicile endoscopice asistate de roboti (TECABG-total endoscopic coronary artery bypass graft). a). By- passul Aorto Coronarian Clasic. Dupa stabilirea indicatiei chirurgicale, prin analizarea leziunilor coronariene si a contextului general al pacientului, operatia se face, electiv sau in urgenta. Pregatirea preoperatorie, consta in efectuarea 8 bateriei de teste care sa aduca informatii asupra starii tuturor aparatelor si sistemlor, cunoaterea exacta si completa a patologiei asociate (diabet zahart, hipertiroidism, insuficenta renala, hepatica, boli neurologoce, etc). Operatia se face prim abord mediam, sternotomie cu ajutorul CEC si folosind drept conduct, artera mamara interna stanga, dreapta, vena safena sau artera radiala in

cand se doreste evitarea CEC. . Complicatiile chirurgiei coronariene sunt multiple. b) By passul pe cord batand fara CEC. Trainingul si colaborarea echipei chirurgicale complexe in care intra chirurgul. punte) ( Fig. circumflexa (CABG x 3. hepatica. In operatiile elective cu FE peste 40%. Bypass pe cord batand prin sternotomie mediana folosind un sistem de fixare a apexului si a zonei de anastomoza (A) si prin toracotomie stanga (B). pontage. inaintea aparitiei CEC si a fost reactualizat si extinsa odata cu evolutia technicii medicale care a introdus sisteme tot mai complexe si mai eficente de imobilizare a zonei unde se lucreaza. Pentru verificarea acuratetii anastomozelor se poate face angiografie intraoperatorie de control. anestezistul. mamara interna stanga pe a. a. Indicatia chirurgicala este in cazul leziunilor pe un singur vas. doar de 65%) ca si a. LAD. Aceasta technica a fost folosita inca de la inceputul erei moderne a chirurgiei cardiace. interventriculara anterioara (LAD). deobicei consta in plasarea de trei grafturi. fiind de 1-2 %. tulburari de ritm. cu a. LIMA-LAD. SVG-RCA. terapia intensiva sunt cele care asigura rezultatele performante. si doua grefoane venoase safeniene pe a. c). Un by-pass clasic. ). mamara interna stanga (LIMA-left mamary artery) pe a. sangerarii postoperatorii.(Fig. sternotomie cand se face revascularizatie pe toate axele coronare sau prin toracotomii minime in cazul leziunilor monovasculare. cardiotechnicianul.Revascularizatia Transmiocardica cu Laser (TMR). coronara dreapat sip e a. unul pe a. infarctul miocardic acut postoperator. cu conditia ca revascularizatia sa fie completa si anastomozele corect efectuate. urmata de artera radiala si vena safena safena care sufera se pare acelasi proces patologic de ateromatoza (permeabilitate la 15 ani. Principiul este de a duce sange in zona distala de stenoza sau obstructie (by-pass. SVG-Cx) Se apreciaza ca LIMA are cea mai buna permeabilitate pe termen (95% la 15 ani postoperator). Se poate face prin abord median. coronara dreapta si altul pe a. pulmonara. Triplu by-pass aortocoronarian. fie datorita patologiei severe a pacientului fie datorita preferintei chirurgului.functie de particularitatile pacientului si preferinta chirurgului. ) 9 Fig. RCA sau plurivasculare. Avantajul acestei technici este evitarea CEC si a complicatiilor posibile. interventriculara anterioara (LAD). insuficenta renala. ) Fig. coronare. infectii la cele specifice. Riscul operator de deces este in functie de starea cordului si a celorlate organe. de la cele comune ale operatiilor pe cord. si doua segmente de vena safena interna inversata. circumflexa (Fig.

spitalizare mai scurta. care sunt diferite de cele clasice fiind inserate percutan fara deschiderea toracelui. Cel mai spectaculos progres al ultimilor ani este introducerea sistemului operator asistat de robot. anastomoze). ginecologice. toracice. Rezultatele nu sant clar stabilie. ce sunt transmise de la sistemul de comanda central. Se indica cand mijoacele clasice se revascularizatie nu sunt posibile datorita bolii coronariene difuze. bisturiul electric. singura sau in asociere cu procedee de bypass sau in laboratorul de cateterism prin abord percutan. Exista doua tipuri de roboti operatori: sistemul DaVinci si sitemul Zeus. cu care poate fi executata o gama larga de interventii cgirurgicale. durata mai mare a operatiei. a folosirii sistemului de canule HeartPort (mai scumpe decat canulele clasice). rezultat estetic mai bun. Principiul revascularizatiei miocardice prin crearea de canale cu ajutorul laserului si formarea de neovase. d) Chirurgia Coronariana Endoscopica Asistata de Robot (TECABG) Progresul deosebit al tehnologiei a dus intr-un timp scurt la aparitia de noi tehnici chirurgicale.Este o technica introdusa in ultimii ani. In chirurgia cardiaca coronariana. restranse care arata o ameliorare clinica si a contractilitatii miocardice. zone de iritatie mecanica. bratul pensa). proceduri specifice: chirurgiei cardiace. a durerilor. cu ajutorul unui sistem laser. reducerea traumei tisulare. Dezavantajul este al costului mai mare cel putin initial prin achitionarea sistemului robotic. Sistemul operator robotizat in care bratele robotului manevrate de chirurg de la consola executa miscari de finete ce reprezinta timpii operatori (disectii. Principiul consta in efectuarea de catre ³bratele robotului. ). robotul operator executa. consola de control. ortopedice. hemostaza. care consta in crearea unor canale la nivelul miocardului ischemic. prin folosirea de mici incizii toracice pe unde se introduc bratele robotului (cu vcamera video. cel putin la inceput si curba de invatare a chirurgului. In ultimul timp prin experienta castigata si trainingul special al chirurgilor se pot face si opertatii pe cord batand fara CEC cu ajutorul robotului. exiztand rapoarte medicale. Fig. Aceasta technica se poate face chirurgical prin sternotomie mediana. care nu obosesc´ a timpilor operatori. In timp aceste canale. Mamare cordul fiind oprit prin asistarea pe CEC cu ajutorul unor canule speciale HeartPort System. pregatirea a. Mamare interne stangi anstomoza pe LAD a a. avand vedere tridimensionala a zonei de operat. creeaza vase de neoformatie sau permit miocardului sa se irige dupa sistemul reptilian prin imbibitie (Fig. unde chirurgul. ) 10 Fig. . Avantajul robotului operator este cel al evitarii sternotomiei. generale. a vaselor mici. executa miscarile cu ajutorul unor manete (Fig.

iterventia se temporizeaza 3-4 saptamani pentru consolidarea zonei sutura a marginilor DSV. Regurgitarea mitrala acuta si cronica postischemica Putem avea doua situatii. Aceasta duce la o decompensare hemodinamica severa cu edem pulmonar si deces daca nu se intervine. Ruptura miocardica Este o urgenta majora in care se incearca salvarea vietii pacientului aflat in stare de soc cardiogen cu tamponada cardiaca. Uneori interventia este de urgenta sau urgenta amanita. In cazul unei 11 rupture progressive de dimensiuni mai mici. pacientul este stabil. indicatia chirurgicala este categorical avand in vedere riscul rupturii cu tamponada masiva.prin ruptura de muschi papilari sau cordaje. Tratamentul chirurgical al complicatiilor mecanice ale bolii coronariene. la un moment dat in evolutia unui IMA. Operatia este de urgenta sau elective. In prezenta semnelor de soc cardiogen. Cand situatia o permite. Inchiderea se face cu ajutorul unui petec de Dacron ce este suturat pe marginile defectului. manifestari de soc cardiogen sau daca este de dimensiuni mai mici cu simptomatologie mai estompata. in functie de tabloul . Mortalitatea este extreme de mare. Complicatiile mecanice ale cordului postinfarct miocardic care beneficeaza de tratament chirurgical sunt: DSV Ruptura de ventricul cu tamponada cardiaca sau pseudoanevrism Insuficenta mitrala acuta prin ruptura de muschi papilari sau cordaje Anevrismul VS Cardiomiopatia dilatativa Sefectul Septal Interventricular Necroza septului poate duce la perforarea sacu realizarea unui shunt S>D. In unele cazuri de esec se poate pune pacientul pe assist device pentru transplant cardiac de urgenta. cand regurgitarea mitrala se instaleaza acut . Diagnosticul este clinic. identificat si descris ecocardiografic.In timpul operatiei pot apare complicatii hemoragice sau se executie a anastomozelor cand operatia este convertita in cea clasica. care nu este controlat medicamentos si prin plasarea de balon de contrapulsatie se intervine de urgenta. Mortalitatea este foarte mare peste 50%. iar cateterismul cardiac care face bilantul leziunilor coronariene identifica si DSV prin injectarea in VS. Odata diagnosticul ecocardiografic si angiografic precizat. Mortalitatea chirurgicala este ridicata fiind si in functie de starea cordului in general. prin aparitia in cadrul unui infarct miocardic acuta a suflului systolic. sangele extravazat se acumuleaza in cavitatea pericardica ducand la o tamponada progresiva sau prin reactia inflamatorie si depunerile de fibrina plaga este placata si se constituie un pseudoanevrism.

Cardiomiopatia dilatativa end-stage Reprezinta evolutia finala severa a bolii coronariene cu sau fara interventii anterioare (interventional. A doua indicatie este in cazul evolutiei bolii coronariene la cardiomiopatie ischemica dilatativa. 3. cat si mecanismul regurgitarii. Aceasta situatie permite un bilant preoperator complet diagnostic si o strategie preopertorie mai clara. interventional si chirurgical. functia contractila a VS este deprimata cu FE 1015%. cu necroza si clivarea peretelui VS in zona apexiana. IABP. In majoritatea cazurilor se constata dezvoltarea unui anevrism de VS la distanta fata de momentul acut care a fost tratat medicamentos sau interventional. bypass. Asociat se face in majoritatea cazurilor si revascularizataia a. e) Transplantul cardiac in insuficenta cardiaca terminala ischemica In doua situatii se poate ajunge la indicatia de transplant cardiac: in infarctul miocardica acut masiv. dilatarea camerala a VS si a inelului mitral. Poate fi folosit un balon de ghidaj al rezectiei VS ( Menicanti). diameter si volume ventriculare mult crescute. Rezultatele tratamentului chirurgical în CI a. inalt profesionalizat nu poate fi controlat. Hemodimanic. la pacienti tineri. refractare la tratament. avansate. Tabloul clinic este cela insuficenteti cardiace globale.coronare cu stenoze sau obstructii. ECMO). medicamentos. Tratamentul consta in rezecta zonei anevrismale cu refacerea parietala geometrica. Chirurgical se realizeaza revascularizatia cordului si plastia de valva mitral cu inel de reconstructie (inel mitral Carpentier model nou antiischemic 3D) Anevrismul Ventricular Stang . aceasta trebuie sie ea rezolvata.hemodinamic al pacientului. Mortalitatea este de asemenea ridicata peste 20%. prin sutura liniara sau cu ajutorul unui petec (tehnica Dor). a carui evolutie in ciuda tratamentului complex ( angioplastie. chirurgical). dilatatia anevrismala se poate instala in primele 24-48 de ore uneori chiar in ciuda succesului unei dezobstructii de angioplastie.La pacientii tineri cu infarct miocardic acut prin ocluzia LAD. Regurgitarea mitrala ischemica care se instaleaza progresiv prin akinezia peretelui posterior al VS. Este rezultatul unei ischemii severe. Daca este prezenta si regurgitarea mitrala de gradul III. care este refractara la toate mijloacele terapeutice standard. prin ocluzia trunchiului de a. Diagnosticul este precizat cu exactitate ecocardiografic. Interventia consta in bypassul coronarian complet si plastia pe cat posibil sau inlocuirea valvei mitrale (cand nu se poate repara). VS se dilata datorita bolii coronariene difuse. 7. Cavitatea anevrismala in functie de dimensiune da diskinezie cu formare ade trombi parietali. dupa mai multe infarcte in antecedente. Rezultatele imediate ale chirurgiei coronariene . end stage. coronara stanga. fiind si loc aritmogen.

) si dificultati aparute în efectuarea ei etc. fara a clarifica toate aspectele discutate. atfel ca la 10 ani. dehiscenta de plaga sau mediastin. vechimea ei si gradul de afectare a functiei ventriculare.10 1 CAP IV . stari septice etc. Astfel metoda chirurgicala sau interventionala nu sunt opozabile. Scorurile de risc operator permit aprecierea prealabila a riscului operatiei pentru fiecare bolnav. renale IRA.Bolile Valvulare Cardiace Marian GASPAR 4. hemoragii. afectiunile asociate. care.Mortalitatea operatorie (spitaliceasca. a echipei 12 cardiochirurgicale si anestezice. Rezultatele la distanta Grefonul venos se poate tromboza în aproximativ 10% din cazuri în primul an si apoi cu o rata de 3-4% pe an. soc cardiogen etc. Ca simptomatologie. Grefoanele arteriale au o patenta mai buna în timp. severitatea bolii. b. tamponada. pentru ca nu este doar un tratament lezional. STENOZA AORTICA Definitie. 1. ci aplicabile corect numai pe loturi cu indicatii corecte. de plaga chirurgicala: revarsate hemoragice sau aeriene.. hepatice. în primele 30 zile postoperator) este de aproximativ 13%. au permis totusi ghiduri sau recomandari practice pentru fiecare tip de boala sau leziune si clasificarea dovedita a indicatiilor bazate pe rezultatele studiilor pertinente. gastrointestinale sau multiviscerale. supuratii de plaga sau mediastin. cât si la cresterea speransei de viata. sindrom de debit cardiac scazut. complexitatea interventiei (complicatiile mecanice ale IMA etc. fibrozarea. vârsta bolnavului. Aprecierea comparativa a rezultatelor revascularizarii chirurgicale sau interventionale a fost si este subiectul multor discutii si studii largi randomizate. Mortalitatea postoperatorie este foarte diversa (complicatii cardiovasculare: infarct postoperator. aproximativ 40% din grefoanele venoase sunt trombozate iar 50% din grafturile patente au leziuni aterosclerotice. Incidenta acestor complicatii variaza în limite foarte largi (2-20%) depinzând aproximativ de aceiasi factori de care depinde si mortalitatea operatorie.). complicatii locale. aritmii. c. Reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita unor procese patologice ce duc la ingrosarea. depinzând de mai multi factori: dotarea si experienta centrului de chirurgie. peste 85% din pacienti ramân fara dureri sau fenomene coronariene la 5 ani si aproximativ 50% la 10 ani. fuzionarea si calcificarea lor cu formarea unui obstacol in calea . metodele se pot completa (concomitent sau succesiv) si în mod obligatoriu trebuie încadrate într-o terapie complexa a bolii (ateroscleroza) si a bolnavului. Aceasta contribuie atât la calitatea vietii net imbunatatita sub toate aspectele. complicatii viscerale: neurologice AVC. În plus.

rugos.Innsbruck. inseamna o stenoza moderata. gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg. Dobandita . dispneea dupa o perioada lunga de evolutie a stenozei. suflu sistolic intens. Cele mai multe studii au aratat incidenta redusa de 1% a mortii subite in cazul pacientilor asimptomatici. 2-3 ani la cei cu sincope si 4-5 ani in cazul anginei pectorale. intre 1 si 1. Dintre pacientiii cu stenoza aortica severa. (Clinica de Chirurgie Cardiaca. puls ´parvus et tardus´. O stenoza aortica moderata (aria orificiului aortic intre 1-1. dar mai mult de 20-30% in cazul celor simptomatici. Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi unor investigatii paraclinice care transeaza si nuanteaza diagnosticul. pana la epuizarea rezervelor adaptative cand incepe sa se dilate VS. ramne fara complicatii. aspru. Speranta de viata este de 1-2 ani pentru pacientii cu fenomene de insuficienta cardiaca. astenie si riscul grefarii unei endocardite infectioase. determina o crestere a postsarcinii (travaliul cardiac) cat si a gradientului presional dintre VS si aorta. Unii pacienti raman o perioada lunga de timp asimptomatici.5 cm2. chiar la nivelul medicului de medicina interna. a cuspelor si reducerea orificiului aortic. in faza de decompensare cu fenomene de insuficienta cardiaca. motiv pentru care urmarirea corecta si tratamentul acestor pacienti este important. Etiologie. Diagnosticul clinic si paraclinic. Tabloul Clinic. In tara noastra inca se intalnesc leziuni postreumatice. marcheaza inceputul decompensarii cardiace si momentul decizional interventional pentru evitarea mortii subite si a prelungirii supravetuirii 2 altfel redusa la cativa ani. radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Pacientii cu SA raman asimptomatici multi ani in ciuda unei obstructii severe. Diagnosticul prin examinarea fizica obiectiva a pacientului este usor de pus prin elementele caracteristice. Stenoza aortica valvulara prin obstacolul pe care il reprezinta in calea de ejectie a VS. palpitatii prin instalarea fibrilatiei atriale. In mod normal aria orificiului aortic la adulti este de 3-4 cm2. 50% decedeaza la 2 ani. Chiar si in aceste cazuri riscul mortii subite exista. jumatate dintre ei prin moarte subita. Cordul reactioneaza prin hipertofia ventriculara stanga concentrica intr-o prima faza de compensare. Gradele stenozei aortice. Stenoza aortica calcara severa la un pacient varstnic. Austria ) Fiziopatologie. o stenoza severa. angina pectorala. monocuspida) pe care procesul de fibroza si calcificare le amplifica in timp. soc apexian amplu. Reumatica Fig. care duc la fuzionarea comisurilor. La varste inaintate predomina etiologia degenerativa. freamat pectoral. ecg. sincopa si moartea subita. Evolutia naturala. tratati medical. Reducerea ariei efective orificiului aortic sub 1. In stadii avansate de decompensare cardiaca apare si dispneea de efort si de repaus. In cazul unei stenoze severe cu debit cardiac normal. unicuspida. dar 40% dintre pacienti cu stenoza semnificativa hemodinamic dezvolta simptome in urmatorii 1-2 ani.5 cm2 stenoza medie iar sub 1 cm2.tractului de ejectie a ventriculului stang.5 cm2).Degenerativ. in focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului. ). embolia cerebrala sau sistemica prin microemboli din placile calcare. Dintre . Trei manifestari sugestive pot fi intalnite in stenoza aortica: angina pectorala. Cunoasterea evolutiei naturale ne ajuta sa luam masurile cele mai potrivite intr-un anumit moment din evolutia bolii.Congenitala valva aortica bicuspida. sincopa. La pacientii tineri predomina leziunile congenitale (valva bicuspida. senila in care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu (Fig. Aparitia simptomelor.

prin administrarea de antibiotice pe aceasta perioada. Hipertensiunea arteriala asociata este si ea tratata in consecinta. stadializeaza si urmareste leziunea stenotica in evolutie. Tehnica chirurgicala. simptomatica. Cateterismul cardiac. canularea venoasa prin canula unica introdusa in AD. ameliorarea functiei ventriculare. SA la pacientii asimptomatici care au disfunctie ventriculara. prin administraea de cardioplegie in ostiile coronare si retrograd prin sinusul coronarian. masoara cu acuratete fluxul transvalvular. hipertofie ventriculara severa. ___________________________________________________________________________ Tratamentul Chirurgical Odata cu intoducerea CEC si aparitia de inlocuitori ai valvei aortice 1960. calculeaza aria orificiului efectiv aortic. Indicatiile chirurgicale in stenoza aortica ___________________________________________________________________________ SA severa la nou-nascuti. Este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie chirurgicala. se face profilaxia endocarditei infectioase. chirurgicale sau ginecologice. Doppler confirma. Inlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. interventia chirurgicala reprezinta tratamentul de ales in cazul stenozelor aortice stranse simptomatice. dimensiunea VS in sistola si diastola. hipertrofia camerala. gradient transaortic. care . iar cei cu SA moderata la 2 ani. 3 Tabel. de urgenta SA severa. Deasemenea cand exista discrepante intre elementele clinice si datele ecocardiografice. jumatate dintre ei prin moarte subita. Tratamentul Medical si Chirurgical La pacientii cunoscutii cu SA. M-mode. iar informatiile aduse nesemnificative. si indicatie de revascularizatie. fractia de ejectie si de scurtare. mitrala. hipotensiune sau tahicardie ventriculara la efort. bidimensional. Evolutia la pacientii cu SA severa. Abordul este clasic prin sternotomie mediana. nu este indicat la pacientii cu SA severa. care au factori de risc pentru boala coronariana. SA moderata asociata cu alte leziuni valvulare ce au indicatie operatorie. cresterea duratei de viata si reinsertia activa a pacientilor in familie si societate. tratati medical este nefavorabila. orificiul aortic masurat si se alege o valva mecanica sau biologica. ___________________________________________________________________________ Precizeaza diagnosticul si severitatea leziunii. aria orificiului aortic. Tabel. Aprecierea si a celorlalte valve. cuspe si aorta ascendenta. Aprecierea dimensiunilor si functiei cordului. la orice varsta SA moderata la pacientii cu leziuni coronariene asociate. cardioprotectia in normotermie sau hipotermie moderata 30*C. evitarea mortii subite. gradientul dintre aorta si VS. Valva aortica este excizata. cateterismul cardiac. ___________________________________________________________________________ Urmarirea ecografica a pacientilor cu SA severa asimptomatici se face la 6-12 luni. canularea arteriala a aortei ascendente. Scopul interventiei chirurgicale este de a elimina simptomatologia. prezenta hipertensiunii pulmonare Reevaluarea periodica a pacientilor asimptomatici Urmarirea modificarilor hemodinamice la femeile gravide cu SA. prezenta calcificarilor de inel. cu mortalitate de 50% la doi ani. Indicatiile interventiei chirurgicale. fiind chiar periculos. pentru aprecierea sistemului coronarian. apreciaza functia VS. interventie chirurgicala sau cu balon. in cazul manevrelor stomatologice. Informatiile aduse de ecocardiografie in stenoza aortica. tricuspida. Tesul de efort.acestea studiul ecocardiografic.

patologia valvei aortice. Complicatii precoce si tardive. preferintele chirurgului si ale pacientului. accidente vasculare cerebrale embolice. tehnica chirurgicala si ingrijirea postoperatorie din partea pacientului si a medicilor. ___________________________________________________________________________ Operatie electiva sau de urgenta (endocardita. prezenta endocarditei si a patologiei asociate. nou nascuti. varsta). datorita unor procese patologice de a inchide orificiul aortic in timpul diastolei ventriculare cu reintoarcerea unei cantitati de sange in VS. Este in functie de urmatorii parametrii (Tabel ). 4. endocardita prostetica ___________________________________________________________________________ Evolutia postoperatorie. insuficenta renala. fie prin valvulotomie cu balon sau prin interventie chirurgicala. 2. Procese patologice diverse pot afecta elementele constitutive ale radacinii aortice rezultand o regurgitare aortica acuta sau cronica (Tabel ) Tabel. pulmonara. La nou nascuti si copii se incearca un procedeu conservator de pastrare a valvei. La fel la varstnici si la pacientii cu risc extrem de crescut se incearca valvulotomia cu balon . Riscul Operator. sindrom de debit cardiac scazut. embolii cerebrale sau periferice. Etiologie. Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sangerarii. Pe termen lung supravetuirea este de 75% la 5 ani si 60 % la 10%. Insuficienta Aortica Definitie. defineste insuficenta aortica. complicatii ale tratamentului anticoagulant. crescand la varste extreme. sangerari sau colmatarea valvei. Trebuie sa fie mai mic decat riscul prin evolutie naturala a bolii.este suturata cu fire separte cu sau fara petec. ) Alegerea valvei este in functie de varsta pacientului. Etiologia Insuficenetei Aortice Acute si Cronice ___________________________________________________________________________ I-Insuficenta aortica acuta Disectia aortica acuta Endocardita Traumatisme Postinterventional (dilatarea unei stenoze aortice cu balon) II. Incapacitatea cuspelor aortice. Toate aceste complicatii depind de parametrii pacientului inainte de operatie (functia cardiaca. varstnici. edem pulmonar) Varsta peste 70 ani Clasa functionala NYHA III-IV Afectarea ventriculara severa FE < 40 % 4 Asocierea bolii coronariene Asocierea cu alte leziuni valvulare (mitrala. cu riscul de endocardita pe proteza. Rezultate Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3 %.Insuficenta aortica cronica . tricuspida) Prezenta fibrilatiei atriale cronice Accident vascular cerebral sechelar Insuficenta renala sau hepatica asociata Reinterventia pentru colmatarea de valva aortica. tulburari de ritm si de conducere. operatii de urgenta. sau cu fir in surjet (Fig.

palpitatii. VS se adapteaza pentru o perioada lunga de timp prin dilatarea camerala. ___________________________________________________________________________ Confirma si cunatifica severitatea regurgitarii aortice acute Confirma diagnosticul regurgitarii aortice cronice Poate preciza etiologia regurgitarii. pacientii devin simptomatici. endocardita cu vegetatii Apreciaza efectele auspra VS. poliartrita reumatoida. Efectuata transtoracic si transesofagian bidimensional. bondisant. In cazul insuficentei aortice acute. cresterea compliantei VS. Normala la inceput. Valoarea ecocardiografiei in aprecierea regurgitarii aortice. Examenul radiologic. Examenul clinic obiectiv evidentiaza pulsatilitatea arterelor periferice. semnul Hill (TA femurala este cu > 60 mmHg decat cea brahiala). AS. masiv si brusc. sistem coronarian. fibrilatie atriala. functie Evalueaza starea valvelor mitrala. datorita incompetentei valvei aortice. aortita cu celule gigante Sindromul Ehler-Danlos. constituie tulburarea hemodinamica esentiala care conditioneaza aparitia modificarilor cardiace. In formele incipiente este normal. hipertensiunea pulmonara Evaueaza periodic pacientii asimptomatici pana la indicatia chirurgicala Urmarirea postoperatorie a recuperarii functiei VS. Doppler aduce elemente deosebit de importante in luarea deciziei terapeutice (Tabel ) Tabel. tricuspida. aorta. In cazul instalarii regurgitarii aortice progresive. functia sistolica se deprima si apare insuficenta VS. astenie.Reumatismala Congenitala Anevrisme ale aortei ascendente Sindromul Marfan Ectazia anulara Hiperetensiunea arteriala severa cu evolutie indelungata Spondilita ankilopoetica. starea protezei valvulare . surprinde VS de dimensiuni normale neadaptat. Tabloul Clinic. afectarea sau nu a altor valve. Pacientii sunt asimptomatici in aceasta perioada. aspirativ in focarul aortic. apoi arcul inferior se alungeste prin marirea VS. Pune in evidenta marimea VS. apoi apar semnele de dilatare si hipertrofie VS. Diagnosticul paraclinic Dupa examinarea clinica a pacientului. Cordul se mareste pana la un moment dat dupa care se decompenseaza. transpiratii abundente. volumul sanguin regurgitant. Rezultatul este cresterea rapida si brutala a 5 presiunii in VS si AS. Electrocardiograma. In aceste situatii trebuie intervenit de urgenta chirurgical pentru a salva viata pacientului. presiuni. investigatiile paraclinice precizeaza cu exactitate severitatea regurgitarii. complianta scade. pulmonara. cu insuficenta ventriculara acuta si edem pulmonara. pentru a mentine presiunea end-diastolica normala. aorta ascendenta se dilata. soc cardiogen. dispnee de efort si de repaus. marime. angina pectorala. Ecocardiografia. O perioada lunga de timp pacientii sunt asimptomatici. creste presiunea end-diastolica in VS. semnul Musset (inclinarea ritmica a capului). campurile pulmonare sunt incarcate cu staza. tulburari de ritm si conducere. edem pulmonar. efectele asupra cordului. suflu sistolic muzical. disectie aortica. celer and altus (Pulsul Corrigan). uneori modificari ischemice. dispnee de efort. Refluarea sangelui din aorta in VS in diastola. tuse nocturna. cu semne de insuficenta cardiaca. TA are valori divergente. socul apexian ³en dome´. puls amplu. astenie. sindromul Reiter ___________________________________________________________________________ Fiziopatologie. Dupa care apar simptomele.

In cazul prezentei simptomatologiei. Rata mortalitatii la pacientii simptomatici este > 10% /an. Depinde de etiologie.FS < 25% . Grefarea infectiei bacteriene pe o regurgitare aortica complica mult evolutia acestor pacienti. 6 Tratamentul Medical Pacientii asimptomatici nu necesita nici un fel de tratament in absenta hipertensiunii arteriale.Presiunea in capilarul pulmonar > 12 mmHg . diametrul end-sistolic > 55 mm Pacienti simptomatici cu angina pectorala sau insuficenta cardiaca Regurgitarea aortica acuta Endocardita bacteriana acuta cu regurgitare severa si risc de embolie septica ___________________________________________________________________________ Parametrii care indica un risc chirurgical crescut si rezultat suboptimal sunt (Tabel ) ___________________________________________________________________________ Ecocardiografici . igieno-dietetice de eliminare a factorilor de risc cardiovasculari (fumat. Modificarile aortice postreumatismale apar dupa o evolutie de cativa ani. LVEDD > 70 mm Ventriculografie . dimensiunea si functia VS. FS < 25% . devin simptomatice si duc la exitus in alti 10 ani. presiuni camerale. datorita perioadei lungi de evolutie asimptomatica.marirea progresiva a cordului Rx. sistemul carotidian si artere periferice. Se recomanda doar masurile generale.diametrul end-diastolic > 70 mm.EF < 50% . Echo . obezitate). apoi o perioada lunga de timp sunt asimptomatice. datorita evolutiei naturale bune. Apreciaza si severitatea regurgirarii aortice.2 L/min/ m2 . Se efectueaza de rutina la toti pacientii peste 40 de ani pentru investigarea sistemului coronarian. Pe de alta parte odata aparuta. Indicatia chirurgicala la pacientii asimptomatici cu regurgitare chiar severa este controversata. Indicatiile chirurgicale acceptate de majoritatea autorilor sunt (Tabel ) ___________________________________________________________________________ Pacienti asimptomatici cu .LVESD < 55mm.reducerea FE < 45%.FE la efort < 40% . a radacinii aortice in cazul dilatarii anevrismale sau a boli vasculare asociate. rapiditatea instalarii. evolutia este severa spre soc cardiogen si deces daca nu se intervine de urgenta. In cazul instalarii acute prin ruptura de cuspe. profilaxia endocarditei infectioase si control periodic cardiologic. Evolutia naturala. pentru a reduce volumul regurgitant se recomanda terapie vasodilatatoare. calcularea rezistentelor pulmonare a hipertensiunii pulmonare.___________________________________________________________________________ Cateterismul Cardiac. decompensarea ventriculara poate reduce sansele recuperarii functiei cardiace si a supravetuirii dupa interventia chirurgicala. Echo) . leziunile ascociate valvulare. Tratamentul Chirurgical Alegerea momentului optim al interventiei chirurgicale este mai dificil decat in cazul stenozei. inhibitori ai enzimei de conversie. aparitia complicatiilor cardiovasculare.hipertrofie ventriculara stanga progresiva (ECG.Indexul cardiac < 2. reevaluarea pacientului si indicatia chirurgicala inainte de decompensarea severa si irversibila a caordului.Volumul regurgitant / volumul end-diastolic < 25% Cateterism Cardiac .

se recomanda folosirea unei valve umane (homogrefa). Prezenta boli coronariene asociate impune efectuarea concomitenta si a baypass-ului aortocoronarian sau daca se asociaza cu afectarea si a altor valve. Pe cat este posibil se evita materialele plastice. impunand o atitudine de interventie chirurgica de urgenta. procesul patologic. allogrefa. Valva este examinata in vederea posibilei reparari. Alegerea valvei se face in functie de varsta pacientului. Rezultate Sunt complicatiile precoce ale chirurgiei cardiace in general. cardioprotectie prin administrarea de solutie cardioplegica retrograd pe calea sinusului venos coronarian si antegrad in ostiile coronare. care consta in recoltarea si implantarea propriei valve pulmonare (autogrefa) in pozitie aortica si refacerea tractului pulmonar cu ajutorul unei homogrefe. perforatii. dublu disc. cu remaniere a cuspelor aortice. operatia Ross. e) ± Insuficenta aortica acuta Rezultata prin procese patolodgice agresive cum este disectia aortica acuta. Pentru a evita tratamentul anticoagulant la femei care doresc sa aiba copii sau inserarea unei valve mecanice prea mici la tineri. rezultand scurtari.Indexul volumului end-diastolic VS> 180 mL/m2 . vent in vena pulmonara dreapta superioara sau apex. canulare venoasa. preferinta chirurgului sau a pacientului si de disponibilitatile locale. cu reimplantarea arterelor coronare. sindrom de debit . biologica. sangerari.Indexul volumului end-sistolic VS > 70-90 mL/m2 . endocardita sau postraumatica.Insuficenta aortica asociata cu anevrism sau disectie a aortei ascendente. In aceasta situatie se poate face inlocuirea in totalitate a radacinii aortice prin operatia Bentall. 7 Abordul valvei aortice se face prin sternotomie mediana. Procesul endocarditic poate duce la o distructie masiva a radacinii aortice. Cand cuspele aortice sunt integre. care sa necesite reconstructie complexa a abceselor si distructiei inelului aortic. Valva aortica distrusa de procese patologice. care poate fi asociata cu o proteza tubulara de Dacron care reface aorta ascendenta. se incearca procedee de reconstructie a valvei si a radacinii aortice. a inelului aortic iar cuspele aortice sunt indemne. cu repararea valvei aortice in interiorul unui tub de Dacron ce reface doar aorta ascendenta si in care sunt reimplantate arterele coronare. duce la o decompensare raida a ventricului stang cu edem pulmonar acut si soc cardiogen. se poate face reconstructia radacinii aortice prin tehnica Tirone David. reumatic. se masoara inelul aortic si se alege o valva mecanica monodisc.Volumul regurgitant / volumul end-diastolic <25% ___________________________________________________________________________ Tehnici chirurgicale. rupturi. degenerativ. a) .Presiunea sistolica VS x raza /grosimea VS > 600 . arteriala in aorta ascendenta. iar daca nu este posibil se excizeaza. valvele mecanice care au o susceptibilitate mare la reinfectie si se folosesc valve biologice homogrefe sau xenogrefe. folosind un conduit graft cu valva mecanica sau o proteza biologica Freestyle (radacina din aorta de porc) sau o homogrefa. xenogrefa porcina. Situatii speciale. Complicatii postoperatorii. pe CEC in hipotermie moderata sau normotermie. acestea sunt schimbate sau reparate dupa caz. infectioas. In situatiile in care regurgitarea aortica este rezultatul dilatarii sinusurilor Valsalva. b) ± Insuficenta aortica rezultata prin endocardita infectioasa.. d) ± Insuficenta aortica asociata cu alta patologie. c) ± Insuficenta aortica la copii si femei tinere. bovina cu stent sau fara stent sau daca este disponibila o valva umana. trebuie schimbata cu o valva mecanica sau biologica.

