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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRANSPLANTE DE CÉLULA-TRONCO: Terapia celular em cardiologia.

Patrícia, P. Rodrigues RESUMO Desde que o fisiologista alemão Theodor Schwann lançou, em 1839, as bases da teoria celular, pesquisadores de todo o mundo sentiram-se instigados com a possibilidade de gerar um organismo adulto completo a partir de apenas uma célula. Pesquisas com células-tronco avançam na busca de tratamentos para muitas doenças que afetam milhões de pessoas, mas o entendimento sobre os detalhes de como um organismo completo, com inúmeros tipos diferentes de células, forma-se a partir de apenas uma célula, já data do início do século 20. Foi nesse período que vários embriologistas, entre eles os alemães Hans Spermann e Jacques Loeb começaram a decifrar os segredos das células-tronco por meio de experimentos com células de embriões. Elas podem ser encontradas em vários locais do corpo, como no cordão umbilical, medula óssea, sangue, fígado, placenta e também nas células embrionárias, e o objetivo da utilização da célula-tronco é recuperar os tecidos danificados pelas doenças. Palavras-chaves: Enfermagem, transplante, céluta-tronco e paciente.

Considerações Iniciais
Todo organismo pluricelular é composto por diferentes tipos de células. Todos os 200 tipos celulares distintos encontrados entre as cerca de 75 trilhões de células existentes em um homem adulto, derivam das células precursoras denominadas célulastronco, também denominadas células-mãe. São células mestras que têm a capacidade de se transformar em outros tipos de células, incluindo as do cérebro, coração, ossos, músculos e pele. O processo de geração das células especializadas do sangue, dos ossos, dos músculos, do sistema nervoso e dos outros órgãos e tecidos humanos são controlado pelos genes específicos na célula-tronco.

doenças hematológicas. 200[?]). a célula-tronco pode seguir dois modelos básicos de divisão: o determinístico. e de se transformarem (num processo também conhecido por diferenciação celular) em outros tecidos do corpo (ossos. Existem diferentes tipos de células-tronco. fígado. Células-Tronco As célula-Tronco (ou células estaminais) são caracterizadas pela capacidade de se dividirem e multiplicarem dando origem a células semelhantes às progenitoras. diabetes tipo 1. mas a diferença básica está na existência de células-tronco embrionárias e células precursoras do organismo já desenvolvido.. sendo as da medula óssea. nefropatias. Devido a essa característica única. sendo que. como no cordão umbilical.). o principal objetivo seria recuperar os tecidos danificados pelas doenças.. no qual algumas células-tronco geram somente novas células-tronco e outras geram apenas células diferenciadas (Carvalho. já estando em estágio de ampla utilização. acidentes vasculares cerebrais.As células-tronco apresentam duas características básicas: são indiferenciadas e têm a capacidade de gerar não só novas células-tronco como também grande variedade de células de diferentes funções. podem ser encontradas nos mais variados tecidos do corpo. neurodegenerativas. podendo potencialmente serem usadas no combate de doenças cardiovasculares. no qual sua divisão gera sempre uma nova célula-tronco e uma diferenciada. São de grande aplicação na medicina. Estas últimas recebem também a denominação pós-natal por alguns cientistas. chamadas células-tronco adultas. principalmente na aplicação terapêutica. nervos. as células estaminais são de grande importância. imunodeficiências e traumas da medula espinhal. Elas podem ser encontradas em vários locais do corpo. medula óssea. placenta e cordão umbilical as mais utilizadas. músculos. sangue. . Tipos de Células-Tronco As células-tronco podem ser de dois tipos: adultas e embrionárias • As células-tronco adultas. por estarem presentes em recém-nascidos e no cordão umbilical. Para realizar esta dupla tarefa (replicação e diferenciação). placenta e também nas células embrionárias. ou aleatório (ou estocástico). sangue. .

