Factores de riesgo del desarrollo en la primera infancia*

P. San Romn Villaln

Psiquiatra Infantil, Unidad Salud Mental Infanto-juvenil de Albacete, Profesora de la Universidad de Castilla la Mancha *Este trabajo forma parte del que obtuvo el Premio Nacional de Investigacin Cientfica IMSERSO-2000.

INTRODUCCIN Los resultados de las investigaciones sobre la actuacin de los factores de riesgo en el nio pequeo son concluyentes: existen ciertas situaciones que facilitan la aparicin de trastornos psicopatolgicos; sin embargo, esas mismas situaciones en todos los nios no son generadoras de trastornos(1-4). Si conocemos y actuamos sobre los factores de riesgo estamos previniendo la aparicin de trastornos mentales en la primera infancia. Pero tambin conocemos que la actuacin de los factores de riesgo no en todos los nios van a generar trastornos, porque en el nio pequeo actan tambin los factores protectores, la resistencia individual y su propia vulnerabilidad. Factores protectores, factores de riesgo, resistencia y vulnerabilidad son cuatro conceptos que confluyen e interactan modelando el desarrollo del nio. Ya no nos basta decir que la etiologa de los trastornos mentales es multifactorial y que su evolucin depende un poco de todo, es necesario descubrir qu factor es particularmente dominante, con qu resultado, qu tipos de interacciones se dan y qu mecanismos operan. Y con este planteamiento iniciamos en 1995 una investigacin en un Centro de Salud de Albacete. El objetivo principal de este trabajo ha sido la deteccin precoz de los signos de riesgo evolutivos graves en el desarrollo del beb y su relacin con la aparicin de trastornos psicopatolgicos en el nio de 2-3 aos.

MATERIAL Y MTODO El rea del estudio es la Zona de Salud I de Albacete. Se trata de un rea muy heterognea en cuanto a caractersticas fsicas, poblacionales y socioculturales. Presenta una gran disparidad en cuanto al nivel socioeconmico y familiar, El diseo que hemos utilizado es un estudio observacional longitudinal y analtico en el que una cohorte de 226 nios fueron estudiados inicialmente en 1995 y posteriormente en 1998. A lo largo de 1995 y 1996 realizamos un estudio observacional transversal sobre los recin nacidos en el ao 1995 en una zona de salud de Albacete, con el fin de detectar lo ms precozmente posible nios con algn retraso en su desarrollo evolutivo e identificar los factores de riesgo psicosocial que pudieran estar incidiendo en la maduracin del beb y conocer las interacciones que se producan entre la madre y el entorno. En esta primera fase obtuvimos una muestra de 226 recin nacidos. Los instrumentos que utilizamos fueron la Escala de Hameury y el RAF de Lebovici. Como resultado de esta investigacin obtuvimos 2 grupos de nios/as: Grupo de riesgo psicosocial y Grupo sin riesgo psicosocial(5). La valoracin longitudinal la realizamos a lo largo del ao 1998, cuando los nios tenan 2-3 aos. En esta fase valoramos de nuevo el riesgo psicosocial aplicando de nuevo la Escala de Hameury y evaluamos las alteraciones del desarrollo mediante el cuestionario CBCL de ACHENBACH. Fueron incluidos en el estudio todos los nios de la muestra inicial, pero hubo un grupo de nios que por di-

