Enfermedad de Chagas-Mazza

La enfermedad de Chagas, mal de Chagas-Mazza (debe su nombre a los mdicos Carlos Chagas y Salvador Mazza) o tripanosomiasis americana, es una enfermedad parasitaria tropical, generalmente crnica, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. Trypanosoma cruzi es miembro del mismo gnero que el agente infeccioso causante de la enfermedad del sueo africana, y el mismo orden que el agente que causa la leishmaniasis, pero sus manifestaciones clnicas, distribucin geogrfica, ciclo de vida y su vector son considerablemente diferentes. El reservorio natural lo constituyen los armadillos, marsupiales (Didelphis o zarigeyas), roedores, murcilagos y primates silvestres, adems de ciertos animales domsticos como perros, gatos, incluso ratas (Rattus rattus) y los cobayos; es transmitida al hombre comnmente por triatominos hematfagos como el Triatoma infestans (estos insectos llevan varios nombres de acuerdo al pas, entre ellos, benchuca, vinchuca, kissing bug, chipo, chupana, barbeiro, chincha y chinches), el cual transmite el parsito cuando defeca sobre la picadura que l mismo ha realizado para alimentarse; tambin puede transmitirse por transfusin de sangre contaminada, por la ingesta de alimentos contaminados por el parsito o verticalmente de la madre infectada al feto. El insecto que transmite esta enfermedad puede infectarse si pica a una persona que tenga la infeccin, y as adquirir la capacidad de seguir propagando este parsito. Se considera que la enfermedad de Chagas es una enfermedad endmica de Amrica, distribuyndose desde Mxico hasta Argentina, aunque existen vectores y reservorios incluso en el sur de los Estados Unidos, y en la actualidad se considera una enfermedad, aunque espordica, con casos identificados en Canad y EE.UU. Se estima que son infectadas por la enfermedad de Chagas entre 15 y 17 millones de personas cada ao, de las cuales mueren unas 50.000. La enfermedad tiene mayor prevalencia en las regiones rurales ms pobres de Amrica Latina. La etapa aguda infantil se caracteriza por fiebre, linfadenopata, aumento del tamao de hgado y bazo y, en ocasiones, miocarditis o meningoencefalitis con pronstico grave. En la etapa crnica, a la cual llegan entre el 30% y el 40% de todos los pacientes chagsicos, suele haber cardiomiopata difusa grave, o dilatacin patolgica (megasndromes) del esfago y colon, megaesfago y megacolon respectivamente. La importancia de la parasitosis radica en su elevada prevalencia, grandes prdidas econmicas por incapacidad laboral, y muerte repentina de Enfermedad de Chagas-Mazza 2 personas aparentemente sanas.

Historia La enfermedad fue nombrada en reconocimiento al mdico e infectlogo brasileo, Carlos Chagas, quien en 1909 la haba descrito por primera vez. En ese entonces, la enfermedad no era considerada un problema de salud pblica de importancia, sino hasta los aos 1960, por ejemplo, el brote de Chagas en Brasil en los aos 1920 pas mayormente ignorada. Chagas descubri que los intestinos de Triatomidae albergaban un protozoo flagelado, una nueva especie del gnero Trypanosoma, y fue capaz de demostrar experimentalmente que ste poda transmitirse a monos tites del gnero Callithrix que haban sido picados por el insecto portador. Estudios posteriores demostraron que el mono ardilla era tambin vulnerable a la infeccin. Al parsito, patgeno que causa la enfermedad, Chagas lo llam Trypanosoma cruzi y luego Schizotrypanum cruzi por sus piernas largas, honrando a Oswaldo Cruz, el famoso mdico y epidemilogo brasileo que combati las epidemias de fiebre amarilla, viruela y la peste bubnica en Ro de Janeiro y otras ciudades, como Mlaga, Madrid y kersberga, al comienzo del siglo 20. El trabajo de Chagas fue especial en la historia de la medicina, por ser el nico investigador que pudo describir por completo una enfermedad infecciosa, es decir, el patgeno, su vector y hospedador, las manifestaciones clnicas y la epidemiologa. Sin embargo, Chagas crea errneamente que la via de infeccin principal era la picadura del insecto y no por las heces de ste, propuesto por su colega Emile Brumpt en 1915 y demostrado por Silveira Dias en 1932, Cardoso en 1938 y Brumpt mismo en 1939. Chagas fue tambin el primero en descubrir e ilustrar el gnero de hongos parsitos Pneumocystis, para luego enlazarlo a la neumona clsica por pneumocystis (PCP) en pacientes con sida. El enredo entre los dos patgenos y sus ciclos de vida llev a Chagas a definir al protozoo responsable del mal de Chagas que perteneciente al gnero Schizotrypanum, pero luego de que otros investigadores describieran a la pneumocysitis como un gnero independiente, Chagas volvi al uso del nombre Trypanosoma cruzi. En la Argentina muchas veces se le llama Mal de Chagas-Mazza, en honor al mdico argentino Salvador Mazza, quien en 1926 comenz a investigar la enfermedad y con los aos se transform en el principal estudioso de esta patologa en el pas. Como el Chagas era una enfermedad que afectaba prevalentemente a los pobres, no se le daba trascendencia, y la medicina la negaba como patologa.

