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LE TRAITEMENT DE LA DIARRHEE
Manuel l'usage des mdecins et autres personnels de sant qualifis
Dpartement de la Sant et du Dveloppement de l'Enfant et de l'Adolescent
LE TRAITEMENT DE LA DIARRHEE
Remerciements LOrganisation mondiale de la Sant exprime sa reconnaissance aux nombreux experts qui ont apport leur prcieux concours tant la rdaction de la premire version du manuel qu sa rvision, et remercie tout particulirement les personnes suivantes : Professeur M.K. Bhan, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi (Inde); Docteur D. Mahalanabis, Society for Applied Studies, Kolkata (Inde); Professeur N.F. Pierce, Johns Hopkins University, Baltimore (tats-Unis); Docteur N. Rollins, University of KwaZulu Natal, Durban (Afrique du Sud); Professeur D. Sack, Centre for Health and Population Research, Dhaka (Bangladesh); Professeur M. Santosham, Johns Hopkins University, Baltimore (Etats-Unis).
Catalogage la source: Bibliothque de lOMS Le traitement de la diarrhe : manuel l'usage des mdecins et autres personnels de sant qualifis. -- 4e rv. 1. Diarrhe thrapeutique. 2. Dshydratation - prvention et contrle. 3. Solution rhydratation. 4. Enfant. 5. Manuel. I. Organisation mondiale de la Sant. ISBN 92 4 259318 4 ISBN 978 92 4 2593318 1 Cette publication est la 4me dition du document WHO/CDD/SER/80.2 et remplace le document WHO/CDR/95.3 (1995). (NLM classification: WS 312)
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TABLE DES MATIERES
1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5
INTRODUCTION............................................................................................................................................. 3 NOTIONS ESSENTIELLES CONCERNANT LA DIARRHEE.................................................................. 4 Dfinition de la diarrhe .................................................................................................................................... 4 Types cliniques de maladies diarrhiques ......................................................................................................... 4 Dshydratation................................................................................................................................................... 4 Malnutrition....................................................................................................................................................... 5 Zinc.................................................................................................................................................................... 5 Utilisation des antimicrobiens et des "anti-diarrhiques" .................................................................................. 5
3. EXAMEN DE L'ENFANT DIARRHEIQUE.................................................................................................. 6 3.1 Anamnse .......................................................................................................................................................... 6 3.2 Examen clinique ................................................................................................................................................ 6 3.3 Dtermination du degr de dshydratation et choix d'un plan de traitement ..................................................... 7 3.3.1 Dterminer le degr de dshydratation......................................................................................................... 7 3.3.2 Choisir un plan pour prvenir ou traiter la dshydratation............................................................................ 7 3.3.3 Estimer le dficit liquidien ............................................................................................................................ 7 3.4 Dterminer l' existence d'autres problmes importants...................................................................................... 8 4. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE AIGUE (ABSENCE DE SANG).............................................. 8 4.1 Objectifs ............................................................................................................................................................ 8 4.2 Plan de traitement A: la thrapie domicile comme moyen dviter la dshydratation et la malnutrition ....... 8 4.2.1 Rgle 1: Faire boire l'enfant plus de liquide que d'habitude pour prvenir la dshydratation.................... 9 4.2.2 Rgle 2 : administrer lenfant des supplments en zinc (10 20 mg) chaque jour pendant 10 14 jour 10 4.2.3 Rgle 3 : continuer dalimenter lenfant pour prvenir la malnutrition ..................................................... 10 4.2.4 Rgle 4 : amener lenfant un agent de sant sil prsente des signes de dshydratation ou dautres problmes................................................................................................................................................... 12 4.3 Plan de traitement B : thrapie par rhydratation orale pour les enfants qui prsentent des signes vidents de dshydratation.................................................................................................................................................. 12 4.3.1 Quantit de solution de SRO ncessaire....................................................................................................... 12 4.3.2 Administrer la solution de SRO ................................................................................................................. 12 4.3.3 Surveillance continue des progrs de la rhydratation par voie orale ........................................................ 13 4.3.4 Satisfaire les besoins normaux en liquides .................................................................................................. 14 4.3.5 Conduite tenir en cas d'interruption de la thrapie par rhydratation orale............................................... 14 4.3.6 Inefficacit ou chec de la rhydratation par voie orale............................................................................. 14 4.3.7 Administrer des supplments en zinc......................................................................................................... 14 4.3.8 Alimentation .............................................................................................................................................. 15 4.4 Plan de traitement C: malades gravement dshydrats ................................................................................... 15 4.4.1 Directives pour la rhydratation par voie intraveineuse............................................................................. 15 4.4.2 Surveillance continue des rsultats de la rhydratation par voie intraveineuse.......................................... 15 4.4.3 Conduite tenir au cas ou le traitement intraveineux ne peut tre assur.................................................. 16 4.5 Dsquilibres lectrolytiques........................................................................................................................... 16 4.5.1 Hypernatrmie ............................................................................................................................................ 17 4.5.2 Hyponatrmie ............................................................................................................................................. 17 4.5.3 Hypokalimie.............................................................................................................................................. 17 5. 5.1 5.2 5.3 PRISE EN CHARGE EN CAS DE SUSPICION DE CHOLERA .............................................................. 17 Cas suspects de cholra ................................................................................................................................... 17 Traitement de la dshydratation....................................................................................................................... 17 Traitement antimicrobien ................................................................................................................................ 18
6. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE AIGUE SANGLANTE (DYSENTERIE) ............................ 18 6.1 Traitement initial et suivi................................................................................................................................. 18 6.2 Quand faut-il envisager l'amibiase................................................................................................................... 19 7. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE PERSISTANTE ...................................................................... 19 7.1 Lieu de traitement............................................................................................................................................ 20 7.2 Prvenir ou traiter la dshydratation................................................................................................................ 20 1
7.3 Dterminer l' existence d'infections spcifiques et les traiter .......................................................................... 20 7.3.1 Infections parentrales................................................................................................................................. 20 7.3.2 Infections entrales...................................................................................................................................... 20 7.3.3 Infections nosocomiales.............................................................................................................................. 21 7.4 Donner une alimentation nourrissante ............................................................................................................. 21 7.4.1 Alimentation des malades ambulatoires ...................................................................................................... 21 7.4.2 Alimentation l' hpital............................................................................................................................. 21 7.5 Complments polyvitaminiques et de sels minraux....................................................................................... 22 7.6 Surveiller la raction au traitement.................................................................................................................. 23 7.6.1 Enfants traits en ambulatoire...................................................................................................................... 23 7.6.2 Enfants traits l'hpital ............................................................................................................................. 23 8. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE ACCOMPAGNEE DE MALNUTRITION GRAVE........... 23 8.1 Recherche de signes de dshydratation ........................................................................................................... 23 8.2 Prise en charge de la dshydratation................................................................................................................ 24 8.3 Alimentation .................................................................................................................................................... 24 8.3.1 Rgime initial.............................................................................................................................................. 24 8.3.2 Rgime ultrieur.......................................................................................................................................... 25 8.3.3 Vitamines, sels minraux et sels ................................................................................................................ 25 8.4 Emploi d'antimicrobiens .................................................................................................................................. 25 9. 9.1 9.2 9.3 AUTRES PROBLEMES ASSOCIES A LA DIARRHEE ........................................................................... 25 Fivre............................................................................................................................................................... 25 Convulsions ..................................................................................................................................................... 26 Avitaminose A................................................................................................................................................. 26
10. ANTIMICROBIENS ET MEDICAMENTS................................................................................................. 26 10.1 Antimicrobiens ................................................................................................................................................ 26 10.2 "Anti-diarrhiques".......................................................................................................................................... 27 10.3 Autres mdicaments ........................................................................................................................................ 27 11. PREVENTION DE LA DIARRHEE............................................................................................................. 28 11.1 Allaitement au sein .......................................................................................................................................... 28 11.2 Amlioration de l'alimentation de complment ............................................................................................... 28 11.3 Utilisation d'une eau propre............................................................................................................................. 29 11.4 Lavage des mains............................................................................................................................................. 29 11.5 Salubrit des aliments ...................................................................................................................................... 29 11.6 Utilisation des latrines et limination hyginique des selles............................................................................ 30 11.7 Vaccination anti-rougeoleuse .......................................................................................................................... 30 ANNEXE 1: IMPORTANTES CAUSES MICROBIENNES DES DIARRHEES AIGUES DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT .............................................................................. 31 SOLUTIONS DE RHYDRATATION ORALES ET INTRAVEINEUSES ....................... 35 FICHE DE CROISSANCE ....................................................................................................... 40 UTILISER LE TOUR DE BRAS POUR DECELER LA MALNUTRITION .................... 41 COMMENT AIDER LA MERE A RETABLIR LA LACTATION ..................................................... 42 ANTIMICROBIENS UTILISES POUR LE TRAITEMENT DE CAUSE SPECIFIQUES DE DIARRHEE ......................................................................................................................... 43
ANNEXE 2 : ANNEXE 3: ANNEXE 4: ANNEXE 5: ANNEXE 6:
1.
INTRODUCTION
Les maladies diarrhiques sont lune des principales causes de morbidit et de mortalit chez les enfants dans les pays en dveloppement et une cause importante de malnutrition. Selon les estimations, 1,87 million denfants de moins de 5 ans sont morts de diarrhe en 2003. En moyenne, les enfants de moins de 3 ans connaissent trois pisodes de diarrhe par anne dans les pays en dveloppement. Dans beaucoup de pays, les diarrhes, y compris le cholra, sont aussi une cause importante de morbidit chez les enfants plus gs et chez les adultes. Bon nombre de nouvelles causes de diarrhe dorigine microbienne ont t dcouvertes ces 30 dernires annes. Les laboratoires de recherche sont prsent en mesure didentifier un germe dans plus des trois quarts des cas vus dans les services de sant. On trouvera lannexe 1 quelques informations sur les principaux agents tiologiques de la diarrhe. La dshydratation est responsable de bon nombre des dcs par diarrhe. Fait nouveau important: on sait aujourdhui que la dshydratation provoque par des diarrhes aigus de toutes causes et dans tous les groupes dge peut, moins dtre grave, tre traite efficacement et sans danger par une mthode simple, savoir la rhydratation orale laide dun seul liquide. Un mlange de sels et de glucose appel sels de rhydratation orale ou SRO est dissous dans de leau pour donner une solution, dite solution de SRO (annexe 2). Cette solution est absorbe par lintestin grle, mme en cas de diarrhe profuse, remplaant leau et les lectrolytes perdus dans les selles. La solution de SRO et dautres liquides peuvent galement servir de moyen de prvention de la dshydratation domicile. Au terme de 20 annes de recherche, une solution de SRO amliore a t mise au point. Par rapport lancienne solution de SRO standard de lOMS, cette nouvelle solution, dite solution de SRO osmolarit rduite (faible), diminue de 33% le besoin en rhydratation par voie intraveineuse aprs une rhydratation orale initiale. La nouvelle solution de SRO rduit aussi lincidence des vomissements de 30%, et le volume des selles de 20%. La nouvelle solution de SRO osmolarit rduite (faible), qui contient 75 mEq/l de sodium et 75 mmol/l de glucose, est la formule qui est dsormais officiellement recommande par lOMS et lUNICEF. Dans le prsent document rvis, les termes SRO ou TRO (thrapie par rhydratation par voie orale) dsignent toujours cette nouvelle solution de SRO osmolarit rduite (faible). La diarrhe sanglante (dysenterie) et la diarrhe persistante accompagne de malnutrition sont galement des causes importantes de mortalit. Les pisodes rpts de diarrhe contribuent la malnutrition et les maladies diarrhiques sont plus souvent mortelles chez lenfant malnutri. La recherche a montr cependant que les effets indsirables de la diarrhe sur ltat nutritionnel de lenfant peuvent tre rduits ou vits si lon continue de lalimenter pendant la maladie. La morbidit par diarrhe est plus leve chez les enfants sropositifs au VIH. Toutefois, le traitement de la diarrhe chez ces enfants est gnralement le mme que chez les enfants qui ne sont pas infects par le VIH, bien que les intolrances au lactose et aux monosaccharides soient plus frquentes chez eux. Les composantes essentielles du traitement de lenfant diarrhique sont ladministration de la thrapie par rhydratation orale et la poursuite de lalimentation dans tous les cas, ainsi que le recours aux antibiotiques uniquement en cas de diarrhe sanglante, dans les cas graves de cholra ou dans les infections non intestinales graves. Les personnes qui soccupent de jeunes enfants devraient aussi recevoir un enseignement touchant les pratiques dalimentation et dhygine qui peuvent permettre de diminuer la morbidit associe la diarrhe. Le prsent manuel expose les principes et les modalits du traitement de la diarrhe infectieuse, en particulier chez le jeune enfant. Il est destin aux mdecins et autres personnels de sant qualifis. Pour la formation des autres personnels de sant, en particulier des agents de sant communautaires, il existe une autre publication de lOMS1. Cette quatrime rvision du manuel tient compte de lexprience clinique rcente et des rsultats de la recherche dans le domaine de la prise en charge des cas. Par rapport aux versions prcdentes, elle comprend des directives rvises sur la prise en charge des enfants atteints de diarrhe aigu en recourant la nouvelle solution de SRO osmolarit rduite (faible) et des supplments en zinc, dont il a t tabli quils limitaient la dure et la gravit des pisodes de diarrhe, ainsi que des directives rvises sur la prise en charge de la diarrhe sanglante. Les directives contenues dans le prsent manuel reposent sur la version rvise du tableau de traitement de lOMS, qui est reproduit la fin du prsent document.
1
Directives pour le traitement de la de la diarrhe comprenant de nouvelles recommandations sur l'utilisation des SRO et de la supplmentation en zinc.. MOST, OMS, UNICEF , IZiNCG. 2005 (http://www.who.int/child-adolescent-health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf). 3
2. 2.1
NOTIONS ESSENTIELLES CONCERNANT LA DIARRHEE Dfinition de la diarrhe
Par diarrhe, on entend mission de selles molles ou liquides, au moins trois fois en 24 heures. Cependant, c'est la consistance plutt que le nombre de selles qui importe le plus. L'mission frquente de selles moules ne traduit pas une diarrhe. Les enfants nourris au sein exclusivement mettent souvent des selles molles, "pteuses", qu'il ne faut pas non plus assimiler la diarrhe. Les mres savent gnralement quand leur enfant a la diarrhe et sont parfois en mesure de donner de la diarrhe une dfinition utile s'appliquant la situation locale. 2.2 Types cliniques de maladies diarrhiques
II est plus pratique de fonder le traitement de la diarrhe sur le type clinique de la maladie, facile dterminer au premier examen de l'enfant, et sans qu'il soit ncessaire de procder des analyses de laboratoire. On distingue quatre types cliniques de diarrhe, associs chacun la pathologie et aux troubles physiologiques principaux exposs cidessous: diarrhe aqueuse aigu (y compris le cholra), qui dure plusieurs heures ou quelques jours; le principal danger est la dshydratation. Une perte de poids survient galement lorsque l'alimentation n'est pas poursuivie. diarrhe sanglante aigu, galement appele dysenterie: les principaux risques sont les lsions intestinales, la septicmie et la malnutrition. D'autres complications, dont la dshydratation, sont galement possibles. diarrhe persistante, qui dure 14 jours ou plus: le principal risque encouru est la malnutrition et l'infection parentrale grave; la dshydratation est galement possible. diarrhe accompagne de malnutrition grave (marasme ou kwashiorkor); les principaux risques sont les suivants: infection gnrale grave, dshydratation, insuffisance cardiaque et carences en vitamines et en sels minraux.
La prise en charge de ces diffrents types de diarrhe doit permettre de prvenir ou de traiter les principaux risques que chacun d'entre eux prsente. 2.3 Dshydratation
Au cours de la diarrhe, l'organisme subit une perte accrue d'eau et d'lectrolytes (sodium, chlorure, potassium et bicarbonate) par les selles liquides. II y a aussi une dperdition hydro-lectrolytique par les vomissements, la transpiration, l'urine et la respiration. La dshydratation apparait lorsque ces pertes ne sont pas adquatement compenses et que l'organisme prsente un dficit en eau et en lectrolytes. Le volume de liquide perdu par les selles en 24 heures peut aller de 5 ml/kg (proche de la normale) 200 ml/kg ou plus. La concentration et la quantit des lectrolytes perdus varient galement. Chez les enfants en bas ge atteints d'une dshydratation grave due la diarrhe, le dficit total en sodium est gnralement de 70 110 millimoles par litre d'eau perdue. Les pertes en potassium et en chlorure sont du mme ordre. Des dficits de cette ampleur se rencontrent dans tous les types de diarrhe aigu quel que soit le germe pathogne responsable. Les principales causes de dshydratation sont les rotavirus, Escherichia coli entrotoxinogne (ETEC) et, pendant les pidmies, Vibrio cholerae 01 ou 0139. Le degr de dshydratation est estim en fonction des signes et symptmes qui refltent la quantit de liquide perdu: Aux premiers stades de la dshydratation, il n'y a aucun symptme clinique. A mesure que le degr de dshydratation augmente, les symptmes cliniques apparaissent: soif, comportement agit ou irritabilit, diminution de 1'lasticit cutane, scheresse des muqueuses, hypotonie des globes oculaires, dpression de la fontanelle (chez le nourrisson) et absence de larmes en cas de pleurs. 4
En cas de dshydratation grave, ces effets sont encore plus prononcs et le malade peut prsenter des signes de choc hypovolmique, notamment une diminution de l'tat de conscience, une anurie, des extrmits froides et moites, un pouls rapide et mal frapp (le pouls radial peut tre imperceptible), une tension artrielle faible, voire non mesurable et une cyanose priphrique. La mort peut s'ensuivre si la rhydratation n'est pas mise en route sans tarder. Malnutrition2
2.4