Reducerea acestui orificiu sub 2 cm2 duce la aparitia simptomelor de stenoza mitrala. In mod normal orificiul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. suflu diastolic caracteristic. pacientul devine simptomatic si in repaus. Radiografia cardiotoracica. hepatomegalie. care se repercuta retrograd prin venele pulmonare la nivelul plamanului. In stadii avansate pacientii sunt astenici. Fig. gradient transmitral. Pacientii raman asimptomatici o perioada lunga de timp. Etiologie. edeme pulmonare in evolutie. Descrierea morfologiei valvei mitrale. ax QRS orientat la dreapta prin hipertrofia de VD. umbre liniare perpendiculare pe pleura bazala. Tabloul Clinic. Stanjenirea trecerii sangelui din AS spre VS in timpul diastolei ventriculare ca urmare a modificarii apartului valvular mitral. functia si marimea VD. Primul semn care apare este dispneea. aorta. dilatarea cavitatilor drepte. tricuspida. Odata cu dilatarea AS si instalarea fibrilatiei atriale. Diagnosticul Clinic si Paraclinic. iar ECG evidentiaza unda P mitrala si devierea axului QRS la dreapata. avand ca etiologie predominanta cardita reumatismala. presiunea in AP. inel mitral Aprecierea starii si a celorlalte valve. Asocierea stenozei mitrala cu defect atrial septal se intalneste in sindromul Lutembacher. Electrocardiograma.cardiac scazut. 8 Fiziopatologie. cuspe. Arteriolele pulmonare reactioneaza in timp prin hipertrofia mediei cu instalarea hipertensiunii arteriale pulmonare. Informatiile aduse de Echo transtoracic Diagnosticul de certitudine al SM Aprecierea severitatii hemodinamice. se poate face ecotransesofagian (Tabel ) 9 Tabel. dispnee de repaus. Valoarea Ecografia transtoracica in evaluarea valvei mitrale . tulburari de ritm si de conducere. Liniile Kerley. apar datorita fibrozei si stazei limfatice odata cu cresterea presiunii capilare pulmonare. emotii sau palpitatiile prin instalarea fibrilatiei atriale paroxistice. edeme periferice. Are o valoare deosebita prin informatiile aduse. rezulta o crestere a presiunii in AS. Ritm sinusal sau fibrilatie atriala in stadii avansate. Largirea AS. sarcina. 4. turgescenta jugularelor. cu reducerea orificiului mitral caracterizeaza stenoza mitrala. pulmonara Reevaluare periodica a pacientilor asimptomatici Prezenta sau nu a trombozei atriale Daca imaginile Eco transtoracic sunt neclare (pacienti obezi). Rx toracic care arata configuratia mitrala a cordului si staza pulmonara. staza pulmonara venoasa. cordaje. Reprezinta una dintre bolile valvulare cel mai frecvent intalnita. Fiziopatologic prin obstacolul realizat in trecereea sangelui din AS in VS. Tabel. Unda P mitrala. Cauze rare care duc la stenoza mitrala sunt. Examenul Ecocardiografic. astenie. in aprecierea severitatii bolii. stenoza mitrala congenitala. pana la constiuirea unei stenoze stranse. accenuarea zgomotului I si clacmentul de deschidere al mitralei. muschi papilari. aria orificiului valvulare. dispnee de repaus. De rutina se incepe cu ecocardiografie transtoracica care ne aduce date despre aparatul valvular mitral si corg in general (Tabel ). Stenoza Mitrala Definitie. mixomul atrial. puls neregulat. 3. palpitatii. infectii. ortopnee. insuficenta renala acuta. largirea VD si AD in forme avansate. precipitata de stres. endocardita cu vegetatii. La auscultatie se deceleaza suflul diastolic. calcificarea inelului si a cuspelor mitrale la persoane in varsta. cu scadere ponderala. Stetacustica stenozei mitrale este caracteristica orientand diagnosticul si primele investigatii. insuficenta tricuspidiana functionala.

a fost adusa in practica clinica in 1923. apoi Souttar. fara progresarea simptomelor la aproximativ 60% dintre pacienti. de catre Cuttler. hiperlipoproteinemii. Odata pus diagnosticul de stenoza mitrala. Unii cardiologi o efectueaza de rutina pentru aprecierea hemodinamica si morfologica a valvei mitrale si a cordului in general. Sunt in functie de severitatea stenozei. ginecologice sau au infectii intercurente. tratament anticoagulant. hipertensiune. iar la noi introdusa mai tarziu inca ofera o patologie consistenta. aflati in ritm sinusal sau fibrilatie atriala Pacientii usor simptomatici. parasita in favoarea comisurotomiei instrumentare sau a inlocuirii valvulare odata cu aparitia CEC. ___________________________________________________________________________ a) ± Comisurotomia digitala pe cord inchis Stenoza mitrala a fost dintre leziunile valvulare cel dintai abordate chirurgical prin avantajul dat de urechiusa stanga ce poate servi drept anticamera. Indicatiile tratamentului chirurgical. In general stenoza mitrala reaparea dupa cativa ani (60% la 9 ani).ira modificarile patologice . progresiva de a lungul multor ani cu perioade de compensare. Tratamentul Medical. Aceasta posibiltate sugerata inca din 1898 de catre Samways. Scopul interventiei chirurgicale este indepartarea obstacolului realizat de apartul mitral fie prin procedee de plastie chirurgicala sau prin inlocuirea valvei sever modificate. infectii. Prezenta hipertensiunii pulmonare severe. sudarea comisurilor in special sa fie rezolvata intrumental. 10 b) ± Comisurotomia instrumentara pe cord deschis Odata cu aparitia CEC a fost posibila abordarea valvei mitrale la vedere. accese de fibrilatie atriala ). scade sansa supravetuirii sub 3 ani. hipertensiune pulmonara moderata sau severa. direct. a fost caracterizata ca o boala. A fost practicata pana nu demult in tarile mai putin dezvoltate. starea clinica si varsta pacientului. Decesul acestor pacienti se produce prin embolii cerebrale. gradient transmitral > 12 mmHg. urmata apoi de decompensare accelerata spre ultimii ani de evolutie si spre deces in lipsa tratamentului chirurgical. Harken.Apreciaza cu acuratete prezenta sau absenta trombilor in urechiusa si AS Vizualizeaza cu mare claritate toate elementele apartului valvular mitral si modificarile survenite. embolia cerebrala. In cazul pacientilor asimptomatici. Stenoza mitrala. tratamentul medical se indreapta spre prevenirea unor complicatii specifice. Tabel Pacientii simptomatici NYHA III. facand necesara reinterventia . supravetuirea la 10 ani este de 80%. fumat) indiferent de varsta. Bailey. supravetuirea la 15 ani se reduce la 15 pana la 1% . Tratamentul Chirurgical. inotrop. cu stenoza mitrala severa. complicatii aparute (edem pulmonar. Brock in anii ce au urmat. degetului chirurgului ce incearca sa dilate orificiul mitral. insuficenta cardiaca globala progresiva. Evolutia naturala. aria mitrala < 1. ___________________________________________________________________________ Cateterismul cardiac. in cazul aparitiei fibrilatiei atriale. antiaritmic.5 cm2. Se face de rutina la toti pacientii peste 45 de ani pentru excluderea bolii coronarienie si la cei cu fatori de risc cardiovascular (diabet zaharat. Odata ce simptomele apar. A adus in unele cazuri ameliorarea si amanarea schimbarii valvulare chiar pentru decenii. Importanta este profilaxia primara a carditei reumatismale care in tarile vestice aproape a fost eradicata. diuretic. embolii periferice sau cerebrale. Profilaxia endocarditei bateriene la pacientii cunoscuti cu stenoza mitrala care fac tratamente stomatologice. dar cu date ecocardiografice care atesta severitatea leziunii. pentru a prevenii complicatiile si pentru un rezultat postoperator mai bun.

infectii. c) ± Comisurotomia percutana cu balon de dilatatie. cordaje in boala ischemica sau endocardita si o forma cronica in care regurgitarea progreseaza treptat. ducand la lipsa coaptarii celor doua cuspe mitrale. Diverse procese patologice pot afecta unul sau mai multi constituienti ai apartului valvular mitral. Mortalitatea postoperatorie a scazut mult prin imbunatatirea tehnicilor de protectie miocardica si terapie intensiva postoperatorie. Endocarditele infectioase grefate pe valve native. Din punct de vedere al instalarii fenomenelor de regurgitare mitrala avem o forma acuta. perforatii cardiace. cu debut brusc. fibrozate. poate evolua spre regurgitare mitrala severa care sa necesite tratament chirurgical. 4. patologie asociata. Sunt complicatiile specfice chirurgiei pe cord. AS creste in dimensiuni. incarca brusc AS si circulatia pulmonara cu edem pulmonar si soc cardiogen. care se insera cu fire separate. sutura arterei circumflexe cu infarct miocardic acut si disruptia atrio-ventriculara in cazul exciziei exagerate a apartului mitral si a retractiei intempenstive a cordului. Etiologie. Inlocuirea valvei mitrale se face prin abord clasic sternotomie mediana cu ajutorul CEC. sau prin toracotomii minime drepte asistat videoscopic si folosind sistemul Heart Port. functia VS. Fiziopatologia. cuspa posterioara este pliabila se incearca pastrarea sa impreuna cu cordajele aferente pentru a conserva geometria ventriculara stanga si un mai bun rezultat pe termen lung. embolii. Apoi se masoara inelul mitral si se alege o valva mecanica sau biologica. In forma cronica se produce o adaptare a VS prin 11 hipertrofie excentrica. Odata cu depasirea acestei faze si instalarea fenomenelor de decompensare ventriculare stanga si . In aceasta situatie daca nu se intervine de urgenta se pierde pacientul. in care volumul regurgitant. mai rar sau in prealabil afectate pot duce prin procesul de distructie endocardica la regurgitari severe si cu instalare acuta. Cand este posibil. Este in functie de statusul functional NYHA III-IV.cu schimbarea valvei. aglutinate sunt excizate si inlocuite cu o valva mecanica sau biologica. valvulara sau coronariana. Insuficienta Mitrala Definitie. si pentru o perioada lunga de timp mecanismele compensatorii pastreaza pacientii asimptomatici sau oligosimptomatici. Se poate face la varstnici sau la gravide aflate in situatii critice pentru a evita edemul pulmonar la nastere. varsta. Supravetuirea la 10 ani este de 95%. pentru a evita interferarea cu discurile protezei. Reprezinta metoda chirurgicala prin care cuspele mitrale. fie prin rupturi ale cuspelor. d) ± Inlocuirea valvei mitrale. care consta in introducerea percutana pe calea vaselor femurale a unui balon care plasat apoi la nivelul valvei mitrale realizeaza o fracturare a cuspelor cu cresterea diametrului orificiului mitral si ameliorarea simptomatologiei pe o perioada de timp oarecare. fiind sub 5%. Intoarcerea unui volum de sange din VS in AS in timpul sistolei ventriculare ca urmare a incompetentei de inchidere a apartului valvuar mitral caracterizeaza insuficienta mitrala. precum si prin indicatia chirurgicala inaintea aparitiei complicatiilor si a decompensarii cardiace svere. sangerari. Prolapsul de valva mitrala o afectiune insuficent clarificata ca etiologie. Poate da si complicatii ca. In ultimii ani s-a facut si sub control robotic. Boala reumatismala inca mai constituie o etiologie in unele tari subdezvoltate in timp ce bolile degenerative si etiologia ischemica au trecut pe primul loc ca etiologie. fara reinterventie 84% si fara accidente tromboembolice 91%. mediastinite si complicatii specifice chirurgiei mitralei. Valva mitrala este excizata in totalitate cu cordajele modificate. Este diferita in forma acuta. cu sau fara petec sau prin sutura in surjet. Riscul operator. 4. O tehnica mai recenta aparuta in laboratoarele de cateterism cardiac (1980). cordajele modificate patologic. infarct miocardic. Rezultate postoperatorii. aritmii. Complicatii.

hipertensiunea pulmonara. mobilitatea parietala Controlul periodic al formelor medii si severe asimptomatice pentru a alege momentul optim al interevntiei chirurgicale. severitatea sa functia VS si repercursiunule asupra caordului drept. Electrocardiograma. In timp apare astenia. riscul operator creste si rezultatele postoperatorii sunt mai slabe. hipertensiunea pulmonara. (Tabel ) Tabel. In forma acuta ce apare mai frecvent in boala coronariana. postinfarct miocardic cu ruptura de cordaje. Diagnosticul paraclinic. edeme periferice. Vizualizeaza cu mai mare sensibiltate prezenta sau absenta trombozei atriale. Insa odata instalat decompensarea. ajungand de dimensiuni impresionanate. Eco TE preoperator si intraoperator pentr a orienta spre leziunile exacte ce duc la incompetenta aparatului mitral si aprecierea corectarii lor intraoperator. tricuspida. regurgitarea tricuspidiana. prin informatiile aduse despre etiologia bolii mitrale si consecintele sale. poate ramane chiar si dupa interventia chirurgicala. care devine ³mitrala´ si modificarea devierea spre stanga a axului QRS. Initial silueta radiografica a cordului este normala. sechele de infarct miocardic cu unda Q. pot expica unele forme de insuficenta mitrala necunoscute de pacient pana atunci. retractie/ruptura de cordaje Investigheaza si celelate valve. Orienteaza optiunea chirurgicala inca din aceasta etapa. Odata suspiciunea de regurgitare mitrala existenta prin examenul clinic obiectiv se investigheaza complet pacientul pentru aprecierea obiectiva a severitatii leziunii. sechele de infarct miocardic si la cei cu factori de risc acrdiovsculari indiferent de varsta si acuratetea examenului ecocardiografic. severitatea regurgitarii si functia VS. marker. Valoarea ecocardiografiei in diagnosticul regurgitarii mitrale Confirma si cuantifica regurgitarea mitrala. fapte de care trebuie tinut cont in alegerea . Prezenta boli coronariene acute sau cronice. aortica. ___________________________________________________________________________ Cateterismul cardiac.dreapta cu crestreea presiunii pulmonare devin intens simptomatici. palpitatii. Insuficenta mitrala cronica poate fi tolerata multi ani fara simptome. Caracteristic la auscultatie este suflu holosistolic cu iradiere in axila stanga. Fibrilatia atriala odata instalata. Ecocardiografia. accese de dispnee nocturna. Reprezinta o investigatie indispensabila. Radiografia cardiotoracica. dilatare de inel. dispneea. ortopnee. Evolutia chiar la pacientii cu regurgitari semnificative se poate intinde pe decenii pana la decompensare. pulmonara Apreciaza regurgitarea tricuspidiana functionala sau structurala. evolund spre edem pulmonar acut si soc cardiogen. apoi creste prin cresterea AS si a VS in formle avansate. La pacientii cunoscuti cu angina pectorala. cu ³fereastra´ ecografica redusa. 12 Evolutia naturala. Mai mult decat in stenoza mitrala este obligatoriu pentru a confirma sau infirma boli coronarieie ca si mecanism etiologic. Reflecta la nivel electric marirea si hipertofia AS si a VS. Prognosticul acestor pacienti depinde de etiologia. prin modificarea undei P. Se face atunci cand datele ecocardiografice si incadrarea clinica a pacientului aduc indicatia terapeutica in zona interventiei chirurgicale. in special la persoanele obeze. Mai mult ecocardiografia transesofagiana este indispensabila intraoperator cand se tenteaza reconstructia mitrala. La examenul clinic obiectiv socul apexian este hiperdinamic deplasat spre stanga prin hipertofia VS. simptomatologia se instaleaza brusc si sever. Tabloul Clinic. repercursiunea asupra functiei VS Identifica mecanismul regurgitarii. Depistarea consecintelor unui infarct miocardic in antecedente. spre inlocuire sau plastie mitrala. Apreciaza si coantifica cu mare sensibilitate volumul de sange regurgitant.

plastia valvular si inlocuirea valvulara. prolapsul de valva.(Tabel ) Echo . ruptura de cordaje. elongatia de cordaje. pana la decompensarea severa a VS. si mai ales examinarea directa a chirurgului. datorita anatomiei favorabile si a experientei chirurgului. diametrul end-sistolic VS > 45 mm.32 . Rezectia quadrangulara a valvei mitrale posterioare si insertia de inel mitral In cazul rupturii de cordaje sau a elongatiei acestea se repara. dar nu trebuie sa duca la intarzierea deciziei chirugicale. datorita rezultatului mai bun in cazul unui debut recent care au sanse sa revina in ritm sinusal postoperator. 13 Cea mai simpla si clasica tehnica de reparare a valvei mitrale este rezectia quadrangulara a cuspei posterioare in caz de prolaps si insertia unui inel mitral (Fig.indexul diametrului end-sistolic > 26 mm/m2 Angio ± FE < 55% . antiaritmica in cazul fibrilatiei atriale.LVEDP > 12 mm Hg . Medicatia vasodilatatoare. a) ± Plastia valvulara mitrala ± Se face ori de cate ori este posibila. simptomatici sau asimptomatici precum si de repercursiunile asupra functiei VS. Inelele mitrale sunt produse artificiale metalice sau din material plastic. Se face in functie de severitatea regurgitarii mitrale. Este singurul rational la un moment dat in evolutia regurgitarii mitrale.LV-EDV > 220 cc/m2 . ) Fig. diuretice.momentului operator in evolutia bolii. ajuta la luarea deciziei chirurgicale de reparare si a tehnicii respective.diametrul end-diastolic > 50 mm .Indexul diametrului end-diastolic > 40 mm/m2 . Exista doua tipuri de operatii care se fac in cazul regurgitarii mitrale. Exista mai multe tehnici de reparare valvular care se adreseaza specific. dilatarea de inel. incidenta complicatiilor embolice cerebrale si periferice. ruptura de muschi papilari.Fractia de scurtare VS < 0. inainte de decompensarea VS si recomandarea de a folosii tehnici reconstructive mai degraba decat inlocuirea valvulara.LV-ESV > 60 cc/m2 ___________________________________________________________________________ Tehnica chirurgicala. leziunii anatomice respectice. ___________________________________________________________________________ Factorii predictivi ai unui raspuns suboptimal postoperator in cazul regurgitarii mitrale. Evolutia naturala este mult mai rea la cei care au regurgitare mitrala datorita bolii coronariene. Tratamentul Medical. tratamentul anticoagulant. Pacientii simptomatici cu regurgitare mitrala severa si disfunctie ventriculara FE < 60%. Decizia chirurgicala si momentul optim este mai greu de apreciat decat in prezenta stenozei. Dilatarea As cu instalarea fibrilatiei atriale aduc la 1020%. statusul clinic al pacientilor. Aprecierea corecta preoperatorie si intraoperatorie prin ecocardiografie transesofagiana. amelioreaza mult statusul clinic al pacientului. Profilaxia endocarditei infectioase la pacientii cunoscuti cu regurgitare mitrala usoara sau medie este foarte importanta. Indicatia chirurgicala. Tratamentul Chirurgical. Pe loturi de studiu s-a observat ca 80% dintre pacientii cu regurgitare mitrala raman in viata la 5 ani. se inlocuiesc cu cordaje artificiale de Goretex si se insera un inel mitral. care sunt acoperite cu o tesatura textila ce ajuta la insertia . si 60% dupa 10 ani. Tendinta actuala este de a recomanada interventia mai repede. Pacientii asimptomatici cand datele ecocardiografice si angio arata disfunctie VS Inainte de distructia ireparabila a aparatului valvular mitral In cazul intalarii fibrilatiei atriale.

decat profilaxia endocarditei infectioase cu ocazia unor manevre invasive. Stenoza Tricuspidiana In majoritatea cazurilor este de etiologie reumatismala. Inele mitrale. Ca si in cazul valvei aortice s-a incercat folosirea unei homogrefe mitrale. oboseala. Incidenta sa este mai ridicata la pacientii cu. complet. distrofia musculara Duchenne. In cazul progresiunii regurgitarii care devine de gradul III-IV. Se recomanada examinarea periodica ecocardiografica si evitarea unor sporturi competitive care cer eforturi statice mari. Nu necesita nici un tratament specific. cu jugulare turgescente. Alte cauze pot fi congenitale. edeme declive si ascita in stadii avansate. rar fibroza endomiocardica. Diagnosticul. igieno-dietetic. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Tratament. Prevalenta este de 1-6% in populatia dealtfel sanatoasa. mitrala. dispneic. Tabloul clinic. 5. Endocardita nativa pe valva mitrala posterioara la o pacienta tanara. poate ameliora temporar starea clinica. Ele ajuta la stabilzarea inelului mitral marit in majoritatea situatiilor (Fig. Tehnic aceasta se realizeaza prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare 14 ale protezei. ( L. complet ( Carpentier-Edwards).lor si au forme diferite de inel. atunci se consigera ca o regurgitare mitrala severa si intra in algoritmul diagnostic si terapeutic al acestei afectiuni. 2002) Insuficenta Mitrala b). Muller & G. gravida. sindromul Marfan. fiind descoperiti la examene medicale. Gaspar. prin comisuroliza directa digitala sau chirurgicala ira in caz de rezultat insuficent valva trebuie schimbata de preferinta cu o valva biologica. la care s-a facut rezectia cuspei posterioare si refacerea cu petec de pericard si insertia de inel mitral Carpentier. palpitatii. In timp pot apare simptome ca. defectul septal interatrial. Gradientul diastolic intre AD si VD creste. 4. Fiziopatologie. . Prolapsul Valvei Mitrale Definitie. cand se deceleaza un suflu sistolic scurt in focarul mitral. dar rezultatele sunt mai slabe. boala Graves. iar la auscultatie da un scurt suflu sistolic de regurgitare mitrala caracterizeaza prolapsul de valva mitrala. incomplet fiind rigide sau flexibile. Pacientul este obosit. aorta in cadrul boli reumatismale. staza hepatica. edeme gambiere si ascita. incomplet (Labcor) si flexibil (Komp) De asemenea in cazul regurgitarii mitrale postendocarditice se incearca prezervarea valvei indemne dupa excizia partii infectate si refacerea aparatului mitral cu cat mai putin material strain pentru a evita reinfectia. Se recomanda pastrarea valvei posterioare cu cordajele sale pentru prezervarea geometriei VS si un mai bun rezultat pe termen lung. 34 ani. ) Fig. endocardita tricuspidiana cu vegetatii. tumorile atriului drept. Deobicei sunt afectate si alte valve cardiace. dispnee la efort. Innsbruck. Protrujia unei cuspe mitrale in AS in timpul sistolei ventriculare. Tratamentul chirurgical este cel care incearca sa normalizeze fluxul sanguin prin valva tricuspida stenotica. care duce la la o imperefctiune de inchidere si regurgitare mitrala minora initial.(Fig ) Fig. Clinic sugerat de simptomatologie este orientat de examenul clinic al pacientului si confirmat de investigatiile paraclinice dintre care ecocardiografia este esentiala. dureri toracice. diuretice. Tratamenul. tratamente stomatologice. Diagnosticul. Cand nu este posibila repararea valvei mitrale aceasta se inlocuieste cu o proteza valvulara mecanica sau biologica. cu restrictie de sare. atrezia tricuspidiana. Austria. hepatomegalie. Tabloul Clinic. fluxul transvalvular este redus si rezulta o staza venoasa in sistemul cav superior si inferior cu trurgescenta jugularelor. Este clinic la ascultatie si este confirmat de ecocardiografia care cuantifica gradul regurgitarii si apreciaza starea cordului in totalitate.Inlocuirea valvei mitrale. Medicamentos.

Dupa cum insuficenta tricuspidiana este functionala (aparat valvular normal) sau organica. Examenul ecocardiografic este cel care estimeaza severitatea regurgitarii tricuspidiene. marimea cavitatilor cardiace. aceasta se schimba cu o valva de preferinta biologica. 4. care nu poate fi reparata. turgescenta jugularelor. datorita stenozei sau regurgitarii valvulare. In absenta hipertensiunii pulmonare este bine tolerata cu tratament medicamentos. Valvele mecanice in pozitie tricuspidiana fiind mai expuse la tromboza si colmatare. hepatomegalie. hepatomegalie. . Cu toate acestea rezultatele sunt departe de a gasi substituentul valvular ideal.Valvele mecanice in pozitie tricuspidiana se evita pe cat posibil datorita ratei crescute de tromboza si a colmatarii. boli congenitale ca stenoza pulmonara. Tratamentul este cel al insuficientei cardiace drepte iar in cazul severitatii stenozei pulmonare se intervine chirurgical.In cazul distrugerii valvulare. 7. Examenul ecocardiografic transtoracic si transesofagian uneori cu reconstructie tridimensionala permit evaluarea corecta. Daca regurgitarea tricuspidiana este functionala de gradul II/III. debitul cardiac este redus si avem manifestarile insuficentei cardiace drepte. La fel in cadrul sindromului Marfan. pot fi afectate mai multe valve. simpla sau in cadrul unor malformatii complexe (tetralogia Fallot). Freestyle Medtronic. Diagnosticul este mai mult paraclinic prin ecocardiografie si/sau cateterism cardiac drept. hipertensiunea pulmonara si functia VD. staza periferica si ascita. Leziunile Multivalvulare Boala reumatismala adesea afecteaza una sau mai multe valve. fara hipertensiune pulmonara severa se repara doar leziunea care a dus la dilatarea VD (stenoza mitrala. infarctul miocardic al VD. Tabloul clinic. Tratamentul. iar rezultatul postoperator este in functie de afectarea cardiaca. Insuficienta Tricuspidiana Deobicei este rezultatul dilatarii VD si al inelului tricuspidian in boala mitrala. suflul sistolic accentuat in inspir (semnul Carvallo). ascita) iar la auscultatie. Cand valva pulmonara trebuie schimbata. starea apartului valvular. fiind cel mai adesea secundara hipertensiunii pulmonare. completa si luare deciziei terapeutice adecvate. Stenoza Pulmonara Cauza cea mai frecventa este cea congenitala. valoarea hipertensiunii pulmonare. homogrefa pulmonara sau xenogrefa. sau dilatarii a. Interventia chirurgicala de inlocuire a doua sau trei valve (plastie valvulara) este grevata de un risc chirurgical crescut. Afectarea organica a unei valve poate duce in timp la manifestari functionale pe alta valva. iar daca este o regurgitare mai severa atunci se face plastie tricuspidiala cu inel sau tehnica DeVega. severa sau doar moderata. sindromul carcinoid. conduit Contegra. Tipuri de Proteze Valvulare Eforturile cercetarii medicale in vederea gasirii unui substituent valvular mecanic sau biologic de a lungul a mai bine de cinci decenii sau concretizat intr-o gama larga de produse comerciale care tind sa se apropie de functia unei valve cardiace. jugulare turgescente. casexie. 15 Diagnosticul. mai rar reumatica. prin plastie valvulara. hipertensiunea pulmonara primara sau secundara. Regurgitarea pulmonara. se face cu un conduit biologic. Este importanta recunoasterea completa a valvelor afectate pentru o corecta indicatie chirurgicala si rezolvare concomitenta. Endocardita pe o valva se poate extinde si pe cea vecina. Cand hiperetnsiuena pulmonara este prezenta. decizia de a interveni chirurgical este particularizata. 6. 4. 4. stenoza pulmonara. boala coronariana). pulmonare(idiopatica sau in cadrul sindromului Marfan). Examenul clinic obiectiv evidentiaza semnele decompensarii VD (edeme. 8.

b) ± Tromboembolismul valvular. interventia chirurgicala de urgenta. gingivale. Se controleaza INR si se ajusteaza doza de anticoagulant. f) ± Hemoliza. Toate valvele au un gradient oarecare datorita inelului care este necear pentru fixarea valvei.Hemoragiile. e). Gradientul presional transvalvular este criteriul cel mai important pe catre il realizeaza o valva. folosind duplicatoare care sa reproduca activitatea cordului pe timp indelungat si in conditii diferite de repaus si efort. Formarea de trombi pe valva si embolia cerebrala sau periferica reprezinta o problema delicata a protezarii valvulare. Distructia elementelor figurate ale sangelui este un alt inconvenient in speciala al valvelor mecanice. cerebrale. urinare.65-0. Este o complicatie severa si consta in formarea de trombi pe valva. Protezele valvulare sunt susceptibile la infectii. Acesta poate fi calculat ecocardiografic Doppler prin masurarea gradientului instantaneu maximal (MIG.Starr-Edwards.Infectiile. flux central fara turbulenta. cele bovine 0. De exemplu valvele porcine au un PI de 0. Au fost indelung studiate in conditii clinice si de laborator. Inelul si discurile sunt metalice sau din pirolit carbon. dintre acestea homogrefele fiind cele mai bune. cu un INR intre 2. chiar letale sau sangerari minore. Smeloff-Cutter care nu se mai folosesc (Fig. I.65 iar valvele cu dublu disc 0. Sa realizeze o hemodinamica buna. Valvele biologice sunt mai rezistente la tromboza. care pot fi redutabile. care o bloceaza.Durabilitatea valvei. Cu cat acest indice este mai mare cu atat valva este mai performanta hemodinamic.Colmatarea valvei. Cel mai adesea este datorata unui leak. Este o urgenta medico-chirurgicala.Caracteristicile unei proteze valvulare ideale. c). Indexul de performanta (PI-performance index) al unei valve este dat de raportul dintre aria orificiului efectiv (EOA-effective orifice area) si aria inelului de sutura.5-3. Clasificarea protezelor valvulare Dupa materialele din care sunt confectionate se impart in valve mecanice si valve biologice. care produce o turbulenta a sangelui. Tratamentul anticoagulant pe langa efectul benefic poate duce si la accidente hemoragice. Tratamentul consta in fibrinolitic daca este trombusul proaspat si medicatia eficenta iar daca nu. fara gradient Rezistenta la infectii Netrombogena Sa nu distruga elementele figurate ale sangelui Usor de implantat Cost rezonabil Usor de procurat Rezistenta in timp 16 a) ± Caracteristiciile hemodinamice. d). Valvele mecanice sunt cele mai rezistente in timp. care ameninta viata pacientului . Valvele mecanice trebuie obligatoriu sa fie anticoagulante toata viata. iar inelul este acoperit cu o textura de material plastic ce ajuta la fixarea lor . paravalvuar. Ele nu necesita tratament anticoagulant daca pacientul este in ritm sinusal. Cu bila .Proteze mecanice.70. Tratamentul este antibiotic si chirurgical daca se produc leak-uri paravalvulare sau infectia nu poate fi controlata medicamentos.35-0. iar dintre acestea cele mecanice sunt cele mai afectate. ) . 40. g).5. Aceasta complicatie apare in special la pacientii care nu respecta tratamentul anticoagulant.Pentru a preveni tromboza valvulara se administreaza tratament anticoagulant a la long.maximal instantaneous gradient). iar cele biologice sunt supuse unui proces de degenerare in timp care sa faca necesara reinterventia si schimbarea lor dupa 10-15 ani. de extractie a trombului cu sau fara necesitatea de a schimba valva. homogrefele sunt cele mai rezistente.

cu stent si stentless Freedom Pericarbon Sorin b) . pentru a evita tratamentul anticoagulat. Jude. a).cu stent valva Edwards-Carpentier . pe viata si sunt mai susceptibile la infectii. Fig. Valve mecanice cu bila. Se recomanda la: Pacienti tineri. c). Mitroflow . Nu necesita tratament anticoagulat. special tratate si fixate pe un schelet metalic si tesatura textila de fixare (valvele biologice cu stent) sau fara schelet metalic mai suple (valvele biologice stentless). dar au dezavantajul tratamentului anticoagulat cu implicatiile sale.Valvele mecanice. Jude.Valve biologice. Sorin Bicarbon. dar au dezavantajul degenerarii in timp si a necesitatii de reinterventie si schimbare a valvei. ) 17 Fig. On X.Fig. . St. Valve biologice din pericard bovin.Carbomedics. La femei care doresc sa aiba copii.MALFORMATIILE CARDIOVASCULARE (MCC) ± Marian GASPAR 5. preferinta pacientului si a chirurgului. cand homogrefele nu sunt disponibile. valve porcine). b). 1. patologia valvulara.Bioproteze ± Xenogrefe porcine sau bovine. On X II. conduit Contegra.tul anticoagulat Femei tinere care au nascut sau nu doresc sa aiba sarcina Valvele mecanice au o rezistenta indelungata. fara contraindicatii la tratamen.Autogrefe sau izogrefe care se recolteaza de la pacient (autogrefa pulmonara) in locul ei fiind puse alte conduite (o homogrefa pulmonara operatia Ross. care nu pot sa-si controleze tratamentu anticoagulant Contraindicatii ale tratamentului anticoagulat (hemoragii digestive.valve recoltate de la animale (Fig. Starr-Edwards. Fig. La pacienti varstnici peste 70 ani.fara stent Freestyle Medtronic .Medtronic-Hall. Omnisience (Fig. a). Medtronic-Hall. ) Selectia valvelor cardiace Selectia unei valve se face in functie de varsta pacientului.fara stent.Heterogrefe sau xenogrefe . Allcarbon. disponibilitatea tipului de valva si experienta medicului.bovine . coagulopatii) Endocardite. Sorin Carbocast. 18 Fig. sau xenogrefe. Cu mono disc. cu stent si stentless Freestyle Medtronic. Sorin Carbocast.Pericarbon Freedom.St. Sunt confectionate din materiale biologice de provenienta animala. Valve biologice porcine.Homogrefe Copii care sunt in crestere Tineri care nu doresc sa aiba tratament anticoagulat Endocardite 1 CAP V . Bolile congenitale cardiovasculare sunt defecte ale structurilor si functiilor aparatului cardiovascular prezente de la nastere.porcine . Omniscience Cu dublu disc. (pericard bovin. Freestyle) ( Fig. Valve mecanice monodisc. cu expectativa de supravetuire indelungata. la care riscul tratamentului anticoagulat este mare La pacienti aflati in zone izolate.Homogrefe sau alogrefe recoltate de la cadavre umane: c) . ) .cu stent Ionescu-Shiley. Carbomedics. Valve mecanice dublu disc. Definitie.

ductul arterial.Sindromul Turner (XO) este asociat cu bicuspidie aortica si coarctatia Aortica Factori de mediu medicamente (produse cu litium. ± Reprezinta vasele de legatura intre placenta si fat. prin ductul arterial spre aorta descendenta si apoi placenta. CO2. VD si VS lucreaza mai degraba in aceasta etapa in paralel decat in serie.DSA. de unde trece prin ductul arterial. si nutrienti (glucoza. Coxackie) Boli ale mamei diabetul zaharat se asociaza cu CMH. produse chimice. Caracteristicile Anatomice si Fiziologice ale Circulatiei Intrauterine. Placenta este locul major al schimburilor de gaze si nutrienti. iar daca sunt incluse si malformatiile cardiace usoare ( bicuspidia aortica. In timpul vietii intrauterine exista: Shunturi intracardiace si extracardiace ca: foramen ovale. ductul venos VD pompeaza sangele in artera pulmonara. In tara noastra incidenta reala este greu de apreciat datorita retelei de cardiologie si chirurgie pediatrica insuficent dezvoltata si specializata.se asociaza cu arc aortic intrerupt. apoi celelate organe.in aorta descendenta si mai departe spre placenta prin arterele ombilicale.Cromozomul 7 . anticonvulsivantele. Vena Ombilicala si Ductul Venos. PCA. este esentiala pentru intelegerea cauzelor. electroliti. . tetralogia Fallot.boala Ebstein. inima incepe sa bata. apa). aminoacizi. Sistemul cardiovascular incepe sa se dezvolte din a 3-a saptamana de sarcina iar din cea de a-4 a. alcoolismul Particularitatile Circulatiei Cardiovasculare Intrauterine si Neonatal Cunoasterea caracteristiciilor anatomice si functionale ale circulatiei fetale in diferite etape ale dezvoltarii sale. Warfarina . Placenta ± reprezinta organul de legatura intre mama si fat. O parte din sangele oxigenat trece prin ficat iar o alta parte by-paseaza ficatul spre AD . precum si etapa majora de tranzitie la viata extrauterina.sindromul Noonan asociat cu stenoza pulmonara. Primul organ care beneficiaza de sangele incarcat cu oxigen este ficatul. este de 6-8 la 1000 de nascuti vii.Incidenta. locul cel mai important al vietii intrauterine. CAP . Boli genetice . mai mare decat cea sistemica. Din acest motiv sangele din VD sunteaza plamanul (doar o cantitate mica ajunge la plamani).Cromozomul 12. infectii virale (rubeola. Etiologie. . DSV mic de tip muscular) atunci incidenta ajunge la 65 /1000. Incidenta MCC severe si moderate.Cromozomul 22. DSV. Sangele oxigenat la nivelul placentei trece prin ductul venos care se conecteaza cu VCI spre AD. In majoritatea cazurilor etiologia MCC este: Necunoscuta (idiopatica) Anomalii cromozomiale: Microdeletiuni cromozomiale .000 de copii cu MCC. sindromul Down poate fi asociat cu DSA. Circulatia Pulmonara Fetala ± Este carcterizata printr-o rezistenta vasculara pulmonara crescuta.Trisomia 21. a patogeniei si a manifestarilor bolilor congenitale cardiovasculare. unde se realizeaza schimburile de O2.(sindromul Williams) asociat cu stenoza supraaortica. trunchiul arterial comun. DSV. excesul de vitamina A asociat cu TVM). 2 Arterele ombilicale ± sunt doua vase prin care sangele neoxigenat trece din circulatia fatului din aorta descendenta spre placenta. In SUA se nasc anual 25. cardiomiopatia hipetrofica.

Sangele din AD (cu doar 52%O2) intra in VD ± AP. Foramen ovale. MCC se pot impartii dupa criterii anatomice. ). 2. Sangele venos drenat din partea superioara a corpului fatului prin VCS se amesteca cu cel oxigenat venit prin VCI. la prima respiratie. Defecte structurale Cu cianoza Fara cianoza Fiecare este impartit in functie de circulatia pulmonara . Modificarile Circulatiei imediat dupa Nastere Imediat dupa nastere .Canalul Arterial Permeabil (PDA) 4 . si substante nutritive.MCC cu Flux Pulmonar Crescut dar Fara Cianoza 1 . O parte trece in VD ± AP ± Ductul arterial ± Aorta descendenta.normala Ventricul dominant ± stang sau drept Hipertensiune pulmonara ± prezenta sau absenta B. iar o alta parte prin Foramen ovale trece in AS.Ductul arterial si aorta descendenta. Ductul Arterial . ce ia locul fluidului din viata intrauterina. Rezistentele vasculare sistemice crescute prin sectionarea cordonului ombilical duc la inchiderea functionala a Ductului Venos. este scoasa din circuit. Presiunea mai mare din AS.Creier. datorita cresterii fluxului sanguine pulmonary. iar structural in cateva saptamani. 3 Concentratia crescuta a O2 in sange . Modificarile anatomice ± Cordonul ombilical este clampat si sectionat astfel ca Placenta.redusa . CO2. Clasificarea Bolilor Cardiace Congenitale. Ductul Venos si Ductul arterial se inchid functional.VS ± Aorta ascendenta ± Arc Aortic.(Fig. Rezultatul este fluxul crescut de sange dinspre VD inspre plamani. determina inchiderea Foramen Ovale. Circulatia fetal.este canalul de comunicare intre artera pulmonara si aorta descendenta. scaderea nivelului de Prostaglandine si scaderea rezistentei vasculare pulmonare sunt factorii care duc imediat la inchiderea functionala a Ductului Arterial.Defectul Septal Interventricular (DSV) 3 .crescuta . rolul placentei ca organ central al schimburilor de O2. 5. Foramen Ovale ± reprezinta comunicare intracardiaca intre AD si AS. plamanii se umplu cu aer.Defectul Septal Interatrial (DSA) 2 . Nivelul crescut al O2 in sange si umplerea alvelolelor pulmonare cu aer duc la scaderea rezistentei vasculare pulmonare. Atat Foramen Ovale cat si Ductul arterial trebuie sa se inchida functional in cateva ore dupa nastere. din placenta. functionale sau de pozitionare a cordului in: A. Defecte de pozitionare a cordului Luand drept criteriu de clasificare fluxul pulmonar crescut sau redus si absenta sau prezenta cianozei putem clasifica pentru uz didactic MCC dupa cu urmeaza: I . Defecte functionale C.Canalul Atrioventricular Comun (CAVC) 5 ± Fereastra Aorto-Pulmonara (FAP ) 6 ± Drenaj Venos Anormal Partial (DVAP) II ± MCC cu Flux Pulmonar Crescut si cu Cianoza .

DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL MCC Diagnosticul MCC parcurge etapele cunoscute ale examenului clinic general si investigatii paraclinice specifice : Anameza mamei ± date asupra evolutiei sarcinii.Stenoza sau Atrezia de Pulmonara (SP) V ± MCC cu Flux Vascular si Vascularizatie crescuta 1 ± Cord Hipoplastic stang (CHS) 4 5. trisomia 21 (³mozaicism´) si aspectul de degete hipocratice (clubbing). putand depista hipoxia in cazurile cand cianoza nu este prezenta clinic. inaltime. Investigatiile paraclinice Masurarea Tensiunii arteriale ± atat static cat si continuu pe 24 de ore. alte anomalii congenitale evidente (oculare. Sindromul Down. semne electrice ale dilatarilor sau hipetrofiilor de cavitati cardiace. rude de gradul I cu malformatii cardiace). in timpul nasterii.1 ± Transpozitia de Vase Mari (TVM) 2 . cavitate bucala. blocuri de ramura. edeme. tensiune arteriala. greutate. aparat genitourinar). sguatting. Un dispozitiv este atasat la degetul copilului. in diferite focare. zgomote cardiace aritmice. prezenta pulsatiilor arterelor periferice. ventriculare). anxietate. comuna care se efectueaza si in ambulator. frecventa cardiaca. turgescenta jugularelor.fizionomie particulara (sindrom Down). 3. Pulse Oximetria ± este o metoda simpla de determinare. sarcini pierdute inainte de termen. WPW). tulburari de conducere (blocuri atrioventriculare.Atrezia de Tricuspida fara stenoza de artera pulmonara (AT) III ±MCC cu Flux si Vascularizate pulmonara normala 1 ± Coarctatia de aorta (Co Ao) 2 ± Stenoza Aortica (SA) IV ± MCC cu Flux pulmonar scazut 1 ± Tetralogia Fallot (TF) 2 ± Boala Ebstein (BE) 3 ± Atrezia de Tricuspida cu Stenoza Pulmonara (AT) 4 . Monitorizarea Holter ECG/24 ore ± la copiii mai mari care pot coopera inregistrarea continua 24-48 ore a ECG poate descoperii aritmii si sa aprecieze riscul . cianoza (generalizata. noninvaziva a nivelului de hemoglobina incarcata cu O2. percutia auscultatia prin care se aduna date despre starea nou nascutului sau a copilului in etapa respectiva de crestere. in special la copii care iau medicatie active antihipertensiva sau imunosupresiva (ciclosporina. dispnee. date materme si heredocolaterale (numar de copii. palparea. triluri.Drenaj Venos Pulmonar Anormal Total (DVAT) 4 ± Ventricul unic (VU) 5 . Aduce date asupra activitatii electrice a inimii. absenta pulsului. tiraj costal. infectii intercurente. sindrom de preexcitatie. convulsii. tonus fizic. Examenul clinic obiectiv ± cu etapele sale: inspectia. tacrolimus). apoi unitatea de computer afiseaza nivelul HbO2. periorala). raluri pulmonare de staza sau bronsice. degete hipocratice. Electrocardiograma ± este o investigatie noninvaziva. imediat dupa nastere. frecventa cardiaca. ce pot atrage atentia asupra MCC. (bradicardie sau tahicardie) diferite aritmii care pot fi surprinse pe ECG de repaus ( extrasistole atriale. Fig. sufluri cardiace sau pe traiectul vaselor mari.Trunchiul Arterial (TA) 3 .

copilul fiind si sedat se obtin informatii de mare acuratete care ajuta la diagnosticul complet al complexului malformativ. cardiomiopatii dilatative hipertrogice. In majoritatea cazurilor examenul ecocardiografic este suficienta petru precizarea diagnosticului. Examenul Radiografic Toracic ± efectuata postero-anterior cat si lateral ne da date despre: cutia osoasatoracica (deformari. lasand cateterismul cardiac doar pentru cazurile neclare de MCC complexe. cu ajutorul ecocardiografiei in timp real tridimensionala. vascularizatia pulmonara (crescuta. dilatare a valvelor afectate. Urmareste evolutia in timp a defectelor cardiace pentru planificarea interventiei chirurgicale. angiografice. Testul de Efort ± dupa varsta de 5 ani copii pot deveni cooperanti chiar si pentru testul de efort. in caz de consangvinitate. postchirurgical. anatomice. Precizeaza diagnosticul posibil de : ventricul unic stang sau drept hipoplazic. date de gazometrie sanguina si mai ales date depre vasele mari si circuulatia colaterala ce nu poate fi evidentiata echocardiografic. in cazurile de MCC complexe. De asemenea odata diagnosticul precizat alerteaza echipele medicale la nastere pentru un management planificat. hemodinamice. care poate evidentia majoritatea MCC. DSV larg. dimensiunea si conturul umbrei cardiace. defect atrioventricular. boala Ebstein. Ecocardiografia fetala ± reprezinta o metoda moderna de diagnositic antenatal al MCC. rahitism. prezenta de lichid pleural) (Fig. eroziuni costale).5 acestora in unele situatii ca: tetralogia Fallot. date hemodinamice de presiuni intracavitare. mama cu diabet zaharat insulinodependent (risc de 5% pentru MCC). ) Fig. Descrie cavitatile cardiace. Datele obtinute sunt de maxima acuratete definind: structurile anatomice (atrii. cu proiectia cavitatilor cardiace si a vaselor mari Ecocardiografia ± Precizeaza cu mare acuratete diagnosticul morfologic al defectelor cardiace precum si conseciintele lor functionale asupra cordului. septul interatrial si interventricular. Dupa interventia chirurgicala urmareste pacientii periodic. cianoza) altfel absente in repaus. gradiente. Prin plasarea sondei in esofag. redusa. anatomia si functia valvelor cardiace. abuz de droguri. shunturi. invaziva care aduce informatii suplimentare.poate fi facuta si la copiii cu sedare generala si sonde speciale de copii. in spatele cordului fara interpozitia planului osos . Familia poate decide in aceasta situatie 6 daca pastreaza sarcina sau nu. Este o metoda de screening in vederea depistarii precoce a MCC. Ecocardiografia transesofagiana . post operatia Fontan. alergare sau pe bicicleta care poate releva tulburari cardiace (aritmii. ventriculi. avand ca indicatii. muscular si a plamanilor. Tomografia Computerizata si Rezonanta Magnetica Nucleara ± reprezinta . asociate. In anumite situatii ca stenoza aortica sau pulmonara se poate face intrauterin tratament interventional de largire. color. vase mari) normale si aberante. Cateterismul Cardiac si Angiocardiografia ± Este o investigatie complementara. Radiografia cardiotoracica postero-anterioara si din profil. alcool. cand masuratorile presionale si de saturatii de gaze sanguine intracardiace sunt absolute necesare. Poate fi efectuat atat cateterism cardiac drept pe sistemul venos cat si stang pe calea arterei femurale. a manegementului chirurgical. anticonvulsivante. mama sub tratament cu produse de litiu. factorii materni sau familiali de risc crescut pentru MCC: mama sau parintii mamei cunoscuti cu anomalii cromozomiale. apartul valvular. patru sau cinci camere. Se efectueaza in saptamna 18-20.

Examenul clinic coroborat cu investigatiile paraclinice efectuate in centre de specialitate de cardiologie si chirurgie cardiaca pediatrica. pot fi urmaritii pacientii supa corectia chirurgicala. sau antiaritmic este cel comun afectiunilor cardiace. TRATAMENTUL MALFORMATIILOR CARDIACE Daca unele malformatii cardiace simple prezente imediat la nastere pot sa evolueze spre rezolvare spontana prin dezvoltarea structurilor cardiace (un DSA tip fosa ovalis mic se poate inchide. DSV tip muscular unic. cu viza de resusscitare cardiovasculara si respiratorie. copilul va fi urmarit periodic sau v-a fi trimis spre rezolvare chirurgicala. sa precizeze stadiul afectiunii.investigatii moderne. tratamentul medical ramane masura de prelungire a vietii. diuretic. face mapping coronarian. asociate din partea mai multor specialitati medicale (neonatolog. Unele interventii sunt salvatoare imediat dupa nastere asigurand supravetuirea imediata. radioablatie in cazul unor aritmii necontrolate medicamentos. Poate fi si terapeutic prin implantarea de pace-maker pre sau postoperator. aduce tot mai multe solutii terapeutice in MCC. evalueaza functia miocardica a VS si VD. tulburari de conducere. pana la interventia chirurgicala (stenoza aortica severa. non-invasive care dau imaginii descriptive asupra structurilor anatomice normale si patologice cat si date functionale. Studiile genetice ± Se fac in cazul unor boli genetice evidente clinic sau pentru precizarea unor anomalii cromozomiale mai discrete ce pot fi transmise la descendenti. chirurg cardiac). atrioseptostomia in TVM fara DSA sau DSV). Studiile Nucleare ± Perfuzia cardiaca nucleara. Studii Electrofiziologice ± Efectuate in laboratoarele de electrofiziologie de catre specialisti in acest domeniu. In cazul decompensarii cardiace. pentru determinarea ischemiei miocardice si a functiei ventriculare. care sa obstrueze defectul de comunicare anormal intre cavitati. 5. Coartatia de aorta . anestezist. antihipertensivele au indicatie clara in situatii specifice. Defecte congenitale mai simple pot fi rezolvate chiar cu titlul de tratament curativ. implicatiile imediate si masurile terapeutice adecvate. La pacientii care nu au rezolvare chirurgicala sau au depasit faza utila a operatiei. Astfel un DSA sau un DSV pot fi inchise intervetional prin plasarea de dispozitive specifice (« umbrela »). specialitate recent aparuta dar care s-a dezvoltat spectaculos. 4. 7 Antiaritmicele. medic cardiolog pediatru. ce pot fi complementare celorlalte investigatii sau chiar sa le inlocuiasca. In schimb perfuzia nucleara pulmonara este utila pentu aprecierea diferentei de perfuzie in atrezia pulmonara. Majoritatea MCC insa necesita. pentru aprecierea leziunilor ramase nereparate. TF. pana la interventia chirurgicala. Dupa precizarea diagnosticului. de echilibrare hidroelectrolitica. uneori intraoperator se descopera defecte care nu au fost descrise si care pot schimba cursul operatiei si chiar evolutia postoperatorie. Cu toate investigatiile complexe. este rar folosita in diagnosticul MCC. Tratamentul medical ± Poate fi simplu in cazul unor infectii intercurente sau extrem de complex. mic la fel se poate inchide spontan). Tratamentul Interventional ± Cardiologia interventionala. Se poate astfel cuantifica fluxul si gradientul presional la nivelul aparatului valvular. prin dilatare in caz de stenoza valvulara aortica sau pulmonara se poate obtine evolutia ulterioara buna a fatului la nastere. trebuie sa duca la un diagnostic clar. precizeaza diagnosticul si mecanismul diferitelor aritmii. dupa precizarea diagnosticului masuri complexe. Se realizeaza interventii spectaculoase inca din viata intauterina cand prin cateterizarea structurilor cardiace ale fatului. Canalul arterial permeabil poatefi obstruat prin plasarea unei spirale (coil) care duce la tromboza si ocluzia sa. tratament tonicardiac.

fie intre cea venoasa centrala si artera pulmonara.au drept scop ameliorarea simptomatologiei precum si dezvoltarea unor structuri cardiace in vederea corectiei totale. Dintrea acestea sunt: ligatura unui PDA. De la cele mai simple interventii chirurgicale pana la cele mai complicate ca : transplant cardiac..perprimam sau restenozele postchirurgicale pot beneficia de angioplastie si plasarea de stenturi. a pompei cord-plaman introdusa in 1950 de Gibbon. curativa sau doar paleativa in majoritatea MCC. Chirurgia Cardiaca Corectiva Operatii pe cord inchis ± Unele operatiile cardiace se fac pe cord batand (³inchis´) fara ajutorul pompei de circulatie extracorporeala. clasice.interventii standard. Glenn sau operatia Fontan. Tratamentul Chirurgical ± ramane solutia corectoare. Fig.Shuntul Cavo-Pulmonar Glenn ± conecteaza VCS la a. prin sternotomie mediana sau prin toracotomie dreapta sau stanga. .Taussig ± clasic se realizeaza o conectare intre artera subclaviculara si artera pulmonara. Operatiile Paleative . prin interpozitia unui tub de plastic (Dacron. pulmonara dreapta. Se face in TF cu atrezie pulmonara sau cu stenoza stransa. In chirurgia MCC. Calea de abord este prin . ameliorarea simptomatologiei si dezvoltarea retelei vasculare pulmonare in vederea operatiei corrective.interventii cu ajutorul robotului operator .Bandingul de A. bandingul de a. Tratamentul chirurgical modern a devenit mai larg prin posibilitatea de a efectua : .Shuntul Blalock. prin realizraea unui pontaj fie intre circulatia sistemica. Operatiile pe Cord Deschis ± Cele mai multe proceduri se fac insa pe cord oprit (deschis) cu ajutorul CEC. procedeele chirurgicale se impart in doua tipuri: . cord-plaman. Pulmonara ± realizeaza o stenoza a trunchiului a. In unele situatii de MCC complexe reprezinta singura solutie chirurgicala de ameliorare simptomatica I-Shunturile ± au drept scop cresterea fluxului pulmonar. subclaviculara bine dezvoltata . pulmonara. arteriala.Shuntul Central Potts . Se face la copii foarte mici care nu au a.interventii videoscopice . pulmonare. TVM pentru dezvoltarea VD care v-a prelua circulatia sistemica in operatia ulterioara de switch arterial.conecteaza aorta ascendenta cu trunchiul arterei pulmonare. switch-ul arterial. Se face in:DSV multiplu tip muscular (³swiss cheese´).Interventii Paleative ± definitive sau de pregatire . Se realizeaza astfel trecerea sangelui arterial spre plamani. Goretex). la unii copii cu ventricul unic si flux pulmonar excesiv. Shunt Blalock-Taussig (A).Interventii Curative ± unele cu rezultate definitive sau doar cu repararea partiala a structurilor cardiace si rezultat functional corespunzator. shuntul central Potts (B) si bandingul de AP (C) II. efectuarea de sunturi Blalock-Taussing. 8 . toate se fac in centre specializate de catre un personal antrenat doar in chirurgia cardiac pediatrica. operatia Mustard. pentru a reduce fluxul sanguin exagerat spre plamani si astfel sa previna instalarea unei boli vasculare pulmonare severe si ireversibile care ar contraindica o interventie corectiva ulterioara. Rezultatul este reducerea cianozei. Poate fi efectuat pe partea stanga sau pe cea dreapta. repararea coarctatiei de aorta.

Complicatiile posttransplant sunt date de rejetul acut sau cronic. miniinvaziv. Calitatea vietii la copii transplantati. 10 5. procedura respectiva. se efectueaza de catre bratele robotului manipulate de la consola de catre chirurg. Uneori este nevoie chiar si de oprire circulatorie totala. inchiderea DSA. este infuentata atat psihologic cat si prin restrictiile impuse de medicatie si urmarirea continua. Operatii Cardiace cu ajutorul Robotului Chirurgical ± Progresul impresionant al technologiei medicale a dus la efectuarea de operatii cardiace cu ajutorul robotului operator (Fig. biopsie miocardica). De la primul transplant cardiac la copil efectuat de Bailey in 1985. canalul atrioventricular comun in forme severe.consola de manevrare a chirurgului . Prin incizii mici. Numarul mai scazut de transplante la copii este legat si de numarul mai redus al donatorilor din segmentul pediatric. 5. 5. Rezultatul este. endocardofibroelastoza. dupa operatia Fontan. DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) Definitie ± DSA reprezinta un defect anatomic la nivelul septului interatrial care face sa comunice AS cu AD. 9 Fig. Medicatia imunosupresiva actuala (Tacrolimus) a dus la rezultate. Transplantul Cardiac la Copiii cu MCC (TC) Transplantul cardiac este singura solutie in cazul unor MCC neglijate sau care datorita complexitatii lor evolueaza spre insuficenta cardiaca refractara la toate mijloacele conventionale terapeutice. Contraindicatiile majore sunt :hipertensiunea pulmonara severa. Tehnica chirurgicala este aceiasi. o vindecare mai rapida cu extermare la cateva zile si un rezultat cosmetic mai bun. severe. infectii intercurente. Lipsa de inchidere a acestui orificiu da defectul cunoscut sub numele de DSA tip fosa ovalis. datorita faptului ca plamanii sunt shuntati. Rezultatele transplantului cardiac facut la copii pentru MCC sunt usor mai scazute comparativ cu alte indicatii. transpozitia de vase mari (uneori dupa corectia Mustard). 57 % la 10 ani. tumori si boala coronariana precoce. boala Ebstein.unitatea video. pulmonara). ventriculul unic. 2. 4 ± bratele robotului 5 ± camera video tridimensionala (« ochiul robotului »). reducerea traumatismului tisular. atrezia tricuspidiana. 6. Schema robotului chirurgical cu : 1. a transplantului cardiac ortotopic. Supravetuirea pe termen lung (dupa Registrul International de Transplant la Copii) este de : 77 % la 1 an. asigura trecerea sangelui din AD in AS. ireversibila si stenozele venelor pulmonare. aparitia de boli legate de medicatia imunosupresiva. In timpul vietii intrauterine ³foramen ovale´. 68% la 5 ani. Mortalitatea perioperatorie este de 5%. 3 ± instrumentele specifice robotului. cu racirea pacientului la 20 *C pentru repararea arcului aortic. Exista doua sisteme ce pot fi folosite : Sistemul daVinci si Sistemul Zeus. Dintre acestea sunt : cardiomiopatiile dilatative sau hipertofice idiopatice. Copii sunt integrati si urmeaza cursurile scolare sub supravegherea familiei si a medicilor de specialitate. Incidenta DSA este de 10% din . ). sindromul de inima stanga hipoplazica. dar poate sa puna probleme deosebite datorita operatiilor anterioare precum si a anomaliilor structurale ale vaselor mari (aorta. indicatiile chirurgicale sau extins si la copiii cu MCC. Chirurgia robotica poate fi indicata in : ligatura PDA. Exista un program foarte riguros de urmarire a copilului transplantat cardiac de catre centrul specializat (investigatii periodice.in anumite centre mai bune.sternotomie dar poate fi si prin toracotomii pentru motive estetice (miniinvasiv).

boala Ebstein. Prin defectul parietal se produce un sunt stanga-dreapta. Uneori poate aparea ca o membrana multiperforata. DSA tip ostium secundum ± o lipsa de sept interatrial mai mare caracterizeaza acest tip de defect. asociat cu defect al aparatului valvular atrioventricular (cleft de valva mitrala). In unele situatii se asociaza si cu drenajul venos pulmonar partial . ducand in timp la instalarea unei hipertensiuni vasculare pulmonare. Evolutia indelungata la DSA mari. fiind localizat in aceiasi zona a fosei ovalis. Este studiat la canalul atrioventricular forma incompleta (fara DSV). (Fig.MCC. 70% din DSA. cu aparitia sindromului Eisemenger. cand shuntul se inverseaza si apare cianoza si semnele de decompensare cardiaca. Fiziopatologie. Exclude alte anomalii associate ca. Radiografia cardiotoracica care evidentiaza cardiomegalia si pletora pulmonara. In functie de localizarea defectului parietal la nivelul septului avem urmatoarele tipuri de DSA : DSA tip foramen ovale ± persistenta foramen ovale da un defect mic. Echocardiografia ± este metoda cea mai simpla si sigura care precizeaza diagnosticul. DSV. Cateterismul cardiac drept confirma DSA prin trecerea sondei in AS. localizarea. neglijate poate duce la instalarea hipertensiunii vasculare pulmonare ireversibile. DSA tip sinus venos ± reprezinta localizarea superioara la locul de varsare a VCS. Diagnosticul. incarca circulatia pulmonara. apreciaza functia VS (Fig. DSA tip atriu unic ± cand septul interatrial lipseste in totalitate dar cu aparat valvular (mitrala si tricuspida) normal. iar examenul echocardiografic evidentiaza defectul septal de tip ostium secundum. dimensiuni. ) ECG ± arata semne de HVD. Simptomatic copii sau adultii tineri devin : astenici. 11 Fig. incomplet. situat in portiunea mijlocie a peretelui interatrial. flux pulmonar crescut. care se diferentiaza de DSA ostium secundum doar prin dimensiunile mai reduse. implicatiile hemodinamice ale VD. Staza pulmonara predispune la infectii intercurente. cu fatigabilitate si dispnee de efort.Daca exista neclaritati se poate face cateterism cardiac. Tabloul clinic. in Doppler color directia shuntului. complianta VD si de rezistenta vasculara pulmonara. Este forma cea mai frecventa. DSA tip ostium primum ± defectul parietal este localizat in partea inferioara. Se indica de rutina la pacientii peste 45 de ani pentru . Datorita presiunii mai mari. Forme anatomice. Suspiciunea clinica este confirmata de investigatiile paraclinice. sangele trece din AS in AD.prin acest defect in AD. ). La DSA cu evolutie lunga. necianogena. valva tricuspida. bloc de ramura dreapta. Majoritatea defectelor chiar si acelor semnificative hemodinamic raman asimptomatice fiind descoperite intamplator cu ocazia unor examene medicale sau cand devin simptomatice in decada a doua sau a treia de viata. directia shuntului. Este o MCC cu shunt stanga dreapta. pentru a aprecia reversibilitatea sau contraindicatia chirurgicala. Volumul shuntului depinde de : marimea defectului. palpitatii date de prezenta extrasistolelor sau chiar de instalarea fibrilatiei atriale. Rx cardiotoracic ±umbra cordului este marita prim largirea AD si a VD. Cateterismul cardiac . asociata cu pletora pulmonara. cu HTP severa se face cateterism. regurgitarea mitrala. Asocierea dintre un DSA tip ostium secundum si stenoza mitrala este cunoscuta sun numele de sindromul Lutembacher. DSA tip sinus coronar ± absenta peretelui interatrial la nivelul locului de varsare al sinusului coronar venos.La examenul clinic obiectiv se poate depista un suflu sistolic de ejectie in focarul pulmonar dat de cresterea fluxului prin valva pulmonara si dedublarea zgomotolui II.

Deobicei DSA de tip sinus venos. Evolutia postoperatorie este simpla in majoritatea cazurilor. ) Fig. calitatea si durata de viata este identica cu al populatiei generale. Evolutia Naturala ± In functie de dimensiunea defectului de tip ostium secundum. Qp/Qs peste 1. Mortalitatea postoperatorie trebuie sa fie zero sau sub 1%. prezent de la nastere se poate spera inchiderea sa spontana dupa cum se vede din Tabelul Marimea DSA (mm) Varsta medie la diag(luni) Probabilitatea de a-si reduce dimensiunea sau de a se inchide spontan 4 1. cu flux pulmonar crescut. Tratamentul chirurgical ± Inchidreea DSA este recomandata in toate cazurile necomplicate cu shunt important stanga ±dreapta.6 3. Metoda Chirurgicala Video cu a ajutorul Robotului Operator ± Se face cu ajutorul sitemului robotizat si a CEC (cordul este oprit prin canulare cu sistemul HeartPort ± un sistem de canule speciale care se plaseaza percutan).5.5% >8 14 8% Tabel. endocardite). 12 Chirurgical ± Conventional se face prin metoda clasica. sinus coronarian. care inchide defectul (Fig. La copii cu defect mic si shunt trivial nu se indica interventia chirurgicala si sunt urmariti periodic. Forme anatomo-clinice ± Septul interventricular care desparte VS de VD are patru zone : ± septul membranos ± septul de acces. Diferenta fata de abordul clasic este facuta de. Este o MCC cu shunt stanga-dreapata. aritmii. Inchiderea DSA se poate face : Interventional ± prin plasarea unui device (« umbrela » Amplatzer.0 94% 5 . localizat la nivelul septului interventricular. cu raport alfluxului pulmonar / sistemic. 5. care v-a inchide defectul. ). Ideal aceasta trebuie efectuata la varsta de 2.septul trabeculat si septul infundibular.sternotomie mediana sau toracotomie si cu ajutorul CEC. necianogena. inciziile mici pe unde se introduc « bratele robotului » ce v-a efectua sutura petecului de inchidere. evitand interventia chirurgicala (Fig. Se obtine un rezultat estetic mai bun si o spitalizare redusa prin reducerea traumei chirurgicale. Inchise in timp util. 7. Este insa o metoda cel putin actual mai costisitoare si mai laborioasa.6 62.8 5. Probabilitatea de inchidere a unui DSA in functie de dimensiune si varsta. Inchiderea chirurgicala a DSA cu petec de pericard (A) si interventional cu ajutorul unei umbrele (B). unic sau multiplu. odata cu instalarea HTP. chiar si in cazurile cu evolutie lunga si complicatii preoperatorii (emboli. DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR (DSV) Definitie ± DSV este un defect anatomic parietal. Defectul parietal se inchide prin sutura directa cand este mic sau prin sutura unui petec de pericard sau textil.excluderea bolii coronariene. Lipsa de . nefiind accesibila tuturor centrelor si tuturor chirurgilor.0 89% 7 . CardioSEAL) in laboratorul de cateterism. Poate exista izolat sau asociat cu alte malformatii cardiace. DSA de dimensiuni medii mari care a trecut neobservat in copilarie devine simptomatic in decada a 3-a sau a 4-a de viata. ostium primun nu se inchid spontan.4 ani.

dezvoltare a unei componente septale duce la DSV in zona respectiva. Fiind astfel clasificate in functie de localizarea lor anatomica si de frecventa in (Fig. ): o DSV perimembranos ± varianta cea mai frecventa, in apropierea cuspei septale a valvei tricuspide, aproximativ 70- 80% din DSV o DSV muscular ± unic sau multiplu (« swiss cheese »), aproximativ 15 % o DSV infundibular ± avand si alta terminologie de defect supracristal sau subarterial, 5-7%. Poate duce si la afectarea valvei aortice prin vecinatatea lor anatomica. o DSV atrioventricular ± localizat in aria planseului atrioventricular. 13 Fig. Clasificarea DSV in functie de localizare : 1- muscular, 2- apical, 3- anterior 4 subarterial Fiziopatologie. Modificarile hemodinamice sunt in functie de: marimea defectului, de localizare, presiunile pulmonare, rezistenta la ejectie a VS. In functie de aceste caracteristici avem : o DSV restrictiv, mic , cu shunt redus Qp/Qs ± 1,5 o DSV moderat cu shunt 1,5- 2,5 o DSV larg, cu shunt mare > 2,5. In aceasta situatie avem o crestere a presiunii semnificatica in VD, AD, se instaleaza hipertensiunea arteriala ce duce in timp la cresterea rezistentelor vasculare pulmonare si boala pulmonara vasculara obstructiva, cu aparitia sindromului Eisenmenger, cand shuntul se inverseaza D > S, si apare cianoza, insuficenta cardiaca congestiva. Tabloul clinic ± Este neobisnuit ca un DSV sa dea probleme in perioada imediat postnatala. Copii cu DSV mic, cu shunt trivial sunt asimptomatici, descoperiti intamplator la examenul clinic. DSV cu shunt moderat ± mare, duce la instalarea fenomenelor de insuficienta cardiaca din primele luni de viata. Copii prezinta: hepatomegalie, tahipnee, tahicardie, dispnee, dificultate cu oboseala si transpiratii la supt, sunt subponderali si fac infectii pulmonare frecvente. Copiii neglijati cu DSV mare nerestrictiv, evolueaza spre sindromul Eisenmenger. Examenul clinic obiectiv depisteaza la auscultatie : suflul sistolic caracteristic in « spita de roata », trill. In DSV largi , nerestrictive, suflul sistolic poate fi mai putin expresiv in ciuda severitatii anatomice si functionale. Diagnosticul. Este confirmat de investigatiile paraclinice : o ECG - Defectele mici au ECG normal . DSV largi prezinta semene de hipertrofie biventriculara si de incaracrae a AD. o Rx cardiotoracic ± In DSV mic este normal. In cele largi avem cardiomegalie si pletora pulmonara (Fig. ). 14 Fig. Rx toaracic in DSV cu cardiomegalie si pletora pulmonara, iar examenul echo evidentiaza defectul interventricular. o Echocardiografia ± bidimensionala si Doppler color evidentiaza DSV, localizare si directia shuntului (Fig. ). Septul este o structura complexa curba, iar examenul echo poate omite defectele multiple. o Cateterismul cardiac ± Se face doar cand exista discrepante intre examenul echocardiografic si manifestarile clinice. Masoara presiunile in diferitele cavitati precum si saturatia in gazele sanguine, determina presiunea pulmonara si rezistentele vasculare. Testeaza reversibilitatea sau nu a boli vasculare pulmonare. Poate depista DSV mici musculare sau alte anomalii care au scapat examenului echo (Fig. ). Fig. Cateterismul cardiac care identifica un DSV perimembranos (A) si unul muscular (B). Evolutia naturala. Factorul determinant al evolutiei naturale este marimea DSV. Cele mici

musculare se pot inchide sponatan in primele luni de viata. DSV mari duc la insuficenta cardiaca congestiva si adesea necesita inchiderea chirurgicala in primul an de viata. Copiii cu DSV mari si rezistente vasculare pulmonare cresute cu sindrom Eisenmenger nu mai pot fi operati. Cei care au rezistente moderat crescute si shuntul este inca S >D , mai pot beneficia de tratamentul chirurgical. DSV se pot si complica in evolutia lor naturala prin endocardita si prin dezvoltarea unei insuficente aortice in cazul DSV subarterial. Tratamentul Tratamentul medical ± este profilactic pentru preveirea endocarditei infectioase. Odata instalata insuficienta cardiaca congestiva, tratamentul medicamentos cu 15 tonicardiace, oxigenoterapie si diuretice, incearca sa amelioreze simptomatologia. In cazul infectiilor intercurente se impune tratament antibiotic. Inchiderea interventionala ± Prin abord percutan se plaseaza device-uri speciale (Amplatzer sau CardioSEAL), care sa inchida defectul parietal fara a afecta structurile din jur (valva tricuspida in special). Se recomanda in cazurile cu DSV mici in zona musculara, unice sau multiple, unde riscul chirurgical este mai mare. Fig. Device-ul de inchidere interventionala a DSV (A) si vizualizarea sa angiografica La nivelul defectului (B). Tratamentul chirurgical ± Indicatia chirurgicala este in functie de mai multi factori : varsta, dimensiunea defectului, localizare, directia si magnitudinea shuntului, rezistentele vasculare pulmonare. Mereu se cantareste riscul operator cu beneficiul postchirurgical. Aproximativ 30% din nou-nascutii cu DSV si simptome severe necesita inchiderea in primul an de viata , iar cei cu risc crescut de a dezvolta boala vasculara pulmonara chiar in primele 6 luni. Copii diagnosticati cu DSV larg in jurul varstei de 4-6 saptamani, 80 % isi vor reduce dimensiunea defectului sau se vor inchide spontan prin dezvoltarea structurilor cardiace. Dupa varsta de un an, doar o treime mai au sansa sa spere la inchiderea spontana. Interventia chirurgicala se efectueaza prin abord median, strenotomie cu ajutorul CEC, abord transatrial drept al defectului care se inchide folosind petec de pericard sau textil, sutura continua sau cu puncte separate cu petec (Fig. ). Fig. Inchiderea DSV cu ajutorul unui patch de Dacron, suturat cu fire separate cu petec. 16 Mortalitatea perioperatorie se apropie de zero in centrele cu experienta si cand interventaia este facuta precoce, inainte de instalarea unor complicatii. Riscul operator actual nu mai este considerata varsta de cateva luni, dar ramane in cazul defectelor multiple. Complicatiile postoperatorii sunt : defectul rezidual cu shunt important (defect de tehnica sau diagnostic incomplet), bloc AV prin lezarea fascicolului, insuficenta tricuspidiana. Bandingul de a. pulmonara ± Actual se recomanada inchiderea perprimam al DSV indiferent la ce varsta, doar in situatii cu DSV multiple in zona musculara se mai recomanada bandingul arterei pulmonare, care se repara in jurul varstei de 3-5 ani. Hipertensiunea arteriala pulmonara ± Este estential identificarea copiiilor cu boala vasculara ireversibila, sidromul Eisenmenger. Rezistentele vasculare pulmonare sunt peste > 800 dyne s /cm, cu inversarea shuntului D>>>S, sau shunt bidirectional. Copii au cianoza, insuficenta cardiaca congestiva, policitemie, cefalee, pot face abcese cerebrale. In aceasta situatie operatia este contraindicata. Se face biopsie pulmonara, care certifica cu mare precizie stadiul boli vasculare obstructive. Tratamentul este medical (O2 terapie, diuretice, tonicardiac, anticoagulant, antibioterapie,

vasodilatatoare) sau transplant cord-plamani. Septostomia atriala poate ameliora simptomatologia si sa prelungeasca viata. Modern este administrarea de Prostacycline intravenous, care amelioreaza conditia pacientului. Tratamentul chirurgical al DSV asociat cu regurgitare aortica ± Aproximativ 5 % din DSV au regurgitarea aortica asociata, prin « suctiunea cuspei noncoronare sau drepte », datorita curentului de shunt. Aceste defecte se repara doar ele, ca sa previna instalarea unei regurgitari aortice severe sau daca s-a instalat si este moderata ± severa, se reparara deodata. Evolutia pe termen lung ± Copii operatii la timp raman in clasa functionala NYHA I, in proportie de 90%, cu o toleratnta la efort normala in 80 % din cazuri. Defectele reziduale fac necesara o noua interventie. Pot persista tulburari de contractilitate ventriculara, blocuri de ramura, diverse aritmii care afecteaza calitatea vietii. 5. 8. CANALUL ARTERIAL PERSISTENT (PDA) Definitie ± Persistenta comunicarii din viata intrauterina intre artera pulmonara si aorta descendenta poarta denumirea de PDA. Prevalenta este mai crescuta la nou-nascutii imaturi in jur de 20% , din care la 12 % este semnificativ hemodinamic. Incidenta este de 1 la 2500 5000 din nou nascutii la termen. Este localizat intre artera pulmonara stanga si aorta descendenta distal de originea a. subclaviculare stangi. Fiziopatologie. La nastere PDA se inchide functional sub actiunea sangelui oxigenat, a scadereii nivelului de Prostaglandine PGE2, ce duc la constrictia sa, ulterior producandu-se si inchiderea anatomica prin fibrozare. Persistenta sa, in functie de dimensiune, determina un shunt S > D, din aorta in artera pulmonara, cu incarcarea de volum si presiune a circulatiei pulmonare. PDA este o structura unica a carei prezenta poate duce la decompensare cardiaca severa, dar care in alte situatii (TVM fara shunt stinga dreapta) poate fi salvatoare si mentinerea sa deschisa este solutia pana la interventia chirurgicala. Trebuie facuta diferenta intre PDA la prematuri, unde dezvoltarea este incompleta si copiii nascuti la termen cu PDA, unde este o MCC. 17 Fig. PDA, comunicarea intre aorta descendenta si artera pulonara cu shunt S>D Tabloul Clinic. Simptomatologia este variabila, de la asimptomatici pana la starea de soc cardiovascular si deces. Magnitudinea simptomatologiei este in functie de marimea PDA, rezistentele vasculare pulmonare si periferice. La examenul clinic se poate percepe un tril, la auscultatie un suflu sistolo-diastolic, soc apexian amplu, tahicardie, hipotensiune. PDA largi dau un suflu sters sau chiar este absent. AS si VS se maresc datorita volumului crescut care se intoarce de la plamani. Rezultatul shuntului S > D, este aparitia semnelor pulmonare si sistemice: manifestari ale insuficentei cardiace, tahicardie, ritm de galop, edem pulmonar si periferic, hepatomegalie. Prin scaderea fluxului aortic distal de canal, perfuzia organelor abdominale este inadecvata cu: oligurie, ileus, acidoza. Diagnosticul. Un grad crescut de suspiciune trebuie sa existe la prematurii cu dezechilibru cardiocirculator imediat dupa nastere. ECG ± arata semne de incarcare a VS si AS, HVD apare mai tarziu odata cu cresterea rezistentelor vasculare pulmonare. Rx toracic ± In PDA largi, arata incarcarea pulmonara, semnele radiografice ale edemului pulmonar, cardiomegalia pe seama dilatarii AS si VS. Ecocardiografia ± Evidentiaza in Doppler color shuntul la nivelul vaselor mari, directia de shunt. Examineaza cavitatile cardiace VS, AS, apartul valvular si functia cardiaca. Exclude anomali ascociate ca; DSV, DSA, boala Ebstein. Cateterismul cardiac ± Este folosit mai mult ca metoda terapeutica decat diagnostica. Se indica atunci cand se suspecteaza si alte leziuni asociate sau cand hiperteniunea pulmonara pune proble.

existand si complicatii specifice (embolizarea device-ului in plamani sau aorta descendenta). Prezenta unei zone ingustate la nivelul aortei creeaza din punct de vedere anatomic un obstacol (« efectul de clepsidra »).Evolutia naturala. 5. DSV. Aceasta se poate face fie pe calea chirurgicala clasica (toracotomie stanga. netratat. Metoda moderna de aplicare a unui clip prin asistare chirurgicala videoscopica si miniincizii. subclaviculare stangi. care poate fi situata anatomic la nivelul arcului aortic. se dezvolta o circulatie colaterala. prezenta altor defecte asociate. adica distal de originea a. PDA simptomatice trebuie tratate. a asocierii cu alte defecte si este confirmat de investigatiile paraclinice. subclaviculare drepte distal de coarctatie. Metoda clasica de ligatura chirurgicala a PDA prin toracotomie stanga.. PDA. disectia ductului cu ligatura . bolala vasculara pulmonara ireversibila sau grefa infectioasa. prezenta PDA. Este suspectat prin examinarea clinica de rutina sau datorita severitatii stenozei. Fig. care nu mai se inchid spontan sau medicamentos. tratament presimptomatic si tratament profilactic. Durata de spitalizare scurta de cateva zile. Prezenta hipertensiunii arteriale la tineri. anevrisme ale poligonului Willis. la nivelul PDA. ramanad in general trei directii orientative. Diagnosticul. 18 Tratamentul Profilactic ± Administrarea de Indometacin. Pentru mentinerea unei circulatii adecvate distal la organele abdominale. Tratamentul interventional ± Consta in plasarea in laboratorul de cateterism a unui device special (coil ± spirala metalica). Stenoza pe traiectul aortei prezenta la nastere. care evolueaza spre boala vasculara pulmonara ireversibila. medical si chirurgical. Ligatura PDA ± Se indica in toate cazurile simptomatice sau asimptomatice. Apare ca leziune izolata sau ascociata cu :bicuspidie aortica. Sindromul Eisenmenger poate fi etapa finala a unui PDA. aorta descendenta sau chiar abdominala poarta numele de coarctatie de aorta. reactie inflamatorie locala si inchidrea canalului. Fiziopatologie. Planificarea unei interventii sau tipul de tratament este cotroversata. timp de 3 zile. obtinandu-se astfel in majoritatea cazurilor o tromboza. pentru a evita decompensarea cardio-pulmonara. cu shunt S>D. 9. In aceasta situatie doar transplantul cord-plamanramne solutia terapeutica. Tratamentul ± Odata diagnosticul suspectat sau confirmat de PDA se ridica doua intrebari . sectiune sutura) ± pe cale chirurgicala dar asistat videoscopic si mai nou cu ajutorul robotului chirurgical prin miniincizii si aplicarea de clipuri metalice din titanium . Forma cea mai frecventa este cea postductala. hemangioame. rata de succes nu este de 100 %. Se administreaza 10mg/kg. Pulsul poate fi bine batut la arterele . sindrom Turner. Astfel avem metode de tratament . iar functional se creeaza un gradient intre zona de deasupra si cea distala. Astfel partea superioara va fi permanent in hipertensiune iar cea distala hipoperfuzata. poate atrage atentia. Incidenta este de 5-10 % din MCC. Fig. Chiar daca aceste tehnici sunt mai putin invazive comparativ cu tehnica chirurgicala. COARCTATIA AORTICA (CoAo) Definitie. iar evolutia ulterioara simpla cu aceiasi speranta de viata si activitate fizica ca a populatiei normale.care este tratamentul si cand sa se faca ?. Manifestarile hemodinamice depind de gradul de stenoza. distal de locul ductului arterial. prin arterele intercostale si arterele mamare. 19 Rezultate ± Mortalitatea postchirurgicala sau interventionala trebuie sa fie zero. profilactic la prematuri a aratat o rata de success de 90%. Controlul ecocardiografic ajuta sa se stabileasca succesul sau esecul tratamentului. originea a.

stenoza la nivelul aortei descendente (B). Tratamentul este chirurgical prin rezectie si refacerea continuitatii aortei cu ajutorul unei proteze de Dacron. Formele asimptomatice pot ajunge la varsta adulta. Daca se asociaza cu bicuspidie aortica (40% din cazuri). putem avea suflu de regurgitare aortica. renala in 80% din cazuri. medical si chirurgical. diagnosticata la tineri cu hipertensiune arteriala. leziune valvulara aortica. intarziat. Rx toracic ± La copiii radiografia arata cardiomegalie si incarcare pulmonara venoasa. identifica localizarea forma anatomica. epistaxisuri repetate. acidoza metabolica. semnul « cifrei 3 ». pot prezenta inca de la nastere insuficienta cardiaca congestiva. La auscultatie in zona interscapulara se percepe un suflu intens sistolic. intubatie. perfuzie cu prostaglandine pentru a mentine ductul arterial permeabil si chirurgicale sau interventionale (dilatare cu balon). Investigeaza valva aortica. hipoperfuzie distala. la arterele femurale. In aceste cazuri este necesar un tratament imediat si complex..radiale si diminuat. si semnele de HVS cu marirea umbrei cardiace. patognomonice ale CoAo ± eroziunile costale (« matanii costale « ). ECG. In formele severe sau asociate cu alte defecte. Evolutia naturala. aproxinativ 2% din CoAo. La adolescenti. in decada a treia sau a patra de viata cand sunt depistati datorita unor valori tensionale crescute. Ecocardiografia ± Efectuata 2D. Doppler color.semnele HVS. adulti pot fi prezente semnele clasice. se impun masuri urgente medicale de reanimare. ). insuficenta renala . Reprezinta o entitate rara. fiind un examen indispensabil. elimand cauzele stenotice aterosclerotice. acidoza severa. Chirurgical ± Se impune la orice varsta atat de urgenta pentru a salva viata nounascutului cat si electiv pentru a prevenii complicatiile CoAo. Rezonanata Magnetica Nucleara ± Da imagini de mare acuratete. Tratamentul Medical ± La nou nascutii cu stenoza severa. edocardita. (Fig. inseamna o coartatie medie. . calcularea gradientului presional. Cauzele de deces pot fi : boala coronariana. cefalee intensa. pune diagnosticul de CoAo. Coarctatia Aortica forma Abdominala. integritatea septului interventricular si interatrial. Fig. sau in urma unor accidente vasculare cerebrale hemoragice. Mai mult pentru a exclude alte defecte asociate cand ecocardiografia si starea clinica sunt discordante. Localizarea este supra sau infrarenala cu asocierea stenozei de a. care identifica CoAo si circulatia colaterala (B). Diagnosticul este pus prin examenul clinic ce deceleaza un suflu sistolic si confirmat prin angiografie. crampe musculare. inflamatorii. Cateterismul Cardiac ± Este rar necesara la copii. La adulti peste 45 de ani se indica pentru aprecierea arterelor coronare. hemoragie intracerebrala. Rx toracic evidentiaza tipic eroziunile costale (A) iar eco Doppler color. iar peste 20 mmHg se indica rezolvarea chirurgicala. Un gradient sub 20 mmHg. Prezenta colateralelor da un suflu crescendo-descrescendo. ruptura/disectie de aorta. prin identificarea zonei de stenoza. angiografie RMN. insuficenta cardiaca congestiva. Exista mai multe tehnici chirurgicale ce incearca sa rezolve zona de stenoza. Fig. Angiografia conventionala (A) si angiografia RMN. prezenta circulatiei colaterale. reactia ventriculara 20 VS. Este mai costisitoare si se foloseste in special postoperator pentru urmarirea unei eventuale restenoze sau dezvoltarea unui anevrism local. Detectarea prenatala prin Echo fetala este destul de dificila existand semne indirecte ce sugereaza posibilitatea unei CoAo. mitrala.