La importancia del trabajo de Salvador Mazza residi precisamente en sealar que la enfermedad era un asunto relevante y en predicarlo en las facultades de Medicina. Sin embargo, esto slo sera aceptado generalizadamente a partir de los aos 1960, junto con el gran impacto de la enfermedad para la salud pblica. En otro punto de vista histrico, se especula con la posibilidad de que Charles Darwin haya sufrido de esta enfermedad como resultado de una picadura del llamado Gran Bicho Negro de las Pampas (vinchuca). El episodio fue reportado por Darwin en sus diarios del Viaje del Beagle. En 1837, casi un ao despus de volver a Inglaterra, comenz a sufrir una forma intermitente de sntomas pocos comunes, haciendo que quedara incapacitado por casi el resto de su vida. Varios intentos de examinar los restos de Darwin en la Abada de Westminster, usando la tecnologa moderna de PCR han sido negados por el conservador del museo. Ciclo de vida del triatoma infestans Triatoma infestans. El T. cruzi es un protozoario flagelado digentico del orden Kinetoplastida subgnero Schizotrypanum. Los triatominos redvidos, conocidos como chinche (en Honduras y El Salvador), vinchuca (en Ecuador, Bolivia, Chile y Argentina), chipo (en Venezuela), pito (en Colombia) el bananon o chirimacha (en Per), chich (en Paraguay) y barbeiro (en Brasil) por el hecho de a menudo pinchar la region del rostro, son insectos hematfagos, es decir, chupadores de sangre, que viven en las rendijas, agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en las regiones de Amrica del Sur y Amrica Central. stos se infectan despus de picar a un animal o persona que ya padece la enfermedad. En general, la infeccin se propaga a los seres humanos cuando un insecto infectado deposita heces en la piel mientras que la persona est durmiendo en la noche. La persona a menudo se frota las picaduras, introduciendo accidentalmente las heces en la herida, un corte abierto, los ojos o la boca. Los animales pueden infectarse de la misma forma y tambin contraen la enfermedad comiendo un insecto infectado. El ciclo biolgico se completa al infectar la sangre y otros tejidos de los reservorios y en el tubo digestivo de los vectores, en estos ltimos sufre distintas transformaciones. En el humano: El parsito transmitido al hospedador vertebrado en las heces del insecto es llamado en esta etapa tripomastigote metacclico. En la sangre, el parsito se observa como un tripomastigote fusiforme, en forma de "C" o de "S" de 20