La diarrhe est en fait autant un problme d'ordre nutritionnel qu'un dficit hydro-lectrolytique. Les enfants qui meurent d'une diarrhe, malgr une bonne prise en charge de la dshydratation, sont en gnral gravement malnutris. Pendant l'pisode diarrhique, la diminution de l'apport alimentaire et de l'absorption des nutriments d'un cot, l'augmentation des besoins en nutriments de l'autre, s'associent souvent pour entrainer une perte de poids et un retard de croissance; il y a un dsquilibre de l'tat nutritionnel et la malnutrition prexistante est aggrave. La malnutrition son tour contribue renforcer la diarrhe, la maladie tant plus grave, prolonge, voire mme plus frquente chez les enfants malnutris. Pour briser le cercle vicieux, il convient: de continuer donner des aliments riches en nutriments pendant I' pisode diarrhique; et de donner une alimentation nourrissante en fonction de 1'ge de l'enfant, lorsque l'enfant est en bonne sant.
Si l'on suit ces recommandations on peut, soit prvenir, soit corriger la malnutrition et le risque de dcs en cas de nouvel pisode diarrhique est fortement rduit. 2.5 Zinc La carence en zinc est trs rpandue parmi les enfants dans les pays en dveloppement, et elle est prsente dans la majeure partie des pays de lAmrique latine, de lAfrique, du Proche-Orient et de lAsie du Sud. On a pu tablir que le zinc jouait un rle essentiel pour les mtallo-enzymes, les polyribosomes, la membrane cellulaire et la fonction cellulaire, ce qui a conduit penser quil pourrait aussi jouer un rle crucial dans la croissance cellulaire et dans le fonctionnement du systme immunitaire. Bien que la base thorique du rle potentiel du zinc ait t postule depuis un certain temps, ce nest que rcemment que des preuves convaincantes de son importance dans la sant de lenfant ont t apportes, par des essais randomiss dadministration de supplments en zinc. De nombreuses tudes ont maintenant tabli que ladministration de supplments en zinc ( raison de 10 20 mg par jour jusqu la fin de lpisode diarrhique) rduit nettement la gravit et la dure de la diarrhe chez les enfants de moins de 5 ans. Des tudes complmentaires ont montr quune supplmentation en zinc court terme (10 20 mg par jour pendant 10 14 jours) rduit lincidence de la diarrhe pendant 2 3 mois. Il est dsormais recommand, sur la base de ces tudes, dadministrer 10 20 mg de zinc par jour pendant 10 14 jours tous les enfants atteints de diarrhe. 2.5 Utilisation des antimicrobiens et des "anti-diarrhiques"
On ne doit pas administrer systmatiquement d'antibiotiques. En effet, sauf exception mentionne ci-aprs, il n'est pas possible de distinguer sur le plan clinique entre les pisodes qui pourraient ragir ces substances - la diarrhe due E. coli entrotoxinogne par exemple - et ceux qui sont causs par des germes qui ne rpondent pas aux antimicrobiens, comme les rotavirus ou cryptosporidium. De plus, mme dans le cas d'infections qui y seraient sensibles, choisir l'antimicrobien qui sera efficace suppose que l'on connaisse la sensibilit probable du germe responsable, renseignement habituellement difficile obtenir. De plus, l'emploi d'antimicrobiens renchrit le traitement, prsente des risque de ractions indsirables et favorise l'mergence de bactries rsistantes. Les antimicrobiens ne sont utiles et fiables que pour les enfants souffrant de diarrhe sanglante (shigellose probable), en cas de suspicion de cholra accompagn de dshydratation grave et d'infections parentrales graves comme la pneumonie. Les anti-protozoaires sont rarement indiqus. La Prise en Charge de la Malnutrition Svre: Manuel l'usage des mdecins et autres personnels de sant des postes d'encadrement. Organisation mondiale de la sant, Genve, 1999. 5
2
Les "anti-diarrhiques" et les anti-mtiques ne prsentent aucun intrt pratique pour les enfants souffrant de diarrhe aigu ou persistante. Ils n'empchent pas la dshydratation et n'amliorent pas l'tat nutritionnel, ce vers quoi le traitement tend pourtant. Certains d'entre eux prsentent des effets secondaires nfastes, voire mortels. Ces mdicaments ne doivent jamais tre administrs aux enfants de moins de 5 ans3. 3. EXAMEN DE L'ENFANT DIARRHEIQUE
On examinera l'enfant souffrant de diarrhe la recherche d'une dshydratation, d'une diarrhe sanglante, d'une diarrhe persistante, d'une malnutrition et d'infections parentrales graves, de manire pouvoir mettre au point et appliquer sans dlai le traitement appropri. Les rsultats de l'examen seront enregistrs sur un formulaire appropri. 3.1 Anamnse Interroger la mre ou la personne qui soccupe de lenfant sur les points suivants: prsence de sang dans les selles; dure de la diarrhe; nombre de selles molles par jour; nombre dpisodes de vomissements; prsence de fivre, dune toux ou dautres problmes importants (p. ex. convulsions, rougeole rcente); mode dalimentation avant la maladie type et quantit de liquides (y compris le lait maternel) et daliments ingrs pendant la maladie; mdicaments ou autres remdes administrs; antcdents de vaccinations. 3.2 Examen clinique On commencera par rechercher des signes cliniques de dshydratation. Rechercher les signes suivants: Etat gnral. Lenfant est-il veill, agit ou irritable; apathique, lthargique ou inconscient ? Les yeux sont-ils daspect normal ou enfoncs ? Lorsquon lui donne de leau boire, lavale-t-il normalement ou avidement, la refuse-t-il ou est-il incapable de boire du fait quil est lthargique ou comateux ? Palper le malade pour apprcier l'lment suivant: Elasticit de la peau - Lorsque l'on pince la peau de l'abdomen et qu'on la relche, le pli cutan s'efface-t-il immdiatement, lentement ou trs lentement (plus de 2 secondes)?
Puis rechercher les signes d'autres problmes importants. Rechercher les signes suivants: Les selles de l'enfant contiennent-elles du sang rouge? L'enfant est-il malnutri? Dshabillez-le jusqu' la taille pour observer la poitrine et les bras la recherche d'une fonte musculaire prononce (marasme). Recherchez galement un dme des pieds. Si l'dme s'accompagne d'une fonte musculaire, l'enfant est gravement malnutri. Au besoin, valuer le poids de l'enfant pour son ge l'aide d'une fiche de croissance (annexe 3) ou son poids pour la taille. Une autre solution consiste mesurer le tour de bras (annexe 4). Voir galement le tableau ci-dessous: L'enfant tousse-t-il? Si oui, mesurez la frquence respiratoire pour dterminer si la respiration est anormalement rapide et recherchez un tirage. Prenez la temprature de l'enfant: La fivre peut tre due une dshydratation grave ou une infection parentrale comme le paludisme ou la pneumonie
L'usage rationnel des mdicaments dans le traitement de la diarrhe aigu de l'enfant. Organisation mondiale de la sant, Genve, 1990. 6
Tableau 1: Diagnostic de malnutrition modre ou de malnutrition grave Evaluation Poids pour l'ge a Poids pour la taille a 70-80% < 70% Tour de bras (primtre brachial) b bandelette jaune bandelette rouge Marasme manifeste ou dme accompagn d'une fonte musculaire Autres
Malnutrition modre Malnutrition grave
60-75% < 60%
a) b) 3.3 3.3.1
en pourcentage des valeurs mdianes fournies par le US National Center for Health Statistics. Pour les enfants gs de 1 a 5 ans (voir annexe 4). Dtermination du degr de dshydratation et choix d'un plan de traitement Dterminer le degr de dshydratation
Reportez-vous au tableau 2 pour dterminer le degr de dshydratation et choisir le plan appropri pour traiter ou prvenir la dshydratation. La colonne A correspond aux enfants qui n'ont pas de signes de dshydratation, la colonne B a ceux qui prsentent des signes vidents de dshydratation et la colonne C aux malades gravement dshydrats. Si au moins deux des signes indiqus dans la colonne C sont prsents chez le malade on en conclura qu'il est atteint de dshydratation grave. Si l'on trouve au moins deux des signes de la colonne B (et C) l'enfant prsente des signes vidents de dshydratation. Si son tat correspond la description de la colonne A, on en conclura qu'il ne prsente "pas de signes de dshydratation". Les signes qui peuvent demander une interprtation particulire sont accompagns de notes au bas du tableau 2. 3.3.2 Choisir un plan pour prvenir ou traiter la dshydratation
Choisir le Plan de traitement qui correspond au degr de dshydratation de 'enfant: 3.3.3 Pas de signes de dshydratation - suivre le Plan de traitement A la maison pour prvenir la dshydratation et la malnutrition. Signes vidents de dshydratation - suivre le Plan B pour traiter la dshydratation4. Dshydratation grave - suivre le Plan C pour traiter d'urgence la dshydratation grave. Estimer le dficit liquidien
Les enfants prsentant des signes de dshydratation ou de dshydratation grave doivent tre pess dshabills pour estimer leurs besoins en liquide. Si la pese n'est pas possible, on peut se servir de l'ge de l'enfant pour en estimer le poids (voir tableau 3). Le traitement ne sera cependant jamais retard faute de disposer d'une balance. Le dficit liquidien d'un enfant peut tre estim comme suit:
Aprs que la dshydratation ait t traite en suivant les plans B ou C, le malade continuera le traitement domicile avec le Plan A. 7
Evaluation
Dficit liquidien en pourcentage du poids corporel < 5%
Dficit liquidien en ml/kg de poids corporel < 50 ml/kg
Pas de signes de dshydratation Signes vidents de dshydratation Dshydratation grave
5-10%
50-100 ml/kg
> 10%
> 100 ml/kg
Ainsi, chez un enfant pesant 5 kg et prsentant des "signes vidents de dshydratation", le dficit liquidien est de 250 a 500 ml. 3.4 Dterminer l' existence d'autres problmes importants un diagnostic de dysenterie: si les selles contiennent du sang rouge ou que la mre dit qu'elle a vu du sang. un diagnostic de diarrhe persistante: si la diarrhe a commenc il y a 14 jours au moins (et que les priodes sans diarrhe n'ont pas dpass deux jours). un diagnostic de malnutrition: si le poids pour la taille ou le poids pour l'ge, sur la base du poids de l'enfant aprs rhydratation, indique une malnutrition modre ou grave; ou s'il y a un dme accompagne d'une fonte musculaire; ou si l'enfant souffre d'un marasme vident. un diagnostic infection parentrale grave en se fondant notamment sur des signes de pneumonie ou de septicmie; dans les rgions impaludes par Plasmodium falciparum, une fivre ou des antcdents de fivre rcente suffisent pour que l'on suspecte le paludisme et qu'on traite le malade en consquence. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE AIGUE (ABSENCE DE SANG)
4.
4.1 Objectifs Le traitement vise : prvenir la dshydratation, sil ny a pas de signes de dshydratation; traiter la dshydratation, lorsque le malade est dshydrat; prvenir tout trouble nutritionnel en alimentant le malade pendant et aprs la diarrhe; rduire la dure et la gravit de la diarrhe ainsi que lincidence de nouveaux pisodes, en administrant des supplments en zinc.
On peut atteindre ces objectifs en suivant le plan de traitement retenu, comme il est indiqu ci-dessous. La prise en charge en cas de suspicion de cholra est expose la section 5. 4.2 Plan de traitement A: la thrapie domicile comme moyen dviter la dshydratation et la malnutrition
Les enfants qui ne prsentent pas de signes de dshydratation ont besoin dune quantit supplmentaire de liquides et de sels pour remplacer les pertes hydro-lectrolytiques dues la diarrhe, faute de quoi des signes de dshydratation peuvent apparatre. II faut apprendre aux mres comment prvenir la dshydratation domicile en donnant lenfant davantage de liquides, comment prvenir la malnutrition en continuant de lalimenter, et leur expliquer pourquoi ces deux mesures sont importantes. II faut aussi leur apprendre reconnatre les signes indiquant quil faut prsenter lenfant un agent de sant. Ces dmarches sont rsumes dans les quatre rgles du plan de traitement A.
Tableau 2: Evaluation de l'tat de dshydratation d'un malade diarrhique 1.OBSERVER: ETAT GENERAL a Normal, veill YEUX b SOIF Normaux Boit normalement, n'est pas assoiff S'efface rapidement
Agit, irritable Enfoncs Assoiff, boit avec avidit S'efface lentement
Lthargique ou inconscient; apathique Enfoncs Boit peine ou est incapable de boire S'efface trs lentement
2.PALPER: 3.CONCLURE:
PLI CUTANE c
Le malade n'a Si le malade a au moins Si le malade a au PAS DE SIGNES DE deux de ces signes, en moins deux de ces DESHYDRATATION conclure qu'il a des signes, en conclure SIGNES EVIDENTS qu'il a une DE DESHYDRATATION DESHYDRATATION SEVERE Appliquer le Plan de traitement A Peser le malade si possible et appliquer le Plan de traitement B Peser le malade et appliquer le Plan de traitement C de TOUTE URGENCE
4.TRAITER:
Il ne faut pas confondre lthargie et somnolence. L'enfant lthargique n'est pas simplement endormi: il est hbt et ne peut tre rveill totalement. Il sombre peu peu dans 1'inconscience.
b
Chez certains nourrissons et enfants, les yeux paraissent normalement un peu enfoncs. Il est utile de demander la mre si les yeux de son enfant sont comme d'habitude ou plus enfoncs que d'habitude Le signe du pli a moins de valeur chez un nourrisson ou un jeune enfant souffrant de marasme, de kwashiorkor ou obse. Les autres signes que peuvent prsenter les enfants souffrant de dnutrition svre sont dcris dans la section 8.1.
c
4.2.1
Rgle 1: Faire boire l'enfant plus de liquide que d'habitude pour prvenir la dshydratation
Liquides donner Nombreux sont les pays recommander des prparations liquides faites la maison. Chaque fois que cela est possible, il faut faire figurer parmi ces prparations au moins un liquide qui contient normalement du sel (voir ci-dessous). On donnera galement de l'eau propre et on recommandera d'autres liquides qui sont frquemment donns aux enfants dans la rgion, que les mres acceptent de donner des enfants diarrhiques et qu'elles sont susceptibles de donner en quantit accrue lorsqu'on le leur conseille. Liquides appropris5 On peut utiliser la plupart des liquides qu'un enfant prend normalement. On distingue gnralement deux groupes de liquides: Liquides contenant dj du sel comme:
5
solution de SRO boissons sales (par ex. eau de riz sale ou yaourt auquel on a ajout du sel) soupe de lgumes ou soupe de poulet sale.
Le traitement a domicile de la diarrhe comme moyen de prvention de la dshydratation: les choix des liquides et des aliments a donner. Directives pour 1'laboration d'une politique nationale. Document WHO/CDD/93.44 9
II est tout fait possible d'apprendre aux mres ajouter du sel (environ 3g/l) une boisson non sale ou une soupe pendant la diarrhe, mais cela demande un effort pdagogique soutenu. Une solution prpare la maison contenant 3g/l de sel de table et 18g/l de sucre ordinaire (saccharose) est efficace mais n'est gnralement pas recommande du fait qu'on en oublie souvent la recette, que les ingrdients ne sont pas disponibles ou que l'on n'en donne pas assez. Les liquides qui ne contiennent pas de sel, comme: eau pure eau dans laquelle on a cuit des crales (eau de riz non sale) soupe non sale boissons sans sel base de yaourt eau de coco verte th lger (non sucr) jus de fruit fais non sucr.
Liquides inappropris Certains liquides sont potentiellement dangereux et doivent tre vits pendant la diarrhe. II s'agit en particulier des boissons sucres qui peuvent entrainer une diarrhe osmotique et une hypernatrmie. On citera notamment: les limonades les boissons fruites et sucres le th sucr
Les autres liquides viter sont ceux qui ont des effets stimulants, diurtiques ou purgatifs, par exemple: caf certains ths ou infusions
Quelle quantit de liquide faut-il administrer? La rgle gnrale est la suivante: donner autant de liquide que l'enfant ou 1'adulte en rclame jusqu' cessation de la diarrhe. A titre indicatif, on donnera aprs chaque selle liquide: 4.2.2 aux enfants de moins de 2 ans: 50-100 ml de liquide aux enfants de 2 a 10 ans: 100 200 ml aux enfants plus gs et aux adultes: liquides volont Rgle 2 : administrer lenfant des supplments en zinc (10 20 mg) chaque jour pendant 10 14 jours
Le zinc peut tre administr sous forme de sirop ou de comprims solubles, selon les disponibilits et le cot. Ladministration de zinc ds lapparition de la diarrhe permettra de rduire la dure et la gravit de lpisode ainsi que le risque de dshydratation. Poursuivre la supplmentation en zinc pendant 10 14 jours permet de remplacer intgralement le zinc perdu pendant lpisode diarrhique et de rduire le risque que lenfant connaisse de nouveaux pisodes de diarrhe pendant les deux trois mois suivants. 4.2.3 Rgle 3 : continuer dalimenter lenfant pour prvenir la malnutrition II faut poursuivre l'alimentation pendant la diarrhe et augmenter ensuite les quantits. II ne faut jamais priver le malade de nourriture ni diluer les aliments que l'enfant prend d'habitude. L'allaitement maternel sera toujours poursuivi. II s'agit de donner autant d'aliments riches en nutriments que l'enfant acceptera d'en prendre. La plupart des enfants souffrant de diarrhe aqueuse retrouvent l'apptit une fois la dshydratation corrige, contrairement aux malades atteints de diarrhe sanglante qui bien souvent mangent peu jusqu' disparition de la maladie.
10
Lorsqu'on donne manger, assez de nutriments sont gnralement absorbs pour soutenir la croissance et entrainer un gain de poids. La poursuite de l'alimentation acclre galement le retour la normale des fonctions intestinales, notamment de 1'aptitude digrer et absorber divers nutriments. Au contraire, les enfants dont l'alimentation est restreinte ou dilue perdent gnralement du poids, ont une diarrhe qui dure plus longtemps et rcuprent plus lentement une bonne fonction intestinale. Quels types d'aliments donner? Le type d'aliments donner dpend de l'ge de l'enfant, des prfrences alimentaires et du mode d'alimentation avant l'pisode diarrhique. Les pratiques culturelles importent galement. D'une manire gnrale, les aliments qui conviennent un enfant atteint de diarrhe sont les mmes que ceux que l'on devrait donner l'enfant en bonne sant. On trouvera ci-aprs des recommandations spcifiques. Lait
II faut laisser l'enfant de tout ge nourri au sein tter aussi souvent et aussi longtemps qu'il le souhaite. Souvent, les nourrissons tteront plus souvent que d'habitude; il faut encourager cette pratique. On donnera le lait (ou la prparation lacte habituelle) aux enfants qui ne sont pas allaits toutes les trois heures au moins, si possible la tasse. Les prparations spciales pour nourrissons, vendues dans le commerce comme convenant l'enfant diarrhique, sont couteuses et inutiles; il ne faut pas les recommander systmatiquement. II est rare qu'il y ait une intolrance au lait cliniquement importante. Les nourrissons de moins de 6 mois allaits au sein et qui prennent d'autres aliments doivent tre allaits plus souvent. A mesure que l'enfant rcupre et que 1'offre de lait maternel augmente, on diminuera les autres aliments (et on les donnera la tasse, pas au biberon), ce qui prend en gnral une semaine environ. Si cela est possible, on nourrira le nourrisson exclusivement au sein (voir annexe 5).
II n'y a aucune raison d'analyser systmatiquement les selles du nourrisson pour en dterminer le pH ou y dterminer la prsence de substances rductrices, car ces analyses sont extrmement sensibles et mettent souvent en vidence un trouble de l'absorption du lactose qui n'est pas important sur le plan clinique. II est plus utile de surveiller la raction clinique de 1'enfant (c'est--dire gain de poids, amlioration gnrale). L'intolrance au lait n'a d'importance d'un point de vue clinique que lorsque la consommation de lait entraine une augmentation rapide du volume des selles et une rapparition ou une aggravation des signes de dshydratation, souvent accompagne d'une perte de poids. Autres aliments Si l'enfant a au moins 6 mois ou mange des aliments solides, on lui donnera des crales, des lgumes et d'autres aliments venant s'ajouter au lait. Si l'enfant a plus de 6 mois et qu'on ne lui a pas encore prsent de tels aliments, on commencera le faire pendant l'pisode diarrhique ou peu aprs. Les aliments recommands doivent tre culturellement acceptables, faciles se procurer, avoir une forte teneur nergtique et apporter des micronutriments essentiels en quantit suffisante. Ils doivent tre bien cuits et crass en pure pour tre faciles digrer; les aliments ferments sont galement faciles digrer. Le lait doit tre mlang avec une crale. Dans la mesure du possible, on ajoutera 5 10 ml d'huile vgtale chaque portion6. Des aliments contenant du potassium comme les bananes, l'eau de coco et les jus de fruits frais sont bons pour le malade. Quantit et frquence des repas On offrira de la nourriture l'enfant toutes les 3 ou 4 heures (6 fois par jour). Des petits repas frquents sont mieux tolrs que des grands repas plus espacs. Une fois l'pisode diarrhique termin, on continuera offrir au malade ces mmes aliments nergtiques et on lui donnera un repas supplmentaire jusqu' ce qu'il ait retrouv un poids normal pour sa taille.
La plupart des aliments de base ne fournissent pas assez de calories par unit de poids aux nourrissons et aux jeunes enfants et doivent tre enrichis l'aide d'huile vgtale. 11
4.2.4
Rgle 4 : amener lenfant un agent de sant sil prsente des signes de dshydratation ou dautres problmes La mre doit amener son enfant un agent de sant: s'il commence avoir des selles liquides trop nombreuses s'il a des vomissements rpts s'il est assoiff s'il ne mange ni ne boit normalement s'il a de la fivre s'il a du sang dans les selles; ou s'il ne va pas mieux dans les trois jours.
4.3
Plan de traitement B : thrapie par rhydratation orale pour les enfants qui prsentent des signes vidents de dshydratation
Les malades prsentant des signes vidents de dshydratation doivent bnficier de la thrapie par rhydratation orale (TRO) avec une solution de SRO, dans un tablissement de sant suivant le plan de traitement B, comme indiqu ci-dessous. Les enfants prsentant des signes vidents de dshydratation devraient aussi recevoir des supplments en zinc, comme indiqu plus haut. 4.3.1 Quantit de solution de SRO ncessaire
Utiliser le tableau 3 pour estimer la quantit de solution de SRO ncessaire pour la rhydratation. Si l'on connait le poids de 1'enfant, on utilisera ce tableau pour estimer le volume approximatif de solution ncessaire. La quantit peut galement tre estime en multipliant le poids de l'enfant en kg par 75ml. Si l'on ignore le poids du malade, on prendra la quantit approximative correspondant son ge. La quantit exacte de solution administrer dpendra du degr de dshydratation. Les malades prsentant de nombreux signes marqus de dshydratation, ou qui continuent mettre de nombreuses selles liquides, auront besoin de plus de liquide. Si le malade dsire boire plus de solution de SRO qu'indiqu dans le tableau et qu'il ne prsente pas de signes d'hyperhydratation, on lui en donnera davantage. Les paupires dmateuses (bouffies) constituent l'un de ces signes. Dans ce cas, cesser d'administrer la solution de SRO mais donner du lait maternel ou de l'eau pure et des aliments. Ne pas administrer de diurtique. Lorsque l'dme a disparu, recommencer donner la solution de SRO ou des liquides maison selon le plan de traitement A. 4.3.2 Administrer la solution de SRO
On montrera toujours un membre de la famille comment prparer et administrer la solution de SRO. Pour les nourrissons et les jeunes enfants, on se servira d'une tasse et d'une cuillre propres. On n'utilisera pas de biberon. Pour les trs jeunes enfants, on pourra utiliser un compte-gouttes ou une seringue (sans aiguille) pour lui faire ingurgiter de petites quantits de solution. Aux enfants de moins de deux ans, on donnera une petite cuillre de solution toutes les 1 ou 2 minutes; les enfants plus gs et les adultes peuvent boire frquemment de petites gorges directement la tasse. II n'est pas rare que le malade vomisse au cours de la premire ou des deux premires heures du traitement, surtout chez les enfants qui boivent trop rapidement, mais cela n'empche gnralement pas la rhydratation orale, la plupart du liquide tant absorb. Gnralement, les vomissements cessent aprs ces deux premires heures. Si l'enfant vomit, on attendra 5 10 minutes, puis on recommencera administrer la solution de SRO, mais plus lentement, par exemple raison d'une cuillere toutes les 2 3 minutes.
12
Tableau 3: Instructions pour le traitement des malades ayant des signes vidents de dshydratation
QUANTITE APPROXIMATIVE DE SOLUTION DE SRO A ADMINISTRER AU COURS DES 4 PREMIERES HEURES Age:a Moins de 4 mois 4-11 mois 12-23 mois 2-4 ans 5-14 ans 15 ans ou plus
Poids: Quantit en ml Quantit en mesure locale