ferentes motivos no pudieron ser valorados. El total de la muestra de la valoracin longitudinal fue de 188 nios. La diferencia entre los 226 y los 188 son las prdidas en el seguimiento(6). La captacin de los sujetos de la muestra en la segunda fase ha sido lo ms costoso del estudio ya que a los 2-3 aos no existen consultas programadas en Atencin primaria. Se efectu en cuatro etapas que exponemos a continuacin: En una primera etapa se llam por telfono a todos los padres de los nios de la muestra estudiada en 1995, explicndoles el objeto del estudio y dndoles una cita en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil para que acudieran a realizar las pruebas. Fueron muy pocos los padres que acudieron. En una segunda etapa los padres de los nios de la muestra de la poblacin estudiada en 1995 recibieron una carta conteniendo informacin del estudio que bamos a realizar y una cita para que acudieran a realizar la entrevista. Tambin respondieron pocos padres. En una tercera etapa contactamos con los dos servicios de Pediatra del Centro de Salud solicitndoles que derivaran a sus pacientes a nuestra Unidad cuando acudieran por algn proceso somtico agudo, ya que a los 2-3 aos los nios no se hacen revisiones sistemticas en el Centro. Al no ser muchos los nios que acudan derivados por pediatra tuvimos que comprobar y captar diariamente los casos que solicitaban consulta peditrica, en muchos casos acudiendo a la hora de su cita peditrica. En la ltima etapa se les visit en sus domicilios y all se realizaron las pruebas. La recogida de datos se llev a cabo desde diciembre de 1997 a Octubre de 1998. Los instrumentos de evaluacin que hemos utilizado han sido: 1. Escala ERPS de Hameury (1988): es una escala sencilla para evaluar los problemas psicosociales en los cinco primeros aos de vida(7). 2. RAF de Lebovici: entrevista y escala de evaluacin de interacciones que se puede aplicar durante los trece primeros meses(8). 3. El inventario de comportamiento infantil de padres (CBCL/23)(9): Es un cuestionario que recoge de forma estandarizada la descripcin que los padres hacen sobre el comportamiento del nio. Diseada por Achenbach y Edelbrock en 1983, la aplicacin para nios de 2-3aos es del ao 1992. Evala en el nio las alteraciones del desarrollo (aspectos cognitivos, conductuales, emocionales y psicosomticos), es un mtodo muy utilizado por su sencillez, fiabilidad, validez, poder discriminante y aplicacin transcultural y transracial, adems ha demostrado su validez como herramienta de investigacin. Se trata de un instrumento para valorar el normal desarrollo general del nio. En cuanto al procedimiento que hemos realizado en la evaluacin: a los padres y/o madres de los nios se les realiz una entrevista, interesndonos por su salud fsica y psquica y posteriormente se les aplic la Escala CBCL 2-3 y la Escala de HAMEURY. Para realizar el anlisis estadstico: en primer lugar realizamos la seleccin de la muestra y tamao muestral. En nuestro estudio he-

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TABLA I. Distribucin de frecuencias en la puntuacin total de la Escala de Hameury (1995)

Puntuacin total E. de Hameury: 1 Fase N total de casos: 226 = > 25 = > 20 Frecuencia 17 29 Porcentaje 7,5 12,8 Tasa de Prevalencia 7,5 8,4

TABLA II. Distribucin de frecuencias en la puntuacin total de la Escala de Hameury (1998)

Puntuacin total E. de Hameury: 2 Fase N total de casos: 188 = > 25 = > 20 Frecuencia 7 14 Porcentaje 3,7 7,4 Tasa de Prevalencia 3,7 7,4

mos seleccionado 226, que corresponden a los recin nacidos en el periodo de enero a diciembre del ao 1995 y pertenecientes al Centro de Salud Zona I de Albacete, lo que permite alcanzar una precisin de 4% con dicha prevalencia. Los nios fueron seleccionados mediante muestreo consecutivo. En cuanto al tratamiento estadstico de las variables objeto de estudio, para el anlisis descriptivo se utilizaron medidas de frecuencias, porcentajes, medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y medidas de dispersin (desviacin estndar, error estndar y varianza), teniendo en cuenta su intervalo de confianza. Para objetivizar las relaciones entre las variables y para verificar la homogeneidad de cada una de ellas en las muestras principales y poder comprobar su asociacin estadstica se realizaron : Chi cuadrado, prueba exacta de Fisher, comparacin de medias estadsticas, T de Student y test de MannWhitney, anlisis de la Varianza, test de Kruskal-Wallis, la determinacin de Odds Ratio, el test de Correlacin de Pearson, la correlacin de Spearman y la prueba de Simetra de McNemar. Para predecir la probabilidad de estar Por ltimo, la comprobacin de la consistencia interna de los instrumentos utilizados (CBCL y Hameury) fue realizada mediante el Alpha de Cronbach. RESULTADOS De los 249 recin nacidos del Centro de Salud pudieron ser valorados en la primera fase en 226, que corresponde a una Tasa de respuesta del 90,8 %. La muestra del estudio inicial fue de 226 casos. En la valoracin longitudinal la muestra fue de 188 casos que corresponde a una tasa de respuesta del 83%. En la segunda fase la edad de los nios de la muestra oscilaba entre los 24 meses (el ms pequeo) y los 46 meses (el mayor) De las variables cuantitativas analizadas en la segunda fase, la edad media de los nios de nuestra muestra fue de 2 aos y ocho meses, la media de la posicin que ocupaban en la familia era del segundo, la media del nmero de hermanos fueron dos, la edad media de la madre fue de 31 aos y del padre 34, teniendo un tiempo medio de paro el padre de 16 meses y la madre de 15 meses. Los resultados de la aplicacin de la Escala de Hameury en la 1y 2 Fase aparecen en la tabla I y II. En el grupo de moderado-alto riesgo valoramos la presencia de las siguientes variables como estadsticamente significativas: alteraciones conductuales en los nios, juventud de los padres, au-