m de largo por 1 m de anchura. Durante esta etapa, el tripomastigoto no se multiplica en la sangre del hospedero. Cuando el parsito infecta las fibras del msculo cardiaco estriado o a los fagocitos, se acorta el flagelo y se transforma en un amastigote redondo de 2 a 5 m de dimetro y con un flagelo externo muy corto o inexistente, este se multiplica por medio de fisin binaria formando "racimos" o "nidos" que se acumulan en la clula husped hasta que esta se rompe. Los parsitos liberados de la clula se convierten en promastigotos y tripomastigotos, estos, que son liberados a la sangre circulante, son de un tamao total que vara entre 15 y 20 m tienen flagelo libre, un cinetoplasto voluminoso, terminal o subterminal que contiene el 30% del ADN del parsito, y un ncleo oval. Estos tripomastigotes pueden infectar otras clulas, pero no son capaces de multiplicarse en la sangre ya que la nica forma replicativa en el vertebrado es la forma amastigote intracelular e invaden otras clulas, para repetir el ciclo. En el triatomino es: Cuando los triatominos nacen, estn libres de la infeccin, pero adquieren al parsito al alimentarse del hombre o de los animales domsticos o silvestres infectados. Los tripomastigotes migran al intestino medio del insecto donde se transforman en epimastigotes, flagelados anchos, muy mviles, con el cinetoplasto entre el ncleo y el flagelo libre. All se dividen un gran nmero de veces, a partir de aqu las vinchucas, chinches, pitos o chipos quedan infectadas de por vida. Los epimastigotes se transforman en tripomastigotes metacclicos y migran al intestino posterior de donde son excretados con las heces en el momento de la picadura. Mediante la degradacin del ADN del cinetoplasto con enzimas restrictivas y su posterior anlisis electrofortico es posible la identificacin de diferentes cepas de T. cruzi. Transmisin Rhodnius prolixus es el principal vector en Colombia, Venezuela, Guatemala, Honduras y algunas zonas de Nicaragua y El Salvador. La transmisin natural de T. cruzi en la que interviene el vector se lleva a cabo en tres ciclos: el domstico, en el cual el vector infecta de manera exclusiva la vivienda humana en reas rurales y suburbanas; el peridomstico, donde se mantienen alrededor de ncleos de poblacin humana, y el enzoontico, que

se presenta alejado de asentamientos humanos y con participacin exclusiva de reservorios silvestres y ecotopos naturales. EXISTEN DIVERSAS FORMAS DE TRANSMISIN DEL PADECIMIENTO: Transmisin vectorial o diodenar, es la principal va de transmisin, en el 80% de los casos, la enfermedad en los humanos se debe a la transmisin vectorial, a travs de las heces del Triatoma. Esta se da cuando a travs de las heces del insecto penetran los parsitos por la herida que causa la picadura, por lesiones en la piel o por las mucosas de ojos, boca o nariz. Va trasplacentaria, la infeccin prenatal por va trasplacentaria de Trypanosoma cruzi en la circulacin materna con infeccin aguda o crnica, es posible, pero no obligada. Por leche materna, la posibilidad de infeccin del hijo por la leche de madre que padece enfermedad de Chagas es posible, ha sido verificada clnicamente y cuenta con ratificacin experimental, su ocurrencia es excepcional y muchos especialistas consideran que es un riesgo importante. Al ser una enfermedad que se presenta predominantemente en sectores socioeconmicamente deprimidos de la poblacin, y en aquellos casos donde los nios sufren de malnutricin, es prudente que el hijo de una mujer que sufre enfermedad de Chagas sea amamantado por la madre a pesar del riesgo de infeccin; sobre todo sabiendo que el tratamiento en nios es efectivo. Por hemotransfusin, otro considerable nmero de infecciones se produce mediante la transfusin de sangre proveniente de donadores con infecciones ignoradas, generando cuadros clnicos agudos en los receptores, se han registrado casos mortales fulminantes. Por eso en todos los bancos de sangre de zona endmica (y actualmente en pases donde no se encuentra el vector pero cuentan con corrientes migratorias de pases donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pblica) deben realizarse los estudios especficos para descartar la contaminacin con T. cruzi. Por contaminacin accidental en laboratorio, son mltiples los casos conocidos de esta enfermedad por infeccin accidental en laboratorios mdicos, por manipulacin de chinches provenientes de animales infectados, cultivos de T. cruzi o material biolgico proveniente de enfermos grandemente infectados. Por ingestin de alimentos contaminados, como la carne poco cocida de mamferos silvestres.