a
Moins de 5 kg 200-400
5-7,9 kg 400-600
8-10,9 kg 600-800
11-15,9 kg 800-1200
16-29,9 kg 1200-2200
30 kg ou plus 2200-4000
On ne se basera sur l'ge du malade que si l'on ne connait pas son poids. Le volume approximatif de SRO (en ml) peut aussi tre calcul en multipliant le poids du patient (en grammes) par 0,075. Si l'enfant veut boire plus de solution de SRO qu'indiqu on lui en donnera plus. On encouragera la mre continuer l'allaitement au sein. Aux enfants de moins de 6 mois qui ne sont pas nourris au sein, on donnera aussi 100 200 ml d'eau propre pendant cette priode. NOTE: Pendant la phase initiale du traitement, alors qu'ils sont encore dshydrats, les adultes peuvent boire jusqu' 750 ml par heure, si ncessaire, et les enfants jusqu' 20 ml par kg de poids corporel par heure.
4.3.3
Surveillance continue des progrs de la rhydratation par voie orale
On surveillera l'tat du malade de temps en temps pendant la priode de rhydratation pour s'assurer qu'il prend correctement la solution de SRO et que les signes de dshydratation n'empirent pas. Si l'enfant prsente des signes de dshydratation grave, passer au Plan de traitement C. Aprs 4 heures, on procdera un rexamen complet du patient en suivant les directives indiques au tableau 2. On dcidera ensuite du traitement administrer: Si des signes de dshydratation grave sont apparus, commencer appliquer le traitement intraveineux (IV) conformment au Plan C. Cette ventualit est cependant trs rare et ne se produit que chez les enfants qui boivent mal la solution de SRO et qui mettent de nombreuses selles liquides pendant la priode de rhydratation. Si le malade prsente encore des signes vidents de dshydratation, continuer la rhydratation orale en appliquant de nouveau le Plan B. On commencera en mme temps prsenter l'enfant des aliments, du lait et d'autres liquides, conformment au plan A et l'on continuera le surveiller rgulirement. S'il n'y a pas de signes de dshydratation, on considrera 1'enfant comme totalement rhydrat. Lorsque la rhydratation est termine: le pli cutan est normal; la soif a disparu; l'urine est mise; l'enfant se calme, n'est plus irritable et souvent s'endort.
Apprenez la mre comment traiter son enfant la maison avec la solution de SRO et des aliments suivant le Plan A. On lui donnera assez de sachets de SRO pour deux jours. On lui apprendra reconnaitre les signes indiquant qu'elle doit ramener son enfant la consultation.
13
4.3.4
Satisfaire les besoins normaux en liquides
Tandis que l'on procde au traitement destin compenser le dficit existant en eau et en lectrolytes, on doit aussi veiller satisfaire les besoins hydriques quotidiens normaux du malade. Voici les rgles suivre cet gard: nourrissons allaits au sein: le nourrisson sera allait aussi souvent qu'il le dsire, mme pendant la rhydratation orale. enfants de moins de 6 mois non nourris au sein: pendant la rhydratation l'aide de la solution de SRO, on fera boire 100 200 ml d'eau ordinaire a l'enfant. Aprs avoir termin la rhydratation, recommencer donner des rations normales de lait ou de prparation pour nourrissons. Donner de 1'eau et les autres liquides que le nourrisson prend habituellement. enfants plus gs et adultes: pendant les phases de rhydratation et d'entretien, on donnera de l'eau pure volont en plus de la solution de SRO. Conduite tenir en cas d'interruption de la thrapie par rhydratation orale
4.3.5
Si la mre et l'enfant doivent quitter le service de sant avant que la rhydratation par les SRO ne soit acheve: on indiquera la mre les quantit de solution de SRO qu'elle doit donner l'enfant pour terminer le traitement de 4 heures la maison; on lui donnera assez de sachets de SRO pour terminer le traitement de 4 heures et poursuivre la rhydratation orale pendant deux jours, comme indiqu dans le Plan A; on lui montrera comment prparer la solution de SRO; on lui expliquera les quatre rgles du Plan A pour traiter son enfant la maison.
4.3.6
Inefficacit ou chec de la rhydratation par voie orale
Avec lancienne formule de SRO, il arrivait dans 5% des cas environ que les signes de dshydratation ne disparaissent pas ou rapparaissent pendant la TRO. Avec la nouvelle solution de SRO osmolarit rduite (faible), on estime que ce taux dchecs du traitement sera rduit 3%, voire moins. Dans la plupart des cas, les raisons de ce phnomne sont les suivantes : diarrhe aqueuse profuse (plus de 15 a 20 ml/kg et par heure) telle qu'elle survient chez certains enfants atteints de cholra; apport insuffisant de solution de SRO du la fatigue ou la lthargie; vomissements frquents et importants.
On administrera la solution de SRO par sonde nasogastrique ou la solution de Ringer au lactate par perfusion (75 ml/kg en 4 heures), gnralement en milieu hospitalier. On pourra reprendre la TRO une fois que l'tat du malade se sera amlior. On s'abstiendra d'administrer la TRO dans les quelques rares cas suivants: distension abdominale accompagne d'ilus paralytique gnralement du aux opiacs (par exemple codine, lopramide) et hypokalimie; malabsorption du glucose caractrise par une augmentation marque du volume des selles et aucune amlioration de l'tat de dshydratation, les selles contenant de grandes quantit de glucose lorsque la solution est administre.
Dans ces cas, on procdera la rhydratation par voie intraveineuse jusqu' ce que la diarrhe cesse. On n'administrera pas la solution par sonde nasogastrique.
4.3.7
Administrer des supplments en zinc
On commencera administrer des supplments en zinc, comme dans le plan de traitement A, ds que lenfant est 14
capable de manger, aprs la priode initiale de rhydratation de quatre heures.
4.3.8
Alimentation
On s'abstiendra d'alimenter l'enfant pendant les 4 premires heures de la rhydratation. Toutefois, les enfants qui suivent le plan B pendant plus de 4 heures doivent tre aliments toutes les 3-4 heures suivant le plan A. II faut alimenter tous ceux qui sont gs de plus de 6 mois avant de les renvoyer chez eux, afin de montrer aux mres qu'il est important de poursuivre l'alimentation durant la diarrhe. 4.4 4.4.1 Plan de traitement C: malades gravement dshydrats Directives pour la rhydratation par voie intraveineuse
Pour les enfants prsentant une dshydratation grave, on prfrera la rhydratation rapide par voie intraveineuse, suivant le plan C. Dans la mesure du possible, le malade sera hospitalis. Des instructions concernant la rhydratation par voie intraveineuse sont donnes dans le tableau 4. Aux malades qui peuvent boire, mme peine, on administrera de la solution de SRO per os jusqu' ce que la perfusion commence. En outre, il faut commencer donner un peu de solution de SRO (environ 5 ml/kg et par heure) tous les malades ds qu'ils peuvent boire sans difficult, soit gnralement aprs 3 4 heures pour les nourrissons et aprs 1 2 heures dans le cas de patients plus gs. afin de leur apporter des bases et du potassium, que le liquide intraveineux peut ne pas fournir en suffisance.
Tableau 4: Instructions pour la rhydratation par voie intraveineuse des malades atteints de dshydratation grave Mettre immdiatement en place la perfusion. Si le patient peut boire, lui donner boire de la solution de SRO en attendant que la perfusion soit mise en place. Administrer 100 ml/kg de Ringer au lactatea repartis comme suit: Age Administrer d'abord 30 ml/kg en l'espace de: 1 heure b 30 minutes b Puis administrer 70 ml/kg en l'espace de: 5 heures
Nourrissons (moins de 12 mois) Sujet plus ge
2 1/2 heures
Rexaminer le malade toutes les heures ou toutes les deux heures. Si la dshydratation ne se corrige pas, administrer plus rapidement la perfusion. Au bout de 6 heures (nourrissons) ou de 3 heures (malades plus gs), valuer l'tat du malade en se rfrant au tableau d'valuation. Puis choisir le plan appropri (A, B ou C) pour la suite du traitement.
a
Si l'on ne dispose pas de Ringer au lactate, on peut utiliser du srum physiologique normal (Voir annexe Recommencer une fois si le pouls radial est encore trs faible ou non perceptible.
2).
b
4.4.2
Surveillance continue des rsultats de la rhydratation par voie intraveineuse
On rexaminera le malade toutes les 15 30 minutes pour s'assurer que le pouls radial est bien frapp. Ensuite, on procdera un nouvel examen toutes les 1 2 heures pour voir si son tat s'amliore. S'il ne s'amliore pas, on acclrera le dbit de la perfusion.
15
Aprs administration de la quantit prvue de liquide par voie intraveineuse (au bout de 6 heures dans le cas des nourrissons et de 3 heures dans celui des patients plus gs), on procdera une valuation complte de l'tat d'hydratation, conformment au tableau 2. On devra observer et palper le malade la recherche de signes de dshydratation: Si des signes de dshydratation grave persistent, on appliquera nouveau le Plan C (perfusion par voie IV). Pareille ventualit est cependant trs rare, et ne se produit que si le malade met frquemment des selles liquides et profuses pendant la rhydratation. Si le malade va mieux, mais prsente encore des signes vidents de dshydratation, on arrtera la perfusion et on lui administrera sur 4 heures la quantit de solution de SRO indique dans le plan de traitement B. S'il n'y a pas de signes de dshydratation, on poursuivra le traitement selon le Plan A. Dans la mesure du possible, on gardera le malade dans le service au moins 6 heures avant de le renvoyer, afin d'observer sa mre pendant qu'elle lui administre la solution de SRO et s'assurer ainsi qu'elle saura poursuivre le traitement de la dshydratation. On se souviendra qu'il sera ncessaire de donner au malade de la solution de SRO jusqu' ce que la diarrhe soit enraye.
Si l'enfant ne peut pas rester au centre de sant, on montrera sa mre comment le soigner la maison selon le plan de traitement A et on lui donnera assez de sachets de SRO pour deux jours. On lui apprendra galement reconnaitre les signes indiquant qu'elle doit ramener l'enfant au centre de sant. 4.4.3 Conduite tenir au cas ou le traitement intraveineux ne peut tre assur
Si une perfusion intraveineuse ne peut tre pratique dans le service ayant accueilli le malade mais peut 1'tre dans un service proche (c'est--dire a moins de 30 minutes de distance), on enverra le malade immdiatement dans cet autre service pour qu'il y soit perfus. Si le malade peut boire, on veillera donner sa mre de la solution de SRO et lui montrer comment l'administrer pendant le transport. Si la perfusion intraveineuse ne peut tre pratique dans un service proche, les agents de sant qui ont reu la formation ncessaire cette fin peuvent administrer la solution de SRO par sonde nasogastrique raison de 20 ml/kg de poids corporel par heure pendant six heures (soit un total de 120 ml/kg de poids corporel). Si l'abdomen de l'enfant est gonfl, on administrera plus lentement la solution de SRO jusqu' ce qu'il soit moins distendu. S'il n'est pas possible d'administrer le traitement par sonde nasogastrique mais que le malade peut boire, on lui donnera de la solution de SRO par voie buccale, raison de 20 ml/kg par heure pendant 6 heures (total 120 ml/kg de poids corporel). Si l'on administre la solution trop rapidement, le malade risque d'avoir des vomissement rpts. En pareil cas, on administrera la solution plus lentement jusqu' ce que les vomissements cessent. L'tat de l'enfant auquel on administre les SRO par sonde nasogastrique ou par voie buccale doit tre rvalu toutes les heures au moins. Si la dshydratation ne s'amliore pas au bout de trois heures, l'enfant doit tre transport immdiatement au service de sant le plus proche dot des moyens ncessaires pour pratiquer la perfusion. Par contre si la rhydratation progresse de faon satisfaisante, l'enfant sera rexamin au bout de six heures et la suite du traitement sera dcide comme indiqu plus haut pour les malades traits par voie intraveineuse. Si la rhydratation par voie nasogastrique ou par voie buccale n'est pas possible, on transfrera immdiatement l'enfant dans un service ou le traitement par voie intraveineuse ou par sonde nasogastrique peut tre pratiqu. 4.5 Dsquilibres lectrolytiques
Le dosage des lectrolytes sriques modifie rarement la prise en charge des enfants diarrhiques. En effet, ces donnes sont souvent mal interprtes, ce qui conduit un traitement inadapt. II est donc gnralement inutile de procder cette mesure. Les dsquilibres prsents ci-dessous peuvent tous tre corrigs correctement par la TRO l'aide d'une solution de SRO.
16
4.5.1
Hypernatrmie
Certains enfants atteints de diarrhe peuvent prsenter une dshydratation hypernatrmique. Elle survient gnralement lorsque l'on donne boire ces enfants des boissons qui sont hypertoniques en raison de leur teneur en sucre (limonades et jus de fruits du commerce) ou en sel. Ces substances attirent dans l'intestin l'eau prsente dans les tissus et le sang, entrainant une augmentation de la concentration de sodium dans le liquide extracellulaire. Si le solut contenu dans la boisson n'est pas pleinement absorb, l'eau reste dans l'intestin, entrainant une diarrhe osmotique. Les enfants atteints de dshydratation hypernatrmique (Na+ srique > 150 mmol/1) manifestent une soif extrme sans proportion avec leurs autres signes de dshydratation. Les convulsions reprsentent toutefois le problme le plus grave pour eux. Ces crises risquent le plus souvent de se produire lorsque le sodium srique dpasse 165 mmol/1 et que la rhydratation se fait par voie intraveineuse. Elles risquent beaucoup moins de se produire si l'on traite la dshydratation hypernatrmique avec une solution de SRO, le sodium srique redevenant normal dans les 24 heures. 4.5.2 Hyponatrmie
Les enfants atteints de diarrhe qui ne boivent que de grandes quantits d'eau ou de boissons aqueuses contenant trs peu de sel peuvent prsenter une hyponatrmie (Na+ srique < 130 mmol/1). Cet tat est particulirement courant chez l'enfant souffrant de shigellose et chez les enfants gravement malnutris et prsentant un dme. II s'accompagne parfois de lthargie et, plus rarement, de convulsions. L'administration de solution de SRO est un traitement sr et efficace pour la quasi-totalit des enfants souffrant d'hyponatrmie, l'exception de ceux qui prsentent un dme (voir partie 8) pour qui la solution de SRO est trop sale. 4.5.3 Hypokalimie
Le remplacement inadquat des pertes potassiques pendant la diarrhe peut entrainer un puisement des rserves en potassium et une hypokalimie (K+ srique < 3 mmol/1), notamment chez les enfants malnutris, qui peut se traduire par une faiblesse musculaire, un ilus paralytique, une insuffisance rnale et une arythmie cardiaque. L'hypokalimie est encore aggrave lorsque des bases (bicarbonate ou lactate) sont donnes pour traiter l'acidose sans apporter simultanment du potassium. L'hypokalimie peut tre vite et le dficit potassique corrig par l'administration, pendant et aprs l'pisode diarrhique, d'aliments riches en potassium (voir point 4.2). 5. PRISE EN CHARGE EN CAS DE SUSPICION DE CHOLERA
Le cholra diffre de la diarrhe aigu due d'autres causes pour trois raisons: 5.1 il se manifeste sous forme d'pidmies touchant la fois les enfants et les adultes; une diarrhe aqueuse et profuse peut se produire et aboutir une dshydratation grave accompagne d'un choc hypovolmique; certains antibiotiques peuvent rduire la dure de la diarrhe. Cas suspects de cholra7
II y a suspicion de cholra quand, chez un enfant g de plus de 5 ans ou chez un adulte, un pisode de diarrhe aqueuse aigu (qui s'accompagne gnralement de vomissements) provoque une dshydratation grave ou quand un malade g de plus de 2 ans souffre d'une diarrhe aqueuse aigu dans une rgion ou svit le cholra. Les tout jeunes enfants contractent galement le cholra, mais la maladie peut tre difficile distinguer d'autres causes de diarrhe aqueuse, en particulier de la diarrhe rotavirus. 5.2 Traitement de la dshydratation
Le traitement initial de la dshydratation due au cholra consiste suivre les directives indiques ci-dessus pour les malades prsentant des signes vidents de dshydratation ou svrement dshydrats. En ce qui concerne ceux qui
Cholera outbreak: assessing the outbreak response and improving preparedness. WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.4 17
souffrent d'une dshydratation grave et se trouvent en tat de choc, la transfusion intraveineuse initiale doit tre trs vite mise en place pour restaurer un volume sanguin suffisant, attest par une tension artrielle normale et un pouls radial fort. Ainsi, un adulte pesant 50 kg et svrement dshydrat prsenterait un dficit liquidien estim 5 litres. Sur cette quantit, deux litres doivent tre administrs dans les 30 minutes et le reste en trois heures. Pour le cholra, de grandes quantits de solution de SRO sont parfois ncessaires pour remplacer les vacuations abondantes et continues de selles aqueuses une fois la dshydratation corrige8. C'est durant les premires 24 heures de traitement que la quantit de selles mises est la plus forte, en particulier chez les malades svrement dshydrats. Pendant cette priode, les besoins moyens de ces malades en liquide sont de 200 ml/kg de poids corporel, voire mme de 350 ml/kg ou davantage pour certains. Les malades dont les pertes continues en selles avoisinent ces valeurs ou sont plus leves ont gnralement besoin d'un traitement intraveineux d'entretien l'aide d'une solution de Ringer au lactate additionne de chlorure de potassium (20 mmol/1) jusqu' ce que le volume des selles diminue. Aprs la rhydratation, il faut rexaminer le malade la recherche de signes de dshydratation au moins toutes les 1 2 heures, voire plus souvent en cas de diarrhe profuse ininterrompue. Si des signes de dshydratation rapparaissent, il faut administrer plus rapidement la solution de SRO. Si le malade se fatigue, vomit frquemment ou prsente une distension abdominale, il faut cesser d'administrer la solution de SRO et procder la rhydratation par voie intraveineuse en injectant une solution de Ringer au lactate additionne de chlorure de potassium (50 ml/kg en 3 heures). Aprs quoi, on peut en gnral reprendre le traitement en utilisant la solution de SRO. Traiter les cas suspects - en particulier les malades svrement dshydrats - et les garder en observation, dans la mesure du possible, jusqu' ce que la diarrhe cde ou soit moins frquente et de volume rduit. 5.3 Traitement antimicrobien
Dans tous les cas o il y a suspicion de cholra, on administrera un antimicrobien par voie orale dont on sait qu'il est efficace contre les souches de Vibrio cholerae dans la rgion (annexe 6). L'antibiothrapie permet de diminuer le volume total de selles mises, d'enrayer la diarrhe en 48 heures et de raccourcir la priode d'excrtion dans les selles de V. cholerae. On administrera la premire dose ds que les vomissements ont cess, soit gnralement 4 6 heures aprs le dbut de la rhydratation. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE AIGUE SANGLANTE (DYSENTERIE)9
6.
