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Universidad San Carlos de Guamtemala. Centro Universitario de Occidente. Hospital Regional de Occidente. Cuarto Ao de Medicina. Medicina Interna. Dra.

Mariela Alvarado.

Historia Clnica de Servicio.

Angel David Natareno Alvarado. 200730712. 26 de septiembre del 2011. NOMBRE: Noely Concepcin Meneses Cruz. EDAD: 36 aos SEXO: Femenino

No. DE EXPEDIENTE: 567892. ESTADO CIVIL:Unida. PROCEDENCIA/RESIDENCIA: Aldea Chuatuj Coatepeque Quetzaltenango. OCUPACION: Oficios Domsticos. GRUPO ETNICO: NO INDIGENA MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en miembro inferior derecho de 1 da de evolucin. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace aproximadamente 5 meses inicia con molestias en el cuello, en rea lateral izquierda notando el aparecimiento de 3 masas dolorosas de regular tamao, por lo cual consulta con facultativo quin le indica que estas molestias corresponden al estrs, prescribiendole una receta de relajantes musculares de los que no recuerda el nombre a pesar de eso el dolor no cesa pero decide no darle importancia. Hace +/- 1 mes nota el aparecimiento de una masa dolorosa de regular tamao en rea inguinal derecha, pero no le da importancia, sin embargo un da antes de su hospitalizacin nota que el miembro inferior derecho aumenta de dimetro e inicia con dolor lo que le dificulta la marcha, tambin refiere haber tenido fiebre no cuantificada por termmetro y disuria por lo que decide consultar a este centro hospitalario. REVISION POR SISTEMAS CABEZA: Paciente no refiere cefalea. OJOS: Paciente no refiere perdida de la agudeza visual, tampoco diplopa, ni fotofobia, ni visin borrosa. OIDOS: Paciente no refiere dolor, ni tinitus,tampoco sensacin de vrtigo o mareo. NARIZ: Paciente no refiere obstruccin, ni epistaxis, paciente refiere no tener resfriados, no refiere perdida del olfato. BOCA: Paciente no refiere dolor dentario, tampoco refiere caries dentales, ni ulceraciones en la lengua, ni xerostoma , ni perdida del gusto, tampoco halitosis. GARGANTA: Paciente no refiere dolor de faringe, ni disfagia, tampoco disfona. CUELLO: Paciente refiere dolor y adenopatas en rea lateral izquierda de aproximadamente 5 meses de evolucin, pero no refiere agrandamiento de la tiroides. CARDIO-RESPIRATORIO: Paciente no refiere tos, ni expectoracin, tampoco sibilancias, ni dolor torxico, ni ortopnea, tampoco refiere palpitaciones, ni dolor retroesternal. MAMAS: Paciente no refiere dolor, ni masas, ni galactorrea, ni secrecin por el pezn. GASTROINTESTINAL: Paciente refiere tener buen apetito, paciente no refiere nauseas, ni vomito, ni pirosis, ni eructos frecuentes, tampoco disfagia, ni diarrea, ni pujo, ni tenesmo, ni estreimiento, tampoco refiere hematemesis, ni melenas, ni dolor abdominal, ni flatulencia, ni prurito rectal, GENITOURINARIO: Paciente refiere disuria de +/- 12 das de evolucin, paciente no refiere dolor lumbar, ni hematria, ni incontinencia, ni tenesmo vesical, tampoco refiere edema matinal en cara. GINECO-OBSTETRICO: Paciente refiere histerectoma y ooforectoma bilateral hace 6 aos. ENDOCRINO: Paciente no refiere aumento o disminucin de peso, tampoco hirsutismo, ni poliuria, ni polidipsia, tampoco intolerancia al calor, ni intolerancia al frio. LOCOMOTOR: Paciente no refiere dolor mono o poli articular, ni claudicacin intermitente. NEUROMUSCULAR: Paciente refiere alteraciones de la marcha debidas a dolor en miembro inferior derecho, paciente no refiere paresias, ni parlisis, ni parestesias, ni temblor. PIEL Y FANERAS: Paciente no refiere erupciones, ni prurito, ni cada del cabello, tampoco hipertricosis, ni sudoracin excesiva. ANTECEDENTES

a)PERSONALES PATOLOGICOS: MEDICOS: -Paciente refiere infeccin urinaria diagnosticada con uroanalisis en agosto de 2011 en Hospital de coatepeque tratamiento con amoxicilina. -Paciente refiere litiasis renal bilateral leve, diagnosticada con USG abdominal en agosto de 2011 en Hospital de coatepeque tratamiento con panclasa. QUIRURGICOS: Paciente refiere ooforectoma bilateral e histerectoma hace 2 aos en IGSS de Tiquisate. TRAUMATICOS: Paciente no refiere. MANIAS O VICIOS:Paciente no refiere. ALERGICOS: Paciente refiere ser alergico a la Penicilina. b)PERSONALES NO PATOLOGICOS: G:6 P:6 A:0 HV: 6 C:0 UR:Diciembre 2009.