por exemplo o sistema nervoso. podendo apenas gerar tecidos específicos. Quanto á capacidade de originar diferentes espécies de tecidos. quando constituem um grupo de 64 células. e se formam nas primeiras 72 horas após a fecundação do óvulo. Podem produzir células dentro de uma única linhagem. 2. as pesquisas com esse tipo de células ainda é incipiente e elas têm uma chance muito maior de causar rejeição ou até tumores em relação às CT adultas. 4. por exemplo. a partir do quinto ou sexto dia após a fecundação. no tecido intestinal. a função provável destas células é a reparação de tecidos determinados. são encontradas células-tronco tipo adulto que dão origem a um único tipo de tecido. As CT adultas são mais limitadas.Em órgãos já formados. Podem produzir células de várias linhagens. já na medula óssea a função das células–tronco tipo adulto é . são extraídas dos embriões e acredita-se que as CT (célula tronco) embrionárias podem se transformar em qualquer outra célula. Pluripotentes . e encontram-se. Totipotentes . Elas constituem o primeiro grupo de até 32 células. • As células-tronco embrionárias. Oligopotentes . 3. A formação da placenta e de seus anexos somente ocorre quando estas células totipotentes são implantadas no útero. 5. e são denominadas células multipotentes. Podem produzir todas as células embrionárias e extra embrionárias.Além disso. as células-tronco podem ser qualificadas como: 1. Multipotentes . Neste momento. Unipotentes . não é possível identificar neste grupo celular qualquer diferenciação de tecido específico. o risco de rejeição em sua utilização é muito baixo.As células-tronco embrionárias que podem formar todos os tecidos incluindo a placenta são denominadas embrionárias . são capazes de formar qualquer espécie de tecido exceto placenta. Devido a essa limitação acredita-se que as células-tronco embrionárias sejam mais eficientes. como as células-tronco adultas são geralmente retiradas do próprio paciente. Contudo.As células-tronco adultas que podem originar mais de um tipo de tecido são chamadas oligopotentes.Podem produzir todos os tipos celulares do embrião.As células embrionárias.totipotentes.

Produzem somente um único tipo celular maduro. . em janeiro de 1999. músculos esqueléticos (associados ao sistema locomotor). a pluripotencialidade das células-tronco adultas tem sido contestada por estudos desenvolvidos em diversos laboratórios. outros tecidos e órgãos humanos . A pluripontecialidade foi demonstrada pela equipe de cientistas liderados pelos neurobiólogos Christopher Bjornson. comparando-as com as células-tronco adultas. do Instituto Nacional Neurológico de Milão. Também deixou claro que o potencial de diferenciação das células-tronco adultas não é limitado por sua origem embriológica: células neurais têm origem no ectoderma e células sangüíneas vêm do mesoderma embrionário. do intestino e da medula óssea.fígado. USA e Angelo Vescovi.manter o nível de elementos figurados do sangue que necessitam constante substituição. já que células-tronco do próprio paciente adulto podem ser usadas para regenerar seus tecidos ou órgãos lesados. Infelizmente. Essa pluripotencialidade das células-tronco adultas elimina não só as questões ético-religiosas. Itália. a equipe italiana liderada pela bióloga Giuliana Ferrari. mas também pluripotentes (podem gerar células de outros órgãos e tecidos). Mais recente ainda é a idéia de que essas células-tronco adultas não são apenas multipotentes (capazes de gerar os tipos celulares que compõem o tecido ou órgão específico onde estão situadas). pâncreas. apresentou o primeiro relatório sobre as propriedades das célulastronco adultas. Os pesquisadores estabeleceram que células-tronco de medula óssea podem dar origem a células musculares esqueléticas e podem migrar da medula para regiões lesadas no músculo. envolvidas no emprego das células-tronco embrionárias. tecido adiposo e sistema nervoso . Célula-Tronco Adulta Em 1998. Estudos recentes constataram que além da pele.têm um estoque de células-tronco e uma capacidade limitada de regeneração após lesões. Seattle. tornando ainda mais necessário que os cientistas possam investigar o uso de células-tronco embrionárias humanas nas terapias celulares. da Universidade de Washington. mas também os problemas de rejeição imunológica. do Instituto San Rafaelle-Tellethon. Os pesquisadores demonstraram que uma célulatronco adulta derivada de um tecido altamente diferenciado e com limitada capacidade de proliferação pode seguir um programa de diferenciação totalmente diverso se colocada em um ambiente adequado.

