LA CONDUCTA ALIMENTARIA NDICE y INTRODUCCIN y MOTIVACIN PRIMARIA 2.1.- BASES NEUROFISIOLGICAS DE LA CONDUCTA DE INGESTA 2.2.

- MECANISMOS REGULADORES DE LA SACIEDAD y MOTIVACIN SOCIAL 3.1.- SIGNIFICACIN SOCIAL DEL COMER EN LA HISTORIA 3.2.- TRASTORNOS ALIMENTARIOS: ANOREXIA, BULIMIA Y OBESIDAD 3.2.1- ANOREXIA 3.2.2.- BULIMIA 3.2.3- OBESIDAD 4. CONCLUSIONES y BIBLIOGRAFA 1.-INTRODUCCIN Los seres vivos para mantener y desarrollar su existencia necesitan captar del medio que les rodea aquellos elementos que les son precisos. Las conductas alimentarias estn reguladas por mecanismos automticos mediados por el sistema central. El individuo normal, en situaciones de no precariedad, presenta unas reacciones adaptadas a los estmulos de hambre y sed, con respuestas hacia la saciedad correctas. Desde hace tiempo se reconoce al hipotlamo como el lugar donde radican los centros del hambre y la saciedad, pero es a travs de la corteza cerebral donde se establecen mecanismo mucho ms complejos relacionados con la alimentacin. Es indudable el valor de la alimentacin en el desarrollo psicolgico, ya desde el pecho materno el nio aprende sentimientos de seguridad, bienestar y afecto, la relacin de la comida con estos sentimientos se mantendr a lo largo de toda la vida. Es un hecho evidente que algunos estados emocionales, como la ansiedad, la depresin o la alegra, influyen decisivamente en los procesos de la alimentacin. Pero esto no es todo, desde el alba de la humanidad el acto de comer ha sido un acto eminentemente social y cultural.

La obesidad ha significado en otras pocas salud, riqueza y belleza. La delgadez fealdad, penuria y enfermedad, actualmente han invertido su significacin social; estamos viviendo el rechazo de las personas con sobrepeso y potenciando un canon de belleza en competencia con nuestras caracterstica tnicas. Qu motiva a las personas a ir en contra de su propia supervivencia por adaptarse a unas normas sociales transitorias? Es el ser humano tan dbil? O ms bien es la sociedad, la masa como animal, lo que potencia esa debilidad? En este trabajo he pretendido abordar el tema de la alimentacin humana en la cultura occidental de una forma resumida, comenzando con una breve exposicin de las bases fsicas de la alimentacin, para continuar centrndome en la parte social de la ingestin, terminando con un anlisis de los trastornos alimentarios ms comunes, principalmente anorexia, bulimia y obesidad, centrndome en los factores emocionales y sociales que los inducen. 2. MOTIVACIN PRIMARIA La Psicologa actual estudia los distintos sistemas motivacionales a los que se considera responsables de conductas concretas, como la ingesta, el sueo, la agresin, Stellar y Stellar (1985) diferenciaron tres grandes grupos de diferentes conductas motivadas:

o o

Conductas autorregulatorias. Conductas crticas para la supervivencia de la especia pero que no sirven para la homeostasis. Conductas que no dependen de un estado predisponerte del organismo aunque pueden estar influidas por l.

La conducta de ingesta pertenece al primer grupo. Su carcter autorregulatorio est basado, a grandes rasgos, en dos caractersticas esenciales:

A largo plazo, la regulacin del peso corporal y la existencia de unos puntos de ajuste que presentan mayores diferencias individuales que en otros sistemas, relacionados con las reservas a largo plazo (tejido graso) A corto plazo, caractersticas relacionadas con la ingesta y su finalizacin (saciedad) que tiene un fuerte carcter anticipatorio, y que involucra especialmente al sistema de reserva a corto plazo (carbohidratos).

2.1.- BASES NEUROFISIOLGICAS DE LA CONDUCTA DE INGESTA La regulacin de la conducta de comer depende de la cantidad de glucosa disponible en sangre, pero ni los animales ni los seres humanos comen solo cuando su nivel de glucosa es bajo, sino que la conducta puede ser elicitada por estmulos externos, tales como el olor, ver a otras personas comiendo, relacin espacial o temporal con s habitual, aburrimiento, ansiedad, sto indica que la explicacin homeosttica de la conducta alimentaria no basta, existen otros factores determinantes. En los aos cuarenta y cincuenta se llevaron a cabo estudios que dieron lugar a la teora de que el control de la conducta de comer se da en dos centros:

y y

Hipotlamo lateral Centro del hambre Hipotlamo ventromedial Centro de la saciedad

Los investigadores posteriores demostraron que este modelo era demasiado simple, y que deberan tenerse en cuenta otras estructuras y aspectos: HIPOTLAMO LATERAL.- Las lesiones en esta zona ocasionan tambin trastornos de inmovilidad, indiferencia hacia los estmulos externos, hipersexualidad o ataques de rabia. Anand y Brobeck demostraron que las lesiones en esta zona producen afagia, mientras que Delgado y Anand demostraron que la estimulacin de la zona provoca la ingesta de alimentos. HIPOTLAMO VENTROMEDIAL.- Hetherington, Ranson, Brobeck y otros, comprobaron que las lesiones en esta zona producen hiperfagia y obesidad; adems, a nivel comportamental, aparecen caractersticas tales como la agresividad y la meticulosidad en la seleccin de alimentos. Las lesiones en el hipotlamo paraventricular han dado lugar a manifestaciones fisiolgicas y comportamentales muy similares a estas. OTROS.ANFETAMINAS.- Comportamentalmente, ejercen una accin anorctica, actan como psicoestimulantes, incrementan la actividad motriz, causan estereotipia conductual, etc. Paul y cols. (1982) y posteriormente Angel y cols. (1985), han permitido comprobar que el mayor nmero de receptores para anorxicos se localizan en el tronco cerebral, el hipotlamo y los cuerpos estriados, y, adems, el nmero de receptores est determinado por el estado nutritivo de los sujetos experimentales, dndose as una regulacin glucosttica. AMGDALA.- Lesiones bilaterales de la amgdala basolateral causan hiperfagia, mientras que las lesiones bilaterales de la zona corticomedial producen afagia. Con lesiones extensas, predomina el efecto basolateral, originndose una ingesta indiscriminada de comida (sndrome de Klver-Bucy). Ambas regiones amigdalinas tienen conexiones con el hipotlamo, pero sus influencias no son totalmente mediadas por l. ESTRUCTURAS TRONCOENCEFLICAS.- los experimentos con animales descerebrados (por debajo del diencfalo) han puesto de manifiesto que la codificacin de los sabores se produce en el troncoencfalo, estando los receptores gustativos conectados con el cerebro por el ncleo del tracto solitario, que recibe adems aferencias del sistema digestivo, as como axones del hipotlamo. 2.2.- MECANISMOS REGULADORES DE LA SACIEDAD Existen tres tipos de saciedad:

Saciedad a corto plazo: mecanismo por el cual el organismo regula la cantidad de alimento que ingiero en una comida, controlando que sea suficiente para satisfacer los requerimientos energticos.

Los mecanismos reguladores de la saciedad a corto plazo son: Orofarngeos: teora defendida por Pfaffman, Le Magnen, Boot. Defienden que la saciedad viene determinada por la influencia del olor, del gusto, del paso del bolo alimenticio por la boca y garganta sta ha sido una teora muy atacada por diversos especialistas, entro otros Jordan, Deutsch o Molina. Gastrointestinales: la informacin del estmago contribuye a la regulacin de la ingesta y la saciedad. Los receptores de tensin son activados al distenderse el intestino para acomodarse al fluido procedente del estmago. Defienden esta teora, entre otros, Smith y Duffy, Davids, Collis y Levine.

