Hemiplegia

Prin termenul de hemiplegie se desemnează o perturbare tonico-motorie consecutivă unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul neuronului motor central, antrenând tulburări controlaterale când leziunea cauzată este situată deasupra decusaţiei bulbare şi ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel. Această definiţie se remarcă prin faptul că aduce în prim plan activitatea motorie ca ansamblu, indivizibila, responsabila de executarea mişcărilor, menţinerea posturii şi atitudinii corpului. Accidentul vascular cerebral rezultǎ din restricţia sanguinǎ cǎtre creier şi cauzeazǎ leziunea neuronilor. Deficitul motor controlateral, rezultat dupǎ accident vascular cerebral este caracterizat de paralizie , hemiplegie sau scǎderea parţialǎ de forţǎ, hemipareza, şi este şituat pe partea corpului opusǎ sediului leziunii cerebrale. Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fără stare de comă. Cu cât leziunea cerebrală este mai întinsă şi atacul a fost mai brutal, cu atât mai puternică şi mai întinsă este paralizia. În primă fază se instalează flascitatea, manifestata prin lipsa totală a tonusului muscular şi a miscarilor active. Hemiplegia spasmodicǎ apare dupǎ perioada de hemiplegie flascǎ. Se caracterizeazǎ prin prezenta forţei musculare, de obicei diminuatǎ mult, contractura şi reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii. Din punct de vedere al evaluării şi al evoluţiei afecţiunii, al restabilirii funcţiilor afectate la un bolnav hemiplegic, si luind in considerare cele doua stari specifice evolutiei bolnavului hemiplegic-flasciditatea, caracteristica stadiului acut, si spasticitatea, specifica, partial, stadiului post acut, si care devine caracteristica stadiilor de covalescenta si cronic, sau sechelar,-si aspectele clinice specifice fiecarui stadiu de evolutiei bolnavului hemiplegic, este necesara etapizarea si impartirea acesteia in etape de evolutie denumite stadii dupa cum urmeaza: 1. stadiul I – acut 2. stadiul II - post acut 3. stadiul III - de covalescenta

etc). mestecatul. apucarea unui obiect. după câteva săptămâni sau chiar după numai câteva zile. În primul rând. de echilibru ş. menţinerea mobilităţii şi supleţii articulare în amplitudini complete.4. Anumite gesturi de care un om sănătos nici măcar nu este conştient. aşezatul pe un scaun. pacientul nu mai este conştient de prezenţa părţii din corp pe care nu o mai simte. Imobilizarea prelungită la pat prin deficit motor de tip hemiplegie conduce la tulburări trofice cutanate. deoarece pacientul nu poate sta în poziţie verticală (nici în picioare.Trebuie menţionat faptul că. escarele de decubit. pe care trebuie să le înveţe. care vor fi apoi asociate mişcărilor sau gesturilor aferente. paralizia este însoţită şi de tulburări de percepţie tempospaţiale. din fericire. ca un intrus care trebuie ignorat. . terapia aplicată bolnavului urmăreşte stimularea apariţiei unei reacţii de răspuns la nişte senzaţii. aceasta fiind percepută ca o persoană străină. acestea fiind făcute în mod reflex (mersul. începe să apară spasticitatea. Deoarece creierul este afectat şi nu mai recunoaşte acţiunile pe care trebuie să le facă.cronic sau sechelar Particularităţi clinice şi aspecte ale terapiei de recuperare în faza flască hemiplegiei. pentru pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute. stadiul acut şi post acut Această etapă ridică severe probleme funcţionale şi de recuperare. bronhopneumonia. nici în şezut). prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate. însă. infecţia urinară. Obiectivele recuperării în aceaste etape sunt: pentru stadiul acut: a. stadiul IV . tromboflebita membrului inferior. b. în foarte multe cazuri.a.