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sencia de trabajo de los padres, siendo mayor el riesgo cuanto mayor es el tiempo de baja de los padres, ausencia de cuidado del padre al beb en su primer ao de vida, parto pre o postmaduro y embarazo no deseado. Al valorar si exista concordancia entre los nios que estaban en situacin de riesgo psicosocial moderado-alto en el primer ao y los que estaban en esa situacin en el 2-3 ao no existe significacin estadstica (p=0,1). El riesgo psicosocial no se mantiene en todos los casos a lo largo del tiempo, pero en un 30,7% de los casos siguen a los 3 aos siendo casos de riesgo. Respecto a las variables que tienen significacin estadstica en relacin con los resultados del CBCL, hemos obtenido los siguientes resultados: Los varones presentan ms problemas de conducta que las mujeres. Los nios/as nacidos con un permetro ceflico menor de 10 o mayor de 90 presentan ms problemas de desarrollo. Los hijos de madres que han padecido una depresin puerperal presentan ms problemas de conducta y emocionales que los nios cuyas madres no la han padecido. Cuando ha existido una disfuncin en la interaccin madre-beb en el primer ao, a los 23 aos los nios presentan ms problemas psicosomticos y cognitivos que los que la interaccin ha sido adecuada. Cuando en la interaccin ha existido excitacin en el primer aos los nios presentan ms problemas cognitivos. Respecto a los resultados que los nios obtienen en el CBCL cuando han estado expuestos a una situacin de alto riesgo psicosocial en el primer ao de vida, aparecen como estadsticamente significativas la presencia de alteraciones cognitivas, psicosomticas, emocionales, conductuales y en la puntuacin total de la escala. Es decir, en el grupo de alto riesgo psicosocial aparecen alteraciones en todas las subescalas, sin embargo en el grupo de no riesgo no se producen estas alteraciones. Cuando la situacin de riesgo psicosocial ha sido de moderado-alto riesgo en el primer ao de la vida, aparecen como estadisticamente significativa la presencia de alteraciones somticas, emocionales, conductuales y en la puntuacin total de la escala. Cuando el riesgo psicosocial se ha producido en el 2-3 ao de la vida, aparecen estadsticamente significativos los aspectos cognitivos, emocionales, conductuales y en la puntuacin total de la escala. Hemos realizado la regresin logstica multivariante para co-

