BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA FACULTAD DE MEDICINA

PREVALENCIA DE INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO SECUNDARIO A ENFERMEDAD CIDO PPTICA, EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA, EN EL PERIODO 1ro DE AGOSTO DE 2009 AL 31 DE ENERO DE 2010 PROTOCOLO DE TESIS PROFESIONAL QUE PARA OBTENER EL TTULO DE: MDICO, CIRUJANO Y PARTERO PRESENTA: LUIS ALFONSO RODRGUEZ FLORES DIRECTOR EXPERTO DR. SILVERIO ISLAS MACEDO MDICO INTERNISTA DIRECTOR METODOLGICO D.C. MARA DE LURDEZ C. MARTNEZ MONTAO CATEDRTICO DE LA FACULTAD DE MEDICINA

PUEBLA, PUE. 2009

NDICE.
PGINA

I.- ANTECEDENTES. A.- ANTECEDENTES GENERALES. B.- ANTECEDENTES ESPECFICOS. II.- JUSTIFICACION. III.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. IV.- OBJETIVOS. A.- OBJETIVOS GENERALES. B.- OBJETIVOS ESPECFICOS. V.- MATERIAL Y MTODOS. A.- DISEO DEL ESTUDIO. B.- UBICACIN ESPACIO- TEMPORAL. C.- ESTRATEGIA DE TRABAJO. D.- MUESTREO. 1.- DEFINICIN DE LA UNIDAD DE POBLACIN. 2.- SELECCIN DE LA MUESTRA. A.- CRITERIOS DE INCLUSION. B.- CRITERIOS DE EXCLUSION. C.- CRITERIOS DE ELIMINACION. D.- DEFINICIN DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIN. E.- MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS. F.- TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS. G.- ANLISIS DE DATOS. VI.- LOGSTICA. A.- RECURSOS HUMANOS. B.- RECURSOS MATERIALES. C.- RECURSOS FINANCIEROS. D.- CRONOLOGA DE ACTIVIDADES. 1.- GRFICA DE GANTT.

1 1 6 25 26 27 27 27 28 28 28 28 28 28 28 28 28 29 29 31 32 32 33 33 33 33 33 33

3.- CRITERIOS DE SELECCIN DE LAS UNIDADES DE MUESTREO 28

VII.- BIOTICA. Vlll.- REFERENCIAS

34 35

I.- ANTECEDENTES A.- ANTECEDENTES GENERALES: Historia

Han transcurrido a la fecha ya ms de 20 aos desde que los investigadores relacin australianos entre Warren la y Marshall descubrieron la existente bacteria inicialmente denominada

Campylobacter pylori, hoy Helicobacter pylori (HP) y la lcera pptica. Ellos demostraron una alta correlacin de infeccin por este microorganismo, gastritis activa y lcera pptica. Esta relacin fue tambin observada y descrita precozmente en nuestro pas. En la actualidad existe mucha evidencia a favor de que la infeccin por Helicobacter pylori es un prerrequisito para la formacin de la mayora de lceras, vale decir esta bacteria constituye el ms importante factor determinante en la gnesis de esta enfermedad.
(1)

La infeccin por H. pylori es muy frecuente en el ser humano, se estima que la mitad de la poblacin mundial esta infectada y que la prevalencia vara dependiendo de factores socioeconmicos que inciden directamente en las condiciones sanitarias de las diversas comunidades. Varios estudios poblacionales que han empleado mtodos serolgicos han informado frecuencias variables entre 20 y 50% en pases desarrollados y mayores de 80% en pases en vas de desarrollo , la infeccin se ha asociado a la mala higiene , hacinamiento, y al pobre suministro de agua potable . H. pylori asintomtico se le vincula a cambios patolgicos en el tracto digestivo alto.
(3) (2)

es considerado un germen patgeno, aun en individuos

La transmisin de H, pylori no se conoce con certeza , sin embargo, los informes sugieren que la va es la fecal-oral o bien oral-oral .Los factores de riesgo involucrados para la presentacin de la infeccin

estn

relacionados

con

el

bajo

nivel

socioeconmico,

el

hacinamiento , bajo nivel de escolaridad , padres infectados ,familias numerosas, consumo de alimentos contaminados
(15)

y elementos
1

propios de una ambiente poco favorable.

Infeccin por H.pylori en Mxico. La frecuencia de infeccin por H.pylori en Mxico evaluado por mtodos serolgicos es alta y varia de acuerdo con la edad y con las condiciones sanitarias de la poblacin .En nios flucta entre 20 y 40% y en adultos es mayor del 70 %. En Mxico la encuesta nacional que utiliz serologa como mtodo de escrutinio en la poblacin abierta mostr una frecuencia global de 66 % .Los resultados positivos se incrementaron en porcin directa a la edad y fue mayor de 80 % en personas de 26 aos o ms. Bosques y padilla y cols. Los cuales analizaron la utilidad de que fueron Universitario

diferentes mtodos de diagnstico en 261 sujetos enviados para su estudio endoscpico en el Hospital Jos Eleuterio

Gonzlez de la ciudad de monterrey, N.L. la 90 (50.8) mostraron serologa positiva fue encontrado para el de

prevalencia de infeccin en el grupo total fue de 67.8% de los 177 sujetos infectados antgeno funcional. Zuiga y Noriega y Cols. Estudiaron la frecuencia por infeccin por H.pylori en 527 enfermos consecutivos (edad Promedio = 52 aos , 15.89 aos).La frecuencia global de infeccin fue de 50.9% y vari de acuerdo al diagnstico final establecido , 51.3% en dispepsia revolucionado el funcional ,58.3% en lcera pptica y 39.6% en cncer gstrico. El descubrimiento de Helicobacter pylori, ha conocimiento de la fisiopatologa y el manejo de la lcera pptica, CagA H.pylori , CagA en 77.8 %

personas con lcera pptica y en 43.2% de enfermos con dispepsia

llegando a ser la causa mas frecuente de lcera pptica gstrica y duodenal, as como de sus recurrencias. La relacin causal entre la infeccin gstrica por H.pylori y el desarrollo de lcera gstrica o duodenal ha sido contundentemente demostrada, tres investigadores mexicanos lcera pptica 85%, Dispepsia en un 70%. donde demuestra mediante estas tres entidades clnicas Cncer gstrico en un 90%,
(2)

En una revisin ms reciente Hopkins y Cols , muestran resultados en la recidiva ulcerosa es significativamente menor en pacientes libres de H.Pylori (6%vs 67 % en lcera duodenal 4% vs 59% lcera gstrica). En varios trabajos se avala la hiptesis de que la recidiva paralelamente de complicaciones ulcerosas caera ala de la lcera
(3)

misma: la recurrencia del sangrado por lcera pptica.

En Mxico existen estudios muy variados y se ha encontrado una frecuencia superior a 50% de la poblacin de ingresos medios a bajos, en muchos casos existen sntomas, puede estar presente
(4)

y solo

producir dispepsia leve.

En Veracruz se presento

resultados epidemiolgicos sobre la en poblaciones atendidas en el originaria de las

prevalencia de Helicobacter pylori

estado de Veracruz , y la poblacin estudiada es

comunidades de casas de salud de Perote en donde los resultados estadsticos fueron de 140 casos , donde la edad oscilo entre los 9 y los 82 aos de edad con una media de 36.7 aos de edad , 86 se tuvieron reaccin serolgica positiva y corresponde a un 61.43 % , en donde concluyeron que en la poblacin de el Cofre Perote hacinamiento.(5) Hemorragia Digestiva Alta encontr mayor positividad a este estudio ya que exista mayor

La hemorragia digestiva alta , es causa frecuente de hospitalizacin y morbi- mortalidad mayoras que recin ha empezado a disminuir , las por de las hemorragias digestivas altas son causadas

lcera pptica y suelen detenerse espontneamente, sin embargo el 15% de los casos requieren intervencin endoscpica o quirrgica. De 1993 a 2005 lcera pptica en The Prince of Wales, hospital de Hon kong y murieron 460 de ellos
(6)

atendieron a 18,582, con hemorragia gastrointestinal, 10,451 tenan (4,4%), la mayora (357,77.6%) sin relacin con la hemorragia.