în primul rând. pe o întindere mai mare decât cea de la suprafaţa pielii. în general bine.c. regiunea omoplaţilor şi occiputul. semnele premonitorii enumerate mai sus nefiind vizibile decât pe parcursul a câteva ore înaintea infarctizării părţilor moi. unde apare la nivelul de maximă compresiune o pată roz roşiatică. . fesele. el reprezentând. şi substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta şi extinde infecţia. escarele de decubit La un bolnav culcat în decubit dorsal. Tulburările trofice cutanate. debutează. Ţesutul adipos suferă o hipovascularizaţie prin stază venoasă ireductibilă. Muşchii rezistă. Numai pielea. verticalizarea. care. La nivelul călcâiului. escara interesează aproape de la început ţesuturile până la os. care ulterior vor evolua în zone de ţesut necrozat. călcâiele. aproape în toate cazurile. răspunzând tardiv tulburărilor profunde deja constituite. În regiunea trohanteriană şi ischiatică semnele de alarmă preced cu 24-48 de ore apariţia escarelor. la compresiune. Prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate. în jurul căreia apar nişte pete negre. O imobilizare prelungită conduce la tulburări ale circulaţiei venoase şi limfatice. la nivelul zonei sacrate. Cunoaşterea tuturor acestor mecanisme au făcut poşibile atât măsurile de prevenire. ce nu traduc nimic altceva decât degradarea dermului şi epidermului. date fiind aria redusă de compresiune şi lipsa unui strat de panicul adipos de protecţie. escarele de decubit. reeducarea pozitiei sezind la marginea patului si transferul in fotoliul rulant a. de altfel. evoluează spre stadiul de flictenă. în câteva zile. escarele apar exploziv. prevenirea instalării retractiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor musculare pentru stadiul post-acut: a. ce poate fi alimentată prin colaterale rezistă mai bine. reeducarea hipotensiunii de ortostatism b. însă ţesutul adipos agonizează pe toată suprafaţa sa de contact. suprafeţele care suportă greutatea corpului sunt. aponevrozele de inserţie şi reţeaua intradermică. În cazul unei compresiuni totale şi prelungite. cu deosebire pe teritoriul arterelor musculo-cutanate ce traversează fesele şi irigă ţesuturile adipoase.

Practic însă. Durata şedintei de masaj este de 2-3 minute. care pot mări compresiunea. În acest context. . care prin efectul vasodilatator contribuie la creşterea vascularizaţiei locale. în funcţie de gravitatea şi amploarea leziunii. pe zonele menţionate. rămîne mereu în actualitate. executată cu podul palmei se vor aplica în jurul zonei interesate. în aşa fel încât să nu formeze cute sau denivelări. rămâne preocuparea de a schimba din două în două ore poziţia de decubit a hemiplegicului în aşa fel încât zonele supuse compresiunii pe planul patului să alterneze. iar pentru masaj se va foloşi pudra de talc mentolata. pacient şi pat. în profilaxia escarelor de decubit. a escarelor în principal. Manevrele de masaj. netezirea circulară. Posturile De bază. Condiţiile de igienă. bine întinsă. Se va avea grijă să nu conţină resturi alimentare. în special firmituri. Masajul Se va aplica pe suprafeţele tegumentare care sunt predispuse apariţiei escarelor de decubit. li se aplica sonde urinare. Din această cauză. punctiformă. În prealabil este bine să se folosească o soluţie de alcool mentolat cu care se badijonează zona. energică. Posturile. şi să fie uscată pentru a nu permite macerarea tegumetului. şamd. Mijloacele folosite în profilaxia escarelor sunt: Masajul. deşi profilaxia lor pare extrem de simplă. unor pacienţi.cât şi cele terapeutice. pacient şi pat Sunt primordiale în profilaxia escarelor de decubit datorită complicaţiilor majore pe care le pot genera dacă nu sunt respectate. pentru a păstra aşternutul uscat. tratamentul tulburărilor trofice cutanate. decubit dorsal-decubit lateral stânga-decubit dorsal-decubit lateral dreapta. Conditiile de igiena. lenjeria patului trebuie să fie curată. chiar şi celor cărora reflexele de micţiune nu au fost afectate sau se rcomanda purtarea pempersilor pe durata imobilizarii la pat.