Saciedad entre comidas: mecanismo que aporta la informacin necesaria para evaluar si es necesario ingerir ms alimento y la frecuencia de la ingesta.

Para explicar la regulacin de la saciedad entre comidas se recurre a dos teoras: Teora glucosttica: propuesta por Mayer, quien defendi que existe una correlacin negativa entre la diferencia de glucosa arteriovenosa perifrica y la sensacin de hambre.

Teora termosttica: propuesta por Brobeck, quien observ que la exposicin, a corto plazo, a un medio donde la temperatura es elevada, va seguida de la reduccin de la ingesta. De ah concluy que los animales comen para mantener la temperatura y dejan de comer para prevenir la hipertermia.

Saciedad a largo plazo: informa de la cuanta de las reservas energticas del organismo a largo plazo (grasas), fundamentales para la regulacin del peso corporal.

La regulacin del balance energtico a largo plazo, es decir, el mantenimiento de un peso constante, ha sido explicada por una sola teora: Teora liposttica: Kennedy (1952, 1953) propuso el tejido adiposo como regulador a largo plazo de la saciedad. El aumento de las reservas de grasa va seguido de saciedad. Como aparece en el punto anterior, el hipotlamo ventromedial ha sido considerado desde los aos cuarentacincuenta el centro de la saciedad. Pero aunque la destruccin de este centro produce hiperfagia, es probable que no controle directamente las sensaciones de saciedad, sino ms bien una amplia gama de actividades relacionadas con la ingesta. Por ejemplo, en los casos de hiperfagia acompaada de obesidad que aparecen tras lesiones bilaterales del hipotlamo ventromedial, se ha sugerido que se debe al deterioro de la actividad simptico-adrenal y el aumento de los reflejos parasimpticos: las lesiones que afectan a los axones del ncleo dorsal del vago y del tracto solitario, an sin daar el hipotlamo ventromedial, producen la misma hiperfagia (Sclafani, 1971) 3.-MOTIVACIN SOCIAL La comida no es solo nutricin; comer es un acto reiterativo y estereotipado para cualquier ser humano. Al repetir el acto de comer tantas veces, inevitablemente lo asociamos a circunstancias emocionalmente significativas desde el momento mismo en que nacemos y somos amamantados por nuestra madre. Durante el proceso de socializacin, aprender a comer sin ayuda es por s mismo un hecho importantsimo en el desarrollo del nio. El pequeo interioriza lo que es bueno para comer, y eso quedar marcado en su subconsciente durante toda su existencia. Un aspecto que muestra claramente el componente social de la alimentacin es el hecho de que comer se identifica con celebracin: una boda, una comida de trabajo, una cena romntica La situacin en la que se ingiere el alimento es mucho ms importante que el alimento en s; el ms exquisito manjar en soledad no proporciona la misma satisfaccin que un alimento ms humilde en compaa agradable. 3.1.- SIGNIFICACIN SOCIAL DEL COMER EN LA HISTORIA Bass y cols. (1979) enumeran los diversos usos que las sociedades hacen de los alimentos: 1.- Satisfacer el hambre y nutrir el cuerpo. 2.- Iniciar y mantener relaciones personales y de negocios. 3.- Demostrar la naturaleza y extensin de las relaciones sociales. 4.- Proporcionar ocasiones para actividades comunitarias. 5.- Expresar amor y cario. 6.- Expresar individualidad. 7.- Proclamar la distintividad de un grupo. 8.- Demostrar la pertenencia a un grupo.

9.- Hacer frente al estrs psicolgico o emocional. 10.- Significar estatus social. 11.- Recompensas o castigos. 12.- Reforzar la autoestima y ganar reconocimiento. 13.- Ejercer poder poltico y econmico. 14.- Prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades fsicas. 15.- Prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades mentales. 16.- Simbolizar experiencias emocionales. 17.- Manifestar piedad o devocin. 18.- Representar seguridad. 19.- Expresar sentimientos morales. 20.- Significar riqueza. En todas las sociedades se han llevado a cabo procedimientos para modificar alguna caracterstica corporal. A travs de la historia, el impulso de ingesta como principal regulador del peso, y por tanto, de la imagen, ha sufrido cambios en funcin de las normas estticas vigentes: SOCIEDADES PRIMITIVAS: Estudios realizados por Ford y Beach (1951) en sociedades primitivas, ponen de manifiesto una clara preferencia por las mujeres gordas, asocindolas al concepto de lujo, belleza y reproduccin. GRECIA Y ROMA: Eran famosos los banquetes bquicos, seguidos de vmitos provocados, con sus evidentes connotaciones religiosas. Pero en la Edad Antigua prevaleca la belleza del cuerpo del varn a la de la mujer. EDAD MEDIA: El cuerpo femenino deba aparentar opulencia, era smbolo de poder, de riqueza y de salud. La dursima persecucin eclesistica hacia el sexo, encarnando en la mujer el origen del pecado, que en esta poca el cuerpo femenino careciese de inters. RENACIMIENTO: Con el surgimiento de los burgos, las sociedades renacentistas cortesanas crearon el concepto de moda, surgi la diferenciacin sexual y el cuerpo adquiri protagonismo. Las modificaciones corporales consistan en incrementos, no en reducciones. EDAD MODERNA: En el siglo XVIII se alcanza un avituallamiento alimentario de la poblacin relativamente satisfactorio, persistiendo importantes diferencias entre clases. La nobleza, al disponer de todo tipo de manjares, se entregaba a un nuevo lujo social, la degustacin de los alimentos. La gastronoma y las formas en la presentacin e ingestin de los alimentos permitan al burgus diferenciarse del pueblo llano, pues ya no coman slo por hambre, sino para cumplir las emergentes convenciones sociales relacionadas con la comida. El cuerpo delgado inici la sustitucin del redondeado, no slo como consecuencia de la nueva gastronoma, sino como elemento diferenciador de las clases inferiores. SIGLO XIX: La moda impona talle de avispa y exageracin de caderas, muslos y abdomen. Comida y actividad sexual se asimilaban, estando tan mal visto en la mujer lo uno como lo otro.