Un meta anlisis muestra que la incidencia de hemorragia por lcera pptica en la poblacin general en Europa vari de 19.4 a 79.0 por 100,000/ao y la perforacin de 3.8 a 13.4 por 100,000/ao. Los factores de riesgo ms frecuentes son el uso de algn anti-inflamatorio no esteroide (AINE), el cido acetilsaliclico (AAS) y la infeccin por H pylori. El 31% de los pacientes tuvo recurrencia de hemorragia, 9.8 a 18% en el primer mes desde la hemorragia inicial. El impacto econmico y las consecuencias que puede representar la hemorragia gastrointestinal son similares a los de infarto agudo de miocardio en comorbilidad y costos. Las muertes por hemorragia de tubo digestivo alto anemia aguda asociadas o exsanguinacin insuficiencias orgnicas propias no son por sino por exacerbacin de

de las enfermedades comrbidas

o secundarias a complicaciones de los tratamientos macroepidemiolgica ,

mdicos, endoscpicos o quirrgicos. Bien pudiera , sin embargo , existir sesgo en esta elevada morbilidad pues si bien la endoscopia teraputica ha revolucionado el manejo , menos invasivo de hemorragia de tubo digestivo alto no varicosa , su uso apenas se ha generalizado cotidiana. durante estos ltimos 10 aos a la prctica clnica desde los centros mdicos universitarios
(7)

Se hizo un estudio de Sangrado de tubo digestivo alto en el hospital general del estado de torren Coahuila, donde concluyeron que la mortalidad debida HTDA es la lcera pptica en 26% la relacin por gneros fue de 1:1.4 a favor de los hombres en relacin con las mujeres el principal grupo de edad que se present fue de 60 a 69 aos, donde la presentacin clnica fue la hematemesis.
(8)

En el ao 2006 en el hospital regional Lic. Adolfo Lpez Mateos del ISSSTE en un estudio retrospectivo, transversal , observacional se concluy que la frecuencia de STDA no variceal es mayor en pacientes masculinos y con un promedio de edad de 65 aos , la lcera ms frecuente encontrada es la forest III, seguida de la Forest IIC lo que coincide con la literatura que el 80 % de las ulceras se auto limitan y tienden a la cicatrizacin.
(9)

Estudios realizados en Mxico, reportan tasa variables de mortalidad: 3 % en el hospital espaol, 3.7% en medica sur , 9% en el Hospital General de Mxico y 14 % en el Hospital Universitario de Nuevo Len.
(9)

lcera Pptica. El reconocimiento del papel patognico de Helicobacter pylori al evitar la recurrencia en la mayora de las lceras ppticas mediante su erradicacin ha sido contundente .Sin embargo ,la incidencia de complicaciones por lcera pptica y en particular
(6)

la hemorragia

digestiva alta , apenas ha iniciado su descenso.

En un estudio de cohorte, prospectivo de enero de 1997 a junio de 2005, de la base de datos de Reino Unido .la incidencia de lcera fue 0.74 por 1,000 personas /ao (95% IC :0.72-0.77), un poco mas de hemorragia por lcera pptica en la frecuente en hombres, e incremento con la edad. Un meta anlisis muestra la incidencia poblacin general en Europa vari de 19.4 a 79.0 a 100.000/ao y la perforacin de 3.8 a 13.4 por 100,000/ao.
(6)

La complicacin

ms frecuente de la lcera pptica

es la

hemorragia, la cual

se presenta aproximadamente 25 % de los

enfermos en algn momento de su evolucin .Aproximadamente del 75 al 80% de los casos, la hemorragia se detiene espontneamente. Sin embargo , en un subgrupo de pacientes la hemorragia persiste o recurre con intensidad, provocando una morbilidad considerable y mortalidad de alrededor de 6 a 10 %.Esta cifra se ha mantenido en el curso de los 20 aos a pesar de la introduccin de mejores cuidados intensivos , as como mtodos endoscpicos , anestsicos y quirrgicos ms eficaces .Una de las explicaciones probables a esto es el aumento en la edad y la asociacin de enfermedades crnicas.
(6)

lceras gstricas Las ulceras gstricas tienden a aparecer ms tarde en la vida que las duodenales, con un pico de incidencia durante el sexto decenio. Ms de la mitad de las lceras gstricas se producen en varones y son menos frecuentes que las UD, quizs a causa de la mayor probabilidad de que las lceras gstricas cursen de forma asintomtica y tan slo aparezcan cuando se desarrolla una complicacin. (10)
5

B.-ANTECEDENTES ESPECIFICOS: Morfologa. Helicobacter pylori , es un bacilo Gram negativo , curvo o espirilado Flagelado, microaerfilio y productor de ureasa. Helicobacter pylori, habitante natural del estmago humano, tiene gran importancia causal en la lcera pptica, generalmente no invade la mucosa gstrica, si no que vive en la capa de moco , es posible que el amoniaco ,las toxinas , los liposacridos y otras sustancias liberadas activen a las clulas inflamatorias . Otras especies gstricas de Helicobacter habitan en animales, algunas de ellas con un margen estrecho y otras con un margen amplio de especificidad respecto a la especie del hospedador. Los que tienen una especificidad amplia alguna veces habitan en el ser humano, quiz en forma de zoonosis. Las dos especies ms comunes de este tipo de las cepas clnicas obtenidas en el ser humano son Helicobacter

bizzozeronii

(antiguamente

denominado

Helicobacter

heilmannii

Gastrospirillum hominis) y Helicobacter felis. (3,11)

Mecanismos de dao a la mucosa Se consideran diferentes factores del microorganismos (ureasa,flagelos,adhesinas ,superxido dismutasa, citotoxina y protena CagA o VacA) que pueden contribuir a la inflamacin gstrica .La adhesin constituye un primer paso en la produccin de lesiones .H.pylori expresa en su superficie diversas adhesinas capaces de reconocer y unirse a receptores especficos de las clulas epiteliales de la mucosa gstrica. Adems, parece existir una relacin directa entre el grupo sanguneo y la expresin de receptores especficos para H.pylori en la superficie de la clula epitelial . Los individuos de los grupos sanguneos A y B tiene menor nmero de receptores que los de grupo O y estos ltimos tienen un riesgo mayor de desarrollar lcera pptica.
(2)

Todas las cepas de H.pylori producen grandes que proviene del

cantidades de ureasa. Esta enzima acta sobre la urea

plasma produciendo amonaco que favorece la supervivencia de la bacteria

altera la biosntesis

del moco y causa

su desprendimiento

facilitando la

produccin de lceras y una colonizacin ms estable .El amoniaco puede ser txico para las clulas del epitelio e incrementar la accin citotxica de diversos mediadores de la inflamacin producido por neutrfilos. (2) Aproximadamente 50 % de los aislamientos clnicos producen la citotoxina VacA. La citotoxina VacA es un factor de patognesis que la bacteria secreta y que provoca dao al tejido gstrico que lleva desarrollo a las enfermedades graves.
(2)

Las cepas

difieren tambin en la expresin de una protena CagA 60% de los aislamientos

antignica

de elevado peso molecular

producen esta protena ,Entre 80% y 100% de los pacientes con lcera duodenal producen anticuerpos contra CagA, ,mientras que en las personas con gastritis se detecta en solo 63% .La infeccin con cepas que producen la citotoxina VacA (cepas Tox+) o la presencia de suero de los pacientes

infectados de anticuerpos frente a CagA se asocia con una mayor grado de respuesta inflamatoria y degeneracin epitelial que la infeccin con cepas que no producen citotoxina. (2) La ghrelina es un pptido producido principalmente por el tejido gastrico , el cual participa inflamatorios de forma importante en la homeostasis energtica se ha y atrficos en la mucosa gstrica , comprometiendo la
(12)

sugerido que la infeccin por Helicobacter pylori la cual induce eventos supervivencia de las clulas de gherlina. Otros factores dependen del

husped .Entre ellos se sabe que la intensidad o naturaleza de la respuesta inmune , se encuentra controlada por los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). Diversos estudios han demostrado un incremento alelos significativo en la

expresin del antgeno HLA-DR (clase II) pacientes los cuales se encontraban asociados a H.pylori , as se determina 0301 del gen HLA-DQA1 puedan especficos de los genes para determinar .Estudios recientes en la poblacin japonesa sugieren que los alelos 0102 y ser importantes susceptibilidad y la evolucin de infeccin por H.pylori.