alteração do remodelamento ventricular) são de capital relevância e devem ser considerados antes que a terapia celular possa ser rotineiramente empregada. discute-se como manter uma célula-tronco em seu estado quiescente e proliferativo por um período prolongado de tempo sem a influência de citocinas que transformem estas células. Isto requer a manipulação genética das células-tronco do indivíduo para corrigir o defeito genético antes de injetá-las no paciente. pois não corrigem as causas da doença seja ela infecciosa. etc. Sendo assim. Elas permitem que se regenerem os órgãos afetados. Existe a possibilidade da utilização de células-tronco heterólogas (de indivíduos diferentes do receptor) mas ainda há muita discussão a respeito de problemas de rejeição imunológica com estas células. Se a doença for de causa infecciosa ou ambiental é preciso que além da terapia celular se remova o agente infeccioso ou ambiental causador da doença. O uso de células-tronco em sistemas biomiméticos pode possibilitar seu emprego em diferentes áreas na cardiologia: vasos biocompatíveis com maior viabilidade. é importante que se possa conjugar as terapias celulares com a gênica. vias ótimas de acesso ao miocárdio (endovascular ou cirúrgica) para o transplante celular e a definição do comportamento das células transplantadas em relação ao tecido nativo (acoplamento eletromecânico. Aspectos como a identificação de qual tipo celular é o mais adequado para o efeito terapêutico desejado. o órgão será novamente lesado. por exemplo. mas se a causa da doença não for removida.As células-tronco autólogas (do próprio indivíduo) de qualquer fonte não curam as doenças. . Uma vez obtidas as células-tronco do adulto. ambiental ou genética. a sobrevida das células transplantadas. na cura de doenças de origem genética. Utilizar um conjunto de células que dariam suporte á proliferação e manutenção das células-tronco poderia ser mais vantajoso do que o uso de um único tipo de célula como as mesenquimais ou as células progenitoras. Considerações Sobre o Uso de Células-Tronco do Adulto A aplicação do uso de células-tronco do adulto suscita diversas questões ainda em investigação. bioengenharia muscular. contribuição funcional.

diferentemente das células miocárdicas adultas e à semelhança dos fibroblastos cardíacos. fibroblastos. indicando prejuízo no acoplamento eletromecânico. a célula muscular esquelética precursora (mioblasto) autóloga vem sendo explorado clinicamente. técnica desenvolvida exeprimentalmente em passado recente e já testada clinicamente. O potencial terapêutico de outro tipo celular. não foram detectadas gap junctions nas membranas das células esqueléticas. O transplante celular. Experimentalmente. diferentes tipos celulares (macrófagos/monócitos. alterações na matriz extracelular e proteínas de adesão. neutrófilos e células endoteliais) relacionados á cicatrização e remodelação tecidual são normalmente recrutados para a região afetada por mecanismos específicos envolvendo citocinas. Ainda que no seguimento a função ventricular tenha melhorado. o transplante de mioblastos teve início com o grupo de Menasché e colaboradores após o implante bem sucedido em um paciente de 72 anos. o que limita a aplicação clínica desse tipo de estratégia. A análise histológica revelou a presença. ou até prevenir o aparecimento de insuficiência cardíaca. como o que ocorre após o infarte agudo do miocárdio. Em outro modelo de infarto por ligação da artéria coronária em ratos. Previamente ao transplante. Transplante de Mioblastos Miócitos adultos mantidos em cultura não se multiplicam. as células musculares esqueléticas se dividem e são capazes de regeneração. Clinicamente. Chiu e colaboradores transplantaram mioblastos em modelo de infarto do miocárdico por crioinjúria em cães. Isto porque. a cicatriz miocárdica foi caracterizada como irreversivelmente acinética na ausência de viabilidade. Scorsin e colaboradores estudaram o efeito do transplante de mioblastos esqueléticos. transformando-se em fibras musculares estriadas. de tecido muscular semelhante ao cardíaco. nos sítios de implante. sugerindo que nessas células diferenciadas há uma resistência ao reinício do ciclo celular. pode vir a ser uma opção terapêutica visando limitar a perda miocitária pós-isquêmica e assim reduzir. Cerca de 5 . portador de insuficiência cardíaca avançada. incluindo a visualização de discos intercalares.Terapia Celular em Cardiologia No processo de reparação tecidual. Dorfman e colaboradores observaram que mioblastos implantados em miocárdio isquêmico de ratos podem sofrer um processo de diferenciação celular.