Anatomie-patologica ± TF asociaza intodeauna o malpozitie. rezectia zonei ingustate si anastomoza. stenoza a septului infundibular si prezenta DSV. Forma extrema in care avem atrezie de artera pulmonara (VD nu comunica cu a. diagnosticata in primul an de viata. Imagine preinterventionala (A) si dupa plasarea stentului (B). Metoda interventionala ± Se poate face de urgenta la nou nascuti cu situatie critica. Este mai laborioasa. Zona de stenoza se diseca. Tehnica flapului a. subcalviculara stanga din care se face un flap. In cazul aparitiei unei dilatatii anevrismale se poate insera un stent-graft acoperit. 2. Se foloseste tot mai rar (Fig. 23 Fig.stenoza infundibulara. Interpozitia unei proteze tubulare (A) si tehnica patch-ului de Dacron (B). Tratament specific antihipertensiv. TF cu cele patru componente: 1. disectie. proximal si distal de zona coarctatiei care se rezeca si se anastomozeaza edn-to-end (Fig. presupunand disectia celor doua segmente. 22 Tehnica patch-ului de plastic (Vosschute -1961) ± Se foloseste un petec de Dacron sau Goretex care largeste zona de stenoza. ramane si astazi cea mai folosita la copii. ) Fig. este rezecata apoi se interpune un tub de plastic (Dacron . dar se considera sarcina cu risc ridicat. Bypass-ul intre aorta ascendenta si aorta descendenta ± Se face in situatii extreme cand operatia directa nu este posibila datorita unei calcificari extensive sau la reinterventii. crize hipertensive. RMN sau angiografie de control postoperator pentru a depista stenoza reziduala. Permite cresterea si dezvoltarea ulterioara a aortei. paralizie prin ischemie medulara. care este suturat termino-terminal. Rezolvarea interventionala a Co Ao prin plasarea unui stent. TETRALOGIA FALLOT (TF) Definitie. Tehnica chirurgicala end-to ±end. stenoza tractului de ejectie a VD (a. subclaviculara. Operati inainte de 14 ani supravetuirea la 20 de ani este de 90 %. Sacrifica a. 10. subclaviculare stangi. Se face si la adulti cu dilatare si plasarea de stenturi speciale. la restenoza postchirurgicala. 4 ± HVD. 5. Fig. ). iar aorta apare dextropusa. Fig. nerv frenic. Fig. Femeile car au avut CoAo operata pot avea copii. Reprezinta cea mai frecventa MCC cianogena. cand se incearca dilatarea zonei de stenoza cu ajutorul uni balon. diametru 27-30mm). pulmonara). Efectuata in 1966 de Waldhausen. Complicatiile postoperatorii ± Pot fi : lezarea de nerv recurent. Tehnica flapului a. Stenoza infundibular este constant prezenta si reprezinta elemental central al complexului Fallot. pulmonara) este foarte severa. Stenoza nativa sau reziduala este o contraindicatie de sarcina. ). iar 20 % ajung chiar la 50 de ani. dextropozitia aortei si hipertrofia VD. Este o metoda mai simpla dar predispune la restenoza sau la dezvoltarea de anevrisme. sacrifica a. Poate fi o stenoza sub ± valva . chilotorax. iar dupa aceasta varsta supravetuirea la 20 de ani este de 80%. hipertensiunea arteriala poate persista dupa operatie.DSV. subclaviculare stangi. Pe termen lung in special cand se intervine dupa varsta de 15 ani. Urmarirea de catre cardiolog. HVD apare ca rezultat al suprasolicitatii ventriculare (Fig.21 Tehnica rezectie end-to-end ± Introdusa de Crafoord in 1945. Prognostic. 3 ± dextropozitia aortei. Tehnica rezectiei si interpozitia de proteza ± Este folosita in special la adulti. CoAo netratata poate atinge varsta de 35 de ani.Este o MCC complexa care asociaza patru defecte: defect septal interventricular. ce largeste zona de stenoza. Daca este prezent si un DSA atunci poarta numele de pentalogie Fallot.

ce reprezinta complicatia clasica in TF. dextropozitia aortei. forma severa. Fiziopatologie ± Datorita unei presiuni crescute in VD care este impiedecat sa ejecteje in a. DSA. In formele mai severe se instaleaza : Cianoza Crizele hipoxice Squating ± pozitia genu-pectorala pentru a ameliora hipoxia Degete hipocratice Deficit staturo-ponderal Intoleranta la efort. umbra arterei pulmonare redusa (Fig. care duce la aparitia clinica a cianozei si a crizelor hipoxice. iar imaginea cordului este tipica « in sabot». o stenoza valvulara pulmonara sau o stenoza-hipoplazie a trunchiului a. prin HVD. Unele forme trec neobservate la nastere si in primele luni. precum si reactia ventriculara dreapta de hiprertrofie (Fig. precum si artera pulmonara cu ramurile sale pana distal. Estimarea trunchiului arterie pulmonare este de asemenea posibila si utila. ). care nu este dezvoltat corespunzator staturo-ponderal si la care auscultatia pune in evidenta un suflu sistolic intens in zona a. aritmii Rx toracic ± circulatia pulmonara este saraca astfel ca ariile pulmonare sunt hipertransparente. pulmonara (TF cu atrezie pulmonara). trebuie 24 completat cu investigatiile paraclinice. se reduce shuntul D>S. oligo-sau asimptomatica. Radiografia toracica arata imaginea caracteristica ³in sabot´. Marimea shuntului este in functie de gradul de stenoza infundibulara. suflu sistolic intens in aria a. la nivel pulmonar (Fig. tractul de ejectie al VD. gradul de stenoza infundibulara. fatigabilitate Examenul clinic obiectiv deceleaza un soc apexian crescut pe seama HVD. prezenta DSV si directia de shunt in eco Doppler color. Fiziopatologic pentru a reduce crizele hipoxice. Crizele hipoxice. Cateterismul cardiac ± Se face doar cand vrem sa stim arborizatia pulmonara. Tabloul clinic ± Simptomatologia este diferita in functie de severitatea complexului TF. Rezonanta Magnetica Nucleara ± Vizualizeaza cu mare acuratete DSV. cu expresie clinica severa. iar examenul ecografic confirma elementele TF. ce vor preciza diagnosticul corect. da o forma. pulmonara se realizeaza un shunt D>> S. Examineaza aparatul valvular si integritatea setului interatrial. prin DSV. Examenul clinic obiectiv al unui sugar ce a devenit cianotic in ultimul timp. bloc incomplet de ramura dreapta. tetralogia roz. pulmonare. . Spectrul anatomo-clinic este larg de la forme usoare asimptomatice la forma extrema in care lipseste comunicarea anatomica si functionala dintre VD si a. ). O obstructie redusa infundibulara si un shunt mic D>S. care mareste arcul drept si stergerea arcului stang mijlociu. care creste usor rezistentele vasculare periferice prin reducerea intoarcerii venoase si astfel. Laborator . Ecocardiografie ± Identifica elementele caracteristice ale TF. copii adopta o pozitie genu-pectorala »squating ». dispnee. in special ecocardiografia. Fig.poliglobulia ECG ± semnele electrrice ale HVD.pulmonara la nivelul tractului de ejectie a VD. necianogena asa numita « TF pink ». pulmonare. ). pulmonare. marimea DSV si de rezistentele bvasculare periferice. apar datorita spasmului muscular infundibular ce accentueaza gradul de stenoza. TF poate avea asociat : arc aortic drept. Diagnosticul ± Prezenta unei cianoze intense imediat dupa nastere trebuie sa duca la suspectarea unei TF. anomalii coronariene.

pot beneficia intr-o prima etapa de o . tratamentul interventinal. In cazul atreziei pulmonare reconstructia tractului de ejectie a VD se face cu ajutorul unei homogrefe crioprezervate (valva umana pastrata in congelatoare speciale) 26 Fig. circulatie pulmonara dependenta de PDA. In lipsa unui tratament intensiv si specializat nou-nascutii cu forme severe decedeaza. Nou-nascutii cu greutate sub 4 kg. Shuntul sistemico-pulmonar Blalock ±Taussig (A) si central (B) Operatia corectoare ± Consta in rezolvarea chirurgicala a: stenozei infundibulare. Rezultate ± Mortalitatea perioperatorie globala este sub 5 %. cand copilul ia singur pozitia genu-pectorala. pulmonara. Tratamentul interventional ± In unele centre se incearca sa se dilate calea de ejectie a VD. Tratamentul ± Medical ± Se face in crizele de hipoxie. regurgitarea pulmonara severa (se face plastia sau inlocuirea de valva pulmonara). Tetralogia Fallot cu Atrezie Pulmonara ± reprezinta forma extrema a obstructiei tractului de ejectie a VD.Crizele hipoxice pot apare si la sugari dar sunt mai frecvente si caracteristice dupa varsta de 2 ani. Fig. Rezectia zonei stenotice infundibulare si inchiderea DSV cu patch de Goretex (A). . un eveniment neprevazut si necontrolat poate fi de 1-3%. artere pulmonare insuficent dezvoltate. Complicatiile principlale sunt: accidentele neurologice. are drept scop. Forma clasica de TF devine simptomatica in jurul varstei de 3 . administrarea de beta blocanti (Propranolol). 5% din MCC si 20% din TF. situatia anatomica. prin rezectia ± plastie a tractului de ejectie a VD. Operatii paleative ± Crearea unui shunt sistemico-pulmonar. iar RMN arata DSV (B). saturatii de O2 la nivelul camerelor cardiace foarte precis. In cazul prezentei unor colaterale mari. Inainte de rezolvarea chirurgicala. permite dezvoltarea arborelui pulmonar si a sugarului pana la interventia definitiva. Da un bilat anatomic si hemodinamic. iar la varste mai mari endocardita. greutatea nou-nascutului. prin ocluzia lor este necesar si mai usor decat ligatura chirurgicala. copiii cu TF decedau inainte de adolescenta. ameliorarea simptomatica. Propranololul este util si ca tratament preventiv al crizelor hipoxice. Evolutia naturala. indiferent de situatia anatomica. corectia totala. la interventia definitiva. Rezultatele sunt in functie de complexitatea procedurilor si performanta centrului. Supravietuirea pe termen lung este buna 80% din cei operati sunt asimptomatici si au o supravietuire de peste 85 % la 30 de ani de la operatie. iar moartea subita tardiva. cu sau fara plasare de petec din pericard de largire : inchiderea DSV cu petec de pericard . Pot apare in evolutie diverse aritmii. embolice sau abcese cerebrale. un DSV rezidual (dezinsertia petecului). sa amelioreze simptomatologia. cu cianoza intensa. De asemenea stenozele periferice ale arterelor pulmonare pot fi dilatate. Cateterismul cardiac arata stenoza infundibulara si arterele pulmonare de calibru normal (A). corectarea acidozei. Reinterventiile dupa corectia totala ± Se fac atunci cand a ramas un gradient pe tractul de ejectie al VD.anomaliile arterelor coronare. prin lipsa completa a comunicarii intre VD si a. Incidenta este de 1. Nou-nascutul devine rapid simptomatic. cresterea fluxului pulmonar. a valvei pulmonare. Unele centre abordeaza de prima intentie. si 25 se agraveaza progresiv.operatie paleativa ± shunt Blalock ± Taussig iar apoi la 6-12 luni de corectie totala.6 luni. Chirurgical ± In functie de simptomatologie. Fig. se face o interventie ± paleativa ± sau ± corectiva. simptomatici cu crize hipoxice . largirea tractului de ejectie a VD prin patch transanular (B).

ramuri si circulatia colaterala. ce aduce informatii anatomice si functionale. oboseala. Cateterismul cardiac ± Trecerea sondei prin DSA mare. RMN. rezistentele vasculare pulmonare. sis a se realizeze o comunicare intre VD si a. Hipervascularizatie pulmonara cu staza. Diagnosticul este precizat de ecocardiografie. saturatii ale gazelor sanguine in cavitatile cordului si mai ales apreciaza hipertensiunea pulmonara. interventricular si aparul valvular mitral si tricuspidian. comparativ cu forma completa (unde avem doar 3 %) . dar necesita si angiografie pentru aprecierea a. Fiziopatologie . CANALUL ATRIO -VENTRICULAR COMUN (CAVC) Definitie. In formele cu circulatie colaterala prezenta sau persistenta PDA. tulburari de conducere VD. prin care se mai asigura un flux sanguin pulmonar. creste riscul boli vasculare pulmonare. Tabloul Clinic . Rx toracica . reinterventiile si necesitatea de a schimba valva dupa cativa ani de la prima interventie. din aorta in AD . mecanism de regurgitare al valvei mitrale si tricuspidiene. dispnee. si suflu sistolic mitral daca regurgitarea este semnificativa. devine simptomatic in primii ani de viata. pentru asigurarea fluxului pulmonar. suflu sistolic pe tractul de ejectie al VD (datorita fluxului crescut). certifica comunicarea interatriala.sa fie inchis DSV. presiuni. polisplenia sindromul Down. infectii pulmonare recurente Odata diagnosticat. CANALUL ATRIO .in primele zile dupa nastere odata cu inchiderea PDA. Adesea se asociaza cu alte anomalii ca : asplenia. crearea unui shunt Blalock-Taussing. sindromul Ellis van Credeld (displazie ectodermala. 1. functionale si hemodinamice. Acest element ii da dealtfel si dificultatea de reparare a valvei mitrale. Un element important ce trebuie cunoscut de chirurg este apartul subvalvular care in cazul CAV partial prezinta amomalii mai frecvente 20 %. Incidenta acestei malformatii este de 4-6 % din MCC. polidactilie). apar semnele insuficentei cardiace congestive. la care se asociaza si defectul. 27 5. permite dezvoltarea arterelor pulmonare si a copilului urman ca in etapa a doua ± curativa. pulmonare. Spectrul leziunilor este mare de la formele simple : CAV forma partiala pana la CAV forma totala cu modificari severe ale aparatului valvular (cuspe si cordaje ale valvei mitrale si tricuspide). Mai rar este afectata si valva tricuspida. hemibloc stang anterior. Ecocardiografia ± Este cea care precizeaza diagnosticul in 2 D sau mai nou reconstructie tridimensionala 3D. pentru a evita complicatiile si evolutia nefavorabila se indica interventia . luni de viata.VENTRICULAR PARTIAL . simptomatologia este mai putin severa si apare in primele sapatamani. Copii au un defect staturo-ponderal. zgomot II dedublat. Interventia chirurgicala deobicei se face in doua etape: in prima etapa se realizeaza un shunt sistemico-pulmonar care reduce simptomatologia. pulmonara prin sutura unui petec de pericard de largire sau folosirea unei homogrefe crioprezervate. Necesita interventii paliative precoce.Asociaza defectul septal interatrial larg imediat deasupra valvelor atrioventriculare si modificari in special ale valvei mitrale care prezinta trei cuspe prin cleftul (despicatura ce imparte cuspa anterioara in doua. Aduce informatii anatomice. 11.Radiografia arat cardiomegalie pe seama maririi AD si a VD. Reprezinta un defect cogenital complex ce afecteaza septul interatrial.Avem soc precordial pe seama VD hiperdinamic. Evolutia naturala ± Daca nu este diagnosticat de la nastere.Din punct de vedere fiziopatologic se comporta ca un DSA ostium secundum mare. instalarea sindromului Eisenmenger. cleftul de valva mitrala ce accentueaza staza pulmonara. ECG ± deviere axiala stanga.

Depinde de severitatea defectului. clefturi). ECG ± sunt cele descrise si la CAV partial Rx toracic ± Cardiomegalie si staza pulmonara marcata. hepatomegalie.Supravietuirea pe termen lung este pe serii mai largi de : 94% la 5 ani. Diagnostic ± Este precizat de investigatiile paraclinice si in special de ecocardiografie. apoi se inchide DSA cu petec de pericard si cu grija pentru a nu leza nodul atrioventricular (B). canularea celor doua cave (Fig. Rezultate . Tratamentul Chirurgical . Valva mitrala este reparata (A). lipsa dezvoltarii fizice adecvate. prin sternotomie mediana. Se asociaza cu alte anomalii ca : tetralogia Fallot. ). ce atesta prezenta DSV si suflu de regurgitare mitrala. directia shuntului. Clasificarea lui Rastelii in tipul A. La sutura petecului pericardic pentru inchiderea DSA. se poate leza nodul AV cu bloc temporar sau permanent care necesita implantarea de pace-maker. CEC.Vizeaza rezolvarea celor doua defecte : inchiderea DSA si plastia de valva mitrala. 28 Fig. Factorii de risc fiind : prezenta unei HPT severe si complexitatea valvei mitrale. asplenie. Semnele insuficentei cardiace congestive. cordaje. Reparat la timp evolutia pe termen scurt si lung trebuie sa fie buna cu o rata a reinterventiilor pentru schimbarea valvei mitrale (reparata la prima interventie) de 5-10%. functie ventriculara. 87% la 20 de ani si 76 % la 40 de ani. Abordul chirurgical . cleftul de cuspa anterioara cat si a apartului subvalvular (anomaliile de cordaje si insertii). CEC. Eco 3 D. Tabloul clinic ± Sugarii cu CAVC se prezinta sub varsta de un an cu infectii repiratorii frecvente. Da descrierea cea mai apropiata de datele gasite intraoperator (Fig. Eco 3 D a devenit extrem de utila si precisa pentru planificarea preoperatorie a tacticii chirurgicale. 93 % la 10 ani. tahicardie. magnitudine. Aproximativ 10 % din plastiile de mitrala ajung la a doua interventie de inlocuire valvulara. Echocardiografia ± Este examenul cel de la care se asteapata confirmarea diagnosticului.Diagnosticul la varste adulte trebuie vazut ca o exceptie si nu ca o regula. B. Mortalitate perioperatorie trebuie sa fie sub 5 %. DSV. Reinterventiile sunt de 10%. 29 transpozitia de vase mari.chirurgicala mai precoce ca la un DSA ostium secundum in jurul varstei de 4 ani. Daca nu este posibila repararea. . in 4 camere demonstreaza anatomia elementelor ce definesc CAV forma completa Cateterismul cardiac ± Da imaginea caracteristica in gat de lebada (³goose neck´) prin pozitia mai sus si relative anterioara a valvei aortice in raport cu valva atrioventriculara. DSV si defecte ale apartului valvular atrio-ventricular (mitrala si tricuspida). dispnee. VD cu dubla cale se iesire. Interventiile efctuate inainte de varsta de 20 de ani au o evolutie mai buna. Stenoz subaortica fiind o situatie specifica acestui tip de interventie. Repararea valvei mitrale este cheia succesului pe termen lung. C tine cont de forma si variabilitatea de insertie a cordajelor valvei anterioare. apartului valvular (cuspe. staza pulmonara. se inlocuieste cu o valva mecanica sau biologica. polisplenie sindrom Down. CANALUL ATRIO-VENTRICULAR COMUN FORMA COMPLETA ± Avem DSA. Operatia se face clasic. canulare bicavala se deschide AD (A) si se inspecteaza apartul valvular atrioventricular (B). Studiul 2 D si reconstructia 3 D dau date anatomice precise asupra DSA. Fig. ) Fig. suflu sitolic pe marginea inferioara stanga a sternului. Examenul clinic poate decela suflul sitolic pe tractul de ejectie al VD. dimensiunea cavitatilor cardiace. precum si date functionale.

tehnica petecului unic si . Reprezinta 25 % din DVPA Tipul infracardiac ± cand se varsa in vena hepatica sau porta. 3. Este tipul cel mai frecvent 50%. Incidenta este de 1-3% din MCC. Regurgitarae valvulara mitrala reziduala este de obicei ce care indica rnecesitatea 30 reinterventiei. in situatii deosebite : VSD multiple . Corectia totala ± Se poate face in primele luni de viata in functie de severitatea simptomatologiei si HTP. 31 5. Apoi petecul continua si reface peretele interatrial. Crearea unui aparat valvular atrio-ventricular cat mai competent este cheia succesului pe termen scurt si lung a acestei interventii. toate coroborate dau rezultatul final cel mai bun. ) Obstructiile venelor pulmonare ± pot apare la orice nivel si in oricare din cele trei tipuri. Valva mitrala si tricuspida sunt reparate. direct sau in venele cave. observarea atenta intraoperatorie dublata de o tehnica de mare finete pentru plastii valvulare. VD hipodezvoltat. Se realizeaza o amestecare a sangelui oxigenat (din venele pulmonare) cu cel venos neoxigenat (din venele cave). Aparatul valvular atrio-ventricular este inspectat (A). Riscul major este al dezvoltarii boli vasculare pulmonare obstructive. Rata reinterventiilor pentru regurgitarea mitrala reziduala in jur de 10%.tehnica celor doua petece.clinice ± In functie de locul de conectare si varsare al venelor pulmonare avem : Tipul supracardiac ± cand venele pulmonare se conecteaza intr-o vena verticala care se varsa in trunchiul venos brahiocefalic stang. Aparatul valvular atrio-ventricular este atasat la nivelul petecului la locul ce corespunde noii jonctiuni atrioventriculare. dar sunt mai frecvente in tipul infracardiac. La reinterventie se incearca o noua reparare sau inlocuirea valvulara cu proteza mecanica. testate pentru competenta. Cei mai multi chirurgi prefera tehnica cu un singur petec (pericard ) (Fig. Studiul ecocardiografic preoperator cu mare acuratete pentru a identifica toate elementele regurgitarii. DRENAJUL VENOS PULMONAR ABERANT (DVPA) Definitie ± Reprezinta varsarea partiala sau totala a venelor pulmonare in AD. pulmonare ± ca operatie paleativa. Fig. Forme anatomo. Rezultate ± Mortalitatea postoperatorie a scazut in centrele cu experienta sub 5%. la nivel atrial drept. aprecierea eco intraoperatorie a rezultatului obtinut. Bandingul a. cava inferioara (Fig. Sindromul Scimitar ± este o entitate rara in care venele pulmonare drepte se varsa in VCI si avem hipoplazia plamanului drept. Exista doua tehnici de a repara cele doua defecte DSA si DSV. Tratamentul chirurgical ± Este cel indicat la orice varsta. Realizeaza un shunt S>D. 2. Cele trei tipuri de DVPA 1. 12. .cardiac. Evolutia naturala ± Formele severe pot evolua spre insuficenta cardiaca congestiva in primele luni si sa necesite interventie chirurgicala.. Este o cardiopatie congenitala cianogena. Fig. Multi copii au boala vasculara obstructive severa in jurul varstei de 2 ani. ) Fig. Supravietuirea la 20 ani este peste 70%.supracardiac. apoi petecul se sutureaza cu fire separate pe marginea DSV. pregatitoare se face tot mai rar. deobicei. http severa care sa faca riscanta sau sa contraindice interventia chirurgicala.infracardiac DVPA Forma Partiala ± in care una sau mai multe vene pulmonare (dar nu toate) se varsa in VCS.Este util pentru a aprecia gradul HTP. Tipul cardiac ± cand venele pulmonare se conecteaza direct la AD sau in sinusul coronar venos. refacnd integritatea septului interventricular (B).

Evolutia naturala ± Formele severe de DVPA cu obstructii evolueaza sever spre deces in lipsa unei interventii. Tratamentul medical ± Incearca sa corecteze dezechilibrul creat de hipoxia tisulara.Din cauza ineficacitatii tratamentului medical la . se face pentru datele hemodinamice :presiunea in VD. Cianoza este intensa. pulmonara spre plamani unde v-a fi oxigenat. ECG ± arata hipertrofia AD si a VD. a. un DSA tip foramen ovale. venit prin velele cave. Rezonata Magnetica Nucleara ± Cu substanta de contrast. care sa asigure flux din a.Fiziopatologie ± Sangele oxigeat prin venele pulmonare ajunge in AD unde se amesteca cu cel venos. in primele zile dupa nastere. Angiografia pulmonara demonstreaza anatomic si functional drenajul venos aberat. cu aparitia cianozei. Pentru a exista un flux sistemic trebuie sa existe un shunt D>S la nivel atrial. indicatie este clara. La inceput in 1960 mortalitatea operatorie era foarte mare 60-80%. accentuand edemul pulmonar. Tabloul Clinic ± Nou. VCS. ). DVPA cu obstructie venoasa . Ecocardiografia ± Este cea care precizeaza diagnosticul. iar angiografia RMN de reconstructie 3 D. Diagnostic ± Prezenta unei cianoze intense precoce dupa nastere trebuie sa duca la suspiciunea unui drenaj venos pulmonar aberant. tipul si locul de varsare. Ramane doar alegerea 33 momentului operator. Formele nonobstructie evolueaza mai lent. dar staza pulmonara este intense (Fig. Rx toracic ± Imaginea cordului este normala. Se vede AS care nu primeste cele cele patru vene pulmonare si eco Doppler color evidentiaza varsarea aberanta a venelor pulmonare in circulatia venoasa. Tratamentul Interventional ± La nou-nascutii cu cianoza severa care nu au deschisa fosa ovalis pentru a realiza o trecere a sangelui in AS si astfel un flux sistemic si supravietuirea se face ± septostomie Rasckind. Cantitatea de sange ce trece in cele doua circulatii este in functie de marimea DSA. Oximetria sanguina ± saturatia PO2 este foarte scazuta la nou-nascutii cu cianoza severa. Netratati chirurgical majoritatea decedeaza in primul an de viata. in forma cu stenoze ale venelor pulmonare. Odata diagnosticul pus de DVPA. Altii fara stenoze ale venelor 32 pulmonare.. Radiografia toracica cu aspect vatuit al plamanilor (« om de zapada »).nascutii cu drenaj venos aberant si stenoze ale venelor pulmonare devin foarte curand simptomatici sever. avem cardiomegalie si flux pulmonar crescut. actual scazand sub 5 %. pulmonara in aorta (shunt D>S). de prezenta stenozelor venelor pulmonare. Tratamenul chirurgical ± Este o adevarata urgenta in chirurgia MCC. rezistentele vasulare pulmonare si cele sistemice. precizeaza diagnosticul de DVPA. realizeaza imagini de reconstructie tridimensionala de mare acuratete (Fig. VCI sau AD Cateterismul cardiac ± Se evita pe cat posibil la nou-nascutii cu cianoza severa. HTP. ) Fig. Administraea de Prostaglandine pentru mentinerea descisa a unui PDA. boala vasculara pulmonara obstructiva. dar 50% devenind simptomatici in prima luna dupa nastere. La copii mai mari. O parte din sange urmeaza calea normala prin VD. pana la interventia chirurgicala. sunt asimptomatici la nastere. Interventia trebuie sa asigure trecerea sangelui din venele pulmonare in AS. prezent sau creat interventional de urgenta pentru a salva viata nou-nascutului. Diagnosticul acestei anomalii la adulti este o situatie exceptionala. In forma fara obstructii venoase. Timingul este determinat de prezenta sau absenta obstructiilor venoase pulmonare. sa inchida DSA. Este asociata cu acidoza metabolica.

TVM asociata cu DSA ± amestecul sanguin se face la nivel atrial unde presiunile sunt mai mici si din aceasta cauza si shuntul »necesar D>S. pulmonara din VS (discordanta ventriculo-arteriala). obstructia . Incazul hipoxiei pulmonare saturatia O2 trebuie sa creasca cu cel putin 10%. DSV. pulmonara au originea inversata. hipoxemie progresiva. DSV. Se administreaza O2 100% pe masca timp de 10 min. Circulatia pulmonara este incarcata. ). de unde este ejectat in Aorta.TVM corectata. fara medicatie ducand un stil de viata normal. pulmonare care se bifurca si are originea in VS (Fig. dar primeste sange venos din AD (discordanta intre atrii si ventriculi) si trece in circulatia pulmonara Tabloul clinic ± Prezenta cianozei intense. este mai mic. PCA. Conectarea chirurgicala a venelor pulmonare cu drenaj aberant la AS. 5. Prognostic. locul normal de varsare.Pentru a suprevietui nou-nascutii trebuie sa aiba o comunivare intre cele doua circulatii. iar de aici prin valva tricuspida in VD. dupa examenul ecocardiografic care precizeaza diagnosticul interventia chirurgicala de urgenta este salvatoare.nou-nascutii in stare critica. Majoritatea sunt in clasa functionala NYHA I. 34 TVM cu DSV sau PCA ± Amestecul dintre cele doua circulatii este mai bun. Supravietuirea la 15 ani este de 85%. 13. PCA. printr-o valva mitrala si ajunge in circulatia sistemica oxigenat. pulmonare din VS. dar inaintea aparitiei complicatiilor cianozei sau a HPT si a boli vasculare obstructive pulmonare. TVM cu stenoza a tractului de ejectie VS si DSV . DSA. Odata depasit momentul operator rezultatele pe termen scurt si lung (peste 25 de ani de urmarire postoperatorie) sunt bune. nou-nascutii fiind mai simptomatici. in care aorta ia nastere din VD si a. . Rxtoracic . acidoza metabolica. Supravietuirea este imposibila in absenta unui shunt care sa amestece cele doua circulatii. Nou-nascutii devin intens simptomatici. Formele unde este prezenta si o discordanta atrio-ventriculara poarta numele de . Astfel aorta pleaca din VD dar sangele vine oxigenat in VD din AS.Descris clasic ca « egg on side ». Fig. 3 cazuri /1 000 nou-nascuti si reprezinta 3-4 % din MCC. copii sunt mai putin simptomatici. Avem un ax electric deviat la dreapta si HVD. De asemenea hipertensiunea arteriala pulmonara se instaleaza precoce si sub influenta hipoxemiei sistemice. DVPA fara obstructie venoasa ± Corectia chirurgicala trebuie facuta electiv. insuficenta cardiac congestiva. cu cianoza extrema. imaginea mediastinului este ingustata iar cordul apare ovalar.Hipoxia este severa dar circulatia pulmonara este protejata de HTP. doar vasele mari aorta si a. Ecocardiografia ± Clarifica diagnosticul prin vizualizarea a. Rx toracic cu imaginea caracteristica de ³egg on side´ si examenul ecocardiografia care arata originea a. Fiziopatologie ± Sangele venos pe calea VCS si VCI se varsa in AD. Morfopatologie ± Atriile si ventriculii. Dupa suspiciunea clinica se face : Testul hipoxiei ± Se face pentru a diferentia o hipoxie de cauza cardiaca de cea pulmonara. pulmonara ia nastere din VS. cu functie ventriculara stanga normala. Diagnosticul. TRANSPOZITIA DE VASE MARI (TVM ) Definitie ± Este o malformatie cianogena. Incidenta este de 0. In partea stanga a. ECG ± Nu este caracteristica. 35 Fig. la fel si valvele pulmonare sunt in pozitia si relatia lor normala. Evidentiaza DSA.

A. iar sutura petecului va realiza canalele de deviere. ).pulmonare). coronare sunt responsabile de esecurile imediate sau tardive ale acestei operatii.Ne da relatii despre a. Evolutia naturala ± Este severa in lipsa unei interventii prompte si specializate. iar a. AD este deschis la fel si septul interatrial. pulmonara in prima etapa care sa « antreneze » VS. a carei mortalitate initial a fost de 60% comparativ cu procedurile de switch atrial. Tratamentul interventional ± Cand DSA tip fosa ovalis este prea mic si nu realizeaza un amestec sanguin suficient la nivel atrial.coronare din sinusurile coronare este foarte importanta pentru planificarea tehnicii chirurgicale. coronare pleaca din VD. Petecul de pericard este masurat si suturat in jurul vorificiilor venelor cave. lasand cele . Operatia Mustard ± Este o operatie de switch la nivel atrial care deriva sangele venos sa treaca in AS . A. Identifica vasele mari si distributia lor. urmand dupa 10 zile corectia anatomica totala. si consta in sectiunea vaselor mari aorta si pulmonara cu punerea lor in pozitie anatomica corecta . (Fig. Prezenta unei stenoze pulmonare face cianoza si mai intensa si durata de viata mai scurta. se indica o interventie paleativa. dar ei sunt expusi unei HTP. iar rezultatele pe termen lung priviind aritmiile si reinterventiile sunt mai bune comparative cu procedurile atriale. pulmonara ce il duce la plamani pentru oxigenare. Mustard a confectionat din pericard un petec ce a fost cusut in jurul orificiilor cave. Pentru a realiza aceste devieri ale circulatiei. 37 Fig. Neoperati decedeaza in prima luna in proportie de 50%. iar apoi a. se sectioneaza. se poate face septostomie cu balon Raschkind pana la corectia totala. Kinkingul si fibrozele a. Mustard sau Senning care aveau o mortalitate de 10% in 1970. pulmonara). Aorta cu a. Tratamentul Chirurgical . Fig. bandingul de a. apoi in VD. Interventia chirurgicala se face in primele 10 zile de la nastere. coronare in neoaorta . prezenta sau nu a unei obstructii pe tractul de ejectie a VS. ). Cateterismul Cardiac . Dupa 2-3 saptamani pot apare modificari de geometrie si grosime a VS care pot compromite rezultatul operator. Fig. Corectiv Switch arterial . O evolutie mai buna o au cei cu TVM si DSV.coronare. Actual switch-ul arterial este procedura preferata in majoritatea centrelor chirurgicale si mortalitatea a scazut sub 5 %. Sangele arterial venit prin vevele pulmonare trebuie sa ajunga in AD.evetuala a tractului de ejectie a VS. pulmonara este trecuta in fata aortei (manevra Lecompte) si este refacuta partea lipsa (prin decuparea a. Swich-ul arterial este o operatie de finete. care il va ejecta prin aorta in circulatia sisetmica. 36 Fig. coronare) cu ajutorul unui petec de pericard si anastomozata la VD.Actual corectia anatomica a TVM cu sau fara DSV asociat este trtamentul de ales. Paleativ ± Cand presiunea in VS este mai mica de 60% din presiunea sistemica. Tratamentul Medical ± Vizeaza in urgenta administrarea de prostaglandine pentru a mentine PDA deschis si a mari astfel amestecul sanguin.A fost introdus de Jatene in 1970. apoi in VS care este conectat la a. apoi septul interatrial este excizat. originea lor din sinusurile aortice. pulmonara vine in fata aortei prin manevra Lacompte si este conectata la VD (Fig. pulmonara ce pleaca din VS se sectioneaza la baza. aorta se conecteaza la VS si se reimplanteaza a. Originea a. AD este deschis oblic. coronare sunt pregatite ³in buton´ pentru reimplantare in Neoaorta ( vechea baza a .coronare au fost reimplantate in baza neo aortei (fosta a. A.

(Fig. au si o evolutie ulterioara buna. ) Poate fi lezat nodul atrioventricular si valva tricuspida la aceste manevre. Se realizeaza o mobilizarea a cuspei septale si posterioare. in jurul orificiilor venelor cave asigurand astfel drenajul acestora in AS si apoi VS. care evidentiaza AD. 5. Prezenta aritmiilor in 20% din cazuri si a insuficentei cardiace 50% duc la decizia terapeutica. care se aduc la nivelul inelului tricuspidian. Apoi se incizeaza septul interatrial in forma de U. 15. Marginea dreapta a AD se sutureaza la marginea anterioara a defectului interatrial. partea atrializata a VD. Prognosticul. VD. Este o anomalie complexa. 14. rezultand o portiune atrializata a VD. partii atrializate a VD si VD propriu-zis. Mortalitatea operatorie a scazut sub 5 % . in . In cazul esecului plastiei cand inelul tricuspidian este foarte larg se prefera inlocuirea valvei tricuspide. cuspa anterioara mai mare a valvei tricuspide si cuspa septala. Fig. regurgitare valvulara.7% din MCC. Aceste doua tipuri de operatii se mai fac doar cand switch-ul arterial nu este posibil. Plastia valvei tricuspide este cheia de success a operatiei. Venele cave sunt redirectionate spre AS si venele pulmonare spre AD. Diagnosticul este pus de catre examenul ecocardiografic. Deobicei exista un DSA care da shunt D>S si duce la desaturatie sistemica si cianoza. dupa care AD se inchide. Tratamentul chirurgical. Operatia Senning . TRANSPOZITIA DE VASE MARI CORECTATA (TVMC) Definitie ± Existenta unei discordante ventriculo-arteriale (Ao ± VD. si cea posterioara mai jos inserata si hipoplazice. Este o malformatie complexa a carei abordare chirurgicala se refera la defectele asociate: inchiderea unui DSV. Depinde de severitatea afectiunii si poate sa ajunga pana la indicatia de transplant cardiac. Se deschide longitudinal AD si AS. Fosa ovalis se inchide direct sau cu un petec de pericard. ). septul interatrial se excizeaza in U. ) Fig. iar peretii rezultatii sunt suturati sa dreneze sangele in cavitatile atriale. Astfel valva tricuspida prezinta cuspa septala si cea posterioara mai jos inserata spre apexul VD. Jumatate decedeaza inainte de varsta de 14 ani . Evolutia naturala este in functie de severitatea regurgitarii tricuspidiene. asigurand astfel derivatia sangelui ce vine prin venele pulmonare din plamani spre AD si VD ( care este ventriculul sistemic adica pompeaza sangele arterial in tot corpul) (Fig. Tehnica de reparare a valvei tricuspide si plicatura transversala .3-0.patru vene pulmonare in AD. Incidenta este de 0. Prognosticul. 38 Marginea stanga a AD se sutureaza apoi direct sau cu ajutorul unui petec de pericard peste marginea AS care a fost deschis. 5. a. rara a valvei tricuspide si a VD. se adreseaza valvei tricuspide. Anomalia Ebstein cu valva tricuspida inserata spre apexul VD. Plicatura transversala sau longitudinala a partii atrializate nu este o tehnica acceptata de toate 39 echipele chirurgicale ( Fig. Pulmonara ±VS) cu o discordanta atrio. ducand la impartirea VD intr-o parte atrializata si una propriu-zisa mai mica. In unele situatii se face operatia Norwood sau chiar transplant cardiac. Formele medii operate din timp si cu rezultat bun. Prezenta unei comunicari intre aorta ascendenta si trunchiul arterei pulmonare. BOALA EBSTEIN (BE) Definitie. Pe termen lung supravietuirea este de peste 88% la 15 ani.ventriculara (AD se varsa in VS si AS se varsa in VD) defineste TVM corectata. cavele in AS si venele pulmonare in AD.La fel se deschide AD. FEREASTRA AORTO-PULMONARA (FAP) Definitie. Fig. stenoza subpulmonara. doar 5% ajung la 5o de ani.