En la poblacin Mexicana se ha encontrado asociacin entre el alelo HLADQBI 0401 e infeccin por H.pylori. asi como un efecto protector del alelo HLA-DQA 0503 para carcinoma y lesiones premalignas. Cepas Cag-A y Vac-A. Diversos estudios han demostrado que los individuos infectados con cepas de H.pylori que expresan la citotoxina CagA (marcador de la isla de patogenicidad) tienen un riesgo mayor para desarrollar lcera pptica y cncer gstrico. As mismo las cepas que presentan el alelo S1 del gen VacA se asocian con mayor frecuencia a enfermedad ulcerosa .Sin embargo , muchos individuos infectados por estas cepas no desarrollan ninguna enfermedad. La citotoxina vacuolizante VacA es una protena con peso molecular de 95kD que se inserta en la membrana celular del epitelio y forma canales selectivos dependientes de voltaje a trves de los cuales se libera bicarbonato y
(2)

aniones orgnicos, lo que provee de nutrientes a la bacteria. Esta citotoxina daa la membrana mitocondrial causando la liberacin del citocromo se induce a apoptosis .Sin embargo su papel en la patogenia de la enfermedad es an motivo de debate .Estudios realizados en Mxico han demostrado una asociacin entre la expresin de citotoxinas CagA y VacA y el desarrollo de cncer gstrico.
(2)

Secrecin del bicarbonato duodenal. Los pacientes con lcera duodenal tienen una secrecin deficiente de bicarbonato en el duodeno proximal, alteracin que revierte luego de erradicacin del HP. A diferencia de otras alteraciones, sta parece corresponder slo a pacientes con lcera duodenal. En estudios realizados en animales.
(1)

El aspecto histolgico es caracterstico e incluye los siguientes cambios: a) Incremento de linfocitos en la lmina propia. b) Plasmocitosis en la lmina propia, principalmente por debajo del epitelio superficial. c) Desarrollo de folculos linfoides (gastritis nodular en su aspecto macroscpico). d) Estimulacin de polimorfonucleares entremezclados con el infiltrado inflamatorio crnico que definen su grado de actividad (leve, moderada, acentuada). e) Eosinfilos en grados variables. f) Erosin del epitelio superficial. (4) Desde el punto de vista morfolgico histolgico, la lcera pptica es la solucin de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposicin al cido y a la pepsina, que se extiende en profundidad hasta alcanzar o penetrar la muscularis mucosae. Se produce por un desequilibrio entre la secrecin cida que llega al duodeno y la incapacidad de la mucosa del mismo para neutralizar esta sobrecarga. Grupos de investigadores han identificado las alteraciones fisiolgicas que se producen en las lceras duodenales asociadas a Helicobacter pylori: (1) 1. Aumento de la secrecin gstrica basal y estimulada. 2. Reduccin del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre la secrecin de la
8

gastrina. 3. Defectuosa inhibicin de la secrecin gstrica en respuesta a la distensin antral. 4. Insensibilidad de las clulas D al cido inhibindose la secrecin de somatostatina, efecto atribuido al amonio producido por la accin de la ureasa bacteriana. 5. El proceso inflamatorio generado por HP en la mucosa gstrica, con produccin de interleukinas y TNF-alfa produce una alteracin del mecanismo de interaccin entre clulas D productoras de somatostatina y las clulas G productoras de gastrina, alterando el control o inhibicin de las gastrina producida por la somatostatina. (1) Definicin de lcera. Desde el punto de vista morfolgico histolgico, la lcera pptica es la solucin de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposicin al cido y a la pepsina, que se extiende en profundidad hasta alcanzar o penetrar la muscularis mucosae.
(1)

Desde una perspectiva clnica, una lcera es la prdida de la superficie de la mucosa, visible por endoscopa o radiologa, que, adems de tener una profundidad inequvoca o visible y una extensin mayor que 5 mm en dimetro, se acompaa de un conjunto de sntomas o signos que indican su presencia. Aunque actualmente se considere que la gran mayora de las lceras duodenales y gstricas son debidas a infeccin por Helicobacter pylori y/o por el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES), la va final comn para la formacin de lcera es la agresin de la barrera de mucosa gastroduodenal por la secrecin acido-pptica. (1) Ulcera Pptica. La lcera pptica comprende las lceras de localizacin tanto gstrica como duodenal. Las lceras se definen como una rotura de la superficie de la mucosa >5 mm de tamao, que en profundidad alcanza la submucosa. Las lceras duodenales (duodenal ulcers, DU) y las gstricas (gastric ulcers, GU)

comparten muchas caractersticas en cuanto a patogenia, diagnstico y tratamiento, aunque existen diversos factores que las diferencian. (10) lceras duodenales. Las UD asientan sobre todo en la primera porcin del duodeno (>95%), y alrededor de 90% estn localizadas en los primeros 3 cm siguientes al ploro. Por lo comn miden 1 cm de dimetro, aunque a veces pueden alcanzar 3 a 6 cm (lcera gigante). Estn claramente delimitadas y su profundidad en ocasiones alcanza la muscularis propia. La base de la lcera suele estar formada por necrosis eosinfila con fibrosis circundante. Las lceras duodenales malignas son extraordinariamente raras. lceras gstricas. Al contrario de lo que sucede con las lceras duodenales, las lceras gstricas pueden ser malignas. Las lceras gstricas benignas se localizan generalmente distales a la unin entre el antro y la mucosa secretoria cida. Esta unin es variable, pero ms a menudo la mucosa antral se extiende alrededor de dos tercios de la distancia de la curvatura menor y un tercio de la curvatura mayor. Las lceras gstricas benignas son raras en el fondo e histolgicamente guardan semejanza con las lceras duodenales. Las GU benignas originadas por H. pylori se asocian tambin con gastritis antral. Por el
10

contrario, las causadas por el consumo de AINES no se acompaan de gastritis crnica activa, aunque puede haber signos de gastropata qumica. (10) Definicin de Sangrado de Tubo Digestivo Alto. La hemorragia de tubo digestivo alto, continua, siendo una importante causa de morbimortalidad, en el mundo, las causas ms frecuentes son lcera pptica ,vrices esofgicas o gstricas ,gastritis , desgarro de Mallory Weiss, adems representa la 1ra causa de endoscopia de urgencia . (12) La lcera pptica es la causa ms frecuente de STDA, ya que origina cerca de 50% de los casos. Los desgarros de Mallory-Weiss representan 5 a 15% de los casos. El porcentaje de pacientes que sangran a causa de las varices oscila entre 5 y 30, aproximadamente, segn la poblacin estudiada. Es frecuente que la gastropata erosiva o hemorrgica [p. ej., causada por frmacos antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)

o por alcohol] y la esofagitis erosiva produzcan UGIB leves, pero rara vez son importantes. (13) La intervencin endoscpica en STDA es til no slo para precisar el diagnstico, sino para detener la hemorragia, disminuir el riesgo de recurrencia intrahospitalaria, los requerimientos transfusionales, los costos hospitalarios y la ciruga de urgencia, parmetros stos que se han estandarizado para la comparacin de diferentes tratamientos. (6) Slo aquellos pacientes con hemorragia grave, manifiesta por factores de riesgo clnicos, hemodinmicos estigmas endoscpicos de hemorragia inminente o activa, son los que se ven beneficiados del tratamiento endoscpico, como antes de las intervenciones quirrgicas, de ah la importancia de reconocer puntualmente estos para tomar decisiones correctas . El desarrollo de una variedad de modalidades hemostticas endoscpicas ha demostrado ser malo el avance en el tratamiento de la hemorragia no variceal en general y por UP en particular. (6)