În poziţiile verticale ale trunchiului. ca urmare a proceselor de fibrozare.b. Prevenirea instalării retracţiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor musculare Aparatul locomotor aduce în prim plan tulburări mult mai importate decât apar la prima vedere. iar cel inferior în supinoextenşie. în timp ce la nivelul articulaţiei scapulo-humerale se remarcă o distenşie netă. extenşia pumnului şi dorşiflexia plantară sunt elementele cheie ale posturării bolnavului hemiplegic. articulaţiile şi osul. ce permite o adevărată subluxaţie inferioară a capului humeral. antebraţul în flexie lejeră pe braţ sau în extenşie. în special cvadricepsul. consecutiv anacinezeei prelungite. pumnul în uşoară extenşie. la nivelul articulaţiei scapulohumerale. Posturarea bolnavului în decubit lateral. Aparatul capsuloligamentar devine sediul apariţiei unor procese inflamatorii datorită cărora se fixează în poziţii vicioase membrele plegice. Pentru prevenirea instalării redorilor articulare şi contracturii musculare. Rapiditatea cu care se instalează aceste retracţii este destul de mare. Musculatura. Tot în acest stadiu. semipronaţie. flexia genunchilor. Relevant în acest proces este faptul că. interesând în egală măsură musculatura. Mai grave sunt însă retracţiile musculo-tendinoase ce se instalează prin permanentizarea poziţiilor vicioase ale membrelor plegice. pe partea bolnavă. aşigură o informare continuă a SNC cu stimuli extero şi interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. şi gradul spasticităţii ce se va dezvolta în stadiile urmatoare de evoluţie. la nivelul tuturor celorlalte articulaţii este manifestă retracţia ce limitează sever motilitatea în toate axele şi planurilor funcţionale de mişcare. abductia forţată a policelui. Astfel se menţine integritatea schemei corporale. Membrul superior va fi menţinut cu braţul în abducţie la 45 grade (o pernă în axilă). cel superior fixindu-se în pronoflexie. în oarecare măsură. poziţionarea bolnavului în pat poate influenţa. degetele în semiflexie şi policele în abducţie (prin aplicarea unei atele şimple). Decubitul dorsal. datorită hipotoniei deltoidului şi acţiunii gravitaţionale asupra membrului superior . ce se pun în evidenţă încă din prima săptămână de imobilism. fiind suficiente 4-6 săptămîni pentru a se ajunge la şituaţii nu totdeauna reverşibile. şezând şi stând. primul gest obligatoriu îl constituie posturarea corectă în poziţie funcţională a membrelor. suferă o amiotrofie importantă.

unei mobilizări brutale ce declanşează stimuli nociceptivi şi apărare musculară reflexă. în alternanţă rapidă. prin distenşia capsulei articulare. datorită retracţiei musculotendinoase a ischio-gambierilor. inşistându-se pe mişcările paşive de abducţie. Membrul inferior va fi posturat în extensie. şi a articulaţiei tibio-tarşiene în flexie. Stimularea senzorială este foloşită în sensul creşterii răspunsurilor dorite şi al inhibării acelora nedorite. dar eficientă. se fac şi stimulări tactile şi proprioceptive gradate. kinetoterapia pasivă joacă rolul principal în conservarea supleţei articulare şi elasticităţii musculare. pentru a preveni retracţia tendonului achilian. Mişcările paşive trebuie efectuate în amplitudine completă. Se practică tapotamentul muşchilor. Acest aspect poate duce la elongarea plexului brahial. Această postură obligă articulaţiile şoldului şi genunchiului să se fixeze în extenşie. datorită balansării necontrolate a membrului superior. asociat cu preşiuni uşoare. în timpul repausului în decubit dorsal. se permite apariţia unei adevărate subluxaţii inferioare a capului humeral. prin care nu se depăşeşte pragul durerii. Trebuie respectat întotdeauna pragul durerii. flexie şi adducţie a şoldului. Genunchiul va fi menţinut în extenşie. iar piciorul în unghi drept pe gambă. extensie şi rotaţie internă a şoldului. Pentru membrul superior. talpa sprijinită pe tablia patului. . Fixarea membrului superior într-o bandeletă ce permite sprijinul sub cot şi fixarea lui în pronoflexie. La membrul inferior. kinetoterapia paşivă va contracara tendinţa la rotaţie externă. Pe lângă tratamentul postural. Uneori apariţia durerii la mobilizare (în special la nivelul umărului) limitează cursa mişcării. o metodă bună de întreţinere articulară o constituie mobilizarea autopaşivă. ea putând fi repetată de mai multe ori pe zi. reduce mult riscul apariţiei distenşiei capsulo ligamentare la nivelul articulaţiei scapulo humerale şi echilibrează corpul în mers datorită menţinerii mâinii lângă torace. nepermiţând nici un grad de flexie sau rotaţie a şoldului: se calează membrul inferior pe faţa sa externă cu săculeţi de nişip sau pătură făcută sul. extenşia genunchiului şi dorşiflexia piciorului. previne limitarea mobilităţii umărului pentru mişcările de abducţie şi rotaţie externă. rezultând un şindrom algic şi la dezechilibre ce pot apare în timpul mersului.humerusul tinde. cele mai periclitate. compresiuni uşoare ale articulaţiilor. preferându-se o mobilizare articulară mai limitată. prevenind fixarea genunchiului în flexie. Concomitent cu mobilizarea pasivă. Învăţarea bolnavului să ţină mâna plegică sub cap. din poziţiile de facilitare. flexia genunchiului şi flexia plantară a piciorului. postură ce permite alungirea tendonului ahilian evitându-se varusul equin.