MENARQUIA: Paciente refiere a los 14 aos PAPANICOLAU: hace 1 ao. INMUNIZACIONES: Paciente refiere tener todas sus vacunas. ESTUDIOS PREVIOS: EXAMEN FISICO PESO: 62 kg. TALLA: 1.55 mts. TEMPERATURA: 37.3 grados centgrados. PA: 110/70 mmHg. FC: 76 x'. FR: 14 x'. IMC: 25.8 APARIENCIA GENERAL: Paciente conciente en tiempo, espacio y persona, con buena higiene, colaboradora, en decubito supino. PIEL Y FANERAS: Paciente presenta piel humectada, normotrmica, de pigmentacin normal, no presenta alteraciones troficas de las uas y tampoco presenta cianosis distal o en uas. GANGLIOS: Paciente presenta adenopata cervical lateral izquierda con presencia de 3 masas de aproximadamente 3-4 cms de dimetro, mviles y dolorosas a la palpacin, ademas de adenopata inguinal derecha con presencia de 1 masa de aproximadamente 5-6 cms de dimetro, no mvil y dolorosa a la palpacin. CABEZA: Paciente normocfala, no presenta dolor a la palpacin de cuello cabelludo, tampoco presenta masas.

OJOS: Paciente no presenta nistagmos, pupilas isocricas fotorreactivas, no presenta ptosis o edema parpebral, esclertica de color blanquecino, al exmen del fondo de ojo se observan las venas y arterias que confluyen en el disco ptico. OIDOS: Paciente presenta odos bien implantados y simtricos, no presenta tofos, tampoc se observan secreciones ni obstrucciones, se puede observar la membrana timpnica de color gris perla, no presenta dolor en trago u apfisis mastoides. NARIZ: Paciente presenta tabique central y la mucosa de color rosado con presencia de bibrisas y escasa mucosidad. No prsenta dolor en senos paranasales a la palapcin ni percusin. OROFARINGE: No se persive halitosis, Paciente no presenta cianosis en mucosa oral su coloracin es rosada y bien hidratada, paciente no presenta herpes, ni caries, .......prtesis. CUELLO: Paciente presenta cuello mvil con presencia de 3 masas de aproximadamente 3-4 cms de dimetro, mviles y dolorosas a la palpacin , no presenta pltora yugular, y la glndula tiroides no se palpa agrandada de tamao. TORAX: Paciente presenta trax simtrico, expandible. MAMAS: No realice ste exmen. PULMONES: Paciente presenta a la auscultacin pulmones bien ventilados, con adecuada entrada de aire, con ruido laringo traqueal y murmullo vesicular presentes. CORAZON: Se ausculta un corazn rtmico no taqucardico, se auscultan los focos artico, pulmonar, tricspide y mitral, no se auscultal soplos ni desdoblamientos. ABDOMEN: Paciente presenta cicatriz infraumbilical de +/- 5 cms de largo de operacin de ligadura tubrica y cicatriz suprapubica de +/- 15 cms de longitud de ooforectoma e histerectoma, a la percusin se encuentra una adecuada distribucin de las reas de sonoridad y matidez; a la palpacin blando y presencia de dolor, presencia de hernia inguinal derecha de aproximadamente 56 cms de dimetro, no mvil y dolorosa. GENITALES INTERNOS Y EXTERNOS: No realic este exmen. TACTO RECTAL: No realic este exmen. EXTREMIDADES: Paciente presenta dificultad de movimiento, presencia de dolor y aumento del dimetro de miembro inferior derecho, no presenta deformacin de articulaciones, ni edema, ni temblor, ni ulceraciones, ni presencia de varices. NEUROLOGICO: Paciente conciente en tiempo, espacio y persona, con adecuada fuerza muscular, no presenta rigidez de cuello, con dificulatades en la marcha por presensia de dolor en miembro inferior derecho, no presenta movimientos involuntarios como corea, temblores, atetosis o tics. PARES CRANEALES: Al exmen fsico no presentan ningna anormalidad. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Se encuntran presentes al exmen fsico los reflejos, bicipital, tricipital, rotuliano y patelar con una intensidad 3/5.

SENSIBILIDAD: Se encuntran presentes al exmen fsico la sensibilidad superficial y profunda. EQUILIBRIO: Al exmen fsico normales, se realizaron las pruebas dedo dedo, dedo nariz y rodilla taln. REFLEJOS PATOLOGICOS: No se encuentran presentes al exmen fsico.