nocer el poder predictivo de las variables: En el primer modelo de regresin logstica que realizamos respecto al riesgo psicosocial moderado-alto la variable padre apareci como primer predictor; el segundo predictor fue la variable parto y lo hizo como un potente predictor de riesgo psicosocial; la variable trabajo en nuestro modelo surge como tercer predictor y el ms potente y el cuarto predictor fue la variable intercambios entre la madre y el beb en el primer ao. En la aparicin de trastornos del desarrollo el nico predictor que aparece es la variable trabajo, existiendo un riesgo 3 veces superior de presentar los nios trastornos del desarrollo cuando los padres no trabajan. Para predecir la aparicin de trastornos emocionales aparecieron como predictores el parto prematuro o postmaduro y la intervencin del padre en el cuidado del nio en su primer ao de vida. Los trastornos psicosomticos aparecieron asociados con los nios que en su primer ao han presentado trastornos en la conciliacin del sueo, existiendo un riesgo 3,8 veces mayor de presentar trastornos somticos los nios que en el primer ao han presentado trastornos de conciliacin del sueo. En nuestros resultados aparece una asociacin entre la falta de trabajo de los padres y la aparicin de trastornos, de tal manera que existe un riesgo 3 veces superior de tener un preescolar con trastornos cuando los padres no trabajan y de que el trastorno sea a nivel conductual 3 veces superior. y cognitivo 2,3 veces. DISCUSIN La disminucin de la prevalencia del riesgo psicosocial en la segunda fase entendemos que obedece a que las familias ms disfuncionales son las que abandonan los estudios longitudinales(10), adems hay que considerar el apoyo que a distintos niveles realizan los equipos de Atencin Primaria y Servicios Sociales en las familias de riesgo. No obstante, en los lactantes que estaban en situacin de moderado-alto riesgo no desaparece espontneamente esa situacin de riesgo sino que en el 30,7% continan siendo casos de riesgo, de ah la importancia de la actuacin preventiva con estos posibles futuros casos clnicos. Nuestros resultados nos llevan a la consideracin de que la alteracin en el desarrollo del nio obedece, no tanto a un slo factor de riesgo que acte en el nio, sino a la concurrencia de mltiples factores de riesgo y que los factores sociofamiliares y ambientales juegan un papel fundamental en el desarrollo del nio. El nmero total de factores de riesgo puede ser ms predictivo que varios resultados que se produzcan en un nio expuesto a un tipo especfico de factor de riesgo. Los nios se desarrollan rpidamente y se van formando por una interdependencia contina, tanto de factores biolgicos como ambientales y sociofamiliares. Existen unas complejas interrelaciones entre los factores de riesgo. Los modelos lineales causa-efecto no nos sirven para comprender el desarrollo de la psicopatologa. La existencia de un slo factor de riesgo no justifica la aparicin de retrasos en el desarrollo. Han de ser varios factores de riesgo los que acten para producir un trastorno en el desarrollo. El nmero total de factores de riesgo puede ser ms predictivo que varios resultados que se produzcan en un nio expuesto a un tipo especfico de factor de riesgo(11). El paro del padre forma parte de lo que se ha llamado adversidad familiar, que sera un conjunto de elementos que afectan de forma importante la capacidad familiar para proporcionar un ptimo cuidado del nio, adems la adversidad familiar puede alterar el proceso de vinculacin(12). En nuestro estudio el riesgo psicosocial est en relacin con la falta de trabajo de los padres y con la la interaccin madre-beb: tristeza, indiferencia, excitacin, inter-