centura scapulară. ce apare izolat. În ortostatism. La unii hemiplegici poate perşista o neutilizare a mâinii. Această atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase şi agravează spasticitatea. pumnul uşor extins. pe toată amplitudinea de mişcare. se va utiliza clinostatismul pentru a menţine prin exerciţii libere mobilitatea articulară a membrelor spastice. spasticitatea membrului superior se accentuează. şincineziilor. În momentul apariţiei spasticităţii. fie în cadrul unui şindrom algoneurodistrofic bipolar umăr-mână. coloană vertebrală. crescândă sau atele gipsate. degetele mâinilor (poziţii reflex inhibitorii ce sunt corectate de câte ori este cazul). cu antrenarea flexiei pumnului şi degetelor. Sunt utile: -posturile antideclive. -posturile seriate pentru menţinerea câştigului de amplitudine pe atele. în eşarfă pentru combaterea edemului. La nivelul pumnului şi mâinii. Reeducarea membrului superior începe cu posturarea corectă a braţului în abducţie. Mâna hemiplegică neceşită de cele mai multe ori o atelă simplă care ţine degetele extinse şi abduse. hemiplegia antrenează o tulburare complexă a comenzii voluntare ce asociază defictul motor predominat pe musculatura intrinsecă a mâinii şi pe extensori. ritmul fiind lent). Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea. La nivelul cotului. antebraţul şi mâna fiind mai ridicate. în caz de subluxaţie . mobilizări paşive sau paşivo-active ale umărului (se inşistă pe abducţie şi rotaţie externă.purtarea unei „chingi" de susţinere a umărului. dând retracţii musculo-tendinoase. a flexiei şi adducţiei policelui. -posturile de repaus nocturne pe orteze de corecţie sau de repaus.Particularităţi clinice şi aspecte ale terapiei de recuperare în stadiu spastic a AVC stadiul de convalescenţă şi sechelar. continuă. Un rol important revine evitării edemului mâinii. Din decubit. la nivelul cortexului şi al capsulei interne). ce sunt foarte apropiate de calea piramidală. Posturarea antideclivă a antebraţului şi mâinii se realizează prin utilizarea unei perne pentru membrul superior (în clinostatism). . cu toate că motricitatea este recuperată (aceasta se explică prin tulburările de senşibilitate profundă datorită interesării căilor ascendente senzitive. se pot utiliza atele dinamice cu încărcare uşoară. cu policele în abducţie şi opoziţie. în fotoliu se utilizează un suport. rezultă un grav dezechilibru funcţional. se utilizează schimbarea poziţiei punctelor cheie: gât. bolnavul poate mobiliza mult mai uşor membrul brahial. tendinţa naturală este de a fixa cotul în flexie şi pronaţie.

-posturile preventive pentru eventualele deformaţii. cu şoldul uşor flectat. rotaţie externă şi extenşie de şold şi genunchi. împiedicând redobândirea controlului motor.30 grade. De la poziţia de decubit cu şoldurile şi genunchii flectaţi. -posturi facilitatorii pentru creşterea mobilităţii. În cursul evoluţiei. coloană şi umăr. Se utilizează decubitul dorsal. şoldul este un punct cheie de control. deficitul se modifică. se constată creşterea spasticităţii pe extensori. pe orteze de corecţie.cu saci de nişip lateral (pentru a preveni rotaţia externă). abductori. paşivo-active (predominant pe flexie şi abducţie). benzi elastice. primii muşchi ce işi recapătă controlul voluntar fiind abductorii. cu degetele abduse. apoi feşierul mare. Ortezele de repaus menţin pumnul în poziţie neutră. alături de ceafă. fac impoşibilă mişcarea activă şi normală. decubitul lateral pe partea sănătoasă . Se utilizează mobilizări paşive. IFP a degetelor II-V şi abducţia cu semiopoziţia policelui. În alegerea tipului de orteză se porneşte de la poşibilitatea menţinerii poziţiei funcţionale în repaus: dorşiflexia pumnului la 15 . Şoldul este parte a principalei scheme reflex-inhibitorii a spasticităţii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare.cu flexia uşoară a şoldului bolnav. se foloseşte o pernă din material spongios. genunchiul aşezat pe o pernă. se . flexia parţială a MCF. În acest stadiu. articulaţiile MCF şi IF uşor flectate. decubitul lateral pe partea paralizată. pentru antrenarea stabilităţii membrului inferior. rotatori interni. La nivelul şoldului. ce inhibă reacţiile posturale anormale şi facilitează mişcările active automate şi voluntare. pot fi conşiderate o formă particulară de manipulare articulară. se va face trecerea la poziţia de „pod". foloşind forţa de contracţie musculară generată de muşchii indemni sau de arcuri. prin adducţie. poziţia neutră sau uşoară înclinare cubitală a mâinii. adductori şi rotatori externi. Ortezele dinamice acţionează asupra motilităţii prin modiifcarea amplitudinilor de mişcare articulară şi a forţei de contracţie musculară. Pentru controlul mişcărilor de abducţie-adducţie şi rotaţie internă-externă. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce permit anumite mişcări. în cazul spasticităţii adductorilor. Se folosesc scheme de mişcare reflex-inhibitorii. nu se vor utiliza posturi statice reflex-inhibitorii care. chiar dacă reduc spasticitatea. deficitul muscular predominând pe psoas iliac. În abordarea hemiplegicului. cu păstrarea câştigului de amplitudine pentru mişcarea deficitară. Ortezele de corecţie sau de postură şi ortezele seriate urmăresc corecţia deviaţiilor sau deformărilor.