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS 1. Dolor en miembro inferior derecho. (7) 2. Aumento de dimetro de miembro inferior derecho (Linfedema).(7) 3. Masas en cuello.(7) 4. Masa inguinal.(7) 5. Fiebre no cuantificada por termmetro.(6) 6. Disria. 7. Adenopata LISTADO PERMANENTES DE PROBLEMAS 1. Adenopata. 2. Disria. SECUENCIA DE EVENTOS PROBLEMA # 1: ADENOPATIA ADENOPATIA: Las adenopatas, linfadenomegalias o linfadenopatas son el aumento de tamao o la alteracin de la consistencia de los ganglios linfticos. DOLOR: El dolor es una sensacin desencadenada por el sistema nervioso. El paciente con linfedema, el dolor no es ms que otro de los tantos casos de dolor crnico, por otra parte no todos los linfedemas cursan con dolor. Enormes miembros inferiores, como los vistos en pacientes con linfedema primario avanzado, no refieren dolor, ya que la instalacin ha sido progresiva y no se comprometen estructuras nerviosas. LINFEDEMA: Ocurre cuando el sistema linftico est daado o no funcional correctamente. Esto conlleva un hinchazn crnico de una o varias partes del cuerpo, el sistema linftico es similar al sistema sanguneo, y tiene igual cantidad de vasos, pero contienen linfa, que es de color claro y no se puede ver (solamente visible si se inyecta una sustancia colorante especial). Este sistema se diferencia del sanguneo porque ste circula a travs de todo el cuerpo, mientras que la Linfa solamente se drena de cada una de las partes. Los vasos linfticos drenan el exceso de protena y agua que escapa de la sangre en cantidades pequeas, adems de algunas sustancias creadas en los tejidos, o cualquier sustancia extraa que las penetre. El Sistema Linftico tiene su comienzo y est presente en todos los tejidos desde unos minsculos vasos que gradualmente se juntan formando otros ms grandes. La linfa se bombea dentro y a travs de estos vasos por el movimiento de los msculos adyacentes, y por las contracciones de las paredes de los vasos linfticos ms grandes. Finalmente el sistema Linftico se vaca en la sangre ( esto ocurre principalmente en la parte baja del cuello) En su camino a travs del sistema Linftico, la Linfa se filtra en los nodos Linfticos (ganglios Linfticos). Estos filtran toda sustancia externa como las bacterias, comenzando as la reaccin inmunolgica necesaria.

Ahora bien, si el Sistema Linftico est daado o bloqueado, la protena continuara entrando dentro del tejido a travs de los capilares sanguneos de forma habitual, formndose as un exceso donde ste sistema debera estar drenando. La acumulacin de protena en los tejidos causa un exceso de fluido entre ellos, y los tejidos comienzan a hincharse. El hinchazn disminuye la oxigenacin de los tejidos, e interfiere en su funcionamiento normal, haciendo que una lesin se cure de una forma ms lenta de lo normal. Este exceso de protena tambin acta como un estmulo para una inflamacin crnica. Uno de los resultados de esto es que se forme un exceso de tejido enfibrosado. La inflamacin crnica causar que ms capilares sanguneas se formen y se dilaten. Esto har que se sienta calor en el miembro afectado. Este calor combinado con la protena estancada, se convierte en un nido perfecto para el desarrollo de bacterias (dermato-lymphangioadentitis). El paciente se encontrara muy enfermo, con constantes infecciones, y con la necesidad de hospitalizacin. Las infecciones por hongos tambin son muy frecuentes, y a menudo difciles de tratar. Estas infecciones ponen una adicional carga a la ya existente, empeorando an mas el Linfedema. Cualquier infeccin o inflamacin por una intervencin o incluso una quemadura de sol, empeorara el Linfedema. A menudo se considera que el Linfedema se da solamente en brazos y piernas, pero cualquier rgano o regin del cuerpo puede padecerlo: genitales, pulmones, intestino, el hgado a consecuencia de una hepatitis crnica, etc. El Linfedema tiene adems otros efectos sobre el paciente: disminuye su movilidad, causa situaciones de vergenza hacia los dems, esto puede conllevar depresiones, causando un empeoramiento del estado fsico y Calidad de Vida del paciente. Si el Linfedema es grave, especialmente si ms de un miembro es afectado, el paciente tiene una sensacin de mucha pesadez de forma constante. Este estado puede confundirse con obesidad, pero el ponerse a dieta es intil si es un Linfedema en s, no obstante, si existe obesidad, ponerse a dieta es recomendable. Aunque solamente se padezca en un solo miembro, el exceso de peso puede causar torpeza, haciendo que el miembro afectado est ms expuesto a una herida, y consecuentemente a una infeccin bacterial. El drenaje Linftico de las piernas es ms difcil que el de los brazos, porque el caminar es mas pesado, y el exceso de peso lo desaconseja. Por ello el Linfedema en las piernas es peor que los de los brazos. Cuando aparece por primera vez el Linfedema, ste quedar marcado( fvea), si el miembro afectado es presionado con un dedo. A medida que gradualmente el Linfedema aumenta, ya no se marca el miembro afectado al ser presionado. Si la enfermedad persiste durante aos, la inflamacin empeora, y ocurren cambios en la piel, hay una perdida de vello, y una alteracin en las uas. La piel puede volverse muy gruesa, con grandes pliegues y lceras: Elefantiasis. Aunque poco frecuente, algunos pacientes con Linfedema crnico desarrollan un: Linfangiosarcoma (Cncer : Stewart-Treves Syndrome). MASAS EN CUELLO E INGLE: La regin cervical e inguinal estn constituidas por diferentes estructuras vasculares, nerviosas musculares y linfticas, pudiendo existir una masa cervical e inguinal dependiente de cualquiera de estas zonas. Aunque ocasionalmente pueden presentarse neoplasias derivadas de los nervios, vasos y tejidos de sostn, lo ms frecuente es que la tumoracin cervical e inguinal sea el resultado de una alteracin de los ganglios linfticos, de carcter infeccioso, inflamatorio o tumoral. Dado que la amplia patologa es variable en funcin de la edad, forma de presentacin, sntomas acompaantes, factores de riesgo asociados, etc, un interrogatorio minucioso tiene el fin de distinguir las tumoraciones adenopticas de las no adenopticas y, en las adenopticas, las inflamatorias de las neoplsicas. La exploracin fsica nos orientar en muchos casos a una fundada sospecha diagnstica, que podra confirmarse por exploraciones complementarias.