6.1 Traitement initial et suivi Tout enfant atteint de diarrhe sanglante et de malnutrition grave doit tre transfr immdiatement lhpital. Les enfants atteints de diarrhe sanglante mais non malnutris seront examins, et ils bnficieront de liquides appropris pour prvenir ou traiter la dshydratation et seront aliments comme il est indiqu aux chapitres 3 et 4. De plus, il convient de leur administrer, pendant cinq jours et par voie orale, un antimicrobien par voie buccale auquel la plupart des shigelles de la rgion sont sensibles (annexe 6). En effet, les shigelles sont responsables de la plupart des pisodes de diarrhe sanglante chez lenfant, et la quasi-totalit des pisodes sont graves. II est capital de dterminer la sensibilit des souches locales de shigelles, la rsistance antimicrobienne tant frquente et le schma de rsistance imprvisible. Le tableau 5 prsente les antimicrobiens qui sont inefficaces pour traiter la shigellose, et ce quelle que soit la sensibilit des souches locales. Ces antimicrobiens ne doivent jamais tre administrs en cas de suspicion de shigellose. Selon des recommandations rcentes, lacide nalidixique ne devrait plus tre recommand
On peut galement utiliser la solution de SRO a base de riz (SRO-R). Celle-ci contient 50g/l de poudre de riz au lieu de glucose. Les SRO-R sont disponibles en sachets contenant de la poudre de riz prcuite. On peut galement mlanger de la poudre de riz non cuite dans de l'eau bouillie pendant 5 minutes et refroidie, avant d'y ajouter des sels dans la mme concentration que pour les SRO normaliss. L'utilisation de la solution de SRO-R diminue le volume des selles chez le cholrique d'environ 35 % par rapport aux malades traits avec une solution normale de SRO. Elle ne prsente toutefois pas cet intrt pour les enfants souffrant de diarrhe aigu mais non cholrique. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. World Health Organization, Geneva, 2005. 18
9
pour le traitement de linfection shigelles10.
Tableau 5: Antimicrobiens qui sont inefficaces dans le traitement de la shigellose
Mtronidazole Streptomycine Ttracyclines Chloramphnicol Sulfamides Amoxycilline
Nitrofuranes (par ex. nitrofurantoine, furazolidone) Aminosides (par ex. gentamycine, kanamycine) Cphalosporines de premire et de deuxime gnration (par ex. cfalexine, cfamandole)
II faut revoir l'enfant au bout de 2 jours: s'il tait dshydrat au dpart s'il a moins d'un an s'il a eu la rougeole au cours des six dernires semaines s'il ne va pas mieux
Parmi les signes d'amlioration, on citera la disparition de la fivre et du sang dans les selles, la diminution du nombre des selles, le retour de l'apptit et la reprise d'une activit normale. S'il n'y a pas d'amlioration au bout de 2 jours, les enfants relevant des trois premires catgories ci-dessus doivent tre envoys l'hpital car ils risquent davantage des complications ou le dcs. Pour les autres enfants, il faut essayer un autre antibiotique recommand contre Shigella dans la rgion. L'enfant dont l'tat ne s'est pas amlior aprs deux jours d'un deuxime antibiotique sera transport l'hpital. Si au contraire son tat s'est amlior, on continuera de donner l'antimicrobien pendant 5 jours. 6.2 Quand faut-il envisager l'amibiase
L'amibiase est une cause inhabituelle de diarrhe sanglante chez le jeune enfant, gnralement responsable de moins de 3% des pisodes. Les jeunes enfants souffrant de diarrhe sanglante ne doivent pas tre traits systmatiquement pour une amibiase. Ce traitement ne doit tre envisag que si l'examen microscopique de selles fraichement mises, pratiqu dans un laboratoire fiable, met en vidence des trophozoites d' E. histolytica hmatophages ou que deux antimicrobiens diffrents, gnralement efficaces contre Shigella dans la rgion, ont t administrs sans entrainer aucune amlioration clinique. 7. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE PERSISTANTE
II s'agit d'une diarrhe, sanglante ou non, qui commence de manire aigu et dure au moins 14 jours. Elle va gnralement de pair avec une perte de poids et, souvent, des infections parentrales graves. Parmi les enfants qui sont atteints de diarrhe persistante, nombreux sont ceux qui taient dj malnutris avant le dbut de l'pisode diarrhique. La diarrhe persistante ne se produit pratiquement jamais chez les nourrissons exclusivement allaits au sein. On examinera soigneusement les antcdents de l'enfant pour s'assurer qu'il y a bien diarrhe et non prsence de plusieurs selles molles ou pteuses chaque jour, chose normale pour des nourrissons allaits au sein. Le traitement vise redresser la courbe de poids et rtablir les fonctions intestinales normales; il consiste donner:
10
Traitement de la shigellose par les antibiotiques. Relev pidmiologique hebdomadaire, 2004, Vol. 79, p. 355356. 19
des liquides appropris pour prvenir ou traiter la dshydratation des antimicrobiens pour traiter des infections pour lesquelles un diagnostic a t pos, en particulier les infections qui ne sont pas d'origine intestinale un rgime alimentaire nourrissant qui n'entraine pas d'aggravation de la diarrhe un supplment de vitamines et de minraux.
Les enfants qui prsentent une diarrhe persistante et une malnutrition grave doivent tre traits l' hpital comme il est indiqu au point 8 (voir aussi la note 3). Le traitement des enfants souffrant de diarrhe persistante mais qui ne sont pas svrement malnutris est expos cidessous. 7.1 Lieu de traitement
La plupart des enfants souffrant de diarrhe persistante peuvent tre traits domicile si le suivi est correctement assur. Toutefois, certains autres doivent tre traits l'hpital, du moins jusqu' ce que leur tat se stabilise, que la diarrhe rgresse et qu'ils reprennent du poids. II s'agit notamment: des enfants lgrement malnutris (voir note 3), des enfants prsentant une infection gnralise grave, comme une pneumonie ou une septicmie, des enfants prsentant des signes vidents de dshydratation, des nourrissons de moins de 4 mois.
Le risque de dgradation de l'tat nutritionnel et de dcs tant lev chez ces enfants, on fera tout son possible pour convaincre les parents que le traitement l'hpital s'impose. 7.2 Prvenir ou traiter la dshydratation
Examiner l'enfant la recherche de signes de dshydratation et donner des liquides selon le plan de traitement A, B ou C, s'il y a lieu. L'administration de solution de SRO permet gnralement de traiter efficacement la plupart des enfants souffrant de diarrhe persistante. Cependant, il arrive que pour certains d'entre eux, l'absorption du glucose soit gravement perturbe et la solution de SRO moins efficace. Chez ces cas, la prise de solution de SRO entraine une augmentation marque du volume des selles, la soif est accrue, des signes de dshydratation apparaissent ou s'aggravent, et les selles renferment une quantit importante de glucose non absorb. Ces enfants doivent tre rhydrats par voie intraveineuse jusqu' ce que la solution de SRO puisse tre prise sans aggraver la diarrhe. 7.3 Dterminer l' existence d'infections spcifiques et les traiter
Le traitement systmatique de la diarrhe persistante par des antimicrobiens n 'est pas efficace et ne doit pas tre envisag. II arrive cependant que ces sujets aient des infections parentrales ou entrales qui relvent d'un traitement antimicrobien dtermin. La diarrhe persistante chez ces enfants ne s'amliorera pas tant que ces infections ne seront pas reconnues et traites comme il se doit. 7.3.1 Infections parentrales
Tout enfant souffrant de diarrhe persistante doit tre examin la recherche d'autres infections telles qu'une septicmie, une infection urinaire et une otite moyenne. Le traitement de ces infections par des antimicrobiens doit tre conforme aux principes directeurs types. 7.3.2 Infections entrales
La diarrhe persistante avec prsence de sang dans les selles doit tre traite par un antibiotique oral efficace contre Shigella comme il est expos au chapitre 6 (et l'annexe 6). 20
On ne donnera de traitement en cas d'amibiase (annexe 6) que si les critres diagnostiques indiqus au point 6.2 sont prsents. On ne donnera de traitement en cas de giardase (annexe 6) que si des kystes ou des trophozoites de G. duodenalis sont observs dans les selles. 7.3.3 Infections nosocomiales
Des infections graves sont souvent contractes a l'hpital. II peut s'agir, entres autres, de la pneumonie, de la diarrhe rotavirus et du cholra. On envisagera une infection nosocomiale lorsque l'enfant, au moins deux jours aprs son admission l'hpital, est lthargique et mange ou boit mal (mais n'est pas dshydrat), ou qu'il a de la fivre, une toux, une diarrhe qui empire ou d'autres signes de maladie grave. Le traitement sera conforme aux principes directeurs types. 7.4 Donner une alimentation nourrissante
Ce traitement est essentiel pour tous les enfants souffrant de diarrhe persistante. Le rgime habituel de ces enfants tant souvent dsquilibr, il faut profiter du fait qu'on les traite pour apprendre leurs mres les alimenter correctement. Aux malades ambulatoires, on fera suivre un rgime adapt leur ge, mais faible teneur en lactose. Les enfants soigns l'hpital ont besoin d'un rgime particulier jusqu' ce que la diarrhe diminue et qu'ils reprennent du poids. Dans un cas comme dans l'autre, l'objectif est d'atteindre un apport journalier d'au moins 110 kcal/kg. 7.4.1 Alimentation des malades ambulatoires
Les recommandations suivantes sur l'alimentation doivent tre donnes: l'allaitement au sein sera poursuivi. dans la mesure du possible, on remplacera le lait habituel d'origine animale par du yaourt, qui contient moins de lactose et est mieux tolr. Sinon, limiter le lait animal 50 ml par kg et par jour; des quantits plus importantes peuvent aggraver la diarrhe. Mlanger le lait aux crales que prend l' enfant. Ne pas le couper. Donner d'autres aliments adapts l'ge de l'enfant, comme il est indiqu au point 4.2. En donner suffisamment pour assurer un apport calorique satisfaisant. Les nourrissons de moins de 4 mois dont la seule nourriture est le lait animal doivent commencer prendre des aliments solides. Donner des petits repas frquents, au moins six fois par jour.
7.4.2
Alimentation l' hpital
Continuer dallaiter aussi souvent et aussi longtemps que le souhaite lenfant. On attendra 4 6 heures pour donner dautres aliments aux enfants qui sont rhydrats suivant le plan B ou C. Nourrissons de moins de 6 mois Encouragez lallaitement maternel exclusif. Aidez les mres qui nallaitent pas leur enfant au sein exclusivement rtablir la lactation (voir annexe 5). Si du lait d'origine animale doit tre donn, le remplacer par un yaourt (donn la cuillre). Si cela n'est pas possible, donner une prparation pour nourrissons sans lactose (donn la tasse).
Enfants plus gs et jeunes enfants Utilisez des rgimes types prpars partir d'ingrdients locaux. Deux rgimes sont exposs ci-dessous. Le premier contient du lactose rduit. Le deuxime, pour les enfants dont l'tat ne s'amliore pas avec le premier, ne contient pas de lactose ni d'amidon rduit.
21
Premier rgime: lactose rduit Le premier rgime doit tre commenc ds que l'enfant peut manger et il faut rpartir la ration quotidienne en six portions. Bon nombre d'enfants, cependant, mangeront peu pendant les premires 24 48 heures, o sera traite toute infection grave, et devront parfois tre aliments par sonde nasogastrique pour commencer. Le rgime doit apporter au moins 70 kcal/100 g, contenir du lait ou du yaourt comme source de protine animale, mais pas plus de 3,7 g de lactose par kg de poids corporel et par jour, et avoir une teneur en protines d'au moins 10%. On peut parvenir un tel quilibre en utilisant un mlange de lait de vache, de crales cuites, d'huile vgtale et de sucre de canne. Les rgimes peuvent tre prpars partir des ingrdients locaux selon les directives ci-dessous. A titre d'exemple, le rgime ci-aprs apporte 83 kcal/l00g, 3,7g de lactose/kg de poids corporel et par jour et prsente une teneur en protines de 11 %. Lait entier sec 11 g (ou lait entier liquide : 85 ml) Riz 15 Huile vgtale 3,5 g Sucre de canne 3,0 g Complter 200g avec de l'eau
Avec ce rgime, 130 ml/kg apporteront 110 kcal. Deuxime rgime: sans lactose et teneur en amidon rduite Dans environ 65 % des cas, l'tat de sant des enfants s'amliorera grce au premier rgime. Parmi ceux qui ne gurissent pas, la moiti se remettront en suivant un deuxime rgime constitu d'un uf, de crales cuites, d'huile vgtale et de glucose, et dont la teneur en protines sera d'environ 10 %. Le rgime ci-aprs permet d'apporter 75 calories/l00g. uf entier 64 g Riz 3g Huile vgtale 4 g Glucose 3 g, Complter a 200 g avec de l'eau
Avec ce rgime, 145 ml/kg apporteront 110 kcal. Si l'on peut donner de la viande de poulet bien cuite (12 g) au lieu d'un uf entier, le rgime apportera 70 kcal par 100 g. 7.5 Complments polyvitaminiques et de sels minraux
Tous les enfants qui prsentent une diarrhe persistante doivent bnficier quotidiennement de complments polyvitaminiques et de sels minraux pendant deux semaines. Les prparations commerciales disponibles sur le plan local conviennent le plus souvent. Les comprims craser et mlanger aux aliments sont les moins couteux. Ils doivent fournir une gamme de vitamines et de sels minraux aussi vaste que possible, y compris au moins deux fois l'apport quotidien recommand d'acide folique, de vitamine A, de zinc, de magnsium et de cuivre. A titre indicatif, l'apport quotidien recommand pour un enfant g d'une anne est le suivant: acide folique vitamine A cuivre zinc magnsium 50 g 400 g 1 mg 10 mg 80 mg
22
7.6 7.6.1
Surveiller la raction au traitement Enfants traits en ambulatoire
II faut rexaminer les enfants au bout de 7 jours, ou plus tt si la diarrhe empire ou que d'autres problmes se posent. Ceux qui ont pris du poids et qui mettent moins de trois selles liquides par jour peuvent reprendre un rgime correspondant leur ge. Ceux qui n'ont pas pris de poids ou qui ont encore la diarrhe doivent tre envoys l'hpital. 7.6.2 Enfants traits l'hpital
II faut mesurer et enregistrer selon une mthode normalise, au moins quotidiennement: i) le poids corporel, ii) la temprature, iii) les aliments ingrs; et iv) le nombre de selles diarrhiques. Un traitement l'aide de l'un ou l'autre de ces rgimes est efficace lorsque: l'apport en aliments est suffisant le poids augmente les selles diarrhiques sont moins nombreuses la fivre disparait.
Nombreux sont les enfants qui perdent du poids pendant 1 ou 2 jours puis affichent un gain de poids mesure que l'infection est soigne et que la diarrhe cde. II faut que le poids augmente rgulirement pendant trois jours conscutifs pour conclure un vritable gain de poids. Le 7me jour, la plupart des enfants auront un poids plus lev qu' leur arrive l'hpital. L'chec de la prise en charge nutritionnelle se manifeste par: une augmentation de la frquence des selles (gnralement plus de 10 selles liquides par jour), souvent accompagne du retour des signes de dshydratation; celle-ci intervient gnralement peu aprs avoir commenc un nouveau rgime; ou une absence de prise de poids quotidienne rgulire pendant les 7 premiers jours, comme il est indiqu cidessus.
Le premier rgime doit tre suivi pendant 7 jours, moins que l'on ne s'aperoive trs vite de son inefficacit, auquel cas on appliquera le deuxime rgime, galement pendant 7 jours. On donnera davantage de fruits frais et de lgumes bien cuits aux enfants qui ragissent de manire satisfaisante l'un ou l'autre de ces rgimes, c'est--dire ds qu'ils vont mieux. Aprs 7 jours du rgime retenu, on reprendra un rgime correspondant l'ge, qui comprendra du lait et apportera au moins 110 cal/kg/jour. II est quelques fois ncessaire de limiter l'apport en lait pendant plus de 7 jours. Les enfants peuvent rentrer chez eux, mais ils devront tre suivis rgulirement pour vrifier s'ils continuent de prendre du poids et s'ils suivent les conseils en matire d'alimentation. 8. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE ACCOMPAGNEE DE MALNUTRITION GRAVE
La diarrhe est grave et souvent mortelle chez les enfants souffrant de malnutrition grave. Bien que le traitement et la prvention de la dshydratation soient essentiels, les soins donner ces enfants doivent galement consister prendre correctement en charge leur malnutrition et traiter d'autres infections11. (Voir aussi note 2, et tableau 1, pour le diagnostic de malnutrition grave). 8.1 Recherche de signes de dshydratation
L'apprciation de la dshydratation n'est pas toujours aise chez les enfants malnutris car un certain nombre des signes sur lesquels on se base normalement cette fin ne sont pas fiables. Ainsi, la peau du marasmique n'est pas lastique par disparition du tissu adipeux sous-cutan et les orbites sont parfois normalement dprimes. La perte
11
Prise en charge de l'enfant atteint d'infection grave ou de malnutrition svre. WHO/FCH/CAH/ 00.1 23
d'lasticit cutane peut au contraire tre masque par un dme chez le kwashiorkor. Chez les deux types de malades, l'irritabilit ou l'apathie font qu'il est difficile d'apprcier l'tat mental. Certains signes restent utiles pour valuer le degr de dshydratation: soif intense (prsence de signes vidents de dshydratation) et lthargie, extrmits froides et moites, pouls radial faible ou imperceptible et diurse faible ou nulle (signes de dshydratation grave). En cas de malnutrition grave, il est souvent impossible de dire s'il prsente des signes vidents de dshydratation ou s'il est gravement dshydrat. II est tout aussi important et difficile de distinguer entre la dshydratation grave et le choc septique, les deux tats se manifestant par une hypovolmie et par une diminution de l'irrigation des organes vitaux. Nanmoins, une dshydratation grave suppose des antcdents de diarrhe aqueuse, caractristique importante pour tablir cette distinction. Un enfant svrement malnutri qui prsente des signes de dshydratation grave mais pas d'antcdents de diarrhe aqueuse doit tre trait pour un choc septique. 8.2 Prise en charge de la dshydratation
Elle doit avoir lieu l'hpital. La rhydratation se fera gnralement par voie buccale ou par sonde nasogastrique pour les enfants qui refusent de boire. La perfusion intraveineuse pouvant aisment entrainer une hyperhydratation et une insuffisance cardiaque, on n'y recourra qu'en cas de choc. La rhydratation se fera lentement, a raison de 70 100 ml/kg en 12 heures. Commencer par donner environ 10 ml par kg et par heure durant les deux premires heures. Continuer ce rythme ou plus lentement: en fonction de l'envie de boire de l'enfant et de l'mission continue de selles. Un dme croissant signe une hyperhydratation. Les liquides administrs pour maintenir le degr d'hydratation une fois la dshydratation corrige seront fonction du volume de selles mises, comme il est indiqu sur le plan de traitement A. La solution normale de SRO ne sera pas utilise pour la rhydratation orale ou par sonde nasogastrique, car sa teneur en sodium est trop leve et lapport potassique insuffisant. La mthode suivante permet de fabriquer une solution convenable pour utilisation par voie orale chez les enfants svrement malnutris: En utilisant la nouvelle solution de SRO contenant 75 mEq/l de sodium : diluer un paquet de SRO dans deux litres deau propre (pour obtenir deux litres au lieu dun litre); ajouter 45 ml de solution de chlorure de potassium ( partir d'une solution mre qui contient 100 g KCl/l); ajouter et dissoudre 50 g de sucre ordinaire (saccharose).