as células tronco hematopoéticas são as que estão melhor caracterizadas entre as células-tronco estudadas. a possibilidade de mobilização a partir da medula óssea para a circulação e a capacidade de evoluir para a morte celular programada em circunstâncias específicas. Uma das maiores limitações ao transplante de mioblastos é o seu grande potencial arritmogênico.meses após o transplante celular. A análise imunohistoquímica da região infartada identificou 53% de cardiomiócitos. quando injetadas na veia caudal de ratos . no transplante de medula óssea. 44% de células endoteliais e 49% de células musculares lisas como provenientes das célulastronco injetadas. o que levou a sua utilização terapêutica. injetaram na área perilesional 2x105 células-tronco hematopoéticas. As principais características que distinguem essas células de outros tipos celulares são a capacidade de auto-regeneração e diferenciação em várias células especializadas. Isto decorre pois a aparente inabilidade dessas células de transdiferenciação em cardiomiócitos e de formação de um sincício cardíaco com as células vizinhas nativas pode criar um substrato para arritmias ventriculares por reentrada. Orlic e colaboradores. A avaliação da função ventricular revelou um ganho médio de 30% em relação aos animais controle. o reconhecimento de células tronco com capacidade de diferenciação e neoformação tecidual levaram à inclusão dessas células como participantes no complexo processo de reparação/regeneração tecidual e abriu perspectivas de seu uso terapêutico. Recentemente. Células-Tronco e Progenitoras Hematopoéticas Há pelo menos 50 anos. do que resultou aumento na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e melhora na classe funcional do paciente. em modelo de infarto agudo do miocárdio experimental. A plasticidade dessas células em adquirir características de outras linhagens celulares diferentes das células hematopoéticas foi descrita recentemente e sua potencial utilização terapêutica para a reconstrução tecidual está sendo amplamente investigada. associada às células progenitoras. a parede acinética tornou-se contrátil e metabolicamente ativa. Asahara e Kocher igualmente mostraram que células endoteliais progenitoras (CEP) humanas mobilizadas com GSCF (granulocyte stimulating colony factor) ou cultivadas. Autores como Isner.

Vasa e colaboradores mostraram que. além de aumento da vascularização e conseqüente preservação da função ventricular. A importância clínica deste achado ainda está para ser determinada. A relevância das células progenitoras endoteliais para o aparecimento de doença cardiovascular (DCV) começou a ser questionada recentemente. Assmus e colaboradores transplantaram.5 dias após o IAM. A angiogênese resultante do transplante celular levou à prevenção da apoptose de cardiomiócitos.atímicos (1x106 a 2x106 células) após a ligadura da artéria coronária esquerda acarretavam em diminuição da área de necrose em cerca de 30%. os primeiros relatos de terapia celular em pacientes portadores de DAC começaram a ser publicados. células-tronco hematopoéticas de adulto (humanas) retiradas da medula óssea são capazes de dar origem a células endoteliais vasculares quando transplantadas em ratos. Especulam os autores que a lesão endotelial (secundária à presença dos fatores de risco) na ausência de número suficiente e adequado de células progenitoras endoteliais circulantes possa favorecer a progressão da doença cardiovascular. redução de remodelamento ventricular e melhoria da função cardíaca. Apenas muito recentemente.3+/-1. Evidência adicional da potencial aplicabilidade da terapia celular em doenças do coração vem da observação por Kocher e colaboradores de que. o tratamento com 40 mg/dia de atorvastatina por 4 semanas levou a um aumento de cerca de 3 vezes no número de células progenitoras endoteliais ao final do período de observação. demonstraram uma forte correlação negativa entre o número de células progenitoras endoteliais circulantes e o escore de risco combinado de Framingham. Neste sentido. células progenitoras derivadas de medula óssea (n=9) ou de sangue periférico (n=11) a pacientes vítimas de infarto agudo pósreperfusão. Modelos animais de isquemia miocárdica já demonstraram que células de origem medular têm a capacidade de implantação local na área lesada e se diferenciam em células musculares cardíacas e em células endoteliais formando novos vasos sangüíneos (neoangiogênese). dentro de 4. A melhor compreensão da importância fisiológica das células-tronco do adulto nos processos de reparação tecidual permitiu que se estudasse eventuais relações entre fatores de risco cardiovascular e/ou terapias mediamentosas e células-tronco. em 15 pacientes com doença arterial coronária (DAC) documentada. por infusão intracoronária. quando Hill e colaboradores estudando 45 homens sem história de DCV mas com diferentes fatores de risco. em modelo experimental de infarto por ligadura da artéria coronária. os . Durante o seguimento de 4 meses.