Trunchiul arterial comun. planingul poate fi mai dificil. Diagnosticul ecocardiografic al ventricolului unic. cu un aparat valvular comun defineste TAC. Fig. Se face o evaluare cat mai completa anatomica si functionala. camera ventriculara. ) 40 Fig. venele pulmonare. pulmonare cu ajutorul unei homogrefe crioprezervate. inchiderea DSV (Fig. Diagnosticul ± Este pus in primul anal de viata sau chiar prenatal prin examenul ecocardiografic. Ecocardiografia abdominala determina situsul visceral abdominal. Scopul operatiei este de a separa cele doua circulatii. VCS si VCI. Deverall ± 1969) Este o operatie simpla dar rezultatul ei depinde de precocitatea interventiei inainte de instalarea HTP. in artera pulmonara. comunica intre ei. Fig. sic el prenatal au o acuratete de 95% (Fig. in primele luni de viata facand imposibila o interventie chirurgicala dupa aceea. Deverall ± 1969) cu ajutorul CEC (Fig. ). pulmonara are originea in aorta ascendenta sau cele doua ramuri pulmonare iau nastere separate din aorta ascendenta. plastia valvei pentru calea aortei . In cazul unor malformatii cardiace asociate . Aortotomia longitudinala si inchiderea defectului prin sutura unui patch de Dacron ( P. Prezenta unui DSV asigura amestecul intravaentricular al sangelui.1952) la tehnica patch-ului transaortic (P. pulmonare poate fi facuta cu ajutorul unei homogrefe. Cateterismul este necesar doar la cazurile cu HTP si posibila boala vasculara pulmonara obstructiva ireversibila.Existenta unui singur trunchi arterial la baza cordului.Este foarte severa in absenta interventiei chirurgicale cu decesul in 40 % din cazuri in primul an de viata. In cazul vizualizarii suboptimale. septul itreatrial. apartul valvular atrioventricular si vasele mari . in care a. la nivelul vaselor mari iar examenul ecocardiografic este cel care precizeaza diagnosticul. Este o malformatie rara dar severa la nastere. transesofagian. cu o incidenta de 0. pulmonara. Diagnosticul este relativ simpu. Fig. refacerea tractului pulmonar. 15 % din MCC. Analizeaza venele sistemice. ce da imagini de mare acuratete. dupa interventii chirurgicale se completeaza cu Rezonanta Magnetica Nucleara. si ejecteaza sangele astfel amestecat in cele doua artere mari. unde . Refacerea a. Este o anomalie rara. pulmonare (Fig.Se face cat mai precoce in primele trei luni de viata pentru a preveni instalarea HTP. by-pasand astfel VD. 5. Tratamentul chirurgical. 17. pulmonara (operatia Fontan) Operatia Fontan ± Consta in derivarea sangelui venos sistemic ce vine in AD. Evolutia naturala -Fara interventie chirurgicala mortalitatea este de 80% in primul an de viata. Tratamentul este prin excelenta chirurgical si consta in inchiderea comunicarii de la nivelul aortei si a. atriile. prin decelarea unui suflu sistolic de shunt S>D. Cei care nu sunt operati evolueaza spre HTP si boala vasculara pulmonara obstructiva precoce. ) Tehnica chirurgicala a evoluat de la simpa ligature sau sutura pe clampuri (Gross. post natal (A) si prenatal (B) Tratamentul ± este chirurgical si consta in efectuarea unei derivatii a sangelui venos direct in a. 16.prezenta unui aparat valvular separat poarta denumirea de FAP. Refacerea a. 41 5. Echo cardiac transtoracic. ). aorta si a. Initial a fost introdusa in atrezia de valve tricuspida. realizand o camera unica. in care cei doi ventricului stang si drept sunt putin individualizati. VENTRICOLUL UNIC (VU) Definitie ± Ventricolul unic cuprinde un grup de malformatii cardiace. TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN (TAC) Definitie . Evolutia naturala .

Cand devine simptomatic da: oboseala. actual peste 95% ating varsta adulta. a poliglobuliei ca : tulburari neurologice. pulmonara dreaptaa. precum si de executia corectiei in etape successive.000 de adlulti cu MCC si numarul lor creste cu 5% in fiecare an. dar au ramas cu defecte reziduale.materialul prostetic folosit ± miocardul ± patul vascular ± sistemul nervos. Peste o anumita limita HTP duce la inversarea shuntului D>S. evolutia naturala a unei MCC mai simple pacientii diagnosticati dar tratati medical sau chirurgical paleativ. infectii pulmonare repetate. de vedere. stenoza pulmonara. exceptie de supravietuire ajunse la varsta adulta: TF. ). suturat chirurgical. ). Daca pacientul prezinta fibrilatie atriala se poate asocial la inchiderea defectului si radioablatia. pulmonare este inchis. obstructia fluxului spre plamani duce la cianoza. drenaj venos pulmonar total aberrant. drenajul venos pulmonar partial aberant. Inchiderea chirurgicala este recomandata cand Qp/Qs > 1. pulmonara. aceasta patologie se gaseste si la adult. Doar DSV mici cu shunt redus. pacienti la care s-a efectuat corectia totala. Fig. boala Ebstein. mialgii. constituind sindromul Eisenmenger.In SUA sunt peste 800.In chirurgia cardiaca a MCC nu se poate vorbi de o cura radicala a bolii. CoAo. Trunchiul a.5 si rezistentele pulmonare nu sunt o contraindicatie. valvele cardiace. Putem avea MCC la aduti. Se realizeaza astfel o sectiune a VCS si reimplantarea ei in a. dispnee de efort. PDA. ( TVM. Shunturile S>D duc la o incarcare continua a circulatiei pulmonare cu instalarea HTP si boala vasculara pulmonara obstructiva. iar rezultatul este hipertrofia sau dilatarea cavitatii respective cu afectarea functionala. realizeaza conectarea circulatieie sistemice venoase la a. apar aritmii supraventriculare. precum si prin evolutia naturala. TVM. raman asimptomatice fiind descoperite intamplator la adulti (Fig. Sechelele care raman dupa chirurgia reparatorie pot implica: sistemul de conducere. Inchiderea DSA se poate realiza si interventional cu ajutorul device-urilor speciale (umbrela Amplatzer) (Fig. DSA cu shunt stanga dreapta si inchiderea sa cu ajutorul unui device Amplatzer. Rezultatele ± Depind de asocierea altor malformatii cardiace. ). semne de insuficenta cardiac dreapta. La copiii cu ventricol unic. cu aparitia cianozei. Unele malformatii cardiace mai simple pot atinge varsta adulta: bicuspidia aortica. 5. Operatia Fontan. emboli paradoxale. Datorita unor complicatii inca nerezolvate se poate ajunge la indicatia de Transplant Cardiac. ca diagnostic initial. In urma cu 50 de ani 25 % din nou-nascutii cu MCC traiau mai mult de un an. 18. 43 Defectul Septal Atrial Reprezinta o treime din malformatiile cardiace la adult. Shunturile initiale D>S. fiind descoperit intamplator (Fig. DSV largi cu shunt mare daca nu sunt operate . iar vena cava inferioara este drenata fie prin construirea unui canal in AD sau cu ajutorul unei proteze. Se pot asocia si alte anomalii ca: prolapsul de valva mitrala. Supravietuirea pe termen lung dupa operatia Fontan este de 85 % la 10 ani si 75 % la 15. MALFORMATIILE CARDIACE LA ADULTI Datorita progreselor inregistrate in cardiologia pediatrica si chirurgia cardiaca a MCC. by-passand VD.nu exista comunicare intre AD si VD. Conseciintele asupra cordului sunt suprasolicitarile de volum sau presiune a diferitelor cavitatii. Altele sunt diagnosticate ca o raritate. trunchi arterial comun. ventricul unic) dau complicatii datorita hipoxemiei. 42 Fig. nici macar in cele mai simple. insuficenta tricuspidiana. DSA. Defectul Septal Interventricular Are o evolutie mai severa decat DSA. Daca DSA este mic ramane mult timp asimptomatic cu shunt redus S>D.

5 ajung la varsta adulta fara simptome. Rata succesului de inchidere este de 85% la un an cu mortalitate sub 1%.in copilarie pot ajunge la varsta adulta. Daca investigatia ecocardiografica si mai ales cateterismul cardiac. . Predispune la disectii aortice. Canalul Arterial Persistent Copii care ajung la varsta adulta cu un PDA mic. COARCTATIA AORTICA Evolutia CoAo la adult se manifesta din decada a 2. Tipurile de DSV: DSV mic restrictiv in care raportul Qp/Qs < 1. CoAo in care circulatia colaterala asigura fluxul distal spre viscerele abdominale. au indicatie de rezolvare chirurgicala. indiferent de varsta sau simptome. epistaxis. cefalee. 11% la 20 de ani. care poate persista in 50% din cazuri. Fig. pentru a exclude boala coronariana asociata precoce. Copii neoperati cu TF au rata de supravetuire de 40% la 3 ani. Daca rezistentele vasculare pulmonare sunt peste 8 unitati Wood si nu scad la administrarea de O2 100%. care deobicei duce la incompetenta valvulara. ). insuficienta cardiac stanga si dreapta. inversare de shunt cu aparitia cianozei si imposibilitatea de a mai fi operati conventional. Se poate tenta si rezolvarea interventionala prin plasarea unui stent special. Avem HVS si disfunctie sitolica. TETRALOGIA FALLOT Reprezinta cea mai comuna anomalie cianogena la adult. Se recomanda ca pe langa examenul eco care apreciaza valva aortica si functia cordului sa se faca si angiografie. 46 Fig. prolapsul de cuspa aortica si regurgitarea severa. PDA cu shunt mare S>D duce la instalarea HTP 45 Inchiderea PDA la adulti se poate face chirurgical cand canalul este mai mare de 8 mm. 6% la 30 de ani si 3 % la 40 de ani. ). evolutia HTP. ) Interventia chirurgicala facuta peste varsta de 14 ani nu asigura si rezolvarea hipertensiunii arteriale. Inchiderea interventionala se recomanda la adultii cu PDA mai mic de 8 mm.3-a de viata cu hipertensiune arteriala in jumatatea superioara a corpului si puls diminuat la arterele femurale si distal. pentru a evita endocardita. arata ca DSV nu a produs modificari hemodinamice si mai ales organice (boala vasculara pulmonara obstructive) se poate considera indicatia chirurgicala de inchidere la adult. In timp apare HVS si fenomenele de insuficenta cardiaca VS. In cazul sindromului Eisenmenger care nu poate fi controlat medicamentos singura terapie care mai ramane este transplantul cord-plaman. Toti pacientii cu grad de stenoza semnificativ. bicuspidie aortica. 44 Fig. dar rata de succes este mai mica la adult (Fig. boala vasculara pulmonara obstructiva. gradient peste 25 mmHg. dar cu consecintele hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare. Fig. Incarcarea continua a circulatiei pulmonare duce la instalarea boli vasculare obstructive (Fig. Tratamentul chirurgical consta in rezectia zonei stenotice si interpozitia unei proteze tubulare. pot dezvolta ICC in decada a treia a patra de viata. crize hypertensive. Se asociaza frecvent cu anomalii ale valvei aortice. aceasta aparand mai precoce (nu se cunoaste in totalitate cauza) decat in populatia generala. Recoarctatia de aorta la adult care este tratata interventional prin angioplastie si plasarea unui stent. rupture ale unor anevrisme cerebrale situate in poligonul Willis.Prezenta circulatiei colaterale si evental a calzificarilor parietale pot face operatia dificila (Fig. Decesul poate surveni si prin boala coronariana cu infarct miocardic. administrarea de oxid nitric sau prostaglandine se considera ireversibile si inchiderea PDA este contraindicata. diverse aritmii.

RMN care evidentiaza marirea VD si AD. 48 Dupa operatia de switch arterial marea majoritate ating varsta adulta cu supravietuire la 20 de ani de peste 75 %. Astfel o TF cu atrezie pulmonara si care a avut un shunt sistemico-pulmonar BlalockTaussig. Dintre cei operati paleativ care ajung la varsta adulta se poate pune problema unei interventii corectoare datorita simptomatologiei care devine expresiva. 47 Fig. Mustard sau Senning. Prezenta aritmiilor este obisnuita. care asigura o redirectionare a sangelui la nivel atrial sa faca o corectie fiziologica (Fig. cu test de efort ce releva disfunctia ventricular stanga in 60%. regurgitare pulmonara sau stenoza conduitului inserat. O reinterventie precoce si modelarea restanta a defectului poate prevenii tot acest scenariu fiziopatologic. ischemii miocardice prin stenoze ale a. ). poate fi incercata dar datele din literatura sunt reduse. Cei care au fost operati ± paleativ cu shunturi sistemico pulmonare pot ajunge deasemenea la varsta adulta. Tahiaritmiile supraventriculare sunt responsabile in unele cazuri de moartea subita sau disconfortul acestor pacienti. Fig. care a beneficiat din copilarie de corectie totala dar care prezinta leziuni reziduale: DSV residual. Switch-ul atrial care redirectioneaza sangele la nivel atrial. Conversia unui switch atrial dupa ce este investigat eventual antrenat VS sa suporte dupa atata timp circulatia sistemica. manifestarile clinice pot . Riscul mortii subite la pacientii adulti cu TF operat in copilarie este de aproximativ 2.2% si depinde de tipul operatiei. BOALA EBSTEIN In functie de complexitatea defectelor anatomice si functionale.In cazurile cu stenoza usooara/moderata a tractului de ejecteie a VD si DSV mic. ceea ce face riscul operator mai mare. ) TRANSPOZITIA DE VASE MARI Multi adulti care au fost operati pentru TVM au avut un switch atrial. Solutia chirurgicala este fie plastia sau inlocuirea cu o homogrefa inaintea decompensarii severe a VD. coronare translocate. valvulara sau supravalvulara pulmonara duce la dilatarea VD si a inelului tricuspidian cu regurgitare severa gradul II-IV si decompensare cardiaca dreapta. TF forma roz ´ pink TF´. odata cu cresterea sau ocluzia shuntului vor trebui operatii. De asemenea aritmiile atriale sunt prezente in acest tip de corecte in 20% fiind legate de inciziile si suturile de la nivel atrial. atinge varsta adulta fara tratament. obstructia tractului de ejectie a VS. Unii pacienti dupa esecul switchului atrial necesita transplant cardiac. Iar cea de a treia categorie este TF. Dar aceasta corectie lasa VD sa suporte circulatia sistemica. dupa 25 de ani jumatate avand disfunctie de VD sistemic. iar ECG Holter surpinde o ntahicardie ventriculara dupa repararea TF. Evaluarea pacientilor dupa operatia de swich arterial se face ecocardiografic sau prin RMN. Interventia chirurgicala in aceste situatii este mai grea:refacerea tractului de ejectie a VD cu ajutorul unei homogrefe dar trebuie legate si colaterale mari care s-au dezvoltat intre timp. Obstructia reziduala a tractului de ejectie a VD: infundibulara. astfel ca VD ramane sa duca circulatia sistemica. In anumite situatii se indica reinterventia chirurgicala : shunturi reziduale de la inchiderea incomplete a DVS. un grad de stenoza pe tractul de ejectie al VD. Mecanismul poate fi o dilatare camerala a VD si AD (Fig. Regurgitarea pulmonara medie sau severa poate fi tolerata multi ani dar in timp duce la insuficenta ventriculara dreapta. Dar 10% prezinta disfunctie VD simptomatica.

efractii ale intimei. Moartea subita in functie de tipul de leziune a fost mai frecventa la. Prin anevrism se intelege dilatarea permanenta a unui vas de cel putin 1. fatigabilitate. 19. TVM Hipertensiunea arteriala pulmonara si disfunctia VS. uneori cu fascicole accesorii ce dau tulburari de ritm. In evolutia lor anevrismele pot prezenta disectii. adezivitataea trombocitara este crescuta. hipertensiunea pulmonara primara sau secundara bolilor cardiace congenitale. si care este delimitata de toate cele trei straturi parietale (intima. Interventia chirurgicala este recomandata la cei care au: regurgitare tricuspidiana gradul IIIIV. 1 CAP VI . Riscul perderii sarcinii a fost de mai mare. Formele clinice de maifestare a bolii Ebstein sunt cu : insuficenta cardiaca dreapta. aritmii. inchiderea DSA daca este asociat. Pseudoanevrismele. Cuspa septala si cea posterioara sunt hipoplazice. stenoza mitrala. sindromul WPW. aritmii atriale. Daca nu este posibila plastia valvulara se face inlocuire cu proteza valvulara biologica sau mecanica. 1. De asemenea riscul sangerarilor este mai mare datorita tulburarilor de fibrinoliza. radioablatie in cazul prezentei fibrilatiei atriale cornice. sunt factori independenti de risc vital si de instalare a ICC. cu plicatura partii atrializate a VD. fiind o acumulare de sange perivascular prin efractia peretelui vascular si delimitarea sa de structurile din jur. sunt false anevrisme. CoAo. TF 49 Insuficenta cardiaca congestive ± cauza de deces la ± canalul atrioventricular comun. ICC NYHA III ±IV. TVM corectata. AD este marit si pe seama portiunii atrializate a VD. regurgitare tricuspidiana ce da staza hepatica. cauze perioperatorii.Anevrisme Aortei Toracice. 5. purtand numele de anevrism disecat. sau chiar absenta cea posterioara. 5. DSA cu emboli paradoxale. La examenul radiografic cordul este mult marit iar ecocardiografia descrie morfologia valvei tricuspide si a cavitatilor cardiace atat anatomic cat si functional. mai mare ca in populatia generala. Este o afectiune destul de rara. boala Ebstein. dupa cum anevrismele se pot dezvolta dupa o disectie aortica . In vederea unei interventii chirurgicale la pacientii peste 45 de ani se recomanda cateterismul cardiac pentru aprecierea a. adventicea). Riscul nasterii de copii cu MCC in cazul mamelor cu MCC este de 4-7%. Pe timpul sarcinii la mamele cu cianoza. Marian GASPAR 6. Modul de Deces al Adultilor cu MCC Pe o analiza a 2600 de cazuri de adulti operati cu MCC si urmariti la 15 ani. turgescenta jugularelor. Definitie.5 ori fata de dimensiunea sa normala. Unele MCC sunt recunoscute ca avand un risc de morbiditate sau mortalitate materna: stenoza aortica congenitala severa. insuficenta cardiaca congestiva (21%). media. VD este redus dimensional si afectat functional. Sarcina si MCC Odata cu supravetuirea la viata adulta a femeilor cu MCC. cu insertie joasa in VD. dispnee de efort. Se incearca pe cat posibil plastia valvei tricuspide.aparea la varste adulte. dar dificil de rezolvat chirurgical. operate sau neoperate se pun doua probleme importante: sarcina si riscul bolilor cardiace congenitale la copii nascuti de mame cu MCC. cu cresterea riscului de boala tromboembolica periferica si embolie pulmonara. coronare in special. 20. din care au murit 199 (8%) sau tras urmatoarele concluzii: Cauzele de deces au fost ± moartea subita (26 %). deasemenaea al naterilor de prematuri. In jumatate din cazuri se asociaza DSA.

localizare. Durerea. De la ligatura simpla a dilatatiei anevrismale reintrodusa de A. dupa localizare la nivelul aortei. ascendente+arc aortic. 1921.poststenotice Anastomotice ________________________________________________________________________ Dupa forma morfologica intalnim anevrisme: fusiforme. Pornind de la afirmatia lui Sir William Osler. Uneori diagnosticul este pus abia odata cu aparitia unor complicatii. Anevrismele sunt descrise in functie de: dimensiuni. marele clinician englez ca. care au standardizat tehnici devenite astazi rutina. Odata cu cresterea lor in dimensiune. si saculare 6. ruptura. embolie distala. structuri nervoase. simptomul care determina pacientul sa consulte un medic poate apare tardiv odata cu compresiunea pe structuri nervoase sau erodarea unor structuri osoase. Clasificare.2. Clasificarea anevrismelor in functie de etiologie 2 ___________________________________________________________________________ Degenerative . in 1757 ³ The History of an Aneurysm of the Aorta with some Remarks on Aneurysms in general´. morfologie si etiologie. studiile ce deschid perioada moderna a chirurgiei vascuare ale lui Alexis Carrel. de a intelege si rezolva aceasta patologie severa.nediagnosticata sau netratata. Salmonella). DeBono. aorta toracica in totalitate ___________________________________________________________________________ Tabel II. Examenul clinic obiectiv Poate depista sufluri cardiace sistolice sau diastolice. disectie. Denton Cooley. Pare in 1535. doar in ultimele decenii. in functie si de localizare pot deveni clinic manifeste prin compresiunea structurilor din jur.infrarenale . Clasificarea anevrismelor aortice. Mari cliniceni si chirurgi si-au legat numele de studiul si terapia anevrismelor pe parcursul lungii evolutii a medicinei. Simptomele si semnele anevrismelor toracice Anevrismele raman mult timp asimptomatice pana sunt descoperite la examene de rutina. Sufluri sistolice localizate pe axele vasculare principale precum si diminuarea sau absenta pulsurilor distale pot fi semnele unui proces de ateromatoza cu . micotice Traumatice ± accidente de circulatie. Stanley Crawford. Anevrisme ale aortei ascendente Anevrisme ale arcului aortic Anevrisme ale aortei descendente Anevrismele toracoabdominale Anevrisme ale aortei abdominale .suprarenale Anevrisme associate. semne ale afectarii valvulare aortice stenoza sau regurgitare. ectazia anuloaortica Inflamatorii Infectioase ± specifice (sifilis). peretii vasului ramanand subtiri se dilata. nervul laringeu recurent. cai respiratorii. Istoric. Vesale si pana la abordarea lor cu succes. nespecifice (Stafilococul. la Rudolf Matas ce recomanda endoanevrismorafia.aterosclerotice Congenitale ± Sindromul Marfan. indiferent de localizare. Sindromul Ehler-Danlos. dusa la apogeu de nume celebre ale chirurgiei cardivasculare. Tabel I. la descrierea magistrala a fratilor Hunter. nu exista boala sa conduca la o umilinta clinica mai mare decat anevrismele aortei. intelegem eforturile intinse pe parcursul celor patru secole de la descrierea lor de Antoine de Sapora. De Bakey. Bentall. esofag. Mecanice .

expresie clinica plurifocala. intervalul mediu de timp este de 2 ani. care arata o marire a umbrei mediastinale (Fig. marime. Fig. dar se stie ca unele forme. aorta descendenta toracica. pana devin simptomatice. ecografia. pleura.3. grosimea peretelui miocardic. stiind ca leziunile coronariene sunt asociate intr-un procent ridicat cu existenta anevrismelor. prezenta stenozelor sau a regurgitarii valvulare. arcul aortic. Procesul de tromboza intraanevrismal reprezinta un alt . in special CT spiral angiografic cu reconstructie tridimenionala. relatia cu structurile din jur. artere viscerale si periferice. noninvasiv structurile cardiovasculare fara injectare de substanta de contrast. 4. dimensiunile anevrismelor pe aorta ascendenta. 4 Aortografia si Coronarografia. aorta. Largirea umbrei mediastinale la o pacienta Fig. Diagnosticul paraclinic al anevrismelor aortice Suspiciunea de anevrism al aortei toracice poate fi ridicata de un examen radiologic efectuat de rutina. pericard. a fost inlocuita de metodele noninvasive de mai mare acuratete ca. De asemenea investigheaza starea cordului. parametrii functionali cardiaci (Fig.3. Exacerebarea durerilor cu aparitia semnelor socului hemoragic pot fi semnele unei fisuri sau rupturi anevrismale care poate fi fatala. absoluta in evaluarea anevrismelor aortice. care investigeaza morfofunctional. Evalueaza astfel localizarea anevrismului si apreciaza dimensiunea sa dinauntru. tridimensional. Doppler vascular pentru periferie. Cu toate acestea isi pastreaza inca valoarea in evaluarea anevrismelor indiferent de localizare. identificarea colateralelor importante si delimitarea de structurile din jur. permite urmarirea evolutiei in timp.4 Anevrism al aortei ascendente si al aortei abdominale infrarenal. Studiile retrospective ale lui Bickerstaff. prin informatiile suplimentare necesare indicatiei chirurgicale. noninvasiv este ecocardiografia transtoracica si transesofagiana. deasemenea cele aparute dupa un proces de disectie. CT. care aduce date precise despre localizarea anevrismelor. Pana nu demult investigatia initiala. aparatului valvular. Tomografia Computerizata (CT-scan) Este o metoda de mare acuratete. Evolutia naturala. identificrea disectiei cu lumen fals si adevarat. Imaginile tridimensionale sunt de o mare acuratete si rotatia lor in 180* . cele infectioase evolueaza spre ruptura mai rapid. Informatia cea mai utila este cea despre starea sistemului coronarian. care aduce informatii despre localizarea. Un alt avantaj al RMN este estimarea functiei ambilor ventriculi.2. 3 ) 3 Fig. evaluand pacientul in totalitate. 6. Examenul Echo arata anevrism al stenoza aortica si anevrism de aorta ascendenta aortei ascendente cu regurgitaare aortica poststenotic (Inst. permite investizatia intregului sistem vascular arterial. O alta metoda moderna de investigatie a anevrismelor este Rezonanata Magnetica Nucleara (RMN). procesul de tromboza intraluminal. 2) Examenul paraclinic cel mai accesibil. au gasit o supravetuire de 58% la un an in cazul anevrismelor toracice si de 19% la 5 ani. Evolutia naturala nu respecta un proces strict matematic. trunchiuri supraaortice. Fara tratament anevrismele indiferent de localizare progreseaza in dimensiuni. in reconstructie tridimensionala. cavitate peritoneala si nu se intervine de urgenta. Mapping-ul fluxului permite identificarea vaselor libere cu diametru mai mare de 6 mm. daca se produce in cavitati libere. 6. coronare. clarifica relatia cu structurile din jur in toate planurile. De la debutul simptomelor pana la ruptura. se rup sau dau alte complicatii locale si sistemice. Permite vizualizarea directa a anevrismului aortic. Boli Cardiovasc-Timisoara) la un pacient cu sindrom Marfan. Palparea formatiunii anevrismale este posibila in localizarile abdominale si periferice. RMN.

2. cardiaca. Abordul chirurgical. Operatia clasica in aceeaste situatie a fost descrisa de Bentall-DeBono in 1968. fatale. Indicatiile tratamentului chirurgical Momentul optim al interventiei chirurgicale ramane a fi particularizat pentru fiecare caz aparte. viscerale sau periferice. Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca zona anevrismala si de refacere a continuitatii aortei cu ajutorul unei proteze tubulare sau conduit-graft. asociind tratamentul igieno-dietetic si medicamentos cu secventialitatea chirurgicala orientata de severitatea leziunilor. Deasemenea postoperator pacientul este incadrat intr-un tratament complex de control al factorilor de risc cardiovasculari (fumat. Tehnica chirurgicala. ) Fig. Reprezinta forma cea mai simpla care se rezolva pe CEC. aortei ascendente si refacerea cu ajutorul unui conduit-graft. Daca are patologie asociata. prin sternotomie mediana.Anevrismele Arcului Aortic . 1. asocierea dintre o valva mecanica si o proteza tubulara. hiperlipoproteinemie) si urmarit periodic. a) ± Anevrismele localizate doar la aorta ascendenta fara afecatrea valvei aortice. Managementul Anerismelor Aortei Toracice Pacientul cu anevrism aortic trebuie apreciat si tratat in complexitatea patologiei sale. Tehnica Chirurgicala in Functie de Locaizarea Anevrismelor. hepatica. (Fig. hipertensiune. De 5 calitatea actului chirurgical. 4.4. rezectie si refacerea aortei cu o proteza tubulara. cu reimplantarea a. coronare in proteza. 5. pentru a preveni ruptura si decesul pacientului. Este in functie de localizarea anevrismului. coronare. Anevrism al aortei ascendente. 6. 6. a ingrijirii intra si postoperatorii depinde evolutia ulterioara a acestei categorii de pacienti. ___________________________________________________________________________ Anevrismele aortei ascendente de orice etiologie. diabet zaharat. Operatia Bentall de rezectie a valvei aortice. Anevrismele peste 5 cm in cazul sindroamelor Marfan. Indicatia chirurgicala trebuie sa puna in balanta mortalitatea operatorie cu mortaliatea si rata complicatiilor prin evolutie naturala 6. prin rezectia segmentului dilatat si inlocuirea sa cu o proteza tublara. simptomatice care au dimensiuni de peste 6 cm diametru sau dublu diametrului normal al aortei. 6 c) . b). boala vasculara periferica. cardiologi si cardiotehnicieni. In rezolvarea anevrismele aortei toracice se foloseste CEC.Anevrismele Aortei Ascendente cu Afectarea Valvei Aortie. ) Fig. renala. carotide. anestezisti. Senoza sau Regurgitare In cest caz se rezeca portiunea de aorta ascendenta si se repara sau se inlocuieste valva aortica afectata. Anevrismele aortei ascendente asociate cu regurgitare aortica sau stenoza aortica. Anevrismele aparute imediat sau la distanta dupa procese de disectie aortica acuta Anevrismele sinusului Valsalva complicate cu fistule intracavitare Anevrismele micotice Pseudoanevrismele aparute dupa operatia Bentall ___________________________________________________________________________ Pregatirea preoperatorie. anevrism. toracotomei stanga in anevrismele oartei toracice descendente. si foloseste o proteza speciala conduit-graftul. in localizarile pe aorta ascendenta si arcul aortic.(Fig.pericol de complicatii prin emboliile distale care pot fi cerebrale. periferie. Investigatia completa reprezinta elementul cel mai important in strategia complexa a echipei de chirurgi. Anevrism al aortei ascendente cu regurgitare aortica.

care v-a contituii noul lumen aortic.Aceasta tehnica se recomanda in cazurile cu risc crescut chirurgical si chiar ca o alternativa la chirurgia cardiaca dificila ce necesita OCT. si consta in plasarea edoluminla a unei proteze expandadile . Este prezentata o serie de 40 de cazuri. rezectie si refacerea aortei cu o proteza tubulara. cu mortalitate si morbiditate inca crescute. insuficienta multiorganica. Abordul si plasarea acestor endoproteze speciale se face prin a femurala retrograd . 7 6. iulie 2000.prin punctie separata a a. sub a.Anevrismele aortei descendente limitate in prima portiune. trunchiul brahiocefalic.Deobicei anevrismele arcului aortic sunt asociate cu cele ale aortei ascendente sau descendente si mai rar izolate. leziuni neurologice cerebrale. in cazul disectiei aortice acute . stanga si a. Rezultatele chirurgicale. in oprire circulatorie totala si hipotermie profunda. Este indicata in : .descendete. la nivelul descendentei. oprirea cirulatorie totala in hipotermie profunda la 18*C. infectii. abordand atat anevrismele aortice cat si disectiile. abordul sitehnica de plasare a protezelor endoluminale cu un singur brat . ) Fig. RMN pentru a observa eventualele leak-uri sau obstructii vasculare. insuficenta renala acuta.subclaviculara.humerala stanga pentru a trage bratele laterale la nivelul acestor trunchiuri disecate. 4. datorita prezentei colateralelor importante asa cumeste arcul aortic . A. Buffalo. se pot opera fara CEC. medulare. sindrom de debit cardiac scazut. Postprocedura se face control Ctscan. in cele complexe si cele operate in urgenta. Consta din rezectia segmentului respectiv si refacerea aortei cu o proteza de Dacron suturata termino-terminal (Fig. carotida comuna stanga si a. in care descriu si ilustreaza video.Disectia aortica de tip A cu reintrare la nivelul descendentei. . Mai mult sant abordate toate segmentele aortei. carotide dreapta. Anevrism al aortei descendente.Disectiile aortei ascendente. cind se face corectia chirurgicala conventionala la nivelul aortei ascendente si se plaseaza o endoproteza expandabila. cu rata de succes buna . Complicatiile chirurgicale imediate sunt dominate de hemoragie. Fig. Hosokawa & Inoue auprezentat la Congresul de la Viena . In aceasta situatie pentru rezectia arcului aortic si inlocuirea sa cu o proteza este neovie de o tehnica speciala a chirurgiei cardiace. Tehnica a evoluat extrem de rapid. pentru protectia functiei cerebrale. lucrarea ³ stenting of the aortic arch´ . Daca sunt izolate. iar la nivelul arcului aortic . Stiinta este intr-o dezvoltare uimitoare chiar si pentru cei care au asistat ca . fiind mai crescuta in cazul anevrismelor arcului aortic. (trei clinici din Japonia). A fost introdusa de catre E. Autorii japonezi. doua sau trei pentru arcul aortic disecat cu cele trei cai vitale . d ). iar daca sunt extinse pe toata aorta descendenta toraciaca se poate folosi CEC pentru protectia medulara pe perioada clamparii aortice si pentru decomprimarea cordului.Anevrismele Aortei Descendente Toracice.arc aortic acute si cronice. doar doua decese. subclaviculara . subacut si cronice chiar si in zonele considerate pana nu demult intangibile. Mortalitatea postoperatorie in anevrismele operate electiv a scazut sub 5 %. Anevrism al arcului aortic cu inlocuirea sa cu o proteza de Dacron. Rezultatele pe termen lung sunt bune. PROTEZELE AORTICE ENDOVASCULARE Reprezinta o metoda noua moderna de abordare a anevrismelor si disectiilor aortice. 3. cu varsta cuprinsa intre 21-85 ani la care s-au plasat proteze endoluminale pentru arcul aortic.

10 %.1. a putut fi abordata chirurgical cu succes abia in ultimii 50 de ani. considerata a fi factorul care a cauzat sau a contribuit la deces. insuficienta renala. Folosirea medicamentelor de reducere a postsarcinii . Degenerative. 5. Etiologie. Proteze endoluminale Ingrijiri postoperatorii. Boli castigate. F-blocanti.Disectia Aortica Acuta Marian GASPAR 7. in majoritatea centrelor de chirurgie cardiaca. iar abordarea leziunilor arcului aortic a fost posibila prin perfectionarea tehnicii de oprire circulatorie totala in hipotermie profunda. Entitatile patologie ce duc la slabirea rezistentei peretelui aortic. sânge proaspat pentru corectarea tulburarilor de coagulare. Desi identificata ca entitate patologica inca din secolul al XVIlea. la prezentarea rezultatelor bune in premiera de catre japonezi si nu la Stanford sau Cleveland. Americanii au schitat un zambet malitios dar in acelasi timp si amar. 23% la 10 ani. Fig. ameninta viata pacientului. cu mortalitate joasa de pâna la 7% pentru tipul I si II. corectarea hipotermiei si tratamentul coagulopatiei. regurgitare aortica. Rezultatele tratamentului chirurgical s-au ameliorat mult în disectia aortica. A fost apreciata la 1/ 10 000 de cazuri internate. Incidenta. 8 Cel mai important lucru al terapiei intensive postoperator este controlul valorilor tensionale. in 1955. si 12% pentru disctia tip B (III). Bolile dobandite. Date generale. Factorii predictivi ai mortalitatii postoperatorii : ischemia. hemoragia. de 1/ 600 cazuri. fie prin inlocuire cu conduit graftul.19. Administrare de plasma proaspata. cu metode moderne de protectie cerebrala. toxice. contribuie la rata crescuta a mortalitatii cardiovasculare. Alaturi de infarctul miocardic acut. dar mult mai frecventa pe studii necroptice largi. sindromul Ehler-Danlos si ectazia anuloaortica. Rezultate. cu supravietuire 82% la 5 ani. pot fi dobandite in cadrul bolilor genetice sau castigate in cursul vietii. tamponada cardiaca. 6. traumatice. Toate acestea au dus la abordarea de rutina a cazurilor de disectie aortica. Disectia aortica acuta este o urgenta medico-chirurgicala majora. . ateroscleroza. redisectii. operatia introdusa de Bental. A urmat un progres rapid cu abordarea valvei aortice implicate in procesul de disectie fie prin reparare. atentie la hemoragie. Abordul modern al acestei patologii a fost facut de catre DeBakey. care rezeca segmentul disecat la nivelul aortei descendente si o anastomozeaza termino-terminal. iatrogene.DeBono in 1967.20. inflamatorii. Examenul neurologic pentru evidenta eventualelor semne de ischemie cerebrala sau spinala. in care separarea si patrunderea sangelui intre structurilor parietale aortice. ischemia viscerala si boala pulmonara (247 ) Rezultatele pe termen lung sunt de asemenea surprinzator de bune. Sindromul Marfan. Incidenta si semnificatie complicatiilor tardive fac necesara o supraveghere riguroasa a acestor pacienti pentru depistarea precoce si tratamentul intensiv al anevrismelor redisectiilor aparute. odata cu introducerea circulatiei extracorporeale in arsenalul practicii cardiovasculare. prin ruptura intimei.spectatori la prezentarea sa. Reinterventia este necesara de obicei pentru dezvoltarea anevrismelor. trombocite. cu scaderea mortalitatii operatorii pana la 5. ( 144 ) 1 CAP VII .

la pacientii cu criterii clinice de sindrom Marfan.Traumatismele. dilatatii anevrismale si disectii. 2. depozitele de mucopolizaharide din peretii aortei si dezvoltarea de anevrisme si disectii. Procesul de disectie poate apare in 65 % din cazurile cu anevrisme degenerative aterosclerotice localizate pe aorta ascendenta. asocierea cu lezarea cordului.Ectazia anuloaortica.o notiune introdusa de Ellis in 1961. si deobicei decedeaza prin aceste complicatii in decada a II sau a III-a de viata. afectarea valvei mitrale in special si dezvoltarea de anevrisme si disectii. ecocardiografie. pseudoanevrismul si hematomul periadventicial. femural. Modificarile degenerative pot duce la ruptura intimei si dezvoltarea de disectii. interventionale (angioplastii). laceratie parietala totala.Disectiile aortice pot apare si in urma unor proceduri chirurgicale cardiace. . constituent al microfibrilelor din peretele aortic.Inflamatorii ± arteritele Takayasu. sau specifice.a). b) ± Bolile castigate. tipul III. reprezinta esenta prevenirii complicatiilor uneori dezastroase. .Sindromul Marfan ± este o tulburare a tesutului conjunctiv. . Cuantificarea afectarii cordului si a vaselor mari se face prin studii radiografice. afectare mitrala. ca disectia aortica si ruptura unui anevrism aortic. Disectia aortica poate apare imediat dupa chirurgia cardiaca (locul de canulare aortica. hiperextensibilitate cutanata si fragilitate tisulara. Tratamentul este medicamentos si in special chirurgical atunci cand se indeplinesc criteriile de operabilitate a unui anevrism aortic.o clasa etiologica nou asociata cu disecta aortica este efectul toxic al cocainei si amphetaminelor asupra peretelui aortic. De asemenea in cazul aortitelor nonsecifice.Sindromul Ehler Danlos ± reprezinta un grup heterogen de anomali ale tesutului conjunctiv. osos. dezvoltarea de anevrisme. o inflamatie nespecifica. masaj cardiac. caracterizate prin hipermobilitate articulara. de etiologie necunoscuta poate duce la formarea de anevrisme si disectii. odata cu procesul de imbatranire. Afectarea aortei este exprimata prin scaderea rezistentei parietale. hematom parietal. rezonanta magnetica nucleara. laceratia mediei. S-a gasit o corelatie intre aceasta pierdere a 2 elasticitatii aortei. Clasificarea disectiilor aortice. ce identifica mutatii in gena de producere a Fibrilin-1. intalnita in 5-10% din pacientii operati pentru regurgitare aortica. . constructia anstomozelor proximale).Ateroscleroza. . 7. sau de urgenta in disectiile aortice acute. pulmonar. sau la distanta de momentul chirurgical dar legat de acesta. Aceasta asociere de tulburari complexe a fost descrisa pentru prima data in 1896. tomografie computerizata. . cardiovascular. aortitele micotice. din cauzele de deces sunt date de trauma aortei. la o fetita de 6 ani ce prezenta o crestere exagerata in lungime a oaselor. . pielea. . disruptia doar a intimei. ocular. ce se transmite dominanat autosomal si afecteaza sistemul. Diagnosticul manifestarilor cardiovasculare. In special in accidentele de circulatie. Ruptura aortica imediata. In ordinea severitatii leziunilor aortice parietale posttraumatice putem intalni. Prognosticul acestor pacienti este dictat in mare masura de afectarea cardiovasculara.reprezinta cauza principala a dezvoltarii de anevrisme. La nivel genetic este defect in lantul de colagen pro alpha-1. Bolile dobandite genetic.Iatrogene. Diagnosticul este pus in special pe criterii clinice si sustinut de studii genetice. hemoragie parietala cu laceratie intimala. arteriografie. 15-20 %. Au trecut alti 50 de ani pana s-a facut corelatia intre aceasta tulburare a tesutului conjunctiv si afectarea sistemului cardiovascular. . contuzia miocardica face din acest capitol etiologic o urgenta in sine. de catre Antoine Marfan.Toxice. luetice se pot dezvolta anevrisme si disectii subsecvente.