SIGLO XX: La poca victoriana ha facilitado los trastornos actuales de alimentacin. La mentalidad pseudoromntica hizo que las mujeres desearan esa apariencia enfermiza, frgil, en un principio exclusiva de clases pudientes, pero trgicamente extendida a todas las clases sociales. La sexualidad estuvo siempre ligada a la carne. La muchacha deba evitar comer carne para no dar una impresin de promiscuidad. Muchas mujeres deseaban alimentarse exclusivamente de ptalos de rosa, tal era el grado de aversin que se tena a la comida. Ejemplos de la aversin a los alimentos encontramos tanto masculinos como femeninos: lord Byron, prototipo de hombre romntico, fue bulmico. Los trastornos alimentarios de Kafka han quedado patentes en sus obras y, sobre todo, en las cartas a su padre. La extrema delgadez de la emperatriz Sissi fue ejemplo de damas y plebeyas hasta bien entrado en siglo XX. La I y II Guerras Mundiales trajeron consigo la incorporacin de la mujer al trabajo, lo que propici nuevas formas de vestir, el cuerpo se mostr en su estado real, y las mujeres tuvieron que someterse a todo tipo de dietas, restricciones, ejercicios, para semejarse a los nuevos prototipos de belleza, cada vez ms masculinizados y lineales. Las dietas alimentarias estuvieron apoyadas por las innovaciones mdicas, que proponan pastillas milagrosas, dietas instantneas y dems estafas, arruinando la salud de muchas mujeres que vean en su fsico a su mayor enemigo. 3.2.- TRASTORNOS ALIMENTARIOS: ANOREXIA Y BULIMIA 3.2.1.- ANOREXIA A)HISTORIA Desde antiguo en la historia de nuestra cultura encontramos conductas alimentarias desordenadas. Excepto en las ltimas dcadas y nicamente en los pases ms desarrollados, comer suficientemente ha sido el privilegio de unos pocos. En la antigedad los banquetes, donde se coma y beba exageradamente, tuvieron antes que social un marcado carcter sagrado, durante estos gapes el vmito era un remedio usual para reiniciar la comilona. Tambin la restriccin alimentaria fue asociada e interpretada desde un punto de vista religioso, los primeros cristianos y los msticos practicaban el ayuno como penitencia, rechazo del mundo y medio para lograr un estado espiritual ms elevado. La ms famosa anorxica de la historia es Catalina de Siena, nacida en 1347, hija de artesanos acomodados recibe una esmerada educacin cristiana. A los siete aos comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo y en la adolescencia ya slo se alimenta de hierbas y algo de pan. Pero no todos los cuadros pretendidamente anorxicos estn vinculados con una vida de penitencia y sacrificio. Al parecer la existencia de estas pacientes y los motivos por los que se da esta inanicin despiertan la curiosidad del pblico, perplejo ante la posibilidad de que existan personas que pueden sobrevivir sin alimentarse. Durante el siglo XVII, cada vez con ms frecuencia, aparecen documentos escritos, en ellos, de forma detallada, se informa de casos de inanicin provocada por rechazo de los alimentos, pero la informacin aparece dispersa, y muchos comentarios proceden de recuerdos de terceras personas. Uno de los primeros casos es el de Jane Balan de 14 aos de la que se dijo que haba estado durante tres aos sin comer ni beber, se dijo que durante este tiempo no menstru, orin ni defec. En 1667 Marthe Taylor, una joven de Derbyshire presenta un cuadro de inanicin autoprovocado que despierta la curiosidad de las gentes, es visitada no slo por mdicos, sino tambin por nobles y clrigos, estos ltimos, con la loable intencin de convencerla para que abandone el ayuno. Mas tarde, Marthe presenta amenorrea, restringe ms an la alimentacin y vomita lo poco que come. Segn sus patgrafos: H.A. en 1660, Robins en 1668 y

Reynolds en 1669, la paciente pas ms de un ao subsistiendo con bebidas azucaradas. Se dijo que en ese tiempo miss Taylor no orin ni defec. Casi simultneamente, en 1873, Gull en Londres y Lassgue, mdico del hospital "La Pitie" de Pars, hacen descripciones completas de cuadros anorxicos. Gull fue un experto clnico capaz de asegurar la inexistencia de patologa orgnica que justificase la clnica anorxica y se inclina rpidamente por una etiologa psicgena. El cuadro descrito por Lassegue y Gull es muy parecido al que observamos en nuestros das, aunque ha variado la interpretacin etiopatognica. Las primeras teoras sugeran una afeccin origen pan-hipopituitario. Ms tarde se imponen las hiptesis psicolgicas, protagonizadas por el movimiento psicoanaltico. Desde los aos sesenta se tiene una visin ms pragmtica y heterodoxa del problema, considerando que en la gnesis del trastorno deben influir una serie de factores concatenados, psicolgicos, biolgicos y sociales. Y se preconizan modelos de tratamiento pluridisciplinares que aborden los tres ncleos conflictivos de la anorexia: El peso, la figura y los pensamientos alterados . En el Simposio de Gttingen en 1965 se elaboran tres conclusiones bsicas: -La enfermedad est en relacin con las transformaciones de la pubertad -El conflicto es corporal y no estrictamente de la funcin alimentaria -La etiopatogenia y la clnica son diferentes de los procesos neurticos. Posteriormente Russell, en 1970 y 1977, intent simplificar y concertar las tendencias ms biologistas, que ponan nfasis en el papel del hipotlamo en la gnesis de la enfermedad, con las psicolgicas y sociolgicas. Lo resumi de esta manera: -El trastorno psquico origina la reduccin de la ingesta y la prdida de peso. -La prdida de peso es la causa del trastorno endocrino -La desnutricin agrava el trastorno psquico -El trastorno psquico tambin puede agravar por va directa la funcin hipotalmica y producir amenorrea -Es posible que exista relacin entre un trastorno del control hipotalmico de la ingesta y el rechazo de la alimentacin tpico de la anorexia nerviosa. -El trastorno hipotalmico podra afectar las funciones psquicas dando lugar a actitudes anmalas hacia la comida, imagen corporal y sexualidad. A partir de estos trabajos, para la mayora de los autores la anorexia nerviosa. es: un trastorno diferenciado de patognesis compleja con manifestaciones clnicas que son el resultado de mltiples factores predisponentes y desencadenantes. B) DEFINICIN La anorexia nerviosa se caracteriza por un deseo intenso en pesar menos, cada vez menos; intenso miedo a la gordura-obesidad y un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse ms gruesas de lo que en realidad estn. El mtodo para conseguir esta progresiva prdida de peso est en una intensa restriccin alimentaria, en el ejercicio fsico y en las conductas de purga. Cada vez es ms frecuente que el diagnstico proceda de la inquietud despertada en una familia, por los medios de comunicacin, ms que por la apreciacin objetiva de la peculiar forma de alimentarse una

paciente. La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso la amenorrea de las anorxicas no parece despertar mayor recelo en las madres. Las dietas bajas en caloras sin que el peso de la paciente lo justifique o aconseje, cuando la dieta, el peso o la figura sean las primeras preocupaciones en vida de una adolescente o cuando el temor y rechazo al sobrepeso sean exagerados, nos obligarn a pensar que esa muchacha est en riesgo de convertirse en una anorxica. No aceptarse como se es, tomar el cuerpo como algo que se puede moldear a voluntad y pensar en los alimentos nicamente en su relacin con la ganancia de peso, creer que stos tienen cualidades o defectos diferentes a las cientficamente reconocidas, una excesiva sumisin a estereotipos de la moda y una notable credibilidad a los medios de comunicacin, con sus mensajes relacionados con la belleza, el peso y la figura, son pensamientos y actitudes peligrosas, que deben ser motivo de alarma, y de un precoz control de la situacin para evitar la aparicin de la enfermedad en toda su sintomatologa. Las alteraciones conductuales de la anorexia nerviosa. se inician cuando las pacientes comienzan su dieta restrictiva, en muchas ocasiones es difcil para los familiares delimitar el punto exacto en que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en caloras a otra francamente hipocalrica. La progresiva restriccin alimentaria despierta la alarma de la familia, la paciente intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando diferentes subterfugios, dice que no tiene apetito, o que ya ha comido a otras horas. En realidad, malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta. Tambin se alteran las formas de comer, las anorxicas, generalmente ordenadas, pulcras y educadas, parece que olvidan las normas sociales relativas a la mesa, se puede observar como utilizan las manos, comen lentamente, sacan comida de la boca para depositarla en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estropeando los alimentos. Es paradjico que este rechazo de la anorxica por la comida se acompae, en ocasiones, por el deseo de que el resto de la familia se alimente bien, algunas de ellas cocinan de forma excelente para los dems mientras ellas malcomen aparte. Se pueden convertir en expertas en cuestiones dietticas y coleccionar de forma casi obsesiva todo tipo de mens y dietas. Pero a veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso deseado, entonces la anorxica descubre otras armas para conseguir su objetivo, y al malcomer se suman los vmitos, los laxantes o diurticos y el ejercicio exagerado. Se vomita despus de comer a escondidas, y de no poder hacerlo en el lavabo se guardan los vmitos en cualquier rincn, esperando la ocasin propicia para deshacerse de ellos. Como la restriccin de la alimentacin provoca constipacin la anorxica se hace habitual del uso de los laxantes. La exagerada sensibilidad para detectar sensaciones internas, como hemos comentado anteriormente, hace que no toleren sentirse o pensar que estn con el aparato digestivo ocupado. El uso y abuso de los laxantes cumple dos objetivos: por un lado combatir el estreimiento, en realidad su uso potencia la constipacin, y por otro vaciar lo antes posible el aparato digestivo para pesar cada vez menos y sentirse ms ligeras. Otra conducta peligrosa por parte de las anorxicas es la utilizacin de diurticos, ya sea por las alteraciones de la dieta, por la hipoproteinemia o por los problemas circulatorios algunas anorxicas pueden presentar edemas, que combaten con diurticos, la mala utilizacin de estos frmacos provoca graves trastornos electrolticos. Una alteracin conductual que se da en la mayora de estas pacientes, al pretender bajar de peso, es la hiperactividad. En muchas ocasiones, sin embargo, la razn para permanecer en pie se debe no al deseo de consumir ms caloras sino al hecho de que al sentarse ven sus muslos y caderas ms anchos.