PROBLEMA # 2 DISURIA

DISURIA:Describe cualquier dolor, molestia o sensacin de ardor al orinar. El dolor se puede sentir exactamente donde la orina sale del cuerpo o se puede sentir dentro del cuerpo, por detrs del pubis, o en la vejiga o la prstata. La miccin dolorosa casi siempre es causada por una infeccin o inflamacin en alguna parte de las vas urinarias. FIEBRE: La fiebre es el aumento temporal en la temperatura del cuerpo, en respuesta a alguna enfermedad o padecimiento. La fiebre es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infeccin. La mayora de las bacterias y virus que causan las infecciones en las personas prosperan mejor a 37 C (98.6 F). Muchos bebs y nios presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Aunque la fiebre sea para nosotros un signo de que se podra estar presentando una batalla en el cuerpo, dicha fiebre est luchando a favor de la persona y no en su contra.

DESARROLLO DE PROBLEMAS PROBLEMA # 1 ADENOPATIA

DATOS SUBJETIVOS: Dolor en miembro inferior derecho, Masa en cuello, Masa inguinal. DATOS OBJETIVOS: Adenopata cervical lateral izquierda con presencia de 3 masas de aproximadamente 3-4 cms de dimetro, mviles y dolorosas a la palpacin, ademas de adenopata inguinal derecha con presencia de 1 masa de aproximadamente 5-6 cms de dimetro, no mvil y dolorosa a la palpacin. PLAN DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: a. adenopata. b.Tuberculosis diseminada. c. VIH PLAN TERAPEUTICO: a. El tratamiento de las adenopatas va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar la presencia de enfermedad sistmica. Se asume que una adenopata, segn sea nuestra sospecha diagnstica, se debe valorar de nuevo a los 15 das de su aparicin junto con las pruebas complementarias y orientar su estudio en funcin de su evolucin. Las complicaciones de las adenopatas no son muy frecuentes, pero se derivan de la compresin de estructuras vecinas, del grado de inflamacin y de su posibilidad de fistulizar fundamentalmente. b. El objetivo del tratamiento es curar la infeccin con frmacos que combatan las bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa, siempre involucrar una combinacin de muchos frmacos (por lo regular cuatro). Se contina la administracin de todos los frmacos hasta que las pruebas de laboratorio muestran qu medicamentos funcionan mejor. Los frmacos que se utilizan con mayor frecuencia abarcan: Isonizida Rifampina Pirazinamida Etambutol Otros frmacos que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan: Amikacina Etionamida Moxifloxacina cido paraaminosaliclico Estreptomicina c. Cuatro tipos de medicamentos se usan para luchar contra la infeccin por el VIH. El primer tipo se denomina inhibidores anlogos nuclesidos de la transcriptasa inversa que tambin se conocen en los E.U.A como "nukes". Cuando el VIH infecta una clula sana necesita el ADN de la clula o las instrucciones genticas para poder ensamblar copias de si mismo. Estos medicamentos actan bloqueando la capacidad del VIH para copiar el ADN de una clula. Sin un ADN completo, el VIH no puede ensamblar nuevas copias virales. Estos medicamentos incluyen lo siguiente:

Zidovudina, tambin conocida como AZT. Didanosina, tambin conocida como ddl. Zalcitabina, tambin conocida como ddC. Lamivudina, tambin conocida como 3TC. Stavudina, tambin conocida como d4T. Abacavir, tambin conocido como ABC. El segundo tipo de medicamentos se llama inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa. Estos medicamentos tambin previenen que el VIH use el ADN de una clula sana para hacer copias de si mismo, pero de una manera ligeramente diferente. Este grupo incluye los siguientes medicamentos: Delavirdina Nevirapina Efivarenz, tambin conocido como EFV El tercer tipo de medicamento se llama inhibidores de proteasa. Estos medicamentos funcionan previniendo que las clulas infectadas liberen el VIH dentro del cuerpo. Este grupo incluye los siguientes medicamentos: Saquinavir Indinavir Nelfinavir Ritnonavir Amprenavir El cuarto tipo de medicamento se llama inhibidor de fusin; tal es el caso de enfivirtide . Este medicamento trabaja previniendo la entrada del virus VIH dentro de las clulas sanas de su cuerpo. Los distintos tipos de medicamentos con frecuencia se usan juntos (en combinacin) para disminuir la cantidad del VIH en el cuerpo. Cuando distintos medicamentos se combinan con el propsito de disminuir la cantidad de VIH dentro del torrente sanguneo hasta alcanzar niveles muy bajos, el rgimen de tratamiento resultante se llama terapia antiretrovrica altamente activa (HAART por sus iniciales en ingls). Se debe hacer un seguimiento muy cuidadoso mientras se est siendo tratado con estos medicamentos para ver qu tan eficientes son en disminuir la cantidad de virus dentro del cuerpo. Entre los efectos secundarios de los medicamentos estan nusea, vmito, fatiga, anemia o neuropata perifrica. PLAN EDUCACIONAL: Practicamente dependera del diagnstico, pero constituye en explicar al paciente con todos los detalles la patologa que padece, y ademas debe de insitarse al paciente a que consuma su tratamiento de la manera indicada para que la terapetica pueda brindar el efecto deseado.

ANALISIS: Como norma general, el aumento de tamao de los ganglios linfticos requiere estudio cuando

aparecen uno o ms nuevos ganglios de dimetro igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida. En la valoracin clnica de la adenopata hay que tener en cuenta muchos factores como la naturaleza exacta de la tumoracin que se palpa, tamao de la adenopata, edad y sexo del paciente, caractersticas fsicas de la adenopata, intervalo entre la aparicin de la adenopata y la consulta al mdico, y la localizacin, que no por ser la ltima es la menos importante. La simple aparicin de una tumoracin superficial no es suficiente para asegurar que la misma corresponde a una adenopata, muy importante a tenerlo en cuenta en localizaciones cervicales e inguinales. En la regin cervical puede corresponder a hipertrofia de la glndula tiroides, quistes del conducto tirogloso, quistes branquiales o higromas qusticos, hipertrofia de la glndula salival parotdea o de las submandibulares, aneurismas, tumores del glomus carotdeo. En la regin axilar pueden parecer adenopatas desde hidrosadenitis hasta foliculitis. En la regin inguinal se suelen confundir con hernias de difcil reduccin. No existe un tamao a partir del cual se valore que una adenopata es patolgica, pero se acepta por lo general que a partir de 2 cm (en nios a partir de 1 cm), de consistencia dura, con un periodo de evolucin de 3 semanas en adelante y para la cual no se ha hallado proceso de tipo inflamatorio o infeccioso que la cause, est requiriendo una valoracin detallada etiolgica. En las adenopatas que superan los 4 cm, el estudio debe ser urgente. No obstante, de las adenopatas de pequeo tamao no hay que olvidarse, pues pueden ser el primer signo de un proceso maligno. Las adenopatas de origen infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces fluctuantes, y la piel superficial suele estar caliente y eritematosa. Las adenopatas de origen linfomatoso suelen ser indoloras, de consistencia elstica y rodaderas. Las adenopatas de origen neoplsico suelen ser indoloras, de consistencia dura, se suelen encontrar adheridas a planos profundos, por lo que no son rodaderas. Las adenopatas pueden producir fstulas, siendo ms frecuente en las de origen tuberculoso. En nios y adultos jvenes son habituales las adenopatas debido a la mayor reactividad inmune. En adultos varones mayores de 50 aos las adenopatas ms frecuentes suelen ser de carcter neoplsico. En mujeres hay preponderancia de otros orgenes como inflamatorio o inmunolgico. La presencia de sntomas generales del tipo de sndromes febriles, sudoracin profusa, hiporexia, astenia, polimialgias, malestar general o de sntomas especficos de determinadas reas como lesiones cutneas, tos, disnea, ronquera, hinchazn de cara, cuello o brazos nos pueden orientar a la causa que est originando la adenopata. Las adenopatas generalizadas suelen ser debidas a procesos: Infecciosos, Enfermedades inmunolgicas, Enfermedades hematolgicas malignas. Las adenopatas localizadas en un solo territorio perifrico suelen indicar una lesin vecina, ya sea herida, excoriacin, etc., pero tambin pueden ser la nica manifestacin de una neoplasia. El diagnstico de las adenopatas debe comenzarse con una buena anamnesis, exploracin fsica y estudio analtico, aunque a veces no es suficiente y haya que recurrir a otras pruebas complementarias como la biopsia. El estudio debe ser individualizado segn la orientacin diagnstica clnica. Si existen adenopatas generalizadas el estudio es parecido al de la localizada, sumando tambin anlisis inmunolgico y serologa virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las pruebas bsicas ante una adenopata sin causa evidente son:

INICIALES Hemograma, extensin de sangre perifrica, velocidad de sedimentacin globular (VSG), test de Coombs. Bioqumica: funcin heptica, funcin renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, cido flico, hierro, vitamina B12. POSTERIORES -Microbiologa: serologas (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), les, rubeola, brucella,etc, cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunologa: factorreumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografa de trax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologas, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraos radiopacos. -Ecografa abdominal, nos puede informar sobre ganglios retroperitoneales. -TAC torcico/abdominal, que permite valorar, por ejemplo, alteraciones vasculares, hematomas, tumores y quistes, tanto en localizacin como en extensin, as como adenopatas retroperitoneales y mesentricas. Es muy sensible para detectar adenopatas entre 1 y 2 cm de dimetro. Si con toda esta batera de pruebas no llegamos al diagnstico etiolgico se debe plantear la realizacin de: -Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y/o biopsia ganglionar. La PAAF es una tcnica eficaz para la valoracin de las adenopatas superficiales en estudio inicial, siendo medio til en reconocer metstasis y linfadenitis especficas, no as en procesos linfoproliferativos y otros procesos como sndromes mieloproliferativos. -La biopsia ganglionar es diagnstica en un 50-60% de los casos, sobre un 25 % de los casos no diagnsticos presentarn en un periodo variable de tiempo una enfermedad causal, normalmente un lnfoma, por lo que se debe llevar un seguimiento estrecho de estos pacientes y repetir la biopsia si fuera necesario. Las adenopatas a nivel cervical se pueden diferenciar entre inflamatorias y no inflamatorias. Las adenopatas no inflamatorias englobaran a la neoplsicas. Con respecto a las neoplsicas, un 50 % de ellas son tumores de los ganglios linfticos y un 40 % son metstasis de otros tumores. Suelen ser, si se trata de linfomas, grandes y mltiples. Las adenopatas en la regin cervical superficial nos orientan hacia neoplasias larngeas o de seno piriforme. Las adenopatas inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crnicas. Las agudas estn relacionadas ms frecuentemente con procesos infecciosos de vas aerodigestivas altas, en el contexto de un sndrome febril con ganglios elsticos, rodaderos y dolorosos a la palpacin que pueden provocar la inmovilidad voluntaria del cuello. Habitualmente no se requiere ninguna prueba complementaria para llegar al diagnstico y su evolucin espontnea es hacia la curacin en dos o tres semanas, con una hipertrofia ganglionar residual durante bastante tiempo. Dentro de las subagudas/crnicas hay que destacar una serie de entidades: Tuberculosis cervical: normalmente se trata de una adenopata nica, laterocervical, localizada frecuentemente a nivel del tringulo cervical posterior o en regin submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz caracterstica pardusca llamada escrfula. Su diagnstico es por cultivo de la muestra obtenida por PAAF o por estudio del ganglio extirpado. VIH: En inicio un sndrome compuesto de adenopatas, fiebre y artralgias que posteriormente pasa a tener adenopatas palpables y no dolorosas en dos o ms regiones

ganglionares.

DESARROLLO DE PROBLEMAS PROBLEMA # 2 DISURIA D.S: Paciente refiere disuria de +/- 12 das de evolucin, paciente tambien refiere fiebre no cuantificada por termmetro. D.O.: Al exmen fsico no se encontraron sgnos que nos apoyen en este problema. PLAN DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: a. Infeccin del tracto urinario. b. Infeccin por herpes genital. c. Vulvovaginitis. PLAN TERAPEUTICO: a. Generalmente se recomiendan antibiticos tomados por va oral debido a que hay un riesgo de que la infeccin se extienda a los riones. Para una infeccin vesical simple, se administrar antibiticos durante 3 das (mujeres) o de 7 a 14 das (hombres). Para una infeccin vesical con complicaciones, como embarazo o diabetes, o una infeccin renal leve, por lo regular tomar antibiticos durante 7 a 14 das. Es importante terminar todos los antibiticos, incluso si el paciente ya se siente mejor. Si no se terminan todos los antibiticos, la infeccin podra retornar y puede ser ms difcil de tratar por la resistencia que se puede producir. Los antibiticos comnmente usados abarcan Trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina, Augmentin, doxiciclina y fluoroquinolonas. Adems puede recomendar frmacos para aliviar el dolor urente y la necesidad urgente de orinar. b. El herpes genital no se puede curar; sin embargo, la medicacin antiviral puede aliviar el dolor y la molestia durante un brote al sanar las lceras ms rpidamente. Estos frmacos parecen ayudar durante los primeros ataques ms que en los brotes posteriores. Los medicamentos usados para tratar el herpes abarcan aciclovir, famciclovir y valaciclovir. c.El tratamiento depende de lo que est causando la infeccin y puede incluir: Antibiticos por va oral o aplicados a la piel, Crema antimictica, Crema antibacteriana, Crema de cortisona, Antihistamnico, si la irritacin se debe a una reaccin alrgica; Crema de estrgenos, si la irritacin o la inflamacin se deben a niveles bajos de estrgeno PLAN EDUCACIONAL: Practicamente dependera del diagnstico, pero constituye en explicar al paciente con todos los detalles la patologa que padece, y ademas debe de insitarse al paciente a que consuma su tratamiento de la manera indicada para que la terapetica pueda brindar el efecto deseado. Ademas una limpieza apropiada es importante y puede ayudar a prevenir la irritacin, particularmente en aquellas personas con infecciones causadas por bacterias que normalmente se encuentran en las heces. Se pueden recomendar baos de asiento. ANALISIS:

Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una gran variedad de cuadros clnicos, cuyo denominador comn es la proliferacin de microorganismos habitualmente bacterias en el aparato urinario, al que involucran total o parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la funcin renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad. Las bacterias provienen del tracto intestinal en la mayora de los casos, por consiguiente los grmenes ms frecuentes son las Enterobacterias, y dentro de ellas, Escherichia coli ocupa un 80%, a cualquier edad y sexo. Su frecuencia vara segn el tipo de ITU (intrahospitalaria, en pacientes con uropatias, sometidos a algn tipo de instrumentacin, enfermedad de base, etc.). Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas: Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia de esta va. Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados, por ejemplo sepsis. Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral. Entre los factores predisponentes podemos encontrar las alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias como clcuos, vlvulas ureterales, tumores, fimosis, estenosis cicatrizales y otras. Instrumentacin del rbol urinario como sondas y catteres. Embarazo (por compresin mecnica de las vas urinarias debida al tero grvido y a la accin miorrelajante de la progesterona sobre la musculatura lisa de los urteres). Diabetes, Inmunodepresin, Infecciones simultneas y Relaciones sexuales Los parmetros ms importantes para el diagnstico de una ITU son: signosintomatologia clnica, sedimento urinario patolgico y recuento de ms de 100.000 colonias/ml de un germen compatible con ITU. Sedimento Urinario: leucocituria significativa (>10 leucocitos por campo); no es especifica de ITU; tambin hay leucocituria en la nefritis intersticial, litiasis ureteral, TBC renal, contaminacin con flujo vaginal. Urocultivo: se lleva a cabo con la orina de la primera miccin de la maana o con retencin de 3 horas o ms, con higiene previa de genitales y desechando la primera parte de la miccin, que arrastra los grmenes de la uretra, recogiendo una muestra del segundo chorro o chorro medio en un recipiente estril. La muestra debe procesarse dentro de las 2 horas siguientes, si esto no es posible, debe conservarse refrigerada, donde puede permanecer por 24 horas sin que se altere significativamente el nmero de bacterias. En trminos generales los recuentos entre 10.000100.000 se interpretan en funcin del microorganismo (cultivo puro), del cuadro clnico y de la existencia de leucocituria; los recuentos <10.000 indican contaminacin, y cualquier recuento obtenido por puncin suprapbica sugiere infeccin. Mtodos de screning: Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a travs de una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. La sensibilidad del primero es de 85% y del segundo de 50% con una especificidad del 95% para los dos. Falsos negativos del test del Nitrito se ven en muestras con niveles bajos de bacteriuria, toma de diurticos, pobre dieta en nitritos, infecciones por bacterias que no reducen los nitratos (S. saprophyticus).

Entre otras causas de disuria podemos encontrar vulvovaginitis por Candida o Trichomonas; generalmente no se presenta con urgencia o frecuencia miccional y presentan descarga vaginal maloliente, prurito, dispareunia. Puede haber tambin piuria o bacteriuria. El herpes genital se caracteriza por la presencia de lceras o ampollas cutneas en genitales externos de las cuales se pueden hacer exmenes para diagnosticar el herpes. Estos exmenes casi siempre se realizan cuando alguien tiene un primer brote o cuando una mujer en embarazo presenta sntomas de herpes genital. El cultivo del lquido de una ampolla o lcera abierta puede ser positivo para el virus del herpes simple. El virus del herpes simple puede multiplicarse en 2 a 3 das en el cultivo. ste es ms til durante el primer brote.Un examen llamado PCR realizado en el lquido de una ampolla muestra pequeas cantidades de ADN y es el examen ms preciso para decir si el virus del herpes est presente en la ampolla.Los exmenes de sangre analizan niveles de anticuerpos contra el virus del herpes. Estos exmenes pueden identificar si alguien alguna vez ha estado infectado con este virus, incluso entre brotes. ste puede ser positivo incluso si nunca han tenido un brote.