cambios raros o ausentes y relacin madre-beb disarmnica Estas dos variables que interactan entre ellas indican una relacin distorsionada entre la madre y el beb y sealan un tipo de vinculacin no adecuada en este grupo de riesgo(13). Asmismo, tiene significacin estadstica el que el embarazo sea o no deseado, es decir, cuando no es deseado aumenta el riesgo psicosocial. Los bebs que no han sido deseados por sus padres se encuentran en una situacin de desventaja respecto de los deseados en la interaccin con su madre. Por otra parte, esta situacin puede generar un nivel de ansiedad materna elevado que diferentes autores han descrito como signo de riesgo que influir en la interaccin madre-beb(1). En nuestros resultados aparece que cuanto menos se ocupa el padre del beb en el primer ao, existe un mayor riesgo psicosocial. El proceso del embarazo, el parto y el vnculo temprano se ve fuertemente influido por las actitudes del padre(14). La actitud del marido tambin influye en la competencia de la madre para amamantar o alimentar con el bibern a su hijo(15). Se ha demostrado que el padre tiene una influencia directa en el desarrollo del hijo, reforzada por su vnculo con el nio desde la primera infancia en adelante. Respecto a los resultados del CBCL objetivamos una mayor frecuencia de problemas de conducta en los varones, lo cual coincide con los datos aportados por la literatura en los que describen a los nios ms agresivos y oposicionistas y a las nias ms tmidas y con ms problemas del sueo(16). El permetro ceflico es la nica variable obsttrica que aparece en nuestro estudio que va a influir en el desarrollo cognitivo. Otros investigadores afirman que las variables obsttricas que ms inflluyen en la aparicin del desarrollo cognitivo son el peso fetal, el CIR, los pHs de la presentacin y de cordn y el Apgar(17). Los nios/as cuyas madres han tenido depresin puerperal presentan ms problemas emocionales que los nios/as que sus madres no la han presentado. Cuando en la interaccin exista excitacin repercute en los aspectos cognitivos. Distintos autores relacionan la depresin materna con la existencia de un vnculo inseguro. STERN se refiere a la hipoestimulacin que se observa en las madres deprimidas en la relacin con sus bebs. Sin embargo, no encontramos referencias bibliogrficas respecto a la existencia de excitacin en la madre en interaccin con su beb(18). Las ecuaciones de regresin logstica enfatizan la importancia del papel tanto de la madre como del padre y del soporte social que conlleva el que los padres trabajen como potentes predictores de riesgo psicosocial. La caracterstica ms solidamente asociada con la psicopatologa preescolar incluy la falta de soporte social, que el padre no se ocupe del beb durante el primer ao y el tipo de parto. Tambin otros investigadores han relacionado la falta de apoyo social con la aparicin de trastornos en el desarrollo de los preescolares(19, 20). Los trastornos emocionales se asociaron con el parto prematuro o postmaduro y con la intervencin del padre en el cuidado del nio; en estos nios la presencia de trastornos emocionales est influenciada por distintas experiencias neonatales que reflejan cuidados maternales y apoyo emocional por parte del padre. Los trastornos en la conciliacin del sueo aparecen como potentes predictores de trastornos psicosomticos en el nio/a CONCLUSIONES Durante el primer ao de la vida del nio es fundamental detectar las situaciones de riesgo psicosocial porque pueden originar alteraciones en el desarrollo del nio; en esa funcin detectora, tanto los padres como los profesionales de la salud infantil tienen

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una labor fundamental y de cumplirla de forma satisfactoria se posibilita la intervencin precoz para minimizar, en lo posible, el impacto de esa situacin de riesgo. Desde atencin primaria se deben detectar de forma temprana y hacer un seguimiento de los grupos de riesgo, contemplando en el programa del nio sano items para detectar: depresin puerperal, familia uni o biparental, trabajo de los padres, parto y problemas del sueo (clicos, dificultades del sueo....) y si el padre se ocupa del cuidado del beb. Detectar tempranamente los grupos de riesgo contribuye a la prevencin de trastornos psicopatolgicos, ya que la temprana infancia es un periodo ideal para intervenciones, que pueden ser de corta duracin. El sostn que se les da en ese momento pueden liberar fuerzas positivas hacia el apego y el progreso. No solo hay que tener en cuenta a la madre en la relacin con el beb, el papel del padre es fundamental. Hoy hay que hablar de parentalidad, no solo por la interaccin del padre con su beb sino tambin como sostn de la madre. El que el padre se ocupe del nio es un factor protector del desarrollo psquico del nio. Se ha de promover una participacin ms activa del padre en el cuidado del nio. Los grupos de educacin para el parto y el personal mdico y sanitario son importantes agentes de cambio que pueden tener una fuerte influencia futura destinada a determinar nuevos modelos de paternidad en los que se fomente el cuidado de los hijos en el hombre. La existencia de patologa en el nio preescolar no viene determinada por un solo factor de riesgo que haya incidido en el primer ao de vida, son mltiples los factores de riesgo que tienen que actuar en el nio y son necesarios estudios epidemiolgicos basados en la comunidad que determinen sus mecanismos de actuacin. BIBLIOGRAFA
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