Al principio estas actividades son practicadas de forma manifiesta pero cuando la familia se alarma lo hacen de forma oculta. La hiperactividad es uno de los mayores obstculos una vez iniciado el tratamiento, las pacientes se resisten a dejar de hacer ejercicio, especialmente cuando se ven asaltadas por los pensamientos referidos a su ganancia de peso. C) TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre regularmente a los atracones o las purgas (Vmitos, laxantes, diurticos o enemas). Tipo purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a los atracones y las purgas (Vmitos, laxantes, diurticos o enemas). D)CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM-IV) y Rechazo a mantener el peso normal por igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y talla. Por ejemplo prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del que corresponde. O fracaso para conseguir el aumento del peso normal durante el perodo de crecimiento, resultando un peso corporal inferior al 85% del peso. y Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. y Alteracin en la percepcin del peso, o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. y En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales). 3.2.2.- BULIMIA NERVIOSA A)HISTORIA Bulimia deriva del griego, que significa hambre de buey, y del latn que significa hambre canina Galeno describi la kynos orexia o hambre canina para referirse a un estado de nimo que provocaba un deseo exagerado de alimento y frecuentes ingestiones que podan asociarse con vmitos y copiosos movimientos de vientre. Haste el siglo XIX, la bulimia fue descrita como curiosidad mdica en los diccionarios mdicos. En 1825 Hooper utiliza los trmino bulimia emtica y cinorexia para designar un apetito voraz seguido de vmitos. En 1979 Russell acua el trmino bulimia nerviosa para describir un grupo de pacientes que, presentando episodios bulmicos, intentan mitigar los efectos de la sobreingesta a travs de vmitos autoinducidos, abuso de laxantes y/o diurticos, y muestran invariablemente una preocupacin por el peso y las medidas corporales. En 1980 se recoge en el DSM III la categora de bulimia nerviosa. En 1987 el DSM III R recoge lo que define autnticamente el sndrome bulmico: la asociacin de dicha conducta y la preocupacin mrbida por el peso y la figura corporal, la utilizacin consecuente de mtodos para evitar el temido aumento de peso y la vivencia de descontrol.

B) DEFINICIN Rusell en 1979 describe un cuadro caracterizado por episodios de ingesta voraz y conductas de purga que considera vinculado a la anorexia nerviosa, algunas pacientes anorxicas evolucionaran en su trastorno, inicindose en las conductas de ingesta voraz y de purga; sera una forma de evolucin de la anorexia, tal y como la define Rusell. Ello supone un continuo entre ambas formas clnicas, ya que incluso en aquellas pacientes que no tienen antecedentes clnicos de anorexia nerviosa, Rusell considera suficientes los sntomas subclnicos para justificar el continuo. Al mismo tiempo se detectan numerosos pacientes que sin antecedentes de anorexia nerviosa presentan episdicamente atracones que no pueden controlar, luchan contra el miedo a ganar peso y vomitan o se purgan regularmente. El sndrome bulmico es un trastorno que se caracteriza por un modelo de alimentacin anormal, con episodios de ingesta voraz seguidos por maniobras para eliminar las caloras ingeridas. Tras el episodio el sujeto se siente malhumorado, con tristeza y sentimientos de autocompasin o menosprecio. Entre los episodios bulmicos la alimentacin puede no ser normal, puede estar fuertemente restringida o en un perpetuo ciclo de atracones y vmitos. Este trastorno tiene mayor incidencia en mujeres occidentales, de 19 a 25 aos, y de cualquier nivel sociocultural. Se presentaron importantes dificultades para los estudios epidemiolgicos dadas las diferencias en los criterios diagnsticos utilizados y las dificultades para definir el episodio de ingesta voraz. Los diferentes autores no se ponen de acuerdo en la objetivacin del trmino; algunos consideran que el episodio debe estar bien delimitado, anotando la cantidad de comida ingerida y el tiempo invertido. Para otros los sentimientos de prdida de control priman sobre la cantidad ingerida de alimentos. La frecuencia de las comilonas y de las conductas de purga deben ser, tambin para la mayora de los autores, objeto de una correcta delimitacin, cuestin sta que en algunos trabajos no se respet, perdiendo los estudios la garanta de que el grupo estudiado fuera el que corresponda a la entidad bulmica. El paciente bulmico presenta en general una conducta desordenada, al principio con la alimentacin, ms adelante tambin en otros aspectos de su vida. El patrn de conducta relativo a la alimentacin es desordenado e imprevisible, al contrario que la anorxica cuyo patrn de conducta alimentaria es ordenado y previsible. C) TIPOS Tipo purgativo: se caracteriza porque tras el atracn la persona se provoca el vmito o abusa de laxantes, diurticos o enemas. Tipo restrictivo: se caracteriza porque tras el atracn la persona realiza un ejercicio fsico intenso o deja de comer por un tiempo. D) CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA (DSM III-R) y Episodios recurrentes de ingesta voraz (consumo rpido de gran cantidad de comida en un perodo discreto de tiempo). y Sentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria durante los episodios de voracidad. y La persona se empea regularmente en provocarse el vmito, usar frmacos laxantes y diurticos, practicar dietas estrictas o ayuno, o hacer mucho ejercicio para prevenir el aumento de peso.

y Un promedio mnimo de dos episodios de voracidad a la semana por lo menos durante tres meses. y Preocupacin persistente por la silueta y el peso. E)DIFERENCIAS ENTRE ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA NERVIOSA A.N. B.N. ........................................................................................................................... * Inicio temprano * Inicio ms tardo * Dieta restrictiva * Dieta variable * Bajo peso * Peso con pocas variaciones * Baja Impulsividad * Impulsivas * Pocos antecedentes de * Mayores antecedentes de obesidad previa obesidad previa * Control de peso estable: * Control de peso inestable: restriccin alimentaria restriccin, vmitos, laxantes y diurticos * Hiperactividad * Hipoactividad * Amenorrea * Amenorrea 50% * Dieta restrictiva * Dieta restrictiva y atracones * Poca psicopatologa asociada * Mucha psicopatologa asociada * Pocas conductas autolticas directas * Ms frecuentes conductas autolticas * Conductas bulmicas en menos del 50% * Conductas bulmicas en el 100% * Complicaciones mdicas crnicas * Complicaciones mdicas agudas 3.2.3-OBESIDAD A)DEFINICIN La obesidad, a diferencia de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, no se considera un trastorno psiquitrico. Se tratara de un cuadro mdico que podra comportar una serie de riesgos para la salud, a partir de un determinado nivel de peso por encima del considerado como "peso ideal". Numerosos estudios coinciden en que habra riesgo para la salud, cuando el peso supera en un 30% el peso que corresponde por la edad y la talla (Saldaa y Rossell, 1987). La obesidad consiste en una excesiva acumulacin de grasa corporal. A pesar de que en otras pocas el exceso de peso se consideraba signo de belleza, salud y estatus social, actualmente esta situacin es muy distinta. A los problemas o riesgos de salud, se aaden cuestiones estticas y sociales que, indudablemente, pueden generar otros problemas de tipo psicolgico. Es por ello que la obesidad constituye una alteracin mdica de abordaje multidisciplinar, que despierta mucho inters en nuestros das, en los que la salud y el aspecto fsico se asocian a un cuerpo esbelto y delgado.