NOTA DE INGRESO

Evaluado paciente femenino de 36 aos con hx de adenopatas de +/- 5 meses de evolucin, al ingreso E/F: SIGNOS VITALES: P/A 110/70 mmHg, FC: 76 x', FR: 14x' , T: 37.3 grados centgrados, se palpan adenopatas cervicales, supraclaviculares laterales izquierdas y tambien adenopata inguinalderecha dolorosas a la palpacin ms edema de miembro inferior derecho, paciente a quien se le realizaron laboratorios los cuales repotaron GB: 8.300, HB: 10.70, HTC 32.50 % , PLAQUETAS: 319.000, BUN: 9.57, GLUCOSA: 97 mg/dl, CALCIO: 9.75, POTASIO: 4.49, SODIO: 137.30; uroanlisis, nitritos positivos, sangre +++ escamosos ++++, epitelio ++ leucocitos 8/10 eritros abundantes; USG que reporta adenopata inguinal de forma bilateral y supraclavicular izquierda. Rx # 401040, se observa trquea central, parnquima pulmonar libre de inflitrados. Se decide ingreso para estudio de las adenopatias con alta sospecha de algn proceso neoplsico, pero se deber continuar estudiando y realizar consulta a oncologa para considerar biopsia excisional de gnglios, y realizar Tomografa Axial Computarizada. Se deja tratamiento con quinolona (ciprofloxacina) P.O. Para la ITU cursante segn clnica y los resultados de laboratorio y manejo de analgsicos (ketorolaco), se continuar evaluando para considerar cambios.

19-09-11 NOTA DE EVOLUCION Evaluado paciente con Hx de: -Adenopata en estudio: a. origen infeccioso bacteriano viral b. origen neoplsico linfoma de hodking linfoma no hodking leucemia linftica crnica metstasis c.origen inmunolgico -ITU D.S. Paciente refiere dolor en miembro inferior derecho. D.O. P/A: 110/70 mmHg FC: 82 x' FR 14 x' T: 36.5 c paciente COTEP, normocfala, normotrmica, cuello movil paciente presenta cuello mvil con presencia de 3 masas de aproximadamente 3-4 cms de dimetro, mviles y dolorosas a la palpacin , no presenta pltora yugular, torax simetrico y expandible, corazn rtmico no taquicrdico, pulmones con adecuada entrada de aire, murmullo vesicular audible, abdomen paciente presenta cicatriz infraumbilical de +/- 5 cms de largo de operacin de ligadura tubrica y cicatriz suprapubica de +/- 15 cms de longitud de ooforectoma e histerectoma, a la percusin se encuentra una adecuada distribucin de las reas de sonoridad y matidez; a la palpacin blando y presencia de dolor, presencia de hernia inguinal derecha de aproximadamente 5-6 cms de dimetro, no mvil y dolorosa RGI presentes, blando y depresible sin dolor a la palpacion, extremidades mviles, con edema y dolor en miembro inferior derecho.

COMENTARIO: Evaluada paciente que al momento clnicamente y hemodinmicamente estable, que el da de hoy se raliza bipsia de gnglio cervical los cuales se enviaron a laboratorio, del que se

estara en espera de los resultados, se continuar con el tratamiento establecido. 19-09-11 NOTA DE BIOPSIA (ciruga) Con tcnica estril se realiza bipsia incisional de gnglio cervical regon izquierda, gnglio muy friable y con mucha vascularizacin por lo que no se logra extraer completamente, se tomaron 3 muestras para patologa.

22-09-11 NOTA DE EVOLUCION Evaluado paciente con Hx de: -Adenopata en estudio: a. origen infeccioso bacteriano viral b. origen neoplsico linfoma de hodking linfoma no hodking leucemia linftica crnica metstasis c.origen inmunolgico -ITU D.S. Paciente refiere dolor en miembro inferior derecho. D.O. P/A: 110/70 mmHg FC: 82 x' FR 14 x' T: 36.5 c paciente COTEP, normocfala, normotrmica, cuello movil paciente presenta cuello mvil con presencia de 3 masas de aproximadamente 3-4 cms de dimetro, mviles y dolorosas a la palpacin , no presenta pltora yugular, torax simetrico y expandible, corazn rtmico no taquicrdico, pulmones con adecuada entrada de aire, murmullo vesicular audible, abdomen paciente presenta cicatriz infraumbilical de +/- 5 cms de largo de operacin de ligadura tubrica y cicatriz suprapubica de +/- 15 cms de longitud de ooforectoma e histerectoma, a la percusin se encuentra una adecuada distribucin de las reas de sonoridad y matidez; a la palpacin blando y presencia de dolor, presencia de hernia inguinal derecha de aproximadamente 5-6 cms de dimetro, no mvil y dolorosa RGI presentes, blando y depresible sin dolor a la palpacion, extremidades mviles, con edema y dolor en miembro inferior derecho. COMENTARIO: Paciente clnica y hemodinmicamente estable quien el da de hoy nos entrega los resultados de la biposia que reporta en el informe del patlogo del Centro Regional de Occidente: Pequeos fragmentos de tejidos blandos con infiltrados de neoplsia epitelial; y el resultado por lo privado reporta: Epitelioma calcificante de Malherbe (pilmatrixoma) se le realiza uroanlisis hoy, se solicita prueba de VDRL, panel de hepattis, VIH, pero paciente refiere tener pruebas actuales por lo que se continuar en espera, se tramita USG abdominal para D/C masas y se programa para el lunes; TAC se autorizar luego de tener evaluacin por onocologa, se contina con tratamiento establecido y se reportaran cambios.