Clasificarea noua Clasa 1 ± disectie aortica clasica. iradiere. Tipul B ± afecteaza doar aorta descendenta. disectiile sunt acute sau cronice.asociata cu accident vascular cerebral . localizare. imediat dupa debutul disectiei sau tardiv.Infarct miocardic acut .asociata cu semne de insuficienta cardiaca acuta . Semnele si simptomele disectiei aortice acute . aorta ascendenta. cu dureri toracice intense si posibil deces imediat. Clasa 4 ± placa de ateroscleroza intimala rupta. fara extindere pe aorta abdominala.ca simptom major . Clasificarea DeBakey a disectiilor Fig 2. 3 Fig 1. . arcul aortic si aorta descendenta.) Tipul I ± disectia afecteaza. modificare in timp si simptome asociate. dezvoltarea in timp si complicatii . Tipul III A ± localizarea disectiei doar pe aorta toracica descendenta. 7. cu maximum de intensitate la inceput. Debutul durerii in disectii este brusc. . Este o clasificare mai simpla.) Tabel I . in doua tipuri (Fig 2 ) Tipul A ± Disectia afecteaza aorta ascendenta si se poate extinde la nivelul arcului aortic si a aortei descendente. Clasa 2 ± disruptia mediei cu formarea unui hematom parietal Clasa 3 ± disectie redusa fara hematom. cu caracter ascutit de injunghiere.Ischemie mezenterica .asociata cu sincopa . . Clasificarea Stanford . doar o bombare excentrica la locul desirarii intimale. Doua caracteristici ale dureri ale durerii ne pot orienta spre un proces de disectie. Manifestarile clinice ale disectiei aortice acute Debutul disectiei aortice este brutal. flap intimal intre lumenul fals si cel adevarat.Clasificarea Stanford. Tipul III B . extindere.Accident vascular cerebral .Durerea ± reprezinta simptomul major care trebuie analizat.Clasificarea De Bakey ± in patru tipuri (Fig 1. ulceratia placii cu hematom subadventicial. Clasa 5 ± disectia iatrogena sau posttraumatica.intensitatea sa care este maxima la debut apoi se reduce treptat . 3.Insuficenta cardiaca acuta . intensitate. privind debutul.Durerea toracica . Semnele si simptomele tipice disectiei aortice sunt (Tabel I.Disectiile aortice sunt clasificate in functie de localizarea anatomica. Localizarea este retrosternal in disectiile aortei ascendente si interscapular in cele ale aortei descendente.Ischemie acuta periferica . provocand regurgitare aortica acuta cu sau fara disectia ostiilor coronare si infarct miocardic acut.localizarea pe aorta descendenta toracica dar cu extindere si pe aorta abdominala. In functie de momentul diagnosticului. Reprezinta circa 70% din totalul disectiilor. dramatic. Leziunea intimala sau poarta de intrare este localizata pe aorta ascendenta. Tipul II ± Este afectata doar aorta ascendenta fara extindere pe arcul aortic. Procesul de discetie se propaga distal dar si posibil proximal spre valva aortica si ostiile coronare.

Aprecierea pulsurilor periferice la toate locurile de acces poate scoate in evidenta inegalitati sau lipsa pulsului.Aparitia de fenomene acute ale insuficentei cardiace ± poate fi data de extensia procesului de disectie catre radacina aortei cu detasarea valvei aortice si insuficenta aortica acuta. Diagnosticul diferential.. embolia pulmonara. Tabel II. examenul clinic obiectiv si investigatiile paraclinice sunt cele care transeaza diagnosticul. a. colecistita acuta. examinarea clinica completa. A) Masuri imediate in camera de garda. betablocanti (iv. Propranolol. cu fenomene ischemice in teritorile afectate. managementul se imparte in masuri diagnostice si de terapie imediata si investigatii complexe in cazurile cu stabilitate hemodinamica si necesitatea unor informatii suplimentare. Masurile imediate in camera de garda ___________________________________________________________________________ Anamneza amanuntita. uree. ). grup sanguin. 7. paraplegie. cu sau fara afectarea ostiilor coronare si infarct miocardic acut. mai rar arterele axilare.Ischemia periferica si viscerala acuta ± poate fi semnul de debut inselator in 10 % din cazurile de disectie prin faldul de disectie care poate obstrua axe vascuale importante. Vizeaza orientarea diagnostica printr-un examen clinic si ecocardiografic dinspre suspiciunea de disectie spre confirmare (Tabel II. diabet zaharat. analize sanguine. iliace. Prezenta unui suflu diastolic in focarul de ascultatie al aortei. obezitate sau cunoscut cu tulburari genetice ca sindromul Marfan.CK. esmolol) Efectuarea Ecocardiografiei transtoracice si transesofagiene Anuntarea serviciului de Terapie Intesniva si a Chirurgiei cardiovasculare despre o . pericardita.aparitia simultan sau secvential si in alte zone Aparitia simultana supra si subdiafragmatica a durerii acute intense. infarctul enteromezenteric. a durerii si anxietatii. sunt anxiosi. . prin administrarea de Morfina. trebuie sa suspecteze disecta ca un proces extensiv al aortei. 4. poate decela o regurgitare aortica recent instalata. cu scaderea performantei cardiace poate apare in afectarea ostiilor coronare cu infarct miocardic subsecvent. sindromul Ehler-Danlos. Hb. deobieci barbat in decada a VI-a de viata cu istoric de hipertensiune arteriala necontrolata medicamentos. metroprolol. Scaderea TA sistolice la valori de 100 mmHg. cu eventual alti factori de risc cardiovasculari. Prezenta semnelor de soc cardiogen. coma ) ± odata cu debutul durerii. precum si instituirea primelor masuri terapeutice de scadere a valorilor tensionale. trunchi celiac. Rx toracic. cu durere . Montarea unei linii venoase periferice. renale. infarctul miocardic acut. In 20 % din cazuri putem avea semnele obiective ale socului hipovolemic. pleurita.Asocierea de simptome si semne neurologice (sincopa. . Anamneza corect condusa. dureri musculoscheletice acute. Examenul clinic al pacientului Anamneza scoate in evidenta un pacient. Rh. Majoritatea pacientilor au la examinare valori tensionale crescute. Se face cu afectiunile ce au un debut asemanator. Algoritmul Diagnostic al Disectiei Aortice Acute In cazul unui pacient cu suspiciune de disecte aortica. Ht. femurale. TA. fumat. denota afectarea trunchiurilor arteriale supraaortice de catre faldul de disectie. cu tamponada cardiaca in cazul rupturii in sacul pericardic. 4 . creatinina Scaderea durerii. ulcerul perforat. regurgitarea aortica acuta de alte cauze. pulsuri distale ECG. hipercolesterolemie.

Aprecierea functiei ventriculare stangi. _________________________________________________________________________ . extindere pe aorta ascendenta. se instaleaza o linie venoasa centrala. B) In cazul pacientilor stabili hemodinamic. ).posibilia interventie chirurgicala de urgenta. a hematomului intramural ___________________________________________________________________________ 6 . ___________________________________________________________________________ Ecocardiografia transtoracica. comunicarea dintre cele doua canale. 46 ani. este anormala in 80-90 %. confirmarea si stabilirea tipului de disectie aortica. fara o prealabila pregatire si cu mare sensibilitate si specificitate (Tabel IV). dar foarte sugestive. imagine bilobulata sunt mai putin frecvente. stabilirea tipului de disectie A sau B. aprecierea vaselor supraortice (Tabel III) Tabel III. Tabel IV.Ecocardiografia transtoracica si transesofagiana ± Reprezinta prima investigatie diagnostica. monitorizare Ecg.. Datele aduse de ETE.Radiografia cardiotoracica ± Efectuata de rutina la toti pacientii. pacientul fiind intubat si ventilat. complicata. Disectie aorta ascendenta si crosa aortica. identificarea portii de intrare. Este anuntat serviciul chirurgical cardiovascular si pacientul este dus de urgenta in sala de operatie. desirarea intimala. tromboza falsului lumen . Alte semne radiografice. cantitate. poarta de iesire. linie de monitorizare a presiunii arteriale sangerande. Ecocardiografia transesofagiana facuta in urgenta.M. efect hemodinamic . din pacienti. confirmarea diagnosticului. poarta de intrare. cu tamponada cardiaca. fractie de ejectie. cel fals si cel adevarat. ce poate fi efectuata de urgenta in camera de garda. insuficenta ventriculara stanga acuta prin ruptura valvulara sau infarct miocardic produs de disectie. prim modificarea umbrei mediastinale (Fig 3). (Institutul de Boli Cardiovasculare ± Timisoara). aprecierea valvei aortice si a functiei VS. B. Procedurile diagnostice pot continua pentru. atitudinea imediata este diferita.Prezenta sau absenta regurgitarii aortice acute . hipertrofie ventriculara . vizualizarea unei calficicari intimale înauntru conturului parietal aortic este foarte caracteristica disectiei (³calcium sign´). dar mai ales transesofagiana (ETT/ETE) Radiografia cardiotoracica Tommografia computerizata spirala (CT) Aortografia si coronarografia Rezonanta magnetica nucleara (RMN) Ultrasonografia intravasculara (IVUS) ___________________________________________________________________________ . fata si profil. Investigatiile diagnostice in disectia aortica acuta. De asemenea. sala de operatie. aorta descendenta.Confirma diagnosticul prin identificarea flapului de disectie .Identificarea hematomului periaortic.Identificarea celor doua canale. Fig 3. ca largirea progresiva de la o examinare la alta a siluetei aortice. arcul aortic. ___________________________________________________________________________ 5 In cazul pacientilor instabili hemodinamic. .Prezenta sau absenta lichidului pericardic. poate orienta diagnosticul spre disectie aortica.

Permite identificarea vaselor si a structurilor din jur.Urmarirea postoperatorie in timp a evolutiei lumenului fals.Confirma diagnosticul prin identificarea flapului intimal. in centre cu experienta chiar la pacientii intubati. Valoarea ecocardiografiei transesofagiana in demonstrarea.Este o metoda moderna cu sensitivitate si specificitate mai mare decat ETE si CT (Tabel VI).Combinarea imaginilor de rezonanta magnetica cu cele de rezonanta cu substanta de contrast. este ideala in studiul anatomiei aortei. Tabel V. Fig 4. RMN cu substanta de contrast.Vizualizeaza chiar si ostiile coronare. ___________________________________________________________________________ Sensitivitatea metodei este de 85-95 %. Adina Ionac. . se face CT-scan spiral.spiral a imbunatatit mult calitatea informatiilor aduse. facand din aceasta metoda. dezvoltarea de anevrisme postdisectie. (Dr.Institutul de boli Cardiovasculare-Timisoara) O mica portiune din aorta ascendenta si partea anterioara a arcului aortic. in toate formele de disectie cu exceptia celor extrem de limitate. Pentru informatii suplimentare de rezolutie spatiala a aortei in intregime. . care separa cele doua lumene.conventionala este foarte limitata datorita artefactelor produse de structurile cardiace in miscare.Confirmarea cu mare acuratete a diagnosticului . . si studiaza relatia aortei cu structurile din jur .Apreciaza dimensiunea aortei la diferite nivele. 7 Tabel VI.Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) . pleural . . datorita interpozitiei traheei si a bronhiei stangi. iar specificitatea ajunge la 90% (Fig 4). tromboza.Sensitivitatea ETE in cazul unui explorationist experimentat este de pana 99 %. Rezonanta Magnetica Nucleara ___________________________________________________________________________ .Valoare redusa in apreciereea regurgitarii aortice. o investigatie diagnostica valoroasa preoperator cat si de urmarire postoperatorie (Tabel V). iar specificitatea de 87 -100%. Limitele ETE apar in aprecierea ramurilor majore supraaortice. chiar inaintea ETE. Informatiile aduse de Tomografia Computerizata ___________________________________________________________________________ . flap de disectie . .Vizualizeaza hematomul parietal. daca starea pacientului o permite. este greu de vizualizat ecografic. daca sunt afectate de procesul de disectie.Imaginea este tridemensionala. flapului de disectie pe arcul aortic. ETE este superioara aortografiei si CT-conventional si trebuie facuta ca prima investigatie la toti pacientii suspecti de disectie aortica. purtand numele de ³ blind spot´.Foarte utila in urmarirea postoperatorie a evolutiei disectiei.Studiul disectiei cronice ___________________________________________________________________________ Marea acuratete a metodei apropie sensitivitatea si specificitatea de 100%. hematomul periaortic .Apreciaza starea vaselor mari supraaortice. .Apreciaza si starea apartului valvular aortic si a cavitatilor si functiei cardiace. hematomului intramural. Intoducerea CT. a revarsatului pericardic. prezenta hematomului periaortic. . subtile (clasa 3). a rupturii intimale discrete. vasele mari si structurile din jur .Investigatia CT. .Informatii despre aorta. Poate fi efectuata in urgenta. flapul intimal.Tomografia Computerizata . . aorta descendenta.

Pe un lot de 500 pacienti. cavitatile cardiace.Vizualizeaza flapul intimal. Aortografia care apreciaza vasele supraortice. lumenul adevarat si cel fals. ce consta in studierea vaselor printr-un cateter . . iar la o luna supravetuirea era de 8 % si 2 % la un an. 21% decedeaza in primele 24 ore. soc cerebral prin obstructia trunchiurilor supraaortice. In urma cu 50 de ani.Este o metoda nou aparuta cu sensitivitate si specificitate de 100%. normale in primul caz (pac. cu o mortalitate de 3. vasele abdominale (mezenterice. 7. artera pulmonara.BR. . 72 % in doua saptamani. este un semn de prognostic sever. afectarea ramurilor arteriale.transducer ce culege informatiile direct din lumenul vaselor. neregularitatile intraluminale aortice. tromboza. Complicatiile din disectia aortica sunt.2-3.Prezenta de fistule. ischemie viscerala. 70% in prima saptamana. 22 ani) si ocluzia arterei subclaviculare drepte. ca fenestratia sau plasarea de stenturi. Astfel 50 % decedeaza in 48 ore. mortalitatea era de 20 % in primele 24 de ore. 62 ani) (Institutul de Boli Cardiovasculare. RMN. Identifica precis mecanismul de compresie asupra ramurilor aortice (disectia care afecteaza si ingusteaza ostiumul de origine sau separarea originii acestor vase prin disectie si obstruarea lor prin flap. cu disectie aortica tip A. Mortalitatea precoce in primele 24 ore de evolutie naturala este de 35 % si continua sa fie ridicata in primele zile si primele doua saptamani. ischemie periferica acuta.Aortografia si Coronarografia ± Odata cu aparitia noilor metode diagnostice noninvasive ca. Disectia aortica reprezinta una din entitatile patologice cu cel mai sever prognostic. o mentin in arsenalul valoros al diagnosticului si terapiei.. 90 % in 3 luni. insuficenta aortica acuta. fara interventie chirugicala. cu ischemie acuta membrul superior (pac. CT-scan. MM. contribuind intr-un procent important la mortalitatea cardiovasculara. hematom parietal. Evolutia naturala si prognosticul disectiilor aortice.9 /100 000 / an. comunicare. Valoarea diagnostica a Aortografiei si Coronarografiei ___________________________________________________________________________ .Ultrasound Intravascular (IVUS) .6 /100 000 /an.52. Identifica flapul intimal.Timisoara) 8 . . a tamponadei cardiace. aortografia a trecut din pozitia de investigatie indispensabila confirmarii diagnosticului intr-o metoda la aprecierea chirurgului si a cardiologului interventionist (Tabel VII). 37 % in 48 ore. ETE. ___________________________________________________________________________ Fig 5. ruptura aortica cu tamponada cardiaca.Aprecierea sistemului coronarian. disectia ostiilor coronare cu infarct miocardic.Aprecierea trunchiurilor supraaortice. care nu au fost tratati. precum si valoarea terapeutica in unele sitauatii. renale) si periferice in caz de ischemie periferica extrem de utila. 5. a regurgitarii aortice . procentul crescand la 80 % in primele doua saptamani (Anastopoulus). aprecierea vaselor mari supraaortice (Fig 5). Tabel VII. relatia dintre ele. rupturii dintre radacina aortei si cavitatea pericardica. Cu toate acestea informatiile aduse despre starea sistemului coronarian (care poate prezenta leziuni stenotice asociate).Localizarea originii disectiei . Prezenta hipotensiunii. Este deosebit de utila in gidarea terapiei de plasare a stenturilor intraluminale. Prevalenta sa este estimata la 0.

Stanford (tip I.7. Orice suspiciune de disectie aortica este trimisa de catre medicul de medicina generala. II DeBakey) este de a preveni ruptura aortica iminenta prin slabirea peretelui. Algoritmul Terapeutic Medical. Disectia de tip A cu compresiune pe trunchiurile supraaortice prin faldul de disectie Anevrismele aortice aparute in timp dupa evolutia cronica netratata a unei disectii acute. ECG. Disectia aortica tip B. la fel si de a rezolva regurgitarea aortica acuta sau compresiunea ostiilor coronare. Astfel cu ajutorul unui cateter. TA. indiferent de localizare. Ht. chirurg cardiac. in iminenta de ruptura. pe aorta descendenta care se complica cu ischemie viscerala sau iminenta de ruptura sau fisura cu revarsat pleural satng. gaze sanguine. In caz de stabilitate hemodinamica si la aprecierea echipei cardio-chirurgicale. cardiologul din teritoriu. plasarea de stenturi intraaortice. la pacientii in stare grava. Indicatiile categorice ale tratamentului chirurgical Disectia acuta tip A cu fenomene de tamponada cardiaca. Disectia acuta aparuta in cazul unui anevrism aortic indiferent de localizare. si dezvoltarea tamponadei cardiace. presiune arteriala sangeranda. spre cel fals. Stabilirea prioritatilior de la internarea pacientului Diagnosticul pozitiv de urgenta si acuratete a formei de disectie Investigatii imediate. CT-scan. Hb. RMN. in apropierea colateraleor importante . Monitorizare. in special la nivelul aortei descendente toraciec in tipul B. IVUS. cardiolog interventionist. Disectia aortica in cazul sindromului Marfan. Tratament Interventional Exista doua posibilitati tehnice de abordare a disectilor aortice. sau tip B cu revarsat pleural masiv sau fenomene neurologice spinale. de care se ocupa o echipa complexa. sau serviciu de garda catre un centru specializat de chirurgie cardiovasculara care este anuntat in prealabil telefonic. medic cardiolog. dar chiar si la nivelul arcului aortic prin plasarea unor stenturi trifurcate pe toate cele trei trunchiuri supraoartice. PVC. Tratamentul chirurgical si /sau interventional depind de tipul de disectie. Pacientii instabili hemodinamic cu semne de tamponada cardiaca sunt intubati si ventilati de urgenta fiind dusi in sala de operatie cu ecotransesofagian ca singura investigatie diagnostica. extindere. diureza. Rh. ECG. investigatiile se largesc. Disectia de tip A. cu sau fara regurgitare aortica acuta. se fenestreaza dinspre lumenul adevarat (cel mai mic). complicatiile aparute in evolutie si de experienta echipei. chirurgul cardiovascular. Grup sanguin. cardiologul interventionist si anestezistul. analize de urgenta. 6. neurologic. care au dimensiuni de peste 4 cm.localizare. Echo transtoracic/ transesofagian Linie venoasa periferica. CK Scaderea valorilor tensionale crescute (Betablocanti). cu sau fara afectarea ostiilor coronare. diametrul. Scopul interventiei chirurgicale in 9 Tipul A. antalgice. interventional. Rx toracic. Aortografie si Coronarografie. anestezist. Anuntarea echipei cardio-chirurgicale. Chirugical si Interventional al Disectiei Aortice Acute Disectia aortica acuta este o urgenta majora cardio-chirurgicala. TA. Tehnica de fenestratie ± in cazul obstructiei unor trunchiuri arteriale viscerale prin compresiunea falsului lumen.

in hipotermie profunda.inlocuirea radacinii aortice disecate cu conduit graft. Asocierea bypass-ului aorto. cu lumen fals trombozat.valva aortica se repara in tub. carotide) sau retrograda (pe vena cava superioara) a unei perfuzii minime de intretinere a unui metabolism cerebral bazal. Tehnica Tirone David . tehnica Borst sau se plaseaza intraoperator un stent in aorta descendenta (tehnica . necomplicate Disectiile limitate de arc aortic. pentru a evita leziunile ireversibile.Tehnica Bental. drenaj venos unic prin canula in atriul drept. arcul aortic. 7.valva aortica se poate resuspenda + proteza tubulara .) Fig 9. refuzul pacientului Disectiile cronice stabilizate. iliace) pentru a restabili fluxul sanguin in aceste ramuri. Pentru rezolvarea leziunilor de la nivelul arcului aortic a fost nevoie de studii clinice si de laborator intense privind cele mai bune metode de protectie a functiei cerebrale pe perioada cand se opreste circulatia cerebrala. Linia de sutura proximal si distal este întarita prin aplicarea de GRF (glycerol resorcina formaldehyde) pentru a solidifica straturile parietale. (Fig 8. Folosind aceasta tehnica se poate inlocui arcul aortic partial sau in totalitate. Tehnica inlocuirii arcului aortic si a aortei ascendente Disectia extinsa pe aorta descendenta se poate rezolva in acelasi moment chirurgical. Tratamentul conservator In cazul disectiei aortice tip B. sau biologic ( Freestyle. renale. reprezinta ultima etapa. prin canularea arterei femurale sau axilare pentru perfuzia arteriala. cand se inlocuieste aorta ascendenta. fara dezvoltare de anevrisme. cardioprotectie anterograda in ostiile coronare si in sinusul coronar. Este forma cea mai simpla. Disectia aortica cu afectarea ostiilor coronare ± Refacerea permeabilitatii ostiilor prin aplicare de GRF + proteza tubulara pe aorta ascendenta.(racirea pacientului de la 37 la 18 *C). Actual se practica metoda opririi circulatorii totale. Resuspensia comisurii prolabate. Fig 7. Homogrefa). si se lasa o proteza in ³ trompa de elefant´. vent apical sau in vena pulmonara si consta in inlocuirea segmentului ce contine poarta de intrare cu desirarea intimala cu o proteza de Dacron si restabilirea fluxului sanguin in lumenul adevarat. necomplicate Comorbiditatii asociate care fac riscul foarte mare.) Fig 8. cu valva aortica si ostii coronare indemne ± Se inlocuieste doar aorta ascendenta pana la arcul aortic cu o proteza tubulara de Dacron (Fig 6). cu reimplantarea trunchiurilor supraaortice direct sau prin interpozitie de proteze tubulare (Fig 10) Fig 10. Interpozitia protezei tubulare. Aplicarea de GRF la nivelul disectiei. Tehnicile de rezolvare chirurgicala Toate tipurile de disectii aortice acute se abordeaza de catre chirurgul cardiovascular prin CEC. si administrarea pe cale antegrada (A. 10 Fig 6. Surjet la nivelul segmentului distal. conduit mecanic. mezenterica. Repararea ostiilor coronare cu GRF si sutura în surjet pentru întarirea liniei de anastomoza 11 Disectia aortica acuta cu Leziuni coronariene asociate ± se asociaza si Bypass-ul aortocoronarian (Fig 9. 15 60 minute.(a. 7. in aorta descendenta. sau cu fara bandelete de Teflon în interior si exterior Disectia aortica tip A extinsa spre radacina aortei cu afectarea valvei aortice (Fig 7. localizata doar pe aorta ascendenta.) .coronarian Oprirea Circulatorie Totala in Hipotermie Profunda cu Protectie Cerebrala Anterograda sau Retrograda. Disectie aortica tip A.

Uneori este necesara o reinterventie. fumatul.Rabdomiosarcoamele . Complicatii postoperatorii.Marian GASPAR 8. Rezultate. astenie. controlul valorilor tensionale. 2. Tumori cardiace benigne Tumori cardiace malgine .001 . Introducere ± Istoric Tumorile cardiace desi au fost descrise de catre medici inca din sec XVII-lea. infectii. 8.14 %). care este mult mai dificila si cu mortatlitate crescuta. diagnosticul lor antemortem a fost posibil mult mai tarziu odata cu introducerea studiului angiografic si ecografic.28%.Rabdomioamele . Studii ecocardiografice fetale. hemoragice. artralgii. Pacientii operati trebuie tratati intensiv pentru inlaturarea factorilor de risc cardiovascular. .Mixoamele . pe piese anatomice. Semnele clinice ale tumorilor. iar morbiditatea este inca ridicata.Angiosarcoamele .Chistul pericardic . dupa 1950. pentru evolutia disectiei restante pe unele segmente aortice. dieta. 12 7. Clasificarea tumorilor cardiace Tumorile cardiace sunt primare sau secundare dupa cum structura afectata initial este cordul sau organele din vecinatate. sindrom de debit cardiac scazut. Tumorile cardiace si in special mixoamele pot produce un spectru larg de manifestari locale si sistemice ca. au depistat tumori cardiace primitive la 17 feti (0.Tumori Cardiace Primitive si Secundare .Fibroamele .de la Viena).0. 1 CAP VIII .Angioamele . febra. eruptii purpurice. reducerea valorilor lipidice si trebuie urmariti periodic ecocardiografic si CT.Lipoamele . insuficenta renala acuta. neurologice. Cu toate progresele facute mortalitatea postoperatorie abia daca a scazut sub 15% in cele mai performante centre de chirurgie cardiaca. Din acest motiv si datorita aparitiei CEC. ) Tabel I. insuficenta respiratorie.38 de sarcina.Liposarcoamele Tumorile cardiace primare Incidenta tumorile primare ale pericardului si cordului este de 0.Teratoamele . 000 de cazuri. Dar aceasta comparata cu evolutia naturala a procesului de disectie si cu rezultatele din urma cu 20 de ani este foarte buna.Leiomiosarcoamele . diagnosticul fiind pus intre saptamana 21. Clasificarea tumorilor cardiace. Postoperator pot apare complicatii. 1. Dintre acestea mixoamele cardiace sunt cele mai comune. prima operatie de rezectie a unei tumori cardiace a avut loc in 1955. Dupa caracterul de invazie se impart in tumori benigne si tumori maligne (Tabel I. reprezentatind 50% dintre tumorile primare benigne. 8.Fibrosarcoamele . de la care sint invadate structurile cardiace.Mezotelioamele . embolii cerebrale si periferice. efectuate multicentric in peste 14.

examenului clinic. dealtfel rare.largirea imaginii Rx a cordului . Toate aceste semne inselatoare intarzie diagnosticul. CT-scan.manifestari oculare. revarsate lichidiene. Diagnosticul clinic si paraclinic. coompresiuni pe diverse structuri. uneori spre complicatii sau inoperabilitate. revarsate pericardice. care apoi este confirmat de catre investigatiile de mare rafinament ca. confirmat de examenul ecocardiografic transtoracic si transesofagian. Foarte rar diagnosticul este suspectat pe baza anamnezei. Diagnosticul cel mai adesea pus in aceste situatii este de stenoza mitrala. Rx-toracic (5% in serii largi). fibroamele.constrictie TUMORI MIOCARDICE .marirea umbrei cardiace Rx .insuficienta cardiaca congestiva . 1. trec cateva luni. Semnele clinice date de tumori sunt adesea inselatoare. este momentul cel mai important in orientarea diagnosticului. Semnele si simptomele date de tumorile cardiace. dar pot apare si la copii si cu caracter familial. Fig 1. 3. angiografie. pot fi intalnite rar. teratoamele. pe valva tricuspida. lipoamele.angina pectorala TUMORI INTRACAVITARE . Uneori o radiografie efectuata de rutina poate aduce semne de largire a mediastinului. ceea ce duce la intarzierea diagnosticului si avansarea tumorii. Mixoamele cardiace Mixoamele cardiace. 4. De la debutul simptomatologiei si pana la diagnostic. infectioase.obstruarea orificiilor valvulare . Ecg. Incidenta lor in chirurgia cardiaca este intre 0.modificari ECG . Spectrul simptomatic este foarte larg. chistul pericardic. 4.durere .005 % (D.tulburari de ritm si conducere . calcificari in umbra cardiaca. tulburari de comportament. pleurale. Semnele si simptomele tumorilor se datoresc mai degraba localizarii lor decat formei histopatologice (Tabel II ). sau si mai rar 5% in ventriculi. mixoamele cardiace putand mima o serie de afectiuni cardiovasculare. sugerand alte afectiuni cardiace sau sistemice. sau mai sofisticat CTscan si RMN (Fig 1). TUMORILE CARDIACE BENIGNE Tumorile cardiace benigne sunt: mixoamele. Tabel II. angioamele. revarsate pericardice fara alta etiologie.Cooley ±1984).embolii sistemice 2 8. diagnosticul este simplu. Ecocardiografia ce evidentiaza formatiune tumorala bine circumscrisa in AS cu prolabare in orificiul mitral. fixate pe valva mitrala. sunt cele mai comune tumori cardiace. RMN.tamponada . Localizate deobicei in atriul stang cu aderenta la septul interatrial. rabdomioamele. . ecocardiografia transesofagiana. boli de colagen. Odata suspectata aceasta posibil fatala afectiune.lichid pericardic . Localizare Manifestari clinice TUMORI PERICARDICE . Suspiciunea clinica datorita unor sufluri. Apar mai frecvent la adulti.0013-0. la femei cu prevalenta. 8. 8. si in atriul drept sau bilateral.

ce apar mai frecvent la copii. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR BENIGNE Odata diagnosticul stabilit de tumora cardiaca benigna. Se dezvolta la nivelul miocardului ventricular. sub aspect polipoid sau sesil. imediat dupa diagnostic si consta in rezectia tumorii si eventual refacerea structurii de insertie (sept interatrial. fie datorita rezectiei incomplete sau a unor focare incipente care se dezvolta dupa operatie. Prognosticul pacientilor operati este excelent. mezotelioamele. Recurenta tumorii este posibila insa. Antretter. mimand boli valvulare ca. 3 In concluzie mixomul cardiac este o tumora benigna. liposarcoamele. ca niste noduli subendocardici de culoare rosie. pacienta este inca in viata. . Reprezinta tumori vasculare rare. Syndromul Ortner. Angioamele. angiosarcomul. valva mitrala sau tricuspida (Fig 2.Dintre afectiunile cele mai rare pe care le-au mimat mixoamele atriale sunt. de dimensiuni intre 4-10 cm. rabdomioamele. VD si deobicei sunt multiple. 4. cu refacerea structurii de insertie. o formatiune ferma circumscrisa. ce apar intramural de aspect sesil. Diagnosticul este pus ecocardiografic. inselatoare in formele clinice pe care le imbraca si cu potential morbid si chiar mortal. Fig 2. centre multiple de insamantare. In cazul localizarilor epicardice. tipul familial. Complicatiile cele mai de temut ale mixomului cardiac sunt. Obstructia intracavitara poate duce la deces. aritmii. rezectia se face fara a folosi CEC. 8. Determina tulburari de conducere sau fenomene obstructive. Tratamentul este prin excelenta chirurgical. valva mitrala. afectand VS. etaland o varietate de tipuri morfologice. in Suedia de catre Clearence Crafoord. boala tromboembolica periferica. incapsulate. Recurenta mixomului cardiac este explicata de rezectia inadecvata. osteoamele. Syndromul Ehrmann-Sneddon (livedo racemosa. asociat cu leziuni vasculare cerebrale). stenoza mitrala. Innsbruck. 5. 2002) 8. CT. Prima rezectie efectuata in 1954. care trebuie sa justifice vigilenta medicilor in diagnosticul precoce. Se manifesta prin cardiomegalie cu disfunctie ventriculara. tratamentul este imediat chirurgical si consta in rezectia completa a tumorii pe CEC. RMN in timpul vietii sau postmortem la autopsie. Determina tulburari de conducere. rabdomiosarcoamele. Apar la orice varsta. Bine delimitate. leziuni coronarieni (coronarian steal syndrome). ce se pot rupe si sa determine tamponada cardiaca. singurul tratament rational si imediat este cel chirurgical. Sunt tumori benigne ale tesutului conjunctiv. metastaze. fibrosarcoamele. sept interatrial. boala reumatismala la copii. Odata pus diagnosticul. atingand dimensiuni de cativa cm. pulmonara. Sunt 4 . altereaza contractilitatea miocardica si poate produce obstacol in hemodinamica cavitatii respective. Pot fi localizate in VS. tricuspida). Sarcoamele rezulta din proliferarea tesutului mezenchimal. polipoid. iar dintre acestea cele mai frecvente sunt sarcoamele. septul interatrial.). Gaspar & H. fibrosarcoamele. leiomiosarcoamele. Lipoamele. osteosarcoame. cerebrala sau moarte subita. emboliile. Tumorile malige reprezinta ¼ din tumorile cardiace. AS. Rabdomioamele. Fibroamele. Reprezinta cele mai comune tumori intalnite la copii. Austria. 2. imagine intraoperatorie si piesa extirpata de 4/6 cm (Clinica de Chirurgie Cardiaca-M. Operatia de excizie a mixoamelor cardiace este simpla cu potential morbid redus si prognostic excelent imediat si pe termen lung. Rezectia chirurgicala sub CEC este posibila in majoritatea cazurilor. TUMORILE CARDIACE MALIGNE Tumorile cardiace maligne sunt: angiosarcoamele. Mixom atrial stang. in special cerebrale si moartea subita prin obstruarea orificiului mitral.

se poate folosi tehnica autotransplantului. adica cordul este scos din cavitatea pericardica la vedere. cu revarsat pleural. 5. Diagnosticul este greu de pus in faze initiale datorita simptomatologiei nespecifice cu. inapetenta. Rabdomiosarcoamele. 1. moarte subita. scadere ponderala. chirurgical. nu a dat rezultatele asteptate si este contraindicat de unii autori. Dr. urmata de investigatii paraclinice RMN. prognosticul acestor tumori ramane sumbru. CT. Viena.intalnite la orice varsta. pacientii fiind mai adesea suspectatii de tuberculoza. astenie. 1 CAP IX . radiatii si chimioterapie. Din acest motiv. Anatomie: Pericardul este sacul fibro-seros care înconjura cordul. Transplantul cardiac ortotopic in cazul tumorilor maligne la fel nu are consenul unanim. ducand la obstructii. unde se dezvolta difuz. Raspund insa bine la tratamentul chemoterapeutic si radiatii 8. dureri precordiale nespecifice. Stratul intern este constituit dintr-un singur strat de celule mezoteliale. 5. Pentru rezectia cat mai radical posibil pe CEC. astenie scadere ponderala. 1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR CARDIACE MALIGNE Nu exista un consens in ceea ce priveste terapia in cazul tumorilor cardiace maligne. M. elemente de acelularitate fiind cele mai agresive. Este format din dou straturi: Stratul extern este constituit dintr-un _esut conjunctiv fibros. Pacienta BM. extinse in cavitatile cardiace asemanatoare cu mixoamele Linfoamele. Deriva din structurile musculare striate si pot fi difuze infiltrand miocardul sau rar polipoide. Gaspar. 2.PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERICARDULUI ± Horea FEIER 9. 8. Fie localizate doar cardiac sau ca urmare a unor linfoame sistemice. Odata pus diagnosticul. cele prezentand necroze. tratamentul este cat mai urgent si complex. Pot avea prezentare nodulara sau difuza. Unii autori sunt pentru rezectie chirugicala cat mai precoce si radicala posibila. angiografie. Angiosarcoamele Au un tropism special pentru atriul drept. dar a decedat sase luni mai tarziu prin metasataze pulmonare (Prof. arterele pulmonare si aorta pân la nivelul originii trunchiului arterial brahiocefalic. a patra de viata. localizate in AD. Este format preponderent din fibre de colagen _i elastice. AS. Fig 3. Raspandirea tumorii in structurile din jur si la distanata se face destul de rapid (Fig 3). transpiratii nocturne. are rol de rezisten_ . Dr. dureri precordiale. venele cave. por_iunea terminal a venelor pulmonare. Wolner. dar mai adesea in decada a treia. VS Sunt tumori foarte agresive ce duc la decesul pacientului in cateva saptamani pana la doi ani de la debutul manifestarilor clinice. structurile se refac si se reimplanteaza cordul. chiar intracavitara. pericardoscopie. tumora se rezeca. Ecocardiac. Semnele cardiace sunt determinate de localizarea si extensia tumorii. 1996) Prognosticul este in functie de tipul histopatologic al tumorii. VD. Por_iunea sa . Primul pas spre diagnostic este suspiciunea clinica. E. Altii dimpotriva sustin ca interventia chirugicala ar avea doar rol diagnostic de biopsie. infiltrativ afectand structurile de la acest nivel. aritmii diverse. Angiosarcom al atriului drept. revarsat pericardic. inapetenta. 45 de ani a fost operata in Clinica de Chirurgie Cardiaca din Viena.