Los factores sociales ejercen una importante influencia en la prevalencia de la obesidad. La ms significativa es la ejercida por el nivel socioeconmico, siendo mucho ms frecuente entre las personas de bajo estatus. Asimismo, afecta en mayor medida a las mujeres que a los hombres, principalmente en edades por encima de los cincuenta aos. Finalmente, las consecuencias fsicas de la obesidad son importantes. Los individuos con sobrepeso seran ms proclives a presentar alteraciones mdicas como hipertensin, diabetes, gota, insuficiencia respiratoria y otro tipo de complicaciones como las tumorales, de las que informan recientes estudios. B)EPIDEMIOLOGA La obesidad es, desde hace unos aos, un tema de enorme inters para muchas disciplinas de la salud. Se ha observado que los factores socioeconmicos tienen una gran influencia en la prevalencia de la obesidad; numerosos estudios apoyan la teora de que a mayor nivel socioeconmico y/o educativo, menor obesidad En general, se acepta que los obesos comen de forma excesiva y, a este respecto, la psicologa ha intentado elaborar modelos explicativos de esta conducta de sobreingesta. Uno de ellos establece que las personas obesas tienen problemas de personalidad que alivian comiendo en exceso. Un segundo modelo explicativo considera la ansiedad como un factor determinante. No obstante la relacin entre los aspectos de personalidad y la obesidad no se limita a una relacin de causaefecto en un solo sentido, sino que se baraja tambin la relacin a la inversa entre estos dos factores, es decir, hasta qu punto la obesidad determina problemas especficos en la personalidad. El estudio de las relaciones interpersonales de los sujetos con sobrepeso ha revelado la existencia de unos patrones relacionales caractersticos en dichos sujetos. Durante mucho tiempo se haba establecido la teora de que las personas con obesidad tenan problemas de personalidad que aliviaban comiendo. Se ha intentado determinar las posibles causas psicolgicas de la sobreingesta, entre las cuales se han destacado cuatro: la sobrealimentacin como respuesta a tensiones emocionales no especficas, como substituto gratificante en situaciones vitales intolerables, como sntoma de enfermedad mental subyacente y adiccin a la comida. Las investigaciones y conclusiones en torno a la posible existencia de rasgos de personalidad caractersticos de la obesidad son, en trminos generales, confusos y contradictorios. Se entiende la personalidad como un conjunto de rasgos o patrones persistentes en la forma de percibir, relacionarse, pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, y que se mantienen estables desde la etapa adolescente o el principio de la vida adulta, podemos encontrar diferencias entre nios y adolescentes obesos y no obesos. Parece que hay bajos niveles de autoestima junto a mayores niveles de ansiedad y depresin en la poblacin infanto-juvenil obesa. Se ha encontrado un alto nmero de sujetos que presentaban problemas familiares y sociales. Parece que la presencia de estas caractersticas junto a factores ambientales, metablicos y dietticos predispondran a los individuos obesos a desarrollar hbitos alimentarios inadecuados. La influencia de las caractersticas psicolgicas de los padres en la obesidad infanto-juvenil, ha supuesto otro frente de investigacin en la obesidad. Se hace pues evidente la escasez de estudios psicomtricos de la personalidad en la poblacin infantil obesa. En la poblacin adulta, a pesar de la presencia de hallazgos contradictorios, se admite la existencia de ciertas caractersticas clnicas presentes en el paciente obeso y que les diferencian de personas con normopeso. En este sentido se considera que los obesos son ms duros, recelosos y menos depresivos, ms vergonzosos, pasivos y tmidos, y que presentan un nmero mayor de manifestaciones de enfermedades psquicas, junto a sentimientos de incompetencia e inefectividad. Tambin se encontraron rasgos de personalidad anmalos como por ejemplo una mayor insatisfaccin vital, un patrn de comportamiento sumiso as como un menor deseo de logro y menor ambicin.

La presencia de rasgos de personalidad alexitmicos (entendidos como la dificultad para identificar y comunicar sentimientos), ha cobrado recientemente importancia en la investigacin cientfica. El estudio de las caractersticas de personalidad de los denominados obesos mrbidos (ms del 100% de sobrepeso) ha sido una de las puntas de lanza en la investigacin en torno a la obesidad en los ltimos tiempos. De las investigaciones realizadas hasta el momento presente, se puede destacar la presencia de alteraciones psicopatolgicas en dichos enfermos, aunque las mismas son de menor intensidad de lo que cabra esperar dadas las caractersticas de dicha patologa (incapacitacin laboral severa, rechazo social y deterioro de las relaciones familiares). En cualquier caso, se advierten alteraciones significativas en la conducta alimentaria y la percepcin de la imagen corporal en los sujetos pertenecientes a dicho grupo de obesos. Se considera que no existe un tipo de personalidad que caracterice a los sujetos con obesidad mrbida, ni tampoco se evidencian alteraciones psicopatolgicas especficas diferentes a las que se pueden hallar en la poblacin general tanto cualitativamente como cuantitativamente. En otro orden de cosas, el anlisis de los posibles factores de prediccin de la intervencin de quirrgica en dichos pacientes ha resultado ser confuso y contradictorio. Hay una tendencia de los obesos mrbidos a presentar antecedentes de alteraciones del estado del nimo, trastornos de ansiedad, bulimia e incluso dependencia de nicotina. Es de destacar la presencia de sintomatologa bulmica que se basa en la presencia de episodios repetitivos de ingesta voraz en un tanto por ciento elevado de los obesos.La sintomatologa bulmica presente en los pacientes obesos no siempre est acompaada de maniobras correctoras de la sobreingesta. Parece que hay acuerdo en considerar la existencia, dentro de la obesidad, de un subtipo formado por aquellos pacientes obesos que presentan sintomatologa bulmica. As, se establecen caractersticas propias inherentes a dicho subgrupo (subgrupo que supondra el 34% de los pacientes obesos), entre las cuales podramos destacar patrones alimentarios caticos, mayores niveles de ansiedad y estilos de afrontamiento ineficaces (se entiende por afrontamiento aquellos esfuerzos cognitivos y comportamentales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. Existe un amplio consenso en considerar a los pacientes obesos que presentan bulimia de peor pronstico que el resto de los pacientes obesos. En la descripcin de las caractersticas del tratamiento adecuado para aquellos sujetos que presentan obesidad, tanto los terapeutas como los propios pacientes han de considerar, dada su especial influencia en el curso del mismo, los efectos sociales y psicolgicos que produce la prdida y ganancia de peso en dichos pacientes. Las investigaciones realizadas en torno al tema arrojan resultados contradictorios: as, parece existir un consenso en la existencia de una serie de consecuencias negativas producidas por la prdida de peso, entre las cuales podramos destacar reacciones emocionales adversas tales como la depresin, la irritabilidad, el nerviosismo y la ansiedad. Parece que la prdida de peso mejora la aceptacin de la propia imagen, de la autoestima, y de las relaciones sociales. En un estudio controlado se destaca la existencia de cambios psicolgicos que acompaan las dietas de bajo contenido calrico. Entre ellos se podra destacar un efecto beneficioso en la sensacin de hambre, en la depresin y en la ansiedad. En el polo opuesto, la prdida de peso puede provocar una serie de sensaciones negativas entre las cuales podramos destacar las causadas por el cambio de rol social, laboral y marital del paciente obeso al reducir peso. En cuanto a la recuperacin del peso perdido tras una dieta restrictiva, ste parece tener un efecto negativo en el estado de nimo, la autoestima y la aceptacin de la propia imagen en los individuos obesos. Estos pueden llegar a sentir frustracin, vergenza y desesperacin ante el aumento de peso tras haber conseguido una reduccin significativa del mismo en base a un tratamiento diettico. En conclusin, podramos afirmar que la asociacin entre personalidad y obesidad frecuentemente ha generado aportaciones y modelos explicativos confusos y contradictorios, aunque ciertos trabajos apuntan hacia la presencia de ciertas caractersticas y rasgos propios de la obesidad basados en datos empricos tales como una alteracin de la imagen corporal, mayor presencia de ansiedad, sintomatologa somtica y depresin, menor sociabilidad (junto a un mayor nmero de problemas sociales y familiares), alteraciones atencionales, de la ritmicidad e impulsividad. Hay consenso al considerar que existe una alteracin en las relaciones interpersonales en los pacientes obesos. Es por ello por lo que se considera a la obesidad un problema social y psicolgico, ms all de su conceptualizacin como un problema exclusivamente mdico Hemos de destacar, sin embargo, que las caractersticas propias de la obesidad, as como la existencia de un elevado nmero de complicaciones fsicas inherentes a la misma, enmarca el problema siempre dentro del contexto de la salud fsica.