Cette solution modifie apporte moins de sodium (37,5 mmol/l), davantage de potassium (40 mmol/l) et de sucre (2 g/l), et convient donc pour les enfants diarrhiques et gravement malnutris. 8.3 Alimentation
Les mres doivent rester aux cts de leurs enfants pour les allaiter et les aider s'alimenter, la ralimentation devant commencer le plus tt possible, gnralement dans les 2 ou 3 heures aprs le dbut de la rhydratation. Les aliments doivent tre donns toutes les 2 ou 3 heures jour et nuit. 8.3.1 Rgime initial
Le rgime initial doit tre donn ds l'admission dans le service et jusqu' ce que l' enfant ait retrouv un apptit normal. Certains enfants mangeront normalement ds leur admission l'hpital, alors que d'autres ne retrouveront l'apptit qu'aprs trois ou quatre jours, une fois les infections traites. Le rgime contient 75 Kcal/100 ml et se dcompose de la manire suivante: lait crm en poudre huile vgtale sucre riz en poudre (ou autre crale en poudre) Complter 1000 ml avec de l'eau 25 g 20 g 60 g 60 g,
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Mlanger les ingrdients et faire bouillir feu doux pendant 5 minutes pour cuire les crales en poudre. Les enfants doivent suivre ce rgime raison de 100 130 ml par kg et par jour. Ceux qui ne boiront pas cette quantit minimale devront tre aliments par sonde nasogastrique, raison de six rations gales. 8.3.2 Rgime ultrieur
Une fois que les enfants auront retrouv l'apptit, on leur fera suivre le rgime suivant, qui contient 100 Kcal/100 ml. Lait crm en poudre Huile vgtale Sucre Eau pour obtenir 1000 ml 80 g 60 g 50 g,
On pourra remplacer le lait crm en poudre et l'eau par du lait crm frais, aprs l'avoir rapidement port bullition. On laissera les enfants manger volont, le but tant d'atteindre un apport minimum de 120 ml/kg/jour et d'atteindre 200 ml/kg/jour, ou davantage, mesure que l'apptit revient.
8.3.3
Vitamines, sels minraux et sels
Le mlange de sels pour rhydratation orale, prsente au point 8.2, doit tre ajout chacun des rgimes liquides (2 litres) indiqus ci-dessus. On administrera la vitamine A comme il est indiqu au point 9.3. Les mlanges polyvitaminiques qui apportent au moins le double de l'apport quotidien recommand de vitamines doivent tre ajouts au rgime ou donns sparment. Un supplment de fer sera administr lorsqu'un gain de poids aura t enregistr. Voir galement le point 7.5. 8.4 Emploi d'antimicrobiens
Tous les enfants svrement malnutris doivent bnficier d'un traitement antimicrobien large spectre (gentamycine et ampicilline), pendant plusieurs jours lorsqu'ils sont admis l'hpital. On administrera galement cette association d'antimicrobiens large spectre - ou une autre - tout enfant prsentant des signes de choc septique. On examinera quotidiennement les enfants la recherche d'autres infections et on les traitera, le cas chant. 9. 9.1 AUTRES PROBLEMES ASSOCIES A LA DIARRHEE Fivre
La fivre chez l'enfant diarrhique peut tre due une autre infection (p. ex. une pneumonie ou une otite moyenne) ou la dshydratation s'il s'agit de jeunes enfants. La prsence de fivre doit inciter rechercher d'autres infections. Cette dmarche est particulirement importante lorsque la fivre persiste une fois la rhydratation acheve. L'enfant fivreux (38 C ou plus) ou qui a eu de la fivre au cours des 5 derniers jours et qui vit dans une zone impalude par Plasmodium falciparum se verra aussi administrer un antipaludique ou traiter selon les directives du programme antipaludique national. L'enfant dont la fivre est leve (39 C ou plus) devra tre trait sans dlai pour abaisser la temprature. Le meilleur moyen est de lui administrer un antipyrtique (p. ex. paracetamol). Le malade dont on fait tomber la fivre retrouve l'apptit et devient moins irritable.
25
9.2
Convulsions
En face d'un enfant diarrhique qui a eu des convulsions pendant l'pisode diarrhique, on envisagera les diagnostics et traitements suivants: Convulsions fbriles: elles se produisent gnralement chez le nourrisson, en particulier si sa temprature dpasse 40 C ou s'lve trs rapidement. On fera baisser la fivre l'aide de paractamol ou en passant de l'eau tide sur le corps du malade et en l'ventant si la temprature dpasse 41 C. On envisagera un diagnostic de mningite. Hypoglycmie: elle peut parfois se produire chez l'enfant diarrhique en raison d'une glyconogense insuffisante. Si l'hypoglycmie est souponne chez un patient atteint de convulsions ou comateux, on administrera 1,0 ml/kg de srum glucos 50% ou 2,5 ml/kg de srum glucos a 20% par voie intraveineuse pendant 5 minutes. Si l'hypoglycmie est la cause de l'tat, l'administration de la solution glucose entrainera une amlioration trs rapide. En pareil cas, on continue administrer de la solution de SRO (ou une solution glucose (5%) injectable) jusqu'au moment de la prise de l'alimentation, pour viter que les symptmes ne rapparaissent. Hypernatrmie ou hyponatrmie: On traitera la dshydratation l'aide de la solution de SRO comme indiqu aux sections 4.5.1 et 4.5.2. Avitaminose A
9.3
La diarrhe diminue l'absorption de la vitamine A et accroit donc les besoins en cette vitamine. Dans les rgions ou les rserves organiques de vitamine A sont souvent faibles, le jeune enfant atteint de diarrhe aigu ou persistante peut rapidement prsenter des lsions oculaires (xrophtalmies) et souvent devenir aveugle. Ce problme survient en particulier lorsque la diarrhe se produit pendant ou peu aprs la rougeole ou chez l'enfant qui est dj malnutri. Dans ces rgions, on examinera systmatiquement, l'enfant diarrhique pour voir s'il prsente une opacit cornenne et des lsions conjonctivales (taches de Bitot). Dans l'un ou l'autre cas, on administrera de la vitamine A par voie orale: de 12 mois 5 ans 200 000 units immdiatement, puis nouveau le jour suivant. L'enfant qui ne prsente aucun de ces signes, mais souffre de malnutrition svre ou qui a eu la rougeole au cours du mois pass, recevra le mme traitement. Pour l'enfant g de 6 12 mois, la dose est de 100 000 units, et pour le nourrisson de moins de 6 12 mois, de 50 000 units administrables selon le mme schma. On apprendra aux mres donner systmatiquement leurs enfants des aliments riches en carotne, notamment des fruits ou des lgumes oranges ou jaunes, et des lgumes feuilles vert fonc, et si possible des ufs, du foie ou du lait entier. 10. 10.1 ANTIMICROBIENS ET MEDICAMENTS Antimicrobiens
On ne doit jamais administrer systmatiquement d'antibiotiques aux enfants diarrhiques parce qu'ils sont inefficaces et peuvent tre dangereux. Les maladies pour lesquelles des antimicrobiens doivent tre administrs figurent ci-aprs et les mdicament de choix pour leur traitement sont prsents dans l'annexe 6. Cas de diarrhe sanglante (dysenterie). Ces cas doivent tous tre traits l'aide d'un antimicrobien efficace contre Shigella dans la rgion (voir section 6.1). Les enfants dysentriques ne doivent pas tre traits systmatiquement pour une amibiase. On trouvera les principes thrapeutiques suivre pour une amibiase la section 6.2. Cas suspects de cholra accompagn de dshydratation svre. II faut les traiter par un antimicrobien efficace contre V. cholerae O1 et O139 dans la rgion (voir section 5.3). Infection symptomatique Giardia duodenalis confirme en laboratoire. L'infection G. duodenalis se produit trs frquemment et est gnralement asymptomatique. On n'administrera le traitement contre la giardase que si l'enfant a une diarrhe persistante et que l'on trouve des kystes ou des trophozoites de G. 26
duodenalis dans les selles ou le liquide de l'intestin grle. Les malades atteints de diarrhe aigu ne doivent pas recevoir ce traitement. Lorsque la diarrhe est associe une autre infection aigu (par exemple pneumonie, infections des voies urinaires), il faut aussi administrer un traitement spcifique contre cette infection. 10.2 "Anti-diarrhiques"
Ces mdicaments quoique souvent employs, ne prsentent pas d'avantage pratique et ne sont jamais indiqus pour le traitement de la diarrhe aigu chez enfant. Certains d'entre eux sont dangereux. Parmi les produits disponibles, on peut citer: Les adsorbants (kaolin, attapulgite, smectite, charbon actif, cholestyramine, etc.). L'emploi de ces mdicaments est conseill pour le traitement de la diarrhe, tant donn leur aptitude lier et inactiver des toxines bactriennes ou d'autres substances entrainant la diarrhe, et "protger" la muqueuse intestinale. Toutefois, leur valeur pour le traitement systmatique de la diarrhe aigu chez les enfants n'a pas t dmontre. Les inhibiteurs de la motricit intestinale (chlorhydrate de lopramide, diphnoxylate avec atropine, teinture d'opium, teinture d'opium camphre ou lixir pargorique, codine, etc.). Ces opiacs ou analogues des opiacs et les autres inhibiteurs de la motricit intestinale peuvent ralentir la frquence des selles chez l'adulte. Toutefois, ils ne diminuent pas notablement leur volume chez l'enfant. De plus, ils peuvent entrainer un ilus paralytique grave, voire mortel et prolonger l'infection en retardant l'limination des germes responsables. Aux doses thrapeutiques usuelles, ils peuvent entrainer la sdation et l'on a signal chez certains d'entre eux une toxicit mortelle pour le systme nerveux central. Aucun de ces mdicaments ne doit tre donn aux nourrissons ou aux enfants atteints de diarrhes. Sous-salicylate de bismuth. Cette substance diminue le nombre de selles diarrhiques et de plaintes subjectives chez les adultes atteints de la diarrhe du voyageur. Administr toutes les 4 heures, il diminuerait de 30% le volume des selles chez l'enfant souffrant de diarrhe aige. Toutefois, ce traitement est rarement pratique appliquer. Associations de mdicaments. II existe un grand nombre de produits qui combinent des adsorbants, des antimicrobiens, des inhibiteurs de la motricit et d'autres agents. II arrive que les fabricants affirment que ces formulations conviennent pour le traitement de diverses maladies diarrhiques; cependant, ces associations sont souvent irrationnelles et leur cout et leurs effets secondaires sont beaucoup plus levs qu'ils ne le sont pour chacun de leurs composants pris individuellement. Ils n'ont aucune place dans le traitement de la diarrhe chez l'enfant. 10.3 Autres mdicaments
Antimtiques. Ces mdicaments comprennent notamment la prochlorprazine et la chlorpromazine. Ils provoquent une sdation qui peut faire obstacle la rhydratation orale. II ne faudrait jamais donner d'antimtiques l'enfant atteint de diarrhe. Par ailleurs, les vomissements cessent lorsque 1'enfant est rhydrate. Stimulants cardiaques. Dans les maladies diarrhiques aigus, l'tat de choc est gnralement du la dshydratation et l'hypovolmie. Le traitement adquate consiste en une rapide perfusion intraveineuse d'une solution d'lectrolytes bien doss. L'utilisation de stimulants cardiaques et de mdicaments vaso-actifs (adrnaline, nicotinamide, etc.) n'est jamais indique. Sang ou plasma. Le sang, le plasma ou les liquides synthtiques de remplissage ne sont jamais indiqus pour les patients atteints de dshydratation due la diarrhe. Le traitement doit reposer sur le remplacement de l'eau et des lectrolytes. Toutefois, on utilise ces mthodes pour traiter les patients souffrant d'hypovolmie due un choc septique. Strodes. L'administration de strodes ne prsente aucun intrt et n'est jamais indique. Purgatifs. Ils aggravent la diarrhe et la dshydratation et ne doivent donc jamais tre employs. 27
11.
PREVENTION DE LA DIARRHEE
Le traitement adquat des maladies diarrhiques permet d'viter les dcs par dshydratation, mais n'a pas d'effet sur l'incidence de ces maladies. Le personnel de sant travaillant dans les services curatifs est bien plac pour enseigner aux membres de la famille les gestes prventifs faire et pour leur donner la motivation ncessaire. Les mres des enfants traits pour la diarrhe vont certainement tre trs rceptives de tels messages. Pour viter d'inonder les mres d'informations, il vaut mieux se borner souligner l'un ou l'autre des points suivants, en choisissant le plus appropri la mre et l'enfant en question.
11.1
Allaitement au sein
Au cours des 6 premiers mois de vie, les nourrissons devraient tre exclusivement nourris au sein. En dautres termes, un enfant en bonne sant ne devrait recevoir que le lait maternel et aucun autre aliment ni aucun autre liquide, quil sagisse deau, de th, de jus, de boissons base de crales, de lait animal ou de prparations pour nourrisson. Les tout petits exclusivement nourris au sein sont moins susceptibles davoir la diarrhe ou den mourir que les enfants non nourris au sein ou partiellement nourris au sein. Lallaitement au sein protge aussi contre les risques dallergie au dbut de la vie, contribue lespacement des naissances et assure une protection contre dautres infections que la diarrhe (la pneumonie par exemple). Lallaitement au sein doit se poursuivre jusqu au moins 2 ans. Le meilleur moyen de favoriser lallaitement est de mettre le bb au sein immdiatement aprs la naissance et de sabstenir de lui donner tout liquide quel quil soit. Le tableau 6 numre sept avantages prsents par lallaitement au sein. II faut expliquer tous ces avantages, ou certains dentre eux, aux mres dans un langage simple. Sil nest pas possible dallaiter au sein le nourrisson, on lui donnera une prparation lacte infantile ou dfaut du lait de vache (modifi pour les nourrissons gs de moins de 6 mois), laide dune tasse et dune cuillre. Il est possible de procder de cette manire mme avec des nourrissons trs jeunes. Ne pas utiliser de biberons ni de ttines, car ils sont trs difficiles nettoyer et transmettent facilement les micro-organismes qui provoquent la diarrhe. On donnera des instructions dtailles sur la prparation correcte des aliments lacts pour lesquels il faut employer de leau que lon a fait bouillir brivement avant lemploi. Tableau 6: Avantages de lallaitement au sein Le lait maternel est un aliment complet; il fournit tous les nutriments et leau dont un enfant bien portant a besoin pendant les 6 premiers mois de vie, et continue fournir environ la moiti des nutriments ncessaires pendant la deuxime anne. La composition du lait maternel est toujours idale pour le nourrisson; les prparations pour nourrisson ou le lait de vache peuvent tre trop dilus (ce qui en rduit la valeur nutritionnelle) ou trop concentrs (et ne pas fournir assez deau lenfant) et les proportions des diffrents nutriments ne sont pas parfaites. Le lait maternel a des proprits immunologiques qui protgent le nourrisson de linfection, en particulier de la diarrhe; ni le lait dorigine animale, ni les prparations pour nourrisson nont ces proprits. Lallaitement au sein est hyginique : il ne faut ni biberon, ni ttine, ni eau, ni prparations pour nourrisson qui sont facilement contamins par des bactries qui peuvent donner la diarrhe. Mettre le nouveau-n au sein immdiatement aprs laccouchement favorise ltablissement entre la mre et lenfant de liens physiques et affectifs mutuellement bnfiques et aide assurer la place de lenfant dans la famille. Lintolrance au lait est trs rare chez les nourrissons exclusivement nourris au sein. Lallaitement au sein aide espacer les naissances : les mres qui allaitent ont gnralement une plus longue priode dinfcondit aprs laccouchement que les autres. Amlioration de l'alimentation de complment
1.
2.
3. 4. 5.
6. 7.
11.2
Ladministration daliments de complment doit commencer en principe lorsque lenfant atteint lge de 6 mois. On peut cependant commencer administrer ces aliments ds lge de 4 mois si la croissance de lenfant nest pas satisfaisante. Les bonnes pratiques de sevrage consistent choisir des aliments nutritifs et tenir compte des rgles dhygine en les prparant. Le choix des aliments de sevrage dpendra des modes locaux dalimentation ainsi que des croyances et des pratiques locales. Outre le lait maternel ou le lait dorigine animale, on doit donner aux nourrissons des aliments mous rduits en pure (crales, par exemple). On ajoutera si possible des ufs, de la 28
viande, du poisson et des fruits. Dautres aliments, tels que des lgumes et des lgumineuses bien cuits, additionns dun peu dhuile vgtale (5-10 ml/portion), devraient tre administrs (voir section 4.2). Pour encourager lallaitement au sein exclusif et ladoption de bonnes pratiques pour l'alimentation de complment, on apprendra aux agents de sant tenir rgulirement jour les fiches de croissance afin de surveiller le poids des enfants. Avant quun enfant diarrhique ne quitte le service de sant, on le psera et on notera son poids sur la fiche de croissance (annexe 3). 11.3 Utilisation d'une eau propre
Le risque de diarrhe peut tre rduit si l'on utilise l'eau disponible la plus propre possible et si on la protge de la contamination. A cette fin les familles devraient: S'approvisionner en eau la source la plus propre. Ne pas permettre que l'on se baigne, que l'on se lave ou fasse ses besoins prs des points d'eau. Les latrines doivent tre situes plus de 10 mtres et en contrebas. Protger les points d'eau et en loigner les animaux. Recueillir et conserver l'eau dans des rcipients propres. Vider et rincer ces rcipients chaque semaine. Les garder couverts et ne permettre ni aux enfants ni aux animaux d'y boire. Puiser l'eau avec une louche a long manche rserve cet usage pour viter de toucher l'eau avec les mains. Si l'on dispose de combustible, faire bouillir l'eau utilise pour prparer la nourriture ou les boissons des jeunes enfants. II suffit d'amener l'eau au point d'bullition. (Faire bouillir gros bouillon est inutile et gaspille le combustible).
La quantit d'eau dont disposent les familles a autant d'importance pour l'incidence des maladies diarrhiques que la qualit de cette eau. En effet, disposer d'eau en abondance permet une meilleure hygine. Si l'on a deux points d'eau sa disposition, on rservera celui qui donne l'eau de meilleure qualit pour y prendre l'eau ncessaire la prparation des repas et la boisson. 11.4 Lavage des mains
Tous les micro-organismes responsables de maladies diarrhiques peuvent tre propags par des mains qui ont t contamines par des matires fcales. Le risque de transmission de la diarrhe se trouve substantiellement rduit lorsque les membres de la famille se lavent rgulirement les mais. Tous les membres de la famille devraient se laver les mains aprs tre alls la selle, aprs avoir nettoy un enfant qui est all la selle, aprs avoir limin les selles de l'enfant, avant de prparer les aliments et avant de manger. Pour bien se laver les mains, il faut du savon, ou un produit local de remplacement - cendres ou terre - et de l'eau en quantit suffisante pour se laver soigneusement les mains.
11.5
Salubrit des aliments
Les aliments peuvent tre contamins par des agents provoquant la diarrhe tous les stades de la production et de la prparation, y compris pendant la priode de culture (par lemploi dengrais dorigine humaine), dans des lieux publics tels que les marchs, pendant la prparation au foyer ou dans des restaurants, et lorsquils sont conservs sans tre rfrigrs aprs avoir t prpars. Il convient aussi de mettre laccent sur les pratiques individuelles dhygine alimentaire. Lducation sanitaire destine lensemble de la population devrait insister sur les messages essentiels ci-dessous concernant la prparation et la consommation des aliments : Ne pas consommer daliments crus, sauf les fruits et les lgumes intacts, qui doivent tre pels et mangs immdiatement; Se laver les mains soigneusement avec du savon aprs la dfcation et avant de prparer ou de consommer des aliments; Bien cuire les aliments cur, une temprature leve; Consommer les aliments lorsquils sont encore chauds, ou les rchauffer cur avant de les manger; 29