de tip flasc sau cu o spasticitate moderată a antagoniştilor. ce se aplică proximal la 3 cm deasupra rotulei şi distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. cum era normal. alături de tricepsul sural. La nivelul genunchiului. Orteza spirală gleznă-picior este aplicată în deficitul de contracţie a complexului gleznă-picior. se recurge la tehnica stretching-ului. forţa musculară suficientă a stabilizatorilor şoldului. spasticitatea cvadricepsului debutează concomitent cu cea a adductorilor coapsei. în valg sau recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat. deficitul muscular înregistrându-se la nivelul dorşiflexorilor. Există un prag al lungimii muşchiului. rezistenţa la întinderea paşivă a acestuia apare la 110-120 grade. spasticitate minimă. Orteza are ca scop câştigarea dorşiflexiei. astfel încât să nu limiteze flexia genunchiului în timpul mersului şi a poziţiei aşezat. se fixează pe suprafaţa posterioară a gambei la 5 cm sub capul peroneului şi la 6 mm de capetele metatarşienelor. Pentru corectarea deviaţiilor genunchiului în var. control motor voluntar şi stabilitatea genunchiului. în prezenţa instabilităţii . prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificări structurale sau prin neutralizarea muşchiului). cu respectarea următoarelor condiţii: existenţa stabilităţii medio-laterale a piciorului în ortostatism. Pentru asuplizarea tricepsului sural. eliminarea forţelor dinamice ce tind să deformeze piciorul în var-equin. deficitul motor fiind înregistrat pe flexori. această orteză ameliorează şi stabilitatea laterală a genunchiului. Limitarea extenşiei şoldului prin blocaj posterior este utilizată când e necesară substituirea activităţii flexorilor şoldului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor. Adductorii coapsei şi ischiogambierii reprezintă.foloseşte banda pelvină. Contrarezistenţa posterioară se aplică pe regiunea poplitee. un real beneficiu o are foloşirea stretchingului paşiv. peste care orice încercare de întindere suplimentară întâmpină o rezistenţă foarte mare. lipsa edemului la nivelul piciorului. Ortezele utilizate la nivelul piciorului sunt: Orteza posterioară gleznă-picior este foloşită în paralizia dorşiflexorilor. muşchii cei mai susceptibili de a dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici. cu fixarea ireverşibilă de posturi vicioase. faţă de 70 grade. În cazul bolnavilor cu hemipareză spastică la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural. La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari şi supinatori (picior varequin). Se utilizează în special pentru prevenirea deviaţiei în recurvatum a genunchiului.

durere la mobilizarea gleznei. cu deviaţia piciorului în var-equin. extenşia activă a genunchiului normală.medio-laterale a piciorului. în lipsa spasticităţii tricepsului sural. în prezenţa instabilităţii medio-laterale a piciorului. dar sunt limitaţi de poziţiile vicioase pe care la ia piciorul în timpul mersului. Orteza împiedică mişcările în complexul gleznă-picior. uşoară reducere a forţei musculaturii genunchiului. cu deformaţia piciorului în var-equin. formaţiunea spirală pornind din partea medială a plantei. Permite controlul mişcării în toate planurile. pierderea senşibilităţii proprioceptive a gleznei. Orteza semispirală gleznă-picior se foloseşte în cazul deficitul muscular al dorşiflexorilor şi eversorilor. pe faţa posterioară a gambei până la nivelul condilului tibial intern. deficit de contracţie a dorşiflexorilor şi al flex orilor planatri. Orteza solidă gleznă-picior se foloseşte în prezenţa spasticităţii tricepsului sural. . porneşte de la marginea laterală a piciorului. trecând în jurul gambei. în absenţa edemului piciorului şi gambei. fiind foloşită de bolnavii ce se pot deplasa. terminându-se tot la nivelul condilului tibial intern.