4.- CONCLUSIONES El estudio de la motivacin de ingesta como variable puramente fisiolgica es inabordable, ya que los elementos tanto emocionales como sociales que influyen en la conducta del ser humano influyen tambin en ella. Para elaborar una correcta evaluacin de la motivacin de ingesta se deben tener en cuenta todos los elementos que interactan en ella. Los trastornos asociados a la ingesta de alimentos, dada su enorme incidencia en la sociedad occidental y su rpida extensin hacia otras zonas tradicionalmente menos afectadas por ellas como consecuencia de una cada vez ms evidente globalizacin, estn adquiriendo una relevancia tal que se les puede considerar una de las grandes epidemias del siglo XX. Me ha llamado la atencin que, aunque la anorexia, la bulimia y la obesidad son todas ellas trastornos alimentarios, la valoracin social de los enfermos de las dos primeras es superior a la de la ltima, ya que son enfermedades asociadas en esta sociedad a triunfo, glamour, estatus social, mientras que la obesidad es simplemente la enfermedad de un gordo, siendo todas ellas igual de peligrosas. Es preocupante que, ahora que la mujer tiene ms posibilidades, cuando puede realizarse como persona en un entorno laboral y el yugo de esposa y madre comienza a desvanecerse, seguimos basando la autoestima en el atractivo fsico; una mujer puede llegar a ministro, pero seguirn criticndo la forma de vestir, la obesidad o el peinado con ms inters que la ejecucin de su cartera. La sociedad occidental est corrupta, gracias en gran medida a la degeneracin de los medios de comunicacin, que han convertido el borreguismo y la falta de dignidad los medios a utilizar para conseguir el nico fin vlido: la popularidad, aadiendo a esto un culto al cuerpo desmedido que correlaciona lineal e inversamente con la anorexia mental a la que se ve sometida, en parte por voluntad propia, en parte por imposicin de los magnates de la comunicacin, la casi totalidad de la sociedad en la que vivimos. El intento de abordar el tema de la nutricin en tan poco espacio me ha llevado a centrarme ms extensamente en los problemas alimentarios que en las causas motivacionales de la ingestin o no ingestin dado que, por su enorme incidencia social, aparte de contar con ms bibliografa respecto a trastornos alimentarios, he podido obtener testimonios de enfermos y de terapeutas de viva voz, lo cual me ha parecido muy interesante ya que he aprendido ms sobre trastornos alimentarios en una o dos charlas con enfermos que en toda la bibliografa que he ledo sobre el tema.

"ARSENAL" TERAPEUTICO DISPONIBLE

A lo largo del tiempo, se han ido decantando las fugaces candilejas de las dietas de moda, as como, de los descubrimientos sobre nuevos mtodos o farmacos para el manejo de la Obesidad. Aunque en estos ultimos aos, hemos tenido a nuestra disposicin nuevos y muy valiosos medicamentos coadyuvantes en el manejo integral de la enfermedad tales como la Sibutramina y el Orlistat, hemos perdido la Dexfenfluramina y debemos sinceramente admitir que estamos aun lejos de encontrar el medicamento especfico, que impida al adipocito crecer, multiplicarse y depositarse profundamente en el abdomen.

Sin embargo siguiendo los consejos de Bray y Guy Grand, en una de las Mesas Redondas de nuestro Congreso Latinoamericano en Bogot (51), no podemos exigir mucho ms a la farmacoterapia de lo que actualmente tenemos a nuestra disposicin. Si bien los medicamentos a nuestro alcance no son la cura milagrosa, no debemos dejar de recordar que al igual que con los antihipertensivos, los antidiabeticos, los anticoagulantes, se precisa una administracin continua, e indefinida ya que el efecto benfico cesa, una vez se deja de administrar la medicacin. Sin embargo hay una suerte de "mala prensa"contra ellos, ya que a menudo se argumenta que "solo" tienen efecto sobre la Obesidad durante el tiempo preciso en que son administrados, olvidando que caractersticamente es lo que cabe esperar: que se reduzca o cese el efecto beneficioso, si se interrumpe la administracin del medicamento. Adems - es importante recalcarlo -, la administracin de medicamentos moduladores del apetito y la saciedad o que impiden la absorcin de grasas, constituyen - siguiendo las indicaciones adecuadas - una suerte de "reeducadores" de la conducta alimentaria, que es justa y precisamente uno de los principales objetivos a mediano y largo plazo que estamos buscando.

Es correcto lo que estamos haciendo?

Nosotros creemos que existe un error generalizado en el enfoque clnico del paciente que presenta Obesidad y/o sobrepeso, y creemos que se manifiesta particularmente en los siguientes niveles fundamentalmente: 1. En el enfoque mismo del paciente. Se tiende en la mayora de los casos a buscar cul es el mejor plan nutricional, cul debe ser la actividad fsica recomendada, cmo modificar, los hbitos del paciente, y si se considera necesario se prescriben medicamentos para evitar la hiperorexia, o impedir que se absorban las grasas. Todo el plan parece ortodoxo, sin embargo, observamos con preocupacin que se dedica muy poco tiempo y esfuerzo a indagar por la etiologa, por las causas de la enfermedad, que son muchas veces un hallazgo entre los resultados del laboratorio clnico. Muy seguramente esto no es culpa del mdico, tal vez tambin en muchos casos- es culpa del sistema que obliga con las nuevas Leyes 100 " a disponer de un tiempo mnimo para elaborar la historia clnica de cada paciente. Otras veces creemos- es una falta de informacin o motivacin por parte del colega para escudriar un poco mas en la vida y antecedentes del paciente. 2. En la confeccin de la Historia clnica. Como ya fue sugerido por ASCOM en sus Normas para el manejo del paciente obeso (48 ) si el I.M.C. es mayor de 25, debe ser elaborada una historia clnica ad hoc", especializada en la bsqueda de los factores etiopatognicos, que debe incluir: y Ocupacin y Tiempo de inicio de la Obesidad: infancia, post-embarazo, post-cirugas, menopausia. y Anamnesis nutricional: hbitos, posibles vicios, nmero de comidas habituales, gustos, apetencias. Se sugiere elaborar encuesta sobre posibles trastornos de la conducta alimentaria. y Aspectos psicolgicos. Se sugiere indagar por el concepto personal del paciente sobre aceptacin posible de cambios en sus esquemas de vida y alimentacin. y Actividad fsica habitual y practicas deportivas preferidas y Respuesta a tratamientos anteriores y Antecedentes personales y familiares de otros factores de riesgo.