Laver et scher soigneusement tous les ustensiles de cuisine et de service aprs utilisation; Conserver les aliments cuits et les ustensiles propres lcart des aliments non cuits et des ustensiles qui pourraient tre contamins; Couvrir les aliments pour les protger contre les mouches.
11.6
Utilisation des latrines et limination hyginique des selles
Un environnement insalubre contribue la propagation des agents diarrhiques. Comme les micro-organismes responsables de la diarrhe sont excrts dans les selles des personnes infectes, l'limination hyginique des selles peut aider interrompre la transmission de l'infection. Les matires fcales peuvent contaminer l'eau dans laquelle les enfants jouent, et dans laquelle les mres lavent le linge et puisent de l'eau pour l'usage domestique. Chaque famille doit disposer de latrines propres et en tat de fonctionnement. S'il n'y en a pas, on dsignera un endroit bien dtermin ou les membres de la famille iront faire leurs besoins et ou ils devront immdiatement enfouir leurs selles dans le sol. Les selles de jeunes enfants sont particulirement susceptibles de contenir des germes pathognes diarrhiques; il faut recueillir les selles aussitt aprs la dfcation et les jeter dans les latrines ou les enfouir dans le sol.
11.7
Vaccination anti-rougeoleuse
La vaccination contre la rougeole peut considrablement rduire l'incidence et la gravit des maladies diarrhiques. Tous les enfants devraient tre vaccins contre la rougeole l'ge recommand.
30
ANNEXE 1:
IMPORTANTES CAUSES MICROBIENNES DES DIARRHEES AIGUES DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT AGENT INCIDENCE PATHOGENIE OBSERVATIONS Les rotavirus provoquent jusqu' 25% des pisodes diarrhiques chez l'enfant de 6 a 24 mois vus dans les centres de sant, mais seulement 5 10% des cas du mme groupe d'ge dans la communaut. Virus ubiquitaire, il est propag par transmission fcale orale et peut-tre par transmission arienne par des particules de liquide. Le pic de l'incidence se situe en saison froide ou fraiche. E. coli provoque jusqu' 25% de tous les cas de diarrhe dans les pays en dveloppement. La transmission se fait gnralement par l'eau et les aliments contamins (en particulier les aliments des sevrage). Les souches d'ETEC sont la cause majeure de diarrhe aqueuse aigu chez l'enfant et l'adulte dans les pays en dveloppement, surtout en saison chaude et humide. Les rotavirus entrainent des 1sions par plaque de l'pithlium du grle, raccourcissant les villosits. Il y a une certaine diminution d'activit des lactases et autres dissacharidases, qui entraine une malabsorption des glucides, gnralement sans importance clinique. La morphologie intestinale et la capacit d'absorption redeviennent normales dans les 2 3 semaines. Les rotavirus provoquent une diarrhe aqueuse accompagne de vomissements et de fivre. La maladie va de l'infection asymptomatique la diarrhe aigu dshydratante qui peut tre mortelle. Quatre srotype de rotavirus sont pidmiologiquement importants.
Virus 1. Rotavirus
Bacteria 1. Escherichia coli
Cinq groupes d'E. coli sont connus: E.coli entrotoxigene, E. coli adhrence localise, E. coli adhrence diffuse, E. coli entroinvasif et E. coli entrohmoragique.
a. E. coli Enterotoxigne (ETEC)
b. E. coli adhrence localise (LA-EC)
Dans certaines zones urbaines, jusqu'a 30% des cas de diarrhe aigu du jeune nourrisson sont attribus LA-EC.
Les deux facteurs importants de virulence des souches d'ETEC sont: 1) des facteurs de colonisation qui permettent a ces souches d'adhrer aux entrocytes de l'intestin grle et 2) des entrotoxines. ETEC produit des entrotoxines thermolabiles (LT) ou thermostables (ST) qui provoquent la scrtion de liquide et d'1ectrolytes entrainant la diarrhe aqueuse. ETEC ne dtruit pas la bordure en brosse et n'envahit pas !a muqueuse. L'entroadhrence et la production d'une cytotoxine puissante peuvent avoir un rle important.
ETEC est la cause la plus frquente de diarrhe chez les voyageurs de pays dvelopps se rendant dans les pays en dveloppement. La diarrhe rgresse spontanment.
La maladie gurit gnralement spontanment mais peut tre grave (mortelle) ou entrainer une diarrhe persistante, en particulier chez l'enfant de moins de 6 mois nourri au biberon.
31
AGENT c. E. coli adhrence diffuse (DA-EC)
d. E. coli entroinvasif (EIEC)
e. E. coli entrohmoragique (EHEC)
2. Shigella
INCIDENCE Les souches de DA-EC sont trs rpandues et semblent tre la cause d'un petit pourcentage des pisodes de diarrhe aigu chez jeunes enfants. On trouve rarement EIEC dans les pays en dveloppement. Les souches d'EIEC provoquent des flambes de cas de toxi-infections alimentaires sporadiques. Symptmes similaires a ceux de la shigellose On trouve les souches d'EHEC en Europe, Amrique du Nord et Amrique du Sud. La viande mal cuite sert de vhicule de transmission. Rcemment, des pidmies qui ont clat en Afrique australe ont t imputes la contamination de l'eau des rivires par des carcasses de btail. Shigella provoque de 10 a 15% des diarrhes aigus chez l'enfant de moins de 5 ans, et est la cause la plus frquente de diarrhe aqueuse de l'enfant. La propagation se fait souvent de personne personne, car la dose infectieuse est faible (10 a 100 micro-organismes). La transmission par voie alimentaire et hydrique se produit aussi. Le pic de l'incidence est en saison chaude.
PATHOGENIE DA-EC sont dtectes par adhrence diffuse typique aux cellules HeLa.
OBSERVATIONS
EIEC est similaire Shigella tant sur le plan biochimique que srologique. Comme Shigella il pntre dans les cellules epith1iales du colon et s'y multiplie.
Les antimicrobiens contre Shigella sont probablement efficaces, condition que les souches y soient sensibles, mais leur efficacit n'a pas t tablie dans les tudes contr1es. La maladie se caractrise par des crampes aigus dbut brutal, l'absence de fivre, ou un tat subfbrile et une diarrhe aqueuse qui peut rapidement devenir sanglante. Le type 0157:H7 est responsable du syndrome hmolytique et urmique.
EHEC produit une toxine proche de la toxine de Shiga qui peut tre responsable d'dmes et de saignements diffus dans le colon, ainsi que du syndrome hmolytique et urmique qui apparait parfois chez les enfants.
Shigella envahit les cellules epith1iales du colon ou elle se multiplie, entrainant la mort des cellules et des ulcrations de la muqueuse. Shigella pntre rarement dans la circulation. Les facteurs de virulence comprennent un antigne lipopolysaccharidique de paroi caractristique de la forme S, des antignes qui dclenchent la pntration dans les cellules, et une toxine (toxine de Shiga) qui est cytotoxique, neurotoxique et peut aussi causer la diarrhe aqueuse.
Le genre Shigella comporte 4 srogroupes: S. flexneri le srogroupe le plus frquent dans les pays en dveloppement; S. sonnei - le plus frquent dans les pays developps; S. dysenteriae type 1 - qui cause des pidmies de maladie grave avec une forte mortalit; S. boydii qui est moins commun. L'infection Shigella peut se traduire par de la fivre et une diarrhe aqueuse ou par une dysenterie avec fivre, crampes abdominales, tnesme et mission frquente de petites selles dans lesquelles on trouve du mucus et du sang avec de nombreux leucocytes. L'antibiorsistance est frquente. La shigellose est particulirement grave chez les enfants en bas ge dnutris et non nourris au sein.
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AGENT 3. Campylobacter jejuni
INCIDENCE C. jejuni est responsable de 5 15% des diarrhes de l'enfant dans le monde. Mais, parce qu'il est aussi trouv chez beaucoup sans diarrhe, la vraie proportion des cas dus C. jejuni n'est pas connue. Dans les pays en dveloppement, la plupart des enfants acquire une immunit durant la premire annes de vie; l'agent pathogne est frquemment trouv dans les selles d'enfants sains. La dissmination se fait par les poulets et autres animaux. Le cholra est endmique dans beaucoup de pays d'Afrique, d'Asie et d'Amrique Latine, o des pidmies se produisent souvent chaque anne, durant la saison chaude et humide. Dans ces rgions, le cholra se produit le plus souvent chez des enfants de 2 9 ans, et de nombreux cas sont graves. Dans les rgions nouvellement affectes, l'eau contamine et la nourriture peuvent transmettre le cholra. La transmission directe de personne personne est rare. Salmonella cause de 1 5% des gastroentrites dans la plupart des pays en dveloppement. Habituellement, l'infection rsulte de l'ingestion de produits animaux contamins.
PATHOGENIE C. jejuni produit vraisemblablement une diarrhe par invasion de l'ileum et du gros intestin. Deus types de toxines sont produites: une cytotoxine et entrotoxine sensible la chaleur.
OBSERVATIONS La diarrhe peut tre liquide mais dans un cas sur trois des selles dysentriques peuvent apparatre aprs un jour ou deux. Les vomissements ne sont pas frquents et la fivre est en gnral peu leve.
4. Vibrio cholerae O1 et O139
V. cholerae adhre et se multiplie sur la muqueuse de l'intestin grle o il produit une entrotoxine qui cause la diarrhe. La toxine du cholra est apparente la toxine thermo-labile (LT) de ETEC.
Le cholra est caus par V. cholerae O1 et O139. V. cholerae O1 a deux biotypes (El Tor et classical) et deux srotypes (Ogawa, Inaba). Le typage n'est pas important pour le traitement du cholra. Des souches de V. cholerae O1 rsistantes la tetracycline sont apparues dans de nombreux pays.
5. Salmonella (non-typhoide)
Salmonella envahit l'pithlium de l'ileum. Une entrotoxine cause la diarrhe liquide. Quand la muqueuse est endommage, la diarrhe peut devenir sanglante. Des bactrimies peuvent survenir et provoquer des infections localises dans d'autres tissus, tels que les os ou les mninges.
Il y a plus de 2000 srotypes, mais 6-10 de ceux-ci sont responsables de la plupart des pisodes de diarrhe chez l'homme. Habituellement, Salmonella cause une diarrhe aqueuse avec nause, crampes et fivre. L'antibiothrapie peut prolonger l'excrtion du pathogne dans les selles. Des souches rsistantes l'ampicilline, au chloramphenicol et au cotrimoxazole ont t identifies dans le monde entier.
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AGENT Protozoa 1. Giardia duodenalis
INCIDENCE G. duodenalis est ubiquitaire, la prvalence de l'infection chez le jeune enfant approchant 100% dans certaines rgions. C'est entre 1 et 5 ans que l'infection est la plus frquente. Les infections a Giardia sont transmises par les aliments, l'eau ou la voie fcale-orale; ce dernier cas est plus particulirement celui des enfants qui vivent dans des logements surpeupls ou qui sont gards dans des crches. Les taux de prvalence de l'infection E.histolytica varient grandement mais sa rpartition est universelle. L'incidence de la maladie croit avec l'ge, la plupart des pisodes concerne des hommes adultes.
PATHOGENESIS G. duodenalis infecte l'intestin grle. Le mcanisme pathogne n'a pas encore t 1ucid. Dans des cas graves, on a observ un aplatissement de I'epith1ium intestinal.
COMMENTS G. duodenalis peut causer une diarrhe aigue ou persistante, parfois une malabsorption, avec selles grasses et souvent douleurs abdominales et mtorisme. Cependant, la vaste majorit des infections sont asymptomatiques. Il est donc trs difficile de dterminer si Giardia est vritablement la cause d'un pisode diarrhique.
2. Entamoeba histolytica
E. histolytica envahit la muqueuse du gros intestin ou l'on pense qu'elle produit des substances neuro-humorales qui entrainent une scrtion intestinale et des 1sions entrainant une forme inflammatoire de diarrhe.
3. Cryptosporidium
Dans les pays en dveloppement, Cryptosporidium peut tre responsable de 5 15% des diarrhes de l'enfance. Ils sont transmis par voie fcale-orale.
Cryptosporidium s'attache aux microvillosits des entrocytes, entrainant une malabsorption et une scrtion liquidienne par suite des lsions de la muqueuse.
Prs de 90% des infections sont asymptomatiques et dues a des souches de E. histolytica non pathognes; elles ne devraient pas tre traites. Le diagnostic de maladie invasive exige normalement l'identification de trophozoites hmatophages dans les selles ou les ulcres du colon. Les formes d'amibiase symptomatique vont de la diarrhe persistante bnigne, la dysenterie foudroyante et l'abcs hpatique. La maladie se caractrise par une diarrhe aqueuse aigue. La diarrhe persistante se produit chez les enfants gravement malnutris ou immunodprims, en particulier chez les malades du SIDA.
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ANNEXE 2 : 1. Solution de SRO
SOLUTIONS DE RHYDRATATION ORALES ET INTRAVEINEUSES
LOMS et lUNICEF recommandent depuis plus de 25 ans une seule formule de SRO base de glucose pour prvenir et traiter la dshydratation par diarrhe, quels que soient la cause ou lge du malade. Cette formule a jou un rle majeur dans la rduction spectaculaire de la mortalit par diarrhe dans le monde pendant cette priode. Pourtant, les recherches se sont poursuivies afin de mettre au point une formule de SRO amliore. Les chercheurs souhaitaient aboutir une formule qui soit au moins aussi sre et efficace que la formule habituelle pour prvenir et traiter la dshydratation due tous les types de diarrhe, mais qui en outre rduirait les pertes de selles ou offrirait dautres avantages cliniques importants. Lune des voies suivies a consist rduire losmolarit de la solution de SRO, afin dviter de possibles effets indsirables dune hypertonie sur labsorption nette des solution. La rduction des concentrations en glucose et en sodium (NaCl) dans la solution a permis datteindre ce but. Les tudes qui ont valu cette mthode ont montr quune concentration de la solution SRO en sodium rduite 75 mEq/l, en glucose 75mmol/l et avec une osmolarit totale 245 mOsm/l, amliorait lefficacit des rgimes SRO pour les enfants atteints de diarrhe aigu non cholrique. Le besoin de traitements intraveineux supplmentaires imprvus chez les enfants recevant les nouveaux SRO a chut de 33% par rapport aux SRO habituels (311 mOsm/l). Cette analyse et dautres tudes rcentes sur des solutions de SRO osmolarit rduite (osmolarit 210-268 mOsm/l, sodium 50-75 mEq/l) ont constat que les pertes de selles diminuaient de 20% environ et les vomissements denviron 30%. La solution osmolarit rduite (245 mOsm/l) a galement paru aussi sre et efficace que les SRO classiques chez les enfants atteints de cholra. tant donn la plus grande efficacit de la solution de SRO osmolarit rduite, notamment pour les enfants atteints de diarrhe aigu non cholrique, lOMS et lUNICEF recommandent dsormais aux pays de fabriquer et dutiliser des SRO selon la formule suivante, la place de la formule recommande jusqu prsent. Tableau A : composition par poids et par concentration molaire de la solution de SRO osmolarit rduite (faible) SRO osmolarit rduite Chlorure de sodium Glucose, anhydre Chlorure de potassium Citrate de sodium, dihydrate grammes/litre 2,6 13,5 1,5 2,9 SRO osmolarit rduite Sodium Chlorure Glucose, anhydre Potassium Citrate Osmolarit totale mmol/litre 75 65 75 20 10 245
Convenablement prpare et administre, la solution de SRO fournit lorganisme des quantits adquates dlectrolytes pour corriger les dficits dus la diarrhe aigu. La teneur en potassium permet de compenser les pertes potassiques importantes lies la diarrhe aigu, en particulier chez le nourrisson, et donc dviter une hypokalimie grave. Le citrate, ou le bicarbonate, prsent dans la solution a pour fonction de corriger lacidose. Le glucose est essentiel car lorsquil est absorb, il favorise labsorption du sodium et de leau par lintestin grle : ce fait est toujours vrai quelle que soit la cause de la diarrhe. Sans lui, la solution de SRO serait inefficace. 2. Solutions pour perfusion intraveineuse II existe plusieurs solutions pour perfusion intraveineuse, mais certaines ne contiennent pas les lectrolytes appropris en quantit suffisante pour corriger les dficits associs une diarrhe aigu. L'administration immdiate de solution de SRO et la reprise sans tarder de l'alimentation contribuent assurer un remplacement adquat des lectrolytes. Le tableau C indique la composition des diffrents liquides pouvant tre utilises pour la perfusion.
35
Tableau C: Composition ionique des solutions pour perfusion IV Solution Cations-mmol/1 Na + Conseille: Ringer au lactate Ringer au lactate dilu de moiti dans une solution de glucose 5% Acceptable: Srum physiologique (0,9% NaCl) Dconseille: Solution de glucose (dextrose)
a
Anions-mmol/1 ClLactatea Glucose
K+
130 130
4 4
109 109
28 28
0 278
154
154
278
Le lactose se transforme en bicarbonate ncessaire la correction de l'acidose.
On trouvera ci-aprs un bref expos des avantages relatifs de chacune de ces solutions. Solution conseille La solution de Ringer au lactate (ou solution injectable de Hartmann) est la meilleure solution qui existe dans le commerce12. Elle fournit une concentration adquate de sodium et suffisamment de lactate (qui donne du bicarbonate) pour corriger l'acidose. Elle a une teneur en potassium faible et ne contient pas de glucose pour prvenir l'hypoglycmie. Elle peut tre utilise dans tous les groupes d'ge pour traiter la dshydratation grave due une diarrhe aigue, quelle qu'en soit la cause. La solution de Ringer au lactate dilue dans du glucose 5% prsente l'avantage d'apporter du glucose et donc de prvenir l'hypoglycmie. Si on peut se la procurer, on la prfrera la solution de Ringer au lactate sans glucose.
Solution acceptable Le srum physiologique (solut de chlorure de sodium isotonique, galement appel srum physiologique ou solution sale isotonique) 0,9% est une solution gnralement facile se procurer. Elle ne corrige pas l'acidose et ne compense pas les pertes potassiques.
Dans certains pays, des soluts IV spciaux sont produits pour traiter la dshydratation due la diarrhe. On les prfrera condition qu'ils contiennent au moins 90 mmol/l de sodium et qu'ils apportent des bases et du potassium en quantits identiques celles que contient la solution de SRO. Ces solutions doivent galement contenir du glucose, qui aide prvenir une hypoglycmie grave.
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Solution dconseille La solution de glucose (dextrose) simple ne devrait pas tre utilise car elle ne contient pas d'lectrolytes et ne corrige donc pas les pertes lectrolytiques non plus que l'acidose. Elle ne corrige pas efficacement l'hypovolmie.