11

La realizacin de estudios controlados permitieron un mejor conocimiento, la historia natural de la STDA, y gracias a ellos existe la certeza de que slo 15% de las hemorragia por UP tienen un curso grave, de magnitud tal qu requeran de intervencin quirrgica entonces y hoy endoscpica teraputica. Esto permite explicar el xito actual de los tratamientos endoscpicas bien sea a travs de electrocoagulacin, termocoagulacin, 32 e incluso con inyeccin transendoscpica de 1 a 3 mL de alcohol absoluto, 10 a 20mL de epinefrina al 1:10,000 o 10 a 20 mL de dextrosa a50%, medidas todas ellas con las que en hemorragias graves por UP se ha disminuido: 65% la recurrencia de hemorragia intrahospitalaria, 10 a 15% la necesidad de ciruga e incluso la mortalidad a la mitad.
(6)

Durante los ultimos 20 aos se han eliminado la a cero la necesidad de ciruga electiva .La

mayora de las recurrencias de la Enfermedad Ulcerosa Pptica (EUP) y se ha reducido prcticamente endoscopia maneja satisfactoriamente 85-95 % de los casos de STDA,

adems de

disminuir

de manera efectiva

la tasa de recurrencia

de

hemorragia , de ciruga y la mortalidad .La tasa de hemorragia recurrente vara entre 9 y 42% con una medida de 20%, la gran mayora de los eventos de recidiva de hemorragia ocurren durante la misma hospitalizacin .A pesar de que el STDA se autolimita hasta en un 70-80% de los pacientes , un 1.52% de los pacientes con STDA continuaran sangrando a pesar de un manejo endoscopico inicial y 15-20% presentaran sangrado recurrente posterior a la endoscopia.
(18)

El papel de Hp en la predisposicin de los pacientes con UP a

padecer STDA resulta muy controversial. En un estudio prospectivo donde se evalu la prevalencia de Hp mediante pruebas de ureasa rpida, cultivo determinacin molecular de protenas de Hp en pacientes con STDA se document una prevalencia de 50% comparado con tasas de alrededor de 70% en pacientes con UP no complicada como en pacientes con dispepsia no ulcerosa. Estos datos suponen a Hp factor protector en pacientes con UP para STDA.
(6)

Es conveniente, sin embargo, procurar la erradicacin de Hp una vez hemorragia, como ha sido demostrado en dos estudios

cicatrizada la UP toda vez que su erradicacin disminuye no slo la recurrencia de UP, sino la prospectivos y aleatorios donde en 82 pacientes, quienes habiendo cicatrizado su UP post hemorragia grave. (6)
12

Cuadro Clnico. El dolor abdominal es comn a muchos trastornos digestivos, incluidas las lceras duodenal y gstrica, y tiene escaso valor como elemento predictivo de su presencia. Hasta 10% de los pacientes con enfermedad de la mucosa inducida por AINES pueden buscar consulta mdica a causa de una complicacin (hemorragia, perforacin y obstruccin) sin sntomas previos. A pesar de esta escasa correlacin, la historia y la exploracin fsica cuidadosas son componentes esenciales del estudio de un paciente en el que se sospeche una lcera pptica. El dolor epigstrico, descrito como quemante o lacerante, se puede presentar tanto con la lcera duodenal como con la gstrica. La molestia tambin se describe como una sensacin dolorosa mal definida. El patrn tpico del dolor de la lcera duodenal aparece de 90 min a 3 h antes de una comida y a menudo se alivia con anticidos o alimentos. El dolor que despierta al paciente por la noche (entre la medianoche y las 3:00 horas) es el

sntoma ms discriminatorio, pues dos tercios de los pacientes con lcera duodenal presentan esta molestia. (10) El patrn del dolor en la lcera gstrica puede ser distinto del de la duodenal, ya que las molestias pueden desencadenarse con la ingestin de alimentos. Las nuseas y la prdida de peso son ms frecuentes en los pacientes con lcera gstrica. El mecanismo por el que se desarrolla el dolor abdominal en los pacientes con lcera es desconocido. Entre las posibles explicaciones se encuentran activacin inducida por cido de los receptores qumicos del duodeno, aumento de la sensibilidad duodenal a los cidos biliares y la pepsina, o alteracin de la motilidad gastro-duodenal. La variacin en la intensidad o distribucin del dolor abdominal, as como el inicio de sntomas acompaantes, como naseas, vmitos, o ambos, pueden ser indicadores de una complicacin de la lcera. La dispepsia que se hace constante, deja de aliviarse con los alimentos o los anticidos, o se irradia a la espalda, puede indicar una lcera penetrante (a pncreas). El inicio sbito de dolor abdominal intenso y generalizado puede ser indicio de perforacin. El empeoramiento del dolor con las comidas, las nuseas y el vmito de alimento no digerido sugiere una obstruccin del orificio de salida gstrico. Las heces negras o la presencia de posos de caf en el vmito indican hemorragia.
(10)

13

Exp loracin Fsica. La hiperestesia epigstrica es el dato ms frecuente en los pacientes con lcera gstrica o duodenal. El dolor se sita a la derecha de la lnea media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor predictivo de este dato es relativamente bajo. La exploracin fsica es esencial para detectar signos de complicaciones de la lcera. La taquicardia y el ortostatismo sugieren deshidratacin secundaria a los vmitos o una hemorragia digestiva activa. Un abdomen tenso, como una tabla, sugiere perforacin. El chapoteo a la sucusin indica lquido retenido en el estmago, lo que hace pensar en obstruccin del orificio de salida gstrico. (10) Diagnstico. En Mxico , la infeccin por H.pylori es muy frecuente y de las mayora de las personas portadoras de la bacteria no presentan datos clnicos sugerentes de

alguna enfermedad .El escrutinio en poblacin abierta no slo sera costoso , sino que expondra a muchos individuos a efectos colaterales debe ser intencionada hacia las entidades clnicas, que sin duda asociado enfermos con lcera pptica (duodenal o gstrica) enfermos que requieren de los se han muy antibiticos y de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) .La bsqueda a la presencia de H. pylori. En esta situacin se encuentran los .Dos condiciones

frecuentes , en la practica clnica que podran agregarse a la lista de los tratamiento de erradicacin son las personas que utilizan IBP por tiempo prolongado y los que emplean AINES por largo tiempo los argumentos son los siguientes: (16) 1.- El uso crnico de IBP favorece el desarrollo de gastritis corporal que en presencia de infeccin por H.pylori podra acelerar el desarrollo de gastritis atrfica, lo que aumenta el riesgo de carcinoma gstrico. 2.- El efecto sinrgico que sobre el riesgo de hemorragia tienen los AINES y H.Pylori. En estas condiciones Se deber descartar clnicas: (16)
14

slo debe de investigarse infeccin por H.pylori

la presencia de H.pylori

cuando se est dispuesto a tratar sin importar la existencia de sntomas. en las siguientes condiciones

PRUEBAS DE DIAGNSTICO. Las pruebas para diagnosticar infeccin por H.pylori pueden dividirse en 2 grupos: 1.-Invasoras: las que requieren un estudio endoscpico para su realizacin (prueba ureasa-ureasa rpida, biopsias y cultivo ). 2. No invasoras: las que se realizan en aire aspirado (urea marcada con carbono 13 o carbono 14), saliva, sangre (pruebas en suero determinado anticuerpos IgG e IgA), orina (ELISA) o heces fecales (deteccin de antigeno fecal por inmunoensayo).Para elegir la prueba ms til debe tomarse en cuenta el escenario clnico (necesidad o no de un estudio endoscpico), la certeza diagnostica de cada prueba y el costo.
(16)

Pruebas ms utilizadas para la deteccin de Helicobacter pylori. (Biopsia Endoscpica).

Prueba de la ureasa en biopsia. es rpida y sencilla la desventaja que tiene es que algunas pruebas comerciales no son muy sensibles antes de 24 h . Histologa. Proporciona informacin histolgica adicional, su sensibilidad depende de la experiencia y el uso de cepas especiales. Cultivo. Permite definir la sensibilidad a antimicrobianos, su sensibilidad depende de la experiencia. Serologa. Las pruebas ms sencillas para valorar la presencia de H. pylori son los anlisis serolgicos en los que se mide la concentracin de IgG en suero por medio del anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) Las mejores de estas pruebas son tan precisas como los dems mtodos para el diagnstico, pero muchas pruebas comerciales, en especial las pruebas rpidas para consultorio, tienen resultados deficientes. En las pruebas cuantitativas, una gota definida de anticuerpo entre muestras equivalentes de suero que se toman antes y seis meses despus del tratamiento (no antes por el descenso tan lento en la concentracin) indica con precisin que H. pylori ha sido erradicado. (11)

15

En una revisin en el ao 2005 por Guidelines for management of Helicobacter pylori infection comenta sobre la serologa en algunas situaciones como son: ulceras, atrofia gstrica (MALT). (20) Prueba de la urea. La ms precisa es la prueba de urea en el aliento. En este sencillo estudio, el paciente bebe una solucin de urea marcada y luego sopla en un tubo. La urea se marca con el istopo no radiactivo 13C o una dosis mnima del istopo radiactivo 14C. En caso de existir ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y el dixido de carbono marcado se detecta en las muestras del aliento, til para seguimiento despus del tratamiento. Prueba de antgenos en heces fecales. Barata y cmoda; til para seguimiento despus del tratamiento; til en nios. Desventaja: Prueba nueva; todava no se establece su utilidad; parece ser menos precisa que la prueba de la urea en el aliento.
(11)

Reaccin en cadena de polimerasa PCR es una tcnica de amplificacin de ADN utiliza la rpida produccin de copias mltiples de un secuencia de ADN

destino a identificar H. pylori . Este mtodo de prueba es muy especfica y puede ser ms sensibles que otros diagnstico basado en la biopsia tcnica Un estudio reciente encontr PCR fue capaz de detectar a H. pylori en aproximadamente el 20 % de biopsias gstricas con gastritis crnica pero no identificable organismos por histologa , PCR tambin proporciona un medio de identificacin de mutaciones asociados con la resistencia antimicrobiana este mtodo puede algn da proporcionar un prctico, mtodo reproducible para antibitico sensibilidad pruebas, organismo escribiendo, y organismo virulencia pruebas.
(22)

. En este escenario clnico la prueba que mayor rendimiento ofrece

es la de urea-ureasa es pertinente tener en cuenta su sensibilidad disminuye en personas con hemorragia reciente o activa de tubo digestivo en los que toma IBP ,antagonistas de los receptores H2 de la histamina ,antibiticos o sales de bismuto.
(16)

El otro mtodo de diagnstico que con cierta frecuencia

se utiliza cuando se ha realizado una endoscopia es el histolgico .Aqu debe sealarse que si bien la mayora de las veces slo se realiza la tincin de hematoxilina-Eosina la sensibilidad diagnostica rebasa 95% cuando se efecta por lo menos una tincin especial adicional. (16)
16

La prueba rpida de urea-ureasa muestra muchos falsos negativos en los casos de lcera pptica con hemorragia. Gisbert y cols. realizaron una revisin sistmica para evaluar la seguridad de varias pruebas en personas con hemorragia con tubo digestivo . la mas til fue la prueba en aire aspirado que en estas condiciones conserva una sensibilidad buena con un valor de preedicin positiva igual o mayor a 94%,La ingesta reciente de IBP, antibiticos y de sales de bismuto produce una proporcin nada despreciable de pruebas falsamente negativas .Los IBP deben suspenderse al menos dos semanas antes y los antibiticos y las sales de bismuto cuatro semanas antes de realizar cualquier prueba para buscar H.pylori . (11) Tratamiento. Las consecuencias observadas y objetivamente documentadas de la erradicacin del H. pylori son las que han dado sustento a las indicaciones del tratamiento, se presentan a continuacin: (3)

17

Consecuencias de la erradicacin del H. pylori. Reduccin de la tasa de recidiva de la lcera gstrica y duodenal. Reduccin de la tasa de sangrado de la lcera pptica. Elevacin de las tasas de curacin de la lcera gstrica y duodenal. Facilitacin de la curacin de lceras refractarias.

En el anlisis de numerosos artculos, realizado por Tytgat y col. pueden apreciarse las llamativas diferencias en la tasas de recidiva ulcerosa de pacientes infectados y no infectados. (Tabla 1) Tabla 1. Recidiva ulcerosa al ao despusde erradicacin exitosa del H. pylori H. pylori positivo H. pylori Negativo Indicaciones para el tratamiento de erradicacin del H. pylori (Consenso de Maastrich III, 2007)
lcera gstrica y duodenal (activa o no). Gastritis atrfica. Linfoma MALT gstrico. Dispepsia no ulcerosa. Dispepsia no investigada (en reas con una prevalencia mayor al 10%). Posterior a la reseccin de cncer gstrico. Familiar de primer grado de cncer gstrico. Anemia ferropnica de etiologia desconocida. Prpura trombocitopnica idioptica. Previo al inicio de tratamiento con AINES a largo plazo. Pacientes en tratamiento a largo plazo con aspirina con antecedentes de hemorrragia digestiva alta (HDA). Por requerimiento del pacientes (luego de la discusin de los riesgos y beneficios).
(3)

lcera duodenal > 60% = 2.6% lcera gstrica > 50% = 2.0%
(3) Corti R, Doweck J, Scheone L, Amndola R. Teraputica de la infeccin por helicobacter pylori en el 2008. Articulo de Revisin 2008; 94-100.

En una revisin ms reciente Hopkins y cols.4 muestran resultados similares: la recidiva ulcerosa es significativamente menor en pacientes libres de H. pylori (6% vs. 67% en lcera duodenal, 4% vs. 59% en lcera gstrica). En varios trabajos se avala la hiptesis de que la recidiva de complicaciones ulcerosa caera paralelamente a la de la lcera misma: la recurrencia de sangrado por lcera pptica se puede virtualmente eliminar siguiendo al tratamiento efectivo de la infeccin por H. pylori. (3) Graham y cols.5 compararon la evolucin de 31 pacientes, los que luego de una hemorragia digestiva alta, por la cual requirieron hospitalizacin, recibieron en forma randomizada uno de los dos tratamientos para la curacin del crter ulceroso: ranitidina sola o ranitidina + triple terapia de erradicacin, los pacientes fueron dejados sin medicacin de mantenimiento. La tasa de resangrado fue de 13% para el grupo de ranitidina sola contra el 0% en el grupo de triple terapia. (3) En una extensa revisin bibliogrfica Penston evala las consecuencias de la erradicacin del H. pylori en el curso de la enfermedad ulcerosa pptica. La tasa de curacin para lceras gstricas y duodenales tratadas con cualquier esquema de erradicacin fue de 90% en un total de 6,511 pacientes. (3)
18

Analizando por separado a los pacientes tratados con esquemas de erradicacin, la tasa de curacin ulcerosa es sensiblemente mayor en aquellos en quienes se logr eliminar el germen. En lo que hace a la curacin de lceras duodenales refractarias, la terapia de erradicacin result significativamente ms eficaz que el tratamiento con sucralfato, bloqueadores H2 u omeprazol. Con respecto a la lcera gstrica, la erradicacin acelerara la curacin y favorecera la resolucin de aquellos refractarios al tratamiento convencional. El solo tratamiento de erradicacin es capaz de promover la curacin del crter ulceroso sin necesidad de tratamiento antisecretor concomitante o posterior, tanto en la lcera duodenal, como en la lcera gstrica. (3)

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO.

Un esquema de tratamiento debe asegurar una tasa de erradicacin por lo menos un 80%. Terapia Triple Combinan, un IBP con dos antibiticos, siendo las ms utilizadas la amoxicilina, claritromicina y el metronidazol o tinidazol. En el estudio denominado MACH I, realizado en Canad, Alemania, Irlanda, Suecia y en el Reino Unido, se comparan en forma randomizada a doble ciego y controlada con placebo seis grupos de tratamiento con ms de 100 pacientes ulcerosos duodenales incluidos en cada uno. Dichos tratamientos combinan omeprazol 20 mg con placebo o distintas combinaciones de amoxicilina 1 g, metronidazol 400 mg y claritromicina 250 o 500 mg, todos en dos dosis diarias por siete das. Los resultados del estudio nos muestran que los regmenes ms exitosos fueron las combinaciones que incluyeron amoxicilina y claritromicina 500 mg, metronidazol y claritromicina 250 mg, con tasas de erradicacin en intencin de tratar aproximadamente 90%.
(3)

19

En el Hospital Bonorino Udaondo, de la ciudad de Buenos Aires, 48 pacientes ulcerosos y disppticos fueron tratados durante una semana con dos dosis diarias de pantoprazol 40 mg, amoxicilina 1 g, y claritromicina 500 mg. La tasa de erradicacin global fue de 83%, siendo el rendimiento significativamente mejor en pacientes ulcerosos (93%) que en disppticos (68%). (3) Terapia Cudruple. Se denomina terapia cudruple a aquella que agrega un IBP en dosis doble a la triple terapia basada en bismuto. Las ventajas de esta adicin son, en primer lugar, que el tratamiento parece ser tan efectivo frente a las cepas metronidazol sensibles como aquellas resistentes. Adems, la duracin de tratamiento puede ser reducida a una semana sin disminuir su eficacia, aun independientemente de la resistencia microbiana.

La incidencia de efectos adversos en comparacin a la triple terapia basada en bismuto, disminuye con el agregado del IBP y con el acortamiento del esquema. (3) En 611 pacientes tratados con una terapia cudruple a siete das se logr la erradicacin de 90% en intencin de tratar, y de 95% en el anlisis por protocolo. La incidencia de efectos adversos y el porcentaje de abandono fue mayor que con las terapias triples basadas en un IBP. Nuevas Terapias Triples de Erradicacin. En los ltimos cinco aos se han evaluado esquemas teraputicos que no incluyen los antibiticos clsicos contenidos en los esquemas de erradicacin. Dichos agentes son: a) Fluoroquinolonas: Levofloxacina. Moxifloxacina. Gatifloxacina. b) Macrlidos: Espiramicina. Roxitromicina. Azitromicina.. c) Nitrofuranos: Furazolidona. d) Nitroimidazoles: Nitazoxanida. e) Rifamicina, Rifabutina. Levofloxacino. Es una fluoroquinolona de tercera generacin, con excelente biodisponibilidad, vida media prolongada, amplio espectro microbiano y muy segura. Se han administrado en el mundo ms de 100 millones de dosis. La vida media plasmtica es de 6 a 8 h, 24 h. La levofloxacina se ha incorporado en esquemas de rescate o de segunda lnea y recientemente se introdujo en esquema de primera lnea. En estudios italianos, asociada a amoxicilina e inhibidores de la bomba de protones, en esquemas de segunda lnea, demostr una efectividad entre el 86.6-89% . (3) Azitromicina.
20
(3)

Es un antibitico del grupo de los azlidos que inhibe la sntesis proteicas en la bacteria, combinndose con la subunidad 50S ribosmica. Administrada por va oral adquiere sus niveles plasmticos a las dos o tres horas ligndose fuertemente a los tejidos, alcanzando una concentracin 50 veces mayor a lo observado en plasma. En esquemas de primera lnea se ha demostrado, en escasos trabajos, una tasa de erradicacin de 88 a 92%; y en nuestra experiencia sobre un total de 40 pacientes evaluados, se erradic la bacteria en un 87.4%. (3)

Rifabutina.
Es un derivado de la rifampicina, utilizado en el tratamiento del micobacterium avium en pacientes inmuno comprometidos. En un estudio reciente sobre 14 pacientes combinando rifabutina, amoxicilina y omeprazol como terapia de tercera lnea se reportaron tasas de erradicacin de 79%. El problema con este frmaco es su alto costo, su no viabilidad en muchos pases del mundo, algunos efectos adversos severos (leucopenia y trombocitopenia) y recientemente se ha sugerido reservar su uso para cepas multirresistentes de Mycobacterium tuberculosis. (3)

21

Furazolidona. Es un derivado de los nitrofuranos, con un amplio espectro de actividad sobre grmenes gram positivos y gram negativos y algunos protozoarios incluyendo la Giardia lamblia. La droga acta inhibiendo enzimas del H. pylori especialmente aquellas que participan en el ciclo de Krebs. Si bien, la droga es de bajo costo, presenta efectos adversos sobre el tracto gastrointestinal. Se ha utilizado en esquemas de triple terapia de primera lnea y de rescate en pases de Amrica Latina y Asia. (3) Single Triple Monocapsule (Helicide y Pylera). En el 2001, en Holanda se publicaron los primeros resultados con la single triple monocapsule (que incluye en una misma cpsula 65 mg de bismuto

coloidal, 125 mg de tetraciclina y 125 mg de metronidazol) asociada a un inhibidor de bomba de protones. Sobre 53 pacientes erradicados se lograron tasas de 95% (ITT) y 97.8% (PP 50). (3) Recientemente, se presentaron dos estudios multicntricos: uno en Australia (2004) sobre 130 pacientes, logrndose tasas de erradicacin de 90.8% (ITT) y 92% (PP); otro en Estados Unidos y Canad (2004) con 386 pacientes con tasas de 87.7% (ITT) y 92.5% (PP). En todos los casos se administraron tres cpsulas y dos comprimidos del IBP diarios, durante siete a 10 das. No se observaron efectos adversos de importancia. (3) Terapias Secuenciales. Debido al aumento persistente de la resistencia del H. pylori a los macrlidos se reconoce que los porcentajes de curacin comenzaron a ser cada vez menos efectivos con promedios de 85% o inadecuados menores a 80%. La prolongacin del tratamiento a 14 das no parecera mejorar el porcentaje de erradicacin. En lugar de abandonar la triple terapia clsica, investigadores italianos decidieron indicar las drogas de manera secuencial con resultados exitosos. (3)

22

Este esquema propone un IBP + amoxicilina por cinco das seguido de un IBP + claritromicina (250 o 500 mg) y tinidazol 500 mg por cinco das adicionales. Este esquema ha probado ser superior a la tradicional triple terapia. La fisiopatologa del xito de este rgimen podra explicarse por una marcada reduccin de la carga bacteriana, haciendo que los organismos resistentes de una pequea poblacin preexistente reduzcan su resistencia. El agregado de una tercera o tercera y cuarta droga exterminaran entonces los pocos organismos remanentes. Una explicacin ms detallada aclara que la bacteria puede desarrollar canales de flujo para la claritromicina, la cual transfiere rpidamente la droga fuera de la bacteria, previniendo o impidiendo la unin del antibitico al ribosoma. Dado que la amoxicilina acta en la pared de la bacteria y la debilita, la fase inicial del

tratamiento podra prevenir el desarrollo de los canales de flujo mediante la debilitacin de la pared de la bacteria. (3) Asumiendo que al paciente se le ha prescripto un tratamiento de probada eficacia, existen ciertos factores que pueden influir en su resultado. Dentro de los factores capaces de motivar el fracaso del tratamiento, los dos de ms comprobada importancia son el grado de cumplimiento de la medicacin y la resistencia bacteriana a los antibiticos utilizados. Adems de los factores Antedichos, encontramos en la literatura informacin inconstante acerca del presunto efecto negativo del tabaquismo y del tratamiento con IBP o con bloqueantes H2 previo al inicio de la terapia de erradicacin. Esto ha sido consignado tanto en tratamiento duales como triples, pero la mayora de los trabajos publicados no menciona esta informacin, o no lo atribuyen a un efecto negativo sobre la erradicacin. Nosotros no hemos hallado relacin entre la tasa de erradicacin y el tabaquismo o el pretratamiento con drogas antisecretoras en esquemas triples basados en IBP.
(3)

Los patrones de

resistencia a los antibiticos son variables para cada pas. .Dicha resistencia depende , entre otras cosas , de la cepa bacteriana (resistencia primaria), del desarrollo mutaciones y de la utilizacin de esquemas inadecuados de tratamientos , tanto en su eleccin como en el tiempo de administracin (resistencia secundaria). (17)
23

Varios estudios han demostrado la resistencia del H. pylori a los diferentes antibiticos utilizados para su erradicacin .Sin embargo , sta fue observada en estudios in vitro lo que no necesariamente indica lo que sucede in vitro , de heccho se recomienda que la tasa de resistencia a este antibitico no rebase 20% para poder mantener los ndices de erradicacin por arriba de 80% , a continuacin presentamos algunas resistencias tanto en Mxico como a nivel mundial: (17) Mexico (%) Amoxicilina Claritromicina Metronidazol Tetraciclina 0-18 8-25 40-76 0-? Otros Pases (%) 0-0.9 4-32 15-62 0-5.3
(17)

En un revisin en el ao 2005

hay una asociacin de

trombocitopenia

idiopatica y Helicobacter pylori, donde maneja un 58% de la poblacin que fue erradicado este agente patgeno, hace que el anfgeno de superficie haga una reactividad cruzada con H.pylori. y como consecuencia la expresin
(20)

parcial completa de una tromcitopenia idiopatica.

Se ha demostrado

asociacin entre infeccin H.pylori y deficiencia de hierro en nios de 6 a 15 das con anemia refractaria , las conclusiones de este estudio , fueron en una quinta a una cuarta parte de los casos por infeccin por H.pylori , donde se identifico indicadores por deficiencia de hierro , lo que puede ser
(21)

otro

argumento del carcter patgeno de esta bacteria .

Los portadores de H.

pylori tienen importancia considerable para la salud pblica en los pases desarrollados, donde est vinculado con lceras ppticas y adenocarcinoma gstrico, y en los pases en desarrollo, donde el adenocarcinoma gstrico es todava una causa ms frecuente de muerte por cncer en la madurez. Anemia por deficiencia de hierro Varios estudios han sugerido un Asociacin potencial entre inexplicable deficiencia de hierro la anemia y H. pylori. La explicacin ms comnmente para esto relacin de se basa en la desarrollo de H. pylori asociados a gastritis crnica con resultante aclorhidria y la secrecin de cido ascrbico reducida lo que reduce la absorcin intestinal de hierro. Otra explicacin es la asociacin entre la hemorragia y secuestro de hierro por el organismo (22)
24
(11)

II.- JUSTIFICACIN. La infeccin por H. pylori en nuestro pas es muy frecuente , se estima que la mitad de la poblacin mundial est infectada y que la prevalencia inciden entorno. vara dependiendo de factores socioeconmicos de que directamente en las condiciones sanitarias
(2)

nuestro y el

La relacin

causal

entre la infeccin gstrica por H. pylori

desarrollo de enfermedad cido pptica y la hemorragia de tubo digestivo alto secundario a lo anterior mencionado ha sido

demostrada, mediante estudios realizados tanto en este pas, as como en otros. Los portadores de H. pylori tienen importancia considerable para la salud pblica en los pases desarrollados, donde est vinculado con lceras ppticas, en los pases en desarrollo. Actualmente la frecuencia de infeccin por H.pylori por mtodos serolgicos han informado que en pases en vas de desarrollo se estima un 80 % asociado ala mala higiene y al pobre suministro de agua. En Mxico, la encuesta nacional que utiliz serologa como mtodo de escrutinio en poblacin abierta mostr una frecuencia global de 66 %, donde los resultados positivos se incrementaron en proporcin directa a la edad y fue mayor de 80% en personas de 26 aos o mas .(2) Consideramos importante la realizacin del presente estudio, ya que actualmente esta patologa, ha crecido de manera importante en nuestra sociedad. Partiendo de los antecedentes y sobretodo los factores de riesgo con los que contamos dentro de nuestro entorno y que son desencadenantes para que esta patologa prolifere y llegue a consecuencias las cuales pueden llevar a la muerte. Por tal motivo haremos este estudio para cooperar en su prevencin aportando informacin y conocimientos detallados para una mejor calidad en el diagnstico, teraputica y prevencin de dicha enfermedad.

25

III.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La infeccin por Helicobacter pylori se encuentra actualmente teniendo auge, en esta poca, tanto por las situaciones econmicas, sociales, en las que se desarrolla esta enfermedad. La relacin que tiene la infeccin de Helicobacter pylori como punto de partida en la fisiopatologa de la enfermedad acido pptica y como consecuencia la hemorragia de tubo digestivo alto que actualmente ha aumentado el nmero de pacientes con hemorragia de tubo digestivo, y como consecuencia la mortalidad en las salas de urgencias o servicios hospitalarios con presencia de dicha bacteria. La evidencia actual indica que la infeccin se adquiere en la etapas precoces de la vida .El contagio se hace por trasmisin oral-oral o fecal-oral y por el momento no se ha identificado otra forma, aunque en algunas reas en vas de desarrollo como la nuestra, puede ser a travs del agua.(2) El reconocimiento del papel patognico de Helicobacter pylori al evitar la recurrencia en la mayora de las lceras ppticas mediante su erradicacin ha sido contundente .Sin embargo ,la incidencia de complicaciones por lcera pptica y en particular
(6)

la hemorragia

digestiva alta , apenas ha iniciado su descenso.

Lo antes expuesto son algunos motivos por los que consideramos relevante la realizacin del presente trabajo ya que al conocer la incidencia de la enfermedad se podrn tomar mejores decisiones en cuanto al diagnstico y manejo tratando de evitar complicaciones que repercutan en la mortalidad de dicha enfermedad. El planteamiento del problema lo resumimos en la siguiente pregunta: Cual es la prevalencia de infeccin por Helicobacter Pylori en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto secundario a enfermedad acido pptica, en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del hospital universitario de puebla, en el periodo 1ro de Agosto al 31 de Enero de 2010?

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IV.- OBJETIVOS. A. OBJETIVO GENERAL:

Estimar la prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto secundario a enfermedad cido pptica. en el hospital universitario de puebla, en el periodo 1ro de Agosto al 31 de Enero de 2010.

B. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Determinar la prevalencia sobre infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con enfermedad cido pptica y sangrado de tubo digestivo alto.

Determinar el grupo de edad ms afectado en los pacientes con infeccin por Helicobacter pylori. Describir el tipo de tratamiento en los pacientes con infeccin por Helicobacter pylori. Describir las principales complicaciones por enfermedad cido pptica.

27

V.- MATERIAL Y MTODOS. A.- DISEO DEL ESTUDIO: TIPO DEL ESTUDIO: Es un estudio descriptivo, observacional, prospectivo, prolectivo. B.- UBICACIN ESPACIO- TEMPORAL: El estudio se llevar a cabo en el Hospital Universitario de Puebla, en el periodo de Agosto de 2009 a Enero del 2010. C.- ESTRATEGIA DE TRABAJO: La poblacin sujeta al estudio ser pacientes con diagnstico de enfermedad acido pptica o sangrado de tubo digestivo alto. Se delimitar la poblacin de acuerdo a los criterios de inclusin y exclusin. La recoleccin de datos se har, mediante el formato donde se manejara las variables los cuales son: edad, derechohabiencia, caractersticas clnicas, complicaciones, serologa, tratamiento Donde una vez obtenidos los resultados se realizar, anlisis estadsticos, anlisis de resultados y finalmente discusin y conclusiones. D.- MUESTREO: 1.- DEFINICIN DE LA UNIDAD DE POBLACIN 2.-SELECCIN DE LA MUESTRA: A los pacientes con el diagnostic indicado. 3.- CRITERIOS DE SELECCIN DE LAS UNIDADES DE MUESTREO: A.- Criterios de Inclusin:

Se integrara a pacientes con expediente completo Se integrara a pacientes registrados durante el periodo 2009 hasta Enero 2010 Se integrara a pacientes con el diagnostico de enfermedad acido pptica , o sangrado de tubo digestivo alto. Se integrara Pacientes Internados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Puebla.

B.- Criterios de Exclusin:

Se excluir a pacientes con expediente incompleto. Se excluir a pacientes que hayan sido registrados fuera del tiempo establecido en este estudio.
28

Se excluir a pacientes con sangrado de tubo digestivo alto, los cuales sean secundara a otra patologa que no sea mencionada en este estudio.

C.- Criterios de Eliminacin:

Se eliminara pacientes peditricos con el diagnostico de infeccin por H. pylori. Se eliminara pacientes con sangrado de tubo digestivo secundario problemas de alcoholismo u patologa viral heptica.

D.- DEFINICIONES DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION:

Ulcera Pptica :

Desde el punto de vista morfolgico histolgico, la lcera pptica es la solucin de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposicin al cido y a la pepsina, que se extiende en profundidad hasta alcanzar o penetrar la muscularis mucosae.

Helicobacter pylori :

Es un bacilo Gram negativo, curvo o espirilado flagelado, microaerfilio y productor de ureasa. Generalmente no invade la mucosa gstrica, si no que vive en la capa de moco, es posible que el amoniaco, las toxinas, los liposacaridos y otras sustancias liberadas activen a las clulas inflamatorias. Tipos de Tratamiento en erradicacin de Helicobacter pylori: Farmacolgico : TERAPIA TRIPLE IBP (amoxicilina, claritromicina y el metronidazol o tinidazol) ,TERAPIA CUADRUPLE se agrega un IBP en dosis doble a la triple terapia basada en bismuto, SINGLE TRIPLE MONOCAPSULE una misma cpsula 65 mg de bismuto coloidal, 125 mg de tetraciclina y 125 mg de metronidazol. Hematemesis. As se denomina a la emisin del contenido gstrico con sangre roja u obscura, que puede contener o no alimento o secreciones. (12)
29

Melena: Deposicin negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre desnaturalizada y en la mayora de los casos proviene del tracto digestivo alto (12)

Hemoglobina: Es una

protena

globular, que se encuentra en

grandes cantidades en los glbulos rojos , la cual esta encargada del transporte de oxgeno , la cual se ve afectada en caso de prdidas secundarias a patologas como ya las mencionadas.

Serologa. Las pruebas ms sencillas para valorar la presencia de H. pylori son los anlisis serolgicos en los que se mide la concentracin de IgG en suero sanguneo al igual que IgM contra H.pylori (11)

Derechohabientes: Debido que el estudio se har en una dependencia de salud privada se pretende estudiar la prevalencia de dicha patologa en esta unidad mdica.
Tabla de Definicin de la Variables del Estudio

Variable Infeccin por H. Pylori Melena Hematemesis Edad Tipo de tratamiento Diagnostico Complicaciones Derechohabientes

Tipo Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Cuantitativas Cuantitativas

Escala Nominal Nominal Nominal De razn Nominal Nominal Nominal Nominal

Medicin S/No Si/No Si/No En aos S/no IgG, IgM Nivel de Hb ( g/dl) Si/No

30

E. MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS: Se realizar una encuesta en una hoja de recoleccin de datos

aplicada por el encuestador.

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS NOMBRE. EDAD.. FECHA DE INGRESO. No. EXPEDIENTE.. D.H (SI) (NO) MELENA: SI ( SEROLOGIA
(Ant. contra H.pylori)

NO ( )

) NO ( ) AMBOS ( SI / NO)

HEMATEMESIS: SI (

IgG SI ( ) NO ( ) IgM SI ( ) NO ( )

HEMOGLOBINA TIPO DE TRATAMIENTO: . . . COMPLICACIONES..

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F.- TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS: Se revisar los expedientes clnicos del Hospital Universitario de Puebla registrados en el periodo de Agosto a Enero del 2010.

Se formar la poblacin en estudio con base en los criterios de inclusin y de exclusin, se obtendrn las variables de inters y se ordenarn para su anlisis. Se interpretarn los datos para la elaboracin del documento preliminar y su revisin para redactar el documento final. G.- ANLISIS DE DATOS: Se emplear estadstica descriptiva para los datos generales de la poblacin en estudio: Para variables cuantitativas: Aplicar la medida como medida de tendencia central y desviacin estndar como medida de dispersin. Para variables cualitativas: Se aplicar clculo de porcentajes.

32

VI.- LOGSTICA. A.- RECURSOS HUMANOS: El responsable de esta investigacin. Un director experto y un director metodolgico.

B.- RECURSOS MATERIALES: Procesador de datos y material didctico. C. RECURSOS FINANCIEROS: Los gastos del presente estudio sern propios del tesista. D.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: 1.- GRFICA DE GANTT: Julio - 2009 ACTIVIDADES Presentacin del protocolo Recoleccin de la informacin Organizar la informacin Anlisis de la informacin Procesamiento de la informacin Elaborar documento preliminar Documento final 1ra semana 2 semana X Agosto 2009 a Enero 2010 1ra semana x X X 2 semana x X X X X X

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VII.- BIOTICA. Se tendr confidencialidad en el manejo de los datos y se respetarn los principios establecidos por la Ley General de Salud. Todo el estudio estar cotejado bajo consentimiento informado. El presente protocolo se ajusta a los lineamientos de la Ley General de Salud de Mxico, promulgada en 1986, y las convenciones de Helsinki y Tokio respecto a la confidencialidad de los participantes en el estudio.

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VIII.- REFERENCIAS. 1.Rodrguez C.lcera Pptica . Tpicos Selectos de Medicina Interna 2005 :165. 2.Sobrino S.Epidemiologa y Fisiopatologa. III Consenso Mexicano sobre Helicobacter pylori, Revista Gastroenterologa Mxico 2007; 72:323-324. 3.Corti R, Doweck J, Scheone L, Amndola R. Teraputica de la infeccin por Helicobacter pylori en el 2008. Articulo de Revisin 2008; 94-100. 4.Arista J. Gastropatas, gastritis agudas y crnicas y lcera pptica. Revista ,Gastroenterologa Mex.2005;70:22 5.Cruz P. Carrasco MA . y Cols. Seroprevalencia de Helicobacter pylori en dos grupos de poblacin diferentes del estado de Veracruz Trabajos de cartel libre revista de gastroenterologa: 2006; 236-44 6.Ballesteros MA Endoscopia en hemorragia digestiva no variceal Revista de Gastroenterologa Mex. 2005 ; 70:48-62. 7.Aguilera JHemorragia gastrointestinal no varicosa, Rev.

Gastroenterologa Mex. Vol.73 Suspl.1, 2008 ;51-52. 8.Lopez A., Solis G. Mena G., Avalos M, Favela H. ,Mendoza L. Hemorragia de Tubo digestivo Alto : Estudio en caso de urgencias, HGZ de Torreon Coahuila. Trabajos de Cartel libres 2005;310:243. 9.Cruz EA, Cruz MC, Martinez R. y Cols., lcera Gstrica y

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