care acoper cordul poart numele de pericard visceral (epicard), iar por_iunea sa în contact cu pericardul fibros este denumit pericard parietal. Acest strat are rol secretor, celulele mezoteliale formând o membran seroas care este sursa lichidului pericardic. Între cele dou straturi exist , în mod normal, o cantitate redus de lichid pericardic (15-30 ml), cu rol de lubrefiere. Pericardul este inervat motor prin fibre nervoase parasimpatice ce provin din nervul vag, recurent laringeu _i plexul esofagian, cât _i prin fibre simpatice cu originea în ganglionul stelat, toracic superior _i care se distribuie prin plexurile nervoase aortic, cardiac _i diafragmatic. Inerva_ia senzitiv a pericardului se transmite aferent prin fibrele nervului frenic, care p trund în m duva spin rii la nivelul C3-C5. Vasculariza_ia arterial a pericardului este asigurat de arterele pericardo-frenic (dreapt _i stâng ), ramur a arterei mamare interne. Este fixat de cutia toracic _i structurile învecinate prin ligamentele pericardo-frenice, sterno-pericardice _i pericardo-vertebrale. Fiziologie: Pericardul îndepline_te mai multe func_ii fiziologice: Protec_ie : o barier mecanic împotriva extensiei proceselor infec_ioase sau maligne învecinate. Limitarea distensiei cardiace: pericardul contribuie la limitarea distensiei cardiace acute. Acest efect protector dispare în cursul supraînc rc rii cronice de volum, datorit cre_terii complian_ei _i a distensiei progresive a pericardului. Interdepeneden_a ventricular : pericardul are rol în transmiterea presiunii ventriculare drepte crescute asupra ventriculului stâng prin devierea septului interventricular spre stânga. Rezultatul este inversarea curburii septale normale _i sc derea volumului telediastolic ventricular stâng. Acest efect este mult atenuat dac pericardul este absent _i este accentuat în tamponada cardiac . Distribu_ia presiunii intratoracice asupra cordului: în timpul inspirului, pericardul se destinde, ceea ce duce la o sc dere a presiunii intrapericardice _i implicit la cre_terea gradientului presional transmural la nivelul cavit _ilor drepte. Aceasta duce la cre_terea umplerii cordului drept _i la sc derea u_oar a presiunii arteriale datorit cre_terii timpului de tranzit pulmonar. Acest efect dispare în pericarditele constrictive calcare. 2 9. 2. PERICARDITELE ACUTE Defini_ie: Reprezint un sindrom clinic datorat inflama_iei pericardului si caracterizat prin durere toracic , frec tur pericardic , modific ri electrocardiografice _i rev rsat lichidian intrapericardic. Epidemiologie: Frecven_a real a pericarditelor este dificil de apreciat. Unele studii necroptice au raportat o inciden_ de 1%. De asemenea, pericarditele reprezint aproximativ 5% din totalul etiologiilor pacien_ilor cu durere toracic acut care s-au prezentat într-un serviciu de urgen_ . Dac ne raport m la totalitatea pacien_ilor interna_i în spital, pericarditele ar reprezenta 1%o din totalitatea patologiei. Etiologie: Etiologia pericarditelor este extrem de variat . Ea poate fi clasificat în trei mari grupe: idiopatic , infec_ioas _i non-infec_ioas (Tabelul 1). Tabelul 1. Etiologia pericarditelor Idiopatic Infectioas Viru_i: Coxsackie A _i B, Echovirus, HIV, gripal, citomegalovirus, herpes simplex, virus Epstein-Barr Bacterii: pneumococ, meningococ,

stafilococ, streptococi, Pseudomonas, Haemophilus Influenzae Fungi: Histoplasma Ricketsii: burnetii (Febra Q) Mycoplasma Listeria Mycobacterii: tuberculosis (TBC) Neinfec_ioas Vasculite _i boli de _esut conjunctiv: reumatism articular acut, poliartrit reumatoid , lupus eritematos sistemic, sclerodermie, spondilit ankilopoetic , granulomatoz Wegener, etc Patologie de vecin tate: pneumonii, embolie pulmonar , empiem pleural, infarct miocardic, disec_ie de aort , pancreatita acuta Afec_iuni metabolice: Uremie, mixedem, scorbut Traumatisme: pericardit radic , contuzie toracic , perfora_ia pericardului (perfora_ie de esofag, plag penetrant ), perfora_ii _i pl gi în cursul procedurilor de angioplastie _i chirurgie cardiac Neoplazic : primar (mezoteliom), secundar (carcicom de sân, pulmonar, limfom Hodgkin sau non-Hodgkin) Autoimun : Sindrom postpericardotomie, Sindrom Dressler, Sindrom Stevens Johnson, Sindroame hipereozinofilice 3 O bun parte a pericarditelor este idiopatic , în ciuda progresului remarcabil al tehnicilor de diagnostic de laborator- între 30 _i 50% dup unii autori. Actualmente, cea mai frecvent este etiologia viral , viru_ii reprezentând pân la 70% din totalul pericarditelor infec_ioase. Dintre subtipurile de viru_i, Coxsackie B _i virusurile gripale sunt cele mai frecvent implicate. La pacien_ii imunodepresivi pot apare _i pericardite virale cu citomegalovirus, virus Epstein-Barr sau herpes simplex. Aceast situa_ie se întâlne_te _i la pacien_ii cu HIV: majoritatea pericarditelor apar la ace_ti pacien_i prin suprainfec_ie mycobacterian (tuberculoz ) sau prin dezvoltarea unor limfoame mediastinale. Pericarditele virale pot surveni în asociere cu o miocardit de aceea_i etiologie. Multe din pericarditele idiopatice sunt de fapt virale. Pericarditele bacteriene survin prin extensia unei infec_ii de vecin tate (pl mâni, pleur ) la spa_iul pericardic _i reprezint 5% din pericardite. Pericarditele tuberculoase reprezint 4% din pericardite în _ rile dezvoltate _i pân la 70% în _ rile africane. În Romania aceast etiologie este în continuare important . Dintre etiologiile neinfec_ioase, etiologia neoplazic _i pericardita uremic sunt printre cele mai frecvente. Pericarditele pot surveni dup interven_ii chirurgicale (sindrom postpericardotomie) sau interven_ionale cardiace sau pot acompania infarctul acut de miocard, fie în faza acut , fie la distan_ (Sindrom Dressler). În fine, etiologia radic reprezint o cauz important a pericarditelor cronice constrictive. Clasificare: Dup modul de apari_ie: acute sau cronice

Dup prezen_a unui rev rsat lichidian: exudative sau nu Pericarditele acute f r rev rsat lichidian Etiologie: To_i factorii prezenta_i în Tabelul I produc, într-o prim faz o inflama_ie ³uscat ´ a pericardului. Morfopatologie: Din punct de vedere macroscopic, pericardul este îngro_at, edema_iat, de culoare ro_ietic . Pot apare false membrane _i aderen_e între pericard _i miocard, care, dac se organizeaz fibros duc la apari_ia constric_iei. Microscopic vom reg si un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, vasodilata_ie _i depunerea de fibrin în matricea extracelular . Clinic: Caracteristic este asocierea durerii toracice, a frec turii pericardice _i a unor modific ri electrocardiografice tipice. Durerea toracic este vie, localizat retrosternal sau precordial. Ea poate iradia la nivelul fosei supraclaviculare, a mu_chiului trapez _i um rului. Aceast iradiere se explic prin faptul c aferen_ele senzitive de la nivelul pericardului se transmit aferent prin nervii frenici (C3-C5) _i se proiecteaz la nivelul dermatoamelor respective. Poate fi accentuat de inspir, degluti_ie _i clinostatism _i atenuat de pozi_ia aplecat spre fa_ . Frec tura pericardic este caracteristica auscultatorie a pericarditelor acute ³uscate´. Apare ca un suflu aspru, rugos, sistolo-diastolic. Manifest rile electrocardiografice apar ca tulbur ri ale fazei de repolarizare, care evolueaz în 4 stadii (Tabelul 2) Manifest rile ECG, în faza acut , sunt o supradenivelare concordant , adic f r imagine ³în oglind ´, a segmentului ST, ceea ce face diagnosticul diferen_ial cu infarctul acut de miocard, urmat apoi de revenirea segmentului ST la linia izoelectric , în câteva zile. Unda T evolueaz în 4 faze (Tabelul 2) de la pozitiv 4 Tabelul 2. Manifest ri ECG în pericardita acut Stadiul Segmentul ST Unda T I Supradenivelat Pozitiv II Izoelectric Aplatizat III Izoelectric Inversat IV Izoelectric Pozitiv spre aplatizat , negativ _i apoi, din nou, pozitiv . Foarte caracteristic este asocierea unei subdenivel ri a segmentului PQ în deriva_iile D2, D3, aVL, V3-V6. Febra înso_e_te inconstant triada diagnostic clasic . Este moderat (<38oC). Dispneea cu tahipnee, în pericarditele acute ³uscate´ este consecin_a irit rii pleurei mediastinale de c tre pericardul inflamat. Paraclinic: Examene de laborator: VSH crescut, leucocitoz , Proteina C-reactiv crescut . Enzimele cardiace (Troponina I sau T, CK-MB) se recolteaz dac diagnosticul diferen_ial cu infarctul acut de miocard este dificil de pus. De remarcat ca acestea pot fi moderat crescute în pericarditele acute, datorit reac_iei miocardice de acompaniament. Radiografia toracic : este normal în pericarditele f r rev rsat lichidian important Echocardiografia: apreciaz morfologia pericardului _i func_ia cardiac . Este normal în faza ini_ial a pericarditelor acute. Alte modalit _i imagistice nu aduc informa_ii suplimentare în faza ini_ial . Diagnostic diferen_ial: Principalul diagnostic diferen_ial al pericarditelor acute sunt cu durerea toracic din sindroamele coronariene acute. Diagnosticul este cu atât mai dificil, cu cât pericarditele se pot înso_i de cre_terea u_oar a enzimelor miocardice.

stâng Inspir accentueaz durerea indiferent Modific ri de pozi_ie accentuat în clinostatism indiferent Nitra_ii Indiferent amelioreaz durerea Enzimele miocardice normale sau crescute crescute Subdenivelare PQ Prezent absent Supradenivelare ST Concordant ³în oglind ´ Unda Q Absent prezent Alte diagnostice diferen_iale trebuie f cute cu embolia pulmonar (care se poate înso_i de o reac_ie pericardic ). produse prin coagularea proteinelor. În fine. Evolu_ia pericarditelor acute f r rev rsat lichidian: Este benign . Aspirina. cu recuren_e succesive _i apari_ia constric_iei pericardice. sunt reg site în pl gile penetrante intracardiace. etiologia este tubercuoas sau neoplazic . dar pot apare _i pericardite ³idiopatice´ cu un astfel de aspect. Chilopericardul se caracterizeaz prin rev rsat intrapericardic lactescent. Aceasta apare la persoane hipertensive cunoscute. al examenelor electrofiziologice sau postoperatorii. perfora_ii iatrogene ale arterelor coronare din cursul cateterismului cardiac. ruptur de ventricul postinfarct. 750 mg (1. Tabelul 3. 25 -50 mg (1-2 caps) x3/zi Ibuprofen. datorit con_inutului crescut de gr simi al limfei toracice. În cazul pericarditelor specifice (neoplazic sau tuberculoas ) se poate face diagnosticul etiologic al rev rsatului. vâscos. rev rsatele sangvinolente pure. în cea mai mare parte. _i se poate înso_i de o pericardit serohemoragic (în disec_iile uzuale) sau franc hemoragic (dac s-a produs fisurarea/ruptura anevrisumului în sacul pericardic). . Pot apare flocoane de fibrin . 400 mg (2 cp) x3/zi Medica_ia corticoid este rezervat cazurilor care nu au r spuns la tratamentul clasic. fosa membrul sup. în doz antiinflamatorie. Morfopatologie: Pe fragmentele de biopsie pericardic apar aspectele de inflama_ie enumerate mai sus. pleurezii _i disec_ia acut de aort ascendent . presiune Iradiere trapez. g lbui. sau evolu_ia spre cronicizare. cel mai adesea.5 cp) x 4/zi (adul_i) 5 Indometacin. ruptur de jonc_iune atrio-ventricular dup protezare mitral sau disec_ie acut de aort rupt în pericard. Pericarditele Acute Exudative Defini_ie: Sunt pericardite acute complicate de apari_ia unui rev rsat lichidian pericardic. Pericarditele bacteriene se identific relativ u_or prin prezen_a unui rev rsat purulent. Tratamentul pericarditelor acute uscate: este medical.Tabelul 3 prezint principalele puncte ale diagnosticului diferen_ial. Diagnostic diferen_ial cu infarctul acut de miocard Pericarditele acute Infarctul acut de miocard Durere Vie arsur . Complica_iile pericarditelor acute sunt dezvoltarea unui rev rsat lichidian. în cazul unei concentra_ii de proteine > 2 gr/100 ml (examen Rivalta pozitiv). Aspectul macroscopic al acestuia este cel mai adesea sero-citrin. Simptomele clinice depind de cantitatea de lichid acumulat . Medica_ia de prim inten_ie este reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene. Dac aspectul macroscopic al lichidului este sero-sangvinolent. Ele se pot asocia cu medica_ie de protec_ie gastric la pacien_ii cu gastrit acut sau ulcer gastric în antecedente sau în caz de intoleran_ . mai ales la formele virale sau inflamatorii pure. în marea lor majoritate.

dup colora_ie Gram _i Ziehl-Nielsen detecteaz prezen_a bacililor tuberculo_i. de glucoz . diagnosticul etiologic al pericarditelor virale sau al pericarditelor autoimune. Tabelul 4. Caracteristic este faptul c umbra este imobil cu mi_c rile cardiace în radioscopie (Fig. În cele inflamatorii. Acesta pune diagnosticul de pericardit exudativ . Tabelul 4 precizeaz examenele de laborator care trebuie efectuate pentru a preciza diagnosticul etiologic al rev rsatulului lichidian. a LDH. T4. Examene de laborator în pericardite Etiologie Examen Viral Serodiagnostic viral Boli de _esut conjunctiv Anticorpi antinucleari. Tehnicile mai noi de PCR sau imunohistochimie permit. în rev rsatele purulente. Semnele electrocardiografice sunt acelea_i (modific ri ale segmentului ST ce evolueaz în 4 faze _i sunt concordante în toate deriva_iile) la care se adaug aspectul de microvoltaj (amplitudinea maxim mai mic de 5 mm) _i de alternan_ electric 6 (modificarea axului QRS.1) Fig.1 7 Echocardiografia: Este cel mai important examen imagistic. în plus fa_ de irita_ia frenicului _i a pleurei mediastinale. TSH Neoplazic Markeri tumorali (Antigen carcinoembrionar) Radiografia toracic : arat m rirea umbrei cardiace. cu determinarea concentra_iei proteice. permite diferen_ierea dintre transudate _i rev rsate pericardice. Paraclinic: Examene de laborator: VSH-ul _i proteina C-reactiv sunt constant crescute iar hiperleucocitoza este frecvent întâlnit . m soar m rimea decol rii pericardice anterioare _i posterioare. Durerea este prezent din faza ³uscat ´ a pericarditei. semnul auscultatoric patognomonic al pericarditelor acute. Cultura lichidului pe medii specifice permite identificarea germenului responsabil. Clinic: Semnele clinice ale unei pericardite exudative depind de cantitatea de lichid acumulat . dac cantitatea de lichide este > 250 ml. fiind datorat _i distensiei cauzate de lichidul pericardic.Aspectul microscopic al lichidului ne poate da informa_ii despre etiolologia sa. Subfebrilit _ile sunt inconstant reg site. Examenul microscopic direct. prezen_a flocoanelor de fibrin sau a cheagurilor de sânge _i diagnosticul de pretamponad sau tamponad prin colapsul . Zgomotele cardiace devin asurzite o dat ce rev rsatul lichidian s-a constituit. dispare o dat cu apari_ia lichidului. Dispneea se accentueaz . este de obicei nespecific . _i diagnosticul pericarditei tuberculoase prin concentra_ia crescut de adenin-dezaminaz . datorat mi_c rii de balans a cordului în rev rsatele abundente-³swinging heart´) Frec tura pericardic . Examenul biochimic. Citologia poate detecta prezen_a unor celule maligne în rev rsatele neoplazice. respectiv. Factor reumatoid Reumatism articular ASLO Tuberculoz IDR la tuberculin Mixedem T3. func_ia sistolic cardiac .

dreapt sau stâng . la pacien_ii care prezint > 2 cm de lichid pericardic anterior. Tomografia computerizat (CT Scan) : nu se face de rutin ca o explorare preoperatorie în pericarditele exudative. Indica_ia acestei tehnici sunt pericarditele care 8 prezint un risc mare de recidiv .diastolic al cavit _ilor drepte sau compresia sever a acestora _i dilatarea venei cave inferioare. Lichidul este evacuat complet iar 50 ml sunt trimise pentru examene de laborator. Const în abordul pericardului printr-o incizie median . Tratamentul medical: este identic cu cel al pericarditelor acute f r rev rsat lichidian. cu afec_iunile responsabile de durerea toracic acut . dac explorarea lichidului pericardic _i a piesei bioptice sugereaz o patologie neoplazic . are rolul de a drena diagnostic _i curativ rev rsatul în faza sa acut . Tratamentul pericarditelor acute exudative: este medical. Se rezec o pastil de pericard. etc. Este cea mai folosit tehnic . const în realizarea unei comunic ri largi (³ferestre´) între spa_iul pericardic _i cel pleural prin rezec_ia unei por_iuni a pericardului _i a pleurei mediastinale. Fereastra pericardic . similar pericarditelor acute ³uscate´ (sindroame coronariene acute. doar dac se suspecteaz o patologie coronarian sau dac rev rsatul se consider a se datora unei disec_ii acute de aort . Drenajul chirurgical prin sternotomie median . care este trimis pentru examen morfopatologic. punc_ia unei artere coronare). În general se consider c o decolare anterioar sau posterioar mai mare de 2 cm traduce o cantitate mare de lichid. care se va conecta la un sistem de drenaj activ. Se efectueaz prin toracotomie antero-lateral . uremice. pleurezie. dup tehnica Seldinger. interven_ional sau chirurgical. punc_ia este ghidat echografic. se retrage o cantitate de 40-50 ml de lichid care se trimite pentru examene de laborator. orientându-se acul spre um rul stâng. Postoperator. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medica_ia de prim inten_ie. edem pulmonar acut. Diagnosticul diferen_ial al pericarditelor acute exudative se face. sub un unghi de 30-45%. patologie respiratorie. Astfel. el va fi evacuat în spa_iul pleural _i de aici resorbit lent. dac rev rsatul lichidian pericardic se reface. etc). din boli de _esut conjunctiv. Corticoizii sunt folosi_i la cazurile care nu au r spuns la tratamentul cu AINS. Drenajul subxifoidian. Tehnica punc_iei este cea subxifoidian . acul de punc_ie poate fi conectat la un electrod EKG sau la un camer de presiune. cu abordul spa_iului pleural respectiv _i rezec_ia unei piese dreptunghiulare de pleur _i pericard. datorit prezen_ei unei patologii subjacente cronice (pericarditele neoplazice. Rezonan_a magnetic nuclear ale acelea_i indica_ii ca CT Scan-ul. CT scan-ul este necesar pentru determinarea punctului de plecare _i al extensiei tumorale. Cateterismul cardiac: nu se practic de rutin la pacien_ii cu rev rsat lichidian pericardic. O dat p truns în spa_iul pericardic. Posologia lor este identic ca în cazurile de pericardit acut f r rev rsat. doar dac se suspecteaz o disec_ie acut de aort . Este recomandat în rev rsatele franc . pe de o parte. disec_ie de aort ) la care se adaug cele responsabile de dispneea acut : embolie pulmonar . Se punc_ioneaz unghiul xifocostal stâng. în dreptul apendicelui xifoid. Tratamentul chirurgical. Cu ajutorul unui ghid introdus pe acul de punc_ie se va amplasa un cateter de drenaj în spa_iul pericardic. Tratamentul interven_ional: Pericardocenteza se efectueaz în scop diagnostic _i curativ. Pentru a diminua riscul complica_iilor acestei tehnici (punc_ia ventricular dreapt . În situa_ia ideal .

Are dezavantajul necesit _ii unui material specific. dac s-a dep _it rezerva dilatatorie a sacului pericardic. în rev rsatele cronice. etc. Cavit _ile care sunt cel mai afectate de aceast cre_tere presional sunt cavit _ile drepte. presiune venoas central crescut . devine superioar presiunii telediastolice ventriculare iar umplerea ventricular este sever afectat . realizându-se îns cu ajutorul unui robot operator. Tamponada cardiac Defini_ie: Tamponada cardiac este un sindrom datorat compresiunii extrinseci a cordului (în principal a cavit _ilor drepte) _i manifestat clinic prin triada lui Beck (hipotensiune.hemoragice (pentru depistarea sursei de sângerare _i realizarea hemostazei). Hipotensiune arterial . de recidiva exudatului _i de constituirea unei pericardite constrictive. Se descriu dou faze evolutive: într-o prim faz . Const în introducerea unui toracoscop _i a dou instrumente (aspirator. 3. recoltarea de fragmente bioptice. Are avantajul unei vizualiz ri directe a spa_iului pericardic. Dac presiunea intrapericardic continu s creasc . presiunea intrapericardic este mai mic ca presiunea de umplare ventricular . Rezultatul net este sc derea sever a debitului cardiac. puls paradoxal _i dispnee. Debitul cardiac este men_inut. datorit umplerii deficitare a cordului (când presiunea intrapericardic devine superioar celei de la nivelul atriului drept) _i invers rii curburii fiziologice a septului. netratat evoluând spre deces în toate cazurile. rev rsatele postoperatorii. La acestea dou din urm etiologii este necesar evacuarea complet a aderen_elor. pentru a preveni formarea pericarditei constrictive. 9. Tamponada cardiac este o urgen_ medico-chirurgical . cu pre_ul cre_terii volumului telediastolic ventricular _i al unei tahicardii compensatorii. cele purulente sau tuberculoase. umplerea ventricular dreapt crescut va duce la inversarea curburii normale a septului interventricular _i sc derea volumului telediastolic ventricular stâng. care lucreaz într-un regim de presiune mai sc zut. Datorit cre_terii presiunii intrapericardice. Este extrem de costisitor. zgomote cardiace asurzite). cu liza aderen_elor constituite. care este definit prin sc derea în inspir a presiunii arteriale sistolice cu >10 mm Hg. evacuarea complet a cheagurilor. datorit compresiei externe cu . _i instalarea unui sistem de lavaj-drenaj. Drenajul pericardic prin toracoscopie este o metod elegant _i minim invaziv de a drena rev rsatele pericardice. Efectul 9 hemodinamic este apari_ia pulsului paradoxal al lui Kussmaul. Clinic. Cre_terea presiunii jugulare _i a presiunii venoase centrale. Clinic: Consecin_ele clinice ale acestei situa_ii sunt urm toarele: Accentuarea interdependen_ei ventriculare: În timpul inspirului cre_te întoarcerea venoas la nivelul cordului drept. Fiziopatologie: Tamponada cardiac apare în pericarditele exudative dac acumularea de lichid intrapericardic s-a f cut cu rapiditate sau. care devine pozitiv (în mod normal este de -2 mm Hg) _i compresia structurilor cardiace. Ambele situa_ii se traduc prin cre_terea presiunii intrapericardice. Drenajul chirurgical prin tehnici robotice. În cazul ventriculului stâng la aceasta contribuie _i inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. Complica_iile pericarditelor acute exudative sunt reprezentate de apari_ia tamponadei cardiace. este similar celui prin toracoscopie. jugularele sunt turgescente iar pe curba venoas jugular apare accentuarea undei x (umplere accentuat a atriului drept în timpul sistolei ventriculare) _i dispari_ia undei y (umplere deficitar a ventriculului drept în diastol . cauter sau pens ) prin trei incizii toracice.

Dispnee sever prin iritarea nervului frenic Electrocardiografic sunt prezente toate semnele pericarditelor acute exudative (microvoltaj. doze mici/moderate de inotropi (Dobutamina) care nu cresc rezisten_ele periferice. 11 Pericardocenteza este de elec_ie într-o situa_ie de urgen_ absolut .2 10 Colapsul ventriculului drept în tamponada cardiac . Tratamentul medical se face printr-o umplere eficace a pacientului. Tahicardie reac_ional . Pericardita Cronic Constrictiv Defini_ie: Pericardita cronic este un sindrom datorat îngro_ rii excesive a pericardului. (Fig 2.3 Colapsul atriului drept (RA) în tamponada cardiac . Tehnicile sunt acelea_i ca în formele exudative. care este un mecanism rapid care tinde s compenseze sc derea debitului cardiac. dac este vorba despre un rev rsat lichidian. cu hemodinamic instabil . administrare de oxigen pe masc . arat cre_terea siluetei cardiace (imobil în radioscopie) _i inversarea curburii arcului mijlociu stâng. singurul care pune diagnosticul de certitudine într-o situa_ie de urgen_ . Paraclinic: sunt prezente acelea_i aspecte ca în pericarditele acute exudative.fenomene de hipodiastolie). Fig. dac exist cheaguri sau fibrin la echografie. în modul M sau 2D. De asemenea. este de preferat în rev rsatele extrem de abundente. dilatarea venei cave inferioare. Se efectueaz prin tehnica descris la formele exudative. efectuarea întregii baterii de examene paraclinice este adesea imposibil . cu o preferin_ pentru drenajul chirurgical subxifoidian. Un abord prin sternotomie median este necesar dac lichidul pericardic con_ine cheaguri sau puroi. Apreciaz func_ia cardiac _i calculeaz . inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. Echocardiografia transtoracic arat colapsul diastolic al cavit _ilor drepte _i compresia extrinsec a acestora (în inciden_a apical 4 camere). dar . Fig. Imagine echografic transtoracic în inciden_a parasternal ax lung. _i se manifest clinic printr-o umplere ventricular deficitar (hipodiastolie) Etiologie: Etiologia principal a pericarditelor constrictive este cea tuberculoas . în inciden_ antero-posterioar . supradenivelare ST concordant ) cu accentuarea alternan_ ei electrice (modificarea axului electric al complexului QRS). prin mi_carea de balans a cordului în lichidul intrapericardic (³swinging heart´). dac avem de-a face cu o etiologie tuberculoas . fibros sau calcar. Radiografia toracic . 4. _i dac nu exist elemente care s sugereze o etiologie cronic . uremic sau malign . Este cel mai important examen de efectuat dac exist suspiciunea clinic de tamponad pericardic . Singurele dou examene care trebuie obligator efectuate sunt radiografia toracic _i echocardiografia cardiac . care este cel mai rapid de efectuat într-o situa_ie de urgen_ . care devine inextensibil. tratamentul medical având doar rolul de a stabiliza pacientul. 9. este ales dac avem de-a face cu un rev rsat postoperator. Datorit situa_iei de urgen_ . distan_a spa_iului transonic anterior sau posterior. Imaginea transonic extracardiac marcat (p) reprezint lichidul pericardic. f r cheaguri sau flocoane de fibrin . Drenajul chirurgical.3) Tratamentul tamponadei cardiace este exclusiv interven_ional sau chirurgical.

icter. este o tahicardie reac_ional . Aceasta duce la apari_ia semnului Kussmaul: cre_terea presiunii venoase centrale în inspir profund. Apare unda P ³mitral ´ _i fibrila_ie atrial . duce la alterarea mecanismului de umplere ventricular . Astfel. eritem palmar. 4) Fig. urmat de oprirea brusc a umplerii când volumul telediastolic ventricular atinge limita impus de sacul pericardic. imaginea fiind aceea în ³coaj de ou´ (Fig. în inciden_ anteroposterioar _i lateral poate fi diagnostic . cu inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. în care umplerea rapid ventricular este deficitar . Electrocardiograma este nespecific . Clinic: Turgescen_ jugular Hepatomegalie. cu limfocite. De asemenea.pot apare _i dup iradiere (pericardita radic ). Exist aderen_e marcate între pericardul visceral _i cel parietal. Curba presiunii jugulare. Aceste modific ri apar în inspir datorit sc derii presiunii intoracice _i implicit a presiunii capilare blocate _i a presiunii atriului stâng. dac pericardul este calcificat. alterarea func_iei hepatice. modific rile sunt inverse. cu distruc_ia miocitelor _i înlocuirea lor cu fibre de colagen. presiunea intratoracic nu se mai transmite intrapericardic. iar în expir. Aceast aspect se reg se_te pe curba presiunii ventriculare sub forma unei sc deri accentuate a presiunii în timpul protodiastolei urmat de o faz de platou în diastola tardiv (³dip-plateau´). precum ascit . Datorit inextensibilit _ii _i rigidiz rii pericardului. putând prezenta zone de calcificare izolate sau extinse (Panzerherz). în fa_a unei umpleri diastolice fixe. datorit stazei venoase centrale. Fiziopatologie: Prezen_a unui sac pericardic inextensibil. dup deschiderea valvelor atrioventriculare are loc o umplere ventricular accelerat . fibroz _i calcificare. Radiografia toracic . miocardul se poate atrofia. rigid. _i pe de alt parte datorit inhibi_iei secre_iei factorului natriuretic atrial. Nu sunt patognomonice. Reac_ia compensatorie a cordului. în formele avansate. Func_ia ventricular stâng poate fi alterat la pacien_ii cu pericardit constrictiv prin . Dac situa_ia se cronicizeaz apare reten_ie hidrosalin . Efectul va fi o umplere deficitar a ventriculului stâng în diastol . dilatarea venei cave inferioare. arat o accentuare a curbelor x _i y. Astfel. datorit dilat rii atriale cronice. în inspir apare cre_terea fluxului transtricuspidian _i sc derea celui transmitral. _i alte semne de disfunc_ie hepatic . invers fa_ de situa_ia normal . pe de o parte. sincrone cu respira_ia. spre diferen_ de situa_ia din tamponada cardiac . Din punct de vedere microscopic vom avea un exudat inflamator cronic. angioame ³spider´ Edeme ale membrelor inferioare Dispnee 12 Paraclinic: Examene de laborator.4 Radiografie toracic în inciden_ele antero-posterioar _i lateral a unui pacient cu pericardit cronic constrictiv calcar . postchirurgicale sau prin cronicizarea pericarditelor fungice (Histoplasma) Morfopatologie: Sacul pericardic este mult îngro_at. iar în modul Doppler apar modific ri carcteristice. În modul M _i 2D reg se_te îngro_area pericardului. Echocardiografia. VSH-ul poate fi crescut în formele inflamatorii cronice. hipoalbuminemie. iar IDR la tuberculin pozitiv în pericardita tuberculoas . Arat o reten_ie hidrosalin .

au o sensibilitate mai mare decât echografia de a detecta calcific rile _i îngro_ rile pericardice (Fig. 14 Tabelul 5. Coronarografia poate pune în eviden_ . aspectul caracteristic de ³dip-plateau´ sau ³r d cin p trat ´ al curbei ventriculare (Fig. sindrom cav superior. compresii externe ale arterelor coronare. Tratamentul chirurgical este singurul curativ. rareori. neoplazii Nesemnificative Insuficien_e valvulare absente IM _i IT Presiunea sistolic AP < 40 mm Hg > 40 mm Hg Echilibrarea presiunilor diastolice Frecvent Rar Inversarea curburii SIV în inspir Da Nu Radiografia toracic Calcific ri vizibile 25-30% Nu CT/RMN Îngro_ ri/calcific ri pericardice Nu Biopsia miocardic Normal Boli infiltrative Tratamentul pericarditelor constrictive. ele fiind principalele afectate de constric_ie. Boli de sistem.atrofie _i fibroz .4). mixom de atriu drept. Cateterizarea simultan a celor doi ventriculi relev egalizarea presiunilor telediastolice. Tratamentul medical are un rol limitat. Const în realizarea unei pericardectomii subtotale interfrenice prin sternotomie median . Cateterismul cardiac. cre_terea presiunii atriale drepte în inspir profund (semnul Kussmaul). Iradiere. Pericardul îngro_at sau calcificat este rezecat de la nivelul cavit _ilor drepte _i al trunchiului arterei pulmonare. Interven_ia poate fi dificil în anumite cazuri în care pericardul visceral este strâns aderent de suprafa_a . Rezec_ia se extinde pân la nivelul nervilor frenici. Fig. Fig. sindrom nefrotic. ea fiind reac_ional la un volum b taie fix. cu cardiomiopatiile restrictive. Diagnosticul cel mai dificil este cel cu cardiomiopatiile restrictive (Tabelul 5). cu sc derea frac_iei de ejec_ie. drept _i stâng este obligatoriu de efectuat în pericarditele constrictive. Computertomografia (CT scan) _i rezonan_ a megnetic (MRI).6 Diagnosticul diferen_ial la pericarditelor constrictive trebuie f cut. A se remarca pericardul îngro_at _i calcificat.5 13 CT scan toracic. în primul rând.6). dar _i cu patologia valvular a cordului drept (insuficien_ sau stenoz tricuspidian ). Dac apare fibrila_ia atrial se tenteaz convertirea ei. TBC. de reducere a stazei venoase _i edemelor. Diagnosticul diferen_ial cu cardiomiopatia restrictiv Parametru Pericardita constrictiv Cardiomiopatia restrictiv Anamneza Antecedente chirurgicale. simptomatic. c ci ea duce la sc derea cu 25% a umplerii ventriculare. Tahicardia sinusal trebuie respectat . Se utilizeaz diuretice de ans _i antialdosteronice. care reprezint limita lateral a exciziei. cardiomiopatie hipertrofic .

7). VIENA ± AUSTRIA PROF. Incidenta. predominant. Embolia pulmonara acuta este una dintre cele mai frecvente boli cardiovasculare. Fiziopatologie: Constric_ia asupra cavit _ilor drepte este realizat . Hipertensiunea arteriala cronica tromboembolica este rezultatul trombozei intraluminale. Acesta poate apare în cazul unei constric_ii pericardice de durat . Cauza acestei hipertensiuni pulmonare secundare poate fi emolia pulmonara repetata din zonele de tromboza veoasa periferica. a fibrozei ce produce stenoza si/sau obstructia ramurilor arterei pulmonare. Trombendarterectomia pulmonara reprezinta tehnica chirurgicala de extragere a materialului trombotic vechi din sistemul arterei pulmonare. Metodele mai noi imagistice precum computer tomografia sau rezonan_a magnetic permit _i ele diagnosticul acestei forme de pericardit (Fig. TIMISOARA 10. iar alteori nu este evidenta vreo cauza. Reprezinta singura metoda eficenta de tratament in cazul hipertensiunii pulmonare secundar tromboembolice. Aceast interven_ie duce la sc derea semnificativ a presiunii venoase centrale cu cre_terea umplerii ventriculare _i a debitului cardiac. _i se face prin punerea în eviden_ . DR. în special dac pericardul visceral nu este calficicat. Pericard îngro_at _i lichid pericardic în cantitate mic . 1 CAP X ± HIPERTENSIUNEA PULMONARA SECUNDARA TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR CRONIC (HTP). a unui pericard viceral îngro_at asociat unui rev rsat lichidian intrapericardic.7 Pericardit exudativ constrictiv . cu atrofia consecutiv a fibrelor miocardice _i înlocuirea lor cu fibre colagenice cu afectarea func_iei sistolice a ventriculului stâng dup decompresie. în protodiastol . Evacuarea lichidului nu va duce îns decât par_ial. la ameliorarea umplerii diastolice. a presiunii in ventriculul. leziuni ale nervului frenic sau sindrom de debit cardiac sc zut. cu cresterea presiunii in artera pulmonara peste 50 mmHg. Tratamentul este chirurgical. în cursul echografiei în modul M. de c tre cantitatea mare de lichid.cardiac . Walter KLEPETKO. în cazul unor aderen_e strânse. Marian GASPAR. Pericarditele cronice exudativ constrictive Defini_ie: Reprezint o form rar de pericardit cronice. Evolu_ia pericarditelor exudativ constrictive se poate face spre resorb_ia par_ial a lichidului _i trecerea spre o pericardit constrictiv pur . Definitie. TROMBENDARTERECTOMIA PULMONARA PROF. Unii consider aceast patologie o form de trecere dintre pericarditele exudative recidivante _i pericarditele cronice constrictive. DR. care devine limitat apoi de c tre restric_ia executat de c tre pericardul visceral inextensibil. prin sternotomie median . 15 Diagnosticul acestei entit _i clinice este dificil. Complica_ii perioperatorii ale pericardectomiei sunt reprezentate de leziuni camerale. _i const în evacuarea lichidului _i în rezec_ia subtotal a pericardului. . care asociaz prezen_a unui rev rsat lichidian cu îngro_area pericardului visceral. atriul drept si instalarea insuficientei cardiace drepte. Fig. 1.

Se accentueaza. evidentiaza prezenta trombului in artera pulmonara dreapta. Incidenta hipertensiunii pulmonare cauzate de embolismul pulmonar repetat este si mai neclara decat a emboliei pulmonare acute. Materialul embolic care ajunge in artera pulmonara si ramurile sale. Sincopele sunt si ele commune in aceasta situatie. Angiofibroscopia pulmonara . 2. Diagnosticul clinic si paraclinic. investigatii de rutina si investigatii specifice in vederea interventiei chirurgicale Radiografia cardiotoracica . CT-scan de ventilatie-perfuzie. stenoze si/sau ocluzii ale vaselor centrale. 10. reducerea lumenului in diferite segmente sau ocluzia unor ramuri.poate arata semne ale hipertofiei ventriculare drepte. 2. Dispneea de efort este printre primele acuze ale pacientului. lobare. Aceste modificari au loc treptat pana ajung severe ca sa devina simptomatice si pacientul sa fie diagnosticat. nu poate fi identificat din istoricul pacientului. CT. Rx toracica.Poate fi normala sau sa prezinte semnele sugestive ocluziei arterelor pulmonare segmentare sau lobare (Fig. IBCV. Patologie si patogenie. cu devierea axului electric la dreapta. iregularitatile patului vascular. consistenta. marirea cavitatilor cardiace drepte ventricul si atriu drept. segmentare si periferice. 2 10. A. dilatarea a pulmonare drepte cu reducerea vascularizatiei periferice. date de hipoxia pacientului. ). Hemoptizia poate apare ca rezultat al dilatarii si ruperii vaselor prin cresterea presiunii intravsculare. Edemele periferice. Arterele pulmonare centrale sunt marite. Durerile toracice nespecifice apar in faze avansate. Se apreciaza in SUA ca 500 000 pacienti supravetuiesc emboliei pulmonare acute iar din acestia 2 500 evolueaza spre hipertensiune pulmonara cronica tromboembolica. este investigatia care daca este normala exclude atat tromboembolismul acut cat si cel cronic. pana apare la eforturi tot mai mici si apoi se instaleaza ca dispnee de repaus. olighemie periferica Fig. in fiecare an. sufera anumite modificari care pot duce la stenoza. arata marirea umbrei cordului pe seama dilatarii cavitatilor cardiace drepte. dar 75% pot fi asimptomatici. Timisoara) Electrocardiograma . Decesul prin embolie pulmonara ocupa locul al treilea dupa bolile cardiace si cancer.scan ± este sau normal sau arata perfuzia neuniforma difuza. dimensiuni. Fig. ). 60 ani. defecte de umplere intravascular. Majoritatea au ca sursa de embolie. cu regurgitare tricuspidiana secundara. Simptomele si semnele clinice. calculeza presiunea in artera pulmonara cu cea mai mare acuratete si rezistentele vasculare pulmonare. ) CT. staza jugulara sunt semnele insuficentei cardiace drepte. tromboza venoasa profunda periferica.scan. Parcurge etapele obisnuite cu: anamneza examenul clinic obiectiv. bloc de ramura dreabta sau hemibloc(Fig. Incidenta reala atat a formei acute cat si a celei cornice este mult subapreciata. Hipertensiunea pulmonara tromboembolica nu are simptome sau semne specifice. hepatomegalia.Incidenta reala a acestei afectiuni este subestimata din cauza diagnosticului incert. ce reprezinta un criteriu in apreciere a riscului operator. 3 Angiografia pulmonara si cateterismul cardiac ± reprezinta medoda cea mai clara de diagnostic si apreciere a gradului de severitate (Fig.este rar necesara cand angiografia nu este clara cu . Se face biplane. (Pat N. in functie de cantitate. angiografie de substractie digitala care interpretata de un specialist poate arata. In multe cazuri episodul acut al trombozei venoase profunde ca sursa de embolie pulmonara.