3. Technique de la perfusion intraveineuse Le traitement par perfusion ne doit tre administr que par des personnes dument formes. On trouvera ciaprs quelques considrations d'ordre gnral a ce sujet: Les aiguilles, tuyaux, flacons et liquides utilises pour une perfusion doivent tre striles. Les aiguilles ne doivent tre rutilises que si elles ont t expressment conues pour cela et dans ce cas seulement aprs un nettoyage soigneux et une restrilisation. La perfusion peut se faire dans toute veine facile atteindre. Les veines les plus accessibles sont gnralement celles du pli du coude ou chez le nourrisson les veines picrniennes. II est gnralement inutile et dconseill de pratiquer une incision pour dnuder une veine. Dans certains cas de dshydratation trs grave, il peut tre ncessaire de pratiquer la perfusion dans deux veines la fois; l'une des perfusions sera arrte ds que la rhydratation sera en bonne voie II est utile d'indiquer sur le flacon de solut IV les diffrents niveaux atteindre ainsi que l'heure laquelle le liquide devra avoir atteint chacun de ces niveaux car cela facilite la surveillance de la vitesse de perfusion.
4. SRO base de riz a) valuation clinique Des tudes pour valuer lefficacit du riz cuit la place du glucose dans la formule de SRO ont commenc ds 1980. Initialement, les solutions taient prpares en cuisant la poudre de riz (50 80 g/l) pendant au moins 10 minutes, puis en y ajoutant les sels en concentrations identiques celles de la formule de SRO recommande par lOMS. Certaines tudes ont utilis du riz souffl la place du riz cuit. Une solution instantane, base de riz prcuit, a t utilise dans des tudes plus rcentes; elle a t dveloppe spcialement cet effet, en collaboration troite avec une socit prive suisse. Des poudres cuites prpares avec dautres crales que le riz ont aussi t tudies en remplacement du glucose, entre autres le bl, le mas, le sorgho et le millet. Bien que les tudes ralises avec ces crales soient moins nombreuses, les rsultats obtenus sont similaires ceux des formules base de riz et par consquent les conclusions pour les SRO base de riz sappliquent aussi aux SRO base dautres crales. Au total, 22 essais cliniques randomiss ont compar lefficacit et la scurit des SRO base de riz celles de la formule SRO standard, aussi bien chez des adultes et des enfants atteints de cholra (7 essais cliniques) que chez des enfants atteints de diarrhe aigu non cholrique (15 essais cliniques). Une runion consultative conjointe OMS/ICDDR, B sur la composition des SRO, qui sest droule Dhaka du 10 au 12 dcembre 1994 a examin les rsultats de ces essais, et ses conclusions ont t les suivantes : la SRO base de riz est suprieure la SRO standard chez les adultes et les enfants atteints de cholra, et elle peut tre utilise pour traiter de tels patients partout o sa prparation est possible ; la SRO base de riz nest pas suprieure la SRO standard dans le traitement des enfants atteints de diarrhe aigu non cholrique, tout spcialement quand lenfant est renourri trs rapidement aprs la rhydratation, comme cela est recommand pour prvenir la malnutrition.
b) Mise au point dune solution premballe de SRO base de riz Les solutions de SRO base de riz values au Bangladesh et en Inde taient prpares avec de la farine de riz locale. La solution doit donc tre cuite et utilise rapidement aprs avoir t prpare. Pour les essais cliniques, cependant, il fallait disposer dun produit nexigeant pas de cuisson et pouvant tre produit industriellement en sachets, comme les SRO classiques. Comme les articles base de riz sont habituellement produits par les fabricants de nourriture pour bbs, des contacts ont t pris avec un certain nombre de socits de ce type. En 1989, une 37
socit suisse qui cooprait troitement avec le programme OMS de lutte contre les maladies diarrhiques a mis au point un produit qui se dissolvait aisment dans leau froide et qui restait en suspension pendant plus de 24 heures sans dpt des particules de riz. c) Le processus de fabrication La fabrication de ce produit se droule en trois tapes : i) dissolution dans leau des sels et de la poudre de riz; ii) chauffage de la solution; et iii) schage du produit. Le schage peut se faire dans un schoir sur lit fluidis ou sur un tambour rotatif. Le produit qui a fait lobjet de lessai a t prpar avec le deuxime systme, qui est couramment utilis pour les crales et qui permet dobtenir une bonne homognit, une glatinisation (synonyme de bonne digestibilit), et une stabilit chimique et bactriologique. Il existe cependant dautres techniques, et cest au fabricant quil revient de choisir la plus approprie. d) Les installations de production Les diverses techniques adaptes la fabrication de solutions de SRO base de riz sont toutes couramment utilises dans lindustrie alimentaire. Par consquent, les socits pharmaceutiques qui produisent actuellement des SRO et qui souhaitent produire des SRO base de riz devront trs probablement adapter leur centre de production et installer le matriel ncessaire. Les investissements requis tant importants, cela ne sera probablement justifi que si une production rgulire est garantie. e) Les conditions de fabrication Des produits pharmaceutiques tels que les SRO ne devraient tre prpars que par des fabricants agrs. Les installations et le processus de production devraient tre conformes aux bonnes pratiques de fabrication (BPF) de produits pharmaceutiques tablies par lOMS. Si les SRO base de riz sont classs parmi les mdicaments, leur production sera rserve aux fabricants qui respectent ces normes. Les conditions de fabrication dans lindustrie alimentaire, y compris lassurance et le contrle de la qualit, ne satisfont gnralement pas aux critres des BPF. Mme si les SRO base de riz ne sont pas classs parmi les mdicaments, il est important de fixer des normes minimales pour la production fondes sur les BPF; ainsi, une pice spare devrait tre consacre, au minimum, au processus de remplissage, de dosage et de fermeture hermtique. En outre, les concentrations individuelles et totales en substances des SRO base de riz devraient tre strictement maintenues dans les limites fixes dans la monographie pour les SRO (BP, USP, IP, etc.), mme si une fourchette plus large est couramment applique dans ce secteur dactivit. Il serait important en outre de garantir des contrles stricts pour dceler la contamination microbienne du riz et de leau utiliss dans le processus de fabrication. On ne dispose pas encore de directives spcifiques pour la fabrication de SRO base de riz, mais la majeure partie des informations ncessaires figurent dans le document Oral Rehydration Salts - Production of the new ORS. (WHO/CAH, Geneva, 2006). f) La classification des SRO base de riz La formule de SRO recommande par lUNICEF et lOMS est classe comme un mdicament et considre comme telle par les services pharmaceutiques du monde entier, sauf aux Etats-Unis, o elle est considre comme un aliment mdical. Comme la formule des SRO base de riz contient les mmes concentrations individuelles et totales pour les divers sels (en mmol/l), il semblerait appropri de laccepter au mme titre que la formule normale. Toutefois, ni lUNICEF ni lOMS nont jusquici pris officiellement position sur ce point. Certaines des raisons figurent ci-dessous. Le riz tant un produit organique naturel, il est normal que sa composition puisse varier, quil contienne des impurets, et quil puisse tre infest par des larves dinsectes. Le stockage du riz ou de la farine de riz, en particulier dans des conditions de chaleur et dhumidit, prsente de fortes chances de donner lieu une croissance microbienne. Le riz peut aussi avoir t expos des polluants ariens ou des produits chimiques, et de ce fait contenir des mtaux lourds, des pesticides, etc., indsirables (les limites maximales de rsidus de pesticides sont indiques dans le CODEX ALIMENTARIUS, Supplment 1 du volume 2). Qui plus est, le riz est souvent trait chimiquement contre loxydation aprs la rcolte pour viter quil rancisse. Les rsidus indsirables ne sont ni extraits ni limins pendant la mouture, sauf si le riz ou la farine de riz sont spcialement traits ou purifis (par la chaleur, le gaz, lirradiation, etc.).
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Le riz ou la fleur de riz sous forme naturelle ne sont habituellement pas utiliss dans des prparations pharmaceutiques; de ce fait, il nexiste pas de normes de qualit pertinentes. Le riz et cependant utilis sous forme damidon, pour lequel des critres de qualit applicables sont disponibles. La qualit du riz utilis dans les prparations alimentaires doit tre conforme aux spcifications ou aux normes tablies par lautorit nationale responsable des aliments et des mdicaments. Elles sont en principe fondes sur les lignes directrices prpares par lOrganisation des Nations Unies pour lalimentation et lagriculture (FAO). Un projet de norme codex pour le riz figure dans ALIFORM 95/29 (appendice III). g) La stabilit des SRO base de riz Aprs un certain temps et dans certaines conditions, le riz forte teneur en graisse peut rancir. Cest pour cette raison que la dure de conservation thorique des SRO base de riz est estime environ une anne, comme celle des produits pour nourrissons et jeunes enfants contenant du riz. Toutefois, il faut absolument pour cela que lemballage soit hermtique. Pour garantir une protection totale contre lhumidit et la contamination, il convient de choisir une qualit approprie de film daluminium. Les sachets en polythylne ne doivent tre envisags que lorsque le produit est prpar pour usage immdiat. h) Lemballage des SRO base de riz Les SRO base de riz ont une densit assez faible (voluminosit importante), et de ce fait ils exigent un sachet beaucoup plus grand que les SRO traditionnels. La taille du sachet de la dose permettant de prparer un litre de solution ne permet gnralement pas un conditionnement par les machines automatiques demballage utilise dans lindustrie alimentaire. Cest la raison pour laquelle les SRO base de riz utiliss par lOMS dans les essais cliniques ont t emballs par doses de 500 ml. Cette quantit exigeait malgr tout un emballage de 125 x 165 mm, cest--dire quatre fois plus de matriel demballage que pour les SRO traditionnels. La ncessit dune quantit plus grande de matriel demballage est un facteur important dans le cot accru du produit final. Ladaptation ou la modification de la dose de SRO utilise sur le plan national (cest--dire le passage dune dose pour un litre une dose pour 500 ml) a des consquences importantes sur les oprations comme pour les programmes. Il est donc important, avant quune modification quelconque soit apporte aux dimensions de lemballage, de discuter de manire approfondie de cette mesure avec les pouvoirs locaux ou avec le responsable national du programme de lutte contre les maladies diarrhiques. i) Le cot des SRO base de riz Le prix des SRO base de riz fournis par lots de 30 kg pendant les essais cliniques conduits par lOMS tait de US$ 2.10 par kilogramme, soit environ US$ 0.13 pour une dose de 57,9 g permettant de prparer un litre de solution. Produit plus grande chelle, un paquet permettant de prparer 500 ml de solution reviendrait environ US$ 0.10, soit approximativement US$ 0.20 pour un litre de solution, cest--dire trois fois plus que le cot des SRO traditionnels (US$ 0.07 pour un litre).
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ANNEXE 3:
FICHE DE CROISSANCE
On trouvera ci-dessous un exemple de fiche de croissance qui permet de noter les changements de poids d'un enfant. Comme la nutrition joue un rle important dans la prvention de la diarrhe, un pisode diarrhique peut tre une excellente occasion de commencer utiliser une fiche de croissance si on ne l'a pas dj fait. L'objet d'une fiche de croissance n'est pas de dterminer l'tat nutritionnel d'un enfant un moment donn, mais bien de surveiller sa croissance dans le temps en mesurant ses changements de poids (un exemple de courbe de croissance d'un enfant est donne dans le tableau ci-aprs. Le nourrisson ou jeune enfant doit tre pes intervalles rguliers et son poids not sur la fiche dans la colonne verticale correspondant son ge. Si la ligne qui runit les poids successifs se dirige vers le haut paralllement aux lignes ininterrompues (flches A et C sur le graphique), la croissance est satisfaisante. Si la ligne se dirige vers le bas ou est horizontale (flche B sur le graphique), elle indique une nutrition inadquate et/ou une maladie aigue. La valeur de ces indications est particulirement prcieuse dans la premire anne de vie; chez les enfants plus gs, de lgres fluctuations de croissance sont normales. Les courbes de rfrence (lignes ininterrompues) qui vont d'un bout du graphique l'autre indiquent les valeurs qu'ont des courbes de croissance normale. Les courbes de croissance de la plupart des enfants en bonne sant se situeront entre les deux lignes courbes de rfrence ou au-dessus de la courbe suprieure. Si le poids de l'enfant se situe bien en dessous de la courbe de rfrence inferieure, il y a des raisons de s'inquiter. Cependant, ce qui importe, c'est l'orientation de la courbe de croissance (vers le haut, horizontalement ou vers le bas).
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ANNEXE 4:
UTILISER LE TOUR DE BRAS POUR DECELER LA MALNUTRITION
Lorsque les enfants ont environ 1 an, ils ont une quantit de graisse assez importante sous la peau du bras. Lorsqu'ils ont 5 ans, il y a beaucoup moins de graisse et davantage de muscle. Le tour du bras reste a peu prs le mme entre 1 an et 5 ans. Si l'enfant est malnutri, son bras s'amincit, le tour de bras diminue. Cela est du a une fonte des muscles et de la graisse. En mesurant son bras l'aide d'une bandelette spciale, on peut dterminer si un enfant de 1 a 5 ans est malnutri ou non. Cette bandelette spciale tricolore ressemble a ceci:
Ces bandelettes doivent tre fabriques avec une ficelle ou un bout de tissu non lastique, et les repres indiqus devront tre tracs correctement. Pour utiliser la bandelette: la placer autour de la partie mdiane du bras de l'enfant et vrifier la couleur que touche le point 0 cm de la bandelette. Si c'est le vert, l'enfant est bien nourri. Si c'est le jaune, l'enfant est lgrement malnutri. Si c'est le rouge, l'enfant est gravement malnutri.
Cette mthode est utile car elle permet l'agent de sante de reconnaitre la malnutrition chez un enfant sans utiliser de balance ou sans connaitre l'ge de l'enfant. Cependant, parce qu'elle n'indique que les modifications importantes de l'tat nutritionnel, elle ne permet pas de dterminer si l'tat de l'enfant s'amliore ou s'aggrave. Elle ne convient pas non plus pour les nourrissons de moins d'un an.
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ANNEXE 5:
COMMENT AIDER LA MERE A RETABLIR LA LACTATION12
Lui expliquer les bienfaits de l'allaitement exclusif pour son enfant, et de quelle manire augmenter sa production lacte. Souligner qu'il importe pour elle d'tre patiente et persvrante. Renforcer sa confiance. La persuader qu'elle est en mesure de produire suffisamment de lait pour nourrir son enfant. Essayer de la voir et de lui parler frquemment - chaque jour dans la mesure du possible. Veiller ce qu'elle ait suffisamment manger et boire. Lui conseiller de se reposer davantage et d'essayer de se dtendre lorsqu'elle allaite. Lui expliquer qu'elle devrait garder son enfant prs d' elle, le tenir le plus souvent possible contre elle, et s'en occuper personnellement le plus possible. Les grands-mres, ainsi que d'autres membres de la famille peuvent tre utiles lorsqu'il s'agit de prendre en charge d'autres travaux, mais ils ne doivent pas se charger de l'enfant ce stade. Plus tard, ils pourront s'en occuper nouveau. Lui expliquer que ce qui importe avant tout consiste faire tter son enfant le plus souvent possible - au moins 8-10 fois en 24 heures, et davantage s'il le souhaite. Parfois, il est plus facile de faire tter un enfant lorsqu'il a sommeil. elle peut offrir le sein toutes les deux heures; elle devrait lui permettre de tter chaque fois qu'il en manifeste le dsir; elle devrait lui permettre de tter chaque sein plus longtemps qu'elle ne le faisait jusque l; elle devrait le garder auprs d'elle et l'allaiter la nuit. Lui indiquer comment donner du lait artificiel en attendant la monte de lait, et comment diminuer leur apport mesure qu'augmente sa production lact. Lui montrer comment donner le lait artificiel la tasse, et non au biberon. Elle ne devrait pas utiliser de ttine. Si son enfant refuse de tter un sein qui ne produit que peu de lait, l' aider trouver un moyen pour donner du lait l'enfant pendant qu'il tte. Par exemple, l'aide d'une sonde d'allaitement, compte-gouttes ou d'une seringue. Durant les tous premiers jours, elle doit donner la ration complte de lait artificiel correspondant au poids de l'enfant (150ml par kg par jour) ou la mme quantit qu'il a toujours eue. Ds que le lait maternel monte, elle peut commencer rduire la ration journalire totale de 50 ml environ, rgulirement, au bout de quelques jours. Contrlez la prise de poids de l'enfant et l'mission d'urine (diurse) pour s'assurer qu'il prend assez de lait. S'il n'en prend pas assez, ne pas rduire la ration de lait artificiel pendant quelques jours; Au besoin, augmentez cette ration pendant un jour ou deux.
Si l'enfant continue parfois de prendre le sein, la production de lait maternel augmente en quelques jours. Si l'enfant a cess de prendre le sein, il faudra peut-tre 1 ou 2 semaines, voire davantage, avant que le lait soit produit en quantit suffisante.
12
Aider les mres allaiter par F. Savage King, 1990, African Medical and Research Foudation (AMREF), Boite 30125 Nairobi, Kenyz (Adaptation indienne par R. K. Anand), ACASH, P.O BOX N2498, Bombay 400002).
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ANNEXE 6: Cause Cholera b,c
ANTIMICROBIENS UTILISES SPECIFIQUES DE DIARRHEE Antibiotique(s) de choix a Doxycyline Adultes: 300 mg en une prise unique Tetracycline Enfants: 12,5 mg/kg 4 fois par jour x 3 jours Adultes: 500 mg 4 fois par jour x 3 jours
POUR
LE
TRAITEMENT
DE
CAUSE
Autre(s) possibility (s)a Erythromycine
Enfants: 12,5 mg/kg 4 fois par jour x 3 jours Adultes: 250 mg 4 fois par jour x 3 jours
Shigella Dysentery b
Ciprofloxacine Enfants: 15 mg/kg 2 fois par jour x 3 jours Adultes: 500 mg 2 fois par jour x 3 jours
Pivmecillinam Enfants: 20 mg/kg 4 fois par jour x 5 jours Adultes: 400 mg 4 fois par jour x 5 jours Ceftriaxone Enfants: 50-100 mg/kg 1 fois par jour IM x 2 5 jours
Amibiases
Metronidazole Enfants: 10 mg/kg 3 fois par jour x 5 jours jours pour les cas graves) Adultes:
(10
750 mg 3 fois par jour x 5 jours (10 jours pour les cas graves) Giardiase d Metronidazole Enfants: 5 mg/kg 3 fois par jour x 5 jours Adultes: 250 mg 3 fois par jour x 5 jours
Sauf instructions contraires, toutes les doses indiques s'administrent par voie buccale. Si les mdicaments ne sont pas disponibles sous forme liquide pour donner aux jeunes enfants, il peut tre ncessaire d'arrondir les doses indiques dans le tableau. b Pour le choix de l'antibiotique, il convient de tenir compte du taux local de rsistance aux antibiotiques. c Un antibiotique est recommand pour les malades gs de plus de 2 ans en cas de suspicion de cholera et de dshydratation grave. d Le tinidazole peut tre administr en une dose unique (50 mg/kg par voie orale; dose maximum 2g). On peut galement employer l'ornidazole en se conformant aux recommandations des fabricants.
ISBN 92 4 259318 4