y Sintomatologa sugestiva de endocrinopatas. y Ingesta de farmacos: anticonceptivos, tranquilizantes, psicofarmacos en general. Pero a la luz de los nuevos conocimientos sobre la proliferacin de trastornos de la conducta alimentaria y su vinculacin a la prescripcin de una dieta, proponemos que la Historia clnica del paciente obeso debe ser complementada con un apartado especial:

Valoracin de la conducta del paciente a la prescripcin dietaria

"La otra cara de la moneda": Es muy importante conocer la actitud del propio paciente frente a esta nueva situacin que en cierto modo, reordena o desequilibra su modelo de vida habitual, ya que sus conclusiones nos parecen de gran importancia en el pronostico del paciente, por las siguientes razones: a) Como ya sabemos que ordenar un nuevo rgimen de comidas a un paciente no es siempre inocuo (ver Cap. Iatrogenia de las "dietas") nosotros sugerimos que el consejo nutricional sea dividido en dos etapas: Primera etapa. Durante la primera mitad del tiempo de control (15 das si es a los 30 dias o 20 das si el paciente es citado a nuevo control luego de 40 das), se debe permitir al paciente que incluya en forma extra alguna de las comidas que le eran habituales antes de acudir a la consulta. Es decir en estos primeros 15 o 20 das se hace una especie de preparacin", para asumir luego ya en forma integra el plan nutricional prescrito. Esta sencilla tcnica permite hacer una transicin siempre deseable entre los viejos hbitos equivocados y los nuevos planes adecuados y tiene las ventajas de alejar la posibilidad de aparicin de un trastorno crnico de la conducta alimentaria, lase anorexia o bulimia, a la vez que permite hacer mas fcil y descomplicada la aceptacin del rgimen hipocalrico (a estas alturas siempre comentamos que inconscientemente usamos este termino rgimen que recuerda los peores momentos de la dominacin nazi )- y aun as, pretendemos que nuestro paciente lo acepte sin protestar. Obviamente este tiempo de "preparacin" puede o debe ser alargado de acuerdo a la respuesta del paciente - mejor debemos decir a la aceptacin y adecuacin al plan nutricional. Segunda etapa. Consiste en "adaptar" al paciente para que nuestra propuesta teraputica tenga xito. Para ello es imprescindible contar con su plena colaboracin, y recordemos que esto ltimo, solo es posible si el paciente sabe, entiende, est convencidoy seguro de las bondades de nuestro consejo. Segn nuestra experiencia los mejores resultados se logran justamente cuando el paciente mismo, parece encontrar la solucin, es decir cuando nos dice: "Doctor, entonces de acuerdo a su diagnstico, lo que debera suprimir en mi comida diaria , sera...." Entonces es menester entonces explicar detalladamente al paciente, cul es el plan teraputico que le vamos a aconsejar, y en qu evidencias de la historia clnica, del examen fsico, y de las ayudas paraclnicas, nos estamos basando para elaborarlo. b) Antes de aconsejar o prescribir cualquier plan nutricional debemos hacer un estudio detallado de los patrones de conducta alimentaria de nuestro paciente que nos permita descartar si existe una historia de dietas muy bajas en caloras, mal aceptadas, o si hay un fondo emocional que nos haga sospechar una mala tolerancia al consejo nutricional que pensamos prescribir.

Se trata finalmente de escoger cuales de nuestros pacientes son adecuados para aceptar impunemente un nuevo esquema nutricional, cuales deben tener un apoyo psicolgico y cuales deben recibir medicacin para regulacin de apetito o saciedad. Puede ser utilizado el test elaborado por nosotros (ver Cap. Las Pequeas perversiones) o cualquier encuesta o sistema que se considere apropiado, pero que nos proporcione la informacin necesaria.

Se busca modificar la conducta

Creemos estar de acuerdo -casi unnimemente- en la importancia que tiene la modificacin de los hbitos de vida y alimentacin del paciente obeso como piedra angular del tratamiento.( WHO Lo que as enunciado parece muy sencillo puede en la practica convertirse en una difcil tarea. Sabemos de entrada que no es fcil, que se precisa de paciencia, tiempo, dedicacin, mutuo inters, y que los aspectos mas reseables para esta tarea pueden ser: 1. Automonitoreo: que consiste en que el mismo paciente vigile la evolucin de su tratamiento. Es tan importante y valioso como el autocontrol glicmico del diabtico. Puede consistir simplemente en llevar una bitcora, un diario, un bloc de notas donde puedan ser consignados datos como:

a. Cantidad y calidad de las comidas a lo largo del da, razones personales, propias para no
seguir el consejo dietario, sntomas de malestar o de sentirse muy bien. b. factores ambientales, externos que puedan tener alguna influencia sobre el.seguimiento del plan. c. Descripcin - lo ms exacta posible- de tiempos y horarios de reposo vs actividad fsica. Sugerimos preguntar siempre y verificar a travs del interrogatorio, las horas que su paciente dedica al reposo en cama. Se llevar una sorpresa, ya que la mayora de pacientes "solo duermen unas pocas horas" 2. Control de estmulos nocivos. A toda costa se deben evitar las "tentaciones": pasear consuetudinariamente frente a vitrinas de pasteleras, pedir el "carrito de los postres". Tcnicamente la idea es separar tambin el acto de comer de otras actividades distractivas. TV, prensa, revistas. 3. Permitir la flexibilidad en el plan nutricional, un aspecto en el que tercamente insistimos, ya que la rigidez en la prescripcin no permite promover el cambio progresivo de los hbitos dietarios. 4. Programar intercomunicacin frecuente: Para aclarar dudas, conceptos errados, dificultades en seguir el plan indicado. Si recordamos el magnfico resultado del DCCT, reafirmado en el reciente UKPDS debemos valorar que el grupo con terapia intensiva, tena un contacto mucho ms frecuente con su mdico y personal de enfermera. Este mejor y mas cercano contacto - creemos -, fue pieza clave en los resultados favorables encontrados. Este esquema debe ser tambin aplicado al seguimiento de los pacientes con obesidad. 5. Promocionar estmulos por logros alcanzados, lo que implica - como ya hemos comentadouna "renegociacin" de las metas, un manejo flexible, adaptado en cada ocasin a las circunstancias actuales, Es decir aunque la actitud del mdico sea firme, no debe ser impositiva, ni castigadora

6. Valorar justamente la terapia: Debemos ser modestos. La desercin en laTerapia de laObesidad es impresionantemente alta. Aunque el cambio en los hbitos de vida y alimentacin es a corto plazo exitoso, hemos constatado (44) que al cabo de cinco aos el 90% de los pacientes regresan a sus costumbres anteriores. Se logran mejores resultados en nios, y esto es obvio, porque como deca el escritor Bernanos, es muy difcil hacer cambiar ideas en mentes ya formadas. 7. Incluir a la familia en el mbito del tratamiento. Es un punto en el que insistimos- que es imprescindible en el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria, y tambin -creemos- de valor fundamental - en el manejo ambulatorio de la enfermedad. Todos recordamos las frases de amor que en Verona, Romeo dedicaba a su amada Julieta, pero nos parece que hablando de la importancia de la familia en el manejo de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, deberamos recordar el ttulo del trabajo de Favaro y Santonastaso, (58) tambin de Verona que nos dicen en el idioma de Romeo: "Anoressia e Bulimia: quello che i genitori (el altri) vogliono sapere". Nos est diciendo que la familia, los allegados, el entorno del paciente con trastornos de la conducta alimentaria, deben saber mucho, saberlo todo sobre la enfermedad.