pacientes tratados apresentaram aumento da fração de ejeção de VE. O uso de células derivadas da medula óssea do adulto para o tratamento de doença isquêmica grave do coração associada à insuficiência cardíaca foi proposto por Perin e colaboradores em trabalho conduzido em 14 pacientes. houve melhora da classe funcional. durante a cirurgia de revascularização.5x106 células foram injetadas em cada paciente na borda da zona de infarto durante a cirurgia de RM. Gowdak e colaboradores adotaram estratégia semelhante para o tratamento de pacientes com DAC grave e difusa. Em 10 pacientes. em seguimento de 4 meses. melhor motilidade regional na zona do infarto. A análise da perfusão miocárdica nos segmentos injetados e não revascularizados apontou para a reversão da isquemia nesses segmentos e melhora contrátil. Não foram observados eventos adversos. 13x107 células-tronco e progenitoras hematopoéticas autólogas foram injetadas. diminuição do volume sistólico final e aumento da reserva de fluxo coronário na artéria relacionada ao IAM. refratários ao tratamento clínico e não passíveis de revascularização cirúrgica completa pela extensão da doença. em São Paulo. todos os pacientes se encontravam vivos. Stamm e colaboradores propuseram a utilização combinada de injeções intramiocárdicas de células-tronco derivadas da medula óssea com potencial de indução de angiogênese à cirurgia de revascularização miocárdica em 6 pacientes pós-IAM. Ainda que não se possa excluir a contribuição dos enxertos realizados à distância para a melhora observada nos segmentos injetados. Assistência de Enfermagem no Transplante de Célula-Tronco . naquelas áreas de miocárdio previamente identificadas como viáveis e isquêmicas. aumento na motilidade global (em 4 dos 6 pacientes) e da perfusão da área de infarto (em 5 dos 6 pacientes) pôde ser documentada. Após 3 a 9 meses de seguimento. pode-se especular que o implante de células tenha contribuído via indução de angiogênese para a melhora perfusional e contrátil nessas áreas. porém isquêmicas. Cerca de 1. No Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas. Não houve eventos adversos relacionados ao procedimento. redução significativa nos defeitos perfusionais avaliados por medicina nuclear e aumento da fração de ejeção de 20% para 29%. Os autores mostraram que. Os pacientes foram submetidos à injeção transendocárdica guiada por mapeamento eletromecânico em áreas viáveis.