3. vasodlilatatoare pulmonare ( Cialis ). 10. presiunea in artera pulmonara calculate este peste 50 mmHg. boli ascociate. folosita prima data in 1983. TROMBENDARTERECTOMIA PULMONARA Reprezinta singurul tratament eficient. Evolutia naturala este foarte severa. ) 4 F Fig. marite de volum cu geometrie mnodificata. cu ameliorarea simptomatica prin decomprimarea inimii drepte si mixajul sanguin. Operatia se efctueaza de catre chirurgii cardio-toracici cu ajutorul circulatiei extracorporeala. in fazele foarte avansate ale bolii .. Poate depista un foramen ovale patent cu shunt drepta ± stanga. ) 5 Fig. Dr. Ecocardiografia ± Evidentiaza cavitati cardiace drepte. AD. Apreciaza functia ventriculara stanga si exclude alter defecte congenitale. dar cu functie ventriculara stanga pastrata in limite normale. Poate fi facuta interventional in Laboratorul de Cateterism Cardiac. VD. cu ajutorul unei sonde-balon speciale. W. este necesar atat preoperator cat si postoperator. Hipertensiunea pulmonara primitive este greu de diferentiat de boala tromboembolica a vaselor mici distale. Tratamentul medicamentos . Gaspar). Dr.Tratamentul anticoagulant cronic cu Sintrom aducand INR in zona terapeutica de 3. fibrotic din arborele arterei pulmonare. (masina cord-plaman). aspect intraoperator (Prof.III. regurgitarea tricuspidiana gradul II. In lipsa unui tratament chirurgical. Angiografie CT ± scan tridimensional multislice. cu perioade de oprire circulatorie totala. sau alte anomalii congenitale (drenaj venos aberant) Coronarogrfia ± se face la pacientii peste 45 de ani pentru a exclude o boala coronariana asociata.multislice de reconstructie tridimensionala ± Reprezinta o investigatie moderna. pentru a creea un defect septal interatrial. Insuficienta ventriculara dreapta se trateaza cu diuretice. Septostomia atriala ± reprezinta o metoda paleativa. evolutia acestor pacienti este spre deces. curativ al tromboembolismului cronic cu hipertensiune pulmonara secundara severa. M. Fig. In cazul trombozei venei cave inferioare pentru a preveni embolia pulmonara recurenta se poate plasa interventional un filtru cav. Prof. ce evidentiaza neregularitatile vaselor pulmonare ( Neuromed ± Timisoara) Evolutie naturala si prognostic. Se face atunci cand riscul operator este prea mare. de mare performanta si acuratete a imaginii stenozelor si obstructiilor pe tot arborele pulmonary (Fig. cat mai distal posibil. Managementul hipertensiunii pulmonare secundar tromboembolismului.5 . Nu exista alt tratament mai eficient. Operatia de trombendarterctomie pulmonara. pentru a avea camp operator uscat si a indeparta tot materialul trombotic (Fig. invers proportional cu valoarea hipertensiunii pulmonare. Klepetko. CT.privire la diagnosticul si operabilitatea pacientului. specimen extras din artera pulmonara dreapta ( Februarie 2006. Consta in indepartarea completa a materialului trombotic. Raskind. Timisoara) Indicatia Chirurgicala Odata pus diagnosticul de HPT indicatia chirurgicala este in functie de severitatea starii generale a pacientului. intermitenta. 10. 5. In aceste situatii se recurge la angioscopia pulmonara.Institutul de Boli Cardiovasculare. Angiografia arteri pulmonare evidentiaza prezenta unui tromb masiv in artera lobara inferioara dreapta. in hipotermie profunda la 18* C. Angiografia de substractie digitala. 4. presiunea in AP 90 mmHg.

care necesita o abordare distala si ± tipul IV ± secundar trombozei in situ cu hipertensiune pulmonara primara. Uneori materialul trombotic este evident si gasirea planului de clivaj intre intimma si medie este usor. Indepartarea cat mai amanuntita . ) Fig. I. A. care va fi tratata in acelasi mod ( Fig. Alteori la deschiderea arteri pulmonare aspectul intravascular poate fi inselator normal si doar experienta chirurgului este cea care gaseste planul de decolare correct. benzi fibroase. la pacientii cu hipertensiune pulmonara primitive severa si tromboz intravasculara distala. aorta poate fi declampata si cordul porneste spontan sau este defibrilat electric. ) ± tipul II ± cu ingrosarea intimei. Transplantul Pulmonar. cat mai distal este arta acestei tehnici si de ea depinde rezultatul imediat si tardiv postoperator ( Fig. care necesita transplant pulmonary. Thomas II. Cordul se protejeaza obisnuit ca in operatiile de rutina pe cord. Arteriotomia pilmonara dreapta. Este dificil de diagnostica aceste cazuri si se poate tenta de prima intentie TEA pulmonary. Transplantul Cord . Pentru executarea TEA pulmonara se folosesc decolatoare speciale lungi si mai multe asiratoare subtiri metalice de la pompa si Cell. 60 ani . Timisoara 2006) Cand temperatura pacientului a ajuns la 18* C se opreste pompa pentru perioade scurte de 10-15 minute circulataia pentru a avea campul vascular pulmonary perfect vizibil.Saver. pentru a avea un acces cat mai bun. 6 Ventul plasat in trunchiul arterei pulmonare aisgura un camp relative curat. in totalitate. Jamienson pe baza observatiei intraoperatorii a materialului obstructive intravascular. Expunerea arterei pulmonare stangi. prin administrarea de cardioplegie in radacina aortei pentru oprire apoi intermitent la fiecare 20 de minute. Pat . Tehnica Chirurgicala. D. ). se incepe racirea pacientului pana la 18 *C. 7 Dupa extragerea materialului trombotic si din partea stanga. Apoi se expune si a. Operatia se face prin sternotomie mediana cu ajutorul CEC. Cand temperature ajunge peste 30 * C. aceasta se sutureaza si se incepe reincalzirea pacientului de la 18 la 37 * C. pulmonara stanga.pentru ameliorarea simptomatica si prelungirea evolutiei. tipul III. Se canuleaza aorta ascendenta. Materialul trombotic extras din artera pulmonara dreapta si stanga ( Pat. dar in acelasi timp si cu fermitate se decoleaza intima cu materialul trombotic ± fibrotic pe tot axul vascular pulmonar. se poate opri CEC. Odata pornit CEC. iar in caz de insucces pacientul este . intre vena cava superioara si aorta. Fig. N. Cu multa delicatete pentru a evita desirarea peretelui vascular. Dupa terminarea TEA in parteea dreapta se face sutura arterei pulmonare cu fir de Prolene 6/0. imparte in patru tipuri morfologice : tipul I ± materialul trombotic este present in zona centrala ( Fig. ) Fig. vena cava superioara si inferioara cu canule drepte si laturi de ocluzie. In acest timp se diseca artera pulmonara dreapata intre aorta ascendenta si vena cava superioara si se expune cu ajutorul unui deparatator Beckman cu bratele protejate de plastic pentru a evita desirarea vaselor. Se face arteriotomie longitudinala in a. 200 ml solutie cardioplegica St.occluzii ale raurilor segmmentare si subsegmentare.(Fig.Se controleaza meticulous hemostaza sic and paientul a fost reincalzit la 37 *C. 56 ani ± IBCV. pulmonara dreapta care se extinde in Y pe artera lobara superioara si inferioara dreapata . care se face in aproximativ 90 minute.Plaman ± se face doar in cazurile cand indicatia de TEA este depasita. Expunerea arterei pulmonare drepte .

Pericardita lichidiana . Definitie. Aceasta categorie de pacienti este foarte susceptibila la sangerari (hipotermie profunda. uneori ultrafiltrare . Rezultate. Transplantul cardiac a devenit dupa patru decenii de practica chirurgicala cardiaca o metoda de tratament standardizata. Cialis.Transplantul Cardiac Prof. Actual in centrele de varf mortalitatea este de 5-7 %. staza hepatica cronica. 1. Austria.. reducerea geometriei si incarcarii ventriculare drepte. Complicatii Trebuie sa fie fie deosebit de meticuloasa. Administrarea de Oxid nitric poate fi folositoare in unele situatii. imbunatatirea terapiei intensive. scaderea PaO2. devin activi. Conf. In anumite cazuri se poate instala ECMO. Acesti pacienti raman deobicei mai multe zile intubatii. cu inima unui donator. Rezultatul hemodinamic este uneori spectaculos. aflata in stadiu ireversibil (insuficenta cardiaca end-stage). ventriculare. de catre echipe de . Romania 11. pana la stabilizarea ventilatorie si cardiovasculara. in cazul insuficentei cardiace end.transplantat pulmonar Ingrijirea postoperatorie. Managementu trebuie sa fie prompt cu diuretice. Viagra) . tratament anticoagulant anterior) cat si la infectii. Pot fi date de indepartarea incomplete a materialului embolic sau indicatia incorecta in formele dubitabile de hipertensiune pulmonara secundara. selectia cazurilor.stage. disparitia sau diminuarea regurgitarii tricuspidiene. FiO2 cat de jos posibil . Istoric.Timisoara. a scazut treptat odata cu acumularea experientiei in tehnica chirurgicala. Tulburari neuropsihice ± Pot fi urmarea opririi circulatorii peste 30 de minute. extrasistole atriale. aflat in moarte cerebrala. Examenul ecocardiografic postoperator evidentiaza. Dr. Edemul de reperfuzie. cand nici o alta metoda conventionala nu mai este posibila. Dr. pacientii din clasa NYHA III ± IV . Efectuarea primului transplant cardiac la om de catre Cristian Barnard. Mortalitatea mare la inceput. fibrilataia atriala care poate fi prezenta si preoperator. unii isi reiau activitatea profesionala. pentru masurarea presiunii in artera pulmonrara. Aritmiile ± sunt cele obisnuite operatilor pe cord. Dintre complicatiile postoperatorii specifice acestei operatii sunt: Crizele de hipertensiune pulmonara care sunt tratate cu vasodilatatoare pulmonare (oxid nitric. a fost rezultatul unor indelungate cercetari. care in cazul efectuarii corecte si complete a TEA pulmonara scade spectaculos. Monitorizarea pacientului este completata inca din sala de operatie de cateterul Swan ± Ganz. in 1967. Gunter LAUFER ± Innsbruck. Marian GASPAR . 1 CAP XI . Apare a 3-a zi postoperatorie si se exprima radiologic prin opacitati care apar in campurile pulmonare si desaturaea sangelui arterial . Africa de Sud.Acumularea de licid pericardic si pleural face necesara plasarea de tuburi de dren si pastrarea lor timp mai indelungat decat in operatiile pe cord. Acest tip de operatie nu se efctueaza in multe centre. dar cu un PaOr de cel putin 90 %. scaderea presiunii in artera pulmonara. Prin transplant cardiac se intelege inlocuirea in totalitate a inimii unui pacient.

. Entuziasmului initial i-a urmat o perioada de descurajare. Dintre personalitatile medicale cu cel mai mare rol in transplantul de organe a fost Alexis Carrel. Micofenolatul de Mofetil ). cel al Legii Transplantului de Organe. de a trece de la experimental la practica clinica. 2. Etapele Efectuarii Transplantului Cardiac In principal. . pe baza unor criterii de includere si excludere cat mai clare. si curajul vizionar al unui chirurg.Selectarea si alcatuirea listei de transplant a receptorilor. dupa operatii reparatorii III ± Rejetul Cardiac Precoce Cronic IV ± Indicatii rare Cardiomiopatia hipertrofica Aritmii maligne Tumori cardiace Criteriile de Selectie a pacientilor pentru transplantul cardiac VOmax < 10 ml/kg/min Clasa functionala NYHA IV Fractia de ejectie < 20 % Asistare mecanica Angina refractara la orice alta terapie . lucrarile sale experimentale deschizand drumul progresului clinic. in organizarea unui program de transplant de organe se intrepatrund trei etape: Etapa de pretransplant Etapa de transplant propriu-zis Etapa de posttransplant  Etapa de pretransplant ± Este etapa organizatorica a programului intr-un cadru legal. presupune investigarea pacientilor si definirea calitatii de Receptor. Indicatiile de Transplant cardiac I ± Cardiomiopatii Ischemice Idiopatice (virale. 11. Tacrolimus. boala coronariana si miopatiile de diverese etiologii insumand peste 45 % din indicatii. Au mai trecut cativa ani pana la descoperirea de medicamente imunosupresive tot mai performante (Ciclosporina. Adultii reprezinta 95 % din pacientii aflati pe listele de asteptare. toxice) Valvulare Familiale Restrictive II ± Maladii Cardiace Congenitale Anomalii complexe ce nu pot fi reparate 2 Miopatii acute sau tardive.medici din America si Europa. care sa asigure o mai buna rezistenta la rejetul de organe. datorita reactiilor de rejet si a mortalitatii ridicate.Indicatia principala ± insuficenta cardiaca refractara la alte metode de tratament s-a schimbat in ultimii ani. Se stabilesc centrele specializate care au competenta necesara de a efectua transplant cardiac.

tumorile hepatice. Unii pacienti aflati in stare critica asteapta in spital. Factorul final de acceptare al Receptorului este factorul psiho-social. 20-30 minute de 4-5 ori pe saptamana. avand medicatia stabilita si fiind controlati periodic de ehipa cardiochirurgicala. diabetul zaharat insulinodependent. Receptorul este pus pe Lista de Asteptare a centrului respectiv. Masurile generale se refera la: Reducerea aportului de sare sub 2 g/ zi Reducerea aportului de fluide la 1-1. Cei care sunt relativ stabili pot astepta la domiciliu.5 L/zi Vaccinarea impotriva infectiilor cu pneumococi. urinare.medicatie anticoagulanta. Managementul pacientului aflat pe Lista de Asteptare Pacientii aflati pe lista de asteptare in vederea transplantului cardiac. boli psihice severe. Criterii clinice ± se refera la patologia asociata care ar limita rezultatele pe termen lung ± afectiuni hepatice ca ciroza. pe cea nationala si europeana. Un capitol aparte este cel al pacientilor aflati sub asistare mecanica cardiaca pana la efectuarea transplantului cardiac.functional al pacientului. fac riscanta indicatia de transplant cardiac. chiar conectati la assist device-uri care le sustin functia cardiaca sever compromisa. cutanate) aparute.Criteriile de excludere ale receptorului Varsta ± este un criteriu controversat. Unii pacienti necesita masuri speciale de terapie intensiva. fiind internati si urmariti de echipa de transplant cardiac. Daca in urma cu cativa ani se considera limita de 50 de ani.inhibitori ai canalelor de calciu. insuficenta renala cronica. in vederea unei cat mai bune evaluari si echilibrari. Medicatia este particularizata fiecarui pacient si atent urmarita de catre medicul cardiolog.60 de ani Rezistentele vasculare pulmonare ± daca sunt cresute peste 6. a diabetului zaharat Medicatie specifica cardiovasculara ± vasodilatatoare ± tonice cardiace ± diuretice ± beta blocanti. la un moment dat. actual s-a extins si peste varsta de 55.este supus unor teste suplimentare ± cardiace si a celorlalte organe si sisteme. Criterii sociale ± lipsa de complianta socio-familiala Odata stabilita indicatia de principiu de transplant ± Receptorul. Scopul acestor masuri din perioada de asteptare este de a aduce pacientul in cea . pentru a avea sanse maxime de a beneficia de un posibil donator. pentru alcatuirea unui tablou complet morfo. boli autoimune.medicatie antiaritmica. influenza 3 Interzicerea consumului de alcool Oprirea categorica a fumatului Exercitii usoare de mers pe jos. Reducerea calatoriilor la distanta Controlul pacientiilor cu osteoporoza sau hiperlipidemie si tratarea lor prealabila Controlul valorilor tensionale. pana la efectuarea transplantului. fiind luat in considerare transplantul cord-plaman. complianata pacientului si a familiei. ce ar impune si transplantul renal. Tratamentul prompt si energic al oricarei infectii (pulmonare.8 unitati Wood. sunt abordati de o echipa medicala multidisciplinara.

In continuare sunt urmarite mai multe aspecte ale donatorului. Examen Clinic Starea de coma profunda. Excluderea altor cauze reversibile care ar produce un tablou clinic si EEG. Instabilitate hemodinamica Pierderea controlului termic Instabilitate hidroelectrolitica Tulburari metabolice Managementul inadecvat al donatorului poate duce la leziuni ireversibile ale organelor recoltate care determina esecul transplantului respectiv. 3. asemanator cu cel din moartea cerebrala (hipotermia. incepe etapa de ± Management al Donatorului de Organe care este un proces complex. Recoltarea de organe se poate face si de la Donatori vii. prin doua examinari repetate la un interval de 6 ore (Legea nr 65. pulmonare) sustinute mecanic. pentru declansa programul de organizare locala. flasaca. Cauza care a determinat moartea cerebrala trebuie sa fie clar stabilita. fiind doar din considerente umane si nu materiale. Donatorul este examinat clinic si investigat biochimic.mai buna forma posibila. Legea donarii de organe poate fi diferita de la o tara la alta. ficat. sau cei care sunt compatibili. de mare performanta si responsabilitate profesionala. . hemodinamica si functionala. Echipele de transplant sunt in prealabil avizate ca este un posibil donator de organe. efectuate la 6 ore. pentru cresterea ratei de succes in momentul transplantarii. doar in cazul unor organe pereche. In Romania de exemplu este obligatoriu obtinerea consimtamantului familiei pe cand in Austria functioneaza legea consmtamantului subanteles. prin ventilatie respiratorie si medicatie cardioactiva. areactiva Absenta reflexelor de trunchi cerebral (reflexul fotomotor si cel cornean) Absenta ventilatiei spontane. plaman fara insa a periclita viata donatorului. greutate inaltime. cu acceptul legal al 4 acestuia si fara a face obiectul unui trafic de organe. Evaluarea si Managementul Donatorului de Organe Donorul este un pacient care in urma unei agresiuni severe (accident cu traumatism cranian. 2006). Se transmit datele generale ale donatorului. rude. . Stabilirea diagnosticului de ± Moarte cerebrala ± starea ireversibila a fiintei umane. Echipe medicale complexe au stabilit criteriile universale ale declararii mortii cerebrale. este unul dintre cele mai grele si resonsabile diagnostice. Moartea cerebrala induce o serie de dereglari la nivelul organel si sistemelor. C. sex. medicamente depresoare a SNC. a markerilor hepatitei B.) 4. grup sanguin si Rh. dupa stabilirea posibilei existente a unui donator de organe. Diagnosticul de moarte cerebrala v-a fi stabilit de catre doi Medici AnestezistiReanimatori diferiti sau de catre un ansestezist reanimator si un neurolog sau neurochirurg. Diagnosticul mortii cerebrale (in legislatia romana) se stabileste pe baza urmatoarelor criterii : 1. tumori cerebrale) se aflata in stare de ± Moarte Cerebrala. confirmata de testul de apnee (la un PaCO2 de 60 mmHg) Doua trasee EEG. In cadrul legal al Legii transplantului de organe. care sa testeze lipsa activitatii electrice cerebrale 2. hemoragie cerebrala extinsa. rinichii sau recoltarea unor parti de organe. lipsa unei infectii active sau prezenta infectiei HIV.avand functiile vitale (cardiace.

este mai .Stabilirea diagnosticului de Moarte Cerebrala Terapia intensiva complexa. se incepe sutura cordului donat ± atriul stang ± vena cava inferioara.cea a receptorului care ramne pe loc si cea a Donatorului sunt conectate sa functioneze in parallel (Fig.vena cava superioara. Transportul de la locul de recoltare se face cu Ambulante medicale daca distanta este mica sau cu avionul daca se face la 5 distante mari. Cordul recoltat trebuie implantat cat mai repede posibil. Protocolul recoltarii de organe este bine stabilit si respectat de toate echipele specializate si antrenate in mod special in Programul de Transplant de organe. Echipa ce recolteaza cordul isi noteaza datele donatorului si anunta Echipa ce pregateste Receptorul si efectiuarea Transplantului Cardiac. Etapa de Recoltare propriu-zisa a organelor este coordonata de echipa mdedicala din spitalul unde se afla donatorul. Etapa chirurgicala pare sa fie pana la urma cea mai simpla. Pentru cord se face ± ECG. plaman. tehnica bicavala. ) Managementul perioperativ al pacientului transplantat cardiac are multe puncte commune cu cel al unei operatii cardiace de rutina. Este o cursa contracronometru. In cazul efectuarii transplantului heterotopic cele doua inimii. prin metode specifice. in fiecare etapa a recoltarii. incepe procesul de pregatire ± preoperatorie ± complex. Este pastrat in pungi sterile (trei pungi diferite). marime. Cordul etse recoltat dupa ce a fost corect protejat cu solutie speciala cardioplegica. hepatita B. cand toate echipele se reunesc in sala de operatie. la distanta. ficat. Odata ales Receptorul. acesta este adus de la domiciliu sau daca este internat in spital.artera pulmonara. Investigarea posibilor factori de contraindicatie : infectie HIV. Responsabiltatea medicala este maxima in fiecare etapa a programului de transplant. unde incepe implantare cordului donat. 11.morale in interesul comunitatii. umplute cu solutie salina rece care sunt puse intr-un container de plastic umplut cu gheata. pentru protectia pe timpul transportului. ) Fig. Dupa excizia cordului receptorului. Nu se accepta nici un fel de amatorism sau interese altele decat cele medical. 3. Tehnica bicavala de transplant cardiac ortotopic.aorta (Fig. Dupa terminarea suturilor cardiace urmeaza declampare cordului care pentru prima data bate pentru o alta fiinta umana !. Obtinerea consimtamantului familiei Organizarea Momentului de Recoltare al organelor. in cele 4-6 ore care sunt considerate timpul limita de ischemie acceptata. Cu toate acestea sunt multe 6 probleme specifice care trebuie rezolvate. Tehnica chirurgicala folosita de cele mai multe centre de Transplant Cardiac este cea a transplantului orthotopic. bine standardizat. Tehnica transplantului heterotopic (timpul de ischemie fiind mai lung decat in operatiile pe cord obisnuite). Etapa de Transplant Cardiac ± Tehnica chirurgicala Etapa de transplant cardiac propriu-zis se declanseaza din momentul anuntarii existentei donatorului si alegerea ± Receptorului ± aflat pe lista de asteptare. Sincronizarea echipei de recoltare cu cea care pregateste receptorul este asigurata tot timpul prin telefon. echocardiac sau chiar angiocoronarografie pentru a exclude orice patologie cardiaca. rinichi. care trebuie sa se desfasuare perfect. pe baza compatibilitatii de grup sanguin Rh. coordonarea si sincronizarea echipelor care pot veni din centre medicale diferite. Reperfuzia cordului dupa declampare Fig. lipsa contraindicatiilor absolute. C Investigarea functiei fiecarui organ in parte: cord.

Complicatiile dupa transplantul cardiac Cele imediate post fi comune chirurgiei pe cord deschis sau specifice: 7 sangerarea postoperatorie. pare sa fie asociata cu infectia virala cu cytomegalovirus. poate apare imediat sau in prima saptamana. preparatele policlonale antilimfocitare sau monoclonale anti-CD3 sau anti-iterleukina2. La fel pacientii transplantati sunt mai susceptibili la infectii pe toata perioada vietii posttransplant. Se poate tenta stentarea sau graftarea vaselor coronariene. Sangerarile postoperatorii sunt mai frecvente posttransplant datorita programului de anticoagulare preoperator in care se afla multi receptori. prin efectuarea de biopsii miocardice si o supraveghere medicala inalt specializata. 40 % la 10 ani. linile de sutura sunt mai largi si reprezinta posibile locuri de sangerare rejetul acut. Iar altele pot apare tardiv in evolutia posttransplant: rejetul cardiac tardiv boala coronariana a cordului transplantat ± hiperplazia miointimala se poate dezvolta inca de la trei luni post transplant. Managementul pacientului posttransplant Aspectul cel mai delicat postoperator este cel al ± Medicatiei Imunosupresive. la cinci ani putand fi 70 %. o protectie defectuoasa a donatorului pe durata terapiei intensive Cordul transplantat ±denervat raspunde diferit la hipovolemie si hipotensiune Monitorizarea intraoperatorie prin Echo cardiac transesofagian. binductin Q. Monitorizarea semnelor de posibil rejet acut. Evolueaza sever si poate duce la decesul pacientului. in ciuda medicatiei imunosupresive infectia. Medicatia imunosupresiva este asocierea a : Cyclosporina ± inhibitor al calcineurinei Azathioprina sau Micofenolat de Mofetil. aduc progrese in prevenirea rejetului acut si cronic. iar supravetuirea la un an poate ajunge la 85 %. dar deobicei se ajunge la retransplantare.lunga (una sau mai multe ore). Mortalitatea operatorie a scazut pana la 3-5 %.pot apare in perioada imediat posttransplant datorita medicatiei steroide. este o problema serioasa datorita depresiei imunitare tulburari neuropsihice . permite o buna apreciere a functiei hemodinamice si o ghidare stiintifica a medicatiei cardioactive. Cauza acestei boli coronariene accelerate nu se cunoaste exact. Tulburarile de ritm sunt si ele frecvente si trebuie corectate Hipertensiunea pulmonara preoperatorie poate pune probleme de functie ventriculara dreapta. peste 4 ore. Tumorile maligne 11.poate fi data de un timp de ischemie lung. care necesita reinterventie pentru hemostaza. In cazul transplantului cardiac. si 25 % la 15 ani. La copii mortalitatea precoce in primul an . Rezultatele transplantului cardiac.pentru a preveni rejetul cardiac acut cat si cel cronic. Instabilitatea hemodinamica. 4.medicatie antimitotica Prednison Medicatia recent introdusa ± Rapamicina.

b) .Asistarea Mecanica a Circulatiei ± Marian GASPAR 12. 12. Indicatiile majore ale asistarii mecanice a circulatiei Exista doua categorii principale de pacienti care au nevoie de AMC: a) ± cei de la care se asteapta o recuperare a functiei cardiace temporar pierduta. (BCI) Reprezinta cel mai simplu mod de sustinere a cordului aflat in depresie de contractilitate. discrepanta intre numarul tot mai mare de pacienti pe lista de asteptare si reducerea allogrefelor donatoare.posttransplant este mai mare 20 %. Incidenta insuficentei cardiace a crescut atat datorita procesului de inbatranire cat si prin metodele tot mai eficente de tratament. cu un volum de umplere cu heliu. pana la ameliorarea functiei deprimate a cordului sau pana la transplantul cardiac. 2. congenitali). de 4. foloseste pentru prima data in practica chirurgicala masina cord-plaman pentru repararea unui defect interatrial. Costurile extrem de ridicate ale transplantului cardiac. pe o perioada scurta de ore sau zile. J. Introducere. din cauza numarului mai mic de donatori.40 ml. inserata in aorta toracica descendenta. Efectele hemodinamice ale balonului de contrapulsatie. in serviciile de ambulanta specializate. este mai departe in domeniul cercetarii. Tentativa de a inlocui cordul cu o inima mecanica a preocupat cercetatorii inca dinainte de operatiile pe cord deschis. pana in aorta toracica descendenta. adica cordul prelevat de la alte specii decat cea umana. 3. valvulari. Xenogrefele. la 2-4 . dependenta de o medicatie posttransplant scumpa si de controale medicale repetate reprezinta o alta problem ace reduce numarul de proceduri. cel putin experimental in 1937. Prezentarea tehnica. Aproximativ 5% din pacientii operati pe cord necesita sustinere mecanica. adult sau copil). prin cresterea sperantei de viata la pacientii cardiaci (coronarieni. Istoricul Asistarii Mecanice a Circulatiei Necesitatea sustinerii mecanice a cordului a aparut odata cu introducrea circulatiei extracorporeale in abordarea patologiei cardiace pe cord deschis. 1 CAP XII . Dar numarul mic de donatori nu poate acoperi aceste nevoi astfel ca multi ajung sa fie sustinuti pe perioade variabile de timp de device-uri mecanice in asteptarea unui transplant sau de recuperare a functiei cardiace. ce poate fi instalat chiar si in afara sali de operatie. Demikhov. Balonul este introdus prin punctia arterei femurale.cei care se decompenseaza pe lista de asteptarea a unui transplant cardiac. implanteaza prima inima artificiala la caine. (ales in functie de dimensiunea pacientului. Astfel in SUA in 1995 s-a ajuns la un numar de 4070 de transplanturi cardiace ca apoi in 2002 sa scada la 3000. in salile de cateterism cardiac. Perspective. Balonul de Contrapulsatie Intraaortica. 12. Balonul propriu-zis este atasat la capatul unui cateter de dimensiuni cuprinse intre 7 ± 12 French. O ameliorare si mai departe a medicatiei imunosupresive si a urmaririi postoperatorii mai intense ( ECG intramiocardic prin tehnologie pace-maker) pot ameliora si mai mult rezultatele acestei terapii de exceptie. 1. Astfel ca multi dintre ei ajung in stadiul de insuficenta cardiaca end-stage. care are ca singura metoda eficenta de tratament transplantul cardiac. pentru depasirea perioadei critice de dupa pompa. Aparatul consta dintr-o consola mobila computerizata care afiseaza parametrii hemodinamici si controleaza frecventa si amplitudinea umplerii unei camere de poliuretan. Gibbon. In 1953. Problema programului de transplant ramane.

contuzia cardiaca. de asemenaea : disectii. 12. Aceata configuratie hemodinamica poate fi intalinita in: insuficenta ventriculara satnga dupa CEC. cateva ore sau zile. cu toate mijloacele maximale de sustinere farmacologica. dupa care se reduce treptat. Scopul acestei metode este de a asigura un suport mecanic functiei ventilatorii de oxigenare a sangelui si indepartarea excesului de CO2 si prin aceasta de ameliorare si a functiei cardiace. oxigenatorul si tubulatura ce conecteaza canulele speciale inserate in sistemul arterial si venos al pacientului. Aceste complicatii apar in special la pacientii care prezinta si leziuni vasculare asociate. volum. sustinerea cordului in procedurile de angioplastie la pacientii instabili hemodinamic. embolii distale. Cu ajutorul balonului de contrapulsatie. pana la refacerea capacitatii contractile deprimate. ECMO este o procedura speciala de sustinere a functiei pulmonare si cardiace cu ajutorul pompei de circulatie extracorporeala. necesita rezolvare chirurgicala. Indicatiile IABP Criteriile de sustinere mecanica a circulatiei sant obiectivizate de monitorizarea pacientului. si se opreste cand stabilitatea hemodinamica o permite. iar debitul urinar este redus sub 20 ml/h. .cm sub originea arterie subclaviculare stangi. debitul cardiac creste cu aproximativ 20%. embolie. indexul cardiac este redus sub 2 2 L/min/m2. ECMO se compune din: o pompa centrifugala mobila ce regleaza parametrii hemodinamici (debit. preoperativ la pacientii instabili hemodinamic. socul cardiogen dupa infarctul miocardic acut. infectie. aorta toracica. (prin tromboza. hematom). care prezinta o presiune sanguina sistolica sub 90 mmHg. locale la nivelul de punctie. pana la 20%. Este folosita in special la nou nascuti si copii cu afectare pulmonara severa dar si la adulti cu insuficenta cardiorespiratorie. Prezentare tehnica. presiunea in atriul drept sau stang este peste 20 mmHg. BCI. imediat inaintea inceperii sistolei ventriculare. Sincronizarea cu ECG pacientului asigura inceperea gonflarii odata cu inchiderea valvei aortice (diastola ventriculara) si deflatia sa. artere iliace. aorta abdominala. ischemie acuta a membrului inferior. care pot fi severe sau chiar fatale. este mentinut pana la refacerea functiei contractile. Exista doua tipuri de ECMO: veno-arterial care suporta plamanii si cordul si veno-venos care suporta doar functia pulmonara. care devin instabili. dar nu se adreseaza direct bolii de baza. Definitie. 4. refractara la terapie complexa. angina pectorala instalila. Complicatiile Complicatii pot apare atat datorita manevrelor de insertie cat si de utilizare a BCI. munca ritmica. temperatura sangelui). Trebuie recunoscute la timp si rezolvate corect. isi reduce post sarcina. ECMO ajuta plamanul si cordul pe perioada critica prin preluarea partiala a functiei acestora. disectie. candidatii pentru transplantul cardiac. Extracorporeal Membrane Oxigenation (ECMO). lezarea nervului femural sau pe traiectul de avansare a cateterului. Este contraindicat la pacientii cu disectie aortica si la cei cu regurgitare valvulara aortica. Prin aceasta se asigura o reducere a muncii ventriculului stang si cresterea fluxului coronarian. Astfel VS. Dintre acestea cele vasculare. ischemie viscerala.

Indicatiile AMV. pe o perioada de timp prin preluarea activitatii de pompa de catre un sistem mecanic. . Berlin Heart. Fig. care apoi se conecteaza la tubulatura ce duce la oxigenator. ECMO Socul cardiogen sever postinfarct miocardic acut cu afectarea severa a functiei cardiace Socul cardiogen post procedural. deficentele tehnice ale aparturii. ___________________________________________________________________________ _ Sindromul de debit cardiac scazut dupa operatiile pe cord. Poate fi instalat in sala de operatie. 5. infectia. care nu poate fi sustinut medicamentos. Biopump. Viena centrifugal.Tabel. Indicatiile folosirii ECMO ___________________________________________________________________________ sindromul de detresa respiratorie al copilului si adultului hipertensiunea pulmonara severa aspiratia de meconiu la nastere insuficenta respiratorie severa cauzata de traumatisme. Cele deplasative functioneaza prin modificarea periodica a spatiului de lucru ce asigura transferul de energie si dau un flux pulsatil. arterea si vena femurala cu ajutorul unor canule speciale.Innsbruck 2002) Complicatiile ECMO. Acesta asigura oxigenarea sangelui si indepartarea CO2. in vederea recuperarii functiei ventriculare ³bridge to recovery´ sau a sustinerii vietii pana la transplantul cardiac ³bridge to transplantation´. Sustinerea functiei cardiace deprimate sever. sangerarea. congenitali. Circulatia sangelui in ciruitele tubulare si oxigenator este asigurata de o pompa centrifugala mobila (Medtronic). posttransplant. Asistarea Mecanica Ventriculara (AMV) Definitie. ___________________________________________________________________________ _ Sisteme mecanice de asistare a circulatiei. In pompele rotative se asigura transferul de energie sangelui prin modificarile velocitare date de un sistem spiralat: Impella. Principalele complicatii ale ECMO sunt. Pompele de asistare mecanica circulatorie sunt de doua tipuri: rotative si deplasative. deobicei prin punctie percutana a vaselor femurale. Thoratec. embolii sau infectii disfunctia miocardica postoperatorie (coronarieni. sau prin IABP. 4 Dupa cum pompa este plasata in exteriorul sau interiorul corpului pompele se impart in. ECMO instalat la nivelul venei si arterei femurale drepte. plasare de stent cu complicatii majore Miocarditele acute cu soc cardiogen sever Pacientii aflati pe listele de asteptare cu end-stage cardiac failure care se decompenseaza acut. care au asigurat suportul mecanic temporar pana la instalarea unui asist device biventricular Thoratec (Pacienta de 24 ani cu miocardita acuta si soc cardiogen. laboratorul de cateterism sau la terapie intensiva. IABP. Medos. angiopastie. Soc cardiogen postprocedural la angioplastii Intoxicatiile severe _______________________________________________________________________ 3 Instalarea ECMO. 12. valvulari. Novacor. tromboza si embolia cerebrala.

Berlin Heart. 2001) Tipuri de pompa. deobicei sub CEC. Therumo). Implantarea sa se face la fel ca si in cazul transplantului cardiac folosind CEC. sistemul Jarvik-7-100. pompa de asistare ciruculatorie paracorporeala pentru adulti si copii. 2)-Pompele nonpulsatile. In cazul RVAD. Unele sisteme sunt fixe. asemanator procesului de transplant cardiac. Unitatea de control driving. ECMO. ) Fig. pulmonara prin canula conectata la acest nivel. la Innsbruck. centrifugale. Fig. Principiul este simplu. sangele este aspirat din cord in timpul diastolei de pompa care apoi il pompeaza. pacientul ramanand in spital pe toata aceasta perioada sau sistemele noi portabile in care pacientii pot fi lasati si la domiciul pe perioada de luni de zile pana la transplantul cardiac (Fig. extracorporeale pulsatile Abiomed) si implantabile pulsatile (Novacor. infectii care duc la decesul pacientului. Total Artificial Heart. 12. Functioneaza ca un sac cu sange asupra caruia se actioneaza prin compresiune externa cu gaz in. infectia. accidentele trombotice si embolice cerebrale si sistemice deficientele mecanice ale aparturii. Heart Mate) sau cu o membrana actionata electric in b) . Curgerea uniderctionala a sangelui in pompa este asigurata la fel ca in inima naturala de prezenta unor valve mecanice sau biologice ce regleaza directia sangelui (Fig. asigurata de un sistem spiralat. sangerari. Dintre device-urile folosite. CardioWest) care preia activitatea cordului in totalitate acesta fiind explantat. ambele BVAD). Implantarea AMV se face prin sternotomie mediana. cu ajutorul unei canule care este conectata in AS sau VS. 5 Tehnica de implantare. care este deschis si reglat doar de forta centrifugala. pentru a asigura decomprimarea cordului dar fara oprirea sa. Nu au valve care sa asigure inchiderea unidirectionala a circuitului. o canula care preia sangele este plasata in AD si apoi este ejectat de pompa in A. Inima Artificiala Totala Este un device biventricular (TAH.pompele pneumatice (Abiomed. se opreste CEC. pompa. 6. canularea bicavala. Folosec forta centrifugala. in modul ³full-to-empty´. Thoratec. In functie de necesitate se implanteaza doar sistem ventricular stang (LVAD-Left Ventricular Assist Device) sau/si drept (RVAD-Right Ventricular assist Device. Sarns). 1) Pompele pulsatile. Odata instalat AMV.(Primul implant de Berlin Heart la un tanar de 14 ani. ce aspira sangele din cord si apoi il impinge in sistemul arterial (BioMedicus. sangerarile.extracorporeale (nonpulsatile. tromboze. canule si sistemul de control driving. Exista doua sisteme: pneumatic si electric care asigura functionarea cordului artificial. . fixa si mobila (Berlin Heart Assist Device) Complicatiile AMV In toata aceasta perioada pot apare o serie de complicatii dintre care cele mai redutabile sunt. a functionat cel mai mult. Medtronic. se stabilesc parametrii optimi de functionare a pompei care este in continuare supravegheata de personal inalt specializat cardiotehnicieni si terapisti pe toata perioada pana la explantare. Pompa pulsatila pneumatica cu valva mecanica monodisc ce regleaza curgerea unidirectionala a sangelui. Austria. in cursul sistolei ventriculare. 620 zile. ) Fig. Sistemul este grevat de o serie de complicatii serioase.pompele cu motor (Novacor). a) . in aorta ascendenta si in acest fel VS este pus in repaus pentru recuperare.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful