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Edio n 3 agosto de 2009

Situao epidemiolgica da nova influenza A (H1N1) no Brasil, 2009


INFORMAES REFERENTES AOS DADOS DA SEMANA EPIDEMIOLGICA 30 ENCERRAMENTO EM 01 DE AGOSTO DE 2009

APRESENTAO
Aps a declarao de transmisso sustentada em 16 de julho de 2009, o Ministrio da Sade passou a realizar o monitoramento apenas dos bitos e casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG), seguindo as orientaes da Organizao Mundial da Sade (OMS). Na atual fase da pandemia, tanto a OMS quanto os outros pases com transmisso sustentada interromperam a investigao e notificao de casos leves suspeitos por Influenza A(H1N1), pois no esta mais recomendada a identificao individual de cada caso suspeito de influenza pelo novo vrus. No entanto, importante o monitoramento de informaes sobre os grupos de risco para desenvolvimento de doena grave, assim como o monitoramento da circulao do vrus no pas visando entre outros motivos a identificao de eventual mutao. Diante deste novo cenrio foram realizadas mudanas nas condutas de identificao, investigao e manejo de casos de sndrome gripal, uma vez que qualquer pessoa que apresente sintomas de gripe passa a ser considerada caso suspeito de influenza sazonal e de influenza A (H1N1). Considerando que, na grande maioria dos casos, esta nova gripe apresenta manifestao clnica com sintomas leves, de forma semelhante ao que ocorre com a gripe sazonal, e que nesta poca do ano j esperado o aumento no nmero de casos de sndrome gripal, o Ministrio da Sade alterou o Protocolo de Manejo Clnico e Vigilncia Epidemiolgica da Influenza, disponvel em www.saude.gov.br/svs. O Ministrio da Sade prioriza entre os casos de sndrome gripal a notificao, a investigao, o diagnstico laboratorial e o tratamento dos casos com sndrome respiratria aguda grave (SRAG) e aquelas pessoas que apresentam fatores de risco para a complicao pela doena, como: menores de 2 e maiores de 60 anos de idade, gestantes, portadores de doenas crnicas, imunodeprimidos, entre outros. Para realizar este monitoramento, o SUS conta com vrias fontes de informaes, como o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Vigilncia Sentinela (Sivep Gripe), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM). Estes sistemas em conjunto permitem estabelecer o cenrio de circulao do vrus e de doenas respiratrias relacionadas.

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I.

PERFIL EPIDEMIOLGICO DE INFLUENZA NO SISTEMA DE INFORMAES AT SEMANA EPIDEMIOLGICA 30/2009

A anlise do perfil epidemiolgico realizada sobre as informaes que constam no Sinan, por semana epidemiolgica (SE). Seguem abaixo as informaes registradas no Sinan pelas Secretarias de Sade dos Estados e Municpios, at a semana epidemiolgica 30 que encerrou em 01 de agosto de 2009. O Ministrio da Sade utilizou as informaes como constam no sistema. Caso seja constatada eventual divergncia nos quantitativos apresentados neste informe, os mesmos sero atualizados na prxima edio caso a informao discordante seja corrigida diretamente no Sinan pelos Municpios ou Estados responsveis pela informao. At SE 30, foram registrados 17.277 casos suspeitos de influenza no Sinan, sendo 17,1% (2.959) confirmados para Influenza A (H1N1). Os casos confirmados de influenza A(H1N1) representam 67,5% do total de casos confirmados por influenza (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuio de casos notificados de sndrome gripal segundo classificao etiolgica e unidade federada. Brasil, at SE 30/ 2009.

UF
SP PR RJ RS SC MG BA DF PE ES GO PA CE MS MT RN MA SE AL PI TO PB RR AC AM AP RO

INVESTIGAO n
2.671 3.353 1.399 1.251 502 279 160 24 15 47 16 19 14 43 22 5 13 22 16 2 1 7 11 12 9 2 2

CONFIRMADO A(H1N1) n %
1.306 387 358 328 69 145 54 48 34 14 24 40 44 10 8 21 12 9 10 9 8 7 3 1 4 5 1 20,7 8,9 17,8 18,3 9,4 21,7 20,1 33,8 30,1 12,6 23,1 41,7 47,8 11,9 14,5 39,6 24,5 19,6 22,7 28,1 25,8 23,3 14,3 6,3 26,7 41,7 16,7

%
42,3 77,4 69,7 69,7 68,3 41,8 59,5 16,9 13,3 42,3 15,4 19,8 15,2 51,2 40,0 9,4 26,5 47,8 36,4 6,3 3,2 23,3 52,4 75,0 60,0 16,7 33,3

SAZONAL n %
803 238 57 81 60 73 8 17 15 14 11 8 2 10 3 4 1 6 4 2 3 1 1 1 1 12,7 5,5 2,8 4,5 8,2 10,9 3,0 12,0 13,3 12,6 10,6 8,3 2,2 11,9 5,5 7,5 2,0 13,0 9,1 6,3 9,7 3,3 4,8 6,3 8,3

DESCARTADO n
1.540 355 192 135 104 170 47 53 49 36 53 29 32 21 22 23 23 9 14 19 19 15 6 2 2 4 3

TOTAL n
6.320 4.333 2.006 1.795 735 667 269 142 113 111 104 96 92 84 55 53 49 46 44 32 31 30 21 16 15 12 6

%
24,4 8,2 9,6 7,5 14,1 25,5 17,5 37,3 43,4 32,4 51,0 30,2 34,8 25,0 40,0 43,4 46,9 19,6 31,8 59,4 61,3 50,0 28,6 12,5 13,3 33,3 50,0

%
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

TOTAL

9.917

57,4

2.959

17,1

1.424

8,2

2.977

17,2 17.277

100

Fonte: SINAN/SVS

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Foram notificados casos de sndrome gripal em 1.049 (19%) municpios do Brasil. As reas com maior nmero de notificaes esto concentradas nas regies sul e sudeste. Considerando os casos confirmados, observa-se o mesmo padro de distribuio na regio sul e sudeste, corroborando com a ocorrncia esperada de casos de sndrome gripal para essa estao do ano (Mapa 1).

Mapa 1. Municpios com casos notificados de sndrome gripal e confirmados para novo A(H1N1). Brasil, SE 30/2009.

Segundo o novo protocolo de vigilncia de influenza, so considerados casos de sndrome respiratria aguda grave (SRAG) aquelas pessoas que apresentarem febre, tosse e dispnia, acompanhada ou no de outros sinais ou sintomas, alm da incluso de todos os casos que evoluram para bito. Segundo a definio de sndrome respiratria aguda grave (SRAG), foram identificados 6.314 casos que se enquadram nesta definio, correspondendo a 36,5% do total de casos de sndrome gripal (Tabela 3). A proporo de casos de Influenza A (H1N1) com sndrome respiratria aguda grave foi de 28,5% (Tabela 3). Na anlise dos casos confirmados de SRAG com Influenza A (H1N1) do Sinan evidencia-se que o sexo feminino representa 55,6% do total de casos.

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Tabela 3. Distribuio de casos de SRAG e Influenza A (H1N1) por unidade federada. Brasil, at SE 30/ 2009.
UF
SP PR RJ RS SC MG BA DF PE ES GO PA CE MS MT RN MA SE AL PI TO PB RR AC AM AP RO

SRAG Entre as notificaes n %


2.389 1.487 749 776 394 154 46 20 26 34 30 40 22 43 12 12 13 3 14 7 4 12 6 7 6 7 1 37,8 34,3 37,3 43,2 53,6 23,1 17,1 14,1 23,0 30,6 28,8 41,7 23,9 51,2 21,8 22,6 26,5 6,5 31,8 21,9 12,9 40,0 28,6 43,8 40,0 58,3 16,7

TOTAL GERAL Notificaes


6.320 4.333 2.006 1.795 735 667 269 142 113 111 104 96 92 84 55 53 49 46 44 32 31 30 21 16 15 12 6

UF
SP PR RJ RS SC MG BA DF PE ES GO PA CE MS MT RN MA SE AL PI TO PB RR AC AM AP RO

SRAG COM Influenza A(H1N1) n %


417 127 75 125 9 18 2 3 8 1 4 13 13 4 2 5 5 4 2 2 1 1 3 31,9 32,8 20,9 38,1 13,0 12,4 3,7 6,3 23,5 7,1 16,7 32,5 29,5 40,0 25,0 23,8 41,7 0,0 40,0 22,2 28,6 100,0 25,0 60,0

CONFIRMADO GERAL Influenza A(H1N1)


1.306 387 358 328 69 145 54 48 34 14 24 40 44 10 8 21 12 9 10 9 8 7 3 1 4 5 1

6.314
Fonte: SINAN/MS

36,5

17.277

844

28,5

2.959

As 6.314 notificaes de SRAG, que aparecem distribudas nas semanas epidemiolgicas (Grfico 1) evidenciam que a partir da SE 25 houve um aumento no nmero de casos de SRAG, mas entretanto deve ser levado em considerao a modificao no protocolo neste perodo. Aps discusses tcnicas foram priorizados os casos SRAG para o diagnstico laboratorial (Grfico 1). Grfico 1. Distribuio de casos de SRAG, por semana epidemiolgica, segundo classificao etiolgica. Brasil, at SE 30/2009.

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No grfico 2 observa-se proporo semelhante de sinais e sintomas entre os casos de influenza sazonal e influenza A(H1N1).
Grfico2. Distribuio de casos confirmados de SRAG segundo classificao etiolgica e sinais e sintomas. Brasil, at SE 30/2009.

Dentre os fatores de risco para doena grave, relacionados no protocolo, destacam-se doenas respiratrias e gestao (Grfico 3). Observa-se uma maior freqncia de pessoas com influenza sazonal, nas faixas etrias menor de 2 anos e maior de 60 anos. Esta tendncia esperada, considerando que na influenza sazonal estes grupos so mais afetados, comparando-se com a nova influenza pelo A (H1N1) (Grfico 3). Dentre os casos de SRAG por influenza pelo novo vrus A (H1N1), 30,1% apresentam pelo menos um fator de risco, enquanto que esta proporo para os casos de SRAG pela influenza sazonal de 25,2%.
Grfico 3. Distribuio de casos de SRAG, pela nova Influenza A (H1N1) e pela influenza sazonal, segundo presena de fatores de risco. Brasil, at SE 30/2009.

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Entre os 844 casos de SRAG confirmados para Influenza A(H1N1), 11,4% (96) evoluram para bito (Tabela 4). Tabela 4. Distribuio de bitos por influenza A(H1N1) por Unidade Federada. SE 30/2009.

UF PB RJ SP PR RS TOTAL

n 1 14 38 15 28 96

% 1,0 14,6 39,6 15,6 29,2 100,0

Cabe destacar que, de acordo com o novo protocolo, o clculo da taxa de letalidade em relao ao total de casos de influenza no mais utilizado como parmetro para monitorar o comportamento da doena, uma vez que os casos leves no so mais notificados, exceto em surtos. A taxa de mortalidade dos casos confirmados de SRAG pelo novo vrus influenza A (H1N1) de 0,05/100.000 habitantes. Dentre os fatores de risco para bito, relacionados no protocolo, na anlise realizada somente para os casos de SRAG por nova influenza A (H1N1) destacam-se cardiopatias e doenas neurolgicas (Grfico 4). Deve-se ter em conta que estas enfermidades podem coexistir, considerando que em muitas situaes esto associadas. Destaca-se ainda, entre as mulheres, o percentual de 39,5% de gestantes, dentre os casos de SRAG que evoluram para bito.
Grfico 4. Distribuio de bitos de SRAG pela nova Influenza A (H1N1), segundo presena de fatores de risco. Brasil, at SE 30/2009.

Dentre os casos de SRAG pelo novo vrus de influenza A (H1N1) que apresentam pelo menos um fator de risco, a letalidade de 23,5%, enquanto que para os casos de SRAG pelo novo vrus de influenza A(H1N1) que no apresentam nenhum fator de risco a letalidade de 8,9%. Portanto, para o primeiro grupo (com fator de risco) a letalidade 2,63 vezes maior que no grupo sem fator de risco (IC 1,60 3,36).

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Considerando a oportunidade de algumas aes especficas relacionadas ao evento, observa-se uma mediana de trs dias para notificao, coleta de amostras, internao, bito em relao internao e tratamento (Tabela 7). A mediana de tempo entre o incio dos sintomas e o bito de 7 dias.
Tabela 7. Distribuio de indicadores de oportunidade entre data de inicio dos sintomas (DIS) e as aes de vigilncia e manejo clinico, e de tempo de evoluo para bito. Brasil, at SE 30/ 2009. Oportunidade (em dias) DIS/Notificao DIS/Coleta DIS/Internao DIS/Tratamento Internao/bito DIS/bito
Fonte: SINAN/MS

Mediana 3 3 3 3 3 7

III. VIGILNCIA SENTINELA DE SNDROME GRIPAL


O Sistema de Vigilncia Sentinela de Sndrome Gripal (Sivep Gripe) foi implantado em 2000 e conta atualmente com 62 unidades de sade responsveis pela coleta de amostras e organizao de dados epidemiolgicos agregados por semana epidemiolgica (proporo de casos suspeitos de sndrome gripal em relao ao total de atendimentos - %SG). Estas unidades esto distribudas em todas as unidades federadas, sendo trs municpios de fronteira internacional. Alm de permitir monitorar a demanda por atendimento por sndrome gripal nas unidades sentinelas, o Sivep Gripe tem entre seus objetivos o monitoramento e identificao dos vrus que circulam na comunidade, o que contribui para a adequao imunognica da vacina contra influenza utilizada anualmente, alm da identificao de novas cepas de vrus influenza. Diante da ocorrncia da pandemia de influenza e aumento no nmero de amostras coletadas a partir de casos suspeitos de sndrome gripal, os laboratrios de referncia passaram a priorizar o processamento de amostras e diagnstico de casos graves e bitos. Portanto, os dados do Sivep Gripe refletem, no momento, apenas os materiais testados por imunofluorescncia. A anlise dos atendimentos por sndrome gripal nas unidades sentinela (grfico 3) evidencia que na semana epidemiolgica (SE) 30 a proporo de atendimentos manteve valores superiores ao limite mximo (construdo a partir da mdia mensal de atendimentos realizados entre 2003 e 2008 somados dois desvios-padro).
Grfico 4. Proporo de atendimentos por sndrome gripal em relao de atendimentos nas unidades sentinela do Sivep Gripe. Brasil, at SE 30/2009. ao total

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Na anlise dos resultados de exames de Imunofluorescncia indireta realizados a partir de 3920 amostras coletadas na rede sentinela (grfico 4), 813 (20,8%) foram positivas para vrus respiratrios. Dentre as amostras positivas, observa-se que a partir da SE 23 os vrus influenza A (que pode incluir vrus sazonal e o novo vrus) passam a representar cerca de 60% dos resultados. Entretanto, outros vrus respiratrios tm sido detectados, como o vrus sincicial respiratrio, adenovirus e parainfluenza.
Grfico 5. Distribuio percentual de amostras por tipo de vrus identificados nas unidades sentinelas do Sivep Gripe. Brasil, at semana epidemiolgica 30 de 2009.

Fonte: Sivep Gripe/SVS/MS

Na anlise da srie histrica dos casos suspeitos de sndrome gripal atendidos nas Unidades Sentinelas (grfico 5), por idade, no perodo de 2002 a 2009, observa-se que a rede apresenta um perfil de atendimento principalmente de crianas, com maior concentrao na faixa etria de 0-4 anos.
Grfico 6. Distribuio percentual dos casos suspeitos de sndrome gripal segundo faixa etria. Brasil, 2002 at SE 30/2009.

Fonte: Sivep Gripe/SVS/MS

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IV.

DIAGNSTICO LABORATORIAL DO NOVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1) POR PCR EM TEMPO REAL

O processamento das amostras de secreo respiratria para o diagnstico de vrus de Influenza A (H1N1), realizado pelos Laboratrios de Referncia (LR) no Brasil que so: Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) em So Paulo; Instituto Evandro Chagas (IEC/PA) no Par e Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/RJ) no Rio de Janeiro. Esses laboratrios so responsveis pela caracterizao das cepas virais. Dentre os 4424 resultados positivos para influenza at a SE 30, 22616 (59,1%) foram positivos para o novo vrus influenza A (H1N1), 1417 (32%) A/sazonal, 20 (0,5%) B/sazonal e 371 (8,4%) outro agente (Grfico 6). Observa-se que a partir da SE 24, o novo Vrus A (H1N1), passou a responder por cerca de 60% dos resultados positivos. Entretanto observa-se tambm, a deteco dos casos de influenza A sazonal e outros agentes. A evoluo da deteco do novo vrus influenza A (H1N1) pode indicar, alm da ampliao da circulao do agente, maior especificidade da definio de caso (Grfico 6).

Grfico 7. Distribuio percentual de amostras por tipo de vrus identificados por RTPCR. Brasil, at semana epidemiolgica 30 de 2009.

Fonte: Sinan/MS

IV.

MAIORES INFORMAES

Disque Sade: 0800-61-1997 Portal da Influenza: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534 Sites: Ministrio da Sade: www.saude.gov.br Secretaria de Vigilncia em Sade: www.saude.gov.br/svs ANVISA: www.anvisa.gov.br Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento: www.agricultura.gov.br

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