Epidemiologa La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18 millones de personas, con unos 100 millones (25% de la poblacin de Latinoamrica) de personas que estaran en riesgo de contraer la enfermedad, matando anualmente a cerca de 50 mil personas. La enfermedad crnica de Chagas sigue siendo un gran problema de salud en muchos pases de Amrica Latina, a pesar de la eficacia de medidas preventivas e higinicas, tales como el eliminar los insectos transmisores, lo cual ha reducido a cero la aparicin de nuevas infecciones en al menos dos pases en la regin (Uruguay y Chile). Con el incremento en la migracin de poblaciones, la posibilidad de transmisin por transfusin sangunea ha llegado a ser sustancial en los Estados Unidos. Aproximadamente 500.000 personas infectadas viven en los Estados Unidos. Adicional a ello, se ha encontrado que el T. cruzi ha infectado a marsupiales y mapaches en regiones que se extienden hasta Carolina del Norte. La enfermedad de Chagas se distribuye por toda Amrica, desde el sur de los Estados Unidos hasta Argentina, mayormente en reas pobres y rurales de Centro y Suramrica. En Espaa se calcula que 68.000 personas latinoamericanos que han llegado a Espaa con la enfermedad pueden padecerla. La transmisin solo es posible de madres a hijos y en un porcentaje del 7,3%. La enfermedad estaba establecida casi exclusivamente en reas rurales, donde el insecto transmisor, correspondiente a la subfamilia de los Triatominae, puede reproducirse y alimentarse en su reservorio natural (las ms comunes son el armadillo y marsupiales). Actualmente con las migraciones internas desde zona rural a las grandes ciudades el establecimiento de la enfermedad de Chagas est cambiando su perfil epidemiolgico. Dependiendo de las especiales interacciones locales de los vectores y sus hospedadores, otros animales como los humanos infectados, animales domsticos como gatos, perros, ratones domsticos y animales salvajes pueden servir tambin como reservorios. Aunque los Triatominae se alimentan de aves, stas parecen tener mecanismos de inmunidad frente a la infeccin y por ello no son consideradas reservorios del T. cruzi, aunque puede haber un eslabn entre las aves como fuente alimentaria del insecto y la proximidad a las habitaciones humanas. Manifestaciones clnicas Nio con infeccin aguda e hinchazn del ojo derecho (signo de Romaa). Fuente: CDC. En el hombre, la enfermedad presenta tres estados: la fase

aguda, poco despus de la infeccin, la fase indeterminada y la fase crnica que puede desarrollarse incluso pasados diez aos. En la fase aguda, un ndulo cutneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de inoculacin. Cuando el sitio de inoculacin es la membrana mucosa conjuntival, el paciente puede desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelacin de manifestaciones se refiere como signo de Romaa el cual esta presente en muy pocos casos. La fase indeterminada suele ser asintomtica, pero pueden presentarse fiebre, anorexia, linfadenopata, hepatosplenomegalia leve y miocarditis. Algunos casos agudos (10 a 20%) se resuelven en un periodo de dos a tres meses dando lugar a una fase crnica asintomtica ahora llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infeccin sin presentar problemas clnicos para reaparecer slo varios aos ms tarde. La fase crnica es sintomtica y puede aparecer aos o dcadas despus de la infeccin inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazn. Infecciones crnicas dan como resultado desrdenes neurolgicos como por ejemplo la demencia, dao en el msculo cardaco (miocardiopata) y algunas veces la dilatacin del tracto digestivo (megacolon y megaesfago) as como tambin puede haber prdida de peso. Problemas de deglucin pueden desembocar en la desnutricin del paciente. Despus de pasar varios aos en un estado asintomtico, 27% de aquellos infectados desarrollarn daos cardacos, 6% tendrn daos digestivos y un 3% presentarn con trastornos del sistema nervioso perifrico. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopata. Signo de Romaa Es un signo caracterstico de la enfermedad de Chagas, producido por su principal vector, la vinchuca, en el momento en el que el mismo succiona sangre en la zona periorbital, y se produce la entrada del parsito a travs de la conjuntiva (Hinchazn de los prpados). Est presente en el 20-50% de los casos agudos. Se presenta como un edema palpebral unilateral, sin dolor, frecuentemente acompaado de conjuntivitis y agrandamiento de ndulo linftico local. Este signo persiste por 30-60 das. El signo de Romaa debe ser diferenciado de la reaccin inflamatoria de la conjuntiva producida por el contacto con heces de Triatomas no infectados, la cual persiste solo por 3-7 das. Chagoma de Inoculacin

Se lo relaciona directamente con el mal de Chagas ya que es una manifestacin casi caracterstica de sta aunque no se produce en todos los casos. Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas. Es de tamao variable, casi siempre altera el colorido de la piel, tomando a veces el tinte simple de una mcula rosada, otras se asemejan a procesos pigenos (imptigo, ntrax, fornculo, etc). Es poco o nada doloroso, caracterstica que permite diferenciarlos de los procesos pigenos citados que son siempre muy dolorosos. Puede semejar tambin la picadura de un insecto. Este chagoma desaparece entre los 30 y 60 das de la enfermedad pero el parsito sigue en la sangre. Diagnstico El procedimiento diagnstico se establece con base a los hallazgos clnicos encontrados en el enfermo y los datos aportados por el laboratorio. Algunos pacientes, o donantes de sangre, que proceden de una regin con alta incidencia del padecimiento pueden ser positivos a la enfermedad pero sin que estn presentes los sntomas. Pruebas diagnsticas: 1. Examinacin al microscopio, buscando la motilidad del parsito en la sangre no-coagulada del paciente, lo que es posible solo en la fase aguda cerca de 2 semanas despus de la picadura, permite detectar ms de 60% de los casos en esta fase. El parsito puede ser tambin visualizado microscpicamente en un frote sanguneo bajo la tincin de Giemsa. La enfermedad puede ser confundida por Trypanosoma rangeli, el cual no ha demostrado patogenicidad en los humanos. En los nios cuya madre est infectada la parasitemia por microhematocrito presenta una sensibilidad mayor al 90% si la tcnica se realiza en los primeros meses de vida. 2. En el diagnstico basado en la deteccin indirecta del organismo por xenodiagnstico donde el paciente es intencionalmente picado por el insecto transmisor no contaminado y, cuatro semanas despus, su intestino es examinado en la bsqueda de parsitos; o por la inoculacin de la sangre del enfermo en animales de laboratorio (ratones, por ejemplo) y verificacin se desarrollan la enfermedad aguda. Existen tambin medios de cultivo especializados (NNN y LIT, por ejemplo) para el crecimiento y multiplicacin de posibles parsitos que estn en sangre. 3. Deteccin del ADN del parsito por PCR.

4. Varias pruebas inmunolgicas. Deteccin de anticuerpos especficos contra el parsito en la sangre. 1. Fijacin del complemento 2. Hemaglutinacin indirecta 3. ELISA 4. Aglutinacin directa 5. Aglutinacin de partculas Tratamiento Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son el Nifurtimox, desarrollado en 1960 por Bayer y otro medicamento es el Benzinidazol, desarrollado en 1974 por Roche, pero no son ideales. Segn MSF, dada la limitada produccin y la ausencia de desarrollo de estos frmacos, su disponibilidad a largo plazo no est garantizada. Adems, no son medicamentos muy efectivos, ambos estn anticuados, se desarrollaron inicialmente a partir de la investigacin veterinaria y sus tasas de curacin slo rondan el 60 70% incluso por debajo del 50% para el Chagas crnico. En la fase aguda, la administracin de estos medicamentos ayudan a controlar la enfermedad y disminuyen la probabilidad de cronicidad en ms de un 90% de los casos. En la fase indeterminada cuando deja de ser aguda pero todava no se presentan sntomas de la enfermedad el tratamiento es efectivo, pero demostrar la curacin en los pacientes puede tardar aos. Es por ese motivo que durante muchos aos algunos investigadores sostenan que el tratamiento no era efectivo en esta fase. El efecto del Nifurtimox, y del Benzinidazol en la fase crnica todava no ha sido debidamente comprobado. Sin embargo, existe tratamiento para los sntomas producidos por los daos en rganos como el corazn y el sistema nervioso. Actualmente existe otro medicamento, la diferencia entre este y los anteriores, es que este si es capaz de aniquilar al parsito Tripanosoma cruzi ya que inhibe la sntesis del ergosterol y as el parsito no puede sobrevivir. Este medicamento tiene de nombre posaconazol, que aumenta su efectividad al ser combinado con amiodarona. Este nuevo tratamiento fue descubierto por un grupo de 15 venezolanos del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA), en febrero de 2006.