durante o procedimento. Facilitar o procedimento de punção e coleta com as pernas flexionadas ou em decúbito do material medular Prevenir infecção APÓS COLETA DO ASPIRADO MEDULAR Ações de enfermagem Justificativa Observar o local da punção Detectar sangramento. compreender.A aplicação do processo de enfermagem (instrumental tecnológico utilizado para o cuidado de enfermagem) de modo sistemático. planejado e dinâmico nos possibilita identificar. Disponibilizar maleta térmica para acondicionar o material coletado. Manter o paciente em jejum. para alcançar resultados quais somos responsáveis. assim como nos possibilita determinar que aspectos dessas respostas necessitam do nosso cuidado profissional. . descrever. Embasados neste conteúdo. observar sinais de flogose. Posicionar o paciente em decúbito lateral ventral Utilizar técnica asséptica rigorosa intercorrências O material necessita ser acondicionado em local refrigerado para que não ocorra morte celular e perda do material. explicar e predizer como nossa clientela responde aos problemas de saúde ou aos processos vitais. garantir sua cooperação. com a utilizadas para aspiração do material conseqüente perda do mesmo medular Preparar o material de oxigenoterapia e de Promover atendimento eficaz em caso de atendimento de urgência. PREPARO PARA A COLETA DO ASPIRADO MEDULAR Ações de enfermagem Justificativa Orientar o paciente quanto o procedimento Diminuir a ansiedade do paciente. visando de punção de medula óssea e a coleta da amostra medular. Reduzir o risco de broncoaspiração em caso de náuseas e vômitos Preparar o material para a punção medular Permitir que o procedimento ocorra de forma planejada e segura Heparinizar a seringas de 20 ml que serão Evitar coagulação do aspirado celular. apresento a seguir um plano de cuidados de enfermagem que compreende uma seqüência de ações referentes a admissão na UCOR após intervenção coronariana primária e o implante de célula tronco.

ecocardiograma e RX) Orientações de alta hospitalar Cumprimento do protocolo e acompanhamento dos resultados Esclarecer dúvidas quanto ao cuidados com os sítios de punção e curativos. Agendar exames pós-implante (ECG. conforme procedimento operacional da Instituição. as normas que a disciplinam. reduzindo ou previnindo agravos á saúde Recentemente.Realizar curativo compressivo Avaliar queixas de dor ou hipersensibilidade no sítio de punção Manter o paciente em jejum para o implante celular intracoronário Evitar sangramento e infecções Realizar a administração de analgésicos. Fonte:Hospital Pró-Cardíaco instabilidade etrocardiográfica e hemodinânmica. Reduzir o risco de broncoaspiração PÓS IMPLANTE Ações de enfermagem Justificativa Reinstalar a monitorização cardíaca e Identificar precocemente qualquer hemodinâmica contínuas Promover os cuidados específicos pósAngioplastia transluminal coronária. além de aumentar a expectativa de vida da população. o reconhecimento de células tronco com capacidade de diferenciação e neoformação tecidual levaram à inclusão dessas células como participantes no complexo processo de reparação/regeneração tecidual e abriu perspectivas de seu uso terapêutico . conforme prescrição se necessário. Fornecer assistência de enfermagem segura e livre de riscos Conclusão A biotecnologia vem ganhando progresso mundial e por consequência. Preparo para a fase de seguimento com a equipe de coordenação do Protocolo.

as células ficam disponíveis imediatamente.9shtml>. CINTRA. L.2006. 2. o qual concentra grande número de celula-tronco hematopoiética fundamental no transplante. A. 3. Tipos de Células-Tronco. NISHID. Bibliografia 1.unifesp/br/denf/NIEn/CARDIOSITE/sindrome. Acesso em 04 de .br/reportagens/celulas/0. o grande problema é que pode ocorrer um maior índice de rejeição quando comparado com a célula-tronco adulta. Acesso em 04 de nov. Terapia Celular em Cardiologia.2006.2006. W. C. Disponível OnLine em <http://www. CARVALHO. porém o número de pessoas que necesitam de um transplante excede o número de órgãos disponíveis para o tratamento.br/artigo.abcdasaude. E. Uma das medidas de prevenção é o armazenamento do sangue do cordão umbilical do bebê. V. 2ªed. Editora Atheneu.M. Células-Tronco.htm>. além disso pesquisadores acreditam que a célulatronco embrionária pode se trasnformar em outra célula diferente da original. Disponível OnLine me <http://www. e com isso não é necessário localizar o doador compotível e submetê-lo a retirada da medula óssea. Disponível nov.C. H.2006. 5. Acesso em 05 de nov.Uma das principais aplicações é produzir células e tecidos para terapias medicinais. 4. A. Disponível OnLine em <http://www. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo.A. 2003.wikipedia. Acesso em 05 de nov. OnLine em <http://www.php? 602>. GOWDAK. Célula-Tronco é Promessa para Medicia do Futuro.org/wiki/C %C3%A9lula_tronco>. São Paulo-SP. NUNES.comciencia.com.