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LE TRAITEMENT DE LA DIARRHEE

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Dpartement de la Sant et du Dveloppement de l'Enfant et de l'Adolescent

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TABLE DES MATIERES

1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5

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ANNEXE 2 : ANNEXE 3: ANNEXE 4: ANNEXE 5: ANNEXE 6:

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NOTIONS ESSENTIELLES CONCERNANT LA DIARRHEE Dfinition de la diarrhe

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Malnutrition modre Malnutrition grave

60-75% < 60%

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Dficit liquidien en pourcentage du poids corporel < 5%

Dficit liquidien en ml/kg de poids corporel < 50 ml/kg

Pas de signes de dshydratation Signes vidents de dshydratation Dshydratation grave

> 100 ml/kg

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Agit, irritable Enfoncs Assoiff, boit avec avidit S'efface lentement

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Poids: Quantit en ml Quantit en mesure locale

Surveillance continue des progrs de la rhydratation par voie orale

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Satisfaire les besoins normaux en liquides

Inefficacit ou chec de la rhydratation par voie orale

Administrer des supplments en zinc

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capable de manger, aprs la priode initiale de rhydratation de quatre heures.

Nourrissons (moins de 12 mois) Sujet plus ge

Surveillance continue des rsultats de la rhydratation par voie intraveineuse

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pour le traitement de linfection shigelles10.

Tableau 5: Antimicrobiens qui sont inefficaces dans le traitement de la shigellose

Mtronidazole Streptomycine Ttracyclines Chloramphnicol Sulfamides Amoxycilline

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Alimentation l' hpital

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Surveiller la raction au traitement Enfants traits en ambulatoire

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Vitamines, sels minraux et sels

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Salubrit des aliments

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Utilisation des latrines et limination hyginique des selles

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Bacteria 1. Escherichia coli