Unas palabras sobre prevencin

Parece una epidemia, que ha invadido culturas ancestrales: las mujeres chinas en Hong-Hong (Garfinkel, Dorian (59) estn cambiando sus gustos y preferencias respecto a su imagen corporal de acuerdo a las normas y "patrones" de la cultura occidental, lo que hace prever que el nmero de personas que pueden tener un trastorno de la conducta alimentaria se va a multiplicar. El drama de los desplazados por razones religiosas, etnicas, econmicas o de violencia, que hoy en nuestro mundo suman millones es un interesante tema que hemos comentado con GonzalezBarranco (70): podemos suponer que el cambio dramtico - y la palabra est bien empleada, dramtico- decamos- de costumbres, caractersticas y tipo de nuevas comidas, va a "disparar"no lo dudamos las cifras de TAC, con incidencia en las futuras estadsticas sobre AN. BN, sobrepeso y Obesidad Es un tema apasionante, y del que ahora nos estamos ocupando. Las mujeres del mundo occidental - como es facil probarlo-, son hoy "victimas" de la moda, la propaganda, el confort, y entre ellas la Obesidad aumenta su incidencia. Por el contrario las mujeres de raza negra tienen al parecer una mas alta autoestima, con una actitud mas tolerante que se considera protectora para desarrollar trastornos de la conducta alimentaria Root (60) Se ha elaborado ya un cuadro de riesgos as: Individuales. Genero, Edad, Peso, Pubertad, "Dieta", Insatisfaccin imagen corporal, Alteraciones de la regulacin afectiva, Depresin, Bajo control de los impulsos, Baja autoestima, Abuso fsico o sexual. Familiares. Actitud de los padres (expectativas), Desequilibrio familiar, Enfermedades familiares: (anorexia, alcoholismo), Depresin, Culturales. Influencia de los medios, la insistente y "alucinante" propaganda a todas horas repetida sobre: "Ser delgado es un triunfo", "El triunfo es poder" Por todo lo anterior, vale la pena resear, los puntos posibles a desarrollar en las distintas etapas de profilaxis:

Prevencin primaria

Es muy importante, ya que con su inicio precoz, las prevenciones a nivel secundario y terciario pueden ser modificadas favorablemente. Se trata de intentar buscar modificar un fenmeno de tipo cultural, se sugiere un esquema de trabajo en tres niveles: El primer nivel hace referencia al cambio en el concepto y enfasis cultural sobre delgadez. La gente debe saber los peligros de "dietas" restrictivas, de conductas purgativas y de los desordenes de la conducta alimentaria, y contrastarlos con la propaganda de "nueva mujer", delgada, sin grasa, "ultralight". El segundo nivel debe enfocarse en el cambio en el concepto de apariencia y autoestima. Una vez reconocida la baja autoestima como precursora de los trastornos de la conducta alimentaria, se deben estudiar sus posibles origenes para tomar acciones preventivas: Pyke y Rodin (61), han estudiado un grupo de nias entre 12 y 15 aos, han encontrado un patrn anormal de comida en muchas de ellas, y sugieren dar importancia a la conducta de la madre y las hermanas mayores, que son un "espejo" para la nia. Valoran primordialmente la informacin correcta sobre nutricin sana que tanga la madre y su buena o mala influencia en la escogencia de la dieta. El tercer nivel se debe hacer prevencin especfica en grupos de alto riesgo. Fundamentalmente: mujeres jovenes, que puedan tener familiares obesos, con trastornos de la alimentacin, o problemas emocionales. Tambin en bailarinas, deportistas, y como dato interesante: en nios diabticos, ya que aunque no se ha encontrado relacin causal o epidemiolgica entre DM y TCA, en todo caso se sabe que la diabetes empeora de pronostico si coincide con un problema de conducta alimentaria.

Prevencin secundaria
Significa reconocimiento precoz de pacientes afectados. No es facil : solo la mitad de ellos reciben alguna atencin por parte de la comunidad sanitaria. En otras palabras hacen falta diagnsticos. Garner ( 62 ) habla de "casos parciales", nosotros preferimos llamarlos "Pequeas Perversiones " (V. Captulo)., en todo caso sus pacientes y los nuestros tienen un punto en comn: la excesiva preocupacin por el seguimiento de una "dieta", y ambos lo consideramos como un "marcador" para futuros trastornos de la conducta alimentaria. Es importante seguirlos: al igual que los pacientes que presenta intolerancia a Hidratos de Carbono, sabemos que una buena parte devenirn en Diabetes genuina, luego de unos aos, igual ocurre tambien en este caso. Herzog (63) ha seguido un grupo representativo, y encuentra que al cabo de 41 meses, la mitad de ellos presentaron un cuadro genuino de Trastorno de la Conducta Alimentaria. Desafortunadamente estas personas que necesitan ayuda, no la obtienen porque:

1. Los colegas o grupos teraputicos dedicados al manejo de la Obesidad, no tienen

diseado un plan eficaz para ellos, y 2. Porque el nivel de consejo teraputico en este campo es an muy debil, faltan datos y conocimientos

Prevencin Terciaria
Enfocada a los aspectos teraputicos: que estn orientados fundamentalmente a tratar las complicaciones psicosociales que esta patologa produce, en particular en la BN. Un sencillo analisis comparativo nos brinda mejor informacin, as:

Tabla No. 8 Frecuencia de comorbilidad en pacientes con AN, BN comparadas con grupo normal Comorbilidad Depresin mayor Ansiedad Fobias Agarofobia Alcoholdependencia BN 38% 58% 42% 34% 31% AN Grupo normal 16% 10% 29% 25% 10% 8% 12% 7% 8% 5%

Modificado de Garfinkel, Dorian Esta clara asociacin entre comorbilidades de tipo emocional, o psicolgico y Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), hicieron que desde hace unos aos, se haya venido insistiendo en el valor teraputico de medicamentos antidepresivos para tratar estos pacientes, en particular los que sufren BN. Se han reportado buenos resultados en general, en particular cuando el cuadro depresivo es la "vedette" de los sintomas, sin embargo, quedan aun preguntas por resolver: Cmo determinar que la depresin es la causa principal de la BN? Qu pacientes especficamente deben recibir terapia antidepresiva? Hay un medicamento que produzca mejores resultados? Por cunto tiempo debe prolongarse el tratamiento? Existen circunstancias en las cuales los antidepresivos se deban prescribir profilacticamente? Existen efectos aditivos entre la medicacin antidepresiva y otras formas standard de psicoterapia?

Evolucin de las pulsiones alimentarias

Aspectos pisicodinmicos de los trastornos del apetito Para de Zubira (73) hay que considerar un proceso evolutivo: el nio recin nacido depende exclusivamente de la madre y las pulsiones predominantes son las orales ligadas a la relacin con la "madre-madre". Son muy importantes para el futuro desarrollo psico-fsico: los objetos buenos se vivencian al estar el nio alimentandose, y los malos cuando est sin alimento o con hambre; es entonces cuando "vive" los objetos malos o amenazantes, con sentimientos de destruccn y muerte.... Esto en alguna forma podra explicar que en las personas obesas se encuentren pulsiones sadomasoquistas: concientemente detestan la Obesidad, pero en forma inconsciente la buscan, y que la anorexia con mucha frecuencia esconde un temperamento suicida.